Свищ и его последствия. Что такое свищ? Симптомы, фото, лечение свища

Термин "свищ" означает ненормальное соединение между двумя биологическими поверхностями, такими как органы, сосуды или кишечник. Это ненормальное соединение имеет форму трубки и может появляться во многих местах и в различных вариациях, хотя аноректальные свищи являются наиболее распространенными. Наиболее распространенным методом лечения является операция, хотя некоторые изменения образа жизни тоже могут помочь. Мы обсудим все варианты ниже, начиная с шага 1.

Шаги

Часть 1

1. Придерживайтесь сбалансированной диеты. Забота о рационе питания помогает поддержанию здоровья желудка и пищеварительного тракта. Просто избегая острой пищи, фаст-фуда и жирной пищи, вы сделаете свою пищеварительную систему здоровой и в меньшей степени подверженной проблемам. Выбирайте цельное зерно, зеленые листовые овощи, фрукты и постное мясо.

   • Добавление волокон и зерновой пищи в рацион питания будет способствовать размягчению стула и облегчит процесс дефекации.
   • Постарайтесь выяснить, какая пища вызывает у вас аллергию или расстройство желудка. Помните, что нет четкого правила - каждый человек индивидуален.
   • Жир может увеличить вероятность блокировки свищевого туннеля и таким образом может вызвать образование перианального абсцесса, основной причиной боли у людей, страдающих от свищей.

2. Пейте больше воды. Рекомендуется пить полтора литра воды в день,если ваш врач не говорит иначе. Перестаньте пить алкоголь и газированные напитки; вместо них лучше потреблять большее количество воды и фруктового сока. Это поможет предотвратить возможное возникновение запоров, которые оказывают давление на свищ.

   • Избыток воды сделает испражнения мягче и поможет очистить кишечник; именно поэтому, если вы пьете много воды, вы чувствуете потребность ходить в туалет чаще.
   • Вода также предотвращает кишечник от забивания, особенно у больных, страдающих определенными заболеваниями органов пищеварения, такими как болезнь Крона, токсический мегаколон и др. У больных со свищами, вода делает гной более водянистым и таким образом уменьшается возможность образования абсцесса.

3. Используйте подушки. Если ваша работа требует сидения в течение многих часов, избегайте дополнительного давления на спину, ягодицы и ноги, особенно если у вас анальный свищ. Это можно сделать, сидя на подушке или подушке-думке вместо обычного стула.

   • Не важно, что подумают другие- ваш комфорт важнее всего. Старайтесь избегать ситуаций, в которых вам будет неудобно сидеть или принесите подушку с собой.

4. Используйте впитывающие прокладки. Если свищ вызывает выделения, носите мягкие, впитывающие прокладки, чтобы не беспокоиться о протекании крови, гноя или свищевой жидкости, так как прокладки будут выступать в качестве абсорбирующих поверхностей.

   • Прокладки от недержания для взрослых тоже подойдут, хотя они немного громоздкие и их стесняются. Прокладки тоньше и ими гораздо легче пользоваться.

5. Поддерживайте личную гигиену. Подмывайтесь после каждого опорожнения кишечника или после каждого похода в туалет. Бактерии не должны оставаться на коже- это первый шаг в уходе за инфекцией. Это правило вдвойне актуально в общественных уборных и если у вас недержание.

   • Если вы на улице и не может этого сделать, всегда держите наготове салфетки, чтобы использовать их пока вы не можете добраться до дома. Ваши руки испытывают наибольшее воздействие микробов и, следовательно, должны оставаться чистыми.
   • Меняйте нижнее белье по крайней мере один раз в день. Также меняйте полотенца каждый раз, когда вы купаетесь. Это поможет предотвратить распространение микробов и рост бактерий, что может помочь снизить перианальное раздражение и тем самым поможет в устранении раздражающих симптомов, испытываемых людьми со свищами.

6. Примите обезболивающие. Ибупрофен, нестероидные противовоспалительные (НПВП), являются обезболивающими, которые чаще всего используются для лечения боли от свищей. Аноректальные свищи часто сопровождаются постоянной, пульсирующей болью, которая серьезно ухудшается, когда человек садится. Чтобы справиться с этим, поговорите со своим врачом о том, какая дозировка подойдет вам лучше.

   • С медицинской точки зрения, боль является осложнением блокировки свищевого прохода. Заблокированный свищевой ход накапливает гной, а не избавляется от него - процесс, который в конечном итоге приведет к образованию абсцесса или накоплению гноя у поверхности кожи.
   • Боль может также сопровождаться неприятным ощущением в перианальной зоне из-за утечки гноя.

7. Укрепляйте иммунную систему. Поддержание здорового питания и употребление пищи, богатой омега-3, омега-6, а также витамином С, как, например, рыба, оливковое масло и цитрусовые, поможет укрепить иммунную систему и снизить уровень воспаления, вызванного свищом. Вы также можете принимать биологически активные добавки, если ваш врач считает, что это стоит делать.

   • Упражнения, употребление большого количества воды, хороший сон и соблюдение гигиены также помогут вам поддержать свое здоровье. И если у вас есть какие-то вредные привычки - как курение - считайте, что это повод от них отказаться.

8. Будьте активны. Если ваше состояние не мешает простым, легким упражнениям, таким как медленная ходьба, сделайте это для вашего здоровья и для уменьшения стресса. Стресс может повлиять на ваше общее настроение и может вызвать проблемы и раздражение желудка. Это в свою очередь влияет на пищеварительную систему и ваши пищевые привычки в целом, что создает порочный круг.

   • Всегда останавливайтесь на некоторое время, чтобы перевести дыхание, если вы чувствуете боль или неспособность продолжать то, чем вы заняты. Это ваше тело говорит вам, что не может справиться с оказываемым напряжением.
   • Попросите вашего врача посоветовать любые виды легких спортивных упражнений, которые вы можете делать. Даже дома вы можете заниматься йогой, которая рекомендуется многими врачами для успокоения, снятия стресса и борьбы с депрессией. Это также повышает ваше настроение и здоровье в целом.

   Часть 2

   Лечение

   1. Посетите врача. Диагноз ставится на основании визуального осмотра. После визуального осмотра необходимо обязательно сделать ректороманоскопию, чтобы исключить болезнь Крона. Тем не менее, чтобы узнать все детали вашей болезни, врач также проведет один или несколько из следующих тестов:

      • Компьютерная томография (КТ). Особенно у пациентов с болезнью Крона, КТ показывает воспалительный этап перед возможным образованием свища, а также показывает полости абсцесса, чтобы определить необходимость хирургического вмешательства.
      • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это полезный метод для определения любых кишечных свищей, так как он показывает наличие воспалительных изменений или накопление жидкости в трубке свища.
      • Фистулография. Это рентгеновский метод, при котором на внешнюю сторону свища вводится контрастное вещество для уточнения месторасположения свища и того, насколько глубоко в тканях он находится, что поможет в выборе лечения.
      • УЗИ. В сочетании с физическим осмотром УЗИ может быть использовано для определения наличия абсцесса или скопления жидкости в свищевой трубке.
      • Цистоскопия. Это исследование помогает при внутревезикальном свище, который соединяет кишку с мочевым пузырем.
      • Микробиологические тесты. Чтобы определить признаки инфекции, особенно при наличии абсцесса и в случае коловезикальных свищей, может потребоваться бактериологическое исследование мочи.

   2. Сделайте операцию. Наиболее распространенным методом лечения свищей является хирургическое вмешательство, которое называется “рассечение свища". Этот процесс включает в себя удаление свища и отсос гноя или жидкости, содержащейся в нем. Рассечение свища является эффективным в более чем 85% случаев.

      • При рассечении ректальных свищей, будет применена процедура, известная под названием эндоректальная проктопластика. В ходе этой операции окружающие здоровые ткани будут перемещены внутри полости свища для профилактики закупорки полости фекалиями в случае рецидива инфекции.
      • Сатиновая строчка (помещение трубки в полость свища, чтобы закрыть его на время дренажа) также используется при рассечении свища. Как правило, эта процедура требует нескольких визитов к врачу до выздоровления и пока швы не выпадут.

