Проведение слр у детей. Отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных

Медики разделяют маленьких пациентов на три группы. Алгоритм проведения реанимационных действий для них различен.

1. Внезапная остановка кровообращения у ребенка. Клиническая смерть на протяжении всего периода проведения реанимационных действий. Три основных исхода:

• СЛР завершилась положительным итогом. При этом невозможно предугадать, каким будет состояние пациента после перенесенной им клинической смерти, насколько восстановится функционирование организма. Происходит развитие так называемой постреанимационной болезни.
• У пациента отсутствует возможность самопроизвольной ментальной активности, происходит отмирание клеток головного мозга.
• Реанимация не приносит положительного результата, врачи констатируют смерть пациента.

1. Неблагоприятен прогноз при проведении сердечно-легочной реанимации у детей с тяжелой травмой, в шоковом состоянии, осложнениями гнойно-септического характера.
2. Реанимация пациента с онкологией, аномалиями развития внутренних органов, тяжелыми травмами по возможности тщательно планируется. Незамедлительно переходят к проведению реанимационных действий при отсутствии пульса, дыхания. Первоначально необходимо понять, находится ли ребенок в сознании. Сделать это можно с помощью крика или легкого встряхивания, при этом исключаются резкие движения головы пациента.

Особенности сердечно легочной реанимации у детей заключаются в том, что использовать для проведения компрессии необходимо пальцы рук либо одну ладонь ввиду маленького размера пациентов и хрупкого телосложения.

• Младенцам надавливают на грудную клетку только большими пальцами рук.
• Детям от 12 месяцев до восьми лет массаж выполняется одной рукой.
• Пациентам старше восьми лет на грудь кладут обе ладони. как и взрослым, но соизмеряют силу давления с размером тела. Локти рук при проведении массажа сердца остаются в выпрямленном состоянии.

Есть некоторые различия в СЛР кардиальной по природе у пациентов старше 18 лет и возникшей в результате удушения у детей сердечно-легочной недостаточности, поэтому реаниматологам рекомендуется использовать специальный педиатрический алгоритм.

При каком отравлении возможна остановка дыхания и сердцебиения

Смерть в результате острого отравления может случиться от чего угодно. Основными причинами наступления смерти при отравлении являются прекращение дыхания и сердцебиения.

Аритмию, фибрилляцию предсердий и желудочков и остановку сердца могут вызвать:

• препараты из группы сердечных гликозидов;
• «Обзидан», «Изоптин»;

соли бария и калия;

• некоторые антидепрессанты;
• фосфорорганические соединения;
• хинин;
• чемеричная вода;
• адреноблокаторы;
• антагонисты кальция;
• фтор.

В каких случаях необходимо делать искусственное дыхание? Остановка дыхания случается вследствие отравления:

• наркотиками, снотворными препаратами, инертными газами (азот, гелий);
• интоксикации веществами на основе фосфорорганических соединений, применяемых для борьбы с насекомыми;

курареподобными препаратами;

• стрихнином, угарным газом, этиленгликолем;
• бензолом;
• сероводородом;
• нитритами;
• цианистым калием, синильной кислотой;
• «Димедрол»;
• алкоголем.

При отсутствии дыхания или сердцебиения наступает клиническая смерть. Она может длиться от 3 до 6 минут, во время которых есть вероятность спасти человека, если начать делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. По прошествии 6 минут вернуть человека к жизни ещё возможно, но в результате сильной гипоксии головной мозг подвергается необратимым органическим изменениям.

Что делать, если человек упал без сознания? Сначала нужно определить признаки жизни. Биение сердца можно прослушать, приложив ухо к груди пострадавшего или прощупав пульс на сонных артериях. Дыхание можно обнаружить по движению грудной клетки, наклонившись к лицу и послушать наличие вдоха и выдоха, поднеся зеркальце к носу или рту пострадавшего (оно будет запотевать при дыхании).

Если обнаружено отсутствие дыхания или сердцебиения, нужно немедленно начинать реанимацию.

Как делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца? Какие методики существуют? Наиболее распространённые, доступные каждому и эффективные:

• наружный массаж сердца;
• дыхание «изо рта в рот»;
• дыхание «изо рта в нос».

Желательно проводить приёмы двум людям. Массаж сердца всегда проводится вместе с искусственной вентиляцией.

1. Освободить органы дыхания (ротовую, носовую полость, глотку) от возможных инородных тел.
2. Если сердцебиение есть, но человек не дышит, делается только искусственное дыхание.
3. Если сердцебиения нет, проводится искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Техника выполнения непрямого массажа сердца несложна, но требует правильных действий.

1. Человека укладывают на жёсткую поверхность, верхнюю часть туловища освобождают от одежды.
2. Для проведения закрытого массажа сердца реаниматор встаёт на колени сбоку от пострадавшего.

Максимально разогнутую ладонь основанием кладут на середину грудной клетки на два-три сантиметра выше грудинного конца (место встречи рёбер).

1. Где проводится надавливание на грудную клетку при закрытом массаже сердца? Точка максимального надавливания должна находиться по центру, а не слева, потому что сердце, вопреки всеобщему мнению расположено посередине.
2. Большой палец руки должен быть обращён к подбородку или животу человека. Вторую ладонь кладут сверху крест-накрест. Пальцы не должны касаться больного, ладонь должна ставиться основанием и быть максимально разогнутой.
3. Надавливание в область сердца делается прямыми руками, локти не сгибаются. Давление должно оказываться всем весом, а не только руками. Толчки должны быть настолько сильными, чтоб грудная клетка взрослого человека опускалась на 5 сантиметров.
4. С какой частотой надавливаний проводится непрямой массаж сердца? Нажимать на грудину надо с периодичностью не менее 60 раз в минуту. Ориентироваться надо на упругость грудины конкретного человека, именно на то, как она возвращается в обратное положение. Например, у пожилого человека частота нажатий может быть не больше 40–50, а у детей достигать 120 и выше.
5. Сколько вдохов и нажатий делать при искусственном дыхании? При чередовании непрямого массажа сердца с искусственной вентиляцией лёгких на 30 толчков делается 2 вдоха.

Почему непрямой массаж сердца невозможен если пострадавший лежит на мягком? В этом случае давление будет отказываться не на сердце, а на податливую поверхность.

Очень часто при непрямом массаже сердца ломают рёбра. Страшиться этого не нужно, главное - оживить человека, а рёбра срастутся. Но нужно учитывать, что сломанные рёбра, скорее всего, результат неправильного выполнения и следует умерить силу нажатия.

Если во рту у отравившегося человека осталось опасные для реаниматора выделения вроде яда, ядовитого газа из лёгких, инфекция, то проводить искусственное дыхание не нужно! В таком случае нужно ограничиться проведением непрямого массажа сердца, во время которого из-за надавливания на грудину выбрасывается и опять всасывается около 500 мл воздуха.

Как делать искусственное дыхание «рот в рот»?

Пострадавшему нужно придать горизонтальное положение с запрокинутой головой. Под шею можно положить валик или руку. Если есть подозрение на перелом шейного отдела позвоночника, то запрокидывать голову нельзя.

1. Нижнюю челюсть нужно выдвинуть вперёд и книзу. Рот освободить от слюны и рвотных масс.
2. Придерживая одной рукой отрытую челюсть у пострадавшего человека, второй нужно плотно зажать его нос, глубоко вдохнуть и максимально выдохнуть ему в рот.
3. Частота вдуваний воздуха в минуту при проведении искусственного дыхания равна 10–12.

Рекомендуется в целях собственной безопасности искусственное дыхание лучше делать через салфетку, контролируя при этом плотность прижатия и не допуская «утечку» воздуха. Выдох не должен быть резким. Только сильное, но плавное (в течение 1–1,5 секунды) выдыхание обеспечит правильное движение диафрагмы и наполнение лёгких воздухом.

