Нарушение билиарной системы. Функциональные расстройства билиарного тракта

Функциональные заболевания желчных путей - комплекс клинических сим­птомов, обусловленных моторно-тонической дисфункцией желчного пузыря, сфинктеров желчевыводящих путей, проявляющихся нарушением оттока жел­чи вДПК, сопровождающиеся появлением болей в правом подреберье.

Актуальность.

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта явля­ются наиболее частыми расстройствами системы желчеотделения (70%), кото­рые нередко значимо нарушают качество жизни пациентов. Малосимптомное длительное течение заболевания часто приводит к поздней диагностике, когда эффективно только хирургическое лечение, а также к органическому поражению поджелудочной железы, желчного пузыря, ДПК, желудка и кишечника. Чаще встречается у женщин.

Классификация.

Функциональные расстройства билиарного тракта (желч­ного пузыря и сфинктера Одди) согласно III Римскому консенсусу классифи­цируют как:

функциональные расстройства желчного пузыря (по гипо- или гиперкинетическому типу);

функциональное билиарное расстройство сфин­ктера Одди,

функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.

Этиология и патогенез.

Выделяют первичные и вторичные причины нару­шения опорожнения желчного пузыря.

Первичные причины (10-15%):

• наследственная предрасположенность;
• патология гладкомышечных клеток желчного пузыря;
• снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам;
• дискоординация желчного пузыря и пузырного протока;
• увеличенное сопротивление пузырного протока.

Вторичные (более 80%):

• хронические заболевания печени;
• ЖКБ, холецистэктомия;
• гормональные заболевания и состояния — диабет, беременность, терапия соматостатином;
• послеоперационные состояния — резекция желудка, кишки, наложение анастомозов, ваготомия;
• воспалительные заболевания органов брюшной полости (висцеро-висце-ральные рефлексы);
• вирусные инфекции.

73Ведущая роль в развитии дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуаци­ям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлениями общего невроза.

Нарушения пассажа желчи в ДПК приводит к расстройствам процесса пи­щеварения в просвете кишки, развитию дуоденальной гипертензии и дуодено-гастрального рефлюкса, микробной контаминации тонкой кишки, преждевре­менной бактериальной деконъюгации желчных кислот, что сопровождается стимуляцией интестинальной секреции воды и потерей жидкости и электроли­тов, повреждением слизистой оболочки кишки, нарушением гидролиза и вса­сывания компонентов пищи, вторичному поражению поджелудочной железы, обусловленному затруднением оттока ее секрета.

Клиническая картина.

В соответствии с римскими критериями можно вы­брать несколько общих признаков для функциональных расстройств независимо от уровня поражения:

• продолжительность основных симптомов должна быть не менее 3 месяцев на протяжении последнего года;
• отсутствие органической патологии;
• множественный характер жалоб (не только на расстройства гепатобили-арной системы) при общем хорошем состоянии и благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования;
• участие психоэмоциональных факторов нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов и, как следствие, высо­кая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депрессия, истерические реакции, навязчивые состояния).

Выделяют также группы симптомов, которые формируют соответствующие синдромы.

Болевой синдром

(рецидивирующие приступы болей до 30 и более минут в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку — при били-арном типе; в левом подреберье с иррадиацией в спину — при панкреатическом типе. Боль после еды, часто в середине ночи. Боль не уменьшается после стула, приема антацидов, перемене положения тела.

Диспептический синдром

— билиарная диспепсия: горечь во рту, воздушные отрыжки, чувство быстро­го насыщения, тяжесть и боль в эпигастрии, тошнота и эпизодическая рво­та, приносящая облегчение;

— кишечная диспепсия: неустойчивый стул (безболевые поносы, чередую­щиеся с запорами, с дискомфортом в брюшной полости).

Холестатический синдром

(повышение активности щелочной фосфатазы, прямого билирубина по времени связанное с двумя эпизодами болей - при функ­циональном билиарном расстройстве сфинктера Одди).

Астеновегетативный синдром

(раздражительность, повышенная утомляе­мость, головная боль, повышенная потливость).

Методы диагностики

1) Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков.

2) Лабораторные методы (АЛТ, АСТ, ГГТП — при билиарном расстройстве; амилаза — при панкреатическом расстройстве — увеличены в 2 раза — не позднее <1 часов после болевого приступа).

3) УЗИ и эндосонография (в том числе после жирного завтрака) — расшире­ние холедоха и панкреатического протока.

4) Биписцинтиграфия с холецистокинином.

5) ЭРХПГ (расширение холедоха более 12 мм, задержка контраста в нем бо­лее 45 мин.).

6) ФГДС

7) Манометрия сфинктера Одди.

8) Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

9) Фракционное дуоденальное зондирование.

Профилактика функциональных билиарных расстройств

Первичная профилактика функциональных билиарныхрасстройств

предполагает исключение причин, приводящих к развитию билиарных дис-кинезий. Программа первичной профилактики включает активное выявле­ние факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекоменда­ций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера пи­тания.

Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения функциональных билиарных расстройств включает анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, асте-низация), обнаружение факторов риска.

Факторы риска:

1) Эмоциональные перенапряжения.

2) Конституционная предрасположенность (астенический тип телосложения или ожирение).

3) Наследственная отягощенность.

4) Малоподвижный образ жизни, сидячий характер работы.

5) Неполноценное питание (недостаток минеральных солей, витаминов, бел­ков).

6) Гормональные нарушения (сахарный диабет, гипер-гипотиреоз, гипер-эстрогенемия).

7) Хронические заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной же­лезы.

8) Послеоперационные состояния — холецистэктомия, резекция желудка, кишки, наложение анастомозов, ваготомия.

10) Хронические очаги инфекции.

Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения билиарных дискинезий

с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных ме­роприятий по устранению факторов риска. Важнейшее значение при этом име­ют исключение нервно-психических перегрузок, рациональное питание, отказ от вредных привычек, борьба с гиподинамией, коррекция функционального со­стояния печени, ПЖ, кишечника.

Для медикаментозной терапии используют:

/. Спазмолитики:

— Холинолитики — гастроцепин, бускопан;

— Блокаторы медленных кальциевых каналов — пиновериум бромид, отило-ния бромид (спазмомен);

— Миотропные — но-шпа, мебеверин, одестон.

Предпочтение следует отдавать селективным спазмолитикам, действующим на билиарный тракт, в частности, дюсаталин, который обладает эукинетическим эффектом, назначается по 200 мг за 20 минут до завтрака и до ужина в течение 2-4 недель.

1. Прокинетики: метоклопрамид (церукал, реглан), домперидон (мотилиум), тримебутин (тримедат).
2. Снижение дуоденальной гипертензии:

— Деконтаминация ДПК (эубиотики, пробиотики, пребиотики): доксици-клин 0,1 -2 р/сут 5-7 дней (ципролет 250 -2 р/сут или бисептол по 2 табл. 2 р/сут), альфа нормикс 200 мг 3 р/сут. Затем — Мукофальк по 1 пакетику 1 раз в день, бион-3-1 табл. 1 р/сут 4 недели + нормазе.

— Антациды (маалокс, фосфалюгель) — через 1ч после еды и на ночь 7 дней.

— Ферменты (эрмиталь 10 000 БД 3 раза в день во время еды, панцитрат).

1. Седативные препараты. Фармакологическая коррекция психоневроло­гических нарушений проводится амитриптилином, препаратами с механизмом обратного захвата серотонина (фрамекс и др.). При вегето-сосудистой дистонии, невротически-неврозоподобном синдроме рекомендуют «малые» транквили­заторы (элениум, тазепам и др.), седативные препараты: настойка валерьяны, пустырника, по 40 капель 3-4 раза в день или настой этих растений (из 10 г па 200 мл) по столовой ложке 4 раза в день.

При дисфункции пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, ограничивают прием лекарственных препаратов, облада­ющих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, ферментные препараты их содержащие (фестал), настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные препараты, желудочный сок и др.).

При гипотонии желчного пузыря целесообразно применение беззондовых тюбажей с отваром шиповника, кукурузных рылец, теплой минеральной водой, 10-25% раствором магния сульфата по 1-2 столовых ложки 2 раза в день или 10% раствором сорбита (ксилита).

При неэффективной медикаментозной терапии, рецидивирующем панкреа­тите, обнаружении стеноза сфинктера Одди больным рекомендуется эндоскопи­ческая сфинктеропапиллотомия.

Диспансерное наблюдение за больными билиарными дисфункциями и про-творецидивное лечение, проводимое по показаниям, является важным направле­нием вторичной профилактики.

Цель диспансеризации при функциональных расстройствах желчевыводя­щих путей — приостановить развитие органических изменений в билиарном тракте, предупредить возникновение осложнений и вовлечение в процесс дру­гих органов и систем.

Пациенты должны проходить регулярное, не менее 1 раза в год, контроль­ное обследование участковым врачом, включающее проведение клинического и биохимического анализа крови, УЗИ желчевыводящих путей, по показаниям -фиброгастродуоденоскопию, многофракционное дуоденальное зондирование, холецистографию. Больным показана санация полости рта и носоглотки. Инди­видуально врачом определяются направления противорецидивного лечения.

Противорецидивное лечение

1. Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания имеет соблюдение диеты. Основным принципом диеты является режим питания с часты­ми приемами небольших порций пищи (4-6 разовое питание) с последним при­емом непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. Необходимо ограничение (но не полное исключение) продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхожде­ния), жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С, жареные продукты, медленное снижение массы тела, добавление в пищевой раци­он пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пище­вых добавок (отруби). Овощи, фрукты лучше использовать термически обработан­ными. Необходимо стремиться к обеспечению ежедневного эффективного стула.
2. Кроме этого, необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение факторов риска.
3. Медикаментозное профилактическое лечение проводят по показаниям. Для нормализации тонуса сфинктера Одди используются селективные спазмолитики (дюспаталин по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды курсом до 2-4 недель).

С целью деконтаминации ДНК проводятся один или два курса антибактери­альной терапии со сменой при очередном курсовом лечении препаратов. Анти­бактериальные препараты подбирают, как правило, эмпирически.

Препаратами выбора являются:

Рифаксимин 200 мг 3 раза в день;

Тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день; доксициклин 0,1 г 2 раза в день;

— Ципролет 0,25 г 2 раза в день;

— Цефалексин 0,25 г 4 раза в день;

— Бисептол 0,960 г 2 раза в день;

— Фуразолидон 0,1 г 3 раза в день;

— Метронидазол 0,5 г 2 раза в день;

— Энтерол 2-4 капсулы в сутки, бактисубтил 1-2 капсулы 3-4 раза в день.

