Применение тропикамида для обследования и лечения. Мидриатики в офтальмологии Мидриатики в каких еще целях применять

На сегодняшний день существует многочисленные предложения по исправлению зрения, как оперативным путём, так и терапевтическим. Витаминные комплексы и лекарственные препараты необходимы для лечения таких заболеваний, как близорукость, дальнозоркость, астигматизм, а также они эффективны в случае постоянного перенапряжения глаз. Они ускоряют процессы биохимического характера, помогают расслабить мышцы и укрепить сосуды, улучшают кровообращение.

Также свою эффективность препараты доказали в послеоперационный период.

Область применения

Капли для глаз способны лечить многие заболевания, и область из применения в офтальмологии очень обширна. Каким группам пациентов обычно показано применение медикаментозных препаратов:

Назначение делается только после полноценного обследования и индивидуальных особенностей больного. Особенно, если это касается хронических заболеваний, таких, как глаукома, болезни сетчатки, глазного нерва.

Особенности препаратов

Все препараты для зрения делятся на несколько основных групп:

Подобные препараты не используются постоянно, а лишь назначенными курсами и только после назначения врача.

Список

Мидриатики

Данные препараты производятся на основании блокаторов холинорецепторов с целью искусственного расширения зрачка. Как правило, применяются при диагностике глазного дна, но могут быть назначены в качестве спазмольгетиков в случае стойкого перенапряжения мышц глаз, когда другие препараты не дали должного эффекта. К этой группе препаратов можно отнести:

От усталости глаз

• Ретикулин предназначен для улучшения зрения, а также предотвращения его ухудшения. Препарат производится на основании растительных компонентов. Благотворно влияет на регенерацию тканей хрусталика, обменные процессы в стекловидном теле.
• Зорро предназначен при сухих глазах, при так называемом «песке в глазах», при рези и боязни света. Это натуральное вещество из трав с наличием витаминов, которое хорошо использовать при сильном утомлении к окончанию дня, при близорукости. Происходит хорошее увлажнение оболочки и снимается напряжение.

капли Зорро снимают напряжение

• Артелак — препарат на основании натуральной слезы, созданный с целью увлажнения слизистых глаза.
• Катионорм — эффективное средство при лечении синдрома сухого глаза.

Катинорм — капли, снимающие синдром «сухого глаза»

Витаминные комплексы

Витаминные препараты имеют комплексное воздействие на все структурные составляющие глаза, чем и удобны в случае лечения системных заболеваний.

Для того, чтобы улучшить многие важные биологические действующие процессы, врачом могут быть рекомендованы и добавки, которые также под разделяются на групповые особенности:

• Для замедления развивающегося негативного процесса образования катаракты и помутнения хрусталика могут быть назначены в качестве профилактики следующие препараты: Квинакс, Витафакон, Йодурол. Они помогают при травмах, повреждениях и в пожилом возрасте.
• Капли для повышения уровня зрения, содержащие компоненты натурального свойства, такие как морковная, черничная, смородиновая вытяжки. К этой группе относятся: Миртилене форте, Оковит, Окулист, Визиомакс, Эквит-зоркость, Адрузен Цинко, Фокус.
• Витаминные добавки содержатся в большом количестве в таких каплях как: Lion Smile, Orto Clean, Sante 40V.
• Для улучшения зрения наравне с лекарственными препаратами, хорошо использовать и натуральные продукты, так как они усиливают действия друг друга и эффект получается намного сильнее. Добавление в рацион свежих ягод, фруктов, овощей, продуктов с большим содержанием витаминов С, А, В, Е, D, будет помогать борьбе с глазными недугами и постепенно исправлять положение, связанное с зрительными нарушениями.

Видео

Выводы

Глазные капельные препараты способны стать одним из пунктов комплексного подхода в лечении и профилактике глазных болезней. Самостоятельное применение лекарственных препаратов может стоить вам осложнений и усугубления ситуации, поэтому покупать лекарства по совету тётушек или соседок не стоит. Пройдите обследование у специалиста и получите профессиональные рекомендации и рецепты, ведь глаза являются очень ранимым и нежным органом нашего организма, шутить с которым, опасно для здоровья!

Чтобы тщательно провести диагностику органов зрения, применяются специальные капли - для расширения зрачков. Эти препараты называют мидриатиками, и их использование - необходимое условие для диагностики большинства глазных патологий.

Кроме диагностического значения при помощи капель можно устранять и некоторые симптомы заболеваний органов зрения. В статье мы рассмотрим особенности капель для расширения зрачков, выясним, в каких именно случаях их можно применять, узнаем, есть ли у препаратов побочные эффекты, приведем список наиболее популярных лекарств-мидриатиков.

Назначение капель и продолжительность воздействия

Итак, в офтальмологии капли-мидриатики применяются обычно для решения двух проблем:

• для диагностики;
• для лечения.

Что касается первого пункта - диагностики, то без качественного и достаточно продолжительного расширения зрачков провести более-менее достоверное и тщательное обследование глазного дня практически нереально.

Мидриатики необходимы при диагностических исследованиях всех заболеваний сетчатки, а также для выявления остроты зрения.

В диагностический медицине капли данной категории используются главным образом:

• для исследования патологий сетчатки;
• анализа состояния хрусталика, определения степени его прозрачности;
• исследования сосудов органов зрения;
• зрительного нерва;
• при необходимости выявления отслоения, дистрофии, прочих патологий зрительных органов.

Узнайте, как выглядит ангиопатия сетчатки глаза у ребенка в .

Дополнительно можно пройти , если диагностированный собирается садиться за руль. Для определения уровня нарушения зрения, степени близорукости или дальнозоркости капли тоже необходимы. Применительно к маленьким детям капли с эффектом расширения зрачков необходимы для определения такого показателя, как рефракция. Чтобы грамотно подобрать очки с нужным количеством диоптрий применение данных капель тоже полезно.

