Периостальная реакция при злокачественных опухолях. Периостит, что это такое? Виды, лечение и осложнения

Периостальная реакция - это реакция надкостницы на то или иное раздражение, как при поражении самой кости и окружающих ее мягких тканей, так и при патологических процессах в отдаленных от кости органах и системах.
Периостит - реакция надкостницы на воспалительный процесс (травму, остеомиелит, сифилис и т.п.).
Если периостальная реакция обусловлена невоспалительным процессом (адаптационным, токсическим), она должна называться периостозом . Однако, это название не прижилось среди рентгенологов, и любую периостальную реакцию обычно называют периоститом .

Рентгенологическая картина периоститов характеризуется несколькими признаками:

• рисунком;
• формой;
• контурами;
• локализацией;
• протяженностью;
• количеством пораженных костей.

Рисунок периостальных наслоений зависит от степени и характера оссификации.
Линейный или отслоенный периостит выглядит на рентгенограмме как полоска затемнения (оссификации) вдоль кости, отделенная от нее светлым промежутком, обусловленным экссудатом, остеоидной или опухолевой тканью. Такая картина типична для острого процесса (острого или обострения хронического остеомиелита, начальной фазы образования периостальной костной мозоли или злокачественной опухоли). В дальнейшем полоса затемнения может расширяться, а светлый промежуток уменьшаться и исчезнуть. Периостальные наслоения сливаются с корковым слоем кости, который в этом месте утолщается, т.е. возникает гиперостоз . При злокачественных опухолях кортикальный слой разрушается, и рисунок периостальной реакции на рентгенограммах изменяется.

Рис. 17. Линейный периостит наружной поверхности плечевой кости. Остеомиелит.

Слоистый или луковичный периостит характеризуется наличием на рентгенограмме нескольких чередующихся полос затемнения и просветления, что свидетельствует о толчкообразном прогрессировании патологического процесса (хронический остеомиелит с частыми обострениями и короткими ремиссиями, саркома Юинга).

Рис. 18. Слоистый (луковичный) периостит. Саркома Юинга бедра.

Бахромчатый периостит на снимках представлен относительно широкой, неравномерной, иногда прерывистой тенью, отражающей обызвествление мягких тканей на большем удалении от поверхности кости при прогрессировании патологического (чаще воспалительного) процесса.

Рис. 19. Бахромчатый периостит. Хронический остеомиелит большеберцовой кости.

Разновидностью бахромчатого периостита можно считать кружевной периостит при сифилисе. Для него характерно продольное разволокнение периостальных наслоений, которые к тому же часто имеют неровный волнистый контур (гребневидный периостит ).

Рис. 20. Гребневидный периостит большеберцовой кости при позднем врожденном сифилисе.

Игольчатый или спикулообразый периостит имеет лучистый рисунок вследствие тонких полосок затемнения, расположенных перпендикулярно или веерообразно к поверхности кортикального слоя, субстратом которых являются паравазальные оссификаты, как футляры окружающие сосуды. Такой вариант периостита встречается обычно при злокачественных опухолях.

Рис. 21. Игольчатый периостит (спикулы) при остеогенной саркоме.

Форма периостальных наслоений может быть самой разнообразной (веретенообразной, муфтообразной, бугристой , и гребневидной т.д.) в зависимости от локализации, протяженности и характера процесса.

Особое значение имеет периостит в виде козырька (козырек Кодмана ). Такая форма периостальных наслоений характерна для злокачественных опухолей, разрушающих кортикальный слой и отслаивающих надкостницу, которая образует обызвествленный "навес" над поверхностью костью.

Рис. 22. Периостальный козырек Кодмана. Остеогенная саркома бедра.

Контуры периостальных наслоений на рентгенограммах характеризуются формой очертания (ровные или неровные ), резкостью изображения (четкие или нечеткие ), дискретностью (непрерывные или прерывистые ).

При прогрессировании патологического процесса контуры периостальных наслоений бывают нерезкими, прерывистыми; при затихании - четкими, непрерывными. Ровные контуры типичны для медленно протекающего процесса; при волнообразном течении заболевания и неравномерном развитии периостита контуры наслоений становятся нервными, волнистыми, зубчатыми.

Локализация периостальных наслоений обычно напрямую связана с локализацией патологического процесса в кости или окружающих ее мягких тканей. Так для туберкулезного поражения костей типична эпиметафизарная локализация периостита, для неспецифического остеомиелита - метадиафизарная и диафизарная, при сифилисе периостальные наслоения часто располагаются на передней поверхности большеберцовой кости. Определенные закономерности локализации поражения встречаются и при различных опухолях костей.

Протяженность периостальных наслоений колеблется в значительных пределах от нескольких миллиметров до тотального поражения диафиза.