После антибактериальной терапии показаны пробиотики (содержащие нор­мальные штаммы кишечной флоры) линекс по 2 капе. 3 раза в день, 2 нед. преби-отики (способствующие росту нормальной флоры) — Мукофальк по 1 пак. 1 раз в день, 1 мес.; Закофальк по 1 табл. 3 раза в день.

Применяют также алюминийсодержащие антациды (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель и др.) по 1 дозе через 1 час после еды и перед сном в течение 5-7 дней; ферментные препараты (эрмиталь, панцитрат, мезим-форте и др.) но время еды на протяжении 10 дней и более.

Известно, что удаление желчного пузыря по поводу ЖКБ не избавляет боль­ного от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, определяющей литогенность желчи, в связи с чем целесообразно использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк) на ночь в дозе 10-15 мг/кг, курсами 3-6 месяцев, а также при вовлечении в патологический процесс печени.

1. В лечении дисфункции желчного пузыря используются физиотерапевти­ческие процедуры. Для улучшения микроциркуляции и трофических процессов у больных с гипертонической дискинезией используют индуктотермию. СВЧ -терапия улучшает кровоток, трофику тканей, благодаря повышению окисли­тельно-восстановительных процессов обладает противовоспалительным и бо­леутоляющим действием, снимает спазмы желчевыводящих путей. Аппликации парафина, озокерита улучшают кровоток и трофику тканей, обладают рассасы­вающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. Кроме того, при гипер­тонических дискинезиях показан электрофорез 5% раствора новокаина, 10% раствора магния сульфата. При гипотонии назначают диадинамические токи, фарадизацию желчного пузыря. УВЧ обладает противовоспалительным и бак­терицидным действием.
2. Лечение минеральными водами широко применяется в фазе ремиссии и спо­собствует улучшению физико-химических свойств желчи, желчетока. При функ­циональных расстройствах желчного пузыря по гипотоническому типу использу­ются воды «Арзни», Березовские минеральные воды, «Боржоми», «Трускавец», «Ессентуки № 17» комнатной температуры до 500 мл в день за 30 минут до еды. При гипертонической дискинезии назначают «Славяновскую», «Ессентуки № 4», «Нарзан № 7» в теплом виде по Уг стакана 3 раза в день за 1,5 часа до еды.
3. Санаторно-курортное лечение проводится на бальнеологических курор­тах Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Ижевские минеральные воды, а также в местных санаториях, где имеются минеральные воды близко­го состава. Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, физиопроцедуры, фитотерапия, минеральные воды, бальнеогрязелече-ние, специальные комплексы лечебной физкльтуры.

Коровина Н.А., Захарова И.Н., Катаева Л.А., Шишкина С.В.

Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении заболеваний желчевыводящих путей у детей. В педиатрической практике наиболее часто встречаются функциональные нарушения билиарного тракта, реже - заболевания воспалительной природы (холецистит, холангит).

Заболевания желчевыводящих путей являются одной из частых причин абдоминального синдрома и диагностируются чаще у девочек 6-10 лет. Функциональные нарушения пассажа желчи могут приводить к органической патологии желчевыводящей системы, печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, и не всегда удается установить первичность заболевания какого-либо из органов гастро-гепато-панкреато-дуоденальной зоны, так как между ними складываются очень сложные функциональные взаимоотношения.

В основе расстройств функций желчевыделительной системы лежат нарушения, характеризующиеся несогласованным, несвоевременным, недостаточным или чрезмерным сокращением желчного пузыря, желчных протоков и (или) сфинктеров внепеченочных желчных протоков. Для обозначений этих состояний принят термин "Дисфункциональные расстройства билиарного тракта"; (Римский консенсус, 1999). Дисфункцию билиарного тракта согласно международной классификации подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди.

Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения (1999 г.) дисфункция желчного пузыря у взрослых определяется, как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в животе с локализацией в правом подреберье. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от постоянных, длительных до приступообразных. Сопутствующими симптомами являются тошнота, рвота и нарушение стула. У этих больных отмечается повышенное беспокойство и психоэмоциональные нарушения.

Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди определены, как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, локализующиеся в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип); в левом подреберье, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип); опоясывающие (сочетанный тип). Боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи, появление в ночные часы, тошнота и/или рвота.

Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта.

К первичным билиарным дисфункциям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, приводящих к нарушению оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Вторичные дискинезии билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают при различных заболеваниях органов брюшной полости.

Выделяют несколько вариантов нарушений моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта: гипотоническую, гипертоническую и гиперкинетическую. Гипотоническая дискинезия обусловлена слабым сокращением желчного пузыря при нормальном или спастическом состоянии сфинктерного аппарата. Гипокинетическая дискинезия характеризуется слабым сокращением желчного пузыря в сочетании со слабостью сфинктеров. Гипертоническая (гиперкинетическая) дискинезия характеризуется сильным сокращением желчного пузыря с недостаточным или нормальным состоянием сфинктерного аппарата.

У детей с преобладанием тонуса симпатической нервной системы чаще наблюдаются гипомоторные дисфункции, с преобладанием парасимпатической - гипермоторные.

Анатомо-физиологические особенности желчевыделительной системы у детей

Желчь, образуясь в гепатоцитах, поступает в желчные капилляры, затем во внутридольковые желчные капилляры, правый и левый долевые протоки, общий печеночный проток. Общий желчный проток, началом которого считается место слияния печеночного протока с пузырным, соединяется с протоком поджелудочной железы внутри стенки 12-перстной кишки. Часто оба протока впадают в общую ампулу, которая заканчивается узким каналом на вершине фатерова соска.

Желчные протоки имеют сложный сфинктерный аппарат, представляющий собой пучки продольных и циркулярных мышц:

сфинктер Люткинса - в месте впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря;

сфинктер Мирицци в месте слияния пузырного и общего желчного протоков;

сфинктер Одди - располагается на конце общего желчного протока и регулирует не только поступление желчи, панкреатического сока в 12-перстную кишку, но и предохраняет протоки от рефлюкса содержимого кишки.

Сфинктер Одди - фиброзно-мышечное образование, состоящее из:

собственно сфинктера большого дуоденального соска (сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков с 12-перстной кишкой;

собственно сфинктера общего желчного протока;

сфинктера панкреатического протока.

Для нормального функционирования желчевыводящих путей чрезвычайно важно синхронная, последовательная деятельность всего сфинктерного аппарата.

Желчный пузырь новорожденного имеет длину около 3 см и веретенообразную форму. В возрасте 6-7 месяцев желчный пузырь приобретает грушевидную или воронкообразную форму, которая сохраняется в последующие годы.

Физиологическое значение желчи заключается в:

нейтрализации соляной кислоты, пепсина;

активизации кишечных и панкреатических ферментов;

фиксации ферментов на ворсинках;

эмульгировании жиров;

усилении всасывания витаминов А, Д, Е, К;

повышении перистальтики кишечника, усиление тонуса кишки;

уменьшении размножения гнилостных бактерий;

стимуляции холереза в печени;

экскреции лекарственных, токсических веществ, ядов и др.

При недостатке желчи в просвете кишечника:

тормозится двигательная функция кишечника;

уменьшается всасывание кальция, витаминов;

увеличивается риск развития остеопороза;

снижается уровень фибриногена;

снижается уровень гемоглобина;

возможно развитие язв, дисфункции половых желез, цирроза печени.

Клиническое обследование больного с дисфункцией билиарного тракта

По нашим данным (Решетняк Г.П.,1991), хронический гастродуоденит у детей в 100% сочетался с дискинезией желчевыводящих путей. У каждого третьего больного с дискинезией желчевыводящих путей наследственность отягощена по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Большая часть детей находились на раннем искусственном вскармливании (76%), 52% из них имели проявления аллергии в анамнезе. Каждый четвертый ребенок ранее перенес острую кишечную инфекцию, имел хронические очаги инфекции, каждый третий - часто болел ОРВИ и получал антибактериальную терапию. Неврологические нарушения выявлены у 24% больных с дискинезией желчевыводящих путей.

При опросе больного с подозрением на патологию желчевыводящей системы следует обратить внимание на следующее: боли в животе локализуются преимущественно в правом подреберье, реже в околопупочной или эпигастральной области; носят характер кратковременных (приступообразных), либо продолжительных (ноющих); возникают чаще всего после погрешности в диете (употребление жирной, жареной пищи); возможны диспепсические симптомы - тошнота (изредка может быть рвота), нарушение аппетита (сниженный или избирательный), нарушение характера стула (чаще запоры, реже - неустойчивый); симптомы вегетативной дисфункции - головные боли, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение сна, снижение умственной и физической работоспособности.

При осмотре больного чаще наблюдается бледность, реже сухость кожных покровов. Язык может быть обложен желто-коричневатым налетом. Возможно вздутие живота, увеличение размеров печени, положительные печеночные или пузырные симптомы.

При транзиторном холестазе возможно субиктеричное прокрашивание кожи и видимых слизистых, увеличение печени до 2-3 см из-под края реберной дуги, периодически возникающая ахолия стула.

Лабораторные методы исследования

При дисфункции билиарного тракта в клиническом анализе крови, как правило, изменения не определяются. При воспалительных заболеваниях (холангит, холецистит) в крови наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ.

При биохимическом исследовании крови при холестазе чаще всего отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, иногда умеренное повышение активности трансаминаз.

При проведении дуоденального зондирования в первую очередь проводится визуальная оценка дуоденального содержимого - цвет, консистенция (наличие мути, хлопьев, слизи, осадка) с последующим ее микроскопическим исследованием. Необходимо учитывать, что диагностическая ценность обнаруженных клеточных элементов при микроскопии ограничена, так как желчь в течение нескольких минут разрушает их. При дисфункциях желчевыводящих путей в желчи определяется слизь в небольшом количестве, кристаллы холестерина, микробы.

При биохимическом анализе желчи проводится исследование "В" и "С" порций с определением концентрации фосфолипидов, фосфолипаз, щелочной фосфатазы, креатининкиназы, суммарного содержания желчных кислот, холато-холестеринового коэффицента.

Также целесообразно определение в желчи продуктов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид) и антиоксидантной системы (токоферол, ретинол и др.).

Используя современный уровень диагностических исследований, можно установить характер функциональных или органических заболеваний желчевыводящей системы, определить характер течения заболевания и выработать оптимальный лечебный комплекс.

