Пересадка поджелудочной железы. Пересадка поджелудочной железы в израиле

Пересадка поджелудочной железы – вынужденная мера. Первые попытки трансплантации этого важнейшего органа были предприняты еще в конце XIX века. Удивителен тот факт, что инсулин – гормон, синтезируемый железой, недостаток которого и является причиной образования хронического заболевания, был открыт спустя целых 30 лет в 1921 году!

Трансплантация поджелудочной железы : показания и противопоказания

Прежде, чем принять решение о необходимости пересадки органа, врач направляет пациента на ряд обследований:

1. Консультация терапевта, кардиолога, абдоминального хирурга, эндокринолога, гастроэнтеролога, анестезиолога, гинеколога, стоматолога.
2. Ультразвуковая диагностика внутренних органов.
3. Общий, клинический и биохимический анализ крови, мочи.
4. Сдача крови на определение группы, резус-фактора и выявление заболеваний инфекционной, вирусной и микробной этиологии, для оценки состояния иммунной системы.
5. Рентген грудной клетки.
6. Электрокардиография.
7. Компьютерная томография.
8. Анализ на определение тканевой совместимости.

Пересадка поджелудочной показана при сахарном диабете, при условии, что заболевание еще не осложнилось не воспалительным поражением нервов, поджелудочной недостаточностью, патологиями микро сосудов и крупных сосудов, болезнями почек, не воспалительным поражением сетчатки оболочки глазного яблока и пр.

Одной из причин пересадки может быть вторичный диабет, развившийся на фоне рака железы, омертвления клеток поджелудочной в ходе панкреатита, пигментного цирроза, невосприимчивости к инсулину и других негативных факторов.

Необходимость в трансплантации возникает у тех, в чьей поджелудочной обнаружились структурные повреждения:

• Доброкачественные или злокачественные новообразования.
• Омертвление клеток поджелудочной.
• Гнойный воспалительный процесс в брюшине.

При структурных нарушениях операция проводится редко из-за высокой сложности и материальной стороны вопроса.

В следующих случаях пересадка невозможна:

1. Наркотическая и/или алкогольная зависимости.
2. Расстройства психики.
3. Синдром приобретенного иммунного дефицита.
4. Атеросклероз.
5. Заболевания миокарда и некоторые виды ишемической болезни сердца.
6. Необратимые процессы, вызванные усугублением сахарного диабета.

Трансплантация поджелудочной железы при сахарном диабете : виды, прогноз

В настоящее время пересадка органа может осуществляться несколькими способами:

• Ввод культуры бета-клеток.
• Частичная трансплантация.
• Пересадка хвоста железы.
• Панкрео-дуоденальная трансплантация.
• Пересадка целого органа.

Тип операционного вмешательства определяется лечащим врачом. Оценивается степень поражения, индивидуальная клиническая картина, результаты исследований и пр. Во время операции больному вводят наркоз. Хирургическое вмешательство проводится в бессознательном состоянии пациента.

Исход операции зависит от множества аспектов, например:

1. Функциональности трансплантата.
2. Возраста пациента.
3. Здоровье донора.
4. Совместимость тканей.
5. Гемодинамика: диурез, гемоглобин, пульс, давление и пр.

Пересадка железы живых доноров пока менее распространена, однако эффективнее. По данным статистики в течение года показатель выживаемости составляет около 70%, а за 10 лет – почти 40%.

Центры трансплантологии, оказывающие услугу по пересадке железы, широко представлены в России. Много филиалов открыто на постсоветском пространстве, в частности, в Белоруссии и Казахстане. Отлично зарекомендовали себя клиники Германии, Израиля и Америки.

По завершении трансплантации необходима длительная реабилитация. Обязательным условием является прием иммунодепрессантов для повышения вероятности приживаемости донорского органа. Показано диспансерное наблюдение, коррекция образа жизни и питания.

Вопрос: Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, делают ли при хроническом панкреатите с сахарным диабетом операцию по пересадке поджелудочной железы?

Ответ: При хроническом панкреатите существует ферментативная недостаточность поджелудочной железы. Это означает, что многие продукты, которые может переваривать здоровый организм, у пациента с хроническим панкреатитом вызывают серьезные нежелательные реакции. Так, например, постоянно может возникать тошнота, рвота.

Часто при хроническом панкреатите возникает неустойчивый стул, кал в унитазе жирный, который плохо смывается водой. При микроскопии кала в нём можно обнаружить непереваренные остатки мышечных волокон. Это явление называется креаторея и стеаторея. Но нужно ли пересаживать поджелудочную железу при этих неприятных симптомах? Нет ли другого способа избавиться от ферментативной недостаточности? Оказывается, есть. Это пожизненная диета и прием ферментных препаратов.

Почему не имеет смысла пересаживать поджелудочную железу при хроническом панкреатите? Да просто потому, что железистая ткань поджелудочной железы, вырабатывающая пищеварительные ферменты, составляет практически 95% от ее паренхимы. И это значит, что какое-то количество ферментов всё равно присутствует в пищеварительном соке. В том случае, если пациент будет соблюдать диету, питаться дробно, и принимать ферментные препараты, то пищеварение у него в конечном итоге нормализуется.

Пересадка поджелудочной железы в израиле

Хорошим маркером и поводом к пересадке поджелудочной железы служит тяжёлый сахарный диабет 1 типа. Вот в том случае, если в организме абсолютно отсутствует инсулин, тогда может быть рассмотрен вопрос о трансплантации поджелудочной. И основным показанием для этой операции является тяжелый сахарный диабет с развитием осложнений. В современной трансплантологии предпочитают пересаживать сразу поджелудочную железу и почку, поскольку диабетическая ангиопатия, как осложнение сахарного диабета, поражает главным образом сосуды почек и головного мозга. Наибольших успехов в пересадке поджелудочной железы добились медики Израиля.

