Рис. 5-45. Косая паховая грыжа, а) Полностью открытый отросток брюшины при врожденной паховой грыже, брюшная полость сообщается с серозной полостью вокруг яичка; б) при приобретенной грыже две полости не сообщаются, за грыжевым мешком расположена закрытая часть отростка брюшины

только что названный анастомоз. В этом случае на месте анастомоза мы видим значительно более толстый сосуд, сама же запирательная артерия совсем невелика и незначительна.

Прежде эту анатомическую вариацию называли corona mortis, ибо при рассечении грыжевого кольца при ущемленной бедренной грыже вслепую (через маленький кожный разрез) ранение аномально проходящей запирательной артерии давало опасные для жизни кровотечения. В настоящее время, когда операции выполняются при широком доступе, дающем возможность широкого осмотра, значение corona mortis значительно сократилось. В редких случаях повреждений и кровотечения сосуд пережимается и перевязывается или отыскивается место его отхождения от надчревной артерии и перевязка производится там.

Косая паховая грыжа

Самым распространенным видом грыж является косая паховая грыжа. Часто ее называют еще и латеральной (боковой) паховой грыжей, так как грыжевые ворота находятся в боковой паховой ямке. Грыжевое содержимое попадает к наружному паховому кольцу не прямо, а через паховый канал, косо, поэтому грыжу и называют непрямой, косой.

Различают две основные формы косых паховых грыж:врожденную иприобретенную (рис. 5-45 а иб).

Приобретенная косая паховая грыжа

При приобретенной косой паховой грыже проксимальный участок влагалищного отростка брюшины облитерирован, но здесь же, в области бо-

ковой паховой ямки, позже могут возникнуть грыжевые ворота, через которые париетальная брюшина все более выпячивается, образуя грыжевой мешок. В таких случаях на дне этого мешка мы не найдем яичка (рис. 5-456).

Следует отметить, что на протяжении жизни между двумя серозными оболочками отшнуровав-шейся собственно влагалищной оболочки может накапливаться большое количество жидкости.

В таких случаях из небольшого щелевидного пространства возникает полость, которая может вместить несколько сотенмл жидкости. Это состояние и носит названиеводянки яичка (hydrokele

Рис. 5-46. Водянка оболочек яичка. Незаращенной осталась только дистальная часть отростка брюшины, ее полость расширилась

Рис. 5-47. Водянка семенного канатика. Средняя часть отростка брюшины осталась незаращенной, там образовалась киста

Рис. 5-48. Водянка оболочек яичка и приобретенная косая паховая грыжа (hernia encystica)

testis, рис. 5-46). Очень редко мешок грыжи при водянке яичка через отверстие не более булавочной головки сообщается с брюшной полостью, при этом накопившаяся в нем жидкость иногда неожиданно опорожняется безо всякой видимой причины в сторону брюшной полости, грыжевой мешок уменьшается. Такое состояние называется сообщающейся водянкой (hydrokele communicans). Здесь же следует упомянуть и о состоянии, называемом водянкой семенного канатика (hydrokele funiculi). Она возникает, если средняя часть влагалищного отростка брюшины остается незаращенной, в ней накапливается жидкость (рис. 5-47).

Врожденные и приобретенные изменения могут сочетаться, образуя самые различные комбина-

ции. Например, может случиться, что наряду с водянкой яичка разовьется косая паховая грыжа таких размеров, что сверху она проникнет в водяночный мешок. Такое состояние называют (не совсем удачно) hernia encystica (рис. 5-48).

Приобретенная косая паховая грыжа самый распространенный вид грыж вообще. Влагалищный отросток брюшины после рождения облите-рировался, но на протяжении жизни в любом возрасте - детском, взрослом или даже старческом - здесь может возникнуть грыжа. Грыжевой мешок располагается вентрально от образований семенного канатика внутри его влагалища. Трубка m. cremaster обвивает, закрывая в одно влагалище и семенной канатик, и грыжевой мешок.

В типичных случаях это трубковидное продолжение мышц живота сопровождает постоянноуве-личивающийся грыжевой мешок через наружное паховое кольцо в мошонку. Отсюда и название мошоночная грыжа (hernia scrotalis).

В атипичных случаях грыжевой мешок может выпасть из оболочки семенного канатика и попасть между слоями брюшной стенки. Чаще всего (но, конечно, и такие случаи очень редки) грыжевой мешок располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота, между двумя косыми мышцами (рис. 5-49). В других случаях он попадает между внутренней косой и поперечной мышцами живота или перед поперечной фасцией (рис. 5-50), более того, иногда даже кпереди от брюшины. Грыжи с такими аберрирующими грыжевыми мешками называют внутристеночными (hernia interparietalis).

Встречаются и такие случаи, когда через типичные грыжевые ворота выпячиваются два грыжевых мешка, один - в типичном направлении, по ходу семенного канатика, а другой - между слоями брюшной стенки, интерпариетально. Такую форму грыж называют двурогой грыжей (hernia bilocularis) (рис. 5-51).

Скользящий тип грыжи также чаще всего встречается при приобретенных паховых грыжах. Справа в грыжевой мешок могут соскользнуть слепая и восходящая ободочная кишки, слева - ретроперитонеальная стенка сигмовидной кишки, - они на определенном, большем или меньшем, участке могут замещать собою стенку грыжевого мешка.

Для пластики при приобретенных паховых грыжах разработано множество операционных методов, которые применяются во всем мире. В Венгрии в настоящее время наиболее распространена операция по Bassini. Bassini - падуан-ский хирург, впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 года. Его метод быстро приобрел популярность, вскоре институт Bassini в Милане сообщил о нескольких тысячах таких операций без единого осложнения в заживлении операционной раны.

Операция по методу Bassini является основой для самых различных вмешательств. Все применяющиеся методы -не что иное, как более или

Рис. 5*49. Интерпариетальная грыжа, 1. Грыжевой мешок лежит между внутренней и наружной косыми мышцами живота

Рис. 5-50. Интерпариетальная грыжа, II. Грыжевой мешок расположен между поперечной мышцей живота и поперечной фасцией

Ряс. 5-51. Двухрогая грыжа. Один грыжевой мешок расположен в типичном месте, второй - интерпариетально

менее видоизмененная операция по Bassini. Поэтому ниже мы детально описываем ход этой операции и приводим наиболее частые ее вариации.

Операция по Bassini. Разрез кожи проводят параллельно Пупартовой связке, отступя от нее к средине примерно на 2 см. Начиная от передней верхней ости подвздошной кости, его ведут на протяжении 8-12 см до наружного пахового кольца (рис. 5-52). Небольшие вены/проходящие в подкожной жировой клетчатке, перерезаются между лигатурами. Гемостаз должен быть очень тщательным. При операции, как правило, выполняющейся при местном обезболивании, под влиянием тоногенного новокаина мелкие сосуды обычно спазмируются и не кровоточат, но после операции они снова расширяются и начинают кровоточить. Гематома, возникающая в ране, наиболее частая причина ее нагноения.

Скальпелем и ножницами по линии кожного разреза вдоль волокон рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота; кверху - до конца кожного разреза, книзу - между медиальной и латеральной ножками, рассекая расположенные между ними волокна, вскрывают наружное паховое кольцо (рис. 5-53).

Перед нами открывается оболочка семенного канатика с расположенным в ней грыжевым мешком и находящимися позади нее образованиями семенного канатика. Наружный край разъединенного апоневроза наружной косой мышцы живота приподнимается пинцетом и тупфером от-препаровываются лежащие под ним ткани. Пре-паровка продолжается книзу до тех пор, пока не откроется медиальный свободный край Пупартовой связки. В нижнем конце раны острым пу-

Рис. 5-52. Операция по Bassini, 1. Линия разреза кожи параллельно Пупартовой связке

Pit. 5-5S. Операция no Bassini, II. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон

Рис. 5-54. Операция по Bassini, III. Сзади кремастсра видна Пупартова связка

тем, несколькими движениями ножниц боковая ножка отделяется от кремастера, который отодвигается в медиальном направлении. После этого открывается нижний конец Пупартовой связки, широко, ладьевидно прикрепляющийся к лонному бугорку(рис. 5-54).

Медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота также тупо отпрепаровывается от лежащей под ним внутренней косой мышцы живота. Латерально внутренняя косая мышца живота мускулиста, медиально же -на боковом краю прямой мышцы живота -она переходит в апоневроз, который принимает участие в образовании передней пластинки влагалища прямой мышцы. Медиальную ножку можно отделить от кремастера только острым путем, ножницами. Апоневроз наружной косой мышцы живота медиально от края прямой мышцы еще на значительном отрезке легко отделяется от апоневроза внутренней косой мышцы живота.

