05.03.2020

Тема: Родовые пути и плод как объект родов. Диагностика беременности

С троение головки зрелого плода. На головке плода различают две части: черепную (мозговой череп) и лицевую. Черепная часть состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной костей. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками, которые называются швами, некоторые из них имеют практическое значение в акушерстве. Фиброзные пластинки в месте соединения швов называются родничками. Лобный шов соединяет две лобные кости. Венечный шов идет во фронтальном направлении и соединяет лобные и теменные кости. Сагиттальный, или стреловидный, шов соединяет две теменные кости. Ламбдоьидный, или затылочный, шов соединяет теменные и затылочную кости. Различают шесть родничков: два главных (большой и малый) и две пары боковых (второстепенных). Большой (передний) родничок расположен на месте пересечения венечного, лобного и сагиттального швов и имеет форму ромба, в котором сходятся четыре шва Малый (задний) родничок расположен на месте пересечения сагиттального и ламбдовцдного швов и имеет форму треугольника. У доношенного плода он закрыт и определяется при пальпации головки как место, в котором сходятся три шва. Боковые роднички у зрелого плода закрыты: передний - между лобной, височной и клиновидной костями; задний - между височной, теменной и затылочной костями (рис. 7).
На головке плода определяют размеры, имеющие важное практическое значение (рис. 8).
Малый косой размер (d. suboccipitobregmaticus) - от подзатылочной ямки до середины большого родничка, равен 9,5 см, окружность 32 см.
2
4


Большой косой размер (d. meniooccipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке, равен 13,5 см, окружность 39-41 см.
Средний косой размер (d. suboccipitofrontalis) - от подзатылоччой ямки дс переднего угла большого родничка (границы волосистой части головки), равен

  1. см, окружность 33 см.
Прямой размер (d. fromooccipitalis) - от переносицы до затылочного бугра, равен 12 см, окружность circumfereneia frontooceipitaHs 34 см.
Вертикальный размер (d. subiingvabregmaticus) - от подъязычной кости до середины большого родничка, равен 9,5 см, окружность 32 см.
Большой поперечный размер (d. biparietamp;lis) - наибольшее расстояние междgt; теменными буграми, равен 9,5 см.
Малый поперечный размер (d. bitemporalis) - расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва, равен 8 см.
Поперечный размер плечиков (d. biacromialis) равен 12-12,5 см, окружность 34-35 см. Поперечный размер ягодиц (d. mtertrochanterica) составляет 9-9,5 см, окружность 27-28 см.
Влагалищное исследование. Перед бимануальным исследованием осматривают наружные половые органы. Обращают внимание на возможные патологические изменения (отечность, опухоли, варикозное расширение вен, пигментация и др.), высоту и форму промежность, ее разрывы и др.
При влагалищном исследовании определяют ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна. длину" и состояние влагалищной части шейки матки. С помощью этого исследования можно получить представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы)
Влагалищное исследование в родах позволяет определить степень раскрытия и консистенцию шейки матки, наличие или отсутствие плодного пузыря и его характер, а также наличие и уровень стояния предлежащей части штода и ее вставление.
Приемы наружного пальпаторного обследования беременных и рожениц по Леопольду. Первым приемом Леопольда определяют высоту стояния дна матки и ту



Рис, 9. Приемы наружного исследования беременной - приемы Леопольда:
а - первый, б - второй; в - третий; г - четвертый
часть плода, которая расположена у дна матки; вторым - положение, позицию, вид позиции, то есть положение спинки плода и ее отношение к сторонам матки; третьим - характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз (этим же приемом находят подбородок и затылок головки плода, можно также определить позицию и вид); четвертым - положение головки (или ягодиц) плода по отношению ко входу в полость малого таза уже. 9).
Определение высоты стояния дна матки, окружности живота. Высоту стояния дна матки над лоном можно определю ь, используя первый прием Леопольда, а также сантиметровой лентой при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В разные сроки беременности она в среднем соответствует (рис, 10)
4 нед. - размерам куриного яйца;

8 нед. - величине женского кулака;

12 нед. - 8 см (величиной с головку новорожденного);
16 нед. - 12 см (на середине расстояния между пупком и лоном);
20 нед. - 16 см (на 2 поперечника пальца ниже пупка);
24 нед. - 20 см (на уровне пупка);
28 нед. - 24 см (на 2-2,5 поперечника пальца выше пупка);
32 нед. - 28 см (на середине между пупком и мечевидным отростком);
36 нед. - 32 см (на уровне реберной дуги);
40 нед. - 32-34 см (на середине между пупком и мечевидным отростком) (рис. 11).
В конце 8-го акушерского месяца (32 нед.) окружность живота на уровне пупка равна 80-85 см, пупок начинает сглаживаться. В конце 9-го акушерского месяца (36 нед.) окружность живота составляет 90 см, пупок сглажен. В конце 10-го акушерского месяца (40 нед.) окружность живота равна 95-98 см, пупок выпячивается.
Для выяснения расположения плида в полости матки в акушерстве используют следующие понятия.
Членорасположение плода - эго отношение его головки и конечностей к туловищу. При нормальных условиях спинка плода несколько согнута, головка наклонена к груди, верхние конечности скрещены на груди, нижние согнуты в коленях и тазобедренных суставах, прижаты к животу"
Положение - это отношение оси плода к оси матки (продольное, косое, поперечное).
Позиция плода - это отношение спинки плода к боковой стенке матки (при первой позиции спинка обращена влево, при второй - вправо).
Вид - это отношение спинки плода к передней и, соответственно, к задней стенке матки.
Предлежание плода - это отношение большой части плода ко входу в малый таз (головное, тазовое).
Определение степени вставления головки во время родов. Для определения динамики вставления головки в малый таз роженицу обследуют с помощью четвертого приема Леопольда. Вне схватки или потуги, при опорожненном мочевом пузыре роженицы акушер ладонными поверхностями обеих кистей, прижатыми к головке плода, бережно, не торопясь, проникает (в пределах возможного) в глубь малого таза, между его стенками и головкой.
Если пальцы можно подвести под головку" и концы их сходятся, то она находится над входом в малый таз. При прижатой ко входу в малый таз головке пальцы не сходятся, однако и затылок, и вся лицевая часть пальпируются над входом в малый таз. Головка находится малым сегментом во входе в малый газ в том случае, если при пальпации четвертым приемом Леопольда затылочная часть го
ловки выступает над входом в малый таз на 2 пальца, а лицевая часть - полностью. Если затылочная часть головки не прощупывается над входом в малый газ, а лицевая выступает над ним на 2-3 поперечника пальца, то головка находится большим сегментом во входе в малый таз Если прощупывается только подбородок или он вовсе не определяется, то головка - в полости малого таза. В основе определения высоты стояния головки методом влагалищного исследования лежит возможность прощупывания нижнего полюса головки по отношению к интерспинальной линии.
Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Головка малым сегментом во входе в мamp;шй таз: нижний полюс головки определяется на 1,5-2 поперечника пальца выше интерспинальной линии или на ее уровне, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона заполнена головкой на 1/3 (рис. 12).

