Радиохирургическое лечение хорошо переносится, относительно безопасно, не требует госпитализации в специализированный стационар и может проводиться амбулаторно. В большинстве случаев требуется всего один сеанс облучения, но при некоторых видах патологии доза облучение подводится за несколько сеансов в режиме гипофракционирования.

29 июня 2018 года в нашем центре запущен в работу первый в России и на постсоветском пространстве ICON™ - шестое поколение платформы Leksell Gamma Knife® - самая эффективная модель со времен использования технологии Гамма-ножа.

Новая модель Гамма-ножа ICON™ подходит для лечения практически всех новообразований головного мозга и не имеет ограничений по размеру патологического очага. ICON™ позволяет в большей степени снизить дозу облучения здоровых тканей и обеспечивает ряд инноваций: интегрированная визуализация, программное обеспечение для непрерывного контроля доставки дозы, возможность проведения лечения без использования инвазивных методов фиксации (масочная фиксация) при таком же высоком уровне прецизионности, как при использовании стереотаксического аппарата. Точность подведения дозы составляет 0.15 мм, что в 6 раз превышает стандарт существующих систем. Принимая во внимание тенденцию к росту показаний к радиохирургическому лечению, ICON™ предоставляет новые возможности в клинической и оперативной практике, расширяет сферу применения Гамма-ножа в радиохирургии и позволяет использовать его большему количеству нейрохирургических и онкологических пациентов.

Необходимо заранее, после предварительной записи, проконсультироваться у специалистов нашего центра с целью определения индивидуального плана обследования.

Перед началом сеанса доктор подробно расскажет Вам обо всей процедуре, которая состоит из 4-х основных этапов:

• - фиксация стереотаксической рамы или масочная фиксация
• - получение изображения (сканирование) мишени методом компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или ангиографии или интегрированная визуализация CBCT
• - планирование процедуры
• - проведение самого сеанса облучения

За ходом всей процедуры следит команда специалистов, в состав которой входят медицинские физики и врачи-специалисты высокой квалификации - нейрохирурги, радиологи, нейрорентгенологи, анестезиологи.

Стереотаксическая рама или масочная фиксация

При проведении стереотаксической терапии в режиме гипофракционирования до начала лечения вам будет проведена предлучевая подготовка с изготовлением индивидуальной маски и подготовкой плана лечения.

Основной компонент стереотаксической радиохирургии при использовании «Гамма ножа» является рама стереотаксического аппарата, которая необходима для проведения расчетов и достижения высокой точности облучения. Рама позволяет точно локализовать поражение головного мозга, а также фиксирует голову пациента в процессе сканирования и облучения. В местах крепления винтов пациенту вводится местное анестезирующее средство («заморозка»).

Сканирование (получение изображения)

При лечении в режиме гипофракционирования с использованием масочной фиксации интегрированная стереотаксическая визуализация CBCT позволяет совместить снимки текущего положения пациента с ранее выполненным МРТ, КТ или ангиографией.

При лечении в режиме радиохирургии после фиксации стереотаксической рамы производится получение изображения с помощью компьютерной или магнитно резонансной томографии и, при необходимости, ангиографии.

Возможно, пациенту уже приходилось проходить процедуру сканирования раньше, но ее необходимо повторить с закрепленным на раме локалайзером для того, чтобы точно определить положение объекта мишени и прилегающих структур головного мозга относительно системы координат стереотаксического аппарата.

После получения изображения осуществляется моделирование облучения патологического очага в специальной планирующей системе.

После обработки полученных изображений разрабатывается план лечения. В это время у пациента есть возможность отдохнуть, он может перекусить, почитать, посмотреть телевизор.

Планирование сеанса лечения

Доктор совместно с медицинским физиком составляют план и подбирают параметры облучения, которые обеспечивают оптимальное трехмерное распределение дозы излучения с учетом индивидуальных особенностей пациента. Каждый из таких планов разрабатывается с учетом медицинских показаний для конкретного пациента. Окончательный план лечения экспериментально проверяется на фантомах.

Процедура лечения

После того как разработан план лечения, можно начинать сам сеанс облучения. Длительность сеанса варьируется от не скольких минут до нескольких часов, в зависимости от размера и формы внутричерепного поражения. Перед началом сеанса пациента помещают на специальную кушетку с коллиматорным шлемом, которая за двигается в радиационный блок. В зависимости от плана лечения, сеанс облучения может разбиваться на несколько этапов, которые отличаются используемым коллиматорным шлемом. Сама процедура лечения проходит беззвучно и абсолютно безболезненно. Пациент находится в полном сознании и слушает музыку. Во время сеанса облучения за пациентом ведется постоянный аудио/видео контроль.