Ультразвуковое исследование занимает ведущее место среди других методов, применяемых для диагностики патологии желчевыводящих путей. Метод может быть применен у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Эхография позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки, внутрипузырные патологические структуры, а также определить состояние печени, поджелудочной железы, селезенки. Для уточнения функционального состояния билиарного тракта используют УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди. При гипермоторной дискинезии на 30-й минуте исследования отмечается сокращение желчного пузыря более чем на 60%, при гипомоторных дискинезиях сокращение происходит менее чем на 40%. При спазме протоков желчный пузырь сокращается на 10-20-й минуте.

Динамическая гепатосцинтиграфия является наиболее точным методом в плане дифференциальной диагностики различных форм билиарных дисфункций. С помощью данного метода удается диагностировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь. Однако у детей использование данного метода возможно только с 12 лет.

Показанием к проведению исследования печени с Tc-99m-ИДА у детей является абдоминальный болевой синдром и гепатомегалия, если УЗИ не позволяет установить диагноз.

Относительным противопоказанием к гепатохолесцинтиграфии является повышенный уровень прямого билирубина сыворотки крови, так как некоторые производные ИДА (ХИДА, МЕЗИДА) конкурируют с билирубином за связь с белком крови, тем самым снижая информативность метода у детей с гипербилирубинемией.

У взрослых в последние годы удалось провести измерения количества выделяемой желчи из различных отделов билиарной системы, манометрические исследования, что позволило говорить о нарушении сфинктера Одди в виде мышечной дискинезии или в сочетании со структурными его нарушениями. Манометрия может служить "золотым стандартом" в диагностике двигательных расстройств сфинктера Одди.

Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей

Лечение дисфункций билиарного тракта у детей должно быть своевременным, патогенетически обоснованным, комплексным, с учетом формы и характера течения заболевания, а также состояния других органов пищеварения. Необходимы проведение санации хронических очагов инфекции, ликвидация функциональных нарушений со стороны кишечника, восстановление обменно-энергетических нарушений

Восстановительная терапия предусматривает рациональное использование лечебной физкультуры в зависимости от типа нервной деятельности (в ускоренном темпе - для холериков, в замедленном - для флегматиков). Необходимо проведение массажа спины 1-2 раза в год для восстановления нарушенной осанки. Показаны водные процедуры (ванны, души, подводный массаж), массаж кистей и стоп.

При патологии печени и желчного пузыря рекомендуется диета №5. Известно, что сам факт приема пищи является хорошим стимулятором поступления желчи в 12-перстную кишку. Поэтому питание должно быть регулярным, необильным, до 5-6 раз в день, желательно в одно и то же время. Диета должна быть физиологичной по возрасту, легко усвояемой, с оптимальным введением белка и углеводов, витаминов и микроэлементов.

При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта лечение не может быть стандартным, оно должно быть комплексным в зависимости от их формы и характера основного заболевания желудочно-кишечного тракта. При выявлении дисфункциональных расстройств необходимо определить индивидуальный план лечения в период обострения и восстановительной терапии. Учитывая высокую роль нарушений вегетативной и центральной нервной систем, стрессовых ситуаций в реализации двигательных расстройств желчевыводящей системы у детей, необходимо использование средств, направленных на восстановление сна, поведенческих реакций, невротических расстройств, вегетативных нарушений. Хороший эффект при вегетативных дистониях оказывают растительные препараты на основе валерианы, мяты перечной и мяты лимонной.

При лечении дисфункций желчного пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, диета должна быть с уменьшенным содержанием жира (0,5-0,6 г/кг/сутки). Рекомендуются жиры преимущественно растительного происхождения. Также показано применение сухого тепла на место проекции желчного пузыря; ограничение приема желчегонных препаратов; прием миотропных препаратов коротким курсом, т.к. они не обладают селективным действием на сфинктеры, а воздействуют и на кишечник. После снятия спазма и боли рекомендуется применение процедур и препаратов, оказывающих механическое опорожнение желчного пузыря, на 3-6 месяцев по индивидуальному плану.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, рекомендуется диета с достаточным содержанием жиров растительного происхождения (до 1,0-1,2 г/кг/сутки). Для восстановления моторики пищеварительного тракта назначают прокинетики: домперидон, метоклопромид; холецистокинетики.

Среди широкого спектра лекарственных средств, применяемых при заболеваниях гепатобилиарной системы, заслуживает внимания препарат Гепабене. Достоинством препарата является его растительное происхождение, 1 капсула содержит: экстракт дымянки 275 мг и сухой экстракт расторопши 70-100 мг. Экстракт плодов расторопши пятнистой, основным действующим веществом которого является силимарин, при длительном применении способен связывать свободные радикалы в ткани печени, стимулировать синтез белков и фосфолипидов, стабилизируя клеточные мембраны, уменьшая тем самым их проницаемость. В итоге применение силимарина ведет к предотвращению потери компонентов клетки, в том числе трансаминаз, что клинически проявляется уменьшением цитолитического синдрома. Алкалоид фумарин стимулирует выработку эндогенного холецистокинина, нормализует выработку желчи, устраняет дискинезию желчевыводящих путей как гипо-, так и гиперкинетического типа, оказывает спазмолитическое действие на сфинктер Одди и, следовательно, увеличивает пассаж желчи и выведение желчных кислот через кишечник. Кроме того, через механизм обратной связи Гепабене снижает всасывание холестерина в кишечнике, секрецию холестерина в желчь и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенность желчи.

Препарат назначают детям от 6 до 10 лет по 1 капсуле 2 раза во время еды, детям от 10 до 14 лет - по 1 капсуле 3 раза в день во время еды. Капсулы Гепабене принимают внутрь целиком, во время еды, запивая небольшим количеством жидкости. Растительный препарат Гепабене можно использовать для лечения билиарных дисфункций у детей в качестве желчегонного, спазмолитического и гепатопротекторного средства.

Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение дисфункции билиарного тракта позволяют предупредить более тяжелую патологию желчевыводящей системы. Широкий арсенал лекарственных средств обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или комбинации лекарственных средств зависимости от патогенетических особенностей билиарной дисфункции.

Литература
1. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Холепатии у детей и подростков.М-2003.-68 с.
2. Решетняк Г.П. Структурно-функциональные нарушения и дисхолия при заболеваниях билиарной системы у детей. Дисс..к.м.н.М.-1991.-131 с.
3. Урсова Н.И. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: критерии диагностики и коррекции Педиатрия. 2002. №1. стр. 23-24.
4. Сапожников В.Г. Современные методы диагностики и лечения гастродуоденальной патологии у детей Архангельск.1997.-263

Ответственный за выведение желчи и некоторых других органических веществ из организма, билиарный тракт представляет собой довольно слабое место человеческого тела. Рано или поздно патологические состояния этой области беспокоят практически любого обитателя нашей планеты. Вероятность возникновения нарушений определяется образом жизни и сопутствующими патологиями, нюансами здоровья и прочими аспектами. Из медицинской статистики известно, что чаще всего людей беспокоит желчнокаменная болезнь.

Общая информация

Прежде чем рассматривать, какие бывают расстройства билиарного тракта, следует сперва обратить внимание на этот элемент человеческого организма. Актуальность вопроса в распространенности патологий, которые существенно ухудшают качество жизни человека. Последние десятилетия ознаменовались для медицины прорывами в лечении состояний дисфункции, и новейшие методы и средства активно рассматриваются и обсуждаются на симпозиумах и конференциях мирового уровня, регулярно организовываемых видными университетами и клиниками.

Билиарный тракт сформирован желчным пузырем и протоками, предназначенными для отведения из него секретируемой железами жидкости. Долевые протоки в среднем варьируются в диаметре около 2 мм, а общий проток печени достигает 5 мм. Аналогичны габариты общего желчного протока. Относительно небольшие размеры делают участок довольно уязвимым, что сказывается на статистической информации: врачи отмечают, что успехи фармацевтического рынка и новые технологии лечения не приводят к понижению частоты встречаемости расстройств ЖКТ, в том числе билиарной системы. Частота патологических состояний рассматриваемого элемента организма колеблется, по разным оценкам, от 12 % до 58 %. Конкретные показатели определяются особенностями образа жизни человека и нюансами его организма. Так, для женщин опасность выше, в среднем, втрое, в сравнении с представителями сильной половины.

Особенности вопроса

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта, нарушения работы пузыря, сфинктера нередко впервые проявляются спонтанно. Причиной могут быть различные аспекты работы организма, а клинические проявления сбоев от раза к разу отличаются. Случаи варьируются по тяжести и продолжительности, проблематике уточнения.

Как видно из статистки, большая часть людей, столкнувшихся с такими сложностями, практически сразу обращается в клинику. Плохое состояние усугубляется, если человек не сразу приходит на прием к доктору, а первое время пытается справиться с патологией самостоятельно. Если случай относится к числу проблематично диагностируемых, и выявление соматического, неврологического нарушения занимает продолжительное время, растет риск формирования ипохондрического состояния. Есть опасность депрессивного расстройства.

Специалисты призывают обращать на пациента особенное внимание при подозрении на сбои функциональности и рабочие нарушения билиарного тракта у детей и взрослых. Чем больше времени заняло уточнение диагноза, чем позднее была подобрана подходящая лечебная программа, тем хуже будет качество жизни пациента.

Многие убеждаются в наличии у себя крайне тяжелой, смертельно опасной и не поддающейся лечению болезни. Кроме того, неправильно поставленный диагноз и некорректно выбранное лечение обычно сопровождаются рекомендацией придерживаться строгой диеты, что также отрицательно влияет на человека, особенно при длительном соблюдении вынужденных ограничений, на самом деле неуместных при текущей болезни.

Желчнокаменная болезнь

ЖКБ - это самое часто встречающееся расстройство билиарного тракта у детей и взрослых. Патологическое состояние считается едва ли не наиболее типичным для людей любых возрастных, проживающих в самых разных местностях и странах. В развитых государствах количество пациентов оценивается в 10-40 % от всего населения. В среднем каждые 10 лет параметр растет в два раза. В нашей стране частота ЖКБ варьируется в границах 5-20%, конкретные показатели определяются регионом и особенностями группы выборки.

Распространенность проблемы, стойкая тенденции к учащению случаев ведут за собой повышение частоты хирургических мероприятий, направленных на устранение холецистолитиаза. Еще чаще операции проводят только при необходимости лечения аппендицита. ЖКБ медицинским сообществом признана как социальное, медицинское и экономическое явление, сильно влияющее на благосостояние населения всех уголков планеты.