При терапии капли, расширяющие зрачки, применяются в случае следующих заболеваний:

• ирит;
• амблиопия;
• иридоциклит;
• ложная близорукость.

Подробнее, выглядит амблиопия высокой степени у детей, можно посмотреть в .

Что касается времени воздействия, то капли-мидриатики могут расширять зрачки как на несколько часов, так и на неделю. Все зависит от назначения: для обследования порой хватает и короткого времени, ну а для лечения необходимо продолжительное воздействие.

На видео – капли для расширения зрачков:

Однако, заметим, что капли продолжительного действия имеют обычно больше противопоказаний, побочных эффектов, и вызывают более сильный дискомфорт, чем «краткосрочные» препараты. К числу наиболее часто встречающихся дискомфортных признаков можно отнести слезоточивость при ярком солнечном или искусственном освещении. Средняя же продолжительность воздействия капель - от трех до четырех часов.

Любые капли для глаз должны назначаться только медицинским работником: самодеятельность тут недопустима. Неграмотный выбор средства и его неправильное применение могут привести к серьезным последствиям, осложнениям, вплоть до интоксикации организма.

Виды

Капли-мидриатики подразделяются на две категории:

• прямые;
• непрямые.

Препараты прямого действия сокращают радиальные мышцы глаз. Сюда можно отнести такие средства, как Фенилэфрин и . Капли прямого действия оказывают на зрачок заметное расширяющее влияние.

Капли непрямого действия оказывают влияние на круговую глазную мышцу, снижают интенсивность ее сокращений. Эти препараты одновременно и расширяют зрачки, и настраивают фокус зрения. Сюда можно отнести такие средства, как , Цикломед, Мидрум. При использовании «непрямых» капель обычно возникает кратковременная потеря способности видеть: сразу же после закапывания. Спустя несколько минут зрение восстанавливается.

Все капли отличаются по времени своего воздействия, но те препараты, что используются исключительно в диагностических целях, имеют одинаковую продолжительность: меньшую, чем обычно. Связано это с тем, что для проведения качественного обследования достаточно и нескольких часов.

Интересно: капли-мидриатики имеют большую продолжительность воздействия, когда радужная оболочка глаза светлая.

Узнайте, почему размер зрачков разный и чем опасно такое проявление по .

Обзор препаратов – названия и описание

Рассмотрим наиболее часто применяющиеся в современной офтальмологии капли для расширения зрачков.

Атропин – как закапывать, чтоб пройти осмотр у окулиста

Лекарство имеет в составе вещество, которое применяли еще несколько веков назад дамы, старающиеся произвести внимание на мужчин. Этот компонент капель делает взгляд томным и выразительным - чего, собственно, дамы и добивались. Современные женщины такой цели себе не ставят, и используют Атропин исключительно в лечебных целях.

Стоимость от 15 р.

Воздействие препарата происходит благодаря растительному мощному алколоиду – атропина сульфату. Это вещество приводит к временному параличу глазодвигательного нерва, за счет чего, собственно, и происходит расширение зрачка. Препарат полезен при исследовании , может применяться и при терапии уевита.

Отметим, что сейчас это лекарство используется все реже, так как на фармацевтическом рынке появляются новые, более безопасные препараты с аналогичным действием. Дело в том, что Атропин обладает токсичностью, ведет к временному ухудшению зрения и дискомфорту.

Время воздействия препарата весьма продолжительно - может расширить зрачки на неделю, а то и на 10 дней. Не рекомендуется применять данное средство самовольно, без врачебного назначения.

Препарат Мидриацил для глаз (Мидриум, Топикамид) – как действует, расширяет ли зрачки

Средство начинает быстро действовать (буквально через 15 минут после закапывания), и расширяет зрачки на несколько часов. Как правило, воздействия хватает на три часа, не больше. Благодаря короткому времени воздействия побочных эффектов у препарата минимум. Лекарство может использоваться для диагностического и терапевтического лечения детей.

Мидриацил применяют перед исследованиями глазного дна с целью диагностики, для лечения некоторых заболеваний, для проведения оценки рефракции, при операциях на глазной сетчатке или хрусталике. С осторожностью следует использовать данный препарат при наличии воспалительных процессов органов зрения, а также при высоком давлении внутриглазной жидкости.

Цена от 350 р.

Как закапать Ирифрин для увеличения зрачков для проверки зрения

Средство имеет короткую продолжительность воздействия, может применяться как для диагностики, так и для терапии(при повышенном внутриглазном давлении).

Нельзя использовать Ирифрин, если ребенку еще не исполнилось 12 лет, запрещен препарат и для лечения людей старшего возраста, имеющим патологии сердца, сосудов.

Действие лекарства Цикломед

Относится к одним из наиболее популярных мидриатиков на сегодня. Средство оказывает продолжительное воздействие - 6-12 часов. Имеет безопасный состав, и может использоваться даже женщинами в период вынашивания ребенка, кормления. Препарат может быть полезен как в диагностических целях, так и при лечении заболеваний (уевита, кератита, склерита). Кроме того, часто используют при проведении операций на глазах, в частности, при удалении катаракты.

Что касается детей, то Цикломед можно использовать, когда ребенку более трех лет. А вот для лечения и диагностики глазных заболеваний у людей преклонного возраста препарат применять нельзя. Кроме того, запрещено применение Цикломеда, если в наличии имеются такие болезни, как непроходимость кишечных путей и аденома простаты.

Интересная информация по теме! Узнайте, как проходит факоэмульсификация катаракты и насколько эффективна данная процедура .

Глазное средство Мезатон, которое на время расширяет зрачок

Средство капают для увеличения зрачков глаз. Имеет ряд противопоказаний: беременность, панкреатит, атеросклероз, гепатит, период лактации.