Распространение периостальных наслоений по скелету обычно ограничивается одной костью, в которой локализуется патологический процесс, вызвавший реакцию надкостницы. Множественные периоститы встречаются при рахите и сифилисе у детей, отморожениях, заболеваниях кроветворной системы, заболеваниях вен , болезни Энгельмана, хронических профессиональных интоксикациях, при длительно текущих хронических процессах в легких и плевре и при врожденных пороках сердца (периостоз Мари - Бамбергера ).

Рентгенодиагностика . Методы исследования: полипроекционная рентгенография (рис. 3), при одностороннем развитии может помочь выбор проекции под контролем просвечивания. Ткани при простом периостите прозрачны для рентгеновых лучей и поэтому рентгенографически не выявляются.

Субстратом тени при оссифицирующем периостите (периостальный остеофит) является внутренний, камбиальный слой надкостницы; он обусловливает на рентгенограммах линейную или полосовидную тень на поверхности кости или близко от нее вне прилегания хрящей и прикрепления сухожилий и связок. Тень эта может быть наиболее толстой в диафизах трубчатых костей, тоньше в метафизах и еще тоньше на поверхности коротких и плоских костей соответственно различной толщине и костеобразовательной активности камбиального слоя надкостницы в этих местах. Тень периостального остеофита может быть отделена от поверхности кости неокостеневшей, рентгенопрозрачной частью камбиального слоя надкостницы (неассимилированный периостальный остеофит) толщиной от долей до нескольких миллиметров, кроме того, тень остеофита может быть отделена от коркового слоя подлежащей кости экстравазатом (серозным, гнойным, кровяным), опухолью или грануляциями.

Медленное развитие периостита (например, при диффузном сифилитическом остеопериостите) или стихание вызвавшей его причины обусловливает повышение интенсивности (часто и гомогенизацию) тени периостальных наложений на рентгенограммах и слияние, ассимиляцию их с поверхностью подлежащей кости (ассимилированный периостальный остеофит). При обратном развитии периостита тень периостального остеофита, кроме того, истончается.

Темп развития периостальных наслоений, плотность, протяженность, толщина, степень ассимиляции с корковым слоем, очертания и структура играют важную роль в дифференциальной диагностике причины возникновения периостита. При остром развитии основного заболевания, высокой реактивности организма и малом возрасте первая, слабая тень периостального остеофита может быть выявлена уже через неделю от начала заболевания; при этих предпосылках тень может значительно нарастать по толщине и протяженности. Тень линии, или полосы, периостита может быть ровной, крупно- или мелковолнистой, неправильной, прерванной. Чем выше активность основного заболевания, тем менее четки на рентгенограммах внешние очертания периостальных наложений, которые могут быть гладкими или неровными - выступообразными, бахромчатыми, в виде языков пламени или иголок (особенно при злокачественной остеогенной опухоли), перпендикулярных корковому слою подлежащей кости (вследствие окостенения камбиальных клеток вдоль стенок сосудов, вытягивающихся из коркового слоя при отслойке надкостницы).

Периодичность, повторность активности вызывающей периостит причины (прорывы гноя, рецидивы инфекционных вспышек, толчкообразный рост опухоли и др.) могут обусловить слоистый рисунок структуры периостита на рентгенограммах. Внедрение элементов основного заболевания в ткань периостального остеофита приводит к неравномерности, к просветлениям в тени его (например, при гуммозном остеопериостите - «кружевной» периостит) и даже к полному прорыву центральной части тени (например, при злокачественной опухоли, реже при остеомиелите), вследствие чего края прорыва похожи на козырьки.

Тени при периостите следует дифференцировать с нормальными анатомическими выступами (межкостными гребнями, бугристостями), кожными складками, окостенениями связок, сухожилий и мышц, слоистым рисунком коркового слоя при опухоли Юинга

Рис. 3. Рентгенодиагностика периостита: 1 - линейные четкие тени неассимилированного периостального остеофита при рецидиве хронического остеомиелита плечевой кости; 2 - линейная неинтенсивная, нечеткая тень свежего неассимилированного периостального остеофита близ задней поверхности диафиза бедра при остром остеомиелите трехнедельной давности; 3-тень частично ассимилированного периостального остеофита с бахромчатыми очертаниями при «опухолевидном» остеомиелите бедра; 4 - нежные игольчатые тени костеобразования вдоль сосудов надкостницы; 5 - ассимилированный плотный периостальный остеофит на передней поверхности большеберцовой кости с узурами при гуммозном остеопериостите; 6 - ассимилированный периостальный остеофит с кружевным рисунком вследствие дырчатых просветлений (гумм) на диафизе локтевой кости при гуммозном и диффузном остеопериостите; 7 - интенсивная, слившаяся с корковым слоем большеберцовой кости тень ассимилированного периостального остеофита при хроническом кортикальном абсцессе; полость с секвестром в толще остеофита; 8 - асимметрично расположенная тень ассимилированного периостального остеофита большеберцовой кости при хронической трофической язве голени.

