Периоды родов и их течение. Физиологические роды: периоды родов и их продолжительность 1 й период родов

Различают три периода родов :

I - период раскрытия;

II - период изгна­ния;

III - последовый период.

1. Период раскрытия - от момента начала родов, до полного открытия шейки матки. Это самый продолжительный период родов: 12-14 часов у перво­родящих и 8-10 часов у повторнородящих. За это время происходит постепен­ное сглаживание шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Этот процесс происходит под влиянием родовых сил. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:

а) сокращение мышечных волокон - контракция ;

б) смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция ;

в) оттягивание круговой (циркулярной) мускулатуры шейки матки в стороны и вверх сокращающимися мышечными волокнами тела матки - дистракция шейки матки.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод под давлением схваток в сторону канала шейки матки. Нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев шейки мат­ки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с около­плодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала из­нутри, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки.

У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки; затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с этим короче.

Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Нормальная скорость опускания головки при раскрытии шейки на 8-9 см – 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч у повторнородящих. продвижение оценивается по костным ориентирам малого таза, при этом за точку 0 принимается линия, проходящая через седалищные ости. Знаком «-« обозначается положение головки выше линии седалищных остей, знаком «+» - ниже этой линии:

(-4) – головка высоко над входом малого таза

(-3) – головка над входом малого таза

(-2) – головка прижата ко входу малого таза

(-1) – головка малым сегментом во входе в малый таз

(0) – головка большим сегментом во входе в малый таз

(+1) – головка в широкой части малого таза

(+2) – головка в узкой части малого таза

(+3) – головка на тазовом дне

(+4) – головка врезывается или прорезывается.

Через раскрытый зев определяется плодный пузырь, который напрягается во время схватки. Его напряжение увеличивается с момента образования пояса соприкосновения - наибольшая окружность вставившейся в полость малого таза головки, которая плотно охватывается мягкими тканями родового канала. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Разрыв плод­ных оболочек, сопровождающийся внезапным излитием или медленным подте­канием амниотической жидкости, может произойти в любое время без всяких предвестников. Обычно разрыв оболочек происходит в конце периода раскры­тия. Различают несколько вариантов отхождения околоплодных вод:

а) преждевременное - до начала родовой деятельности (20-30%);

б) раннее - когда родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия зева матки;

в) своевременное - имеется полное раскрытие зева матки, плодный пу­зырь разрывается во время схватки (60%);

г) запоздалое - до конца периода изгнания, т. е. когда имеется полное раскрытие, а плодный пузырь цел; если плодный пузырь не вскрыть, то плод рождается "в сорочке". Этого допускать нельзя ввиду угрозы аспирации плодом околоплодных вод. Плодный пузырь следует вскрыть в таких случаях с началом второго периода родов.

В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:

а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч.

б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа.

в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа.

Ведение родов в период раскрытия.

В нашей стране роды, как правило, проводятся в стационаре. Роды ведет врач.

1. В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование (на­ружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и мор­фологической картины крови. Данные заносят в историю родов.

2. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна - роженице рекомендуется лежать.

3. В период раскрытия следует следить:

За состоянием роженицы, её пульсом, АД (на обеих руках);

За состоянием плода: при целом плодном пузыре сердцебиение выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах - каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 160) ударов в 1 мин., после схватки сердце­биение замедляется до100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавлива­ется. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и ха­рактером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.

За отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения);

За характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжи­тельность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ):

ЕМ = количество схваток за 10 мин. х продолжительность схватки,

В норме Единица Монтевидео составляет 150-300 ЕД; < 150 ЕД - сла­бость родовой деятельности; > 300 ЕД - чрезмерно сильная родовая деятель­ность.

Для регистрации родовой деятельности можно использовать:

а) клиниче­скую регистрацию сократительной деятельности матки - подсчет количества схваток путем пальпации живота,

б) наружную гистерографию (используя кап­сулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента);

в) внутреннюю гистерогра­фию или радиотелеметрический метод (используя аппарат "Капсула", в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости мат­ки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное - 10 мм рт. ст.). Последние два метода используются в основ­ном с научной целью;

г) партограмму – графическое изображение течения родов, которое оновывается на скорости раскрытия шейки матки. Также уитывается продвижение предлежащей части плода по родовым путям. Ведение партограммы позволяет определить, правильно текут роды или нет. При этом учитывается первые это роды или нет. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, ием более эффективны роды.

За состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод;

За функцией мочевого пузыря роженицы: каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря;

За опорожнением кишечника: очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила;

За соблюдением правил гигиены: обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефека­ции.

4. Влагалищное исследование обязательно проводится дважды -при по­ступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при ухудшении состояния плода, в родиль­ном зале и другим показаниям.

5. Питание женщины: пища должна легко усваиваться - кисель, бульон, манная каша, молочные продукты, сладкий чай.

6. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов - раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.

2. Период изгнания - начинается с момента полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Длительность его у первородящих составля­ет в среднем 2 часа, у повторнородящих - 1 час. Определить начало II периода можно:

а) при влагалищном исследовании - полное открытие шейки матки;

б) по контракционному кольцу - оно располагается на 8-10 см над лоном;

в) по высоте стояния дна матки во время схватки - дно матки доходит до мечевидного отростка;

г) по началу потужной деятельности - женщина начинает стонать, ту­житься.

