При каком заболевании желудка складки не расправляются. Изменения складок слизистой при заболеваниях желудка

Результаты детального анализа отечественной и зарубежной литературы, альтернативные позиции и разноречивые суждения авторов по вопросам, касающимся вариантной анатомии и структурной организации рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки человека.

Денисов С.Д., Коваленко В.В., Белорусский государственный медицинский университет

Резюме. В результате детального анализа отечественной и зарубежной литературы выявлены альтернативные позиции и разноречивые суждения авторов по вопросам, касающимся вариантной анатомии и структурной организации рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки человека.

К лючевые слова: д венадцатиперстная кишка, складки, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, ворсинки, крипты.

Рельефные образования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК) представлены складками, большим и малым сосочками, кишечными ворсинками и криптами . Их форма и выраженность зависят от отдела (части) ДПК, индивидуальных особенностей ее формы, размеров и топографии . Различия в описаниях рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки связаны с особенностями используемого материала и методов исследования, а также зависят от субъективного мнения автора .

Складки слизистой оболочки располагаются в продольном, косом или поперечном направлениях и разделяются на основные и дополнительные . Согласно Международной анатомической терминологии, в ДПК различают два вида складок: круговые (plicae circularеs ), которые присутствуют во всей тонкой кишке, и одна продольная (plica longitudinalis duodeni ), которая встречается только в ДПК . В научной литературе круговые складки часто называют поперечными или циркулярными. В зависимости от постоянства расположения и степени выраженности принято различать складки основные и дополнительные. Основные складки присутствуют постоянно и имеют типичное расположение. Например, в луковице ДПК постоянными (типичными) являются складки продольного направления, а в нисходящей части – одна продольная и множественные круговые (циркулярные) складки. Основные складки в каудальном направлении увеличиваются по высоте, а ширина их остается неизменной .

Дополнительные складки, как правило, являются ответвлениями основных, имеют меньшие размеры и непостоянное пространственное расположение. Дополнительные складки суживаются в дистальном направлении, не изменяясь по высоте . По количественному соотношению дополнительные складки могут превалировать над основными .

В луковице двенадцатиперстной кишки складки имеют преимущественно продольное направление и обычно их не более пяти . Самая крупная, длиной около 2 см и высотой около 0,4 см, расположена на задней стенке. По обе стороны от нее, на расстоянии 0,3–0,5 см, обнаруживаются две продольные складки длиной от 0,5 до 1 см. Все три складки находятся на расстоянии 0,3–0,6 см от привратника. Еще две непостоянные складки располагаются параллельно предыдущим в 0,8 –1,2 см от привратника . По другим данным, луковица лишена складок на протяжении 3–5 см и только ближе к верхнему изгибу ДПК она имеет складки низкие и немногочисленные . Несколько иные данные о рельефе слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки получены при эндоскопических исследованиях . Ряд авторов указывает на наличие в ней складок неопределенного характера или только складок продольного направления . По другим сведениям, в луковице обнаруживаются складки слизистой оболочки как продольного (основные), так и косого направления (дополнительные). При этом дополнительные примыкают к основным под острым или прямым углом .

В остальных частях ДПК складки преимущественно круговые (циркулярные) – так называемые кер кринговы складки . Они имеют спиралевидный ход, полулунную форму и высоту от 0,3 до 1,5 см . В формировании круговых складок принимают участие все слои слизистой оболочки ДПК, в том числе мышечная пластинка и подслизистая основа. Благодаря этому керкринговы складки являются образованиями постоянными и не расправляются при растяжении кишечной стенки или разглаживании слизистой оболочки .

В области верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки определяются незамкнутые полулунные складки, имеющие спиралевидный ход .

Нисходящая часть ДПК характеризуется максимальным числом основных и дополнительных складок, смыкающихся под острым углом . По мнению ряда авторов, большая часть основных (круговых) складок в этом отделе циркулярно замкнута . По другим данным, они незамкнуты и расположены по спирали . В обоих случаях высота круговых складок постепенно увеличивается в дистальном направлении .

При эндоскопическом исследовании круговые складки в нисходящей части ДПК описываются как относительно узкие и невысокие .

Горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки также характеризуются значительным количеством основных и дополнительных складок. Основные складки преимущественно круговые, незамкнутые, имеют полулунную форму и спиралевидный ход. Визуально они несколько выше, чем в нисходящей части ДПК . Дополнительные складки уже основных и меньше по высоте .

Эндоскопически складки выглядят более широкими и высокими, чем в других отделах ДПК, и достигают максимальных размеров в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба . Визуально различная ширина складок слизистой оболочки ДПК при эндоскопическом исследовании объясняется неодинаковой величиной их наклона относительно стенки кишки при расправлении просвета .

Также отмечается вариабельность высоты круговых складок слизистой оболочки по периметру ДПК. Некоторые складки обладают максимальной высотой на медиальной стенке кишки с последующим ее снижением по направлению к латеральной, другие имеют наибольшую высоту вдоль латеральной стенки с уменьшением к медиальной .

Среди множества круговых (циркулярных) складок на протяжении двенадцатиперстной кишки выявляется несколько наиболее высоких складок. Их количество варьирует от 2 до 4, а высота достигает 1 см. Первая такая складка располагается в 2 –7 см от привратника и разделяет верхнюю и нисходящую части ДПК. Вторая обнаруживается в области перехода нисходящей части в горизонтальную, третья – на границе горизонтальной и восходящей частей. Достаточно редко встречается четвертая высокая круговая складка, локализующаяся в восходящей части двенадцатиперстной кишки .

Количественное соотношение основных и дополнительных складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки определяется ее анатомической формой .

В настоящее время выделены 4 основные формы двенадцатиперстной кишки: С-образная (47,7%), кольцевидная или подковообразная (19,1%), U-образная (10,2%) и V-образная (23%) . Общим признаком, характеризующим все вышеописанные формы ДПК, является количественное преобладание дополнительных складок слизистой оболочки над основными. Такое соотношение между складками наблюдается во всех отделах двенадцатиперстной кишки .

Для ДПК Vи U-образной форм характерно максимальное число основных и дополнительных складок. Причем в нисходящей и восходящей частях кишки их количество наибольшее . Отличительной особенностью двенадцатиперстной кишки С-образной формы является максимальная величина соотношения общего количества основных и дополнительных складок. Для кольцевидной формы ДПК это значение минимально .

У живых субъектов при рентгенологическом исследовании рельеф слизистой оболочки двенадца типерстной кишки дополняется периодическими выпячиваниями, возникающими на ней в результа те локальных сокращений определенных участков мышечной оболочки. В литературе эти участки именуются «функциональными сфинктерами» ДПК . На протяжении двенадцатиперстной кишки их как минимум три. Один расположен на границе луковицы и нисходящей части ДПК – бульбодуоденальный сфинктер, или постпилорический сжиматель. Второй, медиодуоденальный, или сфинктер Капанджи, располагается в средней трети нисходящей части. В горизонтальном отделе (части) ДПК обнаруживается так называемый сфинктер Окснера, который охватывает место впадения общего желчного протока . Подобные структуры обнаруживаются непосредственно в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, проксимальнее и дистальнее его , а также в зоне двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба .

Наиболее значимыми элементами слизистой оболочки нисходящей части ДПК, безусловно, являются большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК), продольная складка (ПС), а также ряд вспомогательных складок, окружающих область фатерова сосочка .

БСДК представляет собой комплексное образование, содержащее концевые отделы общего желчного протока (ОЖП) и протока поджелудочной железы (ППЖ) и расположенное в месте их впадения в стенку двенадцатиперстной кишки. При этом одна часть сосочка скрыта внутри мышечной оболочки и подслизистой основы, другая выступает над поверхностью слизистой оболочки. Именно эта видимая часть БСДК обладает той или иной формой и вариабельностью размеров .

Накоплено большое количество данных о топографии, размерах, внешнем и внутреннем строении БСДК, особенностях рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в области его расположения . Предприняты попытки сопоставления этих данных с полом, возрастом, конституциональными особенностями конкретного индивида .

Анализ анатомической классификации форм БСДК позволил выделить в ней два основных принципа. В основе первого лежит степень выпячивания сосочка в просвет ДПК. При этом различают выраженную форму (73%), в виде небольшого возвышения (15%), в виде углубления (7%), в форме кратерообразной щели (5%) . Две последние формы, по-видимому, характеризуют не сам сосочек, а область слизистой оболочки вокруг него.

Согласно второму принципу, форма фатерова сосочка определяется либо по аналогии с геометрическими фигурами (конусовидная, цилиндрическая, точечная, полушаровидная, шаровидная), либо в сопоставлении с особенностями рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (в виде утолщения на дистальном конце продольной складки, в виде валика, хобота, складки слизистой оболочки) . Наиболее часто описываются конусовидная (57,1–73,5 %), цилиндрическая (15–20%), точечная (11,5–17%) , полушаровидная (42%) формы .

Классификация форм большого сосочка двенадцатиперстной кишки при эндоскопической визуализации несколько иная, чем при морфологическом исследовании. При этом выделяют полушаровидную, холмовидную, уплощенную, плоско-щелевидную, конусовидную, остроконечную и ряд других форм . По мнению ряда авторов, наиболее распространенной является полушаровидная форма (35,3 –70%) . Несколько реже встречается сосочек в виде холмовидного утолщения дистального конца продольной складки (26,8–62%) . Уплощенная форма БСДК описывается в 10–28,5% наблюдений , плоско-щелевидная – в 9,8% случаев . Установлено, что большой сосочек двенадцатиперстной кишки холмовидной и уплощенной форм чаще встречается у женщин, плоско-щелевидная форма более характерна для мужчин. БСДК полушаровидной формы с одинаковой частотой встречается как у женщин, так и у мужчин . Некоторые исследователи в своих работах описывают сосочек остроконечной формы или в виде усеченного конуса , а также в виде куполообразного, кратерообразного или цилиндрообразного возвышения над поверхностью слизистой оболочки .

Кроме того, установлено, что форма БСДК зависит от его функционального состояния, степени на полнения ДПК, а также может изменяться у одного и того же индивида во время эндоскопических манипуляций .

Размеры большого сосочка двенадцатиперстной кишки, по данным разных авторов, составляют от 1 до 40 мм. Такой широкий размерный диапазон объясняется наличием двух подходов к определению длины БСДК. В первом случае производится измерение видимого отдела сосочка, выступающего над поверхностью слизистой оболочки, в другом – измеряются все его части, в том числе и те, которые скрыты внутри стенки ДПК .

Морфометрические параметры видимого отдела БСДК в значительной степени определяются его формой. При этом длина БСДК колеблется от 1,5 мм при уплощенной форме, до 9 мм – при конусовидной. На отделы сосочка, находящиеся в стенке ДПК, приходится около 13,9 мм. Таким образом, общая длина сосочка варьирует от 13,5 до 23 мм, в среднем – 18 мм .

По данным других авторов, длина БСДК конусовидной формы находится в пределах от 10 до 30 мм. Сосочек цилиндрической формы выступает в просвет ДПК на расстояние от 7 до 17 мм. БСДК точечной формы имеет длину 3–5 мм . Диаметр фатерова сосочка при анатомическом и эндоскопическом исследовании составляет в среднем 6 мм .

Устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки обычно находится на его вершине, реже на боковой поверхности . Сведения о форме устья БСДК получены авторами как при классическом анатомическом исследовании, так и в ходе проведения эндоскопических манипуляций .

Наиболее часто в литературе описываются округлая (54%), неправильная округлая, овальная (20,4%) , щелевидная (21,3%), ворсинчатая, точечная формы, в виде продольной щели, двойное устье (3,4%) . По некоторым данным, различают только две формы устий БСДК: воронкообразное и криптообразное. Все другие варианты являются лишь их разновидностями и обусловлены функциональной лабильностью большого сосочка двенадцатиперстной кишки . Размеры устья БСДК варьируют в диапазоне от 1,5 до 3 мм независимо от его формы . Локализация большого сосочка двенадцатиперстной кишки достаточно вариабельна как при морфологическом исследовании, так и при эндоскопической визуализации . По результатам исследований большинства авторов, БСДК располагается в нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (44–73% наблюдений) . По другим данным, наиболее частой его локализацией является средняя треть нисходящей части ДПК (67–85%) . При этом в большинстве случаев БСДК обнаруживается на ее заднемедиальной стенке (43–100%) . В 95,8 % наблюдений он располагается в средней трети, в 2,8 % – в передней трети и в 1,4 % – в задней трети этой стенки. Более редкими локализациями фатерова сосочка являются медиальная (5%), переднемедиальная (8%) и задняя стенка нисходящей части ДПК .

Очень редко БСДК обнаруживается в верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (3,4%), в горизонтальной и верхней ее частях (1,3%), а также в области нижнего изгиба .

Некоторые исследователи описывают топографию большого сосочка двенадцатиперстной кишки расстоянием от привратника желудка . Анатомически и эндоскопически БСДК выявляется в пределах от 5,5 до 12,8 см от привратника, в среднем 7–8 см (46,9%) . Более проксимальное положение (5,5–6,7 см от привратника) обнаруживается в 28,1% случаев, а более дистальное (свыше 8,5 см от привратника) – в 25% .

Наиболее надежным анатомическим ориентиром, точно указывающим локализацию БСДК, является продольная складка двенадцатиперстной кишки. Фатеров сосочек всегда располагается на ее дистальном конце .

При любой локализации БСДК его продольная ось по отношению к стенке ДПК направлена под острым углом книзу, и только в 6% наблюдений ориентирована перпендикулярно .

Разносторонние функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки обеспечиваются его дово льно сложной внутренней организацией .

Гистологическая структура БСДК представлена слизистой оболочкой, выстилающей его внутреннюю поверхность, подслизистой основой, гладкомышечной и наружной соединительнотканной оболочками . Описаны три типа строения слизистой оболочки внутренней поверхности: дуоденальный, протоковый и смешанный . Слизистая оболочка наружной поверхности сосочка в ряде случаев идентична слизистой оболочке ДПК вплоть до его устья, либо частично выстлана эпителием внутреннего канала БСДК .

Общеизвестно, что фатеров сосочек является местом открытия в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока (ОЖП) и протока поджелудочной железы (ППЖ) . Выявлено два варианта взаимоотношений между протоками: они либо сливаются с образованием общего канала (65–87%), либо открываются раздельно на поверхности сосочка (10–23%) . При слиянии угол между ОЖП и ППЖ варьирует в пределах от 12 до 40 градусов . Длина общего канала колеблется от 1 до 28 мм . В 88% случаев он имеет трубчатую форму и в 12% – ампулярную .