Пищеварительная система и избыточный вес

В последнее время внимание врачей привлекает взаимная связь дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей и взрослых и лишние килограммы. Как показывает медицинская статистика, лишний вес отрицательно сказывается на состоянии организма во всех его аспектах. Страдают разные внутренние системы и органы. Чем больше вес человека, тем чаще он болен диабетом, апноэ, болезнями сосудов, сердца. Избыточный вес сопряжен с повышенным риском яичникового поликистоза. Практически 88 % пациентов с избыточным весом страдают повышенным давлением. Одновременно повышаются риски развития и дислипидемии. Печеночный стеатоз беспокоит всех без исключения лиц с избытками веса.

Вероятность развития ЖКБ в случае наличия лишних килограммов оценивается в 20 %. А желчный холестероз беспокоит каждого десятого человека с ожирением. Вероятность патологического нарушений билиарного тракта во многом связана с особенностями диеты. Чем больше рацион насыщен животными жирами, тем выше опасность метаболического синдрома, влекущего за собой сперва избыточный вес, а затем - формование камней в желчном пузыре.

В наши дни чаще всего ЖКБ наблюдается у американцев. Число операций по этому поводу в нашей стране меньше, нежели это свойственно западной медицине, приблизительно в семь раз. Правда, некоторые специалисты считают, что это связано не только со встречаемостью ЖКБ, но и типичным поведением обычного больного: среди американцев больше распространена практика обращения в клиники при вызывающих беспокойство недомоганиях.

Опасности и патологии

Выше вероятность узнать по своему опыту, каким может быть функциональное расстройство билиарного тракта, какой симптоматикой это проявляется и какого лечения требует, если человек страдает избытками массы. К группе риска принадлежат в первую очередь женщины, у которых ЖКБ встречается приблизительно втрое чаще, нежели у мужчин. Это обусловлено гормональными сбоями, свойственными многим представительницам прекрасной половины. Все это корректирует метаболизм, влияет на билиарную систему. При поликистозе яичников, как показали исследования, жировая печень формируется у 42 % больных, а это практически всегда становится причиной появления камней в желчном пузыре.

К факторам риска для функциональных расстройств билиарного тракта относят возраст человека и употребление контрацептивов, контролирующих содержание эстрогена в организме. Чаще камни формируются в период беременности и у лиц, резко и активно худеющих по агрессивной программе снижения веса.

При метаболическом синдроме опасность формирования камней оценивает в 5,54 раза выше, нежели для прочих людей. Риски тем существеннее, чем выраженнее вся симптоматика синдрома. На большие опасности указывает повышенное давление, высокое содержание в сыворотке крови триглицеридов, ожирение и низкий процент высокоплотных липопротеинов. Метаболический синдром наблюдается у каждого второго больного с камнями в желчном пузыре.

Особенности случая

Если нарушается работа билиарного тракта, симптомы включают боль после приема пищи в эпигастрии и/или спазмы в правом подреберье. Проявления патологии указывают на дискинезию путей протекания желчи. Как показали исследования, порядка 90 % случаев появления камней на фоне метаболического синдрома - это формирования, появившиеся на основе холестерина: процессы тесно связаны с активной генерацией холестерина и выведением этого соединения в желчь. Пути выделяют муцин, понижается способность пузыря сокращаться.

Как показали наблюдения, вегетативные сбои - еще один существенный фактор формирования камней в желчном пузыре. Парасимпатическая, симпатическая НС работают неадекватно, баланс между ними сбивается, формируется состояние, известное как гиперсимпатикотония. По этой причине появляется гипомоторная дискинезия билиарного тракта, симпатическое воздействие возрастает, а парасимпатическое патологически понижается.

Вес и камни: есть ли варианты?

Врачи активно работают не только над исследованием особенностей нарушения билиарного тракта, но и с методами предупреждения такого состояния. В частности, особенное внимание уделяют пациентам с избыточным весом. В настоящее время применяется урсодезоксихолевая кислота, в аптеках представленная под торговым наименованием «Урсосан». Активное соединение этого препарата влияет на гепатоцитные мембраны, желудочно-кишечные эпителиоциты, холангиоциты. Благодаря ему стабилизируется структура клеточных элементов, снижается агрессивное внешнее влияние токсичных веществ, понижается концентрация холестерина в желчи, поскольку угнетается его выработка печеночными структурами. Кроме того, под влиянием кислоты холестерин эффективнее растворяется. Препарат стимулирует растворение твердых структур и предупреждает появление новых. Клинические испытаний показали, что урсодезоксихолевая кислота дает хороший эффект в 80 % случаев.

Рекомендован и профилактический курс с применением этого фармацевтического продукта при высокой вероятности нарушений билиарного тракта, обусловленных желчной литогенностью. Препараты показаны, если исследования выявили многочисленных камни из холестерина, диаметр которых менее 5 мм. Указанная кислота защищает клетки печени, снижает активность воспалительного очага за счет угнетения генерирования цитокинов. Препарату присущи антиапоптотический, антифибротический эффекты. Средство влияет на активное выведение из организма очень низкоплотных липопротеинов.

Функциональные расстройства

Разные варианты дисфункции билиарного тракта в МКБ закодированы шифрами К80-К87. Как установили врачи, прежде чем у пациента выявляют камни в желчном пузыре, развивается билиарный сладж, а ему предшествует состояние функционального расстройства. Если известны довольно точные статистические данные относительно частоты встречаемости камней в желчном пузыре, то для функциональных расстройств такой явной картины не существует.

Некоторые специалисты, занимавшиеся этим вопросом, установили, что на функциональные нарушения указывают явления и симптомы, по которым можно провести приблизительное статистическое исследование. Так, патологические изменения органа, выявляемые в ходе УЗИ, на 70 % представляют собой разнообразные деформации, и можно с уверенностью говорить, что у всех этих людей наблюдается функциональное расстройство. Кроме билиарных нарушений, выделяют панкреатические.

Диагностика и явления

Состояния, предшествующие закодированным в МКБ дисфункциям билиарного тракта, рассматривались в рамках организованного в Риме врачебного конгресса специалистов, занимающихся пищеварительной системой человеческого организма. Проведенное в 2006 мероприятие было посвящено именно работе билиарной системы.

Здесь было решено в качестве основных диагностических признаков патлогии рассматривать жалобы пациента на болезненность, дискомфорт, временами проявляющиеся в эпигастральной области, под ребрами сверху справа или слева. Каждое из явлений может появиться само по себе, возможен комплексный симптом. Приступы болезненности, позволяющие говорить о функциональных расстройствах, должны длиться полчаса или больший временной промежуток. При диагностике нужно уточнить, когда именно приходит боль: на рассматриваемое патологическое состояние указывают ощущения, появляющиеся вскоре после трапезы (в промежутке от четверти часа до трех часов).

При диагностике функционального нарушения, предшествующего состояниям, указанным как К80-К87 в кодах по МКБ 10 (дисфункция билиарного тракта), необходимо уточнить, каков у пациента тип болезненности. Интенсивность, говорящая о серьезной патологии - уровень, при котором человек не может нормально функционировать и нуждается в госпитализации. Сперва боли приходят эпизодами, постепенно они превращаются в постоянные. После дефекации ощущения не слабеют. Не помогает облегчить состояние ни изменение позы, ни употребление антацидов.

Особенности и явления

При подозрении на функциональные нарушения билиарного тракта на первое место выходит дифференциальная диагностика. Известно, что описанные ранее симптомы могут появляться при широчайшем спектре патологических стояний, затрагивающих ЖКТ. Только полный комплекс анализов и инструментальных обследований поможет поставить правильный диагноз.

У некоторых больных патология приводит к тошноте или провоцирует рвотный рефлекс. Боли могут отдаваться под лопатку справа или в спину. Есть вероятность ночных приступов: как правило, такие возникают не ранее двух часов ночи. В качестве сопутствующих симптомов выделяют диспепсические, астеноневротические явления.

Нюансы диагноза

Официально на конгрессе в 2006 году не только определили, что может представлять собой функциональное расстройство, какими нюансами в работе билиарного тракта оно себя проявляет, но и рассмотрели, как правильно вписывать выводы в карту пациента.

Возможные варианты: ФРЖП, ФБРСО, ФПРСО. Альтернативные кодировки: Е1, Е2, Е3. В первом случае речь идет о функциональном расстройстве, во втором есть четкое указание на билиарные нарушения в работе сфинктеров Одди, в третьем - панкреатические.

Боли: причины и последствия

Если у человека развивается дисфункция билиарного тракта по гипотоническому сценарию, вероятно, больной регулярно отмечает выраженные неприятные ощущения, дискомфорт. Систематические страдания приводят к депрессивным нарушениям, что снижает способность переносить боль и усиливает ее, а также инициирует переход процесса в хронику. Функциональные болезни, затрагивающие рассматриваемую область, - это нередко невротические проявления, хотя есть вероятность висцеро-висцерального рефлекса патологической природы. То же возможно и при нарушениях ЖКТ и иных систем, органов.

Клинические исследования нарушений работы особенно любопытны, поскольку дают представление о развитии и прогрессе многих органических патологических состояний. Нередко дисфункции сопровождается воспалительным процессом, локализованным в путях протекания желчи. Сбиваются коллоидные качества секретируемого вещества, что рано или поздно вынуждает к срочному хирургическому вмешательству.

Дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу, а также развивающаяся по иным сценариям течения - классический обязательный фактор литогенеза, особенно ярко выраженный в начале процесса. Максимально оперативная диагностика и удачный выбор программы коррекции состояния - важнейшая, как утверждают все современные врачи, клиническая задача.

Функциональные нарушения было решено считать постоянными или временно проявляющимися комплексами клинической симптоматики, выраженной в разных участках пищеварительной системы. Сюда относят проблемы, которые не удается объяснять нюансами биохимии или особенностями структуры внутренних органов. Относительно билиарного тракта о функциональных патологических состояниях говорят как симптоматическом комплексе, обусловленном сбоями моторно-тонической функции пузыря, присутствующего в нем сфинктера и путей протекания желчи.