После излития околоплодных вод схватки стихают; через 10-15 минут мускулатура матки приспосабливается к уменьшенному объему и схватки во­зобновляются, усиливаются и к ним присоединяются потуги, возникающие ка­ждые 2-3 мин. и продолжающиеся 1 мин.; затем потуги учащаются (через 1-2 мин.) и усиливаются. Под влиянием потуг происходит "формирование" плода: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к ту­ловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода принима­ет цилиндрическую форму, что также способствует изгнанию плода из полости матки. Головка плода опускается в малый таз, проходит через его полость к вы­ходу. При приближении головки плода к плоскости выхода полости малого таза начинает выпячиваться промежность, раскрываться половая щель, расширяется и зияет задний проход. На высоте одной из потуг из половой щели начинает показываться нижняя часть головки, в центре которой находится проводная точка головки. В паузе между потугами головка скрывается за половой щелью, а при возникновении следующей потуги - вновь показывается. Это явление называет­ся врезыванием головки и обычно совпадает с окончанием второго момента биомеханизма родов. Когда головка продвинулась к выходу из малого таза так, что после окончания потуги она не скрывается за половой щелью, говорят о прорезывании головки , что совпадает с третьим моментом биомеханизма родов. Родовые пути расширяются настолько, что из половой щели вначале рождается головка, затем плечики и туловище плода. Изливаются задние воды.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей называетсябиомеханизмом родов.

В конце беременности у многих женщин появляются нерегулярные тянущие, а затем схваткообразные боли в пояснице и в нижней части живота. Это так называемые схватки-предвестники, они не являются признаком начала родового процесса. Первый период родов начинается с момента раскрытия маточной шейки и развития регулярных схваток. Это время подготовки родовых путей к прохождению плода, он завершается окончательным раскрытием (расширением) шейки.

Физиология первого периода

Схватки (сокращения маточной мускулатуры) становятся регулярными и возникают 3-4 раза в течение часа. Они нужны для того, чтобы шейка стала короче и начала раскрываться. Средняя продолжительность первого периода родов у женщин, которые рожают впервые, равна 10-12 часам, при повторных родах он продолжается от 7 до 9 часов.

Механизмы, обеспечивающие раскрытие маточной шейки

Шейка раскрывается благодаря двум основным процессам:

• в течение первого родового периода нарастает интенсивность сокращений маточной мускулатуры – схваток;
• на внутреннюю часть маточного зева давит околоплодный пузырь, а затем головка или таз плода (в зависимости от предлежания).

Матка условно делится на верхний сегмент, где мышечные волокна переплетаются под углом и в продольном направлении, и на нижний сегмент, в котором основное направление мышечных пучков – циркулярное, вокруг шейки. Возбуждение матки при ее сокращении (контракции) начинается в верхней части, там оно сильнее и продолжительнее, чтобы обеспечить прохождение плода вниз. Скорость прохождения такой волны по матке составляет в среднем 2,5 см/сек, поэтому оно охватывает весь орган за 15-20 секунд. В это время женщина ощущает боль внизу живота – .

Сократимость верхней части значительно сильнее. Мышечные волокна переплетаются между собой и сдвигаются все выше (происходит их ретракция). Дно матки утолщается и сокращается все сильнее. Одновременно из нижнего отдела мышцы «уходят» вверх, растягивая шейку. Такой процесс называется дистракцией.

Сочетание этих мышечных процессов приводит к растяжению круговой мускулатуры вокруг шейки и к ее раскрытию.

Течение первого периода родов сопровождается равномерным давлением на плод маточных стенок. Околоплодные воды при этом устремляются в нижние отделы пузыря, где в области внутреннего зева не находят сопротивления тканей. Под давлением жидкости нижняя часть плодного яйца отделяется от стенок, образует плодный пузырь и проникает в канал шейки, еще больше расширяя ее.

Оба этих механизма способствуют дальнейшему разделению матки на 2 отдела, между которыми возникает контракционное кольцо – участок, где начинается интенсивно сокращающаяся мощная мускулатура дна и тела матки. При постепенном раскрытии шейки такое кольцо сдвигается все выше, и акушеры определяют его над лонным сочленением. Полное раскрытие – это размер маточного зева, составляющий около 10 см.

Особенности при первых и последующих родах

Первый период родов у первородящих сопровождается сначала открытием внутреннего зева. Затем шейка постепенно становится тоньше, то есть сглаживается. Лишь после этого открывается наружная часть маточного зева.

У повторнородящих происходит практически одновременное открытие всего цервикального канала и укорочением шейки. Поэтому он занимает меньше времени и, как правило, лучше переносится.

Излитие вод

При постепенном раскрытии шейки начинается продвижение головки плода вниз. При схватках головка прижимается к костям малого таза и проходит в него. К концу 1-го этапа предлежащая часть обычно уже находится в малом тазу.

