Подагра. Причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение патологии

Подагра – это заболевание, которое характеризируется нарушением пуринового обмена и отложением в различных тканях кристаллов уратов в форме мочевой кислоты. Данное заболевание известно медицине еще с древних времен, его часто называют «болезнью королей», так как большинство аристократов страдали подагрой из-за употребления большого количества мясной пищи и вина.

Подагрой болеет примерно 2% населения Земли. В последнее время заболеваемость данной артропатией возросла, что обусловлено гиподинамией, перееданием, употреблением большого количества спиртного. Болеют в основном мужчины (80-90%) работоспособного возраста.

Так как подагра – это заболевание всего организма, а не только суставов, то в патологический процесс втягиваются многие органы и системы, но чаще всего заболевание проявляется как подагрический артрит. Согласно МКБ 10, подагра относится к рубрике М 10.

Причины болезни

В зависимости от причин болезни, подагра бывает первичной и вторичной. Первичная подагра всегда развивается у лиц, которые имеют генетическую предрасположенность к нарушению пуринового обмена. В большинстве случаев люди и не догадываются о такой «особенности» своего метаболизма.

Если на организм, который склонен к отложению кристаллов мочевой кислоты, подействуют провоцирующие факторы внешней среды, то наверняка у него разовьется подагрический полиартрит.

Факторы риска:

• употребление пищи, которая богата пуринами (мясо, бобовые культуры и пр.);
• злоупотребление алкоголем;
• стрессы;
• травмы, физическое переутомление;
• инфекционные заболевания;
• хронические болезни внутренних органов;
• употребление некоторых медикаментов (цитостатики, тиазидные и петлевые диуретики, аспирин, этамбутол, пиразинамид, витамины группы В, миорелаксанты).

Очень часто подагра имеет вторичный характер и развивается на фоне других патологических состояний:

• хроническая почечная недостаточность;
• заболевания почек (гломерулонефрит, поликистоз. амилоидоз, диабетическая нефропатия);
• побочные эффекты химио-, радио- и фармакотерапии;
• заболевания щитовидной железы;
• патология сердечнососудистой системы;
• ожирение;
• заболевания печени.

Суть заболевания

В развитии подагрического полиартрита играет роль несколько патологических процессов. У людей с генетической предрасположенностью нарушено одно из звеньев белкового обмена, в результате чего образуется намного больше, чем этого нужно, пуриновых веществ, а далее мочевой кислоты. В крови увеличивается ее концентрация – гиперурикемия.

Такая ситуация приводит к повышенному выделению уратов почками и отложению кристаллов мочевой кислоты в периферических тканях (внутренняя оболочка суставов, кожа, почечные канальцы). Это и вызывает основные симптомы болезни: в почках образуются уратные камни (мочекаменная болезнь), в коже вырастают своеобразные узелки – тофусы, которые состоят из кристаллов мочевой кислоты, а в суставах развивается асептическое (неинфекционное) воспаление с развитием острого подагрического артрита.

Симптомы поражения суставов

Острый подагрический артрит развивается настолько типично и характерно, что диагноз можно установить уже, выходя из одних симптомов артрита.

Клинические симптомы:

• начало внезапное и острое;
• часто боль в суставе будит пациента ночью;
• поражается, как правило, большой палец стопы (1 плюсно-фаланговый сустав);
• повышается температура тела;
• боль в суставе сильная, распирающая;
• ограничивается подвижность в суставе из-за болевого синдрома, к участку больно даже прикоснуться;
• сустав отекает, кожа становится горячей и красной;
• длится острый приступ 4-5 дней, потом бесследно проходит.

Со временем приступы острого подагрического артрита становятся длительные, а промежутки времени между ними короче. Наступает момент, когда болевой синдром становится постоянным, периоды ремиссии отсутствуют. Такое состояние называют хроническим артритом при подагре.

На данном этапе заболевания происходит разрушение суставного хряща, в костях образуются дефекты, которые заполнены кристаллами уратов. Клинически это проявляется в деформациях суставов, утере их функциональной активности, что нередко приводит к инвалидности и снижению работоспособности.

Выше описан классический острый подагрический артрит. Но существует еще несколько нетипичных клинических форм артрита при подагре:

1. Подострая форма. Характеризируется стертой клинической симптоматикой. Чаще наблюдается у женщин.
2. Ревматоиднообразная форма. Поражаются межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные суставы, что более характерно для ревматоидного артрита.
3. Псевдофлегмонозная форма. Моноартрит (поражен 1 сустав) с выраженными симптомами синовита и периартрита, лихорадка, выраженные признаки воспаления сустава, что напоминает гнойное поражение.

Как установить диагноз?

Симптомы подагрического артрита позволяют заподозрить болезнь, но для точного диагноза необходимы дополнительные методы обследования.

Диагностика подагры включает:

• общий анализ крови (увеличение СОЭ и лейкоцитоз);
• концентрация мочевой кислоты в крови (повышена);
• ревмопробы (повышен уровень СРБ и другие показатели воспалительного процесса);
• общий анализ мочи (кристаллы уратов);
• рентгенологическое обследование пораженных суставов (характерные изменения – «симптом пробойника»);
• биопсия подкожных тофусов;
• анализ суставной жидкости;
• исследование функции почек.

Принципы лечения

Лечение подагры условно можно разделить на 2 этапа:

• ликвидация острого приступа артрита;
• базисная терапия между обострениями для их профилактики.

При остром приступе подагрического артрита необходимо обеспечить пораженному суставу функциональный покой. Голодать противопоказано, необходимо придерживаться диеты №6, употреблять 2,5 литра щелочной жидкости в сутки.

Для ликвидации симптомов воспаления и боли врач назначит один или несколько лекарственных препаратов из ниже перечисленных:

• колхицин;
• нестероидные противовоспалительные лекарства (мелоксикам, целекоксиб);
• глюкокортикоидные гормональные препараты (гидрокортизон, метилпреднизолон).

Ни в коем случае нельзя принимать эти лекарства без назначения врача. Это серьезные медикаменты, которые имеют много противопоказаний и побочных действий. Потому при самолечении можно сделать себе только хуже.

Также широко используют физиотерапевтическое лечение: УФО сустава, электрофорез, аппликации с димексидом.

Базисная противорецидивная терапия включает:

• прием урикодепресантов (препараты, которые препятствуют образованию мочевой кислоты) – алопуринол, оротовая кислота, тиопуринол;
• урикозурики (лекарства, которые способствуют выведению мочевой кислоты почками) – антуран, бенемид, кетазон;
• уриколитики (препараты, которые растворяют мочевые камни и препятствуют их повторному образованию) – цитратные смеси (блемарен, солуран, уродан) и ферменты (уратоксидаза, гепатокаталаза).

Диетическое питание

Неотъемлемой частью лечения является диета при подагрическом артрите.

Исключить из своего рациона необходимо жирную, высококалорийную пищу с большим количеством мясных и рыбных блюд, продукты, богатые пуринами – почки, печень, мозг, язык, телятина, курятина, мясные и рыбные бульоны, селедку, копченые и соленые продукты, колбасные изделия, консервы, шоколад, крепкий кофе и чай, блюда из бобовых культур, спаржу, щавель, шпинат, алкоголь.

Подагрический артрит – это серьезное заболевание, которое необходимо лечить не только в период обострения, но и между рецидивами, причем основу терапии должно составлять диетическое питание. Только так вы убережете себя от прогрессирования болезни и ее осложнений.

Добавить комментарий

Моя спина.ру © 2012-2018. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

Подагра: диагностика и лечение «Болезни королей»

Подагрический артрит – это хроническая болезнь, которая вызвана сбоями мочекислого обмена. В результате этого процесса происходит повышение количества уратов (кристаллов натриевой соли мочевых кислот) и их скопление в тканях.

Клинически эта болезнь проявляется периодическим обострением с образованием подагрических узлов (тофусов) из-за перенасыщения внеклеточной жидкостью.

Подагра заболевание известное и весьма распространенное. До недавнего считалось, что оно поражает только мужскую половину населения. Однако все чаще шишка на суставах диагностируется у женщин разного возраста.

Как часто выявляют болезнь

Частота диагностирования этого вида острого артрита и гиперурикемии (повышенного содержания мочевых кислот) колеблется. Распространенность чрезмерного уровня солей достигла 4-14 процентов и отмечена тенденция к увеличению этих показателей.

Преимущественное большинство исследователей отмечают, что болеют жители тех стран, где уровень жизни высокий. Подагрическим артритом практически не страдают дети и женщины, кто пребывает в пременопаузальном периоде.

Согласно статистике, примерно 85% пациентов – это люди среднего и старшего возраста, у которых в течение 20-30 предшествующих лет наблюдалась асимптоматическая гиперурикемия. Из них не менее 95% мужчины, кто пересек возрастной рубеж 40 лет.

Названная закономерность объясняется разным состоянием пуринового обмена и особенностями гормонального уровня. Что касается женщин, то выявлена обратная зависимость между:

• количеством в организме пациентки эстрогенов;
• концентрацией у нее солей мочевой кислоты.

При снижении гормонального фона во время менопаузы отмечается не только гиперурикемия, но и весьма ощутимое депонирование кристаллов уратов в тканях и суставах.

Детальный анализ тех случаев, когда пациенты обращались за неотложной помощью медиков, показал, что у 15% людей, страдавших проблемами суставов, на самом деле выявляли острый приступ подагрического артрита.

За последние годы доля больных людей, имеющих в анамнезе ревматические патологии, возросла сразу на 8%.

Особенности заболевания в том, что оно стало:

1. дебютировать в более молодом возрасте;
2. рано формировать осложнения с частыми и продолжительными обострениями;
3. проявляется яркой гиперурикемией, многочисленными тофусами.

Что ощущает пациент во время приступа?

Клиническая картина при подагрическом артрите обычно складывается из поражения суставов и целого ряда проблем внутренних органов. Началом болезни принято считать самый первый ее приступ.

Однако часто подагра может не давать о себе знать или проявляться только одним из симптомов, например, почечной коликой, которая обусловлена уратным нефролитиазом.

Главным клиническим проявлением подагры станет поражение суставов:

• острый подагрический артрит;
• хронический артрит со скоплением параартикулярных тофусов;
• интермиттирующий артрит.

Из этого следует, что выделяют несколько периодов (стадий) недуга: бессимптомная гиперурикемия (преморбидный период), для которой характерен повышенный уровень мочекислых солей без симптомов подагры, острый подагрический артрит, рецидивирующий артрит (интермиттирующий), хроническая подагра, хронический тофусный подагрический артрит.

Меры диагностики подагры

Если стадия патологии ранняя, то даже на рентгеновском фото не видно каких-либо изменений в суставе. Только в более запущенных случаях рентгенограмма покажет признаки деструктивных процессов в хряще и костной ткани, которые вызваны скоплением кристаллов уратов в субхондральной кости.

Медицина знает сразу несколько классификаций характерных изменений при подагрическом артрите:

1. крупные кисты в глубоких слоях костной ткани и субхондральной кости (иногда возможно уплотнение мягкой ткани);
2. крупные по размеру новообразования, мелкие эрозии на поверхности суставов. Происходит постоянное уплотнение мягкой ткани около сустава (иногда возможна кальцификация);
3. эрозии становятся большими, но не более чем на треть от размера поверхности сустава. Отмечается остеолиз эпифиза, существенное уплотнение мягкой ткани и скопление извести в суставе.

Существует иная классификация. Согласно ей важными рентгенологическими признаками станут уплотнения в мягких тканях, обусловленная тофусами эксцентрическая затемненность, отчетливо видные суставные поверхности (кости, суставы), отсутствие юкстаартикулярного остеопороза, краевой склероз, пробойник (эрозивные процессы).

Таким образом, названные классификации серьезно отличаются друг от друга. Это требует унификации ряда рентгенологических симптомов при этой форме артрита.

Инструментальная, лабораторная диагностика подагры

Если во время острого приступа подагры пациент сдаст кровь из пальца для общего анализа, то будет выявлен лейкоцитоз с увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и нейрофильным сдвигом влево.

Анализы при подагре в сыворотке крови в таких случаях определяется чрезмерная концентрация солей мочевой кислоты. У мужчин речь идет о показателях более 7 мг (0,42 ммоль на литр), у женщин 6 мг (0,36 ммоль на литр).

Исследование на определение солей мочевой кислоты следует проводить спустя 3 суток от начала специальной диеты, которая исключает пуриновую пищу (красное мясо, рыбу, бульоны, бобы, какао, чаи, кофе, шоколад, спиртные напитки).

Определяется объем мочи, выделяемой организмом за сутки, концентрация в ней мочевых кислот и креатинина. Если говорить о нормах, то должно секретироваться около 300-600 мг за 24 часа (1,8-3,6 ммоль на литр).

В содержимом тофусов зачастую выявляют кристаллы мочевых кислот. Типичными для заболевания станут кистоподобные новообразования внутри костей. Они могут быть разных размеров, и обусловлены теми же тофусами.

Эта болезнь королей, если она хроническая, сопровождается разрушением хрящей (сужением суставной щели) и активным развитием костных эрозий по краю. Характерным симптомом станет «пробойник» — это краевой костный или кистовидный нарост правильной формы. Он отличается четкими контурами (иногда склерозированными).

По мере развития патологического состояния явная деструкция происходит не только в субхондральном отделе кости, но также в эпифизе, диафизе, образуя внутри сустава остеопиз.

Максимально выражена подагра в суставах больного первого пальца стопы. Причем известны случаи, когда рентген показывал наличие патологических изменений в суставах:

• плечевом;
• тазобедренном;
• крестцово-подвздошном;
• позвоночнике.

Костные деформации при недуге крайне редко уменьшаются, даже если проводится адекватное лечение.

Не менее важно провести исследование суставной жидкости. Такая процедура позволяет выявить наличие в ней кристаллов солей и лейкоцитов, специфичных для подагры. Диагностическое значение имеет выявление в смазке игольчатых кристаллов солей, которые расположены внутри клеток, двоякопреломляющих свет во время исследования при помощи поляризационных микроскопов.

Иным важным для острого приступа этого заболеваний показателем следует назвать клеточный состав синовиальной жидкости, а именно количество в ней лейкоцитов.

Висцеропатия

Сопутствующая подагре болезнь – это висцеропатия, которая часто поражает почки пациента. Если говорить цифрами, то от 50 до 75% больных подвержены этой проблеме. В отдельных случаях образование подагрических узлов в печенке провоцирует гепатопатию (отравление печеночными ядами).

Вероятность поражений почек у людей, страдающих подагрой, практически пропорциональна продолжительности болезни и степени выраженности гиперуринемии. В отдельных случаях уратная нефропатия предшествует развитию суставных синдромов.

Частота поражения почек колеблется в пределах от 30 до 70 % случаев.

Как известно, клиническими симптомами сбоев в пуриновом обмене веществ станет изолированная мочесолевая нефропатия. Достаточно часто она протекает латентно, причем долгое время. Это состояние называют предшественником подагрического артрита. Зачастую уратная нефропатия становится единственным признаком нарушений метаболизма.