Проблемы и их решение

При определении особенностей дисфункции билиарного тракта у детей и взрослых этиологию процесса хоть и важно определить, но при дальнейшей коррекции она практически не учитывается. Задача врача - нормализовать проток желчи вне зависимости от того, что стало первопричиной проблемы. Как правило, пациенты проходят амбулаторное лечение. При полиморфизме нарушений, конфликте на работе, в бытовых ситуациях, при сложностях уточнения состояния и наличии сопряженного патологического процесса, требующего основательного подхода к терапии, пациента могут направить в стационар. Как правило, его госпитализируют на полторы или две недели - обычно этого срока оказывается достаточно.

Иногда дисфункция билиарного тракта у детей, взрослых сопряжена с невротическими расстройствами. Это требует применения седативных, тонизирующих лекарственных составов и средств для стабилизации сна.

Важным аспектом терапевтической программы становится доверительное и близкое общение доктора и пациента - врач должен объяснить клиенту, что спровоцировало дискомфорт и тяжелые последствия, каким образом можно скорректировать нарушения. Нередки случаи, когда больной нуждается в консультации или программном наблюдении психотерапевта.

Питаться правильно

При дисфункции билиарного тракта одним из важнейших аспектов становится правильное, сбалансированное, достаточное по своей калорийности и питательной ценности меню. Рацион формируется с учетом того, какого рода нарушения в работе ЖКТ беспокоят. Человек, придерживающийся разработанной диетологом программы, реабилитируется значительно быстрее, а качество жизни повышается уже в первые несколько дней после старта нового режима поглощения пищи. Оптимальным вариантом считается частое, дробное питание - до шести порций в сутки. Это стимулирует желчный пузырь регулярно опустошаться, приводит в норму внутреннее давление в протоках и кишечнике. Последнюю трапезу рекомендовано употреблять незадолго до отхода ко сну.

При дисфункции билиарного тракта строго запрещены спиртное и газированное. Запрет накладывается на копчености, жаренные продукты, а также на имеющие повышенное содержание животного жира. Нельзя употреблять пряное. Придется исключить из рациона все приправы, так как подобные продукты с высокой степенью вероятности провоцируют сфинктерные спазмы.

Слишком активно и очень слабо

При составлении диетического рациона предполагается учитывать, как вещества, содержащиеся в продуктах питания, могут корректировать моторику органов ЖКТ. В частности, гиперкинетическая дисфункция требует ограничения попадания в организм соединений, которые могут активизировать сокращения. Это обязывает исключить из меню жиры растительного происхождения, наваристые бульоны на грибах, рыбе и мясе, а также масла, отжатые из растений. На пользу пациентам пойдут богатые магнием продукты, понижающие мышечный тонус - греча, пшено, капуста. Следует либо полностью отказаться, либо существенно сократить потребление яичных желтков. Из напитков под ограничения подпадают кофе, чай, особенно в крепком виде. Больным рекомендовано перестать есть крема, орехи, сдобы.

Если дисфункция развивается по гипокинетическому сценарию, разумно пересмотреть диету таким образом, чтобы организм получал достаточное количество полезных продуктов, положительно влияющих на сократительные способности тканей.

Больным показаны не слишком крепкие бульоны на мясе, рыбный наваристый суп. Полезными считаются сметана, сливки. Для активизации сокращения сфинктера следует есть салаты, заправленные растительным маслом, отваривать яйца всмятку. Можно использовать растительное масло в пищу как самостоятельный продукт - за 30 минут до трапезы по чайной ложке, ежедневно, трижды. Длительность программы достигает трех недель.

Дабы исключить запоры, следует есть продукты, активизирующие работу кишечного тракта. Выраженным действием отличаются морковка и свекла, арбузы и различная зелень. Пациентам рекомендовано употреблять дыни, кабачки, готовить тыквенные блюда. Среди сухофруктов наиболее полезны сушеные абрикосы и сливы, а из свежих стоит обратить внимание на груши и апельсины. Составляя диету, врач обязательно порекомендует включить в рацион мед. Активизация моторики возможна при употреблении отрубей.

Общее состояние

Нередко дисфункция билиарной системы отрицательно сказывается на психоэмоциональном статусе, провоцируя разного рода нарушения. Клинические появления становятся основанием для выявления эндогенной депрессии. Для ее корректировки средства подбирают, оценивая состояние нервной системы, в том числе вегетативной, а также психоэмоциональные проявления.

Больным показаны препараты, упрощающие адаптацию к внешним условиям, транквилизаторы и антидепрессанты. В тяжелых случаях могут применять нейролептики. В некоторых случаях рекомендовано употреблять успокоительные, ганглиблокаторы. На пользу пойдут специальные гимнастические комплексы и физиотерапия.

В последнее время наиболее результативным вариантом борьбы с висцеральной гипералгезией считается прием антидепрессантов. Среди нейролептиков предпочтение отдают медикаментам, содержащим сульпирид. Лекарственная программа помогает блокировать рецепты допамина Д2, исключает рвоту и стабилизирует моторику ЖКТ. Данный курс следует назначать совершеннолетним лицам, но в преклонном возрасте он допустим лишь при возможности регулярного контролирования прогресса состояния больного. Известно, что с годами становятся больше риски повышенной чувствительности, а значит, прием сульпирида может спровоцировать нежелательные последствия.

Это связано прежде всего с трудностями понимания термина «функциональная патология» как такового, его дискутабельности, с отсутствием единых клинических и диагностических критериев, терапевтических подходов.

В настоящее время под дисфункциями билиарного тракта понимают нарушения моторноэвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и тонуса сфинктера Одди, приводящие к застою желчи .

Нередко дисфункции билиарного тракта возникают у детей с множественными очагами вторичной инфекции, при глистной инвазии, после перенесенного вирусного гепатита, дизентерии, при неправильном режиме дня (малоподвижный образ жизни, переутомление в школе), нарушенном режиме питания (нерегулярные или редкие приемы пищи с большими интервалами), являются следствием невроза, насильственного кормления, конфликтных ситуаций в школе, семье .

Дисфункции билиарного тракта согласно международной классификации подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди . Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта .

К первичным билиарным дисфункциям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий .

Вторичные дискинезии билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости .

Выделяют несколько вариантов нарушения моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта: гипотоническую, гипертоническую и гиперкинетическую. У детей с преобладанием тонуса симпатической нервной системы чаще наблюдаются гипомоторные дисфункции билиарного тракта, с преобладанием парасимпатической гипермоторные. Однако необходимо отметить, что, учитывая особенность физиологии желчного пузыря, то есть невозможность определения его исходного объема изза постоянной реабсорбции воды из пузырной желчи, данное подразделение имеет больше клиническое значение. У пациентов наблюдается болевой синдром, возникающий вследствие растяжения стенки желчного пузыря, что способствует избыточному выделению ацетилхолина, значительно снижающего образование холецистокинина в двенадцатиперстной кишке. Это замедляет сократительную функцию желчного пузыря .

Наиболее точным методом в плане дифференцирования различных форм билиарных дисфункций является динамическая гепатобилисцинтиграфия, с помощью которой удается диагностировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь. Однако у детей использование этого метода возможно только с 12 лет. Одно из ведущих мест в диагностике патологии билиарного тракта занимает ультрасонография (эхография). Она позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки желчного пузыря, внутрипузырные патологические структуры (перегородки, конкременты, полипы и т.д.), определить состояние желчных протоков, а также печени, поджелудочной железы, селезенки, выявить отключенный желчный пузырь и причины его возникновения . Метод может быть применен у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Видное место в диагностике патологии билиарного тракта занимает холецистография (пероральная и внутривенная). В настоящее время относительно редко изза инвазивности и сложной переносимости метода используют фракционное дуоденальное зондирование, позволяющее диагностировать дискинетические расстройства органов билиарного тракта.

Учитывая вышесказанное, большую сложность представляет дифференцированная терапия билиарных дисфункций. Известно, что условием нормального функционирования клеток печени, а тем самым и всей гепатобилиарной системы является абсолютная целостность мембран и физиологическая структура органелл клетки. Стабилизация клеточных мембран обеспечивает физиологическую секрецию желчи, а восстановление межклеточных связей нормализацию ее оттока. Поэтому целью настоящей работы явилась разработка оптимальных схем лечения билиарной дисфункции с использованием современного полифункционального лекарственного препарата гепабене.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 130 детей от 4 до 14 лет с билиарной дисфункцией: 30 детей от 4 до 7 лет, 50 детей от 7 до 10 лет, 50 детей старше 10 лет.

Диагноз основывался на результатах клинического обследования больных, лабораторных (копрограмма, биохимический анализ крови) и инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы). У пациентов выявлялись сопутствующие заболевания органов пищеварения (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, функциональные нарушения кишечника).

Результаты исследования

Гипертоническая форма дисфункции была констатирована у 90 детей (69,2%), из них 63 случая (70,0%) приходились на возраст до 10 лет. Гипотоническая форма обнаруживалась у 40 детей (30,8%), из них 23 ребенка (57,5%) были старше 10 лет. Перегибы желчного пузыря выявлены у 41 ребенка (31,5%). Признаки воспаления в желчном пузыре диагностированы в 21 случае (16,2%), их них 13 детей (61,9%) были старше 10 лет.

Клинически дисфункции билиарного тракта у детей до 7 лет сопровождались снижением аппетита, нарушением стула (преимущественно запоры), эпизодическими приступами тошноты. У 22 детей этой группы отмечались боли в животе, в основном приступообразного характера, как правило, после приема пищи. У 20 детей этой группы (66,7%) на УЗИ выявлены изменения поджелудочной железы (ее увеличение, умеренная неоднородность эхоструктуры; появление нейтрального жира). У 11 детей этой группы выявлены функциональные изменения сердечнососудистой системы, сопровождающиеся приглушенностью сердечных тонов, мягким систолическим шумом функционального характера, снижением артериального давления. На электрокардиограмме (ЭКГ) отмечалось увеличение частоты сердечных сокращений, укорочение интервала PQ, снижение вольтажа, в 5 и 6 грудных отведениях зубец T высокий, заостренный, низкий зубец Р во II стандартном отведении.

Полученные данные свидетельствуют в пользу синдрома вегетативной дисфункции, на фоне которой имеют место проявления дисфункции билиарного тракта. При этом преобладание ваготонии сопровождается гиперкинетической формой дисфункции билиарного тракта. При гипотонической форме дисфункции желчного пузыря боли чаще носили тупой характер и бывали длительными.