   3. Будьте особенно осторожны, если у вас свищ располагается рядом с пищеводом. Свищи между пищеводом и трахеи-бронхиальным деревом считаются опасными для жизни и требуют немедленного и постоянного лечения. Если не лечить, они могут вызвать хронические абсцессы легких и смертельную пневмонию. Лечение обеспечивается при помощи медицинских процедур, таких как:

      • Расширение пищевода. Этот метод, однако, теряет популярность, потому что он редко сохраняет эффективность более нескольких дней.
      • Сетка из гибкой, металлической нитки. Они являются наиболее эффективными в поддержании проходимости и структуры пищевода. #*Сетка из пластиковых ниток. Они также могут быть использованы для закрытия трахеи-пищеводных свищей; некоторые имеют также клапан, который предотвращает рефлюкс, когда свищ находится недалеко от пищеводного сфинктера.

   4. Нанесите повторный визит врачу. Невероятно важно следовать указаниям врача после операции, особенно если у вас есть хронические воспалительные заболевания, такие как болезнь Крона. В этих случаях свищи являются просто побочным эффектом и необходимо заняться фактической причиной.

      • Есть и другие вопросы, связанные непосредственно с кишечными свищами, о которых пациент должен знать и следить. Необходимо избегать сепсиса, обрабатывая проявления инфекции, такие как воспаления в тканях, окружающих свищ; контролировать дренаж свища и надлежащим образом ухаживать за кожей, чтобы сохранить близлежащие ткани в здоровом состоянии.
      • Правильное питание может быть достигнуто путем введения парентерального питания (внутривенно, капельно), что настоятельно рекомендуется при серьезных свищах. Это предотвратит возможную проблему с недоеданием.

   5. Принимайте антибиотики с разрешения врача. Применение антибиотиков может помочь свести к минимуму шансы образования инфекции в области свища, особенно при кишечных свищах. Повышенный уровень белых кровяных клеток указывает на наличие инфекции, которую, возможно, придется лечить с помощью подходящего антибиотика.

      • Антибиотики не следует принимать просто так, если ваш врач не говорит о необходимости сделать это. Дело в том, что большинство пациентов, имеющих свищи, страдают от расстройств/ заболеваний толстого кишечника, некоторые из которых вызваны неправильным использованием антибиотиков.
      • Применение антибиотиков следует рассматривать только для лечения свищевой инфекции и избавления от таких симптомов, как сильная боль с или без абсцесса, раздражение кожи в виде покраснения и если высокая температура держится на протяжении более 24 часов.
      • Вначале можно лечить свищи при помощи метронидазола и ципрофлоксацина или ванкомицина. 250-500мг метронидазола следует принимать каждые 8 часов; 125-250 мг ванкомицина- каждые 6 часов или три раза в день через час после еды.

Или фистула (от латинского fistula — трубка) — патологический канал, соединяющий очаг заболевания (гнойник, опухоль) с поверхностью или какой-нибудь полостью тела. Через них постоянно проходят жидкие выделения из пораженного органа или ткани (мочи, гноя, кишечного, желудочного содержимого или желчи), поэтому самостоятельное заживление часто становится весьма затруднительным.

Свищи могут быть врожденные, приобретенные и искусственными. Врожденные образуются в связи с пороками развития. К ним относятся срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка. Приобретенные свищи возникают в результате гнойных заболеваний — остеомиелита, туберкулеза или травмы органов и тканей. Иногда свищи, с лечебной целью, создают искусственно.

Виды свищей

По своему расположению свищи могут быть внутренними или наружными, одиночными или множественными

В зависимости от расположения свищи бывают гнойные, мочевые, желудочные, слюнные, жёлчные, на тонком и толстом кишечнике.

Гнойный свищ расположен на поверхности и предназначен для оттока гнойного отделяемого из очага воспалительного процесса. В редких случаях воспаление проходит само по себе, тогда гноетечение прекращается и свищ затягивается, но затем вновь открывается.

Мочевой свищ возникает на мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале из-за травмы, иногда его создают искусственно.

Желудочный свищ на желудке создают специально искусственно путем для энтерального кормления.

на тонком кишечнике возникает по причине осложнения после оперативного вмешательства или травмы, при правильном лечении такой свищ заживает довольно быстро.

на толстом кишечнике возникает в результате травмы, или его создают искусственно, могут зажить самостоятельно. При прохождении каловых масс через свищ травмируется кожа, поэтому нужно обязательно применять специальные мази.

Жёлчный свищ возникает вследствие осложнения после хирургического вмешательства, у этого свища плохие последствия, поэтому их нужно немедленно лечить.

Слюнной свищ возникает вследствие воспалительных процессов в области область щек, уха или шеи, в этом случаи выделяется слюна.

Причины

Воспаление различной природы (с нахождением полости с инфекцией), травма с повреждением стенки органа, хронический периодонтит, нагноение швов.

Симптомы

Слабость, температура, ноющие боли (могут быть очень сильными), выделения гноя с неприятным запахом, зуд, покраснение, отёчность в области в области свища.

Лечение народными средствами

— Сделать свечки из картофеля и когда они немного подсохнут, их необходимо подержать в меновазине. И после клизмы вставить их в задний проход. Процедуру повторять через день. Через неделю картофельные свечки обрабатывать надо уже в настое чистотела и тоже ставить через день. Так и чередовать: неделю свечку с меновазином, неделю с чистотелом (свищ на толстом кишечнике).

— С нижней части цветка алоэ 2-3 летнего возраста оторвать 12 листьев, хорошо промыть в кипяченой воде, мелко нарезать и высыпать в литровую банку. Алоэ залить свежим медом, чтобы он полностью покрывал его, закрыть и поставить в темное место на 8 суток, каждый день нужно хорошо встряхивать. Процедить и принимать настой по 1ч ложке 3 раза в день до еды. (Лигатурный свищ).

— Принимать мумие один раз в день натощак в течение 25-28 дней (курс лечения). Разводить мумие в 2-3ст ложках кипяченой воды, а лучше в молоке. При запущенной болезни курс повторить через 10 дней. Необходимое количество приема мумие в сутки зависит от веса человека: до 70кг. – 0,2г, 80кг – 0,3г, 90кг – 0,3-0,4г, более 90кг – 0,4-0,5г. А для лучшего результата, одновременно с приемом мумие внутрь, применять мумие и наружно – растирать пораженные места. Для этого 3г мумие растворить в 100мл кипяченой воды.

— Чудо-мазь . В эмалированную миску налить 1 стакан постного (подсолнечного) или оливкового масла, опустить натуральный воск (церковные свечки не пойдут) размером со спичечный коробок. Поставить на малый огонь, чтобы воск растаял. Из сваренного вкрутую яйца взять половинку желтка, растереть и мелкими частями отправлять в кипящую смесь. Масло тут же начинает пениться, поэтому нужно быть внимательным, быстро снять кастрюлю с огня — пусть побушует в стороне, но при этом надо постоянно помешивать. Поставить на плиту и еще кусочек желтка отправить в варево, и так, пока не кончится вся половинка желтка. Затем смесь процедить через капроновую ткань. Мазь хранить в холодильнике, перед употреблением немного подогревать. (Гнойные отиты, все нарывы, фиброма, язва, гангрена, ожоги).

— Все брать по 50г. Смешать канифоль, натуральный воск и мед, смалец несоленый (сала растопленное), мыло хозяйственное и масло постное (подсолнечное). Все компоненты измельчить и прокипятить. Когда масса немного остынет добавить измельченные лук, алоэ и чеснок. Поставить на плиту, дать закипеть и настаивать, укутав, 2 часа. Процедить и смазывать больные места, перед употреблением мазь нагревать на водяной бане. (Гангрена, гнойники, фурункулы, свищи, сучье вымя).

— Взять 1л растительного масла, 30мл свежего сока одного целого стебля и 100мл очищенного керосина. Все компоненты тщательно перемешать и настаивать в темном прохладном месте в течение 7 дней, периодически взбалтывая. Полученной смесью пропитать стерильную салфетку и наложить на больное место. Повязку менять 2 раза в сутки на протяжении 2-х недель. Перед каждым использованием смесь постоянно встряхивать. (Гангрена, гнойные раны, язвы, фурункулы, свищи, сучье вымя).

