47. Определение границ поля зрения (периметрия).

Полем зрения называется всё пространство, видимое глазом при фиксированном взоре. Поле зрения является функцией периферии сетчатки. Нарушения проявляются в виде сужения поля зрения или выпадения отдельных его участков (гемианопсия, скотома).

Исследование проводят с помощью периметра. Основу прибора составляет дуга в половину окружности, которую можно вращать вокруг горизонтальной оси. На дугу нанесены деления в градусах. По внутренней поверхности дуги от периферии к центру перемещают метку (белую или цветную) до тех пор, пока она не окажется в поле зрения испытуемого (при этом взгляд испытуемого неподвижно устремлён в центр дуги). Отмечают границу поля зрения, каждый раз поворачивая дугу на 15*. Для этого имеется периметрический бланк для левого и правого глаза.

48. Исследование вестибулоокулярных рефлексов (нистагм, проба кукольных глаз, калорическая проба.

Дуга вестибулоокулярных рефлексов: вестибулярный аппарат – вестибулярные ядра (VIII пара) – ядра нервов глазодвигательных мышц (III, IV, VI пары). Нистагм – медленное движение глаз в одну сторону, сменяющееся быстрым скачком в обратную сторону. Это позволяет удерживать взор в постоянном направлении во время вращения головы. Медленная фаза нистагма представляет собой стволовой вестибуло-окулярный рефлекс; быстрая фаза –обусловлена командами из префронтальной коры. Проба кукольных глаз – один из способов проверки вестибулоокулярных рефлексов. Осуществляют медленный поворот головы в горизонтальной, затем в вертикальной плоскости. В норме глаза двигаются в направлении, противоположном повороту головы. Движения глаз рефлекторные, регулируются стволовыми центрами и обусловлены импульсацией от вестибулярного аппарата и проприорецепторов шеи. При сохраненном сознании эти рефлексы подавляются корой больших полушарий за счёт фиксации взора, и появляются лишь при отсутствии корковых влияний. Так, например, содружественное движение глаз в полном объёме при пробе кукольных глаз позволяет утверждать, что кома не связана с повреждением ствола мозга. Калорическая проба (холодовая проба)

Орошение наружного слухового прохода холодной водой вызывает движение эндолимфы. Если пути от лабиринта к ядру глазодвигательного нерва в среднем мозге не повреждены, то глазные яблоки быстро смещаются в сторону раздражаемого уха и остаются в этом положении 30-120 сек. При сохранности полушарий головного мозга, например, при истерической коме, во время холодовой пробы возникает нистагм. Отсутствие нистагма свидетельствует о поражении или угнетении полушарий головного мозга.

49. Исследование воздушной и костной проводимости звука, слуховые пробы Вебера, Ринне.

Путь воздушной проводимости звука: наружный слуховой проход – среднее ухо – внутреннее ухо (Кортиев орган) – слуховой нерв.

Путь костной проводимости звука: кости черепа – внутреннее ухо (Кортиев орган) – слуховой нерв.

(а) Проба Вебера. Одна из проб для сравнения восприятия звука через воздух и черепную коробку. При патологических процессах в среднем ухе звучащий камертон, поставленный на середину темени, воспринимается значительно сильнее на стороне поражения. При этом у пациента создаётся впечатление, что источник звука расположен сбоку, на стороне больного уха.

При поражения внутреннего уха или слухового нерва звук воспринимается лучше на здоровой стороне. У пациента создаётся впечатление, что источник звука расположен сбоку, на стороне здорового уха.

(б) Проба Ринне. Одна из проб для сравнения восприятия звука через воздух и черепную коробку. Ножку звучащего камертона ставят на сосцевидный отросток. Когда восприятие звука путём костной проводимости оканчивается, камертон подносят к уху пациента и отмечают продолжение восприятия звука теперь уже за счёт воздушной проводимости звука (положительный симптом Ринне). При поражении звукопроводящего аппарата (барабанная перепонка, среднее ухо, слуховые косточки) звук камертона ухом через воздух не воспринимается (отрицательный симптом Ринне).

Костная проводимость звука Воздушная проводимость звука

Аудиология изучает особенности работы слухового органа. Клиническое направление, в рамках которого происходит , называется сурдология.

Главным методом исследования является . Для изучения используются специальные электронные-акустические приборы. С их помощью оценивается субъективная реакция «слышу-не слышу».

Еще одним методом является изучение слуха живой речью. Для тестов используют речь:

• разговорную,
• шепотом,
• громкую,
• очень громкую.

При исследовании с использованием шепотной речи рекомендуется произносить слова шёпотом после физиологического выдоха с использованием резервного воздуха в легких.

При применении обычной речи слова произносятся со средней громкостью.

Критерием оценки является расстояние от испытуемого до врача. Человек должен уверено озвучить 8 из 10 слов.

