Псориатический артрит. Критерии диагностики псориатического артрита Псориатический артрит без кожных проявлений

5835 0

Лечение. Цели лечения

Медикаментозное лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты
. Контролируемых исследований эффективности НПВП при ПА не проводилось.
. Монотерапия НПВП показана только при относительно благоприятных вариантах ПА (олигоартрит, поражение дистальных межфаланговых суставов).
. При неэффективности монотерапии НПВП (в течение 2—3 нед) необходимо назначение БПВП.
. В некоторых случаях НПВП приводят к обострению кожного псориаза.

Глюкокортикоиды
. Системное лечение ГК (10— 15 мг/сут) применяют редко.
. Потенциальные показания — генерализованный периферический артрит с выраженной функциональной недостаточностью суставов, высокой активностью воспалительного процесса, неэффективность НПВП, наличие системных проявлений (аортит, диффузный гломерулонефрит, злокачественная форма).
. В ряде случаев может приводить к развитию рефрактерных форм псориаза, а также к трансформации вульгарного псориаза в его атипичные варианты.
. Локальная терапия ГК — ограниченное поражение суставов (моно-, олигоартрит), энтезопатии.

Базисные противовоспалительные препараты
. БПВП следует назначать всем больным:
♦ с распространённым артритом и поражением позвоночника,
♦ с высокой активностью заболевания на протяжении 3 и более месяцев,
♦ при быстро прогрессирующем течении деструктивного артрита,
♦ при злокачественной форме с множественными системными проявлениями,
♦ при сочетании артрита и/или спондилита с тяжёлыми формами псориаза (экссудативного, пустулёзного или эритродермического).
. Во многих случаях лечение БПВП недостаточно эффективно замедляет деструкцию суставов.

Метотрексат — препарат выбора при ПА, особенно показан при высокой активности заболевания в сочетании с прогрессирующей стадией распространённого псориаза и атипичном дерматозе (пустулёзном и эритродермическом).

Циклоспорин не имеет преимуществ перед метотрексатом по своему лечебному потенциалу, но вызывает более тяжёлые побочные реакции, связанные прежде всего с его нефротоксичностью и развитием артериальной гипертензии.

Сульфасалазин оказывает умеренный эффект в отношении поражения суставов и кожи, но не влияет на клинические проявления поражения позвоночника и прогрессирование артрита. Нередко эффект достигается при применении более высоких доз ЛС, чем при РА, но это приводит к нарастанию частоты побочных эффектов. Соли золота потенциально показаны при всех вариантах ПА, за исключением поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений.

Азатиоприн и пеницилламин. Возможно применение при неэффективности перечисленных выше ЛС. Лефлуномид. Эффективность в отношении поражения суставов и кожи доказана. Препарат официально рекомендован для лечения псориатического артрита.

Инфликсимаб. Эти моноклональные AT к фактору некроза опухоли а эффективны в отношении поражения кожи и суставов у пациентов, резистентных к терапии «стандартными» БПВП, что доказано в открытых и контролируемых исследованиях. Препарат официально рекомендован для лечения псориатического артрита.

Ретиноиды (например, ацитретин) оказывают положительное влияние на основные проявления ПА, но часто вызывают побочные эффекты (сухость кожи, гепатотоксичность, тератогенное действие).

Лечение системных проявлений псориатического артрита

Хирургическое лечение разработано хуже, а эффективность ниже, чем при РД.

Прогноз

Ограничение трудоспособности или стойкая инвалидизация связаны с быстропрогрессирующим течением, развитием деструктивных изменений в суставах и их функциональной недостаточностью, что может наблюдаться уже в течение 1-го года болезни.

Хотя в целом продолжительность жизни больных ПА близка к продолжительности жизни в популяции, наблюдается увеличение смертности по сравнению с популяцией (у мужчин на 59% и у женщин - на 65%).

Увеличение летальности связано с более высоким риском кардиоваскулярной патологии и амилоидным поражением почек.

Предикторами неблагоприятного прогноза являются: мужской пол, начало болезни в молодом возрасте, начало заболевания с поражения суставов, множественное поражение суставов и высокая лабораторная активность воспаления в дебюте заболевания, выраженная функциональная недостаточность суставов и позвоночника в первые 6 мес болезни, устойчивость к НПВП и/или к метотрексату и сульфасалазину, экссудативный и атипичный псориаз, носительство антигенов HLA В27, В39 и DQw3.

Насонов Е.Л.

