Техника спинальной анестезии в картинках. Техника выполнения спинальной анестезии Межпозвоночная анестезия

Содержание

Все оперативные вмешательства, процедуры, вызывающие боль, в современной медицине проводятся под наркозом. Вид анестезии зависит от типа, продолжительности операции, общего состояния пациента. Существует два вида анестезии: общий наркоз и спинномозговая анестезия, при которой определенный участок тела теряет чувствительность.

Что такое спинальная анестезия

Если необходимо на время операции лишить чувствительности нижнюю часть тела человека, делают наркоз спинномозговой. Суть этого метода заключается во введении анестетика в определенное место возле спинного мозга (в спину – от чего и стал этот метод так называться). Это субарахноидальное пространство, расположенное между мозговой оболочкой и спинным мозгом, наполненное спинномозговой жидкостью (ликвором).

Через ликвор проходит огромное количество крупных нервов, их передачу болевых сигналов в мозг и нужно заблокировать. Спинальная анестезия делается в области поясничного отдела, обезболивается участок ниже поясницы. Анестезиолог должен пройти иглой к позвоночнику, межпозвоночные связки, эпидуральный отдел и оболочку мозга и ввести подобранный анестетик.

Спинальная анестезия – техника проведения

Для проведения этого метода анестезии используется специальная (спинальная) очень тонкая игла, шприц и подобранный анестетик. Очень важным моментом является правильное положение пациента. На этом акцентируют внимание при эпидуральном и спинальном обезболиваниям, чтобы избежать неудачных проколов. Техника спинальной анестезии:

• наркоз в позвоночник делают в таком положении: больной находится в сидячем положении (нужно согнуть спину, прижать к груди подбородок, руки в локтях согнутые) или лежит на боку. Сидячая поза предпочтительней, спинальная зона лучше просматривается. Необходима полная неподвижность, чтобы избежать осложнений при спинальном наркозе;
• прежде чем провести наркоз в спину, врач пальпацией определяет оптимальное место для укола (зона между 5,4 и 3 позвонками);
• чтобы избежать инфицирования или заражение крови, специальными средствами обрабатывается место, где будет проводиться субдуральная анестезия, все должно быть полностью стерильно;
• проводится местное обезболивание в области введения спинальной иглы;
• игла для данной процедуры отличается длинной (около 13 см) и маленьким диаметром (около 1 мм), поэтому в некоторых случаях местное обезболивание не делают;
• игла вводится очень медленно, проходит все слои кожи, эпидуральный слой, твердую мембрану оболочки спинного мозга. При входе в субарахноидальную полость движение иглы останавливают и из нее достают мандрен (проводник, закрывающий просвет иглы). Если действие проведено правильно, из канюли иглы истекает ликвор;
• вводится анестетик, игла извлекается, место введения закрывают стерильной повязкой.

Сразу после введения препарата пациент может испытывать побочный эффект: покалывание в нижних конечностях, разливающееся тепло, длиться оно незначительное время это естественное действие анестезии. В отличие от эпидуральной (полчаса) абсолютное обезболивание при спинномозговой анестезии наступает через 10 минут. Вид препарата определяет срок действия анестезии и зависит от времени, сколько будет длиться операция.

Препараты для спинальной анестезии

Нейроаксиальная анестезия проводится различными препаратами: местными анестетиками и адъювантами (добавками к ним). Распространенные препараты для спинномозговой анестезии:

• лидокаин. Подходит для непродолжительных операций. Используется в сочетании с фентанилом, в течение от 30 до 45 мин. обеспечивает десятый уровень блока;
• прокаин. Препарат короткого срока действия. Используется 5% раствор. Для усиления блокады комбинируют с фентанилом;
• бупивакаин. Отличие – относительные показатели действия. Срок уровня блокады до часа, возможно использование более высоких доз (от 5 мг и выше);
• наропин. Применяется при длительных операциях. Спинномозговой наркоз можно делать 0,75% раствором (3-5 часов действия) и 1% (4-6 часов);
• адъюванты: адреналин (удлиняет время блока), фентанил (усиливает анестетический эффект);
• в некоторых случаях в качестве добавки применяют морфин или клофелин.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Кесарево сечение – оперативное извлечение плода с ручным отделением плаценты. Проведение обезболивания обязательно. Спинальная анестезия при кесаревом сечении – исключается риск воздействия препарата на младенца. Впервые спинальный наркоз при кесаревом сечении был применен в 1900 году Крайсом. Спинальный и эпидуральный наркоз применяется практически везде, если нет противопоказаний к применению. Укол делают разовый при нейроаксиальном наркозе (в чем главная разница с эпидуральной методикой, где вставляют катетер для ввода препарата).