Искусственное дыхание «рот в нос» выполняется в случае, если открыть рот больному не удаётся (например, из-за спазма).

1. Уложив пострадавшего на прямую поверхность, запрокинуть ему голову (если для этого нет противопоказаний).
2. Проверить проходимость носовых путей.
3. По возможности челюсть нужно выдвинуть.
4. После максимального вдоха нужно вдувать воздух в нос пострадавшему человеку, одной рукой плотно закрывая ему рот.
5. После одного вдоха посчитать до 4 и делать следующий.

У детей техника реанимации отличается от таковой у взрослых. Грудная клетка малышей до года очень нежная и хрупкая, область сердца меньше, чем основание ладони взрослого человека, поэтому надавливание при непрямом массаже сердца производится не ладонями, а двумя пальцами.

Движение грудной клетки должно быть не более 1,5–2 см. Частота нажатий не менее 100 в минуту. В возрасте от 1 года до 8 лет массаж делается одной ладонью. Грудная клетка должна двигаться на 2,5–3,5 см. Выполнять массаж нужно с частотой около 100 надавливаний в минуту.

Соотношение вдоха к нажатию на грудную клетку у малышей до 8 лет должно быть 2/15, у детей старше 8 лет - 1/15.

Как делать искусственное дыхание ребёнку? Детям искусственное дыхание можно выполнять по технике «изо рта в рот». Так как у малышей маленькое лицо, взрослый человек может проводить искусственное дыхание охватив сразу и рот, и нос ребёнка. Тогда метод называется «изо рта в рот и нос». Искусственное дыхание детям делается с частотой 18–24 в минуту.

Признаки эффективности при соблюдении правил выполнения искусственного дыхания следующие.

При правильном выполнении искусственного дыхания можно заметить движение грудной клетки вверх и вниз во время пассивного вдоха.

1. Если движение грудной клетки слабое или запаздывает, нужно разобраться в причинах. Вероятно, неплотное прилежание рта ко рту или к носу, неглубокий вдох, инородное тело, мешающее воздуху достигнуть лёгких.
2. Если при вдыхании воздуха поднимается не грудная клетка, а живот, то это значит, что воздух пошёл не по воздухоносным путям, а по пищеводу. В таком случае нужно надавить на живот и повернуть голову больного набок, так как возможна рвота.

Эффективность массажа сердца тоже надо проверять каждую минуту.

1. Если при выполнении непрямого массажа сердца появится толчок на сонной артерии, подобный пульсу, значит, сила нажатия достаточна, чтобы кровь могла поступать к головному мозгу.
2. При правильном выполнении реанимационных мероприятий у пострадавшего скоро появятся сердечные сокращения, поднимется давление, появится самостоятельное дыхание, кожа станет менее бледной, зрачки сузятся.

Выполнять все действия нужно не менее 10 минут, а лучше до приезда скорой помощи. При сохраняющемся сердцебиении искусственное дыхание нужно выполнять длительно, вплоть до 1,5 часа.

Если реанимационные меры неэффективны в течение 25 минут, у пострадавшего появились трупные пятна, симптом «кошачьего» зрачка (при надавливании на глазное яблоко зрачок становится вертикальным, как у кошки) или первые признаки окоченения - все действия можно прекращать, так как наступила биологическая смерть.

Чем раньше начаты реанимационные действия, тем больше вероятность возвращения человека к жизни. Правильное их выполнение поможет не только вернуть к жизни, но и обеспечить кислородом жизненно важные органы, предотвратить их гибель и инвалидизацию пострадавшего.

Цель СЛР у детей

СЛР у ребенка включает три стадии, которые еще называют АВС – Air, Breath, Circulation:

• Air way open. Требуется освобождение дыхательного прохода. Рвота, западание языка, инородное тело может являться препятствие при дыхании.
• Breath for victim. Проведение мероприятий по искусственному дыханию.
• Circulation his blood. Закрытый массаж сердца.

Самым важным в процессе СЛР у детей считается первый этап. Алгоритм действий следующий.

Пациента кладут на спину, шея, голова и грудь при этом находятся в одной плоскости. Если травма черепа отсутствует, необходимо запрокинуть голову. Если у пострадавшего травмирована голова или верхний шейный отдел, необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть. При потере крови рекомендуется приподнять ноги. Нарушение свободного тока воздуха по дыхательным путям у грудного ребенка может усилиться при чрезмерном перегибании шеи.

Причиной неэффективности мероприятий по легочной вентиляции может стать неправильное положение головы ребенка относительно туловища.

При наличии в ротовой полости инородных предметов, затрудняющих дыхание, их необходимо извлечь. Если возможно, осуществляется интубация трахеи, вводится воздуховод. При невозможности интубировать пациента производиться дыхание “рот в рот” и “рот в нос и в рот”.

Алгоритм действий при вентиляции легких «рот в рот»

Решение проблемы запрокидывания головы пациента относится к первоочередным задачам СЛР.

Обструкция дыхательных путей приводит к остановке сердца пациента. Это явление вызывает аллергия, воспалительные инфекционные заболевания, инородные предметы в ротовой полости, горле или трахее, рвотные массы, кровяные сгустки, слизь, запавший язык ребенка.

Порядок проведения искусственного дыхания и непрямого массажа сердца

При обнаружении человека, потерявшего сознание, необходимо проверить пульс, дыхание и степень контактности. При отсутствии этих показателей начинают проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

На оценку состояния нельзя отводить более 15-20 секунд: чем позже начата СЛР, тем хуже прогноз.

До 2005 года Международная анестезиологическая служба рекомендовала начинать СЛР с вентиляции легких, только затем делать закрытый массаж сердца. Однако в ходе анализа сотен тысяч клинических случаев инструкция была пересмотрена и изменена.

На данный момент последовательность действий такова: компрессии грудной клетки, а затем ИВЛ.

Такой порядок объясняется тем, что в момент потери сознания в кровяном русле еще присутствует остаточный кислород, который нужно быстро доставить до страдающих от гипоксии тканей.

При оказании первой помощи пострадавшего необходимо переместить на твердую поверхность, снять стесняющую верхнюю одежду. Выпрямленные руки нужно скрестить на нижней трети грудины. При незнании анатомических ориентиров допускается начинать компрессию грудной клетки в центре условной линии, проведенной между сосками.

После 30 первых компрессий необходимо быстро выполнить прием Сафара, обеспечивающий проходимость ротовой полости и гортани для воздуха.

Он заключается в разгибании шейного отдела позвоночника (голова при этом запрокидывается назад), выдвижении нижней челюсти и открывании рта. После открывания ротовой полости совершают два глубоких вдыхания воздуха.

Искусственное дыхание можно делать способами «рот в рот» или «рот в нос».

Цикл из 30 сдавлений и двух вдохов последовательно выполняют до момента прибытия бригады СМП. Сразу после появления пульса и самостоятельных дыхательных движений пострадавшего необходимо уложить на бок. Это позволит предупредить асфиксию западающим языком или содержимым желудка в момент восстановления сознания.

При выполнении искусственного дыхания и наружного массажа сердца двумя людьми происходит распределение выполняемых функций. Один из спасателей массажирует сердце, второй выполняет легочную вентиляцию. При этом первый вслух считает количество сделанных компрессий. После 30 сдавлений второй спасатель выполняет 2 глубоких вдоха.

Выполнение компрессионных сдавлений грудины требует больших физических усилий. Оказывающий помощь быстро устает, частота или сила сдавливания грудины уменьшается. Это негативно влияет на эффективность реанимационных действий, поэтому массажировать сердце нужно, сменяя друг друга.

