Причинами вариантной стенокардии типа принцметала являются. Стенокардия принцметала

Стенокардия вариантная — вид стенокардии, при котором боли возникают в состоянии покоя, с преходящим подъемом сегмента 5Г. Объясняется это преходящим спазмом венечных артерий. Исследователь Принцметал описал эту стенокардию в 1959 году, потому второе ее название — по имени этого исследователя. Данных о распространенности заболевания нет.

Патогенез

Основной патогенетический механизм — спазм коронарной артерии. В эндотелии образуются эрозии, формируется фибромускулярная дисплазия, увеличивается количество клеток в адвентиции. Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. Среди вазодилатирующих факторов называют оксид азот. При атеросклерозе предположительно уменьшается выработка этого фактора эндотелием либо он активно распадается. Вследствие этого процесса увеличивается активность сосудосуживающих агентов, развивается спазм венечных артерий. Важную роль играет недостаток N0 и излишнее количество эндотелина.

Выраженный спазм приводит к трансмуральной ишемии, которая характеризуется дискинезией стенки левого желудочка. Зафиксировать ее можно при помощи ЭхоЭКГ. Причиной ишемии является выраженное транзиторное снижение доставки кислорода. К спазму коронарной артерии приводят такие факторы:

• прием кокаина
• курение
• гипомагниемия
• прием суматриптана или
• дефицит витамина Е
• пребывание в холоде
• гипервентиляция

Симптомы и диагностика

Симптомом вариантной стенокардии является типичная ангинозная боль за грудиной. Она появляется чаще всего в ночные часы или рано утром, приступ длится 15 минут и более. На пике боли могут появиться желудочковые аритмии или АВ-блокады. Купировать приступ можно при помощи приема нитроглицерина под язык, но не во всех случаях.

Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. У больных она может появиться в остром периоде инфаркта миокарда, после аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Также один из симптомов вариантной стенокардии является мигрень, она отмечается у четверти больных.

Также у ¼ больных происходит сочетание вариантной стенокардии с феноменом Рейно. Также при рассматриваемом заболевании может параллельно развиваться аспириновая астма. Среди диагностических признаков вариантной стенокардии выделяют обмороки, возникающие вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад. Течение болезни может быть волнообразным, с длительными периодами ремиссии.

ЭКГ . Если при болевом приступе сделать запись ЭКГ, виден будет подъем сегмента 5Т и возвращение его к изолинии после купирования болевого синдрома. Также ЭКГ показывает инверсию зубца Г, псевдонормализацию зубца Г, депрессию сегмента 5Т.

Суточное мониторирование ЭКГ . Этот метод помогает выявить эпиздоды элевации сегмента 5Г.

ЭКГ при пробе с физической нагрузкой . Провоцирует стенокардию с подъемом сегмента 5Т у 30% больных в активную фазу болезни.

Провокационные пробы. Используются такие их виды для диагностики вариантной стенокардии:

• проба с гипервентиляцией;
• холодовая;
• фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином.

Холодовая проба дает возможность обнаружить стенокардический приступ только у 10 больных из 100. Суть метода заключается в том, что руку до середины предплечья погружают в воду, имеющую температуру +4 °С. Длительность погружения составляет от 3 до 5 минут. Проба считается положительной, если во время погружения или на протяжении следующих 10-ти минут после нее на ЭКГ проявились ишемические изменения.

Коронарная ангиография . Позволяет выявить преходящий локальный спазм венечной артерии, расположенный обычно в месте атеросклеротического поражения (даже независимо от степени его выраженности).

Лечение

Чтобы купировать приступ вариантной стенокардии, как уже было отмечено выше, используют нитроглицерин (драже под язык). Если приступы участились, что говорит об обострении болезни, врач может назначить нитраты пролонгированного действия. Эффективен : дают больному 2-4 раза в сутки в дозе от 10 до 40 мг. Ретардные формы нужно принимать 1-2 раза в сутки до 40-120 мг.

Также для лечения часто используют блокаторы медленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (доза составляет 10-30 мг в сутки), верапамила (480 мг в сутки), дилтиазема (360 мг в сутки). Медики предлагают также комбинирование нифедипина и , нифедипина и верапамила. Можно применять пролонгированные нитраты вместе с двумя блокаторами медленных кальциевых каналов.