Еще в конце 80-х годов прошлого века институт имени Сеченова проводил исследование, которое подтвердило, что наличие проблем с пуриновым обменом, а именно длительно текущая гиперуринемия, становится причиной клинически латентного гломерулонефрита. Эта болезнь королей протекает с преобладанием гематурии и активным прогрессированием в сторону хронической недостаточности почек (ХПН).

Из всего вышеперечисленного следует сделать логический вывод, что подагрическая почка – это понятие собирательное. Оно включает в себя:

• почечную патологию, которая наблюдается при подагре;
• тофусы в паренхиме почки;
• камни мочевой кислоты;
• гломерулосклероз;
• интерстициальный нефрит;
• атеросклероз с переходом в нефросклероз.

Другие методы диагностики подагры

Болезнь королей, как еще часто называют подагру, может быть выявлена и по другим методикам. Так, в 1963 году на международном симпозиуме было разработано несколько критериев диагностики патологии.

О ее развитии свидетельствуют симптомы: тофусы, повышение уровня мочевой кислоты в крови, острые болевые приступы, обычно возникающие неожиданно и так само быстро проходящие, наличие в суставной жидкости и тканях кристаллов солей мочевой кислоты (диагностируют при помощи химического исследования или микроскопического).

Окончательный диагноз болезнь подагрический артрит доктор сможет поставить при наличии у пациента сразу двух пунктов. В состав перечисленных критериев входит характерный для недуга третий симптом. Наличие на суставах тофусов, как известно, не может быть ранним признаком. По этой причине этот симптом не достаточно информативен в начале патологического процесса.

Схожие критерии были предложены чуть позже в 1977 году:

1. наличие в суставной жидкости мононатриевых уратных кристаллов;
2. тофус был подтвержден поляризационной микроскопией, химическим анализом;
3. наличие хотя бы 6 из 12 названных ниже рентгенологических и лабораторных симптомов (максимальный воспалительный процесс в суставе за 1 сутки, моноартрит, наличие более 1 атаки артрита, краснота суставов, асимметрические проявления воспаления, подозрение на наличие тофусов, болезненность и воспаление плюснефалангового сустава большого пальца ноги, одностороннее поражение тарзального сустава, отсутствие патологических микроорганизмов в культуре суставной жидкости, гиперурикемия, субкортикальные кистозные язвы, выявленные при помощи рентгена).

Болезнь королей и лечение

Если в ходе исследований предварительный диагноз подтвердился, то в таком случае болезнь следует лечить как можно раньше.

В зависимости от особенностей заболевания будет подбираться оптимальное лечение. Также необходимо учитывать стадию недуга:

1. острая атака;
2. межприступный период;
3. хроника.

Лечение подагрического артрита требует купирования болевого приступа и процедур в межприступный период. Предусмотрены профилактические мероприятия для предупреждения повторного обострения суставного синдрома, лечение внесуставных симптомов болезни (тендинит, миозит, подагрическая нефропатия).

Медики выделяют три главные задачи, когда проводится лечение:

• снятие симптомов;
• предотвращение рецидива;
• недопущение перехода заболевания в хроническую форму.

Лечение подагры будет качественным только при обязательном выполнении предписаний доктора. Не последнюю роль в этом вопросе отведено диете. Без грамотно расписанного питания лечение не будет успешным.

Дополняют лечение рецептами народной медицины. Однако такие методы не должны исключать лечение медикаментами и физпроцедуры.

Спондилез – дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, обусловленное патологическим отложением солей кальция в связочном аппарате позвоночного столба. На рентгенограммах болезнь прослеживается в виде костных «шипов», расположенных вдоль боковых частей тел позвонков.

Термины «дистрофический» и «дегенеративный» введены в медицине для описания патогенетических звеньев процесса, обусловленного нарушением поступления питательных веществ, а также изменением кровоснабжения анатомических структур.

Спондилёз относится к группе дистрофических заболеваний, так как возникает на фоне недостатка химических соединений, необходимых для нормального развития мышечно-связочного аппарата позвоночника, а также для заживления тканей после повреждений.

Дегенеративно-дистрофический спондилез позвоночника наблюдается преимущественно в пожилом возрасте, хотя в последнее время прослеживаются тенденции к его омоложению. После 50 лет позвоночный столб подвергается обратным инволюционным изменениям. Процесс существенно ускоряется на фоне других патологий:

• Заболеваний сердечно-сосудистой системы;
• Нарушений проницаемости сосудов;
• Отложения в стенке артерий холестериновых бляшек;
• Множественных разрывов мышц и связок;
• Болезней обмена веществ.

При болезнях сердца нарушается микроциркуляция, поэтому позвоночник испытывает недостаток кислорода. На этом фоне даже при минимальном повреждении связок формируются их множественные разрывы. Вначале репарация происходит за счет зарастания участков повреждений нефункциональной фиброзной (соединительной) тканью.

Если процесс существует длительно, в местах разрыва откладываются соли минерала кальция (Ca). Они четко прослеживаются на рентгенограмме. Остеофиты раздражают нервные рецепторы мышечно-связочного аппарата, и появляется «ноющая» боль.

Нарушение проницаемости сосудов сопровождается множественными мелкими кровоизлияниями. Если они появляются в мелких капиллярах мышечно-связочной системы позвоночника, в тканях возникает воспаление. Костные «шипы» возникают при длительном существовании процесса.

Аналогичные изменения возникают при травматических повреждениях мышц и связок позвоночника и атеросклерозе (образование холестериновых бляшек в стенках сосудов).

При болезнях обмена веществ (например, подагре) оссификация мягких тканей может появляться первично в результате избытка химических соединений. При подагре в связках накапливается мочевая кислота, что обуславливает их повреждение. Отложение солей кальция в таких структурах призвано уменьшить подвижность поврежденной области, но чрезмерное накопления приводит к серьезным патологическим изменениям.

Обычно спондилез существует одновременно с остеохондрозом – снижением высоты межпозвонковых дисков. Данные заболевания зависимы друг от друга, так как патогенетические звенья одного из них приводят к другому, и наоборот.

Существуют и другие причины формирования заболевания, но они наблюдаются более редко.

Спондилез 1 степени не имеет выраженных клинических симптомов. Незначительные повреждения мышечно-связочного аппарата при нем в редких случаях обуславливают ноющие боли. Правда, существует специфика болезни в зависимости от локализации.

Дегенеративно-дистрофический спондилез в шейном отделе опасен не столько болевым синдромом, сколько вероятностью нарушения кровоснабжения в головном мозге. В поперечных отростках шейных позвонков проходит позвоночная артерия, питающая кровью примерно 25% структур головного мозга. При оссификации связок шеи может возникать сдавление этого сосуда.

Первые симптомы появляются при шейном спондилезе 2 стадии на уровне нижних сегментов (C5, C6, C7). В результате таких изменений формируются следующие изменения:

• Вегетативные;
• Статические;
• Неврологические.

О них поговорим ниже.

Бессимптомно протекает спондилез грудного отдела позвоночника 1 степени, так как подвижность области «фиксируется» ребрами. Малое смещение позвонков при данной форме не приводит к ущемлению нервных волокон и серьезному сдавлению сосудов.

При 2 стадии патологии возможны боли по ходу ребер (межреберная невралгия) и болезненные ощущения в области сердца, обусловленные повреждением кардиального нерва.

Более выраженные симптомы спондилеза наблюдаются при локализации костных остеофитов в поясничном и крестцовом отделах. В данных областях располагаются крупные нервные сплетения, отвечающие за функциональность брюшной полости, малого таза и нижних конечностей. Вследствие этого спондилез 2 степени в поясничном отделе формирует:

• Болевой синдром в пояснице;
• Иррадиацию болей в ноги и ягодицы;
• Потерю чувствительности кожных покровов нижних конечностей;
• Выпадение нервных рефлексов (коленного, ахиллового).

Запущенный спондилез всех локализаций сопровождается серьезными клиническими проявлениями, обусловленными вторичным поражением внутренних органов на фоне патологический импульсации со стороны нервной системы.

Неврологические симптомы

Чтобы правильно лечить спондилез, следует изучить особенности неврологических симптомов, которые наблюдаются при нем. Они могут быть обусловлены как оссификацией связок, так и межпозвонковыми грыжами. Данные патогенетические звенья патологического процесса требуют разного подхода к лечению.

Неврологические симптомы при спондилезе:

• Болезнь Бехтерева – болевой синдром на стороне поражения при подъеме вверх здоровой ноги. Он появляется из-за подвижности поврежденного нервного волокна;
• Симптом Ласега – боль при поднятии вверх ноги. Исчезает синдром при выпрямлении ноги в коленном суставе. При подъеме ноги вверх до угла в 30 градусов повышается давление на нервы, поэтому боль усиливается;
• Нери – при сгибании головы наблюдаются люмбоишиалгические боли;
• Брагарда – при положительном симптоме Ласега болевой синдром усиливается при тыльном сгибании стопы;
• Вассермана – при разгибании ноги возникает болевой синдром в коленном суставе;
• Мацкевича – в положении на животе усиливается боль при сгибании ноги в коленном суставе.

Дистрофический спондилез 1 и 2 степени сопровождается вегетативными синдромами. Если остеофит локализуется в грудном отделе:

1. Увеличивается частота сердечных сокращений;
2. Повышается артериальное давление;
3. Возникает коликообразная боль в грудной клетке при поворотах туловища;
4. Затрудняется дыхание.

Вегетативные нарушения при наличии оссификации связок в шее:

• Головная боль и головокружения;
• Спастические сокращения плечевых мышц;
• Невозможность поднятия руки вверх;
• Затруднения при наклонах головы вперед и назад.

Что наблюдается при спондилезе 1 и 2 степени в поясничном отделе позвоночника:

• Ноющие боли в спине, ягодицах и нижних конечностей;
• Учащение мочеиспускания и нарушение дефекации;
• Потеря чувствительности кожных покровов ног;
• Нарушение кровоснабжения в области вен.

Статические синдромы заболевания проявляются нарушением подвижности верхних и нижних конечностей при параплегиях и параличах.

Они возникают из-за выпрямления или усиления лордозов и кифозов позвоночника на фоне патологии. Нижеописанные изменения являются компенсаторными с целью уменьшения амортизационного давления на позвоночный столб при ходьбе и поднятии грузов:

• Ограничение подвижности позвоночного столба;
• Уменьшение сгибательной амплитуды спины;
• Затруднения при максимальных наклонах в стороны;
• Вынужденная поза для компенсации болевых ощущений (ишиалгический сколиоз).

Неврологические проявления заключаются в утрате и ослаблении рефлексов тела. Так. спондилез 3 степени может привести к снижению импульсации в области связок нижних конечностей. При этом при постукивании неврологическим молоточком по коленной чашечке, колено не поднимается вверх, как в норме.

Невропатолог может определить серьезные повреждения позвоночника при одном только взгляде на пациента. Он обнаруживается трофические расстройства:

• Синюшность кожных покровов спины;
• Шелушение кожи;
• Понижение температуры кожных покровов;
• Подергивается глаз при ущемлении нервов.

Вылечить неврологические нарушения удается только после ликвидации патогенетического звена, приведшего к их появлению.

Особенности компресссионного синдрома

Корешковая компресссия появляется при заболевании не только вследствие образования костных остеофитов, но также вследствие вторичного образования межпозвонковых грыж. При его наличии любые попытки совершить поворот туловища или движение вызывают острую боль наподобие ощущений при прохождении через тело электрического тока.

При шейном спондилёзе боль наблюдается в области верхней конечности и может доходить до кончиков 4 и 5 пальцев руки. Она усиливается при чихании или поднятии тяжестей.

При поясничной локализации аналогичные симптомы наблюдаются со стороны нижней конечности. При осмотре невропатолог обнаружит ослабление мышечной силы с одной или обеих сторон.

Шейный спондилез проявляется больше симпаталгиями, а не радикулалгиями (как при поясничной локализации заболевания). Их особенность заключается в наличии первичного очага, а иррадиация точно соответствует ходу нерва. При корешковых симптомах болевой синдром разлитой, а первичный очаг его зарождения выявить сложно даже квалифицированному невропатологу.

Люмбальная или цервикальная дискалгия являются вторичными синдромами, формирующимися на фоне межпозвонковых грыж. Они отличаются от первичных симпаталгий высокой интенсивностью. На фоне дискалгий появляется снижение мышечной силы и низкая подвижность шейной мускулатуры.

Как лечить болезнь

Спондилез позвоночника лечить можно лишь после тщательной диагностики симптомов.

К сожалению, полностью избавиться от патологии невозможно, но симптоматическая терапия способна вернуть человеку трудоспособность и снизить риск инвалидности.

• Диагноз спондилез можно выставить лишь после применения рентгенологических методов исследования:
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• Рентгенография позвоночника в двух проекциях.

Основные этапы лечения спондилеза:

• Обезболивание;
• Нормализация тонуса скелетной мускулатуры;
• Устранение неврологических нарушений;
• Мануальная терапия;
• Комплекс реабилитации;
• Нормализация рациона питания;
• Соблюдение гигиены опорно-двигательного аппарата и изменение режима работы и сна.

Спондилез 1 и 2 степени проявляется ноющими болями, которые эффективно можно лечить нестероидными противовоспалительными средствами: мовалис, кеторолак, ибупрофен, найз, диклофенак.

В качестве дополнительных процедур для обезболивания применяется рефлексотерапия и иглоукалывание.

Основу лечения заболевания составляет лечебная гимнастика. Она призвана нормализовать состояние мышечного каркаса спины, который будет поддерживать правильное положение позвоночника. Комплекс упражнений разрабатывается врачами на основе индивидуальных особенностей патологии.

Спондилез с неврологическими нарушениями требует лечения препаратами для улучшения кровоснабжения: кавинтон, трентал, пентоксифиллин. Для нормализации мышечного тонуса применяются миорелаксанты: мидокалм.

К сожалению, если врач выставил диагноз спондилез, лечить его радикально невозможно. Комплексная терапия позволяет устранить основные проявления заболевания и создать комфортные условия для жизни человека. При этом он должен тщательно выполнять все рекомендации врача. Иначе сложно предотвратить инвалидность.

К числу распространенных системных заболеваний, которые имеют отношение к нарушению пуринового обмена, относится подагра. Рентген является одним из способов обнаружения данной патологии. Диагностическая процедура информативна лишь в том случае, если в суставе уже произошли структурные изменения. Подтвердить правильность результатов рентгенологического обследования помогают лабораторные анализы.

При появлении болей в суставах необходимо сразу обращаться за помощью к специалисту. Подобными заболеваниями занимаются врачи разных специализаций. С жалобами на дискомфорт в суставах принято идти на прием к терапевту, нефрологу, гепатологу или ревматологу. Последний вариант считается более оптимальным.