где
Рис. 12. Положение головке плода при продвижении по родовому каналу:
й - головка над входом в малый таз; б - головка прижата ко входу в малый таз; в - головка малым сегментов во входе в малый таз; г - головка большим сегментом во входе в малый таз; д - головка в полости малого таза; е - головка в полости выхода из малого таза


Рис. 13. Определение продвижения головки в полость тазя методом пальпации

Головка большим сегментом во входе в малый таз* нижний полюс голсвки - на 1,5-2 поперечника пальца ниже интерспинальной линии, половина крестцовой впадины заполнена головкой, внутренняя поверхность лона заполнена головкой полностью или на 2/3.
Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 2-3 поперечника пальца ниже интерспинальной линии, седалищные кости не определяются, крестцовая впадина заполнена головкой.
Головка на тазовом дне: головка заполняет всю крестцовую впадину, включая область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.
Прием Генкеля-Вастена заключается в том, что на лонное сочленение кладут (в горизонтальной плоскости) пальцы и скользят ими по горизонтальной плоскости вверх по направлению к пупку. Если пальцы скользят в одной плоскости с головкой и лонным сочленением или опускаются вниз, то размеры головки и таза соответствуют друг другу. Если же пальцы скользят кверху, то размеры головки не соответствуют размерам таза.
Высота стояния головки может быть определена по количеству поперечников пальцев над симфизом, которые помещаются на головке (рис. 13):

  • 5 из 5 пальцев - головка расположена на ширину 5 пальцев над симфизом - над входом в малый таз;
  • 4 из 5 пальцев - на ширину 4 пальцев - прижата ко входу в малый таз;
  • 3 из 5 пальцев - на ш ирину 3 пальцев - малым сегментом во входе в малый таз;
  • 2 из 5 пальцев - на ширину 2 пальцев - большим сегментов во входе в малый таз;
  • 1 из 5 пальцев или 0 из 5 пальцев - ширина 1 пальца - в полости малого таза.
Дополнительные методы исследования в акушерстве. Колыхоцитология изучает клеточный состав содержимого влагалища. Он отражает гормональный статус беременной и является одним из показателей, который учитывают при диагностике плацентарной недостаточности.
Кольпоцитограмма изменяется в течение беременности в зависимости от уровня эсгрогенных гормонов, синтез которых осуществляется фетоплацентарным комплексом.
Определяют три типа клеток: парабазалькые, промежуточные и поверхностные. При микроскопическом исследовании рассчитывают три индекса - индекс созревания (ИС), кариопикнотически й индекс (КИ) и эозинофильный индекс. Кроме того, учитывают расположение клеток ^пластами или раздельно), их размер и форму, наличие цитолиза, аутолиза, бактериальной флоры, содержание лейкоцитов и эритроцитов.
Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной диагностики.
Иммунологические реакции на беременность и определение срока беременности и даты родов см. «Диагностика беременности и определение ее срока».
К современным методам диагностики беременности относится УЗИ, которое в настоящее время является единственным высокоинформативным, безвредным и неинвазивным методом, позволяющим объективно оценить развитие эмбриона с самых ранних этапов и проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. В акушерской прак гике используют грансабдо минальное и трансвагинальное сканирование.
С применением современной ультразвуковой аппаратуры стало возможным проводить оценку деятельности различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков его развития. Для их детальной оценки может использоваться трехмерная эхография, позволяющая получить объемное изображение.
Установление беременности и оценка ее развития с ранних сроков являются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве.
Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели беременности в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округлой или овоидной формы диаметром 5-6 мм. В 4-5 нед. возможно выявление эмбрргона - эхопозитивной полоски размером 6-7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8-9-й недели в виде отдельного анатомического образования округлой формы со средним диаметром 10-11 мм.
Когда эмбрион еще не виден или определяется с трудом, целесообразно для установления срока беременное ги использовать средний внутренний диамегр плодного яйца. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер.
Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки беременности основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной акз ивности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4-5-й недели Двигательная активность эмбриона фиксируется с 7-8-й недели. Частота сердечных сокращений постепенно увеличивается с 150-160 в 1 мин в 5-6 нед. до 175- 185 в 1 мин в 7-8 нед. с последующим снижением до 150-160 в I мин к 1? нед.
При изучении развития плода во II и III триместрах беременности измеряют бипариетальный размер и окружность головки, средние диаметры грудной клетки и живота, а также длину бедренной кости: определяют предполагаемую массу плода.
Применение УЗИ при исследовании плаценты дает возможность точно установить ее локализацию, толщину и структуру. При сканировании в режиме ре-