(псориатическая артропатия) – ассоциированное с кожной формой псориаза воспалительное поражение суставов. Псориатический артрит характеризуется наличием кожных бляшек, артралгиями, скованностью суставов, болями в позвоночнике, миалгиями, последующей деформацией позвонков и суставов. Псориатическая артропатия диагностируется преимущественно по клиническим и рентгенологическим признакам. Лечение псориатического артрита проводится длительно и системно с помощью противовоспалительных, сосудистых средств, хондропротекторов, физиотерапии, реабилитационных мероприятий. Прогрессирующее течение псориатического артрита приводит к инвалидизации пациента.

Общие сведения

Псориатический артрит сопровождает течение псориаза у 5-7% пациентов; реже клиника артрита предшествует кожным проявлениям. Этиологические факторы псориатического артрита неизвестны. Среди причин рассматриваются аутоиммунные и генетические механизмы, средовые факторы, в частности, инфекции. В пользу наследственной теории псориатического артрита свидетельствует выявление у 40% ближайших родственников пациентов с псориазом суставного синдрома. Включение механизмов иммунной реактивности при псориатическом артрите находит подтверждение в лабораторных тестах. Предполагается участие вирусных и бактериальных агентов в развитии псориатического артрита.

Факторами, предрасполагающими к возникновению псориатической артропатии , относятся наличие подтвержденного псориаза, наследственная склонность, возраст от 30 до 50 лет.

Классификация псориатического артрита

Симптомы псориатического артрита

У большей части пациентов (70%) суставный синдром развивается вслед за кожными проявлениями псориаза ; в других случаях (около 20%) предшествует поражению кожи; в остальных 10% – появление кожных и суставных симптомов совпадает по времени. Псориатический артрит может развиваться постепенно с общей слабости, артралгии , миалгии либо внезапно – с острого артрита с резкими болями и отечностью суставов. В начальном периоде отмечается заинтересованность межфаланговых суставов пальцев рук, плюсне- и пястно-фаланговых, коленных, плечевых суставов .

Суставные боли при псориатическом артрите сильнее в покое и по ночам; характерная утренняя скованность и боль уменьшаются в течение дня и при движении. Олигоартрит с асимметричным вовлечением суставов составляет наиболее частую клиническую форму псориатического артрита. Отличается поражением не более 4-х суставов стоп и кистей, «сосископодобном» опуханием пальцев, развитием тендовагинита сгибателей, багрово-синюшной окраской кожи над суставами. Артрит, поражающий дистальные межфаланговые суставы, характеризуется наиболее типичной клиникой псориатического артрита.

Ревматоидоподобный симметричный артрит захватывает от 5 и более суставов (межфаланговых, пястно-фаланговых); приводит к беспорядочной деформации суставов и разнонаправленности длинных осей пальцев. Мутилирующая форма псориатического артрита вызывает подвывихи, необратимую деформацию и укорочение пальцев стоп и кистей за счет остеолиза мелких костей. Данный вариант течения псориатического артрита нередко встречается у пациентов с тяжелой кожной симптоматикой и сочетается со спондилоартритом. Спондилит – форма псориатического артрита, поражающая различные отделы позвоночника. Псориатический спондилит может наблюдаться изолированно или в сочетании с поражением суставов конечностей.

Различные варианты течения псориатического артрита могут сопровождаться мышечными и фасциальными болями, поражением акромиально-ключичных и грудинно-ключичных, сочленений, ахиллобурситом, поражением глаз (иридоциклитом , конъюнктивитом), реже - амилоидозом почек . Злокачественное развитие псориатического артрита включает тяжелые поражения кожи и позвоночника, генерализованный полиартрит и лимфаденопатию, лихорадку по гектическому типу, кахексию, вовлечение висцеральных органов, глаз, нервной системы.

Диагностика псориатического артрита

При подозрении на псориатический артрит пациенту необходима консультация ревматолога и дерматолога .

Специфическими критериями диагностики псориатического артрита являются: заинтересованность пальцев стоп и кистей с одновременным поражением нескольких суставов; диффузная припухлость и деформация пальцев; поражение первых пальцев стоп; талалгии; псориатические бляшки на коже и изменения ногтей; случаи семейного псориаза; наличие рентгенологических признаков; проявления сакроилеита ; отрицательный тест на ревматоидный фактор . Обязательным критерием является псориатический анамнез у пациента или родственников.

В периферической крови при псориатическом артрите определяется лейкоцитоз, гипохромная анемия, нарастание СОЭ; в венозной крови – увеличение уровня сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, γ- и α2-глобулинов. Для псориатического артрита характерен отрицательный результат исследования крови на РФ, обнаружение иммуноглобулинов в синовиальных оболочках и коже, нарастание в крови уровней IgA и IgG, определение ЦИК. При исследовании синовиального выпота обнаруживается повышенный цитоз и нейтрофилез, рыхлость муцинового сгустка, низкая вязкость суставной жидкости.