Громкая речь произносится непосредственно возле уха. Такой метод исследования применяется при тугоухости третьей степени.

Простая диагностика слуха:

Показания

Слух в обязательном порядке проверяют у новорожденных детей с помощью аппаратных методов исследования, у работников, которые работают в условиях шумных производств. Проверяется особенность работы органа слуха и при прохождении водительской комиссии.

Во всех этих случаях диагностика является обязательной даже при отсутствии каких-либо жалоб. Если есть проблемы, то тесты проводятся до и после назначения лечения.

Показаниями могут быть:

• аденоиды,
• болезни уха,
• необходимость ,
• патологии ЦНС,
• появление признаков ,
• головы.

Тесты на слух

Есть несколько техник, позволяющих оценить уровень работы органа слуха. Среди них:

• Вебера,
• Ринне,
• Швабаха,
• акустической эмиссии.

Вебера

Техника используется для определения у людей, которые страдают тугоухостью. Она позволяет определить степень нейросенсорной или . Исследование проводится с использованием камертона. Он активизируется и приставляется к различным участкам головы.

Во время исследования человека просят прислушаться и ответить на вопрос о том, какое ухо слышит лучше. Здоровый человек обоими ушами хорошо слышит. Если есть глухота, то звук будет громче в больном ухе. Чтобы ухо не адаптировалось к звукам, его подносят через каждые 4-5 секунды.

Исследование костной проводимости осуществляют с помощью басового камертона. Его ножку подставляют к середине темени. Бранши должны совершать свои колебания во фронтальной плоскости.

Как проводят тест Вебера

Ринне

При проведении такого теста звучащий камертон подставляется к площадке сосцевидного отростка. Когда восприятие звука прекращается, устройство подносится к наружному слуховому проходу. При положительном опыте отмечается преобладание воздушной проводимости звука над костной. При отрицательном – наоборот. Положительный опыт свидетельствует о нормальном слухе.

Во время теста зубцы камертона приводятся в колебательные движения таким же способом, как и при проведении теста Вебера. Пациента предупреждают, что они услышат два звука: один в кости за ухом, а второй – в самом ухе. Ответить нужно, не задумываясь о том, какое звучание более громкое.

Как проводят тест Ринне

Швабаха

Камертон также помещается на . При патологиях выявляется, что время костной проводимости снижено или равно 0. Если поражено , то время костной проводимости увеличивается.

Исследования проводится на двух субъектах. Камертон помещается между ними. Если здоровый человек слышит колебания, а пациент нет, то дальнейшие методы исследования будут направлены на изучение нейросенсорной тугоухости.

Когда здоровый пациент не слышит, а обследуемый может описать получаемые звуки, то речь идет о кондуктивной тугоухости.

Этот метод используется с 1948 года. Было установлено, что наличие у людей ОАЭ зависит от работы чувствительных клеток органа слуха. Если есть нейросенсорная тугоухость, то отоакустическая эмиссия отсутствует.

Есть два вида ОАЭ:

Задержанная вызванная. Она возникает, если клетки улитки делают колебательные движения на звук, полученный в виде широкополосного звукового щелчка. Звуку требуется некоторое время, чтобы дойти до внутреннего уха и вернуться в обратном направлении.

Эмиссия на частоте продукта искажения. Она возбуждается двумя чистыми тонами. Поскольку улитка обладает нелинейными свойствами, то кроме передаваемых тонов появляются искажения.

Такое исследование проводится с помощью специального оборудования. Для регистрации эмиссии в наружный слуховой проход вводится зонд. В его корпус встроен маленький микрофон и телефон. Исследования проводятся для каждого уха в отдельности.

Отоакустическая эмиссия у новорожденных

Другие методы

При аудиометрии слышимость измеряется в децибелах. Благодаря этому специалист может сравнить полученные показатели с нормой. Техника используется для:

• определения чувствительности к звукам,
• анализа воздушной и костной проводимости.

Процедура является полностью безболезненной, не имеет противопоказаний. Пациенту дают наушники. Через них он получает различные сигналы. Результатом становится аудиограмма.

Для оценки болезней может использоваться . Она измеряет уровень давления в среднем ухе, а также подвижность барабанных перепонок. Позволяет оценить аномальные и целостность слуховых косточек. Процедура не имеет противопоказаний.

Включает целый комплекс диагностических исследований, которые дают возможность оценить состояние слуховой трубы и среднего уха. Особенность метода заключается в том, что результаты не зависят от условных реакций.

Может использоваться для детей с раннего возраста. В процессе проведения в слуховой проход подается воздух под давлением или звук.

Дополнительно может быть назначена электрокохлеография. Она позволяет оценить электрические потенциалы нерва и . Иногда для подтверждения диагноза применяется метод акустических стволовых вызванных потенциалов. В этом случае проводится изучение биоэлектрических реакций подкорковых структур.

