Это показатель, который определяет, с какой силой кровь давит на стенки сосудов при движении. Цифры, не входящие в рамки допустимых, говорят о наличии патологии в организме, требующей проведения диагностики и назначения терапии. Одноразового измерения показателей давления бывает недостаточно. Требуется его фиксация в динамике (суточный мониторинг артериального давления - СМАД). Что это за метод диагностики и как он проводится, рассмотрено в статье.

Смысл исследования

На пациента, которому проводят диагностику, крепят специальный прибор, фиксирующий показатели артериального давления на протяжении 24 часов. Измерение происходит автоматическим образом, имеет определенную периодичность.

Если больному измеряют показатели давления на приеме, в силу волнения цифры могут показывать повышенные результаты. Суточный мониторинг артериального давления, правила проведения которого рассмотрены ниже, позволяет регистрировать показатели в домашних условиях, спокойной, комфортной и привычной атмосфере. Исследование может проводится и в момент, когда больной находится в стационаре.

Как работает устройство?

Аппарат "Суточный мониторинг артериального давления" крепится на тело пациента. Его составляющие следующие:

1. Регистратор - прибор, который фиксируется на поясе больного. С его помощью происходит запись показателей в динамике.
2. Резиновая трубка - соединяет манжету и регистратор.
3. Манжета - надевается на руку (средняя часть плеча, уровень сердца). В нее происходит нагнетание, а затем стравливание воздуха.
4. Чувствительный датчик - крепится под манжетой и фиксирует моменты появления и исчезания пульсовых волн.

На протяжении дня прибор для суточного мониторинга артериального давления регистрирует результаты каждые 15 минут. В период ночного отдыха артериальное давление измеряется каждые 30 минут. Все данные остаются в памяти аппарата.

Правила проведения исследования

Если пациенту назначается суточный мониторинг артериального давления, как проводится процедура, ему объясняет лечащий врач. Специалист обязательно инструктирует о правилах поведения в период диагностики, чтобы получить достоверные результаты:

• по необходимости отменяются медикаментозные назначения;
• отказ от значительной физической нагрузки;
• запрет приема водных процедур;
• ночной сон должен быть полноценным, чтобы не искажать показатели мониторинга;
• одежда должна быть легкой, чтобы манжеты не сдавливали руки пациента;
• режим дня должен быть привычным;
• в период нагнетания воздуха в манжету обследуемый должен опустить руку вниз, выпрямив вдоль туловища, остановиться;
• постоянно следить, чтоб резиновая трубка не была изогнутой, а манжета оставалась на месте;
• если больной имеет высокую чувствительность, врач назначает ему прием снотворных или успокоительных средств на ночь.

Медсестра выдает пациенту специальный дневник, где необходимо фиксировать данные о своем самочувствии, физической активности, применяемых препаратах (если врач их не отменил на время диагностики), фиксировать время сна.

Существует возможность проведения обследования беременных. Женщинам, которые входят в группу риска, проводят диагностику трижды. Первый раз при первом обращении к специалисту для постановки на учет, далее во втором триместре и перед самыми родами. Подобная процедура позволяет предотвратить развитие осложнений со стороны плода и организма матери.

Мониторинг по Холтеру

Одновременное измерение артериального давления и фиксирование показателей ЭКГ на протяжении суток - современный метод диагностики большинства сердечно-сосудистых патологий, позволяющий определить даже скрытые формы.

Этот метод был разработан американским ученым Холтером. На грудную клетку обследуемого крепятся электроды, которые фиксируют данные об электрической активности сердца и передают результаты на специальный переносной прибор. Здесь показатели обрабатываются в виде электрокардиограммы и сохраняются в памяти. Параллельно на плечо больному крепится манжетка, измеряющая артериальное давление.

В случае спорных вопросов может продлеваться на несколько дней (даже до недели). Преимущества метода заключается в том, что аппарат позволяет зафиксировать малейшие изменения сердечного ритма, что не всегда под силу обычной ЭКГ.

Мониторинг по Холтеру проводят пациентам, которых беспокоят следующие симптомы:

• давящая боль за грудиной, иррадиирующая в лопатку, плечо, руку;
• ночная боль в левой половине грудной клетки;
• одышка, сопровождаемая кашлем;
• ощущение замирания сердца;
• частые головокружения или обмороки.

Ожирение, ожоги кожных покровов в местах необходимого наложения электродов - противопоказания к проведению процедуры (только из-за невозможности правильной фиксации аппарата).

Показания

Необходим для диагностики следующих состояний:

1. Гипертония. Ее возможные формы - гипертония ночного типа, "гипертония белых халатов", скрытая, в период беременности.
2. Гипотония - хроническая, ортостатическая, внезапные обмороки.
3. Патология вегетативной нервной системы.
4. Контроль эффективности применяемых препаратов в динамике.
5. Инсулинозависимый сахарный диабет.
6. Пациенты пожилого возраста.
7. Резистентность к проведению терапии гипертонической болезни.

Статистика показывает, что чаще всего СМАД проводится для того, чтоб уточнить, насколько эффективны в применении антигипертензивные средства.

Противопоказания

Суточный мониторинг артериального давления не используется, если имеют место:

• механические повреждения рук, когда компрессия и накладывание манжеты невозможны;
• кожные патологии на верхних и нижних конечностях;
• обострение заболеваний, сопровождаемых нарушением свертывания крови;
• сосудистая патология, связанная с изменением проходимости крови или ригидностью сосудов;
• наличие осложнений основной болезни;
• осложнения после предыдущего суточного мониторинга.

Диагностика проводится в условиях стационара, если показатели систолического давления превышают 200 мм рт.ст. и присутствуют нарушения проводящей системы сердца. Такие состояния требуют повышенной осторожности.

Преимущества метода

Суточный мониторинг артериального давления имеет огромные преимущества перед одноразовым проведением измерений. Метод позволяет оценить, как именно показатели изменяются и в какое время суток. На основании исследования специалист подбирает препараты для конкретного индивидуального клинического случая.

Кроме того, суточный мониторинг артериального давления, инструкция проведения которого говорит о существенном упрощении диагностики основного заболевания, позволяет определить ложноотрицательные случаи исследования. Одноразовое измерение может показать цифры, укладывающиеся в допустимые рамки, но на самом деле пациент является гипертоником.

Основные преимущества метода:

• фиксация артериального давления на протяжении длительного периода времени;
• возможность использования в привычной спокойной атмосфере;
• регистрация данных во время ночного отдыха;
• определение кратковременной вариабельности артериального давления;
• незаменимая помощь в терапии больных, имеющих серьезные патологии (инсульт, инфаркт, нарушение мозгового кровообращения).

Недостатки суточного мониторинга

Главным недостатком, по мнению пациентов, считается ощущение дискомфорта во время нагнетания воздуха в манжетку. Появляется чувство онемения руки, хоть оно и быстро проходит. Под манжетой могут появляться высыпания, опрелости.

Еще один недостаток - процедура является платной, в отличие от одноразового измерения артериального давления.

Оценка результатов исследования

Через 24 часа с момента фиксирования аппарата на тело пациента проводят оценку полученных данных.

Показатели заносят в специальную компьютерную программу, которая позволяет определить наличие кратковременной вариабельности давления, оценить утренние результаты, высчитать индекс гипотонии и сравнить со средними значениями:

• суточный показатель - АД 120±6/70±5;
• утренние цифры - АД 115±7/73±6;
• вечерние показатели - АД 105±/65±5.

Важная диагностическая процедура для уточнения наличия патологии - суточный мониторинг артериального давления. Где сделать ее, подскажет лечащий кардиолог. В условиях поликлиники такие обследования не проводятся из-за отсутствия необходимых аппаратов. Процедура доступна в стационарах кардиологии или диагностических профильных центрах.

Традиционно принятые при обследовании пациентов разовые измерения артериального давления (АД) не всегда отражают истинные его величины, не дают представления о суточной динамике, поэтому затрудняется диагностика артериальной гипертензии, подбор антигипертензивных препаратов, оценка их эффективности (особенно при однократном применении) и адекватность лечения .