На рентгенографии суставов при псориатическом артрите выявляются эрозирование суставной поверхности заинтересованной кости, уменьшение ширины суставной щели; признаки остеопороза , остеолиза с разноосевым смещением костей пальцев, анкилоза суставов, паравертебральной кальцификации. При необходимости проводится артроскопия и диагностическая пункция сустава.

Лечение псориатического артрита

Специфическая терапия псориатического артрита отсутствует, в связи с чем лечение ориентировано на уменьшение явлений воспаления, боли и предотвращение потери функции сустава. Препаратами основного ряда при псориатическом артрите служат НПВС (диклофенак, пироксикам, индометацин, ибупрофен). В случае их плохой переносимости, осложнений со стороны почек, ЖКТ, обострения кожного псориаза целесообразно назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикама, нимесулида, целекоксиба). Выраженная скованность суставов устраняется назначением миорелаксантов (толперизона гидрохлорида, баклофена, тизанидина).

В системную терапию псориатического артрита включается прием глюкокортикоидов. Для достижения быстрого и выраженного эффекта (уменьшения боли, увеличения амплитуды движений) возможно внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. К базисным препаратам, модифицирующим течение псориатического артрита, относятся метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, колхицин, микофенолата мофетил и др. Механизм их действия направлен на предупреждение поражения здоровых суставов. Базисные препараты применяются совместно с НПВС под контролем переносимости. При тяжелых формах псориатического артрита проводится иммуносупрессивная терапия азатиоприном, циклоспорином; моноклональными антителами к ФНО-α - инфликсимабом, этанерцептом.электрофореза , фонофореза с глюкокортикостероидами, р-ром диметилсульфоксида, ЛФК . Грубые деформации и анкилозы с необратимыми нарушениями функций суставов являются показаниями к эндопротезированию суставов.

Прогноз и профилактика псориатического артрита

Течение псориатического артрита хроническое с высокой вероятностью инвалидизирующего исхода. Современные методы терапии позволяют добиваться ремиссии и снижать темпы прогрессирования болезни. Отягощают прогноз развитие псориатического артрита в детском и молодом возрасте, тяжелая форма кожного псориаза, полиартикулярные поражения.

Ввиду неизученности этиологии псориатического артрита предупредить заболевание невозможно. К мерам вторичной профилактики относятся систематическая противорецидивная терапия и врачебный контроль с целью сохранения функциональности суставов.

Развитию артрита способствуют не только процессы, непосредственно касающиеся суставов, — дегенеративные заболевания, травмы, врожденные дисплазии, наследственная предрасположенность, хирургическое вмешательство и т. д. :

Не счесть, как говорится, причин… Но не все знают, что существует еще один вид артрита — псориатический.

Причины псориатического артрита

Привязка этого воспалительного суставного заболевания к дерматозу очевидна из названия, как очевидно и то, что лечение должно быть направлено на искоренение псориаза.

По причине того, что этиология самого псориаза спорна, псориатический артрит является одним из самых таинственных, непонятных и трудноизлечимых заболеваний.

Псориаз не относится к инфекционным заболеваниям, существуют две основные концепции этой болезни.

• В первой преобладает дерматозный фактор:
  • Из-за нарушенной функции эпидермиса и кератиноцитов повышается пролиферация (деление) клеток кожи.
• Во второй решающее первичное значение отдано аутоиммунным факторам:
  • активации Т-лимфоцитов и их проникновению в кожу, что вызывает ее воспаление и неумеренное деление эпидермиса.

Подозреваются и вирусные факторы патологии, однако они не доказаны.

В пользу иммунной концепции говорит то, что псориаз хорошо поддается лечению лекарствами, подавляющими иммунитет — иммуносупрессорами.

По этой причине псориатический артрит больше всего напоминает ревматоидный. Это также хроническое и практически неизлечимое заболевание.

Факторы болезни

Спровоцировать псориатический артрит могут

• стрессы,
• употребление алкоголя,
• случайно присоединившаяся инфекция.

Любая болезнь, возникающая на фоне хронической, является интеркуррентной, то есть подстегивающей основное заболевание.

Псориатический артрит обычно следует за псориазом, но в некоторых случаях бывает и наоборот:

Вначале воспалительные симптомы в суставах, а затем дерматические.

Заболевают псориатическим артритом от 10 до 15% больных псориазом .