После лечения

После завершения сеанса с пациента снимают маску или стереотаксическую раму. У некоторых пациентов иногда отмечается легкая головная боль или небольшой отек мягких тканей (припухлость) в том месте, где крепилась рама, но в большинстве случаев подобных проблем не возникает. Если при менялся метод ангиографии, пациенту нужно будет спокойно полежать еще в течение не скольких часов. Не рекомендуется управление автомашиной в день процедуры. Через день после лечения Вы сможете вернуться к своей обычной деятельности.

Дальнейшее наблюдение

Эффект от проведенной операции проявляется с течением времени. Радиохирургический метод останавливает рост опухолей и поражений головного мозга, а это означает, что результат начнет сказываться через несколько недель или даже месяцев. Периодически необходимо проходить поликлиническое обследование и сканирование с помощью компьютерной томографии, магнитно резонансной томографии или ангиографии. При необходимости, Вы всегда сможете связаться и проконсультироваться с докторами Центра.

9075 0

Ключевые признаки

• для точной фокусировки на образование большой дозы облучения используется стереотаксическая локализация (обычно подается в виде однократной процедуры)
• наиболее приемлемое показание: АВМ Ø≤3 см с компактным центральным клубком сосудов при хирургически недоступной локализации (глубокое расположение, близость к функционально важным зонам)
• преимущества: низкий процент ближайших осложнений, связанных с проведением процедуры
• недостатки: отсроченные осложнения облучения. При АВМ: для полной облитерации требуется длительное время (1-3 года), что создает угрозу кровоизлияния

Обычная фракционная ЛТ основана на разнице в реакции на облучение нормальной ткани и опухолевых клеток. В тех случаях, когда имеется локализованное образование, целью ЛТ является подача множественных пучков излучения через независимые области. Благодаря этому можно подать бóльшую дозу облучения на само образование, подвергая при этом меньшему облучению окружающие (нормальные) ткани. Термин «стереотаксическая радиохирургия» (СРХ ) подразумевает использование стереотаксической локализации для подачи большой дозы облучения в строго ограниченную внутричерепную область с резким градиентом дозы облучения, подвергая при этом нормальные структуры безопасно переносимым дозам. В отличие от обычного внешнего облучения (ОВО ) вся доза облучения обычно подается однократно.

Показания

В общем, СРХ используется при хорошо очерченных образованиях Ø ≈ 2,5- 3 см. «Классическими» образованиями для СРХ являются АВМ. При бóльших образованиях дозу облучения следует уменьшить из-за анатомических и радиобиологических ограничений; точность стереотаксического метода должна компенсировать взаимное перекрывание зон облучения.

A. невриномы слухового нерва

B. аденомы гипофиза: обычно, в качестве первоначальной ЛТ, предпочитают ОВО (курс в течение ≈ 5 нед)

C. краниофарингиомы

D. опухоли шишковидной железы

F. глиомы высокой степени злокачественности

G. менингиомы кавернозного синуса

A. для контроля хронического болевого синдрома, включая тригеминальную невралгию

B. паллидотомия при болезни Паркинсона: обычно не является методом выбора, поскольку нельзя перед разрушением произвести физиологическую стимуляцию для верификации локализации цели, которая может варьировать на несколько мм. Может быть использована у редких пациентов, которым нельзя ввести стимулирующую/разрушающую канюлю (напр., при неподдающейся купированию коагульпатии)

АВМ

СРХ считается наиболее приемлемой для лечения небольших АВМ (<3 см), которые расположены в глубине мозга или в функционально важных зонах и имеют «компактный» (т.е. хорошо очерченный) центральный узел. Сюда же относятся АВМ, не полностью удаленные при открытой операции. Облучение стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток, что приводит к утолщению сосудистой стенки и в конце концов облитерации просвета сосудов ≈ 1-2 лет. СРХ не эффективна при венозных ангиомах. Сравнение разных методов лечения АВМ.

При АВМ больших размеров (вплоть до 5 см) СРХ также может быть использована с некоторым успехом. Также обнадеживающие результаты были получены при облучении дуральных АВМ.

Опухоли

Использование СРХ при опухолях является спорным. Она не рекомендуется при доброкачественных опухолях у молодых пациентов в связи с возможным отсроченным ПД радиации (возможное исключение: двусторонние невриномы слухового нерва).

Инфильтративные опухоли

Обычно СРХ не показана при инфильтративных опухолях, т.к. глиомы (плохо обозначенные границы опухоли не дают использовать основное достоинство СРХ, состоящее в точном наведении облучения). Однако, ее использовали при лечении рецидивов после обычного лечения (хирургическое удаление и ОВО). Одним из аргументов использования СРХв этих случаях является то, что в 90% случаев рецидив наблюдается в пределах прежних рентгенологических границ опухоли.

Невриномы слухового нерва

В большинстве случаев оптимальным методом лечения АН является операция А. Возможные показания для СРХ при АН: пациент не подходит для открытой операции (тяжелое общее состояние и/или преклонный возраст, некоторые авторы в качестве предельного указывают >65-70 лет), отказ больного от операции, двусторонние АН, п/о лечение не полностью удаленных АН при подтверждении их продолженного роста при последовательных исследованиях или рецидиве после хирургического удаления.