Стоимость от 90 р.

Внимание: при имеющейся глаукоме применение любых капель-мидриатиков под запретом.

Как капать Аппамид плюс для расширения зрачков

Как правило, при диагностике заболеваний глаз у детей объем лекарства сокращается, и препарат действует всего час. У взрослых - не менее двух часов. По причине кратковременности воздействия средства его применяют обычно только с целью диагностики, для лечения не используют.

Побочные эффекты

Отметим, что при закапывании мидриатиков в глаза, компоненты препаратов попадают в кровоток, после чего распространяются по всему организму. Именно поэтому после применения средств может наблюдаться целый «букет» всевозможных побочных эффектов. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся из «побочек».

• дефект видимости в виде раздвоения предметов, вещей;
• затуманенное зрение;
• повышение давления внутриглазной жидкости;
• покраснение конъюнктивы глаза, век, роговицы;
• светобоязнь и болевые ощущения, жжение;
• жажда, совмещенная с затрудненным мочеиспусканием;
• раздражительность, нервное беспокойство;
• высокая температура.

Если после закапывания препарата вы ощутили один или несколько из перечисленных симптомов, необходимо как можно скорее обратиться за врачебной помощью. Вероятно, понадобится симптоматическое лечение, а также переназначение препарата.

Если при закапывании допущена передозировка мидриатиков, вероятно развитие следующих симптомов:

• сухость кожи, слизистых;
• пищевые расстройства;
• дефекты речевого поведения;
• тахикардия;

При этом обычные побочные эффекты усугубляются.

Если же превышение дозы капель было очень серьезным, вероятно даже коматозное состояние в связи с параличом дыхательного центра.

Мы узнали, что собой представляют капли-мидриатики, и для чего они используются. Как видите, применение этих лекарственных препаратов незаменимо и при диагностике глазных болезней, и при лечении. Обязательно посетите врача при возникновении каких-либо проблем со зрением, и соблюдайте инструкцию по применению назначенных капель.

Циклоплегики и мидриатики являются средствами, широко используемыми в офтальмологии для оценки рефракции глаза (в том числе при вынесении экспертных решений), осмотра труднодоступных для визуализации структур глаза, проведения дифференциальной диагностики некоторых заболеваний, предоперационной подготовки и в лечебных целях.

Обследование в условиях циклоплегии показано при подозрении на скрытую дальнозоркость, аккомодационный спазм или косоглазие.

Идеальный мидриатик – препарат, не ослабляющий аккомодацию и не вызывающий побочных эффектов. Учитывая то, что антихолинергические средства влияют на цилиарную мышцу, казалось бы, наиболее подходящими для этих целей являются симпатомиметики. Однако все не так однозначно. При сравнении тропикамида и фенилэфрина предпочительнее выглядит все же первый, так как он обеспечивает более выраженный мидриаз в более короткие сроки и безопаснее в применении.

У взрослых для адекватного мидриаза может применяться их комбинация. Некоторые исследователи отмечали аналогичную эффективность данных препаратов и при более низких, чем в монопрепаратах, концентрациях (Krumholz et al 2006). Исследования Fan et al (2004) выявили, что у детей старше 5 лет с темным цветом радужки комбинация 0,5% тропикамид + 0,5% фенилэфрин имела аналогичный эффект с 1,0% тропикамид + 1,0% циклопентолат. Исследования Hamasaki et al (2007), Ebri et al (2007) также говорят о бόльшей эффективности описанных выше комбинаций препаратов в сравнении с монопрепаратами.

Пациентам с сильно пигментированной радужкой для достижения эффекта может понадобиться более высокая концентрация мидриатиков. Также некоторые состояния (например, сенильный миоз у пожилых, денервированный зрачок у пациентов с диабетом, особенно у перенесших лазерную коагуляцию сетчатки по поводу пролиферативной ретинопатии) могут снижать ответ сфинктера радужки на действие этих препаратов. У таких лиц показано применение комбинации 0,5%-го раствора тропикамида и 10%-го фенилэфрина.

Идеальный циклоплегик – это препарат, который имеет быстрый, но кратковременный, полностью расслабляющий аккомодацию эффект, не имеет местных и системных побочных действий.

Характеристики наболее часто применяемых циклоплегиков (источник: Clinical Ocular Pharmacology, 5th edition by Jimmy D. Barret et al.)

К сожалению, в настоящее время такое лекарственное средство пока не синтезировано, и все, имеющиеся в арсенале, обладают теми или иными отрицательными качествами. В большинстве стран мира чаще всего используют циклоплегики короткого действия – тропикамид и циклопентолат. Однако их характеристики не позволяют полностью отказаться от атропина, который в настоящее время не без оснований является «золотым стандартом» циклоплегии.

Попробуем разобраться в причинах этого.

Сравнение эффективности циклопентолата и атропина В некоторых исследованиях отмечается отсутствие статистически значимой разницы в эффективности между 3-кратным закапыванием через 15 минут 1%-го раствора циклопентолата и инстилляциями такого же по концентрации раствора атропина трижды в день в течение 3 дней.

Однако в большинстве других, напротив, указывается на более слабый эффект циклопентолата в сравнении с атропином. Так, в одном из них в группе детей до 6 лет, в среднем, выявляется на 0,66 Дптр, а в возрасте старше 7 лет – на 0,77 Дптр больше скрытой гиперметропии при использовании атропина. В другом после инстилляций 1%-го раствора этого препарата выявили на 0,66 Дптр больше скрытой дальнозоркости, чем с использованием комбинации 1%-ных растворов тропикамида и циклопентолата.