У детей старше 10 лет на фоне вегетативной дисфункции в 13 случаях (26,0%) выявлены воспалительные изменения желчного пузыря, а у 5 выраженные фиброзноочаговые изменения поджелудочной железы по данным УЗИ, большое количество нейтрального жира, йодофильной флоры, мыла в копрограмме. То есть у детей от 7 до 10 лет на фоне билиарной дисфункции возрастает риск развития воспалительных изменений желчного пузыря, диагностируемых на УЗИ как утолщение его стенки, появление осадка в полости.

Проведенные исследования показывают, что формирование дисфункции билиарного тракта у детей имеет тесную связь с выраженностью и длительностью синдрома вегетативной дисфункции и проявляется в виде функциональных нарушений в дошкольном возрасте, прогрессирует в раннем школьном периоде, а в возрасте старше 10 лет часто регистрируется уже, как хроническое заболевание.

Комплексное лечение в условиях дневного стационара включало коррекцию вегетативной дисфункции: ограничение эмоциональных и физических нагрузок, проведение курсов лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения, массажа воротниковой зоны, водных процедур (контрастный душ, успокоительные ванны с эфирными маслами лекарственных трав). Проводились прерывистые курсы желчегонной терапии: чередование желчегонных препаратов и отваров желчегонных трав. По показаниям проводились прерывистые курсы ферментной терапии, миотропные спазмолитики (дюспаталин).

В ходе лечения гиперкинетической формы билиарной дисфункции применялись седативные и спазмолитические препараты (дюспаталин, Ношпа).

При выявлении с помощью УЗИ или холецистографии перегибов, перетяжек желчного пузыря спазмолитические препараты назначали повторными курсами по 1014 дней в месяц в течение 34 мес. В дальнейшем по показаниям курс в квартал. Тюбаж не показан. ЛФК назначается после снятия явлений обострения.

При гипотонических формах дисфункций билиарного тракта применялись тюбажи по Демьянову 23 раза в неделю (на курс 1012 процедур), сочетающиеся с приемом холеретиков по 2 недели в месяц в течение полугода, лечебная физкультура тонизирующего типа с постепенным увеличением нагрузки, физиотерапевтические процедуры, витамины.

Мы изучили влияние препарата гепабене на функцию желчеобразования и желчевыделения при билиарных дисфункциях у детей. Препарат получали 40 пациентов из исследуемой группы в возрасте от 6 до 14 лет, страдающих дисфункцией билиарного тракта.

В зависимости от возраста препарат гепабене назначался в дозе от 1 капс. х 2 раза (детям от 6 до 10 лет) до 1 капс. х 3 раза (детям старше 10 лет) после приема пищи в течение 1014 дней. При анализе полученных данных выявлено следующее: болевой синдром исчезал на 3–4 сутки от начала приема препарата; нормализация стула при склонности к запорам отмечалась на 5–6 сутки от начала приема препарата; у 21 ребенка из 30 (70%) со сниженным аппетитом – улучшился аппетит к концу 1–й недели лечения; в копрограмме отмечалось исчезновение жирных кислот у 16 детей из 24 (66,7%), где содержание их отмечалось от умеренного до большого количества; нейтральный жир в кале снизился от умеренного и большого количества до незначительного у 18 из 26 (69,2%); размеры печени уменьшились у всех детей (34 пациента), имевших на момент поступления увеличение ее от 1,5 до 3,0 см ниже края реберной дуги; уменьшение размеров увеличенного желчного пузыря отмечалось у 25 детей из 32 (78,1%), имевших его увеличение на момент поступления; наличие осадка в желчном пузыре отмечалось у 12 пациентов, через 2 недели от начала лечения его исчезновение отмечено у 3 детей (25,0%), что обусловливает необходимость продолжения курса лечения; уровень общего билирубина снижался с 14,8±3,8 мкмоль/л до 7,5±2,3 мкмоль/л; уровень прямого билирубина снижался с 3,5±1,2 мкмоль/л до полного его исчезновения; уровень АЛТ снижался с 25±5,0 МЕ/л до 17,0±2,0 МЕ/л.

Обсуждение

Результаты проведенных исследований показывают, что у детей с билиарной дисфункцией на фоне лечения с включением в терапевтический комплекс препарата гепабене отмечается клиническое улучшение течения заболевания, сопровождающееся уменьшением болевого синдрома, нормализацией стула, улучшением аппетита, уменьшением размеров печени. Результаты лабораторных исследований свидетельствовали об улучшении показателей копрограммы в виде уменьшения количества нейтрального жира и жирных кислот, снижения уровня билирубина и АЛТ в биохимических анализах крови; уменьшении размеров желчного пузыря при ультразвуковом исследовании в 78,1% случаев, а в некоторых случаях исчезновении осадка в желчном пузыре (в 25% случаев).

В процессе лечения дети хорошо переносили препарат гепабене, аллергических реакций и побочных эффектов обнаружено не было. Однако он не рекомендуется пациентам с болезнью ВильсонаКоновалова в качестве гепатопротекторного средства вследствие накопления меди в расторопше, являющейся составной частью препарата.

Tаким образом, растительный препарат гепабене можно рекомендовать для лечения билиарных дисфункций у детей в качестве желчегонного, спазмолитического и гепатопротекторного средства.

Литература:

1. Антропов Ю.Ф. Невротическая депрессия у детей раннего возраста. Детская гастроэнтерология 2001. Сборник материалов 8й конференции Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. С 2934.

2. Диагностические программы при различных заболеваниях и физиологические нормы детского организма. (Баранов А.А., Шиляев Р.Р., Чемоданов В.В., Баклушин А.Е., Безматерных Н.А., Ломосков В.А., Фадеева О.Ю., Копилова Е.Б.) Иваново, 1997 г. С. 83.

3. Международный бюллетень: гастроэнтерология. 2001. №5

4. Неудахин Е.В. Патогенетическая роль хронической стрессовой реакции в развитии абдоминальной патологии у детей. Детская гастроэнтерология 2001. Сборник материалов 8й конференции Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. С 1012.

5. Урсова Н.И. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: критерии диагностики и коррекции Консилум. Приложение Педиатрия, 2002, №1,стр. 2324

6. Beckingham I. J. BMJ 2001; 322: 9194.

7. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. at al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas.//Gut. 1999. Vol. 45 (Suppl. 2). P. 1148 1154.

8. Crawford JM, Gollan JL. Transcellular transport of organic anions in hepatocytes: still a long way to go. Hepatology 1991; 14: 192.

9. Cullingford G, Davidson B, Dooley J et al. Case report: hepatolithiasis associated with anomalous biliary anatomy and a vascular compression. H.P.B. Surg. 1991; 3: 129.

10. Flecktnstein JF, Frank SM, Thuluvath PJ. Presence of autonomic neuropathy is a poor prognostic indicator in pacients with advanced liver disease. Hepatology 1996; 23: 471.

11. Health and Policy Committee, American . College of Physi dans. How to study the gallbladder. Ann. Intern. Med. 1988; 109: 752.

12. Hofmann AF. Bile acid secretion, bile flow and biliary lipid secretion in humans. Hepatologi. 1990; 12; 17S

13. Hopman WPM, Jansen JBMJ, Rosenbusch G et al. Role of cholecystokinin and the cholinergic system in intestinal stimulation of gallbladder contraction in man. J. Hepatology. 1990; 11: 261.

14. Lundgren O, Svanvik J, Jivegard L. Enteric nervous system ii. Physiology and pathophysiologe of the gallbladder. Dig. Dis. Sci. 1989; 34: 284. .;

15. Meier PJ. Тhe bile salt secretory polarity of hepatocytes. J. Hepatol. 1989; 9: 124.

16. Shiffman ML, Sugtrman HJ, Moore EW. Human gallbladder mucosal function. Gastroenterology 1990; 99: 1452.

М.Д. Ардатская

ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ, Москва

В последние годы отмечен стремительный рост распространенности дисфункциональных расстройств желчевыводящих путей. В статье дано определение, представлена классификация функциональных расстройств билиарного тракта. Изложены критерии дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди с позиции Римских критериев 2006 г. Рассмотрены основные методы диагностики и принципы лечебной коррекции функциональных расстройств билиарного тракта. Особое внимание уделено месту и роли селективных миотропных спазмолитиков, в частности мебеверину (Дюспаталин), влечении функциональных расстройств билиарного тракта.

Ключевые слова : функциональные расстройства билиарного тракта, желчный пузырь, миотропные спазмолитики, мебеверин, Дюспаталин

In recent years there has been a rapid increase in the prevalence of dysfunctional disorders of the biliary tract. The article provides a definition and classification of functional disorders of the biliary tract. Based on Rome III criteria, 2006, criteria for dysfunction of the gallbladder and Oddi"s sphincter are presented. The basic principles of diagnosis and therapeutic correction of functional disorders of the biliary tract are described. Particular attention is paid to the place and role of selective myotropic antispasmodics, including mebeverine (Duspatalin), in the treatment of functional disorders of the biliary tract.

Key words : functional disorders of the biliary tract, gall bladder, myotropic antispasmodics, mebeverine, Duspatalin

В последние десятилетия среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) большое значение приобрели функциональные расстройства органов пищеварения, в частности функциональные нарушения со стороны желчевыводящей системы, что обусловлено стремительным ростом их распространенности. В настоящее время удельный вес этих заболеваний в терапевтической практике составляет 0,2-1,7 %, а в гастроэнтерологической - 25,3-45,5 %.

Этиология и классификация

Функциональные заболевания желчных путей - это комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров.

В зависимости от вызвавшей их причины дисфункции билиарного тракта делят на первичные и вторичные. Первичные дисфункции ЖП и сфинктера Одди (СО), протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко - в среднем в 10-15 % случаев. При этом ослабление сократительной функции ЖП может быть связано с уменьшением мышечной массы, в частности, за счет патологии его гладкомышечных клеток (редко); снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции; дискоординацией ЖП и пузырного протока, а также с увеличенным сопротивлением последнего.

Вторичные дисфункциональные нарушения со стороны билиарного тракта (85-90 %) наблюдаются при гормональных расстройствах, лечении соматостатином , предменструальном синдроме, беременности, системных заболеваниях, диабете, гепатите, циррозе печени, еюностомии, а также при воспалении и камнях в ЖП.

В частности, определенное влияние на сократительную функцию ЖП и сфинктерный аппарат оказывает дисбаланс в продукции холецистокинина , секретина и других нейропептидов (см. таблицу); недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов также приводит к снижению мышечного тонуса ЖП и функциональным расстройствам сфинктерного аппарата.