— 2л довести до кипения, бросить в молоко очищенные 2 средних по величине луковицы и 4 зубчика чеснока. Прокипятить 2 минуты, немного остудите, и сесть на него, обмотавшись одеялом вокруг. Сидеть, пока молоко горячее. Такие процедуры проводить ежедневно до выздоровления. Можно каждый раз использовать одно и то же молоко.

— Взять в равных количествах пчелиный воск, бараний жир, еловую смолу, мед и мелко нарезанный чеснок. Все компоненты смешать, положить на сковородку и, постоянно помешивая, растопить на слабом огне. Стерильную марлевую салфетку, пропитанную этой смесью наложить на поверхность фурункула, нарыва, свища или гнойной раны. Такой « пластырь» быстро застывает, хорошо вытягивает гной, очищает и обеззараживает раны.

— Взять 5 горстей просеянной золы на 7л воды, кипятить полчаса, отстоять и процедить. Ванну из теплого щелока принимать 20-30 минут, можно просто промывать рану этим раствором. В воду должны выйти мелкие нитевидные червячки – виновники болезни. В зависимости от тяжести заболевания это нужно делать несколько раз, но иногда бывает достаточно 2-3 раз, чтобы рана очистилась, зарубцевалась и свищ больше не появлялся.

— Взять по 100г — еловой живицы, свиного внутреннего сала и пчелиного воска. Перемешать, вскипятить и остудить. На обработанную рану наложить повязку с полученной мазью. (Язвы, ожоги, свищи).

— Натереть на терке пол куска хозяйственного мыла и пропустить через мясорубку 4 головки репчатого лука. На медленном огне в кастрюле растопить 50г несоленого сливочного масла, добавить в него лук и тушить 10-15 минут. Затем добавить 300г нутряного свиного сала, натертого мыла и постоянно мешать на медленном огне пока не получится однородная масса. Положить 2 церковные свечи или 50г чистого воска и кипятить еще 5 минут на слабом огне. Процедить и выложить массу в чистую стерилизованную посуду и хранить в холодильнике. Перед использованием мазь можно подогреть. (Свищи, гнойные раны).

Хронический парапроктит, параректальный свищ, anal fistula, fistula-in-ano

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Свищ заднего прохода (K60.3)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Анальный свищ - патологический канал, соединяющий между собой эпителизированную поверхность анального канала и (обычно) участок перианальной кожи. К формированию анальных свищей приводят абсцессы , которые, в свою очередь, вызываются различными этиологическими факторами.

Причинами парапроктита могут быть как неспецифические (возникновение воспалительного процесса в одной из крипт анального канала), так и специфические факторы (выступает как проявление болезни Крона , туберкулеза, актиномикоза , рака прямой кишки, лимфомы или как следствие травмы, хирургических вмешательств, воздействия радиации, лейкоза и т.п.).

Инфицирование анальных желез, протекающее в острой форме, приводит к развитию абсцесса, или острого парапроктитаПарапроктит - воспаление клетчатки, расположенной около прямой кишки и заднего прохода
. При переходе в хроническую форму, после вскрытия абсцесса формируется свищ прямой кишки в 7-40% случаев.

Примечание. Из данной подрубрики исключены:
- "Врожденный свищ прямой кишки и ануса" (Q43.6);

- "Аноректальный свищ" (K60.5).

Классификация

Единая классификация анальных свищей отсутствует.

I. Наиболее часто используемая применительно к анальным свищам классификация Паркса или больницы святого Марка (1976 г.) с позиций МКБ-10 является несколько спорной.

Классификация свищей прямой кишки Паркса исходит из криптогландулярной теории и придерживается следующих положений:
- большинство свищей развивается из абсцессов во внутрисфинктерной зоне;
- положение свищевого хода относительно наружного сфинктера крайне важно для выбора хирургической тактики.

Выделяют 4 группы свищей прямой кишки:

1. Внутрисфинктерные (интерсфинктерные) свищи прямой кишки. Составляют, по разным данным, от 20% до 70%. Обычно они имеют один прямой ход, но могут иметь высокие слепые или открывающиеся в прямую кишку дополнительные ходы или ответвле-ния к промежности. Их называют также подкожно-подслизистыми или краевыми свищами.
Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен. Давность заболевания обычно небольшая.
Наружное свищевое отверстие чаше всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.

2. Чрессфинктерные (транссфинктерные) свищи прямой кишки. Составляют, по разным данным, 25-45%. Такие свищи могут быть неосложненными, состоящими только из основного хода, или иметь слепые восходящие ходы, заканчивающиеся над или под мышцей, поднимающей задний проход (гнойные затёки и полости). Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным. Ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную (более глубоко), через глубокую порцию (еще глубже).

3. Надсфинктерные свищи прямой кишки. Составляют, по разным данным, 5-15%. Они поднимаются вверх до уровня пуборектальной связки, затем поворачивают вниз, проходя через мышцу, поднимающую задний проход, и подвздошно-прямокишечную ямку, открываясь на коже. Для таких свищей характерно наличие длинного извилистого хода, часто обнаруживаются гнойные затёки, рубцы.
Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчатого пространства одной стороны на другую - возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним.

4. Внесфинктерные свищи прямой кишки составляют 1%. Они проходят вне сфинктера, и их классифицируют по патогенетическим признакам.

Эти группы также могут быть подразделены на подгруп-пы в зависимости от направления, наличия ответвле-ний или вторичных путей.

Кроме горизонтального и вертикального путей распространения, нагноение может идти циркулярно в любом из 3-х пространств:
- внутрисфинктерном;
- подвздошно-прямокишечном;
- параректальном (см. ).

Классификация свищей Паркса имеет некоторые недостатки, что видимо связано с нехваткой клинических исследований. Так, в клас-сификации свищей, разработанной для внутрисфинктерного пространства, не учтены поверхностные свищи и свищи, связанные с анальными трещинами (таких больных обычно лечат в специализированных проктологических центрах).
Возможно возникновение трудностей при дифференцировании простого внутрисфинктерного свища с очень низким транссфинктерным свищом, который пересекает самые нижние волокна подкожной порции наружного сфинктера.
Спорно также положение о том, что надсфинктерные свищи могут возникать по криптогландулярному механизму (обсуждают возможность того, что они имеют ятрогенную природу). Крайне низкая распространенность надсфинктерных свищей и сложность их дифференцирования с высокими транссфинктерными свищами ставят под сомнение даже сам факт их существования. Хотя с клинической точки зрения различение этих двух типов свищей не имеет большого смысла, так как тактика лечения их абсолютно одинаковая.

II. Альтернативная рабочая классификация аноректальных свищей:
- подкожный свищ;
- подмышечный свищ (чрессфинктерный, низкий чрессфинктерный);
- комплексный, рецидивирующий свищ (высокий трассфинкретный, надсфинктерный, внесфинктерный, многоходовый);
- свищ "второго уровня / этажа" (высокий надсфинктерный, прямокишечный - см.).

Этиология и патогенез

Этиология
Причинами формирования острого и хронического парапроктита могут быть как неспецифические, так и специфические факторы.
Неспецифическим считается парапроктит криптогландулярного происхождения, когда его первоначальной причиной является возникновение воспалительного процесса в одной из крипт анального канала.
Специфическим парапроктит может называться в том случае, когда он является, например, проявлением болезни Крона, туберкулеза, актиномикоза, рака прямой кишки, лимфомы, следствием травмы, хирургических вмешательств (ятрогенный парапроктит), воздействия радиации, лейкоза и других причин.
Считается что до 30-50% пациентов с болезнью Крона могут иметь анальные трещины с последующим развитием абсцессов. До 30% пациентов с ВИЧ-инфекцией также имеют острый парапроктит (абсцессы).
Строго говоря, единственным процессом приводящим к формированию анальных свищей, являются абсцессы, которые, в свою очередь, вызываются различными этиологическими факторами.

Анатомической предпосылкой к развитию острого парапроктита является наличие анальных желез в середине анального канала на уровне крипт, частично проникающих своими протоками в межсфинктерное пространство. Обструкция протоков этих желез, вызванная теми или иными причинами, приводит к застою секрета с последующим развитием гнойного процесса.

Именно инфицирование анальных желез, протекающее в острой форме, приводит к развитию абсцесса или острого парапроктита. При переходе в хроническую форму, после вскрытия абсцесса формируется свищ прямой кишки в 7-40% случаев.