У довольно значительного числа больных при визите к врачу, a зачастую и в клинической практике, при однократных измерениях обнаруживаются высокие цифры АД, иногда на 20−40 мм рт.ст. выше, чем при измерении дома. Иногда это ошибочно трактуется как гипертензия, но чаще — как «эффект белого халата» . Амбулаторное суточное мониторирование АД (СМАД) в условиях обычной жизнедеятельности человека помогает исключить этот эффект, улучшить качество диагностики и правильно определить необходимость и тактику лечения .

Кроме того, СМАД помогает выявлять ложно-отрицательные случаи, когда при однократных измерениях АД получают нормальные величины и пациенты рассматриваются как нормотензивные, хотя на самом деле являются гипертониками, т.к. при мониторировании у них в течение всего дня обнаруживаются более высокие цифры давления.

При современных подходах к лечению гипертонической болезни (ГБ) требуется подбирать лекарственные средства, способные обеспечить поддержание адекватного уровня АД на протяжении 24 часов. При этом важность СМАД, как метода оценки качества антигипертензивной терапии трудно переоценить.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МОНИТОРИРОВАНИЯ АД.

Мониторирование АД в течение суток и более может использоваться не только для диагностики и контроля эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ), но и для изучения влияния на АД различных стрессовых ситуаций, режима питания, приема алкоголя, курения, физических нагрузок, сопутствующей лекарственной терапии и т.д.

СМАД — единственный неинвазивный метод обследования , который позволяет:
— получить информацию об уровне и колебаниях АД в течение суток, во время бодрствования и сна;
— выявлять больных с ночной гипертонией, у которых повышен риск поражения органов-мишеней;
— оценивать адекватность снижения АД между приемами очередных доз лекарственного препарата;
— контролировать отсутствие чрезмерного снижения АД на пике действия препарата или недостаточного снижения перед следующим приемом, что особенно важно при применении пролонгированных антигипертензивных препаратов, рассчитанных на однократный прием в сутки;
— выявлять пациентов с пониженной или повышенной вариабельностью АД (недостаточным или чрезмерным его снижением в ночные часы) и решать вопрос о подборе и назначении гипотензивного препарата, с учетом его воздействия на показатели АД не только в дневное, но и в ночное время.

Проведение СМАД показано:
— пациентам, у которых подозревается «офисная» гипертензия или гипертензия «белого халата» и должен решаться вопрос о необходимости лечения;
— пациентам с пограничной артериальной гипертензией, с целью обоснования необходимости медикаментозной терапии;
— при симптоматической артериальной гипертензии (почечного, эндокринного генеза и т.д.);
— при АГ беременных, нефропатии беременных;
— пациентам с АГ, резистентной по данным традиционных измерений АД к лечению различными группами антигипертензивных средств;
— при ряде неотложных состояний (гипертонические кризы, острый инфаркта миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, субарахноидальные кровоизлияния и т.д.);
— при нейроциркуляторной дистонии (выявление постуральных изменений АД, связанных переходом из горизонтального положения тела в вертикальное и наоборот);
— при гипотензии, в том числе возникшей в результате лечения антигипертензивными препаратами;
— для оценки изменений АД при ночной стенокардии и дыхательной недостаточности;
— пациентам с синдромом апноэ во сне;
— пациентам с нарушениями углеводного и липидного обмена;
— пациентам с гипертрофией миокарда левого желудочка;
— при обследовании перед предстоящим обширным оперативным вмешательством (для оценки степени риска нарушения гемодинамики во время наркоза, операции и в послеоперационном периоде);
— у больных с синдромом слабости синусового узла (с остановками синусового узла).

Для получения достоверной информации при мониторировании АД рекомендуют избегать типичных ошибок, которые могут приводить к искажению результатов измерений :
— использование прибора, не прошедшего клиническую верификацию;
— неправильный выбор манжеты;
— смещение манжеты в ходе мониторирования;
— отсутствие подробного дневника пациента;
— неправильно указанное время сна и бодрствования при анализе данных;
— анализ вариабельности АД при большом числе неудачных измерений;
— анализ ночных величин АД при выраженных нарушениях сна, обусловленных работой прибора, плохой переносимостью процедуры;
— проведение мониторирования при интенсивных диагностических обследованиях, включающих взятие крови для анализа;
— проведение мониторирования АД у пациентов с выраженными нарушениями ритма (постоянная форма мерцательной аритмии, большое количество экстрасистол, превышающее 400 в час или 7−8 в минуту, и т.д.).

ТИПЫ МОНИТОРОВ ДАВЛЕНИЯ.

Для решения стоящих перед врачом задач и правильной оценки результатов СМАД необходимо знание принципов работы и устройства используемых мониторов давления.

Работа всех амбулаторных измерителей давления основана на обнаружении восстановления кровотока через артерию после ее пережатия и последующего сброса давления в манжете. Используемый в некоторых мониторах принцип измерения давления во время нагнетания воздуха в манжету дает завышенные результаты, поскольку для преодоления упругости стенки артерии при ее пережатии необходимо создавать избыточное давление, превышающее давление в сосуде, особенно при его склерозировании.

Для определения момента восстановления кровотока через сосуд могут применяться различные методы: объемная или электроплетизмография, фотоплетизмография (датчики, работающие в проходящем или отраженном свете и реагирующие на появление оксигемоглобина), ультразвуковые детекторы кровотока, емкостные преобразователи пульса, датчики регистрирующие клиренс изотопов и т.д. .

Далеко не все эти методы применимы при конструировании носимых приборов для мониторирования АД. Импедансные системы, например, в которых восстановление кровотока через артерию контролируется реографическим методом, не нашли применения в амбулаторной практике не только из-за сложности эксплуатации, но и из-за недостаточно малых габаритов приборов.

Ультразвуковые датчики, основанные на эффекте Допплера, также не стали применять в системах амбулаторного мониторирования АД из-за малой помехоустойчивости и сложностей с позиционированием датчика кровотока над артерией.

В первых серийных амбулаторных мониторах давления использовался акустический способ измерения, основанный на обнаружении тонов Короткова при помощи специальных микрофонов, встроенных в манжету. Наложение манжеты требует точного расположения микрофона над артерией и сохранения его позиции при всех измерениях, что довольно трудно обеспечить в течение суток.

Однако, этот метод, хотя и получил наибольшее распространение и считается эталонным, не всегда удовлетворяет пользователей из-за недостаточной точности измерения диастолического давления (АДд),когда ошибки могут достигать 10−20% . Кроме того, остается не до конца выясненным механизм происхождения тонов Короткова и зависимость их амплитудных и частотных характеристик, а также момента появления и исчезновения, от эластических свойств артерий.

Мониторы, построенные на акустическом принципе измерения, недостаточно защищены от внешних шумов и помех, возникающих при трении манжеты с расположенным в ней микрофоном об одежду и т.п. Поэтому стали выпускаться комбинированные системы с одновременной регистрацией ЭКГ, в которых помехоустойчивость обеспечивается тем, что микропроцессор привязывает к величинам давления только те тоны, которые совпадают по времени с зубцом R электрокардиосигнала, а остальные акустические феномены расцениваются как артефакты.

Недостатки мониторов давления с акустическим принципом измерения не ограничиваются перечисленными. Встроенные в манжету датчики чувствительны к механическим повреждениям, часто выходят из строя из-за поломки кристалла пьезокерамики или обрыва проводов.

Более пригодным для использования в амбулаторных мониторных системах был признан осциллометрический метод. Осцилляторные системы, например монитор АВРМ-02 фирмы «Медитех» (Венгрия),получили достаточно большое распространение, поскольку они практически не чувствительны к шуму, позволяют легко и быстро накладывать манжету, не заботясь о точном ее позиционировании. Важным преимуществом осцилляторного метода является возможность определения среднего давления (АДср), сведения о котором необходимы для представления о ходе развития различных форм гипертоний, определения зависимости кровяного давления от воздействий внешних факторов и терапевтических мероприятий. Такие мониторы пригодны для мониторирования АД у пациентов со слабым пульсом, глухими тонами Короткова или низким АД.