• использование термического матраса или лучевого обогревателя;
• телесный контакт;
• укутывание в одеяло;
• увеличение температуры в комнате.

Вслед за тройным приемом Сафара нужно выполнить 5 вдохов, затем немедленно приступить к компрессии грудины. Для детей старше годовалого возраста следует применять технику «рот в рот», у детей первого года альтернативой может быть техника «рот в нос».

Новорожденному массаж делают указательным пальцем, грудному – двумя (указательным и средним). Детям постарше (с массой от 12 до 30 кг) компрессии проводятся одной рукой.

Частота сдавлений – не менее 100 в минуту, глубина вдавливания – одна треть диаметра грудной клетки. Соотношение между вдыханиями воздуха и компрессиями на грудину составляет 30:2.

Состояние оценивается спустя 3-4 цикла СЛР.

• появление пульсации на крупных артериальных сосудах;
• возникновение самостоятельных дыхательных движений;
• восстановление сознания;
• сужение зрачков;
• исчезновение цианотичной (синевато-мраморной) или бледной окраски кожно-эпителиальных покровов;
• подъем систолического АД более 65 мм.рт.ст.

Первые три критерия являются абсолютными, при их наличии реанимационные действия можно прекратить. Любые сомнения по поводу эффективности СЛР следует трактовать как сигнал к продолжению закрытого массажа сердца и искусственного дыхания.

1. Трата времени на ненужные диагностические мероприятия.
2. Несвоевременная остановка реанимационных действий.

Методические – неправильный порядок или техника проведения искусственной вентиляции легких или непрямого массажа сердца:

1. Оказание помощи на неровной или мягкой поверхности.
2. Неправильное положение верхних конечностей спасателя: сгибание рук в локтевом суставе, отрывание ладоней от грудины, прикладывание всей поверхности ладони вместо ее основания.
3. Нарушение частоты или соотношения компрессий и вдыханий воздуха: слишком медленный темп непрямого массажа сердца, изменение рекомендованного соотношения вдохов и нажатий (30:2) в большую или меньшую сторону, перерывы более 15 секунд на проведение вдохов.
4. Изменение глубины компрессий или неправильная техника вентиляции: недостаточная или избыточная сила надавливания на грудную клетку, слишком короткий вдох, массажирование сердца в момент вдоха (встречается при проведении ИВЛ двумя спасателями).

Еще одной распространенной ошибкой является неадекватный мониторинг состояния пациента и собственных действий непосредственно в момент реанимации. Так, контроль за расправлением грудной клетки должен всегда осуществляться одновременно со вдыханием воздуха в ротовую полость.

Если в момент вдоха легкие не расправляются, спасатель неправильно выполняет ИВЛ или в дыхательных путях есть препятствие потоку воздуха.

Во время искусственного массажа сердца необходимо следить как за своими руками (избегать сгибания в локтях, отрывания от грудины), так и за глубиной компрессий.

Даже после успешных реанимационных мероприятий у 90-100% пострадавших развивается постреанимационная болезнь. Она является каскадом патофизиологических процессов, возникающих в результате временной остановки кровообращения и последующего восстановления нормального кровотока. Постреанимационная болезнь включает в себя несколько синдромов:

• признаки повреждения головного мозга (кома, судорожный синдром, когнитивно-мнестические нарушения);
• снижение сократительной функции сердца;
• активация иммунной и свертывающей систем крови;
• обострение уже имеющихся хронических заболеваний;
• полиорганная недостаточность.

Именно степень выраженности проявлений постреанимационной болезни определяет дальнейшую лечебно-реабилитационную тактику.

В раннем восстановительном периоде используются аппаратная ИВЛ и препараты, улучшающие трофику и сократительную способность сердца.

При наличии судорожного синдрома показан прием противосудорожных препаратов (антиконвульсанты). Метаболическая коррекция достигается проведением массивной инфузионно-трансфузионной терапии.

Важную роль в реабилитационном периоде отводят этиотропной и патогенетической способам терапии. Они направлены на устранение фактора, способствовавшего остановке сердечной деятельности.

При патологии сердца проводят чрескожные коронарные вмешательства, стентирование артерий и назначают лекарства для коррекции давления или купирования аритмий.

Другие причины внезапной остановки сердца (повышение содержания калия в крови, ацидотические состояния) устраняются метаболической коррекцией и переливанием кровезамещающих растворов.

• фибрилляция (90%);
• асистолия (4%);
• электромеханическая диссоциация (1%).

В этих ситуациях сердечная мышца теряет способность сокращаться, что приводит к остановке кровотока по органам и тканям. Из-за недостатка кислорода нервная система испытывает гипоксию и человек теряет сознание. Через 1-1,5 минуты после прекращения сердцебиения происходит остановка дыхания, а перед этим могут наблюдаться его патологические виды (чейн-стоксовское, куссмаулевское).

К реанимации незамедлительно приступают при отсутствии у пострадавшего одного из следующих критериев:

• сердцебиения и пульсации на крупных артериальных сосудах;
• дыхательных движений или нефизиологические виды дыхания;
• сознания.

Дополнительными признаками клинической смерти могут быть критическое падение давления, синюшная окраска или побледнение кожно-слизистых покровов и клонико-тонические судороги из-за острой гипоксии мозга.

Реанимационные действия проводится при критическом состоянии человека для того, чтобы поддержать элементарные функции организма.

Порядок оказания помощи при СЛР включает в себя обеспечение проходимости дыхательного тракта, 30 компрессий грудной клетки и два глубоких вдоха.

Реанимационные методы следует применять в случае наступления у пострадавшего клинической смерти. В таком состоянии у потерпевшего отсутствует дыхание, кровообращение. Причиной клинической смерти может выступать любая травма при несчастном случае: воздействие электрического тока, утопление, отравление и т. д.

• отсутствие пульса на сонной артерии;
• исчезновение сознания;
• появление судорог.

Также существуют поздние признаки остановки кровообращения. Они проявляются первые 20 – 60 секунд:

• судорожное дыхание, его отсутствие;
• расширение зрачков, отсутствие какой-либо реакции на свет;
• окрас кожи становится землисто-серым.

Если в клетках головного мозга не произошло необратимых изменений, состояние клинической смерти является обратимым. После наступления клинической смерти жизнеспособность организма продолжается еще 4 – 6 минут.

Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца должны выполняться до восстановления сердцебиения, дыхания. Для эффективности реанимации следует соблюдать правила проведения реанимации.

Прежде чем приступить к непрямому массажу сердца, оказывающий помощь должен выполнить прекардиальный удар, целью которого является сильное сотрясение грудой клетки, активировать запуск сердца.

Прекардиальный удар необходимо наносить ребром кулака. Точка для удара расположена в области нижней трети грудины, а точнее на 2 – 3 см выше мечевидного отростка. Удар выполняется резким движением, локоть руки должен направляться вдоль тела потерпевшего.

Алгоритм действий при ИВЛ

Оптимальным при осуществлении искусственной вентиляции легких будет применение воздуховода или лицевой маски. При отсутствии возможности использовать данные способы, альтернативный вариант действий – активное задувание воздуха в нос и рот пациента.

Чтобы желудок не растянулся, необходимо следить, чтобы не было экскурсии брюшины. Только объем груди должен снижаться в перерывах между выдохом и вдохом при проведении мероприятий по восстановлению дыхания.

Применение воздуховода

При осуществлении процедуры искусственной вентиляции легких проводят следующие действия. Пациента укладывают на твердую ровную поверхность. Голову слегка запрокидывают. Наблюдают за дыханием ребенка в течение пяти секунд. При отсутствии дыхания делают два вдоха продолжительностью полторы – две секунды. После этого выдерживают несколько секунд для выхода воздуха.