Противопоказания

Опухоли, сдавливающие СМ или продолговатый мозг: при СРХ даже при резком падении дозы облучения вдоль изолинии все равно значительное кол-во облучения попадает на несколько мм за пределы образования. Это в сочетании с некоторым отеком образования, который обычно наступает после проведения СРХ, создает значительный риск неврологического ухудшения, особенно в отдаленном периоде (что даже еще более вероятно при добракачественных образованиях у молодых людей).

Сравнение различных методов СРХ

Существуют разные методы проведения СРХ. В основном они отличаются источниками излучения и техникой ­ дозы, доставляемой к очагу. Поток фотонов, который образуется в электронном ускорителе, называется рентгеновскими лучами, а если он возникает при естественном распаде радиоактивного вещества, то гамма-лучами. Хотя разницы между фотонами в зависимости от того, каким способом они получены, нет, гамма-лучи обладают более узким энергетическим спектром, чем рентгеновские лучи. Пространственная точность гамма-ножа может быть несколько лучше, чем системы линак, однако, эта небольшая разница не является решающей, поскольку ошибки при определении краев целей превосходят обычную погрешность линаков, составляющую ±1 мм. Линак обладает лучшей приспособляемостью к несферическим образованиям и намного экономичнее гамма-ножа. При небольших образованиях (<3 см) облучение потоками фотонов или заряженных частиц дает сходные результаты.

Табл. 15- Сравнение различных методов стереотаксической радиохирургии

Гамма-нож

Содержит коллиматоры разной величины и времени экспозиции, можно использовать более одного изоцентра, имеется возможность заглушать коллиматоры, лучи от которых проходят через чувствительные структуры. Эти черты позволяют модифицировать зону облучения.

Линак

В стандартном линаке для обеспечения необходимой точности обычно требуются модификации (напр., внешние коллиматоры, координаты точности и т.д.).

Для модификации зоны облучения используются коллиматоры разной величины, разной интенсивности излучения (дуговая подвеска) и изменения направлений дуг и их кол-ва.

Фракционная СРХ

В большинстве случаев СРХ вмешательства проводятся в виде однократной процедуры. АВМ имеют некоторые характеристики, которые радиационные онкологи на основании линейно-квадратической модели называют «поздним ответом». Поэтому имеются некоторые основания для использования фракционного протокола (хотя линейно-квадратическая модель может не годиться для СРХ). Некоторые медленно растущие опухоли также могут быть сходны с тканями, реагирующими на облучение позднее. Но в них могут быть области гипоксических клеток, где ЛТ будет менее эффективна и где феномен реоксигенации может улучшить реакцию. Фракционирование может быть также полезным в тех случаях, когда имеется некоторая неопределенность в границах по КТ или МРТ и есть вероятность, что какая-то часть нормального мозга может быть включена в зону облучения (или, наоборот, опасение, что при сужении границ зоны облучения часть опухоли может остаться вне ее).

Ускоренное фракционирование (2-3 сеанса/д ´ 1 нед) находится в стадии проверки, но оно может быть неприемлемым вблизи радиочувствительных структур, а также неудобным и дорогостоящим. Гипофракционирование (1 сеанс/д 1 нед) может быть более подходящим компромиссным вариантом.

При злокачественных новообразованиях фракционные схемы почти всегда улучшают результаты ЛТ. Исследования фракционной СРХ включают разные методы изменения положения стеретаксической рамы, включая маски, ротодержатели и т.д. При использовании масок погрешность смещения может составлять 2-8 мм, в то время как рекомендуемая допустимость составляет 0,3 мм и 3 ° .

Хотя оптимальный протокол проведения процедуры пока не установлен, фракционная СРХ может иметь значительные преимущества при аденомах гипофиза, перихиазмальных образованиях, у детей (где тем более желательно уменьшить облучение нормального мозга), а также, если СРХ используется при АН, когда сохранен функциональный слух.

Планирование лечения

Для обеспечения подачи выбранной изоцентровой дозы облучения в определенный объем компьютерные симуляционные программы помогают радиохирургам определить кол-во дуг или лучей, ширину коллиматоров и т.д. с тем, чтобы сохранить экспозицию нормального мозга в приемлемых пределах и ограничить облучение особенно чувствительных структур. Max рекомендуемые для разных органов дозы, которые можно давать в течение одного сеанса, см. табл. 15-3 . В мозге особенно чувствительными к радиации являются следующие структуры: стекловидное тело, зрительные нервы, хиазма, ствол мозга, шишковидная железа. В дополнение к радиочувствительности СРХ может оказывать неблагоприятный эффект на структуры, чувствительные к отеку, т.к. ствол мозга. Большинство радиохирургов не используют СРХ для структур, расположенных в области хиазмы. Однако, обычно наибольшему риску подвергаются структуры, попадающие в изоцентры высокой дозы облучения в непосредственной близости от самого образования, а не структуры с повышенной радиочувствительностью, но расположенные на расстоянии от него.