Поэтому, в том случае, если у пациента есть нормальный уровень сахара крови, но он страдает панкреатитом, это свидетельствует о том, что жизненно важная часть поджелудочной железы работает исправно. Поэтому пересадка поджелудочной железы при панкреатите не производится, без наличия более серьезных, жизненных показаний. Более подробно можно прочитать о трансплантации можно прочитать в статье: при сахарном диабете

Трансплантация поджелудочной железы

Первую трансплантацию поджелудочной железы в клинике произвели Kelly и Lillehei в 1966 г. Они пересадили сегмент поджелудочной железы в подвздошную ямку. Проток железы был перевязан. Эта операция используется в некоторых учреждениях до настоящего времени. Позднее было предложено несколько различных вариантов операции.

Внимание!

Показания к пересадке поджелудочной железы являются противоречивыми. Не вызывает сомнения, что пересадка должна быть произведена до появления тяжелых или необратимых осложнений сахарного диабета, таких как тяжелая ретинопатия, угрожающая слепотой, нефропатия, тяжелое заболевание микрососудов и крупных стволов.

Противопоказания к трансплантации поджелудочной железы такие же, как к трансплантации почки и других органов. Особенно тщательно должно быть исследовано сердце реципиента. В связи с нейропатией многие пациенты не ощущают стенокардию даже при значительном поражении коронарных сосудов. Для уточнения диагноза рекомендуется провести радиоизотопное исследование сердца, ангиографию коронарных сосудов.

Выбор донора и изъятие поджелудочной железы имеют большое значение для успеха трансплантации. Поджелудочную железу берут обычно у молодого, здорового донора с мозговой смертью. Возраст донора может колебаться от 3 до 55 лет. У взрослых доноров необходимо исключить атеросклеротическое поражение чревного ствола.

Абсолютным противопоказанием для изъятия поджелудочной железы у донора является инфекция в брюшной полости, травма железы, острый панкреатит и наличие диабета у донора. Содержание глюкозы и амилазы в крови донора не отражает состояние и пригодность поджелудочной железы для трансплантации. Панкреас изымают вместе с печенью и двенадцатиперстной кишкой или отдельно.

После изъятия органов печень отделяют от поджелудочной железы. Последнюю консервируют в специальном растворе (Виспан, ДюПонт) и сохраняют в контейнере при низкой температуре до момента пересадки. Максимальный срок хранения консервированного органа 20-30 ч.

Для пересадки используется либо сегмент (хвост и тело), либо вся поджелудочная железа вместе с сегментом двенадцатиперстной кишки. Существуют различные мнения по поводу отведения экзокринного сока.

Выводной проток панкреас может быть перевязан, блокирован специальным полимером или оставлен открытым (тогда панкреатический сок выделяется в свободную брюшную полость), соединен соустьем с изолированной по Ру петлей тонкой кишки, мочевым пузырем или мочеточником.

При пересадке целой поджелудочной железы вместе с сегментом двенадцатиперстной кишки последний соединяют анастомозом бок в бок с тонкой кишкой или мочевым пузырем. При пересадке сегмента поджелудочной железы выводной проток ее чаще блокируют неопреном или другим быстро отвердевающим синтетическим материалом.

Однако эта методика менее популярна по сравнению с отведением панкреатического сока в кишку или мочевой пузырь. При отведении панкреатического сока в мочевой пузырь уменьшается опасность инфекции, появляется возможность контролировать содержание амилазы в моче и судить о начинающейся реакции отторжения и функциональном состоянии трансплантата, поэтому эту методику часто используют в ряде центров.

Недостатком соединения протока железы с мочевым пузырем является потеря большого количества бикарбонатов с панкреатическим соком, развитие ацидоза, гематурии, инфекции мочевого пузыря, стриктуры уретры.

Поджелудочную железу, как и почку, пересаживают в подвздошную ямку. При этом последовательно соединяют вены, артерии, выводной проток железы. Принято три варианта пересадки поджелудочной железы: пересадка только железы (у больных в преуремическом состоянии), последовательная пересадка сначала почки, а потом поджелудочной железы и, наконец, симультанная (одновременная) пересадка почки и железы.

Кажущееся преимущество последовательной пересадки состоит в том, что панкреас пересаживают на фоне иммуносупрессивной терапии, проводимой по поводу пересаженной ранее почки. Однако результаты последовательной пересадки оказались хуже одновременной пересадки почки и поджелудочной железы.

Поэтому в большинстве случаев теперь производят одновременную пересадку обоих органов. При этом пациент подвергается только одному оперативному вмешательству и получает одинаковую иммуносупрессивную терапию

Внимание!

Реакция отторжения обычно начинается с лимфоцитарной инфильтрации ацинусов, развития васкулита. Островковая ткань поджелудочной железы некоторое время не изменяется. Лимфоцитарная инфильтрация и повреждение островковой ткани наблюдаются лишь в поздней стадии реакции отторжения.

Следовательно, повышение концентрации глюкозы в крови не может служить ранним критерием отторжения, уровень ее повышается только в необратимой стадии реакции отторжения. Изолированное отторжение панкреас без отторжения почки происходит крайне редко.

Поэтому ранние признаки отторжения почки (олигурия, повышение креатинина и др.) являются одновременно ранними признаками отторжения поджелудочной железы. При последовательной пересадке панкреас, а затем почки о начале реакции отторжения судят по уровню амилазы в моче, что подтверждает преимущество пересадки панкреас с анастомозом протока железы с мочевым пузырем.

Морфологически отторжение проявляется набуханием трансплантата, размытостью краев пересаженной панкреас, плохой визуализацией ее хвоста при УЗИ. Магнитно-резонансная томография и различные способы УЗИ не позволяют определить отторжение панкреас.

Если при пересадке был наложен анастомоз между мочевым пузырем и сегментом двенадцатиперстной кишки, окружающим головку поджелудочной железы, то представляется возможность для проведения биопсии панкреас через цистоскоп.

Иммуносупрессивная терапия проводится по общим правилам с применением 2-3 препаратов с разным механизмом действия по разработанной схеме. Осложнения в послеоперационном периоде такие же, как после пересадки почек, – возможность кровотечения, скопление жидкости вокруг трансплантата (удаляется с помощью аспирации под контролем УЗИ), инфекция.

После успешной пересадки поджелудочной железы углеводный обмен нормализуется, пациент избавляется от необходимости вводить , но зато должен принимать иммуносупрессивные препараты.