Чтобы понимать, что именно беспокоит пациента, ему в первую очередь необходимо пройти полноценное обследование в клинике. Направление на диагностические процедуры выписывается врачом, у которого он наблюдается. Потребуется сдача нескольких видов анализов:

• При подозрении на подагрический артрит нужно сдать анализ мочи. В случае наличия поражения сустава в образце будет обнаружено повышенное содержание уратов. К тому же в периоды обострения патологии урина приобретает бурый цвет. Присутствие большого объема мочевой кислоты подтверждает течение у больного подагры. Еще одним явным признаком болезни является повышенная кислотность.
• Общий анализ крови тоже относится к числу обязательных диагностических мероприятий. В периоды обострения в образце выявляют ускоренное оседание эритроцитов. Также наблюдается повышение количества лейкоцитов. Все эти результаты указывают на развитие в организме человека острого воспалительного процесса, с которым требуется бороться. Результаты анализа крови не меняются в периоды между эксцессами.
• Биохимический анализ мочи позволяет выявить присутствие повышенного количества мочевой кислоты. Если ее содержание в норме, то почки работают правильно. Повышенный или пониженный объем данного вещества свидетельствует о сбоях со стороны данного органа.
• Анализ на содержание мочевой кислоты в крови необходимо делать до начала терапии и по ее завершении. Показатели в результате не должны превышать допустимые нормы. У женщин он равна 360 мкмоль/л, а у мужчин – 420 мкмоль/л.
• При обострении подагры у человека в несколько раз увеличивается количество С-реактивного белка. Для проверки его содержания требуется провести ревматоидные пробы. С их помощью удается определить ревмофактор, который позволяет исключить развитие у больного других заболеваний с похожей симптоматикой.
• К числу желательных диагностических мероприятий относятся анализы тофусов и синовиальной жидкости. Их назначают исключительно в крайних случаях.
• Одной из самых важных процедур при подагрических симптомах является рентгенологическое исследование. Благодаря ему становится ясна вся картина болезни суставов. Рентген пораженного подагрическим артритом сустава помогает определить наличие в сочленении патологических изменений, которые вызваны образованиями из кристаллов солей. В случае подагры хронического характера на снимке будут хорошо заметны светлые пятна, указывающие на места поражения.

Что показывает рентген при подагре

На рентгеновских снимках хорошо видны проявления такого артрита. На рентгенограммах специалист распознает места, где присутствует скопление кристаллов солей. Поэтому при появлении симптомов данного заболевания врач в первую очередь отправляет больного на прохождение такого обследования. Оно дает понять, действительно ли присутствуют признаки подагры, а не другой суставной патологии.

Основная суть диагностической процедуры заключается в поглощении тканями пораженной зоны лучей. В дальнейшем эта область проецируется на пленке или мониторе компьютера. Полученная информация обрабатывается врачом. На основе сделанных выводов он может судить о текущем состоянии пациента и подобрать для него оптимальное лечение.

Рентгеновские снимки помогают выяснить степень разрушения костных структур при подагре.

Рентгенологические признаки подагры

Рентгеновские снимки помогают точно определить вид заболевания, этот тип диагностирования является одним из самых точных

Определить артрит на ранних стадиях развития помогает характерная для болезни отечность мягких тканей. Не исключается развитие воспаления костного вещества. Из-за активного течения заболевания случается деструкция костей. Разрушительные процессы могут происходить и внутри сустава, и за его пределами.

Рентгеновские проявления суставного заболевания в первую очередь наблюдаются по краям костных структур. Они приобретают вид своеобразной раковины или скорлупы. Существует целая классификация стадий по признакам подагры, которые можно увидеть на рентгене:

• Первая стадия. В пораженном месте формируются кисты и скопления уратов. Наблюдается уплотнение мягких тканей.
• Вторая стадия. В области сустава образуются характерные для патологии крупные по размеру кисты. Также начинаются эрозивные процессы на поверхности сочленения.
• Третья стадия. Ткани подвергаются сильной эрозии. Она может занимать около трети всего сустава. В результате этого происходит частичное разрушение кости и отложение в пустых полостях кристаллов солей.

Рентгенологические изменения обычно наблюдают при течении 1-й и 2-й стадии подагрического артрита. Они образуются на протяжении 9 лет. Примерно через 10-15 лет в области сустава происходят необратимые разрушения. Если пациент своевременно начнет правильно лечить свое заболевание, то ему удастся избежать негативных последствий и серьезных осложнений, которые даже могут привести к инвалидности.

Своевременное распознавание патологического процесса в суставе помогает в короткие сроки одержать победу над болезнью и предупредить ее переход в хроническую форму.

Где сделать рентген

Выписывая пациенту с подозрением на подагрический артрит сустава направление на рентгенологическое исследование, врач сразу сообщит ему, где именно можно провести данную диагностику. Как правило, рентген делают в той же клинике, в которой проводился прием. Такой диагностикой занимаются государственные и частные медицинские учреждения, которые располагают необходимым оборудованием.

Стоимость рентгена сустава при подагре зависит от того, где именно проводится диагностика. Обычно цена процедуры находится в пределах 800-2500 рублей.

Для цитирования: Светлова М.С. Рентгенологический метод в диагностике заболеваний суставов // РМЖ. Медицинское обозрение. 2014. №27. С. 1994

Заболевания суставов широко распространены среди населения во всем мире. Диагностика большинства из них предполагает не только оценку клинических проявлений, данных лабораторных тестов, но и применение визуализирующих методик, прежде всего рентгенографии. Несмотря на бурное развитие в последние годы таких современных методов медицинской визуализации, как магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография, расширение возможностей ультразвуковой диагностики, рентгенография остается наиболее распространенным методом диагностики и контроля эффективности лечения заболеваний суставов. Это обусловлено доступностью данного метода, простотой исследования, экономичностью и достаточной информативностью.

Рентгенологическое исследование имеет важнейшее значение для установления диагноза заболевания и должно применяться по возможности у каждого больного с поражением суставов. При этом может быть применено несколько рентгенологических приемов (методов): рентгенография, томография, рентгенопневмография. Рентгенография суставов позволяет определить состояние не только костно-хрящевых элементов, составляющих сустав, но и мягких периартикулярных тканей, что иногда имеет значение для диагноза. При выполнении рентгенограмм суставов обязательными являются снимок сустава минимум в 2-х проекциях (в прямой и боковой) и сопоставление пораженного и здорового парных суставов. Лишь при этих условиях на основании рентгенограммы можно с достоверностью судить о состоянии сустава .

Нужно иметь в виду, что на начальной стадии заболевания рентгенография не обнаруживает никаких патологических симптомов. Наиболее ранним рентгенологическим признаком при воспалительных заболеваниях суставов является остеопороз эпифизов костей, составляющих сустав. При наличии остеопороза губчатое вещество эпифизов выглядит на рентгенограмме более прозрачным, и на его фоне резко выделяются контуры кости, образованные более плотным кортикальным слоем, который в дальнейшем также может подвергаться истончению. Остеопороз (как диффузный, так и очаговый) развивается наиболее часто при острых и хронических воспалительных заболеваниях суставов. При дегенеративно-дистрофических поражениях суставов на ранних стадиях остеопороз не наблюдается, поэтому данный признак может иметь в таких случаях дифференциально-диагностическое значение. При поздних стадиях артрозов может наблюдаться умеренный остеопороз, сочетающийся с кистовидной перестройкой кости.

Для дегенеративно-дистрофических форм заболеваний суставов характерно уплотнение костного вещества субхондрального слоя эпифизов (замыкающих пластинок суставных поверхностей). Это уплотнение развивается по мере дегенерации суставного хряща и снижения его буферной функции (как компенсаторное явление). При полном исчезновении хряща, но при сохранении подвижности в суставе, что обычно имеет место при артрозах, на рентгенограмме определяется более выраженный и более распространенный склероз кости. Наоборот, при утере функции сустава наблюдается истончение субхондрального слоя эпифизов даже при сохраненных хрящах.
Важным рентгенологическим признаком является изменение рентгеновской суставной щели, отражающее главным образом состояние суставных хрящей. Расширение суставной щели может наблюдаться при больших выпотах в полости сустава или при утолщении суставного хряща, что имеет место, например, при болезни Пертеса. Гораздо чаще наблюдается сужение суставной щели вследствие дегенеративных изменений, разрушения или даже полного исчезновения хряща. Сужение рентгеновской суставной щели всегда указывает на патологию суставного хряща. Оно может иметь место как при длительно текущих воспалительных, так и при дистрофических поражениях суставов, прогрессируя с течением заболевания, и, таким образом, не имеет дифференциально-диагностического значения. Полное исчезновение суставной щели наблюдается при воспалительных заболеваниях в случае развития костного анкилоза. При дегенеративных процессах суставная щель никогда полностью не исчезает.

Значительно большее дифференциально-диагностическое значение имеет состояние суставных поверхностей эпифизов. Для воспалительных заболеваний суставов характерны деструктивные изменения суставных поверхностей и прежде всего наличие краевых дефектов кости - так называемых узур. Узуры располагаются чаще всего на боковых частях суставных поверхностей, откуда на суставной хрящ «наползает» паннус (грануляционная ткань) .
В последние годы в диагностике поражений суставов стали придавать значение кистовидной перестройке костной ткани, которая может наблюдаться как при воспалительных, так и при дегенеративных процессах.
Несмотря на некоторые общие рентгенологические признаки, каждое заболевание суставов имеет свою рентгенологическую картину. В литературе довольно много данных о возможностях рентгенологической диагностики остеоартроза, ревматоидного артрита (РА) и гораздо меньше информации об особенностях рентгенологической картины анкилозирующего спондилоартрита (АС), псориатического артрита (ПА), подагры, т. е. тех заболеваний, с которыми нередко встречаются практические врачи в своей повседневной работе .

Итак, АС, или болезнь Бехтерева, - воспалительное заболевание, поражающее позвоночник, крестцово-подвздошные сочленения и периферические суставы. Для рентгенологического обследования пациентов с подозрением на АС необходимо выполнение рентгенограмм крестцово-подвздошного сочленения и позвоночника. При исследовании крестцово-подвздошного сочленения рекомендуется выполнить 3 снимка: 1 - в прямой проекции и 2 - в косой (правый и левый, под углом 45o). При исследовании позвоночника необходима рентгенография в прямой и боковой, а иногда - и в косых проекциях.
Рентгенологические симптомы - самый важный и ранний признак 2-стороннего сакроилеита. Вначале может быть изменен один сустав, через несколько месяцев в процесс вовлекается и второй. Первый признак сакроилеита - нечеткость костных краев, образующих сустав, суставная щель кажется более широкой. Позже возникают краевые эрозии, контуры суставных поверхностей выглядят «изъеденными», неровными, суживается суставная щель. Параллельно развивается периартикулярный склероз, в дальнейшем - анкилоз и облитерация сустава. В большинстве случаев характерная рентгенологическая картина развивается лишь спустя 2 года от начала заболевания, однако иногда уже через 3-4 мес. удается обнаружить ранние признаки сакроилеита.

Другой важный признак - характерное поражение межпозвонковых суставов - размытость суставных пластинок, а затем сужение суставной щели. В итоге формируется анкилоз, суставная щель не просматривается. При этом отсутствуют краевые остеофиты, суставная щель не изменяется, не формируются неоартрозы. Этот признак в сочетании с 2-сторонним симметричным сакроилеитом позволяет с уверенностью поставить диагноз АС.
Характерным для АС является образование костных мостиков (синдесмофитов) между прилежащими позвонками вследствие оссификации периферических отделов межпозвонковых дисков. Раньше всего они возникают у границы грудного и поясничного отделов позвоночника на боковой поверхности. При распространенном образовании синдесмофитов во всех отделах позвоночника появляется симптом «бамбуковой палки».
К менее специфичным рентгенологическим признакам поражения позвоночника при АС относятся:
- образование эрозий в месте соединения фиброзного кольца с позвонком, особенно в передних отделах;
- квадратная форма позвонка (на боковой рентгенограмме);
- окостенение продольных связок, которое проявляется на рентгенограмме во фронтальной проекции в виде продольных лент, а в боковой проекции отчетливо заметно окостенение передней продольной связки;
- анкилоз позвонков, который, как правило, формируется сначала в передних отделах позвоночника (рис. 1).
Вовлечение в процесс тазобедренных и коленных суставов проявляется сужением суставной щели, эрозии обнаруживаются редко. Суставы кистей и стоп поражаются очень редко. Рентгенологически выявляются эрозии, очень сходные с таковыми при РА, однако остеопороз выражен незначительно, изменения часто асимметричны. В грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях могут выявляться эрозии и склероз, а в лобковом симфизе иногда может отмечаться анкилоз. При длительном течении в области крыльев тазовых костей и на седалищных буграх можно выявить мелкие экзостозы - «колючий таз».
Таким образом, в течении АС можно выделить следующие рентгенологические стадии:
а) рентгенологические признаки болезни на традиционной рентгенограмме не видны;
б) выявляются признаки сакроилеита, т. е. отмечается смазанность субхондрального слоя суставов; вначале незначительное расширение, а затем сужение суставной щели; появляются признаки образования эрозий и остеофитов в суставах позвоночника;
в) анкилоз крестцово-подвздошных сочленений и симптом «бамбуковой палки»; суставных щелей в межпозвонковых суставах не видно; признаки остеопороза;
г) позвоночник имеет вид трубчатой кости, окостеневают диски и все связки, происходит атрофия костей .
ПА - довольно часто встречающееся заболевание опорно-двигательного аппарата, сочетающееся с поражением кожи псориазом. Рентгенологическая картина ПА имеет ряд особенностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний суставов, при ПА явно наблюдается только в дебюте болезни и при мутилирующей форме.
Рентгенологические проявления артрита дистальных межфаланговых суставов довольно типичны. Это эрозивный асимметричный процесс, при котором одновременно обнаруживаются пролиферативные изменения в виде костных разрастаний у оснований и верхушек фаланг, периоститов.

Эрозии, возникнув по краям сустава, в дальнейшем распространяются в его центр. При этом происходит стачивание верхушек терминальной и средней фаланг с одновременным истончением диафизов средних фаланг, а вторая сочленовная поверхность деформируется в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом «карандаши в стакане», или «чашка с блюдцем».
Характерны разрастание костной ткани вокруг эрозий, остеолиз дистальных фаланг. Одна кость нередко вдвигается в другую подобно подзорной трубе («телескопический» палец).
При полиартрите, протекающем без поражения концевых суставов, рентгенологическая картина может напоминать РА краевыми эрозиями эпифизов и костными анкилозами суставов, однако развитие анкилозирующего процесса в нескольких суставах одного и того же пальца считается патогномоничным для ПА.

