Ожог 1 степени у новорожденного что делать. Детские ожоги: оказываем первую помощь

Неосторожное обращение детей с огнем, горячими предметами, бытовой химией при отсутствии должного внимания со стороны взрослых может привести к трагедии. Ожог у годовалого ребенка может возникнуть под воздействие термических и химических причин. При ожоге у детей необходимо обратиться к врачу.

Практически любая мама сталкивалась с ситуацией, когда ее малыш по неосторожности опрокидывает на себя кружку с горячим чаем или хватается за кастрюлю, стоящую на плите. И как следствие -

Классификация ожогов у годовалого ребенка в зависимости от причин

Любопытство и бесстрашие маленьких первооткрывателей просто поражает. Их не пугает огонь, а манит, как магнит, влекут электрические розетки, горящая спичка вызывает восхищение. - одна из наиболее частых причин обращений родителей в лечебное учреждение. Причиной термического ожога у годовалого ребенка, помимо вышеуказанных, может стать и воздействие солнечных лучей. Что касается химических ожогов у ребенка, то неправильно хранящиеся средства бытовой химии могут вызвать серьезные поражения кожных покровов.

Классификация ожогов по глубине поражения кожи

По глубине поражения ожог у годовалого ребенка делят на четыре степени:

• I степень - поражается только верхний слой кожи. Место ожога краснеет, отекает и болит;
• II степень - поражение кожи более глубокое, но сосочковый слой дермы не затронут. Самый выраженный признак термического поражения II степени у годовалого ребенка - образование пузырей, заполненных жидкостью;
• III степень - такой ожог у годовалого ребенка приводит к образованию на месте повреждения рубца. Он опасен для жизни малыша, сопровождается болевым шоком;
• IV степень - некроз всего сосочкового слоя. Все признаки ожога III степени усугубляются.

Первая помощь при ожоге

Родители в экстренной ситуации должны пострадавшему ребенку.

1. Поврежденную поверхность необходимо освободить от одежды.
2. Охладить место ожога под струей холодной воды. Лед использовать не нужно. Терморегуляция у годовалых детей несовершенна, поэтому длительное нахождение под струей холодной воды может вызвать общее переохлаждение.
3. При неглубоком ожоге I степени у годовалого ребенка обработайте место «Пантенолом», тертым картофелем или слабым (розовым) раствором марганцовки. Не используйте масло, жир, сало. Волдыри, возникшие на месте ожога при более сильной степени поражения, не вскрывайте.

Медицинская помощь при ожоге у годовалого ребенка

Ожог у ребенка в возрасте одного года опасен своими осложнениями. Площадь поражения кожи является определяющим факторов в процессе восстановления организма после ожога. При поражении более 8% тела возникает серьезная опасность для жизни малыша. При площади поражения, превышающей размер ладони ребенка, необходимо вызвать скорую помощь. В стационар помещаются дети с ожогом более 10% кожных покровов. При воздействии электрического тока, химических веществ, термического поражения у годовалого ребенка лица, половых органов, кистей, органов дыхания малыш будет проходить курс лечения в условиях больницы.

При ожоге у годовалого ребенка родителям не стоит впадать в панику. Нужно оценить степень повреждения кожных покровов, используя «правило ладошки», и оказать необходимую первую помощь до прибытия «Скорой помощи».

Когда ставится диагноз – ожог 2 степени, это означает, что повреждения кожного покрова затронули не только верхний роговой слой эпителия, но и подлежащие эпидермальные слои (элеидиновый, зернистый, шиповатый), но клеток базального слоя разрушение не коснулось.

И хотя ожог 2 степени по глубине повреждения тканей признан травмой средней тяжести, но, когда его площадь превышает размер ладони человека (т.е. 1% всей поверхности кожи), рекомендуется обращаться к врачу. Следует иметь в виду, что даже меньший по размерам ожог 2 степени у ребенка или у пожилого человека может быть очень серьезным.

Код по МКБ-10

T20-T32 Термические и химические ожоги

Эпидемиология

По данным обзора Global Burden of Disease, в 2013 году 35 млн. людей по всему миру получили ожоговые травмы (без указания степени тяжести). Это привело к госпитализации почти 3 млн. людей и 238 тыс. умерших.

Эксперты выяснили, что наиболее распространенными причинами ожогов являются: огонь (44%), ошпаривания (33%), горячие объекты (9%), электричество (4%), химические вещества (3%). При этом большую часть (69%) ожогов люди получают у себя дома, а также на работе (9%).

Ожог кипятком 2 и 3 степени и другими горячими жидкостями – наиболее распространены у детей в возрасте до пяти лет; в США, Канаде, странах Европы и в Австралии на долю детских ожогов приходится около двух третей всех ожоговых травм. А контакт с горячими предметами является причиной около 25% всех ожогов в детском возрасте.

Причины ожога 2 степени

Ключевые причины ожога 2 степени – повреждающее воздействие на кожные покровы различных частей тела высоких температур (открытого огня) или контакта кожи с нагретыми до высокой температуры предметами, паром, кипящими или очень горячими жидкостями, а также агрессивными химическими веществами или излучениями.

По типу воздействующего источника различают такие виды ожогов: термический ожог 2 степени (ожог огнем 2 степени, ожог кипятком 2 степени и др.), химический ожог 2 степени (кислотой, щелочью или солями тяжелых металлов), а также лучевой ожог кожи. Правда, солнечные ожоги 2 степени бывают редко: как правило, это поверхностные ожоги 1 степени. Но при очень светлой коже, особенно у блондинов и рыжеволосых, вторая степень ожога УФ-лучами может быть следствием неумеренного пользования солярием.

Как отмечают специалисты, ожог 2 степени у ребенка в возрасте от года до трех лет является следствием ошпаривания кипятком более чем в 65 случаях из 100.

Термическими или химическими чаще всего бывают ожог руки 2 степени – в том числе, ожог кисти 2 степени и ожог ладони 2 степени. Несмотря на то, что на ладонях эпидермис более толстый и плотный (из-за более высокого содержания кератинового белка DKK1, секретируемого фибробластами дермы), обширный ожог ладони 2 степени – чрезвычайно болезненная травма, так как на ладонных поверхностях кистей руки и на подушечках пальцев сосредоточено самое большое число нервных рецепторов.

Ожог ноги 2 степени или только ожог стопы 2 степени также чаще всего термические, и факторы риска здесь те же самые: неосторожное обращение с кипятком или раскаленным маслом (приводящее к ошпариванию), открытым огнем, незащищенными нагревательными приборами или агрессивными жидкостями.

Ожог лица 2 степени можно получить кипятком или паром, кислотой или щелочью, кварцевой лампой или электросваркой. Данное повреждение кожи может произойти при неправильно проводимой процедуре химической чистки кожи лица, для которой используются фенолсодержащие вещества. Случаются ожоги кожи лица йодом, перекисью водорода, перманганатом калия; не исключается ожог от бодяги 2 степени при использовании ее порошка в качестве средства для очистки кожи.

Патогенез

Локальные процессы, которые происходят в тканях под воздействием гипертермии или химических веществ, обусловливают патогенез ожогового повреждения.

Вблизи центра воздействия образуется зона коагуляции: белковые клетки эпидермиса начинают терять свою гетерополимерную структуру вследствие денатурации. В данной зоне происходит необратимый некроз, степень которого зависит как от температуры (или концентрации химического вещества), так и от длительности воздействия.

Кроме того, разрушение клеточных мембран заставляет клетки терять калий и впитывать воду и натрий из межклеточного матрикса. А повышенная проницаемость стенок сосудов приводит к увеличению количества межклеточной жидкости, что дает значительный отек при ожоге 2 степени.

Непосредственно вокруг некроза появляется зона ишемии, в которой из-за повреждения капилляров резко уменьшается кровоток, и клетки страдают от недостатка кислорода. При отсутствии адекватной медицинской помощи ишемическая зона может прогрессировать до полного некроза.

На периферии ожога находится третья зона – зона гиперемии с обратимым увеличением кровотока и воспалением, которое развивается, когда активизируются Т-клетки, лейкотриены, нейтрофилы, тромбоциты, моноциты и т.д.

Симптомы ожога 2 степени

Симптомы ожога 2 степени – это боль, покраснение, отечность, сильная болезненность кожи на ощупь, а также волдыри. При этом самые первые признаки проявляются жгучей болью и эритемой обожженного участка.

Главный отличительный признак ожога 2 степени – отслоение верхнего слоя эпидермиса и быстрое образование под ним одного или нескольких волдырей, заполненных прозрачным желтоватым экссудатом. Спустя пару дней с момента получения травмы жидкость в полости пузырей мутнеет: к ней примешиваются нерастворимый денатурированный белок и погибшие лейкоциты. Волдыри могут подтекать и самопроизвольно вскрываться, и тогда обнажается эрозированная ярко-розовая или красная область ожога, которая выглядит мокрой и блестящей.

По словам специалистов, когда площадь ожога значительная, то из-за нарушения терморегулирующей функции кожи температура при ожогах 2 степени может подниматься, и у пациентов отмечается лихорадка.

При инфицировании цвет обожженной области изменяется до пурпурного, окружающая кожа горячая на ощупь и припухшая, из раны может сочиться зеленоватая сукровица с гноем.

Диагностика ожога 2 степени

Диагностика ожога 2 степени осуществляется путем визуально обследования места травмы и уточнения ее локализации и происхождения.

В результате врач должен определить степень ожога (то есть глубину повреждения тканей) и его общую площадь – в процентном отношении ко всей поверхности кожного покрова. Оцениваются интенсивность болевого синдрома, уровень отечности тканей и признаки инфекции. От совокупности данных клинических факторов будет зависеть тактика лечения и профилактика возможных осложнений.

При значительной поверхности ожога 2 степени берутся анализы крови (полный клинический), а также развернутый анализ мочи для объективной оценки общего гомеостаза.

Инструментальная диагностика с помощью офтальмоскопа применяется при ожогах глаз, а рентген ЖКТ необходим, когда предполагается ожог пищевода.

Дифференциальная диагностика

Задача, которую выполняет дифференциальная диагностика – отличить ожог 2 степени от ожога степени 3А, при котором тоже появляются пузыри.

Лечение ожога 2 степени

У взрослых и детей старше пяти лет лечение ожога 2 степени площадью >15%, а также занимающий свыше 5% кожного покрова ожог 2 степени у ребенка до пяти лет и взрослого старше 60 проводится в лечебном учреждении. Любые ожоги 2 степени таких областей, как руки, ноги, лицо (особенно глаза), пах, тоже требуют госпитализации. В больнице обязательно делается противостолбнячный укол и проводится обезболивание.

Первая помощь при ожогах 2 степени

Следует соблюдать последовательность действий, которые включает первая помощь при ожогах 2 степени:

• без промедления прекращается действие поражающего агента или контакт с источником термического и любого другого ожога и вызывается неотложка;
• проводится охлаждение обожженного участка холодной водой (+16-17°C) – в течение четверти часа (использовать лед и воду ниже +10°C нельзя);
• если ожог химический, точно так же (большим объемом проточной водой t +12-15°C) смывается жидкое химическое вещество (серную кислоту сначала высушивают сухой тканью); порошкообразное химическое вещество сначала удаляется сухим способом. Больше информации в статье – Что делать при химическом ожоге
• принимается любое обезболивающее средство в таблетках;
• на ожоговую поверхность накладывается сухая стерильная повязка, обширная зона поражения закрывается стерильными марлевыми салфетками;
• если у пострадавшего нет рвоты, его поят водой с добавление поваренной соли (половина чайной ложки на 0,5 л).

Лечение начинается с очистки ожоговой поверхности водой и обработки антисептиками:2-3% раствором перекиси водорода или фурацилина, раствором хлоргексидина или мирамистина. А неповрежденную кожу по периметру ожога дезинфицируют спиртосодержащими средствами.

Небольшие пузыри, образующиеся при ожоге 2 степени, не вскрываются, а большие – стерильным инструментом должен вскрывать врач. После выхода экссудата на поврежденное место (прикрытое отслоившимся эпителием) наносятся лекарства и накладывается повязка. Удаление отслоившейся кожи, которая служила наружной стенкой ожогового волдыря, также производится хирургом – при условии помутнения экссудата. Какие-либо самостоятельные манипуляции с ожоговыми пузырями категорически противопоказаны из-за высокого риска развития нагноительного процесса.

Лечение ожога 2 степени после вскрытия пузыря предполагает использование противомикробных препаратов и средств, способствующих репарации кожи.

Антибиотики при ожогах 2 степени незначительных размеров назначаются местно – нанесением прямо на раневую поверхность или на повязку.

Сразу следует подчеркнуть, что в современной комбустиологии применяются мази от ожогов 2 степени не с вазелиновой основой, а на основе высокомолекулярных гидрофильных гомополимеров (ПЭО).

• Антибактериальная противовоспалительная мазь Левомеколь при ожогах 2 степени, содержащая хлорамфеникол (левомицетин) и регенерирующее средство метилурацил; препарат наносят на обожженное место или накладывают пропитанную им повязку (раз в день).
• Комбинированная мазь Левосин (с левомицетином, сульфадиметоксином, метилурацилом и анестетиком тримекаином).
• Противомикробная мазь с сульфадиазином серебра (Сульфадиазин, Сульфагин, Дермазин, Аргосульфан). Препарат не используется при значительном выделении экссудата и проблемах с почками и печенью, детям до трех месяцев и беременным. Возможно побочное действие в виде аллергии, снижении уровня лейкоцитов, воспаления почек и тканевого некроза.
• Мазь со стрептоцидом и нитазолом Стрептонитол и 0,1% гентамициновая мазь (используются при инфицированных ожогах один-два раза в течение суток).

Список, включающий лекарства наружного применения для улучшения трофики тканей и стимулирования восстановления кожи, возглавляет мазь Пантенол при ожогах 2 степени – на основе провитамина В5 декспантенола. Данное средство также выпускается в форме противоожогового аэрозоля Пантенол. Больше информации – Мазь от ожогов

Ожог глаз 2 степени офтальмологи лечат комплексно, в том числе с помощью таких глазных капель, как Окомистин (Офтамирин) и Тиотриазолин.

Уход за ожогом 2 степени

Главное, чего требует уход за ожогом 2 степени – соблюдать правила антисептики для минимизации присоединения вторичной инфекции.

Многих интересует, можно ли мыть ожог 2 степени? Если при неосложненных ожогах не рекомендуется часто менять повязки (достаточно делать это через каждые 5-6 дней), то о мытье ожоговой поверхности речи быть не может. Это касается и случаев, когда у пациента ожог инфицированный.

Оптимальным считается смена повязки (с обработкой повреждения антисептиками и наложением следующей дозы мази) после того, как она стала влажной. Облегчают уход за ожогом и способствуют снижению риска его инфицирования специальные антибактериальные абсорбирующие повязки при ожогах 2 степени (и 3 степени) – Mepilex Ag, Atrauman Ag, Silkofix, Fibrotul Ag, Fibrosorb, Aquacel Ag Burn Hydrofiber (в том числе в виде перчаток – чтобы эффективнее лечить ожог кисти или ладони).

При каждой смене любой повязки должен производиться осмотр раны и оценка ее состояния, так как появившееся гнойное воспаление не исключает того, что потребуется оперативное лечение.

Оперативное лечение

Чтобы избежать масштабного нагноения и попадания продуктов некроза погибших тканей в системный кровоток, а также чтобы восстановление кожи после ожога 2 степени проходило максимально физиологично, проводят хирургическую санацию ожоговой поверхности – некрэктомию.

Оперативное лечение при данных ожогах – это послойное удаление омертвевших тканей, к которому чаще всего прибегают при обширных ожоговых повреждениях кожи (более 15-20%).

При необходимости одновременно производят закрытие раны с помощью дермо-эпидермальных аутотрансплантатов, а для стимулирования процессов ее эпителизации и репарации кожи используют ксенотрансплантаты.

Гомеопатия, физиотерапевтическое лечение, витаминотерапия

При назначении гомотоксических средств учитываются конституциональный тип и характер человека; по поводу ожогов мало кто обращается к гомеопатам. Гомеопатия для лечения ожогов 2 степени рекомендует такие средства, как Arnica 30 (арника горная), Aconit 30 (аконит), Cantharis 30 (вытяжка из шпанской мушки, принимается внутрь через каждый час до исчезновения болевого синдрома), Sulphuricum acidum 30 (серная кислота) и Urtica urens (экстракт крапивы жгучей).

Также может быть использована противовоспалительная и обезболивающая гомеопатическая мазь Траумель С при ожогах 2 степени, которая наносится на заживающую рану под повязку (но она может вызывать гиперемию кожи и зуд).

Врачи применяют физиотерапевтическое лечение в случае обширных по площади ожогов. Основные методы включают магнитотерапию, КВЧ-терапию, локальную гипероксигенацию и баротерапию. При послеожоговых рубцах используют талассотерапию, при контрактурах – массаж и ЛФК.

Рекомендуется дополнительно принимать витамины А, С и Е. Первые два способствуют выработке коллагена; витамин С снижает потребность тканей в жидкости и помогает убирать отечность; витамин Е (400-800 МЕ в день) способствует заживлению.

Лечение ожогов 2 степени в домашних условиях

Лечение ожогов 2 степени в домашних условиях возможно только при небольших участках поражения. Так что, если ошпаренный палец лечится дома, то ожог кисти – амбулаторно, а ожог всей руки – в больнице.

Лекарства и принципы ухода за ожоговой раной те же самые. Правда, некоторые рекомендуют народное лечение с помощью капустных листьев, тыквенных, картофельных (со сметаной) или морковных компрессов. Также советую мазать ожог сырым яичным белком или посыпать порошком из яичной скорлупы…

Целесообразнее проводить лечение травами и такими лекарственными растениями, как алоэ, каланхоэ и золотой ус.

Незначительные ожоги можно лечить с помощью компрессов с отварами календулы, подорожника, зверобоя, кипрея (иван-чая), горца змеиного, таволги, листьев брусники (столовая ложка на стакан воды). Однако на открытую рану травяные компрессы не делают. Можно прикладывать распаренную кипятком сухую ламинарию (морскую капусту) при солнечных ожогах.

Обожженную поверхность несколько раз в день орошают соком листьев алоэ, каланхоэ, золотого уса или растворами мумие и прополиса.

Питание при ожогах 2 степени

Ключевые правила, на которых базируется питание при ожогах: достаточное количество жидкости (1,5 л в день) и пища, богатая белками.

Питание является одним из основных компонентов восстановления для пациентов с ожоговыми травмами. При ожогах – из-за потерь белка через ожоговую рану – возрастает потребность в белках. По расчетам экспертов-диетологов, необходимо ежедневно употреблять 1,5-2 г белка на килограмм массы тела, то есть не менее 25% дневного количества калорий. Продукты с высоким содержанием белка включают мясо, птицу, рыба, орехи, семена, молочные продукты и яйца.

Одна из самых распространенных среди детей травм - ожоги. Среди ожоговых поражений лидируют ожоги кипятком, которые малыш получает преимущественно в домашних условиях. Даже очень осторожным и предусмотрительным родителям важно знать, как действовать в случае, если малыш обжегся, как ему помочь и чем его лечить.

О термических воздействиях

Ожоги кипятком относятся к разряду термических поражений. При них кожные покровы и более глубокие слои кожи страдают под воздействием высоких температур (вода кипит при +100 градусах по Цельсию). Такие ожоги у ребенка обычно бывают не слишком большими по площади, хотя тут все зависит от того, какое количество кипятка вылил на себя малыш. Иногда ожоги кипятком бывают 1 степени, однако, значительно чаще такие травмы более глубокие - на уровне 2-3 степени.

При первой степени ожоговой травмы страдает только наружный слой эпидермиса, что характеризуется покраснением, болезненностью и небольшим отеком области, куда попал кипяток. При второй поражаются наружный слой и небольшая часть расположенной под ним дермы. Поэтому и появляются волдыри и пузыри, наполненные мутноватой серозной жидкостью. Третья степень ожога - это более глубинная травма, при которой страдает дерма, вплоть до подкожной жировой клетчатки. Наружный слой (эпидермис) при этом практически всегда нарушен, имеется рана. Есть еще и четвертая стадия, при которой кожные покровы погибают полностью, кости и мышечные ткани обугливаются, но при ожоге кипятком этой стадии не бывает.

Любой ожог кипятком у ребенка требуется обязательной реакции со стороны родителей. Здесь на первое место выходит грамотное и последовательное оказание первой медицинской помощи, и только потом лечение.

Что делать в первую очередь

Если ребенок обжегся горячей водой, родителям следует сразу же снять с него всю одежду, которая промокла, минимизировав тем самым ее контакт с кожными покровами. Затем следует оценить степень и площадь травмы - это важно, чтобы знать, какой алгоритм действий выбрать. Если у ребенка поверхностный ожог 1-2 степени, то вызов врача при условии, что травма необширна, не требуется. Если довольно быстро образовались большие волдыри, наполненные кровянистой жидкостью, нарушены кожные покровы, вызвать врача необходимо.

Площадь ожога можно оценить в домашних условиях довольно быстро. Медики считают ее так: каждая конечность и спина - по 9% площади тела, голова и плечи - 21%, а попа - 18%. Таким образом, если малыш облил кипятком только кисть руки, то это около 2,5%, а если кисть и животик - тут уже 11,5%. Малышу обязательно требуется квалифицированная медицинская помощь, если при незначительном по степени ожоге пострадало около 15% тела и если при глубоком (3 степени) ожоге пострадало 5-7% площади тела. После быстрой оценки ситуации, родители либо вызывают «Скорую помощь», если площадь велика или ожог очень глубокий, либо настраиваются на домашнее лечение. В любом случае неотложная помощь должна быть оказана правильно.

При ожоге кипятком запрещено смазывать травмированное место сметаной, жиром, маслом или детским кремом. Это лишь нарушит теплоотдачу и ухудшит процесс заживления, а также доставит дополнительные болевые ощущения. В первую очередь нужно сделать все, чтобы охладить пострадавший участок. Для этого используют прохладную проточную воду, подставив под нее обожженную часть тела на 10-15 минут. Потом этой водой смачивают простынь или пеленку из натуральной ткани и прикладывают к ожогу.

Не стоит использовать лед.

После этого нужно измерить малышу температуру. При термических ожогах 2 степени и выше она часто повышается. При необходимости можно дать жаропонижающее средство («Парацетамол» или «Ибупрофен» ), а также одну возрастную дозу любого антигистаминного («Супрастин», «Лорадатин» ). Противоаллергические препараты позволяют эффективно снять отек.

Пораженное место можно обработать спреем с лидокаином, чтобы обезболить, а также присыпать травмированный участок кожи порошком «Банеоцин » (не мазью с одноименным названием, а именно порошком!). После этого на ожог накладывают легкую нетугую сухую повязку и везут ребенка в травмпункт или ближайшую больницу за назначением лечения. Если степень небольшая и площадь поражения тоже невелика, лечение можно спланировать и самостоятельно с обязательным соблюдением всех правил терапии такого рода травм.

Лечение

При лечении ожога кипятком антибиотики не обязательны. Они нужны только тогда, когда на коже имеются волдыри, которые легко лопаются, ведь это повышает вероятность инфицирования раны бактериями и грибками. Самостоятельно вскрывать пузыри и волдыри категорически запрещено.

При таком ожоге (от 2 степени) важно, чтобы лечение назначил доктор. Обычно госпитализации не требуется, но при обширном поражении у грудного ребенка или малыша до 2-3 лет, желательно пройти лечение в стационаре. Лечение термических ожогов направлено на снятие болевого синдрома, на устранение возможной инфекции, а также скорейшую регенерацию тканей . В домашних условиях от родителей потребуется делать перевязки и обрабатывать место поражения.

Если ожог небольшой и неглубокий, можно обойтись без повязки (в медицине такой способ носит название - открытый).

Если есть волдыри, то лучше несколько дней пользоваться перевязочным материалом. Каждая обработка должна включать в себя:

• Обработку ожога антисептиками. Для этого не нужно использовать спиртосодержащие препараты. Лучше всего подойдет раствор фурацилина или перекись водорода. При обработке не стоит втирать средство в больное место, это доставит массу неприятных ощущений. Можно воспользоваться ватным тампоном.
• Основной препарат. Если волдырей нет, то используют средства для скорейшей регенерации тканей. Заживляющие мази и кремы можно наносить на мягкую чистую медицинскую салфетку и прикладывать к пораженному месту. Выбор таких мазей довольно велик – «Пантенол » (мазь и спрей), «Олазоль» (аэрозоль), «Радевит» , цинковая мазь, мазь или раствор «Эплан» . Если есть волдыри, если часть из них уже лопнула и превратилась в язвочки и ранки, лучше в качестве основного препарата выбрать средство с антибиотиками - мазь «Левомеколь », «Банеоцин » (мазь и порошок одновременно - сначала мазь, а сверху порошок).
• Наложение чистой повязки. Для этого нужно пользоваться только стерильным перевязочным материалом из аптеки. Повязка не должна быть слишком тугой, чтобы не нарушалось кровоснабжение.

• Перевязок должно не менее 3-4 в день. Кремы и мази на ожоги накладывают довольно толстым слоем. После того как поврежденное место полностью затянется, в повязках больше нет необходимости. На завершающем этапе применяют средства, которые способствуют восстановлению целостности кожных покровов максимально без последствий. К таким средствам относится «Контрактубекс », «Радевит», крем-мазь «Боро Плюс».

Применение таких средств может быть довольно длительным, до нескольких месяцев. Но это очень важно, поскольку позволяет уменьшить или минимизировать последствия - шрамов и рубцов, особенно это актуально, если ребенок получил ожог открытой части руки или лица. В среднем ожог от кипятка, при соблюдении всех правил лечения, заживает через 3-4 недели. Опять же, если мазать только тем, что разрешено и не навредит.

К народной медицине лечение ожогов не имеет никакого отношения, а потому не стоит применять рецепты из арсенала нетрадиционных целителей для оказания помощи ребенку при такой серьезной травме.

Последствия

Последствия ожога кипятком могут быть минимальными, если речь идет о травме 1-2 степени, незначительной площади. Такие ожоги даже после лечения в домашних условиях проходят быстро, не оставляют шрамов и рубцов. Ожоги выше 2 степени могут иметь довольно неприятные последствия. Это и рубцы на коже, и тяжелая психологическая травма, которую получит малыш.

Кстати, дети раннего возраста о полученных ожогах забывают значительно быстрее, чем карапузы от 3 лет. Некоторым детям впоследствии может даже понадобиться квалифицированная помощь хорошего детского психолога.

Ожоги третьей степени иногда могут привести к возникновению шока и развитию ожоговой болезни, но такие состояния в домашних условиях не лечатся. Родители должны оказать первую помощь и обязательно срочно госпитализировать малыша на карете «Скорой помощи». Следы от таких ожогов обычно остаются, но современная пластическая хирургия вполне может справиться с такими последствиями, сохранив малышу нормальную внешность.

Профилактика

Целиком и полностью все меры по профилактике лежат на плечах родителей. Только в их силах сделать так, чтобы риски получить ожоговую травму были максимально снижены. Для этого:

• Нельзя допускать, чтобы ребенок играл в помещениях, где даже теоретически может произойти утечка кипятка или горячей воды. К таким опасным зонам в доме относятся кухня, ванная комната, котельная, бойлерная.
• Нельзя носить горячий чай или суп над играющим на полу ребенком. Случиться может любая неожиданность, взрослый может споткнуться, обжечься сам и выронить чашку из рук, ошпарив ребенка.
• Все кастрюли с кипятком или готовой пищей нужно ставить на самые удаленные конфорки кухонной плиты, обязательно отвернув к стене все ручки, чтобы ребенок не мог случайно дотянуться и опрокинуть емкости с горячей жидкостью на себя.
• Кастрюли с горячей жидкостью и чайник должно стоять как можно дальше от края стола.

• Нельзя носить ребенка на руках или подвешивать в «кенгуру» на себя во время приготовления пищи.
• Не стоит наливать ребенку горячий суп или чай и сразу сажать чадо за стол. Подуть на пищу могут не все ребята, а вот опрокинуть посуду с горячим на себя - способны все без исключения.
• Папу или приглашенного мастера-сантехника заботливая мама обязательно попросит установить на все краны с горячей водой специальные сантехнические электронные ограничители, которые позволят регулировать температуру воды, которая вытекает из крана.

Даже если малыш несанкционированно доберется до воды и включит ее, то все закончится без ожогов.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Термические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела (T31), Термический ожог головы и шеи первой степени (T20.1), Термический ожог запястья и кисти первой степени (T23.1), Термический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени (T25.1), Термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть, первой степени (T22.1), Термический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, первой степени (T24.1), Термический ожог туловища первой степени (T21.1), Химические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела (T32), Химический ожог головы и шеи первой степени (T20.5), Химический ожог запястья и кисти первой степени (T23.5), Химический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени (T25.5), Химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, за исключением запястья и кисти, первой степени (T22.5), Химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, первой степени (T24.5), Химический ожог туловища первой степени (T21.5)

Комбустиология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «09» июня 2016 года
Протокол № 4

Ожоги -

повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.

В процессе развития ожоговой болезни выделяют 4 основных периода (стадии) ее течения:
· ожоговый шок,
· ожоговая токсемия,
· септикотоксемия,
· реконвалесценция.

Дата разработки протокола: 2016 год

Пользователи протокола : комбустиологи, травматологи, хирурги, общие хирурги и травматологи стационаров и поликлиник, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой и неотложной помощи.

Шкала уровня доказательности :

Классификация

Классификация [ 2]

1. По виду травмирующего агента
1) термические (пламя, пар, горячие и горящие жидкости, контакт с горячими предметами)
2) электрические (ток высокого и низкого напряжения, разряд молнии)
3) химические (промышленные химические вещества, химикаты домашнего употребления)
4) радиационные или лучевые (солнечные, поражение от радиоактивного источника)

2. По глубине поражения:
1) Поверхностные:



2) Глубокие:

3. По фактору воздействия внешней среды:
1) физические
2) химические

4. По месту расположения:
1) местные
2) отдаленные (ингаляционные)

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран.

Анамнез:

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «синдром бледного пятна»).

Лабораторные исследования: нет необходимости

нет необходимости

Диагностический алгоритм: смотрите ниже на этапе стационарной помощи.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
· осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
· ЭКГ при электротравме, поражении молнией.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «симптом бледного пятна»).

Лабораторные исследования:
Бакпосев из раны для определения вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:
. ЭКГ при электротравме, поражении молнией.

Диагностический алгоритм

2) Метод «ладони» - площадь ладони обожженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела.

3) Оценка глубины ожога:

А) поверхностные:
I степени - гиперемия и отек кожи;
II степени - некроз эпидермиса, пузыри;
IIIA степени - некроз кожи с сохранением сосочкового слоя и придатков кожи;

Б) глубокие:
IIIБ степени - некроз всех слоев кожи;
IY степени - некроз кожи и глубоких тканей;

При формулировании диагноза необходимо отразить ряд особенностей травмы:
1) вид ожога (термический, химический, электрический, радиационный),
2) локализацию,
3) степень,
4) общую площадь,
5) площадь глубокого поражения.

Площадь и глубина поражения записываются в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь ожога и рядом в скобках - площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень ожога.

Пример диагноза: Термический ожог (кипятком, паром, пламенем, контактный) 28% ПТ (ШБ - IV=12%) / I-II-III АБ-IV степени спины, ягодиц, левой нижней конечности. Ожоговый шок тяжелой степени.
Для большей наглядности в историю болезни вкладывают скицу (схему), на которой графически с помощью условных обозначений регистрируют площадь, глубину и локализацию ожога, при этом поверхностные ожоги (I-IIст.) закрашивают красным цветом, III АБ ст. - синим и красным цветом, IV ст. - синим цветом.

Прогностические индексы тяжести термической травмы.

Индекс Франка . При расчёте этого индекса 1% поверхности тела принимают равным одной условной единице (у.е.) в случае поверхностного и трём у.е. в случае глубокого ожога:
— прогноз благоприятный — менее 30 у.е;
— прогноз относительно благоприятный — 30-60 у.е;
— прогноз сомнительный — 61-90 у.е;
— прогноз неблагоприятный — более 90 у.е.
Расчет: % поверхности ожога + % глубина ожога х 3.

Таблица 1 Диагностические критерии ожогового шока

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные :
· биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза)- для верификации СПОН и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды) - для оценки водно-электролитного баланса и обследование перед оперативным вмешательством(УД А);
· коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ) - с целью диагностики коагулопатий и ДВС синдрома и обследование перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения (УД А) ;
· кровь на стерильность, кровь на гемокультуру- для верификации возбудителя (УД А);
· показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат)- для оценки уровня гипоксии (УД А);
· определение газов крови (РаCO2, РаO2, РvCO2, РvO2, ScvO2, SvO2) - для оценки уровня гипоксии (УД А);
· ПЦР из раны на MRSA- диагностика при подозрении на госпитальный штамм стафилококка (УД С);
· определение суточных потерь мочевины с мочой- для определения потерь суточного азота и расчета азотистого баланса, при отрицательной динамики веса и клиники синдрома гиперкатаболизма (УД В);
· определение прокальцитонина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А);
· определение пресепсина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А);
· тромбоэластография- для более детальной оценки нарушения гемостаза(УД В);
· Иммунограмма- для оценки иммунного статуса (УД В);
· Определение осмолярности крови и мочи - для контроля осмолярности крови и мочи (УД А);

Инструментальные:
· ЭКГ- для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· рентгенография грудной клетки - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А) ;
· УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости, НСГ (детям до 1 года) - для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний (УД А);
· осмотр глазного дна- для оценки состояния сосудистых нарушений и отека мозга, а также наличия ожогов глаз (УД С);
· измерение ЦВД, при наличие центральной вены и нестабильной гемодинамики для оценки ОЦК (УД С) ;
· ЭхоКГ для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (УД А));
· мониторы с возможностью инвазивного и неинвазивного мониторинга основных показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда (допплер, PiCCO)- при острой сердечной недостаточности и шоке 2-3 ст при нестабильном состоянии (УД В)) ;
· непрямая калориметрия, показана больным в ОАРИТ на ИВЛ- для мониторинга истинного энергопотребления, при синдроме гиперкатаболизма (УД В);
· ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А);
· Бронхоскопия - при термоингаляционных поражениях, для лаважа ТБД (УД А);

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: не проводится, рекомендуется тщательный сбор анамнеза.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение :
· режим общий.
· стол №11-сбалансированная витаминно-белковая диета.
· увеличение водной нагрузки с учетом возможных ограничений в связи с сопутствующими заболеваниями.
· лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники).

Медикаментозное лечение :
· Обезболивание: НПВС (парацетамол, ибупрофен, кеторолак, диклофенак) в возрастных дозировках, смотрите ниже.
· Профилактика столбняка для непривитых пациентов. Лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники).
· Антибиотикотерапия на амбулаторной уровне, показания при площади ожога менее 10% только в случае:
— догоспитальное время более 7 часов (7 часов без обработки);
— наличие отягощенного преморбидного фона.
Эмпирически назначается ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулонат или амоксициллин + сульбактам при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином, или макролиды.
· Местное лечение: Первая помощь: наложение повязок с 0,25-0,5% растворами новокаина или применение охлаждающих повязок или аэрозолей (пантенол и т.п.) в 1 сутки. На 2-е и последующие сутки повязки с антибактериальными мазями, серебросодержащими мазями (см ниже на этапе стационарной помощи). Перевязки рекомендуется производить через 1-2 дня.

Перечень основных лекарственных средств:
Средства для местного применения (УД D).
· Мази, содержащие хлорамфеникол (левомеколь, левосин)
· Мази, содержащие офлоксацин (офломелид)
· Мази, содержащие диоксидин (5% диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин, 10% мазь мафенида ацетата)
· Мази, содержащие йодофоры (1% йодопироновая мазь, бетадиновая мазь, йодметриксилен)
· Мази, содержащие нитрофураны (фурагель, 0,5% мазь хинифурила)
· Мази на жировой основе (0,2% фурациллиновая мазь, линимент стрептоцида, гентамициновая мазь, полимиксиновая мазь, терациклиновая, эритромициновая мази)
Раневые покрытия (УД C):
· антибактериальные губчатые повязки адсорбирующие экссудат;


· охлаждающие повязки с гидрогелем
Аэрозольные препараты: пантенол (УД В).

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Другие методы лечения: Первая помощь - охлаждение обожженной поверхности. Охлаждение уменьшает отек и снимает боль, оказывает большое влияние на дальнейшее заживление ожоговых ран, предупреждая углубление повреждения. На догоспитальном этапе для закрытия ожоговой поверхности могут использоваться повязки первой медицинской помощи на период транспортировки пострадавших в лечебное учреждение и до момента оказания первой врачебной или специализированной помощи. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения.

Показания для консультации специалистов: не нуждается.
Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента: динамическое наблюдение за ребенком, перевязки через 1-2 дня.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие боли в ожоговых ранах;
· отсутствие признаков инфицирования:
· эпителизация ожоговых ран на 5-7 сутки после получения ожогов.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение

Обезболивание: ненаркотическими анальгетиками (кеторолак, трамадол, диклофенак, парацетамол) и наркотическими анальгетиками (морфин, тримеперидин, фентанил) в возрастных дозировках (смотрите ниже). НПВС при отсутствии признаков ожогового шока. Из наркотических анальгетиков наиболее безопасное в/м применение тримеперидина (УДА).
Инфузионная терапия: из расчета 20 мл/кг/ч, стартовый раствор Натрия хлорид 0,9% или раствор Рингера.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Выбор тактики лечения ожогов у детей зависит от возраста, площади и глубины ожогов, преморбидного фона и сопутствующих заболеваний, от стадии развития ожоговой болезни и возможного развития её осложнений. Медикаментозное лечение показано при всех ожогах. Оперативное лечение показано при глубоких ожогах. При этом тактика и принцип лечения подбираются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления пересаженных кожных трансплантатов, профилактики послеожоговых рубцов

Немедикаментозное лечение

· Режим: общий, постельный, полупостельный.

· Питание:
а) Пациенты ожогового отделения находящиеся на энтеральном питании старше 1 года - диета №11 , согласно приказу МЗ РК № 343 от 8 апреля 2002г.
До 1 года грудное вскармливание или искусственное вскармливание
(адаптированные молочные смеси, обогащенные белком) + прикормы (детям старше 6 мес).
б) У большинства ожоговых больных, как ответная реакция на повреждение развивается синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма , который характеризуется (УД А):
· дисрегуляторными изменениями в системе "анаболизм-катаболизм";
· резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала;
· ростом энергопотребности с параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к "обычным" нутриентам.

Результат формирования синдрома - развитие резистентной к стандартной нутритивной терапии, и формирование тяжёлой белково-энергетической недостаточности вследствие постоянного преобладания катаболического типа реакций.

Для диагностики синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, необходимо:
1) определение степени нутритивной недостаточности
2) определение метаболических потребностей (расчетным методом или непрямой калориметрией)
3) проведение метаболического мониторинга (не реже 1 раз в неделю)

Таблица 2 - Определение степени нутритивной недостаточности (УД А):

· Для данной группы пациентов рекомендовано назначения дополнительного фармакопитания - смесей для сипинга (УД C).
· У больных в шоковом состоянии рекомендовано, раннее энтеральное питание, т.е. в первые 6-12 часов после ожога. Это приводит к снижению гиперметаболического ответа, профилактирует образование стрессовых язв, увеличивает производство иммуноглобулинов (УД В).
· Употребления больших доз витамина С приводит к стабилизации эндотелия, тем самым снижая капиллярную утечку (УД В). Рекомендуемые дозы: аскорбиновая кислота 5% 10-15 мг/кг.

в) Энтеральное зондовое питание вводится капельным способом, в течение 16-18 часов в сутки, реже — дробным методом. У большинства детей в критических состояниях формируется замедленная эвакуация содержимого из желудка и непереносимость объема, поэтому капельный способ введения энтерального питания предпочтителен. Не требуется также и регулярное открывание зонда, если на то нет неотложных причин (вздутие живота, рвота или позывы на рвоту). Среды, используемые для питания должны быть адаптироваными (УД В).

г) Методика терапии синдрома кишечной недостаточности (СКН) (УД В).
При наличии застойного кишечного содержимого в желудке проводится лаваж до чистых промывных вод. Затем начинается стимуляция перистальтики (мотилиум в возрастной дозе, или эритромицин в порошке в дозе 30 мг на год жизни, но не более 300 мг однократно, за 20 минут до попытки энтерального питания). Первое введение жидкости осуществляется капельно, медленно в объеме 5мл/кг/час, с постепенным увеличением каждые 4-6 часов, при хорошей переносимости, до физиологического объема питания.
При получении отрицательного результата (отсутствие пассажа смеси по ЖКТ и наличии сброса по зонду более ½ введенного объема), рекомендована установка транспилоричекого или назоеюнального зонда.

д) Противопоказания для энтерального/зондового питания:
· механическая кишечная непроходимость;
· продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
· острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) - только введение жидкости

е) Показания для парентерального питания .
· все ситуации, где противопоказано энтеральное питание.
· развитие ожоговой болезни и гиперметаболизма у пациентов с ожогами
любой площади и глубины в сочетании с энтеральным зондовым питанием.

ж) Противопоказания к проведению парентерального питания:
· развитие рефрактерного шока;
· гипергидратация;
· анафилаксия на составляющие питательных сред.
· не устраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.

Респираторная терапия:

Показания к переводу на ИВЛ (УД А):

Общие принципы ИВЛ:
· интубацию проводить с применением не деполяризующих миорелаксантов (при наличии гиперкалиемии)(УД А);
· ИВЛ показана больным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Тяжесть ОРДС и динамика состояния легких определяется по индексу оксигенации (ИО) - РаО2/FiO2: легкий - ИО < 300, средне тяжелый - ИО < 200 и тяжелый - ИО < 100(УД А);
· некоторым пациентам с ОРДС возможно проведение неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности средней степени тяжести. Такие пациенты должны быть со стабильной гемодинамикой, в сознании, находиться в комфортных условиях, с регулярной санацией дыхательных путей (УД В);
· у пациентов с ОРДС дыхательный объем составляет 6 мл/кг (должной массы тела) (УД В).
· возможно повышение парциального давления СО2(пермиссивная гиперкапния)для уменьшения давления плато или объема кислородной смеси (УД С);
· следует регулировать значение положительного давления на выдохе (РЕЕР) в зависимости от ИО - чем ниже ИО, тем выше РЕЕР (от 7 до 15 см вод.ст.) обязательно с учетом гемодинамики(УД А) ;
· применять маневр раскрытия альвеол (рекрутмент) или ВЧ, у пациентов с трудно поддающейся лечению острой гипоксемией (УД C);
· пациенты с тяжелым ОРДС могут лежать на животе (прон-позиция), если только это не будет сопряжено с риском (УД С);
· пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полулежа (если это не противопоказано) (УД В), головной конец кровати должен быть поднят на 30-45° (УД С);
· при уменьшении тяжести ОРДС следует стремиться к переводу больного с механической вентиляции на поддержку спонтанного дыхания;
· не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных с сепсисом и ОРДС (УД В);
· не рекомендуется применение миорелаксации у больных с сепсисом (УД С), только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД С).

Медикаментозное лечение

Инфузионно-трансфузионная терапия (УД В):

А) Расчет объемов по формуле Эванса:
1 сутки Vобщий = 2х масса тела (кг) х% ожога +ФП, где: ФП - физиологическая потребность пациента;
Первые 8 ч. - ½ расчётного объёма жидкости, далее второй и третий 8-часовой промежуток - по ¼ рассчитанного объёма.
2-е и последующие сутки Vобщий =1х масса тела(кг) х% ожога +ФП
При площади ожога более 50% объем инфузии должен рассчитываться максимально на 50%.
При этом объем инфузии не должен превышать 1/10 веса ребенка, оставшийся объем рекомендуется вводить per os.

B ) Коррекция объема инфузиипри термоингаляционном повреждении и ОРДС: При наличии термоингаляционного поражения или ОРДС, объем инфузии сокращают - на 30-50% от рассчитанного (УД С).

С) Состав инфузионной терапии: Стартовые растворы должны включать кристаллоидные растворы (раствор Рингера, 0,9% NaCl, 5% раствор глюкозы и т.д.).
Плазмозаменители гемодинамического действия: крахмал, ГЭК или декстран разрешены с первых суток из расчета 10-15 мл/кг (УД В), однако предпочтение отдается низкомолекулярным растворам (декстран 6%) (УД В).

Включение препаратов К + в терапию целесообразно к концу вторых суток от момента получения травмы, когда нормализуется уровень К + плазмы и интерстиция(УД А).

Изогенные белковые препараты (плазма, альбумин) применяют не ранее чем на 2 сутки после травмы, однако их раннее введение оправдано для применения в стартовой терапии только в случае артериальной гипотензии, раннего развития ДВС синдрома(УД А).
Они задерживают воду в кровяном русле (1 г альбумина связывает 18-20 мл жидкости), предупреждают дизгидрию. Белковые препараты переливают при гипопротеинемии (УД А).

Чем больше площадь и глубина ожогов, тем раньше начинают введение коллоидных растворов. Альбумин показал безопасность и эффективность также как и кристаллоиды (УД С).

При ожоговом шоке с выраженными нарушениями микроциркуляции и гипопротеинемией ниже 60 г/л, гипоальбуминемией ниже 35 г/л. Расчет необходимой дозы альбумина может производиться исходя из того, что 100 мл 10 % и 20 % альбумина повышают уровень общего белка на 4-5 г/л и 8-10 г/л соответственно.

Е) Компоненты крови (УД А):
· Критериями и показаниями для назначения и переливания
эритроцитсодержащих компонентов крови в период новорожденности являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40 %, гемоглобин выше 130 г/л у детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной недостаточности уровень гематокрита должен быть выше 30 % и гемоглобин выше 100 г/л; при стабильном состоянии, так же как и при проведении небольших плановых операций, гематокрит должен быть выше 25 % и гемоглобин выше 80 г/л.

Расчет переливаемых эритроцитсодержащих компонентов необходимо производить, исходя из уровня показания гемоглобина: (Нb норма - Нb пациента х масса (в кг) /200 или по гематокриту: Нt - Ht пациента х ОЦК /70.

Скорость переливания ЭМ составляет 2-5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания.
· Не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом (септикотоксимией) (УД 1В);
· Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей:
протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %;
протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;
международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;
фибриноген менее 1,5 г/л;
активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей гепаринотерапии).

Дозирование СЗП должно быть основано на массе тела пациента: 12-20 мл/кг вне зависимости от возраста.
· Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД 2D), когда:
- количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
- количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома. Для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов - не менее 50х109/л;
· Криопреципитат, как альтернатива СЗП показан только в случаях необходимости ограничения объемов парентерального введения жидкостей.

Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:
1) масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл);
2) объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл);
3) объем плазмы (мл) Ч (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (МЕ).

Необходимое количество фактора VIII (МЕ):100 единиц = количество доз криопреципитата, нужное для разового переливания.

В случае отсутствия возможности определения фактора VIII расчет потребности осуществляется из расчета: одна единичная доза криопреципитата на 5-10 кг массы тела реципиента.
· все трансфузии проводятся в соответствии с Приказом МЗ РК № 666 от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года;

Обезболивание (УД А): Из всего арсенала наиболее действенно применение наркотических анальгетиков, которые при длительном применении вызывают зависимость. Это ещё одна сторона последствий обширных ожогов. В практике мы используем сочетание наркотических и ненаркотических анальгетиков, бензодиазепинов и гипнотиков для купирования болевого синдрома и пролонгирования действия наркотических анальгетиков. Предпочтительная форма применения парентеральная.

Таблица 3 - Перечень наркотических и ненаркотических анальгетиков

Антибактериальная терапия (УД А) :

Госпитальный этап:
Подбор антибактериальной терапии на основании локальных данных микробиологического пейзажа и антибиотико чувствительности каждого пациента.

Таблица 4 - Основные зарегистрированные в РК и входящие в КНФ антибактериальные препараты:

При площади поражения до 40% поверхности тела, у детей с неосложненным преморбидным фоном эмпирически препаратами выбора являются защищённые пенициллины, при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином (УД С).

При площади поражения более 40% поверхности тела, у детей с осложненным преморбидным фоном, эмпирически препаратами выбора являются ингибитор-защищенных цефалоспорины, цефалоспорины 3 поколения (УД С).

Из широкого использования регулярно исключаются препараты, формирующие высокую резистентность микроорганизмов. К таким относится ряд цефалоспоринов I—II поколения (УД В).

Хирургическая антибиотикопрофилактика, показана за 30 мин до оперативного вмешательства в виде разового введения цефазалина из расчета 30-50 мг/кг.

Повторная доза требуется при:
· длительном и травматичном оперативном вмешательстве более 4 часов;
· продленной респираторная поддержка в послеоперационном периоде (более 3 часов).

Коррекция гемостаза :

Таблица 5 - Дифференциальная диагностика

Гепарин, назначается в стадии гиперкоагуляции, с целью лечения ДВС синдрома в дозировке 100 ед/кг/сут в 2-4 приема, под контролем АЧТВ, при внутривенном введении подбирают так, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было в 1,5-2,5 раза больше контрольного.
Частым побочным действием данного препарата является тромбоцитопения, обратить внимание, особенно в фазу септикотоксимии.

Коррекция дефицита плазменных факторов (УД А):
· дотация свежее замороженной плазмы-показания и доза описаны выше (УД А).
· дотация криопреципитата- показания и дозы описаны выше(УД А).
· комплекс фактор свертывания крови: II, IX, VII, X, Протеин С, Протеин S-
при дефиците и ограниченных объемах (УД А).

Антифибринолитическая терапия:

Таблица 5 - Антифибринолитические препараты.

препарат исключен из РЛФ.

Гемостатики:
· Этамзилат показан при капиллярных кровотечениях и при тромбоцитопении
(УД В).
· Фитоменадион назначается при геморрагическом синдроме с гипопротромбнемией (УД А).

Дезагреганты:
Пентоксифиллин ингибирует агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, улучшая патологически изменённую деформируемость эритроцитов, снижает уровень фибриногена и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает активацию лейкоцитов и вызываемое ими поражение эндотелия, уменьшает повышенную вязкость крови.
Однако, в официальной инструкции, препарат не рекомендуется к назначению в детском и подростковом возрасте до 18 лет, так как исследований по применению у детей нет. В BNF of children препарата так же нет, однако в Cochrane Library имеется рандомизированные и квази-рандомизированные исследования, оценивающие эффективность пентоксифиллина, в качестве дополнения к антибиотикам, для лечения детей с подозрением или с подтвержденным сепсисом периода новорожденных. Пентоксифиллин, добавленный в лечение к антибиотикам, снизил смертность от сепсиса у новорожденных, но необходимы дополнительные исследования (УД С).
Всероссийское Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» рекомендует, включение пентоксифиллина в алгоритм лечения термической травмы (УД D).

Производные ксантина
Аминофиллин оказывает периферическое венодилятирующее действие, уменьшает легочное сосудистое сопротивление, снижает давление в «малом» круге кровообращения. Увеличивает почечный кровоток, оказывает умеренный диуретический эффект. Расширяет внепеченочные желчные пути. Тормозит агрегацию тромбоцитов (подавляет фактор активации тромбоцитов и PgE2 альфа), повышает устойчивость эритроцитов к деформации (улучшает реологические свойства крови), уменьшает тромбообразование и нормализует микроциркуляцию. Основываясь на этом Всероссийское Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», рекомендует данный препарат в алгоритме лечения ожогового шока (УД D).

Профилактика стрессовых язв :
· следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин в детском возрасте противопоказаны) или ингибиторы протонной помпы (УД В);
· при профилактике стрессовых язв лучше использовать ингибиторы протонной помпы (УД C);
· Профилактика проводится до стабилизации общего состояния (УД А).

Таблица 7 - Перечень препаратов, применяемых для профилактики стрессовых язв

Антацидные препараты в профилактике стрессовых язв не используются, однако применяются в комплексе лечения стрессовых язв (УД С).

Инотропная терапия: Таблица 8 - Инотропная поддержка миокарда (УД А):

препараты не имеют регистрацию в РК, однако по заявкам ввозятся единым ввозом.

Кортикостероиды: преднизолон назначается в/в при ожоговом шоке 2- 3 степени тяжести, курсом 2-3дня (УД В)

Таблица 9 - Кортикостероиды

· с осторожностью интерпретировать уровень глюкозы в капиллярной крови, более точно определение глюкозы в артериальной или венозной крови (УД В).
· рекомендуется начинать дозированное введение инсулина, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >8 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови не выше 8ммоль/л (УД В);
· Углеводная нагрузка при парентеральном питании не должна превышать 5мг/кг/мин (УД В).

Диуретики (УД А) :
Противопоказаны в первые сутки, в связи с высоким риском гиповолемии.
Назначается в последующие дни при олигоурии и анурии, в возрастных дозировках.

Иммуноглобулины :
· Крайне тяжелая ожоговая травма свыше 30% поверхности тела у детей
раннего возраста, сопровождается выраженными сдвигами в иммунологическом статусе. Назначение иммуноглобулинов приводит к улучшению лабораторных показателей (снижению прокальцитонина) (УД 2С). Применяются зарегистрированные, входящие в РЛФ или КНФ препараты.

Антианемические препараты (УД А): по показаниям, ссылаться на клинический протокол железодефицитной анемии у детей. МЗ РК № 23 от «12» декабря 2013 года.
При термоингаляционом поражении или при присоединении вторичной пневмонии, показаны ингаляции с муколитиками, бронхолитиками и ингаляционными глюкокортикостеройдами.

Перечень основных лекарственных средств : наркотические анальгетики, НПВС, антибиотики, ингибиторы протонной помпы или Н2 гистаминоблокатор, периферические вазодилататоры, производные ксантина, антикоагулянт, кортикостероиды, декстран, глюкоза 5%, 10%, физиологический раствор 0,9% или раствор Рингера, препараты Са 2+ и К + , препараты для местного лечения.
Перечень дополнительных лекарственных средств, в зависимости от тяжести течения и осложнений: эритроцитсодержащие препараты крови, СЗП, альбумин, гемостатики, диуретики, иммуноглобулины, инотропные препараты, парентеральное питание (глюкоза 15%, 20%, растворы аминокислот, жировые эмульсии), препараты железа, ГЭК, антигистаминные, антациды, гепатопротекторы, противогрибковые.

Хирургическое лечение [ 1,2, 3]:

I. Свободная кожная пластика
а) расщепленным кожным лоскутом - наличие обширных гранулирующих ран;
б) полнослойным кожным лоскутом - наличие гранулирующих ран на лице и функционально активных зонах;

Критерии готовности ран к пересадке кожных трансплантатов:
-отсутствие признаков воспаления,
-отсутствие выраженной экссудации,
-высокая адгезивность ран,
-наличие краевой эпителизации.

II. Некрэктомия -иссечение ожоговой раны, находящейся под струпом.
1) Первичная хирургическая некрэктомия (до 5 сут.)
2) Отсроченная хирургическая некрэктомия (после 5 сут.)
3) Вторичная хирургическая некрэктомия (повторная некрэктомия при сомнении в радикальности первичной или отсроченной некрэктомии)
4) Этапная хирургическая некрэктомия - операции, выполненные по частям (при обширных поражениях кожи)
5) Химическая некрэктомия - с использованием кератолитических мазей (салициловая мазь 20-40%)

Показания к ранней хирургической некрэктомии (Бурмистрова 1984):
· при локализации глубокого ожога преимущественно на конечностях,
· при наличии достаточных донорских ресурсов,
· в случае отсутствия признаков ожогового шока,
· при отсутствии признаков раннего сепсиса,
· при условии, что с момента травмы прошло не более 5 дней,
· в случае отсутствия острого воспаления в ранах и окружающих тканях.

Противопоказания к хирургической некрэктомии:
· крайне тяжелое общее состояние в ранние сроки после травмы, обусловленные обширностью общего поражения
· тяжелые термоингаляляционные поражения ВДП, с как следствие этого, опасные легочные осложнения,
· тяжелые проявления токсемии, генерализации инфекции и септическое течение заболевания,
· неблагоприятное течение раневого процесса с развитием влажного некроза в ожоговых ранах.

III. Некротомия - рассечение ожогового струпа выполняется при циркулярных ожогах туловища, конечностей, с целью декомпрессии, производится в первые часы после травмы.

IV. Аллопластика и ксенопластика - аллогенная и ксеногенная кожа используется в качестве временного раневого покрытия ран при обширных ожогах, в связи с дефицитом донорских ресурсов. Через некоторое время возникает необходимость в их удалении и окончательном восстановлении кожного покрова аутологичной кожей.

Местное лечение: Местное лечение ожоговых ран должно определяться общим состоянием ребенка на момент начала лечения, площадью и глубиной ожогового поражения, локализацией ожога, стадией течения раневого процесса, планируемой хирургической тактикой лечения, а также наличием соответствующего оборудования, препаратов и перевязочного материала.

Таблица 10 - Алгоритм местного лечения ожоговых ран

Таблица 11 - Основные классы антимикробных веществ, применяемых при местном лечении ожоговых ран (УД D).

Раневые покрытия, сокращающие сроки заживления (УД C):
· Антибактериальные губчатые повязки адсорбирующие экссудат;
· покрытия из мягкого силикона с адгезивными свойствами;
· контактная накладка на рану с полиамидной сеткой с открытой ячеистой структурой.
Препараты, применяемые для очищения ран от омертвевших тканей (УД D):
· кератолитики (салициловая мазь 20-40%, 10% бензойная кислота),
· ферменты (трипсин, химотрипсин, катепсин, коллагеназа, желатиназа, стрептокиназа, траваза, аспераза, эстераза, панкепсин, элестолитин).

Другие методы лечения

Методы детоксикации: ультрафильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ, перитонеальный диализ.
Показания:
· для поддержания жизни пациента с необратимыми утраченными функциями почек.
· с целью детоксикации при сепсисе с полиорганной недостаточностью может проводиться терапевтический плазмаобмен с удалением и заменой до 1-1,5 общего объема плазмы (УД В);
· диуретики должны быть использованы для коррекции водной перегрузки (> 10% от общей массы тела) после выведения из шока. В случае не эффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки (УД В);
· при развитии почечной недостаточности с олигоанурией, либо при высоких показателях азотемии, электролитных нарушениях проводиться заместительная почечная терапия;
· применение интермиттирущего гемодиализа или продолжительной вено-венозной гемофильтрация (CVVH) не имеет преимуществ (УД В);
· CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД В). Неэффективность вазопрессоров и инфузионной терапии являются внепочечными показаниями для начала CVVH;
· CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга (УД 2В).
· правила применения почечно-замещающей терапии смотреть в «Острая почечная недостаточность» и хронической болезни почек у детей.

Флюидизирующая кровать - применение показано в лечении тяжелобольных, создает неблагоприятные условия для развития микрофлоры и облегчает ведение ожоговых ран, особенно расположенных по задней поверхности туловища и конечностей (УД А).

Ультразвуковая кавитация (санация) (УД С) - применение низкочастотного УЗ в комплексном лечении ожогов способствуют ускорению очищения ран от некротизированных тканей, ускорению синтеза коллагенов, образованию грануляционной ткани в пролиферативной стадии воспаления; очищает и готовит ожоговые раны к аутодермопластике и стимулирует их самостоятельное заживление.
Показанием к выполнению УЗ-санации является наличие у ребенка глубокого ожога любой локализации и площади на стадии отторжения некротических тканей. Противопоказанием является нестабильное общее состояние больного, связанное с манифестацией гнойного процесса в ране и генерализацией инфекции.

Гипербарическая оксигенация (УД С) - применение ГБО способствует ликвидации общей и местной гипоксии, снижению бактериальной обсемененности, повышению чувствительности микрофлоры к антибиотикам, нормализации микроциркуляции, повышению иммунобиологической защиты организма и активации метаболических процессов.

Вакуумная терапия (УД C ) - показана у детей с глубокими ожогами после хирургической или химической некрэктомии; ускоряет самоочищение раны от остатков нежизнеспособных мягких тканей, стимулирует созревание грануляционной ткани при подготовке к аутодермопластике, ускоряет приживление аутотрансплантатов.
Противопоказания:
· тяжелое общее состояние пациента;
· малигнизированные ткани в области термического ожога или подтвержденная онкологическая патология других органов;
· пострадавшие с острой или хронической патологией кожи, которая может оказывать негативное влияние на заживление раны;
· сепсис любой этиологии, протекающий на фоне явлений полиорганной недостаточности (тяжелый сепсис), септический шок;
· концентрация прокальцитонина в крови ≥2 нг/мл;
· термоингаляционная травма, усугубляющая тяжесть заболевания и ухудшающая течение раневого процесса;
· упорная бактериемия.

Позиционирование (лечение положением) . Применяется с первых 24 часов лечения ожогов с целью профилактики контрактур суставов: приводящей контрактуры плеча, сгибательной контрактуры локтевого, коленного и тазобедренного суставов, разгибательной контрактуры межфаланговых суставов пальцев кисти.

Позиция в постели для профилактики контрактуры:

Шинирование для профилактики эквинуса по показаниям . Применяется длительно, от 2-3 недель до операции, 6 недель после операции, до 1 -2 лет по показаниям. Снятие и повторная установка шин должна проводится 3 раза в день, с целью профилактики давления на нервно-сосудистые пучки, костные выступы.

Дыхательная гимнастика.

Физические упражнения. Пассивная разработка суставов должна проводится дважды в день под обезболиванием. Активные и пассивные упражнения не выполняются после аутотрансплантации в течение 3-5 дней,
Ксенотрансплантаты, синтетические повязки и хирургические санаций не являются противопоказаниями для физических упражнений.

Физические методы лечения в зависимости от показаний:
· УФО терапия или биоптронтерапия ожоговой раны и на донорские участки при признаках воспаления раневой поверхности. Показания для назначения УФО терапии - признаки нагноения ожоговой раны или донорского участка, максимальное количество процедур №5. Курс биоптронтерапии - №30.
· Ингаляционная терапия при признаках нарушения дыхательной функции №5.
· Магнитотерапия с целью дегидратации рубцовой ткани, эффективного транспорта кислорода к тканям и его активной утилизации, улучшения капиллярного кровообращения за счет выброса гепарина в сосудистое русло. Курс лечения составляет 15 ежедневных процедур.

Электрофорез с ферментным препаратом лидазой , с целью деполимеризации и гидролизации гиалуроновой, хондроитинсерной кислот, рассасывания рубца. Курс лечения - 15 ежедневных процедур.
· Ультрафонофорез с мазями: гидрокортизоном , контрактюбекс, ферменколь послеожоговых рубцов с целью деполимеризации и размягчения послеожоговых рубцов, 10-15 процедур.
· Криотерапии келоидных рубцов в виде криомассажа 10 процедур.

Компрессионная терапия - применение специальной одежды из эластичной ткани. Давление является физическим фактором, способным положительно изменять структуру кожных рубцов самостоятельно или после скарификации, удаления. Компрессионная терапия применяется постоянно на протяжении 6 месяцев, до 1 года и больше, а пребывание без повязки не должно превышать 30 минут в сутки. На протяжении раннего послеожогового периода эластичная компрессия может применяться к ранам в периоде заживления после того, как большинство ран зажило, но некоторые места остаются открытыми. Применение давящих повязок, имеет как профилактическую, так и лечебную цель. С профилактической целью компрессия применяется после пластики ран расщепленной кожей, а также после реконструктивных операций. В этих случаях дозированное давление показано через 2 недели после операции, потом компрессия постепенно увеличивается. С лечебной целью компрессию применяют при появлении избыточного роста рубцов.

Показания для консультации специалистов:
Консультация офтальмолога с осмотром сосудов глазного дна, для исключения ожога роговицы и оценки отека на глазном дне.
Консультация гематолога - для исключения болезней крови;
Консультация отоларинголога - для исключения ожогов ВДП и их лечения. Консультация травматолога - при наличии травмы;
Консультация стоматолога - при выявлении ожогов ротовой полости и очагов инфекции с последующим лечением;
Консультация кардиолога - при наличии нарушений со стороны ЭКГ и Эхо КГ, патологии сердца;
Консультация невропатолога - при наличии неврологической симптоматики;
Консультация инфекциониста - при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
Консультация гастроэнтеролога - при наличии патологии желудочно-кишечного тракта;
Консультация клинического фармаколога - для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.
Консультация нефролога для исключения патологии почек;
Консультация эфферентолога для проведения методов эфферентной терапии.

Показания для госпитализации в ОАРИТ: ожоговый шок 1-2-3 степени тяжести, наличие признаков ССВО, дыхательная недостаточность 2-3 ст, сердечно сосудистая недостаточность 2-3 ст, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, кровотечение (из ран, ЖКТ и т.д), отек головного мозга, ШКГ ниже 9 балов.

Индикаторы эффективности лечения.
1) Критерии эффективности АБТ : регресс СПОН, отсутствие нагноения в ране (стерильные посевы на 3, 7 сутки), отсутствие генерализации инфекции и вторичных очагов.
2) Критерии эффективности ИТТ : наличие стабильной гемодинамики, адекватного диуреза, отсутствие гемоконцентрации, нормальные цифры ЦВД и т.д.
3) Критерии эффективности вазопрессоров : определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.
4) Критерии эффективности местного лечения: эпителизация ожоговых ран без образования грубых рубцов и развития послеожоговых деформаций, контрактур суставов.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· дети независимо от возраста с ожогами I степени более 10% поверхности тела;
· дети независимо от возраста с ожогами II-III А степени более 5% поверхности тела;
· дети до 3 лет с ожогами II-III А степени 3% и более поверхности тела;
· дети с ожогами IIIБ-IV степени независимо от площади поражения;
· дети до 1 года с ожогами II-IIIА степени 1% и более поверхности тела;
· дети с ожогами II-IIIАБ-IV степени лица, шеи, головы, половых органов, кисти, стопы независимо от площади поражения.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. С-Пб, 2000. – С.480. 2. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги: Руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1986. – С.252 3. Рудовский В. и соавт. Теория и практика лечения ожогов. М., «Медицина» 1980. С.374. 4. Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. Атлас. М., «Медицина», 1980. С.191. Назаров И.П. и соавт. Ожоги. Интенсивная терапия. Учебное пособие. Красноярск «Феникс» 2007 г. 5. Шень Н.П. – Ожоги у детей, М., 2011 г. 6. Приказ МЗ РК № 666 от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года; 7. Современная интенсивная терапия тяжёлой термической травмы у детей М.К. Астамиров, А. У. Лекманов, С. Ф. Пилютик ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского», Москва издании «Неотложная медицина». 8. Астамиров М. К. Роль нарушений центральной гемодинамики и их влияние на доставку кислорода тканям в остром периоде ожоговой травмы у детей: Автореф.дис. канд.мед.наук. М., 2001. 25с. 9. Боровик Т. Э., Лекманов А. У., Ерпулева Ю. В. Роль ранней нутритивной поддержки у детей с ожоговой травмой в предотвращении катаболической направленности обмена веществ//Педиатрия. 2006. №1. С.73-76. 10. Ерпулева Ю. В. Нутритивная поддержка у детей в критических состояниях: Автореф.дис. …докт.мед.наук. М., 2006. 46с. 11. Лекманов А. У., Азовский Д. К., Пилютик С. Ф., Гегуева Е. Н. Целенаправленная коррекция гемодинамики у детей с тяжёлыми травматическими повреждениями на основании транспульмональнойтермодилюции//Анестезиол. и реаниматол. 2011. №1. С.32-37. 12. Лекманов А. У., Будкевич Л. И., Сошкина В. В. Оптимизация антибактериальной терапии у детей с обширной ожоговой травмой, основанная на уровне прокальцитонина//Вест.интенс. тер. 2009. №1 С.33-37. 13. Contents lists available at SciVerse Science Direct Clinical Nutrition 14. journal homepage: http://www.elsevier.com/locate/clnu ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burnsq 15. Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management https://www.nice.org.uk/guidance/cg141 16. JaMa 2013 6 ноября; 310 (17): 1809-17. DOI: 10,1001 / jama.2013.280502. 17. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. 18. Annane D1, Siami S, Jaber S, Martin C. JAMA. 12 марта 2013; 311 (10): 1071. Ренье, Жан [исправлено на Ренье, Жан]; Cle"h, Кристоф [исправлено на Clec"h, Christophe]. 19. Colloid solutions for fluid resuscitation First published: 11 July 2012 20. Assessed as up-to-date: 1 December 2011 Editorial Group: Cochrane Injuries Group DOI: 10.1002/14651858.CD001319.pub5View/save citation 21. Cited by: 4 articles Refreshcitation count Citing literature 22. Albumin versus synthetic plasma volume expanders: a review of the clinical and cost-effectiveness and guidelines for use http://www.cadth.ca/media/pdf/l0178_ plasma_ protein_ products_ htis-2.pdf 23. BNF for children 2013-2014 bnfc.org 24. Pentoxifylline for treatment of sepsis and necrotizing enterocolitis in neonates 25. First published: 5 October 2011 Assessed as up-to-date: 10 July 2011 Editorial Group: Cochrane Neonatal Group DOI: 10.1002/14651858.CD004205.pub2View/save citation Cited by: 7 articles Refreshcitation count Citing literature 26. Приказ Министерства здравоохранения Республики Казахстан № 343 от 8 апреля 2002 г. 27. Казахстанский Национальный Формуляр KNMF.kz 28. Большой справочник лекарственных средств Авторы: Зиганшина, В.К. Лепахин, В.И. Петр 2011г 29. Branski L.K., Herndon D.N., Byrd J.F. et. al. Transpulmonarythermodilution for hemodynamic measure mens in severely burnet children//Crit.Care. 2011. Vol.15(2). P.R118. 30. Chung K.K., Wolf S. E., Renz E. M. et. al. Hight frequency percussive ventilation and low tidal volume ventilation in burns: a randomized controlled trial//Crit.Care Med. 2010 Vol.38(10). P. 1970-1977. 31. EnKhbaatar P., Traber D. L. Pathophysiology of acute lung injury in combined burn and smoke inhalation injury//Clin.Sci. 2004. Voll.107(2). P. 137-143. 32. Herndon D. N. (ed). Total burn care. Third edition. Saunders Elsvier, 2007. 278 S. 33. Latenser B. A. Critical care of the burn patient: the first 48 hours//Crit.Care Med. 2009. Vol.37(10). P.2819-2826. 34. Pitt R. M., Parker J. C., Jurkovich G. J. et al. Analysis of altered capillary pressusre and permeability after thermal injury//J. Surg. Res. 1987. Vol.42(6). P.693-702. 35. A National Clinical Guideline No. 6. Sepsis Management http://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/sepsis/sepsis management.pdf; 36. Будкевич Л. И. и соавт. Опыт применения вакуум-терапии в педиатрической практике // Хирургия. 2012. № 5. С. 67–71. 37. Кислицин П.В., А.В.Аминев Хирургическое лечение пограничных ожогов у детей // Сборник научных трудов I Съезда комбустиологов России 2005. 17 21 октября. Москва 2005. Будкевич Л.И., Сошкина В.В., Астамирова Т.С. (2013). Новое в местном лечении детей с ожогами. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, Том 3 №3 С.43-49. 38. Atiyeh B.S. (2009). Wound cleansing, topical, antiseptics and wound healing. Int.Wound J. , №6(6) - P.420 - 430. 39. Parsons D., B. P. (2005. - 17:8 - P. 222-232). Silver antimicrobial dressings in wound managment. Wounds . 40. Rowan M.P., C. L. (2015 №19). Burn wound hraling and treatment:review and advancements. Critical Care , 243. 41. Salamone J.C., S. A.-R. (2016, 3(2)). Grand chalenge in Biomaterialls-wound healing. Regenerative Biomaterials , 127-128. 42. http://www.nice.org.uk/GeneralError?aspxerrorpath=/

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

D-димер - продукт распада фибрина;
FiO2 - содержание кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси;
Hb - гемоглобин;
Ht - гематокрит;
PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови;
PaСO2 - парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови;
PvO2 - парциальное напряжение кислорода в венозной крови;
PvСO2 - парциальное напряжение углекислоты в венозной крови;
ScvO2 - сатурация центральной венозной крови;
SvO2 - сатурация смешанной венозной крови;
АБТ - антибактериальная терапия;
АД артериальное давление;
АЛТ - аланинаминотрансфераза;
АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время;
АСТ - аспартатаминотрансфераза.
ГБО-гипербарическая оксигенация
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
ЗПТ - заместительная почечная терапия;
ИВЛ - искусственная вентиляция легких;
ИТ - инфузионная терапия;
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия;
КОС - кислотно-основное состояние;
КТ - компьютерная томография;
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;
МНО - международное нормализованное отношение;
НЭ - некрэктомия;
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление;
ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром;
ОЦК - объем циркулирующей крови;
ПВ - протромбиновое время;
ПДФ - продукты деградации фибриногена;
ПКТ - прокальцитонин;
ПОН - полиорганная недостаточность;
ПТИ - протромбиновый индекс;
ПЭГ - полиэтиленгликоль;
СА - спинальная анестезия;
САД - систолическое артериальное давление;
СЗП - свежезамороженная плазма
СИ - сердечный индекс;
СКН - синдром кишечной недостаточности
СПОН - синдром полиорганной недостаточности;
ССВО (SIRS) - синдром системного воспалительного ответа;
ОШ - ожоговый шок;
ТВ - тромбиновое время;
ТМ - тромбоцитарная масса
УД - уровень доказательности;
УЗ - ультразвук;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
УО - ударный объем сердца;
ФА - фибринолитическая активность;
ЦВД - центральное венозное давление;
ЦНС - центральная нервная система;
ЧДД - частота дыхательных движений;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ЭДА - эпидуральная анестезия;
ЭКГ - электрокардиография;
MRSA- Метициллинорезистентные стафилококки

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Бекенова Лязиза Ануарбековна - врач - комбустиолог высшей категории ГКП на ПХВ «Городская детская больница № 2» г. Астана.
2) Рамазанов Жанатай Кольбаевич - кандидат медицинских наук, врач-комбустиолог высшей категории РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии».
3) Жанаспаева Галия Амангазиевна - кандидат медицинских наук, главный внештатный реабилитолог МЗСР РК, врач-реабилитолог высшей категории РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии».
4) Икласова Фатима Бауржановна - врач клинический фармакологии, врач-анестезиолог-реаниматолог первой категории. ГКП на ПХВ «Городская детская больница № 2» г. Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Белан Елена Алексеевна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии», врач-комбустиолог высшей категории.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола
диагностики и лечения

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Ожог – это повреждение мягких тканей, которое возникает в результате воздействия высоких температур, химических веществ. Ожоговые раны бывают разной степени тяжести, которые характеризуются глубиной и площадью поражения мягких тканей. Длительность восстановительного процесса, методы и способы лечения зависят от тяжести полученных ран и причин, которые их вызвали. Всего в медицине выделяют четыре стадии ожога, каждая из них характеризуется глубиной повреждения тканей и их обширностью. Наиболее легкая – первая, которая при минимальном внимании со стороны человека проходит на протяжении двух – трех дней, не оставляя абсолютно ни каких следов. К тяжелым формам ожогов относят третью и четвертую, при таких травмах лечение проводиться исключительно в условиях стационара и требует длительного восстановительного периода.

Данная статья посвящена ожогам второй степени, как наиболее распространенным, которые можно получить как в быту, так и на производстве.

Основные характеристики

Исходя из общепринятого медицинского определения, ожог – это нарушение целостности кожного покрова или слизистых оболочек, которое возникает в результате неестественного соприкосновения с высокими температурами или определенными химическими веществами.

Вторая степень ожога характеризуется повреждением не только верхнего слоя кожного покрова – эпидермиса, но и дермы. Это влечет нарушение проницаемости капилляров. Кроме того, затрагиваются и нервные окончания.

Визуально определить ожог второй степени можно по следующим признакам:

• место контакта воспаляется и краснеет;
• болит, при этом болевые ощущения усиливаются при прикосновении. Жгучая интенсивная боль длиться около трех дней;
• отечность;
• активное появление волдырей с жидким содержимым внутри.

Нужно отметить, что образование волдырей происходит практически сразу после воздействия высоких температур или химических веществ, в некоторых случаях они появляются спустя некоторое время. Это происходит потому, что при отслоении верхнего слоя эпидермиса образуется пространство, которое наполняется прозрачной жидкостью из плазмы крови и поврежденных капилляров. Спустя некоторое время внутреннее содержимое пузыря мутнеет. Самостоятельно вскрывать их нельзя. Но, очень часто происходит произвольный надрыв, в результате чего содержимое волдыря растекается и на его месте открывается ярко-красная влажная эрозийная ткань. При правильной обработки раны, ткани постепенно восстанавливаются, а кожные покровы приобретают свое естественное состояние и оттенок.

Если ожог второй степени был получен в результате длительного пребывания на солнце, то первоначально кожа краснеет, печет, а затем покрывается большим количеством волдырей. Обширный солнечный ожог может сопровождаться тошнотой и повышением температуры тела. Если во вскрытую рану попадает инфекция, то развивается воспалительный процесс с выделением гноя.

В целом же, самочувствие при ожоговых травмах зависит еще и от его площади.

Для взрослого человека безопасным считается ожог второй степени площадью не более 10%, для маленьких детей – не более 2 %.

При большой площади поражения кожи и обильном покрытии раны волдырями, могут возникать осложнения в виде ожоговой болезни или шока.

Также серьезную угрозу представляют ожоги второй степени в области паха и лица.

Виды ожогов и причины их возникновения

Основным критерием для определения вида ожогов является тип источника, неестественное воздействие которого на кожные покровы, провацирует их повреждения.

Как правило, кожа страдает от контактов с высокими температурами от огня, нагретых предметов, жидкостей, пара, а также от агрессивного воздействия на ткани химических веществ или излучений.

Следовательно, выделяют такие виды:

• термический;
• химический;
• лучевой (солнечный), хотя вторая степень повреждения данного вида встречается крайне редко и то у людей с очень светлой кожей, (радиационный);
• электрический – это воздействие тока или разряда молнии. Данные физические явления, при контакте с телом образуют точку входа разряда и его выхода. Именно в этих местах и образуется ожог.

В детском возрасте до трех лет, чаще всего причинами ожогов являются ошпаривание кипятком, паром и прикасание к горячим предметам. Как правило, страдают руки (кисти и ладошки). А это особенно болезненное повреждение, поскольку на ладонях и подушечках пальцев собрано очень много нервных рецепторов.

Также часто от термических ожогов страдают ноги и стопы. Эти части тела принимают на себя «удар» разлитого кипятка, огня, горячих приборов и т.д.

Особо стоит выделить ожог второй степени в области лица. Его причинами могут быть и попадание пара, и кипятка, и химических веществ, и электросварка, и даже косметическая процедура по чистке лица с использованием фенолсодержащих препаратов. Также повредить кожу лица можно и йодом, перекисью водорода, марганцовкой и прочими агрессивными веществами, если не соблюдать нужную концентрацию и технику безопасности.

Самыми сложными ожогами ІІ степени считаются повреждения глаз и пищевода. Глазам достается в результате халатного обращения с химическими веществами, легковоспламеняющимися жидкостями, взрывающимися конструкциями. Ожог пищевода, как правило, подразумевает повреждение слизистых оболочек и мышечных тканей. Возникают данные травмы при попадании в него химических веществ.

Визуальная и медицинская диагностика

Первые минуты после травмирования, по состоянию поврежденной поверхности можно предположить тяжесть травмы. Первое на что нужно обратить внимание это на волдыри. Их наличие говорит о второй степени. Если ожог довольно таки обширный, то для диагностики следует обратиться в медицинское учреждение, где врач комбустиолог, на основании клинической картины (площадь поражения, отечность, болезненность) определит степень. Кроме того, при вскрытых волдырях врач сможет выявить или предупредить развитие инфекции в ране.

Сложнее дело обстоит с внутренними ожогами. Для того, чтобы определить насколько сильно пострадали дыхательные пути, пищевод, необходимо сделать рентгеновский снимок и развернутый анализ крови и мочи. И уже по результатам, делается вывод о степени ожога внутренних органов и назначается соответствующее лечение.

Как оказать первую помощь

Важно понимать, что от квалифицированной первой помощи зависит многое – это и глубина ожога, и уровень болевых ощущений, и длительность восстановительного периода, и, конечно же, отсутствие или наличие шрамов на коже. Поэтому, необходимо четко знать, что можно делать при ожогах, а что категорически запрещено. И так, оказываем первую помощь пострадавшему с ожогами второй степени. Правильные действия заключаются в следующем:

1. Обожжённая поверхность должна быть немедленно освобождена от источника травмы и от одежды;
2. Пострадавший участок тела немедленно помещается в холодную воду, желательно под проточную, но при этом струя не направляется непосредственно на рану, если такой возможности нет, можно использовать для охлаждения и емкость с прохладной водой. Благодаря холоду, происходит снижение температуры кожи, что препятствует ее повреждению в глубь. Кроме того, снижается болевой эффект, за счет того, что под воздействием низких температур снижаются кровеносные сосуды. Холодные процедуры при оказании первой помощи должны длиться минимум двадцать минут, но могут быть и длительнее, около часа, тоесть до того момента, как пострадавший начнет ощущать легкое онемение.
3. Следующий момент - это промывание раны антисептическим раствором без содержания спирта, например, Хлоргексидин, Фурацилин.
4. Наложение на поврежденную кожу стерильной марлевой повязки.
5. В случаи сильной боли, рекомендуется принятие обезболивающих препаратов, в виде таблеток или инъекций.

При ожогах второй степени нельзя:

• срывать ткань с ран, ее следует аккуратно обрезать ножницами по периметру, а остальную отмочить в холодной воде;
• для охлаждения использовать лед;
• прикладывать к ране вату и туго бинтовать поврежденную поверхность;
• использовать зеленку, йод;
• применять жиросодержащие компоненты и натуральные продукты (масло, жир, сметану);
• самостоятельно вскрывать волдыри, делать это может только врач при соблюдении стерильных условий.

После оказания первой помощи пострадавшего следует обязательно показать врачу, который назначит соответствующее лечение. Как правило, при не обширных ожогах второй степени оно проводиться в домашних условиях при соблюдении основных правил и рекомендаций доктора. Но, внутренние ожоги лечат только в медицинском учреждении.

Как лечить ожог ІІ степени

Адекватная терапия позволят существенно сократить сроки заживления ран. Сегодня фармацевтическая промышленность располагает обширным спектром противоожоговых препаратов общего и местного действия. Однако, самостоятельное применение лекарств не всегда оправданно. Поскольку у каждого из средств есть свои показания и противопоказания, поэтому лучше всего использовать те препараты, которые назначает врач.

При лечении ожогов второй степени большое значение имею антисептические и противовоспалительные препараты.

Антисептиками обрабатываются раны в первые дни. Чаще всего используют «Мирамистин», «Хлоргексидин».

Для снятия воспаления и предупреждения развития гнойного процесса применяют мази: «Левомеколь», «Синтомицин», «Фурацилин», «Гентамицин» и другие. Кроме того, популярностью пользуются и мази с содержанием Пантенола. Они обладают высоким увлажняющим и заживляющим эффектом.

Особой популярностью и у врачей, и у пациента пользуется спрей «Пантенол». Он очень удобен в использовании, к тому же зарекомендовал себя как очень эффективное средство в лечении ожогов.

При лечении ожогов назначают и антигистаминные препараты. Они снимают отеки, убирают кожный зуд. Чаще всего рекомендуют пить таблетки Супрастин или Кларитин.

При сильных болях можно пить любые обезболивающие препараты, а при необходимости, врач может назначить и инъекции.

С целью усиления процесса регенерации и выработки коллагена, нужно пить и витамины А, Е и С. Кроме того, придерживаться сбалансированного питания. Ведь организму нужны силы на восстановление.

Как обрабатывать ожоговые волдыри

При ожоге второй степени появление пузырей неминуемо. Обращаться с ними следует очень осторожно, стараясь все манипуляции выполнить так, чтобы не повредить их целостность.

Если волдыри небольшие, то при правильной обработке ожога специальными средствами (см.выше), они проходят самостоятельно.

Но бывает, что волдыри сливаются в единое целое и образуют большие пузыри (один или несколько), внутри которых собрана мутная жидкость. Их нужно вскрывать, но делать это может только врач при соблюдении специальных стерильных условий.

В случае, когда волдыри надрываются самостоятельно, то вскрывшуюся поверхность следует обработать антисептическим раствором, а оболочку нужно срезать ножницами, которые предварительно стерилизуют.

Если по каким-то причинам, в ожоговой ране возник воспалительный процесс и началось нагноение, то обращение к врачу должно быть немедленным. Поскольку при таком стечении обстоятельств может понадобиться дополнительная терапия с помощью антибиотиков.

При воспалительном процессе у пострадавшего подымается температура, возникает озноб, слабость. Опасность данного состояния в том, что при несвоевременных действиях гнойный процесс достаточно опасен, может привести даже к смерти.

Лечение ожога у детей

Принципы действия при ожогах у малышей такие же, как и у взрослых. Единственное, что отличается – это дозировка и концентрация лекарственных средств. Кроме того, имеется психологическая сложность в оказании первой помощи и дальнейшем лечении. Поскольку дети эмоционально чувствительны, они сильнее реагируют на боль, а неэстетичные волдыри могут вызвать у них дополнительный стресс. Поэтому действия родителей должны быть аккуратными и правильными. После оказания первой помощи, пострадавшего ребенка нужно показать врачу, который назначит нужные лекарственные средства. Заниматься самолечением, а тем более использовать народные методы, не рекомендуется.

Сколько заживает ожог

Не осложненные инфекционными процессами ожоги второй степени заживают в течении двух недель. Если возникли осложнения, то процесс восстановления естественно затягивается.

Официальная медицина выделяет три стадии заживления ожогов. На первой – гнойно-некротической, происходит отторжение поврежденных тканей и образование пузырей. На этом этапе проводится регулярная антисептическая обработка раны и лечение противовоспалительными препаратами. При правильной терапии, данная стадия плавно переходит во вторую – грануляция. Она характеризуется исчезновение волдырей и воспаления. На данном этапе происходит восстановление тканей, поэтому место ожога продолжается обрабатываться ранозаживляющими мазями.

И третья стадия – это эпителизация. Ожог затягивается новым кожным покровом. Это стадия полного восстановления.

Важно понимать, что правильно подобранные лекарственные средства, а также своевременная обработка ожоговых ран антисептическими растворами в разы сокращает время заживления и восстановления кожных покровов.