Методика обследования органов желудочно-кишечного тракта. Для чего делается пальпация

I. Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») -- метод медицинского ручного обследования больного. Как способ изучения свойств пульса, пальпация упоминается ещё в трудах Гиппократа. Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию. Требования для проведения пальпации: при пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Врач садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми, чистыми и сухими, ногти коротко остриженными.

II. Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Пальпация проводится против часовой стрелки, однако если врач знает о болезненности какого-либо участка, намеренно оставляет эту область напоследок. Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Одновременно следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе -- опускаться.

Последовательно ощупывают вначале парные области живота -- подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные -- эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя). В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев. Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке Мак-Бернея, расположенной на границе наружной и средней третей правой пупочно-остной линии.

Поверхностная пальпация живота нередко позволяет определить причину выбухания или ограниченного выпячивания передней брюшной стенки. В частности, при выраженном увеличении печени и селезенки иногда удается их ощупать уже на этом этапе исследования. Во время пальпации грыжевых выпячиваний, содержащих петли тонкой кишки, можно обнаружить урчание и звук переливания жидкости. В ряде случаев содержимое грыжевого мешка удается вправить в брюшную полость, однако делать это необходимо с осторожностью, особенно при подозрении на ущемленную грыжу.

В первые дни жизни младенца врач внимательно осматривает область пупка - остаток пуповины отделяется в срок от трех дней до двух недель после родов. Если область пупка инфицирована, она выглядит красной и отекшей.

Осмотр пупочной ранки включает определение ее размеров, состояния окружающей кожи и пупочного кольца, характеристику темпов заживления.

Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно участвует в акте дыхания, подкожный жировой слой развит хорошо. Перистальтику кишечника можно наблюдать только у истощенных детей и недоношенных; для этих же детей характерна развитая сеть поверхностных сосудов кожи.

Вздутие живота возможно у здоровых новорожденных при перекармливании, увеличенном образовании газов (особенно при искусственном вскармливании); обычно сопровождается обильным отхождением газов.

Живот у здорового малыша мягкий и при спокойном поведении ребенка доступен глубокой пальпации. Передняя брюшная стенка эластичная и упругая.

живот пальпация брюшной воспалительный

Заключение

Поверхностная пальпация живота, является неотъемлемой частью методики обследования органов брюшной полости. Пальпация живота позволяет диагностировать у больного развивающийся, или уже существующий патологический процесс.

Список использованной литературы

• 1. Детские болезни: Под ред. А.А. Баранов.
• 2. Геппе Н.А. Педиария.
• 3. http://meduniver.com/Medical/profilaktika/1505.html.

При обследовании желудочно-кишечного тракта используются следующие методы: анамнез, осмотр, пальпация, перкус­сия, аускультация, лабораторные, рентгенологические и инст­рументальные методы.

При сборе анамнеза выясняют особенности вкуса, аппетит; наличие жажды, неприятного вкуса во рту, отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе; характер и частоту стула.

Осмотр. При общем осмотре обращают внимание на поло­жение ребенка (может быть вынужденным - при кишечной колике, инвагинации, аппендиците, язвенной болезни и других заболеваниях), цвет кожных покровов (бледность, желтушность - при поражении печени), развитие и состояние подкожной клетчатки, наличие эксикоза.

Осмотр полости рта производится с помощью шпателя, которым поочередно отодвигают верхнюю и нижнюю губы, щеки и осматривают слизистую оболочку десен и зубы, язык. Затем шпателем прижимают язык и осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок, заднюю стенку глотки, миндалины.

При осмотре отмечают цвет слизистых оболочек, влажность, наличие налетов, изъязвлений, состояние зубов (количество, молочные или постоянные, наличие кариеса, налетов на зубах).

Осмотр полости рта у детей раннего возраста производится в самом конце объективного обследования, чтобы не нарушить контакта с ребенком.

Осмотр живота производят как в вертикальном, так и горизонтальном положениях больного. Обращают внимание на величину и форму живота, симметричность, участие передней брюшной стенки в акте дыхания.

У здоровых детей до 3-5 лет в вертикальном положении живот несколько выступает над поверхностью грудной клет­ки.

Втяжение живота наблюдается у больных с профузными поносами, многократной рвотой, пороками развития пищевода или кардиального отдела желудка. Резко запавший, ладье­видный живот характерен для туберкулезного менингита и в некоторых случаях - перитонита.

Увеличение живота может быть обусловлено чрезмерным развитием жировой клетчатки, метеоризмом, скоплением жид­кости в брюшной полости, увеличением паренхиматозных ор­ганов, аномалией развития кишечника (болезнью Гиршпрунга), синдромом нарушенного всасывания (целиакией, муковисцидозом, экссудативной энтеропатией).

При увеличении отдельных органов или развитии опухо­ли форма живота может быть асимметричной.

Видимая перистальтика в форме «песочных часов» может быть у новорожденных и грудных детей при врожденном пилоростенозе.

При осмотре выявляется состояние покровов брюшной стенки. Наличие выраженной венозной сети свидетельствует о коллатеральном кровообращении вследствие затрудненного оттока крови по системе воротной или нижней полой вены.

Осмотр заднего прохода производят у старших детей в коленно-локтевом положении, у детей раннего возраста в горизонтальном при приведении ног к животу. Осматривают перианальные складки (расчесы при энтеробиозе), обращают внимание на наличие трещин заднего прохода (при запорах), выпадение слизистой оболочки прямой кишки (при кишечных инфекциях).

Пальпация живота .

Для правильного проведения паль­пации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему.

Условными линиями брюшную полость делят на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е реб -ра, а вторая - верхние ости под­вздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела: верхний - эпигастральная область, средний - мезогастральная и нижний - гипогастральная область.

Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно де­лят живот на 9 областей: в эпигастрии - правое и левое подреберья и собственно надчревный отдел; в мезогастрии - правый и левый боковые отделы и пупочная область; в гипогастрии - правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область.

Подобное деление брюшной полости на отделы необходи­мо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к кон­кретному органу.

Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная пальпация : рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки (defense musculaire), локализацию болезненности, гиперестезию кожи (зоны За­харьина - Геда), грыжевые выпячивания передней брюшной стенки (грыжи белой линии живота, паховую, бедренную).

После ориентировочной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову - Стражеско . Прин­цип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность орга­на (скользящая пальпация).

Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности (методическая пальпация): начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, слепая, восходящая, поперечно-ободочная кишка); затем следует пальпация желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов.

Пальпация кишечника . Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, слепая кишка - в правой подвздошной области, поперечно-ободочная - по обе стороны от средней линии жи­вота на 2-3 см выше или ниже пупка.

Пальцы руки располагаются в указанной области перпен­дикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней ее стенки, затем производят скользящее движение руки в на­правлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кна­ружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверх­ность руки должна быть обращена к центру.

При прощупывании кишечника определяют его консистен­цию, подвижность, эластичность, болезненность.

При воспалении червеобразного отростка (аппендиците) определяется болезненность в точках: а) Мак-Бурнея - на границе между наружной и средней третями линии, соединя­ющей пупок с верхней передней остью правой подвздош­ной кости; б) Ланца - на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.

Признаком воспаления или раздражения брюшины являет­ся симптом Щеткина-Блюмберга: при медленном надавли­вании рукой на живот больной почти не испытывает боли, острая боль появляется при быстром отнятии руки.

Пальпация желудка. Начинают прощупывание непосредст­венно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка. Малая кривизна прощупывается редко - в верхних отделах эпигастральной области.