ПЕРИОСТИТ (periostitis ; греч, peri вокруг, около + osteon кость + -itis) - воспаление надкостницы. П. - распространенное заболевание. По клин, течению П. делят на острый (подострый) и хронический; по патологоанатомической картине, а отчасти и по этиологии - на простой, или вульгарный, фиброзный, гнойный, альбуминозный (слизистый, серозный), оссифицирующий, туберкулезный, сифилитический.

Воспалительный процесс обычно начинается во внутреннем или наружном слое надкостницы (см.) и распространяется затем на остальные ее слои. Вследствие тесной связи между надкостницей и костью воспалительный процесс легко переходит с одной ткани на другую. Решение вопроса о наличии в данный момент П. или остеопериостита (см.) представляется трудным.

Простой периостит - острый асептический воспалительный процесс, при к-ром наблюдаются гиперемия, незначительное утолщение и серозно-клеточная инфильтрация надкостницы. Развивается после ушибов, переломов (травматический П.), а также вблизи воспалительных очагов, локализующихся, напр., в кости, мышцах и т. д. Сопровождается болями на ограниченном участке и припухлостью. Чаще всего поражается надкостница на участках костей, слабо защищенных мягкими тканями (напр., передняя поверхность большеберцовой кости). Воспалительный процесс большей частью быстро стихает, но иногда может дать фиброзные разрастания или сопровождаться отложением извести и новообразованием костной ткани - остеофитов (см.) - переход в оссифицирующий П. Лечение в начале процесса противовоспалительное (холод, покой и пр.), в дальнейшем - местное применение тепловых процедур. При сильных болях и затянувшемся процессе применяют ионофорез с новокаином, диатермию и пр.

Фиброзный периостит развивается постепенно и течет хронически; проявляется мозолистым фиброзным утолщением надкостницы, плотно спаянным с костью; возникает под влиянием длящихся годами раздражений. Наиболее существенную роль в образовании фиброзной соединительной ткани играет наружный слой периоста. Эта форма П. наблюдается, напр., на большеберцовой кости в случаях хрон, язвы голени, при некрозе кости, хрон, воспалении суставов и пр.

Значительное развитие фиброзной ткани может привести к поверхностному разрушению кости. В некоторых случаях, при значительной продолжительности процесса, отмечается новообразование костной ткани и т. о. непосредственный переход в оссифицирующий П. По устранении раздражителя обычно наблюдается обратное развитие процесса.

Гнойный периостит - частая форма П. Он развивается обычно в результате инфекции, проникающей при ранении надкостницы или из соседних органов (напр., П. челюсти при кариесе зубов, переход воспалительного процесса с кости на надкостницу), но может возникнуть и гематогенным путем (напр., метастатический П. при пиемии); отмечаются случаи гнойного П., при которых не удается обнаружить источник инфекции. Возбудителем является гнойная, иногда анаэробная микрофлора. Гнойный П. - обязательный компонент острого гнойного остеомиелита (см.).

Гнойный П. начинается с гиперемии, серозного или фибринозного экссудата, затем наступает гнойная инфильтрация надкостницы. Гиперемированная, сочная, утолщенная надкостница в таких случаях легко отделяется от кости. Рыхлый внутренний слой периоста пропитывается гноем, который затем скопляется между периостом и костью, образуя субпериостальный абсцесс. При значительном распространении процесса периост отслаивается на значительном протяжении, что может привести к нарушению питания кости и поверхностному ее некрозу; значительные некрозы, захватывающие целые участки кости или всю кость, наступают лишь тогда, когда гной, следуя по ходу сосудов в гаверсовых каналах, проникает в костномозговые полости. Воспалительный процесс может остановиться в своем развитии (особенно при своевременном удалении гноя или при самостоятельном прорыве его наружу через кожу) или перейти на окружающие мягкие ткани (см. Флегмона) и на вещество кости (см. Остит). При метастатическом П. обычно поражается надкостница какой-либо длинной трубчатой кости (чаще всего бедра, большеберцовой кости, плечевой кости) или одновременно нескольких костей.

Начало гнойного П. обычно острое, с повышением температуры до 38- 39°, с ознобами и увеличением числа лейкоцитов в крови (до 10 000 -15 000). В области очага поражения сильные боли, на пораженном участке прощупывается припухлость, болезненная при пальпации. При продолжающемся скоплении гноя обычно вскоре удается отметить флюктуацию; в процесс могут быть вовлечены окружающие мягкие ткани и кожные покровы. Течение процесса в большинстве случаев острое, хотя и отмечаются случаи первично-затяжного, хрон, течения, особенно у ослабленных больных. Иногда наблюдается стертая клиническая картина без высокой температуры и выраженных местных явлений.