Позитивный эффект дает использование при вариантной стенокардии а-адреноблокаторов. Нельзя применять р-Адреноблокаторы, потому что эти препараты могут только удлинить приступ. Для профилактики приступов вариантной стенокардии применяют блокаторы медленных кальциевых каналов. Лечение нужно продолжать на протяжении от 3 до 6 месяцев. На протяжении этого периода есть вероятность осложнений. Лекарства этой группы врачи отменяют постепенно. Нельзя применять лечение сугубо р-Адреноблокаторами. Их можно комбинировать с блокаторами медленных кальциевых каналов при наличии стабильной стенокардии напряжения. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики инфаркта миокарда показано применение ацетилсалициловой кислоты.

Хирургическое лечение

При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуют проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако, по данным некоторых авторов, показатели операционной смертности и послеоперационных инфарктов миокарда у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.

Прогноз

У больных приступы могут прекратиться без всякого лечения, что носит в медицинской литературе название спонтанной ремиссии. У части пациентов на протяжении 3 месяцев появляется . На прогноз сильно влияет то, в какой степени выражен атеросклероз венечных артерий.

Неблагоприятным прогноз считается наличие факторов риска ИБС, стенозы коронарных артерий (выявляются с помощью коронароангиографии), повторные рефрактерные спазмы.

Вариантная стенокардия — стенокардия, характеризующаяся появлением боли в покое и сопровождающаяся преходящим подъёмом сегмента ST. Этот вид стенокардии обусловлен преходящим спазмом венечных артерий, поэтому обычно возникает вне связи с физической нагрузкой. Статистические данные. Распространённость неизвестна, но, по - видимому, заболевание возникает довольно редко.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• I20.8

Причины

Этиология и патогенез . Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. К вазодилатирующим факторам относят оксид азота (NO), так называемый эндогенный релаксирующий фактор. При наличии атеросклероза и гиперхолестеринемии, по - видимому, уменьшается выработка этого фактора эндотелием, либо он распадается в большей степени, т.е. уменьшается эндотелиальная вазодилататорная функция. Это приводит к увеличению активности сосудосуживающих агентов, что способствует развитию спазма венечных артерий. Выраженный спазм вызывает трансмуральную ишемию, которая характеризуется дискинезией стенки левого желудочка, обнаруживаемой при ЭхоКГ, и подъёмом сегмента ST на ЭКГ. Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. Нередко отмечают её появление у больных в остром периоде ИМ, а также после операций аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления. Типичная ангинозная боль за грудиной, возникающая чаще ночью или в ранние утренние часы, продолжительность приступа может быть более 15 мин. Сублингвальный приём нитроглицерина в большинстве случаев купирует приступ вариантной стенокардии. Характерно появление боли в ночное время или рано утром без связи с внешними факторами. На высоте боли возможно появление желудочковых аритмий или АВ - блокад. Обмороки вследствие желудочковых аритмий или АВ - блокад могут быть диагностическими признаками вариантной стенокардии. Характерный сопутствующий признак — мигрень, возникающая у 25% пациентов. У 25% пациентов вариантная стенокардия сочетается с феноменом Рейно. Заболевание может протекать волнообразно — после нескольких приступов возможен длительный период ремиссии, а затем возобновление приступов вариантной стенокардии.

Диагностика

Инструментальные данные. Если удаётся записать ЭКГ во время болевого приступа, регистрируют подъём сегмента ST (чаще сразу в нескольких отведениях), и возвращение его к изолинии после купирования болевого синдрома. Суточное мониторирование ЭКГ также может выявить эпизоды элевации сегмента ST . ЭКГ при пробе с физической нагрузкой провоцирует стенокардию с подъёмом сегмента ST у 30% больных в активную фазу болезни. Провокационные пробы: холодовая, проба с гипервентиляцией, фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином. Холодовая проба позволяет выявить приступ стенокардии и изменения ЭКГ у 10% пациентов (помещают руку до середины предплечья в воду температурой +4 °С на 3-5 мин; проба считается положительной при появлении ишемических изменений на ЭКГ во время погружения или в течение последующих 10 мин) . Коронарная ангиография позволяет выявить преходящий локальный спазм венечной артерии, располагающийся обычно в месте атеросклеротического поражения (причём независимо от степени его выраженности).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия. Для купирования приступа вариантной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально. При обострении заболевания (учащении приступов) возможно применение нитратов пролонгированного действия: изосорбид мононитрат назначают в дозе 10-40 мг 2-4 р/сут, а ретардные формы — 40-120 мг 1-2 р/сут. Могут быть рекомендованы блокаторы медленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (10-30 мг/сут), верапамила (480 мг/сут), дилтиазема (360 мг/сут). Возможна комбинация нифедипина и верапамила, нифедипина и дилтиазема, а также тройная комбинация: пролонгированные нитраты + 2 блокатора медленных кальциевых каналов. Отмечен положительный эффект применения a - адреноблокаторов, амиодарона, гуанетидина, клонидина при вариантной стенокардии. b - Адреноблокаторы могут удлинять приступ вариантной стенокардии, поэтому они не показаны данной категории пациентов. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики ИМ показано применение ацетилсалициловой кислоты.