В литературе дискутируется вопрос о наличии печеночно-поджелудочной ампулы (ППА) в зоне фатерова сосочка . Ряд авторов отмечает ее наличие в 69 –72% наблюдений . В других работах ППА описана только в 27,8% случаев . Длина печеночно-поджелудочной ампулы по разным данным составляет от 2 до 16 мм, диаметр 3–5 мм . Некоторые авторы вовсе опровергают существование ППА как анатомического образования .

При независимом впадении в двенадцатиперстную кишку ОЖП и ППЖ отделены друг от друга в области БСДК межпротоковой перегородкой различной длины . В этом случае перегородка либо на всем протяжении изолирует протоки, которые открываются на сосочке двумя устьями, либо не доходит до отверстия сосочка и протоки открываются общим устьем на его верхушке . В литературе встречаются описания случаев облитерации протока поджелудочной железы в области его устья, либо его независимого впадения в двенадцатиперстную кишку на расстоянии 10 –15 мм дистальнее БСДК .

На внутренней поверхности большого сосочка двенадцатиперстной кишки существует сложно устроенный комплекс складок слизистой оболочки, предотвращающих рефлюкс дуоденального содержимого .

При наличии общего канала БСДК складки его слизистой оболочки расположены в поперечном направлении, обычно в количестве трех по окружности, имеют полулунную форму и образуют трехстворчатый клапан. Внутри канала имеется, как правило, 3 –5 таких клапанов, размещенных на разных уровнях . Длина складок в среднем составляет 5,2 мм, а ширина – 3 –3,2 мм . Размеры складок уменьшаются по направлению к устью БСДК и исчезают за 1 –2 мм до него . Гистологически они представляют собой выросты соединительной ткани, покрытые с обеих сторон однослойным цилиндрическим эпителием . Складки смежных клапанов анастомозируют между собой при помощи вертикальных уздечек, которые не дают возможности клапанам максимально отклоняться от занимаемой позиции. Благодаря уздечкам клапаны функционируют по принципу жалюзи: при смещении одного клапана смещаются и другие .

В случаях независимого впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы в ДПК слизистая оболочка ОЖП имеет невысокие продольные или поперечные складки, а внутренняя поверхность ППЖ выглядит безрельефной . Следует отметить, что у новорожденных детей складчато-клапанный аппарат БСДК максимально выражен, что объясняется недостаточностью функции сфинктерных структур сосочка .

В настоящее время остается открытым вопрос о наличии в фатеровом сосочке самостоятельных сфинктерных структур . Доминирующим является представление о наличии трех мышечных образований в системе БСДК: сфинктер ОЖП, сфинктер ППЖ и сфинктер ампулы сосочка .

Разноречивы суждения относительно связи сфинктерного аппарата БСДК с мышечной оболочкой двенадцатиперстной кишки. Ряд авторов утверждает, что мышечные волокна сфинктерных структур расположены в косом, продольном и циркулярном направлениях и связаны с мышечными элементами ДПК . При этом сфинктеры терминальных отделов ОЖП и ППЖ формируются в основном за счет продольного мышечного слоя двенадцатиперстной кишки . По данным других авторов, сфинктерный аппарат фатерова сосочка является автономной структурой, независимой от мышечной оболочки ДПК .

Существует и компромиссное мнение о смешанном происхождении сфинктерных образований БСДК . С этих позиций циркулярные гладкомышечные волокна фатерова сосочка обладают автономностью по отношению к мышечной оболочке двенадцатиперстной кишки. Снаружи они покрыты восходящими и нисходящими продольными волокнами, которые не образуют сплошного слоя и являются продолжением мышечных слоев ДПК .

По результатам исследований последних лет, большой сосочек двенадцатиперстной кишки представляет собой аденофибромиозный валик, который создается скоплением слизистых желез между соединительнотканными волокнами стенки общего желчного протока. Внутри БСДК расположен узкий канал, а в его стенку внедряются волокна мышечной оболочки ДПК. Замыкательный механизм реализуется в момент сокращения двенадцатиперстной кишки за счет интенсивной секреции слизистых желез и формирования слизистой пробки в просвете узкого канала сосочка .

Фатеров сосочек обычно располагается на дистальном конце продольной складки двенадцатиперстной кишки . Существование продольной складки (ПС) обусловлено наличием внутристеночного отдела общего желчного протока . Частота обнаружения ПС на трупном материале колеблется в диапазоне от 40 до 98% , при эндоскопическом исследовании – в пределах 30 –54,9% . В остальных случаях продольная складка слабо контурируется на фоне циркулярной складчатости ДПК, а в 2 –4% наблюдений вовсе не выявляется . В 70% наблюдений высота продольной складки равна высоте большого сосочка ДПК, в 26% – меньше высоты фатерова сосочка и в 4% – больше высоты БСДК . Длина ПС варьирует в пределах от 6 до 30 мм и зависит от угла впадения ОЖП в стенку кишки. Чем острее этот угол, тем большую протяженность имеет продольная складка . Длина продольной складки коррелирует с формой БСДК. Максимальную протяженность ПС имеет при холмовидной форме фатерова сосочка, минимальную – при уплощенной. Длина продольной складки больше у мужчин (13 –19 мм), чем у женщин (11 –16 мм) .

Различают три формы ПС: извитая, звездчатая и уплощенная . По другим данным, встречается только прямая продольная складка, а различие ее форм обусловлено пластичностью рельефа слизистой оболочки ДПК .

Зачастую от устья большого сосочка ДПК дистально в продольном направлении отходит узкая складка, которую в научной литературе называют дополнительной продольной складкой БСДК или уздечкой . Она обнаруживается при исследовании трупного материала в 75 –86,1% случаев и в у 66,7% живых людей . При эндоскопическом исследовании выявляется уздечка линейной (56,2%), извитой формы (16,6%), либо треугольной формы с развилкой на конце (18,3%). Длина уздечки колеблется от нескольких миллиметров до 2 см и более, высота достигает половины высоты фатерова сосочка .

Непосредственно над большим сосочком двенадцатиперстной кишки обнаруживается поперечно расположенная складка длиной 1–2 см . В 66,4% наблюдений она одинарная, в остальных случаях – двойная. Одинарная складка хорошо выражена и чаще сочетается с полушаровидной, плоско-щелевидной и холмовидной формами БСДК, двойная – с уплощенной его формой . В 83,8% наблюдений от каждого из концов описанной выше складки в дистальном направлении по обе стороны фатерова сосочка проходят две узкие складки, которые заканчиваются на уровне его уздечки. В литературе они называются парапапиллярными складками. Они обычно умеренно вы ражены и встречаются при всех формах БСДК .

Малый сосочек двенадцатиперстной кишки (МСДК) встречается в 26,4–92% наблюдений. Наиболее часто он обнаруживается у лиц юношеского возраста с V-образной формой ДПК . МСДК расположен на медиальной или переднемедиальной стенке нисходящей части ДПК проксимальнее фатерова сосочка на 0,8–4 см и на расстоянии 2,5–7,4 см от привратника. На вершине малого сосочка в 30–45% наблюдений открывается функционирующий добавочный проток поджелудочной железы .

Внешний вид МСДК описывается тремя формами: полусферической (в большинстве случаев), конусовидной и плоско-холмовидной . Устье сосочка выглядит как точечное отверстие или не определяется . МСДК полусферической формы имеет диаметр у основания 1–4 мм, высоту от 0,4 до 5 мм. При конусовидной форме диаметр у основания составляет 5–6,8 мм, высота варьирует в пределах 7,5–9,9 мм . Внутри просвета МСДК конусовидной формы обнаруживаются 5–6 рядов полуциркулярных складок-клапанов .

Рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки дополняется наличием кишечных ворсинок и крипт. Ворсинки представляют собой выпячивания собственной пластинки слизистой оболочки в просвет кишки, покрытые постоянно обновляющимся однослойным эпителием . В центре стромы ворсинки расположен лимфатический капилляр, по периферии – система кровеносных сосудов, включающая артериолы, венулы и густую подэпителиальную сеть капилляров. Вдоль оси ворсинки сгруппированы гладкомышечные клетки, являющиеся производными мышечной пластинки слизистой оболочки ДПК . Ворсинки ДПК покрывают складки и промежутки между складками слизистой оболочки и расположены гуще, чем в других отделах тонкой кишки .

Формы ворсинок двенадцатиперстной кишки весьма разнообразны: пальцевидная, листовидная, седловидная, ветвистая, гребневидная. У новорожденных и у детей до года она преимущественно пальцевидная, у взрослых – уплощенная (листовидная). Ворсинки уплощенной формы имеют две поверхности – краниальную и каудальную и два края (гребня) .

Размеры ворсинок ДПК подвержены значительным колебаниям. Высота их варьирует от 500 до 1500 мкм, ширина – от 110 до 300 мкм . Плотность расположения составляет 10–40 ворсинок на 1 мм2. При этом площадь поверхности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки увеличивается примерно в 8 –10 раз .

Ворсинки вариабельны по форме и размерам в различных отделах ДПК. В луковице они более широкие и короткие, сходны с ворсинками пилорического отдела желудка. В нисходящей части они несколько выше и приобретают лепестковидную форму. В восходящей и горизонтальной частях ДПК ворсинки обладают максимальной высотой, вытянутой формой и наибольшей плотностью расположения . С возрастом размеры ворсинок уменьшаются, и рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки несколько сглаживается .

У живых субъектов размеры и форма ворсинок в значительной степени определяются тонусом их гладкомышечных элементов .

Кишечные крипты – углубления собственной пластинки слизистой оболочки трубчатой формы, простирающиеся до мышечной пластинки и выстланные изнутри железистым эпителием. Глубина крипт по разным данным варьирует в пределах от 160 до 500 мкм. Каждая крипта окружена сетью лимфатических и кровеносных капилляров, связанной с базальными сосудистыми сплетениями слизистой оболочки. Устья крипт открываются в межворсинчатые промежутки .

За ключение. Изложенные в обзоре сведения указывают на высокую степень научного интереса к изучению рельефа слизистой оболочки ДПК. Однако данные о строении одних и тех же ее образований зачастую противоречивы. Это обусловлено использованием различных методов исследования (морфологического, эндоскопического, рентгенологического), а также трудностью сопоставления полученных результатов в связи с отсутствием единого алгоритма их интерпретации. Отсутст вует комплексная оценка рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки как единого целого во взаимосвязи с формой, топографией и функциями ДПК. Не раскрыт общий принцип структурной организации рельефа слизистой оболочки ДПК, заложенный в основу всех его индивидуальных форм.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Аруин Л.И . // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. – 2004. – №1. – С.36 –41.

2. Байтингер В.Ф., Кильдишов О.В., Шматов С.В. Сфинктеры двенадцатиперстной кишки: клинико-анатомические параллели. – Томск, 1994. – С.120 –131.

3. Балалыкин А.С. // Эндоскоп. хирургия. – 2007. – № 5. – С.25 –32.

4. Березов В.Д., Шимкевич Л.Л . // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1983. – Т.45, №10. – С.52 –55.

5. Бредихин С.В., Сотников А.А., Бредихина Е.Ю . // Вiсн. Вiнницьк. нац. мед. ун-ту. – 2010. – №14 (1). – С.25 –28.

6. Брискин, Б.С. // Анналы хирург. гепатол. – 2003. – Т.8, №1. – С.63 –71.

7. Власова Е.В., Ахтемийчук Ю.Т., Ахтеймичук О.В. // Морфология. – 2006. – №4. – С.34.

8. Волков С.В. // Морфология. – 2006. – Т.130, №5. – С.32.

9. Выржиковская М.Ф. Рентгенодиагностика заболеваний двенадцатиперстной кишки. – М.: Медицина, 1963. – 253 с.

10. Должиков А.А., Прокопов В.А., Жарков В.И. // Рос. журн. гастроэнтерол. – 1995. – Т.5, №3. –С.80.

11. Едемский А.И . // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1983. – Т.45, №9. – С.42 –47.

12. Жданов Д.А. Лекции по функциональной анатомии человека. – М.: Медицина, 1979. – 316 с.

13. Килесса А.В . // Таврич. мед.-биол. вестн. – 2010. – Т.13, №3 (51). – С.109 –113.

14. Колесников, Л.Л . // Морфология. – 2011. – Т.140, №5. – С.130.

15. Кравченко В.К . // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1970. – Т.49, №12. – С.18 –28.

16. Левин, М.Д. // Здравоохранение. – 2010. – №8. – С.55 –59.

17. Лященко, С.Н . // Морфология. – 1999. – №5. – С.50 –53.

18. Маев И.В., Самсонов А.А. Болезни двенадцатиперстной кишки. – М.: МЕДпресс-информ,2005. – 512 с

19. Меджидов Р.Т., Алиев М.А., Хабибулаева З.Р . // Омск. науч. вестн. – 2005. – №2. – С.78 –83.

20. Международная анатомическая терминология (с официальным списком русских эквивалентов) =Terminologia Anatomica / под ред. Л.Л.Колесникова. – М.: Медицина, 2003. – 424 с.

21 . Мурасов В.В. Варианты эндоскопической анатомии двенадцатиперстной кишки / В.В.Мурасов, И.Н.Путалова, П.М.Сидоркин // Научные достижения практике: сб. науч. работ / Ставроп. гос. мед. акад. – Ставрополь, 2005. – С.183 –189.

22. Нечай В.В., Харибова Е.А., Колесников Л.Л . // Морфология. – 2008. – Т. 133, №4. – С.84.

23. Нечипай, А.М. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – №5. – С.72 –77.

24. Попов A.Л., Толстых Г.Н., Бородач A.B. // Консилиум. – 2004. – №6. – С.15 –17.

25. Пушкарский В.В . // Актуал. пробл. образования и медицины. – 2002. – Вып.2. – С.71 –72.

26. Русанов Г.А . Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки / в кн.: Хирургическая анатомия живота / Н.П.Бисенков [и др.]; под ред. А.Н.Максименкова. – Л., 1972. – С.248 –296.

27 . Савельев В.С. Эндоскопия органов брюшной полости / В.С.Савельев, В.М.Буянов, А.С.Балыкин. – М.: Медицина, 1977. – 247 с.

28. Сотников А.А. // Вопр. реконструкт. и пластич. хирургии. – Томск, 2002. – №1. – С.54 –57.

29. Суман С.М . // Клiн. анатомiя та оператив. хiрургiя. – 2004. – Т.3, №3 – С.59 –60.

30. Сусло А.П., Широченко Н.Д . // Морфология. – 2000. – Т.117, №3. – С.118.

31. Чирков Р.Н., Беганская Н.С., Вакулич Г.В . // Морфология. –2006. – Т.130, №5. – С.90.