Часто дисфункциональные нарушения моторики билиарного тракта развиваются после оперативных вмешательств. Так, после холецистэктомии они наблюдаются в 70-80 % случаев. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в т.ч. холецистокинина-панкреозимина и мотилина . Возникшие при этом функциональные расстройства могут приобретать постоянный характер и при наличии литогенной желчи способствуют быстрому формированию желчных камней. В первые 6 месяцев после ваготомии наблюдается выраженная гипотония желчных путей, ЖП и СО.

Кроме того, определенная (а иногда ведущая) роль в возникновении функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным факторам. Так, например, дисфункции ЖП и СО могут быть проявлением общего невроза.

Таблица. Влияние гормонов на моторную функцию ЖП и тонус СО

Функциональные нарушения со стороны желчевыводящих путей по направленности изменений разделяют на гипо- и гиперфункцию.

Функциональным расстройствам подвержены следующие структуры:

• ЖП (по гипер- или гипокинетическому типу);
• СО, сфинктер Люткенса (гипертония-спазм, гипотония, атония).

Гипермоторной дисфункцией ЖП следует считать состояние, при котором отсутствуют признаки воспаления желчных путей, повышена двигательная и снижена концентрационная функции пузыря (вычисляется по соотношению концентрации билирубина в пузырной порции к его концентрации в печеночной порции дуоденальной желчи). Гипомоторная дисфункция сопровождается отсутствием признаков воспаления ЖП, снижением его двигательной и повышением концентрационной функций. Весьма важным объективным симптомом нарушенной моторики ЖП является ультразвуковой феномен сладжа (диффузного или пристеночного).

В последней Международной классификации болезней (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены "дискинезия желчного пузыря и пузырного протока" и под рубрикой К83.4 "дисфункция сфинктера Одди-спазм сфинктера Одди".

В 2006 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам ЖКТ был подготовлен Римский консенсус III, в соответствии с которым в рубрику Е "Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди " включены разделы:

• Е1 - функциональное расстройство ЖП;
• Е2 - функциональное билиарное расстройство СО;
• ЕЗ - функциональное панкреатическое расстройство СО.

Нарушения, входящие в разделы Е2 и Е3, целесообразно обозначать как функциональное расстройство СО билиарного и панкреатического типа.

Были уточнены общие диагностические критерии дисфункции ЖП и СО (рубрика Е) и вариантов Е1-Е3.

Е. Диагностические критерии функциональных нарушений ЖП и СО

Эпизоды боли, локализованной в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, продолжительностью не менее 3 месяцев на протяжении последнего полугода и при наличии следующих критериев:

1. Эпизоды длятся 30 минут и более.
2. Симптомы рецидивируют и встречаются через разные промежутки времени (не ежедневно).
3. Боль усиливается до постоянного уровня.
4. Боли умеренные или сильные, нарушающие повседневную активность или приводящие в отделение неотложной помощи.
5. Боль не уменьшается после дефекации.
6. Боль не уменьшается при изменении положения тела.
7. Боль не уменьшается после приема антацидов.
8. Исключена органическая патология, объясняющая симптомы.

Дополнительный критерий - боли сочетаются с одним симптомом или более из следующих:

• Тошнота и рвота.
• Иррадиация в спину и/или правую подлопаточную область.
• Боли будят пациента по ночам.

Е1. Диагностические критерии функциональных нарушений ЖП:

1. Присутствует ЖП.
2. Нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.

Е2. Диагностические критерии билиарного функционального нарушения СО:

1. Диагностические критерии функциональных нарушений ЖП и СО.
2. Нормальные показатели амилазы/липазы.

Подтверждающие критерии: подъем уровней трансаминаз (АЛТ, ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ) или конъюгированного билирубина, по времени связанных по крайней мере с двумя эпизодами боли.

В отношении билиарного функционального нарушения СО выделяют три клинико-лабораторных типа:

1. Билиарная дисфункция СО 1-го типа: приступ болей билиарного типа в сочетании с 2 следующими признаками:

• подъем уровней ACT, АЛТ, билирубина и/или ЩФ >
• расширение общего желчного протока > 8 мм (по данным ультразвукового исследования [УЗИ]; в Римских критериях II > 12 мм по данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии [ЭРХПГ]).

В Римских критериях II присутствовал 3-й признак: замедленное выведение контрастного вещества при ЭРХПГ (более 45 минут).

2. Билиарная дисфункции СО 2-го типа: приступ болей билиарного типа в сочетании с одним из следующих признаков:

• подъем уровней ACT, АЛТ, билирубина и/или ЩФ > 2 норм при 2-кратных исследованиях;
• расширение общего желчного протока > 8 мм (по УЗИ).

3. Билиарная дисфункции СО 3-го типа: только приступы билиарной боли.

ЕЗ. Диагностические критерии панкреатического функционального нарушения СО:

1. Диагностические критерии функциональных нарушений ЖП и СО.
2. Повышенные показатели амилазы/ липазы.

Клиника и диагностика

Панкреатический тип дисфункции СО клинически проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, которая часто иррадиирует в спину и сопровождается значительным повышением активности сывороточных амилазы и липазы. Поскольку отсутствуют традиционные причины панкреатита (холелитиаз, злоупотребление алкоголем и др.), в этих случаях обычно устанавливается неопределенный диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита. В общей группе пациентов с таким диагнозом дисфункция СО выявляется в 39-90 % случаев.

Как было указано выше, в большинстве случаев дисфункция СО является следствием холецистэктомии и проявляется нарушением тонуса сфинктера холедоха, или панкреатического протока, или общего сфинктера. Она характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и клинически проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

Механизм появления боли при этой патологии заключается в развитии спазма сфинктерных мышечных волокон и повышении давления в системе желчных и/или панкреатических протоков. Факторы, вызывающие длительный спазм СО, в точности не установлены. Возможно, к их числу относятся дуоденит, воспаление вокруг сосочка или в самом сосочке (например, папиллит или фиброз).

Поэтому поводом для углубленного обследования с целью выявления дисфункции СО являются:

• эпизодические боли, похожие на боли при болезнях ЖП, при отрицательных результатах диагностических тестов (включая УЗИ и исследование пузырной желчи на микрокристаллы);
• постхолецистэктомические боли в животе;
• диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита. Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы: скриннинговые и уточняющие.

Скриннинговые методы включают:

• физикальное обследование: выявление характерных жалоб, пальпаторной болезненности в правом подреберье;
• лабораторные тесты: общие анализы крови и мочи, биохимические исследования с упором на функциональное состояние печени и поджелудочной железы (глюкоза, ACT, АЛТ, ЩФ, билирубин, уровни амилазы и липазы);
• инструментальные методы: УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром дуоденального сосочка (для выявления отека, стеноза, дивертикула).

К уточняющим методам относятся:

1. УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП и СО (желчегонный завтрак - 20 г сорбита в 100 мл воды) - характерно сокращение ЖП меньше чем на 40 %, увеличение диаметра холедоха после приема жирной пищи;
2. дуоденальное зондирование - ослабление пузырного рефлекса (количество пузырной желчи повышено до 100-150 мл, желчь выделяется медленно, маленькими порциями, задержка выделения желчи более 45 минут);
3. эндоскопическая ультрасонография;
4. ЭРХПГ с интрахоледохеальной манометрией - характерны расширение общего желчного протока более чем на 12 мм, повышение давления в холедохе;
5. динамическая холесцинтиграфия (обеспечивает непрерывное длительное наблюдение за процессами перераспределения меченого препарата в гепатобилиарной, дает возможность косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность ЖП, выявить нарушения оттока желчи, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом СО);
6. магнитно-резонансная холангио-панкреатография (МРХПГ; предпочтительно с введением секретина) - безопасный метод визуализации билиарных и панкреатических протоков, дает возможность исключить другие заболевания поджелудочной железы и желчных путей (хронический панкреатит, закупорку протока конкрементом, стриктуры протоков, опухоли фатерова соска и т.д.); целесообразно использовать при дисфункции СО 2-го и 3-го типов, при которых рекомендуется избегать инвазивных обследований (ЭРХПГ и эндоскопическая манометрия СО);
7. медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином (морфинхолеретиковый тест Дебрея или морфиннеостигминовый тест Нарди) - появление типичного приступа желчной колики;
8. трансэндоскопическая манометрия - наиболее достоверный метод изучения функции СО; включает определение базального давления сфинктера с последующим изучением фазово-волновых изменений давления (амплитуды, частоты и направления распространения фазовых волн). Использование метода наиболее обоснованно при дисфункции СО 2-го типа, у которых в 50 % случаев повышен уровень базального давления сфинктера. Для пациентов с панкреатическим типом заболевания велика вероятность развития панкреатита, связанного с проведением исследования. Поскольку ведущую роль в возникновении функциональных заболеваний желчных путей играют психоэмоциональные нарушения и эндокринные расстройства, больным показаны консультации психоневролога и эндокринолога. В ряде случаев необходима консультация хирурга для решения вопроса об эндоскопическом (папиллосфинктеротомия - при дисфункции СО 1-го типа) или хирургическом (холецистэктомия, оперативная сфинктеропластика и др.) лечении.

Алгоритмы диагностического поиска при ведении пациентов с функциональными расстройствами ЖП и СО представлены на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Алгоритм диагностического поиска и ведения функциональных расстройств ЖП

Лечение

Основной целью лечения больных с дисфункцией желчевыводящих путей является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам. В связи с этим в задачи лечения входят восстановление продукции желчи, восстановление двигательной функции ЖП, восстановление тонуса сфинктерного аппарата, восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.

Диетотерапия до сих пор занимает существенное место в лечении данной категории больных. Общим принципом диеты является режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке, регулирует опорожнение ЖП и протоковой системы. Пациентам показано потребление пищевых волокон (в частности, псиллиума [Мукофальк ]) для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, т.к. нормализация внутрибрюшного давления способствует нормальному продвижению желчи в двенадцатиперстную кишку, что особенно важно при наличии осадка в ЖП. Кроме того, нормализуется вторичный обмен желчных кислот за счет восстановления популяции микроорганизмов, принимающих в нем участие.

При гипокинетической форме дисфункции показаны минеральные воды средней минерализации (комнатной температуры) в зависимости от кислотообразующей функции желудка. При гиперкинетической форме рекомендуются воды малой минерализации (2-5 г/л), негазированные или слабогазированные.

Фармакотерапия должна быть направлена в первую очередь на снятие спазма гладкой мускулатуры и восстановление двигательной активности ЖП.