При реанимации ребенка вдыхать воздух следует весьма аккуратно. Неосторожные действия способны спровоцировать разрыв тканей легких. Сердечно-легочная реанимация новорожденного и грудного ребенка осуществляется с использованием щек для вдувания воздуха. После второго вдоха воздуха и выхода его из легких прощупывают сердцебиение.

Необходимо тщательно проверить наличие посторонних предметов в ротовой полости и верхнем отделе дыхательных путей. Такого рода препятствия помешает попасть воздуху легкие.

Последовательность действий следующая:

• пострадавшего укладывают на согнутую в локте руку, туловище малыша находится выше уровня головы, которую придерживают двумя руками за нижнюю челюсть.
• после того, как пациент уложен в правильном положении, осуществляется пять аккуратных ударов между лопатками пациента. Удары должны иметь направленное действие от лопаток к голове.

Если ребенка невозможно уложить в правильное положение на предплечье, то в качестве опоры используется бедро и согнутая в колене нога человека, занимающегося реанимацией ребенка.

Соотношение компрессия – вентиляция

Закрытый массаж сердечной мышцы используется для нормализации гемодинамики. Не проводится без применения ИВЛ. За счет увеличения внутригрудного давления происходит выброс крови из легких в кровеносную систему. Максимальное давление воздуха в легких ребенка приходится на нижнюю треть грудной клетки.

Первая компрессия должна быть пробной, она проводится для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Грудная клетка продавливается при массаже сердца на 1/3 часть ее размера. Компрессия грудной клетки проводится по-своему для разных возрастных групп пациентов. Она осуществляется за счет давления на основание ладоней.

Закрытый массаж сердца

Если в реанимационных действиях участвует только один врач, он должен производить два вдувания воздуха в легкие пациента на каждые тридцать компрессий. Если одновременно работает двое реаниматологов – компрессия 15 раз на каждые 2 вдувания воздуха. При использовании для ИВЛ специальной трубки проводят безостановочный массаж сердца. Частота вентиляции при этом составляет от восьми до двенадцати ударов в минуту.

Удар в сердце или прекардиальный удар у детей не применяется – может серьезно пострадать грудная клетка.

Помните, что жизнь ребенка в ваших руках

Реанимационные действия нельзя прекращать на срок дольше пяти секунд. Через 60 секунд после начала реанимации врач должен проверить пульс пациента. После этого сердцебиение проверяется каждые две – три минуты в момент прекращения массажа на 5 секунд. Состояние зрачков реанимируемого указывает на его состояние.

Статистика гласит, что ежегодно число детей, погибших в раннем детском возрасте, неуклонно растет. А ведь если бы рядом в нужный момент оказался человек, умеющий оказать первую помощь и знающий особенности сердечно-легочной реанимации у детей… В ситуации, когда жизнь детей висит на волоске, не должно быть «если бы». Мы, взрослые, не имеем право на предположения и сомнения. Каждый из нас обязан владеть техникой проведения сердечно-легочной реанимации, иметь в голове четкий алгоритм действий на случай, если вдруг случай заставит оказаться в том самом месте, в то самое время… Ведь от правильных, слаженных действий до приезда скорой помощи, зависит самое главное — жизнь маленького человека.

1 Что такое сердечно-легочная реанимация?

Это комплекс мероприятий, которые должен проводить любой человек в любом месте до приезда скорой помощи, при наличии у детей симптомов, указывающих на остановку дыхания и/или кровообращения. Далее речь пойдет именно о базовых реанимационных мероприятиях, которые не требуют специализированной аппаратуры или врачебной подготовки.

2 Причины, приводящие к жизнеугрожающим состояниям у детей

Остановка дыхания и кровообращения наиболее часто встречается среди детей в период новорожденности, а также у детей в возрасте до двух лет. Родителям и окружающим нужно быть предельно внимательным к детям данной возрастной категории. Часто причинами развития жизнеугрожающего состояния может стать внезапная закупорка органов дыхания инородным телом, а у новорожденных детей — слизью, содержимым желудка. Нередко встречается синдром внезапной смерти, врожденные пороки и аномалии, утопление, удушение, травмы, инфекции и болезни органов дыхания.

Есть отличия в механизме развития остановки кровообращения и дыхания у детей. Заключаются они в следующем: если у взрослого человека чаще нарушения кровообращения связаны непосредственно с проблемами кардиального плана (инфаркты, миокардиты, стенокардия), то у детей такая взаимосвязь почти не прослеживается. На первый план у детей выходит прогрессирующая дыхательная недостаточность без повреждения сердца, а затем развивается и недостаточность кровообращения.

3 Как понять, что произошло нарушение кровообращения?

Если есть подозрения, что с малышом что-то не так, необходимо окликнуть его, задать простые вопросы «как тебя зовут?», «все в порядке?», если перед Вами ребенок 3-5 лет и старше. Если пациент не реагирует, или вовсе без сознания, необходимо незамедлительно проверить дышит ли он, есть ли у него пульс, сердцебиение. Об нарушении кровообращения будет свидетельствовать:

• отсутствие сознания,
• нарушение/отсутствие дыхания,
• пульс на крупных артериях не определяется,
• сердечные толчки не слышны,
• зрачки расширены,
• рефлексы отсутствуют.

Время, за которое необходимо определить, что произошло с ребенком не должно превышать 5-10 секунд, после чего необходимо приступать к сердечно-легочной реанимации у детей, вызвать скорую помощь. Если Вы не умеете определять пульс, не стоит тратить на это время. Первым делом убедитесь, сохранено ли сознание? Наклонитесь над ним, позовите, задайте вопрос, если он не отвечает — ущипните, сдавите руку, ногу.

Если реакции на Ваши действия со стороны ребенка не наступает — он без сознания. Убедиться в отсутствии дыхания можно прислонившись щекой и ухом максимально близко к его лицу, если Вы не ощущаете на своей щеке дыхания пострадавшего, а также видите, что его грудная клетка не поднимается от дыхательных движений, это свидетельствует об отсутствии дыхания. Медлить нельзя! Необходимо переходить к приемам реанимации у детей!

4 АВС или САВ?

До 2010 года существовал единый стандарт оказания реанимационной помощи, который имел следующую аббревиатуру: АВС. Свое название она получила от первых букв английского алфавита. А именно:

• А — air (воздух) — обеспечение проходимости дыхательных путей;
• В — breathe for victim — вентиляция легких и доступ кислорода;
• С — circulation of blood — сжатия грудной клетки и нормализация циркуляции крови.

После 2010 года Европейским советом по реанимации были изменены рекомендации, согласно которым на первое место при проведении реанимационных мероприятий выходит проведение непрямого массажа сердца (пункт С), а не А. Аббревиатура поменялась с «АВС» на «СВА». Но эти изменения возымели эффект среди взрослого населения, у которых причиной критических ситуаций является в большинстве своем сердечная патология. Среди детского населения, как было указано выше, нарушения респираторные превалируют над сердечной патологией, поэтому среди детей по-прежнему руководствуются алгоритмом «АВС», по которому прежде всего обеспечивается проходимость дыхательных путей и дыхательная поддержка.

5 Проведение реанимации

Если ребенок находится без сознания, дыхание отсутствует или есть признаки его нарушения, необходимо убедиться, что дыхательные пути проходимо и сделать 5 вдохов рот в рот или рот в нос. Если в критическом состоянии находится малыш до 1 года, не стоит делать слишком сильные искусственные вдохи в его дыхательные пути, учитывая небольшую емкость маленьких легких. После проведения 5 вдохов в дыхательные пути пациента, следует снова проверить витальные признаки: дыхание, пульс. Если они отсутствуют, необходимо приступать к непрямому массажу сердца. На сегодняшний день принято соотношение числа сжатий грудной клетки и числа вдохов 15 к 2 у детей (у взрослых людей 30 к 2).