Для определения большой кривизны желудка может при­меняться перкуторная пальпация по Образцову, в результа­те которой определяется шум плеска. Больной лежит на спи­не, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стен­ки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследу­ющего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца гру­дины. Толчки, хорошо передающиеся через стенку желудка, и содержащиеся в органе жидкость и воздух вызывают хо­рошо слышимый плеск.

При болезнях желудка пальпаторно определяется болез­ненность в эпигастральной области. Кроме того, вследствие отраженных явлений в процессе восприятия болевых ощуще­ний с желудка выявляются болевые точки на коже: а) в об­ласти поперечных отростков 10-12-го грудных позвонков (точки Боаса); б) в области остистых отростков 10-12-го грудных позвонков (точки Оппенховского); в) в области по­перечных отростков 3-го поясничного позвонка (точка Гербста).

Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим об­разом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни 12-перстная кишка может прощупы­ваться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник - в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2-4 см.

Пальпация поджелудочной железы. Прощупать поджелу­дочную железу можно только при увеличении ее размеров. Пальпация производится в горизонтальном положении боль­ного утром натощак или после клизмы. Необходимо найти нижнюю границу желудка пальпаторно или другим методом. Несколько согнутые пальцы левой руки устанавливают гори­зонтально на 2-3 см выше нижней границы желудка по наружному краю левой прямой мышцы живота. Поверхност­ными движениями пальцев сдвигают вверх кожу. Затем, поль­зуясь расслаблением мышц брюшного пресса при выдохе, по­гружают пальцы вглубь до задней брюшной стенки. Не от­нимая пальцев, производят скользящее движение сверху вниз. При увеличении поджелудочной железы она пальпируется в виде тяжа.

Болезненные точки при поражении поджелудочной желе­зы:

1) точка Дежардена - на 3 см вверх и вправо от пупка
по биссектрисе угла, образованного срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок;

2) точка Мейо – Робсона - на биссектрисе верхнего левого квадранта живота, между верхней и средней третями.

Пальпация печени. Различают 2 метода пальпации: 1. Скользящая (по Стражеско). Пальцы руки кладутся на область правой реберной дуги и производят сверху вниз скользящее движение, ощупывая всю доступную пальпации поверхность печени. Этот вид пальпации Чаще используют у детей грудного и младшего возраста.

2. Пальпация по Образцову. Правую руку плашмя кладут на правую половину живота, при выдохе ребенка руку глу­боко вводят в брюшную полость, при вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх, обходя край печени. В этот момент определяют фор­му и очертания края печени, консистенцию, болезненность.

У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый, мягкоэластичный. До 5-7-летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии на 1-2 см. В этом возрасте пальпацию можно прово­дить без связи с актом дыхания.

Иногда пальпируют печень бимануально. При этом левая рука располагается под нижним отделом правой половины грудной клетки.

При болезнях печени (гепатитах, острых отравлениях) она может значительно выступать из подреберья, пальпаторно иногда определяется болезненность. При циррозе, эхинококкозе печень становится плотной, бугристой.

При патологии желчного пузыря выявляются болезнен­ные точки и зоны:

1. Пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой.

2. Холедохопанкреатическая зона - несколько выше пуп­ка справа от средней линии.

3. Симптом Ортнера-Грекова - появление боли на вдо­хе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью.

4. Симптом Кера - усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья.

5. Симптом Мерфи - сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря.

6. Симптом Георгиевского-Мюсси - между ножками пра­вой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом).

7. Акромеальная точка - при надавливании на акромеон появляется боль.

8. Лопаточная зона - под правым углом лопатки.

9. Зона Боаса - у остистых отростков 8-11-го грудных позвонков.

Пальпация селезенки производится в левом подреберье те­ми же двумя методами, что и печени. Если в положении ре­бенка на спине селезенка не пальпируется, нужно провести пальпацию в положении больного на правом боку со слегка согнутыми ногами.

У здоровых детей селезенка не прощупывается.

Пальпация мезентериальных лимфатических узлов производится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант, правый нижний). Рука вводится по наружному краю прямы мышц живота в указанных зонах, движения пальцев - скользящие по направлению к позвоночнику.

Перкуссия. С помощью этого метода определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости, границы печени и селезенки. Кроме того, при исследовании брюшной полости применяется осторожное тихое выстукивание молоточком или согнутыми пальцами эпигастральной области Выстукиванием можно установить место максимальной болезненности и этим определить локализацию заболевания (прием Менделя).

Определение свободной жидкости в брюшной полости. При положении больного на спине производят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. При наличии жидкости в центре живота будет определяться тимпанический перкуторный звук, в боковых отделах - тупой. При повороте на бок жидкость смещается в одну сторону и на противоположной определяется тимпанический звук. В вертикальном положении больного (стоя) перкуссия производится сверху вниз по средней линии; при наличии жидкости внизу живота определяется тупой звук.

Большие количества жидкости могут быть обнаружены с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с противо­положной стороны. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома «волны».

Для того чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по брюшной стенке, рекомендуется помощнику надавить ребром кисти на середину живота, что ликвидирует передачу волны по стенке.

Перкуссия печени с целью определения её размеров по Курлову проводится по средне-ключичной, срединной линиям - сверху и снизу, а также снизу вверх по левой ребер­ной дуге. Палец-плессиметр расположен параллельно грани­цам печени. Сантиметровой лентой измеряют размеры пе­чени по тем же линиям и по косой - между верхней грани­цей печени по срединной линии и нижней границей по левой реберной дуге.

Перкуссия селезенки ведется по двум линиям:

а) по средне-аксиллярной - определяются верхняя и нижняя границы;

б) по 10-му ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди. Сантиметровой лентой измеряются продольный и поперечный размеры.

Аускультация. С помощью этого метода можно услы­шать перистальтику кишечника. При патологии эти звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.

Смешанным методом исследования - аускультацией и перкуссией (аускультаторной перкуссией) - мож­но определить границы желудка. Стетоскоп ставится на об­ласть желудка и проводится перкуссия одним пальцем свер­ху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка перкуторный звук резко усилива­ется.

Разновидностью метода является АУСКУЛЬТОАФФРИКЦИЯ, когда перкуссия заменяется легкими штриховыми дви­жениями пальца.

Этим методом, а также пальпацией и перкуторной паль­пацией можно выявить гастроптоз.

Оценка частоты и характера стула .

Новорожденный в первые часы жизни выделяет первородный кал, или меконий, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха. В дальнейшем испражнения здорового грудного ребенка имеют желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, консистенция их кашицеобразная. В более старшем возрасте стул становится оформленным. Частота стула у грудных детей - от 1 до 4-5 раз в сутки, у детей старшего возраста - 1 раз в сутки.

Работа органов пищеварения в раннем возрасте имеет свои специфические особенности и поэтому не каждый специалист, занимающийся лечением взрослых пациентов,может точно диагностировать и выбрать наилучший способ лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта у ребенка. Выявлением и лечением заболеваний органов пищеварения у ребенка занимается детский гастроэнтеролог . Высококвалифицированный специалист-гастроэнтеролог может вовремя распознать и назначить курс лечения таких заболеваний желудочно-кишечного тракта у ребенка,как гастрит,сигмоидит, эзофагит, гепатит, язвенные болезни (язвы двенадцатиперстной кишки, желудка), дуоденит, колит и другие.

Малейшее беспокойство по поводу жжения и болей в желудочно-кишечном тракте у ребенка должно насторожить Вас - эффективное лечение без возможных осложнений заболеваний органов пищеварения зависит от вовремя выявленного недуга на ранней стадии развития.

