Схемы лечения и средние сроки выздоровления при туберкулезе легких. Самые эффективные средства для лечения туберкулеза в домашних условиях Новые методы лечения туберкулеза легких

Лечение туберкулеза легких требует продолжительного комплексного подхода. Для этого разработанная специальная химиотерапия на основе нескольких компонентов.

Общие правила

Лечение туберкулеза легких у взрослых должно проводиться несколькими лекарствами и без перерывов. Как правило, в схеме используется 4-5 , которые необходимо принимать каждый день на протяжении полугода.

Действующие вещества по-разному воздействуют на микобактерии, и только в комплексе возможно полное уничтожение микобактерий. Помимо этого, в обязательном порядке назначают иммуномодулирующие лекарства.

Так же необходима дыхательная гимнастика и физиотерапия. В противном случае смертность может достигать до 50% при активной форме. Вторые 50% при отсутствии лечения становятся хроническим заболеванием.

Лечение такого заболевания обязательно должно проходить под контролем врача – самолечение может приводить к резистентности микобактерий и более запущенной стадии.

Алгоритм действий

Как лечат туберкулез легких у взрослых? Выздоровление требует реализации определенных целей:

1. Устранить лабораторные признаки и клинические проявления заболевания.
2. Восстановить работоспособность человека.
3. Прекратить выделение в окружающую среду микобактерий, что должно быть подтверждено лабораторными исследованиями.
4. Устранить различные признаки болезни с подтверждением их отсутствия рентгенологической процедурой.

Внимание! Если нет возможности проведения полноценного курса, лучше отложить терапию, чем прерывать ее. Обязательно должны быть все препараты с ежедневным приемом без перерыва.

Где проводится терапия?

Лечение туберкулеза легких у взрослых проводится на протяжении длительного периода с обязательным медицинским контролем на каждом этапе.

Хирургическое вмешательство

Значительное количество больных с разнообразными видами Mycobacterium tuberculosis нуждаются в хирургической операции – отсечении очага воспаления легочной ткани.

Хирургическое лечение туберкулеза легких необходимо в следующих случаях:

1. Есть каверны, из которых может выделяться мокрота и распространять бактерии. При этом консервативное лечение на протяжении 3-6 месяцев не принесло успеха. В ряде случаев возможно опасное кровотечение из каверн либо . Образуются большие полости, из-за которых рубцевание каверн не может произойти самостоятельно, что приводит к еще большему распространению инфекции и возможным рецидивам.
2. Есть очаги воспаления без микобактерий. Назначаемые препараты не могут стерилизовать эти очаги из-за невозможности проникновения сквозь фиброзную ткань.
3. Наличие рубцовых стриктур бронхов после поражения.
4. Очаги инфекции вызванные атипичными микобактериями, которые не поддаются медикаментозному лечению.
5. Осложнения в виде скопления гноя в плевральной полости или коллапса (пониженное давление) легкого.
6. Развитие новообразований невыясненной этиологии (причины появления болезни).

Хирургическое вмешательство обязательно сочетается с усиленной терапией препаратами против туберкулеза. При ошибочном лечении излечимая стадия может перейти в трудноизлечимое состояние из-за устойчивости к медикаментам.

Кроме резекции (полное удаление) легкого, возможно дренирование (отсасывание жидкости) плевры или каверн легочной ткани, а также использование искусственного пневмоторакса (скопление воздуха).

Схема из трех компонентов

Во времена, когда только появилась противотуберкулезная терапия, была сформирована следующая схема борьбы с болезнью:

• Стрептомицин.

Эти вещества для лечения туберкулеза легких использовались десятилетиями, что помогло спасти многие человеческие жизни.

Схема из четырех компонентов

С началом оказания активной врачебной помощи, штаммы (род вирусов) микобактерий стали более устойчивыми к медикаментам. Следующим шагом стала разработка четырехкомпонентной терапии первого ряда:

• Стрептомицин/канамицин;
• Рифабутин/ ;
• Изониазид/фтивазид;
• Пиразинамид/этионамид.

Интересно! Такие принципы борьбы с заболеванием были разработаны нидерландским доктором Карелом Стибло в 1974 году. Спустя 20 лет Всемирная организация здравоохранения признала модель контроля туберкулеза Стибло, назвав ее DOTS – стратегией и рекомендовав ее для стран с высоким уровнем заболеваемости Mycobacterium tuberculosis.

Некоторые специалисты полагают, что советская стратегия лечения туберкулеза легких, была более эффективной и комплексной с использованием противотуберкулезных диспансеров, по сравнению с методами доктора Стибло.

Схема из пяти компонентов

На сегодняшний день многие специалисты предпочитают усилить схему дополнительным веществом на основе фторхинолона, например, ципрофлоксацином. С учетом роста лекарственно-устойчивых , лечение становится все более сложным вопросом.

Терапия включает в себя антибиотики второго, третьего и более поздних поколений. Эффективность таких препаратов наступает после ежедневного приема на протяжении 20 месяцев и дольше.

Однако стоимость антибиотиков второго и выше поколений гораздо ощутимее, чем курс первого ряда. К тому уже, побочные эффекты от таких медикаментов возникают чаще.

Даже при четырех или пяти компонентных схемах микобактерии могут проявлять резистентность. Тогда для устранения туберкулеза легких лечение переходит к химиопрепаратам второй линии – таких, как капреомицин, циклосерин.

Воспаления при Mycobacterium tuberculosis и сама методика излечения могут приводить к вторичным заболеваниям – анемии, гиповитаминоза, лейкопении. Поэтому внимание должно быть уделено разнообразному питанию, особенно при значительной потере веса.

Больные, чей анамнез отягощен наркотической или алкогольной зависимостью, проходят очищение от токсинов перед началом противотуберкулезной терапии.

Если есть заболевания помимо МБТ, для которых применяется иммуносупрессивная терапия (подавление нежелательной реакции иммунитета), то либо она отменяется вообще, насколько позволяет клиническая картина, либо дозировки уменьшаются.

ВИЧ-инфицированные должны проходить анти-ВИЧ терапию параллельно с противотуберкулезной.

Глюкокортикоиды

Эти препараты имеют ярко выраженное иммуносупрессивное влияние. Поэтому применяются крайне ограниченно.

Показанием для применения глюкокортикоидов (стероиды) будет сильная интоксикация либо острое воспаление. Назначают их краткосрочным курсом в малых дозах и обязательно во время пяти компонентной химиотерапии.

Сопутствующие методы

Важным элементом терапии является санаторно-курортное лечение. Разряженный воздух в горах облегчает оксигенацию легких, благодаря чему уменьшается рост и увеличение числа микобактерий.

Для этих же целей применяется гипербарическая оксигенация – использование кислорода в специальных барокамерах.

Дополнительные методы

Раньше в случаях, когда каверна не уменьшалась из-за толстых стенок, решением было только хирургическое вмешательство. В наши дни более эффективным является метод клапанной бронхоблокации.

Его суть в том, что в пораженный участок вводиться эндобронхиальный клапан, который позволяет сохранить дренажную функцию бронха и создать гиповентиляцию. Клапан устанавливается через гортань с использованием местной анестезии (наркоз).

Метод пока не получил заслуженного распространения из-за дороговизны оборудования, а так же не является самостоятельным – такие операции проводятся параллельно, а не вместо, химиотерапии.

Начальная стадия заболевания

Важно. Для успешного результата необходима своевременная диагностика. Есть различные лабораторные методы для определения инфицирования и заболеваемости.