Хирургическое лечение. При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуется проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако имеются данные о том, что показатели операционной смертности и послеоперационных ИМ у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.

Прогноз. Достаточно часто возникает спонтанная ремиссия (исчезновение приступов), иногда длящаяся годами. У ряда больных в течение 3 мес возникает ИМ. В большой степени на прогноз больных вариантной стенокардией влияет степень выраженности атеросклероза венечных артерий.

Синонимы. Стенокардия Принцметала. Вазоспастическая стенокардия. Спонтанная стенокардия.

МКБ-10 . I20.8 Другие формы стенокардии

Из представленных вариантов ответов выберите один, который, по Вашему мнению, является правильным.

1. Что из перечисленного не характерно для стенокардии I функционального класса:

а) депрессия сегмента ST при ВЭМ-пробе;

б) возникновение болей при подъеме до 1-го этажа;

в) отсутствие изменений ЭКГ в покое;

г) иррадиация болей в левое плечо;

д) давящий характер болей.

2. Какие изменения на ЭКГ достоверно свидетельствуют о коронарной недостаточности при проведении ВЭМ-пробы:

а) реверсия негативного зубца Т;

б) удлинение интервала PQ;

в) депрессия сегмента ST более 2 мм;

г) появление предсердной экстрасистолии;

д) преходящая блокада правой ножки пучка Гиса.

3. Какие признаки не характерны для вариантной стенокардии:

а) быстропреходящий подъем сегмента ST на ЭКГ;

б) при коронарографии в 10% случаев выявляются малоизмененные или непораженные коронарные артерии;

в) приступы возникают чаще ночью;

г) наиболее эффективны антагонисты кальция;

4. 57-летний больной жалуется, что в течение года 1-2 раза в месяц под утро возникают загрудинные боли сжимающего характера, отдающие под левую лопатку, которые проходят в течение получаса после приема нитроглицерина. При холтеровском мониторировании: в момент приступа подъем ST в отведениях V2-V5 8 мм. На следующий день — ST на изолинии. Какая патология у больного:

а) стабильная стенокардия IV функционального класса;

б) инфаркт миокарда;

в) ишемическая дистрофия миокарда;

г) вариантная стенокардия;

д) прогрессирующая стенокардия.

5. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации:

а) стенокардия Принцметала;

б) впервые возникшая стенокардия напряжения;

в) быстропрогрессирующая стенокардия;

г) частая стенокардия напряжения и покоя;

д) все вышеперечисленное.

6. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать с:

а) зондирования желудка;

б) рентгеноскопии ЖКТ;

г) гастродуоденоскопии;

д) исследования мочи на уропепсин.

7. Следующие суждения относительно безболевой ишемии миокарда верны, кроме:

а) наиболее часто выявляется у лиц с установленным диагнозом ИБС;

б) принципы лечения те же, что и типичной стенокардии;

в) прогноз тот же, что и при болевой форме ИБС;

г) основой диагноза являются изменения ЭКГ;

д) важна мониторная ЭКГ.

8. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента ST. Вероятный диагноз:

а) стенокардия Принцметала;

б) повторный инфаркт миокарда;

в) развитие постинфарктной аневризмы;

г) приступы не имеют отношения к основному заболеванию;

д) тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

9. У больного с острым инфарктом миокарда (1-е сут) развился приступ сердцебиения, сопровождающийся резкой слабостью, падением артериального давления. На ЭКГ: зубец Р не определяется, QRS уширен (>0,12 с) и деформирован, число желудочковых сокращений — 150 в мин. Ваш диагноз:

а) пароксизм мерцания предсердий;

б) желудочковая пароксизмальная тахикардия;

в) трепетание предсердий;

г) синусовая тахикардия;

д) наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.

10. Больной 48 лет, доставлен в клинику по поводу острого трансмурального переднеперегородочного инфаркта миокарда. Появились одышка, тахипноэ, снижение АД до 100/70 мм рт. ст., тахикардия до 120 в минуту. В нижних отделах легких появились влажные хрипы. В 3-4-м межреберье по левому краю грудины стал выслушиваться интенсивный систолический шум с ритмом галопа. Насыщение крови кислородом в правом желудочке увеличено. Наиболее вероятный диагноз:

а) разрыв наружной стенки желудочка;

б) эмболия легочной артерии;

в) разрыв межжелудочковой перегородки;

г) тромбоэндокардит;

д) эпистенокардический перикардит.