32. Школьник Б.И. // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. –1959. – Т.82, №2. – С.46 –50.

33 . Эндоскопия пищеварительного тракта / В.Е.Назаров [и др.]. – М., 2002. – 328 с.

34. Atlas de Chirurgie. Vйsicule, voies biliaires, pancreas / K.Kremer . – Paris: Vigot-Thieme,1993. – P.38 –48.

35. Boyden E.A . // Surg., Ginecol., Obstetr. – 1957. – Vol.104, N6. – P.641 –652.

36. Campos J.M. Pontes W.B . // J. Brasil. Radiol. – 1948. – N1. – P. 139.

37. Ishibashi Y. // Clin. Anat. – 2000. –Vol.28, N13. – P.159 –167.

38. Kamisawa T. // J. Gastroenterol. – 2004. – Vol.39, N7. – P.605 –615.

39. Miyazaki S. // World J. Surg. – 1995. – Vol.117, N19. – P. 307 –312.

40. Murakami G . // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. – 1999. – Vol.31, N6. – P.55 –68.

41. Muller G . // Anat. Anz. 1963. – Bd.111. – S.298 –311.

42. Paulsen F.P. // Surg. Endosc. – 2002. – Vol.72, N16. – P.296 –301.

43. Pfeiffer C.J . // Postgraduate Med. – 1968 – N43. – Р.215 –221.

44. Potten C.S . // Cancer Metast. Rev. – 1992. – Vol.63, N11. – P.179.

45. Whitehead R. // Digestion. – 1975. – N13. – P.129.

Что нужно делать, если в описании обследования доктор написал про гиперемированную слизистую желудка?

Медицинский термин «гиперемирование» означает покраснение и отек. Сама по себе гиперемированная слизистая не опасна – она просто симптом, который сигнализирует о том, что желудок болен.

О каких болезнях говорит гиперемированная слизистая?

Слизистая желудка краснеет и отекает из-за того, что кровеносные сосуды в стенках органа переполняются кровью. Недаром в старину это состояние называли «полнокровие».

Избыточное наполнение сосудов кровью может быть по двум причинам:

1. из-за нарушения оттока крови из желудка;
2. из-за избыточного притока крови в желудок.

Первый тип называется венозной или пассивной гиперемией, второй - артериальной или активной. Между активной и пассивной гиперемией есть значительная разница.

К выздоровлению тканей ведет только активная, а пассивная, наоборот, способствует дальнейшему поражению органа из-за нехватки кислорода в тканях.

Слизистая желудка становится гиперемированной при большинстве заболеваний желудочно-кишечного тракта.

По состоянию слизистой и месту локализации покраснения и отека можно определить тип недуга.

Чаще всего при гиперемии диагностируют один из видов гастрита, но она может быть симптомом дуоденита, язвы желудка или заболеваний органов, которые вообще не относятся к ЖКТ.

В норме слизистая желудка должна быть розовой, блестящей, хорошо отражающей свет эндоскопа.

Складки здоровой слизистой имеют толщину 5 – 8 мм, при вдувании воздуха они хорошо расправляются, позволяя врачу просмотреть в эндоскоп все участки органа.

Толщина складок увеличивается ближе к привратнику. В антральном отделе эпителий слегка бледнее, чем в теле желудка. Совсем другую картину можно наблюдать, если орган болен.

При поверхностном гастрите слизистая желудка умеренно гиперемирована. Покраснение может располагаться как очагово, так и диффузно.

Слизистая отекшая, на ее поверхности видна белая пена. Складки желудка утолщены. При вдувании в желудок воздуха через зонд складки полностью не расправляются.

При атрофическом гастрите слизистая не гиперемирована, а напротив, истончена и имеет бледный цвет.

Атрофическая зона располагается локально, в одном из отделов желудка. Складки в этой зоне тонкие, на них четко просматривается сосудистый рисунок.

Сильно гиперемирована слизистая при фибринозном гастрите. Кроме гиперемии, в желудке видны гнойные проявления.

Фибринозный гастрит начинается в результате тяжелой желудочной инфекции, спровоцированной корью, скарлатиной или другими инфекционными заболеваниями.

При этом типе гастрита больного рвет с кровью - так происходит отторжение от слизистой гнойной пленки.

При флегмозном гастрите слизистая гиперемирована очагово. Флегмозный гастрит появляется в результате попадания в желудок травмирующего слизистую предмета, например, рыбьей косточки.

При бульбите гиперемия сосредоточена в антральном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки. Утолщены складки обоих органов, слизистая выглядит покрасневшей и отечной.

Бульбит начинается из-за неправильного питания или заражения ЖКТ бактериями Хеликобактер пилори.

Слизистая может быть гиперемированной не только при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта.

Например, во время обследования желудка у больных с почечной недостаточностью обнаружилось, что у 90 % пациентов есть различные патологии в состоянии желудочных стенок, в том числе гиперемированная слизистая.

Лечение желудка с гиперемированной слизистой

Собственно, гиперемию лечить никак не нужно. Это благоприятный процесс, свидетельствующий о том, что организм пытается самостоятельно исцелиться.

Гиперемия способствует ускорению обменных процессов, что приводит к восстановлению и оздоровлению тканей.

В некоторых случаях врачи даже искусственно вызывают приток крови к какому-нибудь больному органу, чтобы ускорить его выздоровление.

Немного подумав, каждый сможет привести пример использования гиперемии в лечебных целях.

Это банки и горчичники, с помощью которых можно вызвать прилив крови к воспаленным бронхам и легким, таким образом ускорив их выздоровление.

Чаще всего покраснение слизистой указывается на ту или иную форму гастрита. Это заболевание является следствием погрешностей в питании или результатом заселения ЖКТ патогенными бактериями рода Хеликобактер.

Лечение гастрита состоит из комплекса мероприятий: особой диеты и приема медикаментов, в том числе антибиотиков (если будет обнаружена хеликобактерная инфекция).

Когда причина покраснения эпителия будет обнаружена, врач назначит лечение, направленное на устранение самого заболевания.

После излечения гастрита, язвы или другой хвори желудочные стенки самостоятельно приобретут нормальные цвет и толщину.

Гиперемированный эпителий может быть следствием не только воспалительных процессов. Слизистая краснеет из-за проблем в психическом состоянии человека.

Хронический стресс, длительные подавленность и испуг вызывают прилив крови к желудочным стенкам, в результате чего они краснеют и отекают.

Гастроэнтерологи предупреждают, что нередко проблемы с ЖКТ имеют под собой не анатомическую или инфекционную основу, а являются лишь следствием тяжелого психоэмоционального состояния человека.

Узнать о том, что стенки желудка изнутри покраснели и опухли, можно только после специального исследования - гастроскопии.

Во время этого исследования внутрь органа вводят гибкий зонд с миниатюрной видеокамерой на конце.

Такое оборудование позволяет врачу увидеть на экране монитора все, что происходит в ЖКТ, а при необходимости и взять образец эпителия на анализ или провести локальные лечебные мероприятия: удалить полип, ввести в пораженный участок органа лекарство.

Гастроскопия - болезненное и неприятное для пациента обследование, но оно совершенно необходимо, так как позволяет поставить наиболее точный диагноз.

Больному нужно в точности придерживаться назначенного лечения, только в этом случае можно рассчитывать на его успех.

Очень часто желудочные хвори пытаются лечить самостоятельно, народными методами, уповая на травяные сборы, мед, особые диеты и т. п.

Действительно, народная медицина накопила огромный опыт, но она должна только дополнять назначенное специалистом лечение, а не заменять его.

Прежде чем начинать курс какого-либо траволечения, нужно обязательно получить консультацию своего врача.

Что касается диет, то при гиперемированной слизистой лучше всего придерживаться лечебного питания, разработанного профессором Певзнером: при необходимости гастроэнтеролог обязательно порекомендует одну из его диет.

Погрешности в питании и стрессы давно стали нормой жизни для современных горожан.

Так стоит ли удивляться, когда доктор напишет в бланке обследования, что эпителий в желудке гиперемированный, то есть красный и отекший? Это значит, что пациенту предстоит лечиться от гастрита или еще какого-нибудь желудочного недуга.

Рак желудка симптомы и признаки

Рак желудка — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия. В этой статье мы расскажем вам про симптомы рака желудка и признаки рака желудка.

Распространенность рака желудка

По заболеваемости и смертности в России рак желудка занимает 2-е место среди злокачественных новообразований (заболеваемость составляет 40 на 100000 населения). Признаки появляются у мужчин примерно в 2 раза чаще. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-59 лет.

Симптомы рака желудка

Какими симптомами рак желудка проявляется?

Течение рака желудка зависит также от формы роста самой опухоли. Симптомы экзофитного рака, растущего в просвет желудка, даёт скудную местную симптоматику. Нередко первым его проявлением бывает кровотечение. При эндофитном раке в течение длительного времени больных беспокоят только симптомы нарушения общего состояния (слабость, бледность, анорексия, похудание). По мере роста опухоли возникают симптомы, зависящие от её локализации.

Для рака пилорического отдела характерны признаки нарушения его проходимости: быстрая насыщаемость, ощущение полноты в эпигастрии, в последующем — рвота съеденной пищей. Для рака кардиального отдела характерны симптомы — нарастающая дисфагия, боли за грудиной, срыгивание. Поражение тела желудка протекает латентно, и часто начальным симптомами заболевания бывает нарушение общего состояния: признаки — слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, ощущение тяжести в эпи-гастральной области.

Часто именно в антральном отделе развивается первично-язвенная форма симптомов рака желудка, которая проявляется признаками язвенноподобного синдрома — «голодными» поздними ночными болями. Как и при некоторых других солидных опухолях (рак почки, бронхогенный рак, рак поджелудочной железы, толстой кишки) могут развиться признаки паранеопластического синдрома — артралгии, геморрагический васкулит, тромбозы.

Признаки рака желудка

Клинические признаки проявления рака неспецифичны и разнообразны (у 60% больных рак желудка обнаруживают при обследовании по поводу других заболеваний или при профилактическом осмотре). Больных обычно беспокоят такие симптомы, как беспричинный дискомфорт и боли в области эпигастрия. Уменьшение массы тела отмечают 80% больных, быстрое насыщение при еде — 65%, анорексию — 60%. У 50% больных бывает дисфагия и рвота. Данные, выявляемые при физикальном осмотре, обычно свидетельствуют о развитой стадии заболевания. Это пальпируемая опухоль в эпигастрии, желтуха, гепатомегалия (пальпируемые узлы в печени), асцит, кахексия, метастаз Вирхова (типичное для рака желудка увеличение лимфатических узлов в надключичной области слева). При ректальном исследовании в ректовагинальной (ректовезикальной) ямке обнаруживают метастаз Шнитцпера. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют несколько клинических вариантов течения рака желудка.

• Лихорадочный вариант возникает при признаках инфицирования язвенного дефекта и/или при наличии выраженной опухолевой интоксикации. Лихорадка субфебрильная, но иногда температура тела повышается до 39-40° С с максимальным подъёмом в утренние часы; симптомы резистентны к антибиотикам.
• Отёчный вариант (отёки возникают в результате гипопротеинемии) развивается при длительном нарушении питания.
• Желтушный вариант возникает при симптомах раке желудка при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени.
• Геморрагический (анемический) вариант рака желудка развивается при длительных скрытых кровотечениях. При метастатических поражениях костного мозга наряду с анемией может возникать лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови.
• Тетанический вариант возникает при симптомах стеноза привратника.
• Кишечный вариант сопровождается симптомами запора или диареей.

Классификация рака желудка

Существуют различные классификации рака желудка, основанные на клинических симптомах, морфологических признаках, эндоскопических данных. Международная TNM классификация рака желудка (tumor — первичная опухоль, modulus — поражение регионарных лимфатических узлов, metastasis — отдалённые метастазы) базируется на определении степени распространения опухолевого процесса. В настоящее время принято отдельно выделять симптомы раннего рака желудка (признаки — небольшая, диаметром до 3 см опухоль, располагающаяся в пределах слизистой и подслизистой оболочек, без проникновения в мышечную оболочку стенки желудка и без метастазов, соответствует TiN0M0), характеризующийся хорошим прогнозом (после резекции желудка пятилетняя выживаемость составляет 95%).

Причины рака желудка



Причина развития рака желудка неизвестна. Факторы, предрасполагающие к развитию рака желудка, многообразны, их разделяют на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные факторы рака желудка

Канцерогены. Риск развития симптомов рака повышается при частом употреблении в пишу продуктов, содержащих различные консерванты, нитраты. Канцерогенными свойствами обладают не сами нитраты, а их производные (нитриты, нитрозамины, нитрозамиды), которые образуют нитратредуцирующие бактерии при низкой кислотности желудочного сока (рН 5,0 и выше). Известно, что аскорбиновая кислота является антагонистом этих соединений.

Хеликобактер. Признаки рака нередко развиваются на фоне хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori. Атрофию и дисплазию,возникающие на этом фоне, рассматривают как симптомы предраковых заболеваний. В 1994 г. Международное агентство по исследованию рака при ВОЗ отнесло Н. pylori к канцерогенам первого класса для человека.

Эндогенные факторы рака желудка

• Язва желудка. Предполагают, что язва желудка, на фоне которой в последующем развивается симптомы рака, уже первоначально является раком желудка язвенной формы. Её отличие от «доброкачественной» язвы — плохая заживляемость при адекватной противоязвенной терапии.
• Перенесённая операция по поводу симптомов язвенной болезни желудка (риск повышается примерно в 2,4 раза).
• Дисплазия эпителия высокой степени, особенно по кишечному типу (как правило, развивается при признаках рефлюкса жёлчи из двенадцатиперстной кишки). Особенно опасна неполная кишечная метаплазия.
• Витамин B12-дефицитная анемия, первичные и вторичные иммунодефициты, болезнь Менетрие, аденоматозы, хронический атрофический гастрит с ахлоргидрией.

Формы рака желудка

Высокодифференцированные аденокарциномы обычно развиваются медленно и поздно метастазируют. Низкодифференцированные формы рака желудка более злокачественные симптомы: раньше метастазируют, хуже поддаются лечению.

Макроморфология симптомов рака желудка

Экзофитные опухоли обычно растут в просвет желудка и отграничены от здоровых тканей. Такой рост отличается меньшей злокачественностью.

Симптомы полиповидной опухоли (3-10% случаев) часто локализуется на малой кривизне и обычно имеет вид шляпки гриба, расположенной на широком основании, или полипа на длинной ножке багрового цвета с поверхностью, покрытой эрозиями, отложениями фибрина. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. Её размеры очень вариабельны — от нескольких миллиметров до гигантской опухоли, занимающей весь просвет желудка.