Как лечится туберкулез легких начальной стадии? Если благодаря правильной оценке клинической картины ( долгий период времени, покашливание, увеличенные лимфоузлы, тошнота, слабость, бледность, общее снижение иммунитета, внезапная потеря веса) и проведению рентгенологического исследования специалист ставит диагноз «туберкулез», то путем адекватного лечения, результатов можно достигнуть через 6 месяцев, реже – через два года.

Как правило, для начальных стадий используют следующие препараты:

• Пиразинамид;
• Стрептомицин;
• Рифампицин.

Но дозировки этих лекарств отличаются от случаев поздних стадий и обязательно назначаются индивидуально. Немаловажным является , в которое обязательно должны входить свежие овощи и фрукты, хлеб из цельнозерновой муки, отруби, картофель в мундирах, яйца, молоко.

В качестве дополнения можно обратиться к народной медицине. Лечение туберкулеза легких можно осуществить не только с помощью медикаментов.

Травы и настои будут отличным дополнением к лечению

1. Настой корня алтея;
2. Отвар листьев мать-и-мачехи;
3. Настой багульника;
4. Отвар сосновых шишек.

Каждое растение имеет свою дозировку и частоту приема.

Профилактика

К профилактическим методам относится поддержание здоровья в целом (разнообразная физическая нагрузка и правильное питание), исключение вредных привычек (курение, алкогольная и наркотическая зависимость). Не маловажным фактором являются хорошие социальные и бытовые условия.

Вашему вниманию предоставляется интересный обучающий фильм о туберкулёзе. Обязательно посмотрите его если вы мало знакомы с заболеванием.

Улучшения условий труда, борьба с загрязнением окружающей среды, избегание общения с больными так же являются мероприятиями, ориентированными на профилактику.

Согласно статистике, туберкулез входит в десятку основных причин смерти во всем мире . Благодаря «Стратегии по ликвидации туберкулеза», разработанной ВОЗ, в глобальных масштабах темпы заболеваемости постепенно снижаются (примерно на два процента в год). И все же, туберкулез продолжает оставаться сложнейшей и значимой социально-медицинской проблемой.

Смертность от туберкулеза составляет около 1.7 миллионов человек в год.

До открытия антибиотиков туберкулез считался абсолютно неизлечимым заболеванием. На данный момент разработано множество высокоэффективных схем лечения данного заболевания, однако значительные трудности для лечения представляют формы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

В связи с быстрым ростом устойчивости микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам, все лечение должно назначаться исключительно фтизиатром, после полного обследования и получения посевов на чувствительность возбудителя к препаратам. Самостоятельно корректировать лечение, дозировки, схемы и кратность приема, а также прекращать лечение раньше времени категорически запрещено.

Лечение туберкулеза в домашних условиях народными средствами недопустимо. Травы, настои, популярный в интернете метод — сушеная медведка от туберкулеза легких не эффективны и не могут заменить полноценную комплексную противотуберкулезную терапию.

Необходимо понимать, что народные средства от туберкулеза легких у взрослых и детей могут применяться только как дополнение к назначенному фтизиатром лечению с общеукрепляющей целью. Все народные рецепты и травы от туберкулеза могут использоваться после консультации с фтизиатром.

Туберкулез относится к излечимым заболеваниям, однако необходимо учитывать ряд факторов. Микобактерии туберкулеза относятся к широко распространенным бактериям и отличаются высоким уровнем живучести и способностью приспосабливаться к различным факторам окружающей среды. В некоторых случаях, палочка Коха может переходить из активного состояния в «дремлющее», становясь при этом неуязвимой для воздействия антибиотиков.

Также, бактерия способна быстро вырабатывать устойчивость к применяемым лекарственным средствам.

В особенности, высокий риск развития мультирезистентного туберкулеза (нечувствительного к большинству или всем известным противотуберкулезным препаратам) отмечается у пациентов с ВИЧ и у лиц, пропускающих своевременный прием назначенных лекарств, прекращающих лечение раньше положенного срока и т.д.

Необходимо понимать, что для полного излечения от туберкулеза необходим длительный срок и регулярный прием лекарств. Ранняя отмена терапии (при стабилизации самочувствия больного) может стать причиной реактивации инфекции и развития устойчивости к применяемым препаратам.

При этом, при наличии у пациента открытого туберкулеза, он может заражать мультирезистентным заболеванием окружающих (в первую очередь риску подвергаются близкие больного).

Лекарство от туберкулеза подбирает фтизиатр в стационаре. Как правило, назначается комплексное лечение, включающее четыре-пять средств. Длительность лечения и подбираемые схемы строго индивидуальны.

Сколько живут с туберкулезом в открытой форме

При своевременном обращении в больницу, хорошей чувствительности микобактерий и отсутствии сопутствующих патологий, усугубляющих тяжесть состояния больного, заболевание излечимо.

Лечение туберкулеза в стационаре

Открытая форма туберкулеза является высоко заразной. В связи с этим, все лечение проходит в условиях противотуберкулезного диспансера. Длительность перевода открытой формы в закрытую, индивидуальна и может составлять от двух до четырех и более месяцев.

Длительность дальнейшего лечения также индивидуальна.

Пациенты с закрытыми формами туберкулеза могут проходить лечение на дому. В дальнейшем, пациентам назначается поддерживающее, а также санаторно-курортное лечение.

Инвалидность при туберкулезе легких

В большинстве случаев, вопрос об оформлении инвалидности при туберкулезе рассматривается, если лечение занимает больше десяти месяцев. Решение о присвоении группы принимается на основании результатов медико-социальной экспертизы. Присваиваемая больному группа инвалидности зависит от тяжести заболевания и степени нарушения функций организма.

Основными показаниями для направления на МСЭ (медико-социальная экспертиза) являются:

• длительность лечения более 10-12 месяцев;
• появление полностью или частично необратимых нарушений функций организма, приводящих к тому, что больному требуется изменение условий труда;
• тяжелое течение заболевания, сопровождающееся утратой трудоспособности и/или необходимостью в посторонней помощи (утрата способности к самообслуживанию);
• необходимость проведения очередного переосвидетельствования, изменения установленной ранее причины нетрудоспособности, изменения присвоенной ранее группы, получения рекомендаций, касающихся дальнейшего трудоустройства.

Согласно результатам врачебной комиссии, пациенту присваивается статус временной нетрудоспособности или группа инвалидности, соответствующая тяжести его состояния. Назначение социальных и трудовых пенсий пациентам с туберкулезом проводится в соответствии с полученной группой инвалидности.

В качестве льгот больным полагается:

• оформление больничного листа сроком от девяти до двенадцати месяцев, с гарантированным сохранением рабочего места;
• оформление пособия по социальному страхованию;
• обеспечение бесплатными медикаментами из специального перечня противотуберкулезных средств;
• бесплатное санаторно-курортное лечение.

Где можно работать после туберкулеза

Допуск к работе после перенесенного туберкулеза выдается ВКК (врачебно-консультационная комиссия). Допуск к продолжению учебы или возвращению на работу выдается при условии:

• полного завершения курса противотуберкулезного лечения;
• отсутствия симптомов заболевания;
• лабораторно подтвержденного отсутствия бактериовыделения (трехкратный анализ и интервалами в два-три месяца);
• отсутствия признаков реактивации патологических процессов.

Пациентам после туберкулеза категорически запрещено работать в сферах:

• здравоохранения (больницы, аптеки, лаборатории и т.д.);
• общественного питания;
• образования и в дошкольных детских учреждениях (детские сады, школы, институты и т.д.);
• торговли.

Также пациентам после туберкулеза противопоказана тяжелая физическая работа, работа, подразумевающая контакт с пылью, химикатами, угольной пылью, горячим воздухом (работа в цехах), ночные дежурства и т.д.