Основная цель одновременной пересадки панкреас и почки заключается в том, чтобы остановить прогрессирование нефропатии, ретинопатии, нейропатии. Как правило, это удается достичь, качество жизни пациентов становится намного лучше по сравнению с жизнью на фоне гемодиализа.

Теоретически можно добиться нормогликемии путем трансплантации клеток островков Лангерганса, практически – крайне трудно. Для этого необходимо измельчить панкреас донора, подвергнуть смесь клеток воздействию коллагеназы и затем отцентрифугировать клетки островков Лангерганса на специальной центрифуге.

Из одной панкреатической железы удается получить очень мало жизнеспособных клеток для введения их в портальную вену, в ткань селезенки или под капсулу почки. Эта методика находится в начальной стадии разработки. Делаются попытки пересадки поджелудочной железы от 16-20-недельного эмбриона.

Его размер едва достигает 0,5 см, а масса поджелудочной железы 10-20 мг. Железа способна расти и выделять инсулин в течение непродолжительного времени. В мире сделано около 200 экспериментальных пересадок эмбриональной поджелудочной железы с очень ограниченным успехом.

Источник: https://www.eurolab.ua/transplantation/30202/

(ИЗСД) стал одним из наиболее распространенных заболевании в мире. По данным ВОЗ, в настоящее время насчитывается около 80 млн. человек, страдающих ИЗСД, причем заболеваемость имеет тенденцию к неуклонному росту.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении сахарного диабета традиционными методами (диетотерапия, инсулинотерапия и др.), остаются серьезные проблемы, связанные с развитием вторичных осложнении у большинства больных. Согласно опубликованным данным Национальной комиссии по сахарному диабету США, больные ИЗСД в 25 раз чаще слепнут, в 17 раз чаще страдают болезнями почек, в 5 раз чаще поражаются и вдвое чаще – болезнями сердца.

Считается что ожидаемая продолжительность жизни у таких больных на треть короче, чем у недиабетиков. Заместительная терапия эффективна не у всех больных и связана с определенными трудностями индивидуального подбора препарата, его дозы.

Тяжесть течения и исходов ИЗСД, трудности коррекции осложнений углеводного обмена обусловили поиски новых путей лечения этого заболевания, среди которых выделяют аппаратные метода коррекции углеводного обмена, органную трансплантацию целой поджелудочной железы (ПЖ) или ее сегмента и трансплантацию островковых клеток.

Поскольку метаболические сдвиги, отмечаемые при диабете, являются следствием нарушения функции бета-клеток, лечение данного заболевания трансплантацией нормально функционирующих островков Лангерганса представляется вполне оправданным.

Внимание!

Эта операция позволяет корректировать метаболические отклонения и предотвращать или задерживать развитие тяжелых вторичных осложнении. Однако островковые клетки не могут продолжительное время корректировать углеводный обмен у больных.

В этой связи предпочтительной представляется аллотрансплантация функционально полноценной донорской ПЖ предполагающая создание нормогликемии с последующим купированием метаболических нарушений. В ряде случаев удается достигнуть обратного развития осложнений сахарного диабета или по крайней мере приостановить их прогрессирование.

Первая клиническая пересадка ПЖ была выполнена William D. Kelly и Richard С. Lillehei 17 декабря 1966 г. в Миннесотском университете (США). У реципиентки были достигнуты нормогликемия и инсулинонезависимость, однако через 2 месяца она умерла от отторжения и сепсиса.

R.С. Lillehei в период 1966-1973 гг. произвел серию из 13 трансплантаций ПЖ. Двенадцать трансплантатов представляли собой комплекс ПЖ- 12-перстная кишка с анастомозом в Roux-петлю реципиента. Позднее была пересажена целая ПЖ, в которой был использован только Фатеров сосок для анастомоза с мочевым пузырем реципиента. Из 13 трансплантатов ПЖ только один функционировал более года.

В целом результаты трансплантации ПЖ пока уступают результатам трансплантации почек, сердца, печени. Однако за последние годы отмечается значительный прогресс в данной области. Появились сообщения о длительном выживании больных и трансплантатов ПЖ при использовании циклоспорина А (СуА) и малых доз стероидов. В нашей стране такой опыт пока отсутствует.

Несмотря на значительные достижения в разработке данной проблемы, органная пересадка ПЖ больным сахарным диабетом все еще сопряжена с большим риском. Высока частота осложнений иммунного и неиммунного характера, приводящих к прекращению функции трансплантата, а нередко и к гибели больного.

Необходимо отметить, что при высоком проценте смертности среди больных ИЗСД эта болезнь не несет непосредственной угрозы жизни, поэтому пересадку ПЖ в отличие от пересадки сердца или печени нельзя отнести к разряду операций по жизненным показаниям.

При решении вопроса о целесообразности трансплантации следует исходить из возможности качественно улучшить жизнь пациента, причем необходимо сопоставить тяжесть вторичных осложнений с риском хирургического вмешательства, а также оценить иммунологический статус больного ввиду необходимости иммуносупрессии в послеоперационный период.

Тем не менее органная трансплантация ПЖ остается операцией выбора у больных, находящихся в терминальной стадии почечной недостаточности. У большинства из них имеются такие характерные признаки диабета, как ретинопатия, и др. Только успешная трансплантация ПЖ может приостановить развитие вторичных осложнений сахарного диабета и препятствовать развитию нефропатии почечного трансплантата.

При этом осуществляют сочетанную трансплантацию ПЖ и почки - одновременную (при изъятии органов у одного донора) либо последовательную (реципиенту с ранее имплантированной почкой) (табл. 1). Поскольку терминальная стадия почечной недостаточности развивается у заболевших ИЗСД обычно через 20-30 лет, возраст оперируемых больных в среднем составляет 25-45 лет.

Таким образом, пациентам с ИЗСД, которым показана пересадка ПЖ, как правило, предстоит почечная трансплантация. При решении вопроса о пересадке ПЖ больным ИЗСД с уже имплантированной почкой показанием к операции служит отсутствие отторжения либо слабое отторжение трансплантата.