Еще в одном исследовании у детей 1 года атропин позволял выявлять в среднем на 0,4 Дптр гиперметропии больше, чем циклопентолат. При использовании атропина у детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет с эзотропией выявлялось на 0,34 Дптр больше дальнозоркости, чем с помощью циклопентолата. В этом же исследовании, в подгруппе, где первоначальная циклоплегия циклопентолатом позволила установить гиперметропию более 2,0 Дптр, последующие инстилляции атропина дополнительно выявили 1,0 Дптр и даже больше скрытой дальнозоркости. Fan et al (2004) рекомендовали 1% раствор атропина, как наиболее действенный циклоплегик у детей до 5 лет с темнопигментированной радужкой, страдающих косоглазием.

Сравнение эффективности циклопентолата и тропикамида Относительно этого вопроса среди ученых также нет единого мнения. В последние годы проведено несколько сравнительных исследований циклопентолата и тропикамида. В одном из них не было найдено клинически значимых различий при измерении степени аметропии у здоровых детей в возрасте 4-7 месяцев.

Другие исследования отмечали, что циклопентолат и тропикамид могут иметь схожую эффективность при определении циклоплегической рефракции у детей (Egashira et al 1993, Mutti et al 1994, Lin et al 1998, Owens et al 1998, Manny et al 2001, Luke L.-K. Lin et al 2009). В Twelker and Mutti (2001) сравнили результаты ретиноскопии у детей в возрасте 4-7 месяцев после инстилляций 1% раствора тропикамида или циклопентолата и пришли к выводу об отсутствии различий в их эффективности у здоровых детей младшего возраста.

В другом исследовании, проведенном среди пациентов 6-12 лет без амблиопии и косоглазия с дальнозоркостью до 4,5 Дптр, также не было найдено различий при оценке рефракции, однако объем остаточной аккомодации после применения тропикамида был на 0,39-0,56 Дптр больше.

Остаточная аккомодация, определенная push-up-методом, после инстилляций 1%-ого раствора тропикамида в один глаз (через 30 минут) и такого же по концентрации раствора циклопентолата (через 60 минут) в другой (источник: Clinical Ocular Pharmacology, 5th edition by Jimmy D. Barret et al).

В Hofmeister et al (2005) же установили, что 1% раствор циклопентолата более эффективен, чем тропикамид, в снижении амплитуды аккомодации у взрослых пациентов. Однако статистически достоверной разницы результатов определения циклоплегической рефракции между препаратами не выявлено. Интересно, что пациенты отмечали лучшую переносимость инстилляций тропикамида.

Выводы

Использование атропина в первую очередь показано у детей со средней и высокой степенью гиперметропии и эзотропией. Он чаще всего применяется у детей младшего возраста, так как обладает способностью полностью парализовать аккомодацию. Также его можно применять в лечении амблиопии (пенализация).

С помощью циклопентолата и тропикамида нельзя достичь полной циклоплегии, как при использовании атропина, особенно у детей 6-16 лет. В связи с этим спорным является утверждение Gettes (1961), часто упоминаемое в зарубежной литературе, что циклоплегическое средство считается эффективным в случае, когда остаточная аккомодация составляет менее 2,5 Д.

Циклопентолат быстрее начинает оказывать циклоплегический эффект по сравнению с атропином и обладает более коротким периодом действия. В связи с этим он шире используется сегодня и практически вытеснил атропин из практики, так как позволяет избежать длительного и затрудняющего повседневную деятельность затуманивания зрения, обладает меньшими рисками развития побочных эффектов, более полным циклоплегическим действием по сравнению с тропикамидом.

Благодаря лучшей всасываемости через роговицу тропикамид начинает действовать раньше, чем циклопентолат, а продолжительность эффекта еще короче. Он также может использоваться для определения циклоплегической рефракции у пациентов без амблиопии, косоглазия, у детей при миопии или слабой степени гиперметропии и взрослых. Однако нельзя не отметить иногда значимую остаточную аккомодацию после применения, что все-таки делает его не лучшим циклоплегиком, особенно для пациентов детского возраста.

Важно помнить, что 0,5% раствор тропикамида целесообразно использовать только с целью расширения зрачка либо ввиду отсутствия альтернативы у детей младшего возраста, так как его эффект на цилиарную мышцу различен у разных пациентов и может не блокировать до 2 Дптр остаточной аккомодации.

Несмотря на большой список побочных эффектов, при правильном применении циклоплегических препаратов риск их развития невелик. Loewen and Barry (2000) ретроспективно оценили опыт 57 медицинских центров, где было выполнено в общей сложности 1,7 млн циклоплегий. Развитие осложнений, потребовавших наблюдения в течение нескольких часов или стационарного лечения, отмечалось лишь в 47 и 2 случаях соответственно.

Строгое соблюдение правил закапывания глазных капель позволит снизить системное всасывание препарата и уменьшить риск развития побочных эффектов.

У всех пациентов, которым предполагается назначение циклоплегиков и мидриатиков, целесообразно оценить глубину передней камеры для предотвращения закрытия УПК и значимого повышения ВГД. После завершения циклоплегического действия рекомендуется контроль ВГД, особенно у пациентов с глаукомой. Так, описываемые препараты в большинстве случаев незначительно повышают его, однако в одном из исследований отмечалось, что применение комбинации 1,0% тропикамид + 2,5% фенилэфрин у 32% обследованных пациентов с открытоугольной глаукомой повышало ВГД на 5 мм рт. ст. и более, а у 12% - более, чем на 10 мм рт. ст..

Rengstoff and Daughty (1982) после использования 0,5% раствора тропикамида выявили закрытие УПК и значительное повышение ВГД у 33% пациентов с первоначально узким УПК. Portney and Pupillae (1995) отмечали подъем ВГД лишь менее чем на 5 мм рт. ст. у пациентов с открытоугольной глаукомой после использования 1% тропикамида.