Если прилежит головка, она плотно прилегает к костной основе таза и разделяет воды, окружающие плод, на передние (ниже кольца соприкосновения) и задние (выше, то есть омывающие тело ребенка). К завершению 1-го периода плодный пузырь должен опорожниться (вскрыться). В зависимости от сроков различают излитие вод:

• своевременное – при открытии шейки от 8 до 10 см;
• преждевременное – до начала родов;
• раннее – в 1-ом периоде, но до раскрытия в 8 см;
• запоздалое – после окончательного раскрытия (это происходит, если стенки пузыря очень прочные; если в это время пузырь не вскрыть искусственно, то есть не сделать амниотомию, ребенок может родиться «в сорочке»);
• высокий разрыв пузыря – выше места соприкосновения головки с тазом, при этом воды не изливаются.

После того, как отошли воды, на головку ребенка начинает действовать атмосферное давление. Оно меньше, чем внутриматочное. Поэтому отток крови из вен на головке ниже кольца соприкосновения нарушается. Мягкие ткани в этом месте отекают, и образуется родовая опухоль.

Так заканчивается течение первого периода срочных родов и начинается их 2-й этап – период изгнания.

Течение I периода

Для этого этапа характерно учащенное поверхностное дыхание во время схваток. Другие признаки первого этапа определяются его фазой.

Различают 3 фазы: латентная, активная и фаза замедления.

1. Латентная фаза

Она начинается при появлении схваток, интервал между которыми составляет около 20 минут. В это время шейка раскрывается со скоростью 3,5 мм в час. В конце этой фазы ее диаметр составляет около 4 см.

У большинства женщин в это время обезболивания схваток не требуется. Лишь некоторые из них, со слабой и возбудимой нервной системой, чувствуют сильную болезненность.

Длительность этой фазы в первых родах достигает 8 часов, а при повторных – 4-6 часов.

2. Активная фаза

В это время скорость раскрытия значительно увеличивается – до 2 см в час в первых родах и до 2,5 см при повторных. Эта фаза продолжается до раскрытия 8 см. В это время нарастает сила и длительность схваток, а интервалы между такими сокращениями становятся все меньше.

В конце фазы схватки возникают через 2 минуты. Во время одной из них вскрывается плодный пузырь, при этом изливается до 300 мл жидкости.

3. Фаза замедления

После отхождения вод матка плотно охватывает плод, а ее шейка постепенно перемещается за головку. Во время этой фазы происходит накопление мышечной силы матки перед рождением ребенка. Иногда ее рассматривают как вторичную слабость родовых сил. Однако шейка продолжает раскрываться со скоростью около 1 см в час.

Действия беременной и медперсонала

Ведение первого периода родов осуществляется в предродовой палате.

Что можно делать женщине:

• ходить по палате;
• лежать на боку;
• если не планируется анестезия – пить воду, чай, съесть немного шоколада;
• принимать душ;
• мочиться не реже, чем 1 раз в 3 часа (если это невозможно, мочевой пузырь опорожняют с использованием катетера).

Что необходимо делать акушеру:

• наблюдать за состоянием роженицы;
• оценивать состояние родовых путей;
• следить за течением родовой деятельности;
• наблюдать за состоянием плода.

Для комплексного ведения первого периода используется графическая запись процесса родов – партограмма. На ней отражаются все зафиксированные показатели.

Оценка общего состояния

Акушерка или врач регулярно спрашивают женщину о ее самочувствии, измеряют пульс, давление, оценивают окраску кожи и слизистых оболочек.

Определение состояния родовых путей

Выполняется с помощью наружного исследования и прощупывания (пальпации). Медработник оценивает плотность тканей, их болезненность, состояние маточных связок, нижнего отдела органа.

Важная часть этого этапа – определение положения контракционного кольца – границы между верхним и нижним сегментами. При раскрытии шейки оно поднимается вверх, причем выраженность этого смещения прямо зависит от величины раскрытия. Так, если шейка достигла 3 см, контракционное кольцо поднимется над лоном на 3 см и так далее, а к концу этого периода оно будет располагаться в 8-10 см над лонным сочленением.

Оценка родовой деятельности

Она проводится путем влагалищного исследования. Его проводят при первом осмотре женщины, а также после излития вод. В дальнейшем его повторяют при подозрении на отклонение течения родов от нормы.

При влагалищном исследовании определяют состояние влагалища, величину раскрытия шейки, плодный пузырь и характер движения предлежащей части (головки, таза). Основная задача ведения первого периода – определить положение головки:

• подвижна и лежит над входом в таз;
• прижата к костям малого таза;
• находится в верхней части таза сначала своим малым сегментом (размером), а затем большим;
• расположена сначала в широкой, затем в узкой части таза, а в конце рассматриваемого периода – в выходе из малого таза.

Такая последовательность отражает нормальную родовую деятельность.

Ведение 1 периода родов, кроме влагалищного исследования, включает учет частоты, силы, длительности схваток. Эти характеристики можно определить с помощью токографии. Нередко одновременно проводят – запись сердцебиения плода и его реакции на схватку.

Основные показатели токографии:

Оценка состояния плода

Ее проводят при помощи кардиотокографии и/или аускультации (выслушивания сердечных тонов плода). До излития вод аускультацию проводят через 15 минут, а затем через 5 минут. Оценивают ритм, частоту, звучность сердечных сокращений. Нормальная частота сердцебиения плода составляет 130-150 в минуту.