Противопоказания для использования данного метода следующие: низкий уровень тромбоцитов в крови, пониженная свертываемость крови, нарушение сердечного ритма, инфекционные процессы в области введения препарата. Восстановление происходит быстро. Различие и главное преимущество по сравнению с общим наркозом – чрезвычайно низкий риск опасных осложнений для ребенка и матери, относительно низкая потеря крови.

Спинальная анестезия при родах

Самым распространенным методом обезболивания родов является Главная цель ее проведение – устранение боли в период родовой деятельности, обеспечение комфорта и безопасности роженице и ребенку. Препарат вводится в область поясницы и блокирует болевой синдром. Время рассчитывают так, чтобы эффект препарата снизился ко времени потуг, исключение составляют пороки сердца или высокая степень близорукости у роженицы. Люмбальный наркоз рекомендуется в случае:

• психологической неподготовленности женщины к родам;
• рождения первенца;
• если плод крупный;
• наступления преждевременных родов;
• стимуляции: после отхода околоплодных вод и отсутствие родовой деятельности.

Спинальная анестезия – противопоказания

Показания к спинальной анестезии разнообразны, они подразделяются на два вида: относительные и абсолютные. К относительным противопоказаниям относятся:

• экстренные случаи, когда нет времени на проведение всех подготовительных процедур с пациентом;
• неустойчивое настроение (лабильность) больного;
• аномальные нарушения строения позвоночника;
• пороки развития ребенка или смерть плода;
• повышенное внутричерепное давление;
• риск возникновения кровотечения и неопределенность времени проведения операции;
• гипоксия, заболевания центральной нервной системы.

К абсолютным противопоказаниям данного вида анестезии можно отнести:

• категорический отказ пациента;
• отсутствие условий для реанимации и плохое освещение;
• аллергия на анестетики;
• кожные инфекции: сепсис, герпес, менингит;
• гипертензия внутричерепная.

Последствия спинальной анестезии

Как и после любого наркоза СА имеет естественные последствия. Самое масштабное исследование по поводу последствий, проводилось на протяжении 5 мес. во Франции. Анализировались результаты и осложнения спинальной анестезии более 40 тыс. пациентов. Количество серьезных осложнений выглядит следующим образом:

• смерть – 0,01% (6 человек от общего количества);
• судороги – 0;
• асистолия – 0,06 (26);
• травма корешков или спинного мозга – 0,06% (24);
• синдром конского хвоста – 0,01 (5);
• радикулопатия – 0,05% (19).

К частым негативным последствиям относятся:

• брадикардия, замедление ЧСС, которое, если не принять меры, может привести к остановке сердца;
• задержка мочеиспускания (чаще страдают мужчины);
• повышение внутричерепного давления;
• спинная гематома;
• тошнота, обезвоживание;
• ППГБ – постпункционная головная боль, частое осложнение, вызывающее жалобы пациентов.

Цена на спинальную анестезию

Большинство клиник Москвы активно используют методику спинального обезболивания. Многих интересует, сколько стоит спинальная анестезия. Цена этой услуги варьируется, зависит от вида применяемых препаратов и других факторов. Если необходимость в таком методе обезболивания обоснована медицинскими показателями – его проводят бесплатно. Ниже представлены цены на спинальный наркоз в популярных московских клиниках.

Видео

Спинальная анестезия отзывы

Карина, 32 года Первый раз кесарево под спинномозговой анестезией делала в Америке, так как находилась там. Второго малыша «доставали» в Москве. Хочу сказать – разницы никакой, разве что в цене! Относительно осложнений – обошлось без них, хотя читала отзывы, что многие головной болью потом страдают. Я осталась вполне довольна - болей никаких!