Рис. 14. Определение амплитуды вариабельности батального ритма и амплитуды медленных осцилляций:
А - амплитуда вариабельности ритма а,-а} - амплитуда осцилляций

ального времени, особенно при трансвагинальном исследовании, четкое изображение хориона можно получить с 5-6-й педели беременности.
Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беременности. К 36-37-й неделе беременности рост плаценты прекращается. В дальнейшем при физиологическом течении беременности ее толщина уменьшается или остается на том же уровне, составляя 3,3-3,6 см.
Ультразвуковые признаки изменений в плаценте по мере прогрессирования беременности определяют по степени ее зрелости.
Ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени, позволяют не только осуществлять оценку анатомических особенностей плода, но и получать достаточно полную информацию о его функциональном состоянии.
Кардиотокографня. КарОиитокография (КТГ) - синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных сокращений на протяжении 10-15 мин. При наличии патологических параметров ЧСС, которые свидетельствуют об угрожающем состоянии плода, предлагается вести непрерывную запись КТГ на протяжении всего периода родов.
Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардигтокогра- фию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокографня; в настоящее время ее применение наиболее распространено и в родах, так как использование наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений.
Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистрации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода после излития околоплодных вод.
При оценке КТГ в антенатальный период учитываются следующие данные: базальная частота сердечных сокращений (БЧСС), норма - 110-170 уд./мин), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота осцилляций (рис. 14)), наличие и тип временных изменений БЧСС в виде ускорения (акцелерация - связанное с со-




Рис. 15. Типичные аьцелерациы различной формы. В отличие от децелераций они
не классифицируются по внешнему вид)" и размерам (наличие любых децелера-
ций - эпизоды урежения ЧСС плода)
крашениями матки или движениями плода увеличение ЧСС на 15 уд./мин и более, продолжительностью gt;15 с (рис. 15) или замедление (децелерация) сердечного ритма.
В клинической практике выделяют следующую классификацию типов вариабельности базального ритма:

  • немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой (0,5 уд./мин);
  • слегка ундулирующий (5-10 уд./мин);
  • ундулирующий (10-15 уд./мин);
  • сальтаторный (25-30 уд./мин).
Для облегчения и повышения точности клинической оценки результатов предложена (W Fischer и соавт., 1976) балльная оценка следующих параметров ЧСС на КТГ: базальной частоты, амплитуды осцилляции, акцелераций и децеле- рации (табл. Г).
ТАБЛИЦА 1
Система оценки КТГ в антенатальный период

Оценка 0 баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл - начальные признаки, 2 балла - нормальные параметры. Гумма баллов указывает на наличие или отсутствие нарушения сердечной деятельности плода; 8-10 баллов расценивают как норму, 5-7 баллов - как предпатологическое состояние (легкая степень гипоксии плода), указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше - патологическое состояние (тяжелая гипоксия плода).
Появление на КТГ только тахикардии или брадикардии (без других изменений ЧСС - монотонности, децелераций), как правило, не ухудшает прогноз для плода.
Стойкая монотонность ритма, в особенности в сочетании с тахикардией, появлением поздних и вариабельных децелераций с высокой вероятностью свидетельствует о дистрессе плода.
При анализе КТГ необходимо помнить, что на ее параметры влияют следующие факторы;

  • наличие сменяющихся периодов сна и бодрствова ния плода;
  • воздействие некоторых лекарств, назначаемых матери (например, седативных);
  • срок беременности (при недоношенной беременности часто встречается
ложноположительная ареактивная кривая (в сроке до 28 нсд. - до 50 %) или
более выраженная вариабельность ритма).
Нестрессовый тест (НСТ). Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации). В этом случае результат теста оценивается как реактивный. В случае отсутствия акцелерации - как ареактивный.
Отсутствие акцелераций на КТГ при первичной записи является показанием к продолжению записи КТГ еще в течение 20 мин. Отсутствие акцелераций в течение 40 мин - признак ареактивного теста. В этом случае необходимо проведение дополнительных исследований, таких как определение биофизического профиля плода и допплерометрии.
Прогностическая ценность НСТ не превышает 44 % из-за большого количества ложноположителъных резулотатов, а также из-за трудности и субъективности оценки результатов, так как эта оценка может быть различной у одного и того же исследователя через определенный промежуток времени, также как и интерпретация одной КТГ разными исследователями. Попытки повысить ценность НСТ введением формализированной (батльной системы) методики подсчета, компьютерной обработки результатов оказались неудачными.
Показанием к проведению НСТ являются сигуащш, требующие незамедлительной оценки состояния плода, а именно: резкое уменьшение шевелений плода, антенатальное кровотечение.
Стрессовый тест (СТ) имеет исключительно исторический интерес. Запись КТГ производится на фоне искусственно вызванных сокращений матки (внутривенное введение окситоцина или стимуляция сосков). СТ имеет низкую прогностическую ценность и может вызвать осложнения (гиперстимуляция матки, брадикардия плода). Кроме того, СТ имеет противопоказания: предлежание плаценты, антенатальные кровотечения, угроза преждевременных родов и т.п.
Диагностические критерии. При нормальном состоянии плода для КТГ характерно: КЧСС - от 110 до 170 уд./мин (нормокардия), вариабельность (ширина записи) - 10-25 уд./мин с частотой осцилляций 3-6 цикл./мин (волноподоб- нъш тип), наличие акцелераций ЧСС и отсутствие денелераций.
Согласно данным научно-доказательной медицины отсутствуют доказательства целесообразности применения КТГ в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях даже высокого риска. В четырех исследованиях, оценивающих влияние рутинной КТГ, были получены идентичные результаты - увеличение перинатальной смертности в группе КТГ (в 3 раза!) при отсутствии влияния на частоту кесаревых сечений, рождения детей с низкой от венкой по шкале Апгар, неврологических нарушений у новорожденных и госпитализации в ПИТ. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.
В зависимости от времени возникновения сокращений матки выделяют четыре типа децелерапий: dip 0, dip I. dip II, dip III. Наиболее важными параметрами децелераций являются время от начала схватки до возникновения урежепия, его продолжительность и амплитуда. При исследовании временных соотношений КТГ и гистограмм различают ранние (начало урежения частоты сердцебиения совпадает с началом схватки), поздние (через 30-60 с после начала сокращения матки) и урежения вне схватки (через 60 с и более).
Dip 0 обычно возникает в ответ на сокращения матки, реже спорадически, продолжается 20-30 с и имеет амплитуду 30 в 1 мин и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет.
Dip I (ранняя децелерация) - рефлекторная реакция сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки или пуповины во время схватки. Ранты децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием на 30 с и имеет постепенные начало и завершение. Длительность и амплитуда децелераций соо гветствуют длительности и интенсивности схватки Dip I одинаково часто встречается как пои физиологических, гак и при патологических родах (рис. 16).
Dip 11 (поздняя децелерапия) - признак нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает - на 30-60 с от ее начала. Общая продолжительность децелераций обычно составляет более 1 мин. Различают три степени тяжести децелераций: легкую (амплитуда урежения до 15 в 1 мин), среднюю (16-45 в 1 мин) и тяжелую (более 45 в 1 мин). Кроме амплитуды и общей продолжительное Iи поздней децелераций тяжесть патологического процесса отражает также время восстановления базального ритма. По форме различают V-, U- и W-образные децелераций (рис. 17).
Dip III, или вариабельную децелерацию, обычно связывают с патологией пуповины и обьясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеблется от 30 до 90 в 1 мин, а общая продолжительность - до 30-80 с и более. Вариабельные децелераций очень разнообразны по форме, что значительно затрудняет их классификацию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие - до 60 в 1 мин, средней тяжести - от 61 до 80 в 1 мин и тяжелые - более 80 в 1 мин (рис. 18).