Мутилирующая форма ПА, как указывалось выше, проявляется тяжелыми остеолитическими изменениями составляющих суставов костей. Резорбции подвергаются не только эпифизы, но и диафизы костей суставов, вовлеченных в патологический процесс. Иногда поражение затрагивает не только все суставы кистей и стоп, но и диафизы костей предплечья (рис. 2).
К рентгенологическим изменениям в позвоночнике у больных ПА относят:
- остеопороз позвонков;
- параспинальные оссификаты;
- анкилозы и эрозии межпозвоночных суставов;
- деформацию позвонков;
- синдесмофиты;
- уменьшение высоты межпозвоночных дисков;
- множественный остеофитоз (боковые, передние, задние углы позвонков);
- заострение и вытянутость краев унковертебральных сочленений;
- грыжи Шморля.
Поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений при рентгенографическом исследовании удается выявить у 57% больных, у большинства из которых клинические признаки сакроилеита и спондилоартрита отсутствуют. Иными словами, спондилоартрит протекает скрыто, что необходимо иметь в виду при обследовании больного. Сакроилеит чаще всего бывает 1-сторонним, хотя наблюдается и 2-сторонний симметричный процесс с анкилозированием крестцово-подвздошных сочленений, как при истинном АС.
Таким образом, рентгенологические признаки, помогающие отличить ПА от других воспалительных ревматических заболеваний суставов, следующие:
- асимметричность поражения суставов кистей;
- артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза;
- изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений или небольших изменениях в других мелких суставах кистей;
- осевое поражение 3-х суставов одного пальца;
- поперечное поражение суставов кистей одного уровня (1- или 2-стороннее);
- деструкции концевых фаланг (акроостеолиз);
- концевое сужение (атрофия) дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей;
- чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов - симптом «карандаш в стакане»;
- костные анкилозы, особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей;
- множественный внутрисуставной остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит);
- воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах - сакроилеит (обычно односторонний асимметричный или двусторонний, возможно отсутствие сакроилеита);
- изменения в позвоночнике (асимметричные синдесмофиты, паравертебральные оссификаты) .
Подагра - системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.
При остром артрите специфические изменения на рентгенограммах не выявляются. Характерные для подагры рентгенологические изменения развиваются обычно не ранее 3-х лет с начала заболевания. При этом одновременно можно наблюдать признаки деструкции, дегенерации и регенерации.

Для подагры типичны внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри сустава, но, что особенно примечательно, рядом с ним и даже на некотором отдалении. Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией хряща (сужение щели сустава) и развитием краевых костных эрозий. Так называемый «симптом пробойника» - краевые костные эрозии или кистовидные образования правильной формы с четкими, иногда склерозированными контурами - наблюдается при подагре нечасто и для нее неспецифичен. Для этого заболевания более характерна возникающая с течением времени выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). При этом могут наблюдаться значительное расширение «изъеденных» суставных отделов костей и заострение их краев. Костные анкилозы при подагре описаны, но наблюдаются чрезвычайно редко (рис. 3).

Всегда своеобразна при подагре локализация рентгенологических изменений. Обычно наиболее выраженная патология обнаруживается в суставах стоп (в первую очередь в суставах больших пальцев) и кистей. Редкой, но известной локализацией рентгенологических изменений при подагре являются плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Важно отметить, что деструктивные изменения суставов или внутрикостные кисты рассматриваются как признак «тофусной» подагры.

Костные изменения при подагре редко уменьшаются на фоне специфической терапии, со временем они даже могут несколько увеличиваться. Тофусы, расположенные в мягких тканях, также могут быть обнаружены с помощью рентгенографии, особенно если они кальцифицируются, что отмечается нечасто .

Таким образом, в диагностике заболеваний суставов, без сомнения, должен использоваться рентгенологический метод, особенно в повседневной практике врача первичного звена, поскольку каждое из заболеваний имеет свои, характерные только для него рентгенологические признаки. Знание особенностей рентгенологической картины артритов, безусловно, способно помочь практическому врачу в постановке правильного диагноза.

Литература
1. Насонов Е.Л. Клинические рекомендации. Ревматология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2. Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях. Л.: Медицина, 1987.
3. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2000.
4. Агабабова Э.Р. Дифференциальная диагностика серонегативных артритов // Тер. архив. 1986. Т. 58. № 7. С. 149.
5. Зедгенидзе Г.А. Клиническая рентгенорадиология. М., 1984.
6. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М., 1989.
7. Сидельникова С.М. Вопросы патогенеза, диагностики и дифференциального диагноза серонегативных спондилоартритов // Тер. архив. 1986. Т. 58. № 6. С. 148.
8. Бадокин В.В. Ревматология. М.: Литтерра, 2012.
9. Молочков В.А., Бадокин В.В., Альбанова В.И. и др. Псориаз и псориатический артрит. М.: Товарищество научных изданий КМК; Авторская академия, 2007.

Вторая стадия подагры называется интермиттирующей, или «интервальной» подагрой. В ней уже происходит постепенное отложение уратов в области суставов и в канальцах почек. Болезнь протекает в форме обострений (острых подагрических атак ) и периодов ремиссии. Во время обострения обычно наблюдаются симптомы со стороны суставов, которые будут подробно представлены ниже. Образование камней в почках при интермиттирующем течении подагры происходит редко.

Обострения и острые симптомы со стороны суставов обычно бывают вызваны следующими причинами:

• травма;
• избыточное употребление алкоголя (даже одноразовое в большом количестве );
• хирургическое вмешательство;
• острое инфекционное заболевания (обычно ОРЗ - острое респираторное заболевание, или ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ).

Приступ длится 3 - 7 дней, после чего наступает полная ремиссия, и больные не испытывают ни боли, ни какого-либо дискомфорта даже при нагрузке на пораженный сустав.

Третья стадия подагры называется хронической. Она наступает, когда у пациента образуются собственно тофусы с кристаллами мочевой кислоты. Внешне они выглядят как твердые на ощупь шишки, которые могут достигать больших размеров и сильно деформировать сустав. Следует отметить, что тофусы внешне определяются лишь у 50 - 60% пациентов, и они не являются основным критерием наступления третьей стадии. Для ориентировки при диагностике берут частоту острых подагрических атак и их длительность по сравнению с периодами ремиссии. Также на третьей стадии развивается мочекаменная болезнь с соответствующей клинической картиной.

Основными симптомами при подагре со стороны суставов являются:

• боль;
• покраснение сустава;
• формирование тофусов;
• воспаление околосуставных тканей;
• ограничение подвижности в суставе;
• локальное повышение температуры.

Боль

Боль при подагре может быть очень сильной. Начинается приступ, как правило, ночью, часто под воздействием внешних факторов. Боль иррадиирует (распространяется ) по всей конечности. Усиление боли может быть вызвано даже легким давлением на пораженный сустав. Обычные обезболивающие средства малоэффективны во время приступа.

Как уже отмечалось выше, пораженными обычно оказываются мелкие суставы стоп и кистей рук. Более чем у 55% пациентов первый приступ подагры локализуется в области I плюснефалангового сустава (основание большого пальца ноги ). Как правило, поражается сустав только на одной конечности, симметричное развитие воспалительного процесса на обеих конечностях для подагры не характерно.

Частота поражения различных суставов при подагре на ранних стадиях

Боль при подагре вызывается отложениями уратов в мягких тканях и присутствием кристаллов в суставной жидкости. Твердые частицы напрямую травмируют ткани и хрящевые поверхности внутри сустава, приводя к жесточайшим болям. В меньшей степени боль обусловлена воспалительным отеком .

Покраснение сустава

Покраснение сустава развивается быстро, параллельно с нарастанием боли. Оно более характерно в период обострения, в то время как во время ремиссии может исчезать. Покраснение объясняется приливом крови к пораженной области. Вследствие микротравм мягких тканей к очагу мигрируют клеточные элементы крови (в основном нейтрофилы ). Эти клетки способны выделять биологически активные вещества, повышающие проницаемость стенок сосудов и расширение капилляров. Под действием этих веществ кровоснабжение пораженной области усиливается, из-за чего наблюдается покраснение и отек.

Формирование тофусов

Тофусы - симптом, специфический именно для подагры. Как уже упоминалось выше, они представляют собой скопление солей мочевой кислоты, расположенное подкожно или внутрикожно. Обычно от первых симптомов болезни (первого приступа ) до образования тофусов проходит не менее 3 - 5 лет (в редких случаях 1 - 1,5 года ). Данные образования увеличиваются медленно, но в запущенных случаях подагры могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Из-за нарушения кровоснабжения кожи над тофусами могут появляться трофические язвы. Из них выделяется белая пастообразная масса, или даже просто ураты в форме белого порошка.

Преимущественными местами образования тофусов являются:

• фаланговые суставы на пальцах рук и ног;
• пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы (основание пальца );
• область коленных суставов;
• область локтевых суставов;
• голеностопный сустав;
• ушные раковины;
• надбровные дуги.

При нетипичных формах подагры может наблюдаться и раннее формирование тофусов (через год после первого приступа болезни ).

Раннее появление тофусов характерно для следующих категорий пациентов:

• пациенты с ювенильной подагрой (случаи подагры у детей и подростков );
• женщины пожилого возраста, у которых подагра развилась на фоне приема диуретиков (мочегонных средств );
• пациенты с тяжелыми заболеваниями кроветворной системы;
• при хронических почечных заболеваниях, сопровождающихся гиперурикемией.

Воспаление околосуставных тканей

Воспалительный процесс может затрагивать не только область сустава, но и другие анатомические структуры, расположенные поблизости. На фоне подагры нередко наблюдают такие заболевания как тендиниты (воспаление сухожилия ), тендовагиниты (воспаление сухожильного влагалища ), бурситы (воспаление суставной сумки, характерное в основном для крупных суставов ).

Ограничение подвижности в суставе

Основной причиной ограниченной подвижности сустава, пораженного подагрой, является резкая боль. Она появляется преимущественно в острый период заболевания и не дает совершать какие-либо движения, или даже давать незначительную нагрузку на всю конечность.

В период ремиссии, когда боль стихает, скованность суставов все равно может наблюдаться. Отчасти она объясняется воспалительным отеком, отчасти - сопутствующими воспалительными процессами в сухожилиях и других околосуставных анатомических структурах.

Локальное повышение температуры

Локальное повышение температуры объясняется усиленным кровоснабжением пораженного сустава и острым воспалительным процессов. На ощупь пациент может без труда определить, что покрасневший участок кожи намного горячее, нежели окружающие его поверхностные ткани. Над тофусами температура кожи также почти всегда на 1 - 2 градуса выше, независимо от их расположения.

В зависимости от причин, вызвавших подагру, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма пациента течение подагры может принимать несколько клинических форм. Каждая из них характеризуется некоторыми особенностями и набором типичных для нее симптомов. Нередко именно клиническая форма течения подагры становится основным критерием для выбора лечения.

В настоящее время различают следующие клинические формы подагры:

• типичный острый приступ;
• подострая форма;
• ревматоидноподобная форма;
• псевдофлегмонозная форма;
• инфекционно-аллергический полиартрит;
• малосимптомная форма.

Типичный острый приступ

Данная клиническая форма встречается у 60 - 80% пациентов с подагрой. По сути, она включает симптомы, которые наблюдаются не постоянно, а на протяжении фазы обострения. При интермитентном течении подагры обострения наблюдаются достаточно редко. В хронической же стадии большинство симптомов наблюдается постоянно. Длительность приступов в зависимости от тяжести болезни и характера лечения варьирует от нескольких дней до нескольких недель.

Основными симптомами во время острого приступа являются:

• острые боли в суставах ;
• общая слабость;
• головные боли;
• резкий подъем температуры от субфебрильного уровня (37 - 38 градусов ) до 38,5 - 39 градусов;
• кожа над пораженным суставом быстро краснеет, а затем приобретает синюшный оттенок.

Во время острого приступа в данных лабораторных анализах наблюдаются характерные изменения, о которых будет подробно рассказано ниже (повышение СОЭ - скорости оседания эритроцитов , повышение уровня сиаловых кислот в крови, фибрина, серомукоида, и появление С-реактивного белка ).

Подострая форма

Подострая форма отличается от приступа менее интенсивными симптомами. В частности, воспалительный процесс, как правило, ограничивается одним суставом (моноартрит ), боли умеренные, а отек не такой сильный. Подострое поражение нескольких суставов может встречаться на первых этапах у молодых людей. Постепенно подострая форма переходит к более тяжелым вариантам течения с частыми острыми приступами.

Ревматоидноподобная форма

Ревматоидноподобная форма называется так, потому что подагру при таком течении тяжело отличить от некоторых ревматических заболеваний. Особенностями этой формы является поражение мелких суставов (суставы пальцев рук и ног, лучезапястный сустав ) в начале заболевания, а также затяжные приступы умеренной интенсивности. Длительность приступов при ревматоидноподобной форме может быть до нескольких месяцев. Это создает серьезные проблемы у врачей с постановкой правильного диагноза.

Псевдофлегмонозная форма

Псевдофлегмонозная форма характеризуется острым воспалительным процессом вокруг сустава, в то время как типичные для подагры симптомы отходят на второй план. Ведущим симптомом при таком течении болезни будет температура 39 - 39,5 градусов, озноб , повышение уровня лейкоцитов в крови до 12 - 15 млн/мл, повышение СОЭ. Все эти симптомы напоминают скорее флегмону - острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Тем не менее, некроза тканей и образования гноя при такой форме подагры, как правило, не происходит.

Инфекционно-аллергический полиартрит

Инфекционно-аллергический полиартрит - это самостоятельное заболевание, при котором поочередно воспаляются один или несколько суставов. В редких случаях (до 5% ) подагра может имитировать такую клиническую картину. При этом поражение новых суставов появляется быстро (в течение суток ), однако воспалительный процесс при этом не такой интенсивный, как при типичном обострении подагры.

Малосимптомная форма

Малосимптомная форма подагры также представляет серьезные трудности для постановки диагноза. При ней больные жалуются на умеренную боль, как правило, в одном суставе. При осмотре может не наблюдаться таких признаков воспаления как отек или покраснение кожи.

Следует помнить, что данные шесть клинических форм подагры характерны в основном для начальных стадий заболевания. Постепенно болезнь прогрессирует с образованием тофусов и учащением типичных приступов. Тем не менее, вышеуказанные формы могут наблюдаться в течение нескольких лет, пока болезнь не примет более характерное для нее течение.

Помимо поражения суставов при подагре нередко происходит и поражение мочевыделительной системы. Это бывает на поздних стадиях болезни и характеризуется отложением уратов в тканях почек (канальцы, почечная лоханка ). Подагрическая нефропатия (поражение почек на фоне подагры ) возникает по различным данным у 30 - 50% пациентов с данной патологией.

Основными симптомами при подагрической нефропатии являются:

• Острые боли в пояснице. Боли являются следствием движения камней в почечной лоханке. Кристаллы повреждают эпителий почечной лоханки, приводя к развитию воспаления.
• Гематурия (обнаружение крови в моче ). Гематурия проявляется покраснением мочи либо обнаружением в ней элементов крови в ходе лабораторного исследования. Причиной гематурии являются мелкие кровотечения, которые появляются в результате движения камней.
• Почечная колика. Данный синдром подразумевает внезапное появление сильных болей в пояснице без видимой причины. Почечная колика при подагре вызывается закупоркой мочеточника крупным камнем, или его застреванием непосредственно в устье лоханки. Колика может сопровождаться рвотой , нарушениями мочеиспускания, умеренным повышением температуры .
• Возникновение тофусоподобных образований в почках. Иногда на фоне подагры ураты образуются не в лоханке, а непосредственно в мозговой ткани почек. В таком случае это постепенно ведет к зарастанию почечных канальцев соединительной тканью и хронической почечной недостаточности .

Диагностика подагры

Как уже упоминалось выше, диагностика подагры нередко представляет серьезные трудности даже для опытных врачей. Дело в том, что при обращении к врачу пациенты чаще всего жалуются на боли в суставах, которые могут быть вызваны самыми разными заболеваниями. Чтобы существенно повысить шанс на постановку правильного диагноза, лучше всего обращаться в ревматологическое отделение. Врачи-ревматологи имеют больший опыт борьбы с артритами, нежели другие специалисты, и смогут быстрее распознать подагру.