Во внимание принимают также лабильность уровня глюкозы крови и предрасположенность к прогрессирующим вторичным осложнениям. Вопрос о том, какой из видов сочетанной пересадки предпочтительней - одновременный или последовательный, в настоящее время остается открытым.

Зарубежный опыт показывает, что в клиниках, где в 70-е годы большое число диабетических больных лечили методом почечной трансплантации, пред почтение обычно отдают пересадке ПЖ вслед за пересадкой почки, в центрах же, где операции трансплантации выполнялись нечасто, преобладают одновременные пересадки.

Согласно результатам проведенных исследований, послеоперационная функция трансплантата ПЖ оказывалась лучше после одновременной пересадки, что объясняется, по-видимому, меньшей вероятностью отторжения или возможностью более успешной диагностики отторжения по функции почки. С другой стороны, более высокий процент выживания наблюдается в случаях последовательной пересадки, что, возможно, обусловлено более тщательным выбором больных.

Пересадку только ПЖ для предотвращения развития вторичных патологических изменений, связанных с диабетом, следует проводить на относительно ранних стадиях болезни. Поскольку показанием к трансплантации ПЖ может быть только угроза развития серьезных вторичных осложнений, необходимо выделить некоторые прогностические факторы.

Внимание!

Важнейшим из них является протеинурия. При появлении устойчивой протеинурии почечная функция неуклонно ухудшается, хотя процесс может развиваться с разной интенсивностью. Обычно у 50% больных я с начавшейся устойчивой протеинурией в пределах 7 лет развивается почечная недостаточность терминальной стадии.

Если у диабетиков без протеинурии смертность всего лишь вдвое превышает фоновую, то у страдающих протеинурией она выше уже в 100 раз. В этой связи начинающуюся нефропатию следует рассматривать как состояние, оправдывающее трансплантацию ПЖ.

На поздних стадиях ИЗСД трансплантация только ПЖ является нежелательной. При существенно пониженной почечной функции устранить деструктивные изменения в почечной ткани, как правило, уже не представляется возможным, и поэтому такие больные могут не перенести нефротического состояния, вызванного иммуносупрессией СуА после трансплантации.

По-видимому, нижним допустимым пределом функционального состояния почек следует считать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в 60 мл/мин. Если СКФ ниже этого уровня, больного нужно рассматривать как потенциального кандидата на комбинированную пересадку ПЖ и почки. При СКФ выше 60 мл/мин у больного есть шансы на стабилизацию почечной функции, и тогда целесообразна пересадка только ПЖ.

В последнее время пересадка ПЖ стала применяться в некоторых случаях осложненного течения ИЗСД (см. табл. 1). Речь идет о больных с гиперлабильным диабетом, с нарушением или отсутствием гормональной компенсации и о случаях резистентности к подкожным инъекциям инсулина. При всей опасности этих осложнений и создаваемом ими дискомфорте больные, как правило, сохраняют удовлетворительную почечную функцию и могут переносить лечение СуА.

К настоящему времени лечение методом пересадки ПЖ было проведено нескольким пациентам в каждой из названных групп, и во всех случаях были отмечены улучшения в их состоянии. Кроме того, в ряде случаев трансплантация ПЖ производилась после полной панкреатэктомии в связи с хроническим панкреатитом. В результате наблюдалось восстановление как эндокринной, так и экзокринной функции ПЖ.

Результаты обследования больных, перенесших трансплантацию ПЖ в связи с прогрессирующей ретинопатией, не оправдали ожиданий. Улучшения состояния у подавляющего числа пациентов не наблюдалось, а в ряде случаев даже имело место ухудшение.

Следует отметить, однако, что у большинства обследованных больных трансплантация проводилась на фоне серьезных патологических изменений. Возможно, эффект был бы более обнадеживающим, если бы операцию проводили на более ранних стадиях ИЗСД.

Противопоказаниями к пересадке органов являются не поддающиеся коррекции злокачественные новообразования, а также психозы. Всякое острое заболевание, независимо от того, вызвано оно ИЗСД или нет, должно быть пролечено до операции трансплантации. В первую очередь это относится к инфекционным болезням.

Источник: http://travmaorto.ru/242.html

Что нужно знать о трансплантации

Неправильное функционирование поджелудочной железы может приводить к тяжелым последствиям, выражающихся в постепенной инвалидизации больного, приводящей к летальному исходу. Различные формы панкреатита могут способствовать развитию панкреонекрозов и сахарного диабета, и эти осложнения часто становятся причиной необходимости проведения такой сложной в техническом и практическом исполнении хирургической операции как пересадка поджелудочной железы.

Ранее на территории России это хирургическое вмешательство проводилось только в качестве экспериментов, а более детальные разработки по проведению трансплантаций поджелудочной железы выполнялись в таких странах как Германия, Израиль, США и др.

По данным статистики ежегодно в мире такая операция проводится только для 1 тысячи больных. Теперь такое хирургическое вмешательство можно выполнить и в ряде стран бывшего СНГ. Например, в России или Республике Беларусь.

В этой статье мы ознакомим наших читателей с показаниями и противопоказаниями для проведения этого хирургического вмешательства, техническими и организационными сложностями ее выполнения, особенностями послеоперационного периода и реабилитации больного после трансплантации поджелудочной железы.

Показания и противопоказания к назначению операции

Показания

Для определения показаний к трансплантации поджелудочной железы больному необходимо пройти всестороннее обследование, протокол которого определяется общим состоянием здоровья. В план обследования пациента могут включаться такие виды инструментальной и лабораторной диагностики:

• Осмотр у терапевта, гастроэнтеролога или абдоминального хирурга;
• Консультации специалистов узкой специализации: эндокринолога, анестезиолога, кардиолога, стоматолога, гинеколога и др.;
• УЗИ органов брюшной полости, сосудов и, при необходимости, других органов;
• Клинические анализы крови и мочи;
• Серологические анализы крови;
• Анализ на группу крови;
• Рентгенография грудной клетки;
• ЭКГ;
• УЗИ сердца;
• Биохимические исследования крови;
• КТ;
• Анализ на антигены тканевой совместимости.