В приборах, основанных на осцилляторном методе, происходит измерение систолического (АДс) и среднего (АДср) артериального давления. За АДс принимается величина давления в манжете в момент появления первых пульсаций во время декомпрессии, а за АДср - давление, соответствующее появлению осцилляции с максимальной амплитудой . Диастолическое давление (АДд) рассчитывается на основании автоматического анализа амплитуды и формы пульсаций воздуха в манжете по алгоритмам, которые обычно держатся в секрете фирмами-разработчиками.

В мониторах других конструкций АДср чаще всего вычисляется автоматически путем прибавления 1/3 пульсового давления к диастолическому.

В последнее время появились мониторы с пульс-динамическим способом определения АД. Например, в мониторах «Динапульс» американской фирмы «Pulse Metric», вместо амплитудного используется так называемый «образный» или контурный способ оценки, когда во время анализа каждой осцилляции воздуха в манжете производится построение, запатентованным способом, пульсовой волны в артерии и по ней измеряется АДс и АДд, а АДср вычисляется автоматически путем прибавления к 1/3 систолического 2/3 диастолического.

Отображение на экране компьютера реконструированных по каждому сокращению пульсовых волн и индивидуальный анализ их формы позволяет обнаруживать нерегулярные (аритмические) сокращения, что помогает в оценке точности измерений.

Сами по себе величины АДс и АДд, определенные любым косвенным методом, не являются цифрами давления внутри артерии. Это скорее давление, которое нужно создать в манжете для прекращения кровотока и распространения пульсовой волны по артерии или изменения характера выслушиваемых над ней тонов. Эти величины давления хотя и находятся с истинными в прямо пропорциональном отношении , все же являются заметно более высокими и имеют чисто локальное и условное значение по месту наложения манжеты, положению больного и по типу используемой аппаратуры. Однако, пренебрегать этими цифрами не следует, т.к. они могут иметь значение для характеристики состояния сосудистой системы и кровообращения в целом.

В то же время, величина АДср абсолютна и не зависит от состояния стенки артерии, мягких тканей и покровов конечности и свойств манжетки.

Осциллометрические системы мониторирования АД тоже не лишены недостатков. При их применении обязательным является обеспечение, в момент измерения, неподвижности конечности, на которую наложена манжета. Поэтому некоторые фирмы, в частности фирма «Шиллер»(Швейцария), выпускают осцилляторные мониторы давления, в которых для повышения помехозащищенности используется комбинация осциллометрического и акустического методов.

По-видимому, при разработке мониторов АД целесообразнее использовать комбинацию осцилляторного и электрокардиографического или, в крайнем случае, акустического и электрокардиографического, но лучше всех трех методов, как это делается в комбинированных мониторах «Кардиотехника-4000−АД» фирмы «Инкарт» (Санкт-Петербург),предназначенных для монторирования и ЭКГ и АД. Необходимо отметить, что использование мониторов АД, в которых ЭКГ служит лишь для контроля правильности выделения пульсаций или тонов Короткова, экономически не совсем оправдано, так как требует приобретения разовых ЭКГ-электродов, что повышает стоимость исследования. Зато, благодаря большей помехозащищенности, измерения АД с их помощью могут проводиться при физических нагрузках.

В современных амбулаторных мониторах артериального давления нагнетание воздуха в манжету происходит автоматически до определенной, заранее установленной величины. Если эта величина значительно превышает систолическое АД или не достигает его, то при повторных измерениях прибор автоматически корректирует величину давления, создаваемого в манжете.

Измерения, как правило, осуществляются по заданной программе во время декомпрессии, которая происходит по разным алгоритмам. В одних мониторах скорость сброса давления в манжете неравномерна — сначала давление сбрасывается медленно, а после определения АДс — быстрее, в других скорость равномерная — по 2−3 мм рт.ст. на пульсовой удар, в третьих она регулируется автоматически, в зависимости от величины давления и частоты сердечных сокращений, что предпочтительнее, т.к. системы с постоянным равномерным сбросом затягивают процедуру измерения АД, особенно при редком пульсе, и вызывают неприятные ощущения у пациента. Увеличение скорости декомпрессии может привести к ошибкам в измерениях, более заметным при брадикардии.

Точность измерения давления мониторами обычно не контролируется пользователем, так как гарантируется фирмами-производителями в соответствии с международными требованиями и стандартами.

Безопасность пациентов обеспечивается наличием в мониторах программных или механических средств, автоматически отключающих питание компрессора и сбрасывающих давление в манжете при превышении максимально допустимых величин давления или времени сжатия конечности, контролируемого встроенными часами реального времени. Кроме этого, мониторы могут быть снабжены кнопкой ручного аварийного отключения компрессора и сброса давления.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Перед установкой монитора необходимо ознакомить пациента с целями и задачами исследования, а также с режимом измерений давления.

Манжета накладывается на среднюю треть плеча, лучше поверх тонкой рубашки, что необходимо из гигиенических соображений, а также для предупреждения возникновения неприятных ощущений или раздражения кожи при частых сжатиях. Наложение манжеты поверх тонкой ткани никак не сказывается на точности измерений. Еще исследованиями проф. А. И. Яроцкого было показано, что при различных условиях измерений (наложении манжеты через слой ваты и бинта) величина давления при появлении максимальных осцилляций была всегда одной и той же.

Программирование частоты измерений желательно проводить с учетом времени сна и бодрствования пациента.

Согласно рекомендациям рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990) общее число измерений в течение суток должно быть не менее 50. Чаще всего измерения АД выполняются раз в 15 минут в дневное время и раз в 30 минут ночью.

Для изучения скорости подъема АД в утренние часы рекомендуется увеличивать частоту измерений до 1 раза в 10 минут на протяжении 1−2 часов после пробуждения.

При обследовании больных с АД превышающим 180−190 мм рт. ст. возрастает число жалоб на неприятные ощущения, связанные с работой монитора, и нарушения сна. В таких случаях желательно увеличивать интервалы между измерениями до 30 мин. днем и до 60 мин. ночью (рекомендации НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова). Это не приводит к статистически значимым изменениям основных показателей суточного профиля АД и сказывается преимущественно на показателях вариабельности.

Обычно пациенты редко просыпаются ночью во время нагнетания воздуха в манжету. Но раздражительным и легко возбудимым пациентам можно рекомендовать принять на ночь снотворное.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ МОНИТОРИРОВАНИЯ АД.

Прежде чем приступить к оценке результатов мониторирования давления, необходимо знать принцип работы используемого аппарата и иметь в виду, что аускультативным методом довольно точно определяется АДс, но погрешность в определении АДд может достигать 10−20% . Осцилляторный метод позволяет достаточно точно измерять все характеристики давления , хотя ошибки в измерении систолического и, особенно, диастолического давления также не исключены.

За верхнюю границу нормы обычно принимаются рекомендованные ВОЗ величины 140/90 мм рт.ст. В некоторых мониторах предусмотрены более низкие цифры для ночного времени или имеется возможность изменения гипертензивных порогов или условной нормы для АДс в диапазоне 120−180 мм рт.ст. и АДд — 70−110 мм рт.ст.

В соответствии с международными стандартами, результаты обследования могут быть признаны пригодными для дальнейшего анализа в том случае, если прибор обеспечил не менее 80% удовлетворительных измерений из запрограммированных на 24 часа.

Оценку результатов целесообразно проводить в следующем порядке:

1. Визуальная оценка трендов, осцилляций давления в манжете и реконструированных пульсовых волн в артерии (если имеются).
2. Оценка максимальных, минимальных и средних величин АДс, АДд, АДср, АД пульсового и ЧСС и их динамики за период наблюдения по графикам или цифровым таблицам и (при необходимости) их редактирование.
3. Анализ гистограмм распределения указанных параметров.
4. Оценка вариабельности АД в различные периоды суток.
5. Статистический анализ за весь период наблюдения, дневных и ночных колебаний параметров, а также статистический анализ данных за любой выбранный промежуток времени с указанием максимальных, минимальных и усредненных значений и стандартного отклонения.
6. Оценка «перегрузки организма давлением» во время бодрствования и сна по различным расчетным показателям и индексам.
7. Оценка скорости и величины утреннего подъема АД.