Детский гастроэнтеролог обязательно должен осмотреть Вашего ребенка, если появились следующие симптомы:
1. Рвота,тошнота, отрыжка,изжога
2. Нарушение процесса дефекации
3. Хронические боли в области живота
4. Ухудшение аппетита
5. Кровотечения из органов пищеварения
6. Неприятный запах изо рта
7. Нарушение стула (диарея,запор,неустойчивый стул)
8. Снижение веса

Детский гастроэнтеролог осмотрит ребенка, выслушает жалобы и сделает сбор анамнеза о развитии ребенка, выяснит особенности возможного предыдущего лечения заболеваний и особенности режима питания. Затем гастроэнтеролог назначит дополнительные обследования и диагностику: анализы кала на копрологию,дисбактериоз ,углеводы,
общий анализ крови,
ультразвуковое исследование (УЗИ) органов пищеварительной системы,
при необходимости направит ребенка на осмотр другими специалистами для более точной постановки диагноза.

Ниже представлена информация об основных заболеваниях органов пищеварительной системы у детей, которые выявляет детский гастроэнтеролог и затем назначает курс лечения:

Как распознать симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта у младенца?
Боли в животике у малыша грудного возраста проявляются сучением ножками, частым беспокойством, подгибанием ножек к животу, сильным плачем. Животик у малыша может быть плотным,заметно вздутым, и издавать специфические звуки: переливание и урчание. Малыш при этом тужится,сильно краснеет,кряхтит.
Боли в животике у младенца могут появляться из-за скопления газов, сильных колик (самопроизвольных спазмов кишечника),что приводит к нарушению сна и снижению аппетита.

Опытный детский гастроэнтеролог определит причины появления симптомов заболеваний органов пищеварения у младенца. Причины могут быть самые разные:
1. Общая незрелость пищеварительной системы у грудного ребенка,характерная для любого младенца в раннем возрасте (частые колики и скопления газов - вполне нормальное явления для совершенно здоровых деток до 4-х месячного возраста)
2. Дисбактериоз кишечника
3. Лактазная недостаточность из-за несовершенства ферментативных систем в организме ребенка
Лактозная непереносимость - достаточно распространенное явление для детей до 1 года. Лактоза (или молочный сахар) содержится в кисломолочных продуктах,грудном молоке, коровьем молоке и детских молочных смесях. Дефицит фермента,расщепляющего лактозу (лактаза) в организме младенца приводит к плохой переносимости молочных продуктов питания и плохой всасываемости лактозы (лактозная непереносимость).
Лактазная недостаточность у младенца может развиваться как из-за наследственной предрасположенности, так и на фоне дисбактериоза кишечника или общей ферментативной незрелости. Симптомы лактозной непереносимости у грудного младенца: боли в животике во время или после кормления, частый жидкий (и даже пенистый) стул (более 10-ти раз в день), вздутие животика и потеря в весе. После обследования малыша, детский гастроэнтеролог может дать направление на сдачу анализа кала на углеводы для подтверждения диагноза.

При нарушении баланса кишечной микрофлоры с развивающимся доминированием болезнетворных бактерий в желудочно-кишечном тракте, нарушается работа пищеварительной системы и начинается дисбактериоз у детей. Анализ кала на дисбактериоз (исследование микрофлоры кишечника) позволяет точно установить диагноз и назначить соответствующее лечение для коррекции микрофлоры кишечника и восстановление работоспособности пищеварительной системы у ребенка.

Часто к детскому гастроэнтерологу приводят детишек с периодически возникающими острыми болями в животе,которые не связаны с заболеваниями органов пищеварения. Ребенок жалуется на боли в животе после перенесенных потрясений, психоэмоциональных стрессов. Это так называемые невротические боли у детей. После обследования,гастроэнтеролог может посоветовать Вам проконсультироваться с детским невропатологом , детским психологом,а также с кардиологом - боли в области живота могут быть частью вегето-сосудистой дистонии.

Почему у ребенка болит живот? Самые распространенные причины нарушения работы пищеварительной системы у детей, с которыми сталкивается детский гастроэнтеролог в своей лечебной практике:

1. Переедание
Часто встречается у совсем маленьких деток. Вы никогда не отказываете своему чаду в добавке? Не удивляйтесь,если через некоторое время после переедания ребенок начинает жаловаться на боли в животике, у него появляется вялость,апатия, легкая тошнота.
Если это произошло,уложите малыша в постель и если его вырвало,дайте попить немного водички. Ферментные препараты могут значительно облегчить состояние,но их можно давать только после консультации с детским врачом!
И самое главное - старайтесь приучать ребенка к умеренности в еде!

2. Колики (самопроизвольные спазмы кишечника)
Если ребенок совсем маленький (несколько месяцев от роду),то колики обычно провоцирует воздух,собирающийся в кишечнике.
Проявления колик у ребенка - малыш сильно плачет в течение продолжительного времени после еды.
Что Вам нужно делать - если Вы кормите младенца грудью,следите за тем,чтобы он захватывал ротиком не только сосок,но и ареолу вокруг него. Старайтесь употреблять только легкоусвояемые продукты. А если Ваш малыш на искусственном питании, тогда проконсультируйтесь с детским врачом для того,чтобы подобрать подходящий вариант детского питания (смеси) для младенца.
Профилактика: держите младенца вертикально некоторое время после кормления,до тех пор,пока не выйдет лишний воздух из кишечника.

3. Запор
Вас должно насторожить слишком редкое опорожнение кишечника у ребенка (только несколько раз в неделю), а также появление периодических болей в животике и частый метеоризм.
Что нужно сделать: Обязательно сводите ребенка на обследование к детскому гастроэнтерологу . Запор может быть следствием функциональных нарушений поджелудочной или щитовидной железы, а так же печени. Но подобные причины встречаются не часто и в большинстве случаев достаточно поменять образ жизни и рацион питания ребенка. Давайте ребенку больше продуктов,которые прекрасно активизируют работу кишечника,поддерживая баланс микрофлоры - ацидофильное молоко,йогурты с бифидобактериями, кефир, а также сухофрукты (курага,чернослив,изюм) и овощи в сыром и вареном виде (морковь,свекла,яблоки,помидоры).
Запоры у ребенка могут быть также следствием обезвоживания организма - давайте малышу как можно больше жидкости (соки,морс,компот).
Лучший способ борьбы с запорами у ребенка - полноценный рацион питания,пить как можно больше жидкости и больше гулять на свежем воздухе.

4. Болезнетворные бактерии
Одни из самых распространенных бактерий,вызывающих заболевания пищеварительной системы - это сальмонеллы и шигеллы.
Симптомы сальмонеллеза у ребенка - высокая температура,понос,диарея,рвота,рези в животе.
Что делать? Обязательно показать ребенка детскому врачу для уточнения диагноза. Обычно назначают курс лечения антибиотиками. Начинается лечение с применения сорбентов - активированный уголь,силлард, смекта.
При шигеллезе (дизентерия) у ребенка у ребенка повышается температура тела до 38-39 градусов, появляются водянистый стул с примесью слизи и крови,болезненные позывы к дефекации.
Что делать? Обязательно отвести ребенка к педиатру на обследование. При дизентерии обычно назначают лечение антибактериальными препаратами. Обязательно надо давать глюкозо-солевой раствор, а когда малышу станет лучше - заменить его слабым раствором несладкого чая. Диета при дизентерии - паровые котлеты,каши,запеченные яблоки. Больше давайте фруктов,ягод и овощей (тщательно мойте их).