Псориаз — дерматоз, который не спутаешь ни с чем:

• Участки кожи утолщаются и приподнимаются над остальной поверхностью.
• В местах поражения появляются псориатические бляшки красного цвета с серебристо-белыми включениями.
• Характерно также чешуйчатое отслоение кожи, из-за чего второе название этого дерматита — чешуйчатый лишай.
• Возможна пустулезная форма заболевания с формированием выступающих на коже пузырьков, наполненных жидкостью.
• Поражается порой в самой тяжелой форме свыше 10% кожи тела, включая кожу головы. Могут также затрагиваться ногти.

На фото справа — больной псориазом.

Болезнь вызывает много физических и нравственных мук:

Помимо зуда и неудобств, связанных с активной деятельностью, ношением одежды, уходом за собой, проявляется также депрессия и социофобия, неуверенность в себе.

Псориаз чреват осложнениями в виде:

• диабета, грибковой инфекции, гипертонии, гипотериоза и другие болезни.

Симптомы псориатического артрита

• Псориатический артрит поражает в основном мелкие суставы кистей — дистальные фаланги пальцев, вызывая далактит — разбухание в объеме.
• Возможны поражение большого пальца стопы;
• Также случаются тяжелые поражения коленных, тазобедренных и позвонковых суставов, что приводит порой к полной неспособности самостоятельного передвижения.

Когда больной становится полностью лежачим, прогноз жизни резко ухудшается: пролежни или пневмония приближают трагический финал

Еще отличительные симптомы:

• несимметричность поражения;
• багрово-синюшный окрас и болезненность в области суставов;
• возможны пяточные боли;
• в поздней стадии ПА мышцы атрофируются, конечности утончаются.

Как лечить псориатический артрит

Диагностика и лечение псориатического артрита проводятся у ревматолога. Лечение ПА может быть симптоматическим и базисным.

Диагностика ПА

1. Для дифференцирования псориатического артрита от ревматоидного необходимо сдать анализ крови на ревматоидный фактор.
2. Из-за серьезных кожных проявлений параллельно необходимо обследование у дерматолога для определения типа псориаза и назначения местного лечения.
3. Проводится рентгенография суставов, затронутых артритом и, возможно, позвоночника.
4. Могут понадобиться другие лабораторные анализы.

Симптоматическое лечение псориатического артрита

• При симптомах боли используют традиционно НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен, ибупрофен, мелоксикам).
• Лечению подвергается вместе с суставами одновременно и кожа, поэтому НПВП местного типа (мази, гели) могут принести пользу, уменьшив кожную экзему.
• Если артралгия слишком сильна, то коротким курсом назначается преднизолон — глюкокортикостероидный препарат (ГКСП): его вводят внутримышечно или прямо в полость сустава, также возможен пероральный прием (в виде таблеток).

Принимая и НПВП, и ГКСП, нужно соблюдать осторожность и защищать протекторами слизистую желудка .

Длительный прием стероидов может привести к истощению суставов.

Базисное лечение ПА

• Псориатический артрит, как и ревматоидный лечится иммуносупрессивными препаратами, снижающими активность иммунной системы:
  • сульфасалазином,
  • метотрексатом,
  • циклоспорином,
  • азатиоприном.

Использование некоторых препаратов, регулирующих иммунную деятельность, приводит к понижению иммунитета и неспособности противостоять простым вирусными инфекциям.

1. Другой способ лечения — воздействие напрямую на воспалительные цитокины TNF-α, путем их блокирования. В этих целях применяют три типа препаратов, моноклональных тел:
   • Инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб.
2. Новейший препарат для лечения псориатического артрита — ингибитор фосфодистеразы Отезла (апремиласт) — он одновременно лечит кожные и суставные проявления. Его применяют при невозможности использования традиционных иммунодепрессантов.
3. Также используются при терапии псориатического воспалительного заболевания суставов хризотерапия (лечение солями золота);
4. В особо тяжелых случаях псориатический артрит лечат очищением крови при помощи плазмафереза.

Лечение псориатического артрита часто токсическое, поэтому необходимо выбрать из всех способов наименее вредный, в то же время эффективный способ.

Фототерапия

Для лечения кожного дерматоза применяют не только лечебные мази, но и виды УФ-облучения:

• УФ-Б облучение (фототерапия).
• УФ-А облучение + химические фотосенсибилизаторы (фотохимиотерапия).