При использовании КТГ во время родов необходима постоянная оценка сердечной деятельности плода на всем их протяжении.
В настоящее время широкое использование в оценке состояния плода получил так называемый биофизический профиль плода.
Определение показателей БПП целесообразно проводить с 30-й недели беременности (С). Для этого оценивается сумма баллов отдельных биофизических параметров: дыхательных движений плода, тонуса и двигательной активности плода, реактивности сердечной деятельности плода на НСТ, объема околоплодных вод (табл. 2).
Показания к проведению оценки БПП:

  • ареактивный НСТ при регистрации КТГ;
  • синдром задержки развития плода;
  • хроническая фетоплацентарная недостаточность;
  • экстрагенитальная патология беременной.
Техника проведения:
  • оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ и НСТ (при невозможности проведения НСТ его результаты могут не учитываться):
  • продолжительность УЗИ не менее 30 мин;
  • результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см. ниже), которые суммируются;
  • в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии плода и предлагается то или иное изменение в протоколе ведения конкретной беременности. По модифицированному БПП оцениваю^ только два параметра - НСТ и количество жидкости. /Ъгя оценки количества околоплодных вод используют две методики: первая - оценка максимальной глубины вертикального кармана и вторая методика - оценка индекса амниотической жидкости (сумма сьмых глубоких вертикальных карманов жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок: см. ниже, а также ^.Многоводие и маловодие»).

    • ТАБЛИЦА 2
    Оценка результатов определения! показателей БПП


Параметры
Наллы

2
1
0

НСТ (реактивность сердечной деятельности плода после его движений по данным КТГ)
5 и больше акцеле- раций ЧСС амплитудой не менее 15 в 1 мин, продолжительностью не менее 15 с, связанных с движениями плода за 20 мин наблюдения
2-4 акцелерации ЧСС амплитудой не менее 15 в 1 мин, продолжительностью не менее 15 с, свя- заннь1Х с движениями плода за 20 мин наблюдения
1 акцелерация или отсутствие ее за 20 мин наблюдения

Дыхательные движения плода (ДЦП)
Не менее одного эпизода ДШ1 продолжительностью 60 с и более в течение 30 мин наблюдения
Не менее одного эпизода ДЦП продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин наблюдения
ДДП продолжительностью менее 30 с или их отсутствие за 30 мин наблюдения

Окончание табл. 2

Параметры
Баллы

2
1
0

Двигательная активность плода
Не менее 3 генерализированных движений за 30 мин наблюдения
1 или 2 генерализированных движения за 30 мин наблюдения
Отсутствие генерализированных движений

Тонус плода
Один эпизод и больше разгибаний с возвращением в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин наблюдения
Не менее одного эпизола разгибания с возвращением в сгибательное положение за 30 мин наблюдения
Конечности в разги- бательном положении

Объем околоплодных вод
Воды определяются в матке, вертикальный диамегр свободного участка вод 2 см и больше
Вертикальный размер свободного участка вод больше
  1. см, но не меньше
Тесное расположение мелких частей плода, вертикалъный диаметр свободного участка меньше 1 см

Оценка БГШ
7-10 баллов - удовлетворительное состояние плода;
5-6 баллов - сомнительный тест (повторить через 2-3 дня);
4 балла и ниже - патологическая опенка БПП (решить вопрос о срочном родоразрешении)