11. В каких отведениях ЭКГ выявляется инфаркт заднебоковой локализации:

а) AVL, V5-V6 ;

б) 2, 3 стандартные, AVF;

г) 2, 3 стандартные, AVF, V5-V6 ;

12. У больного 52 лет с острым передним инфарктом миокарда возник приступ удушья. При осмотре: диффузный цианоз, в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов. ЧСС — 100 уд./мин. АД — 120/100 мм рт. ст. Какое осложнение наиболее вероятно:

а) кардиогенный шок;

б) тромбоэмболия легочной артерии;

в) отек легких;

г) разрыв межжелудочковой перегородки;

д) ничего из перечисленного.

13. Какой признак не соответствует диагнозу: гипертоническая болезнь 1 ст. у больного 35 лет:

а) отсутствие изменений глазного дна;

б) клубочковая фильтрация 80 мл/мин;

в) зубец R в V5-V6 равен 32 мм;

г) быстрая нормализация АД;

д) уровень мочевой кислоты = 7 мг% (0,40 ммоль/л).

14. При каком заболевании наблюдается артериальная гипертензия пароксизмального типа:

а) альдостерома;

б) узелковый периартериит;

в) феохромоцитома;

г) синдром Иценко-Кушинга;

д) акромегалия.

15. Какая причина артериальной гипертензии у больной со следующими клиническими признаками: внезапное появление головной боли на фоне резкого повышения АД, сопровождающееся тошнотой, тахикардией, бледностью кожных покровов, после приступа — полиурией:

а) синдром Конна;

б) синдром Иценко-Кушинга;

в) климактерический синдром;

г) феохромоцитома;

д) тиреотоксикоз.

16. Для полной AV-блокады характерны все признаки, кроме одного:

а) частота пульса — 36 в мин;

б) правильный ритм;

в) учащение пульса при физической нагрузке;

г) увеличение систолического артериального давления;

д) меняющаяся интенсивность тонов сердца.

17. У 42-летнего больного, страдающего митральным пороком сердца, после перенесенной ангины появились частые предсердные экстрасистолы, ощущаемые больным как неприятные «толчки» в груди. Чем грозит данное нарушение ритма:

в) возникновением пароксизмальной тахикардии;

г) появлением коронарной недостаточности;

д) развитием фибрилляции желудочков.

18. Причиной мерцательной аритмии могут быть все нижеперечисленные заболевания, кроме:

а) нейроциркуляторной астении;

б) ревматизма;

г) тиреотоксикоза;

д) дилатационной кардиомиопатии.

19. Выявление на ЭКГ удлинения PQ, равного 0,28 с, свидетельствует о наличии у больного:

а) блокады синоатриального проведения;

б) блокады атриовентрикулярного проведения 1-й степени;

в) блокады атриовентрикулярного проведения 2-й степени;

г) блокады атриовентрикулярного проведения 3-й степени;

д) синдрома преждевременного возбуждения желудочков.

20. Больная 52 лет жалуется на кратковременные боли в области сердца. Больна 2 нед. после ОРЗ. На ЭКГ — снижение сегмента ST на 1,5 мм и отрицательный зубец T. СОЭ — 45 мм/ч. Предположительный диагноз:

а) климактерическая кардиомиопатия;

г) миокардит;

д) перикардит.

21. У 22-летнего мужчины с детства замечали систолический шум на основании сердца. АД — 150/100 мм рт. ст. Рентгенограмма грудной клетки: увеличение левого желудочка, неровные, зазубренные нижние края 5-7 ребер с обеих сторон. Снижение пульсации на ногах. Диагноз:

а) стеноз устья аорты;

б) дефект межпредсердной перегородки;

в) коарктация аорты;

22. 18-летний больной направлен для обследования военкоматом. Развивался нормально. Над основанием сердца определяется грубый систолический шум с эпицентром во 2-м межреберье у правого края грудины, проводится на сонные артерии. Второй тон над аортой ослаблен. Пульс — 64 в минуту, ритмичный. АД плечевой артерии — 95/75 мм рт. ст., на бедренной артерии АД — 110/90 мм рт. ст. Ваш диагноз:

а) стеноз устья аорты;

б) сочетанный порок сердца;

в) коарктация аорты;

г) дефект межжелудочковой перегородки;

д) открытый артериальный проток.