СУТОЧНЫЙ РИТМ АД.

У нормотензивных пациентов и у пациентов с мягкой или умеренной артериальной гипертензией наблюдаются отчетливые циркадные вариации АД. Максимальные значения АД обычно регистрируются в дневные часы, затем постепенно снижаются, достигая минимума вскоре после полуночи, и затем довольно резко увеличиваются в ранние утренние часы, после пробуждения. Такая динамика АД, в некоторой степени, определяется активностью симпатической нервной системы, поскольку совпадает с циркадными изменениями концентрации норэпинефрина в плазме крови. Поэтому при анализе данных СМАД желательно особо отмечать время когда было зарегистрировано максимальное и минимальное АД за весь период наблюдения.

Уровни АД и их колебания в течение суток, а также соотношение дневных и ночных величин, в значительной степени определяются физической активностью пациентов. Отмечено, что среди людей с мало выраженными дневными колебаниями АД часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания . По нашему мнению это наблюдение скорее может объясняться наличием заболевания, вынуждающего пациента ограничивать дневную физическую активность.

Следовательно, изучение влияния различных уровней физической активности на дневные колебания АД, обнаруживаемые при амбулаторном мониторировании, может внести ясность в этот вопрос и оказать помощь в принятии решений о лечебной тактике у таких пациентов.

Отсутствие физиологического снижения АД во время сна связывают с увеличением распространенности атеросклеротических осложнений и гипертрофией левого желудочка, а также с нарушениями функции вегетативной нервной системы.

Если при анализе трендов 24−часовых вариаций АД оценивать амплитуды и фазы колебаний, то можно получить информацию о нарушении его регуляции. Отмечено, что дневные вариации АДс у здоровых людей обычно тесно связаны с вариациями ЧСС. У больных, например, с коарктацией аорты в типичном месте, у которых и систолическое и диастолическое давление на верхних конечностях значительно превышает норму, анализ вариаций АД обнаруживает диссоциацию между амплитудами АДс и АДд и между фазами ЧСС и АДс. Повышенная дневная реактивность АДс и АДд в комбинации с фазовой диссоциацией между АДс и ЧСС может отражать нарушение барорефлекторного контроля АД у больных с коарктацией аорты даже после успешной операции .

СКОРОСТЬ УТРЕННЕГО ПОДЪЕМА АД.

В период от 4 до 10 час утра наблюдается резкий рост АД от минимальных ночных значений до дневного уровня, что совпадает, как уже говорилось выше, с циркадной активацией симпато-адреналовой системы и ростом концентрации норэпинефрина в плазме крови. Поэтому при анализе трендов суточных колебаний АД необходимо обращать внимание на ранние утренние часы, поскольку именно в это время могут случаться цереброваскулярные и коронарные осложнения .

Величина утреннего подъема АД определяется по разнице между максимальными и минимальными значениями АДс и АДд, а скорость — путем деления разницы этих величин на интервал времени. Установлено, что большая величина и скорость роста АД в утренние часы больше характерны для больных ГБ, чем для здоровых лиц.

Обнаружена также зависимость величины и скорости утреннего подъема АД от возраста больных: наибольшие значения эти показатели имеют у лиц старше 60 лет.

Некоторыми исследователями установлены критерии для диагностики мягкой гипертензии, когда 50% и более величин давления после пробуждения превышают 140/90, и 50% и более ночных измерений превышают 120/80 мм рт.ст. .

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ АД.

Артериальному давлению, как и всем физиологическим параметрам свойственны колебания (вариабельность). Вариабельность АД при 24−часовом мониторировании наиболее часто рассчитывается как стандартное отклонение от средней величины или коэффициент ее вариабельности за сутки, день и ночь. При оценке вариабельности АД необходимо учитывать активность пациента, его настроение и другие факторы, в соответствии с дневником.

Вариабельность АД считается повышенной, если она превышает нормальные показатели хотя бы в один из периодов времени.

У большинства людей колебания АД имеют двухфазный ритм, для которого характерно ночное снижение АД как у нормотоников, так и у гипертоников, и величина его может варьировать индивидуально. Выраженность двухфазного ритма АД оценивается по перепаду«день-ночь» или по суточному индексу для АДс и АДд.

Представление результатов статистического анализа измерений позволяет рассчитывать некоторые показатели, облегчающие диагностику артериальной гипертензии.

1. «Суточный индекс» (СИ), отражающий вариабельность артериального давления, представляет разницу между средними значениями АД в дневное и ночное время в процентах. Нормальные значения «суточного индекса» — 10−25%, т.е. средний уровень ночного АД должен быть не менее чем на 10% ниже средне-дневного. Оптимальным считается ночное снижение давления на 10−22% . Такое снижение АД ночью является неотъемлемой частью циркадного ритма и не зависит от среднего значения АД в дневные часы.

Нарушения циркадного ритма АД чаще встречаются у больных с нарушением толерантности к углеводам, с сахарным диабетом I и II типов без гипертензии и с гипертензией, у лиц, страдающих вторичными гипертензиями (феохромоцитома, почечная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), а также в пожилом возрасте.

У части нормотоников с отягощенной наследственностью по гипертензии также наблюдаются нарушения суточного ритма АД — недостаточное или чрезмерное его снижение в ночное время.

В зависимости от величин СИ выделяют следующие группы больных:
— «Dipper» — пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ составляет 10−20%;
— «Non-dipper» — пациенты с недостаточным ночным снижением АД, у которых СИ менее 10%;
— «Over-dipper» — пациенты с чрезмерным снижением АД ночью, у которых СИ превышает 20%;
— «Night-peaker» — лица с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышают дневные и СИ имеет отрицательные значения.

Снижение величины СИ характерно для следующей патологии:
— первичная АГ (в том числе при атеросклеротическом поражении сонных артерий);
— синдром злокачественного течения гипертонии;
— хроническая почечная недостаточность, вазоренальная гипертония;
— эндокринная патология (болезнь Кона, Иценко-Кушинга, феохромацитома, сахарный диабет);
— АГ беременных, нефропатия беременных (преэклампсия, эклампсия);
— застойная сердечная недостаточность;
— состояние после трансплантации почек или сердца;
— повреждение органов-мишеней при АГ (почки, миокард).

Нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время коррелируют также с:
— большой частотой перенесенного инсульта;
— частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка;
— аномальной геометрией левого желудочка;
— более высокой частотой развития ИБС и смертности от инфаркта миокарда у женщин «non-dipper»;
— частотой и выраженностью микроальбуминурии — наиболее ранним маркером поражения почек;
— уровнем креатинина сыворотки;
— тяжестью ретинопатии;
— синдромом апноэ во сне (который обнаруживается у 20−50% больных ГБ).

При нарушении функции почек СИ в подавляющем проценте случаев бывает менее 10%, причем в наиболее тяжелых случаях СИ становится отрицательным. Однако, выявление сниженного СИ не свидетельствует однозначно о наличии одной из перечисленных патологий, но частота ее встречаемости значительно выше, чем у пациентов с нормальным СИ.

Снижение СИ может иметь место при поверхностном неглубоком сне, при медикаментозно обусловленной артериальной гипотонии.

У больных с чрезмерным падением АД в ночные часы значительно чаще наблюдаются ишемические осложнения, что особенно опасно при сопутствующей коронарной патологии и поражениях сонной артерии, и требует осторожности при применении препаратов пролонгированного действия из-за опасности усугубления ночной гипотонии и, следовательно, ишемии.

Уменьшение циркадной вариабельности АД может наблюдаться у пациентов с вторичной гипертензией, дисфункцией автономной нервной системы, у пожилых и у пациентов после трансплантации сердца.

Высокая вариабельность АД характерна для большинства больных АГ и может рассматриваться как независимый фактор риска поражения органов-мишеней.

Не только абсолютные значения АД, но и суммарное время в течение суток, когда оно остается повышенным, являются важными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений.