Пациентам после туберкулеза разрешается работать бухгалтерами, статистами, программистами, экономистами, работа на дому или в мастерских при туберкулезном диспансере, ремонтных мастерских и т.д.

Лечение туберкулеза легких у взрослых

Для достижения максимальной эффективности терапия должна быть своевременной, комбинированной, строго контролируемой и регулярной (пропуск приема лекарств недопустим), длительной и достаточно интенсивной, поэтапной, а также назначаемой с учетом чувствительности микобактерий к применяемым антибактериальным препаратам.

ПТП (противотуберкулезные препараты) принято разделять на три группы:

• лекарства класса А (наиболее эффективные средства) – препараты изониазида (таблетки от туберкулеза изониазид относятся к наиболее эффективным и часто назначаемым средствам) и рифампицина;
• лекарства класса В (средне эффективные лекарства) – препараты стрептомицина, этамбутола, пиразинамида, этионамида, канамицина, циклосерина, виомицина;
• лекарства класса С (низкоэффективные средства).

К основным лекарственным средствам, используемым в классических схемах, относятся препараты изониазида (H), рифампицина (R), этамбутола (E), стрептомицина (S), пиразинамида (Z).

К резервным ср-м второго ряда относятся препараты тиоацетозона (Т), протионамида (Pt), этионамида (Et), канамицина (K), амикацина (A), капреомицина (Cap), циклосерина (Cs), рифабутина (Rb), ПАСКа (PAS), фторхинолонов (Fq), амикацина (Am) и т.д.

Классической схемой при туберкулезе считается назначение изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутамола и стрептомицина (H,R,Z,E,S). При этом стрептомицин применяется курсом не более двух месяцев. Также могут назначать комбинации RHZE или RHZ. Для поддерживающих курсов назначают комбинацию рифампицина и изониазида.

Для удобства часто применяют комбинированные средства:

• Рифатер (изониазид, рифампицин и пиразинамид);
• рифампицин, изониазид и этамбутамол и другие средства.

Лечение туберкулеза у детей

Лечение туберкулеза у детей проводится по аналогичным схемам (как правило — HRZE). Дозировки рассчитываются в зависимости от массы больного.

Кроме химиотерапии туберкулеза, для лечения детей и взрослых может применяться коллапсотерапия (создание искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума), торакопластика, лечебная фибробронхоскопия, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика (при туберкулезе может применяться дыхательная гимнастика по Болотову и т.д.).

Операция при туберкулезе легких

Оперативное вмешательство применяется как дополнение к химиотерапии. Для лечения тубркулеза могут применять:

• торакопластику (удаление ребер);
  пневмолиз (создание искусственной полости с газовым пузырем, но на сегодняшний день применяется редко);
• оперативные вмешательства на периферических нервах, с целью изменения кровообращения и лимфообращения в легких;
• резекции пораженных легких;
• декортикации и плевроэктомии;
• кавернотомии;
• операции, с целью остановки легочного кровотечения.

Лечение туберкулеза после операции продолжают согласно назначенным ранее схемам химиотерапии.

Лечение туберкулёза народными средствами — самые эффективные схемы

Пациенты часто спрашивают у фтизиатра, можно ли ставить горчичники при туберкулезе, использовать травы и могут ли они заменить медикаментозное лечение? Нет. Все лечение должно быть комплексным, длительным и индивидуальным. Без антибиотиков туберкулез не лечится.

Несмотря на то, что длительная антибактериальная терапия чревата различными осложнениями, в данном случае, это оправданный риск. Ранняя отмена препаратов может привести к развитию полностью устойчивой к лекарственным средствам формы заболевания.

Никакие народные средства вылечить туберкулез не могут. Применение меда с алоэ, рыбьего, барсучьего, медвежьего жиров, травяных настоек и т.д. не являются патогенетической терапией туберкулеза. Все эти средства могут рассматриваться только как общеукрепляющее дополнение к назначенной врачом схеме лечения антибиотиками.

Последствия туберкулеза

Последствия заболевания разделяют на осложнения туберкулеза во время активной фазы заболевания и последствия длительного лечения противотуберкулезными препаратами, а также оперативного вмешательства (торакопластика при туберкулезе применяется при тяжелом течении болезни, как дополнение к химиотерапии).

Осложнениями туберкулеза легких могут быть:

• развитие сердечно-легочной недостаточности;
• появление кровохарканья или легочного кровотечения;
• развитие спонтанного пневмоторакса;
• формирование туберкулезного плеврита, эмпиемы плевры, ателектазов и т.д.;
• присоединение внелегочных форм туберкулеза (туберкулезный менингит, поражение мезентериальных лимфатических узлов и т.д.)
• инвалидность в результате остаточных изменений в легких (фиброзных, фиброзно-очаговых, буллезно-дистрофических, цирротических, плевропневмосклеротических и т.д.), а также из-за нарушения дыхательной функции после оперативного лечения (удаления части легкого и т.д.);
• развитие вторичного туберкулеза и т.д.

Также следует отметить, что поскольку патогенетическая терапия при туберкулезе может

занимать более года (длительность лечения зависит от тяжести заболевания и чувствительности микобактерий туберкулеза к антибиотикам) у пациентов часто наблюдаются различные побочные эффекты от длительной и интенсивной противомикробной терапии:

• аллергические реакции;
• нарушения функций печени и почек;
• желтуха;
• расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта;
• нарушения сердечного ритма;
• присоединение грибковых инфекций;
• проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка;
• боли в мышцах и суставах;
• головные боли, головокружения;
• шум в ушах;
• тяжелый дисбактериоз;
• слабость;
• устойчивое повышение температуры;
• тревожность, бессонница, депрессивные расстройства;
• изменения в гемограмме (лейкоцитопения, нейтропения, тромбоцитопения);
• нарушение свертываемости крови и т.д.

Для снижения риска развития побочных эффектов, все антибиотики от туберкулеза должны приниматься под контролем лабораторных показателей функций печени, почек, свертывания крови и т.д.

Туберкулез и ВИЧ инфекция

ВИЧ инфекция и туберкулез оказывают друг на друга взаимное усугубляющее влияние. Следует отметить, что именно эпидемия ВИЧ в конце прошлого века, стала основной причиной быстрого роста заболеваемости туберкулезом во всем мире.

На данный момент ВИЧ остается ведущим фактором риска развития туберкулеза у взрослых и детей. Согласно статистике, наиболее распространенной инфекцией, приводящей к смерти больных с ВИЧ, является туберкулез.

При этом, существует два варианта сочетания данных инфекций:

• присоединение туберкулеза у пациентов с ВИЧ или синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД);
• присоединение ВИЧ или СПИДа у пациентов с активным туберкулезом или обострением процесса после окончания лечения.

Высокий уровень заболеваемости туберкулезом у пациентов с ВИЧ позволяет сделать выводы о том, что при поражении иммунной системы вирусом иммунодефицита человека, происходит реактивация латентной посттуберкулезной инфекции, ранее имевшейся у пациента, но сдерживаемой собственным иммунитетом.

За счет поражения иммунной системы ВИЧ, а также нарушения дифференциации макрофагальных клеток и образования специфических грануляционных тканей, у пациентов с туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ могут не образовываться специфические туберкулезные гранулемы.

Тяжесть туберкулеза напрямую зависит от стадии ВИЧ. Чем меньше в крови пациента СD4 клеток, тем быстрее и тяжелее протекает поражение легких.

Особенностью развития туберкулеза у пациентов со СПИДом, можно считать его злокачественное и молниеносное развитие, быстрое прогрессирование распада легких при туберкулезе, склонность к тяжелым некротическим реакциям, а также частое присоединение внелегочных форм туберкулеза (туберкулезные менингиты, поражение мезентериальных лимфатических узлов и т.д.) и неэффективность или малоэффективность назначаемого противотуберкулезного лечения.