5. Вирусные заболевания
Довольно разнообразная группа болезнетворных микроорганизмов - энтеровирусы приводят к расстройству желудка у ребенка.
Энтеровирусная диарея. Заболеть может абсолютно любой ребенок,взяв в рот грязную игрушку или пообщавшись с инфицированным сверстником. Обычно энтеровирусной диареей болеют детишки в возрасте до 4-х лет. Симптомы - повышение температуры до 38 градусов, кашель,заложенный нос,болит горло. При симптомах диареи уточните у педиатра дозировку противопростудных лекарств и схему лечения. Давайте ребенку пить как можно больше жидкости. Занимайтесь повышением иммунитета у ребенка.
Еще одно заболевание,вызываемое определенным видом энтеровирусов - Гепатит А у ребенка. Инфекция передается через предметы личной гигиены,инфицированную посуду,воду из-под крана (если ребенок попил сырую воду). Симптомы - резко повышается температура, ребенка мучают тошнота и острые боли в животе. Стул обесцвечивается,а моча приобретает темно-желтый цвет. Проявляется желтушность белков глаз,потом - лица и затем всего тела (признаки инфекционной желтухи).
При гепатите А,ребенку придется полежать какое то время в стационаре. Диета при гепатите А - овощные супы, диетическое мясо (кролик,индейка,куриное мясо), блюда из тушеных,отварных и сырых овощей.
Лучшее средство от гепатита А - это прививка. Приучите ребенка есть только мытые фрукты и тщательно мыть руки перед едой.

6. Ацетономический криз
Причины возникновения - неправильное питание, частые переутомления,дальняя поездка - тяжелые стрессы для детского организма,приводящие к избыточной выработке кетоновых тел в крови (ацетоноуксусной кислоты и ацетона).
Симптомы - ребенка часто рвет не переваренной пищей с примесью желчи. Повышается температура,появляются сильные боли в животе. Изо рта ребенка пахнет ацетоном.
Обязательно отведите ребенка на обследование к детскому гастроэнтерологу для уточнения диагноза. Каждые пять минут давайте ребенку по чайной ложке раствор регидрона или щелочной минеральной воды без газа. Сделайте клизму для очистки кишечника (2 чайные ложки соды на 200 грамм воды). Давайте ребенку сорбент (полисорб,смекта,силлард). Диета - в течение нескольких дней давайте малышу каши,сухарики,протертые овощные супы.
Полноценный рацион питания и исключение стрессовых ситуаций предотвратят повторение заболевания ребенка ацетономическим кризом.

Анализы и диагностика,которые назначает детский гастроэнтеролог :
1. Анализы кала на углеводы,дисбактериоз,копрологию
2. Биохимический анализ крови
3. Диагностика поджелудочной железы и печени
4. Гамма-глютамилтрансфераза, аспартатаминотрансфераза, протеинограмма (белковые фракции), альфа-1-кислый гликопротеин, билирубин общий, антитрипсин, холинэстераза и др.
5. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости

Одной из самых частых жалоб родителей является отсутствие аппетита у детей, плохой аппетит или капризы при еде. Длительное отсутствие аппетита (анорексия) у детей в очень большом проценте случаев связано или с неправильностями диететики, или с дефектами воспитания, способствующим развитию у ребенка невропатии; относительно реже оно зависит от страдания желудочно-кишечного тракта ребенка или общих его заболеваний. Расстройства аппетита - результат понижения возбудимости пищевого центра, что почти всегда связано с изменениями и общей корковой возбудимости. Подробный анализ анамнестических данных и данных объективного исследования ребенка обычно позволяет выяснить причины этого. В большинстве случаев надо наладить режим питания, обеспечив ребенку рациональный для его возраста стол, установить правильный образ жизни и устранить дефекты воспитания.

Отказ ребенка от пищи в период новорожденности отмечается чаще всего у слаборожденных и недоношенных детей, у детей с тяжелыми родовыми травмами и грубыми дефектами развития центральной нервной системы; резкое снижение аппетита - один из ранних признаков сепсиса. Эти дети своим безучастным и вялым поведением резко отличаются от другой группы новорожденных, у которых отказ от груди связан с врожденными дефектами полости рта (расщелины губы и нёба, прогнатизм), с местными заболеваниями слизистой рта (афты Беднара и др.) и с дефектами соска или лактации матери; в этих случаях дети беспокойны, кричат от голода, жадно хватают грудь, но сразу же от нее и отказываются.

Отказ от пищи детей грудного возраста также может зависеть или от истинного отсутствия аппетита (сильно ослабленные дети, дети с тяжелыми острыми и хроническими расстройствами питания и пищеварения), или от болей, связанных с приемом пищи (болезни полости рта, боли при воспалении среднего уха). В этом возрасте невропатия ребенка часто проявляется некоторой неровностью его аппетита.

Плохой аппетит у старших детей сравнительно редко зависит от заболеваний желудочно-кишечного тракта (обложен язык, боли в животе, запор или понос и т. д.), чаще же - это сопутствующий признак общего заболевания (корью, гриппом и т. д.) и особенно часто - результат дефектов питания (избыточное введение жиров, молока, отсутствие правильного режима), образа жизни (недостаточное пользование воздухом, недостаток движений) и, наконец, одно из проявлений невропатии.

Гораздо реже приходится слышать жалобы родителей на избыточный аппетит детей, некоторую их прожорливость. Дети грудного возраста, находящиеся на искусственном вскармливании, часто склонны к некоторому перееданию (легкость сосания через соску); в этом же возрасте избыточный аппетит сравнительно часто отмечается при легких формах хронического расстройства питания и у идиотов.

Особенно резко выражено чувство постоянного голода при сахарном диабете (прогрессирующее похудание, сильная жажда, полиурия).

Резко выраженные извращения вкуса, стремление детей есть песок, известку, землю и т. д. могут указывать на дефекты психики, в других случаях они зависят от одностороннего молочно-мучнистого питания.

Усиленная жажда может быть проявлением дурной привычки ребенка, а также иногда зависит от избыточного применения с пищей соли, сладкого и даже молока. Жажда обычно повышена при острых заболеваниях, протекающих с высокой температурой, при частых рвотах и сильном поносе и при других повышенных экстраренальных потерях воды. Дети с аденоидами и другими дефектами носоглотки, вынужденные постоянно дышать ртом, страдают от сухости слизистой рта и обычно много пьют. Полидипсия достигает наибольшего выражения при сахарном и несахарном диабетах и при опухолях гипофиза.

Боли в животе. Жалобы на боли в животе являются наиболее частыми у детей и требуют самого пристального внимания со стороны врача. Эти боли могут иметь локализацию в коже живота, его мышцах, брюшине и органах брюшной полости. К сожалению,- дети, особенно в раннем возрасте, редко точно фиксируют место боли в животе, указывая большей частью на область пупка, что и придает им некоторую неопределенность. Наиболее частые причины болей в животе у взрослых (рак, табетические боли, желчные камни, заболевания яичников и т. д.) у детей почти не имеют места.

Гиперестезия кожи живота очень часто встречается у детей при воспалении легких, тифах, менингитах; в этих случаях она будет проявлением общей гиперестезии; у невропатов эта болезненность выражена особенно резко. Резкая гиперестезия кожи при перитонитах протекает одновременно с наличием и явных перитонеальных явлений.

Боли в мышцах живота наблюдаются при сильном кашле, особенно коклюше; очень редко зависят они от миозита. У старших детей боли в мышцах сравнительно часто вызываются перенапряжением мышц при занятиях физкультурой и т. д. Наиболее мучительные боли связаны с поражением брюшины; они носят разлитой характер, но часто максимально локализованы в том или другом месте живота.

Боли, связанные с поражением органов живота, чаще всего вызываются у детей воспалительным поражением кишечника (колит, аппендицит, дизентерия, тифо-паратифозные заболевания, туберкулез кишечника и т. д.), сопровождаясь обычным для этих заболеваний метеоризмом. Очень часто боли зависят от воспаления мезентериальных узлов, значительно реже они вызываются непроходимостью кишечника (заворот, инвагинация), ущемлениями грыжевых выпячиваний и язвенной болезнью. У мальчиков препубертатного и пубертатного периодов боли в животе иногда зависят от ущемления в паховом канале яичка, не спустившегося в мошонку; у девочек этого же возраста боли связаны с яичниками, особенно в период начинающихся менструаций.