В ходе препаровки появляется тонкий нерв, это подвздошно-надчревный нерв, который проходит косо снаружи внутрь по наружной поверх-

ности внутренней косой мышцы в верхней трети раны. Медиально этот нерв перфорирует апоневроз наружной косой мышцы живота и уходит под кожу. Этот нерв нужно щадить, хотя здесь он уже имеет только чувствительные волокна, двигательные волокна к внутренней косой п поперечной мышцам живота отошли от него раньше.

Оттянув крючками апоневроз наружной косоИ мышцы, можно увидеть трубку кремастера, которую латерально уже ранее отделили от Пупартовой связки. Несколькими осторожными разрезами медиально отделяют ее также от нижнего края внутренней косой мышцы и постенно продвигаются за кремастерную трубку. Продвигаясь указательным пальцем вниз в углублении Пупартовой связки,поднимают кремастерную трубку, отделенную от Пупартовой связки, задней стенки пахового канала и нижнего края внутренней косой мышцы живота(рис. 5-55). Палец выводится, на его место проводится резиновая трубка, зажатая инструментом.

Рис. 5-55. Операция по B(is.iini, IV. Указательным пальцем поднимают крсмастер

Рис. 5-56. Операция по Bassini, V. Освобождается задняя поверхность кремастера

Кремастерная трубка с помощью держалки поднимается из глубины раны. Те мышечные волокна, которые выше, вблизи от внутреннего пахового кольца, еще не отделены, натягиваются. Пересекая их (рис. 5-56), полностью освобождают кремастерную трубку, и поднимают ее, оттягивая латерально.

За этим следует препаровка грыжевого мешка. В средней части кремастерной трубки продольно пересекается мышечный слой толщиной^ 1 -2 мм, открывается внутренность кремастерной трубки - грыжевой мешок.

Грыжевой мешок узнается по гомогенной, неволокнистой структуре, по, возможно, просвечивающемуся через его стенку грыжевому содержимому. Если грыжа давняя, грыжевой мешок распознается и по молочно-белой окраске утолщенной, рубцово измененной стенке. Грыжевой мешок рассекается, края его захватываются инструментами, его извлекают из глубины раны. Через отверстие вводится анатомический пинцет в глубину мешка, сначала в периферическую его часть. Продвигая пинцет в центральном направлении, попадают в брюшную полость (рис. 5-57). Сюда же вводится указательный палец, чтобы убедиться в точных размерах грыжевых ворот и узнать, сращено ли грыжевое содержимое с шейкой грыжевого мешка. Всегда следует прощупывать и другую сторону, ибо и там могут быть грыжевые ворота.

Обследуется внутренняя часть грыжевого мешка: есть ли в нем содержимое? Если обнаруживается свободно подвижная петля кишки, сальник или т. п., то найденные образования анатомическим пинцетом вытягиваются со дна грыжевого мешка и через грыжевые ворота помещаются обратно в брюшную полость. Если сальник прирос ко внутренней поверхности грыжевого мешка, то его отсекают между лигатурами. Необходимо следить за тем, чтобы грыжа не оказалась скользящей, в таком случае соскользнувшее образование (толстую кишку) нельзя отпрепаровы-вать от грыжевого мешка. Всякое иное содержимое грыжевого мешка возвращается в брюшную полость, в грыжевые ворота помещается полоска бинта, которая препятствует возможному обратному выпячиванию содержимого из брюшной полости.

Грыжевой мешок полностью освобождают от окружающих образований, отделяют от него возможно сросшиеся с ним волокна кремастера и образования семенного канатика. Основной задачей является циркулярное освобождение грыжевого мешка, который должен по окончании препаровки висеть лишь на шейке в грыжевых воротах. Достигнуть этого проще всего следующим путем. Указательный палец левой руки хирурга вводится в грыжевой мешок, в его периферическую часть. Мешок поднимается из глубины и оттягивается вентрально и вверх. Ассистент в это время анатомическим пинцетом оттягивает в противоположном направлении, т. е.

Рис. 5-57. Операция по Bassini, VI. Анатомический пинцет, введенный в полость вскрытого грыжевого мешка, попадает в брюшную полость

Рис. 5-58. Операция по Bassini, VII. На боковой поверхности грыжевого мешка выполняется продольный разрез, чтобы можно было отделить от него элементы семенного канатика

вниз, образования семенного канатика. Между натянутым Таким образом грыжевым мешком и семенным канатиком легко найти тот бессосудистый слой, пересекая который, легко отпрепари-ровать друг от друга грыжевой мешок и семенной канатик.

Лучше всего поступить так: по обеим сторонам поднятого и натянутого грыжевого мешка скальпелем наносятся продольные разрезы параллельно проходящим здесь сосудам, отделяются от мешка даже мельчайшие сосудики (рис. 5-58). Сзади ножницами с дорзальной стенки мешка отпрепаровываются сосуды и семявыносящий проток (рис. 5-59).

При давней грыже, особенно у больных, носивших бандаж, вены plexus pampiniformis могут особенно тесно срастаться с грыжевым мешком. Наиболее слабые и податливые сращения чаще всего бывают вокруг шейки грыжевого мешка, поскольку эта часть его расположена наиболее глубоко и менее подвержена механическим воздействиям. В таких случаях препаровку проводят от шейки мешка к его дну. Циркулярно осво-

Рис. 5-59. Операция по Bassini, VIII. От задней поверхности грыжевого мешка ножницами отпрепаровываются сосуды и семенной проток

Рис. 5-60. Операция по Bassini, IX. Пустой грыжевой мешок закручивается и прошивается у основания

Рис. 5-61. Операция по Bassini, X. При скользящей грыже грыжевой мешок закрывается изнутри кисетным швом

бождают его от сращений с окружающими тканями, отпрепаровывая и шейку его от грыжевого кольца. После этого следуетзакрытие шейки мешка и ампутация его дистальной части.

Шейка мешка может быть перевязана различными путями. Если шейка мешка узкая и не содержит соскользнувшей петли толстой кишки, то пустой мешок захватывают инструментом и несколько раз поворачивают его вокруг собственной оси. Тем самым предотвращается возможность соскальзывания в него петли кишки. Шейка мешка у основания прошивается(рис. 5-60), лигатура завязывается по обе стороны. Дистальнее от места перевязки мешок отсекают, ампутируют

В случае больших грыжевых ворот, при широкой шейке грыжевого мешка, последний прошивают со стороны просвета вокруг шейки непрерывным серо-серозным швом, завязывая лигатуру; шейку закрывают со стороны брюшной полости. Это единственный пригодный метод, если речь идет о скользящей грыже. При такой грыже внутренний кисетный шов накладывается дистальнее соскользнувшей толстой кишки, чтобы при завязывании лигатуры кишка отдавливалась в сторону брюшной полости(рис. 5-61). Дисталь-ная часть грыжевого мешка отсекается и удаляется, культя его погружается за грыжевыми воротами, мышцы над ней смыкаются. Если же этого не происходит, значит, мешок не был отпре-парован до основания и резекция проведена недостаточно высоко, не там, где находится место перехода в нормальную париетальную брюшину.

После погружения культи грыжевого мешка следует тщательный гемостаз семенного канатика. Проверяют, не перерезан ли случайно семя-выносящий проток. У взрослых это плотная на ощупь трубка, с толстой стенкой, круглая в поперечном сечении, с диаметром 2- 3мм. Повреждение, перерезка этого протока во время операции - явление редкое, опытный хирург такого никогда не допустит. Но если повреждение все-таки произошло, следует несколькими тонкими атрав-матическими узловатыми швами попытаться сшить его концы. Lun предлагает вводить в просвет двух культей протока стальную тонкую проволоку, которая играет роль шины, и после этого сшить. В конце проволока удаляется. Если сшивание двух культей протока не удается, яичко не некротизируется, но эякуляции с этой стороны, конечно, не происходит (гемистерилизация). В за-ключение несколькими узловыми серо-серозными швами реконструируется кремастерная трубка.

До этого этапа операции ее ход в основном одинаков для всех форм герниопластики. Существенные различия между разными методами отмечаются в стадии закрытия грыжевых ворот и реконструкции пахового канала. Ниже мы продолжим описание оригинального способа Bassini. Рядом глубоких швов сужают растянувшееся внутреннее паховое кольцо до нормальных размеров, восстанавливая и ослабленную заднюю стенку пахового канала. Ряд поверхностных швов

реконструирует наружное наховие кольцо п переднюю стенку пахового канала.