В настоящее время для купирования болевого синдрома используют релаксанты гладкой мускулатуры, в число которых входит несколько групп препаратов:

1. Антихолинергические средства - М-холиноблокаторы (препараты красавки, платифиллин, метацин и т.п.), сфера применения которых в связи с выраженными побочными системными эффектами ограничена; гиосцина бутилбромид (Бускопан), который в отличие от вышеупомянутых средств не проникает через гематоэнцефалический барьер и имеет низкую (8-10 %) системную биодоступность. Несмотря на это, он может вызывать типичные для М-холинолитиков побочные эффекты, проходящие самостоятельно. Поэтому Бускопан противопоказан при глаукоме, доброкачественной гиперплазии простаты, органических стенозах ЖКТ, тахиаритмиях.

2. Нитраты (нитроглицерин, нитросорбит и др.); в связи с выраженными кардиоваскулярными эффектами и развитием толерантности мало приемлемы в длительной терапии дискинезий желчевыводящих путей.

3. Блокаторы кальциевых каналов:

• неселективные (нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.) вызывают релаксацию гладкой мускулатуры, обладая при этом многочисленными кардиоваскулярными эффектами. Для достижения гастроэнтерологических эффектов требуются высокие дозы, что практически исключает их использование;
• селективные - пинаверия бромид (Дицетел), в основном действующий на уровне толстой кишки. Лишь 5-10 % препарата действуют на уровне билиарного тракта, оказывая эффекты, связанные с уменьшением внутрипросветного давления, что облегчает пассаж желчи.

4. Миотропные спазмолитики:

• неселективные: дротаверин (Но-шпа), отилония бромид и др. Лишены побочных эффектов М-холинолитиков, но и не селективны в отношении ЖКТ, оказывая системное действие на все гладкомышечные ткани. Применение неселективных спазмолитиков пациентами с гипомоторными и гипотоническими дисфункциями билиарного тракта может усугубить их. Поэтому препараты данной группы применяются кратковременно и в основном при спастических состояниях;
• селективные - гимекромон (Одестон), оказывающий селективное спазмолитическое действие на СО и сфинктер ЖП; мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин).

5. Интерстициальные гормоны (холецистокинин, глюкагон) - могут временно снижать тонус СО.

6. Ботулинистический токсин - сильный ингибитор выделения ацетилхолина. При использовании в виде инъекций в СО уменьшает его давление, улучшает ток желчи и приносит симптоматическое облегчение. Ответ на лечение преходящий, практически нет сообщений о долговременном лечении.

В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и механизмы восприятия боли. В настоящее время обсуждается возможность назначения при билиарной боли антидепрессантов, антагонистов 5-НТз-рецепторов, агонистов х-опиоидных рецепторов.

Однако препаратом выбора для патогенетической терапии больных с функциональными заболеваниями билиарного тракта безусловно являются лекарственные средства, селективно релаксирующие гладкую мускулатуру органов ЖКТ. Достоинством препаратов данной группы, в частности Дюспаталина (мебеверина), является релаксирующая селективность в отношении СО, в 20-40 раз превышающая эффект от папаверина. При этом Дюспаталин оказывает нормализующее влияние на мускулатуру кишечника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазм, не вызывая при этом нежелательной гипотонии.

Таким образом, Дюспаталин является не только препаратом патогенетического действия при патологии билиарного тракта, но и средством, поддерживающим саногенез, нормализацию нарушенных функциональных механизмов. Данный эффект Дюспаталина возможен благодаря двойному механизму действия препарата: снижению проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект, и предотвращению развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки (рис. 3). Прямое блокирующее влияние препарата на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита приводит к нарушению притока натрия в клетку, в связи с чем замедляются процессы деполяризации и предотвращается последовательность событий, приводящих к мышечному спазму, а следовательно, и к развитию болей. Эффект от применения Дюспаталина возникает быстро (через 20-30 минут) и продолжается в течение 12 часов, что делает возможным его двукратный прием в сутки (пролонгированная форма). Дополнительно следует отметить, что Дюспаталин активно метаболизируется при прохождении через печень, все его метаболиты быстро выводятся с мочой, а полная элиминация препарата происходит в течение 24 часов после приема однократной дозы. Поэтому Дюспаталин не накапливается в организме и даже для пожилых пациентов не требуется коррекции его дозы. В связи с этим Дюспаталин может применяться длительно, что особенно важно для пациентов с дисфункцией СО после перенесенной холецистэктомии.

Оценка безопасности и переносимости мебеверина проводилась в исследованиях, включивших более 3500 больных, и во всех работах препарат хорошо переносился пациентами: большинство исследователей не отмечали развития побочных эффектов даже при увеличении дозы препарата. При этом было отмечено, что Дюспаталин не активен в отношении автономной нервной системы, не вызывает гематологических и биохимических изменений, не оказывает типичных антихолинергических эффектов, в связи с чем без опасения может назначаться пациентам с гипертрофией предстательной железы и глаукомой, а также беременным женщинам. Дюспаталин может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике при лечении функциональных расстройств со стороны желчевыводящих путей. Результаты контролируемых исследований свидетельствуют, что терапевтическая доза Дюспаталина обеспечивает эффективное спазмолитическое действие, быстро купирует симптомы гипертонических дисфункций желчевыводящих путей: боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм.

Основными средствами фармакотерапии при гипофункции ЖП следует считать:

• холеретики - препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (Аллохол, хенодеоксихолевая и урсодеоксихолевая [Урсофальк] кислоты, Холензим , Лиобил); синтетические препараты (Оксафенамид, Никодин, Циквалон); препараты растительного происхождения (Фламин, Холагогум, Гепабене, Хепель, Гепатофальк планта и др.);
• холекинетики - холецистокинин, сульфат магния, оливковое масло, сорбит , ксилит, Холосас.

При гипомоторных нарушениях показано применение прокинетиков - сульпирида , домперидона, метоклопрамида, тримебутина (Тримедат) в терапевтических дозах до наступления стабилизации моторики.

Используют также препараты, уменьшающие воспаление и висцеральную гипералгезию, - нестероидные противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, мелоксикам, низкие дозировки трициклических антидепрессантов (амитриптилин , имипрамин , тианептин и др.).

Функциональные заболевания билиарного тракта сопровождаются нарушениями процессов переваривания и всасывания и развитием микроэкологических нарушений в тонкой кишке (избыточный бактериальный рост), что также требует медикаментозной коррекции.

В первом случае назначаются препараты панкреатина. Несомненным достоинством этих медикаментов является наблюдаемый при их применении эффект обратной связи, заключающийся в том, что при попадании ферментов поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку снижается панкреатическая секреция и внутрипротоковое давление, что само по себе является положительным фактором при патологии билиарного тракта, в частности СО. Кроме того, применение препаратов панкреатина может купировать болевой синдром, связанный с внутрипротоковой гипертензией, особенно при панкреатическом варианте дисфункции СО.

В настоящее время препаратом выбора, удовлетворяющим всем современным требованиям к ферментным лекарственным средствам, является Креон (10000, 25000, 40000), содержащий микросферы, покрытые кислотозащитной (энтеросолюбильной) оболочкой.

Во втором случае при наличии микробной контаминации тонкой кишки необходимо проведение деконтаминирующей терапии - применение невсасывающихся кишечных антибиотиков, таких как рифаксимин, или кишечных антисептиков нитрофуранового ряда (нифуроксазид), или хинолов (Интетрикс) с одномоментным и/или последовательным применением пробиотиков (Линекс , Аципол , Нормоспектрум и т. д.) и пребиотиков (препаратов лактулозы, таких как Дюфалак), лекарственных препаратов на основе пищевых волокон - псиллиум (Мукофальк).

При наличии билиарной недостаточности назначаются препараты урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк и др.) по 5-7 мг/кг в течение 1-3 месяцев.

Таким образом, своевременная и правильная оценка клинической симптоматики с применением современных методов диагностики функциональных расстройств со стороны били-арного тракта и назначение адекватной комплексной терапии позволяют значительно улучшать самочувствие и качество жизни пациентов.

Литература

1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Абдоминальная боль при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта: основные механизмы и пути устранения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2002. № 1. С. 13-8.
2. Вишневская В.В., Лоранская И.Д., Малахова Е.В. Билиарные дисфункции - принципы диагностики и лечения // РМЖ 2009. Т. 17. № 4. С. 246-50.
3. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта // Consilium medicum 2002. № 1. С. 20-3.
4. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. М., 2006. 448 с.
5. Ильченко А.А. Эффективность мебеверина гидрохлорида при билиарной патологии // РМЖ 2003. Т. 11. №4.
6. Калинин А.В. функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2002. № 3. С. 25-34.
7. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М„ 2001. 264 с.
8. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: учебное пособие. М., 2003. 96 с.
9. Максимов В.А. и др. Функциональные расстройства и острые неинфекционные заболевания органов пищеварения. М., 2009. 383 с.
10. Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В. Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения // РМЖ 2007. Т. 9. № 2. С. 37-42.
11. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Патофизиология, диагностика и лечебные подходы. М„ 2003. 23 с.
12. Минушкин О.Н. фармакотерапия нарушений моторики желчевыводящих путей // Фарматека 2004. № 13. С. 1-4.
13. Минушкин О. Н., Масловский Л.В. Диагностика и лечение функциональных расстройств билиарного тракта // РМЖ 2010. Т. 18. №5. С. 277-83.
14. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей / Пособие. Пиманов СИ., Силивончик Н.Н. Витебск, 2006. 160 с.
15. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы классификации и терапии // Международный Бюллетень: Гастроэнтерология 2001. № 5. С. 1-4.
16. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. Руководство. Пер с англ. М., 1999. 864 с.
17. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение / Метод, пособие для врачей. М., 2001. 31 с.
18. Corazziari E, Shatter EА, Hogan WJ, et al. Functional Disorders of the Biliary Tract and the Pancreas. Romell. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology and Treatment. Second Edition, 1999:433-81.
19. Behar J, Corazzian E, Guelrud M, et al. Functional gallbladder and sphincter of oddi disorders. Gastroenterology 2006,130: 1498-509.
20. Leuschner U. Praxisratgeber gallenwegser-krankungen. Bremen, 1999:134.
21. Smith M.Т. Нарушение функции сфинктера Одди. Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. М., СПб.: Бином, Невский диалект, 1998. С. 357-72.

Ардатская Мария Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры гастроэнтерологии ФГУ "Учебно-научный медицинский центр " УД Президента РФ