В последнее время большое внимание уделяют допплерометрическому исследованию кровотока в системе мать-плацента-плод.
Существуют количественные и качественные методы оценки допплерограмм кровотока. В акушерской практике широко применяется качественный анализ. Основное значение при этом имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростью кровотока в систолу и диастолу. Наиболее часто используют систоло-диастолическое отношение и пульсационный индекс, который вычисляют с учетом средней скорости кровотока, а также индекс резистентности. На протяжении III триместра физиологической беременности установлено постепенное снижение показателей периферического сосудистого сопротивления, выражающееся уменьшением индексов кровотока.
Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цветное и энергетическое допплеровское картирование - совмещение двухмерной эхоимпульсной информации с цветовой информацией о скоростях потоков крови в исследуемых органах. Высокая разрешающая способность приборов позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микропиркуляторного русла. Это делает метод незаменимым в диагностике сосудистой патологии, в частности для определения ретроплацентарного кровотечения, сосудистых изменений в плаценте (ангиома), их анастомозов, приводящих к обратной артериать- ной перфузии у близнецов, обвития пуповины. Кроме того, метод позволяет оценить пороки развития сердца и внутрисердечные шунты (из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или регургитация через клапан), идентифицировать анатомические особенности сосудов плода, особенно малого калибра (почечные артерии, виллизиев кр\т в головном мозге плода). Цветное допплеровское картирование обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве.
Одним из направлений использования метода Допплера в акушерской практике является допилерэхокардиография плода. Наибольшее практическое значение она имеет при диагностике врожденных пороков сердца и гипоксии плода (см. «Гипоксия плода»).
Для оценки течения беременности и диагностики состояния плода важное значение имеет определение количества, цвета, прозрачности, биохимического, цитологического и гормонального состава околоплодных вод.
Определение объема амниотической жидкости методом УЗИ может быть субъективным или объективным. Количество околоплодных вод определяется при тщательном продольном сканировании (большое количество жидкости между плодом и передней брюшной стенкой беременной при многоводии, резкое уменьшение количества пространств, свободных от эхострукгур при маловодий).
Существуют объективные полуколичественные эхографические критерии для неинвазивной оценки объема околоплодных вод. Для их определения измеряют глубину свободного участка амниотической жидкости (вертикальный карман), величина которого в норме составляет от 2 до 8 см. Более точным методом определения объема околоплодных вод является вычисление методом УЗИ индекса амниотический жидкости - суммы максимальных размеров карманов в четырех квадрантах полости матки. При нормально проз екающей беременности величина индекса равна 8,1-18 см.
4мниоскопия - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря, во время проведения которого обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки. Показаниями к амниоскопии являются подозрение на хроническую гипоксию плода, перенатиивание беременности, изоеерологическая несовместимость крови матери и плода.
Среди противопоказаний - воспалительные процессы влагалища и шейки матки предлежание плаценты.
Амшюцентез - операция, цель выполнения которой - получить околоплодные воды для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода.
Показания к амниоцентезу - изоеерологическая несовместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перенашивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и др.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика его иола, необходимость кариотипирования при подозрении на врожденную или наследственную патологию, проведение ми кробиологическш о исследования.
В зависимости от места пункции различают трансвагинальный и трансабдоминальный амнионешез (рис. 19). Операцию выполняют под улъгразвуковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода.

а б

Трансвагинальный амниоцентез производят через передний свод влагалища, канал шейки матки или задний свод влагалища.
Осложнения, возможные при амниоцентезе: преждевременное излитие околоплодных вод (чаше при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит. Осложнениями амниоцентеза также могут быть преждевременный разрыв плодиьо оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ранение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широком)7 применению ультразвукового контроля при проведении этой операции осложнения встречаются крайне редко. Практически единственным противопоказанием является угроза прерывания беременности.
С целью определения степени зрелости плода проводят цитологическое исследование околоплодных вод. Для получения и исследования осадка околоплодные воды центрифугируют со скоростью 3000 об./мин в течение 5 мин, мазки фиксируют смесью эфира и спирта, затем окрашивают по методу Гарраса- Шора, Папапиколау или же 0,1 % раствором сульфата нильского синего. Безъядерные липидсодержащие клетки (продукт сальных желез кожи плода) окрашиваются в оранжевый цвет (так называемые оранжевые клетки). Их содержание в мазке соответствует зрелости плода: до 38 нед. беременности количество этих клеток не превышает 10 %, свыше 38 нед. - достигает 50 %.
Для оценки зрелоеги легких плода определяют также кон

Особого изучения требует головка доношенного зрелого плода. Она представляет собой овоид, широким полюсом которого является череп (в области теменных бугров), а узким - подбородок. Головка состоит из двух неравных частей: черепа и личика. На черепе новорожденного отдельные кости соединены швами и родничками. Кроме того, кости черепа у новорожденного обладают некоторой эластичностью. Швы и роднички при давлении извне дают возможность костям черепа смещаться и заходить друг на друга. Благодаря эластичности черепные кости у новорожденного легко гнутся. Эти два обстоятельства обусловливают особую пластичность головки, т.е. способность ее сжиматься в одном направлении, увеличиваться в другом. Пластичность головки играет чрезвычайно важную роль при известных пространственных затруднениях в малом тазу. Швы и роднички очень важны для уточнения положения головки в малом тазу.

Практическое значение имеют следующие швы.

Лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости: один конец его находится у переднего угла большого родничка, другой - у корня носа.

Венечный шов (sutura coronalis), отделяющий на каждой стороне черепа лобную кость от теменной; шов идет во фронтальном направлении.

Стреловидный шов (sutura sagillalis); он отделяет друг от друга теменные кости.

Ламбдовидный шов (sutura lambdoidea в виде греческой буквы А); проходит между обеими теменными: костями с одной стороны и затылочной костью - с другой.

Из родничков наиболее важными в акушерском отношении является два: большой и малый.

Большой родничок имеет форму ромба и лежит в центре между четырьмя костями - двумя лобными и двумя теменными. В этом родничке сходятся четыре шва: спереди - лобный, сзади - стреловидный, по сторонам - обе ветви венечного шва.

Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва: спереди - стреловидный, по сторонам - обе ножки ламбдовидного.

Для понимания механизма родов необходимо знать следующее наиболее важные размеры головки.

1. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis s. obliqus major) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке; равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major), равняется 40 см.

2. Малый косой размер (diameter suboccipito-brigmatica s. obliqus minor) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), составляет 32 см.

3. Средний косой размер (diameter suboccipito-frontalis s. obliqus media) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, равен 9,5-10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis), составляет 33 см.