Прежде чем приступить к наложению заднего ряда швов, пересекают поперечную фасцию и па-ховый серп, образующие заднюю стенку пахового канала. В дальнейшем для простоты изложения мы будем называть слой, состоящий из этих двух образований, просто поперечной фасцией, подразумевая под этим ту мышечно-аноневротичсс-кую пластинку, которая тянется от нижнего свободного края внутренней косой и поперечной мышц живота вниз к свободному краю Пупартовой связки и образует заднюю стенку пахового канала(рис. 5-62).

Важным этапом операции являетсяпсрсрезка поперечной фасции, поэтому мы детально опишем его.

На несколько миллиметров выше Пупартовой связки скальпелем пересекается поперечная фасция от медиального края внутреннего пахового кольца до лонного бугорка. За ней появляется покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины, который рыхло сращен с внутренней поверхностью поперечной фасции.

У медиального края внутреннего пахового кольца (грыжевые ворота) в предбрюшинной жировой клетчатке снизу вверх и внутрь проходят надчревная артерия и две надчревных вены(рис. 5-63).

При больших грыжевых воротах вся задняя стенка пахового канала поражена, а нижней свободный край внутренней косой и поперечной мышц отодвинут вверх, надчревные же сосуды - к середине. В таких случаях поперечная фасция пересекается выше и дальше от Пупартовой связки.

От внутренней поверхности поперечной фасции тупым путем отделяется брюшина. Это удается легко и без кровоточивости. Перед нами открывается мышечно-апоневротико-фасциальная пластинка, образованная внутренней косой и поперечной мышцами живота и за ними паховым серпом и поперечной фасцией.

Глубоко проведенным швом по Bassini подшивают эту пластинку перед отверстием грыжевых ворот на место измененной задней стенки пахового канала.

Семенной проток оттягивается р латеральном направлении. Вышеназванная пластинка прошивается примерно в 1 см от края. Щвы накладываются тонкой острой иглой и прочными нитками. В это время ассистент отжимает назад мешок брюшины, чтобы он не мешал наложению шва Некоторые хирурги при наложении швов при всех видах паховых грыж используют нержавеющую стальную проволоку, продеваемую в тонкую атравматическую иглу. Преимуществом металлической нити является то, что она намного прочнее, чем любая иная нить такой же толщины, и надежнее стерилизуется (VSros).

Затем накладывается шов через периост лонного бугорка и Пупартову связку (см. рис. 5-63).

Рис. 5-62. Операция по Bassini, XI. Линия рассечения задней стенки пахового канала, поперечной фасции от лонного бугорка до надчревных сосудов

Рис. 5-63. Операция по Bassini, XII. У медиального края внутреннего пахового кольца между поперечной фасцией и предбрюшинной жировой клетчаткой проходят надчревные сосуды. Первый шов по Bassini

Рис. 5-64. Операция по Bassini, XIII. Законченный глубокий ряд швов по Bassini

Этот шов не завязывают, а концы нити захватывают инструментом. Отступя примерно на 1-1,5см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластинку и Пупартову связку. Нити опять захватываются инструментом. Таким же образом накладывают и последующие швы до тех пор, пока не достигают медиального края внутреннего пахового кольца. Как правило, накладывается6-8швов по Bassini (рис. 5-64). При наложении

Рис. 5-65. Операция по Bassini, XIV. Правильное проведение иглы через Пупартову связку при наложении швов

последнего шва семенной канатик отводится крючком кверху.

Прошивание Пупартовой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному внутреннему краю. Если в шов попадет этот свободный внутренний край Пупартовой связки, то при завязывании шва край будет сильно подтянут кверху, что приведет к зиянию лежащих под связкой грыжевых ворот бедренного канала. Если же прошивать часть Пупартовой связки ла-теральнее ее свободного края, захватывая в каждый последующий шов одни и те же волокна, то возникает опасность расслоения волокон этой связки. Наряду с этим, передняя поверхность бедренной вены и латеральнее от нее бедренной артерии отделяется от нижней поверхности Пупартовой связки только тонкой фасцией.

На основании всего вышесказанного, Пупартову связку следует прошивать так, чтобы:

а) каждый шов начинался в 2-5мм от свободного края и выкол делался на 3-4мм латеральнее;

б) каждый шов должен проходить на 2-3мм латеральнее или медиальное предыдущего;

в) каждый шов должен накладываться так, чтобы острие иглы всегда было видно через Пупартову связку(рис. 5-65).

Очень немногие хирурги накладывают швы поBassini с такой тщательностью и точностью. Многие не пересекают поперечную фасцию, а только подкладывают под свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота пинцет и шьют их, как бы надев на пинцет. Пинцет предохраняет брюшину и кишки от прокола острием иглы. Этот метод дает почти такие же хорошие результаты, как и оригинальный метод Bassini.

Если при прошивании Пупартовой связки случайно будет повреждена бедренная артерия или вена, лучше всего попытаться сначала остановить кровотечение, придавив сосуд пальцем. Ни в коем случае не следует вслепую накладывать швы на поврежденный сосуд. Надавливание пальца обычно останавливает кровотечение, и тогда уже нет необходимости спешить. Прежде всего следует дать больному наркоз. Продолжая сдавливать поврежденный сосуд, рассекают поперек Пупартову связку и ретроперитонеально, на

участке в 8- 10см обнажают оба сосуда. Прокси-мальнес и дистальнее от места кровотечения с помощью диссектора поднимают сосуд из его ложа и пережимают специальным сосудистым зажимом. Тем самым поврежденный участок исключается из кровообращения, что дает возможность спокойно наложить сосудистый шов или заместить участок дефекта.

После перевязки бедренной вены конечность нс отмирает, однако кровообращение резко ухудшается, становится таким, как при посттромботичес-ком синдроме. Перевязка же бедренной артерии, что уже случалось в ходе операций при грыжах, может повлечь за собой гангрену нижней конечности. Поэтому повреждения крупных сосудов во время грыжесечения -очень серьезное осложнение, которое Требует всех мер предосторожности и особого внимания при его устранении. Такое осложнение не является профессиональной ошибкой, но если врач, получивший это осложнение случайно, не прикладывает максимум усилий для его устранения, то это уже является непростительной ошибкой.

Все швы по Bassini поочередно завязываются. Если реконструкция задней стенки проведена правильно, то после завязывания последнего шва внутреннее паховое кольцо, через которое проходят образования семенного канатика, должно быть таких размеров, чтобы не вызывать сдавливание семенного канатика. Если данное отверстие уже, то последний шов нужно снять, если же шире -то следует наложить еще один шов.

Для определения оптимальных размеров вновь создаваемого внутреннего пахового кольца русскими авторами еще давно было предложено перед завязыванием крайнего над этим кольцом шва вводить в него мизинец, на котором производится пробное затягивание шва. Эта проба позволяет легко определить необходимое наложение и затягивание шва над внутренним паховым кольцом.

Бывает и так, что после наложения швов по Bassini медиальный край внутреннего пахового кольца оказывается правильно восстановленным, но его латеральный край не покрыт внутренней косой мышцей живота и этот участок во время кашля выпячивается. Причиной этого является то, что внутренняя косая мышца живота отходит от более короткого, чем в норме, участка Пупартовой связки.

В таком случае илатеральнее от семенного канатика накладывается еще один шов по Bassini (рис. 5-66), чтобы семенной канатик оказался между двумя швами.

Если мышечный слой в паховой области истончен, мышцы легко рвутся, грыжевые ворота больших размеров, внутренняя косая мышца отходит от короткого отрезка Пупартовой связки, наложение швов по Bassini возможно только при значительномнатяжении. В таком случае швы прорезаются, ткани атрофируются, через короткое время грыжа возобновляется. Чтобыизбежать

Рис. 5-66. Операция по Bassini, XV. Шов по Bassini накладывается латерально от семенного канатика. Для разгрузки швов по Bassini продольно рассекается глубокий листок переднего влагалища прямой мышцы живота

этого, необходимо уменьшить натяжение сшиваемых тканей. Пупартову связку нельзя сместить, верхняя же мышечно-апоневротико-фасциальная пластинка легко мобилизуется. Это решение было предложено еще Halsted в 1911 году. Медиальная пластинка апоневроза наружной косой мышцы живота оттягивается в сторону средней линии, открывается глубжележащий слой передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Эту пластинку пересекают на протяжении 6- 8 см медиально от латерального края прямой мышцы живота. Разрез следует провести так, чтобы остался внизу участок шириной в несколько сантиметрах с ненарушенным кровоснабжением (см. рис. 5-66).