Для линака оптимальное падение дозы происходит при использовании 500 ° дуги (напр., 5 дуг по 100 ° в каждой). Использование более чем 5 дуг редко приводит к существенной разнице за пределами изолинии 20% дозы.

Дозирование

Доза показывает кол-во радиации, доставленной к изоцентру (или к обозначенной изолинии дозы, напр., 18 Гр в пределах изолинии 50% дозы) и отношение изолинии дозы к специфической зоне образования (напр., границы узла АВМ). Отношение доза-объем : переносимость дозы облучения сильно зависит от объема, который подвергся облучению (во избежание осложнений для бóльших объемов следует использовать меньшие дозы).

Выбор дозы осуществляют на основании имеющейся информации или базируясь на соотношении дозы-объема. Если имеется неопределенность, ошибка должна быть в сторону меньшей дозы. Необходимо учитывать предшествующую ЛТ. Структуры, расположенные в ≈ 2,5 мм от цели подвергаются радиационному повреждению, и общая доза должна быть уменьшена.

Локализация цели

КТ : является оптимальным методом изображения для СРХ. Точность не бывает меньше ≈ 0,6 мм, что соответствует размеру пиксела.

Стереотаксическая АГ : требуется в редких случаях, к тому же может вносить ошибки в план процедуры. Ее не следует использовать самостоятельно по следующим соображениям: нельзя полностью оценить истинную геометрию образования, сосуды могут быть перекрыты другими сосудами или костями и т.д. Применение дигитальной субтракционной АГ выглядит еще более проблематичным, поскольку при этом происходит изменение изображения, и при использовании для СРХ нужен специальный алгоритм обратного преобразования изображения.

МРТ : магнит вызывает артефакты пространственного смещения величиной 1-2 мм. Если для визуализации образования необходима МРТ, лучше прибегнуть к методикам, позволяющим соединять изображения стереотаксической КТ и нестереотаксической МРТ.

Подтверждение планирования

Форму объема, который подвергнется облучению, можно до некоторой степени менять прикрывая некоторые источники излучения (в гамма-ноже) или выбирая дуги с определенной ориентацией (в аппаратах, работающих в системе линак).

В системах линак высота облучаемого объема контролируется величиной горизонтальной дуги коллиматора, а ширина - величиной вертикальной дуги коллиматора.

Для образований не имеющих округлой или эллипсовидной формы требуется несколько изоцентров. В этих случаях для каждого изоцентра следует использовать меньшую общую дозу.

АВМ

Если до СРХ проводится эмболизация АВМ, то срок между процедурами должен быть ≈ 30 д. Для эмболизационной смеси НЕ СЛЕДУЕТ использовать рентгеноконтрастные материалы. Некоторые эксперты считают, что после эмболизации выбор цели может быть крайне затруднен в связи с наличием множественных остаточных «узелков».

Обычно проводится КТ с болюсным введением КВ (за исключением таких АВМ, которые плохо видны на КТ или если имеются очень сильные артефакты в результате оставшихся после предыдущей операции металлических клипсов или рентгеноконтрастной смеси, использованной для эмболизации). При использовании стереотаксической АГ требуется осторожность.

По общему мнению доза в 15 Гр является оптимальной для периферии АВМ (пределы: 10-25). В институте МакГилла для линак-СРХ используют 25-50 Гр, доставляемых в пределах изолинии 90% дозы по краю узла. При использовании пучка Брэгга осложнения наблюдались реже при дозах ≤19,2 Гр по сравнению с более высокими дозами (это может приводить к уменьшению процента облитерации или удлиненнию латентного периода).

Учитывая то, что АВМ являются доброкачественными образованиями, а лечению часто подвергаются молодые люди, очень важным является адекватный выбор цели, чтобы избежать повреждения окружающего нормального мозга.

Опухоли

Невриномы слухового нерва и менингиомы : для 1 изоцентра: при 10-15 Гр на опухоль в пределах изолинии 80% дозы (в настоящее время мах рекомендованная доза - 14 Гр ) наблюдается меньшая частота парезов ЧМН, чем при более высоких дозах. Для 2 изоцентров: 10-15 Гр в пределах изолинии 70% дозы.

Mts :средняя рекомендуемая доза для центра - 15 Гр (пределы: 9-25 Гр), сама опухоль должна находиться в пределах изолинии 80% дозы. В обзоре литературы35 указывается, что хороший местный контроль наблюдался при дозе в центре в пределах 13-18 Гр.