6 Как создать проходимость дыхательных путей?

Если маленький пациент находится без сознания, то часто в его дыхательные пути западает язык, либо в положении на спине затылок способствует сгибанию шейного отдела позвоночника, и дыхательные пути будут закрыты. И в том и в другом случае искусственное дыхание не принесет никаких положительных результатов — воздух будет упираться в барьеры и не сможет попасть в легкие. Что следует делать во избежание этого?

1. Необходимо разогнуть голову в шейном отделе. Попросту говоря, запрокинуть голову назад. Следует избегать слишком сильного запрокидывания, поскольку в этом случае может сместиться гортань вперед. Разгибание должно быть плавным, шея должна быть незначительно разогнута. Если есть подозрение, что у пациента травмирован позвоночник в шейном отделе, запрокидывание производить нельзя!
2. Откройте рот пострадавшему, стараясь вывести нижнюю челюсть вперед и на себя. Осмотрите полость рта, удалите излишки слюны или рвотные массы, инородное тело, если таковое имеется.
3. Критерием правильности, обеспечивающим проходимость дыхательных путей, служит следующее такое положение ребенка, при котором его плечо и наружный слуховой проход располагаются на одной прямой линии.

Если после вышеописанных действий дыхание восстановилось, Вы почувствовали движения грудной клетки, живота, поток воздуха изо рта ребенка, а также выслушивается сердцебиение, пульс, то другие приемы сердечно-легочной реанимации у детей проводить не следует. Необходимо повернуть пострадавшего в положение на бок, при котором его верхняя нога будет согнута в коленном суставе и выдвинута вперед, при этом голова, плечи и тело располагаются на боку.

Это положение еще называют «безопасным», т.к. оно предотвращает обратную обтурацию дыхательных путей слизью, рвотными массами, стабилизирует позвоночник, обеспечивает хороший доступ для наблюдения за состоянием ребенка. После того, как маленький пациент уложен в безопасное положение, у него сохранено дыхание и прощупывается пульс, восстановились сердечные сокращения, необходимо наблюдать за ребенком и дожидаться приезда скорой. Но не во всех случаях.

После выполнения критерия «А», восстанавливается дыхание. Если этого не произошло, отсутствует дыхание и сердечная деятельность, следует незамедлительно проводить искусственную вентиляцию и непрямой массаж сердца. Вначале выполняют 5 вдохов подряд, длительность каждого вдоха примерно 1,0-,1,5 секунды. У детей старше 1 года выполняют вдохи «рот в рот», у детей до года — «рот в рот», «рот в рот и нос», «рот в нос». Если после произведенных 5 искусственных вдохов признаки жизни по-прежнему отсутствуют, то приступают к непрямому массажу сердца в соотношении 15:2

7 Особенности непрямого массажа сердца у детей

При остановке сердца у детей непрямой массаж может оказаться весьма эффективным и вновь «запустить» сердце. Но только в том случае, если он проведен правильно, с учетом возрастных особенностей маленьких пациентов. При проведении непрямого массажа сердца у детей следует помнить следующие особенности:

1. Рекомендуемая частота сжатия грудной клетки у детей 100-120 в минуту.
2. Глубина надавливания на грудную клетку для детей до 8 лет — около 4 см, старше 8 лет — около 5 см. Надавливания должны быть достаточно сильными и быстрыми. Не следует бояться совершать глубокие надавливания. Поскольку слишком поверхностные компрессии не приведут к положительному результату.
3. У детей на первом году жизни надавливания выполняют двумя пальцами, у более старших — основанием ладони одной руки или обеих рук.
4. Руки располагаются на границе средней и нижней трети грудины.

Последовательность трех важнейших приемов сердечно-легочной реанимации сформулирована P. Safar (1984) в виде правила «АВС»:

1. Aire way ореп («открой дорогу воздуху») обозначает необходимость освободить дыхательные пути от препятствий: западания корня языка, скопления слизи, крови, рвотных масс и других инородных тел;
2. Breath for victim («дыхание для пострадавшего») обозначает ИВЛ;
3. Circulation his blood («циркуляция его крови») обозначает проведение непрямого или прямого массажа сердца.

Мероприятия, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей, проводят в такой последовательности:

• пострадавшего укладывают на жесткое основание навзничь (вверх лицом), а если возможно - в положение Тренделенбурга;
• разгибают голову в шейном отделе, выводят вперед нижнюю челюсть и одновременно открывают рот у пострадавшего (тройной прием Р. Сафара);
• освобождают рот больного от различных инородных тел, слизи, рвотных масс, сгустков крови с помощью пальца, обвернутого платком, отсоса.

Обеспечив проходимость дыхательных путей, немедленно приступают к ИВЛ. Существует несколько основных ее методов:

• непрямые, ручные методы;
• методы непосредственного вдувания воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути пострадавшего;
• аппаратные методы.

Первые имеют в основном историческое значение и в современных руководствах по сердечно-легочной реанимации вообще не рассматриваются. Вместе с тем не следует пренебрегать ручными приемами ИВЛ в трудных ситуациях, когда нет возможности оказать пострадавшему помощь другими способами. В частности, можно применить ритмические сжатия (одновременно обеими руками) нижних ребер грудной клетки пострадавшего, синхронизированные с его выдохом. Этот прием может оказаться полезным во время транспортировки больного с тяжелым астматическим статусом (пациент лежит или полусидит с запрокинутой головой, врач стоит спереди или сбоку и ритмично сдавливает его грудную клетку с боков во время выдоха). Прием не показан при переломах ребер или выраженной обструкции дыхательных путей.

Преимущество методов прямого раздувания легких у пострадавшего состоит в том, что с одним вдохом вводится много воздуха (1-1,5 л), при активном растягивании легких (рефлекс Геринга-Брейера) и введении воздушной смеси, содержащей повышенное количество углекислого газа (карбоген), стимулируется дыхательный центр больного. Используются методы «изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в нос и рот»; последний способ обычно применяется при реанимации детей раннего возраста.

Спасатель стоит на коленях сбоку от пострадавшего. Удерживая его голову в разогнутом положении и зажав двумя пальцами нос, он плотно охватывает губами рот пострадавшего и делает подряд 2-4 энергичных, не быстрых (в течение 1-1,5 с) выдоха (должна быть заметной экскурсия грудной клетки больного). Взрослому обычно обеспечивают до 16 дыхательных циклов за минуту, ребенку - до 40 (с учетом возраста).

Аппараты ИВЛ различаются по сложности конструкции. На догоспитальном этапе можно использовать дыхательные саморасправляющиеся мешки типа «Амбу», простые механические аппараты типа «Пневмат» или прерыватели постоянного воздушного потока, например по методу Эйра (через тройник - пальцем). В стационарах применяют сложные электромеханические устройства, обеспечивающие ИВЛ В течение длительного срока (недели, месяцы, годы). Кратковременная принудительная ИВЛ обеспечивается через носоротовую маску, длительная - через интубационную или трахеотомическую трубку.

Обычно ИВЛ сочетают с наружным, непрямым массажем сердца, достигаемым с помощью компрессии - сжатия грудной клетки в поперечном направлении: от грудины к позвоночнику. У детей старшего возраста и у взрослых это граница между нижней и средней третью грудины, у детей раннего возраста - условная линия, проходящая на один поперечный палец выше сосков. Частота сжатий грудной клетки у взрослых составляет 60-80, у младенцев - 100-120, у новорожденных - 120-140 в минуту.