Ослабляющий напряжение тканей разрез влагалища прямой мышцы живота значительно облегчает наложение швов по Bassini. Место этого разреза на более позднем этапе операции покрывается листком апоневроза ненарушенной наружной косой мышцы живота.

После наложения глубоких швов по BassUii семенной канатик возвращается на свое место. После этого накладываются поверхностные швы по Bassini, шов апоневроза наружной косой мышцы живота, производится реконструкция передней стенки пахового канала и наружного пахового кольца. Апоневроз сшивается тонкой иглой и тонкими нитками узловатыми швами. Наружное паховое кольцо можно точно реконструировать, если ассистент анатомическим пинцетом оттягивает книзу семенной канатик, покрытый кремасте-ром, словно стремясь втянуть его в мошонку.

Тонкой иглой с тонкой нитью с одной стороны глубоко прошивается подкожная жировая клетчатка, при этом в шов захвативается апоневроз наружной косой мышцы живота, затем глубоко прошивается подкожная жировая клетчатка на другой стороне. Дело в том, что если мы завяжем нити, то жировая ткань двух сторон окажется не только плотно сопоставленной, но и пришитой

к апоневрозу наружной косой мышцы, чем будет предотвращено возникновение гематомы. Накладывать более трех швов не рекомендуется. Большинство хирургов накладывает кожные скрепки, но можно накладывать также и швы.

Ниже мы приводим несколько вариантов операции по Bassini, которые в принципе не отличаются от оригинального метода, а являются лишь конкретными его дополнениями.

Внутристеночные ц двурогие грыжи. При этих двух видах грыж трудность представляет скорее их распознавание, чем проведение оперативного вмешательства. Если у больного достоверно определено наличие паховой грыжи, но во время операции найти грыжевой мешок на обычном месте не удается, то следует продолжать поиски его между слоями брюшной стенки. Как правило, при кашле легко обнаруживается такое внут-ристеночное расположение грыжевого мешка.

Однако и в случае правильно расположенного грыжевого мешка рекомендуется проникнуть через грыжевые ворота в брюшную полость и про-пальпировать брюшную стенку вокруг грыжевых ворот. Так легко обнаружить отверстие возможно существующего второго грыжевого мешка при двурогой грыже. Грыжевой мешок (мешки) удаляется, грыжевые ворота (если их двое, то оба) закрываются обычными швами по Bassini.

Косая паховая грыжа у женщин встречается значительно реже, чем у мужчин, чаще отмечается ее врожденная, а не приобретенная форма. На месте семенного канатика при такой грыже у женщин лежит круглая связка матки, заканчивающаяся в"большой губе.

При врожденной форме грыжи почти невозможно отделить очень тонкий грыжевой мешок от тесно сросшейся с ним круглой связки матки. Поэтому грыжевой мешок по обеим сторонам круглой связки отсекается от нее продольным разрезом, параллельным связке так, что на вентральной поверхности круглой связки матки остается слой брюшины. Грыжевой мешок ушивается кисетным швом на уровне его шейки(рис. 5-67), дистальная часть его удаляется.

Рис. 5-67. При грыжесечении у женщин грыжевой мешок косой паховой грыжи закрывается с прошиванием круглой связки матки

При очень редко встречающейся приобретенной форме грыжи у женщин грыжевой мешок таким же путем отделяется от круглой связки матки, как у мужчин от образований семенного канатика.

Как в случае врожденной, так и приобретенной грыжи после погружения культи грыжевого мешка накладывается обычной шов по Bassini. Некоторые хирурги при этом так же оттягивают в сторону круглую связку, как у мужчин семенной канатик.

Другие хирурги после мышечно-апоневрозо-фасциальной пластинки сначала прошивают круглую связку и только после нее Пупартову связку. Круглая связка, словно мягкая подушка, защищает ряд швов по Bassini.

Косая паховая грыжа больших размеров у пожилых мужчин. По всем правилам провести оперативное вмешательство при паховой грыже очень больших размеров у мужчин преклонного возраста с чрезвычайно непрочными тканями, и особенно при рецидивирующей грыже, задача весьма сложная. В интересах проведения полноценной герниопластики допускается (конечно, с предварительного согласия больного) резекция семенного канатика и "удаление яичка на стороне, где расположена грыжа: семи- (или геми-) кастрация.

После погружения культи грыжевого мешка образования семенного канатика на уровне внутреннего пахового кольца захватываются инструментом и отсекаются. Центральная культя тщательно перевязывается. Яичко за дистальный конец семенного канатика вытягивается из мошонки. Перерезая тяж яичка между лигатурами, от-препаровывают яичко от окружающих тканей и вместе с семенным канатиком удаляют.

Внутреннее паховое кольцо ушивается глубоким, а наружное -поверхностным швом по Bassini, отверстия на брюшной стенке и проходящий в брюшной стенке канал (паховый канал) устраняются. Тем самым брюшная стенка будет более прочной, значительно снизится возможность возобновления грыжи.

При операции по Bassini примерно в 2-4°/о случаев отмечаются рецидивы, грыжа в течение12лет появляется снова. Рецидивы возникают в типичных местах.

Чаще всего наблюдаетсямедиальная рецидивирующая грыжа, при ней грыжевые ворота возникают в медиальной части заново сформированной задней стенки пахового канала. В случаелатерального рецидива растягивается внутреннее паховое кольцо, здесь возникают грыжевые ворота.

И наконец, особенно у пожилых полных людей со слабыми тканями, может возникнуть рецидивирующая грыжа в любом месте по линии швов по Bassini, причем новая грыжа может быть даже больше по размерам, чем прежняя.

По мнению одних хирургов, после операции по Bassini нагноение раны отмечается чаще(4-6"/о), чем после иных методов герниопластики. Интересно отметить, что около 1900-х гг., когда в большинстве хирургических отделений работали без перчаток, масок, стерильного белья, оперируя голыми руками и подвязываясь резиновым фартуком, промытым сулемой, нагноение операционной раны после операции по Bassini также отмечалось только в 4-5°/о случаев.

Наилучшим способом защиты от нагноения раны является щадящая, атравматическая техника операции, оставление в организме как можно меньше инородных тел (шовного материала) и создание иных благоприятных условий заживления раны (нельзя оставлять свободное пространство, где скоплялась бы жидкость). В хирургии грыж и сейчас не утратило своей справедливости старое немецкое правило «Asepsis ist Technik»и русское «кто не травмирует -тот хорошо оперирует».

Одним из самых тяжелых осложнений после грыжесечения являетсяфлегмона, возникающая в результате незамеченного во время операции повреждения мочевого пузыря. Основным принципом лечения в таких случаях является широкое вскрытие и дренирование затеков мочи в соединительной ткани по обем сторонам паховой области, а если это необходимо, то и создание отверстий в поясничной области или даже на внутренней поверхности бедра. Рекомендуются большие разрезы и широкое дренирование. Мочевой пузырь вскрывается путем «sectio alta»и дренируется, одного лишь снижения давления в мочеточниках недостаточно.

Из поздних осложнений, наряду с рецидивом грыжи, наиболее часто отмечается ретенция и атрофия яичка на оперированной стороне.

Статистические данные, полученные в результате анализа обширного материала, показывают, что спустя много лет после герниопластики рецидивы отмечаются в 10°/о случаев, при рецидиве грыжи в 4,5°/о случаев отмечается ретенция яичка, а в 2,2°/о случаев -атрофия его (Р inter).

В целях снижения возможного числа осложнений и рецидивов после операции по Bassini было разработано множество иных способов оперативного вмешательства, важнейшие из которых приводятся ниже.

Другие способы операций при косой паховой грыже. По мере роста косой паховой грыжи медиальный край внутреннего пахового кольца (грыжевых ворот) все более оттесняется к середине, и постепенно задняя стенка пахового канала совсем исчезает. В результате проходивший косо паховый канал длиной примерно в 4см выпрямляется, а также и укорачивается, внутреннее и наружное паховые кольца сближаются. При операции по Bassini восстанавливается как направление прохождения пахового канала, так и его

Рис. 5-68. При операции по Bassini производится реконструкция латерально - внутреннего, медиально - наружного пахового кольца, а между ними и пахового канала. Схема операции

длина и расстояние между двумя паховыми кольцами (рис. 5-68).

Все прочие вмешательства в принципе представляют собой лишь видоизменения нескольких основных вариаций.