Нек-рые исследователи выделяют острую форму П. - злокачественный, или острейший, П. При нем экссудат быстро становится гнилостным; набухшая, серо-зеленого цвета, грязного вида надкостница легко рвется на клочья, распадается. В кратчайший срок кость лишается надкостницы и окутывается слоем гноя. После прорыва периоста гнойный или гнойно-гнилостный воспалительный процесс переходит по типу флегмоны на окружающие мягкие тканк. Злокачественная форма может сопровождаться септико-пиемией (см. Сепсис). Прогноз в таких случаях очень тяжелый.

В начальных стадиях процесса показано применение антибиотиков как местно, так и парентерально; при отсутствии эффекта - раннее вскрытие гнойного очага. Иногда для уменьшения напряжения тканей прибегают к разрезам еще до обнаружения флюктуации.

Альбуминозный (серозный, слизистый) периостит впервые описан А. Понсе и Оллье (L. Oilier). Это воспалительный процесс в надкостнице с образованием экссудата, скапливающегося поднадкостнично и имеющего вид серозно-слизистой (тягучей) жидкости, богатой альбуминами; в ней обнаруживаются отдельные хлопья фибрина, немногочисленные гнойные тельца и клетки в состоянии ожирения, эритроциты, иногда пигмент и жировые капли. Экссудат окружен грануляционной тканью коричнево-красного цвета. Снаружи грануляционная ткань вместе с экссудатом покрыта плотной оболочкой и напоминает кисту, сидящую на кости, при локализации на черепе может симулировать мозговую грыжу. Количество экссудата иногда достигает двух литров. Он обычно находится под надкостницей или в виде кистовидного мешка в самой надкостнице, может даже скопляться на ее наружной поверхности; в последнем случае наблюдается разлитое отечное припухание окружающих мягких тканей. Если экссудат находится под надкостницей, она отслаивается, кость обнажается и может наступить ее некроз с полостями, выполненными грануляциями, иногда с мелкими секвестрами. Часть исследователей выделяет этот П. как отдельную форму, большинство же считает его особой формой гнойного П., вызванной микроорганизмами с ослаблен-нон вирулентностью. В экссудате обнаруживают тех же возбудителей, что и при гнойном П.; в ряде случаев посев экссудата остается стерильным; существует предположение, что при этом возбудителем является туберкулезная палочка. Гнойный процесс локализуется обычно в концах диафизов длинных трубчатых костей, чаще всего бедренной кости, реже - костей голени, плечевой кости, ребер; заболевают обычно юноши.

Часто заболевание развивается после травмы. На определенном участке появляется болезненная припухлость, температура вначале повышается, но вскоре становится нормальной. При локализации процесса в области сустава может наблюдаться нарушение его функции. Вначале припухлость плотной консистенции, но с течением времени она может размягчаться и более или менее явственно флюктуировать. Течение подострое или хроническое.

Наиболее труден дифференциальный диагноз альбуминозного П. и саркомы (см.). В отличие от последней при альбуминозном П. рентгенол. изменения в костях в значительной части случаев отсутствуют или слабо выражены. При пункции очага П. пунктат обычно представляет собой прозрачную тягучую жидкость светло-желтого цвета.

Оссифицирующий периостит - очень частая форма хрон, воспаления надкостницы, развивающаяся при длительных раздражениях периоста и характеризующаяся образованием новой кости из гипе-ремированного и интенсивно пролиферирующего внутреннего слоя периоста. Этот процесс самостоятельный или чаще сопровождающий воспаление в окружающих тканях. В пролиферирующем внутреннем слое периоста развивается остеоидная ткань; в этой ткани происходит отложение извести и образование костного вещества, балочки которого проходят преимущественно перпендикулярно к поверхности основной кости. Такое костеобразование в значительной части случаев происходит на ограниченном участке. Разрастания костной ткани имеют вид отдельных бородавчатых или игольчатых возвышений; их называют остеофитами. Диффузное развитие остеофитов ведет к общему утолщению кости (см. Гиперостоз), причем поверхность ее принимает самые разнообразные очертания. Значительное развитие кости обусловливает образование у нее дополнительного слоя. Иногда в результате гиперостозов кость утолщается до громадных размеров, развиваются «слоновой одобные» утолщения.

Оссифицирующий П. развивается в окружности воспалительных или некротических процессов в кости (напр., в области остеомиелита), под хроническими варикозными язвами голени, иод хронически-воспаленной плеврой, в окружности воспалительно-измененных суставов, менее выражено при туберкулезных очагах в кортикальном слое кости, в несколько большей степени при поражении туберкулезом диафизов костей, в значительных размерах при приобретенном и врожденном сифилисе. Известно развитие реактивного оссифицирующего П. при опухолях костей, рахите, хрон, желтухе. Явления оссифицирующего генерализованного П. характерны для так наз. болезни Бамбергера - Мари (см. Бамбергера -Мари периостоз). Явления оссифицирующего П. могут присоединяться к кефалгематоме (см.).