Дети не только ранних, но и более поздних возрастов очень часто жалуются на боли в животе при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости. Так, при воспалении легких, особенно при крупозной пневмонии и при плевритах, дети очень часто жалуются на боли в области аппендикса («псевдоаппендицит»); при обострении ревматического эндокардита и полиартрита боли в животе часто бывают интенсивными и вся картина сильно напоминает начало острого перитонита («псевдоперитонит»). Боли в животе часто бывают при туберкулезе позвоночника, при атромбопенической пурпуре и при почечной колике.

Правильное дифференцирование болей в брюшной полости возможно лишь при учете не только данных осмотра и пальпации живота, но и самой внимательной оценке всех остальных клинических данных со стороны всех органов.

Осмотр живота. У здоровых детей при вертикальном и горизонтальном положениях живот не должен выступать кнаружи от уровня поверхности грудной клетки; однако небольшое выпячивание живота кнаружи у грудных детей еще нельзя считать патологией. Размеры живота могут быть увеличены либо при наличии метеоризма, либо при скоплении жидкости, либо при опухолях в брюшной полости.

Метеоризм чаще всего вызывается нарушением кишечного переваривания, особенно при диспепсиях, связанных с усилением бродильных процессов в кишечнике. Атония кишечника, вялость мышц брюшного пресса особенно часто отмечаются у больных рахитом. Какие-либо препятствия по ходу кишечника, затрудняющие нормальное продвижение кишечного содержимого, особенно болезнь Гиршпрунга, всегда сопровождаются значительным метеоризмом; к метеоризму склонны дети с явлениями гипотиреоза. Наиболее резкое вздутие кишечника наблюдается при парезе его (перитонит, тяжелые пневмонии и др.).

Скопление жидкости в брюшной полости может зависеть или от образования свободного экссудата при воспалении брюшины (перитониты гнойные, туберкулезный) (рис. 77), или от накопления отечного или застойного транссудата (асцит при заболевании почек, сердца, циррозах печени).

Рис. 77. Увеличение живота при туберкулезном экссудативном перитоните (ребенок 2 лет 8 месяцев).

Из опухолей в области живота, вызывающих значительное увеличение его, в детском возрасте чаще всего встречаются различные спленомегалии, часто протекающие с одновременным увеличением печени (гепато-лиенальный синдром), опухоли мезентериальных и забрюшинных
узлов (саркома), опухоли почек, яичников, надпочечников (нейробластома), гидронефрозы и др.

Наконец, увеличение объема живота может объясняться обильным отложением подкожного жира на его стенках, что особенно резко бывает выражено при эндокринных дистрофиях.

Втянутый живот наблюдается у детей, систематически недоедающих и вследствие этого сильно истощенных; он характерен для больных менингитом, особенно туберкулезным, если лечение больного начато поздно или совсем не проводится, и, наконец, может зависеть от сильного рефлекторного сокращения мышц брюшного пресса, например при сильных болях гастро-энтерального происхождения, в начале перитонита и т. д.

Наличие видимой через стенки живота перистальтики желудка и кишечника обычно указывает на препятствия, мешающие нормальному прохождению пищи по желудочно-кишечному тракту. Перистальтика в эпигастральной области характерна для сужения привратника (пилоростеноз); в области пупка и книзу от него - обычно указывает на непроходимость кишечника, вызванную инвагинацией, болезнью Гиршпрунга или другими причинами. У детей сильно истощенных может быть заметна глазом через брюшные стенки вполне нормальная, обычная кишечная перистальтика.

Специального осмотра требует область заднего прохода. Дети старшего возраста исследуются в коленно-локтевом положении, маленькие - при положении на боку. Область заднего прохода - область локализации сифилитических папул; здесь же удается заметить трещины, ссадины, варикозные расширения вен, часто вызывающие болезненность дефекации и примесь к стулу крови.

Зияние заднего прохода часто бывает при тяжелых поносных заболеваниях, особенно при дизентерии. Выпадение прямой кишки чаще всего возникает после колитов и дизентерии, хотя может быть вызвано и запорами.

Ценные данные дает осмотр полости рта. Обложенный язык серовато-белого цвета наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и при острых лихорадочных заболеваниях; сухой язык, покрытый буроватым налетом, - при тифах, дизентерии и других тяжелых поносных и лихорадочных заболеваниях; так называемый «малиновый язык» (ярко-красный с хорошо выраженными сосочками) характерен для больных скарлатиной. У детей с экссудативным диатезом часто наблюдается «географический язык» с полосами неправильной формы и пятнами сероватого и беловатого цвета. Макроглоссия (увеличение языка) типична при гипотиреозе. Следы прикусов зубами языка Во время судорожного припадка дают право думать об эпилепсии. Небольшая язвочка на уздечке под языком (результат ранения ее о зубы) часто бывает при коклюше.

Слизистая оболочка полости рта бледна при малокровии, гиперемирована при стоматитах, имеет желтоватый оттенок при желтухах, отличается сухостью при сильном обезвоживании организма. Своеобразное покраснение слизистой щек с мелкими беловатыми точечками (пятна Филатова) - один из ранних признаков кори; такие же пятна бывают при кори иногда и на слизистой губ. Покраснение, разрыхление и кровоточивость десен наблюдаются при цынге (авитаминоз С).

Надо обращать внимание на наличие на слизистых оболочках язвочек (афты, беднаровские афты и др.), кровоизлияний (геморрагический диатез, случайные травмы), налетов (молочница), пленок (дифтерия) и т. д.

Всегда следует оценить и характер запаха изо рта; дурной запах изо рта, чаще всего утром, бывает при расстройствах желудочно-кишечного тракта, запорах, хронических тонзиллитах и назофарингитах; гнилостный запах - при стоматитах, гангрене легких, бронхоэктазиях; запах ацетона - при периодической ацетонемической рвоте и диабетической коме, приторный - при дифтерии зева.

При исследовании детей периода новорожденности особого внимания заслуживает осмотр пупка, заболевания которого в этом возрасте очень часты.

Прежде чем приступить к физическому исследованию полости живота, следует взвесить основные данные, характеризующие функцию пищеварительного тракта.

Сравнительно нередко у детей отмечаются расстройства глотания (дисфагия). Чаще приходится видеть ложную дисфагию, связанную с болевыми ощущениями при глотании (воспалительные процессы в полости рта и зева), и значительно реже истинную дисфагию, когда прохождение пищи затруднено чисто механическими препятствиями (отечные и воспалительные состояния зева при абсцессах миндаликов, заглоточном абсцессе и т. д.). Паралич мягкого нёба, чаще всего наблюдаемый у детей как осложнение дифтерии, обычно связан с расстройством глотания жидкой пищи, попадающей при этом в нос.

Затруднения прохождения пищи по пищеводу у новорожденных зависят, как правило, от врожденных дефектов развития - дивертикулов, стеноза и атрезии пищевода. В более поздних возрастах затруднения вызываются спазмом пищевода (например у грудных детей-невропатов при переводе их на плотный прикорм), сдавлением пищевода увеличенными бронхиальными узлами, медиастинитами и другими опухолями. Стенозы пищевода у детей старшего возраста чаще всего вызываются рубцами после случайных ожогов кислотами и щелочами. У сильно ослабленных детей обильный рост грибка молочницы на слизистой пищевода может сильно затруднять нормальное проглатывание пищи.