Одним из основных способов вмешательств являетсяоперация по Oirard. После операции поBassini это наиболее часто применяемый способ герниопластики. Операция эта отличается от операции по Bassini в принципе лишь тем, что в результате ее паховый канал настолько укорачивается, чтовнутреннее и наружное паховые кольца располагаются одно за другим.

При этой операции после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота семенной канатик, погруженный в трубку кремастера, не поднимается из своего ложа. Рассекая трубку кремастера, отыскивают грыжевой мешок, отпре-паровывают его от окружающих тканей, а затем обычным способом прошивают и удаляют.

После погружения культи грыжевого мешка накладывается задний ряд швов. В отличие от операции по Bassini, мышечный апоневротичес-кий и фасциальный слой подшивается к Пупартовой связкеперед семенным канатиком, вентральнее от него. Этот слой укрепляется тем, что к Пупартовой связке подшивается и медиальная пластинка апоневроза наружной косой мышцы. В заключение латеральная пластинка этого апоневроза накладывается на медиальную и прошивается узловатыми швами (создается дупликация апоневроза)(рис. 5-69).

В результате операции по Oirard вновь сформированное внутреннее паховое кольцо оказывается позади наружного пахового кольца (см. рис.5-69).Такое максимальное укорочение пахового канала, полное его распрямление и размещение паховых колец друг за другом имеет гораздо больше недостатков, чем преимуществ (последние ограничиваются лишь устранением первоначального внутреннего пахового кольца и созданием дупликации апоневроза наружной косой мышцы живота).

Дальнейшим вариантом операции по Bassini является подшивание за семенным канатикомк Пупартовой складке не только мышечного, апо-невротического и фасциального слоев, но и медиальной пластинки апоневроза наружной косой мышцы живота. На этот ряд швов накладывается семенной канатик, который затем покрывается еще и латеральной пластинкой апоневроза наружной косой мышцы(рис. 5-70). Трудно сказать, где при этой операции располагается наружное паховое кольцо.

Операция по Kirschner еще значительнее изменяет расположение паховых колец по отношению друг к другу:внутреннее паховое кольцо располагается медиальнее, а наружное -латеральнее, как бы меняется их очередность.

Задняя стенка пахового канала реконструируется, как и при операции по Bassini. Семенной канатик оттягивается в верхний угол рапы апо-

Рис. 5-69. Закрытие ворот косой паховой грыжи при операции по Oirard (а). Наружное и внутреннее паховые кольца располагаются одно за другим (б)

Рис, 5-70. Паховый канал помещается между двумя листками апоневроза наружной косой мышцы живота. Внутреннее паховое кольцо располагается латерально, наружное - полулатерально, полумедиально (а)", схема операции (б)

Рис. 5-71. Закрытие ворот косой naxoBo^ грыжи при операции по Kirschner. а) Наружное паховое кольцо перемещается латеральнее внутреннего; б) схема операции

невроза наружной косой мышцы живота и над ним (за ним) сшиваются обе пластинки апоневроза этой мышцы (рис. 5-71). Таким образом, семенной канатик, выходя из внутреннего пахового кольца, сначала проходит вверх, а затем латеральнее от внутреннего пахового кольца проходит через апоневроз наружной косой мышцы живота, выходит из нее (наружное паховое кольцо) и тянется отсюда под кожей в мошонку (см. рис. 5-71).

Операция при врожденной косой паховой грыже у детей грудного возраста

Врожденная косая паховая грыжа, по сути дела не что иное, как сохранившееся в постна-тальном периоде состояние, характерное для плода. Париетальная брюшина при этом пальцевидно выпячена, влагалищный отросток брюшины по ходу пахового канала не облитерирован, более того, отверстие на его конце, обращенном в сторону брюшной полости, даже расширяется. Из небольшойщели, вмещавшей лишь пуговчатый

зонд, образуется настоящий грыжевой мешок, в который попадает какой-либо орган брюшной полости: как правило, петля кишки. В таких случаях на дне грыжевого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Следовательно, если бы мы ввели в грыжевой мешок со стороны брюшной полости анатомический пинцет, то через просвет мешка смогли бы вытянуть яичко в брюшную полость (см. рис. 5-45а, стр. 355).

Врожденная косая паховая грыжа -характерный вид грыж у недоношенных, а также и в нормальный срок родившихся новорожденных и детей грудного возраста. Иногда во время операции у взрослых также определяют врожденный характер грыжи, когда на дне грыжевого мешка располагается яичко. Следовательно, в данном случае «врожденная» означает не период появления грыжи, а относится к ее этиопатогенезу и анатомической структуре.

Как правило, врожденная паховая грыжа отмечается у1"1о детей грудного возраста, причем у мальчиков она встречается в 9раз чаще, чем у девочек. В 60"/о случаев грыжа эта правосто-

ронняя, в 2&°/о -левосторонняя и в 15°/о случаев -двухсторонняя. Ущемление такой грыжи у мальчиков может вызвать непроходимость кишки, а у девочек ущемление яичника. Как правило, при ущемленной грыже вправление бывает успешным. Ему способствует поднятие конечностей ребенка или теплая ванна. При успешном вправлении рекомендуется отложить операцию на 1-2дня, пока не исчезнут воспаление и отек, вызванные ущемлением. Однако, как правило, операция должна быть проведенакак можно раньше, независимо от возраста и веса тела ребенка, если он здоров и хорошо развивается. Дело в том, что рассчитывать на спонтанное выздоровление при врожденной паховой грыже не приходится, а ущемление, которое чаще всего происходит именно в грудном возрасте, означает уже определенную опасность как у девочек, так и у мальчиков.

Некоторые хирурги западных стран выполняют операцию в амбулаторных условиях, мы же, как и-советские хирурги, считаем более целесообразным поместить грудного ребенка на несколько дней в больницу. При двухсторонней грыже наиболее целесообразна одноэтапная операция.

Операция проводится под наркозом. Кожный разрез проводится в т.ой кожной складке, которая, изгибаясь книзу, тянется над паховой связкой и имеет дли^у 2-4см. После пересечения подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции грыжевой мешок отпрепаровывается без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, росле препаровки чрезвычайно тонкого грыжевого мешка передняя его стенка вскрывается продольно, грыжевое содержимое (кишка или яичник) возвращается в брюшную полость. Если грыжевой отросток брюшины облитериро-ван, то тупым путем отделяя образования семенного канатика от грыжевого мешка, отпрепаро-вывают этот мешок до его шейки, прошивают его и перевязывают у шейки, а затем резецируют.

Если же грыжевой отросток брюшины не обли-терирован или же серозная щель вокруг яичка свободно сообщается с брюшной полостью, грыжевой мешок рассекается надвое поперек. Вдали от грыжевых ворот, ближе к яичку, вскрытый грыжевой мешок «расстилают» и растягивают с помощью москитных зажимов, наложенных на оба его края. Через тонкую стенку, мешка (у мальчиков) просвечивают проходящие позади него образования семенного канатика(рис. 5-72).

Натянутый мешок тонким скальпелем осторожно рассекается поперек, чтобы не рассечь при этом тонкий семенной проток и сосуды.

С дистальной части мешка москитные зажимы снимаются, на данном этапе операции эту часть мешка оставляют, чтобы затем сформировать из нее оболочку. Проксимальную часть грыжевого мешка осторожно отпрепарируют острым и тупым путем, отделяя ее от образований семенного канатика, вплоть до грыжевых ворот, до шейки

Рис. 5-72. Операция при врожденной паховой гриже, 1. Продольно вскытый грыжевой мешок растягивается зажимами. Через его стенку просвечивают элементы семя-выносящего протока и сопровождающие его образования

Рис. 5-73. Операция при врожденной паховой грыже, II. Грыжевой мешок рассекается поперек на две половины, его проксимальная часть до грыжевых ворот отпрепаровывается от образований семенного канатика

мешка (рис. 5-73). Мешок у шейки прошивается, перевязывается, остальная часть его удаляется.

Если, независимо от наличия паховой грыжи, будет обнаружена еще и киста семенного канатика, то эту кисту необходимо отделить от образований семенного канатика и полностью удалить. Если же обнаруженаводянка яичка, то удаляется только передняя стенка водяночного мешка.

Закрытие грыжевых вороту грудных детей не требует наложения швов по Bassini. Наоборот, наложение таких швов, нарушая ход семенного канатика, ухудшает кровоснабжение яичка и может вызвать его атрофию. После удаления грыжевого мешка восстанавливается нормальная деятельность мышц, при любом напряжении вступает в действие их «запирательный механизм», грыжевые ворота закрываются. У детей более старшего возраста уже можно наложить1 2шва по Bassini, но и у этих детей нужно

Косая паховая грыжа про­ходит через наружную паховую ям­ку, прямая - через внутреннюю.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через ме­диальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располага­ется у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мо­шонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаб­лена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия па­хового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного кана­тика.