Нина Алексеевна 56 лет Операцию делали по поводу варикоза. Ощущения от анестезии такие: легкое покалывание, ощущение разлитого тепла на левой, потом правой ноге. Онемение от кончиков пальцев началось, чувствовала еще, как ногу обрабатывали антисептиком, а дальше – вообще ничего. Вставать на следующий день разрешили, первое время немного беспокоило место прокола.

Михаил 43 года Удаляли камни из мочеточника под спинномозговым наркозом. Операция прошла без проблем, ощущений негативных никаких. В послеоперационный период пришлось помучиться – сильно болела голова, пять дней. По совету доктора строго соблюдал постельный режим (все время почти провалялся) и пил очень много жидкости. Помогло, через неделю был как огурчик!

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Обсудить

Спинальная анестезия - отзывы и последствия. Как и когда проводится спинномозговой наркоз и противопоказания

Аноним 696

в результате спинальной анестизии отнялись ноги восстановится или нет?

3 дн. Ответить

Спинальная анестезия – хорошая альтернатива общему наркозу, когда необходимо хирургическое вмешательство в нижней части туловища и на ногах. Позволяет пациенту находиться в сознании и не испытывать дискомфорт при пробуждении. В последнее время очень распространена спинальная анестезия при родах , особенно в развитых странах Европы. Женщина не испытывает болевых ощущений во время схваток и поэтому легче переживает этот важный период в своей жизни.

Что собой представляет спинномозговая анестезия

Как и любой другой вид наркоза, за данный метод обезболивания отвечает врач анестезиолог. Причем не малое значение имеет опыт и квалификация этого доктора, иначе не избежать последствий спинальной анестезии после операции в виде проблем с позвоночником.

Итак, суть самого метода заключается в ведении анестетика (обезболивающего препарата) в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой оболочками спинного мозга, заполненная ликвором). Блокирование передачи импульса осуществляется на уровне корешков спинномозговых нервов.

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Как любое другое хирургическое вмешательство, операция кесарева сечения требует проведения анестезии. Современная медицина использует на практике два вида наркоза - общий и местный. Причем существующие разновидности местной анестезии часто применяют при родах. В частности, использующаяся спинальная анестезия не менее эффективна, чем общий наркоз. Но, в отличие от него не отключает сознание роженице, позволяет ей принимать участие в родах и увидеть малыша сразу после рождения.

Как проводится спинальная анестезия при кесаревом сечении, противопоказания, препараты, какие используются? Поговорим об этом подробнее:

Методика проведения спинномозгового наркоза

При ведении препаратов для спинального наркоза, беременная женщина ложится на бок, принимая позу эмбриона, либо ей нужно сесть, при этом максимально выгнуть позвоночник. Далее медицинский работник обрабатывает небольшой участок спины раствором антисептика. После этого путем инъекции водится препарат-анестетик. При этом используется очень токая игла, которой аккуратно прокалывают твердую мозговую оболочку. Затем обезболивающий препарат попадает в спинномозговую жидкость.

По истечении 10 минут, женщина перестает ощущать свое тело ниже уровня спины, включая ноги. После этого можно начинать операцию.

Препараты для проведения спинальной анестезии

При проведении спинальной анестезии используют препараты, хорошо знакомые по стоматологической практике. Например, при этом виде анестезии широко используют местный анестетик - лидокаин.

Также используют прокаин. Но его действие немного короче, чем у лидокаина. К тому же он не имеет такой степени надежности. Поэтому его чаще используют при проведении непродолжительных медицинских манипуляций. При необходимости используют препарат мепивакаин. Его действие при спинномозговой анестезии еще более выражено, чем действие лидокаина. Используют 10% раствор анестетика, к которому добавляют такой же объем спинномозговой жидкости, доводя раствор до 5% концентрации.

При проведении длительной спинномозговой блокады применяют альтернативный препарат-анестетик бипувакаин или левобупивакаин. Для менее продолжительной блокады применяют ропивакаин.

Очень часто для спинномозговой анестезии используют препарат тетракаин. Он представлен очень удобной кристаллической формой. Это дает преимущество при его использовании, так как его легко можно разбавить до необходимой концентрации. При этом действие тетракаина более выраженное, чем действие бупивакаина.