Сколько живут с ВИЧ и туберкулез вместе?

При присоединении чувствительного к антибактериальной терапии туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ, при условии адекватного противоретровирусного и противотуберкулезного лечения пациенты могут жить 10, 20 и более лет (сроки индивидуальны).

Для мультирезистентных форм туберкулеза или присоединении туберкулеза уже на поздних стадиях СПИДа (туберкулез в стадии распада у таких больных отличается молниеносным злокачественным течением), а также при несоблюдении назначенных схем приема лекарств – прогноз неблагоприятный (менее года).

Статья подготовлена
врачом-инфекционистом Черненко А.Л.

В.Ю. Мишин

схема лечения уже не используется, приводится в качестве исторической справки

Режим химиотерапии - это выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения (внутрь, внутривенно, внутримышечно, ингаляционно и др.), ритма применения (однократно или интермиттирующим методом) и продолжительности.

При этом учитывают:

• частоту и характер лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам;
• эпидемиологическую опасность (заразность) больного: обнаружение МБТ в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды;
• характер заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);
• распространенность и тяжесть специфического процесса;
• лекарственную устойчивость МБТ;
• нормализацию клинических и функциональных нарушений;
• прекращение бактериовыделения: исследование методом микроскопии мазка и посева мокроты на питательные среды;
• инволюции локальных изменений в легких: рассасывание очагов инфильтрата и закрытие каверн.

Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуальным:

• стандартный режим проводят комбинацией самых эффективных противотуберкулезных препаратов с учетом того, что данные определения лекарственной чувствительности МБТ по непрямому методу абсолютных концентраций становятся известными только через 2,5-3 мес;
• индивидуальный режим проводят комбинацией препаратов, к которым сохранилась лекарственная чувствительность МБТ, после получения данных микробиологического исследования по непрямому методу абсолютных концентраций.

В настоящее время в соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. выделено четыре стандартных режима химиотерапии для больных туберкулезом.

I режим назначают впервые выявленным больным туберкулезом легких и выделением МБТ, обнаруженных при микроскопии мокроты, и впервые выявленным больным распространенными (более двух сегментов) формами туберкулезом легких (диссеминированный туберкулез, обширный экссудативный или двухсторонний плеврит), но при отрицательных данных микроскопии мокроты.

Интенсивная фаза лечения предусматривает назначение в течение 2-3 мес (до получения данных непрямого микробиологического определения лекарственной чувствительности МБТ методом абсолютных концентраций) четырех основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола или стрептомицина (2 Н RZ E/S).

За этот срок пациент должен принять минимум 60 доз комбинации назначенных противотуберкулезных препаратов. Если будут дни, когда полную дозу химиотерапии больной не принял, то не количество календарных дней определяет длительность данной фазы лечения, а количество принятых доз химиопрепаратов, т. е. 60.

Показанием для фазы продолжения терапии является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких.

При сохранении чувствительности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам лечение продолжается 4 мес 0 20 доз) изониазидом и рифампицином (4 HR) как ежедневно, так и в интермиттирующим режиме три раза в неделю. Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения является использование изониазида и этамбутола в течение 6 мес.

Общая продолжительность основного курса терапии составляет 6-
7 мес.

При выявлении лекарственной устойчивости М БТ по исходным данным, но при прекращении бактериовыделения по микроскопии мокроты, к концу интенсивной фазы лечения через 2 мес возможен переход на фазу продолжения химиотерапии, но с обязательной коррекцией и удлинением ее сроков.

При исходной устойчивости к изониазиду и/или стрептомицину лечение в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 мес, или рифампицином и этамбутолом в течение 8 мес. Общая продолжительность лечения при этом составляет 8-10 мес.

При исходной устойчивости к рифампицину и/или стрептомицину фаза продолжения лечения проводится изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 8 мес или изониазидом и этамбутолом в течение 10 мес. В этом случае общая продолжительность лечения составляет 10- 12 мес.

2а режим назначают больным с рецидивами туберкулеза легких и пациентам, получающим неадекватную химиотерапию более 1 мес (неправильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), при невысоком риске развития вторичной лекарственной устойчивости МБТ.

Данный режим предусматривает назначение в интенсивной фазе лечения в течение 2 мес пяти основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и стрептомицина (2 HRZES) и в течение 1 мес четырех - изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола (1 HRZE).

За этот срок пациент должен получить 90 доз комбинации назначенных лекарств. В интенсивной фазе применение стрептомицина ограничено двумя месяцами (60 доз).

Показаниями для продолжения лечения являются прекращение бактериовыделения по микроскопии и посеву мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса.

При сохранении чувствительности МБТ лечение продолжается 5 мес (150 доз) тремя препаратами: изониазидом, рифампицином, этамбуто¬лом (5 HRE) ежедневно или в интермиттирующем режиме три раза в неделю (5 H3R3Z3).

Если к концу интенсивной фазы лечения продолжается бактериовыделение по микроскопии мазка и посева мокроты и выявлена лекарственная устойчивость к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, в режим химиотерапии вносят изменения. Остаются основные препараты, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и дополнительно вводятся в режим не менее двух резервных химиопрепаратов, что ведет к удлинению интенсивной фазы еще на 2-3 мес.

Общая продолжительность лечения составляет 8-9 мес.

При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим химиотерапии.

2б режим применяют у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ.

Это пациенты, у которых имеются эпидемиологические (региональный уровень первичной множественной лекарственной устойчивости МБТ превышающий 5%), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими множественно лекарственно устойчивые МБТ), социальные (лица БОМЖ, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные с неэффективным лечением по I, 2а, 3 режиму химиотерапии, с перерывами в лечении, с распространенными формами туберкулеза как впервые выявленными, так и рецидивными) показания.

У таких пациентов в интенсивную фазу в течение 2-3 мес применяют режим химиотерапии, состоящий из изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, канамицина (амикацина), фторхинолона или протионамида (3 HRZEK[A]Fq).

Фаза продолжения лечения основывается на данных лекарственной устойчивости МБТ. При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим терапии.

3 режим получают больные с впервые выявленными малымй формами туберкулеза легких (протяженностью до двух сегментов) с отсутствием выделения МБТ при микроскопии мокроты или иного диагностического материала.

В течение 2 мес интенсивной фазы химиотерапии используют четыре противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (2 HRZE). Интенсивная фаза химиотерапии продолжается 2 мес (60 доз).

Если получен положительный результат посева культуры МБТ, а результат чувствительности еще не готов, лечение продолжают до получения сведений о лекарственной чувствительности, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 мес (60 доз).

Показанием для фазы продолжения лечения является выраженная клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4 мес (120 доз) проводят химиотерапию изониазидом и рифампицином как ежедневно (4 HR), так и в инттермиттирующем режиме три раза в неделю (4 H3R3) или в течение 6 мес изониазидом и этамбутолом (6 НЕ).

Общая продолжительность терапии составляет 6-8 мес.

4 режим получают больные туберкулезом легких, выделяющее множественно лекарственно-устойчивые МБТ.

Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность МБТ по данным предшествующих исследований, а также в процессе обследования больного перед началом лечения. Желательно применение ускоренных методов бактериологического исследования полученного материала и ускоренных методов определения лекарственной чувствительности, в том числе с помощью автоматизированной системы ВАСТЕС.

Лечение проводят по индивидуальным режимам химиотерапии согласно данным о лекарственной чувствительности МБТ, в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где осуществляют централизованный контроль качества микробиологических исследований и имеется необходимый набор резервных противотуберкулезных препаратов, таких как канамицин (амикацин), капреомицин, протионамид, фторхинолоны, циклосерин, ПАСК.