Следующий шаг, если фототерапия ни к чему не привела, — системная медикаментозная терапия (перорально или в инъекциях)

Психотерапия

Из-за когнитивно-поведенческих расстройств больные псориазом нуждаются в серьезной психотерапии:

• Психотропные препараты (антидепрессанты, анксиолитики) уменьшают тревожность и депрессию, повышают стрессоустойчивость.
• Трициклические антидепрессанты, например, амитриптилин являются также и антигистаминными препаратами, уменьшающими зуд.
• Дулоксетин, венлафаксин одновременно снимают и боль.

В выборе антидепрессантов при псориазе нужно быть очень осторожным, так как некоторые из них, например, серотонинергические, обостряют болезнь.

Лечение псориатического артрита в домашних условия

Многим интересно, как лечить псориатический артрит дома. Конечно, невозможно вылечить такое сложное заболевание исключительно в домашних условиях. Основная терапия сложна и проводится в поликлинике.

Псориаз склонен к атакам, но он может и надолго отступать. Хорошо во время таких отступлений (ремиссий) не сидеть сложа руки, а продолжать и даже усилить борьбу с болезнью.

Лечебная гимнастика

Псориатический артрит сильно ослабляет мышцы, поэтому важно поддерживать себя ежедневной гимнастикой.

• Она не должна быть слишком утомительной и напряженной.
• Хорошо помогают занятия аэробикой и занятия плаванием, пешие прогулки.

Питание при псориатическом артрите

Питание должно быть рациональным, на основе щелочной диеты:

• меньше мясных, рыбных продуктов, яиц, молока, сливочного масла;
• больше растительных продуктов (лимон, киви, груши, яблоки, спаржа, сельдерей, петрушка, морские водоросли, морковь, сухофрукты, орехи, папайя, ананас и т. д.);
• натуральные свежие соки

Народные способы

• Замедлить развитие болезни могут такие травяные чаи и настои:
  • брусничный чай;
  • чай из одуванчика;
  • чай из сбора (ежевика, верес, листья березы, мать-и-мачеха)
  • отвар из зверобоя.
• Кожный дерматоз и боли в суставах хорошо лечить в домашних условиях при помощи ванн:
  • Ромашковых, хвойных.
• Хорошо помогают компрессы из льняных семян, обертывания листьями лопуха, капусты, мать-и мачехи.

При длительном и правильном лечении у врача и дома, профилактике инфекций можно если и не победить псориатический артрит, то надолго прийти к мирному соглашению с ним.

Данная болезнь относится к стадиям псориаза с прогрессирующим поражением мелких периферических суставов. Нередко псориатический артрит появляется раньше кожных очагов псориаза.

Болезнь может появиться в любом возрасте (чаще возраст больных 30-50 лет), преимущественно им болеют женщины.

Псориаз — это наследственное хроническое заболевание, для которого характерны рост эпидермиса, бляшечная сыпь, поражение опорно-двигательной системы и внутренних органов. Точная причина псориаза неизвестна. Есть множество теорий:

1. наследственность;
2. аутоиммунный процесс;
3. вирусная инфекция;
4. эндокринная патология.

Для активного псориатического артрита характерно следующее:

• может поражаться один сустав (моноартрит), несколько (олигоартрит), множество (полиартрит);
• появляется чаще через 3-5 лет после сыпи, иногда во время или до появления сыпи;
• воспаление охватывает нижние конечности (коленный, голеностопный, стопы), иногда мелкие суставы пальцев рук, ног и большие, редкопозвоночник;
• пораженный сустав отекает, отмечается местное повышение температуры, покраснение, иногда боль;
• характерна скованность, особенно утром;
• при поражениипозвоночника (спондилит) и крестца, выявляются боль и скованность в верхних и нижних отделах спины, ягодицах;
• в суставах отмечаются дистрофические, деструктивные и воспалительные изменения (артралгии — боли в них,остеолизис и остеопороз — разрушение костной ткани, контрактуры — ограничение в движение), которые приводят к вывихам, подвывихам, анкилозу — обездвиживанию.
• может прогрессировать воспаление сухожилий — тендинит (поражение ахиллового сухожилия приводит к болезненной ходьбе);

• иногда появляется поражение суставных хрящей (процесс в хрящах между ребрами и грудиной вызывает боль, как при реберном хондрите);
• бывают изменения ногтевой пластинки в виде углублений и бугорков;
  часто прогрессируют угри.

В тяжелых случаях отмечаются патологические изменения во внутренних органах:

1. глаза — воспаление радужки (иридоциклит), прикотором отмечают светобоязнь, болезненность, слезотечение;
2. дыхательная система — пневмония (воспаление легких) и плеврит, которыевызывают боль, одышку;
3. сердце — аортит, который может блокировать аортальный клапан и приводить к одышке и сердечной недостаточности; миокардит с нарушением проводимости; пороки сердца;
4. печень — развиваются гепатит, цирроз.

