27.06.2020
Развитие трансплантологии. Презентация на тему: Трансплантология и биоэтика
Владимир Петрович Демихов. 1937 г. - первое в мире искусственное сердце (IIIкурс); 1946 г. - первая в мире гетеротопическая ТХНарод, не знающий своего прошлого, не имеет будущего
М. Ломоносов
Кристиан
Владимир
Петрович Демихов. Барнард
1937 г. - первое в мире искусственное
сердце (IIIкурс);
1946 г. - первая в мире гетеротопическая ТХ
сердца в грудную полость собаки.
1967 г. - Первая в мире
удачная пересадка
человеческого сердца.
Валерий
Иванович Шумаков
1987 г. – Первая ТХ сердца в СССР
Актуальна ли трансплантация сердца?
СтранаПотребность в ТХ
Выполнено ТХ в год
Мир
557500
5000
США
25000
2500
Россия
11400
165
Самара
90
5(Москва)
*Данные сайта IRODAT, 2014г.
Затраты, связанные с медикаментозной поддержкой пациента, применением
имплантируемых механических устройств в 4 раза ПРЕВЫШАЮТ затраты на подготовку
к трансплантации, саму операцию, послеоперационное ведение пациента.
«Раздел РЕЦИПИЕНТ» - отбор пациентов
Показания:Необратимая, прогрессирующая застойная сердечная
недостаточность, развившаяся в следствие различных
приобретенных или врожденных заболеваний сердца
(дилатационная, рестриктивная, гипертрофическая
кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца), резистентная к
комплексной медикаментозной терапии и/ или требующая
применения временных или пролонгированных
(имплантируемых или паракорпоральных) методов
вспомогательного кровообращения.
рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения сердечного
ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков),
устойчивые к антиаритмической терапии и вызывающие частое
срабатывание имплантируемого кардиовертерадефибриллятора (при его наличии)
Очередность выполнения ТХ
пUnited Network for Organ SharingоказанияСтатус
Характеристика
1А
Механическая поддержка (лево-\правожелудочковый обход,
Проверка
искусственное сердце, ЭКМО с осложнениями),
статуса ИВЛ,
каждые Медикаментозная инотропная поддержка добутамином,
24 ч.
Предположительный срок жизни менее 7 дней
1В
2
Лево-\правожелудочковый обход сроком более 30дн., без
осложнений,
Непрерывная инфузия негликозидов.
Пациенты, находящиеся в ЛО
Во время ожидания используется поддержание жизни донора, находящегося в ЛО,
Проявление внимания к жизни трансплантата
«Раздел – ТРАНСПЛАНТАЦИЯ»
Пересадка сердца – от 6 часов и...Доступ – срединная стернотомия или (4 м\р) и
перикардиотомия.
Back table – одновременно с доступом, подключением АИК.
Техника – биатриальная\бикавальная
Состав команды – 7-9 человек.
Современная техника трансплантации
Ортотопическаясердце донора имплантируют на место
нативного сердца
(1) классическая биатриальная
трансплантация по методу ShumwayLower, при которой правое предсердие
донора подшивают непосредственно к
ПП реципиента;
(2) бикавальный метод, при котором
верхняя и нижняя полые вены
подшивают отдельно, а анастомоз с ЛП
выполняют в виде манжеты.
Гетеротопическая
донорское сердце
располагают рядом с
собственным сердцем
реципиента.
Ортотопическая пересадка сердца
Shumway-LowerБикавальная методика
Гетеротопическая пересадка сердца
Преимущества бикавальной техники
уменьшает искажениепредсердий реципиента,
сохраняет проводящие
пути, уменьшает
трикуспидальную
регургитацию, нет
необходимости в
постоянном
пейсмейкере.Недостатки:
Бикавальная методика означает удаление
большей части ткани предсердий
реципиента.
Основным осложнением при применении
бикавальной техники является стеноз
анастомоза, прежде всего верхней полой
вены.Биатриальная методика по Shumway
Во время забора сердца сохраняют большие участки
предсердий донорского сердца, и предсердия вшиваются
вместе.
Недостатки:
может образовываться единое предсердие, что будет
нарушать геометрию сердца,
приводя к
неэффективному участию
предсердий в заполнении
желудочков, снижению
сердечного выброса,
недостаточности
предсердно-желудочковых
клапанов и предсердным
аритмиям.
Размещение сердца в грудной полости
Описание операции на реципиенте
Первый этап -вскрытие грудной
полости
производят либо
путем срединной
стернотомии, либо
разрезом в
четвертом левом
межреберье
(Lower). Второй этап -
выделение крупных
сосудов сердца –
подготовка к
включению
экстракорпорального
кровообращения.
Порядок: ВПВ, НПВ,
перикардиотомия,
восходящая аорта, ЛА. Приступают к подготовке реципиента к
подключению аппарата искусственного
кровообращения.
Этот этап операции по времени должен
совпадать с подготовкой сердца донора к
извлечению из грудной полости и back table.
Для подключения аппарата искусственного
кровообращения канюлируют верхнюю и
нижнюю полую вены введением
пластмассового катетера через разрез у места
впадения ее в правое предсердие.