На практике, в большинстве случаев такое хирургическое вмешательство назначается больным с сахарным диабетом I или до развития таких осложнений этих заболеваний как:

• Гиперлабильный диабет;
• Ретинопатия с угрозой развития слепоты;
• Терминальная стадия нефропатии;
• Нейропатия;
• Эндокринная или экзокринная недостаточность;
• Тяжелые патологии крупных сосудов или микрососудов.

Трансплантация железы может назначаться и при вторичном диабете. Эта патология может вызываться следующими причинами:

• Тяжелое течение панкреатита с развитием панкреонекрозов;
• Рак поджелудочной железы;
• Гемохроматоз;
• Невосприимчивость к инсулину, вызванная синдромом Кушинга, акромегалией и гестационным диабетом.

В крайне редких случаях пересадка поджелудочной железы назначается пациентам с такими патологиями, которые сопровождаются структурными повреждениями этого органа. К ним относят:

• Обширное поражение тканей железы злокачественными или доброкачественными опухолями;
• Обширный некроз тканей железы;
• Гнойное воспаление в брюшной полости, приводящее к поражению тканей железы и неподдающееся лечению.
• Пересадка поджелудочной железы в таких случаях выполняется крайне редко из-за финансовых, технических и организационных сложностей, сопряженных с таким хирургическим вмешательством.

Противопоказания

Выполнение пересадки поджелудочной железы может быть противопоказано при таких патологиях:

• Неоперабельные формы ишемической болезни сердца;
• Выраженный атеросклероз подвздошных сосудов или аорты;
• Кардиомиопатия, сопровождающаяся низкой фракцией выброса;
• Необратимые осложнения сахарного диабета;
• Психические заболевания;
• Алкоголизм;
• Наркомания;
• СПИД.

Виды трансплантаций поджелудочной железы

Трансплантологами могут выполняться такие виды операций по пересадке поджелудочной железы:

• Трансплантация всей железы;
• Трансплантация хвоста железы;
• Трансплантация части тела железы;
• Трансплантация панкрео-дуоденального (железы и части двенадцатиперстной кишки) комплекса;
  Внутривенное введение культуры бета-клеток железы.

Определение вида операции по трансплантации поджелудочной железы определяется после анализа всех данных, полученных в ходе диагностического обследования больного. Оно зависит от особенностей поражения тканей железы и общего состояния организма пациента.

Сама операция проводится после подготовки больного к общему наркозу и выключения сознания пациента. Длительность таких хирургических вмешательств определяется сложностью клинического случаях, подготовленностью хирурга-трансплантолога и анестезиологической бригады.

Технические и организационные сложности при выполнении операции

При выполнении операций на поджелудочной железе хирургам приходится сталкиваться с рядом технических и организационных сложностей. Особенно это касается тех случаев, когда больной по медицинским случаям нуждается в выполнении срочного вмешательства.

Технические и организационные сложности связаны с тем, что трансплантаты железы чаще забираются у недавно умерших от мозговой смерти молодых людей. Возраст такого донора должен составлять от 3 до 55 лет, и он должен быть практически клинически здоров на момент наступления летального исхода. У него не должно наблюдаться таких патологий :

• Атеросклероз чревного ствола;
• Инфекционный процесс в брюшной полости;
• Травма или воспаление тканей поджелудочной железы;
• Сахарный диабет.

Во время забора трансплантата, которым может становиться часть (хвост или тело) или вся железа, проводится изъятие печени и двенадцатиперстной кишки. После этого печень отделяют от железы, а оставшуюся часть трансплантата подвергают консервации.

Для этого применяют специальный раствор Виспан или ДюПонт. После этого трансплантат помещают в контейнер, который может обеспечивать сохранность железы при определенном температурном режиме (низкой температуре). В таком виде железа способна сохраняться не более 20-30 часов.

Помимо этого, лучшие прогнозы по выживаемости больных с сахарным диабетом после трансплантации железы наблюдаются при одномоментной пересадке не только поджелудочной, но и почки. Такая процедура требует дополнительных временных и финансовых вложений в планируемое хирургическое вмешательство.

Для определения совместимости трансплантата с тканями больного должны выполняться анализы на антигены тканевой совместимости. Это объясняется тем, что в некоторые случаях ткани оказываются несовместимыми и операция может закончиться отторжением пересаженной железы или ее части.

Из всего вышеописанного можно сделать вывод о том, что операция по пересадке поджелудочной должна быть плановой, т. к. для проведения срочного хирургического вмешательства становится невозможным правильное проведение всех этапов подготовки больного и трансплантата.

Все эти организационные и технические моменты при выполнении пересадки железы легко сглаживаются при достаточном финансировании и обеспечении высокопрофессиональными докторами-трансплантологами и реабилитологами того лечебного учреждения, в котором выполняется операция. Именно поэтому подобные вмешательства лучше проводить в специализированных центрах по трансплантации органов, которые длительное время занимаются выполнением таких вмешательств.

Где проводятся операции по трансплантации поджелудочной железы?

Специализированные центры и их филиалы по трансплантации поджелудочной железы можно найти в различных странах мира:

• Россия;
• Республика Беларусь;
• Казахстан;
• Германия;
• Израиль;
• США и др.

После выполнения таких операций больной проходит длительный курс реабилитации, заключающийся в назначении иммуносупрессоров, которые подавляют иммунитет, и симптоматической терапии. Эта мера необходима для лучшей приживаемости трансплантированного органа. После этого пациент получает детальные рекомендации от врача о дальнейшем диспансерном наблюдении, продолжении лечения в домашних условиях и изменению образа жизни.

Прогнозы после операции

По данным статистики о процедурах пересадки поджелудочной железы от донора-трупа наблюдается двухлетняя выживаемость больных в 83% случаев. На исход таких операций и состояние здоровья пациента после их проведения влияют следующие факторы:

• Функциональное состояние трансплантата на момент пересадки;
• Возраст и состояние здоровья на момент смерти донора-трупа;
• Совместимость тканей донора и больного, которому выполняется пересадка железы;
• Гемодинамический статус больного: показатели артериального давления, пульса, диуреза, заполнения капилляров, сывороточного гемоглобина и др.