Любой из перечисленных препаратов эффективен при проведении обезболивания. Однако очень важно использовать точные дозировки, необходимые в том или ином случае. В частности, 5% лидокаин при введении посредством микрокатетеров, может оказывать токсическое действие.

Поэтому его следует использовать с большой осторожностью.

Чтобы продлить спинномозговую блокаду, повысить эффективность обезболивания, к приготовленным растворам анестетиков для местной анестезии, традиционно добавляют по 0,2 мг эпинефрина.

Особенности спинальной анестезии

При кесаревом сечении спинальная анестезия проводится очень часто, так как у нее много преимуществ перед другими методами. Например, она позволяет блокировать участок нерва таким образом, что всего одна инъекция обеспечивает масштабную спинномозговую блокаду.

В отличие от других методик наркоза, спинальная анестезия существенно глубже, полнее расслабляет мышцы живота. При данной методике используют небольшие объемы препаратов, что существенно снижает их токсичное действие.

Но у этого метода есть и свои недостатки:

Срок обезболивания ограничен 2 часами. Хотя, для проведения операции кесарева сечения этого бывает вполне достаточно.

При проведении анестезии, после нее, нередко наблюдается резкое понижение кровяного давления. Поэтому после операции женщины часто жалуются на тошноту, головокружение.

Боли после инъекций могут ощущаться очень долго, иногда, месяцами. Это связано с изъятием части спинномозговой жидкости, а также с изменением внутричерепного давления.

Могут возникать неврологические осложнения от спинальной анестезии (химический, либо бактериальный менингит). После проведения продленной анестезии могут наблюдаться признаки повреждения спинного мозга от введения катетера.

Имеющиеся противопоказания

Использование спинальной анестезии при операции кесарево сечение противопоказано при снижении объема крови, нарушении ее свертываемости. Имеются противопоказания при наличии инфекционного процесса в месте пункции. Не проводят местное обезболивание, если беременная принимает препараты-антикоагулянты.

Имеются противопоказания при повышенном внутричерепном давлении, болезнях ЦНС, при нарушениях сердечного ритма и при гипоксии плода. Имеется запрет на проведение местной анестезии при аллергии на анестетики.

С учетом всех неоспоримых достоинств данной методики, медики считают спинальную анестезию наиболее подходящей для операции кесарева сечения. Тем не менее, правильная оценка имеющихся недостатков методики, адекватное, своевременное лечение возможных осложнений - является необходимым, важным дополнением к ее проведению.

Показанием к спинномозговой анестезии служит проведение операций на органах, расположенных ниже диафрагмы.

Абсолютные противопоказания к спинномозговой анестезии:

Гнойно-воспалительные заболевания поясничных областей

Некоррегированная гиповолемия

Костная патология позвоночника, делающая невозможным проведение пункции

Непереносимость местных анестетиков

Коагулопатии и лечение антикоагулянтами

Нежелание пациента подвергаться этому виду анестезии

Относительные противопоказания к спинномозговой анестезии:

Выраженная сердечная недостаточность и ИБС

• Тяжелая анемия

Повышенная психо-эмоциональная лабильность

Частые головные боли в анамнезе

Психические заболевания

ВИЧ-инфекция

Техника спинномозговой анестезии

Для профилактики гипотензии за 30 минут до спинномозговой пункции больному производится внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей в соотношении 1:1. Ранее с той же целью подкожно вводили 2 мл 20% раствора кофеина или 2мл 5% раствора эфедрина. В настоящее время от этого мероприятия чаще отказываются, ограничиваясь инфузионной терапией.

Пункция спинномозгового канала осуществляют в положении больного сидя или лежа. Спина должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожа в месте пункции обрабатывается тщательно, но без применения йода, т.к. его попадание в спинномозговой канал даже в ничтожных количествах приводит к асептическому воспалению и проявляется длительными болями в позвоночнике, головными болями, вегетативными дисфункциями. Выполняют инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки в месте пункции.