Очень удобно следить за состоянием плода с помощью мониторного наблюдения. Оно позволяет отказаться от постоянного подсчета сердечных сокращений, и обеспечивает непрерывную регистрацию работы сердца рождающегося ребенка. Это дает возможность немедленно отреагировать на любые отрицательные изменения.

Возможные осложнения, их лечение

В первом периоде возможны опасные для матери и плода осложнения:

1. Выделение околоплодных вод раньше активной фазы 1-го периода. В этом случае тактика зависит от состояния шейки матки и плода. Сначала проводят наблюдение за женщиной: если с момента излития прошло более 2 часов (первые роды) или более 4 часов (повторные роды), и не началась активная родовая деятельность, ее стимулируют с помощью введения утеротоников – препаратов, вызывающих сокращение маточной мускулатуры. Если активная фаза не началась даже после 4 часов введения утеротоников, скорее всего, роды будут завершены путем .
2. Слабость родовых сил. Она может быть первичной или развиваться через некоторое время после нормального течения первого периода. Эта патология сопровождается замедлением и ослаблением схваток. После ее диагностирования назначается стимуляция родовой деятельности путем введения утеротоников.
3. Дискоординация родовой деятельности – нарушение нормального процесса схваток. Они имеют разную продолжительность, болезненные, их частота не соответствует раскрытию шейки. Возникает несоответствие между активными, но нескоординированными сокращениями маточных мышц и не полностью готовой шейкой. Лечение заключается в обезболивании путем эпидуральной анестезии.
4. Кислородное голодание плода развивается на фоне хронической , анемии, многоводии, инфекциях. Иногда при этом назначают введение глюкозы, других лекарств, улучшающих кровоснабжение, но чаще всего прибегают к операции кесарева сечения.
5. Кровотечение в первом периоде родов чаще всего связано с повреждением шейки матки. Это возможно при слишком активных родах, дискоординации родовой деятельности, родостимуляции. В зависимости от силы кровотечения применяются разные методы его остановки – от лекарственных до хирургических.
6. Разрыв матки – крайне опасное осложнение, требующее немедленной операции.
7. Преждевременная , вызванная чрезмерно быстрым излитием вод или предыдущим рождением первого из близнецов. Часто это осложнение требует немедленной операции.

По определению ВОЗ, «Нормальные роды – это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов: ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель, и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии».

Роды разделяют на три периода:

Период раскрытия;

Период изгнания;

Последовый период.

Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств: возраст, подготовленность организма женщины к родам, особенности костного таза и мягких тканей родовых путей, размера плода, характера предлежащей части и особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др.

Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна 9–12 часов, у повторнородящих – 7–8 часов. Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 3 часа, у повторнородящих – 2 часа. Быстрые роды соответственно 4–6 часов и 2–4 часа.

Длительность родов по периодам:

I период: 8–11 часов у первородящей; 6–7 часов у повторнородящей;

II период: первородящие 45–60 мин; повторнородящие 20–30 мин;

III период: 5–15 мин, максимум 30 мин.

I период родов – период раскрытия. Этот период родов начинается после короткого или продолжительного прелиминарного периода, в нем происходит окончательное сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, т. е. на 10 см или, как отмечали в старину, – на 5 поперечных пальцев.

Раскрытие шейки матки происходит по-разному у первородящих и повторнородящих женщин. У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются одновременно. Другими словами, у первородящей женщины сначала идет укорочение и сглаживание шейки, а уже потом раскрытие наружного зева. У повторнородящей женщины идет одновременно и укорочение, и сглаживание, и раскрытие шейки.

Как уже говорилось, сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева происходит за счет ретракций и дистракций. Средняя скорость раскрытия шейки от 1 до 2 см в час. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону нижнего полюса плодного пузыря. Когда головка опускается и прижимается ко входу в малый таз, она со всех сторон соприкасается с областью нижнего сегмента. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние и задние. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца (плодный пузырь) отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки. Оптимальным считается спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 7–8 см у первородящей женщины, а у повторнородящей женщины достаточно раскрытия 5–6 см.

Большему напряжению околоплодного пузыря способствует продвижение головки по родовому каналу. Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие, которое называется амниотомия. При несостоятельности плодных оболочек воды отходят раньше. Преждевременным считается отхождение вод до начала родовой деятельности, ранним – в первом периоде родов, но до оптимального раскрытия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.

По мере раскрытия шейки матки (тем более после отхождения передних вод) головку ничто не удерживает, и она опускается (продвигается по родовому каналу). В течение первого периода физиологических родов головка выполняет два первых момента биомеханизма родов: сгибание и внутренний поворот; при этом головка опускается в полость малого таза или на тазовое дно.

Опускаясь, головка проходит следующие этапы: над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым сегментом во входе в малый таз, большим сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, на тазовом дне. Продвижению головки способствуют регулярные схватки, характеристики которых даны.

Выталкиванию плода более всего способствует контрактильная активность тела матки. При нормальных родах первый период родов протекает гармонично в плане главных показателей: раскрытия шейки, схваток, опускания головки и отхождения вод. Первый период начинается с регулярных схваток (продолжительностью не менее 25 с, с интервалом не более 10 мин) и раскрытия шейки (при этом оптимальным являются целые воды и головка, прижатая ко входу в малый таз). Первый период заканчивается, когда шейка полностью раскрыта (на 10 см), схватки – каждые 3–4 мин по 50 с, и начинаются потуги, воды отошли, и головка к этому времени должна опуститься на тазовое дно. В первом периоде родов выделяют три фазы: латентную, активную и транзиторную.

Латентная фаза составляет 50–55% от продолжительности первого периода, начинается с момента появления регулярных схваток и начала раскрытия шейки, в конце ее схватки должны быть через 5 мин по 30–35 с, раскрытие шейки 3–4 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Длительность этой фазы зависит от подготовленности родовых путей и составляет 4–6 ч.

Активная фаза продолжается не более 30–40% от общего времени периода раскрытия, начальные ее характеристики такие же, что и в конце латентного периода. К концу активной фазы раскрытие 8 см, схватки через 3–5 мин по 45 с, головка малым или даже большим сегментом во входе в малый таз. К концу этого периода должны отойти околоплодные воды или проводится амниотомия.

Транзиторная фаза продолжается не более 15% времени, у повторнородящих быстрее. Она заканчивается полным раскрытием шейки, схватки к ее концу должны быть каждые 3 мин по 50–60 с, головка опускается в полость таза или даже опускается на тазовое дно.

II период родов – период изгнания начинается после полного раскрытия зева и заканчивается рождением ребенка. Воды к этому периоду должны отойти. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту. Все виды схваток достигают максимума: и контрактильная активность, и ретракции, и дистракции. Головка в полости малого таза или на тазовом дне. Возрастает внутри-маточное давление, а затем и внутрибрюшное давление.
Стенки матки становятся толще и теснее обхватывают плод. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка матки с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода.

К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом – внутренний пояс соприкосновения и вместе с ним тесно прилегает к стенкам малого таза – наружный пояс соприкосновения. К схваткам присоединяются потуги – рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса. Потугами роженица может управлять – усиливать или ослаблять.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутриутробное давление возрастает. Плод под влиянием изгоняющих сил приобретает очертание баклажана: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке, и верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Поступательные движения плода совершаются по проводной оси таза (ось таза, или ось родового канала, проходит через точки пересечения прямого и поперечного размеров четырех классических плоскостей таза). Ось таза изгибается в соответствии с вогнутой формой передней поверхности крестца, в выходе из таза она направляется кпереди к симфизу.

Для костного канала характерна неодинаковая величина его стенок и размеров в отдельных плоскостях. Стенки малого таза неровные. Симфиз значительно короче крестца.

К мягким тканям родового канала, кроме развернутого нижнего сегмента и влагалища, относятся пристеночные мышцы таза и тазовое дно. Мышцы таза, выстилающие костный канал, сглаживают неровности его внутренней поверхности, что создает благоприятные условия для продвижения головки. Мышцы и фасции тазового дна и Бульварного кольца до последних моментов родов оказывают сопротивление продвигающейся головке, тем самым, способствуя повороту ее вокруг горизонтальной оси. Оказывая сопротивление, мышцы тазового дна в то же время растягиваются, взаимно смещаются и образуют удлиненную выходную трубку, диаметр которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода. Эта трубка, являющаяся продолжением костного канала, не прямолинейна, она идет косо, изгибаясь в виде дуги. Нижний край родового канала, образован вульварным кольцом. Проводная линия родового канала имеет форму кривой («рыболовного крючка»). В костном канале она идет книзу почти прямо, а на дне таза – изгибается и направляется кпереди. В I периоде родов совершается сгибание головки и внутренний ее поворот, а во II периоде родов – остальные моменты биомеханизма родов. II период родов заканчивается рождением ребенка. Продолжительность его 30–60 мин у первородящих и 20– 30 мин, у повторнородящих. В течение этого периода женщина ощущает частые, продолжительные, сильные и болезненные схватки, ощущает сильное давление на прямую кишку и мышцы промежности, что заставляет ее тужиться. Она совершает очень тяжелую физическую работу и испытывает напряжение. В связи с этим может быть учащение пульса, повышение АД, вследствие напряжения и задержки дыхания отмечаются гиперемия лица, нарушение ритма дыхания, дрожание и судороги в мыщцах. III период – последовый период. После рождения плода начинается третий период родов – последовый.

В III периоде родов происходит:

1. Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.

2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.

Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина).

После рождения плода матка уменьшается и становится округлой, дно ее располагается на уровне пупка. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты – плацентарную площадку. Плацента не сокращается, и поэтому происходит ее смещение с уменьшающейся в размерах плацентарной площадки. Плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое, в области плацентарной площадки на стенке матки останется базальный слой слизистой оболочки и гастицы спонгиозного слоя.

При нарушении связи между плацентой и стенкой матки происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов плацентарной площадки.
Отделение плаценты от стенки матки происходит с центра или с краев. При начавшейся отслойке плаценты с центра кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки.

Отделившаяся плацента при потугах выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка снаружи), материнская поверхность обращена внутрь родившегося последа. Этот вариант отслойки плаценты, описанный Шульце, встречается чаще. Если отделение плаценты начинается с периферии, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочку.

Плацента рождается нижним краем вперед, материнской поверхностью наружу. Оболочки сохраняют расположение, в котором они находились в матке (водная оболочка внутри). Этот вариант описан Дунканом. Рождению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть плаценты и ретроплацентарная гематома. При горизонтальном положении роженицы легче идет отделение плаценты, расположенной по передней стенке матки.

При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки происходит только в III периоде родов. В первых двух периодах отделение не происходит, так как место прикрепления плаценты сокращается меньше, чем другие отделы матки, отделению плаценты препятствует внутриматочное давление.

III период родов самый короткий. Утомленная роженица лежит спокойно, дыхание ровное, исчезает тахикардия, артериальное давление приходит к исходному уровню. Температура тела обычно нормальная. Кожные покровы имеют обычную окраску. Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений. Умеренно болезненными схватки бывают только у повторнородящих.

Дно матки после рождения плода располагается на уровне пупка. Во время последовых схваток матка уплотняется, становится более узкой, плоской, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется чаще в правую сторону. Иногда дно матки поднимается до реберной дуги. Эти изменения свидетельствуют о том, что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустился в нижний сегмент матки, при этом тело матки имеет плотную консистенцию, а нижний сегмент мягковатой консистенции.

У роженицы появляется желание тужиться, и послед рождается.
В последовом периоде при нормальных родах физиологическая кровопотеря 100–300 мл, в среднем 250 мл или 0,5% от массы тела роженицы у женщин с массой до 80 кг (и 0,3% при массе тела более 80 кг). Если плацента отделилась по центру (вариант, описанный Шульце), то кровь выделяется вместе с плацентой. Если отделение плаценты с края (вариант, описанный Дунканом), то часть крови выделяется до рождения последа, и часто – вместе с ним. После рождения последа матка резко сокращается.

Периоды родов представляют собой промежутки времени, в которые роды проходят определенные этапы, шаг за шагом приближающие ребенка и его мать к кульминации - появлению малыша на свет. Три этапа родов обязательны и проходят друг за другом, так как каждый готовит организм матери и ребенка к следующему.

Продолжительность их отличается у первородящих и повторнородящих женщин, как правило, первородящие рожают дольше и труднее, чем при повторных родах.

Диагностика родовых периодов имеет огромное значение для их ведения. Когда женщина поступает в роддом в родах, акушерам очень важно знать, на каком именно этапе родов она находится, чтобы принять верное решение и составить план ведения родов.

Время непосредственно перед родами, роды и послеродовое состояние имеют свои особенности, стоит знать о том, как протекают роды, чтобы быть готовой ко всему, что ждет в родзале.

Прелиминарный период родов

Что происходит?

Шейка матки подготавливается к родам и размягчается, немного приоткрываясь. Женщина ощущает нерегулярные малоболезненные схватки, которые могут самопроизвольно прекращаться, но в большинстве случаев усиливаются и переходят в активную деятельность.

Прелиминарный отрезок времени приобретает большое значение, когда протекает патологически. Затягивается во времени, схватки болезненны и не регулярны, шейка матки остается не зрелой.

Важно отличить, этот неправильно протекающий подготовительный этап от начала и до ослабления родовой деятельности. Отличить их может только врач при осмотре по состоянию шейки матки.

Наличие болезненных, даже не регулярных схваток это достаточный повод для того, чтобы обратиться к акушеру-гинекологу. Дело в том, что нерегулярные и болезненные схватки не только утомляют беременную, но и могут вызвать гипоксию у ребенка.

Собственно в родах выделяют 3 периода.

1 – открытие шейки матки
2 – изгнание плода
3 – последовый, отделение последа.

Первый период родов

Во время беременности шейка матки цилиндрическая, плотная, и надежно закрывает выход из матки, в родах она препятствие для появления ребенка на свет, а значит, родиться он не сможет, пока она полностью не откроется (10 см, или 5 пальцев).

Сколько длится первый период родов?

Если это ваши первые роды, продолжительность первого периода может превысить 12-14 часов. При повторных родах этот промежуток укорачивается до 6-8 часов и даже меньше.

В этом промежутке выделяют латентную фазу, продолжающуюся в среднем от 4 до 6 часов, когда схватки малоболезненные, довольно редкие. Однако они уже регулярны, и приводят к полному сглаживанию и размягчению шейки матки.

Вторая фаза этого же этапа - активная, схватки усиливаются, становятся частыми и приводят к раскрытию шейки матки до 10 см, как только шейка матки полностью раскроется, все препятствия для рождения ребенка будут устранены.

В это время происходят активные сокращения продольного слоя стенки матки и расслабление циркулярного. Помогает раскрытию шейки матки околоплодный пузырь. В процессе разрешения матери головка прижимается ко входу в малый таз, разделяя околоплодные воды на передние и задние. На каждой схватке околоплодный пузырь наливается, и давит на шейку матки, способствуя её быстрейшему раскрытию. При раскрытии шейки матки 4-5 см околоплодный пузырь становится не нужен, и обычно самопроизвольно вскрывается, отходят воды.

Если воды отошли раньше времени, в начале или ещё до начала схваток, такое их отхождение называют преждевременным. Допустимый безводный период в родах не должен превышать 6 часов, относительно безопасно отсутствие вод до 72 часов, однако такой случай - не норма, и женщина нуждается в особом внимании и наблюдении. Отрезок времени без вод более 6 часов, называют длительным и проводят профилактику инфекции, гипоксии плода, об этом мы писали здесь.

В настоящее время ведение первого этапа предполагает свободное поведение роженицы, она может активно двигаться, применять методы самообезболивания. При необходимости его могут обезболить, применяются спазмолитики, наркотические и не наркотические анальгетики, эпидуральная анестезия. Если роды осложняются слабостью сил, этот промежуток затягивается, может быть применена стимуляция деятельности. В случаях, когда околоплодный пузырь самопроизвольно в нужный момент не вскрывается, производят амниотомию ().

Родовая деятельность развивается постепенно, слабые и относительно редкие схватки в начале усиливаются и учащаются, когда шейка матки почти полностью откроется, на 8 см, схватки чуть ослабевают, словно природа дает женщине передышку перед самой тяжелой работой. Минут через 30-40 схватки возобновляются с новой силой, и появляются потуги, начинается второй этап.

Второй период родов

Сколько длится второй период родов?

Его продолжительность в среднем составляет 20-30 минут, однако у повторнорожавших, и особенно у многорожавших женщин он может сокращаться до нескольких минут, а при первых родах превышать по длительности час и более.

Это этап получил название потужной, или период изгнания плода. Когда шейка матки достаточно раскрывается, головка ребенка опускается в малый таз женщины и оказывает давления на нервные сплетения в области крестца. Появляется неодолимое желание тужиться, оно непроизвольно и бороться с ним очень трудно. Это ощущение аналогично тому, что возникает при посещении туалета «по-большому», иногда неопытные роженицы путают потуги с желанием освободить кишечник.

Обычно потуги появляются при раскрытии шейки матки на 8 см, если поспешить и подчиниться этому желанию, ребенок сможет родиться, однако велик риск травмы шейки матки. По-этому в самом начале потужного периода первые потуги акушерка обычно предлагает роженице «продышать», запрещает тужиться. В этот момент проводится влагалищное обследование, акушерка убеждается в достаточном раскрытии шейки матки и правильном развитии родов.

Время потуг очень ответственное, и требует от матери больших усилий, внимания к тому, что говорит медперсонал. Можно много читать, посещать курсы подготовки к родам, разучивать техники дыхания и всё равно оказаться не готовой, и тогда команды акушерки, когда и что делать, когда и как дышать, как тужиться приходят на выручку.

Во втором этапе ребенок должен пройти по родовым путям, совершив при этом несколько сложных поворотов, и родиться. Ведение его заключается в постоянном контроле состояния плода, так как именно сейчас малыш испытывает самый большой стресс.

Риски второго периода - это внутриутробная гипоксия плода, запрокидывание частей тела ребенка при неправильных предлежаниях, слабость родовых сил, кровотечения. Кровотечения могут свидетельствовать о таком грозном осложнении как отслойка плаценты.

Иногда по состоянию здоровья матери она не может перенести большую физическую нагрузку при потугах. Роды с исключением потужного периода предполагают рассечение промежности (перинеотомию) и наложение вакуум-экстрактора или акушерских щипцов. От такого ведения родов в настоящее время практически отказались, выбирая в таких случаях кесарево сечение.

Потуги почти безболезненны, точнее, они перекрывают все другие ощущения. С каждой потугой головка плода опускается всё ниже в малый таз матери, совершая при этом поворот, потом она начинает прорезываться. На каждой схватке затылок малыша показывается из половых путей матери и уходит обратно, ребенок «подныривает» головой под симфиз матери, рождается сначала затылок, потом личико малыша, наконец, вся головка. В момент прорезывания головки ребенка обычно чувствуется острая кратковременная боль. Дальше ребенок поворачивается личиком к правому или левому бедру матери, рождается верхнее плечико, потом нижнее, и всё тельце выскальзывает в руки акушера. Раздается первый крик ребенка, второй период заканчивается.

Третий период родов

Обычно плацента отделяется самостоятельно, и потребуется лишь немного потужиться, чтобы она вышла, но в некоторых случаях она не отделяется слишком долго. Плотное прикрепление или даже приращение плаценты это причина, по которой происходят кровотечения. В таких случаях отделению плаценты требуется помочь, активное ведение включает в себя стимуляцию сокращения матки, если плацента не отделяется и развивается кровотечение – производится ручное обследование матки.

Период после родов

Восстановительный промежуток - ответственное время, требующее от мамы соблюдения определенных правил (ограничения в сексуальной жизни, достаточный отдых и сон). В это время налаживается грудное вскармливание, восстанавливается общее состояние здоровья. Период восстановления сопровождается выделением лохий, выделений, сопровождающих сокращение матки и её возвращение к нормальным размерам.

Реабилитационный период после родов прекрасное время, полное радостных моментов и новых забот. Очень важно, чтобы в это время состоявшаяся молодая мама была окружена заботой и любовью близких и родных, и получала максимальную помощь и поддержку.

Современная женщина имеет ряд преимуществ перед предыдущими поколениями, и в первую очередь, это связано с высоким уровнем нашей информированности о собственном теле и здоровье. Роды – волнительный процесс, вызывающий некоторую тревогу даже при самой лучшей подготовке к нему. И все-таки, зная, как проходят физиологические роды, беременная женщина ощущает себя более уверенно и спокойно, готовясь к появлению малыша на свет.

Большинство будущих мам знают, что им предстоят три периода родов. Что же эти периоды собой представляют и к чему готовиться во время каждого из них, проясним в этой статье.

Общая продолжительность родов и их течение

Общая продолжительность родов зависит от многих факторов: возраст, особенности телосложения и физическое состояние женщины, ее психологический настрой, быстрота раскрытия шейки матки, первая беременность или повторная, размер ребенка, вид предлежания и ряд других моментов.

В среднем первые роды нормальной продолжительности занимают 9-12 часов, последующие – 7-8 часов. Быстрыми считаются роды за 4-6 часов у первородящих и 2-4 часа у повторнородящих; стремительными – 3 и 2 часа соответственно. Роды, длящиеся более 18 часов, называют затяжными . Стремительные, быстрые и затяжные роды обычно считаются патологическими, так как несут риск для здоровья ребенка.

Обычно родам предшествуют предвестники родов, а затем – прелиминарный период, длящийся до суток. В течение этого времени происходит окончательное размягчение шейки матки и небольшое ее раскрытие. Происходят нерегулярные сокращения матки, тренирующейся перед родами.

Родовая деятельность протекает у всех женщин по-разному, но основные периоды родов четко выделяются: 1 период – период схваток, самый длительный и напряженный, 2 период – непосредственное рождение малыша, 3 период – рождение последа.

Периоды родов и их характеристика

Первый период родов (период раскрытия)

Как понятно из названия, в этот период происходит постепенное раскрытие шейки матки в результате регулярных сокращений маточной мускулатуры. Схватки происходят с уменьшающимся между ними интервалом, сами же они становятся всё продолжительнее.

Первый период родов – самый длительный и состоит из трех фаз:

1. Латентная фаза (длительность 5-6 часов). Характеризуется установлением регулярных схваток, с промежутком между ними 15-30 минут. Латентной, или скрытой, эта фаза называется, поскольку сокращения матки во время нее безболезненны или малоболезненны. К концу фазы шейка матки окончательно сглаживается и открывается примерно на 4 см. Скорость раскрытия составляет 0,35-0,5 см/час.
2. Активная фаза (длительность 3-4 часа). Схватки становятся намного более интенсивными, длятся не менее 20 секунд, а интервал между ними сокращается до 5-6 минут. Скорость раскрытия шейки матки в этой фазе составляет при первых родах 1,5-2 см/ч, при повторных – 2-2,5 см/ч. В норме во время активной фазы происходит излитие околоплодных вод. Это способствует более быстрому полному раскрытию маточного зева. К концу фазы матка раскрывается на 8 см.
3. Переходная (транзиторная) фаза, или фаза замедления . (длительность от 40 минут до 2 часов, у повторнородящих может отсутствовать). Эта фаза не всегда четко проявляется, но ее все-таки выделяют в связи с обычным ослаблением схваток во время раскрытия от 8 см до 10-12 см. Головка ребенка опускается и вставляется в узкую часть малого таза, что вызывает необходимость более медленного и плавного прохождения процесса. Уже в переходной фазе роженица ощущает желание потужиться, вытолкнуть ребенка. Но для того чтобы головка прошла по родовым путям без риска травматизации, необходимо достичь раскрытия шейки матки до 10 см.

Второй период родов (период изгнания)

Именно второй период родов и является их кульминацией, поскольку за непродолжительное (по сравнению со схватками) время происходит долгожданное появление малыша на свет.

Обычно контроль степени раскрытия осуществляет акушер, ведущий роды. Он и подскажет роженице, когда и как начинать тужиться. Схватки во время второго периода родов продолжаются, помогая женщине выталкивать ребенка. Длительность схватки во 2-м периоде составляет примерно 1 минуту, интервал между ними – около 3 минут. Роженица может управлять потугами, усиливая или ослабляя их. Сила потуг контролируется задержкой дыхания, опущением диафрагмы и напряжением поперечных мышц брюшного пресса.

Третий период родов (последовый период)

Третий период уже не так волнителен и напряжен, как предыдущие два. Ребенок уже родился, и дело остается за малым – отделением последа, или плаценты. Природой предусмотрено возобновление схваток через несколько минут после рождения малыша, необходимых для эффективного отслаивания от матки тканей, питавших плод во время беременности (плацента, плодные оболочки, пуповина). У первородящих схватки 3-го периода уже не вызывают никакого дискомфорта, некоторая болезненность возможна в случае повторных родов.

Три периода физиологических родов – естественное завершение девятимесячного ожидания. Скорее всего, во время самого родового процесса вам будет безразлично, какой сейчас период или фаза родов, но все-таки знать о них желательно, хотя бы для большей уверенности перед поездкой в роддом. Ведь все мы знаем: «Предупрежден – значит вооружен».

Желаем вам успеха и, конечно же, легких родов!