Блюдцеобразный (чашеобразный) рак — опухоль на широком основании, с распадом в центре, в виде язвы с высокими валикообразными краями, состоящими из опухолевой ткани. Дно раковой язвы неровное, покрыто грязно-серым или тёмно-коричневым налётом. В кратере язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные сосуды. Опухоль резко отграничена от здоровой ткани при симптомах рака желудка. Если опухоль располагается на малой кривизне, она может приобретать инфильтративный рост.

Бляшкообразный рак желудка — редкая форма (1% случаев). Макроскопически представляет собой белесоватые или сероватые утолщения слизистой оболочки до 1-2 см в диаметре, иногда с изъязвлениями.

Эндофитные опухоли, разрастаясь, захватывают прилежащие участки стенки желудка, инфильтрируя и распространяясь по ним во все стороны. Представляет собой глубокую язву с плотным бугристым дном. Размеры язвы при симптомах рака желудка очень вариабельны. Окружающие язву участки инфильтрированы опухолевой тканью, прорастающей все слои стенки желудка и прилежащие органы. Стенка желудка утолщена, уплотнена. Вокруг опухоли слизистая оболочка атрофична, ригидна, без нормальных складок. Опухоль при симптомах рака желудка чаще всего локализуется в выходном отделе желудка, на малой кривизне и в субкардиальном отделе. Рано даёт метастазы.

Диффузный фиброзный рак желудка(скирр) по частоте занимает второе место и составляет 25-30% всех форм рака желудка. Чаще локализуется в выходном отделе, циркулярно суживая его и распространяясь на весь желудок, значительно уменьшая его размеры. Стенка желудка утолщена, ригидна. Складки слизистой при симптомах рака желудка также утолщены, с множественными изъязвлениями. Инфильтрация может захватывать связки желудка, в результате чего он подтягивается к печени, задней брюшной стенке, поджелудочной железе и др. Часто развиваются симптомы ракового лимфангиита.

Диффузный коллоидный рак желудка — редкий вид опухоли, распространяющийся главным образом в подслизистом слое или между слоями мышечной оболочки в виде пластов слизистых масс, образующихся из содержащих слизь клеток. Стенка желудка значительно утолщена, на разрезе из неё вытекает слизь. Желудок может быть сильно увеличен. Это симптом заболевания.

Примерно в 10-15% случаев бывают признаки смешанных или переходных форм опухоли.

Метастазирование рака желудка

Рак желудка метастазирует тремя путями: лимфогенным, гематогенным, имплантационным. Наиболее типичные признаки метастаз — Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга. Лимфогенный путь наиболее частый при симптомах рака желудка. Раковые клетки попадают в лимфатические сосуды при их прорастании или из межтканевых промежутков.

Гематогенный путь возможен, если опухоль прорастает просвет кровеносных сосудов. При этом чаще всего опухолевые клетки попадают в печень. Имплантационное метастазирование. При прорастании опухолью серозной оболочки желудка при симптомах рака желудка опухолевые клетки слущиваются с её поверхности. Попадая в просвет брюшной полости, они могут оседать на париетальной или висцеральной брюшине.

Диагностика рака желудка

Рентгенография при раке желудка

Правильно проведённое рентгенологическое исследование позволяет предположить наличие симптомов ранней стадии рака желудка у 40% больных. Наиболее важные рентгенологические признаки раннего рака следующие:

• Участки перестройки рельефа слизистой оболочки, ограниченные по площади, с утолщением и хаотичным расположением складок или стойким утолщением хотя бы одной из них.
• Симптомы сглаженности складок слизистой оболочки на небольшом участке, неровности, шероховатости, зазубренности контура желудка.

На поздних стадиях для экзофитных форм рака желудка характерен симптом краевого или центрального (реже) дефекта наполнения («плюс-ткань»): контуры его бугристые, складки, подходящие к опухоли, обрываются у её основания. Опухоль чётко отграничена от неизменённой слизистой оболочки. Характерным симптомом блюдцеобразного рака желудка (при распаде экзофитной опухоли) считают наличие депо бария в центре дефекта наполнения («минус-ткань»).

Для эндофитного рака в связи с особенностями роста особое значение имеет изучение изменений рельефа слизистой оболочки при симптомах рака желудка. Характерные признаки: отсутствие складок, деформация желудка в виде циркулярного сужения выходного отдела, укорочение малой кривизны, разогнутость её угла, уменьшение внутренних размеров желудка (на более поздних стадиях).

Эндоскопическая диагностика наиболее информативна, поскольку позволяет получить биопсийный материал для подтверждения диагноза по симптомам рака желудка. К выступающему раку относят признаки экзофитных полиповидных новообразований размером 0,5-2 см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой.

Приподнятый рак представляет собой симптомы образования, возвышающееся на 3-5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, имеющего участки некрозов и углублений.

Плоский рак желудка имеет вид уплотнённого участка слизистой оболочки округлой формы, лишённого типичного рельефа слизистой оболочки.

Углублённый рак желудка визуально характеризуется чётко очерченными плоскими эрозивными полями с неровными краями, располагающимися несколько ниже уровня слизистой оболочки. В очаге поражения отсутствуют признаки блеска, характерный для нормальной слизистой оболочки.

Симптомы вогнутого рака представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1-3 см с неоднородно утолщёнными ригидными краями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм.

Визуальная диагностика ранних симптомов заболевания раком желудка и их дифференциальная диагностика с доброкачественными полипами и язвами очень трудны, в связи с этим необходимо применять дополнительные методы исследования (биопсия, хромогастроскопия). Хромогастроскопия — выявление раннего рака желудка путём изучения собственной и тетрациклиновой люминесценции опухоли, определяемой при гастроскопии и в биоптатах. В зоне злокачественной опухоли и при наличии элементов рака в биоптатах снижается интенсивность собственного свечения и повышается свечение после введения тетрациклина ввиду способности опухолевых клеток накапливать его. Окончательный диагноз раннего рака желудка возможен только на основании данных морфологического исследования материала множественных биопсий.

Симптомы полиповидного рака — чётко отграниченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием, гладкой, бугристой или узловатой поверхностью.

Признаки неинфильтративной раковой язвы (блюдцеобразный рак) имеет вид большой глубокой язвы диаметром 2-4 см, чётко отграниченной от окружающей ткани, с неровными краями.

Инфильтративная раковая язва имеет признаки нечетко выраженных краев, которые в некоторых местах отсутствуют, и её бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. Складки слизистой оболочки вокруг язвы ригидные, широкие, невысокие, не расправляются при нагнетании воздуха, перистальтические волны не прослеживаются. Граница между краями язвы и окружающей слизистой оболочкой отсутствует. Нередко контуры язвенного кратера трудно очертить из-за наличия грубого рельефа дна. В таких случаях симптомы инфильтративной раковой язвы представляются в виде нескольких не резко отграниченных друг от друга дефектов, располагающихся на канцерозном массиве. Инфильтративная раковая язва приводит к грубой деформации желудка.

Диффузный инфильтративный рак. Характеризуется симптомами подслизистого роста опухоли, что затрудняет её эндоскопическую диагностику. При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина «злокачественного» рельефа: поражённый участок несколько выбухает, складки неподвижные, «застывшие», плохо расправляются при нагнетании воздуха, снижена или отсутствует перистальтика, слизистая оболочка «безжизненная», имеет преимущественно серый цвет.

В случаях присоединения инфекции и развития симптомов воспаления инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Об этом следует всегда помнить и производить биопсию всех острых изъязвлений. Гистологическое и цитологическое исследование биопсийного материала имеет решающее значение в установлении окончательного диагноза рака желудка и его морфологического типа.

Эндосонография при раке желудка

Эндосонография позволяет определить глубину инфильтрации стенки желудка.

УЗИ и РКТ при раке желудка

УЗИ и РКТ органов брюшной полости и малого таза при симптомах рака желудка. Частая находка — признаки метастаз в печень и метастаз Крукенберга (в яичник). Метастатическое происхождение этих образований возможно доказать лишь путём их гистологического исследования (биопсии) во время хирургического вмешательства (диагностическая лапаротомия и лапароскопия). При подтверждении их злокачественной природы стадия рака желудка определяется как IV (Mi).

Симптомы анемии вследствие хронической кровопотери и токсического воздействия метаболитов опухоли на красный костный мозг наблюдают у 60-85% больных. В 50-90% случаев реакция на скрытую кровь в стуле положительна. Желудочное содержимое исследуют на повышение активности бета-глукуронидазы и уровень кислотности при симптомах рака желудка.

Дифференциальная диагностика симптомов рака желудка

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и доброкачественными опухолями желудка (полипы и др.). Во всех случаях только прицельная гастробиопсия позволяет окончательно подтвердить диагноз рака желудка.

Следующие признаки позволяют заподозрить рак желудка:

• Основной признак — неровность краёв язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края.
• Неправильная форма (амебоподобная).
• Зернистость слизистой оболочки вокруг язвы, утолщения слизистой оболочки.
• Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду свежие грануляции при симптомах рака желудка.
• Слизистая оболочка вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит.
• Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое.
• Дополнительный признак — изъязвления краёв язвы.
• Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой оболочки конвергируют к одному из краёв — основной симптом.
• Показана множественная прицельная гастробиопсия, причём образцы ткани следует брать как из края такой язвы, так и из её дна.

Симптомы полипов и рака желудка

Полипозный рак желудка имеет симптомы — значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую оболочку. На верхушке такого образования могут быть эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность ненарушенной слизистой оболочки обычно говорят о доброкачественном характере опухоли. Большинство из них — гиперпластические полипы. Однако следует учитывать высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов (до 40%). Поэтому полипы на широком основании и размером более 2 см подлежат удалению с последующим исследованием их морфологии.

Другие опухоли и симптомы рака желудка

Другие доброкачественной опухоли (лейомиома, ксантома) встречаются редко. Основные признаки доброкачественной опухоли — ненарушенная слизистая оболочка, перистальтика желудка сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой оболочки не изменён (исключение ксантома — имеет выраженный жёлтый цвет).

Полипы и утолщение складок слизистой оболочки желудка

1. Что такое полипы желудка?

Полипы желудка представляют собой патологические разрастания эпителиальной ткани. Слизистая оболочка вокруг них, как правило, не изменена. Полипы могут быть на широком основании, а могут иметь тонкую ножку. 70-90 % всех полипов желудка cоставляют гиперпластические полипы. Остальные 10-30 % приходится на долю аденоматозных полипов, железистых полипов дна желудка и гамартомных полипов.

2. Опишите гистологические признаки каждого типа полипов желудка.

Гиперпластические полипы состоят из гиперпластических вытянутых желез желудка с выраженной отечной стромой. Часто развивается кистозное расширение железистой части полипов, но без изменения первичной клеточной структуры. Аденоматозные полипы - это истинные неопластические новообразования из диспластического эпителия, в норме отсутствующего в желудке. Аденоматозные полипы состоят из клеток с гиперхромными вытянутыми ядрами с повышенным количеством митозов, расположенными в форме частокола. Железистые полипы дна желудка представляют собой гипертрофированные железы слизистой оболочки дна желудка и считаются вариантом нормы. В гамартомных полипах имеются полоски гладкомышечных волокон, окруженные железистым эпителием. Собственная пластинка (lamina proprid) при этом остается нормальной.

3. Каков риск озлокачествления полипов желудка?

Риск злокачественного перерождения гиперпластических полипов достаточно низок и составляет 0,6-4,5 %. Риск озлокачествления аденоматозных полипов как истинных неопластических новообразований зависит от размера полипов и достигает 75 %. Аденоматозные полипы размером более 2 см имеют крайне высокий риск злокачественного перерождения, хотя аденокарцинома желудка может развиваться и из полипов размером менее 2 см. Железистые полипы дна желудка и гамартомные полипы практически не имеют злокачественного потенциала.

4. Какова тактика лечения при обнаруженнии полипов желудка?

Поскольку гистологическое исследование биоптатов, взятых во время эндоскопии, не всегда дает надежные результаты, эпителиальные полипы желудка по возможности необходимо полностью иссекать и подвергать тщательному гистологическому исследованию. Эпителиальные полипы желудка размером от 3 до 5 мм могут быть иссечены полностью при помощи биопсийных щипцов. Если размеры полипов - как на ножке, так и на широком основании - достигают более 5 мм, их иссекают при помощи специальной петли-ловушки. Все удаляемые ткани подвергают гистологическому исследованию. Пациентам с более крупными полипами, особенно на широком основании, которые невозможно удалить при помощи эндоскопической техники, показано оперативное лечение. Как правило, гиперпластические и аденоматозные полипы возникают на фоне хронического гастрита и иногда - кишечной метаплазии. В таких случаях риск развития рака желудка повышается независимо от наличия полипов. При аденоматозных полипах желудка риск развития рака выше, чем таковой при гиперпластических полипах. Риск злокачественного перерождения полипов с возрастом увеличивается. Поэтому во всех случаях необходимо не только удалять все полипы, но также осуществлять тщательный осмотр всей слизистой оболочки желудка. При обнаружении каких-либо подозрительных очагов на ее поверхности обязательно выполнение биопсии тканей с последующим гистологическим исследованием.

5. Нужно ли осуществлять динамическое наблюдение за пациентами с полипами желудка?

Пациенты с гиперпластическими полипами и железистыми полипами дна желудка в динамическом наблюдении с регулярными эндоскопическими осмотрами не нуждаются. Частота рецидивов аденоматозных полипов составляет 16 %, и хотя явной пользы от длительного динамического наблюдения за такими пациентами нет, их следует периодически подвергать осмотру и эндоскопическим исследованиям.

6. Какова связь между полипами желудка и хроническим гастритом?

Аденоматозные и гиперпластические полипы желудка возникают, как правило, на фоне хронического гастрита и обычно являются поздним проявлением инфекции H. pylori или хронического гастрита типа А (при пернициозной анемии). Для установления наличия и уточнения степени тяжести хронического гастрита, лежащего в основе заболевания, необходимо выполнять множественные биопсии слизистой оболочки, обращая при этом основное внимание на возможное присутствие и тип кишечной метаплазии. У пациентов с хроническим гастритом и полипами желудка, возникшим в результате HP-инфекции, следует проводить специфическое антибактериальное лечение, хотя в настоящее время не установлено, влияет ли уничтожение H. pylori на частоту рецидивов полипа желудка или кишечной метаплазии.

7. Какие складки желудка считают увеличенными?

Увеличенными (гипертрофированными) складками желудка считают те складки, которые не расправляются при инсуффляции воздуха во время эндоскопического исследования. Рентгенологически увеличенными складками желудка считаются складки, ширина которых более 10 мм (при рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью).