Непосредственно диагноз ставится на основании клинических и параклинических (лабораторных и инструментальных ) обследований. У некоторых пациентов постановка диагноза не занимает много времени, другим же приходится проходить ряд анализов и обследований. В первую очередь это зависит от причины, вызвавшей заболевание, и от выраженности симптомов.

В диагностике подагры можно выделить следующие этапы:

• анамнез (опрос пациента );
• оценка клинической картины течения болезни;
• инструментальные исследования;
• лабораторные исследования.

Анамнез

Сбор анамнеза играет важную роль в постановке диагноза, так как позволяет сразу исключить несколько болезней суставов со схожими симптомами. Во время опроса пациента врач обязательно уточняет, какие были первые симптомы заболевания и в каком порядке они появлялись. Большинству пациентов удается припомнить суставные боли в прошлом. Обычно это острые болезненные ощущения в области мелких суставов стоп и кистей рук. Крупные суставы (коленный, локтевой, тазобедренный ) и позвоночник редко поражаются первыми.

Другим важным моментом при сборе анамнеза являются случаи подагры в семье. Как уже говорилось выше, наследственные факторы играют важную роль в патогенезе данного заболевания, поэтому подобные случаи облегчают диагностику.

Непременным вопросом, который попытается уточнить врач при обследовании, является питание пациента и некоторые вредные привычки. В частности, обилие мясной пищи, злоупотребление алкоголем, курение и значительные физические нагрузки дают основания предполагать подагру. Другой особенностью питания, которая играет роль в появлении подагры, является недостаточное потребление жидкости в течение дня.

Нередко врач спрашивает также о болезнях, которые имели место в прошлом. При подагре наибольшее значение имеют серьезные хирургические вмешательства, заболевания почек со снижением фильтрации и длительный прием некоторых лекарственных средств (цитостатики, тиазидные мочегонные препараты ).

Оценка клинической картины течения болезни

Клиническая картина течения болезни - это совокупность симптомов какого-либо заболевания и изменение состояния пациента со временем. Опытный врач, тщательно наблюдая пациента, может с высокой степенью вероятности поставить правильный диагноз даже без параклинических исследований.

Главным критерием при оценке изменений состояния во времени является стадийность подагры. Практически у любого из пациентов, которые проходят регулярно медицинские обследования и сдают анализы, удается выявить следующие три этапа развития болезни:

1. Гиперурикемия и накопление уратов в организме. Данная стадия может длиться годами, не причиняя серьезных неудобств пациенту. Тем не менее, именно она рано или поздно приводит ко второй стадии. Изредка в медицинской практике отмечаются и случаи, когда подагра появляется и без предварительного повышения уровня мочевой кислоты.
2. Отложение уратов в тканях. Ураты, как уже упоминалось выше, представляют собой небольшие кристаллы, которые начинают давать о себе знать, как только первые из них откладываются в мягких тканях. Именно на этой стадии появляются первые явные симптомы подагры, которые обычно приводят пациента к врачу.
3. Острое подагрическое воспаление. Данная стадия имеет место только при накоплении значительного количества уратов. Помимо множественных микротравм, наносимых кристаллами в мягких тканях, имеет место и ответная реакция организма на чужеродные вещества. Основную роль при этом играют нейтрофилы и тканевые фагоциты, которые захватывают (фагоцитируют ) кристаллы.

Поражение почек, как уже отмечалось выше, имеет место после нескольких лет течения болезни.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования назначаются почти всем пациентам, обратившимся по поводу болей в суставах. При подагре большинство инструментальных методов являются малоинформативными на ранних стадиях, так как морфологических (структурных ) изменений в тканях практически не наблюдается. Тем не менее, данный тип диагностики позволяет исключить ряд других ревматологических патологий. Назначение того или иного метода инструментальной диагностики делает лечащий врач по необходимости. При выраженной клинической картине с типичными проявлениями подагры инструментальная диагностика может не понадобиться.

В диагностике подагры применяются следующие инструментальные методы исследования:

1. УЗИ (ультразвуковое исследование суставов );
2. сцинтиграфия с пирофосфатом технеция;
3. рентгенография пораженных суставов.

УЗИ
При интермиттирующем течении подагры изменения при УЗИ будут заметны только в период обострения заболевания. В первые 3 - 4 дня острого приступа наблюдается расширение суставной щели, отек и уплотнение мягких тканей вокруг пораженного сустава. Уже через 5 - 7 дней после острого приступа вышеуказанные изменения малозаметны, а через 10 - 12 дней УЗИ сустава может не выявить каких-либо отклонений.

При хронической форме подагры на поздних стадиях с помощью УЗИ сустава можно выявить умеренную деформацию суставных поверхностей и глубоко расположенные тофусы. Кроме того, УЗИ позволяет выявлять конкременты (скопления ) уратов в почках и мочевом пузыре при мочекаменной болезни.

Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция
Данное исследование назначается в основном пациентам со смазанной клинической картиной заболевания, когда врач испытывает проблемы с точной постановкой диагноза. Сцинтиграфия подразумевает введение в кровь специфического вещества (пирофосфата технеция ), которое избирательно накапливается в местах отложения уратов. Последующее сканирование организма позволяет с высокой точностью определить локализацию патологического процесса. Сцинтиграфия может указать на подагру даже на ранних стадиях, когда тофусы еще не начали образовываться. Кроме того, с ее помощью можно быстро определить скопления уратов в нетипичных местах (позвоночник, грудино-ключичная область ). К минусам данного исследования относится его высокая стоимость.

Компьютерная томография
Компьютерная томография предоставляет собой серию рентгенологических снимков высокой точности. С ее помощью можно определить степень деформации суставов на поздних стадиях болезни и точную локализацию тофусов. На ранних стадиях снимки покажут лишь уплотнение мягких тканей вокруг сустава в период обострения.

Рентгенография пораженных суставов
Одиночные рентгенологические снимки на ранней стадии болезни назначаются в целях дифференциальной диагностики с другими артропатиями (болезнями суставов ). При подагре они не выявляют существенных изменений. Лишь при хроническом течении болезни по рентгенологическому снимку можно предположить диагноз.

Рентгенологические признаки при подагре

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования пери подагре весьма информативны, так как позволяют проследить процесс образования и выведения мочевой кислоты на различных уровнях. Изменения в анализе крови и мочи ценны также с точки зрения дифференциальной диагностики, так как позволяют отличить подагру от других воспалительных заболеваний суставов с похожими симптомами.

Лабораторные исследования при подагре включают следующие анализы:

1. биохимический анализ крови;
2. биохимический анализ мочи;
3. исследование синовиальной жидкости суставов;
4. исследование содержимого тофусов.

Общий анализ крови
В общем анализе крови на первых порах может не наблюдаться никаких изменений. В периоды обострения на фоне воспалительного процесса появляется лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови ) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Это означает, что в процентном отношении незрелых палочкоядерных форм становится больше. Взрослые сегментоядерные лейкоциты мигрируют в очаг воспаления и разрушаются там. Помимо лейкоцитоза интенсивный воспалительный процесс ведет к повышению СОЭ (скорости оседания эритроцитов ). Другие изменения в общем анализе крови наблюдаются только при сопутствующем тяжелом поражении почек либо когда у пациента наблюдается вторичная форма подагры на фоне тяжелых заболеваний кроветворной системы.

Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови является наиболее важным лабораторным исследованием при подагре. Именно в рамках этого исследования определяется уровень мочевой кислоты в крови и обнаруживается гиперурикемия.

Возможными изменениями в биохимическом анализе крови при подагре являются:

• повышение уровня С-реактивного белка;
• гипергликемия (повышение уровня сахара ) встречается у 15-25 % пациентов с гиперурикемией и нередко обусловлена наследственными ферментопатиями;
• повышение уровня креатинина и мочевины наблюдается в основном при поражении почек;
• количество липидов и липопротеинов в крови, как правило, увеличено;
• повышенный уровень кальция.

Кроме того, при биохимическом анализе крови рекомендуют проверять уровень протромбина, фибриногена, печеночных ферментов (АлАТ и АсАТ ) и билирубина . Эти вещества указывают на работу других внутренних органов и могут помочь поставить правильный диагноз в случае вторичной подагры.

Отдельно следует сказать об определении мочевой кислоты в крови. При подагре в большинстве случаев наблюдается повышение ее содержания (гиперурикемия ). В норме содержание мочевой кислоты в моче варьирует от 0,18 до 0,38 ммоль/л у женщин и от 0,27 до 0,48 ммоль/л у мужчин. Определение сывороточного уровня мочевой кислоты проводят до начала лечения для уточнения диагноза и после начала лечения для контроля его эффективности. Доказано, что гиперурикемия - фактор риска для подагры. Но, несмотря на это, сывороточный уровень мочевой кислоты не может служить показателем, исключающим или подтверждающим подагру. В период острой атаки определение сывороточного уровня мочевой кислоты неинформативно, так как почти у половины больных в этот период повышена экскреция (выделение ) мочевой кислоты почками, из-за чего уровень мочевой кислоты в сыворотке может достигнуть нормального уровня.

Общий анализ мочи
В общем анализе мочи патологические изменения появляются после поражения почек. Характерно определение кристаллов уратов в мочевом осадке. Возможны альбуминурия (выделение с мочой альбуминовой фракции белков крови ), умеренная гематурия (обнаружение крови в моче ), цилиндрурия (обнаружение клеток цилиндрического эпителия в моче ). Причиной появления этих изменений является прямое повреждение эпителия почечной лоханки конкрементами.

Биохимический анализ мочи
В первую очередь данный анализ необходим для определения уровня мочевой кислоты в моче. Обычно определяют клиренс мочевой кислоты - количество выделенного вещества в течение суток. В норме оно составляет 250 - 750 мг. В зависимости от причин, которые привели к появлению подагры, этот показатель меняется. Если почки не затронуты патологическим процессом, то фильтрация происходит нормально, и уровень мочевой кислоты в моче будет расти параллельно с уровнем мочевой кислоты в крови. При повышенном употреблении пуринов с пищей количество мочевой кислоты увеличивается. Если же подагра у пациента развилась вторично, на фоне хронических почечных заболеваний, то в течение суток с мочой будет выделяться менее 250 мг мочевой кислоты из-за недостаточно эффективной фильтрации.

Исследование синовиальной жидкости суставов
В синовиальной жидкости, полученной при пункции сустава, обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов (10 - 16*10 9 /л ). Проводится поляризационная микроскопия, которая выявляет осадок из игольчатых кристаллов солей мочевой кислоты (размером 3 - 30 мкм ), которые обладают свойством отрицательного двойного лучепреломления. Также видны отдельные нейтрофилы, содержащие в цитоплазме кристаллы урата натрия. Данный анализ является наиболее достоверным для подтверждения диагноза подагрического артрита.

Исследование содержимого тофусов
При пункции или вскрытии тофусов обнаруживается белая пастообразная масса или даже белый кристаллический порошок. Данный симптом также характерен только для подагры, но выявить его можно лишь на поздних стадиях болезни.

Помимо классических этапов диагностики подагры существует ряд критериев, рекомендованных ВОЗ (всемирной организацией здравоохранения ). Согласно ВОЗ существует 12 ключевых пунктов, на которые должен обратить внимание врач при осмотре. Если как минимум 6 из 12 пунктов подтверждаются, врач может аргументировано поставить предварительный диагноз подагры без проведения дополнительных исследований. Плюсом диагностики по критериям ВОЗ является быстрота и высокая точность постановки диагноза, минусом - возможность спутать малосимптомную форму подагры с некоторыми ревматическими заболеваниями.

• Более чем одна острая атака артрита в анамнезе. Если пациент припоминает хотя бы два эпизода со схожими болями в суставах, данный критерий считается положительным. Информация берется со слов пациента при опросе.
• Максимум воспаления сустава уже в первые сутки. При подагре воспаление развивается быстро, что не так характерно для артритов при других заболеваниях. Если пациент обратился на 2 - 3 день приступа, то информация о воспалении в первый день берется с его слов. Если же он поступил в первый день, врач самостоятельно оценивает такие признаки воспаления как интенсивность покраснения, отек сустава, локальное повышение температуры.
• Моноартикулярный характер артрита. При подагре почти всегда поражается вначале только 1 сустав. Параллельное воспаление нескольких суставов характерно для других ревматических заболеваний.
• Гиперемия кожи над пораженным суставом. Критерий считается положительным, если кожа над воспаленным суставом ярко-красная и резко отличается по цвету от окружающих здоровых тканей.
• Припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе. Как уже отмечалось выше, именно этот сустав чаще всего поражается при первом приступе подагры.
• Одностороннее поражение суставов свода стопы. Воспаление и боли появляются только на одной ноге. Двустороннее поражение характерно в большей мере для ревматических заболеваний.
• Узелковые образования, напоминающие тофусы. Для положительной оценки данного критерия врач может назначить пункцию узелка.
• Гиперурикемия. Для положительной оценки данного критерия врач назначает биохимический анализ крови.
• Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава. Сустав поражается при первой атаке только с одной стороны. Лишь в запущенных случаях при хронической подагре воспалены параллельно оба первых плюснефаланговых сустава. Однако и тогда интенсивность воспаления различна.
• Асимметричное припухание пораженного сустава. Даже в рамках одного сустава наблюдается асимметрия припухлости. Это объясняется неравномерностью отложения уратов в мягких тканях.
• Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий. Данные кисты выглядят темными пятнами на фоне эпифиза (крайней утолщенной части ) кости. Чаще всего кисты представляют собой внутрикостное скопление уратов.
• Отсутствие флоры в суставной жидкости. Для подтверждения данного критерия проводится бактериологический посев суставной жидкости, взятой при пункции, на питательные среды. Если по прошествии суток на среде появляются колонии патогенных микробов, то считают, что именно они стали причиной воспаления, и критерий оценивается как отрицательный.

Как уже отмечалось выше, некоторые ревматические заболевания имеют схожие симптомы и проявления, поэтому отличить их от подагры бывает трудно. Такими заболеваниями являются ревматоидный артрит, псориатический артрит и хондрокальциноз (также именуемый псевдоподагрой ). Для облегчения постановки диагноза были разработаны специальные критерии дифференциальной диагностики между данными заболеваниями.

Критерии дифференциальной диагностики подагры и некоторых ревматических заболеваний

Лечение подагры требует комплексного подхода с воздействием на патологическую цепочку на различных уровнях. По возможности врачи стараются определить основную причину заболевания и устранить ее. Однако при наследственных энзимопатиях даже точное определение недостающего фермента не позволяет устранить первопричину, поэтому приходится ограничиваться симптоматическим лечением (направленным на устранение симптомов и проявлений болезни и на улучшение качества жизни пациента ).

Основными направлениями в лечении подагры являются:

• соблюдение диеты;
• противовоспалительные препараты;
• противоподагрические препараты;
• местное лечение;
• народные средства.