По прекращении раздражений, вызывающих явления оссифицирующего П., дальнейшее костеобразование останавливается; в плотных компактных остеофитах может произойти внутренняя перестройка кости (медуллизация), и ткань принимает характер спонгиозной кости. Иногда оссифицирующий П. ведет к образованию синостозов (см. Синостоз), чаще всего между телами двух соседних позвонков, между берцовыми костями, реже между костями запястья и предплюсны.

Лечение должно быть направлено на основной процесс.

Туберкулезный периостит. Изолированный первичный туберкулезный П. встречается редко. Туберкулезный процесс при поверхностном расположении очага в кости может перейти на надкостницу. Поражение надкостницы возможно и гематогенным путем. Грануляционная ткань развивается во внутреннем периостальном слое, подвергается творожистому перерождению или гнойному расплавлению и разрушает надкостницу. Под периостом обнаруживают некроз кости; поверхность ее становится неровной, шероховатой. Туберкулезный П. чаще всего локализуется на ребрах и костях лицевого черепа, где он в значительном числе случаев является первичным. При поражении надкостницы ребра процесс обычно быстро распространяется по всей длине его. Грануляционные разрастания при поражении надкостницы фаланг могут вызвать такое же бутылкообразное вздутие пальцев, как при туберкулезном остеопериостите фаланг, - spina ventosa (см.). Процесс часто встречается в детском возрасте. Течение туберкулезного П. хроническое, зачастую с образованием свищей, выделением гноевидных масс. Лечение - по правилам лечения туберкулеза костей (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов).

Сифилитический периостит. Значительное большинство поражений костной системы при сифилисе начинается и локализуется в надкостнице. Изменения эти отмечаются как при врожденном, так и при приобретенном сифилисе. По характеру изменений сифилитический П. бывает оссифицирующий и гуммозный. У новорожденных с врожденным сифилисом отмечаются случаи оссифицирующего П. с локализацией его в области диафизов костей; сама кость может оставаться без каких-либо изменений. В случае тяжело протекающих сифилитических остеохондритов оссифицирующий П. имеет и эниметафизар-ную локализацию, хотя периостальная реакция выражена значительно слабее, чем на диафизах. Оссифицирующий П. при врожденном сифилисе возникает во многих костях скелета, причем обычно изменения симметричны. Чаще и резче всего эти изменения обнаруживаются на длинных трубчатых костях верхних конечностей, на большеберцовой и подвздошной костях, в меньшей степени на бедренной и малоберцовой костях. Изменения при позднем врожденном сифилисе по существу мало отличаются от изменений, свойственных приобретенному сифилису.

Изменения надкостницы при приобретенном сифилисе могут быть обнаружены уже во вторичном периоде. Они развиваются либо непосредственно вслед за явлениями гиперемии, предшествующими периоду высыпаний, либо одновременно с более поздними возвратами сифилидов (чаще пустулезных) вторичного периода; эти изменения бывают в виде преходящих периостальных набуханий, не достигающих значительных размеров, и сопровождаются резкими летучими болями. Наибольшей интенсивности и распространенности изменения надкостницы достигают в третичном периоде, причем часто наблюдается комбинация гуммозного и оссифицирующего П.

Оссифицирующий П. в третичном периоде сифилиса имеет значительное распространение. По Л. Ашоффу, патологоанатомическая картина П. не имеет ничего характерного для сифилиса, хотя при гистол, исследовании иногда удается обнаружить в препаратах картины милиарных и субмилиарных гумм. Характерной для сифилиса остается локализация П. - наиболее часто в длинных трубчатых костях, особенно в большеберцовой и в костях черепа.

Вообще этот процесс локализуется по преимуществу на поверхности и краях костей, слабо прикрытых мягкими тканями.

Оссифицирующий П. может развиваться первично, без гуммозных изменений в кости, или представлять собой реактивный процесс при гумме надкостницы или кости; нередко на одной кости имеется гуммозное, на другой - оссифицирующее воспаление. В результате П. развиваются ограниченные гиперостозы (сифилитические экзостозы, или узлы), к-рые наблюдаются особенно часто на большеберцовой кости и лежат в основе типичных ночных болей или образуют диффузные разлитые гиперостозы. Отмечаются случаи оссифицирующего сифилитического П., при к-ром вокруг трубчатых костей образуются многослойные костные оболочки, отделенные от коркового слоя кости слоем порозного (мозгового) вещества.

При сифилитическом П. нередки сильные, обостряющиеся по ночам боли. При пальпации обнаруживают ограниченную плотную эластическую припухлость, имеющую веретенообразную или круглую форму; в других случаях припухлость более обширна и имеет плоскую форму. Она бывает покрыта неизмененной кожей и связана с подлежащей костью; при ощупывании ее отмечается значительная болезненность. Течение и исход процесса могут варьировать. Чаще всего наблюдается организация и оссификация инфильтрата с новообразованиями костной ткани. Наиболее благоприятным исходом является рассасывание инфильтрата, наблюдаемое чаще в свежих случаях, причем остается лишь незначительное утолщение надкостницы. В редких случаях при быстром и остром течении развивается гнойное воспаление надкостницы, процесс захватывает обычно и окружающие мягкие ткани, с прободением кожи и выходом гноя наружу.