При изучении состава микрофлоры отделяемого свища высеиваются, как правило, Escherichia coli (22%), Ente rococcus spp. (16%) и Bacteroides fragilis (2%). Эти микроорганизмы являются бактериями-сапрофитами и вряд ли сказываются на хроническом течении воспалительного процесса. В то же время упорное, хроническое течение парапроктита с последующим формированием свища прямой кишки, скорее всего, обусловлено как наличием железистого эпителия в области внутреннего свищевого отверстия, так и наступающей со временем эпителизацией самого свищевого хода, препятствующих его заживлению.

Патологическая анатомия

Иссеченный свищевой ход обычно представляется в виде плотного тяжа, окруженного параректальной клетчаткой, с участком кожи, несущим наружное свищевое отверстие.

Картина при микроскопическом исследовании свища представлена соединительной тканью. Внутренняя поверхность свищевого хода, как правило, бывает выстлана грануляционной тканью и железистым эпителием.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно молодой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2

Возраст. Средний возраст пациента 38 лет. В Европе считается наиболее частым возраст 20-40 лет.

Распространенность . Показатель распространенности анальных свищей, по некоторым данным, составляет 8,6 случаев на 100 000 населения. В исследовании, опубликованном в 2007 году, включающим четыре европейские страны, анальный свищ обнаруживался с частотой от 1 до 3 случаев на каждые 10000 человек.

Дети . Приобретенный свищ заднего прохода - крайне редкое заболевание у детей. Чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и в 96% случаев приходится на детей в возрасте до 1 года. В большинстве случаев заболевание связано с перианальной инфекцией.

Факторы и группы риска

- перианальные трещины;
- болезнь КронаБолезнь Крона - заболевание, при котором отдельные участки пищеварительного тракта воспаляются, утолщаются и изъязвляются.
;
- запоры;
- абсцессыАбсцесс - полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной
области анального канала;
- туберкулез;
- сифилис;
- актиномикозАктиномикоз - хроническая инфекционная болезнь человека и животных, вызываемая актиномицетами и характеризующаяся гранулематозным поражением тканей и органов с развитием плотных инфильтратов, образованием абсцессов, свищей и рубцов
;
- ВИЧ-инфекция;
- облучение (вследствие лучевой терапии рака простаты или колоректального ракаКолоректальный рак – злокачественная опухоль слизистой оболочки толстой кишки или прямой кишки
);
- длительное применение топических и системных стероидов;
- злокачественные новообразования (колоректальный рак, лимфомаЛимфома - общее название опухолей, исходящих из лимфоидной ткани
, лейкозЛейкоз - общее название опухолей, возникающих из кроветворных клеток и поражающих костный мозг
).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Наличие свища в области промежности; гнойные выделения из заднего прохода и/или свища; боль в области анального канала; отек ануса; кровотечения из ануса; диарея; мацерация кожи перианальной области

Cимптомы, течение

Анамнез
При сборе анамнеза обращают внимание на следующие факты:
- наличие факторов риска;
- продолжительность заболевания;
- особенности начала и течения процесса;
- частота обострений;
- характер предыдущего лечения;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- общее состояние больного (похудание, бледность), его нервно-психический статус;
- характер и количество выделений из свища (могут помочь в диагностике других болезней, характеризующихся появлением свищей, а также предположить наличие гнойных затёков и полостей при обильном выделении гноя);
- функции кишечника (запоры, поносы, кровотечения) и анального сфинктера , особенно если ранее больной перенес операции на анальном канале.

Признаки анального свища:
- наличие свища в области промежности;
- гнойные выделения из заднего прохода и/или свища;
- боль в области промежности и в заднем проходе, возникающая при опорожнении кишечника, физической нагрузке, в положении сидя;
- отек, выявляемый при осмотре и пальпации;
- кровотечения из ануса и перианальной области;
- диарея;
- мацерация и покраснение кожи перианальной области.

Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко, так как характерна для неполного внутреннего свища. Она обусловлена хроническим воспалительным процессом в толще внутреннего сфинктераСфинктер (син. жом) - круговая мышца, сжимающая полый орган или замыкающая какое-либо отверстие
, в межсфинктерном пространстве и неадекватным дренированием при сомкнутом заднем проходе. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.

Дополнительные признаки:
- боль в животе;
- потеря веса;
- лихорадка;
- изменение перистальтикиПериста́льтика (др.-греч. περισταλτικός - обхватывающий и сжимающий) - волнообразное сокращение стенок полых трубчатых органов (пищевода, желудка, кишечника, мочеточников и др.), способствующее продвижению их содержимого к выходным отверстиям
кишечника.

Осмотр больного со свищем прямой кишки лучше проводить после очищения кишки от содержимого (клизмы, слабительное). Удобнее обследовать пациента в гинекологическом кресле в положении больного на спине с разведенными ногами. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодиц, оценивают расстояние от наружного свищевого отверстия до заднего прохода, отмечают локализацию отверстия свища по окружности заднего прохода, используя при этом принцип циферблата часов - на 3, 5, 6, 11 часах и т. д.

При наружном осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно увидеть наружное отверстие. При неполном внутреннем свище есть только внутреннее отверстие, наружного отверстия на коже нет.

По локализации наружного свищевого отверстия можно предположить расположение внутреннего отверстия свища. При этом нужно ориентироваться на линию, соединяющую седалищные бугры. Если наружное свищевое отверстие в положении больного на спине располагается ниже этой линии, чаще всего внутреннее отверстие обнаруживается в задних криптах, если же наружное отверстие свища расположено выше этой линии, в первую очередь искать внутреннее отверстие следует в криптах по передней полуокружности.
По расстоянию наружного отверстия от заднего прохода можно иногда судить о глубине свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру. Конечно, это не основной ориентир, но тем не менее ход, проходящий через небольшую порцию наружного жомаСфинктер (син. жом) - круговая мышца, сжимающая полый орган или замыкающая какое-либо отверстие
, часто имеет наружное отверстие вблизи от заднего прохода.

Для свищей прямой кишки вследствие перенесенного острого парапроктита характерно наличие одного наружного отверстия. При обнаружении отверстий справа и слева от ануса, следует подумать о подковообразном свище. Наличие множественных наружных отверстий более характерно для какого-то специфического процесса.

При осмотре оценивают количество и характер выделений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуется гноевидными выделениями желтоватого цвета, без запаха. Если при надавливании на пораженную область гной выделяется обильно, значит, по ходу свища есть полость или полости.

При наружном осмотре следует также обратить внимание на наличие деформации промежности, рубцов, сомкнут ли анус, нет ли его зияния, есть или нет мацерацияМацерация - размягчение и разрыхление тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости
перианальной кожи, следы расчесов.

Если пациент жалуется на недержание газов и кала, обязательна проверка рефлекса перианальной кожи и кремастерного рефлексаРефлекс кремастерный - физиологический Рефлекс: подтягивание яичка при штриховом раздражении кожи верхневнутренней поверхности бедра
путем нанесения штрихов на кожу с помощью зонда или неострой иглы. Это нужно сделать до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.

Пальпация

Пальпация перианальной области и промежности позволяет определить наличие рубцового процесса по ходу свища. При расположении свищевого хода в подкожно-подслизистом слое, то есть интрасфинктерно, или когда ход идет через небольшую порцию анального сфинктераСфинктер (син. жом) - круговая мышца, сжимающая полый орган или замыкающая какое-либо отверстие
, его можно легко определить в виде тяжа от наружного свищевого отверстия к прямой кишке.
Когда свищевой ход не определяется при пальпации, свищ является транссфинктерным или даже экстрасфинктерным. Пальпаторно по ходу свища иногда можно обнаружить инфильтраты и гнойные затёки.

При пальцевом исследовании прямой кишки прежде всего определяется тонус сфинктераСфинктер (син. жом) - круговая мышца, сжимающая полый орган или замыкающая какое-либо отверстие
прямой кишки без волевого усилия и во время волевого сжатия больным заднего прохода. Эти данные обязательно вносят в протокол осмотра больного. Длительное существование свищей с обострениями воспалительного процесса нередко приводят к развитию недостаточности анального жомаСфинктер (син. жом) - круговая мышца, сжимающая полый орган или замыкающая какое-либо отверстие
; предшествующие оперативные вмешательства также могут иметь последствия, поэтому нужно относиться к данному виду исследования очень серьезно.