В принципе, пунктировать спинномозговой канал можно почти на всем его протяжении, однако, в шейном и грудном отделе спинномозговую анестезию выполняют редко из-за сложности пункции (косое расположение остистых отростков, возможности повреждения спинного мозга - у взрослых заканчивается на уровне Th 12 - L 1) и риска блока дыхательной мускулатуры.

Типичной точкой для выполнения спинальной пункции и спинномозговой анестезии является промежуток между IVиVпоясничными позвонками, лежащий на уровне горизонтальной линии, проведенной через задние верхние ости подвздошных костей.

Для пункции используются специальные иглы. В нашей стране длительное время использовались иглы типа «Crawford» толщиной 17-20G(0,9-1,4 мм) и длиной 8-12 см, традиционно ошибочно именуемые иглами Бира. Их отличительной особенностью является более тупой срез (45°) и наличие мандрена. К настоящему времени выяснено, что развитие головных болей после пункции в значительной степени зависит от повреждения волокон твердой мозговой оболочки. Для ее меньшей травматизации стали применяться иглы с заточкой типа «Quincke», «Pencilpoint» и «Ballpen» (рис 20). Кроме того, используется пункция сверхтонкими иглами 25-26G(0,45-0,5 мм) через толстую иглу (интродьюсер), которой прокалывают над- и межоститые связки.

Вкол иглы производится в сагитальной плоскости. При использховании иглы типа «Crawford» срез иглы должен быть направлен вертикально (вдоль волокон твердой мозговой оболочки). Последовательно прокалываются кожа, подкожная клетчатка, надостистая, межостистая и задняя желтая связка, эпидуральная клетчатка и твердая мозговая оболочка. Введение иглы до "ощущения провала" производится с вставленным мандреном, т.к. в противном случае ее просвет может забиться фрагментами прокалываемых плотных связок. После "провала" мадрен извлекают и контролируют появление из иглы ликвора. При его отсутствии мандрен вновь вставляют и продвигают иглу вглубь на несколько миллиметров, после чего вновь извлекают мандрен и контролируют появление ликвора.

После получения ликвора анестетик медленно вводят в спинномозговой канал (см. таблицу 1). Раньше производили медленное отсасывание шприцем 1-1,5 мл ликвора, затем, отсоединив шприц от канюли, смешивают ликвор с раствором анестетика и вводили смесь в субарахноидальное пространство. В настоящее время это мероприятие признано ненужным.

Таблица 1.

Характеристика местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии.

После введения гипербарических (имеющих большую плотность по сравнению с ликвором) растворов анестетиков головной конец операционного стола должен быть приподнят, чтобы анестетик не распространился вверх и не вызвал паралич шейных и грудных корешков (передних), иннервирующих дыхательную мускулатуру. При использовании гипобарических растворов головной конец должен быть опущен.

Для потенциирования и пролонгирования действия местных анестетиков в субарахноидальное пространство вводят наркотические анальгетики (Морфин 1-2 мг; Фентанил 50-100мкг; Петидин 1,0 мг/кг ). Их применение основано на наличии непосредственно на спинномозговых корешках опиоидных рецепторов. Кроме того, применяется центральный α 2 -адреномиметикКлофелин (50-100 мкг). Механизм его действия окончательно не изучен. По-видимому, он действует на центральные механизмы ноцицептивной регуляции.

Анестезия начинается через 4-5 мин. с ощущения тепла, ползания мурашек, покалывания (парестезии) в области промежности и на нижних конечностях. Через 10-15 мин. наступает полная анестезия нижней половины тела до уровня диафрагмы, сопровождающаяся параличом скелетной мускулатуры до этого же уровня (анестетик блокирует как задние, чувствительные, так и передние, двигательные корешки спинного мозга).

Противопоказания к спинальной анестезии существуют, и этот список довольно широк, и если вы решились на эту процедуру, необходимо с этим списком ознакомиться. Любой медицинский препарат, в том числе и обезболивающие, имеет ряд показаний и список случаев, когда использовать нельзя категорически. Поэтому прежде чем решиться на процедуру, нужно полностью все изучить.

Показания и противопоказания к спинальной анестезии

Данный вид обезболивания хорош тем, что человек полностью остается в сознании, действие распространяется только на зону ниже пояса.