Правильная оценка причин, обусловливающих дисфагию у детей, возможна на основании оценки совокупности всех клинических данных и анамнеза. Ценным вспомогательным методом является рентгеноскопическое исследование больного.

К очень частым проявлениям нарушения функции желудочно-кишечного тракта у детей относятся срыгивания и рвота. Необильные срыгивания обычно отражаются мало или совсем не отражаются на физическом развитии ребенка и в большинстве случаев связаны с дефектами техники кормления ребенка или перекормом.

Рвота у новорожденных заглоченными при родах околоплодными водами и отделяемым родовых путей женщины в первые часы жизни наблюдается очень часто и не имеет патологического значения. Упорные рвоты у новорожденных сразу же после приема пищи или немного спустя после кормления почти всегда свидетельствуют о врожденных дефектах пищевода, желудка или начальных отделов тонких кишок.

Привычные рвоты у грудных детей резче всего выражены при спазме и стенозе привратника желудка; в этих случаях рвота бывает «фонтаном», одновременно удается заметить перистальтику желудка, видимую через стенку живота, и прощупать утолщенный привратник. Питание больных резко понижено, почти всегда имеются упорные запоры. Гораздо более невинный характер носят привычные рвоты невропатов и так называемая руминация («жвачка»), когда ребенок, большей частью самопроизвольно, вызывает отрыгивание пищи и снова ее пережевывает и проглатывает.

Острые срыгивания и рвоты желудочно-кишечного происхождения отмечаются при перекорме, гораздо реже при недокорме, при диспепсиях грудных детей, при острых гастритах у старших детей, при перитонитах, при непроходимости кишечника, при глистных инвазиях, в начале острых инфекционных желтух и при других заболеваниях печени. С упорными рвотами протекают острые панкреатиты.

Своеобразным заболеванием детского возраста является так называемая ацетонемическая периодическая рвота, наблюдающаяся у детей с нервно-артритическим диатезом и объясняемая периодически наступающей ацетонемией в связи с нарушениями обмена веществ.

Надо помнить, что рвоты могут быть совершенно не связаны с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и брюшины. Рвоты, часто очень упорные, являются почти постоянным и ранним симптомом менингитов, энцефалитов и других заболеваний головного мозга. Рвоты у детей характерны для начальных периодов острых инфекционных заболеваний, в частности скарлатины и дифтерии; они нередко бывают при сильном кашле, особенно в конце коклюшного приступа; наблюдаются при обострениях эндокардита, при воспалении почек, пиэлоциститах, пиелитах, при воспалении среднего уха и при других заболеваниях, часто протекающих, особенно у детей раннего возраста, с явлениями менингизма.

Для диагноза важно не только констатировать наличие у больного рвот; имеет значение не только частота и условия, при которых они появляются, но и характер извергаемых рвотных масс.

Большая или меньшая примесь крови к рвотным массам может обусловливаться и самыми невинными, и, наоборот, весьма серьезными причинами. К первым надо отнести примесь крови, насасываемой ребенком при наличии трещин соска материнской груди или заглатываемой при носовых и других кровотечениях в верхних отделах носоглотки.

Язвенные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке отмечаются при мелене новорожденных (своеобразное заболевание новорожденных с основным симптомом - желудочно-кишечным кровотечением); у детей старших возрастов язвы желудка и кишечника встречаются сравнительно редко.

Желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются у детей при тяжелых формах расстройства питания и особенно при токсикозах, при тромбозах в области воротной и селезеночной вен. Кровотечения в любом отделе желудочно-кишечного тракта могут быть при геморрагическом диатезе, лейкозах и сепсисе. Тяжелые приступы коклюша могут вызвать кровотечение из вен пищевода.

Рвоты, сильно окрашенные желчью, особенно у детей наиболее раннего возраста, указывают на препятствия, расположенные ниже papillae Vateri; некоторая примесь желчи в результате забрасывания ее в желудок наблюдается почти при всех упорных рвотах, независимо от причин, их вызывающих. Каловая рвота указывает на непроходимость кишечника (инвагинация, заворот, опухоли и т. д.).

Большое значение имеют частота и характер стула у ребенка. Учащение стула наблюдается при диспепсиях грудных Детей, энтеритах старших детей, может быть результатом частого механического раздражения прямой кишки клизмами, газоотводной трубочкой, термометром и т. д. и, наконец, может наступать рефлекторно под влиянием чисто психических моментов. Учащенный стул с тенезмами характерен при колите и дизентерии.

Запоры могут зависеть от самых различных причин, тщательное выяснение которых является необходимым. К наиболее частым причинам надо отнести: 1) дефекты питания, недоедание, однообразное молочное питание, отсутствие в пище старших детей пищевых веществ, дающих значительное количество пищевых шлаков; 2) анатомические дефекты развития кишечника; 3) атонические состояния кишечника и 4) рефлекторные запоры при трещинах и ссадинах заднего прохода и прямой кишки.

Из патологических разновидностей стула чаще всего встречается диспептический стул, характеризующийся жидкой и неравномерной консистенцией, примесью белых комочков щелочных мыл (делающих стул несколько похожим на рубленые яйца) и примесью зелени. Такой стул имеет кислую реакцию и кислый запах.

Характер диспептического стула может до некоторой степени указывать на особенности нарушения кишечного пищеварения; сильно выраженная пенистость говорит об усиленных процессах брожения, темная окраска часто наблюдается при злоупотреблении мучнистой пищей. Большое количество зелени зависит от биливердина и указывает на повышенную кислотность. Серовато-глинистый вид стула свидетельствует об избытке жира в пище и т. д.

Диспептический стул бывает при диспепсиях различного происхождения (алиментарного, инфекционного и др.). Голодный стул очень часто напоминает диспептический, но он обычно несколько гуще, темнее окрашен, содержит больше слизи.

Мыльно-известковый стул характеризуется серовато-белым цветом, сухостью, обычно выделяется в оформленном виде, имеет щелочную реакцию и отличается зловонием. Он содержит повышенное количество кальция, магния, свободные жирные кислоты и нейтральный жир. Светлый цвет объясняется редукцией билирубина в бесцветный уробилиноген. Мыльный стул указывает на гниение в толстых кишках; он характерен при злоупотреблении коровьим молоком у грудных детей.

Колитный (дизентерийный) стул может быть слизистым, слизисто-гнойным и слизисто-кровянистым. В тяжелых случаях каловые массы могут совсем исчезать, и остаются лишь слизь, гной и кровь. С колитным стулом нельзя смешивать стул с примесью крови из нижних отделов прямой кишки (при трещинах, язвах, расширении вен) и появление почти чистой крови при кишечных кровотечениях (при инвагинации, полипах).

Обесцвеченный (ахоличный) стул указывает на задержку поступления желчи в кишечник (при желтухах, закупорке желчного протока и т. д.).

Некоторое клиническое значение, безусловно, имеет правильная оценка микроскопии кала (копрограмма). Наличие слизи, значительного количества лейкоцитов и эритроцитов характерно для дизентерии и тяжелых, колитов. Однако совершенно ошибочно ставить диагноз «колит» или «дизентерия» на основании только наличия в копрограмме одних лейкоцитов без других клинических симптомов этих заболеваний. Надо иметь в виду, что лейкоциты и даже единичные эритроциты часто обнаруживаются при микроскопии кала и при диспепсиях, и при механических раздражениях прямой кишки (глисты, злоупотребление клизмами и газоотводными трубками). У детей в возрасте 3-6 дней так называемый переходный стул также часто содержит примесь лейкоцитов.

Основными методами физического исследования живота являются перкуссия и пальпация.