При этом обзор научных статей, опубликованных с 1933 по 1999 г.г, показал, что риск развития глаукомы, индуцированной инстилляциями тропикамида, близок к нулю, так как не было зафиксировано ни одного такого случая. Pandit & Taylor (2000) пришли к выводу, что даже наличие у пациента глаукомы не повышает этого риска. Pukrushpan et al (2006) отмечено, что ВГД после расширения зрачка тропикамидом у пациентов как с открытоугольной глаукомой, так и без нее, было эквивалентно таковому до инстилляции, хотя имелось значимое сужение УПК. В связи с этим авторы не видят необходимости в рутинном повторном проведении тонометрии, а предлагают выполнять ее только по необходимости.

Рациональным можно считать предварительные инстилляции анестетиков перед закапыванием циклоплегических препаратов, что может значительно снизить болевые ощущения у детей. Так, Shah et al (1997) отметил в исследовании, что 70% пациентов детского возраста плакали после инстилляции циклопентолата в то время, как 91% из тех, кому вначале закапывался проксиметакаин (анестетик) переносили процедуру спокойно.

Предварительное использование местных анестетиков перед инстилляциями не влияет на выраженность мидриаза от назначения тропикамида и даже может усиливать его, как при совместном применении с фенилэфрином (Haddad et al 2007, Keller & Chang 1976).

На период циклоплегии или после расширения зрачков пациентам рекомендовано ношение солнцезащитных очков, а при необходимости – и очков для близи.

Мидриатики — средства, расширяющие круглое отверстие в центре ра­дужной оболочки - зрачок.

Механизм мидриаза

Сквозь зрачок лучи света проникают вглубь глаза. Радужная оболочка, или радужка, нахо­дится в глазу позади роговой оболочки и впереди хрусталика; расположена она вертикально и делит пространство между хрусталиком и роговицей на две части: переднюю и заднюю камеры. Радужная оболочка служит диафрагмой для защиты дна глаза - сетчатки от излишнего коли­чества световых лучей, мешающих ясно видеть предметы. В радужке находится два вида мышц: круговые с оканчиваю­щимися в них волокнами глазодвигатель­ного нерва и радиально расположенные с оканчивающимися в них волокнами сим­патического нерва. Возбуждение глазо­двигательного нерва вызывает сокращение круговых мышц, вследствие чего зрачок сокращается, а ослабление возбуждения этого нерва или его паралич приводят к расслаблению круговых мышц, переме­щению их к периферии, вследствие чего зрачок расширяется. Радиальные мышцы при возбуждении симпатического нерва сокращаются и отходят к месту своего прикрепления, оттягивают радужку к периферии, почему зрачок расширяется. Уменьшение возбуждения симпатических нервных волокон в радужке или их пара­лич сказывается более выраженным су­жением зрачка, так как круговые мышцы, сокращая зрачок, не встречают в таких случаях противодействия со стороны радиальных мышц. При нормальных физио­логических условиях величина зрачка автоматически изменяется зависимо от взаимодействия круговых и радиаль­ных мышц.

Лекарственные средства для расширения зрачка

Произвольно увеличить зрачок можно или парализуя глазодвигательный нерв или возбуждая симпатический. Для рас­ширения зрачка в медицине применяют такие мидриатики: сернокислый атропин, сернокислый гиосциамин, бромистоводородный скополамин, бромистоводородный гоматропин, мидрин, эйфтальмин, виннокаменнокислый платифиллин. Сильнее всего расширяют зрачок первые три средства. Эти мидриатики вызывают максимальное расширение зрачка, так как круговые мышцы при полном параличе глазодвигательного нерва совершенно расслабляются и отходят к периферии, к месту перехода роговой оболочки в бел­ковую, где залегают сосудистые пути - фонтановы пространства, через них внутриглазная жидкость оттекает из перед­ней, задней камер. Вследствие этого внутриглазное давление удерживается на нормальной высоте, если для оттока про­сачивающейся в глаз жидкости нет препятствий. При максимально расши­ренном зрачке отошедшая к периферии круговая мышца, а вместе с нею и вся радужка, налегают на фонтановы простран­ства и сдавливают их. От этого сосуди­стые щели уменьшаются, и для оттока внутриглазной жидкости возникает пре­пятствие, что приводит к повышению внутриглазного давления. Из мидриатиков не вызывают повы­шения внутриглазного давления гоматро­пин, мидрин, эйфтальмин и платифиллин и возбуждающие симпатический нерв адреналин, эфедрин и кокаин.

Действие мидриатиков связано с влиянием их на способность глаза аккомодировать, т. е. приспосабливаться видеть одинаково ясно предметы на разных расстояниях. Нарушение акко­модации происходит потому, что атропин и другие мидриатики его группы, парализуя окончания глазодвигательного нерва, при­водят к расслаблению ещё и цилиарную мышцу, снабжаемую этим же нервом и связанную с хрусталиком т. н. цинновой связкой. Расслабленная цилиарная мышца отходит к периферии, натягивает циннову связку, хрусталик растягивается, несколь­ко уплощается, его кривизна становится меньшей, оставаясь без изменений 3-4 дня после атропинизации. Поэтому несколько дней после применения мидриатиков глаз может ясно видеть только пред­меты, находящиеся вдали, а близкие видит расплывчато. От мидриатика гоматропина аккомодация расстраивается незначительно и на корот­кий срок; ещё меньше она нарушается от платифиллина, адреналина, эфедрина и кокаина.

Мидриатики атропин, гиосциамин и скополамин до­бывают из растений семейства паслёновых - бел­ладонны, белены, дурмана и скополии, платифиллин - из широколистного кре­стовника; эфедрин - из хвощевого хвойника (эфедры); эфедрин готовят также синте­тически; мидрин представляет смесь гома­тропина с эфедрином. Все указанные мидриатики получают из отечественного сырья; лишь кокаин добывают кокаинового куста.