К показаниям использования такой манипуляции относят:

• Несложные оперативные вмешательства на нижних конечностях и промежности.
• Проведение операций у пациентов с заболеваниями органов дыхания.
• Во время кесарева (как проходит , мы рассматривали в отдельной статье).
• При процедурах на тонком кишечнике. Такое обезболивание снимает тонус мышц.

Довольно часто в последнее время стал применяться спинальный наркоз, противопоказания к нему делятся на абсолютные и относительные.

Спинномозговая анестезия противопоказания – абсолютные

• Сердечная аритмия.
• Воспалительный процесс в месте, где должен проводиться укол.
• Заболевания крови, которые могут вызвать сильную кровопотерю.
• Вирус герпеса в активной фазе.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Аллергия на анестетики.
• Инфекционные заболевания.
• Отказ больного.

Спинномозговой наркоз противопоказания – относительные

Относительные противопоказания — это когда врач может принять решение не проводить процедуру

• Деформация позвоночника.
• Повышенная температура у пациента.
• Прием аспирина.
• Если речь идет о ребенке.
• Заболевания нервной системы.
• Психическая неустойчивость пациента.
• Травмы позвоночника в прошлом.
• Слишком длинная операция.
• Если прогнозируется большая кровопотеря в период оперативного вмешательства.

Безусловно, основное решение по выбору метода и препарата принимает доктор, который полностью знает анамнез своего пациента.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении: противопоказания

Чаще всего такое обезболивание применяют при кесаревом. Еще десять лет назад кесарево осуществляли только под общим наркозом, сейчас это скорее редкость. В большинстве случаев проводится , но она далеко не всегда разрешена к применению:

• Пониженное давление у пациента. Анальгетик может его еще понизить, поэтому не используют в таких случаях.
• В прошлом травмы позвоночника, его деформация. От того, как точно врач сделает инъекцию зависит, будут ли осложнения после. А если позвоночник деформирован, то очень велик риск не попасть в субарахноидальное пространство.
• Воспалительный процесс там, где нужно проводить укол.
• Кровотечение у роженицы.
• Гипоксия плода.
• Аллергия на применяемые препараты. Анестезия, которая может быть использована: бупивакаин, лидокаин, ропивакаин.Также возможно много неприятных последствий и осложнений после использования подобного обезболивания. Поэтому при выборе способа обезболивания крайне важно консультироваться с опытным врачом, и самостоятельно изучить всю доступную информацию.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Вопросы по теме

Елена 07.12.2019 17:33

Здравствуйте мне проктолог назначил операцию (геморрой) сказал что анастезия будет спинальная. У меня в прошлом была травма компрессионный перелом 6,7,8 позвонков. Сейчас у меня остеохондроз. Скажите стоит ли делать такую анастезию. за ранее спасибо.

Ольга 04.09.2018 14:40

Добрый день,у меня плановое кесарево,а прошлом была травма позвонка,сейчас люмбоишалгия,обусловленная остеохонрозом,спондилолистез,постравматическая ремисия,является ли это противопоказания к спинальному наркозу?

Анна 17.08.2018 16:09

Здравствуйте! На данный момент я беременна, срок 6 недель, имею заболевания как эпилепсии с малыми приступами, астма, внутричерепным давление,. У меня очень велик страх перед этим наркозом, возможно самой рожать запретят, что мне делать? Общий наркоз мне нельзя. Как мне быть? Могут ли быть последствия от этого наркоза?

Тимур 14.05.2018 21:31

Дорбрый вечер! Мне назначили операцию по удалению маленького полипа в толстом кишечнике и предлагают спинальную анестезию. Я очень боюсь делать эту анестезию. Не знаю скорее всего у меня страх из за невроза сердца и давления.! Я очень много нервничаю по этому поводу сейчас. С каждым днём приближения операции чувство страха наростает,. Не знаю даже как взять себя в руки. До этого в жизни я много пережил. И в психическом смысле у меня сейчас нервы вообще сильно здали. Мне 41год и я не могу ни как пересилить себя. Хоть и доктор говорит что ничего страшного но убедить меня очень тяжело. Что мне делать? Заранее спасибо за ответ!