Интенсивная фаза лечения по 4 режиму химиотерапии составляет 6 мес, в течение которых назначают комбинацию как минимум из пяти противотуберкулезных препаратов. При этом возможно сочетание резервных и основных противотуберкулезных препаратов, если к ним сохранилась чувствительность МБТ.

Варианты 4 режима химиотерапии у больных туберкулезом легких, выделяющих множественно лекарственненно-устойчивые МБТ к основным противотуберкулезным препаратам:

Интенсивная фаза должна продолжаться до получения положительной клинико-рентгенологической динамики и не менее двух отрицательных данных микроскопии и посева мокроты на питательные среды. В этот период искусственный пневмоторакс и хирургическое лечение является важным компонентом лечения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии и посеву мокроты, положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса в легких и стабилизация течения заболевания.

Комбинация противотуберкулезных препаратов должна состоять как минимум из трех резервных или основных препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ - этамбутола, пиразинамида, протионамида, циклосерина, ПАСК и фторхинолона. Применять эти препараты в фазе продолжения лечения следует не менее 12 мес (12 ZEPt).

Многие интересуются, лечится туберкулез или нет. Современная медицина совершила прорыв в методах и способах излечения данного недуга. На сегодняшний дают положительные прогнозы пациентам. Самое главное - своевременно обратиться за медицинской помощью. Какие методы используются при лечении? Можно ли доверять народным рецептам? На эти вопросы постараемся найти ответы в статье.

Это страшное слово туберкулез

При столкновении со страшным заболеванием у пациентов возникает вопрос: "Лечится туберкулез или нет?" Если в 90-х годах от недуга умирало до 80% заболевших, в наше время процент значительно снизился. Появились современные лекарственные препараты, новые методы лечения. Врачи говорят об огромном прогрессе в решении данного вопроса.

Не стоит забывать, что положительный результат во многом зависит от того, как своевременно пациент обратился за консультацией.

Изучаем симптомы

Каждый человек должен знать симптомы заболевания:

• Повышенная температура, которая держится длительное время.
• Общее недомогание: сонливость, слабость, депрессия.
• Ночные потоотделения.
• Продолжительный кашель.
• Увеличение лимфатических узлов.
• Боли в грудной клетке.

Необязательно, что сразу все симптомы «вылезут наружу». Первое, что должно насторожить - кашель, который не проходит после принятия соответствующих сиропов и микстур. В этом случае необходимо обратиться к врачу и пройти специальное обследование (флюорографию или рентген). Если диагноз подтвердился, только врач сможет ответить на вопрос, как лечиться от туберкулеза. Все зависит от индивидуальных особенностей организма.

Можно ли вылечить туберкулез?

При первых подозрениях на туберкулез необходимо немедленно обратиться к врачу. От того, насколько оперативно это сделано, зависит результат лечения. К сожалению, многие откладывают визит в медицинский центр до последнего, тем самым только усугубляя ситуацию. Врачам часто задают вопрос: «Лечится ли туберкулез?». Специалисты дают на него положительный ответ.

Прежде всего, необходимо подтвердить диагноз. Сделать это можно при помощи специального аппарата - флюорографа. Лечение в дальнейшем будет зависеть от формы туберкулеза. В случаях с открытыми очагами предполагается проведение специальных мероприятий в тубдиспансерах.

Отвечая на вопрос о том, сколько лечится туберкулез, врачи не дают точных сроков. Процесс этот довольно длительный, в среднем он занимает от 12 до 18 месяцев. Лечение проводится комплексно. Кроме средств, которые оказывают противотуберкулезное действие, необходимо принимать препараты, повышающие иммунные качества организма. Врачи назначают соответствующие дозировки: начинают с минимальных, со временем достигая максимального количества. Важно, чтобы лечение проходило под постоянным контролем пульмонолога и физиотерапевта.

Открытая форма - есть ли шанс на выздоровление?

«Как долго лечится туберкулез?» - пожалуй, это один из самых популярных вопросов у пациентов. Все зависит от формы заболевания. Если она открытая, пациенту придется большее время провести в стационаре, чтобы предотвратить заражение людей, находящихся рядом. Прежде всего перед врачом стоит задача перевести болезнь в закрытую форму. В этом случае очаги становятся безопасными для окружающих. Сделать это можно при помощи специальных препаратов. Стоят они достаточно дорого, но без их помощи не обойтись.

Отвечая на вопрос, лечится ли открытый туберкулез, специалисты дают положительный прогноз. Единственное - понадобится больше времени и сил. Не стоит забывать о препаратах, отвечающих за повышение иммунитета организма. В этот период важно, чтобы все ресурсы были задействованы, а органы работали в полную силу.

Особенности лечения у детей

Ребенок также может заразиться туберкулезом. Происходит это в том случае, если родителями не была вовремя проведена иммунизация. Для того чтобы обезопасить малыша, еще в роддоме ему ставят прививку БЦЖ. Затем вакцинация проходит по определенному графику, утверждённому ВОЗ.

Многие родители интересуются: «Лечится ли у детей?». Процесс выздоровления усложняется тем, что большинство препаратов запрещены для малышей. Они могут вызвать серьезные нарушения в организме, снизить иммунитет, изменить гормональный баланс и многое другое. В этом случае врачи предлагают следующие схемы лечения:

1. Использовать медикаменты, которые убирают очаги туберкулеза.
2. Применять иммуностимулирующие таблетки.
3. Не забывать о дополнительных методиках: дыхательной гимнастике, физиотерапии, иглоукалывании.

В тех случаях, когда вышеизложенные методы не помогают, специалистам приходится прибегать к кардинальной мере - хирургическому вмешательству. Легкое чистится, обрабатываются очаги поражения, убирается лишняя слизь и скопившаяся жидкость. После этого в 80% случаях дети получают шанс на выздоровление.

Туберкулез в пожилом возрасте. Поддается ли лечению?

По-другому ситуация обстоит с людьми, возраст которых превышает 55 лет. Все дело в изменениях, которые происходят в организме. В этом случае врачам необходимо проявить максимум усилий, чтобы излечить пациента. недостаточно. Активно поддерживается общее состояние заболевшего. Прописываются витамины, препараты, повышающие иммунитет.

Как правило, врачи не дают утешительных прогнозов. Полностью избавиться от заболевания не представляется возможным. Специалисты могут лишь улучшить общее состояние пациента и убрать острую форму туберкулеза. В любом случае пожилые люди находятся под постоянным присмотром пульмонолога.

Физиотерапия - метод, который приносит пользу

Многие врачи, помимо медикаментозного лечения, предлагают физиотерапию. Она может иметь разные формы: ультразвук, инфракрасное излучение, лазер, применение магнитного поля и многое другое. Все зависит от степени тяжести протекающей болезни. Основные цели данного метода заключаются в следующем:

Гибель микроорганизмов и бактерий, вызывающих туберкулез.

Выведение мокроты и жидкости из бронхов и легких.

Прекращение и купирование воспалительных процессов.

Подпитка организма чистым кислородом.

Восстановление легочной ткани.

Вылечить туберкулез только при помощи физиотерапии невозможно. Этот метод является лишь дополнением к основному лечению. Он помогает ускорить процесс выздоровления, улучшая общее состояние больного.

Есть ли смысл в дыхательной гимнастике?

Многие специалисты положительно относятся к дыхательным упражнениям. Выполнять их нужно ежедневно, при этом следить за общим состоянием больного. Гимнастика выполняет следующие функции:

• Укрепляет мышцы, легкие, бронхи.
• Способствует улучшению газообмена. Кислород быстрее поступает к легким.
• Восстанавливает правильный дыхательный ритм.