4. Прямой размер. (diameter fronto-occipitalis s. recta) - от переносицы до затылочного бугра (лобно-затылочный), равен 12 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia fronto-occipitalis), составляет 34 см.

5. Ответственный, или вертикальный, размер (diameter verticalis s. tracheo-bregmatica) - от верхушки (макушки) темени до подъязычной области; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheo-bregmatica), равняется 33 см.

6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa major) - наибольшее расстояние между теменными буграми; равен 9,25 см.

7. Малый поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa minor) - расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва; равен 8 см.

Плечевой и тазовый пояс плода: ширина плечиков больше прямого размера головки (12,5 см), их окружность 35 см, ширина бедер (между вертелами) 9,5 см, соответствует большому поперечному размеру головки; окружность бедер 27 см.

И з всех частей доношенного зрелого плода особого изучения требует головка. Это обусловлено целым рядом причин. Во-первых, головка плода является наи-более объемнойлллотной частью и, продвигаясь, как правило, первой по родо-вому каналу, испытывает наибольшие затруднения. Во-вторых, от степени плот-ности костей черепа и их подвижности зависит в значительной степени способность головки сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом. Благодаря этому головка плода может приспосабливаться к размерам таза и преодолевать имеющиеся препятствия. Кроме того, от плотности костей черепа, их подвижности и размеров головки зависит вероятность травмирования мяг-ких родовых путей женщины и, в известной степени, возникновение внутриче-репной травмы плода. В-третьих, четко пальпируемые во время родов на голов-ке плода швы и роднички позволяют уточнить характер вставления головки, ее положение в малом тазу.
Согласно С. А. Михнову, головка плода имеет бобовидную форму. На головке новорожденного различают 2 неравные части: личико (сравнительно небольшая часть) и мозговой череп (объемная часть). Череп новорожденного состоит из 7 костей: двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками, име-ющими линейную форму. Эти фиброзные пластинки называются швами. Бла-годаря им кости черепа становятся подвижными относительно друг друга. На головке плода различают несколько швов, имеющих практическое_значение в акушерстве (см. цв.уклейку, рис. 9). Лобный шов (sut. frontalis) соединяет две лобные кости. Венечный шов (sut. coronaria) соединяет на каждой стороне черепа лобные и теменные кости и идет во фронтальном направлении. Сагиттальный, или стреловидный, шов (sut . sagittalis) соединяет две теменные кости. Лямбдовидный, или затылочный, шов (sut. lambdoidea) в виде греческой буквы )С и прохо дит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью с другой. Височный шов (sut. temporalis) соединяет на каждой стороне височные кости с теменной, лобной, основной и затылочной.
Фиброзные пластинки в месте соединения швов называют родничка-ми. Различают 2 главных родничка и 2 пары второстепенных (боковых). К главным родничкам относятся,(большой и малый род-нички. Передний, большой родничок (fonticulus anterior, fonticulus magnus, s. Bregmaticus) расположен на месте пересечения венедного,. лобного и фронтального швов. Он лежит в центре между четырьмя частями (двумя лобными и двумя теменными) и имеет форму ромба. Острый угол этого ромба направ-лен кпереди (ко лбу), а тупой — кзади (к затылку). Величина переднего род-ничка составляет обычно к моменту рождения 2—3 см. Малый родничок (fonticulus posterior, s. fonticulus minor, parvus) распожшё"н"на месте пересечения сагиттального и ламбдовидного швов. К моменту рождения он закрыт и определяется пальцем как место, в котором сходятся 3 шва, причем сагиттальный шов заканчивается в самом родничке и не переходит за его пределы, где определяется гладкая (затылочная) кость. В переднем роднич-ке сходятся 4 шва, каждый из которых, будучи продолженным через родни-чок, снова ведет в шов. Втодогтрпрнные ролнотки_называют тякжр бпуоными^ (fonticulus lateralis). Они расположены по два на правой и левой стороне чере-па, имеют треугольную или четырехугольную форму. В месте соединения теменной, клиновидной, лобной и височной_костещ)асполагается клиновидный (крьшовидныйТдодничок (fonticulus spEEliQldalisTsTptenon). В месте соедине-ния теменной, височной и затылочной костей располагается сосцевидный, и верхнезадний роднинок (fonticulus mastoideus, s. asterion). Боковые роднички приобретают диагностическое значение при значительном нарушении биоме-ханизма родов. Они занимают в этих случаях в малом тазу центральное поло-жение и могут быть приняты за один из главных родничков.
На головке зрелого плода различают целый ряд размеров, которые необходи-мо знать для понимания биомеханизма родов (см. цв. вклейку, рис. 9).

1. Прямой размер (diametr frontooccipitalis recta) — от переносицы до заты-лочного бугра — равен 12 см. Окружность головки, измеренная через эти точки (circumferentia frontooccipitalis), составляет 34 см.

2. Большой косой размер (diametr mentooccipitalis, obliqus major) — от подбо-родка до самого отдаленного пункта на затылке — равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mentooccipitalis), со-ставляет 39—40 см.

3. Малый косой размер (diametr suboccipitobregmaticus, s. obliqus minor) — от подзатылочной ямки до середины переднего родничка — равен 9,5 см. Окруж-ность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipitobreg-matica), составляет 32 см.

4. Средний косой размер (diametr suboccipitofrontalis, s. obliqus media) — от подзатылочной ямки до переднего угла переднего родничка (граница волосистой части головы) — равен 10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipitofrontalis), составляет 33 см.

5. Вертикальный, или отвесный размер (diametr sublinguobregmaticus, s. tra-cheobregmaticus, s. verticalis) — это расстояние от подъязычной кости до середи-ны переднего родничка — равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheobregmatica, s. sublinguobregmatica), состав-ляет 32-33 см.

6. Большой поперегный размер (diametr biparietalis) — наибольшее расстояние между теменными буграми — составляет 9,5 см.