У младенцев один вдох приходится на 3-4 сжатия грудной клетки, у детей старшего возраста и взрослых это соотношение составляет 1:5.

Об эффективности непрямого массажа сердца свидетельствуют уменьшение цианоза губ, ушных раковин и кожи, сужение зрачков и появление фотореакции, повышение АД, появление у больного отдельных дыхательных движений.

Вследствие неправильного расположения рук реаниматора и при чрезмерных усилиях возможны осложнения сердечно-легочной реанимации: переломы ребер и грудины, повреждение внутренних органов. Прямой массаж сердца делается при тампонаде сердца, множественных переломах ребер.

Специализированная сердечно-легочная реанимация включает более адекватные приемы ИВЛ, а также внутривенное или внутритрахеальное введение медикаментов. При внутритрахеальном введении доза препаратов должна быть у взрослых в 2 раза, а у младенцев в 5 раз выше, чем при внутривенном введении. Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не практикуется.

Условие успеха сердечно-легочной реанимации у детей - это освобождение дыхательных путей, ИВЛ и подача кислорода. Самая частая причина остановки кровообращения у детей - гипоксемия. Поэтому во время СЛР подается 100 % кислород через маску или интубационную трубку. В. А. Михельсон и соавт. (2001) дополнили правило «АВС» Р. Сафара еше 3 буквами: D (Drag) - лекарства, Е (ECG) - электрокардиографический контроль, F (Fibrillation) - дефибрилляция как метод лечения нарушений сердечного ритма. Современная сердечно-легочная реанимация у детей немыслима без этих компонентов, однако алгоритм их применения зависит от варианта нарушения сердечной деятельности.

При асистолии используется внутривенное или внутритрахеальное введение следующих препаратов:

• адреналин (0,1 % раствор); 1-я доза - 0,01 мл/кг, следующие - 0,1 мл/кг (черезкаждые 3-5 миндо получения эффекта). При внутритрахеальном введении дозу увеличивают;
• атропин (при асистолии малоэффективен) вводится обычно после адреналина и обеспечения адекватной вентиляции (0,02 мл/кг 0,1 % раствора); повторяют не более 2 раз в той же дозе через 10 мин;
• бикарбонат натрия вводят только в условиях продолжительной сердечно-легочной реанимации, а также если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне декомпенсированного метаболического ацидоза. Обычная доза 1 мл 8,4 % раствора. Повторять введение препарата можно только под контролем КОС;
• допамин (дофамин, допмин) применяется после восстановления сердечной деятельности на фоне нестабильной гемодинамики в дозе 5-20 мкг/(кг мин), для улучшения диуреза 1-2мкг/(кг-мин) длительно;
• лидокаин вводят после восстановления сердечной деятельности на фоне постреанимационной желудочковой тахиаритмии болюсно в дозе 1,0- 1,5 мг/кг с последующей инфузией в дозе 1-3 мг/кг-ч), или 20-50 мкг/(кг-мин).

Дефибрилляцию проводят на фоне фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии при отсутствии пульса на сонной или плечевой артерии. Мощность 1-го разряда 2 Дж/кг, последующих - 4 Дж/кг; первые 3 разряда можно делать подряд, не контролируя ЭКГ-монитором. Если на приборе другая шкала (вольтметр), 1-й разряд у детей грудного возраста должен быть в пределах 500-700 В, повторные - в 2 раза больше. У взрослых соответственно 2 и 4тыс. В (максимально 7 тыс. В). Эффективность дефибрилляции повышается путем повторного введения всего комплекса средств медикаментозной терапии (включая поляризующую смесь, а иногда сернокислую магнезию, эуфиллин);

При ЭМД у детей с отсутствием пульса на сонной и плечевой артериях используются следующие методы интенсивной терапии:

• адреналин внутривенно, внутритрахеально (при невозможности катетеризации с 3 попыток или в течение 90 с); 1-я доза 0,01 мг/кг, последующие - 0,1 мг/кг. Введение препарата повторяют через каждые 3-5 мин до получения эффекта (восстановление гемодинамики, пульса), далее - в виде йнфузий в дозе 0,1-1,0мкг/(кгмин);
• жидкость для восполнения ОЦП; лучше применять 5 % раствор альбумина или стабизол, можно реополиглюкин в дозе 5-7 мл/кг быстро, капельно;
• атропин в дозе 0,02-0,03 мг/кг; возможно повторное введение через 5-10 мин;
• бикарбонат натрия - обычно 1 раз 1 мл 8,4 % раствора внутривенно медленно; эффективность его введения сомнительна;
• при неэффективности перечисленных средств терапии - элекгрокардиостимуляция (наружная, чреспищеводная, эндокардиальная) безотлагательно.

Если у взрослых желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков - основные формы прекращения кровообращения, то у детей раннего возраста они наблюдаются исключительно редко, поэтому дефибрилляция у них почти не используется.

В случаях, когда поражение головного мозга настолько глубоко и обширно, что становится невозможным восстановление его функций, в том числе стволовых, диагностируется смерть мозга. Последняя приравнивается к смерти организма в целом.

В настоящее время не существует законных оснований для прекращения начатой и активно проводимой интенсивной терапии у детей до естественной остановки кровообращения. Реанимация не начинается и не проводится при наличии хронического заболевания и патологии, несовместимой с жизнью, что заранее определено консилиумом врачей, а также при наличии объективных признаков биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение). Во всех остальных случаях сердечно-легочная реанимация у детей должна начинаться при любой внезапной остановке сердца и проводиться по всем правилам, описанным выше.

Продолжительность стандартной реанимации при отсутствии эффекта должна быть не меньше 30 мин после остановки кровообращения.

При успешном проведении сердечно-легочной реанимации у детей удается восстановить сердечную, иногда одновременно и дыхательную функции (первичное оживление) по меньшей мере у половины пострадавших, однако в дальнейшем сохранение жизни у пациентов наблюдается значительно реже. Причиной тому служит постреанимационная болезнь.

Исход оживления во многом предопределяют условия кровоснабжения мозга в раннем постреанимационном периоде. В первые 15 мин кровоток может превышать исходный в 2-3 раза, через 3-4 ч происходит его падение на 30-50 % в сочетании с возрастанием сосудистого сопротивления в 4 раза. Повторное ухудшение мозгового кровообращения может наступить спустя 2-4 дня или 2-3 нед после СЛР на фоне почти полного восстановления функции ЦНС - синдром отсроченной постгипоксической энцефалопатии. К концу 1-х-в начале 2-х суток после СЛР может наблюдаться повторное снижение оксигенации крови, связанное с неспецифическим поражением легких - респираторным дистресс-синдромом (РДС) и развитием шунтодиффузионной дыхательной недостаточности.

Осложнения постреанимационной болезни:

• в первые 2-3 дня после СЛР - отек мозга, легких, повышенная кровоточивость тканей;
• через 3-5 сут после СЛР - нарушение функций паренхиматозных органов, развитие манифестной полиорганной недостаточности (ПОН);
• в более поздние сроки - воспалительные и нагноительные процессы. В раннем постреанимационном периоде (1-2 нед) интенсивная терапия
• проводится на фоне нарушенного сознания (сомноленция, сопор, кома) ИВЛ. Основные ее задачи в этом периоде - стабилизация гемодинамики и защита мозга от агрессии.