Упражнений достаточно много, какие из них применять в том или ином случае, вправе решать только врач. При этом необходим постоянный контроль за состоянием больного. Желательно, чтобы первые процедуры проходили в присутствии врача или патронажной медсестры.

Многие спрашивают: «Туберкулез лечится или нет с помощью дыхательной гимнастики?». Врачи уверяют, что без интенсивных препаратов, которые будут уничтожать бактерии, справиться с недугом не получится. Можно и нужно использовать дополнительные методики, но они не являются основополагающими в лечебном процессе.

Народное лечение

К сожалению, туберкулез - довольно распространенное заболевание. Чтобы с ним справиться, многие используют народные рецепты. Побороть недуг помогает медведка. Дело в том, что в организме насекомого в достаточном количестве присутствуют лейкоциты. Они способны расщеплять и с мокротой выводить ее наружу. Необходимо высушить медведку, перетереть ее в кашицу и принимать не менее 3 дней. После этого отмечается обильное отхождение мокроты и сильный кашель.

Повысить иммунитет поможет обычный барсучий жир. Его можно приобрести в аптеке. Выпускается он в форме таблеток или капсул. Чтобы улучшить эффект, нужно параллельно съедать ложку меда.

В борьбе с недугом могут помочь чеснок и хрен. Они не только укрепят иммунитет, но и будут способствовать отхождению мокроты. Чеснок можно употреблять до 5 головок в день. А корень хрена натирают на терке, складывают в трехлитровую банку, заливают молочной сывороткой и ставят на 4 дня в теплое место. После истечения срока выпивают по полстакана средства в день.

Пациенты часто задают вопрос: «Лечится туберкулез или нет народными методами?». Врачи уверены, что самолечением заниматься нельзя, это только усугубит ситуацию, будет потеряно драгоценное время. При первых признаках болезни нужно обратиться к специалистам и сделать флюорографию.

На вопрос о том, лечится туберкулез или нет, врачи дают положительный ответ. Благодаря современной медицине, сильным препаратам, новым разработанным методикам справиться с недугом можно. Для этого лишь нужно своевременно обратиться за консультацией к специалистам и выполнять все их предписания и рекомендации.

Для цитирования: Мишин В.Ю. Современные режимы химиотерапии туберкулеза легких, вызванного лекарственно-чувствительными и лекарственно-резистентными микобактериями // РМЖ. 2003. №21. С. 1163

МГМСУ имени Н.А. Семашко

Х имиотерапия заняла основное место в лечении больных туберкулезом. В России и мире накоплен большой опыт применения противотуберкулезных препаратов, который позволил разработать основные принципы комбинированной химиотерапии больных туберкулезом .

В отечественной фтизиатрии, на протяжении всего более чем 50-летнего периода применения противотуберкулезных препаратов, осуществлялся клинический подход к оценке эффективности химиотерапии, где всегда ставилась основная задача - добиться не только прекращения бактериовыделения, но и полной ликвидации клинических проявлений болезни, стойкого заживления туберкулезных изменений в пораженном органе, а также максимального восстановления нарушенных функций организма . Это подчеркивается в Концепции Национальной Российской программы борьбы с туберкулезом, где комбинированная этиотропная химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза, когда применяются одновременно в течение достаточно длительного времени несколько противотуберкулезных препаратов .

Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием противотуберкулезных препаратов и направлен на подавление размножения микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или их уничтожения (бактерицидный эффект) в организме больного. Только при подавлении размножения микобактерий туберкулеза или их уничтожении возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для полного клинического излечения .

Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются:

• массивность самой микобактериальной популяции;
• чувствительность или резистентность находящихся в ней микобактерий к применяемым препаратам;
• способность отдельных особей к быстрому размножению;
• уровень создаваемой бактериостатической концентрации;
• степени проникновения препаратов в участки поражения и активности в них;
• способности препаратов действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные) микробы;
• переносимость больными лекарств.

Основные противотуберкулезные препараты: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) и стрептомицин (S) являются высокоэффективными в отношении микобактерий, чувствительных ко всем противотуберкулезным препаратам. Следует отметить, что только в России имеются альтернативные изониазиду препараты, такие как феназид, фтивазид и метазид, которые вызывают меньше побочных эффектов .

Намного сложнее стоит вопрос о проведении этиотропного лечения у больных лекарственноустойчивым туберкулезом легких , когда наиболее важным и определяющим клиническим эффектом химиотерапии является частота и характер лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

По существующей классификации ВОЗ микобактерии туберкулеза могут быть:

• монорезистентными к одному противотуберкулезному препарату;
• полирезистентными к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
• множественно резистентными, как минимум, к сочетанию изониазида и рифампицина.

Особенно тяжело протекают специфические поражения легких у больных с множественной лекарственной резистентностью микобактерий туберкулеза .

Основной фактор риска развития лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза - это неэффективное предыдущее лечение, особенно прерванное и не законченное. В этом плане основная задача в предупреждении развития лекарственной резистентности микобактерий - это правильное лечение впервые выявленных больных туберкулезом с применением современных научно-обоснованных и доказательных режимов химиотерапии.

При лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза легких используются резервные противотуберкулезные препараты: канамицин (K), амикацин (A), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), этионамид (Et), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fq), парааминосалициловая кислота - ПАСК (PAS) и рифабутин (Rfb).

С точки зрения эффективности химиотерапии необходимо представлять, что в очаге активного специфического воспаления могут быть четыре популяции микобактерий туберкулеза, различные по локализации (вне- или внутриклеточно расположенные), лекарственной резистентности и активности метаболизма. Метаболическая активность велика у внеклеточно расположенных микобактерий в стенке каверны или казеозных массах, меньше у внеклеточных - в макрофагах и очень низка у персистирующих бактерий.

При прогрессирующем и остро прогрессирующем туберкулезе (инфильтративный, милиарный, диссеминированный фиброзно-кавернозный и казеозная пневмония) имеет место интенсивное размножение микобактерий в организме больного, их выход в ткани пораженного органа, распространение гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путем, в результате чего появляются участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство микобактерий в этот период находится внеклеточно, а та часть микобактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной макрофагами, вследствие интенсивного разрушения фагоцитов вновь оказывается расположенной внеклеточно. Следовательно, внутриклеточная локализация микобактерий на этом этапе является сравнительно кратковременным периодом в процессе жизнедеятельности размножающейся микобактериальной популяции.

В плане проведения эффективной химиотерапии важное клиническое значение имеет лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза. В большой и активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется небольшое количество диких мутантов, резистентных к противотуберкулезным препаратам в соотношении 1 мутант резистентный к изониазиду или стрептомицину на миллион, 1 - к рифампицину на 100 миллионов и 1 - к этамбутолу на 100 тысяч чувствительных микобактерий туберкулеза (МБТ). С учетом того, что в каверне диаметром 2 см находится 100 миллионов МБТ, там имеются мутанты ко всем противотуберкулезным препаратам .

При проведении правильной и адекватной химиотерапии эти мутанты практического значения не имеют. Но в результате неправильного лечения, когда назначаются неадекватные режимы химиотерапии и сочетания противотуберкулезных препаратов, не оптимальные дозы при расчете в мг на 1 кг массы тела больного и разделения суточной дозы лекарств на 2-3 приема, изменяется соотношение между количеством резистентных и устойчивых микобактерий. В этих условиях происходит размножение главным образом лекарственно-резистентных микробов - эта часть бактериальной популяции увеличивается.