23. Пациент 19 лет направлен на обследование с предположительным диагнозом «митральный порок сердца». При осмотре был выявлен систолический шум на верхушке сердца. Какой метод обследования наиболее информативен для подтверждения или исключения диагноза порока сердца:

б) эхокардиография;

в) рентгеноскопия грудной клетки;

г) исследование крови на титры антистрептококковых антител;

д) ни один из перечисленных методов.

24. У больного 42 лет, страдающего митральным пороком сердца, после ангины появились предсердные экстрасистолы. Чем грозит данное нарушение ритма:

а) развитием недостаточности кровообращения;

б) появлением мерцательной аритмии;

в) появлением коронарной недостаточности;

г) всем вышеперечисленным;

д) ничем из перечисленного.

25. Какой параметр первым реагирует на функциональную неполноценность левого желудочка:

а) периферическое сосудистое сопротивление;

б) уровень давления «заклинивания» в легочной артерии;

в) рентгенологические признаки застоя;

г) все перечисленное.

26. Какой из перечисленных морепродуктов содержит большое количество холестерина:

а) креветки;

б) скумбрия;

в) форель;

Ответы

1 — б. 2 — в. 3 — д. 4 — г. 5 — д. 6 — в. 7 — а. 8 — а. 9 — б. 10 — в. 11 — г. 12 — в. 13 — в. 14 — в. 15 — г. 16 — в. 17 — б. 18 — а. 19 — б. 20 — г. 21 — в. 22 — а. 23 — б. 24 — б. 25 — б. 26 — а.

ЗАДАЧИ

Задача № 1

Мужчина 56 лет. В течение 2 лет беспокоят одышка, сердцебиение и головные боли. Однако к врачам не обращался, сохраняя трудоспособность. Ухудшение самочувствия отметил в течение последних 3 нед.: одышка значительно усилилась, стала беспокоить в покое, заставляя больного спать с высоко поднятым изголовьем.

Объективно: акроцианоз, бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона на аорте. В легких ослабленное дыхание, в нижних отделах единичные влажные хрипы. ЧСС 130-150 уд./мин, дефицит пульса 20, АД 210/130 мм рт. ст. S=D. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Тахисистолическая форма мерцания предсердий. Признаки ГЛЖ.

Глазное дно: гипертоническая нейроретинопатия.

Анализ крови: холестерин — 8,2 ммоль/л, триглицериды — 2,86 ммоль/л (в остальном — без особенностей).

Анализ мочи: без особенностей.

Сцинтиграфия почек: правая почка — без особенностей. Левая — значительно уменьшена в размерах, резко замедлено накопление и выведение препарата.

ЭхоКГ: аорта уплотнена. ЛП=4,9 см, КДР=6,7 см, КСР=5,2 см, ТМЖП=1,7 см, ТЗС = 1,1 см.

Вопросы :

1. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

2. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

Задача № 2

Больной 28 лет. С раннего детства, со слов матери, в сердце выслушивали шум. Однако диагноз не уточнялся. Последние 3 года периодически стал отмечать эпизоды головокружения, сердцебиения, «потемнения» в глазах и давящих болей за грудиной при физической нагрузке, проходящие в покое.

Объективно: ЧСС 80 уд./мин, АД 120/80 мм рт. ст. При аускультации сердца выслушивается систолический шум с максимумом в точке Боткина. В остальном по органам — без особенностей.

ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд/мин. Одиночная предсердная экстрасистолия. Признаки ГЛЖ характера перенапряжения.

ЭхоКГ: ЛП=4,4 см, КДР=4,4 см, КСР=2,8 см, ТМЖП=2,2 см, ТЗС=1,1 см. Определяется систолический прогиб передней створки митрального клапана и систолическое прикрытие правой коронарной створки аортального клапана. При Д-ЭхоКГ — высокоскоростной турбулентный ток в выносящем тракте ЛЖ.

Вопросы :

1. Сформулируйте развернутый диагноз пациента.

2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения особенностей течения заболевания?

Ответы

Задача № 1

1. Брюшная аортография, определение активности ренина плазмы.

2. Диагноз: стенозирующий атеросклероз левой почечной артерии. Вазоренальная гипертензия (злокачественное течение). Гипертоническое сердце. Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). НК IIБ ст. (III ФК по NYHA). Гиперлипидемия IIБ тип.

Задача № 2

1. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. Относительная коронарная недостаточность. Предсердная экстрасистолия.