7. Малый поперегный размер (diametr bitemporalis) — расстояние между наи-более удаленными друг от друга точками венечного шва — равен 8 см.

На туловище зрелого плода определяют также размеры плечиков и ягодиц. Поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) равен 12—12,5 см (длина окружности составляет 34—35 см). Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacus) составляет 9—9,5 см (длина окружности равна 27—28 см).

В конце беременности (40 недель) плод в среднем имеет длину 50 см и весит 3000 г, а также обладает рядом признаков, характеризующих его зре­лость.

Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.

Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков фи­зического развития, свойственных этому состоянию: определенная длина и вес, достаточное развитие подкожно-жирового слоя, розовый цвет кожи, опреде­ленная длина волос и форма ногтей, степень распространения пушка и сыро­видной смазки, громкий крик и активность и т.д. Таким образом, зрелость и доношенность понятия неравнозначные.

В отношении внутриутробного плода акушеры пользуются следующей специальной терминологией: положение, позиция, вид, предлежание и членорасположение плода.

Положение плода определяется отношением его длинника, т.е. длинной оси плода, к длиннику матки. Если эти длинные оси совпадают, то по­ложение плода продольное , и это положение - нормально. Если длинная ось плода и длинная ось матки расположены вза­имно перпендикулярно, т.е. пересекают друг друга под прямым углом, а плод при этом находится выше границы большого таза, то такое положение называ­ется поперечным . Если длинная ось плода и длинная ось мат­ки пересекают друг друга под острым углом и если при этом один из концов плода (головной или тазовый) расположен в одной из fossa iliaca большого таза, такое положение плода - косое .

Поперечные и косые положения плода - патологические.

Позиция плода определяется отношением его спинки к правой или левой стороне беременной, точнее ее таза. Если спинка обращена к левой стороне, такую позицию называют первой или левой. Если же спинка повернута к правой стороне таза, такая позиция но­сит название второй или правой. При поперечных и косых положениях позиция определяется расположением головки: если она расположена влево, это говорит о том, что плод находится в первой позиции, если вправо - значит позиция плода вторая.

Понятие вида определяется отношением спинки плода к передней или задней стороне беременной или ее таза. Если спинка обращена к передней сто­роне таза, имеется передний вид, если же спинка обращена к задней стороне таза, то задний вид; наконец, если спинка обращена к боковой стороне таза, име­ется средний вид.

Необходимо твердо придерживаться классического акушерского положе­ния, что виды плода определяются по направлению его спинки.

Под предлежанием понимается отношение к плоскости вхо­да в малый таз той части плода, которая в родах первой опускается в полость малого таза. Эта часть плода носит название предлежащей части.

Плод может предлежать любой частью тела, однако самым типичным и наиболее часто встречающимся предлежанием считается головное (96,5% слу­чаев). Поэтому изучение особенностей головки плода, ее формы и размеров имеет особенно важное значение.

Членорасположением плода в матке называется взаимоотноше­ние между мелкими частями плода и его головкой с одной стороны, и тулови­щем - с другой.

Физиологическим считается согнутое членорасположение плода.

Разогнутое членорасположение в одной части случаев относится к области патологии, в другой - стоит на границе с ней.

На головке плода различают следующие размеры:

а) малый косой размер, имеющий на­правление от центра большого родничка до подзатылочной ямки (или ligamentum nuchae что одно и то же). Размер этот равен в средней 9,5 см;

б) прямой размер, имеющий направление от той части лобной кости, которая носит название glabella, до затылочного бугра. Размер этот равен в среднем 12 см;

в) большой косой размер, который имеет на­правление от подбородка до противоположной выдающейся части затылка го­ловки - макушки (vertex capitis). Размер этот равен в среднем 13,5 см;

г) вертикальный или отвесный размер, имею­щий направление от подбородочной области, точнее от центра os hyoideum до центра большого родничка. Длина его, так же как и малого косого размера, равна 9,5 см;

д) кроме того, полагается знать направление двух поперечных размеров: большого поперечного и малого поперечного.

Большой поперечный размер - это расстояние ме­жду наиболее отдаленными точками теменных бугров. Оно равно 9,5 см;

Малый поперечный размер - это расстояние меж­ду наиболее отдаленными точками венечного шва, т. е. височными ямками, со­ставляющее 8 см.

Кроме того, на головке плода имеются швы и роднички , служащие важ­ными диагностическими ориентирами:

а) стреловидный шов, расположенный между двумя краями теменных костей. Этот шов самый длинный. Он идет спереди назад, за­нимая срединное положение, и расположен между двумя родничками большим и малым;

б) лобный шов, разделяющий лобные, кости, имеющий срединное направление как и стреловидный шов и служащий как бы его про­должением, исходя из большого родничка;

в) затылочный шов, расположенный на затылочной части черепа между задними краями теменных костей и затылочной костью. Соприкасаясь со стреловидным швом, он несколько напоминает греческую бу­кву ”λ” (lambda), откуда и происходит его анатомическое название;

г) венечный шов, имеющий поперечное направление. Он расположен между лобными и теменными костями.

Большой родничок представляет собой фиброзно-перепончатую пластин­ку, несколько напоминающую ромб и образующую пространство по средней линии головки, между лобными и теменными костями. Большой родничок - место соединения четырех швов: стреловидного, лобного, правого и левого ве­нечных.

Малый родничок. Этот родничок располо­жен на затылке черепа и является местом схождения трех швов: стреловидного, правого и левого отрезков затылочного шва.

5. Женский таз с акушерской точки зрения: строение, плоскости и размеры.

При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинуть ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.