8. Перечислите заболевания, при которых обнаруживаются утолщенные складки желудка.

Лимфома желудка.

Синдром лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой (МALT-синдром).

Пластический линит (linitis plastica).

Аденокарцинома желудка.

Болезнь Менетрие.

Гастрит, вызванный H. pylori (острый).

Синдром Золлингера-Эллисона.

Лимфоцитарный гастрит.

Эозинофильный гастрит.

Сосудистая эктазия антрального отдела желудка.

Кистозный гастрит (gastritis суstica profundo.).

Саркома Капоши (Kaposi).

Варикозно расширенные вены желудка.

9. При каких системных заболеваниях развивается утолщение складок слизистой оболочки желудка (гранулематозный гастрит)?

Гранулематозное воспаление стенки желудка встречается при болезни Крона и сар-коидозе. К другим заболеваниям, потенциально способным приводить к возникновению гранулематозного гастрита, относятся гистоплазмоз, кандидоз, актиномикоз и бластомикоз. Вторичный сифилис иногда проявляется инфильтрацией стенки желудка Treponema pallidum, вызывающей периваскулярную плазмацитарную реакцию. Диссеминирование микобактерий при туберкулезе - еще одна причина инфильтра-тивных изменений со стороны стенки желудка. При системном мастоцитозе кроме гиперемии лица наблюдается развитие гиперемии слизистой оболочки желудка и утолщение ее складок. Изредка при амилоидозе возникает гастрит с инфильтративными изменениями и утолщением складок слизистой оболочки.

11. Какова роль эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике утолщения складок слизистой оболочки желудка?

Хотя при эндоскопическом ультразвуковом сканировании не удается выявить различия между доброкачественными и злокачественными заболеваниями, посредством этого метода можно обнаружить утолщение складок слизистой оболочки, что позволяет выделить пациентов, которым необходимо дальнейшее обследование, заключающееся либо в выполнении повторных биопсий при эндоскопических иследо-ваниях, либо в гистологическом исследовании иссеченного во время операции участка стенки желудка. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование - достаточно чувствительный метод для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который помогает избежать их повреждения при выполнении эндоскопической биопсии. Если при эндоскопическом ультразвуковом сканировании наблюдается ограниченное утолщение поверхностных слоев стенки желудка, то для подтверждения злокачественного новообразования необходимо выполнить множественные биопсии подозрительного участка. Напротив, если при эндоскопическом ультразвуковом сканировании обнаруживают утолщение преимущественно глубоких слоев стенки желудка (например, подслизистого слоя или мышечной оболочки), эндоскопическая биопсия может не подтвердить диагноз. Тем не менее эндоскопическое ультразвуковое сканирование принадлежит к высокочувствительным методам диагностики злокачественных новообразований. Для уточнения диагноза нередко прибегают к операции, иссечению и гистологическому исследованию подозрительных участков стенки желудка. В ближайшее время появятся данные о выполнении аспирационной биопсии под контролем эндоскопического ультразвукового сканирования.

12. Каковы клинические признаки лимфомы желудка?

Лимфома желудка встречается менее чем в 5 % случаев всех злокачественных новообразований желудка. После аденокарциномы это самая роаспространенная злокачественная опухоль, поражающая желудок. Из всех первичных лимфом желудочно-кишечного тракта 40-60 % локализуются в желудке, 20-30 % - в тонкой кишке, причем чаще всего в подвздошном ее отделе. В 8-15 % случаев отмечается множественная локализация лимфомы. Самую большую группу лимфом желудка составляют В-клеточные лимфомы, затем следуют Т-клеточные и другие типы. При эндоскопическом исследовании лимфомы обнаруживаются в виде дискретных по-липовидных разрастаний, изъязвленных опухолевидных образований или диффузной подслизистой инфильтрации с увеличенными грубыми складками слизистой оболочки. Наиболее характерными клиническими симптомами при лимфоме желудка являются боли в животе, похудание, тошнота, отсутствие аппетита и желудочно-кишечные кровотечения. В тех случаях, когда имеется подозрение на наличие лимфомы желудка, а при обычной биопсии подтверждения диагноза не получено, необходимо выполнить иссечение участка опухоли с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани, биопсию специальной сеткой-ловушкой или аспирационную биопсию. При обнаружении патологических изменений в глубоких слоях стенки желудка, а также при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов большую помощь оказывает эндоскопическое ультразвуковое сканирование. Если все попытки подтверждения диагноза с помощью эндоскопической техники остаются безуспешными, необходимо произвести лапаротомию, иссечение подозрительного участка стенки желудка и тщательное его гистологическое исследование.

13. Представьте Ann Arbor-классификацию «неходжкинских» лимфом применительно к лимфомам желудка.

Стадия Распространенность заболевания

I Заболевание ограничено желудком

II Поражены лимфатические узлы живота (по данным биопсии или лимфангиографии)

III Имеются поражения желудка, лимфатических узлов живота

и лимфатических узлов выше диафрагмы

IV Диссеминированная лимфома

14. Дайте определение болезни Менетрие.

Болезнь Менетрие - редкое заболевание, характеризующееся наличием гигантских грубых складок слизистой оболочки желудка. Чаще всего болезнь Менетрие поражает антральный отдел желудка. Гистологическими признаками болезни Менетрие являются выраженная гиперплазия и кистозная дилатация ямочного эпителия. Гиперпластические изменения могут захватывать и подслизистый слой. Клинические симптомы при болезни Менетрие включают боли в животе, похудание, желудочно-кишечные кровотечения и гиперальбуминемию. Причины, вызывающие развитие болезни Менетрие, неизвестны. Диагноз болезни Менетрие может быть подтвержден при помощи эндоскопического ультразвукового сканирования, когда выявляется утолщение глубоких слоев слизистой оболочки, и при гистологическом исследовании множественных биоптатов, когда обнаруживаются характерные изменения слизистой оболочки. Лечение с применением антагонистов Н2-рецепторов гистамина нередко дает хорошие результаты.

15. Чем отличается болезнь Менетрие у взрослых и детей?

В отличие от болезни Менетрие у взрослых, которая характеризуется, как правило, хроническим течением, у детей болезнь Менетрие имеет склонность к самоограничению. Рецидивы и различные осложнения заболевания у детей достаточно редки. Клинически болезнь Менетрие у детей проявляется внезапными приступами тошноты, сопровождающимися болями в животе, отсутствием аппетита и гипопротеинемией. Вследствие возникновения энтеропатии с потерей белков постепенно появляются отеки и асцит. Также нередко развивается гипоальбуминемия, в периферической крови - эозинофилия и умеренная нормохромная, нормоцитарная анемия. При рентгенологическом исследовании выявляется утолщение складок слизистой оболочки в области дна и тела желудка, часто распространяющееся на антральный отдел. Гипертрофия складок слизистой оболочки подтверждается при гастроскопии, эндоскопии и эндоскопическом ультразвуковом сканировании. При гистологическом исследовании наблюдаются гипертрофия слизистой оболочки, удлинение ямок и атрофия желез. У детей с болезнью Менетрие нередко при гистологическом исследовании обнаруживаются внутриядерные включения цитомегаловируса. При посеве тканей слизистой оболочки желудка также нередко выявляется цитомегаловирус. Симтоматическое лечение у детей с болезнью Менетрие, как правило, имеет хороший терапевтический эффект.

16. Что такое лимфоцитарный гастрит?

Лимфоцитарный гастрит характеризуется гиперплазией ямочного эпителия и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки желудка. (Лимфоцитарный гастрит также иногда называют оспоподобным гастритом.) При фиброгаст-родуоденоскопии обнаруживают утолщенные, гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка, узловые вкрапления слизистой оболочки и множественные эрозии, нередко напоминающие кратер вулкана. Причины возникновения лимфоцитарного гастрита неизвестны. Симптомы заболевания стертые и неопределенные; различные методы лечения явного эффекта не имеют. При проведении клинического обследования важно прежде всего исключить лимфому желудка или другие специфические формы гастрита.

17. Какова роль эндоскопического ультразвукового сканирования в диагностике подслизистых новообразований желудка?

Хотя эндоскопическое ультразвуковое сканирование (ЭУС) не обеспечивает точного гистологического диагноза, оно позволяет с большой степенью достоверности установить природу новообразования, основываясь на его локализации и ультразвуковой структуре кишечной стенки. С помощью ЭУС можно установить сосудистую природу новообразования и применять методику аспирационной цитологии и биопсии с использованием специальных биопсийных щипцов. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет с достаточно высокой степенью вероятности дифференцировать истинные подслизистые опухоли от сдавления просвета желудка снаружи. Лейо-миомы и лейомиосаркомы - это гипоэхогенные образования, исходящие из четвертого (гипоэхогенного) сонографического слоя стенки желудка, который представляет собой ее мышечную оболочку. По данным ультрасонографии, между лейомиомой и лейо-миосаркомой не существует каких-либо принципиальных различий в размере, форме и ультразвуковой структуре. Лимфома желудка - это диффузное гиперэхогенное образование, исходящее из подслизистого слоя стенки желудка. Кисты желудочной стенки выявляются в виде анэхогенных структур в подслизистом слое. Другие, значительно реже встречающиеся новообразования, исходящие из подслизистого слоя, такие как добавочная поджелудочная железа, карциноидные опухоли, фибромы и грану-лярно-клеточные опухоли, не имеют каких-либо особых отличительных ультразвуковых характеристик. На основании изменений, обнаруженных во время эндоскопического ультразвукового сканирования в подслизистом слое стенки желудка, врач определяет тактику лечения, основываясь на размерах новообразования. При наличии в подслизистом слое патологического образования размером менее 2-4 см без признаков кровотечения, нарушении эвакуации из желудка и малигнизации, с операцией можно не спешить, но периодически осуществлять контрольные эндоскопические исследования. При быстром росте опухоли показано оперативное лечение. При первичном выявлении опухоли более крупных размеров показана немедленная операция.

19. Во время фиброгастродуоденоскопии в подслизистом слое желудка выявлено опухолевидное образование. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании обнаружено гипоэхогенное образование, исходящее из четвертого слоя желудочной стенки (мышечной оболочки). Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз у данного пациента?

Признаки, выявленные у пациента при эндоскопическом ультразвуковом сканировании, вероятнее всего соответствуют таковым при лейомиоме. Такой же вид на эндоскопических ультрасонограммах имеет и лейомиосаркома, хотя встречается она значительно реже. Кроме того, похожая структура характерна и для других редких опухолей, таких как шваннома, липосаркома и миксосаркома, исходящих из мышечной оболочки стенки желудка. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование ни в коем случае не заменяет гистологическую верификацию опухоли. Четкие границы опухоли, небольшие ее размеры (менее 3 см), отсутствие признаков поражения окружающих тканей или регионарных лимфатических узлов, а также не изменившиеся размеры опухоли при периодических контрольных исследованиях говорят в пользу доброкачественной природы заболевания. При наличии крупных опухолевидных образований (размером более 3-4 см) с тенденцией к росту и признаками поражения окружающих тканей показано оперативное лечение.

20. У 65-летней женщины возникла рвота содержимым типа «кофейной гущи», прекратившаяся самостоятельно. При эндоскопическом исследовании в теле желудка обнаружен одиночный полип размером 1 см на ножке. Какова должна быть тактика лечения?

Большинство полипов желудка по своему происхождению являются эпителиальными. Из них 70-90 % - гиперпластические и 10-20 % - аденоматозные. Хотя клинически полипы желудка могут проявляться болями в животе или желудочно-кишечным кровотечением, около 50 % полипов желудка протекают бессимптомно. Удаление полипа во время фиброгастроскопии при помощи специальной петли-ловушки с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата - это одновременно и диагностическая и лечебная мера. Хотя риск развития осложнений при эндоскопическом удалении полипов желудка выше, чем при удалении полипов толстой кишки во время колоноскопии, данная процедура достаточно безопасна и хорошо переносится пациентами. Для уменьшения вероятности возникновения постполипэктомического кровотечения, в ножку крупных полипов перед их резекцией вводят раствор адреналина в разведении 1:10 000. Для подавления перистальтических движений стенки желудка и пищевода, препятствующих удалению препарата, используют глюкагон. Для того чтобы во время полипэктомии избежать случайного попадания полипа в дыхательные пути, можно помещать его в специальную трубку. Для ускорения процессов заживления обычно рекомендуется назначать короткий курс блокато-ров Н2-рецепторов гистамина или сукралфата, хотя преимущества проведения такой терапии пока не доказаны.

21. На фотографии изображен полип, обнаруженный во время фиброгастродуоденоскопии у пациента с семейным аденоматозным полипозом. Какова, по Вашему мнению, гистологическая структура этого полипа? Каков риск его злокачественного перерождения? Какие другие важные изменения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта также могут быть обнаружены при фиброгастродуоденоскопии? Каковы клинические проявления полипов желудка при других наследственных синдромах, сопровождающихся полипозом желудочно-кишечного тракта?

Почти у всех пациентов с семейным аденоматозным полипозом имеются полипы верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом большая часть полипов располагается в проксимальных отделах желудка или его дне. Полипы, как правило, небольших размеров, множественные, гиперпластические. Хотя они практически не перерождаются в аденокарциному, однако могут вызывать желудочно-кишечные кровотечения. Примерно от 40 до 90 % пациентов с семейным аденоматозным полипозом страдают аденоматозными полипами в дистальных отделах желудка или в двенадцатиперстной кишке, особенно в периампулярной области. У жителей США с диагностированным семейным аденоматозным полипозом риск малигнизации полипов не высок, тогда как таковой у жителей Японии имеет тенденцию к увеличению. У пациентов с семейным аденоматозным полипозом и наличием аденом в двенадцатиперстной кишке и в периампулярной области очень высок риск развития рака двенадцатиперстной кишки и особенно рака периампулярной области. У пациентов с синдромом Гарднера (Gardner) имеются преимущественно гиперпластические полипы в проксимальных отделах желудка. У пациентов с синдромом Пейтца-Егерса и ювенильным полипозом в желудке могут возникать гамартомные полипы. Хотя они способны вызывать желудочно-кишечные кровотечения, вероятность злокачественного их перерождения ничтожна.

22. Какова связь между карциноидными опухолями желудка и атрофическим гастритом?