При пальцевом исследовании определяется локализация внутреннего отверстия свища, которое обычно располагается в одной из морганиевых крипт. По локализации внутреннего отверстия выделяют следующие виды свищей: задний, передний, боковой. Чаще всего (65%) свищи бывают задними.

Пальцевое исследование прямой кишки полезно дополнить пальпацией со стороны промежности - провести бимануальное исследование (возможно выявление других заболеваний прямой кишки и анального канала, предстательной железы).
Женщинам проводят вагинальное исследование. О наличии свищевого хода, идущего во влагалище, о состоянии ректовагинальной перегородки лучше всего судить при одновременном исследовании через прямую кишку и влагалище.

Проба с красителем должна применяться у всех больных со свищем прямой кишки. Для этой цели чаще всего используется 1% раствор метиленового синего. Краска маркирует внутреннее отверстие свища. Лучше всего видно окрашивание криптыКишечные крипты - трубчатые углубления эпителия в собственном слое слизистой оболочки кишечника.
при аноскопииАноскопия - метод инструментального обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента - аноскопа, введенного через задний проход
.
Отсутствие окрашивания внутреннего отверстия, даже при добавлении перекиси водорода, свидетельствует не о том, что связи с кишкой нет, а о том, что в области внутреннего отверстия есть воспалительный процесс и ход временно закрылся. В такой ситуации следует назначить промывание свищевого хода растворами антисептиков в течение нескольких дней и затем повторить пробу с краской.

Назначение фистулографииФистулография - рентгенография свища после его заполнения контрастным веществом
для выявления хода и внутреннего отверстия при отрицательной пробе с краской не-целесообразно - исследование бывает информативным только при хорошей проходимости свища.

Зондирование свища проводят для получения следующих данных:
- направление свищевого хода и его ветвление в тканях;
- наличие гнойных полостей;
- отношение хода к наружному сфинктеру.
Лучше пользоваться пуговчатым металлическим зондом. Его осторожно вводят в наружное свищевое отверстие и далее продвигают по ходу, контролируя с помощью указательного пальца свободной руки, введенного в кишку. Грубые манипуляции неуместны, так как это не только очень болезненно, но и опасно из-за возможности сделать ложный ход.

Когда свищ имеет короткий и прямой ход, зонд свободно проникает в просвет кишки. Если ход извилистый, зондом проникнуть во внутреннее отверстие часто не удается. При наличии гнойной полости зонд баллотирует. При множественных наружных свищевых отверстиях обычно зондируют все ходы.

При наличии интрасфинктерного или неглубокого транссфинктерного свища зонд идет по направлению к анальному каналу. Если же свищевой ход высокий, то зонд идет вверх, параллельно прямой кишке. По толщине мостика тканей между пальцем, введенным в кишку, и зондом можно судить об отношении свищевого хода к наружному сфинктеру заднего прохода.

В простых случаях для оценки анатомии анальных свищей можно применить правило Гудсалла (Goodsall). Согласно правилу, свищи, наружное отверстие которых находится впереди поперечной линии, проведенной через центр ануса, имеют прямой ход в радиальном направлении до зубчатой линии; свищи, открывающиеся сзади этой линии, имеют извилистый ход к задней половине анального кольца. Исключение из этого правила представляют свищи, наружное отверстие которых располагается на расстоянии более 3 см от наружного отверстия анального канала. Такие свищи практически всегда сообщаются с криптой задней половины анального кольца, их образованию предшествуют подковообразные абсцессы.

Диагностика

Диагноз подтверждается методами визуализации.

1. Радиологические исследования - не выполняются для рутинной оценки свищей, однако могут быть полезны при первичном открытии свища или для трудно диагностируемых случаев. В случае рецидивирующих свищей или нескольких свищей, такие исследования могут быть использованы для идентификации вторичных или пропущенных ранее участков первичных свищей.

2. Фистулография заключается в введении контрастного вещества через внутреннее отверстие свища и выполнение снимков в передне-задней, боковых и косых проекциях. Степень точности метода варьируется является в пределах 16-48%. За исключением случаев рецидива заболевания, фистулография может быть лишь немного более полезной, чем тщательное обследование анального канала под наркозом.

3. ИрригоскопияИрригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее контрастной взвесью
. Необходима для пациентов с множественными свищами или рецидивами заболевания, чтобы исключить наличие воспалительных заболеваний кишечника.

4. Эндоанальное/ эндоректальное УЗИ . Не применяется как рутинный метод диагностики, однако имеет чувствительность на 50% больше, чем физикальное обследование. Исследования показали, что введение перекиси водорода через наружное отверстие свища может помочь в определении локализации и направления свищевого хода. Это может быть важно в обнаружении пропущенных ранее внутренних отверстий.

5. STIR-режим МРТ - "золотой стандарт" визуализации свищей прямой кишки. Чувствительность метода 80-90%. МРТМРТ - магнитно-резонансная томография
является методом выбора при оценке сложных свищей и рецидивирующих свищей. Было показано, что использование метода снижает снижает частоту рецидивов за счет более точной информации и, следовательно, изменения хирургической тактики.

6. КТ более показана при наличии клинически и лабораторно подозреваемого периректального воспалительного процесса, чем при наличии единичных маленьких свищей. Применение метода оправдано необходимостью определения локализации (с последующим дренированием) заполненных гноем карманов. КТКомпьютерная томография (КТ) - метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта, основанный на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями.
в этом случае может потребовать дополнительного орального и ректального контрастирования. Аномалии сфинктеров при КТКомпьютерная томография (КТ) - метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта, основанный на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями.
определяются не очень достоверно.

7. Аноректальная манометрияМанометрия - измерение давления внутри имеющихся в теле человека органов
. Метод показан для некоторых пациентов:

Пациентов, у которых снижение тонуса выявлено во время предоперационного обследования;

Пациентов с историей предыдущих иссечений свища;

Пациентов с историей акушерской травмы;

Пациентов с высоким транссфинктерным или надсфинктерным свищом (если локализация свища подтверждена);

Очень пожилых пациентов.

8. Ректороманоскопия / колоноскопияКолоноскопия - метод исследования внутренней поверхности толстой кишки, основанный на ее осмотре с помощью колоноскопа.
. РектороманоскопияРектороманоскопия - метод исследования прямой и сигмовидной ободочной кишок путем осмотра поверхности их слизистой оболочки с помощью ректороманоскопа, введенного в просвет кишки
может быть выполнена для первоначальной оценки, чтобы исключить любую патологию, связанную с образованием свища. Далее процедура выполняется только по показаниям.

Лабораторная диагностика

Не существует никаких специфических лабораторных тестов для диагностики.

1. Редко при анализе кала в нем может быть обнаружено небольшое количество нейтрофилов.
2. Анализы крови должны быть выполнены для пациентов с клиническими признаками сепсиса/ интоксикации или истощения.
3. Выделение культуры из раны должно быть произведено у детей и у взрослых с признаками сепсиса.
4. Тесты на ВИЧ, сифилис, туберкулез должны быть проведены в случае наличия специфических признаков поражения.
5. Дополнительные лабораторные тесты на болезнь Крона должны быть проведены у лиц с выявлением подозрительной клинической и/или эндоскопической картины.
6. Биопсия рубцовых тканей или патологических грануляций в области свищевых отверстий.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз прежде всего нужно проводить со специфическими хроническими парапроктитами (неспецифическим считается парапроктит криптогландулярного происхождения). Специфическим может быть парапроктит, являющийся проявлением:
- пресакральной тератомы, дренирующейся на кожу промежности;
- болезни Крона;
- туберкулеза;
- актиномикоза;
- рака;
- лимфомы;
- травмы;
- последствий клизмы;
- последствий хирургических вмешательств (ятрогенный);
- воздействия радиации;
- лейкоза.