По мере затихания туберкулезного воспаления, при химиотерапии, величина микобактериальной популяции уменьшается вследствие разрушения микобактерий. В клинических условиях эта динамика популяции проявляется в уменьшении количества выделяемых больным микобактерий туберкулеза в мокроте, а затем и прекращении бактериовыделения.

В условиях продолжающейся химиотерапии, ведущей к уменьшению микобактериальной популяции и подавлению размножения микобактерий туберкулеза, в организме больного сохраняется часть микобактерий, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерии нередко выявляются только при микроскопическом исследовании, т.к. при посеве на питательные среды они не дают роста. Такие микобактерии называют «спящими» или «дремлющими», иногда - «убитыми». В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий возможна их трансформация в L-формы, ультрамелкие и фильтрующиеся формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение микобактериальной популяции сменяется состоянием персистирования оставшейся ее части, микобактерии нередко находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов) .

Изониазид, рифампицин, этионамид, этамбутол, циклосерин и фторхинолоны обладают более или менее одинаковой активностью в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий туберкулеза. Аминогликозиды и капреомицин обладают значительно меньшей бактериостатической активностью на внутриклеточно расположенные микобактерии. Пиразинамид при относительно небольшой бактериостатической активности усиливает действие изониазида, рифампицина, этамбутола и других препаратов, очень хорошо проникает внутрь клеток и обладает выраженной активностью в кислой среде казеоза.

Одновременное назначение нескольких противотуберкулезных препаратов (не менее 4-х) позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной резистентности микобактерий или же преодолеть начальную резистентность их к одному и двум препаратам.

В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах болезни научно-обоснованным является деление химиотерапии туберкулеза на 2 периода или фазы лечения .

Начальная (или интенсивная) фаза лечения направлена на подавление быстро размножающейся и активно метаболизирующей микобактериальной популяции и содержащихся в ней лекарственно резистентных мутантов, уменьшение ее количества и предотвращение развития вторичной резистентности.

Для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями, применяются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин в течение 2-х месяцев и затем 2 препарата - изониазид и рифампицин в течение 4-х месяцев.

Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при воздействии на чувствительные микобактерии туберкулеза. При этом необходимо подчеркнуть, что изониазид и рифампицин, одинаково эффективно воздействуют на все популяции микобактерий, находящиеся в очаге туберкулезного воспаления. В то же время изониазид бактерицидно воздействует на всех чувствительных к обоим препаратам микобактерий и убивает рифампицин-резистентных возбудителей. В то время как рифампицин также убивает микобактерии, чувствительные к двум этим препаратам, и, что особенно важно, бактерицидно воздействует на изониазид-резистентные микобактерии. Рифампицин эффективно воздействует на персистирующие микобактерии, если они начинают «просыпаться» и усиливать свою метаболическую активность. В этих случаях рифампицин более эффективен, чем изониазид. Присоединение пиразинамида и этамбутола к комбинации изониазида и рифампицина создает условия усиления воздействия их на возбудителя и препятствует формированию резистентности микобактерий.

В случаях лекарственно-устойчивого туберкулеза возникает вопрос использования резервных противотуберкулезных препаратов, комбинации которых и длительность их приема еще полностью не разработаны в контролируемых клинических испытаниях и до сих пор носят в основном эмпирический характер .

Комбинация фторхинолона, пиразинамида и этамбутола проявляет активность в отношении штаммов с множественной лекарственной резистентностью, но не достигает уровня активности комбинации изониазида, рифампицина и пиразинамида в отношении чувствительных микобактерий. Это необходимо учитывать при продолжительности интенсивной фазы лечения лекарственноустойчивого туберкулеза легких.

Длительность и эффективность интенсивной фазы лечения должны основываться на показателях прекращения бактериовыделения по мазку и посеву мокроты, выявленной лекарственной резистентности и положительной клинико-рентгенологической динамики заболевания.

Вторая фаза лечения - это воздействие на оставшуюся медленно размножающуюся и медленно метаболизирующую микобактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно, в виде персистирующих форм микобактерий. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких с помощью различных патогенетических средств и методов лечения. Лечение необходимо проводить еще в течение длительного периода времени, чтобы обезвредить микобактерии, которые в силу своей низкой метаболической активности плохо поддаются уничтожению с помощью противотуберкулезных препаратов.

Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии, является обеспечение регулярного приема больными назначенной дозы химиотерапии в течение всего периода лечения . Методы, обеспечивающие индивидуальный контроль регулярности приема противотуберкулезных препаратов, тесно связаны с организационными формами лечения в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные лекарства только в присутствии медицинского персонала. Данный подход в лечении больных туберкулезом является приоритетным для отечественной фтизиатрии и используется в нашей стране с момента появления противотуберкулезных препаратов .

Все выше перечисленное с учетом отечественного и за рубежного опыта послужило основой для разработки современных протоколов химиотерапии туберкулеза легких в РФ .

Режим антибактериального лечения туберкулеза , то есть выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения (внутрь, внутривенно, внутримышечно, ингаляционно и т.д.), продолжительность и ритм применения (однократно или интермиттирующим методом), определяется с учетом:

• эпидемиологической опасности (заразности) больного при обнаружении микобактерий туберкулеза в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды;
• характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);
• распространенности и тяжести специфического процесса;
• лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

Принимая во внимание необходимость химиотерапии для всех больных, нуждающихся в лечении, и различную методику для разных категорий разных групп больных, общее признание получило разделение больных туберкулезом в соответствии со следующими 4-я категориями химиотерапии .

Стандартные режимы химиотерапии, применяемые у больных различных категорий, представлены в таблице 1.

Интенсивная фаза химиотерапии предусматривает назначение в течение 2 месяцев 4-х лекарств из числа основных противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин (2 H R Z E или S). За этот срок пациент должен принять 60 доз комбинации назначенных противотуберкулезных препаратов. Если будут дни, когда полную дозу химиотерапии больной не принял, то не количество календарных дней будет определять длительность данной фазы лечения, а количество принятых доз химиопрепаратов, т.е. 60. Такой расчет длительности лечения по принятым дозам химиотерапии должен проводиться у больных всех 4-х категорий.

Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных распространенности резистентности микобактерий туберкулеза к данному препарату и изониазиду в конкретном регионе. В случаях высокой начальной резистентности к изониазиду и стрептомицину четвертым препаратом назначается этамбутол, так как только этамбутол в этом режиме эффективно воздействует на изониазид- и рифампицин-резистентные микобактерии туберкулеза.

При продолжающемся бактериовыделении и отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики процесса в легких интенсивная фаза лечения должна быть продолжена еще на 1 месяц (30 доз), пока не будут получены данные лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

При выявлении лекарственной резистентности микобактерий проводится коррекция химиотерапии. Возможно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов. Однако комбинация должна состоять из 4-5 препаратов, из которых не менее 2-х должны быть резервными.

В режим химиотерапии никогда не следует добавлять только 1 резервный препарат из-за опасности монотерапии и формирования резистентности, т.к. только добавление 2-х и более резервных препаратов в режим химиотерапии минимизирует риск дополнительного развития лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мазка мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза лечение продолжается 4 месяца (120 доз) изониазидом и рифампицином (4 H R) как ежедневно, так и в интермиттирующим режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3). Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения является использование изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев (6 H Е).

Общая продолжительность лечения больных 1-й категории составляет 6-7 месяцев.

При выявлении лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза по исходным данным, но при прекращении бактериовыделения по микроскопии мокроты к концу начальной фазы лечения через 2 месяца возможен переход на фазу продолжения с удлинением ее сроков.

При исходной резистентности к изониазиду и/или стрептомицину лечение в фазе продолжения проводится рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6-ти месяцев (6 R Z E) или рифампицином и этамбутолом в течение 9-ти месяцев (9 R E). Общая продолжительность лечения при этом составляет 9-12 месяцев.