2. Гипертонический (гипотонический) «временной индекс» (ГВИ) , показывает в каком проценте времени от общей длительности мониторирования (или в каком проценте измерений) артериальное давление было выше (ниже) нормального, причем условной границей нормы для дневного времени считается 140/90 (средне-дневное АД =135/85), а для ночного — 120/80 мм рт.ст. (средне-ночное АД = 115/72), что дает для полных суток среднее значение АД = 130/80 мм рт.ст.

По разным данным ГВИ у большинства здоровых лиц колеблется от 10 до 20% и не превышает 25%. ГВИ для АДср, превышающий 25%, считается однозначно патологическим, что дает основание для постановки диагноза ГБ, либо симптоматической АГ. Стабильная АГ диагностируется при ГВИ не менее 50% в дневное и ночное время.

Наличие у пациента, получающего гипотензивную терапию, ГВИ выше 25% указывает на недостаточную эффективность проводимого лечения.

При тяжелой артериальной гипертензии, когда во время всех измерений цифры АД превышают установленные границы условной нормы, ГВИ становится равным 100% и перестает объективно отражать рост перегрузки давлением органов-мишеней.

3. «Индекс площадей» (ИП) или гипербарический (нагрузка давлением), показывает какая гипертоническая нагрузка действует на организм, т.е. в течение какого времени за 24−часовой период у пациента наблюдается повышенное АД и на сколько, в среднем, оно превышает верхний предел нормального диапазона (на графиках это площадь под кривой над уровнем нормы (в мм рт.ст.* час) или интеграл давление*время. Поскольку площадь зависит не только от величины подъема давления, но и от длительности эпизода, это необходимо учитывать при анализе дневных и ночных эпизодов и сравнительной оценке ИП в процессе лечения.

Индекс площадей в совокупности с гипертоническим временным индексом позволяет судить об эффективности антигипертензивной терапии, но при оценке этих показателей необходимо обращать внимание на случайные кратковременные подъемы АД днем или при просыпании и вставании ночью и, при необходимости, исключать их из анализа.

В данной статье автор попытался обобщить основные моменты, на которые следует обращать внимание врачам, начинающим использовать в своей работе методику суточного мониторирования артериального давления, или испытывающим трудности в оценке ее результатов. Любые замечания будут с благодарностью приняты.

» »

Суточный мониторинг артериального давления

С целью максимальной объективизации показателей АД рекомендуется проведение круглосуточного мониторинга. То есть, определяется величина давления (и верхнего, и нижнего) не только в состоянии покоя, но и при воздействии на организм человека различных стрессовых факторов.

Суточное мониторирование - это процедура, которая дает возможность определить именно динамику общего состояния и адаптационный потенциал сердечно-сосудистой системы, то есть показатель того, насколько адекватно человек может подстраиваться под интенсивно меняющиеся условия окружающей среды.

Показания для проведения процедуры

Суточное мониторирование АД (сокращенно называется СМАД) - это довольно сложное кардиологическое исследование, проведение которого показано абсолютно всем без исключения больным, хотя бы единожды испытавшим проблемы кардиоциркуляторного характера. Целесообразность проведения этого исследования связана с тем, что СМАД повышает точность оценки истинного , особенно при наличии подозрения на начальную степень артериальной гипертензии (АГ) у обследуемого. Процедура предельно проста для больного, так как от него ничего выполнять особо сверхсложного не требуется, если, конечно же, не считать ведения учетного дневника. Более того, суточное мониторирование АД — это неинвазивная процедура, при этом совершенно безболезненная и безопасная. Суточный монитор АД проводится в следующих ситуациях:

1. Пожилой возраст. У людей, возраст которых достигает отметки в 60-70 лет наблюдается склонность к манифестации АГ. Это обусловлено тем, что со временем скапливаются результаты неблагоприятного воздействия, стареют ткани организма и появляются некоторые другие возрастные изменения.
2. Подозрение на так называемый . В рассматриваемой ситуации повышенное АД может быть банальной психологической реакцией человека на присутствие врача. Многие испытывают животный страх перед людьми в белых халатах. Потому суточный контроль АД позволяет получить максимально достоверную и объективную информацию.
3. Ночная гипертония. С помощью реализации суточного мониторинга без труда можно идентифицировать это нарушение.
4. Скрытая гипертензия. Перепады показателей АД, которые возникают на работе, клиницисты нередко именуют гипертонией рабочего дня.
5. Лекарственная терапия, требующая строгого мониторинга и контроля показателей АД. Имеет место при терапии гипотоническими препаратами центрального действия - , а также при использовании ганглиоблокаторов.
6. Оценка ритма изменения параметров АД в течение суток. При идентификации нарушения циркадного (суточного) ритма процедура позволяет получить весьма ценную информацию о состоянии больного и определить наиболее вероятные причины рассматриваемой патологии. Также диагностическое исследование позволяет корректировать терапевтические мероприятия.
7. Отсутствие эффекта от применения синтетических . Если давление не снижается несмотря на проводимую гипотоническую терапию, нужно провести данную процедуру.
8. Серьезные колебания показателей САД и ДАД. Исследование однозначно требуется, если низкие показатели сменяются быстро высокими или создается угроза появления осложнений кардиологического характера.
9. Конкретизация диагноза при наличии клинических признаков патологии нервной системы, которая имеет под собой вегетативную природу.
10. Идентификация состояний, при которых имеет место стойкая гипотония.
11. Наличие наследственной предрасположенности к манифесту , а также к другим кардиоциркуляторным патологиям.
12. Наличие у пациента в анамнезе инсулинозависимого СД 1 типа. В такой ситуации однозначно надо систематически контролировать показатели.

Подготовка к процедуре

Проведения никакой специальной подготовки не требуется. Прием или отмена накануне и в день исследования должны быть обязательно согласованы с лечащим врачом.

Суточное мониторирование АД ни в коем разе нельзя проводить в день выполнения интенсивных диагностических обследований, в том числе взятия крови для различных анализов, рентгеновского обследования, а также физиотерапевтических процедур.

Чтобы мониторинг АД показал объективную картину, очень важно правильно подготовиться к выполнению данной процедуры. Для этого следует неукоснительно придерживаться перечисленных ниже рекомендаций:

1. Проследить за наличием должной зарядки регистратора АД на период проведения процедуры. При использовании батареек подумать, хватит ли их на 1 сутки бесперебойного функционирования.
2. Подключить регистратор к ПК и запрограммировать его под индивидуальные данные пациента. Также необходимо выставить функциональный режим устройства. С этой целью определяют интервал, через который будет производиться измерение АД.
3. Необходимо померить окружность предплечья. Это требуется для осуществления оптимального выбора подходящей пневмоманжеты, которая подойдет пациенту.
4. Установить аппарат, предназначенный для суточного мониторирования АД.
5. Манжету фиксируют к предплечью руки. Соответственно, для правшей используют левую руку, а левшам – крепят к правой. С целью избегания смещения во время процедуры, необходимо надежно зафиксировать. Иногда для этой применяют двусторонние диски, имеющие при этом липкую поверхность.
6. Большое значение имеет правильное и своевременное проведение инструктажа. Это поможет пациенту выбрать правильное поведение во время проводимого обследования.
7. Во время выполнения автоматического измерения показателей АД важно следить за тем, чтобы рука располагалась исключительно вдоль тела, а мышцы ее были максимально расслаблены.
8. Не стоит во время проведения думать о показателях или интересоваться ими. Это поможет избежать влияния стрессовых факторов на результат обследования.
9. Ночью гипертонику однозначно нужно спать, не ориентируясь на текущий процесс измерения, поскольку это может привести к получению недостоверных результатов. Если человек вдруг услышал сигнал о начале очередного , ему нужно остановиться, опустить свою руку с закрепленной на ней манжетой вниз и расслабиться. Именно в такой позе необходимо дожидаться завершения измерения.

Нужно обязательно вести во время мониторинга , в котором будут отмечаться все виды деятельности, которыми человек занимается на протяжении суток. И не только, еще надо отмечать время и ощущения, которые сопровождают выполнимые нагрузки. Этот документ принципиально важен, потому как содержит ценную информацию о суточном мониторинге АД.