При гуммозном П. развиваются гуммы - плоские эластические утолщения, в той или иной степени болезненные, на разрезе студенистой консистенции, имеющие своим исходным пунктом внутренний слой надкостницы. Встречаются как изолированные гуммы, так и диффузная гуммозная инфильтрация. Гуммы развиваются чаще всего в костях свода черепа (особенно в лобной и теменной), на грудине, большеберцовой кости, ключице. При диффузном гуммозном П. долгое время может не быть изменений со стороны кожи, и тогда при наличии костных дефектов неизмененная кожа погружается в глубокие впадины. Это наблюдается на большеберцовой кости, ключице, грудине. В дальнейшем гуммы могут рассасываться и замещаться рубцовой тканью, но чаще они в позднейших стадиях подвергаются жировому, творожистому или гнойному расплавлению, причем в процесс втягиваются окружающие мягкие ткани, а также кожа. В результате происходит расплавление кожи на определенном участке и прорыв содержимого гуммы наружу с образованием язвенной поверхности, а при последующем заживлении и сморщивании язвы образуются втянутые рубцы, спаянные с подлежащей костью. Вокруг гуммозного очага обнаруживаются обычно значительные явления оссифицирующего П. с реактивным костеобразованием, причем иногда они выступают на первый план и могут скрыть основной патол, процесс - гумму.

Библиография: Абельдяев В. Д. О маршевых периоститах, Воен.-мед. журн., №11, с. 72, 1974; Акулова Е. А. Гонорейные периоститы, Вестн, дерм, и вен., № 1, с. 58, 1961; Готлиб А. А. Периоститы от перенапряжения у военнослужащих, Воен.-мед. журн., № 10, с. 68, 1959; Краснобаев Т. П. Костно-суставной туберкулез у детей, с. 34, 40, М., 1950; Лагунова И. Г. Рентгеновская семиотика заболеваний скелета, М., 1966; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, с. 209, JI., 1957; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1 - 2, М., 1964; Friedman М. S. Traumatic periostitis in infants and children, J. Amer, med. Ass., v. 66, p. 1840, 1958; For-rester D. M. a. Kirkpatrick J. Periostitis and pseudoperiostitis, Radiology, v. 118, p. 597, 1976; G a i 1 1 a r d L., Meunier P. et DelphinD. Perios-tose multifocale r^currente de l’enfant, Ann. Pediat., t. 50, p. 449, 1974; S с h e i d-1 e r F. Zur Periostitis albuminosa (oilier), Bruns’ Beitr, klin. Chir., Bd 68, S. 480, 1910.

В. Я. Шлапоберский; П. Л. Жарков (рент.).

Периостальная реакция — это реакция надкостницы на то или иное раздражение, как при поражении самой кости и окружающих ее мягких тканей, так и при патологических процессах в отдаленных от кости органах и системах.

Периостит — реакция надкостницы на Воспалительный процесс (травму, остеомиелит, сифилис и т. п.).

Если периостальная реакция обусловлена Невоспалительным процессом (адаптационным, токсическим), она должна называться Периостозом . Однако, это название не прижилось среди рентгенологов, и Любую периостальную реакцию обычно называют Периоститом .

Рентгенологическая картина периоститов характеризуется несколькими признаками:

Рисунок периостальных наслоений зависит от степени и характера оссификации.

Линейный или Отслоенный периостит выглядит на рентгенограмме как полоска затемнения (оссификации) вдоль кости, отделенная от нее светлым промежутком, обусловленным экссудатом, остеоидной или опухолевой тканью. Такая картина типична для острого процесса (острого или обострения хронического остеомиелита, начальной фазы образования периостальной костной мозоли или злокачественной опухоли). В дальнейшем полоса затемнения может расширяться, а светлый промежуток уменьшаться и исчезнуть. Периостальные наслоения сливаются с корковым слоем кости, который в этом месте утолщается, т. е. возникает Гиперостоз . При злокачественных опухолях кортикальный слой разрушается, и рисунок периостальной реакции на рентгенограммах изменяется.

Рис. 17. Линейный периостит наружной поверхности плечевой кости. Остеомиелит.

Слоистый или Луковичный периостит характеризуется наличием на рентгенограмме нескольких чередующихся полос затемнения и просветления, что свидетельствует о толчкообразном прогрессировании патологического процесса (Хронический остеомиелит с частыми обострениями и короткими ремиссиями, саркома Юинга).

Рис. 18. Слоистый (луковичный) периостит. Саркома Юинга бедра.