Как проводится аудиометрия:

Как проверить у ребенка и взрослого?

У новорожденного ребенка проверить слух можно самостоятельно. Если малышу нет еще и месяца, то на громкий звук он может вздрогнуть или сделать движение ручками. В возраст 2-3 месяца работа слухового органа определяется просто. Малыш начинает реагировать на голос матери. Появление агуканья является первым признаком, говорящим о том, что со слухом у него все хорошо.

Если вы хотите проверить слух сами, то возьмите игрушку-пищалку, банки с:

• гречкой,
• горохом,
• манкой.

Встаньте недалеко от малыша. На расстоянии в 10 см от уха потрясите ёмкостью с манкой. В ответ на такое действие ребенок должен успокоиться или проявить другую реакцию. Через 30 секунд выполните такие же процедуры с другими банками и игрушкой. На каждое действие ребенок должен среагировать. Если изменений в поведении не произошло, через некоторое время повторите свое исследование.

Для взрослых сделать проверку можно с помощью шепота или громкой речи. Проверяющий отходит на расстояние около 6 метров. Исследуемый закрывает одно ухо. Норма, если человек без проблем услышал все названные цифры.

Если произнесенные фразы не расслышаны, то расстояние между двумя субъектами уменьшается. При невозможности услышать шепот повторная проверка начинается с разговорной речи.

В заключение отметим, что если из-за патологии слухового нерва, то восстановление его будет практически невозможным. Поэтому важно своевременно проводить диагностику, чтобы следить за состоянием и не дать ему ухудшиться.

Диагностика нарушений слуха с использованием камертона может осуществляться по разным методикам. Среди них - пробы или опыты Ринне и Федеричи . Данные пробы, названные фамилиями разработавших их ученых, проводят специалисты нашего центра.

Показания для исследования

Как и обычное, классическое, камертональное исследование, пробы Ринне и Федеричи помогают диагностировать и дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость . Кондуктивная тугоухость обусловлена нарушениями звукопроводящих структур наружного и среднего уха. Причины нейросенсорной тугоухости - патология звукопроводящих компонентов, внутреннего уха, слухового нерва. Иногда нейросенсорная тугоухость обусловлена заболеваниями и повреждениями слухового центра коры больших полушарий.

Дифференциальная диагностика основана на определении и сравнении воздушной и костной (по костям черепа) проводимости звука. В норме, при кондуктивной и нейросенсорной тугоухости, соотношение этих показателей будет разным. Именно это и определяют функциональные пробы.

Проба Ринне

Используют низкочастотный камертон, С128, генерирующий звук низкой частоты. После возбуждения камертона (воздействие пальцами, удар о локоть или колено) его прикладывают ножкой к сосцевидному отростку. Пациент при этом слышит звук посредством костной проводимости .

После того как звук перестает быть слышен, камертон, не возбуждая вновь, подносят к уху, браншами к слуховому проходу. В норме пациент вновь слышит звук. Слышимость обусловлена воздушной проводимостью. В этом случае говорят о положительной пробе Ринне . Эта проба положительна не только в норме, но и при нейросенсорной тугоухости.

Правда, при этом отмечается синхронное укорочение времени и воздушной, и костной проводимости. Но все равно проведение звука по воздуху длится дольше. При кондуктивной тугоухости, обусловленной изменениями воздухопроводящих сред, воздушная проводимость в сравнении с костной снижается. Проба Ринне при этом отрицательная.

Проба Федеричи

По своему принципу сходна с пробой Ринне. Здесь также используют низкочастотный камертон С128. Только его ножку располагают попеременно на сосцевидном отростке височной кости и на козелке ушной раковины у входа в наружный слуховой проход. При этом сам слуховой проход не должен полностью перекрываться ножкой. Восприятие звука с камертона, расположенного на сосцевидном отростке, отображает костную проводимость, а на козелке - воздушную проводимость.

В норме и при нейросенсорной тугоухости слышимость с козелка лучше, ее продолжительность больше. Проба Федеричи положительная. Отрицательная проба Федеричи указывает на кондуктивную тугоухость. При этом звук лучше слышится при расположении камертона на сосцевидном отростке.

Данные пробы в основном дают качественные характеристики (лучше-хуже). Особенно это касается пробы Федеричи. При пробе Ринне секундомер для подсчета все-таки используется. Вместе с тем, эти пробы являются упрощенными вариантами камертонального исследования. Чаще всего мы используем их в качестве скрининговых методов, а при обнаруженных отклонениях переходим к другим, более углубленным, методам диагностики.