Противопоказания

Процедура не имеет вообще абсолютных противопоказаний - хотя бы потому, что является не инвазивной и совершенно безопасной. Из побочных эффектов можно будет только лишь выделить дискомфорт в руке на протяжении 1–2 дней после проведения обследования, т. к. манжета может давить.

В качестве казуистики - в инструкции есть информация о том, что в теории возможны абсолютные осложнения при предшествующем мониторировании, а именно — кожные заболевания на плече, тромбоцитопения, тромбоцитопатия и другие гематологические патологии в период обострения, травма пояса верхних конечностей, заболевания, сопровождающиеся поражением сосудов верхних конечностей. Но до сих пор еще не было данных, свидетельствующих в пользу того, что имели место подобного рода инциденты. Другой вопрос - это то, что имеются возможные неудобства, с которыми есть вероятность столкнуться во время выполнения процедуры:

1. Трудности со сном и с засыпанием. Исходя из тех соображений, что аппарат измеряет давление и ночью, человек может просыпаться от сдавливания руки манжетой или от предварительного сигнала. Особенно это будет актуально для тех, кто чутко спит.
2. Невозможно будет полностью согнуть руку в локте, исходя из соображений, что манжета крепится чуть выше сустава. Неудобства могут возникать в тот момент, когда вы решите умываться или чистить зубы. Придется воздержаться и от принятия душа или ванны, потому как этот аппарат нельзя мочить.
3. Конечно же, это все минусы рассматриваемой процедуры, но все они совершенно несущественны против преимуществ процедуры - согласитесь, их можно и потерпеть ради установки точного диагноза, который после проведения СМАД можно будет считать достоверным.

Производители аппаратов, предназначенных для проведения круглосуточного мониторинга, указывают на инструкциях относительные противопоказания:

• Тромбоцитопении и тромбоцитопатии, а также прочие патологи крови во время клинического обострения.
• Кожные поражения с локализацией в районе плеча.
• Патологии, сопровождаются поражением сосудов рук.
• Травмы верхних конечностей.
• Плохая переносимость процедуры, отмеченная в прошлый раз.
• Значительные нарушения со стороны проводимости и ритма сердца, показатель САД более 200 мм рт. ст.

Как проводится процедура?

В амбулаторных условиях (то есть дома) человека снаряжают специальными медицинскими устройствами, которые будут фиксироваться на нем и находиться в течение суток, фиксируя при этом динамику АД, но подготовительные мероприятий доктор проводит в стационаре.

1. С этой целью надежно закреплять к плечу пневмоманжету.
2. На поясе фиксируют главное устройство. Оно весит порядка 300 г и не вызывает у человека совершенно никакого дискомфорта.
3. После получения всех необходимых инструкций пациент может смело отправляться домой и заниматься привычными для себя делами.
4. Устройство, фиксированное на теле человека, будет автоматически через определенные временные промежутки выполнять измерение АД и записывать полученные показатели.
5. Пациент должен предельно внимательно отнестись к фиксации всей необходимой информации в дневнике. Это позволит доктору получить объективную картину изменений параметров АД и установить наиболее вероятные причины колебаний. После завершения клинических исследований устройство следует отключить.
6. Остается только явиться на прием к специалисту, дабы отдать ему устройство и дневник для дальнейшей расшифровки.

Во время непосредственного сеанса нужно придерживаться перечисленных ниже рекомендаций:

1. Избегать пережатия трубки, которая может быть применена для соединения устройства с манжетой.
2. При возникновении признаков неисправности прибора следует вернуться к доктору назад.
3. Не стоит даже и пытаться самостоятельно отремонтировать устройство.
4. Манжета фиксируется на два пальца выше локтевого сгиба. Если приспособление определенным образом изменило свое положение, пациент должен постараться его самостоятельно исправить.
5. Человек не должен во время проведения процедуры попадать в зоны локализации источников электромагнитного излучения.
6. Важно на время отказаться от проведения водных процедур, так как устройство ни в коем случае нельзя мочить.
7. При проведении измерения показано расслабить руку. Перед стартом и завершением замера возникает характерный сигнал.

Преимущества и недостатки метода

Суточное измерение величин САД и ДАД имеет целый ряд клинически значимых преимуществ:

1. Самое главное достоинство - это возможность улавливать даже незначительные колебания показателя у разных категорий пациентов.
2. Данные СМАД объективнее отражают уровень АД в условиях обычной жизни больных, учитывают воздействие на их организм внешних и внутренних факторов. Средние значения АД, полученные при СМАД, теснее связаны с возникающим поражением органов-мишеней, чем данные проведенных клинических измерений;
3. Данные СМАД до начала терапевтических мероприятий могут иметь предсказывающее значение в манифестации сердечно-сосудистых осложнений;
4. Регресс поражения органов-мишеней более тесно связан с изменением цифр, полученных при СМАД, чем с уровнем клинического АД.

Расшифровка результатов

Помимо непосредственного изменения значений АД в различных ситуациях, кардиолог исследует циркадные ритмы человека – естественные колебания этого показателя в течение суток.

Некоторые отклонения от нормального ритма могут быть предвестниками ГБ или же иных кардиопатологий.

При проведении СМАД оценивают и трактуют такие показатели, как:

1. Средние показатели АД за период выполненного исследования.
2. Эпизоды максимального повышения АД.
3. Суточный профиль (суточный индекс) показателей САД и ДАД.
4. Величина и интенсивность утреннего повышения АД.

В зависимости от полученных показателей суточного профиля АД всех больных с АГ можно подразделить на четыре основные группы:

• “Dipper” – суточный индекс, колеблющийся в пределах 10-20% (22%).
• “Non dipper” – суточный индекс менее 10%.
• “Night peaker” – суточный индекс менее 0.
• “Over dipper” – суточный индекс составляет более 20%.

Пациенты, у которых развивается ночное снижение АД недостаточно (“Non dipper”), имеют повышенный риск кардиогенных осложнений и поражения органов мишеней гипертонии. Пациенты, у которых в ночные часы данные превышают показатели в часы бодрствования (“Night peaker”), имеют высокий риск СН и почечных патологий.

Идентификация суточного индекса менее 0 свойственна для пациентов с вторичной (симптоматической) АГ и может помочь в дальнейшей диагностике нозологий, ассоциированных с повышенным АД.

Полученная при проведении СМАД информация позволит не только верифицировать диагноз ГБ, но и провести коррекцию терапевтических мероприятий.

Оценка результатов исследования

Данные СМАД обрабатываются автоматическим способом с помощью ПК. При выполнении процедуры ведущее значение имеют такие показатели:

1. Суточный ритм АД. В медицине этот параметр именуют циркадным ритмом. Колебания данного значения в широком диапазоне свидетельствует о необходимости поиска первопричины ГБ.
2. Средние показатели АД.
3. Вариабельность АД. Этот параметр дает возможность установить, насколько сильно отклоняются показатели АД в корреляции с суточным ритмом.
4. Выявленные особенности или какая-то конкретная патология должны быть показаны графиками изменений АД за соответствующий период суточного мониторирования. Иначе говоря, анализ результатов СМАД дает возможность рассчитать средние значения АД за сутки, а также в дневное и ночное время, вариабельность АД, оценить выраженность гипотонии АД в ночное время относительно дневного, идентифицировать уровень АД в утренние часы.

Не стоит путать с холтером мониторирование ЭКГ, это совершенно разные процедуры, и одна не исключает другую. Более того, очень часто бывает и так, что в одних случаях (например, при мониторировании показателей СМАД) все значения находятся в диапазоне нормы, а холтеровская кардиограмма показывает выраженные отклонения. Соответственно, можно сделать вывод, что делать надо обе процедуры. Они будут прекрасно дополнять друг друга, и позволят получить максимально полную картину клинического состояния пациента.

Еще очень важно сопоставить показатели пульса в динамике, и оценивать полученные данные в комплексе. В идеале сделать так, чтобы все они с мониторов отправлялись на дисплей гаджета, и не было необходимости пациенту заполнять никаких журналов.