Результаты

АВМ

Через 1 г полная облитерация АВМ на АГ наблюдалась в 46-61% случаев, а через 2 г - в 86%. Отсутствие уменьшения размеров АВМ было в <2% случаев. При меньшей величине образований наблюдалась бóльшая частота облитерации (при использовании пучка Брэгга для АВМ Ø<2 см тромбоз в течение 2 лет наступил в 94% случаев, а в течение 3 лет - в 100%). Вероятность тромбирования АВМ Ø>25 мм после 1 процедуры СРХ составляет ≈ 50%.

Хотя ближайшая летальность после вмешательства =0%, облучение АВМ пучком Брэгга не может предохранить пациентов от угрозы кровотечения в течение 12-24 мес (т.н. «инкубационный или латентный период »); такой же латентный период и при облучении фотонами. Кровоизлияния случались во время инкубационного периода даже из тех АВМ, которые никогда не кровоточили до облучения. В связи с этим встал вопрос о том, больше ли вероятность кровоизлияния из частично тромбированных АВМ в связи с повышением сопротивления кровотоку.

Факторы, сочетающиеся с неудачами при лечении: неполное АГ определение узла (наиболее частый фактор, наблюдающийся в 57% случаев), реканализация узла (7%), маскировка узла гематомой и теоретическая «радиобиологическая устойчивость». В некоторых случаях не удалось установить никакой конкретной причины неудачи. В этой серии частота полного тромбирования АВМ была ≤64%, возможно в связи с тем, что на план лечения существенно влияла АГ, а не стереотаксическая КТ.

Если АВМ сохраняется в течение 2-3 лет после СРХ ее можно повторить (обычно остаточная АВМ меньшего размера).

Невриномы слухового нерва

Из 111 опухолей размером ≤3 см уменьшение величины наблюдалось в 44% случаев, в 42% изменений не было, а в 14% опухоль продолжала расти. Хотя задержка роста опухоли наблюдается в большинстве случаев, отдаленных результатов, позволяющих полностью оценить терапевтическую эффективность и частоту осложнений, в настоящее время пока нет. Некоторые авторы поддерживают использование при рецидивах НСН.

Глиомы

Средние сроки выживаемости при больших МГБ настолько малы, что невозможно заметить никакого положительного эффекта от использования СРХ. При контроле проведенного СРХ при глиомах в редких случаях наблюдается уменьшение объема ткани, накапливающей КВ (чаще же наблюдается увеличение размеров опухоли, иногда с нарастанием неврологических нарушений).

Метастазы

Нет рандомизированных испытаний, сравнивающих хирургическое лечение и СРХ. Сравнение исходов разных методов лечения церебральных mts , включая и СРХ. Указывается, что частота рентгенологического обеспечения локального контроля за ростом mts составила ≈ 88% (сообщаемые пределы: 82-100%).

Преимуществами СРХ являются отсутствие таких рисков, связанных с открытой операцией, как кровоизлияние, инфекция или механическое распространение опухолевых клеток. Недостатком является то, что при этом нет самой ткани, которая необходима для уточнения диагноза (в 11% случаев образования могут не являться mts ).

При сравнении результатов лечения «радиочувствительных» и «радиоустойчивых» (согласно стандартам ОВО, см. табл. 14-57 ) mts с помощью СРХ существенной разницы не было отмечено (однако, гистология может влиять на частоту наличия ответной реакции). Отсутствие значительной «радиоустойчивости» при СРХ может быть связано с тем, что благодаря резкому падению дозы на границе зоны облучения на опухоль удается подать большую дозу, чем это обычно бывает при ОВО.

Контроль за супратенториальными образованиями лучше, чем за инфратенториальными. Кроме того, нет существенной разницы в степени локального контроля при одиночных или двойных mts . RTOG установила, что наличие 3 и менее mts является более благоприятным прогностическим фактором.

Летальность и осложнения при облучении

Ближайшие осложнения

Летальность, вызванная непосредственно самой процедурой, практически равна нулю. Осложнения: все пациенты, за исключением ≈ 2,5% были выписаны домой в течение 24 ч. Во многих центрах пациентов для этой процедуры вообще не госпитализируют. Некоторые реакции, возможные в ближайшее время после проведения лечения:

1. 16% больных потребовались анальгетики для купирования Г/Б и противорвотные для купирования Т/Р

2. по меньшей мере у 10% пациентов с подкорковыми АВМ наблюдались фокальные или общесудорожные эпилептические припадки в течение ближайших 24 ч (только у одного пациента уровень ПЭП был субтерапевтическим. Все припадки удавалось контролировать с помощью назначения дополнительных ПЭП)

Премедикация

В Питтсбурге пациентам с опухолями и АВМ при проведении облучения с помощью гамма-ножа сразу же после процедуры для уменьшения побочных реакций вводят метилпреднизолон 40 мг в/в и фенобарбитал 90 мг в/в.