Соблюдение диеты

В профилактике подагры главная роль отводится диетическому питанию. Основная цель диеты - снижение содержания мочекислых соединений в организме. При соблюдении диеты в организм практически не попадают пуриновые основания извне. Таким образом, облегчается и процесс диагностики. Если на 5 - 7 день диетического питания уровень мочевой кислоты в крови не снижается, то речь идет, скорее всего, о вторичной подагре, вызванной сильным снижением фильтрации в почках или массивным распадом собственных тканей организма.

Диета при подагре подразумевает несколько правил:

• Исключение или ограничение количества продуктов, богатых пуриновыми основаниями. Именно эти продукты в большинстве случаев ответственны за повышение уровня мочевой кислоты в крови. При их ограниченном потреблении обострения болезни наблюдаются значительно реже и протекают легче.
• Введение продуктов, не содержащих пуриновые основания или с низким их содержанием. Данные продукты также необходимо подбирать диетологу. Именно на них делается основной упор в диете, и они должны полностью покрывать потребности организма в калориях и питательных веществах (белки, жиры, углеводы ).
• Введение достаточного количества жидкости. При потреблении большого количества жидкости (не менее 2 л воды в день, не считая жидких блюд ) увеличивается количество циркулирующей крови и ускоряется фильтрация в почках. Благодаря увеличившемуся объему крови концентрация мочевой кислоты падает, и не происходит ее отложение в виде солей в мягких тканях. Интенсивная же фильтрация в почках промывает мочеиспускательную систему, не дает застаиваться моче. Это препятствует отложению уратов в почечной лоханке и мочевом пузыре. При наличии хронических заболеваний почек нужно уточнить необходимость обильного питья у лечащего врача, так как в этом случае оно может привести к резкому подъему артериального давления.
• Снижение массы тела. В большинстве случаев избавление от лишнего веса улучшает работу внутренних органов, благодаря чему мочевая кислота лучше выводится из организма. Кроме того, снижается количество липидов и липопротеинов, циркулирующих в крови и способствующих накоплению мочевой кислоты. Наиболее эффективный метод похудения для больных с подагрой подбирается индивидуально лечащим врачом.

Продуктами, которые содержат большое количество пуринов (более 150 мг на 100 г продукта ), являются :

• говяжьи внутренние органы (мозги, почки, печень, язык, поджелудочная железа );
• сардины;
• анчоусы;
• мелкие креветки;
• скумбрия;
• бобовые культуры.

Продукты с умеренным уровнем содержания пуринов (50 - 150 мг на 100 г продукта ):

• большинство видов мяса (говядина, баранина, курятина );
• рыба;
• ракообразные.

Продукты с низким уровнем содержания пуринов (0 - 15 мг на 100 г продукта ):

• молоко;
• яйца;
• икра рыб;
• крупы;
• орехи;
• овощи и фрукты.

Мясо молодых животных содержит больше пуриновых оснований, чем мясо взрослых животных, поэтому необходимо избегать или хотя бы ограничивать его употребление. Также рекомендуется ограничить употребление насыщенных жиров (подсолнечное масло, сливочное масло ), так как в условиях гиперлипидемии становится затруднительной экскреция (выделение ) мочевой кислоты почками.

Подагра - это хроническое заболевание, вызываемое нарушением мочекислого обмена, вследствие чего в крови повышается уровень мочевой кислоты и отложением в тканях уратов (кристаллов натриевой соли мочевой кислоты), что клинически проявляется периодически рецидивирующим острым артритом и образованием тофусов (подагрических узлов).

В зарубежной литературе подагра трактуется как заболевание, при котором отложение кристаллов натриевых уратов в ткани происходит из перенасыщенной внеклеточной жидкости, следствием чего является одно или несколько клинических проявлений.

Подагра является наиболее известное и распространенное заболевание из группы микрокристаллических артритов, для которых характерны выделение кристаллов в синовиальную жидкость, импрегнация ими околосуставных и суставных тканей с развитием синовитов.

Историческая справка о подагре

Гиппократ впервые описал синдром острых болей в области большого пальца стопы, который он и назвал подагрой.

Термин «подагра» означает «ловушка для стопы» (от греческих слов «podos» и «agra»).

Еще в V в. до н. э. сложились первые представления о подагре, даже появилось учение о «подагрическом диатезе».

В XVII в. Th. Sydenham уже вполне подробно описал клинические симптомы заболевания. К концу XVIII века медицина располагала сведениями о факторах провоцирующих острые приступы подагры и стимулирующих ее возникновение.

В 1859 г. A. Garrod с помощью простой пробы с ниткой убедительно продемонстрировал значение в развитии подагры гиперурикемии (нитка, опущенная в сыворотку крови больного подагрой, через 1-2 сут покрывалась кристаллами мочевой кислоты).

Несколько позже С. Gudzent дал клиническое определение подагры: «Подагра есть болезнь, характеризующаяся приступообразными острыми воспалениями суставов». A. Gutman (1950) охарактеризовал заболевание как врожденное нарушение метаболизма пуринов, выявленное наличием эссенциальной гиперурикемии, а в 1961 г. D. McCarty и J. Holland установили роль кристаллов натриевой соли мочевой кислоты в развитии острого приступа подагры.

Частота подагрического артрита

Частота выявления повышения содержания в крови мочевой кислоты (гиперурикемии) и подагры колеблется в широких пределах. Распространенность гиперурикемии в популяции составляет 4-12 % и имеет существенную тенденцию к увеличению с возрастом, особенно у женщин.

Большинство исследователей указывают на увеличение частоты заболеваемости подагрой в некоторых странах мира, преимущественно с высоким уровнем жизни. Подагрой страдает около 0,1 % населения, заболевание редко встречается у детей и женщин в пременопаузальном периоде. По данным литературы, 80-90 % больных - люди среднего и старшего возраста с предшествующей в течение 20-30 лет асимптоматической гиперурикемией.

Подагрой болеют преимущественно мужчины (95 %) в возрасте старше 40 лет.

Подобная закономерность обусловлена различным состоянием пуринового обмена и особенностями гормонального статуса. Однако в последние годы ряд исследователей отмечают повсеместный рост численности больных подагрическим артритом среди женской части населения. Выявлена обратная зависимость между уровнем эстрогенов и концентрацией мочевой кислоты. Снижение уровня этих гормонов в крови во время менопаузы способствует появлению гиперурикемии и депонированию уратов в тканях.

Анализ случаев обращения за неотложной помощью показал, что у 14,9 % больных, страдавших поражениями суставов, был зарегистрирован острый приступ подагры. Доля больных подагрой среди страдающих ревматическими заболеваниями увеличилась за последние годы до 7-8 %.

Особенностями заболевания в последние десятилетия являются дебют в более молодом возрасте, раннее формирование осложнений, частое вовлечение в процесс почек и сердечно-сосудистой системы. У молодых чаще наблюдается тяжелое течение заболевания со множественным поражением суставов, частыми и длительными обострениями, множественными тофусами и более выраженной гиперурикемией.

Причина подагры. Детерминирующим фактором риска развития подагры является содержание уратов в плазме. Под гиперурикемией понимают концентрацию уратов в сыворотке выше 7,0 мг/дл (или 0,42 ммоль/л) у мужчин и выше 6,0 мг/дл (или 0,36 ммоль/л) у женщин.

Значительная агрегация подагры и гиперурикемии у родственников свидетельствует о значении генетических факторов в предрасположенности к этому заболеванию. Так, например, в Японии описано шесть поколений японской семьи с подагрическим артритом и прогрессирующей нефропатией.

Запасы мочевой кислоты в организме в норме составляют 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сут. Нарушение обмена пуринов может приводить к повышению уровня мочевой кислоты в крови. Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, поступающие с пищей, а также образующиеся в организме в процессе обмена нуклеотидов.

Метаболизм пуриновых оснований регулируется несколькими ферментами.

В настоящее время доказано наличие двух ферментативных дефектов, сопровождающихся усилением синтеза мочевой кислоты и развитием подагры в детском или подростковом возрасте.

Повышенное внутриклеточное разрушение АТФ (с образованием большого количества аденина), наблюдаемое при врожденных (гликогенозы, непереносимость фруктозы) и приобретенных заболеваниях и состояниях (гипоксемия, физическая нагрузка, злоупотребление алкоголем), также может приводить к гиперурикемии.

Подробный перечень факторов, способствующих гиперурикемии, приводит в своей работе Дж. Скотт (1990):

1) факторы, обусловливающие повышенное образование мочевой кислоты:

Специфические ферментные дефекты;

Снижение активности гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы;

Повышение активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы;

Усиление обмена нуклеотидов;

Характер питания и др.;

2) факторы, обусловливающие замедление выведения мочевой кислоты:

Нарушение функции почек;

Лекарственные препараты;

Накопление кетоновых соединений;

Артериальная гипертензия;

3) другие факторы:

Возраст;

Нарушение липидного обмена;

Алкоголь.

Механизм развития подагры

Процессы отложения солей мочевой кислоты в тканях определяют клинические проявления подагры. Определенное значение имеет недостаточная васкуляризация тканей, что подтверждается преимущественным отложением уратов в сухожилиях и хрящах.

К факторам, определяющим образование кристаллов, относят концентрацию уратов, локальную температуру и наличие протеогликанов - субстанции удерживающей ураты в жидкости. Повышение диффузии воды из сустава ведет к увеличению концентрации уратов, что способствует их кристаллизации.

Большое значение для кристаллизации мочевой кислоты имеет и рН сыворотки крови. Доказано, что полное растворение солей мочевой кислоты происходит при рН = 12,0-13,0, что невозможно устроить в живом организме. Растворимость уратов зависит от температуры окружающей среды: переохлаждение периферических суставов способствует кристаллизации уратов и образованию микротофусов.

Образование уратов натрия рассматривается как основной патологический процесс при подагрическом артрите.

К факторам, определяющим образование кристаллов, относят концентрацию уратов, локальную температуру и присутствие или отсутствие субстанций, удерживающих ураты в жидкости, главным образом протеогликанов. Концентрация уратов в синовиальной жидкости, как правило, близка к их плазменному и тканевому содержанию, но может нарастать, если в силу каких-то причин содержание воды, например в суставе, уменьшается. Повышение диффузии воды из сустава ведет к увеличению концентрации уратов, что, в свою очередь, способствует их кристаллизации. Предполагается, что на последний процесс влияет и концентрация других катионов, таких как кальций и натрий.

Одновременно в результате воспалительной активности нейтрофилов в синовиальной жидкости происходит снижение pH, что ведет к дальнейшему осаждению кристаллов уратов. Наиболее ярким проявлением этого процесса является острый подагрический артрит. В очаге воспаления снижается рН среды, что способствует еще большей кристаллизации уратов. Создается патогенетический порочный круг – выкристаллизация уратов – воспаление – снижение рН среды – еще большее высвобождение уратов – и т.д.

Подагрический артрит патоморфология

Отложения солей уратов выявляются в следующих тканях сустава: синовиальной мембране, хряще, эпифизах костей, капсуле, околосуставных тканях: сухожилиях, связках. Гистопатологические изменения, наблюдаемые в синовиальной оболочке – классические признаки воспаления, включают отложения фибрина, пролиферацию синовиальных клеток и выраженную инфильтрацию нейтрофильными лейкоцитами.

При хронической подагре поражение суставов характеризуется значительной деструкцией хряща, изменениями сухожилий, связок и синовиальных сумок, нередко выявляется и субхондральное нарушение целостности кости. При этой форме подагры происходит образование тофусов и поражение внутренних органов.

В тофусах отмечается большое скопление кристаллов уратов, окруженное гранулематозной тканью, в составе которой обнаруживаются гигантские гранулематозные многоядерные клетки. С течением времени тофусы могут кальцифицироваться, оссифицироваться.

Среди внутренних органов наиболее выраженные изменения наблюдаются в почках. Отложения уратов обнаруживают в интерстициальной ткани, в клубочках, в просвете канальцев и их стенках, в чашечках и лоханках. В интерстиции выявляется гигантоклеточная и лейкоцитарная воспалительная реакция. Изменения в клубочках (утолщение петель капилляров, умеренные клеточные инфильтраты преимущественно на периферии петель) непосредственно не связаны с отложением уратов, а являются вторичными.

Несмотря на то, что увеличение уровня мочевой кислоты является фактором риска, у многих больных с выраженной гиперурикемией подагра не развивается.

Следовательно, в развитии подагры наряду с гиперурикемией имеют значение и другие факторы, требующие дальнейшего изучения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОДАГРЫ

Подагру классифицируют по этиопатогенетическому признаку, механизму накопления мочевой кислоты, клиническому течению заболевания и вариантам суставных проявлений.

По этиопатогенетическому признаку выделяют:

Первичную (идиопатическую) подагру;

Вторичную подагру (вызванную другим заболеванием или медикаментами).

По механизму накопления мочевой кислоты подагра может быть:

Метаболического типа;

Гипоэкскреторного типа;

Смешанного типа.

По клиническому течению выделяют следующие формы заболевания (Американская ассоциация ревматологов):

Бессимптомная гиперурикемия;

Подагра с развитием тофусов;

Мочекаменный уролитиаз и другая ассоциированная с подагрой патология почек.

По течению заболевания среди суставных вариантов выделяют:

Острый подагрический артрит;

Интермиттирующий артрит;

Хронический артрит с отложением параартикулярных тофусов.

СИМПТОМЫ ПОДАГРЫ. ПОДАГРИЧЕСКИЙ ПРИСТУП

Клиническая картина при подагре складывается из поражений суставов и комплекса поражений внутренних органов.

Началом подагры считают первый приступ подагрического артрита, хотя нередко до этого типичного клинического проявления данного заболевания может наблюдаться бессимптомная гиперурикемия или развиваться одна или несколько почечных колик, обусловленных уратным нефролитиазом.

Поражение суставов является основным клиническим проявлением подагры. Оно может проявляться острым подагрическим артритом, интермиттирующим артритом или хроническим артритом с отложением параартикулярных тофусов.

Таким образом, можно выделить следующие стадии (периоды) в течении заболевания:

I. Преморбидный период (бессимптомная гиперурикемия), который характеризуется повышением уровня мочевой кислоты в крови без каких-либо клинических симптомов подагры.

II. Острый подагрический артрит.

III. Интермиттирующий (рецидивирующий) артрит.

IV. Хронический подагрический артрит.

V. Хроническая тофусная подагра.

Описание типичного приступа подагры

Описание по данным арубежных источников (Wyngaarten J. , 1976):

«Жертва идет в кровать и засыпает в хорошем здравии. Около двух часов ночи она просыпается от боли в большом пальце стопы, реже в пятке или голеностопном суставе. Эта боль подобна той, что бывает при вывихе сустава. Другая часть больных сравнивает боль с ощущением холодной воды, льющейся на сустав. Затем следует озноб и ощущение дрожи с невысокой температурой. Боль, которая вначале умеренная, постепенно становится интенсивной. По мере нарастания боли усиливаются озноб и дрожь. Через некоторое время наступает пик атаки, вовлекаются кости и связки плюсны и предплюсны. Теперь это невероятное напряжение связок и ощущение, что последние рвутся на части. Это уже грызущая боль. Так что изысканный и жизнерадостный человек, пораженный болезнью, сбит с ног, он не может одеть отягчающую ночную одежду, не может ходить по комнате, все ему действует на нервы. Ночь проходит в мучениях, без сна, больной постоянно меняет положение, что ведет к непрестанной боли в суставах и ухудшению разразившегося приступа. С этого времени все усилия, направленные на облегчение боли путем смены положения туловища и конечностей, остаются тщетными».