Восстановление ОЦП и реологических свойств крови осуществляется гемодилютантами (альбумин, протеин, сухая и нативная плазма, реополиглюкин, солевые растворы, реже поляризующая смесь с введением инсулина из расчета 1 ЕД на 2-5 г сухой глюкозы). Концентрация белка в плазме должна быть не ниже 65 г/л. Улучшение газообмена достигается восстановлением кислородной емкости крови (переливание эритроцитной массы), ИВЛ (с концентрацией кислорода в воздушной смеси желательно менее 50%). При надежном восстановлении спонтанного дыхания и стабилизации гемодинамики возможно проведение ГБО, на курс 5-10 процедур ежедневно по 0,5 АТИ (1,5 АТА) и плато 30-40 мин под прикрытием антиоксидантной терапии (токоферол, аскорбиновая кислота и др.). Поддержание кровообращения обеспечивается малыми дозами допамина (1-3 мкг/кг в минуту длительно), проведением поддерживающей кардиотрофной терапии (поляризующая смесь, панангин). Нормализация микроциркуляции обеспечивается эффективным обезболиванием при травмах, нейровегетативной блокадой, введением антиагрегантов (курантил 2-Змг/кг, гепарин до 300 ЕД/кг в сутки) и вазодилататоров (кавинтон до 2 мл капельно или трентал 2-5мг/кг в сутки капельно, сермион, эуфиллин, никотиновая кислота, компламин и др.).

Проводится антигипоксическая (реланиум 0,2-0,5мг/кг, барбитураты в дозе насыщения до 15 мг/кг за 1-е сутки, в последующие - до 5 мг/кг, ГОМК 70-150 мг/кг через 4-6 ч, энкефалины, опиоиды) и антиоксидантная (витамин Е - 50 % масляный раствор в дозе 20-30 мг/кг строго внутримышечно ежедневно, на курс 15-20 инъекций) терапия. Для стабилизации мембран, нормализации кровообращения назначают внутривенно большие дозы преднизолона, метипреда (до 10- 30 мг/кг) болюсно или дробно в течение 1-х суток.

Профилактика постгипоксического отека мозга: краниальная гипотермия, введение мочегонных средств, дексазона (0,5-1,5 мг/кг в сутки), 5-10% раствора альбумина.

Проводится коррекция ВЭО, КОС и энергетического обмена. Осуществляется дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия, гемосорбция, плазмаферез по показаниям) для профилактики токсической энцефалопатии и вторичного токсического (аутотоксического) поражения органов. Деконтаминация кишечника аминогликозидами. Своевременная и эффективная противосудорожная и жаропонижающая терапия у детей раннего возраста предупреждает развитие пост- гипоксической энцефалопатии.

Необходимы предупреждение и лечение пролежней (обработка камфорным маслом, куриозином мест с нарушением микроциркуляции), госпитальной инфекции (асептика).

В случае быстрого выхода больного из критического состояния (за 1- 2 ч) комплекс терапии и ее продолжительность должны корригироваться в зависимости от клинических проявлений и наличия постреанимационной болезни.

Лечение в позднем постреанимационном периоде

Терапия в позднем (подостром) постреанимационном периоде проводится длительно - месяцы и годы. Основное ее направление - восстановление функции мозга. Лечение проводится совместно с невропатологами.

• Сокращается введение препаратов, снижающих метаболические процессы в мозге.
• Назначают препараты, стимулирующие метаболизм: цитохром С 0,25 % (10-50 мл/сут 0,25 % раствора в 4-6 приемов в зависимости от возраста), актовегин, солкосерил (0,4-2,Ог внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение 6 ч), пирацетам (10-50 мл/сут), церебролизин (до 5-15 мл/сут) для детей старшего возраста внутривенно днем. В последующем назначают энцефабол, ацефен, ноотропил внутрь длительно.
• Через 2-3 нед после СЛР показано проведение (первичного или повторного) курса ГБО-терапии.
• Продолжают введение антиоксидантов, дезагрегантов.
• Витамины группы В, С, поливитамины.
• Противогрибковые препараты (дифлюкан, анкотил, кандизол), биопрепараты. Прекращение антибактериальной терапии по показаниям.
• Мембраностабилизаторы, физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК) и массаж по показаниям.
• Общеукрепляющая терапия: витамины, АТФ, креатинфосфат, биостимуляторы, адаптогены длительно курсами.

Основные отличия сердечно-легочной реанимации у детей и взрослых

Состояния, предшествующие остановке кровообращения

Брадикардия у ребенка с дыхательными нарушениями - признак остановки кровообращения. У новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, в то время как у детей более старшего возраста - вначале возникает тахикардия. У новорожденных и детей с частотой сердечных сокращений менее 60 в минуту и признаками низкой органной перфузии при отсутствии улучшения после начала искусственного дыхания необходимо проводить закрытый массаж сердца.

После адекватной оксигенации и вентиляции препаратом выбора является адреналин.

АД необходимо измерять правильно подобранной по размеру манжеткой, измерение инвазивного АД показано только при крайней степени тяжести ребенка.

Так как показатель АД зависит от возраста, то легко запомнить нижнюю границу нормы следующим образом: меньше 1 мес - 60 мм рт. ст.; 1 мес - 1 год - 70 мм рт. ст.; больше 1 года - 70 + 2 х возраст в годах. Важно отметить, что дети способны долго поддерживать давление благодаря мощным компенсаторным механизмам (увеличению частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления). Однако следом за гипотензией очень быстро возникает остановка сердца и дыхания. Поэтому еще до наступления гипотензии все усилия должны быть направлены на лечение шока (проявлениями которого являются увеличение частоты сердечных сокращений, холодные конечности, капиллярное наполнение более 2 с, слабый периферический пульс).],

Оборудование и внешние условия

Размер оборудования, дозировка леарственных препаратов и параметры сердечно-легочной реанимации зависят от возраста и массы тела. При выборе доз возраст ребенка нужно округлять в меньшую сторону, например, в возрасте 2 лет назначается доза для возраста 2 года.

У новорожденных и детей теплоотдача повышена из-за большей поверхности тела относительно массы тела и небольшого количества подкожножировой клетчатки. Температура окружающей среды во время и после сердечно-легочной реанимации должна быть постоянной в пределах от 36,5 "С у новорожденных до 35 "С у детей. При базальной температуре тела ниже 35 "С СЛР становится проблематичной (в отличие от благоприятного действия гипотермии в постреанимационном периоде).

Нарушения ритма

При асистолии не используется атропин и искусственное навязывание ритма.

ФЖ и ЖТ с нестабильной гемодинамикой встречается в 15-20 % случаев остановки кровообращения. Вазопрессин не назначается. При использовании кардиоверсии сила разряда должна быть 2-4 Дж/кг для монофазного дефибриллятора. Рекомендуется начинать с 2 Дж/кг и по мере необходимости увеличивать максимально до 4 Дж/кг при третьем разряде.

Как показывает статистика, сердечно-легочная реанимация у детей позволяет вернуть к полноценной жизни не менее 1% больных или пострадавших от несчастных случаев.

Восстановление нормального функционирования системы кровообращения, сохранение воздухообмена в легких – первоочередная цель сердечно-легочной реанимации. Вовремя проведенные мероприятия по реанимации позволяют избежать отмирания нейронов в головном мозге и миокарде до тех пор, пока не восстановится кровообращение, и дыхание не станет самостоятельным. Остановка кровообращения у ребенка вследствие кардиальной причины происходит крайне редко.

СЛР у детей

Для грудных и новорожденных детей выделяют такие причины остановки сердца: удушение, СВДС – синдром внезапной детской смерти, когда вскрытие не может установить причину прекращения жизнедеятельности, пневмония, бронхоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей после двенадцати месяцев смерть наступает чаще всего из-за различных травм, удушений из-за болезни или попадания инородного тела в дыхательные пути, ожогов, огнестрельных ранений, утопления.

Цель СЛР у детей

Медики разделяют маленьких пациентов на три группы. Алгоритм проведения реанимационных действий для них различен.