Насыщенная О2 кровь возвращается в
бедренную артерию. Третий этап - пересечение крупных сосудов и
предсердий и удаление собственного сердца. После
включения экстракорпорального кровообращения
накладывают сосудистые зажимы на восходящую
аорту и легочную артерию. На обеих полых венах
затягивают предварительно наложенные турникеты
и включают аппарат искусственного
кровообращения.
Пересекают восходящую аорту и легочную артерию
дистальнее клапанов и левое и правое предсердия
по боковым их поверхностям. Отсекают сердце, его
ушки оставляя на месте широкую площадку из
ткани предсердий и часть межпредсердной
перегородки для последующих анастомозов с
сердцем донора.
Отсеченное сердце удаляют из грудной полости.
Четвертый этап - пересадка сердца исшивание предсердий донора и реципиента.
Трансплантат (сердце донора) помещают в
полость перикарда реципиента. Соединение
предсердий начинают с наложения двух
направляющих швов с каждого конца
межпредсердной перегородки, что сближает
отделы сердца донора и реципиента и
облегчает наложение швов между
предсердиями. Оба предсердия сшивают
непрерывным швом. Начинают с соединения правого предсердия с наружной его поверхности,
затем сшивают стенки левого предсердия.
Некоторые хирурги (Barnard, Cooley) начинают этот этап с соединения
левого предсердия.
В момент сшивания предсердий катетеры остаются в полых венах и, если
они введены правильно, не мешают наложению анастомоза. Пятый этап - После восстановления
венозного оттока сшиванием предсердий
приступают к соединению крупных сосудов
сердца.
формирование анастомозов восходящей
аорты и легочной артерии. В начале непрерывным швом сшивают легочную
артерию трансплантата с тем же сосудом
реципиента. Затем накладывают анастомоз между
восходящей аортой реципиента и сегментом аорты
трансплантата. Удаляют зажимы с крупных сосудов,
восстанавливая тем самым кровоток в коронарных
артериях.
Перед тем как снять зажим с аорты, во избежание
воздушной эмболии шприцем с иглой удаляют
воздух из желудочков через верхушку сердца и из
крупных сосудов. Шестой этап - оставляют параллельное
кровообращение из расчёта каждые 20
минут на час пережатия аорты.
После, удаляют турникеты с полых вен и
канюли от аппарата искусственного
кровообращения. Организм реципиента
переводится на самостоятельное
кровообращение с помощью
пересаженного сердца. Производят тщательный гемостаз. В грудную
полость вводят дренаж. Перикард не
сшивают!
Накладывают узловатые шелковые швы на
грудину и послойные узловатые швы на рану
грудной клетки.Берегите себя и своих близких!
Спасибо за внимание.
Тема: Этические проблемы трансплантации
Выполнили:
222 группа
План:
Трансплантация: история
и современность.
Биоэтические аспекты трансплантации.
Трансплантация.
Трансплантация – это биомедицинская технология замещения тканей или органов, отсутствующих или поврежденных патологическим процессом, собственными тканями или органами либо взятыми из другого организма.
История
трансплантации.
Фреска XV в. Святые Косма и Дамиан трансплантируют дьякону Юстиниану ногу недавно умершего эфиопа (III в.).
История органной
трансплантации.
1937 г. – первая имплантация искусственного сердца (В. П. Демихов,
1952 г.– первая успешная аллотрансплантация почки от живого донора (Д. Хьюм, США).
1987 г. первая в СССР успешная пересадка сердца.
1966 г. – первая в России успешная пересадка почки от трупа.
Этические правовые аспекты трансплантации.
1.Коммерциализация трансплантологических операций.
2.Констатация смерти человека по критериям смерти мозга.
3.Эксплантация (изъятие) органов и (или) тканей у трупа или живого донора.
4. Распределение донорских органов или тканей реципиента.
Этические проблемы, связанные с коммерциализацией трансплантологии связаны с тем, что человеческие органы становятся товаром, а в условиях всеобщего дефицита донорских органов – дефицитным и очень дорогим товаром.
По российскому законодательству купля- продажа органов запрещена. В статье 15 зафиксирована недопустимость продажи органов и (или) тканей человека. Считается абсолютно неприемлемым создание рынка донорских органов и тканей и получение прибыли от торговли ими.
Декларации ВМА о ТО и Т (1987г.) провозглашается: «Купля-продажа человеческих органов строго осуждается»
В России этот же принцип закреплен в статье 15 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»(1992г.) и звучит так: «Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу»
Проблемы конкретных этапов трансплантации
Постановка диагноза «смерть мозга»: Соблюдение трех условий или этических принципов:
принципа единого подхода («чистого поля»);
принципа коллегиальности;
принципа организационной и финансовой независимости бригад, участвующих в трансплантации:
1.только констатирует «смерть мозга»,
2. только проводит забор органов,
3. осуществляет пересадку органов.
Процедуры, регулирующие процесс изъятия органов у трупа
Закон о трансплантации органов и (или) тканей человека от 20.06.2000 N 91-ФЗ: закрепление презумпции согласия.
В статье 8 закона «О Трансплантации» написано: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент смерти изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».