2. Нагрузочный тест, ЭКГ-мониторирование, определение липидов крови. При склонности к повышению АД — исследование глазного дна и АД-мониторирование для исключения артериальной гипертензии и гипертонического сердца.

Вазоспастическая стенокардия известна и под другими названиями: вариантная, спонтанная, стенокардия Принцметала. Встречается такая разновидность патологии редко, но из-за некоторых осложнений может быть смертельно опасна. В большинстве случаев достаточно медикаментозного лечения, но при некоторых сопутствующих заболеваниях может понадобиться хирургическое вмешательство.

Общая характеристика

Вазоспастическая стенокардия представляет собой спазм питающих сердце сосудов. Такое состояние часто возникает на фоне атеросклероза – в 75% случаев у больного есть атеросклеротические бляшки.

Приступ спонтанной стенокардии характеризуется резко выраженной ишемией сердечной мышцы, то есть недостаточным ее кровоснабжением. На фоне этого возможны нарушения электрической функции сердца.

При вариантной стенокардии наблюдается спазм артерии. Эта патология разрушает клетки эндотелия, в пораженном участке скапливаются тромбоциты. На этом фоне особый липид тромбоксан вырабатывается выше нормы, усиливая сокращения гладкой мускулатуры.

Причины

Возможных причин спазма коронарной артерии много. К наиболее вероятным факторам возникновения патологии относят:

• стрессовые ситуации, вызывающие сильные эмоциональные потрясения;
• проблемы с обменом веществ (чаще сахарный диабет);
• вредные привычки: сигареты, алкоголь, наркотические средства (кокаин, амфетамин);
• гипервентиляцию;
• аутоиммунные патологии;
• воздействие на организм низкой температуры.

В группе риска возникновения вазоспастической стенокардии находятся пациенты пожилого возраста. Раньше в нее чаще попадали люди старше 50 лет, но сегодня проблема помолодела, потому заболевание нередко возникает уже после 30 лет. Причиной патологии может выступать также наследственность, потому при диагностике важно учесть случаи заболеваний сердца у родственников.

Симптоматика при вариантной стенокардии напоминает другие патологии сердечно-сосудистой системы. Отличительным признаком заболевания является характер болей. Они бывают давящими, режущими либо выражено жгучими. Есть и другие их особенности:

• возникновение в покое при отсутствии физического или эмоционального перенапряжения;
• воздействие физических или эмоциональных нагрузок могут усилить боли либо снизить их интенсивность;
• болевые ощущения проявляются равными промежутками;
• интенсивность боли выше, чем при других видах стенокардии;
• приступ может длиться до 20 минут;
• возникают приступы примерно в одно время;
• боль циклична – ее интенсивность постепенно возрастает, а затем утихает.

Помимо болей особого характера есть и другие признаки вазоспастической тахикардии. Она может проявляться:

• резким повышением артериального давления;
• тошнотой (редко);
• болями в голове;
• бледностью кожных покровов;
• профузным потом (очень обилен);
• одышкой.

В некоторых случаях больной может даже потерять сознание. Проявление любого из этих признаков означает необходимость обращения к врачу.

Если приступ сопровождается аритмией, то такое состояние может быть угрозой для жизни. Именно при таком осложнении бывают потери сознания и возникает риск летального исхода.

Спонтанной стенокардии свойственен затяжной характер. В большинстве случаев спазм появляется ночью либо в предутренние часы. Приступы могут повторяться на протяжении недель и даже месяцев.

При обращении пациента с жалобами на симптомы вазоспастической стенокардии специалист начинает диагностику со сбора анамнеза. Необходимо оценить признаки патологии: характер болей, длительность приступов, время их появления и продолжительность, провоцирующие факторы.

Пациента обязательно опрашивают на предмет сердечно-сосудистых заболеваний в семье, случаев внезапной смерти. Дальнейшая диагностика выполняется путем клинических и инструментальных исследований, а также некоторых проб:

• Анализы крови и мочи (общий, биохимия). Такие исследования позволяют выявить сопутствующие патологии, проверить уровень сахара и холестерина.
• Электрокардиограмма. Для постановки точного диагноза необходимо проводить холтеровское мониторирование, то есть замерять показатели в течение суток.
• Проба с эргометрином. Препарат вводят внутривенно болюсным методом. Если у пациента начнется приступ стенокардии, а интервал ST поднимется над изолинией более чем на 1 мм, то проба считается положительной. Весь ход исследования контролируется ЭКГ и параллельным измерением артериального давления.
• Холодовая проба. Руку пациента погружают в холодную воду максимум на 5 минут. В течение этой процедуры, а также 5 минут после нее для контроля состояния используют электрокардиограмму. Проба считается положительной при появлении боли в сердце. На кардиограмме это выражается ростом интервала ST.
• Тест с гипервентиляцией. Пациенту в этом случае необходимо определенное время дышать глубоко и часто. Этот прием позволяет снизить в крови уровень ионов водорода, что провоцирует спазм гладкомышечных клеток. Благодаря таким особенностям можно обнаружить участки сердца с нарушенной сократимостью. Получают такие данные благодаря контрольному ультразвуковому исследованию.
• Эхокардиография. Такое исследование применяют для выявления факторов, нарушающих работу сердца, а также оценки функциональности желудочков.
• Коронарная ангиография. Это исследование позволяет выявить атеросклеротический стеноз сосудов.

Точный диагноз может быть поставлен на основании жалоб пациента и результатов холтеровского мониторирования.

Проведение проб в рамках диагностических мер опасно для жизни пациента, потому необходим контроль аппаратуры и специалиста. Все манипуляции должны проводиться в реанимационном отделении, чтобы при необходимости безотлагательно принять нужные меры.

Медикаментозное лечение вазоспастической стенокардии

В большинстве случаев прибегают к медикаментозной терапии. Она включает прием следующих препаратов:

• Нитроглицерин. Это короткодействующий нитрат. Обычно его принимают в виде таблеток, реже – в качестве спрея. Пациентам с таким заболеванием необходимо иметь нитроглицерин при себе всегда. Этот же препарат применяют в случае пробы с эргометрином, если у пациента возникает спазм. Прием Нитроглицерина позволяет предотвратить приступ заболевания, потому его рекомендовано принимать перед физическими нагрузками.
• Блокаторы кальциевых каналов. Чаще из этой фармакологической группы выбирают Нифедипин или Верапамил. Эти препараты расслабляют гладкие мышцы коронарных артерий за счет понижения содержания в них клеток кальция. Дозировку должен подбирать врач, с учетом индивидуальных особенностей протекания патологии.
• Антиагреганты. Обычно используют ацетилсалициловую кислоту. Прием этого средства необходим для профилактики тромбообразования.
• α-блокаторы. Препараты этой группы применяют в редких случаях, когда классический набор средств не принес должного результата. Обычно прибегают к Празозину.
• Гиполипидемические препараты (статины). Они позволяют снизить концентрацию холестерина и улучшить функции эндотелия.
• Если патология протекает на фоне сахарного диабета, то показан прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.

Схему лечения врач подбирает индивидуально. Назначить подходящую терапию можно только после полного обследования пациента и выявления необходимых показателей. Важно выявление сопутствующих патологий, особенно затрагивающих сердечно-сосудистую систему, и корректное их лечение.

Эффективность терапии во многом зависит от устранения провоцирующих заболевание факторов.

Оперативное вмешательство

Медикаментозное лечение может быть неэффективно. В таком случае потребуется хирургическое вмешательство. Пациенту могут выполнить коронарную ангиопластику либо аортокоронарное шунтирование. В первом случае операция позволяет восстановить поступление крови в миокард, во втором – создает для этого дополнительный путь.

В случае опасной желудочковой тариаритмии либо неэффективности консервативной терапии пациенту может понадобиться имплантация водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора.

Прогноз

Прогноз при вазоспастической стенокардии обычно благоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет 90-95%.

Прогноз менее благоприятен, если патология осложнена опасной желудочковой тахиаритмией. Одним из серьезных осложнений вариантной стенокардии является инфаркт миокарда. Он наблюдается у 20% пациентов. В качестве его профилактики необходимо принимать .

Возможна спонтанная ремиссия, то есть исчезновение симптомов заболевания без лечения. Иногда такой период длится на протяжение нескольких лет.

В прогнозировании последствий заболевания важную роль играет своевременность его обнаружения. Осложнения, которые могут привести к летальному исходу, обычно возникают в первый же год развития патологии. Чем раньше она будет диагностирована, тем быстрее и эффективнее будет проведено соответствующее лечение.

Профилактика

В качестве первичной профилактики, то есть при отсутствии вариантной стенокардии, важны следующие правила:

• ведение здорового образа жизни;
• отказ от вредных привычек;
• умеренные физические нагрузки;
• чередование физической активности с отдыхом;
• полноценный сон;
• своевременное выявление и лечение патологий сердечно-сосудистой системы;
• поддержание нормального уровня сахара и холестерина.