Опыт по пересадке поджелудочной железы от живых доноров пока невелик, но статистические данные по таким видам пересадки железы более оптимистичны. У них выживаемость в течение года составляет около 68%, а в течение 10 лет – 38%.

Методика по внутривенному введению культуры бета-клеток (или островков Лангерганса) железы пока не так хорошо зарекомендовала себя и находится в стадии доработок. Пока хирургам практически трудно выполнить этот вид малоинвазивного вмешательства.

На еще одном этапе развития трансплантологии поджелудочной железы находятся разработки ученых по пересадке этого органа путем использования трансплантата от 16-20 недельного эмбриона. Исследователи наблюдают, что пока при таких операциях железа способна расти и выделять необходимый больному инсулин только в течение непродолжительного времени.

Переходят в стадию безуспешности консервативного лечения, тогда не обойтись без хирургического вмешательства. Оно решает многие задачи по исцелению. Самой тяжелой операцией является пересадка поджелудочной железы.

Такие операции начали осуществляться с 1966 года. На сегодняшний день их количество и качество увеличилось, что выражается в увеличении продолжительности жизни после операций. Пересаживают железу отдельными ее частями и полностью. Всегда присутствует риск отторжения трансплантата.

Ее успешность, связана с многочисленными проблемами. Трудности технического плана несравнимы с пересадкой печени и почек. Лишь очень жесткие показания позволяют выполнять такую операцию.

С целью установления необходимости пересадки органа пациенту назначается полноценное обследование по протоколу ведения заболевания:

Инструментальная диагностика:

• ультразвуковое исследование сердечной мышцы, брюшинных органов, сосудов,
• рентген грудной клетки;
• электрокардиограмма;
• лабораторные исследования:
• биохимия состава крови;
• моча, кровь клинические анализы;
• серологический анализ на инфекции;
• подтверждение группы крови.

Возможны и другие исследования, назначенные профессионалами узких специализаций:

• гастроэнтеролога;
• абдоминального хирурга;
• гинеколога;
• терапевта;
• анестезиолога;
• эндокринолога;
• стоматолога.

Чаще всего хирургическое решение проблемы предлагается больным, имеющим недуг сахарного диабета первого или второго типа до того, как у них начнутся его последствия:

• диабет гиперлабильный;
• нейропатия;
• неполноценность функций эндокринной или экзокринной частей;
• угроза слепоты при ретинопатии - поражение сетчатки глазного яблока;
• поражение почек - нефропатии;
• тяжелые недуги сосудов.

Поэтому пересадка поджелудочной железы при сахарном диабете не является жизненно необходимой. Она способствует предотвращению тяжелых последствий сахарного диабета.

Симптоматический сахарный диабет, т. е. вторичный – причина развития следующих осложнений:

• панкреатит, сопровождающийся развитием панкреонекрозов;
• гемохроматоз;
• иммунность к инсулину;
• рак поджелудочной железы;

Трансплантация поджелудочной железы показана при этих заболеваниях

Особо надо выделить пересадку органа при . Это связано с тем, что чаще всего сбои в работе органа сопровождаются развитием такого недуга. А вот его последствия и осложнения - прямой путь к хирургическому вмешательству, если консервативная терапия не принесла результата.

При могут проявиться признаки гнойно-деструктивного характера, это случается в промежутке 7-14 дней. Кроме того, у раненной поджелудочной железы может развиться онкология. Все осложнения при панкреатите, требующие вмешательства хирургов, могут привести к пересадке органа, или его частей.

Редкие случаи показаний к пересадке при структурных повреждениях:

• опухоли разных характеров, приведшие к диффузии железы;
• значительное омертвение составляющих железы;
• неподдающееся консервативной терапии поражение железы, которое произошло вследствие гнойного воспаления в брюшине.

Какая предстоит пересадка и ее отличительные черты

Характерность разрушения тканей органа, анализ готовности пациента к операции, которая базируется на обследовании, краеугольные камни в выборе хирургической операции пересадки:

• железа в полном объеме;
• ее хвостовая часть;
• зоны тела органа;
• железа плюс участок 12-перстной кишки, так называемый панкрео - дуоденальный комплекс;
• клеточная терапия культурами бета-клеток железы.

В отличие от почек поджелудочная железа один орган в организме. Трансплантация поджелудочной железы, ее успешность зависит от подбора донора, и забора поджелудочной железы.

Донор по возрасту может быть от 3 до 55 лет, главное, чтобы он был здоров, и его состояние сопровождалось мозговой смертью. Для определения показаний к забору органа донора исследуется на различные инфекции и заболевания.

Если орган пригоден, то его отчуждают либо с печенью и 12-перстной кишкой, либо каждый по отдельности. В любом случае поджелудочная железа отделяется от них, консервируется в специальном растворе, хранится в контейнере с низкой температурой не более 20–30 часов.

Существуют различные методики отвода ферментного сока при операциях:

1. Пересадка участками, сегментами использует блокировку выводного канала каучуковым полимером неопреном или иным синтетическим быстроотвердевающим.
2. Отвести ферментный сок можно в другие выводящие органы: кишки, мочевой пузырь. Недостатком таких объединений с выводной протокой являются последующие болезни органа, проявляющиеся гематуриеи, инфекциями, ацидозом, утерей солидного объема бикарбонатов ферментов. Зато есть возможность распознать начало отторжения трансплантата, благодаря контролю содержания амилазы в моче.

Диабетическая нефропатия предполагает пересадку почка вместе с поджелудочной железой. Здесь избирается один из путей пересадки:

• только железа;
• сначала почка, затем поджелудочная железа последовательно;
• одновременная пересадка почки и железы, которая стала предпочтительней другим.

Развитие медицины не стоит на месте. На смену стандартным методам пересадки приходят новые инновации. Среди них трансплантация клеток островков Лангерганса. Пока это сделать трудно. Механизм действия такой операции:

• измельчить поджелудочную железу донора, подвергнув состав клеток влиянию коллагеназы;
• в особой центрифуге их надо разделить на фракции по плотности;
• жизнеспособный материал, который удается извлечь, вводят в органы: селезенку, под капсулу почки, портальную вену.