Перкуссия живота производится пальцем по пальцу. Над большей частью брюшной полости, заполненной в основном кишечными петлями, содержащими газ, отмечается ясный тимпанический звук. Тупой звук при перкуссии живота здорового ребенка получается в области печени, селезенки, наполненного мочевого пузыря и кишечных петель, содержащих каловые массы.

Верхний край печени определяется указанными выше нижними границами правого легкого; нижний край печени трудно улавливается перкуторно вследствие его тонкости; в этом отношении более ценные данные получаются при пальпации. Верхний край селезенки по средней подмышечной линии слева совпадает с нижним краем левого легкого; кпереди селезеночная тупость не должна переходить через переднюю подмышечную линию; нижнюю границу селезенки перкуторно определить трудно.

Тупость, обусловливаемая наполненным мочевым пузырем, исчезает после мочеиспускания, тупость, вызываемая кишечным содержимым, меняет свою локализацию и может совсем исчезать в зависимости от передвижения каловых масс.

Из патологических процессов в брюшной полости тупость при перкуссии живота дают скопления жидкости и опухоли.

Характерные перкуторные данные получаются при наличии свободной жидкости, скопившейся в полости живота. При любом положении больного она занимает наиболее низкое расположение: при вертикальном положении ребенка она заполняет полость таза и в зависимости от количества ее более или менее высоко поднимается над уровнем лобковых костей. При положении больного на правом или левом боку жидкость так же перемещается на соответствующую сторону; при положении ребенка на спине она принимает горизонтальное положение, растекаясь по задней поверхности брюшной полости.

Над уровнем жидкости располагаются всплывающие кверху кишечные петли. При перкуссии легко удается уловить границу между ясным тимпаническим звуком кишечных петель, свободных от содержимого, и тупым звуком, получаемым в области расположения жидкости. Эта граница занимает более или менее горизонтальное положение и перемещается в зависимости от положения больного: при вертикальном положении больного тупой звук получается в нижней части живота; при боковом положении тупость перемещается на ту сторону, на которой лежит больной, а на противоположной стороне появляется тимпанит; при положении на спине тупость определяется с обеих сторон живота.

Такое характерное перемещение тупого звука делает диагноз свободной жидкости несомненным. Другим подтверждением этого диагноза является легко получаемая в этих случаях флюктуация. Исследующий кладет всю ладонь своей левой кисти на правую половину живота в области тупого звука, а пальцами правой руки наносит легкие удары по левой половине живота также в области тупого звука; толчок легко передается через жидкость и отчетливо воспринимается левой ладонью исследующего: над уровнем тупого звука флюктуации не получается.

Метод перкуссии легко позволяет правильно дифференцировать причину увеличения живота, давая возможность исключить увеличение его при метеоризме и при избыточном отложении жира (нет флюктуации, нет абсолютного тупого звука при перкуссии). Если помнить, что при перитонитах и асцитах кожа живота напряжена, несколько лоснится, пупок сглажен и часто даже несколько выпячивается, диафрагма стоит высоко и исчезает печеночная тупость, то диагностирование свободной жидкости становится даже легким.

Несколько труднее поставить диагноз осумкованного перитонита, когда жидкость не имеет возможности свободно перемещаться, однако наличие тупого звука при перкуссии и флюктуации на этом же участке делают возможным правильное диагностирование.

У детей с вялыми, дряблыми стенками живота и атоничным кишечником всегда надо исключить псевдоасцит, особенно часто отмечаемый при кишечном инфантилизме. При этом заболевании в сильно растянутых петлях атоничного кишечника скопляется жидкое содержимое, оттягивающее кишечные петли к низу живота. В области этих кишечных петель перкуторный звук имеет тупой характер, и часто получается вполне отчетливая флюктуация, которая, однако, совершенно исчезает, если при ее определении попросить помощника приложить кисть его руки ребром к стенке живота и сильно при этом надавить, стараясь возможно глубже проникнуть в полость живота.

Приступая к пальпации живота, надо прежде всего согреть руки, так как прикосновение холодной руки вызывает неприятное ощущение у ребенка и нередко бурное его сопротивление, что сильно затрудняет дальнейшее исследование. Пальпацию надо проводить осторожно, стараясь причинить ребенку минимум болевых ощущений.

Исследуемый лежит на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, чем достигается максимальное расслабление мышц живота. С ребенком следует все время поддерживать разговор, стараясь отвлечь его внимание и одновременно внимательно наблюдая за выражением лица, обычно хорошо отражающим испытываемые больным субъективные ощущения.

Руку, исследующую больного, следует класть осторожно всей ладонью на область пупка ребенка. Сперва производится поверхностная пальпация, и лишь постепенно пальцы уходят в более глубокие отделы полости живота; надо избегать грубых, толчкообразных движений.

При пальпации живота надо дать себе отчет о состоянии печени, селезенки, кишечника, наличии в животе каких-либо опухолей, напряженности стенок живота и локализации болевых точек.

Мы рекомендуем начинать пальпацию с оценки состояния поверхности, размеров, нижнего края и чувствительности печени и селезенки и лишь потом переходить к более глубокой и скользящей пальпации кишечника и мезентериальных узлов.

При исследовании печени пальпацию начинают с нижней части живота, стараясь приблизиться к ней в момент вдоха, когда диафрагма опускается и оттесняет печень книзу. У более старших детей целесообразно пользоваться бимануальным методом пальпации Образцова, т. е. надавливать кпереди левой рукой на правую половину поясницы больного. Всегда следует дополнительно пропальпировать печень при вертикальном положении больного и при положении его на левом боку. У детей до 2,5-3 лет печень выступает на 1,5-2 см книзу от реберной дуги; край печени мягкий, гладкий, тонкий и безболезненный. У старших детей печень, как правило, не выступает из-под ребер.

Острое увеличение печени без изменения конфигурации ее края и лишь с незначительным уплотнением наблюдается при острых инфекциях и интоксикациях (скарлатине, дифтерии, пневмонии), она особенно усиливается, если эти заболевания протекают с явлениями острой сердечной слабости. В таких случаях пальпация печени несколько болезненна.

Острое увеличение печени, также без изменения ее конфигурации, но со значительным уплотнением, отмечается при острых инфекционных желтухах и других острых гепатитах; болезненность печени при этом иногда довольно значительна, иногда весьма слаба.

Хроническое увеличение печени без изменения ее формы, но с умеренным увеличением плотности, бывает при врожденных дефектах развития желчных путей, при циррозах печени, полисерозитах, гепато-лиенальных синдромах, хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы с частыми периодами декомпенсации, при амилоидозе печени, малярии, лейшманиозе, при многих анемиях и лейкозах; печень неболезненна.

Хроническое увеличение печени с изменением конфигурации и консистенции приходится видеть при абсцессах и эхинококке печени, сифилисе (особенно при гуммозных формах) и в начальных стадиях атрофического цирроза.

Резкое уменьшение печени, сопровождающееся желтухой и холемическими явлениями, наблюдается при острой атрофии печени, в этих случаях печень часто довольно болезненна.

Селезенка прощупывается, так же как и печень, при положении ребенка на спине или правом боку; техника пальпации та же, что и при исследовании печени. Оцениваются размеры селезенки, ее подвижность, плотность и болезненность.

Селезенка увеличена, край ее гладкий, мягкий и несколько болезненный при острых инфекционных заболеваниях, тифах - брюшном, сыпном, возвратном, у детей раннего возраста - при гриппе, ангине, роже, кори и скарлатине, в начальном периоде свежих случаев малярии и при сепсисе.

Вообще у детей селезенка увеличивается значительно чаще, чем
у взрослых.

Селезенка увеличена, плотна и безболезненна при хронических инфекциях (сифилисе, лёйшманиозе, туберкулезе и т. д.), циррозах печени, гепато-лиенальных заболеваниях, амилоидозе селезенки, тяжелых формах малокровия типа Якш-Гайема, хронических и острых лейкозах и других заболеваниях.