Бахромчатый периостит на снимках представлен относительно широкой, неравномерной, иногда прерывистой тенью, отражающей обызвествление мягких тканей на большем удалении от поверхности кости при прогрессировании патологического (чаще воспалительного) процесса.

Рис. 19. Бахромчатый периостит. Хронический остеомиелит большеберцовой кости.

Разновидностью бахромчатого периостита можно считать Кружевной периостит при сифилисе. Для него характерно продольное разволокнение периостальных наслоений, которые к тому же часто имеют неровный волнистый контур (Гребневидный периостит ).

Рис. 20. Гребневидный периостит большеберцовой кости при позднем врожденном сифилисе.

Игольчатый или Спикулообразый периостит имеет лучистый рисунок вследствие тонких полосок затемнения, расположенных перпендикулярно или веерообразно к поверхности кортикального слоя, субстратом которых являются паравазальные оссификаты, как футляры окружающие сосуды. Такой вариант периостита встречается обычно при злокачественных опухолях.

Рис. 21. Игольчатый периостит (спикулы) при остеогенной саркоме.

Форма периостальных наслоений может быть самой разнообразной (Веретенообразной, муфтообразной, бугристой , и Гребневидной т. д.) в зависимости от локализации, протяженности и характера процесса.

Особое значение имеет Периостит в виде козырька (Козырек Кодмана ). Такая форма периостальных наслоений характерна для злокачественных опухолей, разрушающих кортикальный слой и отслаивающих надкостницу, которая образует обызвествленный "навес" над поверхностью костью.

Рис. 22. Периостальный козырек Кодмана. Остеогенная саркома бедра.

Контуры периостальных наслоений на рентгенограммах характеризуются формой очертания (Ровные или Неровные ), резкостью изображения (Четкие или Нечеткие ), дискретностью (Непрерывные или Прерывистые ).

При прогрессировании патологического процесса контуры периостальных наслоений бывают нерезкими, прерывистыми; при затихании — четкими, непрерывными. Ровные контуры типичны для медленно протекающего процесса; при волнообразном течении заболевания и неравномерном развитии периостита контуры наслоений становятся нервными, волнистыми, зубчатыми.

Локализация периостальных наслоений обычно напрямую связана с локализацией патологического процесса в кости или окружающих ее мягких тканей. Так для туберкулезного поражения костей типична эпиметафизарная локализация периостита, для неспецифического остеомиелита — метадиафизарная и диафизарная, при сифилисе периостальные наслоения часто располагаются на передней поверхности большеберцовой кости. Определенные закономерности локализации поражения встречаются и при различных опухолях костей.

Протяженность периостальных наслоений колеблется в значительных пределах от нескольких миллиметров до тотального поражения диафиза.

Распространение периостальных наслоений по скелету обычно ограничивается одной костью, в которой локализуется патологический процесс, вызвавший реакцию надкостницы. Множественные периоститы встречаются При рахите и сифилисе у детей, отморожениях, заболеваниях кроветворной системы, заболеваниях вен , болезни Энгельмана, хронических профессиональных интоксикациях, при длительно текущих хронических процессах в легких и плевре и при врожденных пороках сердца (Периостоз Мари — Бамбергера ).

Дифференциальные признаки опухолей костей

Страницы работы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ

Рост медленный, удвоение массы кости в срок 400 и более дней. Рост зависит от возрастной группы (у детей растут быстрее, у взрослых медленнее).

Растут быстро. Удвоение в срок менее года. Рост неравномерный(медленный темп сменяется бурным). Самая агрессивная опухоль – остеогенная саркома. Локализуясь чаще всего около коленного сустава, обладает гистологическим полиморфизмом и высокой летальностью. Наиболее медленный рост у параостальной саркомы.

2. Клинические проявления

Клиника связана с компрессией близ лежащих сосудов и нервов. Косметический и функциональный (если опухоль располагается вблизи суставов) дефекты. Болевой синдром редко.

Часто сопровождаются выраженным болевым синдромом. Могут симулировать воспалительный процесс кости (саркома Юинга) проявляя все виды периостальных реакций.

3. Отграниченность от окружающих тканей

Всегда имеют резкую отграниченность от нормальной костной ткани с четкими контурами границы. Опухолевая ткань окружается тонким, склеротическим ободком. При росте к наружи от кости, опухоль имеет четкую границу (остеохондрома имеет наиболее причудливую внешнюю границу в виде извилин и неровностей).

Нечеткие и разные контуры границ опухоли по отношению к костным структурам, так и по отношению к окружающим мягким тканям. Если опухоль является первично злокачественной – контуры будут неровные по всей протяженности. У вторично злокачественных опухолей можно видеть переход от четкой границы к нечеткой с прорывом ее в мягкие ткани.

4. Периостальные реакции

Никаких реакций быть не должно (искл. только в случае травмирования с возникновением патологического перелома). Образование костной мозоли стимулирует к самоизлечению опухоли.