Отдаленные осложнения

Могут наблюдаться отдаленные осложнения непосредственно связанные с облучением. Также как и при обычной ЛТ они чаще наблюдаются при использовании бóльших доз и объемов, подвергнувшихся облучению. Специфическим риском для АВМ является угроза кровоизлияний в латентном периоде, частота которых в течение первого года составляет 3-4% и не повышается после проведения СРХ. Осложнения облучения:

1. изменения белого вещества: наступали через 4-26 мес (в среднем: 15,3 мес) после СРХ. Зафиксированы на томограммах (повышенная интенсивность сигнала в режиме Т2 на МРТ или понижение плотности на КТ) у ≈ 50% пациентов. Симптомы, обусловленные этими изменениями, наблюдались только у ≈ 20% пациентов. Сопутствующий РН был в ≈ 3% случаев

2. васкулопатия: диагностируется на основании сужения сосудов при АГ или ишемических изменений мозга, наблюдалась в ≈ 5% случаев

3. дефицит ЧМН: наблюдался в ≈ 1% случаев. Его частота намного выше при облучении опухолей ММУ или основания черепа

Гринберг. Нейрохирургия

На самом деле любые ваши жалобы должны быть оценены медицинским специалистом. Но вы сами должны забить тревогу и запланировать визит к неврологу или нейрохирургу, если у вас появились ранее неизвестные симптомы.

Консультации

У поликлиники Центра есть две главные задачи. Первая задача — это выявление пациентов с нейрохирургическими заболеваниями и всесторонняя подготовка их к нейрохирургической операции. Вторая задача — наблюдение за пациентами, которые уже перенесли нейрохирургическую операцию. Если же помощь нейрохирурга не нужна — мы подскажем вам, что делать и дадим необходимые рекомендации.

Диагностика

Нейрохирургическая патология весьма разнообразна. Она может проявляться различными синдромами и симптомами. В то же время для каждого конкретного нейрохирургического заболевания, особенно на самых ранних своих стадиях, характерны определенные признаки. Клиническая диагностика в нейрохирургии определяет эти синдромы и симптомы и описывает всю нейрохирургическую патологию.

Платные услуги

Стоимость основных медицинских услуг определяется тарифами, которые утверждаются Центром в порядке, установленном законодательством.

Как и везде, как и всегда существуют льготы по оплате медицинских услуг и предоставляются они в случаях и в порядке, установленном в Центре на основании действующего законодательства РФ.

Госпитализация

Приемное отделение расположено на первом этаже хирургического корпуса. На его территории расположены службы, отвечающие за организацию процесса поступления в Центр Нейрохирургии. Здесь расположена экстренная операционная, кабинет приема анестезиологом, кабинеты медицинских регистраторов.

Лечение

В нейрохирургии возможны три вида лечения: нейрохирургическая операция, лучевая терапия, химиотерапия. Каждый вид лечения имеет свои показания, которые определяются всегда коллегиально на консилиуме врачей.

Реабилитация

Выписной эпикриз вы получите в день выписки. В конце этого документа находятся назначения, которые необходимо выполнять в течение определенного времени. Не уходите домой, не получив устной консультации от вашего лечащего врача.

После выписки

Нейрохирургическая патология многообразна, поэтому течение послеоперационного периода также может проходить по-разному. Восстановление после нейрохирургической операции может пройти за 2−3 недели, а может занять несколько месяцев. Это нормальная ситуация. Ниже приведены рекомендации, выполнение которых поможет Вам быстрее вернуться к привычному для Вас образу жизни.

Для пациентов с опухолями радиотерапия эффективнее и безопаснее, чем хирургическое вмешательство. В НИИ имени Н.В. Склифосовского такие операции москвичам проводят бесплатно.

Москва — единственный город в России, где работают две уникальные современные установки «Гамма-нож». Они есть в НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского и НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. Аппараты позволяют удалять доброкачественные и злокачественные опухоли и сосудистые патологии головного мозга неинвазивным методом, то есть не используя иглы или хирургические инструменты.

В России сделали уже около 12 тысяч таких операций, причём семь тысяч — в последние пять лет, когда появились новейшие модели гамма-ножа. А первую операцию в Центре радиохирургии НИИ Н.В. Склифосовского провели 8 февраля. За время февральского клинического старта на деньги из городского бюджета прооперировали 11 москвичей. Всего в этом году планируют выполнить 150 операций. Оборудование центра — одна рабочая станция и две стереотаксические рамы для расчётов и точности облучения — позволяет проводить 200-300 процедур в год. А в перспективе аппарат сможет лечить до тысячи — двух тысяч больных ежегодно.

Обычно стоимость такой операции зависит от диагноза, в среднем это 240 тысяч рублей — в 10 раз дешевле, чем за рубежом. Но москвичи могут рассчитывать на неё бесплатно. Ежегодно в России в таких операциях нуждаются около 60 тысяч человек; в столице сейчас в качестве кандидатов на эту процедуру рассматривают и обследуют 101 больного.