Таким образом формируется синдром, что включает: артрит, угри на ладонях и стопах, остит (воспаление кости).

Стадии процесса

Недуг имеет три стадии:

1. псориатическая энтезопатия — патологический процесс в околосуставных тканях, для которого характерна боль (особенно при движениях), изменения выявляются на УЗД, МРТ, сцинтиграфии;
2. псориатический артрит — процесс переходит на синовиальные оболочки, кости (соответственно выделяют синовиальную и синовиально-костную формы);
3. деформирующий стадия , при которойна рентгене видны деформации, подвывихи, вывихи, остеолизис, остеопороз, анкилоз.

Клинические формы

Классификация форм болезни включает:

• односторонний моно/олигоартрит (несимметрично поражается до трех суставов);
• дистальный межфаланговый;
• симметричный полиартрит (похожий на ревматоидный);

• мутилирующий (деформирующий);
• спондилит и сакроилеит (поражается позвоночник, крестцово-подвздошные и тазобедренные суставы).

Диагностика

Врач выставляет диагноз на основе осмотра и выявления характерной клинической картины, истории болезни больного и членов его семьи, специальной диагностики.

Проводят общий анализ крови, где можно выявить анемию, ускорение СОЭ (однако ускорение возможно и при новообразовании, инфекции, беременности). Не менее важен тест на ревматоидный фактор (для исключения ревматоидного артрита). Обследуют внутрисуставную жидкость полученную методом артроцентеза (прокола) на предмет кристаллов мочевой кислоты, лейкоцитов (для дифференциальной диагностики с подагрой, инфекциями).

На рентгене и при МРТ можно увидеть изменения хряща, повреждение костной ткани, остеолизис, костные разрастания, деформации. При сканировании обнаруживают остеопороз и трещины костей.

Есть метод выявления генетического маркера HLA-B27 (в половине случаев положительный при псориатической болезни позвоночника).

Значительно облегчает постановку диагноза наличие характерной для псориаза высыпки.

Необходимо провести тест на феномен Кебнера: при соскребании поверхности бляшки появляется сначала светлое рыхлое пятно, похожее на стеарин, дальше — влажная поверхность, при последующем соскребании выделяется капля крови.

Дифференциальную диагностику проводят с:

• ревматоидном артритом (отмечается симметричный процесс, наличие РФ в крови и суставной жидкости, ревматоидные узелки);
• заболеванием Рейтера (есть связь во времени с урогенитальной инфекцией, изменения кожи быстро прогрессируют и проходят);
• болезнью Бехтерева при поражении позвоночника (присущи постоянная артралгия, нарушение осанки, на рентгене позвоночник по типу «бамбуковой палки»);
• подагрой (с сильным болевым синдромом, синюшно-багровой кожей над суставом, повышенным уровнем мочевой кислоты в крови и суставной жидкости).

Методы лечения

При терапии данной патологии необходим комплексный подход и быстрое решение, поскольку существует большой риск усугубления состояния с развитием инвалидности.

При псориазе назначается гипоаллергенная диета с повышенным уровнем калия, сниженным количеством жиров.

Режим во время лечения щадящий двигательный. Регулярные упражнения помогут снять скованность, ослабить болевые ощущения. Кроме того зарядка сохранит размер движений, увеличит гибкость и эластичность мышц, нормализует вес и таким образом снизит нагрузку на суставы, увеличит выносливость.

Параллельно с лечением артрита проводят терапию псориаза с местным и системным применением лекарств. Назначают:

• энтеросорбенты;
• гепатопротекторы;
• успокаивающие;
• витаминные средства.

Начальную стадию лечат с помощью нестероидных противовоспалительных (например, ибупрофен, нимесулид, индометацин, вольтарен, напроксен — адвил,мотрин), которые подбираются индивидуально лечащим врачом.

Побочные эффекты (раздражение желудка, язвы, желудочные кровотечения) предотвращают следующими препаратами: цитотел, омепразол, лансопразол, фамотидин.

При тяжелых формах иногда могут назначаться глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон).

Используют их очень редко и только по назначению врача, так как они провоцируют рецидивы, злокачественную форму, серьезные побочные эффекты (например, нефропатию).

Широко используют иммунодепрессанты внутривенно:

1. Метотрексат;
2. Сульфасалазин;
3. Хлорбутин.

При крайней необходимости вводят внутрисуставные препараты.

В очень тяжелых случаях проводится плазмаферез, гемосорбцию, гемодиализ для уменьшения воспаления и симптомов псориаза.