Применяют мидриатики с лечебной целью при всех воспалительных процессах в глазу для устранения болезненных спазмов цилиарной мышцы; с диагностической целью при обследовании дна глаза и его прозрачных сред, для определения силы преломления лучей света хрусталиком, при операциях на хрусталике. С профи­лактической целью к мидриатикам прибегают при прободении роговицы, чтобы не допустить выпячивания радужки кнаружи через отверстие в роговице, а также для воспре­пятствования сращению воспалённой ра­дужки с роговицей или с хрусталиком.

Мидриатики очень ядовиты, и их можно применять лишь по указанию врача.

Широкие зрачки - норма или патология?

Патологическое расширение зрачка может быть связано как с параличом (парезом) сфинктера зрачка, так и со спазмом или повышенным тонусом дилататора, расположенных в радужной оболочке.

Причиной мидриаза может быть применение различных лекарственных средств (мидриатики и циклоплегики, антигистаминные препараты, симпатомиметики, эстрогены, антидепрессанты, анестетики, наркотические препараты), а также интоксикации, заболевания и травмы глаз, операции на глазах, неврологические нарушения.

Разновидности мидриаза

25-01-2013, 23:36

Описание

Для расширения зрачка применяют М-холиноблокаторы (циклоплегические мидриатики) и симпатомиметики (нециклоплегические мидриатики).

М-Холилоблокаторы

Фармакодинамика : в результате блокады М-холинорецепторов, расположенных в сфинктере зрачка и цилиарной мышце, происходит пассивное расширение зрачка вследствие преобладания тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, его суживающей. Одновременно за счет расслабления цилиарной мышцы возникает парез аккомодации.

Интенсивно пигментированная радужка более устойчива к дилатации (диаг. 9),

Диаграмма 9. Изменение ширины зрачка у людей с разной степенью пигментации радужки после однократной инстилляции различных мидриатиков.

для достижения достаточного мидриатического эффекта бывает необходимо увеличивать концентрацию или частоту введений. В результате увеличения дозы препарата возможно развитие системных побочных эффектов и симптомов передозировки у этой группы пациентов.

Расширение зрачка может спровоцировать острый приступ глаукомы у пациентов с закрытоугольной и смешанной глаукомой, лиц старше 60 лет и людей с гиперметропией, предрасположенных к закрытоугольной глаукоме в связи с тем, что они имеют неглубокую переднюю камеру.

Блокируя М-холинорецепторы в других органах и тканях, препараты этой группы уменьшают секрецию слезных, слюнных, бронхиальных, потовых и желудочных желез . М-холиноблокаторы снижают тонус гладких мышц внутренних органов (бронхов, уретры, мочевого пузыря и ЖКТ). Оказывают умеренное стимулирующее влияние на ЦНС (возбуждение, галлюцинации и т.д.) и отсроченное длительное седативное действие. Понижая тонус блуждающего нерва, приводят к увеличению ЧСС и повышению проводимости но пучку Гиса. В высоких дозах вызывают вазодилатацию.

М-холиноблокаторы различают по силе и длительности действия - короткого (диагностического) [Тропикамид (Tmpicamid) ] и длительного (лечебного) действия , Циклапентолат (Cydopentolate) , Скополамин (Scopolamin) , Гоматропин (Homatmpin) [МНН]].

Динамика циклоплегического и мидриатического эффектов М-холиноблокаторов указана в табл. 36.

Таблица 36. Динамика фармакологических эффектов циклоплегических мидриатиков

Показания к применению - мидриатики используют:

• для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей;
• в предоперационной подготовке больных при экстракции катаракты.

Следует применять с осторожностью у маленьких детей и пожилых людей, пациентов с синдромом Дауна и выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме предстательной железы, с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Необходимо предупреждать пациентов о том, что вождение автомобиля в течение как минимум 2 ч после исследования запрещено.

Побочные эффекты : местного характера - повышение ВГД, преходящее снижение зрения, фотофобия, отек и гиперемия кожи век И конъюНКТИВЫ.

Системного характера - сухость во рту, тахикардия, запор, затруднение мочеиспускания, галлюцинации, возбуждение.

: при одновременном применении с нитратами возрастает риск повышения ВГД, с новокаином - возможно усиление антихолинергического действия.

Атропин (Atropinum) [МНН]

Фармакодинамика : обладает максимально выраженным мидриатическим и циклоплегическим действием. Расширение зрачка после однократного закапывания атропина достигает максимума через 30-40 мин и сохраняется в течение 7-10 дней. Циклоплегия после однократного закапывания атропина достигает максимума через 60-180 мин и сохраняются в течение 6-12 дней. Выраженность и динамика мидриатического и циклоплегического эффекта атропина указана на диаг. 10.

Диаграмма 10 . Изменение объема аккомодации и ширины прачка после однократной инстилляции атропина (по данным Wolfe A. V., Honge Н. С,).

Фармакокинетика : при местном применении (капельном или субконъюнктивальном) атропин накапливается практически во всех тканях глаза (диаг. 11).

Диаграмма 11. Изменение концентрации атропина в тканях глаза (по данным Janes R. G., Stiles J. F.).

В тканях глаза частично гидролизуется под воздействием фермента - атропинэстеразы. При местном применении хорошо адсорбируется в системный кровоток. Около 40% метаболизируется в печени. Неизмененный препарат и его метаболиты выводятся с мочой. Период полувыведения составляет 2 ч.

Показания к применению атропина :

• для расширения зрачка при проведении офтальмоскопии;
• для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей (особенно у детей до 4 лет);
• для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции;
• в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задних синехий;
• для лечения эмболии и спазма центральной артерии сетчатки.