1. Кисты параректальной клетчатки .Относятсяк тератомам. Часто нагнаиваются и опорожняются наружу, образуя свищ в перианальной области, который нужно отличать от парапроктита.
При наличии кистозного образования пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование плотноэластической консистенции с четкими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и связь наружного отверстия свища с просветом прямой кишки отсутствует. Зонд и краска связь не выявляют.
Иногда киста может вскрыться одновременно и на кожу и в просвет прямой кишки - возникает полный свищ. В таких случаях внутреннее отверстие в кишке расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище оно обычно локализуется в одной из крипт. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения - скудные, гноевидные; из кистозной полости выделения могут быть обильными, они слизистые по характеру, с крошковидными включениями, иногда - замазко- или желеобразные.
При наличии кисты при ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета и выбухание одной из стенок кишки.
При фистулографии полость кисты заполняется, контур ее обычно четкий и гладкий, в отличие от обычного парапроктита, когда при заполнении затёков и полостей, контур неровный, сам ход извитой и узкий.
На рентгенограмме при наличии тератомы выявляется расширение ретроректального пространства.
Большую помощь к диагностике оказываетУЗИ параректальных клетчаточных пространств.

2. Остеомиелит тазовых костей. Заболевание может привести к образованию свищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько. Отверстия располагаются обычно далеко от заднепроходного отверстия и не связаны с просветом кишки.
Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.

3. Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявляется. Выделения из свищей скудные, иногда - крошковидные.

4. При туберкулезе легких и кишечника могут образовываться банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной. При гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулёмы с казеозным некрозом.

5. Свищи при болезни Крона возникают как осложнение основного заболевания. Характерным для болезни Крона является наличие в кишке язв, трещин. При обычных свищах воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки отсутствуют или минимальны.

6. Необходимо дифференцировать анальные свищи от свищей, обусловленных воспалением эпителиального копчикового хода , открывающихся вблизи от заднепроходного отверстия. Дифференциации помогает обнаружение первичных отверстий копчикового хода и отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки.

Осложнения

1. Обострение хронического парапроктита , то есть формирование абсцессаАбсцесс - полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной
в параректальной клетчатке, проявляется образованием инфильтратаИнфильтрат - участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.
с дальнейшим появлением очага флюктуацииФлюктуация - колебания в полости, наполненной жидкостью (например, гноем, транссудатом), вызываемые толчком пальцами одной руки и ощущаемые пальцами другой руки при двуручной пальпации
в центре. Обострение сопровождается подъемом температуры тела от субфебрильных цифр до 39-40 о С и, как правило, болевым синдромом с последующим обильным выделением гноя из прямой кишки, свищевых отверстий на области промежности. После выделения гноя отмечается улучшение самочувствия.
При неблагоприятном развитии заболевания и отсутствии лечения абсцесс может перейти во флегмонуФлегмона - острое, четко не отграниченное гнойное воспаление клетчатки.
ягодицы, бедра.

2. МалигнизацияМалигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
. Риск озлокачествления процесса незначителен, но прогрессивно увеличивается при длительности заболевания более 5 лет.

3. Деформация анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера.

4. Пектеноз - рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуреСтриктура - резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
.

Лечение

Медикаментозная терапия при анальных свищах не проводится. Продолжительная антибиотико-профилактика может быть целесообразна в случае рецидивных свищей при болезни Крона, при лучевом парапроктите с нейтропенией, у пациентов с искусственными клапанами сердца и бактериальным эндокардитом, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, у пациентов с нейтрофилией выше 10х10 9 /л (для взрослых), у пациентов с клинически выраженным воспалением клетчатки.

Оперативное лечение
Показания к тому или иному методу определяются строго индивидуально, в том числе - с учетом практических навыков хирурга. Данные по эффективности методов, частоте рецидивов и осложнений в различных источниках существенно разнятся.

1. Фистулотомия (фистулэктомия). Фистулотомия возможна в 85-95% случаев первичных фистул (например, подкожных, межсфинктерных и низких транссфинктерных).
Техника вскрытия. Зонд вводят в канал через внутреннее либо наружное отверстие свища, рассекают ткани до вскрытия просвета на всем протяжении свища. Иссечение нижних отделов сфинктера не нарушает его замыкательную функцию (это не относится к женщинам со свищами переднего полукольца ануса).
При высоком транссфинктерном прохождении свища применяется лигатурная техника.
Грануляционную ткань из канала свища выскабливают кюреткой.
Полная фистулэктомия продлевает заживление раны и не имеет преимуществ в профилактике рецидивов. Если оставить рану открытой на участке длиной 1-2 см возле наружного отверстия с иссечением прилежащей кожи, ускоряется заживление канала и предотвращается преждевременное закрытие наружного отверстия. При наличии плотной, подозрительной ткани целесообразна биопсия.

2. Лигатурный метод лечения . Применяется как самостоятельное лечение либо в комбинации с фистулотомией.
Показания к лигатурному методу:
- сложные (супра- и экстрасфинктерные) свищи;
- множественные свищи;
- рецидивы свищей после фистулотомии;
- передние свищи у женщин;
- низкий тонус сфинктера перед операцией;
- болезнь Крона или иммуно-супрессия.

Лигатуру (шелковую нить), тонкую пластиковую трубку или резиновую полоску проводят через канал свища, преследуя 2 цели:
- дренирование и ускорение фиброза;
- прорезывание тканей на протяжении свища.
Лигатура помогает определить, какой объем сфинктера расположен дистальнее свища.

2.1 Одноэтапный лигатурный метод (прорезывание). Лигатуру проводят вокруг глубокой части наружного сфинктера после рассечения кожи, подкожной клетчатки, внутреннего анального сфинктера и подкожной части наружного сфинктера. Затем лигатуру затягивают и фиксируют узлом отдельной нити. Со временем над лигатурой формируется фиброз, она прорезает мышцу и экстериоризирует свищ. Повторно лигатуру затягивают амбулаторно и через 6-8 недель она полностью отходит. В ряде случаев режущую лигатуру можно использовать без фистулотомии.

2.2 Двухэтапный лигатурный метод (дренирование/фиброз). Состоит в проведении лигатуры вокруг глубокой части наружного сфинктера после рассечения кожи, подкожной клетчатки, внутреннего анального сфинктера и подкожной части наружного сфинктера. Однако, в отличие от первого метода, лигатуру сначала оставляют не затянутой для дренирования межсфинктерного пространства и для ускорения фиброза глубокой части сфинктера.
Через 2-3 месяца, когда рана полностью заживет, пересекают окруженную лигатурой глубокую часть сфинктера. В двух исследованиях лигатуру после этого срока удаляли без пересечения сохраненной части мышцы. Частота эрадикации свищей достигала 60-78%.

3. Перемещение лоскута слизистой . Резервный метод лечения хронических высоких свищей, в ряде случаев он также применяется у больных, которым показан лигатурный метод. Плохие результаты метод дает у лиц с болезнью Крона или острым воспалением.
Выполняется полная фистулэктомия со всеми разветвлениями и иссечением внутреннего отверстия свища. Слизисто-мышечный лоскут препарируют проксимальнее отверстия, отверстие во внутреннем анальном сфинктере ушивают рассасывающимся материалом и прикрывают этим лоскутом, низводя последний таким образом, чтобы линии швов не совпадали. Эффективность метода от 55 до 98%.

В послеоперационном периоде назначаются сидячие ванны, средства, увеличивающие объем каловых масс (средства, размягчающие кал), обезболивающие. Замедленное заживление (более 12 недель) дает основания предполагать фоновое заболевание, например, болезнь Крона.
К осложнениям относятся:
- задержка мочеиспускания;
- запор;
- острый тромбоз геморроидальных узлов;
- недержание кала;
- стеноз заднего прохода.

4. Использование фибринового клея , вводимого во внутреннее отверстие свища. Используется для одиночных простых свищей. Эффективность составляет по разным оценкам 10-67% с консолидацией в районе 47%. В связи с простотой выполнения, отсутствием побочных явлений и осложнений рекомендован рядом специалистов как стартовый метод.

5. Лазерная обработка свищевого хода с помощью оптоволокна. Перспективный малоинвазивный метод. Эффективность в одном из исследований при лечении первичных одноходовых свищей составила 81% без рецидивов и осложнений.

6. LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract) - перевязка свища в межсфинктерном слое. Считается наиболее эффективной, простой, безопасной (по заявлению авторов) методикой. Эффективность метода, по сообщениям авторов и энтузиастов метода, достигает 94%.