Гваяковая (иногда пишут кваяковая ) проба , или проба Вебера , или проба Вебера–Ван Деена, или проба Альмена–Ван Деена или гемоккульт-тест (англ. guaiac fecal occult-blood test, gFOBT ) - лабораторное исторически первое биохимическое исследование кала , позволяющее выявить в нём скрытую кровь. Основана на появлении синего окрашивания при взаимодействии раствора перекиси водорода со спиртовым раствором гваяковой смолы в присутствии кровяных пигментов.

Впервые предложена Ван Дееном (van Deen) в 1864 году*.

Гваяковая смола меняет свой цвет в присутствии пероксидазы гема, однако это свойство смолы приводит к тому, что она вступает в реакцию и с другими пероксидазами, которые могут присутствовать в кале - такими как пероксидазы красного мяса, некоторых овощей и фруктов. Это требует соблюдение определенной диеты во избежание ложно-положительных результатов.

В настоящее время применяется, в том числе, для скрининга колоректального рака . Методика проведения: выполняется исследование с гвяковой смолой двух образцов каждой из трёх последовательно полученных порций стула. Образцы не следует специально смачивать. Результат считается положительным, если хотя бы в одном из образцов обнаружены следы крови. Если проба проводилась при скрининге колоректального рака, то требуется колоноскопия (Ивашкин В.Т. и др.).

Гваяковая проба становится положительной в кале при кровопотере объемом 30–50 мл. При её выполнении 3–5 г кала растирают с уксусной кислотой в количестве, достаточном для получения полужидкой кашицы, из которой получают эфирный экстракт. Затем добавляют к нему пероксид водорода и титруют свежеприготовленной настойкой гваяковой смолы. В присутствии крови появляется синее или фиолетовое окрашивание. Главным достоинствам гваяковой пробы является её простота в исполнении и относительная дешевизна. Недостатки - небольшая чувствительность (меньше 30% для колоректального рака и 15% - для аденом) и большой процент ложноположительных результатов, что ограничивает его широкое применение в рутинной клинической практике (В.И. Чиссов, Н.С. Сергеева и др.**).

Вторым важным недостатком гваяковой пробы является необходимость тщательной подготовки пациентов к тестированию. Пациент должен около трёх дней находится на диете, исключающей приём мясных и ряда других продуктов и лекарств.

Применяется также для обнаружения скрытой крови в моче, желудочного содержимого и т.п.

Подготовка пациента к гваяковой пробе на скрытую кровь

В течение трех дней до сбора кала, избегать потребление витамина С более 250 мг в день, включая цитрусовые фрукты и соки и пищевые добавки.

В течение трех дней до сбора кала, исключить потребление мясных продуктов из говядины, баранины и печени.

Также ложно-положительные результаты тестов могут быть следствием приёма кортикостероидов, бутадиона, резерпина, антикоагулянтов, антиметаболитов и химиотерапевтических или антисептических препаратов, содержащих йод, а также большого количества алкоголя.

Промышленные тесты для обнаружения скрытой крови и скрининга колоректального рака

Существует мнение, что тест Hemoccult Sensa обладает лучшей чувствительностью, чем многие другие биохимические теста для обнаружения скрытой крови в кале (

Проба Ринне.

У больных с головокружением обязательно проводят проверку слуха. Каждое ухо проверяют отдельно; при проверке одного уха на другое подают маскирующий шум. Больного просят повторять одно-двусложные фонетически сбалансированные слова (например, "много", "мороз", "сети", "чашка", "яйцо", "стул"). Больной должен услышать и повторить не менее 9 слов из 10.

В проверку слуха обязательно входят пробы с камертоном (Вебера и Ринне). Эти несложные пробы позволяют отличить кондуктивную тугоухость от нейросенсорной.

Проба Вебера

Для проведения пробы Вебера рукоятку звучащего камертона приставляют к середине лба больного.

• При односторонней кондуктивной тугоухости больной слышит звук больным ухом, так как здоровое заглушают или "отвлекают" внешние звуки.
• И наоборот, больной с односторонней нейросенсорной тугоухостью воспринимает звук здоровым ухом.
• Если испытуемый одинаково слышит обоими ушами, то у него либо нормальный слух, либо двусторонняя тугоухость (кондуктивная или нейросенсорная) с равномерным снижением слуха на оба уха.

Проба Ринне

С помощью пробы Ринне сравнивают воздушную и костную проводимость звука. В норме человек лучше слышит при проведении звука через воздух. Звучащий камертон приставляют к сосцевидному отростку; нужно убедиться, что больной слышит звук исследуемым ухом. Затем камертон подносят к наружному слуховому проходу и выясняют у больного, в каком положении звук был слышен четче и дольше.

• Больные с нейросенсорной тугоухостью и люди с нормальным слухом дольше слышат звук, проводимый через воздух (положительная проба Ринне).
• При кондуктивной тугоухости длительность восприятия звука дольше при костной проводимости (отрицательная проба Ринне).

проф. Д.Hoбeль

"Проверка слуха при головокружении" и другие статьи из раздела