Паранеопластический синдром в ревматологии. Ревматические заболевания, сопутствующие опухолям

– комплекс клинических и лабораторных признаков онкологического заболевания, не связанных с ростом первичного новообразования и появлением метастазов. Обусловлен неспецифической реакцией организма и выделением опухолью биологически активных соединений. Проявляется эндокринными, дерматологическими, сердечно-сосудистыми, нейромышечными, нефрологическими, гастроэнтерологическими, гематологическими или смешанными расстройствами. Диагностируется на основании анамнеза, симптомов и данных дополнительных исследований. Лечение – удаление либо консервативная терапия первичной опухоли.

Общие сведения

Паранеопластический синдром – неметастатические системные клинико-лабораторные проявления онкологического заболевания. Страдают преимущественно больные пожилого и среднего возраста. Паранеопластический синдром чаще возникает при лимфоме, раке легких , раке яичников и раке молочной железы . Иногда становится первым признаком ранее недиагностированного онкологического поражения. Играет как положительную, так и отрицательную роль в процессе диагностики онкологических заболеваний.

При отсутствии клинических проявлений первичного онкологического процесса становится неспецифическим маркером новообразования. Вместе с тем, одновременное появление паранеопластического синдрома и локальных симптомов злокачественной опухоли может усложнять клиническую картину и затруднять распознавание онкологического заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии , эндокринологии , кардиологии , гастроэнтерологии , дерматологии и врачи других специальностей.

Причины паранеопластического синдрома

Основными причинами развития паранеопластического синдрома являются активность злокачественной опухоли и реакции организма на эту активность. Клетки новообразования выделяют биологически активные белки, энзимы, иммуноглобулины, простагландины, цитокины, интерлейкины, факторы роста, активные и неактивные гормоны, влияющие на деятельность различных органов и систем. Контакт нормальных тканей организма с тканью опухоли и выделяемыми ею соединениями провоцирует нормальные иммунные реакции и вызывает развитие аутоиммунных нарушений.

Вероятность возникновения, интенсивность проявлений и характер паранеопластического синдрома зависят от локализации и вида новообразования, способности опухоли выделять различные активные вещества и генетически обусловленной склонности к аутоиммунным нарушениям. Чаще всего паранеопластический синдром развивается при раке легкого. В числе других онкологических заболеваний, часто провоцирующих этот синдром – рак молочной железы, рак яичников, рак почки , лимфомы, лейкозы, гепатоцеллюлярная карцинома , рак желудка , рак поджелудочной железы и опухоли ЦНС.

Характеристика паранеопластических синдромов

Паранеопластические синдромы – обширная группа синдромов, возникающих при злокачественных опухолях. Кроме того, паранеопластические синдромы выявляются при некоторых доброкачественных новообразованиях и заболеваниях неопухолевой природы, в том числе – при ревматических болезнях, хронических неспецифических заболеваниях легких , болезнях сердца, эндокринных заболеваниях и поражении паренхиматозных органов. Возможность вовлечения любых органов и систем, а также разнообразие клинических проявлений паранеопластических синдромов затрудняют создание единой классификации.

Существует несколько вариантов упорядочивания таких синдромов, наиболее распространенным из которых является группировка по органно-системному принципу (с учетом поражения тех или иных органов). Согласно этому варианту, различают эндокринные/метаболические, дерматологические, почечные, нервно-мышечные/неврологические и некоторые другие виды паранеопластических синдромов. Отличительными особенностями всех синдромов являются:

• общие патогенетические механизмы;
• возникновение при онкологических заболеваниях;
• неспецифичность клинической симптоматики и лабораторных показателей;
• возможность развития паранеопластического синдрома до появления локальных признаков опухоли, одновременно с локальными признаками опухоли либо на заключительных стадиях болезни;
• неэффективность терапии, исчезновение синдрома после радикального лечения новообразования и его повторное возникновение во время рецидива.

Развитие паранеопластического синдрома до появления местных признаков опухоли может, как облегчать, так и затруднять диагностику основной патологии. Например, синдром Мари-Бамбергера (оссифицирующий системный периостоз, при котором пальцы приобретают вид барабанных палочек) чаще наблюдается при злокачественных поражениях плевры и легких, но не является их специфическим проявлением, поскольку может обнаруживаться и при других заболеваниях, например, при хроническом обструктивном бронхите , циррозе печени или пороках сердца.

Тем не менее, наличие этого паранеопластического синдрома указывает на высокую вероятность патологии дыхательной системы и позволяет достаточно точно определить перечень необходимых обследований. Другие паранеопластические синдромы, например, лихорадка, тромбофлебит или дерматологические поражения могут трактоваться как самостоятельные заболевания, что ведет к недообследованию, назначению неправильного лечения и запоздалому выявлению онкологических поражений, ставших причиной развития данной патологии. Своевременная диагностика и дифференциальная диагностика этой группы патологических состояний остается актуальной проблемой современной онкологии.

Виды паранеопластических синдромов

Гастроинтестинальные паранеопластические синдромы (потеря аппетита, похудание) – самые распространенные синдромы при онкологических заболеваниях. На определенных этапах злокачественного процесса выявляются практически у всех больных. Основными проявлениями паранеопластического синдрома являются потеря аппетита, изменение вкуса, возникновение отвращения к некоторым пищевым вкусам и запахам. После постановки диагноза, прогрессирования локальной симптоматики и начала химиотерапии гастроинтестинальные расстройства могут усугубляться депрессией , страхом перед тошнотой и рвотой, нарушениями проходимости кишечника и другими обстоятельствами.

Гематогенные паранеопластические синдромы выявляются у большинства онкологических больных. Самой распространенной разновидностью этого паранеопластического синдрома является умеренная или нерезко выраженная нормохромная анемия. В анализе периферической крови нередко обнаруживаются другие признаки основного заболевания: повышение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При В-клеточных лимфоидных новообразованиях паранеопластический синдром может проявляться аутоиммунной гемолитической анемией, при меланоме и лимфоме Ходжкина – гранулоцитозом, при лейкозах – тромбоцитопенией, при раке печени и почек – эритроцитозом.

Эндокринные и метаболические паранеопластические синдромы включают в себя разнообразные гормональные и обменные нарушения. При медуллярном раке щитовидной железы может развиваться гипокальциемия, протекающая бессимптомно или сопровождающаяся повышением нервно-мышечной возбудимости. При мелкоклеточном раке легкого паранеопластический синдром проявляется синдромом Кушинга и водно-электролитными нарушениями. Для феохромоцитом характерно повышение артериального давления, для лимфомы Ходжкина – гипоурикемия, для гематосаркомы и острых лейкозов – гиперурикемия.

Сосудистые паранеопластические синдромы обычно проявляются тромбофлебитами. Могут возникать за несколько месяцев до появления первых признаков онкологического заболевания. Чаще всего выявляются при раке молочной железы, опухолях ЖКТ, раке легких и раке яичников. Половина тробмофлебитов у пациентов в возрасте старше 65 лет связаны с развитием злокачественных новообразований. Сосудистые паранеопластические синдромы плохо поддаются антиагрегантной терапии. После оперативных вмешательств развиваются более чем у половины больных онкологическими заболеваниями. Являются третьей по распространенности причиной летальности в послеоперационном периоде.

Дерматологические паранеопластические синдромы отличаются большим разнообразием. Включают в себя преходящую эритему, приобретенный ихтиоз , паранеопластическую пузырчатку и другие расстройства. Выявляются при лейкозах, медуллярном раке щитовидной железы и некоторых других онкологических заболеваниях.

Неврологические/нервномышечные паранеопластические синдромы сопровождаются поражением центральной и периферической нервной системы. Могут проявляться энцефалитом , деменцией , психозами, синдромом Ламберта-Итона (слабость мышц конечностей, напоминающая миастению, при сохранении тонуса глазных мышц; обычно возникает при опухолях в области грудной клетке, чаще всего при раке легкого), синдромом Гийена-Барре (периферическая нейропатия, выявляется у некоторых больных лимфомой Ходжкина) и другими периферическими нейропатиями.

Ревматологические паранеопластические синдромы встречаются как при ревматоидных заболеваниях, так и при злокачественных новообразованиях. Системный склероз, полимиалгия и ревматоидный артрит характерны для гемобластозов и опухолей толстого кишечника . Паранеопластический синдром в виде вторичного амилоидоза выявляется при почечно-клеточном раке , лимфомах и миеломе. Гипертрофическая остеопатия может наблюдаться при некоторых разновидностях рака легкого.

Для цитирования: Светлова М.С. Ревматические паранеопластические синдромы // РМЖ. 2014. №7. С. 496

Паранеопластический артрит относится к паранеопластическим реакциям - неонкологическим заболеваниям и синдромам, возникающим в организме под влиянием опухолевого роста. Причем этот рост происходит не вследствие прямого локального действия неоплазмы или ее метастазов на органы и ткани либо побочного действия химиотерапии и сопутствующих инфекций, а в результате влияния на метаболизм, иммунную, эндокринную и другие системы организма.

В целом тот или иной паранеопластический синдром диагностируют у 7-10% больных со злокачественными новообразованиями. Связь злокачественных новообразований с паранеопластической реакцией подтверждается быстрой регрессией или полным исчезновением последней после радикального удаления опухоли и появлением вновь тех же ревматических симптомов при рецидиве неоплазмы или метастазировании .

Паранеопластические ревматические реакции возникают преимущественно при низкодифференцированных злокачественных новообразованиях эпителиального происхождения (рак различной локализации) и опухолевом поражении иммунной системы (тимомы, лимфомы). Ревматические паранеопластические синдромы (РПНС) часто сочетаются с другими органными и системными паранеопластическими проявлениями. Наиболее часто РПНС сопровождают бронхогенный рак легкого, рак молочной железы, нефрокарциному, рак яичников, предстательной железы, матки, реже - рак пищевода, поджелудочной железы, яичек, надпочечников .

У разных больных один и тот же РПНС может быть признаком опухоли различной локализации и неодинакового морфологического строения и, наоборот, при опухолях одной и той же локализации и сходного морфологического строения могут быть сходные ревматические проявления. Более того, у одного и того же больного последовательно возникающие на протяжении жизни (метахронные) опухоли разной локализации способны вызывать различные РПНС. Для рецидивирующих и метастазирующих опухолей характерна однотипность ревматических симптомов и исходной опухоли .

Неопластический процесс может стать причиной как острой, так и хронической воспалительной реакции с патологическим изменением соединительной ткани и сосудов в различных органах и системах. Спектр РПНС самый разнообразный - от локальной (в виде артралгии, артрита) до системной воспалительной реакции. В одних случаях они развиваются одновременно с неопластической трансформацией, в других - на фоне уже имеющегося опухолевого процесса, иногда предшествуют возникновению его местных симптомов за несколько месяцев и даже лет .

В патогенезе паранеопластических реакций могут принимать участие:

• иммунные реакции;
• прямое токсическое действие опухолевых субстанций;
• обменные нарушения, вызываемые опухолью: гиперкальциемия, гиперурикемия, потребление растущей опухолью компонентов, необходимых для нормального функционирования и структурной целостности здоровых тканей;
• эктопическая продукция гормонов и гормоноподобных субстанций, например адренокортикотропного или антидиуретического гормона, рилизинг-фактора, гормона роста, паратгормона, инсулиноподобного фактора роста, эритропоэтина;
• активация латентной вирусной инфекции, роль которой не исключается в развитии ревматических воспалительных реакций у больных со злокачественными новообразованиями .

Считается, что в основе большинства РПНС лежат гиперергические иммуновоспалительные реакции реагинового, иммунокомплексного либо аутоиммунного типа на метастазирующие злокачественные клетки или поступающие в кровоток «чужеродные» опухолевые антигены, возможно, перекрестно реагирующие с антигенами нормальных тканей. Кроме того, в развитии паранеопластического иммунного воспаления может иметь значение образование в нормальных тканях неоантигенов под влиянием циркулирующих продуктов обмена неоплазмы . Полагают, что характер РПНС определяется как антигенными свойствами опухоли, так и индивидуальными иммунными реакциями больного, в частности генетически детерминированным или приобретенным дисбалансом основных звеньев иммунной системы. Участие иммунных реакций в развитии РПНС подтверждается их наличием не только при висцеральном раке, но и при новообразованиях иммунной системы, в частности при тимоме, лимфолейкозе, волосатоклеточном (Т-клеточном) лейкозе, лимфоме, лимфосаркоме, лимфогранулематозе и парапротеинемических гемобластозах.

Обсуждается также роль общности этиологических факторов и генетической предрасположенности в развитии ревматических заболеваний и неопластического процесса, по меньшей мере опухолевых заболеваний иммунной системы, в пользу чего свидетельствуют данные о трансформации синдрома Шегрена в В-клеточную лимфому .

Определенную роль в развитии РПНС, вероятно, играет непосредственное действие биологически активных веществ, выделяемых опухолевыми клетками. Полагают, что иммунологические сдвиги в организме могут быть на самой ранней стадии злокачественной трансформации тканей, когда новообразование ввиду незначительного размера при исследовании еще не определяется. Описаны злокачественные образования у больных, в течение многих лет страдавших хроническими ревматическими воспалительными заболеваниями, например, ревматоидным артритом или системными заболеваниями соединительной ткани. Считается, что эти случаи могли быть связаны с длительной предшествующей иммуносупрессивной терапией, развившимися в результате ревматического воспаления фиброзом и эпителиальной перестройкой органов, а также генетической предрасположенностью к заболеваниям обоих типов.

Кроме того, вероятно, имеет значение увеличение продолжительности жизни больных хроническими воспалительными ревматическими заболеваниями в условиях современной адекватной терапии: больные доживают до «ракового возраста», а злокачественная опухоль возникает как вторая болезнь. Однако наблюдаются случаи, когда симптомы ревматического заболевания, длительно существовавшего до развития злокачественной опухоли, исчезали после радикального ее удаления .

Клинические проявления РПНС весьма разнообразны. Поражение суставов у онкологических больных иногда проявляется лишь упорной артралгией, которая в ряде случаев сочетается с тендинитом, оссалгией и миалгией. В других случаях возникает манифестный артрит, механизм развития которого и клиническая картина у разных больных могут быть неодинаковыми.

Чаще возникает артрит, обусловленный иммунным синовитом. При этом клиническая картина суставного синдрома может напоминать таковую при ревматоидном артрите, реактивном артрите. В первом случае развивается симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, во втором - асимметричный олиго- или моноартрит крупных суставов преимущественно нижних конечностей. У некоторых больных наблюдаются ревматоидные узелки и ревматоидный фактор в сыворотке крови, а при затяжном течении артрита - эрозивные изменения суставных поверхностей эпифизов. Изредка РПНС протекает с поражением позвоночника по типу анкилозирующего спондилоартрита. Воспалительные изменения суставов, в т. ч. возникающие раньше манифестации злокачественного новообразования, сопровождаются общей интоксикацией, увеличением СОЭ, повышением острофазовых показателей .

При некоторых злокачественных новообразованиях наряду с паранеопластическим артритом может развиться синдром Мари-Бамбергера (гипертрофическая остеоартропатия). Основное проявление данного синдрома - своеобразная деформация пальцев обеих рук по типу барабанных палочек вследствие утолщения концевых фаланг. Наблюдаются также изменения ногтей в виде часовых стекол: они становятся тусклыми, приобретают форму полусферы. Сочетание обоих признаков носит название «пальцев Гиппократа».

Наряду с пальцами Гиппократа появляется периостит концевых отделов длинных трубчатых костей (чаще предплечий и голеней), а также костей стоп и кистей. В местах периостальных изменений могут наблюдаться выраженная оссалгия или артралгия и локальная пальпаторная болезненность, а при рентгенологическом исследовании - двойной кортикальный слой (симптом «трамвайных рельсов»).

В большинстве случаев причиной паранеопластического синдрома Мари - Бамбергера является рак легких, реже - другие интраторакальные опухоли, в частности доброкачественные новообразования легких: мезотелиома плевры, тератома, липома средостения. Изредка синдром встречается при раке ЖКТ, лимфоме и лимфогранулематозе с метастазами в лимфатические узлы средостения. Иногда гипертрофическая остеоартропатия бывает единственным проявлением РПНС. При этом помимо основного синдрома наблюдаются симптомы общей интоксикации, нарастающее исхудание, значительное увеличение СОЭ .

У некоторых больных паранеопластический артрит сочетается с апоневрозитом - узелковым утолщением ладонного апоневроза и болезненной сгибательной контрактурой пальцев, напоминающей таковую при системной склеродермии. Сходство с системной склеродермией придает также наличие типичного для данного заболевания синдрома Рейно.

Рак верхушки легкого (опухоль Панкоста), реже злокачественные опухоли другой локализации могут приводить к развитию синдрома «плечо - кисть» (рефлекторная симпатическая дистрофия или альгонейродистрофия), который характеризуется острым односторонним плече-лопаточным периартритом в сочетании с вазомоторными и трофическими изменениями кисти на стороне поражения.

Помимо паранеопластического артрита иммунного генеза у больных со злокачественными новообразованиями возможно развитие моно- или олигоартрита вследствие метастатического поражения синовиальной оболочки опухолевыми клетками либо вторичной подагры на фоне гиперурикемии в результате быстрого распада опухоли под влиянием цитостатиков.

У некоторых больных с онкологическими заболеваниями наряду с поражением суставов наблюдаются экстраартикулярные паранеопластические ревматические проявления: лихорадка неправильного типа, не поддающаяся терапии антибиотиками и глюкокортикоидами, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, выпотной серозит (плеврит, перикардит), миопатия, периферическая нейропатия, энцефалопатия, узловатая эритема, рецидивирующая крапивница, геморрагическая сыпь, панникулит, синдром Стивенса-Джонса, поражение слизистых оболочек, выраженное увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение в крови уровня циркулирующих иммунных комплексов, наличие антинуклеарных антител, LE-клеток, ревматоидного фактора, анемия, лейкопения и тромбоцитопения .

Диагностика паранеопластического артрита и других РПНС нередко трудна. Вместе с тем определенные признаки, выявляемые у больных с ревматическими симптомами и синдромами, должны вызвать у врача-онколога настороженность. К числу таких признаков относятся:

• возникновение ревматической патологии у лиц старше 50 лет, т. е. в более позднем возрасте, чем это характерно для большинства ревматических заболеваний, либо, напротив, появление в молодом возрасте признаков болезни Хортона, ревматической полимиалгии, свойственных пожилым и старикам;
• отсутствие полового деморфизма, типичного для многих ревматических заболеваний;
• острое или подострое течение артрита;
• несоответствие тяжести артрита общему тяжелому состоянию больного и высоким показателям активности воспалительного процесса;
• лихорадка, устойчивая к лечению антибактериальными и противовоспалительными препаратами;
• отсутствие отдельных клинических и лабораторных признаков, типичных для того или иного ревматического заболевания;
• упорное течение артрита, нередко опережающее клиническую манифестацию злокачественного образования;
• появление новых, не свойственных данному ревматическому заболеванию симптомов, обусловленных локальным ростом опухоли или развитием ее метастазов .

При расспросе пациента важно обратить внимание на возможную анорексию, отвращение к мясной пище, прогрессирующее похудание, упорную боль в животе, костях, мелену, рвоту кровью или «кофейной гущей», приступообразный мучительный кашель, кровохарканье, кровянистые выделения из влагалища, гематурию, указание в анамнезе на онкологическое заболевание, лучевую и химиотерапию, проводимые по этому поводу.

Существенную роль в постановке диагноза играют полноценное объективное обследование, а также результаты инструментальных и лабораторных тестов.

Необходимо учитывать, что у онкологических больных иногда возникают поражения внутренних органов неревматического генеза: бронхоспастический синдром, неинфекционный эндокардит клапанов сердца, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, рецидивирующий мигрирующий тромбофлебит, нефротический синдром, тромбоцитопеническая пурпура. В некоторых случаях, чаще при опухоли легкого и почки, наблюдаются признаки эктопической гормональной активности опухолей, в частности акромегалия, гинекомастия, галакторея, синдром Иценко-Кушинга. Может быть также паранеопластический дерматоз, возникновение которого у лиц старше 40 лет в большинстве случаев указывает на наличие злокачественного новообразования. К числу таких дерматозов относятся:

• черный акантоз;
• кольцевидная эритема Гаммела;
• акрокератоз Базе;
• гипертрихоз пушковых волос;
• приобретенный ихтиоз;
• кольцевидная эритема Дарье.

Метастатическое поражение костного мозга, особенно на фоне раковой интоксикации, может приводить к гипопластической анемии, нередко в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией .

Таким образом, РПНС - это актуальная проблема, требующая со стороны врача внимания к пациенту, знания клиники, возможностей диагностики ревматических паранеопластических проявлений.

Литература

1. Дедкова Е.М., Рабен А.С. Паранеопластические заболевания. М.: Медицина, 1977.
2. Деревянкин Ю.С., Терещенко Ю.А. Паранеопластические синдромы. Красноярск, 2003.
3. Дворецкий Л.И. Паранеопластические синдромы // Consilium medicum. 2003. Т. 3. № 3. С. 67-78.
4. Chambers S., Isenberg D. Malignancy and Rheumatic Disease. A Real Association? // The Journal of Rheumatology. 2005. № 10. P. 56¬¬64.
5. Valeriano J. Malignancy and Rheumatic Disease // Cancer Control Journal. 2000. № 3. P. 88-96.
6. Hamidou M., Derenne S., Audrain1 M., Berthelot J., Boumalassa A. Prevalence of rheumatic manifestations and antineutrophil cytoplasmic antibodies in haematological malignancies. A prospective study // Rheumatology. 2000. № 39. P. 417-420.
7. Abu-Shakra M., Buskila D., Ehrenfeld M., Conrad K. Cancer and autoimmunity: autoimmune and rheumatic features in patients with malignancies // Annals of the Rheumatic Diseases. 2001. № 6. P. 433-441.
8. Йегер Е.Е. Клиническая иммунология и аллергология. М.: Медицина, 1986.
9. Marmur R., Kagen L. Cancer-associated neuromusculoskeletal syndromes. Recognizing the rheumatic-neoplastic connection // Postgraduate medicine. 2002. № 4. P. 66-78.
10. Клиническая ревматология (руководство для практикующих врачей) / под ред. чл.-корр. РАМН проф. В.И. Мазурова. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2001.
11. Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. М.: Медицина, 1981.
12. Черенков В.Г. Клиническая онкология. Руководство для студентов и врачей. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.

Практическим врачам давно известно, что злокачественные опухоли не только вызывают местные симптомы (боль, кровотечение и др.), но и оказывают многочисленные неспецифические действия на организм независимо от характера, локализации и распространенности опухолевого процесса.
Термин "паранеопластический синдром" был введен относительно недавно, в 1948 г. Паранеопластический синдром (ПНС) - патологический симптомокомплекс или реакция, патогенетически связанная с наличием в организме опухоли, но не являющаяся следствием непосредственного воздействия этой опухоли или ее метастазов на орган.
Паранеопластическими синдромами принято обозначать клинико-лабораторные проявления, обусловленные не локальным ростом первичной или метастатической опухоли, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ . ПНС не зависят от массы опухоли, нередко могут быть дебютом опухолевого процесса, могут регрессировать после радикального лечения опухоли.
По образному выражению Е. М. Тареева, ПНС несут в организме "сторожевую службу" в качестве маркеров назревающего опухолевого процесса. Знание ПНС важно для врачей всех специальностей, поскольку опухоли различных локализаций на определенных этапах до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, ошибочно трактующимися как самостоятельные заболевания кожи, суставов, почек и т.д. Это, с одной стороны, может вести к неоправданной терапии, а с другой - к задержке онкологического поиска и запоздалому распознаванию опухоли.
В клинической практике нередко встречаются ревматологические маски онкологических заболеваний. Манифестация последних разнообразна. Это могут быть синдромы и симптомокомплексы, имеющие сходство с диффузными заболеваниями соединительной ткани, метаболическими артропатиями и другими заболеваниями костно-мышечной системы.

Костно-суставно-мышечные ПНС

У больных злокачественными опухолями различной локализации на разных этапах заболевания могут наблюдаться проявления со стороны костно-суставного, мышечного и связочного аппарата, а также различные признаки, напоминающие системные васкулиты. К таким ПНС относятся гипертрофическая остеоартропатия; артриты (ревматоидоподобный синдром); ревматическая полимиалгия; синдром пальмарного фасциита; мигрирующий тендовагинит; полимиозит (дерматомиозит); псевдосклеродермический синдром; синдром Шегрена.
Наиболее типичным и частым проявлением ПНС данной группы считается гипертрофическая остеоартропатия (ГОА) В основе ГОА лежат явления периостита и новообразования костных структур.
В патогенезе ГОА обсуждается роль остеобластстимулирующих агентов и других факторов, продуцируемых опухолью. Чаще других ГОА встречается при бронхогенном раке легкого (10-20%) и мезотелиоме (50-60%), также встречается при лимфогранулематозе.
Клиническая картина. Наиболее значимые внешние признаки данной патологии: утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног по типу "барабанных палочек", изменение ногтей по типу "часовых стекол". Классическое описание клинических проявлений ГОА включает острое развитие сильных жгучих болей в костях конечностей, отек и тугоподвижность суставов пальцев, мышечную слабость, цилиндрическое расширение дистальной трети конечностей, обусловленное развитием плотного отека тканей с местным покраснением и повышением температуры, усиленным потоотделением в участках кожи пораженных конечностей. Могут развиться фиброзные контрактуры. У части больных возникает гинекомастия. Рентгенологически обнаруживаются периостальные наложения вокруг диафизов, чаще в костях предплечья и голени; поражения обычно симметричны. В анализе крови - часто повышено СОЭ, ревматоидный фактор не обнаруживается.

Системный оссифицирующий периостоз

Системный оссифицирующий периостоз (синдром Мари-Бамбергера) сходен с ГОА. Чаще наблюдается при злокачественных опухолях легких, средостения, реже - при лимфогранулематозе. Чаще болеют мужчины.
Клиническая картина. Пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол. Болевые ощущения в конечностях, уплощение кожи и подкожной клетчатки, пастозность, особенно в области лица. Изредка присоединяются токсические артропатии, наблюдаются нейровегетативные сдвиги, гипертермия, расширение периферических сосудов, гипергидроз, патологическое образование пигмента, гипертрихоз. Рентгенологическая картина. Первоначально определяются узкие полоски обызвествления надкостницы вдоль диафиза периферических трубчатых костей. Впоследствии вокруг диафизов и эпифизов образуются массивные периостальные футляры. Отмечается перестройка кортикального слоя в виде его продольной исчерченности. Анализ крови. Часто повышены фракции α и γ-глобулинов.

Пахидермопериостоз

Пахидермопериостоз (синдром Турена-Соланта-Голе), развивающийся при карциноме бронхов, также имеет сходство с ГОА. Чаще встречается у мужчин, болезнь обычно начинается постепенно, после 20 лет. Клинические проявления. Характерно утолщение и сморщивание кожи лба, лица, глазных век, головы и конечностей; гиперплазия сальных желез с повышенной продукцией кожного сала; билатеральный и симметричный гиперостоз и остеофитоз преимущественно в метакарпальной и метатарзальной областях и в фалангах пальцев рук и ног; гипергидроз кистей и стоп; оссалгии. Кости конечностей относительно удлиняются. Ногти в виде часовых стекол. Рентгенологическая картина. Диагностируются периостозы длинных трубчатых костей, возможен акроостеолиз. Анализ мочи. У мужчин повышено количество эстрогенов. Прогноз. В дальнейшем клиническая картина завершает свое развитие и остается стационарной.
Развивающиеся при опухолях различные артриты чаще характеризуются острым началом, асимметричным поражением суставов как верхних, так и нижних конечностей. В ряде случаев клиническая картина суставного синдрома напоминает ревматоидный артрит, однако при этом отсутствуют эрозивный процесс в пораженных суставах, ревматоидные узелки и ревматоидный фактор в крови. Характерно несоответствие между тяжелым состоянием больных и относительно невыраженным суставным синдромом. На мысль о паранеопластическом характере артрита должно наводить поражение суставов у больных пожилого и старческого возраста, хотя известны случаи ювенильного артрита при опухолях у детей. Суставной синдром может сочетаться с другими проявлениями в виде узловой эритемы, гиперэозинофилии, полисерозитов. Противовоспалительная терапия при паранеопластических артритах малоэффективна.
Суставной синдром у больных злокачественными опухолями может сочетаться с другими паранеопластическими проявлениями (серозиты, кожные поражения, лихорадка, лабораторные сдвиги). Такое сочетание в зависимости от характера симптомов может напоминать системную красную волчанку, системную склеродермию, синдром Шегрена и некоторые другие системные васкулиты. Сообщается о случаях ошибочной диагностики системной красной волчанки у больных злокачественными опухолями. Обращают на себя внимание устойчивость суставно-мышечного синдрома к лечению, относительная редкость висцеральных поражений (кожа, сердце, легкие), гипохромный характер анемии (при ее наличии), тенденция к тромбоцитозу и лейкоцитозу.
Менее известна практическим врачам паранеопластическая склеродермия (псевдосклеродермический синдром). Выделяют несколько вариантов данного ПНС. Один из них характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей, индуративными изменениями мягких тканей, отсутствием синдрома Рейно и висцеральных проявлений. Более редко встречается симптомокомплекс, не отличающийся от обычной системной склеродермии, но отмечающийся в более молодом возрасте и характеризующийся прогрессированием и высокой активностью. Наряду с указанными существует вариант, проявляющийся нарастающей слабостью, похуданием, отсутствием индуративных изменений, метаболическими нарушениями, внешним сходством с истинной склеродермией (некоторая маскообразность лица). Среди опухолей чаще других выявляются рак яичников, молочной железы, легких. Вполне реально сосуществование злокачественной опухоли и истинной склеродермии.
Описаны случаи острого развития и прогрессирующего течения синдрома Шегрена у больного бронхогенным раком с выявленным при секционном исследовании фиброзирующим альвеолитом.
Наряду с суставным синдромом у больных злокачественными опухолями могут наблюдаться поражения мягких околосуставных тканей и связочного аппарата (ревматическая полимиалгия, синдром пальмарного фасцита, рецидивирующие и мигрирующие тендовагиниты и др.).

Фибромиалгия

Фибромиалгия - синдром, продолжительностью более 3 месяцев. Для него характерна невоспалительная и неаутоиммунная диффузная боль с локальными болевыми точками, выявляемыми при пальпации с применением специальных физикальных приемов. Также имеет место утренняя скованность, выраженная усталость, сон, не восстанавливающий силы (нарушение и -ритмов сна). У больных имеются парестезии и проявления синдрома Рейно. Постоянным спутником фибромиалгии является депрессия той или иной степени выраженности. Физикальное обследование и лабораторные пробы не выявляют признаков воспаления или дегенеративных процессов в суставах, костях и мягких тканях. Больные требуют тщательного динамического наблюдения. Синдром фибромиалгии может встречаться при опухолях различной локализации.

Ревматическая полимиалгия

Ревматическая полимиалгия встречается исключительно у лиц пожилого возраста, в связи с чем, прежде чем трактовать ревматическую полимиалгию как самостоятельное заболевание, необходимо провести тщательный онкологический поиск. Клиническая картина характеризуется болями и скованностью мышц шеи, проксимальных отделов плечевого и тазового пояса, отсутствием поражения суставов, лихорадкой, общей слабостью, утомляемостью, анорексией, снижением массы тела. В 40-60% случаев заболевание сочетается с височным гигантоклеточным артериитом Хортона. В анализе крови - анемия, увеличение СОЭ выше 50 мм/ч, не увеличен уровень креатинкиназы. Биопсия мышечного лоскута изменений не выявляет.
Симптоматика мышечного поражения в виде миалгий, миозитов, миастении может предшествовать появлению локальных признаков опухоли. Типичным "ревматологическим" ПНС является полимиозит (дерматомиозит). Частота опухолевого полимиозита у взрослых составляет 15-20% среди всех случаев заболевания, а у больных пожилого возраста достигает 50%.
Возможно развитие полимиозита при опухолях различной локализации, однако данный ПНС чаще возникает у больных раком легкого, матки, желудочно-кишечного тракта. Особенностями паранеопластического полимиозита являются развитие после 50 лет, отсутствие кожных поражений, преимущественно острое или подострое течение, рефрактерность к лечению глюкокортикоидами и цитостатиками. С учетом изложенного каждый случай диагностированного полимиозита (дерматомиозита), особенно у больных пожилого возраста, требует исключения опухолевого процесса.
Диагноз ставится на основании следующих критериев:

1. Симметричная слабость мышц плечевого и тазового пояса и передних сгибателей шеи, прогрессирующая в течение нескольких недель или месяцев, в сочетании или при отсутствии дисфагии, или поражения дыхательной мускулатуры
2. При гистологическом исследовании мышц - признаки некроза мышечных фибрилл I и II типов, фагоцитоз. Регенерация с базофилией, крупные ядра и ядрышки в сарколемме, перефасциальная атрофия, вариабельность размера миофибрилл, воспалительный экссудат
3. Повышение сывороточной концентрации мышечных ферментов: КФК, альдолаза, трансаминазы, ЛДГ
4. Электромиографические изменения: короткие, мелкие, полифазные моторные единицы, фибрилляции и т.д.
5. Дерматологические проявления, включающие гелиотропную окраску кожи век с периорбитальным отеком (симптом очков), чешуйчатый эритематозный дерматит на тыльной поверхности кистей, особенно над пястно-фаланговым и проксимальными межфаланговыми суставами (симптом Готтрона) и поражения кожи над коленными и локтевыми суставами, лица, шеи и верхней половины грудной клетки (симптом декольте).

Панникулит

Панникулит (целлюлит, болезнь Вебера-Крисчена) - рецидивирующее воспаление подкожной жировой и соединительной ткани. Характеризуется острым возникновением небольших умеренно болезненных узлов в подкожной клетчатке чаще на туловище, бедрах, предплечьях. Редко возникают очаговые некрозы с воспалительной реакцией в костном мозге, забрюшинной клетчатке, перикарде, брыжейке. Кожа над узлами может быть слегка гиперемирована, в складку собирается плохо. Не часто маслообразное содержимое подкожных узлов через наружные свищи выделяется на поверхность кожи. До появления узлов может иметь место температурная реакция (субфебрильная или фебрильная). У части пациентов наблюдается полиартралгии, лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. При обратном развитии процесса на месте очагов поражения могут оставаться западения вследствие атрофии подкожной клетчатки. В диагностике важны не только клинические проявления, но и гистологическая картина биоптатов кожи из участков поражения. При этом выявляются изменения жировых долек - отек, очаги некроза и клеточная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами, содержащими жировые включения.

Рецидивирующий полихондрит

Рецидивирующий полихондрит - генерализованное прогрессирующее заболевание хрящевой ткани. Для диагностики важны следующие критерии: двустороннее поражение хрящей ушных раковин (ушные раковины красные, отечные, болезненные), эрозивный серонегативный полиартрит, хондрит носовой перегородки с последующей седловидной деформацией носа, воспалительное поражение глаз (конъюнктивит, кератит, склерит, эписклерит, увеит), хондрит респираторного тракта (гортани и/или трахеи), кохлеарная или вестибулярная дисфункция (потеря слуха, шум в ушах, головокружения). Лабораторные показатели неспецифичны (увеличение СОЭ, острофазовых белков, фракции γ-глобулинов.
Можно говорить о некоторой "привязанности" отдельных ПНС к опухолям определенной локализации и морфологического состава (гипертрофическая остеоартропатия при овсяноклеточном раке легкого, гиперкальциемия при миеломной болезни, черный акантоз при раке желудка и т. д.). Однако строгой специфичности клинико-лабораторных проявлений ПНС при определенных опухолях не существует.
Следует отметить, что между опухолями и ревматическими заболеваниями взаимоотношения могут носить и противоположный характер, то есть когда опухоль развивается на фоне ревматических заболеваний. На риск развития онкопатологии влияет прием различных иммуносупрессивных препаратов.

Литература

1. Ю. С. Деревянкин. Ю. А. Терещенко. Паранеопластические синдромы. Красноярск. 2003.
2. Л. И. Дворецкий. Паранеопластические синдромы. ММА им И. М, Сеченова. Издательство Media Medica. 2000.
3. Л. Йегер. Клиническая иммунология и аллергология. Москва. Медицина. 1986.
4. И. Р. Лазовскис. Справочник клинических симптомов и синдромов. Москва. Медицина. 1981.

Паранеопластический артрит – это неонкологическое ревматическое заболевание , которое развивается под действием опухолевого роста. Сам термин «паранеопластический» можно прокомментировать как околоопухолевый, то есть возникающий параллельно с каким-нибудь опухолевым процессом, но не являющийся опухоль. Паранеопластический артрит входит в список пранеопластических реакций. При данном заболевании рост опухоли провоцирует иммунная, эндокринная системы, процессы метаболизма и т. д. На долю всех заболеваний со злокачественными новообразованиями около 10% занимает паранеопластический синдром. Паранеопластические реакции ревматоидного характера, как правило, развиваются на фоне злокачественных новообразований из клеток эпителия, которые образуют кожу, слизистые оболочки внутренних органов и т. д., и опухолевого поражения иммунной системы, например, при лимфоме. Чаще всего РПНС (ревматические паранеоплатические синдромы) идут нога в ногу с бронхогенным раком легкого, нефрокарциномой, матки, . Реже встречается союз РПНС с раком пищевода, яичек, надпочечников, поджелудочной железы.
В большинстве случаев одинаковый РПНС может являться признаком разных опухолей, или при одинаковых опухолях могут быть похожие ревматические проявления. Рецидивирующие или метастазирующие сопровождаются схожими ревматическими симптомами и вызвавшей их опухолью.
Неопластический процесс может вызвать или острый или хронический воспалительный процесс, идущий параллельно с патологическими деформациями соединительной ткани и сосудов. РПНС может вызывать как локальную, так и системную воспалительную реакцию.
В реализации околоопухолевых реакций участвуют:

• Иммунные реакции;
• Токсическое воздействие опухолей;
• Нарушение обмена веществ по вине опухоли;
• Неправильная выработка гормонов;
• Обострение скрытопротекающей вирусной инфекции.

Причины возникновения части РПНС

• Иммуновоспалительные реакции, возникшие на ответ в ответ на метастазы;
• Образование в здоровых тканях неоантигенов;
• Генетическая предрасположенность
• Влияние биологически активных веществ, которые выделяет опухоль;
• Хронические ревматические заболевания соединительной ткани;
• Увеличение продолжительности жизни хронических ревматоидных больных

Есть предположение, что характер РПНС определяется свойствами опухоли и индивидуальной иммунной предрасположенностью.
Бывают случаи, когда ревматоидные симптомы исчезают после удаления опухоли.

Клиника РПНС

• Поражение суставов: артралгия (боли в суставах), сочетающаяся с оссалгией (боли в костях), миалгией (боли в мышцах) и тендинитом (воспаление сухожилий); манифестный артрит (стадия артрита, на которой проявляются симптомы); артрит, вызванный иммунным синовитом (воспаление мягких структур сустава) и т.д.;
• Поражение позвоночника - анкилозирующий спондилоартрит;
• Общая интоксикация организма;
• Увеличивается ;
• Повышаются острофазовые координаты;
• Синдром Мари-Барбергера;

Синдром Мари-Барбергера

Проявляется данный синдром в виде деформации пальцев обеих рук, после чего пальцы приобретают форму барабанных палочек с ногтями похожими на тусклые часовые стекла. Это проявление носит название «пальцы Гиппократа».
Кроме этого синдром Мари-Барбергера характеризуется периоститом концевых отделов трубчатых длинных костей и костей кистей и стоп. По большей части данный синдром вызывается раком легкого. Основные симптомы синдрома Мари-Барбергера дополняются симптомом общей интоксикации, усиливающимся похудением, сильным увеличением СОЭ.
Иногда паранеопластический артрит сопровождается апоневрозитом.
рак верхушки легкого часто приводит к синдрому «плечо-кисть».
У части онкологических больных кроме поражения суставов наблюдается лихорадка неправильного типа, которая не лечится антибиотиками и глюкокортикостероидами, гепатомегалия и спленомегалия, лимфаденопатия, периферрическая нейропатия, миопатия, энцефалопатия, узелковая эритема, рецидивирующая , панникулит, геморрагическая сыпь, синдром Стивенса-Джонса, поражение слизистых оболочек, сильное увеличение СОЭ и т. д.

Диагностика РПНС

К признакам РПНС относится:

• Ревматические заболевания у пациентов старше 50-ти лет;
• Появление в юном возрасте признаков болезни Хортона и полимиалгии, которые характерны для старых и пожилых людей;
• Болезнь одинаково поражает как мужчин, так и женщин;
• Течение артрита в острой и подострой форме;
• Неправильное соотношение тяжести артрита с тяжелым состоянием пациента и тяжело протекающим воспалительным процессом;
• Температура, которая не снимается антибиотиками и иными противовоспалительными лекарствами;
• Отсутствие клинических и лабораторных признаков, которые типичны для тех или иных ревматических заболеваний;
• Течение артрита, проявление которого опережает проявление ракового новообразования;
• Атипичные для данного ревматического заболевания симптомы.

В процессе опроса пациента врач должен обратить внимание на: возможно присутствующую анорексию, отвращение к мясным продуктам, неумолимо прогрессирующее снижение веса, непрекращающуюся боль в животе и костях, рвоту «кофейной гущей» или кровью, сильный приступообразный кашель, выделение кровянистой мокроты, кровянистые выделения из влагалища, наличие онкологического заболевания, прохождение химиотерапии или лучевой терапии.
Очень важно, для того чтобы поставить правильный диагноз, провести полное и объективное лабораторное и инструментальное обследование. Необходимо учитывать, что у онкобольных изредка возникают поражения внутренних органов неревматического происхождения. К таким заболеваниям относятся:

Виды паранеопластических дерматозов

• Черный акантоз;
• Кольцевидная эритема гаммела;
• Акрокератоз Базе;
• Гипертрихоз пушковых волос;
• Приобретенный ихтиоз;
• Кольцевидная эритема Дарье.

Метастазы в костный мозг, а тем более на фоне онкоинтоксикации, бывают приводят к гипопластической анемии в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией.

Видео о болезнях суставов

РПНС сегодня является весьма актуальной проблемой, которой должно уделяться достаточно много внимания со стороны как врача, так и самого потенциального пациента. Для этого врач должен хорошо ориентироваться в клинике, диагностике и лечении паранеопластических синдромов, а пациент быть внимательным к своему здоровью.

Паранеопластический синдром развивается при наличии злокачественного новообразования, но не связан с прямым воздействием опухолевых клеток на другие ткани, не обусловлен действием метастазов, наличием сопутствующей инфекции, дефицита питания, лечением самого заболевания. Ревматические заболевания, ассоциированные со злокачественными заболеваниями,- это самостоятельные нозологические формы аутоиммунного воспалительного характера, которые обычно возникают при отсутствии новообразований. Однако при этих ревматических заболеваниях остается либо высокий риск развития злокачественных заболеваний, либо имеет место первичное злокачественное заболевание, которое на данном этапе обнаружить не представляется возможным. К этой категории болезней можно отнести такие системные заболевания соединительной ткани, как дерматомиозит и болезнь Шегрена.
Паранеопластический синдром может быть обусловлен несколькими механизмами. Опухоль может вызывать нарушение функции различных тканей путем эктопической экспрессии гормональных факторов. Например, гиперкальциемия при опухолях развивается в результате эктопической экспрессии ПТГ-связанных белков, которые несколько отличаются от самого ПТГ, однако их физиологическая активность не отличается от действия самого ПТГ. Этим обусловлена повышенная костная резорбция. Вместе с тем паратиреоидные белки могут способствовать росту самой опухоли и развитию остеолитических метастазов. Чаще всего этот механизм присущ железистой карциноме легких и почек.
Другой механизм формирования паранеопластического синдрома может быть связан с опухолевыми антигенами, на появление которых иммунная система человека реагирует образованием аутоантител, в том числе антител к двуспиральной ДНК и антинуклеарных антител. В настоящее время известно более 400 типов таких антигенов. В большинстве случаев клиническое значение этих аутоантител не установлено, однако при некоторых паранеопластических состояниях (паранеопластическая неврологическая дегенерация) их роль определена.
Паранеопластический синдром включает в себя прежде всего миопатию и ар- тропатию, а также различные неспецифические клинические симптомы. Критериев для определения ревматического паранеопластического синдрома не существует, однако определенная симптоматика может свидетельствовать о наличии неопластического процесса. Сведения о распространенности паранеопластического синдрома у больных со злокачественными заболеваниями, а особенно при определенных типах опухолей, отсутствуют. Однако известно, что приблизительно 15 % пациентов, находившихся в стационаре по поводу злокачественного заболевания, имели паранеопластический синдром. Примерно у 1/3 пациентов паранеопластический синдром был обусловлен гормональной дисфункцией, в остальных случаях наблюдались гематологические, ревматические и неврологические нарушения. Считается, что те или иные проявления паранеопластического синдрома у онкологических пациентов могут развиться в течение болезни в 50-75 % случаев. Характеристика ревматического паранеопластического синдрома представлена в табл. 14.1.
Дерматомиозит и полимиозит. Дерматомиозит, реже полимиозит, могут ассоциироваться с широким кругом солидных опухолей, сарком, карцином и лимфом. В одном скандинавском исследовании, проведенном в 2001 г., в которое

Клиническая характеристика
Ассоциация с новообразованием
Лабораторная
диагностика
Другие методы диагностики

Дерматомиозит и полимиозит
Миастенический синдром (Итона -Ламберта)
Гипертрофическая остеоарт- ропатия
Параканкроз- ный полиартрит
Амилоидоз
Волчаночнопо- добный синдром
Симпатическая
дистрофия:

1. типа (синдром плечо-кисть);
2. типа (полиартрит, пальмар- ный фасциит)

1. тип: боль в верхних конечностях, трофические изменения кожи;
2. тип: то же; агрессивный полиартрит и пальмарный фасциит

1. тип:головной мозг, легкие, матка, молочная железа, пищевод
2. тип: рак яичников, мелкоклеточный рак легких, аденокарцинома поджелудочной железы, хронический миелолей- коз, злокачественная неходж- кинская лимфома

было включено более 900 пациентов с дермато- или полимиозитом, было показано, что частота выявления злокачественного заболевания в этой группе больных составила 32 %. Таким образом, относительный риск развития опухоли при дерматомиозите и полимиозите составил 2,9 и 1,75 соответственно по сравнению с общей популяцией. Более тесная связь между злокачественным заболеванием и дерматомиозитом оказалась у мужчин старше 50 лет: более чем у 70 % больных мужчин была диагностирована неоплазма. Известно также, что вторичный паранеопластический дермато- или полимиозит чаще развивается у детей. Взаимоотношения между этими двумя заболеваниями до конца не выяснены, а данные литературы противоречивы. Так, опухоль может предшествовать началу дерматомиозита, конкурировать с ним или развиться на его фоне.
Миастенический синдром (Итона -Ламберта). Указанный синдром относится к аутоиммунным формам патологии, основным его проявлением является мышечная слабость. Чаще всего миастенический синдром развивается у больных раком легких, особенно при мелкоклеточном раке. Е. Ламберт [и др.] (1956, 1965) обнаружили и описали этот синдром у 6 % пациентов с мелкоклеточным раком легких и менее чем у 1 % пациентов с другими опухолями легких.
Гипертрофическая остеоартропатия. Выделяют первичную и вторичную гипертрофическую остеоартропатию. Первичная форма не ассоциируется ни с какими системными заболеваниями. Среди вторичных причин гипертрофической остеоартропатии злокачественным опухолям принадлежит ведущее место. Наиболее часто этот синдром развивается при различных опухолях легких, особенно при аденокарциноме (в 12 % случаев), а также при болезнях легких, осложнившихся дыхательной недостаточностью. В перечень заболеваний, сопровождающихся гипертрофической артропатией, входят мезотелиома, метастазы почек, лимфогранулематоз, тимома, лейомиома пищевода, остеогенная саркома, фибросаркома, недифференцированная назофарингеальная опухоль. Гипертрофическая артропатия практически не встречается при мелкоклеточном раке легких. Клинически этот синдром проявляется утолщением концевых фаланг пальцев кистей и стоп за счет локальной пролиферации кожи и костной ткани, что приводит к формированию так называемых «барабанных палочек», периоститу трубчатых костей, олиго- или полисиновитам.
Согласно одной из гипотез, развитие пролиферативных процессов в дистальных отделах конечностей связано с перемещением туда мегакариоцитов, способных секретировать ростовые факторы, которые в норме инактивируются в легких. Чаще артропатия сопровождается выраженным болевым синдромом, чем деформацией пальцев. Этот синдром определяется только у взрослых. Вероятность паранеопластического процесса возрастает при быстром прогрессировании гипертрофической остеоартропатии. Простая рентгенография кистей и стоп позволяет подтвердить диагноз при наличии периостита в области дистальных фаланг, остеофитоза и иногда акроостеолизиса. Успешное лечение злокачественного заболевания приводит к ремиссии гипертрофической остеоартропатии.
Параканкрозный полиартрит. Развитие несимметричного артрита преимущественно суставов нижних конечностей у лиц старше 65 лет следует всегда рассматривать в качестве возможного паранеопластического симптома. Если у мужчин не описана преимущественная локализация опухоли при возникновении параканкрозного полиартрита, то у женщин в 80 % случаев диагностируется рак
молочной железы. Клиническая картина параканкрозного полиартрита может соответствовать клинике серонегативного ревматоидного артрита.
Амилоидоз. Считается, что примерно 15 % случаев амилоидоза приходится на злокачественные болезни, среди которых преобладают лимфопролиферативные заболевания (миеломная болезнь, лимфомы) и карциномы. Так, амилоидоз развивается у 6-15 % больных миеломной болезнью и макроглобулинемией Вальденстрема, у 4 % больных лимфогранулематозом и у 1 % - другими неход- жкинскими лимфомами. Следующие виды карцином ассоциированы с амилои- дозом: гипернефрома, рак мочевого пузыря, почек, цервикального канала и билиарного тракта. Спектр клинических проявлений амилоидоза на фоне новообразований включает периферическую нейропатию и мононейропатию, похудание и рестриктивную кардиомиопатию. При осмотре кожного покрова и слизистых оболочек может быть обнаружена пурпура, подкожные узелки, склеродермоподобная инфильтрация участков кожи, макроглоссия. Артропатия при амилоидозе имеет следующие признаки: поражаются преимущественно крупные суставы (плечевые, коленные, лучезапястные), отмечается болезненность и ту- гоподвижность суставов. Иногда инфильтрация около сустава может быть достаточно выраженной. Также для амилоидоза характерно развитие синдрома карпального канала.
Артропатия Жаку. Артропатия Жаку - это быстропрогрессирующая, неэрозивная артропатия, приводящая к развитию ограниченных деформаций преимущественно мелких суставов верхних конечностей и сопровождающаяся болевым синдромом различной степени выраженности. В настоящее время имеются описания случаев развития артропатии Жаку при раке легких, однако чаще всего она встречается при системной красной волчанке.
Паранеопластический волчаночноподобный синдром. Синдром может развиваться при таких злокачественных заболеваниях, как ходжкинская лимфо- ма (лимфогранулематоз), миеломная болезнь, при новообразованиях легких, толстой кишки, молочной железы, яичников, яичек. Синдром включает в себя полисерозиты (плеврит, перикардит, пневмонит), неэрозивный полиартрит и антинуклеарные антитела. Быстрое развитие серозитов и синдрома Рейно ассоциируется с аденокарциномой яичников.
Паранеопластический склеродермоподобный синдром. В настоящее время нет единства мнений о том, что склеродерму следует относить к паранео- пластическому синдрому. В литературе имеются описания случаев сочетания склеродермы и таких опухолей, как аденокарцинома и карцинома. Несмотря на то, что злокачественное заболевание проявлялось кожными симптомами, в половине случаев выявлялись признаки системного склероза.
Выделяют также два синдрома, при которых у пациентов присутствуют признаки поражения кожи, подобные склеродерме. Это POEMS-синдром и синдром Вернера. POEMS-синдром представляет собой редко встречающуюся форму плазмоцитарной дискразии в сочетании с полинейропатией, органомегалией, эндокринопатией, моноклональной гаммапатией и склеродермой. Синдром Вернера относят к аутосомным рецессивным заболеваниям, проявляющимся ювенильной катарактой, склеродермоподобным поражением кожи, ускоренным старением и высокой встречаемостью новообразований соединительной ткани.
Некротизирующий васкулит. Развитие некротизирующего васкулита происходит на фоне гемобластозов (лейкозов) и лимфом. Чаще всего поражаются
сосуды мелкого или среднего калибра. Соответственно преимущественной локализации поражения сосудов развиваются либо кожная пурпура, либо кожный язвенно-некротический процесс с множественными невритами, абдоминальным синдромом, как при узелковом полиартериите. Иногда неоплазма проявляет себя дигитальной гангреной, возможными причинами которой могут быть крио- глобулинемия, отложения иммунных комплексов в стенке сосудов, гиперкоагуляция, эмболизация сосудов.
Узловатая эритема. Узловатая эритема как один из вариантов кожного вас- кулита чаще всего является проявлением ходжкинских и неходжкинских лим- фом, а также некоторых гемобластозов. Карцинома поджелудочной железы может сопровождаться панникулитом кожи (инфильтрацией вокруг жировых клеток), который по клиническим признакам схож с узловатой эритемой. Дифференциальная диагностика проводится только на основании гистологического исследования.