Информация

Источники и литература

1. "New Techniques for Treating an Anal Fistula" Kee Ho Song, "Journal of the Korean Society of Coloproctology", №28(1), 2012
2. "Practice Parameters for the Management of Perianal Abscess and Fistula-in-Ano" Scott R. Steele, Ravin Kumar, Daniel L. Feingold, Janice L. Rafferty, W. Donald Buie, "Diseases of the colon & rectum" journal, №12, 2011
3. "Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised). American Society of Colon and Rectal Surgeons" Whiteford MH, Kilkenny J, Hyman N etc, "Diseases of the colon & rectum" journal, №48(7), 2005
4. "Заболевания перианальной области" Jean-Louis Vincent / пер. И. Тумак, журнал "Медицина свiту", №4, 2004
5. "Свищи прямой кишки (хронический парапроктит)" Кузьминов А.М., Бородкин А.С., Чубаров Ю.Ю., Минбаев Ш.Т., журнал "Хирургия", №2, 2007
6. http://surgeryzone.net
7. http://www.proctolog.ru
   1. Статья "Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)"

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Содержание

Вследствие воспалительного процесса или хирургического вмешательства может образоваться так называемый свищ – канал, соединяющий две полости между собой или орган с поверхностью тела. Внутри свищ наполнен экссудатом, поэтому с течением времени воспаление прогрессирует. Самостоятельно зажить такая патология не может, требуется обязательное медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.

Что такое свищ

В результате разнообразных патологических процессов в очаге воспаления накапливается гнойная жидкость – она состоит из клеток бактерий вместе с продуктами их жизнедеятельности и мертвых лейкоцитов. В ходе развития патологии количество экссудата постепенно увеличивается, он не помещается в полости, поэтому организм пытается дать ему выход. Так образуется свищ – фистула (трубка, канал), которая соединяет пораженную полость или орган с местом выхода экссудата (поверхностью кожи или другой полостью).

Через свищ, поверхность которого покрывает эпителиальный слой или грануляционная ткань, постоянно проходит гнойный секрет, умножая воспаление, поэтому самопроизвольное заживление такой патологии проблематично, но в некоторых случаях возможно. Кроме того, свищи часто имеют множественные ответвления, что затрудняет оперативное удаление патологии.

При определенных условиях микроорганизмы из гнойной жидкости могут «мигрировать» в окружающие органы и ткани, провоцируя появление новых очагов воспаления. Состав отделяемого вещества напрямую зависит от органа, с которым связан канал; чем агрессивнее секрет, тем более он повреждает кожу или близлежащие ткани. При возникновении свищей происходит потеря жидкости, интоксикация организма, что приводит к нарушениям обмена веществ и водно-солевого баланса.

Свищи могут существовать в организме продолжительное время и при отсутствии должного лечения поражать несколько органов. Если воспаление исходного органа купируется, в канал перестают поступать гнойные выделения, он закрывается и заживает. При возобновлении патологического процесса фистула снова начинает функционировать, накапливать и выделять экссудат – происходит рецидив.

Как выглядит свищ

Различают внутренние фистулы, которые соединяют полости внутри организма, и наружные. Свищ на коже выглядит, как воспаленная рана, из которой сочится гной, края могут напоминать губы (см. фото ниже). Наружная фистула возникает на кожных покровах человека вблизи полостей – например, в области горла и носа. В некоторых случаях человек может не знать о наличии воспалительного процесса в организме, пока на поверхности кожи не появится свищевое отверстие. При тяжелом поражении внутренних органов из канала может выделяться не только гнойный экссудат, но и каловый, мочевой, желчный.

От чего появляется

В качестве этиологического фактора могут выступать грамотрицательные, анаэробные бактерии, золотистый стрептококк, стафилококки, некоторые виды грибков и т.д. Свищи образуются по следующим причинам:

• туберкулезная инфекция;
• (тяжелое хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта);
• актиномикозы − хронические заболевания, возникающие вследствие заражения грибком;
• осложнения после проведения оперативного вмешательства (например, лигатурный свищ образуется из-за нагноения вокруг швов на кровеносных сосудах);
• хронические лор-заболевания;
• наличие секвестров – омертвевших участков кости;
• травмы околокишечной клетчатки;
• стоматологические патологии (периодонтит, кариес);
• – воспаление в криптах анального канала кишечника;
• новообразования (доброкачественные и злокачественные) на прямой кишке;
• нагноение вокруг инородных тел внутри организма (например, пуля или ее осколки).

Симптомы

Признаки фистулы в большинстве случаев похожи, зависят от локализации очага воспаления и пораженного органа. Свищи могут возникать где угодно, например: на спине, ягодицах, в паху, груди, на пятке, пальце, животе, промежности и др. При патологии больной наблюдает у себя следующие симптомы:

• субфебрильная температура тела из-за наличия в организме воспалительного процесса;
• признаки интоксикации – слабость, головные и мышечные боли, нарушение сна, снижение работоспособности;
• наличие характерного болевого синдрома, если свищевой ход затрагивает нервные окончания (например, свищ прямой кишки сопровождается болезненными ощущениями в области заднего прохода, которые усиливаются во время дефекации);
• боль стихает после прорывания пузыря на конце канала и выделения секрета на кожу или в полость.

Виды

Существует несколько классификаций свищей. По происхождению выделяют следующие виды:

1. Врожденные фистулы образуются из-за пороков развития эмбриона; некоторые из них (например, пупочный свищ) врачи обнаруживают до или во время родов.
2. Приобретенные патологические каналы возникают вследствие воспалительных процессов, травм или операций (например, свищ на ноге или руке может возникнуть из-за перелома или ушиба).
3. Созданные искусственно фистулы предназначены для отвода из организма жидкостей (гнойной, мочевой, каловой, желчной).

По расположению свищи делятся на следующие виды:

1. Мочевые – устанавливаются на мочеточники, мочевой пузырь или мочеиспускательный канал, возможно образование в результате травмы.
2. Желчные свищи возникают из-за проведенных операций на желчном пузыре. Секрет, выделяемый такой фистулой, оставляет ожоги на близлежащих тканях, поэтому приступать к лечению нужно немедленно.
3. Гнойные каналы могут возникнуть в любом месте на теле, зачастую они появляются на деснах из-за некачественно залеченного зуба. В редких случаях гнойный свищ может зажить самостоятельно, но чаще наступает рецидив и через канал снова начинает выделяться гнойный экссудат.
4. Слюнные фистулы образуются вследствие воспалительных процессов на щеке, шее или в ухе, через них выделяется слюна.
5. Бронхиальные – соединяют бронхи с плевральной полостью.
6. Желудочные свищи устанавливают искусственно для энтерального кормления больного после резекции желудка при отклонениях пищеварительной системы и желудочно-кишечного тракта.
7. Существуют фистулы верхнего и нижнего отделов тонкого кишечника . Первые возникают из-за травм или операций, зачастую заживают самостоятельно при должном уходе, вторые создаются хирургами для отвода каловых масс при непроходимости кишечника или перитоните (каловый свищ).
8. Каналы на толстом кишечнике возникают вследствие травм, операций или устанавливаются искусственно. Часто заживают самостоятельно, но требуют специального ухода – использования защитных мазей во избежание травм.

Методы диагностики

Для постановки точного диагноза врач знакомится с анамнезом пациента, проводит пальпацию воспалительного очага, оценивает количество и внешний вид выделяемой жидкости, опрашивает больного о жалобах на предмет нарушений функционирования внутренних органов. После этого доктор направляет больного на дальнейшие диагностические мероприятия:

• Анализ крови и мочи, посев крови на наличие болезнетворных бактерий могут сказать о наличии воспаления и его характере.
• КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография) часто используются как средство диагностики свищей.
• Одним из самых эффективных методов считается рентгенография с введением контрастного вещества в полость фистулы для определения размера, длины, разветвленности свища.
• Не менее эффективным считается метод зондирования, он применяется только в случаях наружных фистул, при которых внешний край выходит на поверхность кожи.
• Исследования гнойной жидкости используют для определения первичного органа, давшего начало патологическому каналу.
• Во время проведения операции по удалению свища специалисты вводят окрашивающие вещества (например, метиловый синий) для оценки всей структуры канала и точного определения исходного органа.
• УЗИ используется для диагностики фистул редко, т.к. этот метод менее информативен.