Быстрого исцеления ждать не стоит, так как улучшения наступят только через 3-6 месяцев.
Лечебно-профилактическая терапия для предупреждения ухудшения, рецидивов, осложнений включает в себя антиоксиданты (витамин Е), хондростимуляторы и хондропротекторы.

К таким препаратам относятся:

• Хондроитин;
• Хондроксид;
• Гликозаминогликаны;
• Алфлутоп;
• Артродар;
• Артепарон.

В редких случаях показано хирургическое лечение: артропластика, постановка эндопротезов, остеотомия.

При неостром процессе показаны бальнео-, климато-, физиотерапия (ультразвуком, магнитотерапия), светолечение ультрафиолетом.

(ПА), так же как и других ревматических заболеваний, основана на соответствии симптомов болезни определенным критериям. Лечение осуществляется в соответствии со стандартами терапии и может включать патогенетические и симптоматические средства. Основными направлениями являются купирование воспаления и замедление прогрессирования патологического процесса.

Поражение суставов кисти типичный признак псориатического артрита.

Сформулировано 10 диагностических критериев ПА.

У больного должен обязательно быть один или несколько из следующих признаков:

• псориатическое поражение кожи или ногтей;
• псориаз у близких родственников (родители, дети, братья, сестры);
• изменения на рентгенограмме, включающие остеолиз (разрушение костной ткани) и периостальные наслоения при отсутствии остеопороза околосуставной области.

Кроме того, для подтверждения диагноза должны быть зарегистрированы некоторые из перечисленных ниже признаков:

• артрит дистальных межфаланговых суставов кистей, расположенных между ногтевой и средней фалангами пальцев;
• поражение всех трех суставов первого пальца кисти;
• изменения большого пальца стопы;
• боль в пятках;
• отрицательный ревматоидный фактор;
• сакроилеит (поражение крестцово-подвздошных сочленений), подтвержденный рентгенологически;
• паравертебральная кальцификация (отложение солей кальция в околопозвоночных тканях).

Всего для диагностики ПА необходимо наличие как минимум трех из перечисленных обязательных и дополнительных признаков. Если же у пациента определяется положительный ревматоидный фактор, у него для диагностики ПА дополнительно необходимо наличие рентгенологической картины сакроилеита и паравертебральной кальцификации, то есть пяти из вышеперечисленных симптомов.

Рентгенологические особенности ПА:

• асимметричный артрит;
• отсутствие остеопороза (снижения плотности кости) возле сустава;
• артрит дистальных межфаланговых суставов;
• разрушение концов фаланг с формированием своеобразной картины «карандаша в колпачке»;
• костный анкилоз (сращение) в области крестцово-подвздошных сочленений и между позвонками.

Специфичная лабораторная диагностика ПА отсутствует. В анализе крови определяются воспалительные изменения: увеличение количества лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, умеренное снижение количества эритроцитов и гемоглобина при сохранении нормального цветового показателя (нормохромная анемия). При поражении других органов и систем развиваются соответствующие диагностические признаки.

Лечение

Терапия ПА включает немедикаментозные и лекарственные методы воздействия.

Образ жизни и диета

Пациент с ПА должен изменить свою жизнь. Ему следует избегать факторов, провоцирующих обострение. К ним относятся стрессы, травмы, инфекционные заболевания. Необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя.

Рекомендуется соблюдать диету, направленную на нормализацию веса, содержащую малое количество соли и животных жиров. Следует избегать чрезмерного употребления рафинированных углеводов, в том числе сахара. Необходимо ограничить в пище такие продукты, как цитрусовые, красные фрукты и ягоды (малину, клубнику, гранат), соленую рыбу и суши, помидоры, бобовые, мясо (говядину и свинину).

Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений больному с ПА необходимо раз в полгода определять индекс массы тела, контролировать уровень глюкозы и холестерина в крови, а также артериального давления.

Доказано, что курение и ожирение – два ведущих фактора уменьшения продолжительности жизни больных с ПА.

Немедикаментозная терапия

В некоторых исследованиях отмечен эффект таких методов физиотерапии, как иглоукалывание, бальнеолечение, гомеопатические средства. Эти методы усиливают действие симптоматического лечения, улучшают функцию суставов, но на прогноз болезни никак не влияют.

При ПА необходимо ежедневно заниматься лечебной физкультурой, помогающей сохранить подвижность суставов и избежать мышечной атрофии. В комплекс входят упражнения для стоп, суставов кистей, плечевых, локтевых, тазобедренных и коленных суставов, то есть для наиболее часто поражаемых болезнью органов. Важны адекватные силовые нагрузки и упражнения на растяжение.