Любой человек практически любого возраста отлично знает, что давление надо регулярно измерять. Проблемы с давлением мгновенно находят отражение на вашем самочувствии: низкое давление приносит вялость и слабость, высокое – головную боль и бессонницу. Это только небольшие недомогания. А при настоящих проблемах, когда скачки давления – это не слабая реакция на погоду или усталость, а результат заболевания, последствия могут быть намного серьёзнее. Для того чтобы отслеживать динамику, существует множество стратегий. Какие-то методы осуществимы только в больницах, в стационаре, где есть помощь медицинских сестёр и врачей. Но есть и простые техники, отлично подходящие для дома.

Люди, которые впервые сталкиваются с такими методиками. обычно не знают, как они проводятся и что собою представляют. Например, врач прописывает СМАД – что это за обследование такое? Где его делают? Разгадка очень простая. СМАД – это суточный мониторинг артериального давления. Это очень простая и весьма действенная процедура. Для её проведения дома вам потребуется только специальный врачебный тонометр, правда, носить на себе его придётся целые сутки. А вот результаты могут быть очень информативными: СМАД прекрасно демонстрирует скрытые проблемы и выявляет ещё не проявившие себя болезни, как катализатор крахмал.

Кому назначают СМАД?

Суточное мониторирование артериального давления активно назначается врачами как процедура, которая безопасна, проста и даёт очень информативные результаты. Получить рекомендацию пройти СМАД, в принципе, может практически любой человек, ведь эта процедура, помогающая поставить диагноз, пригодится при многих заболеваниях и подозрениях на них, но основной список показаний выглядит так:

1. Невозможность снять достоверные показания при приёме у врача. Так называемый «синдром белого халата». При нём у пациента начинают повышаться давление и пульс при измерении из-за стресса, который, по сути, может им даже не осознаваться.
2. Когда измерения артериального давления показывают пограничные цифры: вроде бы и не норма, но заставляет присмотреться повнимательнее. Диагноз по разовому измерению такого пограничного значения не поставишь, а вот СМАД очень даже может помочь.
3. При резком единоразовом . Тут может сыграть свою роль испуг человека, который никогда с таким не сталкивался, и для проверки обстоятельств и успокоения пациента назначается суточный мониторинг.
4. При необходимости определить, какие причины кроются в повышении АД. Не связано ли это с тем, что человек идёт к врачу и очень нервничает? Или ещё с чем-то? Такой расширенный вариант «синдрома белого халата».
5. При необходимости профилактического обследования у человека без явных проблем, но с плохой наследственностью – для того, чтобы выявить признаки развивающегося заболевания как можно раньше.
6. При выявлении причин внезапных потерь сознания, когда нужно определить, не является ли истоком всех проблем гипотония (очень низкое давление).
7. Для выявления критических значений артериального давления у тех больных, которым уже был поставлен диагноз «гипертония» или «ишемическая болезнь сердца, сосудов».
8. Для того, чтобы отслеживать действие медикаментов. прописанных больному, для грамотной корректировки терапии.
9. При беременности для выявления патологий.
10. Для тех, кто затрудняется в и снятия показателей в домашних условиях, либо же врач сомневается в результатах, получаемых больным самостоятельно с помощью домашнего тонометра.

Противопоказания

Несмотря на то, что процедура СМАД сама по себе вполне безопасна, да и вмешательства в организм больного не производится, по сути, это просто снятие показаний, даже у этой процедуры есть ряд противопоказаний к проведению.

Например, абсолютными противопоказаниями являются:

• осложнения любого типа, возникшие при предыдущем проведении процедуры;
• любые кожные заболевания, течение которых может усилиться, на местах, соприкасающихся с прибором и датчиками (плечо);
• проблемы сосудов, связанные с тромбозом;
• заболевания крови (возможно проведение в стадии ремиссии или хронической, но только после консультации со специализированным врачом);
• травмы рук, если они могут исказить результат, либо же травма усугубится в связи с проведением процедуры;
• травмированные и больные сосуды;
• сам пациент может отказаться по своим причинам.

В любом случае, нужно ответственно подойти к решению и проконсультироваться с врачом перед тем, как проводить такое обследование, даже несмотря на кажущуюся абсолютную безопасность СМАД!

Почему СМАД?

Довольно новый способ мониторинга показателей быстро набирает свою популярность. Это не просто так: тяжело не заметить то, насколько убедительными становятся результаты исследования с повышением точности приборов. СМАД позволяет вовремя заметить то, что больной сам по себе никогда не заметит.

Например, утром перед завтраком у вас значительно , но это настолько кратковременно и незаметно, ведь вы ещё не очнулись после сна и списываете ухудшение состояния на недавний сон. А потом, после завтрака, уровень выравнивается. А между тем такое колебание может быть очень явным признаком болезни, либо же её предвестником. Вы заметите проблему тогда, когда она станет серьёзнее и тяжелее и потребует уже медикаментозного или даже оперативного лечения. А СМАД позволяет выявить болезнь на совсем ранней стадии и вылечить её с минимальными вмешательствами.

Или, наоборот, у вас кратковременно подпрыгивает давление вверх на протяжении дня. Вы чувствуете себя плохо, идёте за тонометром, но к тому времени, как вы начали измерять, давление уже вернулось в норму. И вы думаете, что с давлением всё в порядке, но это не так – просто болезнь пока успешно прячется. Иногда больные теряют сознание. Это резкое помутнение сознания «на ровном месте», когда нет никакого признака приближающегося приступа. Но после того как больной приходит в себя, он измеряет давление – а оно уже в норме. И только СМАД сможет сказать однозначно: да, у вас кратковременно падают показатели, на это надо обратить внимание.

Кроме всего этого, нельзя забыть о «синдроме белого халата». Если врачи с детства вызывают у вас стресс, снять показатели в кабинете будет невозможно! Только врач возьмет вашу руку, а у вас уже тахикардия, и цифры какие-то бешеные. А после приёма всё в норме. Как тут поставишь диагноз? Идеальным решением в таком случае будет СМАД, который выявит правильный уровень без присутствия врача, а значит – раздражителя.

Часто врач хочет посмотреть, как больной реагирует на . Он расписывает приём по часам, а СМАД отслеживает реакцию на каждую отдельную таблетку. Так можно убрать те лекарства, которые не работают на вашем организме, заменив их (и не тратя времени на ожидание, теряя его), а также скорректировать дозы. СМАД не требует каких-то особенных условий, помещения в стационар, определённого поведения больного – ничего такого, что накладывало бы ограничения на привычный образ действий. Разве что от приёма ванны придётся отказаться: большинство приборов водопроницаемые и попросту испортятся от влаги.

В общем, применение СМАД разнообразно. Это прекрасный диагностический инструмент, который в опытных руках принесёт больному множество преимуществ в постановке диагноза, подборе схемы лечения и корректировке доз.

Недостатки

Не все врачи могут правильно трактовать показатели. Этот способ диагностики довольно новый и многих приводит в ступор. Что с этим делать, думают они, и трактуют как обычные цифры с тонометра. Проблема ещё в том, что такие врачи часто из самолюбия не показывают свою неосведомлённость и делают вид, что всё в порядке, что они смогли прочитать исследования, и делают назначения, опираясь на них. Больной даже не догадывается, что зря тратил время и деньги! Так что проверить отзывы о враче тоже очень важно.

Наконец, СМАД, несмотря на большую объективность, всё же не совсем достоверен. Невозможно проверить всё и составить идеальные условия для конкретного дня. Нельзя быть убеждённым, что на показатели не повлияет внезапная магнитная буря. В общем, всё это в целом может сильно изменить снятые показатели. Этот пункт в принципе можно исключить, если СМАД проводится несколько раз с некоторым промежутком (в несколько дней). Либо на протяжении нескольких дней. В общем, выход найти можно.

Таким образом, можно смело заявлять, что суточное мониторирование артериального давления – совсем несложная и достоверная процедура, и отказываться от неё в том случае, если есть возможность её пройти – просто глупо.

Аппаратура

Приборы для суточного мониторинга артериального давления должны быть мобильными, удобными в быту при носке. Ведь пациенты часто носят их на работу, или даже, выполняя просьбу врача, для снятия показаний в определённых условиях могут заниматься спортом или просто активно проводить день, не снимая прибор. Таким образом, длительное ношение должно быть комфортным для пациента, а сам прибор должен работать без сбоев при небольшом размере, автоматически производя замеры через определённый промежуток времени.