Карциноидные опухоли возникают, как правило, в теле и дне желудка. Чаще всего они исходят из подслизистого слоя его стенки, однако иногда своим внешним видом напоминают полипы. Хотя карциноидные опухоли могут быть обнаружены на фоне нормальной слизистой оболочки, в большинстве случаев они появляются у пациентов с атрофическим гастритом и ахлогидрией. В настоящее время считается, что карциноидные опухоли образуются вследствие высокой концентрации циркулирующего гастрина, который выделяется в результате нарушения иннервации энтерохрома-финных клеток в проксимальных отделах желудка. Хотя карциноидные опухоли найдены у крыс, которым в течение длительного периода вводили большие дозы омепра-зола, у людей, длительное время получающих терапию, подавляющую кислую секрецию желудка, ничего подобного не выявлено. Лечение карциноидных опухолей желудка, развившихся на фоне ахлогидрии и гипергастринемии, состоит в антрумэкто-мии, с тем чтобы удалить источник выработки гастрина. При наличии карциноидных опухолей, не обусловленных гипергастринемией, необходимо выполнять резекцию желудка с удалением крупных опухолей. В желудке локализуются приблизительно 2-3 % всех карциноидных опухолей человеческого организма. В свою очередь, карциноидные опухоли составляют только 0,3 % всех опухолей желудка. Карциноидные опухоли желудка не вызывают клинических симптомов, связанных с выработкой ва-зоактивных пептидов, и поэтому обнаруживают их чаще всего случайно. Лечение выбора карциноидных опухолей - полное их удаление. Многие, если не подавляющее большинство, из карциноидных опухолей могут быть удалены с помощью эндоскопической техники либо постепенным «скусыванием» кусочков опухоли специальными биопсийными щипцами, либо посредством специальной петли-ловушки. Если предполагается выполнить эндоскопическую резекцию карциноидных опухолей, необходимо провести эндоскопическое ультразвуковое сканирование стенки желудка, чтобы уточнить, из какого слоя его стенки исходит опухоль, а также степень и глубину ее инвазии.

23. При фиброгастродуоденоскопии, выполненной у мужчины-гомосексуалиста с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), предъявляющего жалобы на боли в животе, обнаружена серпигинозная, красновато-лиловая утолщенная складка в теле желудка. У пациента имелись подобные же образования на твердом нёбе во рту и на нижних конечностях. Что, по Вашему мнению, представляет собой это патологическое образование? Каков риск возникновения кровотечения при биопсии? Что может показать гистологическое исследование биопсийного материала?

Обнаруженное при эндоскопии патологическое образование вероятнее всего является проявлением саркомы Капоши. При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта или фибросигмоидоскопии у 40 % пациентов со СПИД ом, у которых диагностирована саркома Капоши кожи и лимфатических узлов, выявляются поражения желудочно-кишечного тракта. Эндоскопические проявления саркомы Капоши имеют достаточно характерный вид. Риск кровотечения при выполнении биопсии невысок. Гистологическое подтверждение заболевания получают только у 23 % пациентов, т. к. патологические очаги локализуются в подслизистом слое. Поскольку сосудистые поражения при этом также расположены глубоко в подслизистом слое и их не всегда можно достать биопсийными щипцами, то биопсия при саркоме Капоши - безопасный метод, хотя и неспецифичный. Клинические симптомы при саркоме Капоши представлены болью, дисфагией и иногда желудочно-кишечным кровотечением и кишечной непроходимостью.

24. 60-летняя женщина предъявляет жалобы на ночные боли в эпигастральной области и секреторную диарею. Уровень сывороточного гастрина натощак составляет более 1 000 пг/мл. При фиброгастродуоденоскопии обнаружены диффузное утолщение и гиперемия складок и эрозии слизистой оболочки в антральном отделе желудка. Биопсия слизистой оболочки оказалась неинформативной.

Helicobacter pylori в биопсийном материале не обнаружен. Между какими патологическими состояниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Какие диагностические тесты следует предпринять далее?

Гипергастринемия возникает в силу нескольких возможных причин. Отсутствие в анамнезе операций на желудке позволяет исключить синдром оставшегося участка антрального отдела желудка. Прием блокаторов Н2-рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы приводит к повышению уровня сывороточного гастрина. Атрофический гастрит типа А, связанный с пернициозной анемией, вызывает развитие гипергастринемии вследствие нарушения ингибирования процессов выработки гастрина. И наконец, у пациентки может быть гиперплазия клеток антрального отдела желудка, вырабатывающих гастрин, или гастринома, как проявление синдрома Золлингера-Эллисона. Эндоскопические проявления со стороны слизистой оболочки желудка в большей степени соответствуют двум последним заболеваниям. Если при исследовании уровня желудочной секреции будет обнаружена гиперпродукция соляной кислоты, это позволит отличить гипергастринемию при синдроме Золлингера-Эллисона от гипергастринемии, развившейся как реакция на ахлоргидрию. У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона нет реакции на введение экзогенного секретина, и уровень сывороточного гастрина при этом не снижается. Вот почему, когда Гипергастринемия сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты (более 1 000 пг/мл), необходимо выполнять тест со стимуляцией секретином.

25. У 40-летнего мужчины с хроническим панкреатитом в анамнезе возникло желудочно-кишечное кровотечение, прекратившееся самостоятельно. При эндоскопии в пищеводе и двенадцатиперстной кишке не выявлено никаких изменений. На фотографии показаны находки, которые эндоскопист обнаружил в желудке. Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз? Какое необходимо проводить лечение?

У пациента имеются изолированные варикозно расширенные вены желудка, возникшие в результате тромбоза селезеночной вены. Тромбоз селезеночной вены - потенциальное осложнение острого и хронического панкреатита, рака поджелудочной железы, лимфомы, травмы и гиперкоагуляционных состояний. Кровь по левой желудочной вене оттекает через селезеночную вену. При этом отток венозной крови от пищевода не нарушается. Вследствие того что эндоскопические методы лечения в большинстве случаев не предотвращают развития кровотечений из варикозно расширенных вен желудка, при тромбозе селезеночной вены необходимо выполнять спленэктомию. Варикозно расширенные вены желудка локализуются в подслизис-том слое стенки желудка или в более глубоких ее слоях, тогда как варикозно расширенные вены пищевода расположены поверхностно, в lamina propria слизистой оболочки пищевода. Кровотечения из варикозно расширенных вен желудка составляют 10-20 % от всех острых кровотечений из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. Острые кровотечения можно остановить при помощи эндоскопической техники, однако, как правило, при этом возникают повторные кровотечения и летальность достигает 55 %. Когда причиной кровотечения становится портальная гипертензия, эффективным способом лечения является трансярем-ное внутрипеченочное шунтирование или оперативное лечение с наложением пор-токавальных анастомозов. Первые опыты европейских и канадских хирургов, касающиеся внутрисосудистого введения цианоакрилата, принесли довольно хорошие результаты, однако этот препарат в настоящее время в США не применяется. Когда кровотечение слабое, варикозно расширенные вены желудка достаточно сложно обнаружить среди выступающих складок слизистой оболочки. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании варикозно расширенные вены желудка выявляются в виде гипоэхогенных извитых расширенных кровеносных сосудов в подсли-зистом слое стенки желудка.

26. 65-летнюю женщину обследуют по поводу железодефицитной анемии и наличия в кале скрытой крови. При колоноскопии и рентгеноскопии желудка никакой патологии не выявлено. На фотографии показаны находки, обнаруженные в желудке при фиброгастроскопии. Необходимо на основании этих находок поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Такой эндоскопический вид слизистой оболочки с высокими извилистыми утолщенными складками, как спицы колеса отходящими в радиальном направлении от пи-лорического жома, покрытыми легко ранимыми патологически измененными сосудами, характерен для состояния, которое носит название «арбузный желудок». Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопии. Заболевание также носит название сосудистой эктазии антрального отдела желудка. Оно является достаточно редкой причиной хронических скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Частота возникновения данного заболевания пока не известна. Сосудистая эктазия антрального отдела желудка встречается преимущественно у женщин и нередко связана с аутоиммунными заболеваниями или заболеваниями соединительной ткани. Нередко возникает на фоне атрофического гастрита с гипергастринемией и пернициозной анемией. Патогенез сосудистой эктазии антрального отдела желудка к настоящему времени также неизвестен. При гистологическом исследовании обнаруживаются расширенные капилляры слизистой оболочки желудка с участками тромбозов, расширенные извитые венозные сосуды в подслизистом слое стенки желудка и фиброзная гиперплазия мышечных волокон. При хронической кровопотере весьма эффективна эндоскопическая диатермокоагуляция сосудов. При использовании Nd:YAG-лазера результативность лечения оказалась более высокой. Заболевание может рецидивировать, но повторные курсы эндоскопической терапии обычно оказывают хороший эффект.

27. Какой, по Вашему мнению, можно поставить диагноз при обнаружении в желудке изменений, показанных на фотографии?

На фотографии видна добавочная поджелудочная железа, которая также носит название аберрантной, или гетеротопической, поджелудочной железы. Она, как правило, локализуется в антральном отделе желудка; обычно в центре ее имеются своеобразные углубления. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании можно обнаружить различные изменения, но чаще всего выявляется относительно гипоэхо-генное образование, исходящее из слизистой оболочки или подслизистого слоя, в некоторых случаях с протоковой структурой в центре. Добавочная поджелудочная железа редко проявляется какими-либо клиническими симптомами.

Желудочные складки (plicae gastricae, PNA) складки слизистой оболочки желудка, определяющие ее рельеф; образуются в результате сокращения мышечной пластинки и наличия рыхлой подслизистой основы.

Большой медицинский словарь . 2000 .

Смотреть что такое "желудочные складки" в других словарях:

Желудок - В верхней левой части брюшины располагается желудок (gaster, s. ventriculus) (рис. 151, 158, 159, 160) орган, перерабатывающий пищу при помощи пищеварительных соков. Форма и размер желудка могут изменяться в зависимости от количества содержащейся … Атлас анатомии человека

Пищевод - (esophagus) (рис. 151, 156, 160, 195, 201) является непосредственным продолжением глотки и представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком, длиной до 25 см. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и заканчивается на… … Атлас анатомии человека

Двенадцатиперстная кишка (безбрыжеечная часть) - Двенадцатиперстная кишка (duodenum) (рис. 151, 158, 159, 160) находится за привратниковой (пилорической) частью желудка и дугообразно охватывает головку поджелудочной железы. Ее длина составляет 25 27 см. Начинается она от привратника желудка на… … Атлас анатомии человека

ЖЕЛУДОК - ЖЕЛУДОК. (gaster, ventriculus), расширенный отдел кишечника, имеющий благодаря наличию специальных желез значение особо важного пищеварительного органа. Ясно диференцированные «желудки» многих беспозвоночных, особенно членистоногих и… …

I Желудок (ventriculus, gaster) полый орган пищеварительной системы, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, в котором накапливается пища и происходит ее частичное переваривание и всасывание. Анатомия Ж. находится в эпигастрии … Медицинская энциклопедия

МКБ 10 K29.629.6 МКБ 9 OMIM … Википедия

- (Siphonophora) отряд класса полипомедуз (см.), или Hydrozoa, типа кишечнополостных (Coelenterata). С., представляющие из себя свободноплавающие полиморфные колонии (см. Колонии) исключительно пелагические морские животные, отличающиеся… … Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

желудок - (ventriculus s. gaster) расширенный отдел пищеварительной трубки, в котором происходит механическая обработка пищи и химическое воздействие желудочного сока (содержит соляную кислоту, пепсин и другие ферменты). В нем осуществляется всасывание… … Словарь терминов и понятий по анатомии человека

КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ - КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ. Содержание: I. Эмбриология................. 389 П. Общий анатомический очерк......... 397 Артериальная система........... 397 Венозная система...... ....... 406 Таблица артерий............. 411 Таблица вен................… … Большая медицинская энциклопедия

Структура стенки желудка: 1 серозная оболочка, 2 субсероза, 3 мышечный слой, 4 наклонные мышечные волокна, 5 круговые мышцы, 6 продольные мышцы, 7 подслизистая, 8 мышечный слой слизистой оболочки, 9 слизистая оболочка, 10 lamina propria, 11… … Википедия

1. Что такое полипы желудка?

Полипы желудка представляют собой патологические разрастания эпителиальной ткани. Слизистая оболочка вокруг них, как правило, не изменена. Полипы могут быть на широком основании, а могут иметь тонкую ножку. 70-90 % всех полипов желудка cоставляют гиперпластические полипы. Остальные 10-30 % приходится на долю аденоматозных полипов, железистых полипов дна желудка и гамартомных полипов.

2. Опишите гистологические признаки каждого типа полипов желудка.

Гиперпластические полипы состоят из гиперпластических вытянутых желез желудка с выраженной отечной стромой. Часто развивается кистозное расширение железистой части полипов, но без изменения первичной клеточной структуры. Аденоматозные полипы - это истинные неопластические новообразования из диспластического эпителия, в норме отсутствующего в желудке. Аденоматозные полипы состоят из клеток с гиперхромными вытянутыми ядрами с повышенным количеством митозов, расположенными в форме частокола. Железистые полипы дна желудка представляют собой гипертрофированные железы слизистой оболочки дна желудка и считаются вариантом нормы. В гамартомных полипах имеются полоски гладкомышечных волокон, окруженные железистым эпителием. Собственная пластинка (lamina proprid) при этом остается нормальной.

3. Каков риск озлокачествления полипов желудка?

Риск злокачественного перерождения гиперпластических полипов достаточно низок и составляет 0,6-4,5 %. Риск озлокачествления аденоматозных полипов как истинных неопластических новообразований зависит от размера полипов и достигает 75 %. Аденоматозные полипы размером более 2 см имеют крайне высокий риск злокачественного перерождения, хотя аденокарцинома желудка может развиваться и из полипов размером менее 2 см. Железистые полипы дна желудка и гамартомные полипы практически не имеют злокачественного потенциала.

4. Какова тактика лечения при обнаруженнии полипов желудка?

Поскольку гистологическое исследование биоптатов, взятых во время эндоскопии, не всегда дает надежные результаты, эпителиальные полипы желудка по возможности необходимо полностью иссекать и подвергать тщательному гистологическому исследованию. Эпителиальные полипы желудка размером от 3 до 5 мм могут быть иссечены полностью при помощи биопсийных щипцов. Если размеры полипов - как на ножке, так и на широком основании - достигают более 5 мм, их иссекают при помощи специальной петли-ловушки. Все удаляемые ткани подвергают гистологическому исследованию. Пациентам с более крупными полипами, особенно на широком основании, которые невозможно удалить при помощи эндоскопической техники, показано оперативное лечение. Как правило, гиперпластические и аденоматозные полипы возникают на фоне хронического гастрита и иногда - кишечной метаплазии. В таких случаях риск развития рака желудка повышается независимо от наличия полипов. При аденоматозных полипах желудка риск развития рака выше, чем таковой при гиперпластических полипах. Риск злокачественного перерождения полипов с возрастом увеличивается. Поэтому во всех случаях необходимо не только удалять все полипы, но также осуществлять тщательный осмотр всей слизистой оболочки желудка. При обнаружении каких-либо подозрительных очагов на ее поверхности обязательно выполнение биопсии тканей с последующим гистологическим исследованием.