3. Конъюгата, diameter conjugata - расстояние между мысом и задней поверхностью лобкового симфиза. 4. Distantia spinarum - расстояние между верхними передними подвздошными остями. (в норме см) 5. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. (в норме см) 6. Distantia cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками подвздошного гребня. (в норме см)


Поперечный диаметр, diameter transversa - расстояние между наиболее удаленными точками обеих пограничных линий. 2. Косой диаметр, diameter obliqua (dextra et sinistra) - измеряется от правого (левого) крестцово- подвздошного сустава до левого (правого) подвздошно-лобкового возвышения.


Измерение диагональной конюгаты Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность


Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,513 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,52 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме.


При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.





А головка над входом в малый таз; б головка малым сегментом во входе в малый таз; в головка большим сегментом во входе в малый таз; г головка в широкой части полости малого маза; д головка в узкой части полости малого таза; е головка в выходе малого таза; I плоскость входа в малый таз, II плоскость широкой части полости малого таза, III плоскость выхода малого таза.




В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично- крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены. Однако, заболевания позвоночника могут приводить к неправильным оценкам таза


Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы: - сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний (большой) родничок, сзади в малый (задний); - лобный шов находится между лобными костями (у новорожденного лобные кости еще не срослись между собой); - венечный шов соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. Венечный шов соединяет лобные кости с теменными и проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам; - ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.


Плод как объект родов В местах соединения швов располагаются роднички. Практическое значение имеют передний и задний роднички. Передний (большой) родничок располагается на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Он имеет ромбовидную форму и от него отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади сагиттальный, вправо и влево венечные швы. Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Он имеет треугольную форму. От заднего родничка отходят три шва: кпереди сагиттальный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва. Для практического акушерства также важно знать бугры, которые располагаются на головке: затылочный, два теменных и два лобных. Знание топографоанатомических особенностей костной головки плода очень важно для практического акушерства, так как на зти опознавательные пункты врач ориентируется при производстве влагалищного исследования в родах. Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки зрелого и доношенного плода каждому моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, при котором она проходит родовые пути




На головке плода можно различить две части: сравнительно небольшую лицевую: нижняя челюсть (1), верхняя челюсть (2) и очень объемную – мозговую. Последняя состоит из семи костей: двух лобных (3), двух темянных (4), одной затылочной (5), двух височных (6). Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва, длинна – 8 см. 8. Большой поперечный размер (diameter biparietalis) – расстояние между теменными буграми, длинна – 9,5 см


На туловище плода различают следующие размеры: 1. Поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) длинной 12 см и по окружности: при ягодичных, ножных и коленных предлежаниях – 34 см (рис. 18), при неполном ягодичном предлежании – см 2. Поперечный размер ягодиц (distantia bisiliacalis) длинной 9,5 см и по окружности: при неполном ягодичном предлежании – 32 см (см. рис. 19), при полном ножном предлежании – 28 см (рис. 20), при полном ягодичном предлежании – 34 см


Плод как объект родов Определение положения головки плода относительно меж­остевой линии: –3 – головка над входом в малый таз; –2 – головка прижата ко входу в малый таз; –1 – головка малым сегментом в плоскости входа в малый таз; 0 – головка большим сегментом в плоскости входа в малый таз; +1 – головка большим сегментом в широкой части малого таза; +2 – головка в узкой части малого таза; +3 – головка на тазовом дне; +4 – головка врезывается и прорезывается.






Специальные методы акушерского исследования. При первичном обращении беременной в I и II триместры беременности проводят осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал, влагалищное (внутреннее) и двуручное (наружно-внутреннее) исследования (см. Гинекологическое обследование). Вначале осматривают наружные половые органы, промежность (высота ее расстояние от задней спайки до заднего прохода в норме 45 см), область заднего прохода. С помощью влагалищных зеркал осматривают влагалище и шейку матки. При двуручном исследовании определяют длину, ширину влагалища, состояние его стенок, выраженность свода, форму, величину, консистенцию шейки матки и состояние ее наружного зева. Затем оценивают положение, форму, величину, консистенцию, подвижность матки, состояние маточных труб, яичников, параметральной клетчатки, внутренней поверхности костей таза.Гинекологическое обследование промежностьотвлагалище










Места наиболее ясного выслушивания сердечных тонов при различных положениях плода: 1 передний вид, первая позиция, головное предлежание; 2 задний вид, первая позиция, головное предлежание; 3 передний вид, вторая позиция, головное предлежание; 4 задний вид, вторая позиция, головное предлежание;


Места наиболее ясного выслушивания сердечных тонов при различных положениях плода 5 передний вид, первая позиция, тазовое предлежание; 6 задний вид, первая позиция, тазовое предлежание, 7 передний вид, вторая позиция, тазовое предлежание; 8 задний вид, вторая позиция, тазовое предлежание.


Значительную часть пренатальных инвазивных исследований составляет цитогенетическая диагностика хромосомных болезней. В этих случаях показаниями для ее проведения являются: возраст матери 35 лет и старше; рождение в семье ребенка с хромосомной патологией; носительство семейной хромосомной аномалии; подозрение на наличие у плода врожденных пороков развития; В I триместре беременности чаще всего проводят трансцервикальную или трансабдоминальную аспирацию ворсин хориона. Во II триместре выполняют амниоцентез, трансабдоминальную аспирацию ворсин плаценты и трансабдоминальный кордоцентез (пункция сосудов пуповины


Показаниями для данной диагностической процедуры чаще всего является необходимость цитогенетической диагностики хромосомных болезней. В более редких случаях амниоцентез выполняют при гипоксии плода, изосерологической несовместимости крови матери и плода, для оценки степени зрелости плода (по соотношению концентрации лецитина и сфингомиелина или по количеству безъядерных липидосодержащих «оранжевых» клеток), необходимости микробиологического исследования околоплодных вод. Противопоказания угроза прерывания беременности и инфицирование половых путей. Процедуру выполняют под ультразвуковым контролем, выбирая доступ в зависимости от расположения плаценты и плода. При этом проводят как трансабдоминальный (рис. 4.42), так и трансцервикальный амниоцентез.

1 0 0
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.