Система мониторинга может работать автономно от суток до трёх в зависимости от модели. Точное измерение обеспечивается ступенчатой дефляцией – новинка, которая повысила эффективность ношения прибора для СМАД в разы. Прикрепляемые к человеческому телу элементы не должны весить больше 300 грамм, поэтому в быту они совсем незаметны.

Программное обеспечение чаще всего используется марки BTL CardioPoint, это наиболее точное и надёжное ПО в сфере мониторинга давления. Но о ПО должна беспокоиться компания, которая организовывает вам процедуру снятия показаний, вам достаточно удостовериться, что программное обеспечение используется заводское, надёжное и с хорошей репутацией. Аппарат для СМАД не должен обладать монитором, в принципе показания не должны быть доступны пациенту, так как возможна неправильная трактовка результатов. Монитор, на котором будут просмотрены все результаты, будет у врача, к которому вы придёте после процедуры мониторинга.

Процесс снятия показаний и мониторинга АД

Сама по себе процедура не требует каких-то особенных подготовительных процессов. Достаточно того, что вы приняли душ нормальной температуры накануне. Для того чтобы попасть на процедуру СМАД, вам нужно либо записаться к своему кардиологу, который выдаст направление, либо обратиться в частные клиники. К сожалению, не все поликлиники могут предложить бесплатную услугу даже по записи, поэтому обращение к кардиологу всё равно может закончиться походом в частные центры.

Как проводится СМАД? Вас регистрируют, дают подписать бумаги, закрепляют на плечо манжету – один в один такую же, которая есть у вашего домашнего тонометра. Настройки выставляют сами сотрудники центра. Всё, больше вам ничего не нужно делать, только носить манжету, не снимая даже на ночь, условленное время. Врач, который направит вас в центр, или сами сотрудники могут попросить фиксировать определённые нагрузки по времени: своеобразный дневник. Например, вы прошли пару километров, поднялись в гору или занялись уборкой – запишите это, зафиксировав точное время. Это поможет врачу при трактовке результатов.

Диагностику СМАД проводят не только врачи с профильным образованием, но и коммерческие диагностические центры. Помните, что нужно проверять их репутацию по отзывам, а также перепроверять результаты у вашего лечащего врача, или у того, кому вы доверяете. Возможно, сотрудники центра попросят вас самостоятельно выключить прибор по прошествии нужного для диагностики времени (не ранее, чем через сутки). В таком случае прибор после выключения можно снять и принеси его в таком виде в центр.

Если вы приходили в центр в частном порядке, скорее всего, результаты СМАД вам выдадут на руки. Не стоит срочно лезть в интернет и ставить себе диагноз, только зря испугаетесь. Сразу несите результаты врачу, где получите чёткий ответ о том, болеете ли вы чем-то и нужно ли назначать лечение.

Что вы получите в результате?

Мониторинг позволяет получить информацию по следующим показателям: среднее АД, моменты, когда (подъём или спад) значений (в случае ведения дневника такие скачки легко сопоставляются с деятельностью в этот момент), показатели АД после пробуждения и перед сном. Все эти данные вам будут доступны в печатном и электронном виде. Вы сможете забрать их домой и показать любому врачу.

Сколько стоит СМАД? Доступно ли это обычному человеку? Стоимость таких услуг разнится от города к городу, от центра к центру. В среднем эти цифры колеблются от 2000 до 4000 за сутки. Сделать СМАД можно в некоторых государственных поликлиниках и больницах, а также во множестве частных медицинских и диагностических центров. Трактовку результатов можно получить у любого грамотного кардиолога, в том числе у вашего лечащего врача, даже если та больница, в которой он работает, не предоставляет таких услуг.

Суточный мониторинг артериального давления позволяет вовремя заметить отклонения от нормы. Процедура проводится с применением специального устройства, позволяющего следить за параметрами артериального давления на протяжении суток.

Описание метода

Применение метода суточного мониторинга артериального давления на сегодняшний день обрело большую популярность. С его помощью без перерыва отслеживают колебания АД и фиксируют их.

Чтобы получить точную информацию о состоянии давления в артериях, больной должен в течение суток или дольше носить специальный прибор, замеряющий АД раз в четверть часа.

Получив результаты мониторинга, можно определить, есть ли нарушения в работе организма. Пациент во время измерения должен вести привычный образ жизни.

С помощью процедуры оценивают также эффективность назначенной терапии и диагностируют:

• минимальные и максимальные показатели артериального давления в условиях, привычных для пациента;
• ритм АД. Если будет заметно, что ночью давление крови в артериях не понижается, значит, повысился риск развития или инфаркта;
• средние показатели АД для подтверждения или опровержения наличия гипертонической болезни.

Если хорошо подготовиться и соблюдать все правила выполнения процедуры, то можно получить точную информацию, по которой доктор определит, есть ли потребность в приеме лекарственных препаратов.

Кому назначают

Суточный мониторинг давления необходим людям, которые:

• быстро устают;
• жалуются на головные боли и головокружения;
• страдают от ухудшения зрения и видят мушки перед глазами;
• слышат шум в ушах или замечают другие неприятные симптомы.

Замеры давления должны проводить и те, у кого нет никаких признаков отклонений, но при измерении врач заметил повышение АД. Часто эта проблема наблюдается у людей, которые переживают на приеме у доктора. Поэтому давление и пульс повышаются. Чтобы определить болезнь это или психологическая реакция на посещение медучреждения, необходимо провести СМАД.

В ходе процедуры определяют не только наличие гипертонии или гипотонии, но и причину развития нарушений. Контроль данных позволяет:

1. Понять, насколько опасно повышение показателей для определенного человека.
2. Выявить, какие осложнения возникли.
3. Определиться с допустимым уровнем физической активности.

Назначить мониторинг АД могут также перед оперативным вмешательством, родами и для оценки риска развития болезней сердечно-сосудистой системы.

Противопоказания

Процедуру нельзя проводить при:

• травмах руки, которые делают невозможной установку аппарата;
• кожных заболеваниях, локализованных в области плеча и рук;
• непроходимости или ригидности сосудистой системы, которые не позволят получить точные результаты.

К неловкостям, возникшим в процессе мониторинга, относят неприятное ощущение в руке, из-за того, что на нее надавила манжета. Во время СМАД могут возникать определенные неудобства, среди которых:

1. трудности с засыпанием и сном. С помощью устройства измеряют давление и в ночное время суток, поэтому люди часто просыпаются, из-за того, что руку сильно сдавливает или от сигнала. Проблема в основном беспокоит людей, которые чутко спят;
2. отсутствие возможности согнуть руку в локте. Манжету прикрепляют немного выше сустава. Поэтому человек может ощущать неудобство во время умывания или чистки зубов;
3. воздержание от принятия душа. Период мониторинга обычно занимает сутки-двое. Во время определения показателей нельзя купаться, так как на прибор не должна попадать вода.

Это все неудобства, которые может ощутить пациент. Но их вполне можно перетерпеть, чтобы получить точный диагноз.

Аппаратура для СМАД

Существуют разные способы контроля показателей АД. Наиболее эффективной считается методика мониторинга кардиограммы и артериального давления по Холтеру.

Холтеровский метод заключается в том, что больному на грудь возле сердца устанавливают специальные электроды, с помощью которых анализируют частоту сердечных сокращений и фиксируют все изменения в работе сердца на протяжении дня.

Чтобы диагностическая процедура была более точной, могут использовать медицинский рукав, надевая его на плечо. В этом случае для контроля показателей артериального давления используют осциллометрический способ, при котором осуществляют компьютерную обработку результатов.

Вторым по популярности и точности методом является использование системы БиПиЛАБ.

При этом применяют аппарат для суточного мониторирования артериального давления с плечевой окклюзионной манжетой. С помощью осциллометрического метода регистрации, точно фиксируются аускультативные провалы, гипотензия, слабые тона Короткова.