5. Нужно ли осуществлять динамическое наблюдение за пациентами с полипами желудка?

Пациенты с гиперпластическими полипами и железистыми полипами дна желудка в динамическом наблюдении с регулярными эндоскопическими осмотрами не нуждаются. Частота рецидивов аденоматозных полипов составляет 16 %, и хотя явной пользы от длительного динамического наблюдения за такими пациентами нет, их следует периодически подвергать осмотру и эндоскопическим исследованиям.

6. Какова связь между полипами желудка и хроническим гастритом?

Аденоматозные и гиперпластические полипы желудка возникают, как правило, на фоне хронического гастрита и обычно являются поздним проявлением инфекции H . pylori или хронического гастрита типа А (при пернициозной анемии). Для установления наличия и уточнения степени тяжести хронического гастрита, лежащего в основе заболевания, необходимо выполнять множественные биопсии слизистой оболочки, обращая при этом основное внимание на возможное присутствие и тип кишечной метаплазии. У пациентов с хроническим гастритом и полипами желудка, возникшим в результате HP-инфекции, следует проводить специфическое антибактериальное лечение, хотя в настоящее время не установлено, влияет ли уничтожение H . pylori на частоту рецидивов полипа желудка или кишечной метаплазии.

7. Какие складки желудка считают увеличенными?

Увеличенными (гипертрофированными) складками желудка считают те складки, которые не расправляются при инсуффляции воздуха во время эндоскопического исследования. Рентгенологически увеличенными складками желудка считаются складки, ширина которых более 10 мм (при рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью).

8. Перечислите заболевания, при которых обнаруживаются утолщенные складки желудка.

Лимфома желудка.
Синдром лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой (МALT-синдром).
Пластический линит (linitis plastica).
Аденокарцинома желудка.
Болезнь Менетрие.
Гастрит, вызванный H . pylori (острый).
Синдром Золлингера-Эллисона.
Лимфоцитарный гастрит.
Эозинофильный гастрит.
Сосудистая эктазия антрального отдела желудка.
Кистозный гастрит (gastritis суstica profundo.).
Саркома Капоши (Kaposi).
Варикозно расширенные вены желудка.

9. При каких системных заболеваниях развивается утолщение складок слизистой оболочки желудка (гранулематозный гастрит)?

Гранулематозное воспаление стенки желудка встречается при болезни Крона и сар-коидозе. К другим заболеваниям, потенциально способным приводить к возникновению гранулематозного гастрита, относятся гистоплазмоз, кандидоз, актиномикоз и бластомикоз. Вторичный сифилис иногда проявляется инфильтрацией стенки желудка Treponema pallidum, вызывающей периваскулярную плазмацитарную реакцию. Диссеминирование микобактерий при туберкулезе - еще одна причина инфильтра-тивных изменений со стороны стенки желудка. При системном мастоцитозе кроме гиперемии лица наблюдается развитие гиперемии слизистой оболочки желудка и утолщение ее складок. Изредка при амилоидозе возникает гастрит с инфильтративными изменениями и утолщением складок слизистой оболочки.

10. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании в стенке желудка различают пять различных гипер- и гипоэхогенных слоев. Каким гистологическим слоям стенки желудка они соответствуют?

Строение стенки желудка (в соответствии с данными ультразвукового сканирования и гистологического исследования)

11. Какова роль эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике утолщения складок слизистой оболочки желудка?

Хотя при эндоскопическом ультразвуковом сканировании не удается выявить различия между доброкачественными и злокачественными заболеваниями, посредством этого метода можно обнаружить утолщение складок слизистой оболочки, что позволяет выделить пациентов, которым необходимо дальнейшее обследование, заключающееся либо в выполнении повторных биопсий при эндоскопических иследо-ваниях, либо в гистологическом исследовании иссеченного во время операции участка стенки желудка. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование - достаточно чувствительный метод для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который помогает избежать их повреждения при выполнении эндоскопической биопсии. Если при эндоскопическом ультразвуковом сканировании наблюдается ограниченное утолщение поверхностных слоев стенки желудка, то для подтверждения злокачественного новообразования необходимо выполнить множественные биопсии подозрительного участка. Напротив, если при эндоскопическом ультразвуковом сканировании обнаруживают утолщение преимущественно глубоких слоев стенки желудка (например, подслизистого слоя или мышечной оболочки), эндоскопическая биопсия может не подтвердить диагноз. Тем не менее эндоскопическое ультразвуковое сканирование принадлежит к высокочувствительным методам диагностики злокачественных новообразований. Для уточнения диагноза нередко прибегают к операции, иссечению и гистологическому исследованию подозрительных участков стенки желудка. В ближайшее время появятся данные о выполнении аспирационной биопсии под контролем эндоскопического ультразвукового сканирования.

12. Каковы клинические признаки лимфомы желудка?

Лимфома желудка встречается менее чем в 5 % случаев всех злокачественных новообразований желудка. После аденокарциномы это самая роаспространенная злокачественная опухоль, поражающая желудок. Из всех первичных лимфом желудочно-кишечного тракта 40-60 % локализуются в желудке, 20-30 % - в тонкой кишке, причем чаще всего в подвздошном ее отделе. В 8-15 % случаев отмечается множественная локализация лимфомы. Самую большую группу лимфом желудка составляют В-клеточные лимфомы, затем следуют Т-клеточные и другие типы. При эндоскопическом исследовании лимфомы обнаруживаются в виде дискретных по-липовидных разрастаний, изъязвленных опухолевидных образований или диффузной подслизистой инфильтрации с увеличенными грубыми складками слизистой оболочки. Наиболее характерными клиническими симптомами при лимфоме желудка являются боли в животе, похудание, тошнота, отсутствие аппетита и желудочно-кишечные кровотечения. В тех случаях, когда имеется подозрение на наличие лимфомы желудка, а при обычной биопсии подтверждения диагноза не получено, необходимо выполнить иссечение участка опухоли с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани, биопсию специальной сеткой-ловушкой или аспирационную биопсию. При обнаружении патологических изменений в глубоких слоях стенки желудка, а также при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов большую помощь оказывает эндоскопическое ультразвуковое сканирование. Если все попытки подтверждения диагноза с помощью эндоскопической техники остаются безуспешными, необходимо произвести лапаротомию, иссечение подозрительного участка стенки желудка и тщательное его гистологическое исследование.

13. Представьте Ann Arbor-классификацию "неходжкинских" лимфом применительно к лимфомам желудка.

Стадия Распространенность заболевания
I Заболевание ограничено желудком
II Поражены лимфатические узлы живота (по данным

Биопсии или лимфангиографии)

и лимфатических узлов выше диафрагмы

14. Дайте определение болезни Менетрие.

Болезнь Менетрие - редкое заболевание, характеризующееся наличием гигантских грубых складок слизистой оболочки желудка. Чаще всего болезнь Менетрие поражает антральный отдел желудка. Гистологическими признаками болезни Менетрие являются выраженная гиперплазия и кистозная дилатация ямочного эпителия. Гиперпластические изменения могут захватывать и подслизистый слой. Клинические симптомы при болезни Менетрие включают боли в животе, похудание, желудочно-кишечные кровотечения и гиперальбуминемию. Причины, вызывающие развитие болезни Менетрие, неизвестны. Диагноз болезни Менетрие может быть подтвержден при помощи эндоскопического ультразвукового сканирования, когда выявляется утолщение глубоких слоев слизистой оболочки, и при гистологическом исследовании множественных биоптатов, когда обнаруживаются характерные изменения слизистой оболочки. Лечение с применением антагонистов Н 2 -рецепторов гистамина нередко дает хорошие результаты.

15. Чем отличается болезнь Менетрие у взрослых и детей?

В отличие от болезни Менетрие у взрослых, которая характеризуется, как правило, хроническим течением, у детей болезнь Менетрие имеет склонность к самоограничению. Рецидивы и различные осложнения заболевания у детей достаточно редки. Клинически болезнь Менетрие у детей проявляется внезапными приступами тошноты, сопровождающимися болями в животе, отсутствием аппетита и гипопротеинемией. Вследствие возникновения энтеропатии с потерей белков постепенно появляются отеки и асцит. Также нередко развивается гипоальбуминемия, в периферической крови - эозинофилия и умеренная нормохромная, нормоцитарная анемия. При рентгенологическом исследовании выявляется утолщение складок слизистой оболочки в области дна и тела желудка, часто распространяющееся на антральный отдел. Гипертрофия складок слизистой оболочки подтверждается при гастроскопии, эндоскопии и эндоскопическом ультразвуковом сканировании. При гистологическом исследовании наблюдаются гипертрофия слизистой оболочки, удлинение ямок и атрофия желез. У детей с болезнью Менетрие нередко при гистологическом исследовании обнаруживаются внутриядерные включения цитомегаловируса. При посеве тканей слизистой оболочки желудка также нередко выявляется цитомегаловирус. Симтоматическое лечение у детей с болезнью Менетрие, как правило, имеет хороший терапевтический эффект.

16. Что такое лимфоцитарный гастрит?

Лимфоцитарный гастрит характеризуется гиперплазией ямочного эпителия и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки желудка. (Лимфоцитарный гастрит также иногда называют оспоподобным гастритом.) При фиброгаст-родуоденоскопии обнаруживают утолщенные, гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка, узловые вкрапления слизистой оболочки и множественные эрозии, нередко напоминающие кратер вулкана. Причины возникновения лимфоцитарного гастрита неизвестны. Симптомы заболевания стертые и неопределенные; различные методы лечения явного эффекта не имеют. При проведении клинического обследования важно прежде всего исключить лимфому желудка или другие специфические формы гастрита.

17. Какова роль эндоскопического ультразвукового сканирования в диагностике подслизистых новообразований желудка?

Хотя эндоскопическое ультразвуковое сканирование (ЭУС) не обеспечивает точного гистологического диагноза, оно позволяет с большой степенью достоверности установить природу новообразования, основываясь на его локализации и ультразвуковой структуре кишечной стенки. С помощью ЭУС можно установить сосудистую природу новообразования и применять методику аспирационной цитологии и биопсии с использованием специальных биопсийных щипцов. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет с достаточно высокой степенью вероятности дифференцировать истинные подслизистые опухоли от сдавления просвета желудка снаружи. Лейо-миомы и лейомиосаркомы - это гипоэхогенные образования, исходящие из четвертого (гипоэхогенного) сонографического слоя стенки желудка, который представляет собой ее мышечную оболочку. По данным ультрасонографии, между лейомиомой и лейо-миосаркомой не существует каких-либо принципиальных различий в размере, форме и ультразвуковой структуре. Лимфома желудка - это диффузное гиперэхогенное образование, исходящее из подслизистого слоя стенки желудка. Кисты желудочной стенки выявляются в виде анэхогенных структур в подслизистом слое. Другие, значительно реже встречающиеся новообразования, исходящие из подслизистого слоя, такие как добавочная поджелудочная железа, карциноидные опухоли, фибромы и грану-лярно-клеточные опухоли, не имеют каких-либо особых отличительных ультразвуковых характеристик. На основании изменений, обнаруженных во время эндоскопического ультразвукового сканирования в подслизистом слое стенки желудка, врач определяет тактику лечения, основываясь на размерах новообразования. При наличии в подслизистом слое патологического образования размером менее 2-4 см без признаков кровотечения, нарушении эвакуации из желудка и малигнизации, с операцией можно не спешить, но периодически осуществлять контрольные эндоскопические исследования. При быстром росте опухоли показано оперативное лечение. При первичном выявлении опухоли более крупных размеров показана немедленная операция.

18. Какова дифференциальная диагностика при обнаружении подслизистого патологического образования?

19. Во время фиброгастродуоденоскопии в подслизистом слое желудка выявлено опухолевидное образование. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании обнаружено гипоэхогенное образование, исходящее из четвертого слоя желудочной стенки (мышечной оболочки). Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз у данного пациента?

Признаки, выявленные у пациента при эндоскопическом ультразвуковом сканировании, вероятнее всего соответствуют таковым при лейомиоме. Такой же вид на эндоскопических ультрасонограммах имеет и лейомиосаркома, хотя встречается она значительно реже. Кроме того, похожая структура характерна и для других редких опухолей, таких как шваннома, липосаркома и миксосаркома, исходящих из мышечной оболочки стенки желудка. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование ни в коем случае не заменяет гистологическую верификацию опухоли. Четкие границы опухоли, небольшие ее размеры (менее 3 см), отсутствие признаков поражения окружающих тканей или регионарных лимфатических узлов, а также не изменившиеся размеры опухоли при периодических контрольных исследованиях говорят в пользу доброкачественной природы заболевания. При наличии крупных опухолевидных образований (размером более 3-4 см) с тенденцией к росту и признаками поражения окружающих тканей показано оперативное лечение.

20. У 65-летней женщины возникла рвота содержимым типа "кофейной гущи", прекратившаяся самостоятельно. При эндоскопическом исследовании в теле желудка обнаружен одиночный полип размером 1 см на ножке. Какова должна быть тактика лечения?

Большинство полипов желудка по своему происхождению являются эпителиальными. Из них 70-90 % - гиперпластические и 10-20 % - аденоматозные. Хотя клинически полипы желудка могут проявляться болями в животе или желудочно-кишечным кровотечением, около 50 % полипов желудка протекают бессимптомно. Удаление полипа во время фиброгастроскопии при помощи специальной петли-ловушки с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата - это одновременно и диагностическая и лечебная мера. Хотя риск развития осложнений при эндоскопическом удалении полипов желудка выше, чем при удалении полипов толстой кишки во время колоноскопии, данная процедура достаточно безопасна и хорошо переносится пациентами. Для уменьшения вероятности возникновения постполипэктомического кровотечения, в ножку крупных полипов перед их резекцией вводят раствор адреналина в разведении 1:10 000. Для подавления перистальтических движений стенки желудка и пищевода, препятствующих удалению препарата, используют глюкагон. Для того чтобы во время полипэктомии избежать случайного попадания полипа в дыхательные пути, можно помещать его в специальную трубку. Для ускорения процессов заживления обычно рекомендуется назначать короткий курс блокато-ров Н 2 -рецепторов гистамина или сукралфата, хотя преимущества проведения такой терапии пока не доказаны.