Если вазоспастическая стенокардия уже проявилась и диагностирована, то уместна вторичная профилактика. Она включает:

• постоянный прием назначенных медикаментов и строгое соблюдение дозировки;
• лечение сопутствующих патологий;
• диспансерный учет у кардиолога;
• дозированные физические нагрузки;
• отсутствие сильных стрессов;
• отказ от вредных привычек;

В рационе пациента с вариантной стенокардией должно быть достаточное количество фруктов, овощей, растительных масел, жирной рыбы. Животных жиров следует избегать.

Видео о вазоспастической стенокардии

Смотрите передачу, посвященную распознанию симптомов, диагностированию и лечению этой патологии:

Вазоспастическая стенокардия является редко встречающейся патологией. Клиническая картина при ней сходна с признаками других сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому выявить ее можно только при дифференцированной диагностике. Лечение по большей части консервативное, но может понадобиться операция, в том числе имплантация электронного устройства.

Реверсия негативного зубца Т

Удлинение интервала РQ

Депрессия сегмента ST более 2 мм

Появление предсердной экстрасистолии

Преходящая блокада правой ножки пучка Гиса

115. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?

Стенокардия Принцметала

Впервые возникшая стенокардия напряжения

Быстропрогрессирующая стенокардия

Частая стенокардия напряжения и покоя

Все вышеперечисленное

Ничего из вышеперечисленного

116. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:

С зондирования желудка

С ренгеноскопии желудочно-кишечного тракта

С гастродуоденоскопии

С исследования мочи на уропепсин

117. Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущения "проколов" в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого исследования следует начать обследование пациента?

С исследования крови на сахар и холестерин

С исследования крови на липопротеиды

С эхокардиографии

С велоэргометрии

С фонокардиографии

118. Следующие суждения относительно безболевой ишемии миокарды верны, кроме:

Наиболее часто выявляется у лиц с установленным диагнозом ИБС

Принципы лечения те же, что и у типичной стенокардии

Прогноз тот же, что и при болевой форме ИБС

Основой диагноза являются изменения ЭКГ

Важна мониторная ЭКГ

119. Больной 45 лет получает по поводу нестабильной стенокардии инъекции гепарина. В результате передозировки препарата развилось желудочно-кишечное кровотечение. Для нейтрализации гепарина необходимо применить:

Фибриноген

Аминокапроновую кислоту

Протаминсульфат

Все вышеперечисленное неверно

120. Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?

На ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST

Приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой

Вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий

Для предупреждения приступов целесообразно использовать бета-адреноблокаторы

Вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС

121. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента ST . Вероятный диагноз?

Стенокардия Принцметала

Повторный инфаркт миокарда

Развитие постинфарктной аневризмы

Приступы не имеют отношения к основному заболеванию

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

122. Все нижеперечисленные факторы повышают риск развития ИБС, кроме:

Повышения уровня липопротеидов высокой плотности

Сахарный диабет

Артериальная гипертония

Наследственная отягощенность

123. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:

Горизонтальная депрессия ST

Депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т

Подъем ST

Глубокие зубцы Q

Расширяет коронарные сосуды

Снижает потребность миокарда в кислороде

Снижает сократимость миокарда

Снижает активность ренина плазмы

Повышает ОПС

Предположение о хронической ИБС становится наиболее вероятным, когда:

Описан типичный ангиозный приступ

Имеются симптомы недостаточности кровообращения

Выявлены нарушения ритма

Имеются факторы риска ИБС

Выявлена кардиомегалия

Что из перечисленного не соответствует стенокардии?

Иррадиация болей в нижнюю челюсть

Возникновение болей при подъеме на лестницу (более 1 этажа)

Длительность болей 40 мин. и более

Выявление стеноза коронарной артерии

Боли сопровождаются чувством нехватки воздуха

Патогенетические механизмы стенокардии следующие, кроме:

Стеноз коронарных артерий

Тромбоз коронарных артерий

Спазм коронарных артерий

Чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде

Недостаточное коллатерального кровообращения в миокарде

Наиболее характерные нарушения гемодинамики при митральном стенозе:

Увеличение КДО левого желудочка

Увеличение давления в левом предсердии

Увеличение сердечного выброса

Снижение давления в левом желудочке

Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?

Нагрузочный тест

Фонокардиография

Эхокардиография

Тетраполярная реография

Какой из перечисленных симптомов может наблюдаться при постинфарктном кардиосклерозе?

Нарушение ритма

Левожелудочковая недостаточность

Правожелудочковая недостаточность

Аневризма левого желудочка

Все вышеперечисленное

Ничего из перечисленного