Среди методов физиолечения имеют значение ультравысокочастотная терапия (УВЧ), сантиметроволновая терапия, инфракрасная лазеротерапия, индуктотермия и другие. Физиотерапевтические процедуры можно проводить только в стадии ремиссии заболевания.

В реабилитации больных с ПА можно использовать мануальную терапию, грязелечение, в том числе с применением «сухих» рапы и грязевых экстрактов.

Медикаментозная терапия

Цели медикаментозного лечения ПА:

• достижение минимальной активности или ремиссии заболевания, то есть избавление пациента от беспокоящих его признаков;
• улучшение качества жизни пациентов и увеличение ее продолжительности;
• снижение риска заболеваний, часто сочетающихся с ПА: ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, сахарного диабета 2 типа, метаболического синдрома, артериальной гипертензии, депрессии и воспалительных болезней кишечника.

Эффективность терапии оценивается по специальным стандартизированным индексам, учитывающим состояние суставов, позвоночника, кожи, наличие дактилита и энтезита, а также нарушение функции опорно-двигательного аппарата.

Группы препаратов, используемые для лечения ПА:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• глюкокортикостероиды (ГКС), чаще всего внутрисуставные;
• базисные противовоспалительные препараты (БПП);
• генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

НПВС – препараты первого выбора при активном ПА. Они хорошо снимают симптомы заболевания, но не влияют на его прогрессирование. Прием этих лекарств может сопровождаться нежелательными реакциями со стороны органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы, поэтому их нужно назначать с осторожностью пожилым пациентам и регулярно (через каждые 3 – 6 месяцев) контролировать их эффективность и переносимость. Все подгруппы НПВС одинаково эффективны в лечении симптомов ПА.

Системные ГКС при ПА обычно не назначаются, так как их применение может вызвать обострение псориаза. Чаще всего при поражении одного или нескольких суставов назначается внутрисуставное введение дипроспана. Он также помогает при энтезитах и тендинитах (воспалении сухожилий). Такое лечение должно сочетаться с приемом НПВС или БПП.

При неблагоприятном прогнозе заболевания пациенту как можно раньше должны быть назначены БПП, прежде всего метотрексат, а при невозможности его использования – лефлуномид («Арава»), сульфасалазин или циклоспорин А. О неблагоприятном прогнозе говорят эрозии суставных поверхностей, поражение пяти и более суставов, предшествующий прием системных ГКС, нарушение функции суставов, повышение скорости оседания эритроцитов, необходимость активной терапии, псориатическое поражение кожи, начало болезни в возрасте старше 60 лет. БПП уменьшают выраженность симптомов ПА, но не замедляют его прогрессирование.

БПП довольно хорошо переносятся. Прием метотрексата нужно обязательно сочетать с назначением фолиевой кислоты. Во время лечения этими препаратами нужно регулярно контролировать общий анализ крови и уровень печеночных трансаминаз.

Новой перспективной группой для лечения ПА являются ГИБП: инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб и этанерцепт. Все они относятся к ингибиторам фактора некроза опухоли, не только снимают симптомы болезни, но и замедляют ее прогрессирование.

Они показаны при неэффективности метотрексата или НПВС и наличии суставных эрозий курсами не короче трех месяцев. При наличии неблагоприятных прогностических факторов, активном ПА, значительном псориазе ГИБП могут быть назначены сразу, без использования БПП.

Средства народной медицины

ПА – серьезное заболевание, при неправильном лечении приводящее к разрушению суставов, поражению внутренних органов, развитию коморбидных заболеваний. Его лечение должен проводить ревматолог, основываясь на современных рекомендациях доказательной медицины. Любые дополнительные вмешательства необходимо проводить только после консультации с врачом. При этом следует помнить, что эффективность и безопасность средств народной медицины никем не изучалась.

Средства народной медицины в некоторых случаях могут помочь в лечении симптомов болезни, в частности, боли и отека суставов. Для этого можно использовать следующие рецепты:

• сделать компресс из сырого натертого картофеля, приложить его к суставу, накрыть полиэтиленом и полотенцем, оставить на 2 – 3 часа;
• обернуть больной сустав листьями лопуха, капусты или подорожника;
• делать компрессы из тертой моркови или измельченного алоэ в сочетании с небольшим количеством растительного масла и скипидара;
• растирать больные суставы спиртовой настойкой цветков сирени;
• пить отвар березовых почек.

С большой осторожностью нужно использовать все эти методы больным с кожными проявлениями псориаза.

Врач-ревматолог, к. м. н., Михаил Протопопов рассказывает о псориатическом артрите: