Особенности течения ожогов у детей. Особенности течения ожогов тела у детей Особенности лечения ожогов у детей

Каждый маленький ребенок деятельно и очень активно изучает окружающий мир. Родительские наставления не всегда оберегают кроху от опасного любопытства, в результате ребенок может получить различные травмы.

Ожоги тела у детей относятся к наиболее частым и достаточно тяжелым травматическим повреждениям кожи и мягких тканей. Чаще всего от ожогов страдают дети в возрасте 2-3 лет.

Опасность ожогов для детей

Ожогом называется травматическое повреждение кожи и близлежащих тканей, вызванное воздействием высокой температуры или химического вещества, электричества или горячих солнечных лучей. В домашних условиях химические ожоги у детей происходят крайне редко, наиболее частыми повреждающими факторами становятся горячие жидкости (кипяток, суп), открытый огонь или нагретые бытовые предметы (утюг, духовой шкаф).

Годовалые малыши часто хватают и опрокидывают на себя емкости с горячей водой, кипятком либо в них садятся. В первом случае типичным местом локализации ожоговых поражений является верхняя часть тела, лицо, живот, руки и ладони, во втором – ягодицы, наружные половые органы и задняя часть нижних конечностей (например, ступни).

Физиологические особенности строения детской кожи таковы, что ожог первой или второй степени может вызвать и не очень горячая жидкость. Несовершенные компенсаторные и регуляторные способности детского тела могут привести к возникновению ожоговой болезни. При этом состоянии нарушается нормальное функционирование всех органов и систем организма вплоть до летального исхода.

Симптомы термических ожогов разной степени

Любой ребенок даже при небольшом ожоге громко плачет и кричит, однако при обширных ожогах малыш апатичен и заторможен. Неповрежденные кожные покровы бледные, иногда цианотичные, пульс учащен. Появление жажды и последующей рвоты говорит о возникновении ожогового шока.

В зависимости от глубины поражения тканей различают следующие степени ожогов:

• 1 степень – выраженное покраснение (гиперемия) места ожога, отек, жжение и сильная болезненность кожи;
• 2 степень – в толще кожи на различной глубине образуются пузыри (волдыри, буллы) с прозрачной желтоватой жидкостью;
• 3 степень – поражение и отмирание (некроз) кожи во всех слоях с образованием струпа серого или черного цвета;
• 4 степень – обугливание кожи, связок, мыщц и костей.

Тяжесть состояния ребенка при термическом ожоге зависит от его возраста, площади обожженной поверхности и глубины поражения. Чем младше ребенок, чем больше область повреждения, тем тяжелее течение ожога, тем дольше будет длиться выздоровление.

Первая помощь при ожоге у ребенка

Правильно и своевременно оказанная первая доврачебная помощь определяет прогноз развития болезни. Что же делать, если малыш ошпарился кипятком, обжегся о горячий утюг, кожа на месте ожога вздулась пузырями или вовсе слезла?

Прежде всего, родителям пострадавшего не нужно паниковать, стоит взять себя в руки и соблюдать следующий алгоритм действий:

1. прервать контакт с высокотемпературным или химическим агентом, снять намокшую одежду;
2. охладить пострадавшую поверхность несильной струей проточной прохладной (не ледяной) воды на протяжении 15-20 минут (возможно дольше), пока не возникнет чувство онемения кожи;
3. наложить на пострадавшую поверхность стерильную марлевую повязку;
4. дать ребенку обезболивающие препараты, как в таблетках, так и других формах (ректальные суппозитории, внутримышечные инъекции – при наличии соответствующих навыков).

Важно незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь или доставить ребенка в детскую больницу.

До приезда бригады медиков или до момента доставки пострадавшего в медицинское учреждение необходимо поить его водой во избежание обезвоживания. Предпочтительно использование солевых растворов, минеральной воды без газа.

Особенности лечения ожогов у детей разного возраста

Груднички и дети в возрасте до 1 года, а также дети с ожогами более 2% тела или с повреждениями лица, верхних дыхательных путей, глаз, наружных половых органов проходят лечение от ожогов исключительно в стационарных условиях. Термические ожоги у детей лечатся в домашних условиях при условии, что степень ожога не выше первой, редко – второй, а площадь повреждения не превышает 2%.

В медицинском учреждении проводится первичная хирургическая обработка: раневая поверхность промывается минимально травматичными методами с помощью антисептических растворов. Волдыри вскрываются у основания, их содержимое выпускается, крышка пузыря не снимается.

Накладывается асептическая повязка. Экстренная иммунизация против столбняка проводится у непривитых по календарю вакцинации детей.

Медикаментозное лечение

• антисептические растворы и спреи: Мирамистин, Хлоргексидин, Диоксидин;
• антибактериальные мази: Офломелид, Левомеколь, Левосин, эмульсия Синтомицина, тетрациклиновая, гентамициновая мазь и др.

Обработать ожоговую поверхность можно с применением специальных противоожоговых повязок, уже пропитанных антисептиком и имеющих губчатую структуру. Такие повязки не прилипают к ране, легко накладываются и снимаются.

Обезболить раневую поверхность помогает мазь Процелан. Ускоряют заживление ожоговых ран и регенерацию тканей средства на основе пантенола: Бепантен, Декспантенол.

Если рана начала рубцеваться, можно мазать ее гомеопатической мазью Траумель С. Антигистаминные препараты снизят зуд заживающей раны. Для общего обезболивания и устранения симптомов лихорадки применяются нестероидные противовоспалительные средства, разрешенные к применению у детей, соответственно возрасту: Ибупрофен, Парацетамол.

Народные средства

Ожоги 1 степени без нарушения целостности кожных покровов можно лечить народными средствами только после согласования с врачом. Чем лечить малыша, если ребенок несильно обжег руку, например, утюгом?

После охлаждения раны необходимо убедиться в отсутствии пузырей и проникающих вглубь подлежащих тканей ожоговых каналов. Затем можно намазать место ожога маслом облепихи и повторять эту процедуру несколько раз в сутки. Противовоспалительный и регенерирующий эффект этого средства будет способствовать ускорению процесса заживления.

Подобное действие оказывает сок алоэ. Свежий лист алоэ необходимо разрезать вдоль на плоские части, срезом помазать поврежденную поверхность, оставить на ранке под марлевой повязкой на час-полтора (повторять процедуру 2 раза в день).

Для ускорения заживления можно попробовать натертый сырой картофель с медом. Картофелину среднего размера очистить, натереть на мелкой терке, добавить чайную ложку меда, использовать в виде компресса на 15-20 минут 2-3 раза в день.

Народные средства и аптечные лекарственные препараты можно чередовать. Однако если после недели домашнего лечения улучшений не наступило, рана приобрела неприятный запах, появилось гнойное отделяемое, необходимо срочно обратиться к врачу.

• сразу после травмы накладывать противоожоговое средство – для начала необходимо хорошо охладить пострадавший участок;
• наносить на ожоговую поверхность сырой яичный белок, т.к. возрастает риск инфицирования раны;
• обрабатывать обожженное место любым маслом, кремом на основе вазелина, сметаной или кефиром, поскольку масло закупорит поры кожи, а молочные продукты содержат кислоту, которая еще больше ранит кожу;
• отдирать прилипшую к ожогам ткань одежды – так рана травмируется еще сильнее;
• охлаждать место ожога льдом – помимо ожоговой раны можно получить еще и обморожение окружающих тканей;
• самостоятельно вскрывать образовавшиеся волдыри – возрастает риск присоединения бактериальной флоры;
• при перевязке пользоваться ватой и лейкопластырем, применять тугое бинтование – эти материалы прилипают к ране и при смене повязки травмируют поверхность;
• мазать участок ожога спиртовыми или водными растворами анилиновых красителей (бриллиантового зеленого, йода).

Небольшие ожоги 1-2 степени, как правило, проходят через 7-10 дней. Скорость заживления ожога можно сократить, если следовать всем указаниям врача.

Заживающий травмированный участок необходимо оберегать от солнечных лучей, холода и других термических раздражителей. Нежная новая тонкая ткань очень чувствительна к изменениям температуры, реагируя на мороз или жар шелушением и онемением.

Ожоговые травмы у детей любого возраста – это всегда вина родителей. Обезопасить своего малыша от термического воздействия легко – достаточно не выпускать его из вида.

Не оставляйте на столе в пределах досягаемости ребенка недопитую чашку горячего кофе, спрячьте спички, не пускайте малыша на кухню во время работы духового шкафа, всегда проверяйте воду для ванны рукой, не доверяя термометру, не занимайтесь глажкой белья рядом с ребенком. Эти простые меры предосторожности, возможно, спасут здоровье и жизнь вашему малышу.

Большинство клиницистов считают, что маленькие дети переносят ожоги значительно хуже, чем взрослые. Общие явления в их организме развиваются при меньшей площади поражения, чем у взрослых, летальность высока. Ожоги площадью 5 — 8 % поверхности тела ребенка вызывают признаки шока и требуют общего лечения; свыше 20 % — опасны для жизни.

Между тем организация правильного лечения и ухода за обожженным ребенком — достаточно сложная задача.

Причины более тяжелого течения ожогов у детей, как и трудности, связанные с их лечением и уходом, объясняются некоторыми анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, характерными для первых 5 — 6 лет жизни. В школьном возрасте дети становятся самостоятельнее, сознательнее, организм созревает, и уход облегчается.

После тяжелого распространенного ожога у ребенка могут надолго оставаться раздражительность, плохой сон, ночное недержание мочи, рассеянность и другие нарушения эмоционально-волевой и психической сферы.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении обожженных, число детей, погибающих от осложнений , еще очень велико.

Исход ожога прежде всего зависит от обширности и глубины термического поражения. Поверхностные ожоги дети переносят относительно легко. Если ожог не превосходит по своим размерам 70 % поверхности тела, ребенок обычно поправляется. Совсем иначе обстоит дело при глубоких ожогах III и IV степени. В этих случаях смерть может наступить и при относительно небольшой площади, и, чем младше ребенок, тем тяжелее протекает ожоговая болезнь и тем меньше шансов на благоприятный исход.

Анатомо-физиологические особенности детского организма, влияющие на течение ожогов и осложняющие их лечение

В настоящее время для детей грудного и ясельного возраста критическими считаются глубокие ожоги площадью более 30 % поверхности тела; для детей более старшего возраста — глубокие ожоги, превышающие по своим размерам 40 % поверхности тела.

Причиной смерти у подавляющего большинства детей является инфекция, вызывающая общее заражение организма и гибель еще до того момента, как становится возможным пластическое закрытие ран.

«Ожоги у детей», Н.Д.Казанцева

Резюме

В статье проанализированы особенности ожогов у детей, развитие ожоговой болезни разной степени тяжести, приведены классификация, диагностические мероприятия и стандарты оказания первой и квалифицированной помощи с применением в клинической практике новых подходов в лечении таких боль-ных. Изложенный материал направлен на повышение уровня знаний педиатров в области медицины неотложных состояний.

Ключевые слова

ожоги, дети, диагностика, оказание помощи.

В Украине и странах СНГ ожоговая патология продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и социально важных проблем детского травматизма ввиду того, что структура ожогового травматизма значительно изменилась в сторону утяжеления тpавмы и увеличения удельного веса глубоких поражений. Дети составляют многочисленный и зачастую тяжелый контингент хирургических стационаров (14,0 на 10 000 детского населения) . К сожалению, большинство пострадавших детей в остром периоде получают лечение в стационарах общехирургического профиля, а не в специализированных центрах .

Незрелость тканевых структур в раннем возрасте у детей, несовершенство защитно-приспособительных реакций являются причинами длительного существования патологических послеожоговых расстройств, что, в свою очередь, может привести к необратимым изменениям даже при ограниченных по площади поражениях .
Успех лечения, а иногда и судьба пострадавшего во многом зависит от своевременности и полноты медицинской помощи уже в первые часы после травмы .

О собенности тканевого и физиологического развития ребенка, влияющие на оказание неотложной помощи при ожоговом поражении

Эпидемиология детских ожогов

Определение площади обожженной поверхности у детей

Классификация ожоговых ран

Первая степень — эпидермальный ожог. Доминирующим патологическим процессом является серозный отек. Альтерация происходит в пределах одного анатомического образования (эпидермиса) и обычно проявляется сочетающимися клиническими признаками: гиперемией кожи, интерстициальным отеком и образованием ненапряженных, наполненных жидким содержимым светло-желтого цвета пузырей. Заживление таких ран наступает самостоятельно в течение 5-12 дней и всегда без образования рубцов.

Вторая степень — дермальный поверхностный ожог. Часто образуются пузыри, но они толстостенные (в пределах дермы), обширные, напряженные или вскрывшиеся. При отслойке рогового слоя эпидермиса формируется тонкий некротический струп светло-желтого, светло-коричневого или серого цвета. Струп образуется в пределах дермы, a зонa парaнекроза — в подкожно-жировой клетчатке.

При неадекватном лечении ожоги II степени могут углубляться за счет невосстановленной микроциркуляции в зоне парaнекроза и трансформироваться в ожоги III степени.

Третья степень — дермальный глубокий ожог , некроз кожи во всю толщину. К ожогам III степени относятся поражения кожи, ее придатков и подкожной жировой клетчатки как единого анатомо-функционального образования вплоть до поверхностной фасции. Лечение хирургическое.

Четвертая степень — субфасциальный ожог. Повреждение и/или обнажение тканей, расположенных глубже собственной фасции или апоневроза (мышцы, сухожилия, сосуды, нервы, кости и суставы), независимо от их локализации. Специфика таких ожогов связана с быстро развивающимися вторичными изменениями в тканях из-за субфасциального отека, прогрессирующего тромбоза или даже повреждением внутренних органов. Все это требует неотложных хирургических вмешательств.

Первая помощь при ожогах у детей

Особенности химических ожогов

Кислоты и соли тяжелых металлов приводят к свертыванию белков в тканях и их обезвоживанию, т.е. наступает коагуляционный некроз: образуется плотная сухая корка из омертвевших тканей.

Действие щелочей основано на распаде белков и омылении жиров, и поэтому образуется колликвационный некроз. Струп обычно рыхлый, окружен венцом гиперемии. Более выражена интоксикация. При ожогах азотной кислотой, фенолом, солями ртути, фосфорной кислотой возможно токсическое поражение печени и почек.

Первая помощь при химических ожогах направлена на быстрейшее прекращение действия агента. Для этого пораженный участок промывают проточной водой в течение 15 минут и более. Исключение составляют ожоги органическими соединениями алюминия, концентрированной серной кислотой, взаимодействие которых с водой сопровождается реакцией с образованием тепла. При повреждении органическими соединениями алюминия местно обрабатывают поверхность бензином или керосином в виде повязок или примочек. Дальнейшее лечение химического ожога не имеет принципиального отличия от термического повреждения тканей.

Электротравма. В первую очередь необходимо определить, находится ли еще ребенок в контакте с электрическим источником, и принять меры к его устранению. Использование сухого дерева, резины или пластика обычно обеспечивает надежную изоляцию.

Все пострадавшие с ожогами, несмотря на их площадь и глубину поражения, должны быть осмотрены врачом-хирургом или комбустиологом. В госпитализации нуждаются следующие категории ожоговых больных: дети до трех лет, у которых ожог более 10-12%; дети с электроожогами; дети с ожогами лица, шеи, рук, промежности; с подозрением на термоингаляционное поражение; дети с отягощенным преморбидным фоном.

Действия врача при поступлении ребенка в отделение

Оценка системы дыхания ребенка . Физикальное обследование должно включать в себя внимательный прямой осмотр ротоглотки с целью обнаружения в ней пятен сажи, гиперемии, отека. Нарастающая обструкция верхних дыхательных путей в результате быстро развивающегося отека может потребовать интубации. При ожоге пламенем в закрытом помещении или долгой дымовой ингаляции имеется серьезная опасность отравления окисью углерода. Беспокойство, гипоксия ребенка свидетельствуют скорее о респираторном дистресс-синдроме, вызванном повреждением дыхательных путей.

Характерный вишневый цвет пациента будет свидетельствовать об отравлении окисью углерода. Необходимы исследования в динамике уровня артериальных газов и карбоксигемоглобина. Высокий уровень содержания диоксида углерода является одним из первых признаков обширного легочного повреждения в результате токсических эффектов вдыхания дыма и требует оксигенотерапии или сеанса гипербарической оксигенации.

Бронхоскопия увеличивает возможность диагностики повреждений дыхательных путей и проведения санацию трахеобронхиального дерева. Повторные обследования могут понадобиться в зависимости от состояния.

Рентгенография грудной клетки должна быть выполнена при поступлении, однако даже при серьезных повреждениях дыхательных путей изменения на первоначальном рентгеновском снимке наблюдаются редко.

Общая оценка состояния обожженного ребенка . Должна быть получена полная картина состояния больного, выяснены подробности анамнеза его сопутствующей патологии (наличие аллергии на медицинские препараты, профилактические прививки).

При этом фиксируются и в последующем мониторируются все жизненно важные функции организма (давление, пульс, характер дыхания, температура, а также сознание больного).

Должна быть взята кровь для определения группы и резус-фактора, клинические ее анализы (гемоглобин, гематокритное число, определение лейкоцитарной формулы), состояние свертывающей системы крови (тромбоциты, коагулограмма), электролиты плазмы (Nа, К, С1), уровень белка и осмолярность, общий анализ мочи с целью определения ее объема, удельного веса или осмолярности.

Другие специальные исследования крови назначаются в зависимости от состояния пациента. Диагностика ожогового шока осуществляется с учетом площади термического поражения и возраста ребенка. Определение тяжести ожогового шока возможно с применением диагностических критериев (таблица 1).
Таблица 1. Диагностические критерии ожогового шока у детей

Оценка тяжести шока достоверна, если одновременно учитывается не менее 3 признаков.

Стандарт лечебных мероприятий

1. Обезболивание. Методом выбора обезболивания у детей является ата-ралгезия (анальгин 25% раствор 0,2 мл/кг с седуксеном 0,5% — 0,5 мг/кг; кета-мин 0,5-1,0 мг/кг внутривенно или внутримышечно 2 мг\кг. У детей старше года — промедол 1% раствор 0,1 мг/кг с седуксеном).
2. Венозный доступ. Для проведения трансфузионной терапии во время транспортировки достаточно пункции (катетеризации) периферической вены. При невозможности внутривенного доступа лекарственные препараты в виде исключения можно вводить в мышцы дна полости рта. Если ребенок интубирован, можно использовать интратрахеальный путь введения. Доза лекарственных препаратов в таких случаях должна быть возрастной, а концентрация их разведена в 10 раз.
3. Иммобилизация . Особенно при транспортировке необходима иммобилизация конечности для проведения инфузионной терапии, фиксация для профилактики удаления катетеров и контурных повязок.
4. Инфузионная терапия . Необходимо помнить, что основной целью внутривенного введения жидкости в первые часы ожоговой травмы является восстановление нормального минутного объема сердца и диуреза. Составляя режим инфузионной терапии, нужно учитывать рекомендуемые формулы для расчета инфузионной терапии у детей. Наиболее популярную формулу расчета потребностей при инфузионной терапии предложил Паркланд (первые 24 часа: раствор Рингера-лактата 4 мл/кг на процент обожженной поверхности, детям с массой тела менее 20 кг к этому объему добавляют поддерживающий объем жидкости, равный 50-75% их ежедневной потребности (1500 мл/м2/сут.)).

Стартовая терапия включает введение кристаллоидных растворов 20 мл/кг, реополиглюкина в дозе 10 мл/кг, затем 20% глюкоза с инсулином 5 мл/кг. Натрий должен быть основным ионом в любой выбранной жидкости: гипотонической, изотонической или гипертонической. Для быстрого восстановления внутрисосудистого объема можно вводить растворы гидроксиэтилкрахмала (6-10%), которые из-за своей крупной молекулы не покидают сосудистое русло и способствуют восстановлению целостности стенки капилляра.

Инфузионную терапию проводят под контролем темпа диуреза в пределах 0,5-1 мл/кг/сут. Половину общего объема вводят в первые 8 часов после ожоговой травмы, а другую — в последующие 16 часов.

Объем инфузионной терапии на вторые сутки уменьшают на четверть первично рассчитанного. Коллоидные растворы используются для улучшения диуреза и лечения гипоальбуминемии. Внутривенная терапия в конце 2-х суток ожогового периода должна обеспечивать нормальную концентрацию натрия, фосфора, кальция и калия сыворотки крови.

Повреждения дыхательных путей сопровождаются нарушением альвеоло-капиллярной целостности, что может привести к перегрузке жидкостью интерстиция легких. Поэтому при введении ребенку больших объемов требуется строжайший мониторинг водного балланса.

Электрический ток высокого напряжения вызывает глубокое мышечное повреждение, освобождая миоглобин и гемохромогены, что вызывает риск повреждения почек.

Глюкокортикостероиды назначаем при тяжелом ожоговом шоке, ожоге дыхательных путей и при неблагоприятном преморбидном фоне — 3-8 мг/кг преднизолона.

5. Оксигенотерапия. Предпочтительнее проведение ингаляции увлажненного кислорода через респираторную маску.
6. Катетеризация мочевого пузыря . С первых минут поступления ребенка в стационар производят катетеризацию мочевого пузыря для проведения мониторинга диуреза — одного из самых важных методов контроля за проведением инфузионной терапии в первые дни после ожога.
7. Назогастральный зонд. Гастральный дренаж будет уменьшать риск возникновения рвоты и аспирации. Ротовая полость должна обрабатываться антисептическими средствами.

Медикаментозная терапия и реанимационные пособия в стадии ожогового шока направлены на устранение следующих патогенетических нарушений.
— Снижение проявлений гиперкоагуляционного синдрома и профилактика коагулопатии потребления: гепарин (200-300 ед./кг/сут.), антиагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол).
— Нормализация проницаемости мембран достигается введением кортикостероидов, ингибиторов протеолиза, антигистаминных препаратов.
— Поддержание метаболизма макроэргов и обеспечение синтетических реакций адаптации: применяется комплекс витаминов С, В1, В6, АТФ, никотиновая кислота, рибоксин.
— Для профилактики развития острых язв желудочно-кишечного тракта назначаются Н2-блокаторы и антациды, для деконтаминации кишечника — энтеросорбенты, эубиотики.
— Для оптимизации деятельности сердца, нормализации мезентериального и почечного кровотока применяются симпатомиметические амины — дофамин в медиаторных дозах (1-5 мкг/кг/мин).
— Для устранения метаболического ацидоза назначается гидрокарбонат натрия. Коррекция должна проводиться при значениях рН менее 7,2.
— До восстановления нормальной деятельности почек гидратирующие растворы не должны содержать препаратов калия, которые при гипокалиемии назначаются по истечении первых 12-24 часов.
— Проводимая терапия должна корректироваться по клиническим и лабораторным показателям.

Наличие у ребенка сопутствующей патологии или аномалий развития требует большого внимания при составлении программы инфузионной терапии.

В амбулаторных условиях лечат только ожоги I-II степени с площадью поражения не более 10% поверхности тела. Пострадавших со всеми остальными повреждениями госпитализируют. Ожоги II степени в области лица, волосистой части головы, стоп, паха и промежности рекомендуют лечить в стационаре.

Местное лечение должно быть направлено на быстрейшее очищение ран от некротических тканей, предотвращение вторичной контаминации ран, стимуляцию репаративных процессов, оперативное закрытие ран в ранние сроки.

При ожогах I степени выполняют туалет ожоговой раны физиологическим раствором или антисептиком (йодопирон, хлоргексидин). На рану накладывают сухую асептическую повязку, используют аэрозоли с пленкообразующими полимерами (фуропласт, акутол, наксол и т.д.), мази на водорастворимой основе (стрептонитол, нитацид, офлокаин, дермазин, левомеколь, левосин). Для обезболивания применяют ненаркотические анальгетики.

При ожогах II степени выполняют обработку ожоговой поверхности. После первичного туалета раны надсекают пузыри у их основания и накладывают асептическую повязку. Если содержимое пузырей мутное, то отслоенный эпидермис иссекают, раневую поверхность обрабатывают и накладывают повязку мази на водорастворимой основе.

При ожогах III-IV степени лечение только в условиях стационара. Общее лечение включает противошоковую, трансфузионную терапию, борьбу с инфекционными осложнениями, лечебное питание. Характер и объем лечебных мероприятий зависит от стадии ожоговой болезни.

Наш опыт доказывает и возможность и необходимость транспортировки детей в первые часы (сутки) после ожога при условии проведения инфузионной противошоковой терапии в сопровождении анестезиолога и комбустиолога. При этом следует помнить, что наиболее оптимальным сроком для перевода в специализированную ожоговую клинику являются первые 6-8 часов после травмы.

Таким образом, успех лечения, а иногда и судьба пострадавшего ребенка во многом зависят от своевременности и полноты медицинской помощи в первые часы после травмы, а знание специалистами нехирургического профиля специфики ожогов у детей позволит избежать ошибок как в организационных, так и лечебных вопросах.

Список литературы

1. Алексеев А.А., Жегалов В.А., Филимонов А.А., Лавров В.А. Проблемы ор-ганизации и состояние специализированной помощи обожженным в России / Сб. научн. трудов I Съезда комбустиологов России. — М., 2005. — С. 3-4.
2. Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Бразоль М.А. и соавт. Реабилитация детей с последствиями термической травмы / Сб. научн. трудов I Съезда ком-бустиологов России. — М., 2005. — С. 221-222.
3. Будкевич Л.И., Алексеев А.А., Шурова Л.В. Десятилетний опыт примене-ния культивированных аллофибробластов человека при лечении детей с глу-бокими ожогами // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. — Тернопіль, 2002. — Т. 2. — С. 636-639.
4. Воздвиженский С.И., Окатьев В.С., Будкевич Л.И., Булетова А.А. Опера-тивное лечение глубоких ожогов у детей // Детская хирургия 1997. — №2 — С. 17-19.
5. Докукина Л.Н., Кислицын П.В., Атясова М.Л., Куприянов В.А. Особенно-сти лечения глубоких ожогов у детей раннего возраста / Сб. научн. трудов I Съезда комбустиологов России. — М., 2005. — С. 161-162.
6. Козинець Г.П., Таран В.М., Комаров М.П., Воронін А.В. Стан надання спе-ціалізованої медичної допомоги хворим з опіками в Україні / Матеріали XXI З’їзду хірургів України. — Запоріжжя, 2005. — С. 31-33.
7. Кошельков Я.Я., Цыбин А.К.. Мазолевский Д.М. и соавт. Некоторые пути улучшения результатов лечения тяжелообожженных в республике Беларусь / Сб. научн. трудов I Съезда комбустиологов России. — М., 2005. — С. 17-18.
8. Салистый П.В., Гриценко Д.А., Сайдгалин Г.З., Марковская О.В. Влияние современного лечения термической травмы у детей на ее исходы // Актуаль-ные проблемы термической травмы: Матер. междунар. конф. (СПб., 27-29 июня 2002). — СПб., 2002. — С. 86-87.
9. Самойленко Г.Е Синдром полиорганной недостаточности в хирургии ожо-гов у детей // Травма. — 2000. — Том 1. — №1. — С. 46-52.
10. Суспільні та медичні питання опікового травматизму серед дітей в умовах промислового регіону / Е.Я.Фісталь, Г.Є.Самойленко, Л.Г.Аніщенко та спі-вавт. // Шпитальна хірургія. — 2000. — №2. — С. 33-37.
11. Класифікація опікових ран за глибиною ураження / Фісталь Е.Я., Повстя-ний М.Ю., Козинець Г.П., Григор’єва Т.Г., Слєсаренко С.В. / Метод. реко-менд. — Донецьк. — 2003. — 16 с.
12. Комбустіологія: підручник для лікарів-інтернів та курсантів ФПО вищих медичних закладів IV рівня акредитації / Е.Я. Фісталь, Г.П. Козинець, Г.Є. Самойленко та співавт. — Київ: Інтерлінк, 2004. — 184 с.

Большинство клиницистов считают, что маленькие дети переносят ожоги значительно хуже, чем взрослые. Общие явления в их организме развиваются при меньшей площади поражения, чем у взрослых, летальность высока. Ожоги площадью 5-8 % поверхности тела ребенка вызывают признаки шока и требуют общего лечения; свыше 20 % - опасны для жизни. Между тем организация правильного лечения и ухода за обожженным ребенком - достаточно сложная задача.

Причины более тяжелого течения ожогов у детей , как и трудности, связанные с их лечением и уходом, объясняются некоторыми анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, характерными для первых 5-б лет жизни. В школьном возрасте дети становятся самостоятельнее, сознательнее, организм созревает, и уход облегчается.

После тяжелого распространенного ожога у ребенка могут надолго оставаться раздражительность, плохой сон, ночное недержание мочи, рассеянность и другие нарушения эмоционально-волевой и психической сферы.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении обожженных, число детей, погибающих от осложнений ожоговой болезни, еще очень велико.

Исход ожога, прежде всего, зависит от обширности и глубины термического поражения. Поверхностные ожоги дети переносят относительно легко. Если ожог не превосходит по своим размерам 70 % поверхности тела, ребенок обычно поправляется. Совсем иначе обстоит дело при глубоких ожогах III и IV степени. В этих случаях смерть может наступить и при относительно небольшой площади, и, чем младше ребенок, тем тяжелее протекает ожоговая болезнь и тем меньше шансов на благоприятный исход.

Анатомо-физиологические особенности детского организма, влияющие на течение ожогов и осложняющие их лечение

Причины, усугубляющие тяжесть течения ожогов

• 1. Тонкость кожных покровов, слабое развитие защитного ороговевающего слоя кожи, слабое противостояние разрушающему действию тепла, электрическому току.
• 2. Иные, чем у взрослого, соотношения между массой тела ребенка и площадью его кожного покрова, приходящегося на одну и ту же единицу массы. Ожог площадью в 5% поверхности тела у ребенка соответствует ожогу в 10% у взрослого.
• 3. Иные соотношения между различными сегментами тела, чем у взрослого. У ребенка голова составляет 20%, у взрослого - 9% поверхности тела. Ожоги лица и головы характерны для детей. Они отличаются тяжелым течением. Запасы кожи, пригодной для заимствования и пересадки, уменьшены, так как голова и лицо не могут быть использованы в качестве донорских участков.
• 4. Незавершенность роста, недоразвитие некоторых органов, слабость компенсаторных и защитных механизмов. Организм ребенка оказывается несостоятельным перед теми повышенными требованиями, которые вызывает ожог, поэтому быстро развивается необратимое состояние. Отмечается повышенная чувствительность к некоторым медикаментам, неустойчивость терморегуляции, плохая сопротивляемость инфекции, склонность к развитию осложнений, не свойственных взрослому человеку.
• 5. Большая потребность в кислороде, белках. Быстрое возникновение нарушений обмена веществ и истощения.
• 6. Склонность к бурному развитию соединительной ткани. Часто наблюдается избыточный рост Рубцовой ткани на месте зажившего ожога. Такой рубец вызывает зуд и легко изъязвляется.

Причины, осложняющие уход за ребенком

• 1. Беспомощность ребенка, необходимость постоянного надзора, обслуживания, педагогического воздействия.
• 2. Плохое развитие сети подкожных вен и трудности, связанные с их пункцией и проведением трансфузионного лечения.
• 3. Большая, не контролируемая интеллектом, двигательная активность ребенка, приводящая к выдергиванию зонда, катетера, иглы из вены, поломке гипсовой повязки.
• 4. Хорошее кровоснабжение, рыхлость и нежность мягких тканей, приводящие к быстрому развитию отека при наложении повязки на травмированные ткани. Отек может вызвать сдавление сосудов и нарушение кровообращения в отделах конечности, расположенных ниже повязки.
• 5. Неспособность ребенка анализировать свои ощущения и точно указать, что его беспокоит. Вместе с тем характерна бурная реакция на боль.
• 6. Негативное отношение ребенка к необходимости лечения и пребывания в стационаре. Ребенок обуреваем страхом и желанием вернуться в привычную домашнюю обстановку к матери.
• 7. Неумение ребенка проявить волевые усилия для достижения более быстрого выздоровления - нежелание есть непривычную пищу, заниматься лечебной гимнастикой, находиться в вынужденном положении и т.д.
• 8. Склонность к заражению острыми контагиозными детскими инфекционными заболеваниями, требующими соблюдения особого эпидемиологического режима.
• 9. Легкое развитие осложнений со стороны дыхательной и пищеварительной системы у больного ребенка при несоблюдении санитарно-гигиенического режима питания в отделении
• 7. Продолжающийся рост детского организма. После заживления ожога рубцы оказывают сдерживающее влияние на рост костей, вызывают образование вторичных деформаций в суставах и укорочение конечности

В настоящее время для детей грудного и ясельного возраста критическими считаются глубокие ожоги площадью более 30 % поверхности тела; для детей более старшего возраста - глубокие ожоги, превышающие по своим размерам 40 % поверхности тела. Причиной смерти у подавляющего большинства детей является инфекция, вызывающая общее заражение организма и гибель еще до того момента, как становится возможным пластическое закрытие ран.

Ожоги у детей. Казанцева Н.Д. 1986г.

Ожоги у детей чаще всего возникают в результате воздействия горячих жидкостей, пламени, раскаленных предметов. Клинические проявления зависят от площади ожога, его степени, возраста ребенка и складываются из общих и местных симптомов. У детей различают те же степени ожога, что и у взрослых, но при одинаковых температурных воздействиях кожа детей повреждается сильнее. При первом осмотре нередко трудно определить точно степень ожога; у детей чаще встречается сочетание ожогов разных степеней. При ожогах с обширной площадью поражения развивается шок, причем у детей он может возникнуть уже при ожоге 5-8% поверхности тела, а в грудном возрасте даже 3%. Поэтому очень важно определить площадь ожога по схеме (рис. 3) и таблице.

Таблица для расчета площади ожога (в процентах к общей поверхности тела) Рис. 3. Схема для определения площади ожога у детей до 1 года (в процентах к общей поверхности тела).

При обширных ожогах всегда серьезен и особенно неблагоприятен при поражении 50% поверхности тела и более. Принципы оказания неотложной помощи при ожогах у детей те же, что и у взрослых; с целью обезболивания детям вводят из расчета 0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни. В амбулаторных условиях допустимо лечение ожогов I - II степени, по площади не превышающих 2% у грудных и 4% у более старших детей. Для уменьшения болей используют холодные , затем ожоговую поверхность орошают 70% спиртом и накладывают сухую стерильную повязку; пузыри не снимают. Инфицированные ожоги лечат повязками с мазью Вишневского. При более распространенных или более глубоких ожогах дети должны быть госпитализированы. И общее, и местное лечение ожогов у детей имеет некоторые особенности по сравнению со взрослыми. Лечение начинают с мер по борьбе с шоком. Переливают кровь - от 50 до 250 мл, в зависимости от возраста (на каждые 50 мл крови вводят 1 мл 10% раствора хлорида ). Гемотрансфузии целесообразны и как профилактика шока.

Большое значение в лечении шока имеет инфузионная терапия. Внутривенно капельно вводят: , 10% раствор глюкозы с инсулином, раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, глюкозо-новокаиновую смесь. Количество вводимой за сутки жидкости должно составлять 10% веса тела ребенка. Инфузионную терапию проводят в течение 24-48 час. в зависимости от тяжести шока. Кроме того, ребенок получает через жидкость соответственно физиологической потребности. Инфузионную терапию проводят с одновременным контролем мочеотделения; важно измерять почасовой диурез, для чего в мочевой пузырь вводят катетер и оставляют его до полного выведения ребенка из шока. Только после выведения из шока приступают к обработке ожоговой поверхности под наркозом: удаляют инородные тела, загрязненный эпидермис, осторожно срезают вскрывшиеся пузыри. После обработки накладывают повязки, чаще с мазью Вишневского, так как при лечении сухими повязками перевязки слишком болезненны для ребенка. делают не чаще 2 раз в неделю.

Экстренную иммунизацию против столбняка (см. Иммунизация, таблица, ) проводят детям, не получавшим профилактических прививок, и при явном загрязнении обожженной поверхности. При обработке ожогов II степени в области лица и , учитывая трудности ухода и большую возможность инфицирования, у детей может быть использован способ Никольского - Беттмена: под наркозом очищают ожоговую поверхность от отслоенного эпидермиса и пузырей с помощью салфеток, смоченных спиртом, и смазывают ее 5% водным раствором , а затем 10% раствором азотнокислого (ляписа). Происходит заживление ожога под корочкой, которая отторгается на 8- 14-й день. Оперативное лечение, заключающееся в иссечении нежизнеспособных тканей и закрытии дефектов с помощью аутопластики, применяют при глубоких ожогах III и IV степени. В процессе ухода за детьми необходимо обращать внимание на . С целью предупреждения рубцовых контрактур и деформаций, тугоподвижности суставов повязки накладывают так, чтобы ожоговые поверхности не соприкасались, конечности фиксируют лонгетой, шиной в среднефизиологическом положении, применяют методы . При глубоких ожогах профилактика контрактур и деформаций обеспечивается своевременным оперативным вмешательством. Профилактика ожогов обеспечивается усилением надзора за детьми.

Ожоги составляют до 8,5% общего числа всех хирургических заболеваний детей; у детей ясельного и дошкольного возраста из общего количества травм ожоги составляют 63,2%. Наиболее часто у детей наблюдаются ожоги горячими жидкостями (жидкая пища, вода), реже - огнем и еще реже - химическими веществами. Ожоги бывают чаще у детей преддошкольного возраста, когда ребенок очень подвижен. Локализация ожогов самая разнообразная, в большинстве случаев на нижней половине туловища и ногах.

Клиническая картина и течение . В отличие от взрослого больного, характер и тяжесть течения ожогов у детей прежде всего зависят от их возраста: чем моложе возраст, тем тяжелее протекает ожог при одинаковой площади поражения. Ожоги, занимающие площадь более 1/3 поверхности тела, являются угрожающими для жизни ребенка. Летальность среди детей с ожогами тела за последнее время снизилась до 1,86%; относительно высокой она осталась у детей до 3 лет - 6,8 %.

Шок у детей наблюдается уже при ожогах небольшой поверхности, особенно при ожоге электротоком. У этих детей отмечается тяжелый торпидный шок при небольших по площади местных изменениях. Б период шока иногда отмечаются судороги, рвота, высокая температура.

В первые часы ожоговой болезни в области поражения появляется отек; вследствие гипоксии наступают морфологические изменения в миокарде, печени, почках, надпочечниках, поджелудочной и щитовидной железах. У маленьких детей нередко возникает отек мозга. В первые двое суток болезни разрушается до 20% общего количества эритроцитов, количество лейкоцитов увеличивается до 16 - 39 тыс., отмечается значительное отклонение от нормы биохимических показателей, свидетельствующее об изменении углеводного, белкового и жирового обмена в организме ребенка: увеличивается количество остаточного азота, глобулинов, содержание сахара, снижается количество альбуминов и т. д.

Осложнения . В течение первых суток заболевания при обширных ожогах очень часто возникает токсемия. Для борьбы с ней необходимо постоянное парэнтеральное введение белковых препаратов, солей и глюкозы. На 14-21-й день нередко развивается сепсис. «Скарлатинозная» сыпь - редкое осложнение, возникающее в первые сутки ожоговой болезни.

Лечение . Для лечения ожогового шока у детей применяют различные виды обезболивания (омнопон, пипольфен; хлоралгидрат, закись азота и т. д.) с одновременным восстановлением объема и состава циркулирующей крови. В тяжелых случаях рекомендуют применять литическую смесь, состоящую из ларгактила, фенергана и долантина. Ребенка следует согреть. Большинство детских хирургов настаивает на ограничении парэнтерального введения жидкостей. В течение первых суток болезни вводят кровь или ее заменители из расчета 1,5 мл на 1 кг веса больного и на 1 % обожженной поверхности и 1 мл физиологического раствора поваренной соли на 1 кг веса и на 1% поверхности ожога. При отсутствии рвоты назначают обильное питье.

По выведении из состояния шока производят обработку ожоговой поверхности. Наиболее распространенным является закрытый метод лечения. Ожоговую поверхность омывают физиологическим раствором и 1/2% раствором новокаина, а затем спиртом. Обрывки эпидермиса удаляют. Отслоенный отечный эпидермис не снимают. После обработки накладывают повязку с различными лекарственными препаратами: рыбий жир, каротин, вазелин, трипафлавин, иманин, фурацилин, мазь Шнырева с разнообразными комбинациями антибиотиков и т. д. На лице, ягодицах ожоговую поверхность обрабатывают по методу Никольского-Баттмена (5% раствор танина, затем 10% раствор азотнокислого серебра) и ведут открыто. По окончании обработки по показаниям производят иммобилизацию обожженной конечности в функционально выгодном положении.

В последнее время стала широко применяться некрэктомия, которую наиболее целесообразно применять у детей к концу 2 - 3-й недели после ожога.

Профилактика ожогов прежде всего связана с обеспечением надзора за детьми, в первую очередь ясельного и дошкольного возраста.