21. На фотографии изображен полип, обнаруженный во время фиброгастродуоденоскопии у пациента с семейным аденоматозным полипозом. Какова, по Вашему мнению, гистологическая структура этого полипа? Каков риск его злокачественного перерождения? Какие другие важные изменения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта также могут быть обнаружены при фиброгастродуоденоскопии? Каковы клинические проявления полипов желудка при других наследственных синдромах, сопровождающихся полипозом желудочно-кишечного тракта?

Почти у всех пациентов с семейным аденоматозным полипозом имеются полипы верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом большая часть полипов располагается в проксимальных отделах желудка или его дне. Полипы, как правило, небольших размеров, множественные, гиперпластические. Хотя они практически не перерождаются в аденокарциному, однако могут вызывать желудочно-кишечные кровотечения. Примерно от 40 до 90 % пациентов с семейным аденоматозным полипозом страдают аденоматозными полипами в дистальных отделах желудка или в двенадцатиперстной кишке, особенно в периампулярной области. У жителей США с диагностированным семейным аденоматозным полипозом риск малигнизации полипов не высок, тогда как таковой у жителей Японии имеет тенденцию к увеличению. У пациентов с семейным аденоматозным полипозом и наличием аденом в двенадцатиперстной кишке и в периампулярной области очень высок риск развития рака двенадцатиперстной кишки и особенно рака периампулярной области. У пациентов с синдромом Гарднера (Gardner) имеются преимущественно гиперпластические полипы в проксимальных отделах желудка. У пациентов с синдромом Пейтца-Егерса и ювенильным полипозом в желудке могут возникать гамартомные полипы. Хотя они способны вызывать желудочно-кишечные кровотечения, вероятность злокачественного их перерождения ничтожна.

22. Какова связь между карциноидными опухолями желудка и атрофическим гастритом?

Карциноидные опухоли возникают, как правило, в теле и дне желудка. Чаще всего они исходят из подслизистого слоя его стенки, однако иногда своим внешним видом напоминают полипы. Хотя карциноидные опухоли могут быть обнаружены на фоне нормальной слизистой оболочки, в большинстве случаев они появляются у пациентов с атрофическим гастритом и ахлогидрией. В настоящее время считается, что карциноидные опухоли образуются вследствие высокой концентрации циркулирующего гастрина, который выделяется в результате нарушения иннервации энтерохрома-финных клеток в проксимальных отделах желудка. Хотя карциноидные опухоли найдены у крыс, которым в течение длительного периода вводили большие дозы омепра-зола, у людей, длительное время получающих терапию, подавляющую кислую секрецию желудка, ничего подобного не выявлено. Лечение карциноидных опухолей желудка, развившихся на фоне ахлогидрии и гипергастринемии, состоит в антрумэкто-мии, с тем чтобы удалить источник выработки гастрина. При наличии карциноидных опухолей, не обусловленных гипергастринемией, необходимо выполнять резекцию желудка с удалением крупных опухолей. В желудке локализуются приблизительно 2-3 % всех карциноидных опухолей человеческого организма. В свою очередь, карциноидные опухоли составляют только 0,3 % всех опухолей желудка. Карциноидные опухоли желудка не вызывают клинических симптомов, связанных с выработкой ва-зоактивных пептидов, и поэтому обнаруживают их чаще всего случайно. Лечение выбора карциноидных опухолей - полное их удаление. Многие, если не подавляющее большинство, из карциноидных опухолей могут быть удалены с помощью эндоскопической техники либо постепенным "скусыванием" кусочков опухоли специальными биопсийными щипцами, либо посредством специальной петли-ловушки. Если предполагается выполнить эндоскопическую резекцию карциноидных опухолей, необходимо провести эндоскопическое ультразвуковое сканирование стенки желудка, чтобы уточнить, из какого слоя его стенки исходит опухоль, а также степень и глубину ее инвазии.

23. При фиброгастродуоденоскопии, выполненной у мужчины-гомосексуалиста с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), предъявляющего жалобы на боли в животе, обнаружена серпигинозная, красновато-лиловая утолщенная складка в теле желудка. У пациента имелись подобные же образования на твердом нёбе во рту и на нижних конечностях. Что, по Вашему мнению, представляет собой это патологическое образование? Каков риск возникновения кровотечения при биопсии? Что может показать гистологическое исследование биопсийного материала?

Обнаруженное при эндоскопии патологическое образование вероятнее всего является проявлением саркомы Капоши. При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта или фибросигмоидоскопии у 40 % пациентов со СПИД ом, у которых диагностирована саркома Капоши кожи и лимфатических узлов, выявляются поражения желудочно-кишечного тракта. Эндоскопические проявления саркомы Капоши имеют достаточно характерный вид. Риск кровотечения при выполнении биопсии невысок. Гистологическое подтверждение заболевания получают только у 23 % пациентов, т. к. патологические очаги локализуются в подслизистом слое. Поскольку сосудистые поражения при этом также расположены глубоко в подслизистом слое и их не всегда можно достать биопсийными щипцами, то биопсия при саркоме Капоши - безопасный метод, хотя и неспецифичный. Клинические симптомы при саркоме Капоши представлены болью, дисфагией и иногда желудочно-кишечным кровотечением и кишечной непроходимостью.

24. 60-летняя женщина предъявляет жалобы на ночные боли в эпигастральной области и секреторную диарею. Уровень сывороточного гастрина натощак составляет более 1 000 пг/мл. При фиброгастродуоденоскопии обнаружены диффузное утолщение и гиперемия складок и эрозии слизистой оболочки в антральном отделе желудка. Биопсия слизистой оболочки оказалась неинформативной.
Helicobacter pylori в биопсийном материале не обнаружен. Между какими патологическими состояниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Какие диагностические тесты следует предпринять далее?

Гипергастринемия возникает в силу нескольких возможных причин. Отсутствие в анамнезе операций на желудке позволяет исключить синдром оставшегося участка антрального отдела желудка. Прием блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы приводит к повышению уровня сывороточного гастрина. Атрофический гастрит типа А, связанный с пернициозной анемией, вызывает развитие гипергастринемии вследствие нарушения ингибирования процессов выработки гастрина. И наконец, у пациентки может быть гиперплазия клеток антрального отдела желудка, вырабатывающих гастрин, или гастринома, как проявление синдрома Золлингера-Эллисона. Эндоскопические проявления со стороны слизистой оболочки желудка в большей степени соответствуют двум последним заболеваниям. Если при исследовании уровня желудочной секреции будет обнаружена гиперпродукция соляной кислоты, это позволит отличить гипергастринемию при синдроме Золлингера-Эллисона от гипергастринемии, развившейся как реакция на ахлоргидрию. У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона нет реакции на введение экзогенного секретина, и уровень сывороточного гастрина при этом не снижается. Вот почему, когда Гипергастринемия сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты (более 1 000 пг/мл), необходимо выполнять тест со стимуляцией секретином.

25. У 40-летнего мужчины с хроническим панкреатитом в анамнезе возникло желудочно-кишечное кровотечение, прекратившееся самостоятельно. При эндоскопии в пищеводе и двенадцатиперстной кишке не выявлено никаких изменений. На фотографии показаны находки, которые эндоскопист обнаружил в желудке. Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз? Какое необходимо проводить лечение?

У пациента имеются изолированные варикозно расширенные вены желудка, возникшие в результате тромбоза селезеночной вены. Тромбоз селезеночной вены - потенциальное осложнение острого и хронического панкреатита, рака поджелудочной железы, лимфомы, травмы и гиперкоагуляционных состояний. Кровь по левой желудочной вене оттекает через селезеночную вену. При этом отток венозной крови от пищевода не нарушается. Вследствие того что эндоскопические методы лечения в большинстве случаев не предотвращают развития кровотечений из варикозно расширенных вен желудка, при тромбозе селезеночной вены необходимо выполнять спленэктомию. Варикозно расширенные вены желудка локализуются в подслизис-том слое стенки желудка или в более глубоких ее слоях, тогда как варикозно расширенные вены пищевода расположены поверхностно, в lamina propria слизистой оболочки пищевода. Кровотечения из варикозно расширенных вен желудка составляют 10-20 % от всех острых кровотечений из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. Острые кровотечения можно остановить при помощи эндоскопической техники, однако, как правило, при этом возникают повторные кровотечения и летальность достигает 55 %. Когда причиной кровотечения становится портальная гипертензия, эффективным способом лечения является трансярем-ное внутрипеченочное шунтирование или оперативное лечение с наложением пор-токавальных анастомозов. Первые опыты европейских и канадских хирургов, касающиеся внутрисосудистого введения цианоакрилата, принесли довольно хорошие результаты, однако этот препарат в настоящее время в США не применяется. Когда кровотечение слабое, варикозно расширенные вены желудка достаточно сложно обнаружить среди выступающих складок слизистой оболочки. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании варикозно расширенные вены желудка выявляются в виде гипоэхогенных извитых расширенных кровеносных сосудов в подсли-зистом слое стенки желудка.

26. 65-летнюю женщину обследуют по поводу железодефицитной анемии и наличия в кале скрытой крови. При колоноскопии и рентгеноскопии желудка никакой патологии не выявлено. На фотографии показаны находки, обнаруженные в желудке при фиброгастроскопии. Необходимо на основании этих находок поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Такой эндоскопический вид слизистой оболочки с высокими извилистыми утолщенными складками, как спицы колеса отходящими в радиальном направлении от пи-лорического жома, покрытыми легко ранимыми патологически измененными сосудами, характерен для состояния, которое носит название "арбузный желудок". Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопии. Заболевание также носит название сосудистой эктазии антрального отдела желудка. Оно является достаточно редкой причиной хронических скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Частота возникновения данного заболевания пока не известна. Сосудистая эктазия антрального отдела желудка встречается преимущественно у женщин и нередко связана с аутоиммунными заболеваниями или заболеваниями соединительной ткани. Нередко возникает на фоне атрофического гастрита с гипергастринемией и пернициозной анемией. Патогенез сосудистой эктазии антрального отдела желудка к настоящему времени также неизвестен. При гистологическом исследовании обнаруживаются расширенные капилляры слизистой оболочки желудка с участками тромбозов, расширенные извитые венозные сосуды в подслизистом слое стенки желудка и фиброзная гиперплазия мышечных волокон. При хронической кровопотере весьма эффективна эндоскопическая диатермокоагуляция сосудов. При использовании Nd:YAG-лазера результативность лечения оказалась более высокой. Заболевание может рецидивировать, но повторные курсы эндоскопической терапии обычно оказывают хороший эффект.

27. Какой, по Вашему мнению, можно поставить диагноз при обнаружении в желудке изменений, показанных на фотографии?

На фотографии видна добавочная поджелудочная железа, которая также носит название аберрантной, или гетеротопической, поджелудочной железы. Она, как правило, локализуется в антральном отделе желудка; обычно в центре ее имеются своеобразные углубления. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании можно обнаружить различные изменения, но чаще всего выявляется относительно гипоэхо-генное образование, исходящее из слизистой оболочки или подслизистого слоя, в некоторых случаях с протоковой структурой в центре. Добавочная поджелудочная железа редко проявляется какими-либо клиническими симптомами.

Желудок – это полый, расширенный отдел пищеварительного тракта, временный резервуар пищи, расположенный в эпигастрии – верхней части брюшной полости. Желудок продолжает пищевод и по форме напоминает мешок.

В желудке различают:
Кардиальный отдел – входная часть желудка, следующая за пищеводом, после которого находится сфинктер. Кардиальный отдел находится ближе сердцу, поэтому имеет такое название. В переводе с латинского языка «- кор» означает сердце;
Главная (основная ) часть - представлена дном и телом, которые не имеют четких границ, и их конфигурация изменяется по мере наполнения или опустошения желудка;
Пилорический (антральный ) отдел – включает пилорический канал и привратник, внутри которого находится круговой пилорический сфинктер, отделяющий желудок от 12-ти перстной кишки.

Кроме того в желудке различают: передние и задние стенки, большую кривизну, обращенную к селезенке и малую кривизну, обращенную к печени.

Стенки желудка представлены четырьмя оболочками:
Внутренняя слизистая оболочка образует много складок, которые при наполнении желудка пищей сглаживаются, а если желудок пуст - резко выступают. В слизистой оболочке различают пилорическую, фундальную и кардиальную зоны. Они соответствуют анатомическим подразделениям желудка и не имеют четких границ. Определенные участки желудка имеют глубоко погруженные железы. В них различают три рода клеток: пристеночные (обкладочные ) клетки – образуют соляную кислоту; главные клетки - образуют пепсин; слизеобразующие (мукоидные ) клетки - образуют слизь, которая защищает слизистую желудка от агрессивного воздействия соляной кислоты;
Подслизистая оболочка состоит из сосудов, соединительной ткани и нервного сплетения, которое представляет собой совокупность нервных клеток и пучков;
Мышечная оболочка представлена внутренними круговыми и наружными продольными слоями мышц;
Серозная оболочка покрывает желудок снаружи и препятствует его спаиванию с окружающими органами.

Функции желудка

«Голодный» желудок не выделяет секрета и подвергается сильным сокращениям с характерным урчащим звуком. С момента акта глотания урчание прекращается. Съеденная пища размещается слоями от стенок желудка к середине. Слой пищи, расположенный снаружи, переваривается быстрее и перемещается первым в 12-типерстную кишку, где продолжается его пищеварение под влиянием желчи и панкреатического сока.

Закладка желудка начинается из кишечной трубки с 4–ой недели внутриутробного развития. Начиная с 16 недели развития эмбриона, образуются железы желудка.

Заболевания желудка

Диагностика

Лечение

При неэффективности консервативных методов заболевания желудка лечатся с помощью оперативного вмешательства. Например, осложненная язвенная болезнь с обильным кровотечением. Некоторые операции на желудке проводятся под местным обезболиванием, например удаление небольшого полипа во время гастроскопии желудка.

Некоторые пациенты идут на оперативное вмешательство, в результате которого уменьшается размер желудка, ради того, чтобы сбросить лишний вес. Пациентам выполняется шунтирование или бандажирование желудка. При шунтировании осуществляется резекция (пересечение) верхней части желудка и формируется маленький по размеру «новый» орган. За счет своего уменьшенного размера желудок вмещает мало пищи и, следовательно, человек со временем теряет вес. Цена шунтирования во многих клиниках начинается от 7000 рублей. Похудение возможно после проведения подобного по принципу бандажирования желудка. Только вместо резекции на верхний отдел желудка накладывается специальное кольцо – бандаж, которое так же разделяет желудок на две половины и искусственно уменьшает его объем. Таким образом, осуществляется помощь больным с ожирением.

Профилактика заболеваний желудка заключается в соблюдении здорового образа жизни и принципов правильного питания.