Могут быть все виды периостальных реакций, но патогномоничными для отличия доброкачественной опухоли от злокачественной являются: 1) отслоение надкостницы по типу «козырька» или по типу треугольника (« шпоры») Кодмена и 2) игольчатый периостоз (спикулы), представляющий собой окостеневшие внутриопухолевые сосуды, растущие из-под надкостницы.

Деструкции нет. Участки просветления в кости, в местах расположения хрящевой, фиброзной, сосудистой, жировой и др. мягких тканей – называются дефектами.

Обязательно присутствует, несмотря на множественные обызвествления опухоли.

Структура имеет упорядоченный характер(остеома представлена компактным, либо губчатым веществом. Структура хондромы зависит от степени ее зрелости. От прозрачной в начале до обызвествления в зрелости.

Наиболее точным определением остеопороза является

1 — уменьшение костной ткани в единице объема костного органа

2 — уменьшение содержания кальция в единице объема костного органа

3 — уменьшение содержания кальция в единице объема костной ткани

Для гематогенного гнойного остеомиелита характерно поражение

4 — диафиза и эпифиза

1 — мелкоочаговая деструкция коркового слоя

Рентгенонегативный период при гематогенном остеомиелите длится

Периостит при остром гематогеном остеомиелите

Туберкулезный остит чаще всего возникает в

Для туберкулезного остита характерны

1 — деструкция костной ткани

2 — периостальная реакция

3 — регионарный остеопороз

4 — атрофия кости

Для туберкулезного артрита наиболее характерно

2 — деструкция центральных отделов суставных поверхностей

3 — контактные деструктивные очаги с противоположных сторон от суставной щели

4 — кистовидные образования в параартикулярных отделах костей

На рентгенограммах бедренной кости обнаружены очаги деструкции, секвестры, линейный периостит. Предполагаемый диагноз

Линейный («отслоенный») периостит характерен для

2 — ревматоидного артрита

3 — туберкулеза кости

4 — остеогенной саркомы

Для доброкачественных опухолей и опухолевидных образований внутрикостной локализации типичны

1 — нечеткие очертания

2 — четкие очертания

Наиболее характерным для злокачественных опухолей костей является

1 — истончение коркового слоя

2 — обрыв коркового слоя с постепенным истончением к месту обрыва

3 — обрыв коркового слоя на фоне вздутия

4 — резкий обрыв коркового слоя (козырек)

Периостальная реакция при злокачественных опухолях

1 — линейный периостит

2 — многослойный периостит

4 — бахромчатый периостит

Метастазы в кости наблюдается редко при первичной локализации рака в

2 — молочной железе

Остеобластические метастазы в кости наиболее характерны для рака

3 — щитовидной железы

Раньше всего обнаружить метастатическое поражение костей можно с помощью

1 — обычной рентгенографии

Для остеосаркомы характерен периостит

В анамнезе комбинированное лечение по поводу центрального рака легкого. Жалобы на постоянные боли в грудном отделе позвоночника. Следует выполнить

1 — гамма-топографию с пертехнетатом технеция

Игольчатый периостит характерен для

4 — метастатического поражения

1 — краевые эрозии суставных поверхностей костей

2 — краевые костные разрастания

3 — сужение суставной щели

4 — регионарный остеопороз

Ранним симптомом неспецифического артрита коленного сустава является

1 — проявления экссудации в полость сустава

3 — краевая деструкция

Наиболее рано поражаются при ревматоидном артрите

1 — крупные суставы конечностей

3 — межпозвоночные суставы

При костном анкилозе сустава определяющим признаком является

1 — отсутствие рентгеновской суставной щели

2 — невозможность очертить контуры суставных концов костей на рентгенограммах

3 — переход костных балок с одного суставного конца на другой

4 — субхондральный склероз

Наиболее ранним рентгенологическим признаком гематогенного остеомиелита является

1 — мелкоочаговая деструкция

3 — периостальная реакция

4 — изменения в прилежащих мягких тканях

Наиболее частым осложнением гематогенного остеомиелита является

2 — гнойный артрит

Для доброкачественных опухолей и опухолевидных образований внутрикостной локализации наиболее типичны

1 — нечеткие очертания

3 — склеротический ободок

4 — широкий склеротический вал

Для хронического остеомиелита характерно

4 — изменения в мягких тканях

5 — все вышеизложенное

Для злокачественной опухоли кости наиболее характерной является периостальная реакция в виде

1 — линейной тени

2 — слоистого периостального наслоения

3 — периостального козырька

4 — бахромчатого периостита

Опухолевое костеобразование имеет место при

1 — остеогенной саркоме

2 — саркоме Юинга

4 — метастазах рака предстательной железы

Раннее выявление метастатического поражения костей возможно с помощью

1 — обычной рентгенографии

4 — рентгенографии с прямым увеличением изображения

Http://lektsii. com/1-84091.html

Http://vunivere. ru/work15277

Http://stydopedia. ru/2xb694.html