«Медицина катастроф» - Принципы СМК. Ликвидация ЧС. Бригады. Задачи службы медицины катастроф. Фазы. ВСМК. Силы СМК. Командный центр. Территория, на которой сложилась чрезвычайная ситуация. Эшелонирование и маневр силами. Режимы. Медицина катастроф. Дополнительно развернутые лечебные учреждения. Число погибших. МСГО. Факторы степени ЧС.
«Профилактика пародонта» - Меры профилактики. Гигиенические зубные пасты. Зубные пасты. Водно-спиртовые настои зверобоя и ромашки. Пародонт. Пасты. Все лечебно-профилактические зубные пасты деляться на 5 групп. Эффективность. Антибактериальное лечение. Профилактика и своевременное лечение аномалий прикуса. Гингивит. Возраст. Что же такое пародонт.
«Трансплантация органов» - Клиническая трансплантация органов. В. И. Шумаков. Трансплантация поджелудочной железы. Право на установление диагноза. Надежность. Иммунологические аспекты трансплантации. Трансплантация кишечника. Перспективы развития клинической трансплантологии. Трансплантация. Трансплантация селезенки. Пересадка органа.
«Зубной штифт» - Прозрачность штифта. DC-light post. Стекловолоконный штифт "BISCO". Активный (металлический) штифт. Сегодняшний день. Категории. Коронка снята. Штифт «BISCO». Сломался зуб. Отечественный производитель. Стекловолоконный штифт. Некачественное эндодонтическое лечение. Нерв. Штифты. Сравнительный анализ на светопроводимость.
«Введение в фармакологию» - Факторы, определяющие действие ЛВ в организме. Строение таблетки с системой множественных пеллет. Многоуровневая система доставки препарата. Препараты, которые принимают внутрь за 1 час до еды. Поступление и удаление лекарственных веществ. Протеомика. Геномика. Взаимодействие ЛВ с рецепторами. Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
Всего в теме 22 презентации
Лекция № 12Трансплантация
органов и тканей
Трансплантология – наука, изучающая теорию и практику заготовки, консервирования и пересадки органов и тканей с возможным их приживление
Трансплантология – наука,изучающая
теорию и практику заготовки,
консервирования и пересадки
органов и тканей с возможным их
приживлением и длительным
функционированием.
Основные вехи в развитии трансплантации органов и тканей
1900 г. - Ландштайнер открыл группы крови АВО.1902-1905 гг. - Каррель разработал технику сосудистых
анастомозов, впервые осуществил в эксперименте
пересадку сердца (удостоен Нобелевской премии в 1912
г.).
1926-1928 гг. - С.С. Брюхоненко и С.И. Чечулин
разработали и применили в эксперименте АИК.
1940 г. - Ландштайнер и Винер открыли резус-фактор.
1942-1945 гг. - Медавар доказал иммунную природу
отторжения трансплантата.
1946-1960 гг. - В.П. Демихов впервые в мире в
эксперименте произвёл пересадку сердечно-лёгочного
комплекса, пересадку второго сердца в грудную полость.
1958 г. - Доссэ открыл антигены гистосовместимости.
1958 г. - Шварц и Дамешек установили
иммуносупрессивное действие 6- меркаптопурина. Начало
иммунодепрессивной терапии.
1967 г. - первая успешная пересадка сердца человеку
(Барнард).
3 декабря 1967 года, госпиталь Гроте Схюрт (Кейптаун, ЮАР) – первая успешная пересадка сердца человеку.
больной Луис Вашканскийпрожил восемнадцать дней.
(Кристиан Барнард
стажировался в Москве у
великого экспериментатора
В.П. Демихова в 1960 и 1963 гг.,
и назвал его своим Учителем).
К. Барнард имеет титул одного
из двухсот самых известных
людей 20 – го столетия.
Кристиан БарнардВладимир Петрович
Демихов
(Биолог, физиолог, хирургэкспериментатор)
экспериментатор
1916 -1998 гг.
1937 г. - сконструировал и
собственными руками изготовил
первое в мире искусственное сердце
1946 г. - впервые в мире в
эксперименте пересаживает второе
донорское сердце в грудную полость
1952 г. - впервые в эксперименте на
собаках осуществляет коронарное
шунтирование
1960 г. - опубликовал монографию
«Пересадка жизненно важных
органов в эксперименте».
1962 г. - собака после операции
прожила с двумя сердцами
рекордный срок – 142 дня.
1963 г. – защитил в один день
кандидатскую и докторскую
диссертации
1988 г. – лауреат Госпремии СССРСобака с имплантированной головой (1957 г.)
Подопытная собака жила пять дней и хотя была ослаблена, все же
самостоятельно держалась на ногах. При воздействии световых и
звуковых раздражителей обе головы пытались лаять…
(из экспозиции Государственного биологического музея
им. К.А. Тимирязева, 1962 г.)4 ноября 1968 г. военными
врачами была произведена
первая пересадка сердца
человеку в СССР. Через 33 ч
после операции наступила
остановка сердечной
деятельности.
Первая успешная пересадка
сердца в бывшем СССР была
выполнена академиком В.И.
Шумаковым в 1987 г.