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции - пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап - формирование доступа к паховому каналу. В паховой облас­ти производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от перед-неверхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз на­ружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое коль­цо до нормальных размеров (диаметр 0,6-0,8 см); четвертый этап - собст­венно пластика пахового канала.

При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что ос­новной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с вы­прямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па­хового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сна­чала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами - верхний лоскут апоневроза на­ружной косой мышцы живота. Нижний лос­кут апоневроза фиксируют швами на верх­нем лоскуте апоневроза, образуя таким обра­зом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является моди­фикацией способа Боброва-Жирара и отли­чается от него лишь тем, что к паховой связ­ке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и попереч­ную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мыш­цы живота.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С по­мощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мыш­цы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апо­невроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается со­поставление одноименных тканей (рис. 10.5).

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового ка­нала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик ото­двигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Нало­жение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем вла­галища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связ­ка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. За­тем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апонев­роза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового кана­ла, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединен­ным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верх­ней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхне­го лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и из­нутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались на­против друг друга. Семенной канатик ук­ладывают на апоневроз и над ним сшива­ют подкожную жировую клетчатку и кожу. За рубежом в последние годы довольно широкое распространение получил способ пластики пахового канала местными тка­нями по методу Шоулдайса и аллопласти­ки по Лихтенштейну. Подобные операции используются и в ряде отечест­венных клиник.

Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Суть его заключается в следующем. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва (в оригинале тонкой сталь­ной проволокой) формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же ни­тью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пу­партовой связке. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассечен­ного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры. На 200 000 операций, выполненных в клинике, руководимой автором метода, рецидивы грыж отмечены не более чем у 1% больных.

Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом алло­пластики пахового канала (рис. 10.7). Автор считает нелогичным примене­ние швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала - сшивание тканей без натяжения. После удаления грыже­вого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей се­менной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом внача­ле к латеральному краю прямой мыш­цы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фикси­руют к куперовой и пупартовой связ­кам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее уши­вают "край в край" края апоневроза наружной косой мышцы живота. Пре­имущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеопи­санных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методи­ки, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2% .

Лапароскопическая герниопластика также довольно широко использует­ся как в нашей стране, так и за рубежом. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После инсуффляции газа в брюшную полость осматрива­ют внутреннюю поверхность брюшной стенки, определяют вид грыжи (ко­сая или прямая). Затем идентифицируют семявыносящий проток, сосуды яичка, внутреннее отверстие пахового канала, подвздошные и нижние эпи-гастральные сосуды. Произведя языкообразный разрез брюшины с основа­нием, обращенным к паховой связке, брюшинный лоскут вместе с грыже­вым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей. При больших разме­рах грыжевого мешка у лиц с косой грыжей его отсекают у шейки и остав­ляют на месте. Далее выделяют паховую и куперову связки и лонный буго­рок. Затем в брюшную полость вводят синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без на­тяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху - к мышцам передней брюшной стенки. Лоскут брюшины, отсепа-рованной ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными шва­ми или скобками. Преимуществом лапароскопической герниопластики яв­ляется возможность одновременного закрытия внутреннего отверстия как пахового, так и бедренного каналов. Кроме того, при этом удается избежать осложнений, свойственных традиционной методике герниопластики - по­вреждения подвздошно-пахового нерва, семенного канатика, послеопера­ционного орхиэпидидимита, являющихся основными причинами позднего возвращения к физической активности. Частота послеоперационных реци­дивов у хирургов, имеющих достаточно большой опыт лапароскопических операций, составляет около 1 , 5 - 2%. Вместе с тем необходимо отметить, что лапароскопическая герниопластика является достаточно сложной в тех­ническом отношении операцией, требует использования дорогостоящей ап­паратуры и специальной подготовки хирургов.

Прямая и косая паховая грыжа - это образования, находящиеся в брюшной полости, которые различаются местом выхода. Чаще всего данный недуг встречается у мужчин. Все симптомы прямой паховой грыжи можно разделить на две группы, которые напрямую зависят от степени развития патологии.

При кашле, чихании, движениях выпячивания паховой грыжи (по МКБ-10 имеет код К40) не возникает, она не выходит за границу грыжевого кольца. Грыжа имеет овально-продолговатую форму, ее можно просмотреть над паховой связкой. Присутствует небольшое жжение и дискомфорт в паху. При движении возникают боли тянущего характера. У большинства людей косая паховая грыжа не проявляется длительное время, поэтому многие не подозревают о ее наличии.

Причины

Паховая грыжа, по МКБ 10 шифр которой К40, представляет собой патологическое выпячивание органов брюшной полости из занимаемого ими анатомического пространства в паховый канал. Данное заболевание чаще всего возникает у мужчин, само образование представляет собой плотную округлую шишку. Также стоит отметить, что косые грыжи чаще всего возникают у людей молодого возраста, а прямые появляются в связи с возрастными изменениями.

Появление грыжи сопровождается резкой болью в нижнем отделе брюшной полости. Причины косой и прямой паховой грыжи:

1. Генетическая предрасположенность.
2. Внутриутробное недоразвитие внутренних половых органов.
3. Слабость мышечных волокон брюшной полости.
4. Избыточная масса тела.
5. Хронические инфекционные и вирусные заболевания.
6. Болезни желудочно-кишечного тракта.
7. Постоянные физические перегрузки.
8. Недостаточная дефекация.
9. Преждевременное начало родовой деятельности.
10. Крипторхизм.

Косая паховая грыжа у мужчин увеличивается при появлении сильного кашля или поднятия ими тяжести. Устранение данного заболевания производится преимущественно хирургическим способом.

Симптомы косой грыжи у мужчин

Необходимо своевременно распознать симптомы паховой грыжи у мужчин. Лечение в этом случае врач сможет назначить наиболее эффективное. Заболевание проявляет такие признаки:

• Опухолевидные выпячивания в сопровождаемые болями. Сильная боль может проявляться при физических нагрузках.
• Несвойственное утолщение семенного канатика.
• Запор и боль внизу брюшной полости, которая отдает в область крестца.

Симптомы косой грыжи у женщин

Для женщин характерны такие симптомы:

• В нижней части живота ощущается боль после поднятия тяжестей, спустя некоторое время (после отдыха) боль проходит.
• Во время менструального цикла или за пару дней до него боль может усиливаться.

Симптомы прямой грыжи у мужчин

Симптоматика прямой паховой грыжи для мужчин:

• Затяжная боль и жжение в паху.
• Вздутие живота в районе паха, которое может меняться в зависимости от положения тела.
• Чувство дискомфорта при мочеиспускании и ходьбе.

Симптомы прямой грыжи у женщин

Для назначения лечения паховой грыжи у женщин, симптомы - это первое, что необходимо различать в данном случае:

• Выпячивание в виде опухоли, которое увеличивается при прямой стойке, физических нагрузках, во время чихания или кашля.
• Боль резкая и интенсивная, что отдает вниз брюшной полости, поясницу и крестец.
• Метеоризм, частое мочеиспускание, запор.
• Сильные боли при мочеиспускании.

Симптомы ущемления грыжи

При ущемлении косой и прямой паховой грыжи наблюдаются такие симптомы:

• Резкая и сильная боль в районе грыжи;
• Общая слабость, рвота и тошнота;
• При любом положении тела грыжа не вправляется.

Отличия прямой и косой паховой грыжи

Анатомическое различие между грыжами заключается в том, что прямая может выйти из брюшной полости в серединную паховую впадину, которая находится внутри. Это надо знать во время операционного вмешательства, когда проводят дифференциальную диагностику прямой и косой паховой грыжи.

Из пяти складочек, которые расположены на задних поверхностях передних брюшных стенок, только одна считается действующей артерией, а другие - заросшее образование. Во время операционного вмешательства, когда вскрывают у врача есть шанс воткнуть палец в полость брюха и прощупать задние поверхности. Если палец определил пульсацию, то это может указывать на то, что есть прямая паховая грыжа. Если пульсация ощущается внутри, где находится шейка грыжевого мешочка, то место, где выходит грыжа, - паховые впадины или глубокие отверстия паховых каналов, то есть косые паховые грыжи.