Как это работает

Гамма-нож (Leksell Gamma Knife Perfexion) — это радиохирургическая установка для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей и сосудистых мальформаций в полости черепа. Операцию делают без разрезов кожи и трепанации черепа. Для этого используется радиоактивное излучение от 196 источников кобальта-60, пучки которого собираются вместе и действуют наподобие неинвазивного хирургического ножа. Они разрушают ДНК опухолевых клеток. При этом здоровые ткани мозга и всё тело не облучаются.

Преимущества новой установки

Радиохирургические операции можно выполнять даже детям, после того как закончится минерализация костей черепа (пять — семь лет). Согласно мировой статистике, около 10-15 процентов пациентов именно дети. Процедура безболезненна и длится от 20 минут до четырёх часов, причём больной остаётся в сознании. Вскоре после операции он может отправиться домой, не опасаясь воспалительных процессов и осложнений; многие уезжают за рулём собственных автомобилей.

Между тем, после хирургического вмешательства риск развития инфекционных осложнений, венозного тромбоза достаточно высок. Опасность несёт не только сама операция, но и наркоз, особенно для пожилых пациентов. Перед операцией больной лежит от трёх до семи дней в нейрохирургическом отделении с другими больными, в том числе тяжёлыми. А после неё он проводит в больнице ещё три — десять дней. Не все могут после вмешательства сразу вернуться к привычной жизни. Есть в хирургии и другие недостатки: обычно пациенты остро реагируют на необходимость трепанации черепа и связанные с ней бритьё головы и послеоперационные рубцы. Эти риски и неудобства иногда приводят к отказу от операции даже при наличии абсолютных показаний к ней.

Что лечат гамма-ножом

Среди самых частых показаний к такому вмешательству — первичные и вторичные (метастазы) опухоли головного мозга, паркинсонизм, эпилепсия, болевые синдромы центрального генеза. Также на радиохирургию направляют больных с артериовенозными мальформациями — аномалиями строения сосудов мозга, когда кровь из артерий попадает в вены, минуя капиллярные сосуды. Ещё одно заболевание, при котором направляют на операцию гамма-ножом, — каверномы головного мозга. Это патологические полости, разделённые перегородками и заполненные кровью. Они могут существовать без симптомов, а могут вызывать эпилептические приступы, ухудшение зрения, поражение черепных нервов, кровоизлияние.

Как получить помощь бесплатно

Если есть показания для радиохирургического вмешательства, горожане с постоянной регистрацией и полисом ОМС могут оперироваться бесплатно. Для этого нужна консультация нейрохирурга Центра радиохирургии. Если есть направление от невролога или терапевта по форме 057-У, она будет бесплатной.

После этого пациент получает список анализов и консультаций специалистов и встаёт в очередь на операцию. Сейчас больные ждут лечения несколько месяцев. Радиохирургия предпочтительнее, но не все могут ждать. Таким пациентам предлагают альтернативные операции. Это может быть микрохирургия или эндоваскулярная хирургия.

Как проходит операция

К процедуре больных готовят по индивидуальном плану, который включает и диагностические исследования. В день операции после установки стереотаксической рамы (металлического кольца для расчётов и точности облучения) выполняют магнитно-резонансную томографию на сверхвысокопольном томографе экспертного класса. Если нужно, исследования дополняют электроэнцефалографией в магнитно-резонансном томографе, компьютерной томографией или церебральной ангиографией. Эти данные используют для планирования облучения.

Операцию выполняют в амбулаторных условиях, госпитализировать пациента в стационар не нужно. Она полностью безболезненна и длится от 20 минут до четырёх часов. В подавляющем большинстве случаев достаточно одного сеанса радиохирургии. После операции пациент получает рекомендации и в тот же день возвращается к обычной жизни.

Первая операция в центре радиохирургии

Высокий риск кровопотери с летальным исходом, атрофия зрительных нервов и частичная потеря зрения, большая вероятность роста опухоли головного мозга — в таком состоянии пациент поступил в НИИ им. Н.В. Склифосовского. Радиохирургическая операция оказалась единственно возможным методом. Первую неинвазивную операцию с помощью установки «гамма-нож» провели здесь 8 февраля этого года.

Безболезненная процедура длилась 45 минут. За это время активные клетки опухоли погибли под излучением. Это позволило предотвратить рост её остатков и уже через неделю начать курс лечения атрофии зрительного нерва. Сейчас зрение пациента улучшилось на 10 процентов. В 90-95 процентах случаев такая операция позволяет предотвратить дальнейший рост менингиом.

Мировые достижения гамма-ножа

Меланома, которая развивается из пигментных клеток, — одна из самых злокачественных опухолей. Именно такой диагноз поставили одной пациентке в Великобритании. Врачи удалили первичный очаг на коже спины, провели химиотерапию. Но спустя несколько месяцев больная стала замечать общую слабость и нарушения речи. Болезнь быстро прогрессировала, и МРТ показала более 30 устойчивых к химиотерапии метастаз в головном мозге. К счастью, они были небольшими. Несколько радиохирургических операций позволили женщине жить без симптомов уже больше пяти лет. Ещё 20-25 лет назад достичь такого результата было невозможно, а сегодня количество людей, успешно борющихся с метастазами в головном мозге, растёт.