1. Внезапная остановка кровообращения у ребенка. Клиническая смерть на протяжении всего периода проведения реанимационных действий. Три основных исхода:

• СЛР завершилась положительным итогом. При этом невозможно предугадать, каким будет состояние пациента после перенесенной им клинической смерти, насколько восстановится функционирование организма. Происходит развитие так называемой постреанимационной болезни.
• У пациента отсутствует возможность самопроизвольной ментальной активности, происходит отмирание клеток головного мозга.
• Реанимация не приносит положительного результата, врачи констатируют смерть пациента.

1. Неблагоприятен прогноз при проведении сердечно-легочной реанимации у детей с тяжелой травмой, в шоковом состоянии, осложнениями гнойно-септического характера.
2. Реанимация пациента с онкологией, аномалиями развития внутренних органов, тяжелыми травмами по возможности тщательно планируется. Незамедлительно переходят к проведению реанимационных действий при отсутствии пульса, дыхания. Первоначально необходимо понять, находится ли ребенок в сознании. Сделать это можно с помощью крика или легкого встряхивания, при этом исключаются резкие движения головы пациента.

Первичная реанимация

СЛР у ребенка включает три стадии, которые еще называют АВС – Air, Breath, Circulation:

• Air way open. Требуется освобождение дыхательного прохода. Рвота, западание языка, инородное тело может являться препятствие при дыхании.
• Breath for victim. Проведение мероприятий по искусственному дыханию.
• Circulation his blood. Закрытый массаж сердца.

Когда проводиться сердечно-легочная реанимация новорожденного ребенка, первые два пункта наиболее важны. Первичная остановка сердца у маленьких пациентов встречается нечасто.

Обеспечение проходимости дыхательных путей у ребенка

Самым важным в процессе СЛР у детей считается первый этап. Алгоритм действий следующий.

Пациента кладут на спину, шея, голова и грудь при этом находятся в одной плоскости. Если травма черепа отсутствует, необходимо запрокинуть голову. Если у пострадавшего травмирована голова или верхний шейный отдел, необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть. При потере крови рекомендуется приподнять ноги. Нарушение свободного тока воздуха по дыхательным путям у грудного ребенка может усилиться при чрезмерном перегибании шеи.

Причиной неэффективности мероприятий по легочной вентиляции может стать неправильное положение головы ребенка относительно туловища.

При наличии в ротовой полости инородных предметов, затрудняющих дыхание, их необходимо извлечь. Если возможно, осуществляется интубация трахеи, вводится воздуховод. При невозможности интубировать пациента производиться дыхание “рот в рот” и “рот в нос и в рот”.

Решение проблемы запрокидывания головы пациента относится к первоочередным задачам СЛР.

Обструкция дыхательных путей приводит к остановке сердца пациента. Это явление вызывает аллергия, воспалительные инфекционные заболевания, инородные предметы в ротовой полости, горле или трахее, рвотные массы, кровяные сгустки, слизь, запавший язык ребенка.

Алгоритм действий при ИВЛ

Оптимальным при осуществлении искусственной вентиляции легких будет применение воздуховода или лицевой маски. При отсутствии возможности использовать данные способы, альтернативный вариант действий – активное задувание воздуха в нос и рот пациента.

Чтобы желудок не растянулся, необходимо следить, чтобы не было экскурсии брюшины. Только объем груди должен снижаться в перерывах между выдохом и вдохом при проведении мероприятий по восстановлению дыхания.

При осуществлении процедуры искусственной вентиляции легких проводят следующие действия. Пациента укладывают на твердую ровную поверхность. Голову слегка запрокидывают. Наблюдают за дыханием ребенка в течение пяти секунд. При отсутствии дыхания делают два вдоха продолжительностью полторы – две секунды. После этого выдерживают несколько секунд для выхода воздуха.

При реанимации ребенка вдыхать воздух следует весьма аккуратно. Неосторожные действия способны спровоцировать разрыв тканей легких. Сердечно-легочная реанимация новорожденного и грудного ребенка осуществляется с использованием щек для вдувания воздуха. После второго вдоха воздуха и выхода его из легких прощупывают сердцебиение.

Воздух в легкие ребенка вдувают восемь – двенадцать раз за минуту с интервалом в пять – шесть секунд при условии того, что сердце функционирует. Если сердцебиение не установлено, переходят к непрямому массажу сердца, иным действиям по спасению жизни.

Необходимо тщательно проверить наличие посторонних предметов в ротовой полости и верхнем отделе дыхательных путей. Такого рода препятствия помешает попасть воздуху легкие.

Последовательность действий следующая:

• пострадавшего укладывают на согнутую в локте руку, туловище малыша находится выше уровня головы, которую придерживают двумя руками за нижнюю челюсть.
• после того, как пациент уложен в правильном положении, осуществляется пять аккуратных ударов между лопатками пациента. Удары должны иметь направленное действие от лопаток к голове.

Если ребенка невозможно уложить в правильное положение на предплечье, то в качестве опоры используется бедро и согнутая в колене нога человека, занимающегося реанимацией ребенка.

Закрытый массаж сердца и компрессия грудной клетки

Закрытый массаж сердечной мышцы используется для нормализации гемодинамики. Не проводится без применения ИВЛ. За счет увеличения внутригрудного давления происходит выброс крови из легких в кровеносную систему. Максимальное давление воздуха в легких ребенка приходится на нижнюю треть грудной клетки.

Первая компрессия должна быть пробной, она проводится для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Грудная клетка продавливается при массаже сердца на 1/3 часть ее размера. Компрессия грудной клетки проводится по-своему для разных возрастных групп пациентов. Она осуществляется за счет давления на основание ладоней.

Особенности сердечно легочной реанимации у детей

Особенности сердечно легочной реанимации у детей заключаются в том, что использовать для проведения компрессии необходимо пальцы рук либо одну ладонь ввиду маленького размера пациентов и хрупкого телосложения.

• Младенцам надавливают на грудную клетку только большими пальцами рук.
• Детям от 12 месяцев до восьми лет массаж выполняется одной рукой.
• Пациентам старше восьми лет на грудь кладут обе ладони. как и взрослым, но соизмеряют силу давления с размером тела. Локти рук при проведении массажа сердца остаются в выпрямленном состоянии.

Есть некоторые различия в СЛР кардиальной по природе у пациентов старше 18 лет и возникшей в результате удушения у детей сердечно-легочной недостаточности, поэтому реаниматологам рекомендуется использовать специальный педиатрический алгоритм.

Соотношение компрессия – вентиляция

Если в реанимационных действиях участвует только один врач, он должен производить два вдувания воздуха в легкие пациента на каждые тридцать компрессий. Если одновременно работает двое реаниматологов – компрессия 15 раз на каждые 2 вдувания воздуха. При использовании для ИВЛ специальной трубки проводят безостановочный массаж сердца. Частота вентиляции при этом составляет от восьми до двенадцати ударов в минуту.

Удар в сердце или прекардиальный удар у детей не применяется – может серьезно пострадать грудная клетка.

Частота компрессий составляет от ста до ста двадцати ударов в минуту. Если массаж проводится ребенку младше 1 месяца, то начинать следует с шестидесяти ударов в минуту.

Реанимационные действия нельзя прекращать на срок дольше пяти секунд. Через 60 секунд после начала реанимации врач должен проверить пульс пациента. После этого сердцебиение проверяется каждые две – три минуты в момент прекращения массажа на 5 секунд. Состояние зрачков реанимируемого указывает на его состояние. Появление реакции на свет указывает на то, что мозг восстанавливается. Стойкое расширение зрачков – неблагоприятный симптом. При необходимости интубировать пациента нельзя прекращать реанимационные мероприятия более чем на 30 секунд.