Прямые паховые грыжи всегда лежат медиальнее семенных канатиков, которые изолированы от мешков грыж и только прилегают к ним. Слоями прямых паховых грыж считаются кожный покров, подкожная клетчатка, поверхностные фасции, апоневрозы наружных косых мышц живота.

Диагностика

Провести диагностику паховой грыжи довольно просто, так как ее видно при физикальном осмотре. При сборе анамнеза у пациента уточняется точное время появления выпячивания, наличие кашля, запоров. А также выясняются факторы, которые могли спровоцировать развитие воспаления. Например, тяжелые физические нагрузки.

Врач осматривает, насколько сложно вправляется выпячивание и проверяет наличие ущемлений. Далее проводится пальпация, оценивается консистенция, содержание и плотность грыжи. Большое значение имеет цвет кожи в очаге воспаления и болезненность при нажатии. Выявляются паховые грыжи прямые и косые на УЗИ органов малого таза. Данная методика используется с целью изучения внутреннего содержания образования. Чтобы быстрее получить точный диагноз, пациент сдает ряд анализов, среди которых:

• Общий анализ крови;
• Общий анализ мочи;
• Анализ крови на свертываемость.

Инструментальная диагностика включает в себя диафаноскопию (просвечивание мошонки). Она проводится с целью выявления жидкости или воспаления. Все эти мероприятия необходимы для того, чтобы подтвердить наличие грыжи, поскольку симптоматика воспаления схожа с другими патологиями.

Операция

У мужчин и женщин симптомы и лечение паховой грыжи разнятся, но операция проводится одинаково.

Вопрос об до сих пор не имеет окончательного решения и требует дальнейшей разработки и совершенствования. Проценты рецидива после операционного вмешательства до сих пор высокие, и нет большой тенденции к понижению. Отмечают, что рецидив при прямой паховой грыже значительно выше количества рецидива при косой. Потому очевидно стремление врачей к последующему исследованию анатомически-топографического соотношения при разных видах паховой грыжи с тем, что данные хирургической анатомии использовать четко и сугубо лично. Не каждый раз идет учет различия косой и прямой паховой грыжи в плане этиологии, анатомии соотношения ткани.

Наблюдаются необоснованные выборы методов операционного вмешательства или же в повседневных практиках применяют «излюбленные» методы, что не может сказаться на ближайшем и отдаленном результате.

Хирургическая анатомия грыж (косой, прямой, скользящей и другой) имеет свои характеристики, потому и выбор метода, и проведение отдельной детали операционного вмешательства нужно делать с учетом имеющегося различия. В связи с разнообразными вариантами косой паховой грыжи (дивертикул мешка, замкнутая полость, осумкованная грыжа и другие) появляются осложнения излишних травм семенных канатиков.

Обрабатывание шейки грыжевого мешочка имеет исключительное значение, и лишь большое выделение шейки дает шанс убрать брюшные воронки, роль которых в создании рецидивов непременная.

Принципиальная установка при операционном вмешательстве любого вида паховой грыжи - обязательное рассечение апоневрозов наружных косых мышц, в связи с этим операционное вмешательство по методу Ру и его вариантов считается необоснованным. Ошибочно отказываться от применения мышцы при пластике паховых каналов.

После операции по удалению паховой грыжи начинается период реабилитации, который включает в себя диету, изменение образа жизни и снижение уровня физических нагрузок.

Медикаментозное лечение косой и прямой паховой грыжи

Существует достаточно обширный перечень методов устранения паховой грыжи. Наиболее популярные и эффективные способы борьбы с данной патологией предоставлены в следующем списке:

1. Хирургическое вмешательство.
2. Медикаментозная терапия.
3. Рецепты народной медицины.
4. Ношение бандажа.

Безусловно, правильным решением будет операция, однако при беременности или воспалительных процессах в организме радикальные меры противопоказаны. В таком случае приходится прибегнуть ко второму варианту - употреблению медикаментов.

Как правило, при наличии прямой или косой паховой грыжи больной употребляет следующие препараты:

1. Обезболивающее "Но-шпа".
2. Слабительное "Дюфалак".

"Но-шпа" относится к разряду обезболивающих препаратов. Ее употребление оправдано тем, что при паховой грыже у пациента наблюдаются сильные боли, подчас нетерпимые, а данное лекарство поможет снизить болезненные ощущения. Стоимость препарата варьируется от сорока до четырехсот семидесяти пяти рублей. Стоит учитывать, что передозировка медикамента опасна. Чрезмерное употребление обезболивающего может привести к летальному исходу. Нормальная доза в сутки составляет сто двадцать граммов, то есть по три таблетки.

Как известно, для паховой грыжи свойственен запор, что чревато рядом неприятных последствий: интоксикацией, дисбактериозом. Поэтому для предотвращения подобных инцидентов следует принимать слабительное. "Дюфалак" можно приобрести, заплатив от трехсот до девятисот рублей. Как и в случае с первым препаратом, "Дюфалак" нельзя употреблять в больших количествах. Летального исхода не будет, однако его заменят рвота или понос, сильные боли в желудке и вздутие живота.

Народные методы терапии

Для излечения грыжи, которая не осложнена ущемлением, народные средства используются в качестве дополнительного фактора. Рекомендуют применять народные средства, чтобы устранить воспалительный процесс, снять болевые ощущения, сдерживать рост грыжи, укрепить организм и так далее.

Обычно и лечение которой рассматриваются в данной статье, лечится с помощью грыжника. Одним из самых легких методов, который может помочь снять воспалительный процесс, считается применение компресса с этой травой. Чтобы приготовить компресс, необходимо горсточку свежесобранных трав вымыть и положить в пароварочную машину. Затем нужно держать над горячей водой в течение десяти минут, после этого измельчить и приложить к месту, где образовалась грыжа. Наверх зафиксировать повязку и лейкопластырь, для того чтобы компресс не смог сместиться. Применять этот метод нужно один раз в день в течение двух недель. Компресс держат сорок минут.

Грыжник применяют для изготовления компресса при паховых грыжах. Также снимает болезненное ощущение и отек компресс, где добавлена крапива. Десять средних по размеру листочков свежей крапивы нужно помыть и измельчить. Получившееся содержимое смешать с тремя столовыми ложками теплой жирной сметаны. Затем обмазать больное место этой консистенцией и накрыть поверх листом капусты. Зафиксировать чистым хлопчатобумажным полотенцем, чтобы компресс не переместился, оставить на ночь. Повторять сеанс на протяжении четырех недель.

Также поможет компресс с листом капусты белокачанной. Два-три больших листочка капусты пропустить через мясорубку или же измельчить блендером, так чтобы проявился сок. Затем получившуюся массу приложить к больному месту и зафиксировать повязкой.

Профилактика

Самая распространенная разновидность грыж - паховая. Чтобы предотвратить эту патологию, ежедневно нужно выполнять комплекс физических упражнений. Предварительно получите консультацию для определения силы нагрузки, соответствующей возрасту и состоянию здоровья.

Упор делать на передние мышцы брюшной полости:

1. Примите горизонтальное положение, поднимайте ноги вместе под прямым углом 10 раз.
2. В том же положении вытяните руки вдоль тела. Поднимайте ноги по очереди под прямым углом, медленно опуская вниз. Выполните упражнение 10 раз.
3. Согните ноги, поднимая торс, обнимите руками колени. Выполните упражнение 10 раз.
4. В том же положении выполняем движения, имитирующие езду на велосипеде. Через каждые 3-4 движения опускаем ноги на пол. Выполните упражнение 10 раз.
5. 10 раз подтяните согнутые в коленях ноги к груди.

Пользу в профилактике патологии принесут продолжительные прогулки пешком на свежем воздухе, в пределах 1 часа. Выдерживайте время сна, если не удается сделать это самостоятельно, обратитесь к врачу за назначением специальных медицинских препаратов, отвечающих на восстановление биоритмов организма.

Значение здесь имеет строгое выполнение режима питания. Садитесь за стол через каждые 3 часа, 5 раз в день. Уберите из меню острую и жирную пищу, алкоголь, сладкие и мучные изделия. Отдавайте преимущество овощам, рыбе, мясу.

Последствия прямой и косой паховой грыжи совершенно не ощущаются (при условии успешного хирургического вмешательства). Если же меры не предпринимались, то эта патология грозит здоровью и жизни больного.

Паховой грыжей называют выпячивание одного или нескольких брюшных органов сквозь образовавшиеся бреши в паховом канале. Такое выпячивание снаружи остается прикрыто кожей, а местом его расположения становится межмышечное пространство.