Сейчас в мире открыто более 300 отделений, где выполнили свыше 1,5 миллиона радиохирургических операций. За рубежом они стоят от 30 до 40 тысяч долларов. Нейрохирурги и медицинские физики, работающие на установке, объединились во Всемирное общество гамма-ножа (Leksell Gamma Knife Society), оно организует ежегодные конференции и готовит обучающие программы для специалистов со всего мира.

Высокотехнологичная помощь в Москве

ВМП оказывают по разным профилям: от акушерства и гинекологии, дерматовенерологии, нейрохирургии до ревматологии, педиатрии и эндокринологии. Полный список можно найти на сайте pravo.gov.ru .

Получить такую помощь могут все россияне, у которых есть показания. Их определяет врач организации, где пациент обследуется и лечится. Он и выдаёт направление на госпитализацию. К нему необходимо приложить выписку из медицинских документов, заверенную личными подписями лечащего врача и главного врача (уполномоченного лица) поликлиники или больницы. Также в списке необходимого — копии паспорта или другого удостоверяющего личность документа (для детей до 14 лет — копия свидетельства о рождении), СНИЛС (если оно есть), полиса ОМС. Чтобы госпитализировать несовершеннолетнего, надо предоставить копию паспорта его законного представителя. Пациент должен дать согласие на обработку персональных данных.

Если помощь включена в ОМС , документы необходимо отправить туда, где будет лечиться больной. После этого поликлиника или больница оформит талон на оказание ВМП. В течение семи рабочих дней специальная комиссия должна решить, есть ли у пациента показания для госпитализации.

Если же помощь не предусмотрена ОМС, то документы отправляют в отдел по высокотехнологичной медицинской помощи Департамента здравоохранения Москвы (2-й Щемиловский переулок, дом 4а, строение 4). Оформлять талон будет Департамент. Комиссия по отбору пациентов вынесет решение в течение 10 рабочих дней. Дальше надо действовать так же, как и в случае оказания помощи по ОМС. Подробнее о высокотехнологичной помощи в столице расскажет раздел на портале сайт.

Стереотаксическая радиотерапия онкологических заболеваний является одним из эффективных методов лечения онкологических заболеваний организуемых нашим центром. Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) проходит (несмотря на название) без хирургического скальпеля, эта технология лучевой терапии не «вырезает» опухоль, а повреждает ДНК метастаз. Раковые клетки теряют способность к размножению, и доброкачественные образования существенно сокращаются за 18-24 месяца, а злокачественные гораздо быстрее, довольно часто в течение 60 дней.

Стереотаксической радиотерапией лечат следующие онкологические заболевания:

• рак поджелудочной железы, печени и рак почек;
• опухоли мозга и позвоночного столба;
• рак простаты и легких.

СРХ обеспечивает чрезвычайную точность воздействия именно на пораженный орган, без опасности повреждения соседних тканей и органов. Точность доставки излучения базируется на следующих составных частях технологии стереотаксиса:

локализация с помощью трехмерной визуализации позволяет установить точные координаты опухоли (цели, мишени) в организме;

оборудование для фиксирования пациента в неподвижном положении во время процедуры;
источники гамма- или рентгеновского излучения позволяющие фокусировать лучи непосредственно на патологии;

визуальный контроль доставки излучения в пораженный орган перед проведением процедуры, коррекция направленности лучей во время процедуры.

Стереотаксическая радиотерапия как альтернатива инвазивной хирургии

Инвазивная хирургия предполагает проникновение к патологии через здоровые органы и ткани, то есть вмешательство через кожу, слизистые оболочки и другие внешние барьеры организма, соответственно повреждая их. Для опухолей и различных аномалий сосудов, расположенных рядом с жизненно важными органами или патологий глубоко в мозге вмешательство нежелательно.

Стереотаксис лечит патологии минимально затрагивая соседние ткани, преимущественно используется при лечении новообразований головного мозга и позвоночника, однако применяется и при терапии артерио-венозных заболеваний. Лучевое воздействие на артериовенозные мальформации (АВМ) приводит к их уплотнению и исчезновению в течение нескольких лет.

Отсутствие повреждений позволяет использовать стереотаксическую методику не только в нейрохирургии, но и при проведении исследований работы глубинных структур головного мозга.

Стереотаксическая методика (от греческого: «стереос» - пространство, «таксис» - расположение) обеспечивает возможность малотравматического доступа ко всем отделам мозга, и представляет собой комплексную технологию лечения онкологических заболеваний на основе радиотерапии, математического моделирования, и последних достижений нейрохирургии.