Кишечник прощупывается при несколько более глубокой пальпации. Мы обычно начинаем с пальпации S-romanum и colon descendens, затем прощупываем coecum, colon ascendens, нижнюю часть ilei и под конец appendix. Нормальные тонкие кишки прощупать не удается; здоровые толстые кишки ясно контурируются далеко не у всех детей. Наличие хорошо прощупываемых петель толстых кишок чаще всего говорит о затянувшихся формах колита и о туберкулезе кишечника; пальпация большей частью несколько болезненна. Воспаленный аппендикс удается прощупать в виде уплотненного, малоподвижного и болезненного тяжа.

При инвагинации и других формах непроходимости кишечника обычно удается прощупать колбасообразную утолщенную кишечную петлю на месте препятствия.

Желудок, не содержащий пищи, не прощупывается; опухоли желудка у детей почти не встречаются, валикообразное утолщение в области привратника указывает на его стеноз или спазм. Болезненность при пальпации области желудка отмечается при всех формах гастрита.

Более глубокая пальпация позволяет обнаружить увеличенные мезентериальные узлы; чаще всего их удается найти ниже пупка, в левой и правой подвздошной областях. Необходимо выяснить их количество, размеры, плотность, подвижность и чувствительность. Острая гиперплазия их наблюдается при всех воспалительных процессах в кишечнике; обычно эти узлы прощупать трудно. Большие, плотные и не очень болезненные узлы чаще всего бывают при туберкулезе, лимфогранулематозе и лимфосаркоматозе. За увеличенные узлы часто принимают скопления в кишечных петлях каловых масс, особенно при спастических запорах; в отличие от узлов они перемещаются и несколько меняют свою конфигурацию при глубокой и энергичной пальпации.

Другие методы физикального исследования органов брюшной полости - аускультация, исследование per rectum и т. д. - в детской практике применяются сравнительно редко.

Современная педиатрическая клиника для правильного распознавания заболеваний органов брюшной полости широко использует исследование желудочного, дуоденального и кишечного содержимого, химический и, как уже было сказано, микроскопический анализ кала, рентгенологические и другие методы исследования. Большое значение имеют функциональные пробы.

Пальпацию живота и органов брюшной полости лучше всего проводить в положении больного на спине со слегка согнутыми ногами, теплой рукой, начиная с области пупка, причем необходимо стараться отвлечь внимание ребенка от этой процедуры. Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями. Она дает возможность определить состояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки. При глубокой пальпации выявляется наличие болезненных точек, инфильтратов, определяются размеры, консистенция, характер поверхности нижнего края печени и селезенки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов при туберкулезе, лимфогранулематозе, ретикулезеи других заболеваниях, спастическое или атоническое состояние кишечника, скопления каловых масс.

Возможна также пальпация при вертикальном положении ребенка с полунаклоном вперед и опущенными руками. При этом хорошо прощупывается печень и селезенка, определяется свободная жидкость в брюшной полости. У старших детей используется бимануальная пальпация органов брюшной полости.

Перкуссия живота ребенка

Осмотр живота ребенка

В последнюю очередь осматривают полость рта и зев ребенка. При этом обращают внимание на запах изо рта, состояние слизистых оболочек щек и десен (наличие афт, язвочек, кровоточивости, грибковых наложений, пятен Филатова - Коплика), зубов, языка (макроглоссия при микседеме), сосочковый малиновый - при скарлатине, обложенный - при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, "географический" - при экссудативно-катаральном диатезе, "лакированный" - при гиповитаминозе В12).

Область анального отверстия осматривают у младших детей в положении на боку, у остальных - в коленно-локтевом положении. При осмотре выявляются: трещины заднего прохода, снижение тонуса сфинктера и его зияние при дизентерии, выпадение прямой кишки при упорных запорах или после кишечной инфекции, раздражение слизистой оболочки при инвазии остриц. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоколоноскопияпозволяют обнаружить полипы, опухоли, стриктуры, каловые камни, изъязвления слизистой оболочки и т. д.

Большое значение в оценке состояния органов пищеварения имеет визуальный осмотр испражнений. У грудных детей при ферментной дисфункции кишечника (простая диспепсия) нередко наблюдается диспепсический стул, имеющий вид рубленых яиц (жидкий, зеленоватый, с примесью белых комочков и слизи, кислой реакции). Очень характерен стул при колитах, дизентерии. Кровавый стул без примеси каловых масс на фоне остро развившегося тяжелого общего состояния может быть у детей с кишечной инвагинацией, Обесцвеченный стул свидетельствует о задержке поступления желчи в кишечник и наблюдается у детей с гепатитом, закупоркой или атрезией желчных ходов. Наряду с определением количества, консистенции, цвета, запаха и патологических примесей, видимых на глаз, характеристика стула дополняется данными микроскопии (копрограммы) о наличии лейкоцитов, эритроцитов, слизи в кале, а также яиц гельминтов, цист лямблий. Кроме того, проводят бактериологические и биохимические исследования фекалий.

Заключение

Наибольшее значение имеет широко используемая в настоящее время эндоскопия, позволяющая визуально оценить состояние слизистых оболочек желудка и кишок, сделать прицельную биопсию, обнаружить новообразование, язвы, эрозии, врожденные и приобретенные стриктуры, дивертикулы и т. д. Эндоскопические исследования детей раннего и дошкольного возраста проводятся под общим обезболиванием. Применяются также ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, рентгенография желчных путей и желудочно-кишечного тракта (с барием), желудочное и дуоденальное зондирование, определение энзимов, биохимических и иммунологических показателей крови, биохимический анализ желчи, реогепатография, лапароскопия с прицельной биопсией печени и последующим морфологическим изучением биоптата.

Особое значение лабораторно-инструментальные методы исследования имеют в диагностике заболеваний поджелудочной железы, которая в силу своего расположения не поддается непосредственным методам физического исследования. Размеры и контуры железы, наличие камней в выводных протоках, аномалии развития выявляются путем релаксационной дуоденографии, а также ретроградной панкреатохолангиографии, эхопанкреатографии. Нарушения внешнесекреторной функции, наблюдаемые при кистофиброзе, посттравматических кистах, атрезии желчных путей, панкреатите, сопровождаются изменением уровня основных ферментов, определяющихся в сыворотке крови (амилаза, липаза, трипсин и его ингибиторы), в слюне (изоамилаза), моче и содержимом двенадцатиперстной кишки. Важным показателем недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы является стойкая стеаторея. О внутрисекреторной активности поджелудочной железы можно судить на основании изучения характера гликемической кривой.

Список использованной литературы

1. Анфиногенова, Q.E. «Состояние здоровья и реабилитация детей и подростков с хроническим гастродуоденитом: Дис. . д-ра мед. наук/ О.Б. Анфиногенова. Кемерово, 2005. -338с.

2. Аспекты сочетанной гастродуоденальной патологии в детском возрасте/ Ю.А. Боженов, Н.В. Фирсова, Т.Н. Овчинникова и др.// Материалы VII конгресса педиатров России. М., 2002. -С.40.

3. Баранов, А.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии/ А.А. Баранов, П.Л. Щербаков// Вопросы современной педиатрии. -2002. -Т.1, №1. -С.12-16.

4. Баранская, Е.К. Патогенез язвенной болезни/ Е.К. Баранская// Болезни органов пищеварения. -2000. -Т.2, №2. -С.29-36

5. Белобородова, Э.И. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта/ Э.И. Белобородова// Бюллетень Сибирской медицины: Научно-практический журнал. 2002. - Том 1, N 1. -С.81-83.