Лечение свища

По сути, свищ – это трубка с омертвевшими остатками бактерий, зачастую его лечение заключается в иссечении канала, очистке его химическим или механическим способом и снятии воспаления органа, с которого начался свищ. Например, при избавлении от свища прямой кишки самым эффективным методом является оперативное вмешательство. Полное восстановление пациента происходит за 20-30 дней, в это время больному рекомендуется принимать лечебные ванны и воздержаться от физических нагрузок во избежание травм сфинктера.

Также для лечения свищей используют местные средства (ванночки, мази, присыпки, антисептические растворы для промывки и т.д.). В некоторых случаях врач назначает антибиотики для устранения бактериального заражения, болеутоляющие и жаропонижающие средства для улучшения состояния пациента. В качестве препаратов, используемых для терапии свищей, применяют следующие медикаменты:

Народные средства

Лечение простых свищей лекарственными травами имеет высокую эффективность. В некоторых случаях наблюдает полное выздоровление. В качестве лекарственных средств используют мази, ванночки на основе натуральных компонентов. Самым эффективным лечебным воздействием обладают алоэ и капуста, сок этих растений способствует выведению гноя из фистулы и быстрому заживлению раны. Перед применением всех лекарственных средств пациенту необходимо проконсультироваться со специалистом.

Мазь

В качестве домашних мазей используют следующие средства:

1. В пропорции 1:1 смешивают водку и оливковое масло, обрабатывают смесью пораженное место несколько раз в день, после накладывают капустный лист для удаления гноя. Для достижения максимального эффекта средство используют на протяжении нескольких недель.
2. Свежие цветки календулы плотно складывают в стеклянную емкость, заливают растопленным сливочным маслом, настаивают 12 часов. После этого помещают в духовку на 48 часов (при температуре 70 градусов). Лекарство хранят в таре с герметичной крышкой в темном месте. Полученным средством смазывают входное отверстие свища.
3. 200 г мелко нарезанного лука заливают горячим свиным жиром, греют на сковороде, пока лук не потемнеет. Полученную смесь настаивают в течение 6 часов, периодически взбалтывая. Такой мазью обрабатывают свищ, чередуя с другими средствами.
4. Готовят настойку цветков одуванчика на тройном одеколоне, чтобы вылечить наружные свищи. Полученную жидкость закапывают пипеткой непосредственно в канал фистулы для достижения максимального лечебного эффекта.

Видео

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Обсудить

Свищ - что это такое и причины возникновения, симптомы, лечение и профилактика

Свищи прямой кишки – это каналы, которые сообщают полость органа с окружающими тканями. Появление свищевых ходов не может считаться нормой, так как их возникновение всегда свидетельствует о деструктивном процессе в области прямой кишки.

Свищи прямой кишки классифицируют по нескольким признакам.

По локализации

• Полные (наружные) свищи. Образования имеют два отверстия, одно из которых локализуется в стенке прямой кишки, а второе выходит на поверхность кожи параректальной области.
• Неполные (внутренние) свищи. Свищевые ходы имеют одно входное отверстие и заканчиваются слепо в клетчатке, окружающей кишечник.

По отношению к анальному сфинктеру

• Интрасфинктерные свищи. Свищевой ход проходит через края анального кольца, локализуется в подкожном слое. Образование не имеет разветвлений, поэтому считается наиболее простым из возможных вариантов патологии.
• Транссфинктерные свищи. Патологический ход формируется в области сфинктера и распространяется на клетчатку. В большинстве случаев при таком образовании формируются дополнительные гнойные карманы и разветвления. Течение заболевания сопровождается образованием рубцовой ткани в тканях, окружающих прямую кишку.
• Экстрасфинктерные свищи. Образование не затрагивает наружный анальный сфинктер и залегает глубоко в подкожной области. Наружное отверстие свища открывается на коже промежности.

По тяжести заболевания

• I степень (легкая). В прямой кишке формируется прямой свищевой ход. В окружающих тканях отсутствуют гнойные инфильтраты, признаки рубцовых изменений.
• II степень (средняя). В области внутреннего отверстия свища формируются рубцовые изменения, гнойных инфильтратов на данный момент нет.
• III степень (тяжелая). Образование характеризуется развитием воспалительно-некротического процесса, при этом рубцовые изменения в ткани отсутствуют.
• IV степень (очень тяжелая). Свищевой ход имеет широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцовыми изменениями. В клетчатке вокруг образования формируются гнойные полости или инфильтраты, которые могут распространяться на обширные участки параректальной клетчатки.

Причины формирования

Симптомы

Диагностика

Хирургическое лечение

Основная методика лечения прямокишечных свищей – это оперативное вмешательство. Консервативное лечение может быть использовано, но только в качестве сопутствующей терапии, подготавливающей пациента к операции.

Строго запрещено применять народные средства вместо обращения к врачу.

Гнойное воспаление, которое обязательно возникает при образовании свища, может распространяться на окружающие ткани, повреждать органы брюшной полости и малого таза. Поэтому заболевание требует обязательного врачебного вмешательства, которое должно быть произведено в кратчайшие сроки.

Порядок проведения вмешательства

Объем и радикальность производимой операции зависит от распространенности патологического процесса. Обычно процедура включает в себя следующие этапы:

1. Обеспечение доступа к свищевому ходу.
2. Иссечение тканей патологического образования.
3. Ревизия окружающих тканей на предмет гнойных затеков и карманов.
4. Иссечение найденных полостей.
5. Установка дренажа.
6. Пластика внутреннего отверстия свища с помощью слизисто-мышечного лоскута.
7. Ушивание внешнего отверстия.

Операция проводится после обязательной госпитализации пациента. Для обезболивания в большинстве случаев используется общий наркоз, местная анестезия при данном вмешательстве неэффективна.

Правильное ведение реабилитационного периода снижает риск развития послеоперационных осложнений. На послеоперационную рану пациенту накладывается повязка, через анальное отверстие в прямую кишку вводится специальная гемостатическая губка и газоотводная трубка. Через сутки после вмешательства делают перевязку, извлекают трубку. Во время перевязки обязательно проводится ревизия послеоперационной раны.

При сложных свищах с большим количеством гнойных карманов ушивание кожи сразу после операции не проводится. Необходимо провести повторную ревизию полости раны через неделю после вмешательства. Если новые патологические изменения не обнаруживаются, то проводится ушивание раны. Процедура также проводится под общей анестезией.

В первые несколько недель после операции пациент находится в отделении больницы, где ему проводят перевязки. Манипуляции с раной могут вызывать сильную боль, поэтому во время процедуры применяются местные анальгезирующие средства – гели или мази. В период реабилитации больному назначаются специальные сидячие ванночки с травяными отварами или другими лекарственными средствами. Такие процедуры помогают купировать боль и ускоряют заживление раны.

Диета после операции

Несколько часов после операции пациент не должен ничего принимать внутрь, после ему разрешается пить. В первые 2-3 дня можно употреблять только воду или кефир, а также немного отварного риса. Питьевая диета необходима для того, чтобы у пациента не мог образоваться оформленный стул. Каловые массы могут инфицировать послеоперационную рану, что приведет к рецидиву заболевания. Поэтому употребление твердых продуктов в этот период ограничено.

В дальнейшем пациент должен перейти на правильное питание:

• принимать пищу рекомендуется по 5-6 раз в день в небольших количествах;
• необходимо исключить из рациона все слишком жирное и жареное;
• не есть горячие и холодные продукты, придерживаться нормального температурного режима;
• запрещены газированные напитки, пряные и копченые блюда;
• рекомендуется включать в рацион большое количество овощей и фруктов, которые богаты клетчаткой;
• нужно употреблять больше кисломолочных продуктов, что способствует нормализации характера стула и восстановлению нормальной перистальтики кишечника.

Возможные осложнения

• рубцовые изменения в стенке кишечника;
• кровотечения из пищеварительной системы;
• недостаточность анального сфинктера, сопровождающаяся недержанием кала;
• озлокачествление (малигнизация) ткани прямокишечных свищей.

Прогноз для пациентов с поверхностными свищами обычно благоприятный, после оперативного вмешательства наблюдается стойкая ремиссия заболевания. При наличии глубоких свищей с наличием гнойных затеков риск развития осложнений значительно повышается, особенно при несвоевременном лечении.

Профилактика

• правильное питание (см. );
• своевременное лечение парапроктита;
• обращение к врачу при подозрении на патологию толстого кишечника.