Эта методика находится в начале своего жизненного пути. Но если эксперимент удается, 1-го и 2-го типа получают возможность выработки собственного инсулина, что повышает качество жизни счастливчиков.

Еще одна экспериментальная методика заключается в попытке пересадки поджелудочной железы от эмбриона 16–20-недель. Железа эмбриона по массе 10-20 мг, но уже может выделять инсулин со своим ростом. По непроверенной статистике таких пересадок произведено до 200 штук, но успех ограничен.

Результаты пересадки

Пациента всегда волнует удачность операции. Во многом ее исход зависит от предоперационного протокола действий:

• результаты тканевой совместимости в зависимости от анализов на антигены трансплантата;
• операция по трансплантации должна быть плановой. Срочное проведение операции не позволяет выполнить весь протокол мероприятий по подготовке больного и трансплантата;
• пересадку надо проводить в специализированных клиниках по трансплантации органов, у которых накоплен опыт таких операций;
• достаточное финансирование операции.

После вмешательства следует длительное наблюдение, сдача анализов, осмотры, которые позволят сделать вывод о результате трансплантации:

1. Если углеводный обмен приходит в норму и пациент освобождается от потребности ввода инсулина, то пересадка была успешной. Если вдобавок пересажена и почка, то удается прекратить усиление болезней, приводящих к гемодиализу почек: нейропатии, ретинопатии, нефропатии:
2. Отторжение проявляется не сразу. Одна железа, как правило, не отторгается, она сопровождается отторжением и почки, если была такая пересадка. Для почки характерные признаки отторжения в повышении креатинина, олигурии и другие анализы, что служит показателем и к железе. Трансплантат набухает, его края размыты, хвост визуализируется плохо при обследовании на УЗИ, МРТ.

В любом случае пациентам назначается иммуносупрессивная терапия на всю жизнь. Ее цель – подавление ненужных, агрессивных проявлений иммунных реакций против клеток собственного организма. Она имеет протокол применения, состоящего из 2–3 препаратов, которые имеют различные механизмы влияния, а также симптоматическая терапия. Это необходимое условие по поддерживанию приживаемости пересаженного органа.

В дальнейшем пациент находится на диспансеризации, продолжает лечиться дома, получая подробные рекомендации от доктора, в том числе и нового качества жизни.

Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) стал одним из наиболее распространенных заболевании в мире. По данным ВОЗ, в настоящее время насчитывается около 80 млн. человек, страдающих ИЗСД, причем заболеваемость имеет тенденцию к неуклонному росту. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении сахарного диабета традиционными методами (диетотерапия, инсулинотерапия и др.), остаются серьезные проблемы, связанные с развитием вторичных осложнении у большинства больных. Согласно опубликованным данным Национальной комиссии по сахарному диабету США, больные ИЗСД в 25 раз чаще слепнут, в 17 раз чаще страдают болезнями почек, в 5 раз чаще поражаются гангреной и вдвое чаще - болезнями сердца. Считается что ожидаемая продолжительность жизни у таких больных на треть короче, чем у недиабетиков. Заместительная терапия эффективна не у всех больных и связана с определенными трудностями индивидуального подбора препарата, его дозы. Тяжесть течения и исходов ИЗСД, трудности коррекции осложнений углеводного обмена обусловили поиски новых путей лечения этого заболевания, среди которых выделяют аппаратные метода коррекции углеводного обмена, органную трансплантацию целой поджелудочной железы (ПЖ) или ее сегмента и трансплантацию островковых клеток.

Поскольку метаболические сдвиги, отмечаемые при диабете, являются следствием нарушения функции бета-клеток, лечение данного заболевания трансплантацией нормально функционирующих островков Лангерганса представляется вполне оправданным.

Эта операция позволяет корректировать метаболические отклонения и предотвращать или задерживать развитие тяжелых вторичных осложнении. Однако островковые клетки не могут продолжительное время корректировать углеводный обмен у больных. В этой связи предпочтительной представляется аллотрансплантация функционально полноценной донорской ПЖ предполагающая создание нормогликемии с последующим купированием метаболических нарушений. В ряде случаев удается достигнуть обратного развития осложнений сахарного диабета или по крайней мере приостановить их прогрессирование.

Первая клиническая пересадка ПЖ была выполнена William D. Kelly и Richard С. Lillehei 17 декабря 1966 г. в Миннесотском университете (США). В настоящее время операции трансплантации поджелудочной железы занимают 5 место в мире среди всех видов трансплантации

Отбор пациентов и определение противопоказаний для трансплантации поджелудочной железы. Ощутимый прогресс в области ТПЖ стал результатом улучшения техники операции, качества иммуносупрессии, а также терапии отторжения трансплантата. К настоящему времени уже достаточно хорошо определены показания к ТПЖ (сахарный диабет I типа) и выделяют следующие патологические состояния, которые рассматриваются в качестве показаний к ТПЖ:

1. Декомпенсация сахарного диабета I типа с некорригируемой гипергликемией и частыми кетоацидотическими состояниями;
2. Сахарный диабет I типа с периферической нейропатией в сочетании с ишемическими нарушениями (диабетическая стопа без инфекционных осложнений, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей);
3. Сахарный диабет I типа, осложнённый диабетическим гломерулосклерозом;
4. Сахарный диабет I типа, осложнённый предпролиферативной ретинопатией;
5. Сахарный диабет I типа с сочетанием осложнений.

Общеизвестно, что качество жизни больных, получающих иммуносупрессивную терапию, но свободных от диализа, значительно лучше, чем пациентов зависящих от него. Поэтому терминальная стадия хронической почечной недостаточности у больных диабетом составляет основное показание для трансплантации почки. У таких пациентов лечение диабета может быть достигнуто сочетанной ТПЖ и почки. При наличии живого донора почки, ее пересадка может быть выполнена в качестве первого этапа хирургического лечения, а трупная ПЖ пересажена впоследствии, максимально сохраняя вероятность долгосрочного сохранения почки и освобождения от диализа (что более важно, чем инсулиннезависимость).