  Противопоказания : атропин не следует применять у детей до 3 мес, у больных с закрытоугольной глаукомой или анатомически узким углом передней камеры, с повышенной чувствительностью к компонентам препарата.

Следует применять с осторожностью у маленьких детей (у детей до 7 лет используют только 0,5% раствор) и пожилых людей, пациентов с синдромом Дауна и выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме предстательной железы, с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Побочные эффекты : атропин вызывает те же побочные эффекты (как местного, так и системного характера), что и другие М-холиноблокаторы.

В больших дозах у маленьких детей и стариков агропин может привести к параличу дыхания, вызывает психическое и двигательное беспокойство, головокружение, судороги, галлюцинации. Для уменьшения побочных эффектов системного характера на несколько минут после инстилляции необходимо пережимать слезные канальцы у внутреннего угла глаза.

Способ применения и дозы : для проведения офтальмоскопии 0,5- г раствор используют однократно. Исследование можно проводить через 30 мин.

Для проведения исследования рефракции 0,5-1% раствор закапывают 2 раза в день в течение 1-3 дней до исследования.

В комплексной терапии увеитов 0,5-1% раствор закапывают 2-3 раза в день. Также с этой целью применяют субконъюнктивальные инъекции 0,1% раствора атропина или 0,1-0,5% раствор вводится методом электрофореза через веки или глазную ванночку с анода.

Для лечения дисциркуляторных нарушений в центральной артерии сетчатки 0,2-0,5 мл 0,1% раствора атропина вводят парабульбарно или ретробульбарно.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами : при применении атропина с ингибиторами моноаминооксидазы возникают аритмии сердца; с хинином, новокаинамидом возможно усиление холинолитического эффекта. При приеме внутрь совместно с препаратами ландыша, танином наблюдается физико-химическое взаимодействие, приводящее к взаимному ослаблению эффектов.

Препараты

Агропин выпускают в виде 1% глазных капель, мази и 0,1% раствора для инъекций, 0,5% глазные капли, содержащие атропин, изготовляются ex temporae.

• Атропина сульфат (Россия) - 1% глазные капли во флаконах по 5 мл;
• Атропиновая мазь (Россия) - 1% глазная мазь;
• Пленки глазные с атропином сульфатом (Россия);
• Атромед (Atromed) (фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия) - 1% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 мл.

Циклопентолат (Cyclopentolate) [МНН]

Фармакодинамика : оказывает менее выраженное, по сравнению с атропином, мидриатическое действие. После однократной инстилляции циклопентолата максимальный мидриаз развивается через 30-60 мин, и расширение зрачка сохраняется в течение 24 ч. Циклоплегия наблюдается через 25-75 мин после инстилляции, остаточные явления циклоплегии сохраняются 12-24 ч. Выраженность и динамика эффектов циклопентолата представлена на диаг. 12 и 13.

Диаграмма 12. Изменение ширины зрачка после однократной инстилляции циклопентолата (по данным Prriestley В. S., Medinc М. М.).

Диаграмма 13. Изменение аккомодации после однократной инстилляции 1% раствора тропикамида, 1% раствора циклопентолата, 4% раствора гоматропина (по данным Gettes В.. Belmont О.).

Фармакокинетика : данные отсутствуют.

Показания к применению : используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей (лучше использовать у детей старше 4 лет). Кроме того, он применяется для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задних синехий, в предоперационной подготовке больных при экстракции катаракты.

Соответствуют ранее перечисленным для атропина и всей группы холинолитиков в целом.

Способ применения и дозы : дня исследования глазного дна циклопентолат закапывают 1-3 раза по 1 капле с интервалом 10 мин.

Для достижения циклоплегии требуется 2-3-кратное закапывание с интервалом 15-20 мин.

С лечебной целью его применяют 3 раза в день.

Препарат

• Цикломед (Cyclomed) (фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия) - 1% глазные капли во флаконах по 5 мл.

Гоматропин (Homatropine) [МНН]

Фармакодинамика : оказывает менее выраженное по сравнению с атропином мидриатическое действие. После однократной инстилляции гоматропина максимальный мидриаз и циклоплегия развиваются через 40-60 мин и сохраняются в течение 1-3 дней. Выраженность и динамика эффектов представлена на диаг. 13 и 14.

Диаграмма 14. Изменение ширины зрачка после однократной инстилляции гоматропина, тропикамида, фенилэфрина (по данным Gainbill H. D.. Ogle K. N.).

Фармакокинетика : данные отсутствуют.

Показания к применению : используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей (лучше использовать у детей старше 4 лет). Кроме того, он применяется для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задних синехий.

Противопоказания и побочные эффекты

Способ применения и дозы : для исследования глазного дна гоматропин закапывают однократно. Для достижения цикпоплегии требуется 2-3 кратное закапывание с интервалом 5-10 мин. С лечебной целью его применяют 3 раза в день.

Препарат

• 0,25% раствор гоматропина (глазные капли) изготовляется ex temроrае. В мировой практике используют 2 и 5% растворы гоматропина гидробромида.

Скополамин (Scopolamine) [МНН]

Фармакодинамика : оказывает менее выраженное, по сравнению с атропином, мидриатическое действие. После однократной инстилляции скополамина максимальный мидриаз развивается через 20-30 мин, циклоплегия - через 30-60 мин и сохраняется в течение 3-7 дней. Выраженность и динамика эффектов представлена на диаг. 15.

Диаграмма 15. Изменение объема аккомодации и ширины зрачка после однократной инстилляции скополамина (по данным Morron J.).

Фармакокинетика : данные отсутствуют.

Показания к применению : используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей (лучше использовать у детей старше 4 лет). Кроме того, он применяется дли лечения спазмой аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задниx синехий.