Паховые грыжи состоят из:

• Грыжевые ворота – просвет в паховой части брюшины.
• Грыжевой мешок – часть брюшной стенки, выпячиваемая наружу.
• Содержимое пахового мешка – внутренние органы, попавшие в паховый мешок.

Виды паховых грыж и различия между ними

Условная классификация паховых грыж такова:

• Прямая
• Косая
• Комбинированная.

Косая и прямая

Кардинальные различия между прямой и косой грыжами заключаются в следующем:

• Прямая грыжа является исключительно нажитой патологией, а косая – может быть врожденной.
• Косая грыжа при прохождении сквозь грыжевые ворота всегда задевает семенной канатик, а прямая – идет в обход него.
• Во время проведения операции прямую грыжу можно идентифицировать по пульсации действующей артерии снаружи шейки грыжевого мешка, а косой – внутри шейки.
• Грыжевой мешок прямого выпячивания часто имеет форму в виде шара, а косого – продолговатую форму.

Отличие косой паховой грыжи от прямой

Причины возникновения

92-95% всех случаев возникновения паховых грыж приходится на мужчин. Объясняется этот тем, что у мужчин в месте наиболее вероятного образования грыжевых ворот располагается семенной канал. Этот канал не имеет достаточной мышечной и сухожильной мощи, чтобы противостоять напору давящих внутренних органов. У женщин же в такой области находится связка матки, отличающаяся сильной мускулатурой. Именно она не дает грыжевому мешку пробиться сквозь ворота.

В силу того, что прямая паховая грыжа может быть только приобретенным состоянием, ее основными причинами являются:

• Анатомические особенности брюшной полости.
• Избыточный вес.
• Чрезмерное физическое напряжение и травмы, являющиеся его последствиями.
• Вынашивание ребенка.
• Болезни, связанные с постоянным кашлем.
• Последствия операций.
• Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся задержкой и твердостью стула.
• Преклонный возраст.

Прямая паховая грыжа чаще всего наблюдается у курильщиков. Причиной тому является постоянный кашель, сопровождающий курение, и отрицательное влияние никотиновых смол на сосудистую систему человека.

Перечисленные причины возникновения заболевания формируют группы риска людей, подверженных ему:

• Люди пожилого возраста.
• Дети.
• Беременные женщины.
• Полные люди.
• Курильщики.

Симптоматика у мужчин и женщин

На первых порах прямая паховая грыжа протекает бессимптомно. О заболевании человек может узнать лишь во время физических нагрузок – в области паха у него может прощупываться небольшое уплотнение. Подобное выпячивание способен устранить даже сам больной – заправить его в положении лежа. Со временем без соответствующего лечения грыжа начинает доставлять все больший дискомфорт, в виде неприятных ощущений, жжения и потягивания в области образования грыжевых ворот.

У мужчин могут наблюдаться проблемы с дефекацией (запоры) и мочеиспусканием (частые позывы, задержка мочи).

У женщин при определенных обстоятельствах (если грыжевой мешок забрал к себе части мочевого пузыря, матки, яичников) могут наблюдаться сбои в менструации – нарушение цикла, очень болезненные месячные. Также прямой паховой грыже характерны нарушения процесса мочеиспускания.

При более запущенных формах заболевания пациенты могут жаловаться на:

• Боли, отдающие в поясницу, крестец, внутреннюю часть бедра,
• Тошноту и рвоту,
• Частые вздутия живота,
• Отек в месте выпячивания,
• Невозможность самостоятельно вправить грыжу,
• Кровавые следы в стуле,
• Тахикардию,
• Общее недомогание.

Осложнения

Одним из самых частых осложнений прямой паховой грыжи считается ущемление. Подобное состояние характеризуется передавливанием паховым кольцом содержимого грыжевого мешка. Ущемление прямой паховой грыжи влечет за собой зажим кровеносных сосудов, что является крайне опасным состоянием и может привести к омертвению тканей.

Осложнениями ущемленной паховой грыжи также могут стать:

• Воспалительный процесс в выпячивании.
• Воспаление яичка.
• Непроходимость кишечника.
• Воспаление брюшины.
• Застой каловых масс.
• Острый аппендицит.

Все перечисленные осложнения считаются рискованными состояниями, из-за вероятности летального исхода.

Диагностика

Диагностика прямой паховой грыжи не является затруднительной. Доктор способен по жалобам больного, опросу и банальной пальпации выпячивания выявить грыжу. Сначала осмотр пациента проводится в вертикальном положении, а затем в горизонтальном. Если производится осмотр мужчины, то у доктора есть возможность прощупать пальцем грыжевые ворота и грыжевой мешок, вправив его в брюшную полость. По определенным признакам доктор может даже идентифицировать органы, заправленные в грыжевой мешок.

Если же пациентом является женщина, то у врача вряд ли получится проникнуть сквозь паховый канал.

В обоих случаях самым достоверным методом диагностики считается ультразвуковое исследование органов брюшины и малого таза. Данное обследование позволяет определить, какие именно органы поместились в грыжевой мешок.

Основной задачей в процессе постановления рассматриваемого диагноза является дифференциация его от таких заболеваний, как:

• Киста круглой связки матки у женщин
• Варикоцеле
• Гидроцеле
• Бедренная грыжа
• Лимфаденопатия
• Липома семенного канатика
• Крипторхизм.

Дифференциальная диагностика заключается в ощупывании наружных половых органов мужчины. Изредка может применяться такой инструментальный диагностический метод, как диафаноскопия -просвечивание мошонки световыми лучами.

Для постановления диагноза больному также могут быть назначены некоторые анализы:

• общий анализ крови,
• общий анализ мочи,
• электрокардиограмма сердца,
• анализ крови на свертываемость,
• другие анализы на заболевания, являющиеся противопоказаниями к операции.

Лечение

Доказано, что единственным способом лечения пахового выпячивания является оперативное вмешательство. Чем раньше будет диагностировано заболевание и проведена операция, тем более маловероятны его последствия. К тому же, запущенные грыжи оперировать гораздо сложнее.

Противопоказаниями к проведению операции могут стать следующие состояния:

• Беременность,
• Преклонный возраст,
• Заболевания кровеносной системы (гемофилия),
• Сердечно-сосудистые болезни,
• Иммунодефициты,
• Воспалительные процессы в организме,
• Другие тяжелые состояния.

К таким больным применяются менее радикальные направления терапии:

• Прием витаминных комплексов.
• Ежедневное использование бандажа.

Бандаж при прямой паховой грыже/

• Запрет на силовые тренировки.
• Соблюдение особой диеты.
• Лечение сопутствующих заболеваний.
• Специальные упражнения, плавание.

Обратите внимание!

В случае наличия ущемленной прямой паховой грыжи операция является единственным способом ее лечения.

Для удаления прямой паховой грыжи применяются следующие способы:

• Методика Боброва-Жирара
• Метод Бассини
• Шов Кимбаровского
• Метод Кукуджанова
• Методика Спасокукотского
• Способ Постемпского
• Методика Шоулдайса
• Операция по Лихтенштейну
• Эндоскопическая герниопластика
• Лапароскопическая герниопластика

Грыжесечение паховой грыжи по методу Бассини

Все данные методики основаны на том, чтобы вправить грыжевой мешок в брюшную полость и укрепить стенки грыжевых ворот во избежание повторного выпячивания. Разница в методиках заключается в способе закрытия ворот и проникновения в брюшину.

При лапароскопической и эндоскопической герниопластике на стенке брюшины не делается заметного разреза, а производятся два-три маленьких надреза для ввода в полость камеры и инструментов.

Все остальные методики, за исключением способа Лихтенштейна, основываются на натяжной пластике: отверстие в паховом канале хирург закрывает за счет мышц живота.

Видео

Пластика паховых грыж по Бассини.

Лихтенштейн первым предложил делать на грыжевых воротах своеобразную заплатку из синтетического материала, не отторгаемого человеческим организмом. Сетка накладывается на паховое отверстие и маленькими стежками пришивается в нескольких местах. Эта методика является наиболее популярной среди хирургов, так как риск рецидивов практически исключен.

Важным этапом в лечении прямой паховой грыжи считается постоперационный период. От выполнения пациентом всех предписаний врача зависит время восстановления и вероятность рецидива.

Многие пациенты ошибочно считают паховую грыжу несерьезным заболеванием. При первых ее признаках незамедлительно обращайтесь за квалифицированной помощью. Самостоятельное лечение и вправление грыжи может только усугубить ситуацию и привести к нежелательным последствиям и летальному исходу.

(Всего 2 241, сегодня 1)