Таким образом существуют следующие варианты трансплантации:

• одномоментная ТПЖ и почки (показана при диабетической нефропатии (клиренс креатинина<40 мл/мин), терминальной хронической почечной недостаточности, дисфункции ранее пересаженной почки;
• изолированная ТПЖ (показана больным СД I без тяжёлой нефропатии. Основным критерием отбора является преобладание угрозы осложнённого диабета (угрожающая жизни внезапная гипогликемия; гиперлабильное течение; необратимые вторичные осложнения) над возможными последствиями длительной иммуносупрессии;
• ТПЖ после трансплантации почки (оправдана с точки зрения протекции от нефропатии и улучшения качества жизни).

Вопрос о том, какой из видов сочетанной пересадки предпочтительней - одновременный или последовательный, в настоящее время остается открытым. Зарубежный опыт показывает, что в клиниках, где в 70-е годы большое число диабетических больных лечили методом почечной трансплантации, предпочтение обычно отдают пересадке ПЖ вслед за пересадкой почки, в центрах же, где операции трансплантации выполнялись нечасто, преобладают одновременные пересадки. Согласно результатам проведенных исследований, послеоперационная функция трансплантата ПЖ оказывалась лучше после одновременной пересадки, что объясняется, по-видимому, меньшей вероятностью отторжения или возможностью более успешной диагностики отторжения по функции почки. С другой стороны, более высокий процент выживания наблюдается в случаях последовательной пересадки, что, возможно, обусловлено более тщательным выбором больных.

Противопоказания к трансплантации поджелудочной железы Противопоказания к трансплантации ПЖ сходны с противопоказаниями к трансплантации других органов. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания. К первым относятся все те предсуществующие патологические состояния и социальные обстоятельства, при которых выполнение оперативного вмешательства, может повлечь за собой непосредственную угрозу жизни пациента или ухудшение ее прогноза. К абсолютным противопоказаниям к ТПЖ относятся:

• Терминальные состояния.
• Некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов.
• Неподдающиеся лечению системные и локальные инфекции (СПИД, репликация вирусов гепатита, активный туберкулёз и др.).
• Септические состояния.
• Злокачественные новообразования
• Сопутствующие сахарному диабету пороки развития, не подлежащие коррекции.
• Наркотическая и/или алкогольная зависимости.
• Психосоциальные факторы.

К относительным противопоказаниям к ТПЖ относятся факторы, увеличивающие степень хирургического и анестезиологического риска:

• Возраст старше 65 лет.
• Выраженное ожирение (превышение более чем на 50% идеальной массы тела).
• Распространённый атеросклероз.
• Фракция выброса ниже 50%.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обследование потенциального реципиента

Оценка потенциального реципиента должна проводиться с участием хирургов- трансплантологов, эндокринологов, нефрологов, гастроэнтерологов, психиатра, невролога и анестезиолога. Также могут быть необходимы консультации других специалистов.

Лабораторные исследования включают:

• определение группы крови;
• исключение гемоконтактных инфекций, таких как вирус иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы;
• общий анализ крови;
• развернутый биохимический анализ крови;
• газы артериальной крови;
• развернутую коагулограмму;
• определение цитомегаловируса и вируса Эпштейн-Бар методом ПЦР;
• бактериологические посевы крови, мочи (в случае сохранённого остаточного диуреза), кала;
• HLA-типирование.

При получении позитивных результатов клинико-лабораторного обследования у реципиентов оцениваются структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем с помощью рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов. Наряду с этим, клинический минимум включает в себя консультации врачей других специальностей: стоматолога, офтальмолога, гинеколога и отоларинголога.

Инструментальные методы обследования:

• рентгенография органов грудной клетки;
• компьютерная томография головы, органов грудной клетки и брюшной полости;
• электрокардиография;
• эхокардиография;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• исследование сосудов (ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей, почечных, сонных артерий) и коронарография выполняются всем потенциальным реципиентам с длительным стажем сахарного диабета I типа.

Первая трансплантация поджелудочной железы в Нижнем Новгороде

7 декабря в Федеральном бюджетном учреждениии здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства прошла пресс-конференция с участием директора Сергея Владимировича Романова и главного хирурга Владимира Евгеньевича Загайнова, посвященная событию огромной важности для медицинского сообщества и жителей Нижегородской области. Поводом для встречи стала уникальная для области операция по трансплантации поджелудочной железы, проведенная впервые в Нижегородской области коллективом врачей ПОМЦ 26 ноября 2016 года.

Пациент - 36-летняя больная с тяжелой формой сахарного диабета - долгое время наблюдалась в ПОМЦ и 7 лет находилась на хроническом гемодиализе. За 9 месяцев до пересадки поджелудочной железы ей была сделана еще и пересадка донорской почки. Именно такое сочетание уникальных операций позволяет рассчитывать на полное выздоровление больного сахарным диабетом. Насколько это важно для региона, можно судить по статистике: Нижегородская область занимает печальное третье место в России по смертности, связанной с диабетом (по данным 2015 года).

Директор ПОМЦ Сергей Романов в связи с этим отметил социально-экономическую значимость данного события. «Несмотря на прогресс терапевтического лечения сахарного диабета, - сказал он, - появление новых технических средств введения инсулина (помпа), синтеза новых генераций инсулина, диабет, по-прежнему, остается одной из важнейших социальных задач общества. Социальная проблема обусловлена его широким распространением и колоссальными средствами, расходуемыми на его лечение. Трансплантация может стать ведущим методом лечения диабета с полной социальной и медицинской реабилитацией больных».

На вопросы журналистов о сложности операции Владимир Загайнов сообщил, что поджелудочная железа орган очень «капризный» и пересадка ее требует поистине ювелирной точности не только хирургов-трансплантологов, но и всего персонала, задействованного в операции. И наш коллективный опыт оказался успешным».

В прошлом году в РФ было выполнено всего 12 подобных операций в Москве. В этом смысле Нижний Новгород по праву может считаться инновационным центром медицинских технологий.