Академик В.И. Шумаков.Основные виды трансплантации
Аутотрансплантация
Аллотрансплантация
Ксенотрансплантация
Ортотопическая
Гетеротопическая
Основные проблемы аллотрансплантации
Клинические проблемы Иммунные проблемы(реакция отторжения)
Проблема получения
жизнеспособного
донорского органа
и его консервация
Морально-этические
проблемыМорально-этические проблемы
трансплантации органов.
1. Сколько должна стоить операция?
Какие налоги должны за нее платить в соответствующие
органы?
2. Как делить выделенные на медицину средства? Не выгоднее
ли приоритетное финансирование профилактических
направлений (в частности, профилактики почечной
недостаточности)
3. Правилен ли равный подход ко всем нуждающимся в
пересадке, если существует очередь? Не должны ли некоторые
пользоваться льготами?
4. Этично ли предлагать родственнику стать донором органа?(продолжение)
5. Не следует ли стимулировать посмертное донорство путем
заключения соответствующих контрактов?
6. Как получать разрешение родных на использование
органов покойного?
7. Должен ли быть рынок донорских органов? Известно
немало случаев (за рубежом), когда люди продают свою
почку из-за финансовых трудностей. Допустимо ли это?
8. Адекватен ли современный критерий смерти мозга? Велика
ли опасность ее преждевременной констатации при срочной
необходимости в донорском органе?
Смерть мозга (СМ) (синонимы – необратимая кома, смерть мозгового ствола) определяют, как прекращение снабжения головного мозга кровью из-за
критического уменьшения перфузионного давления(разница между среднединамическим и давлением в v. juguiaris) и
катастрофического снижения потребления клетками кислорода.
Для достоверной клинической диагностики СМ
общеприняты три главных критерия:
1) кома с утратой сознания и двигательной
реакции на внешние раздражители, боль;
2) отсутствие стволовых рефлексов;
3) апноэ, т.е. невозможность спонтанного
дыхания, требующая ИВЛ.
«Презумпция согласия»
"Забор почки не допускается, еслиучреждению здравоохранения на
момент забора стало известно, что
человек при жизни, а после смерти хотя
бы один из близких родственников
(родители, муж, жена, дети) или его
законный представитель заявили о
несогласии на забор органов и тканей".
(ст.10 Закона о трансплантации органов и тканей
человека в РБ.)
На пути приживления в организме генетически чужеродной ткани стоит иммунологический барьер, что проявляется в реакции отторжения транспл
На пути приживления в организме генетическичужеродной ткани стоит иммунологический
барьер, что проявляется
в реакции отторжения трансплантата.
трансплантата
Реакция отторжения вызывается чужеродными
антигенами гистосовместимости на поверхности клеток
трансплантата.
Реакция отторжения наступает обычно на 7-10-е
сутки и заключается в развитии тромбоза
питающих сосудов, лимфоидной инфильтрации
чужеродного органа, вслед за которыми
наступает некроз трансплантата.
Пути преодоления реакции отторжения
Подбор наиболее совместимогопо антигенным свойствам донора
Подавление реакции отторжения
Понятие об идеальном доноре
Трансплантаты от однояйцовых близнецов
(изогенные, или сингенные
трансплантаты) приживаются без
осложнений после восстановления их
нормального кровоснабжения.
С е р о л о г и ч е с к о е (лейкоцитарное) т и п и р о в а н и е. Антигены системы НLА, экспрессируемые циркулирующими лимфоцитами, могут быть оп
С е р о л о г и ч е с к о е (лейкоцитарное)т и п и р о в а н и е.
Антигены системы НLА, экспрессируемые
циркулирующими лимфоцитами, могут быть
определены с помощью сывороток, полученных
от пациентов, перенесших множественные
гемотрансфузии, или от женщин, имевших
множественные беременности.
Используя лейкоциты пациента и ряд
стандартных сывороток, можно
охарактеризовать большинство сильных
антигенов как у донора, так и у реципиента.Методы иммуносупрессии
Радиационное облучение
Химическая иммуносупрессия
(циклоспорин, имуран,
преднизолон)
Хирургический путь борьбы с
реакцией отторжения.Методы консервации
Биологическая перфузия (34-38°С).
Гипотермическая перфузия (8-12°С)
фармакохолодовая бесперфузионная
консервация (2 - 4°С)
криоконсервация (ниже 0°С под
защитой криопротекторов)
сроки конcервации некоторых органов в клинике
Сердце – 3 – 4 часа (8 – 12 часов)Почки - 50-72 ч
Печень – 12 – 16 часов
Поджелудочная железа – 10 – 12
часов
Искусственное сердце CardioWest (США, 2004 г.). Аппарат предназначен для временной установки, пока больной ожидает своей очереди на пересадку орга
Искусственное сердце CardioWest (США, 2004 г.).Аппарат предназначен для временной установки, пока
больной ожидает своей очереди на пересадку органа. Он
позволяет выжить абсолютному большинству пациентов: из 81
человек 79 дождались пересадки. В одном из случаев больной
был подключен к устройству в течение 414 дней.
Для подключения устройства хирурги удаляют желудочки, оставляя
лишь предсердия. Насосный агрегат достаточно тяжел и занимает
столько же места, как стиральная машина. Поэтому больным
приходится лежать до тех пор, пока им не будет произведена
пересадка.
Временное сердце может быть установлено одной - двум тысячам
американцев ежегодно.
Гетеротопическая аллотрансплантация печени
1990 год - первая успешная пересадка печени в СССР(А. Е р а м и ш а н ц е в).
Наибольший срок жизни после операции сегодня -13 лет. Наибольшее за
год количество операций в России выполнено в 2003 году - "новую" печень
получили 25 пациентов. К апрелю 2004 года выполнено 108
трансплантаций. У женщин с пересаженной печенью три беременности
завершились рождением здоровых детей. Выживаемость среди пациентов
отдела трансплантологии РНЦХ составляет 97,5 процента - это наилучший
результат в мире.1974 г. - на базе 4-й ГКБ Минска открыто отделение
пересадки почки (единственное в республике).
Проведено свыше 1500 операций...
18 февраля 1997 г. - Верховным Советом РБ принят «Закон о
трансплантации органов и тканей человека»
20 июня 1997 г. - приказ Минздрава № 150 «О дальнейшем
развитии трансплантологической помощи населению РБ
Май 2004 г. - определен алгоритм констатации смерти
мозга, соответствующий мировым стандартам (проводятся
инструментальное подтверждение, серия лабораторных,
биохимических и серологических тестов).
Определен круг учреждений, где возможно производить
забор органов: 36 отделений по всей республике. На этих
койках ежегодно погибают до 500 человек в возрасте до 55
лет. Они могут обеспечить потребность республики в
донорских органах…около 600 человек в стране с 10
млн. населения нуждаются в
пересадке почки (По расчетам
международной ассоциации
трансплантологии)
1219 больных - проходят
гемодиализ /144раза в год – 624 часа
на аппарате! / 6 тыс.у.е.
166 - перитонеальный диализ / 10
тыс.у.е.
пересадка почки – 4,7 тыс. у.е.Чтобы создать движение на диализных
местах, необходимо проводить 80 - 100
пересадок в год.
Но ежегодно их количество снижается: в 2002
году - 31 операция, в 2003 - 17, в 2004 (с
января по октябрь) – 13, в 2005 – 8.
в 2006 - 17
7 операций проведено в рамках программы
живого родственного донорства
10 - почки пересажены от трупных доноров
Всего в республике живет 149 чел. С
пересаженной почкой
Станислав Третьяк, заведующий 2-ой кафедрой хирургических болезней БГМУ
23 марта 2006 года, 9-я ГКБМинска – первая в мире
ксенотрансплантация тканевой
клеточной культуры щитовидной
железы человеку при
послеоперационном
гипотиреозе.
Тироциты эмбрионов кроликов
→
выращивание на питательных
средах → «очистка» →
иммуноизоляция (помещение в
капсулу из синтетического
материала) →
пересадка в сосудистое русло
(глубокая артерия бедра)
Станислав Третьяк, заведующий 2-ой
кафедрой хирургических болезней
БГМУ
Подготовка клеточной культуры
для 1реципиента – около 2 тыс. Кафедра «общей хирургии»
ординатор Перисаева Э.А.
ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
Трансплантология (англ.transplantation -
пересадка) - наука,
изучающая теоретические
предпосылки и
практические возможности
замещения отдельных
органов и тканей органами
или тканями, взятыми из
другого организма.Трансплантация - операция по
замещению органа или тканей пациента
соответствующими структурами,
удалёнными из другого организма.
Донор - человек, у
которого забирают
(удаляют) орган,
который в последующем
будет пересажен в
другой организм.
Реципиент -
человек, в организм
которого
имплантируют
донорский орган.
Классификация трансплантаций
По типу трансплантатов:пересадка органов или комплексов
органов (трансплантация сердца, почки,
печени, поджелудочной железы,
комплекса «сердце-лёгкие»)
пересадка тканей и клеточных
культур (пересадка костного мозга,
культуры (β-клеток поджелудочной
железы, эндокринных желёз и др.).
По типу доноров:
Аутотрансплантация - пересадка органа впределах одного организма (донор и реципиент
- одно и то же лицо).
Изотрансплантация - пересадку
осуществляют между двумя генетически
идентичными организмами (однояйцовыми
близнецами).
Аллотрансплантация (гомотрансплантация) -
пересадка между организмами одного и того же
вида (от человека человеку), имеющими разный
генотип.
Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация)
- орган или ткань пересаживают от
представителя одного вида другому, например,
от животного человеку
По месту имплантации органа:
Ортотопическаятрансплантация. Донорский
орган имплантируют на то же
место, где находился
соответствующий орган
реципиента (пересадка сердца,
лёгких, печени).
Гетеротопическая
трансплантация. Донорский
орган имплантируют не на место
нахождения органа реципиента,
а в другую область. Причём
неработающий орган
реципиента может быть удалён,
а может и находиться на своём
обычном месте (пересадка
почки, органной пересадке
поджелудочной железы).
ДОНОРЫ:
Живые донорыНежизнеспособные
донорыУ живого донора могут быть изъяты
парный орган, часть органа и ткань,
отсутствие которых не влекут за собой
необратимого расстройства здоровья.
Условия:
донор свободно и сознательно в
письменной форме даёт согласие на
изъятие своих органов и тканей;
донор предупреждён о возможных
осложнениях для его здоровья;
донор прошёл всестороннее медицинское
обследование и имеет заключение
консилиума врачей-специалистов для
изъятия у него органов и(или) тканей;
изъятие у живого донора органов
возможно, если он находится с
реципиентом в генетической связи, за
исключением случаев пересадки костного
мозга.
Нежизнеспособные доноры
Потенциальный донор -пациент, признанный умершим
на основании диагноза смерти
мозга или в результате
необратимой остановки
сердечной деятельности:
– больные с констатированной
смертью мозга
– больные с установленной
биологической смертью.Смерть мозга наступает при полном
и необратимом прекращении всех
функций головного мозга
(отсутствии кровообращения в нём),
регистрируемом при работающем
сердце и ИВЛ.
Основные причины смерти мозга:
тяжелая черепно-мозговая травма;
нарушения мозгового кровообращения
различного генеза;
асфиксия различного генеза;
внезапная остановка сердечной
деятельности с последующим её
восстановлением - постреанимационная
болезнь.Диагноз смерти мозга
устанавливает комиссия врачей в
составе реаниматологаанестезиолога, невропатолога,
могут быть включены
специалисты по дополнительным
методам исследований (все с
опытом работы по специальности
не менее 5 лет).
В состав комиссии не включают
специалистов, принимающих
участие в заборе и
трансплантации органов.При смерти мозга к моменту
изъятия кровообращение в
органах сохраняется, что
улучшает их качество и
результаты операции пересадки.
Изъятие при бьющемся сердце
донора даёт возможность
пересаживать органы,
обладающие низкой
толерантностью к ишемии
(сердце, печень, лёгкие и др.)Биологическую смерть
устанавливают на основании
наличия трупных изменений.
Для констатации биологической
смерти назначают комиссию в
составе:
– заведующего реанимационным
отделением (при его отсутствии -
ответственного дежурного врача),
– реаниматолога
– судебно-медицинского эксперта.При биологической смерти
изъятие органов проводят
при неработающем сердце
донора.
Доноров с необратимой
остановкой сердечной
деятельности называют
«асистолическими
донорами».
У асистолических доноров
возможен забор
резистентных к ишемии
органов (почки).
Правовые аспекты
Деятельность медицинских учреждений, связанная с забором итрансплантацией органов и тканей человека, осуществляется в
соответствии со следующими документами:
«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан».
Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
Федеральный закон №91 «О внесении дополнений в Закон РФ «О
трансплантации органов и тканей человека».
Приказ МЗ РФ №189 от 10.08.1993 «О дальнейшем развитии и
совершенствовании трансплантологической помощи населению
РФ».
Приказ МЗМП РФ №58 от 13.03.1995 «О дополнении к приказу
№189».
Приказ МЗ и РАМН №460 от 17.02.2002, вводящий в действие
«Инструкцию по констатации смерти мозга человека на
основании смерти мозга». Приказ зарегистрирован
Министерством юстиции РФ - №3170, 17.01.2002.
«Инструкция по определению критериев и порядка определения
момента смерти человека, прекращения жизни человека,
прекращения реанимационных мероприятий», введённая приказом
МЗ №73 от 04.03.2003, зарегистрированным в Минюсте РФ
04.04.2003.
Основные положения закона о трансплантации:
органы могут быть изъяты из тела умершегочеловека только в целях трансплантации;
изъятие может производиться, когда нет
предварительных сведений об отказе или
возражениях изъятия органов от умершего или его
родственников;
врачи, удостоверяющие факт смерти мозга
потенциального донора, не должны непосредственно
участвовать в изъятии органов у донора или иметь
отношение к лечению потенциальных реципиентов;
медицинским работникам запрещается любое
участие в операциях по пересадке органов, если у них
есть основания полагать, что используемые органы
стали объектом коммерческой сделки;
тело и части тела не могут служить объектом
коммерческих сделок.
Правила изъятия органов:
изъятие органов осуществляют пристрожайшем соблюдении всех правил
асептики;
орган изымают вместе с сосудами и
протоками с максимально возможным их
сохранением для удобства наложения
анастомозов;
после изъятия орган перфузируют
специальным раствором (раствор ЕвроКоллинз при температуре 6-10 °С);
после изъятия орган сразу же имплантируют
или помещают в специальные герметичные
пакеты с раствором Евро-Коллинз и хранят
при температуре 4-6 °С.
Совместимость донора и реципиента
В настоящее время подбордонора осуществляют по двум
основным системам антигенов:
АВО (антигены эритроцитов);
HLA (антигены лейкоцитов,
называющиеся антигенами
гистосовместимости)
Совместимость по системе АВО
если у реципиента группа крови 0(I), возможнапересадка только от донора с группой 0(I);
если у реципиента группа крови А(II),
возможна пересадка только от донора с
группой А(II);
если у реципиента группа крови В(III),
возможна пересадка от донора с группой 0(I) и
В(III);
если у реципиента группа крови AB(IV),
возможна пересадка от донора с группой А(II),
В(III) и AB(IV).
Совместимость по резус-фактору учитывают
индивидуально для трансплантации сердца и комплекса
«сердце-лёгкие» при проведении искусственного
кровообращения и использовании гемотрансфузии.
Совместимость по системе HLA
Комплекс генов, контролирующих синтезосновных антигенов гистосовместимости,
расположен в VI хромосоме.
В трансплантологии основное значение
имеют локусы А, В и DR.
Идентифицировано 24 аллеля локуса HLAA, 52 аллеля локуса HLA-B и 20 аллелей
локуса HLA-DR.
Отторжение в раннем послеоперационном
периоде обычно связано с
несовместимостью по HLA-DR, а в
отдалённые сроки - по HLA-A и HLA-B.
Перекрёстное типирование
В присутствии комплемента проводяттестирование нескольких взятых в разное
время проб сыворотки реципиента с
лимфоцитами донора.
Положительным считают результат, когда
выявляют цитотоксичность сыворотки
реципиента по отношению к лимфоцитам
донора.
Если хотя бы в одном случае перекрёстного
типирования выявлена гибель
лимфоцитов донора, трансплантацию не
проводятОтторжение - воспалительное
поражение пересаженного органа
(трансплантата), вызванное
специфической реакцией иммунной
системы реципиента на
трансплантационные антигены донора.
Отторжение:
сверхострое (на операционном столе)
раннее острое (в течение 1 нед)
острое (в течение 3 мес)
хроническое (отсроченное во времени)
Реакция отторжения трансплантированной тонкой кишки
Нормальнофункционирующий
трансплантат
Хроническая
реакция
отторжения
Острая
реакция
отторжения
Регенерация
слизистой
после леченияКлинически отторжение проявляется
ухудшением функций пересаженного
органа и его морфологическими
изменениями (по данным биопсии).
Резкое ухудшение состояния
реципиента, связанное с
повышением активности иммунной
системы по отношению к
трансплантированному органу,
называется «криз отторжения».
Для профилактики и лечения кризов
отторжения больным после
трансплантации назначают
иммуносупрессивную терапию.
Иммуносупрессивная терапия
Циклоспорин - подавляет транскрипцию генаинтерлейкина-2, необходимого для пролиферации Тлимфоцитов, и блокирует Т-интерферон. Обеспечивает
хорошую приживляемость трансплантата при
относительно низкой вероятности инфекционных
осложнений. Отрицательный эффект -
нефротоксичность.
Сиролимус - подавляет регуляторную киназу и уменьшает
клеточную пролиферацию в цикле деления клеток.
Действует на гемопоэтические и негемопоэтические
клетки. Применяют в базовой иммуносупрессии в качестве
основного или дополнительного компонента. Возможные
осложнения: гиперлипидемия, тромботическая
микроангиопатия, анемия, лейкопения,
тромбоцитопения.
Азатиоприн - подавляет синтез нуклеиновых кислот и
деление клеток. Применяют в сочетании с другими
препаратами для лечения кризов отторжения. Возможно
развитие лейко- и тромбоцитопении.Преднизолон - оказывает мощное
неспецифическое депрессивное действие на
клеточный и гуморальный иммунитет. В чистом
виде не используют, входит в состав схем
иммунодепрессии. В высоких дозах применяют
при кризах отторжения.
Ортоклон. Содержит антитела к СО3+лимфоцитам. Применяют для лечения кризов
отторжения в комплексе с другими
препаратами.
Антилимфоцитарный глобулин и
антилимфоцитарные сыворотки - используют
для профилактики и лечения отторжения,
особенно у пациентов со стероид-резистентным
отторжением. Оказывают иммунодепрессивное
действие за счёт угнетения Т-лимфоцитов.
Кроме перечисленных препаратов, используют
и другие средства: ингибиторы кальциневрина,
моноклональные и поликлональные антитела,
гуманизированные анти-ТАС антитела и пр.
Пересадка почки
Показания:терминальная стадия хронической почечной
недостаточности (III стадии), когда необходим
постоянный гемодиализ.
Причины развития почечной недостаточности:
хронический гломерулонефрит
хронический пиелонефрит
поликистоз почек
мочекаменная болезнь с исходом в
гидронефроз и т.д.Трансплантацию почки
осуществляют
гетеротопически - на
подвздошные сосуды.
Обычно формируют
анастомоз с наружными
подвздошными артерией и
веной по типу «конец в
бок» и накладывают
неоуретероцистоанастомоз
(соустье между
мочеточником донорской
почки и мочевым пузырём
реципиента).
Собственные
нефункционирующие
почки предварительно
удаляют лишь в случае
развития в них
инфекционного процесса
(при поликистозе,
гидронефрозе).
Пересадка сердца
Показания:резкое снижение сократительной
способности миокарда с развитием
сердечной недостаточности в
результате ишемической болезни
сердца (кардиосклероз,
постинфарктный кардиосклероз и
аневризма сердца, кардиомиопатия),
врождённых и приобретённых
пороков сердца.Сердце пересаживают в
ортотопическую позицию.
Изъятие донорского сердца выполняют
после смерти мозга у донора.
Операции по забору и имплантации
сердца проводят одновременно.
После удаления сердца реципиента
кровообращение осуществляется с
помощью аппарата искусственного
кровообращения.
При удалении сердца сохраняют задние
стенки предсердий с впадающими в них
полыми и лёгочными венами.
При имплантации донорского сердца
накладывают анастомозы с задними
стенками обоих предсердий, лёгочной
артерией и аортой.
Сердце запускают с помощью
электрического разряда
(дефибрилляция).
При пересадке сердца обязательно
соблюдение правил совместимости
донора и реципиента.
В послеоперационном периоде
проводят иммунодепрессию
(циклоспорин, азатиоприн,
преднизолон).
Трансплантация лёгких
Трансплантацию лёгкихпроводят при хронических
заболеваниях лёгких с
поражением всей их паренхимы
и формированием предельной
дыхательной недостаточности,
заболеваниях и аномалиях
лёгочных сосудов.
Пересадку лёгких выполняют в трёх видах:
Пересадка одного лёгкого. При этом накладывают анастомозы
с лёгочной артерией, лёгочными венами и бронхом.
Пересадка обоих лёгких. Формируют анастомозы с основным
стволом лёгочной артерии, левым предсердием и трахеей.
Пересадка комплекса «сердце-лёгкие» - самая
распространённая операция в трансплантации лёгких.
Накладывают анастомозы с задней стенкой правого
предсердия, аортой и трахеей. Изъятие органов, подбор
совместимого донора и иммунодепрессию проводят по тем же
принципам, что и при пересадке сердца.Пересадка комплекса легкие-сердце
Пересадка легкого
Трансплантация печени
Показанием ктрансплантации печени
считают различные формы
цирроза, первичный рак
печени, склерозирующий
холангит, атрезию
желчевыводящих путей и
некоторые другие
заболевания.
Удаление цирротически
измененной печени
Изъятие органа выполняют
только при работающем
сердце (после констатации
смерти мозга донора).
Трансплантация донорской печениПечень пересаживают в
ортотопическую позицию.
При заборе органа у донора
печень удаляют вместе с
участком нижней полой
вены, воротной веной и
печёночной артерией, а
также с общим жёлчным
протоком.
При имплантации печени
накладывают анастомозы
между нижними полыми
венами, печёночными
артериями и воротными
венами донора и
реципиента, а также
формируют
холедохоеюноанастомоз
(общий жёлчный проток
донорской печени
соединяют с тощей кишкой
реципиента).
Трансплантация печени от живого донора
Трансплантация поджелудочной железы
Органную трансплантацию поджелудочнойжелезы осуществляют в качестве одного из
способов лечения сахарного диабета, особенно
осложнённого диабетической ангиопатией,
невропатией, нефропатией, ретинопатией.
Происходит замещение эндокринной функции
железы (экзокринная может быть успешно
замещена принимаемыми внутрь ферментными
препаратами).
При органной трансплантации необходимо
соблюдать принцип иммунологической
совместимости и проводить иммунодепрессию.
Можно осуществлять пересадку фрагментов
железы от живых доноров.Изъятие поджелудочной
железы можно проводить
непосредственно после
остановки сердца.
Возможна как ортотопическая
(с сохранением экзокринной
функции), так и
гетеротопическая (с
прекращением экзокринной
функции) трансплантация.
Для прекращения экзокринной
функции используют
различные вещества, вводимые
в протоковую систему и
вызывающие окклюзию и
облитерацию протоков.Часто при диабете,
осложнённом
диабетической
нефропатией и
хронической
почечной
недостаточностью,
одновременно
выполняют
пересадку почки и
поджелудочной
железы.
Трансплантация кишечника
Операции потрансплантации кишечника
осуществляют редко, что
связано с большим
количеством лимфоидной
ткани в кишечнике и
высоким риском
отторжения.
В то же время, проведено
несколько десятков таких
операций.
Показаниями были
злокачественные
новообразования и синдром
«короткой кишки».
An isolated intestine being prepared on
the back table prior to implantation.
Reproduced from Transplant Pathology
Internet Services (TPIS)
Пересадка костного мозга
Пересадку костного мозга широкоиспользуют при лечении болезней
системы крови, для коррекции
нарушений при лучевой болезни,
при массивной химиотерапии по
поводу онкологических
заболеваний и др.
Забор костного
мозга у донора
Пересадка
костного мозга
Пересадка культуры β-клеток поджелудочной железы
Пересадка ткани селезёнки
Обычно используют аутотрансплантацию:после спленэктомии селезёнку отмывают, измельчают по
специальной методике и вводят в сформированный карман из
большого сальника.
Через несколько месяцев в месте введения формируется спленоид -
ткань селезёнки, выполняющая соответствующие функции.
Возможна пересадка культуры клеток селезёнки.
При гнойно-септических и аутоиммунных состояниях в настоящее
время широко используют методику экстракорпорального
подключения донорской селезёнки.
Метод спленоперфузии заключается в изъятии селезёнки, канюляции её
сосудов, временной консервации и клиническом использовании.
Для проведения спленоперфузии больному канюлируют две
периферические вены, обычно кубитальные, и кровь пациента
пропускают через ксеноселезёнку.
Длительность сеанса спленоперфузии 45 мин. Общий объём
перфузируемой крови 700-900 мл.
Курс лечения составляет 2-3 сеанса.