При исходной резистентности к рифампицину и/или стрептомицину фаза продолжения лечения проводится изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 12 месяцев (12 H Z E) или изониазидом и этамбутолом в течение 15 месяцев (15 H E). В этом случае общая продолжительность лечения составляет 15-18 месяцев.

При множественной резистентности микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину больному назначается индивидуальный режим лечения по 4-й категории.

Ко 2-й категории химиотерапии относят больных с рецидивом заболевания, неудачей предыдущего лечения, перерывом лечения более 2-х месяцев, получающих неадекватную химиотерапию более 1 месяца (неправильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), и с высоким риском развития лекарственноустойчивого туберкулеза легких.

Интенсивная фаза химиотерапии предусматривает назначение в течение 3 месяцев 5-ти основных противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин, и за этот срок пациент должен получить 90 доз комбинации назначенных лекарств. В интенсивной фазе применение стрептомицина ограничено 2 месяцами (60 доз) (2 H R Z E S + 1 H R Z E).

Интенсивная фаза химиотерапии может быть продолжена при сохраняющемся бактериовыделении и при отрицательной клинико-рентгенологической динамике заболевания, пока не будут получены данные лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

Если к концу интенсивной фазы лечения продолжается бактериовыделение по микроскопии мазка и посева мокроты и выявлена лекарственная резистентность к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, то вносятся изменения в режим химиотерапии. При этом остаются те основные препараты, к которым сохранилась чувствительность микобактерий туберкулеза, и дополнительно вводится в режим не менее 2-х резервных химиопрепаратов, ведет к удлинению интенсивной фазы еще на 2-3 месяца. Возможные схемы и режимы химиотерапии в этих случаях приводятся в таблице 2.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мазка и посева мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса. При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза лечение продолжается 5 месяцев (150 доз) 3 препаратами: изониазидом, рифампицином, этамбутолом (5 H R E) ежедневно или в интермиттирующем режиме 3 раза в неделю (5 H3 R3 E3). Общая продолжительность лечения 8-9 месяцев.

У больных, у которых имеются эпидемиологические (высокий уровень резистентности МБТ к изониазиду и рифампицину в данном регионе), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими МБТ с множественной лекарственной резистентностью), социальные (лица БОМЖ, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные остро прогрессирующим туберкулезом, неадекватным лечением на предыдущих этапах с использованием 2-3 препаратов, перерывами в лечении) основания для предположения о множественной лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза возможно в интенсивную фазу в течение 3-х месяцев применение эмпирического режима химиотерапии, состоящего из изониазида, рифампицина (рифабутина), пиразинамида, этамбутола канамицина (амикацина, капреомицина) и фторхинолона .

При множественной резистентности МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначается индивидуализированный режим лечения по 4-й категории.

К 3-й категории относят больных с впервые выявленными малыми формами туберкулеза легких (протяженностью до 2-х сегментов) с отсутствием выделения микобактерий туберкулеза при микроскопии мазка мокроты. В основном это больные с очаговым, ограниченным инфильтративным туберкулезом и туберкулемами.

В течение 2-х месяцев интенсивной фазы химиотерапии используются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (2 H R Z E). Введение в режим химиотерапии четвертым препаратом этамбутола обусловлено высокой начальной резистентностью микобактерий туберкулеза к стрептомицину.

Интенсивная фаза химиотерапии продолжается 2 месяца (60 доз). Если получен положительный результат посева культуры МБТ, а результат чувствительности еще не готов, лечение продолжается до получения сведений о лекарственной чувствительности МБТ, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 месяца (60 доз).

Показанием для фазы продолжения лечения является выраженная клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4-х месяцев (120 доз) проводится химиотерапия изониазидом и рифампицином как ежедневно (4 H R), так и в инттермиттирующем режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3) или же 6 месяцев изониазидом и этамбутолом (6 H E). Общая продолжительность лечения 4-6 месяцев.

К 4-й категории относятся больные туберкулезом, выделяющие множественно лекарственно-резистентные микобактерии. Подавляющее большинство их составляют больные фиброзно-кавернозным и хроническим диссеминированным туберкулезом, с наличием деструктивных изменений, сравнительно небольшую часть составляют больные с цирротическим туберкулезом и наличием деструкций.

Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность микобактерий по данным предшествующих исследований, а также в процессе обследования больного перед началом лечения. Поэтому желательно применение ускоренных методов бактериологического исследования полученного материала и ускоренных методов определения лекарственной чувствительности, в том числе используя BACTEC и прямой метод бактериологического исследования.

Лечение проводится по индивидуальным режимам химиотерапии согласно данным лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза и должно осуществляться в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где проводится централизованный контроль качества микробиологических исследований и имеется необходимый набор резервных противотуберкулезных препаратов, таких как канамицин, амикацин, протионамид (этионамид), фторхинолоны, циклосерин, капреомицин, ПАСК.

Интенсивная фаза лечения составляет 6 месяцев, в течение которых назначается комбинация как минимум из 5-ти химиопрепаратов: пиразинамида, этамбутола, фторхинолонов, капреомицина (канамицина) и протионамида (этионамида) . В этом плане из-за вероятной малой эффективности использования комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественно резистентным возбудителем, химиотерапия проводится не менее 12-18 месяцев. При этом больным рекомендуется принимать лекарства ежедневно и не применять резервные препараты в интермиттирующем режиме, т. к. не существует подтверждающих эту возможность клинических испытаний.

При резистентности к этамбутолу, пиразинамиду и/или другому препарату возможна замена на циклосерин или ПАСК .

Интенсивная фаза должна продолжаться до получения положительной клинико-рентгенологической динамики и отрицательных мазков и посевов мокроты. В этот период искусственный пневмоторакс и хирургическое лечение является важным компонентом лечения лекарственноустойчивого туберкулеза легких с множественной резистентностью микобактерий, однако при этом должен быть проведен полный курс химиотерапии.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мазка и посева мокроты, положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса в легких и стабилизация течения заболевания.

Комбинация препаратов должна состоять, как минимум, из 3-х резервных препаратов, таких как этамбутол, протионамид и фторхинолон, которые применяются в течение не менее 12 месяцев (12 E Pr Fq).

Общая длительность лечения больных 4-й категории определяется темпами инволюции процесса, но не менее 12-18 месяцев. Столь длительный срок лечения обусловлен задачей добиться стойкой стабилизации процесса и ликвидации бактериовыделения. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.

В заключение необходимо отметить, что химиотерапия в настоящее время остается одним из ведущих методов комплексного лечения больных туберкулезом . Однако следует иметь ввиду, что не у всех больных удается выдержать стандартный режим в течение определенного времени, причем основными причинами отмены одного или нескольких препаратов является резистентность микобактерий к этим препаратам и их непереносимость.

В связи с этим в настоящее время на начальном этапе лечения принято использовать стандартный режим, с последующей его коррекцией в зависимости от динамики заболевания. Если к моменту окончания интенсивной фазы лечения наблюдается положительная динамика процесса (значительное или частичное рассасывание инфильтратов в легких, уменьшение микобактериальной популяции и с учетом хорошей переносимости всех назначенных препаратов), то лечение продолжают по категориям химиотерапии. В отсутствие эффекта в течение интенсивной фазы лечения необходимо уточнить причину этого.

При развитии лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза к препарату (препаратам) необходимо его заменить и удлинить проведение химиотерапии. В случае возникновения неустранимых побочных реакций также следует изменить метод введения препарата или заменить его другим, альтернативным. Коррекция химиотерапии обусловливает индивидуальный подход к больному и всецело зависит от конкретных условий.