Противопоказания и побочные эффекты соответствуют ранее перечисленным для всей группы холинолитиков в целом.

Способ применения и дозы : для исследования глазного дна 0,25% раствор скополамина закапывают однократно. Для достижения циклоплегии требуется 1-2-кратное закапывание с интервалом 5-10 мин за 1 ч до проведения исследования. С лечебной целью его применяют 3-4 раза в день.

Препарат

• 0,25% раствор скополамина (глазные капли) изготовляют ex temporае.

Тропикамид (Tropicamid)

Фармакодинамика : короткодействующий мидриатик. Расширение зрачка после закапывания тропикамида наблюдают через 5-10 мин, максимальный мидриаз отмечают через 20-40 мин с продолжительностью эффекта 1-2 ч, исходная ширина зрачков восстанавливается через 6 ч. Максимальный парез аккомодации возникает через 25 мин и сохраняется в течение 15-30 мин. Полное купирование циклоплегии наступает через 3 часа. Динамика и выраженность эффектов представлена на диаг. 13 и 14.

Фармакокинетика : данные отсутствуют.

Показания к применению : применяется при исследовании глазною дна. Редко используется для определения рефракции у маленьких детей и с лечебной целью для профилактики задних синехий при воспалительных заболеваниях глаз.

Противопоказания и побочные эффекты соответствуют ранее перечисленным для всей группы холинолитиков в целом. Однако побочные эффекты выражены слабее, чем у других препаратов. Тропикамид можно применять у детей в возрасте до 3 мес.

Способ применения и дозы : для диагностического расширения (рачка однократно закапывают 1 каплю 1% раствора или дважды по 1 капле 0,5% раствора с интервалом в 5 мин. Через 10 мин можно проводить офтальмоскопию. Для определения рефракции препарат закапывают 6 раз с интервалом 6-12 мин. Примерно через 25-50 мин наступает парез аккомодации и можно проводить исследование. С лечебной целью применяют 3-4 раза в день.

Препараты

• Мидриацил (Mydriacyl) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия) 0,5% и 1% глазные капли во флаконах-капельницах по 15 мл;
• Мидрум (Mydrum) (фирма Laboratories Chauvin SA, Германия) 0,5% и 1% глазные капли во флаконах-капельницах по 15 мл;
• Тропикамид (Tropicamid) (фирма Biogal, Венгрия) - 0,5% и 1% глазные капли во флаконах-капельницах по 15 мл.

Статья из книги:

МИДРИАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (греч, mydriasis расширение зрачка) - лекарственные средства, вызывающие расширение зрачка -мидриаз. Расширение зрачка происходит при расслаблении циркулярных волокон мышцы, суживающей зрачок, к-рая содержит м-холинорецепторы и иннервируется парасимпатическими волокнами, идущими из ядра Якубовича в составе глазодвигательного нерва. Сходный эффект может быть получен в результате сокращения радиальных волокон мышцы, расширяющей зрачок, получающей иннервацию от симпатического ствола и содержащей альфа-адренорецепторы. Расслабление мышцы, суживающей зрачок, вызывают вещества, обладающие м-холиноблокирующей активностью,- амизил (см.), атропин (см.), гоматропин (см.), платифиллин (см.), Скополамин (см.) и др., взаимодействующие с м-холинорецепторами данной мышцы. При этом внутриглазное давление может повышаться за счет затруднения оттока жидкости из камер глаза. Сокращение мышцы, расширяющей зрачок, вызывают адреномиметические средства, стимулирующие альфа-адренорецепторы,- адреналин (см.), мезатон (см.), фетанол, эфедрин (см.) и др. Наряду с расширением зрачка м-холиноблокаторы вызывают паралич аккомодации вследствие расслабления ресничной мышцы за счет блокирования ее м-холинорецепторов.

Оказывая в целом сходное влияние на функции глаза, препараты из группы холиноблокаторов отличаются друг от друга разной продолжительностью действия, а также степенью выраженности эффекта. Так, атропин вызывает максимальное расширение зрачка через 30-40 мин. после инстилляции; эффект его сохраняется до 7-10 дней. Паралич аккомодации, возникающий через 1-3 часа, исчезает через 8-12 дней.

Гоматропин оказывает менее продолжительный эффект: максимально выраженный мидриаз отмечается через 40-60 мин.; мидриаз и паралич аккомодации сохраняются в течение 1-2 дней. Продолжительность мидриатического эффекта платифиллина составляет 5-10 час., а нарушение аккомодации - 5-6 час.

М.с. применяют в диагностических целях при исследовании глазного дна (см.), а также для определения истинной рефракции (см. Рефрактометрия глаза). С леч. целью М. с. применяют при острых воспалительных заболеваниях и травмах глаза для создания его функц, покоя. При диагностических манипуляциях целесообразно применять препараты, действующие непродолжительно (напр., гоматропин). Для леч. целей более пригодны длительно действующие средства (напр., атропин).

Мидриаз, возникающий при инстилляции адреномиметиков, не сопровождается повышением внутриглазного давления, что позволяет использовать их при исследовании глазного дна у больных глаукомой. Более того, адреномиметические средства применяют для лечения первичной глаукомы при наличии открытого угла передней камеры глаза. Терапевтический эффект этих веществ в данном случае, по-видимому, обусловлен уменьшением секреции внутриглазной жидкости и улучшением гемодинамики глаза. М. с. вводят в конъюнктивальный мешок глаза в гиде р-ров (глазные капли) или мазей.

Библиография: Александрова 3. И. и др. Лекарственные препараты, применяемые в офтальмологии, с. 4 и др., М., 1978; Машковский М. Д. Лекарственные средства, ч. 1, с. 219, М., 1977; The pharmacological basis of therapeutics, ed. by L. S. Goodman a. A. Gilman, N. Y., 1975.

В. В. Чурюканов.