Более чем у половины больных первая атака начинается с моноартрита I плюснефалангового сустава, но со временем этот сустав страдает у 90 % больных подагрой. Часто поражаются также голеностопный, коленный, лучезапястный, суставы кисти и др.

В настоящее время наблюдаются некоторые особенности клинического течения подагры, в частности первого приступа. Они заключаются как в атипичной локализации артрита (локтевые и голеностопные суставы) так и в характере течения в виде острого или подострого полиартрита.

В первые годы болезни поражение суставов протекает по типу острого артрита с полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановлением функций суставов.

При остром подагрическом приступе в течение нескольких часов пораженный сустав припухает, кожа над ним краснеет, становится горячей, натянутой, блестящей. Больной ощущает легкий озноб, возможно повышение температуры тела до фебрильной. Болевой синдром настолько интенсивен, что часто не купируется анальгетиками. Боль усиливается даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава. Наступает ограничение подвижности в пораженном суставе. К утру интенсивность боли заметно ослабевает.

Продолжительность острой атаки может быть различной и зависит от ее тяжести. Атака средней тяжести заканчивается в течение двух дней, при более тяжелой форме болевой синдром достигает пика за несколько часов и на этом уровне может сохраняться 3 дня, а затем медленно уменьшается в течение 7-10 дней.

Для полного купирования тяжелой атаки может потребоваться несколько недель. У значительного числа больных вторая атака наблюдается в течение следующих 1-2 лет. С годами частота приступов увеличивается, они становятся более продолжительными, но менее острыми. При каждом повторном приступе, как правило, в патологический процесс вовлекаются новые суставы.

Провоцировать новый приступ подагры могут употребление алкоголя или большого количества продуктов, содержащих в высоких концентрациях пуриновые основания, а также нервно-психическое напряжение, физическое переутомление, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), переохлаждение, травмы, ушибы, прием лекарственных средств, способствующих развитию гиперурикемии.

Более половины больных указывают на характерные ощущения, которые предшествуют острому приступу подагры. В продромальный период могут наблюдаться психоэмоциональные расстройства (ухудшение настроения вплоть до депрессии, беспокойство, чувство страха, явления повышенной возбудимости, нервозность и др.), возможны диспептические нарушения (потеря аппетита, гиперсаливация, обложенность языка, отрыжка, боли и тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул). У части больных в качестве предвестников могут быть чувство разбитости и ломоты в теле, быстрая утомляемость, дизурические расстройства, боли в области сердца, повышение артериального давления. Многие из перечисленных симптомов и синдромов отмечаются и в период острого приступа.

Можно выделить атипичные формы подагры:

Ревматоидоподобная - симметричные артриты проксимальных межфаланговых суставов кистей;

Периартритическая - локализация процесса в сухожилиях и бурсах при интактных суставах;

Псевдофлегмонозная - моноартрит с ярким воспалением околосуставных тканей, лихорадка.

Интермиттирующая подагра характеризуется возникновением повторных приступов острого подагрического артрита и наличием бессимптомных (светлых) промежутков. Болевой синдром выражен в меньшей степени, чем при остром подагрическом артрите. У больных выявляются тугоподвижность суставов, легкий артикулярный хруст и дефигурация за счет пролиферативных изменений в мягких тканях суставов. Частое повторение приступов с вовлечением многих суставов является прогностически неблагоприятным. Поражение суставов при интермиттирующем подагрическом артрите характеризуется полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановлением функций суставов в межприступном периоде.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Хронический подагрический артрит характеризуется неполной ликвидацией симптомов в пораженных суставах. Инфильтрация суставных тканей уратами сопровождается воспалительной реакцией тканей, окружающих сустав. Спустя 4-6 лет после первого приступа подагры боль и ограничение движений в суставах, припухлость и деформация их становятся более стойкими. На фоне хронического подагрического артрита приступы учащаются, нередко становятся менее острыми, но более продолжительными, чем в раннем периоде болезни.

На фоне хронического подагрического артрита периодически могут возникать острые приступы, продолжающиеся несколько недель. При этом имеет место наиболее тяжелая клиническая картина так называемого подагрического статуса, когда непрерывные интенсивные приступы MOHO-, ОЛИГО- или полиартрита с умеренно выраженной воспалительной реакцией могут наблюдаться до нескольких месяцев!

При этой форме происходит образование тофусов и поражение внутренних органов. К моменту развития тофусов суставной синдром может уже включать деструктивные признаки и деформацию суставов.

Тофусы (тканевые скопления уратов) обычно возникают через 4-5 лет после появления первых суставных проявлений подагры в виде желтовато-белых зерен. Наиболее частая их локализация - внутренняя поверхность ушных раковин, область локтевых суставов, суставов стоп и кистей, реже они расположены в области коленных суставов, ахиллова сухожилия и др. Возможно обнаружение тофусов на склере и роговице.

Подагрические узелки в ушных раковинах образуются обычно незаметно и неожиданно для больного, в области суставов - чаще после острого подагрического воспаления. Размеры тофусов могут быть от 1-2 мм до 10-12 см в диаметре. Отдельные тофусы могут сливаться, образуя большие конгломераты. При вскрытии из подагрического узла выделяется белая творожистая кашицеобразная масса, состоящая из солей мочевой кислоты. Вскрывшиеся узлы обычно не инфицируются, но заживают медленно. Частота возникновения тофусов прямо пропорциональна длительности болезни.

ДИАГНОСТИКА ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА

Рентгенологигеские проявления при подагре впервые описаны еще в 1896 г. Позднее было проведено множество исследований, которые показали, что на ранней стадии болезни не существует каких-либо характерных рентгенологических изменений. Затем на рентгенограммах появляются признаки деструкции костей и хряща, обусловленные отложением кристаллов урата натрия в субхондральной кости.

Существует несколько классификаций рентгенологических изменений при подагре:

I - крупные кисты в субхондральной кости и в более глубоких слоях. Иногда уплотнение мягких тканей;

II - крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;

III - большие эрозии, но менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

Более поздней является классификация, предложенная М. Cohen, В. Emmerson (1994), согласно которой к основным рентгенологическим признакам при подагре относят следующие:

В мягких тканях - уплотнения;

Эксцентрическая затемненность, обусловленная тофусами;

Кости (суставы) - суставная поверхность отчетливо представлена;

Юкстаартикулярный остеопороз отсутствует,

Эрозии (пробойник, краевой склероз).

Таким образом, представленные классификации значительно отличаются и нуждаются в унификации ряда рентгенологических признаков при подагре.

Инструментальная и лабораторная диагностика подагры

В клиническом анализе крови во время острых приступов подагры у больных выявляют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и увеличение СОЭ.

В сыворотке крови определяется повышенное содержание мочевой кислоты: у мужчин более 7 мг % (0,42 ммоль/л), у женщин - 6 мг % (0,36 ммоль/л).

Исследование экскреции мочевой кислоты должно проводиться после 3-дневной диеты, исключающей пурины (мясо, бульоны, рыбу, птицу, бобовые, чай, кофе, какао, алкоголь, пиво). Определяют объем суточной мочи, pH, концентрацию мочевой кислоты и креатинина в моче и сыворотке крови. В норме экскретируется 300-600 мг (1,8-3,6 ммоль/л) мочевой кислоты за сутки.

В содержимом тофусов обнаруживают кристаллы мочевой кислоты. Типичными являются внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами. Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией хряща (сужение суставной щели) и развитием краевых костных эрозий. Характерный признак - «симптом пробойника» - краевые костные или кистовидные образования правильной формы с четкими, иногда склерозированными контурами, с течением времени выраженная деструкция образуется не только в субхондральном участке кости, но и в эпифизе и даже в диафизе, образуя внутрисуставной остеолиз. Рентгенологически наиболее выраженная патология наблюдается в суставах стоп (в первую очередь, в суставах большого пальца). Редко, но могут встречаться рентгенологические изменения в плечевых, тазобедренных, крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике.

Костные изменения при подагре редко уменьшаются на фоне проводимой специфической терапии.

Исследование синовиальной жидкости. Существующая в настоящее время литература о составе синовиальной жидкости у больных подагрой свидетельствует о значимости ее исследования для диагностики суставных заболеваний. По мнению многих исследователей, обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости и особенно в лейкоцитах является специфичным для подагры. Диагностическое значение имеет обнаружение игольчатых кристаллов уратов, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет при исследовании с помощью поляризационного микроскопа. Пороговая концентрация кристаллов уратов в синовиальной жидкости, еще доступная для идентификации, составляет около 10 мкг/мл. Чувствительность этого теста колеблется в пределах 85-97 %.

Другим важным для острого приступа подагры показателем синовиальной жидкости является ее клеточный состав, главным образом количество лейкоцитов.

ВИСЦЕРОПАТИИ – СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Из подагрических висцеропатий наиболее часто встречается поражение почек (у 50-75 % больных), иногда наблюдается гепатопатия, вызванная образованием подагрических узлов в печени.

Риск поражения почек у больных подагрой пропорционален длительности болезни и степени гиперурикемии. Однако в ряде случаев уратная нефропатия может предшествовать развитию суставного синдрома.

Частота поражения почек при подагре по данным разных авторов колеблется в достаточно широких пределах - от 30 до 60-70 %.

Известно, что клиническим проявлением нарушенного пуринового обмена является изолированная уратная нефропатия, часто длительно латентно протекающая и предшествующая подагрическому артриту. Нередко она может оставаться единственным проявлением нарушенного метаболизма пуринов.

Исследования, проведенные в 1980-е годы в институте им. И. М. Сеченова, показали, что нарушение пуринового обмена, в частности длительно сохраняющаяся гиперурикемия, вызывает клинически латентно протекающий гломерулонефрит с преобладанием гематурии и неуклонным прогрессированием в сторону ХПН (хронической почечной недостаточности).

Таким образом, подагрическая почка - собирательное понятие, включающее всю почечную патологию, наблюдающуюся при подагре: тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз и артериолосклероз с развитием нефросклероза.

Диагностика подагры

В 1963 г. в Риме на международном симпозиуме были разработаны критерии диагностики подагры:

1) повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин);

2) тофусы;

3) кристаллы уратов натрия в синовиальной жидкости или тканях, выявленные при микроскопическом или химическом исследовании;

4) острые приступы артрита, возникающие внезапно с полной клинической ремиссией в течение 1-2 нед.

Диагноз подагры устанавливается при наличии двух критериев. Среди перечисленных критериев патогномоничным для подагры является третий признак.

Наличие тофусов, как известно, не является ранним признаком болезни, в силу чего данный признак не столь информативен в первые годы болезни.

Позже были предложены критерии большей диагностической ценности (Wallace S. , 1977):

А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.

Б. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).

С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:

1) максимальное воспаление сустава в 1-й день;

2) наличие более чем 1 атаки артрита;

3) моноартрит;

4) покраснение суставов;

5) боль и воспаление плюснефалангового сустава (ПлФС) I пальца;

6) асимметричное воспаление;

7) одностороннее поражение тарзальных суставов;

8) подозрение на тофусы;

9) гиперурикемия;

10) асимметричное воспаление суставов;

11) субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании;

12) отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

Подагра лечение и прогноз

Лечение подагры предусматривает дифференциальную стратегию в зависимости от стадии болезни (острая атака или межприступный период, хроническая форма).

Терапия подагры состоит из купирования приступа артрита и мероприятий в межприступный период (профилактика повторных обострений суставного синдрома, лечение внесуставных проявлений подагры - подагрических тендинитов, миозитов, подагрической нефропатии и др.).

Можно выделить 3 основные задачи в лечении этого заболевания:

1) купировать острый приступ как можно быстрее;

2) предотвратить его рецидив;

3) предотвратить или редуцировать проявления хронической подагры (в первую очередь образование тофусов и почечных камней).

Успешное лечение подагры возможно только при совместных усилиях врача и больного. Одной из важных составляющих успеха является соблюдение больным диеты.

Лечебное питание при подагре

При подагре назначается лечебное питание в пределах стола № 6. Эта диета предусматривает исключение продуктов, содержащих большое количество пуринов (200 мкг), ограничение употребления соли (5-8 г), жиров (жиры обладают гиперурикемическим действием); суммарное содержание белков нормальное, но со сниженной квотой животных белков (соотношение между растительными и животными белками приближается к 1:15); достаточное количество витаминов.

В диету включаются щелочные минеральные воды и цитрусовые для усиления выведения из организма уратов.

Пища больному дается в неизмельченном виде, приготовленная на пару или отваренная в воде. Овощи и фрукты употребляются сырыми, в вареном или запеченном виде.

Общее количество свободной жидкости увеличивается до 2,5 л, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется принимать жидкость в виде чая, клюквенного морса, соков, щелочных минеральных вод. Режим питания дробный, 5-6 раз в день небольшими порциями, в промежутках между приемами пищи - питье.

1. Хлеб и мучные изделия: хлеб пшеничный, ржаной, ограничиваются изделия из слоеного и сдобного теста.

2. Мясо и птица: нежирные сорта, не более 1-2 раз в неделю в отварном виде. Отваривание мяса и птицы ведет к переходу в бульон до 50 % содержащихся в продуктах пуринов.

3. Рыба: нежирные сорта, 1-2 раза в неделю, в отварном виде.

4. Молочные продукты: молоко, кефир, простокваша, творог, сметана, неострый сыр.

5. Жиры: сливочное, растительное масло.

6. Крупы: в умеренном количестве любые.

7. Овощи: в любой кулинарной обработке, ограничиваются соленые и маринованные овощи.

8. Фрукты и сладкие блюда: любые фрукты и ягоды, свежие и в любой кулинарной обработке; кремы, кисель, мармелад, пастила.

9. Напитки: некрепкий чай, соки, морсы, квас, отвар шиповника, щелочные минеральные воды.

Запрещаются: печень, почки, мозги, язык, мясные копчености, консервы, жирная, соленая, копченая рыба, рыбные консервы, мясные, рыбные, куриные, грибные бульоны, говяжий, свиной и кулинарный жир, бобовые, щавель, шпинат, инжир, шоколад, какао, крепкий чай, кофе.

При сочетании подагры с ожирением назначается гипокалорийный стол № 6е (в рационе сокращается количество хлебобулочных изделий, каш, легко всасывающихся углеводов, жиров).

Медикаментозное купирование приступа подагры

Для купирования острого приступа подагрического полиартрита применяют колхицин - препарат безвременника, являющийся мощным ингибитором фосфатазы и тормозящий процессы деления клеток. Рекомендуется строго придерживаться следующих правил при использовании колхицина (Wallace S., Singer J., 1984):

Однократная доза не должна превышать 2 мг, а суммарная - 4 мг (сначала в течение не менее 10 мин вводят 1 мг колхицина, растворенного в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия);

Если накануне данный пациент получал колхицин внутрь, применять этот препарат внутривенно не следует; после внутривенного введения полной дозы нельзя применять колхицин ни в каком виде как минимум 7 дней;

При наличии заболевания почек и печени доза колхицина должна быть уменьшена (на 50 %, если клиренс креатинина ниже 50 мл/мин). Если же этот показатель ниже 10 мл/мин, колхицин не применяют. У пациентов пожилого возраста перед внутривенным применением колхицина желательно исследовать клиренс креатинина;

Следует принимать меры предосторожности для устранения опасности попадания колхицина в близлежащие ткани. Начало действия внутривенно вводимого колхицина отмечается в пределах 6-12 ч.

Существует несколько схем применения колхицина:

1) внутрь по 0,5 мг каждый час до купирования артрита или до достижения максимально допустимой дозы - 6 мг;

2) внутрь по 1,0 мг через каждые 3 ч до достижения максимально допустимой дозы - 10 мг;

3) более безопасная схема:

1-й день - колхицин внутрь по 1 мг 3 раза в сутки после еды;

2-й день - по 1 мг утром и вечером, затем по 1 мг в сутки.

Улучшение наступает обычно в течение 12 ч от начала лечения. Действие колхицина чрезвычайно специфично для подагры (ни при каком другом артрите препарат не оказывает такого купирующего эффекта, как при подагре). Препарат эффективен у 90 % больных. Наиболее часто отсутствие лечебного эффекта обусловлено поздним применением препарата.

Колхицин вызывает побочные явления со стороны ЖКТ (диарея, тошнота, реже - рвота), вследствие чего приходится снижать дозу или даже отменять препарат. Диарея может быть упорной и мучительной, и чтобы предотвратить ее, одновременно с колхицином назначают препараты висмута.

Абсолютным противопоказанием для назначения колхицина является сочетание почечной и печеночной недостаточности, выраженное снижение клубочковой фильтрации и внепеченочная билиарная обструкция.

При длительном лечении колхицином возможно развитие анемии, лейкопении.

Значительно меньше токсичность и частота побочных явлений у НПВП, которые также используются для лечения подагрических атак. Широкое применение в клинической практике нашли препараты пиразолонового (бутадион, реопирин, кетазол, фенилбутазон) и индольного (индометацин, метиндол) рядов.

Для купирования острого подагрического артрита НПВП применяются в больших дозах, но даже при таком применении они переносятся лучше, чем колхицин. Кроме того, в случае развития побочных эффектов или непереносимости одного из этих препаратов его можно заменить другими, при этом нередко достигается более выраженное лечебное действие.

Широко применяется для купирования подагрической атаки вольтарен, который назначается в первые сутки по 200 мг, а затем по 150 мг/сут. Преимуществом препарата является его хорошая переносимость и нарастание клинического эффекта по мере увеличения дозы. Вольтарен можно вводить и внутримышечно по 3 мл 1-2 раза в сутки, что особенно актуально при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Весьма эффективно применение пролонгированных форм препаратов: вольтарен-ретард, метиндол-ретард и др.

По безопасности, с учетом развития побочных эффектов, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, предпочтение отдается селективным ингибиторам ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам).

Хороший эффект применения ГКС при остром приступе известен давно, данный метод считается безопасным и показан при невозможности применения НПВП или колхицина из-за непереносимости этих препаратов, наличия почечной недостаточности, язвенного поражения желудочно-кишечного тракта.

ГКС можно использовать в следующих вариантах:

1) преднизолон 40-60 мг в первые сутки (таблетированная форма), с последующим снижением дозы по 5 мг через день;

2) триамцинолон в/м 60 мг, при необходимости введение повторить через 24 ч;

3) метилпреднизолон в/в 50-150 мг, а также в тяжелых случаях в варианте малой пульс-терапии: однократно 250-500 мг;

4) периартикулярное или внутрисуставное (при обязательном исключении септического артрита) введение ГКС (дипроспан, гидрокортизон).

Лечение хронического подагрического артрита

При долговременной терапии подагры для предотвращения повторных приступов полиартрита необходимо добиться снижения в плазме уровня мочевой кислоты. Противоподагрическая (длительная, базисная) терапия проводится у пациентов с частыми (3-4 раза в год) приступами артрита и особенно с хронической тофусной подагрой и нефролитиазом. Важными показаниями для начала терапии являются также стойкая гиперурикемия, даже при наличии в анамнезе одного приступа артрита, или сокращение промежутков между приступами.

В настоящее время применяются две группы лекарственных веществ: урикозурические препараты, способствующие увеличению экскреции мочевой кислоты почками, и урикодепрессивные препараты, снижающие ее синтез.

Аллопуринол ингибирует фермент ксантиноксидазу, в результате чего нарушается цикл биохимических реакций превращения гипоксантина в мочевую кислоту. Содержание ее в крови снижается, одновременно снижается урикозурия, поэтому нет риска образования уратных камней в мочевых путях. Препарат можно применять и при наличии почечной патологии (но без выраженной почечной недостаточности). Метаболит аллопуринола оксипуринол тоже ингибирует ксантиноксидазу.

Показаниями для назначения аллопуринола являются:

Достоверный диагноз хронического подагрического артрита;

Гиперэкскреция мочевой кислоты (более 800 мг/сут - без диеты и более 600 мг - на малопуриновой диете);

Поражение почек со снижением клиренса креатинина ниже 80 мл/мин;

Образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;

Нефролитиаз;

Стойкое увеличение уровня мочевой кислоты более 13 мг % у мужчин и более 10 мг % у женщин;

Противопоказания к назначению урикозурических препаратов;

Проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии по поводу лимфопролиферативных заболеваний;

Подагра, не контролируемая урикозурическими агентами и колхицином, манифестирующая продленными атаками или неконтролируемой гиперурикемией;

Выявление признаков подагрической нефропатии.

Аллопуринол выпускается в таблетках по 0,1 и 0,3 г.

Необходимо придерживаться следующих основных принципов при лечении аллопуринолом:

1. Не рекомендуется начинать терапию аллопуринолом при наличии острой суставной атаки, необходимо купировать суставной синдром. Если же приступ развился на фоне терапии аллопуринолом, то можно снизить дозу и не отменять препарат полностью. 2. Для профилактики острых приступов артрита, иногда возникающих в начале приема препарата, и возникновения аллергических и тяжелых побочных реакций рекомендуется начинать терапию с небольшой дозы (чаще 100 мг в сутки). Отражением правильного подбора дозы препарата является скорость снижения уровня гиперурикемии не более 0,6-0,8 мг% или 0,1-0,6 мг/дл, или 10 % от исходных цифр в течение 1 мес. терапии.

3. Для профилактики острого приступа в начале приема аллопуринола возможно применение низких доз колхицина или НПВП.

4. При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает быстро (в течение 3-4 дней).

5. Следует помнить, что во время приступа артрита уровень мочевой кислоты обычно ниже, чем в межприступном периоде, поэтому требуются повторные исследования ее уровня уже после купирования артрита.

Начальная доза препарата составляет 50-100 мг/сут, затем ежедневно суточную дозу увеличивают на 100 мг и доводят до 200-300 мг при легких формах заболевания и до 400-500 мг при формах средней тяжести и тяжелых.

Уровень мочевой кислоты в крови начинает снижаться на 2-3-й день и достигает нормальных цифр на 7-10-й день. По мере снижения урикемии снижается дозировка аллопуринола, стойкая и полная нормализация урикемии обычно наступает через 4-6 мес., после чего назначается поддерживающая доза аллопуринола - 100 мг/сут.

Урежение и уменьшение интенсивности приступов, размягчение и рассасывание тофусов наблюдается через 6-12 мес. непрерывного лечения аллопуринолом. После продолжительного лечения могут полностью исчезнуть и хронические суставные проявления. Лечение аллопуринолом продолжается многие годы, практически непрерывно.

Переносимость аллопуринола хорошая, в редких случаях возможны побочные явления:

Аллергические реакции (зуд, кожные высыпания, аллергический отек Квинке, васкулит);

Диспептические явления;

Повышение температуры тела;

Острая почечная недостаточность;

Агранулоцитоз;

Синдром Стивена - Джонсона.

Во время лечения аллопуринолом необходимо обеспечивать диурез в пределах 2 л и слабощелочную реакцию мочи, чтобы избежать образования ксантиновых камней (при ощелачивании мочи гипоксантин и ксантин сохраняются в растворенном состоянии).

Противопоказания к применению аллопуринола:

Выраженные нарушения функции печени,

Гемохроматоз,

Беременность,

Детский возраст (кроме злокачественных заболеваний с гиперурикемией).

Тиопуринол производное аллопуринола в таблетках по 0,1 г.

Препарат угнетает синтез мочевой кислоты, ингибирует глутаминфосфорибозилтрансферазу, так же активен, как аллопуринол, но гораздо лучше переносится больными. Применяется в суточной дозе 300-400 мг.

Физиотерапевтическое лечение в остром периоде подагры ограничено.

Ультрафиолетовое облучение сустава в эритемной дозе, начатое в максимально ранние сроки, до появления припухлости и покраснения сустава, позволяет иногда оборвать начинающийся приступ.

Используют фонофорез с кальцием, димедролом; ионофорез с литием; рефлексотерапию, точечный массаж, транскраниальную стимуляцию опиоидных структур.

Физиотерапевтическое лечение в межприступном периоде подагры включает диатермию, грязевые и парафиновые аппликации. Фонофорез с гидрокортизоном оказывает выраженное противовоспалительное действие. Поступивший с помощью процедуры гидрокортизон в связи с иммуносупрессивным действием способствует ослаблению воспалительного процесса, усилению местного крово- и лимфообращения, ускорению выведения кристаллов уратов из пораженных тканей. Фонофорез с гидрокортизоном способствует также улучшению функции почек, удалению уратов из организма и снижению их уровня в крови. Курс лечения - 6-8 процедур.

Теплолечение (аппликации грязи, парафина, озокерита, сочетание грязевых аппликаций с индуктотермией) способствует значительному улучшению функции суставов, уменьшает боли и воспалительные процессы в околосуставных тканях, снижает в них содержание уратов.

Теплолечение особенно эффективно при сочетании хронического подагрического полиартрита с остеоартрозом, при деформациях суставов. Курс лечения составляет 6-8 процедур.

В комплексном лечении целесообразно проведение бальнеотерапии, использование радоновых, сероводородных, йодобромных хлоридно-натриевых ванн.

Бальнеотерапия больных подагрой проводится в межприступном периоде. Бальнеопроцедуры способствуют улучшению системы микроциркуляции, оказывают урикозурическое действие, улучшают трофику тканей и синовиальной оболочки, улучшают кровоснабжение в тканях пораженных суставов. Это в свою очередь способствует удалению солей мочевой кислоты из синовиальных оболочек и тканевых депо. Под влиянием бальнеолечения уменьшаются воспалительные явления в суставах, снижается активность лизосомальных ферментов, повышаются функциональные возможности печени и почек, улучшаются показатели пуринового и липидного обменов.

Радоновые ванны. Основным действующим фактором при приеме радоновых ванн является (х-излучение. Радон проникает в организм через кожу и легкие, что обусловливает внутреннее облучение организма. На коже больного осаждаются продукты распада радона, образуется активный налет, осуществляющий наружное облучение кожи. Радоновые ванны нормализуют обмен мочевой кислоты, улучшают функцию печени, благоприятно влияют на липидный обмен, нормализуют АД, улучшают кровообращение в тканях пораженных суставов.

Радоновые ванны оказывают аналгезирующее, седативное, противовоспалительное действие. Радоновые ванны назначаются с концентрацией радона 1,5 кБк/л, температурой 36-37 °С, продолжительностью 10-15 мин два дня подряд с последующим днем перерыва или три дня подряд, 4 или 5 ванн в неделю; курс лечения - 12-14 ванн.

Сероводородные ванны. Специфическое действие этих ванн обусловлено сероводородом, поступающим, главным образом, через кожу. Сероводород положительно влияет на печень, что отражается на состоянии пуринового и других видов обмена. Сероводородные ванны усиливают микроциркуляцию, трофические процессы в тканях суставов, улучшают питание хряща, снижают уровень мочевой кислоты в крови, оказывают урикозурическое действие. Назначают сероводородные ванны с концентрацией 50-100 мг/л, температурой 36-37 °С, продолжительностью 10-15 мин, два дня подряд с последующим днем перерыва; курс лечения - 10-12 процедур.

Йодобромные хлоридно-натриевые ванны оказывают воздействие на организм через рецепторы кожи. Микроэлементы йод и бром, образуя депо в коже, частично проникают в гуморальную среду организма. Входя в состав различных ферментных систем, они влияют на обменные процессы. Натрия хлорид, являющийся основным минеральным компонентом йодобромных хлоридно-натрие-лававых ванн, способствует проникновению йода и брома внутрь организма. Йодобромные ванны положительно влияют на нервную, сердечно-сосудистую, симпатоадреналовую и гипофизарно-надпочечниковую системы, стабилизируют мембраны гепатоцитов, улучшают функцию почек, увеличивают экскрецию уратов, снижают уровень уратов в крови, нормализуют показатели липидного обмена. Йодобромные ванны, оказывая противовоспалительное, антитоксическое и бактерицидное действие, способствуют быстрому очищению и рубцеванию тофусов, хорошо переносятся больными. У пациентов быстро стихают боли, уменьшаются тофусы, снижаются признаки воспалительных явлений.

Йодобромные ванны показаны больным подагрой в фазе ремиссии, а также при сочетании подагры с гипертонической болезнью 1-2 ст., ожирением, мочекаменной болезнью, ИБС не выше II ФК без нарушения сердечного ритма. Йодобромные ванны назначаются с содержанием натрия хлорида 20 г/л, йода - 10 г/л, брома - 25 г/л; температура ванны - 37°С, продолжительность процедуры - 10-15 мин, два дня подряд с последующим днем перерыва. При хорошей переносимости ванн больным применяют 5 ванн в неделю, на курс лечения 10-12 ванн.

Йодобромные ванны в комплексе с фонофорезом гидрокортизона применяются для лечения подагры в фазе неполной ремиссии, фонофорез гидрокортизона в этом случае уменьшает риск обострения в ходе лечения, снижает активность воспаления и улучшает функциональное состояние суставов.

Противопоказаниями к разного вида ваннам являются:

Острый приступ подагры;

Фаза неполной ремиссии;

Нарушения функции почек, печени;

Хронический гепатит;

Желчнокаменная и мочекаменная болезнь.

Больным подагрой проводится плазмаферез - 3-4 сеанса через каждые 6 мес.

Оценка эффективности терапии определяется снижением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза, снижением потребности в НПВП, колхицине, ГКС.

Прогноз при подагрическом артрите в целом благоприятный. Прогностически неблагоприятными факторами считаются:

Развитие заболевания в возрасте до 30 лет;

Стойкая гиперурикемия более 0,6 ммоль/л;

Стойкая гиперурикозурия более 1100 мг/сут;

Наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевых путей;

Прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

В 20-50 % случаев развивается уролитиаз, а почечная недостаточность является причиной смерти в 18-25 % случаев.

Для получения более подробной информации пожалуйста пройдите по ссылке

Подробнее о лечении подагры

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится в Центральном районе Санкт-Петербурга (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!