Мелкоклеточный рак легкого: особенности, лечение, продолжительность жизни. Мелкоклеточный рак лёгкого Лечение мелкоклеточного рака легкого прогноз

Инструментальные методики диагностики мелкоклеточного рака легких (рентгенография, КТ, бронхоскопия и др.) должны быть подтверждены результатами биопсии опухоли или лимфоузлов, цитологического анализа плеврального экссудата. Хирургическое лечение мелкоклеточного рака легких целесообразно только на ранних стадиях; основная роль отводится полихимиотерапии и лучевой терапии.

Мелкоклеточный рак легкого

Мелкоклеточный рак легкого относится к числу интен­сивно пролиферирующих опухолей с высоким потенциалом злокачественности. В пульмонологии мелкоклеточный рак легкого встречается значительно реже (15-20%), чем немелкоклеточный (80–85%), однако для него характерны быстрое развитие, обсеменение всей легочной ткани, ранее и обширное метастазирование. В подавляющем большинстве случаев мелкоклеточный рак легкого развивается у курящих пациентов, чаще у мужчин. Наибольшая заболеваемость фиксируется в возрастной группелет. Практически всегда опухоль начинает развиваться как центральный рак легкого, однако очень скоро метастазирует в бронхопульмональные и медиастинальные лимфоузлы, а также отдаленные органы (кости скелета, печень, головной мозг). Без специального противоопухолевого лечения медиана выживаемости составляет не более 3-х месяцев.

Причины мелкоклеточного рака легких

Основной и самой весомой причиной мелкоклеточного рака легкого считается табакокурение, а главными отягощающими факторами - возраст пациента, стаж никотиновой зависимости и количество выкуриваемых в день сигарет. В связи с все большим распространением пагубной привычки среди женщин в последние годы прослеживается тенденция увеличения заболеваемости мелкоклеточным раком легкого среди представительниц слабого пола.

К числу других потенциально значимых факторов риска относятся: наследственная отягощенность по онкопатологии, неблагополучная экология в регионе проживания, вредные условия труда (контакт с мышьяком, никелем, хромом). Фоном, на котором наиболее часто возникает рак легкого, может служить перенесенный туберкулез органов дыхания, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Проблема гистогенеза мелкоклеточного рака легкого в настоящее время рассматривается с двух позиций - энтодермальной и нейроэктодермальной. Сторонники первой теории склоняются к точке зрения, что этот тип опухоли развивается из клеток эпителиальной выстилки бронхов, которые по строению и биохимическим свойствам близки к клеткам мелкоклеточного рака. Другие исследователи придерживаются мнения, что начало развитию мелкоклеточного рака дают клетки APUD-системы (диффузной нейроэндокринной системы). Эта гипотеза подтверждается наличием в опухолевых клетках нейросекреторных гранул, а также повышением секреции биологически активных веществ и гормонов (серотонина, АКТГ, вазопрессина, соматостатина, кальцитонина и др.) при мелкоклеточном раке легкого.

Классификация мелкоклеточного рака легких

Стадирование мелкоклеточного рака по международной системе TNM не отличается от такового при других типах рака легкого. Однако до настоящего времени в онкологии актуальна классификация, выделяющая локализованную (ограниченную) и распространенную стадии мелкоклеточного рака легкого. Ограниченная стадия характеризуется односторонним опухолевым поражением с увеличением прикорневых, медиастинальных и надключичных лимфоузлов. При распространенной стадии отмечается переход опухоли на другую половину грудной клетки, раковый плеврит, метастазы. Около 60% выявленных случаев приходится на распространенную форму (III–IV стадия по системе TNM).

В морфологическом отношении внутри мелкоклеточного рака легких различают овсяноклеточный рак, рак из клеток промежуточного типа и смешанный (комбинированный) овсяноклеточный рак. Овсяноклеточный рак микроскопически представлен пластами мелких веретенообразных клеток (в 2 раза крупнее лимфоцитов) с округлыми или овальными ядрами. Рак из клеток промежуточного типа характеризуется клетками большего размера (в 3 раза больше лимфоцитов) округлой, продолговатой или полигональной формы; ядра клеток имеют четкую структуру. О комбинированном гистотипе опухоли говорят при сочетании морфологических признаков овсяноклеточного рака с признаками аденокарциномы или плоскоклеточного рака.

Симптомы мелкоклеточного рака легких

Обычно первым признаком опухоли служит затяжной кашель, который часто расценивается как бронхит курильщика. Настораживающим симптомом всегда является появление примеси крови в мокроте. Также характерны боли в грудной клетке, одышка, потеря аппетита, снижение веса, прогрессирующая слабость. В ряде случаев мелкоклеточный рак легкого клинически манифестирует с обтурационной пневмонии, вызванной окклюзией бронха и ателектазом части легкого, или экссудативного плеврита.

В поздних стадиях, при вовлечении в процесс средостения, развивается медиастинальный компрессионный синдром, включающий дисфагию, осиплость голоса вследствие паралича гортанного нерва, признаки сдавления верхней полой вены. Часто встречаются различные паранеопластические синдромы: синдром Кушинга, миастенический синдром Ламберта-Итона, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Для мелкоклеточного рака легкого характерно раннее и распространенное метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы, надпочечники, печень, кости и головной мозг. В этом случае симптомы соответствуют локализации метастазов (гепатомегалия, желтуха, боли в позвоночнике, головные боли, приступы потери сознания и др.).

Для правильной оценки степени распространенности опухолевого процесса клиническое обследование (осмотр, анализ физикальных данных) дополняется инструментальной диагностикой, которая осуществляется в три этапа. На первом этапе визуализация мелкоклеточного рака легкого достигается с помощью лучевых методов - рентгенографии грудной клетки, КТ легких, позитронно-эмиссионной томографии.

Задачей второго этапа служит морфологическое подтверждение диагноза, для чего производится бронхоскопия с биопсией, плевральная пункция с забором экссудата, биопсия лимфоузлов, диагностическая торакоскопия. В дальнейшем полученный материал подвергается гистологическому или цитологическому анализу. На заключительном этапе исключить отдаленное метастазирование позволяет МСКТ брюшной полости, МРТ головного мозга, сцинтиграфия скелета.

Лечение и прогноз мелкоклеточного рака легких

Четкое стадирование мелкоклеточного рака легкого определяет возможности его хирургического или терапевтического лечения, а также прогнозирование выживаемости. Оперативное лечение мелкоклеточного рака легкого показано только на ранних стадиях (I-II). Но даже в этом случае оно обязательно дополняется несколькими курсами послеоперационной полихимиотерапии. При таком сценарии ведения пациентов 5-летняя выживаемость в рамках данной группы не превышает 40%.

Остальным больным с локализованной формой мелкоклеточного рака легкого назначается от 2 до 4-х курсов лечения цитостатиками (циклофосфан, цисплатин, винкристин, доксорубицин, гемцитабин, этопозид и др.) в режиме монотерапии или комбинированной терапии в сочетании с облучением первичного очага в легком, лимфоузлов корня и средостения. При достижении ремиссии дополнительно назначается профилактическое облучение головного мозга для снижения риска его метастатического поражения. Комбинированная терапия позволяет продлить жизнь больным с локализованной формой мелкоклеточного рака легкого в среднем на 1,5-2 года.

Пациентам с местнораспространенной стадией мелкоклеточного рака легкого показано проведение 4-6 курсов полихимиотерапии. При метастатическом поражении головного мозга, надпочечников, костей используется лучевая терапия. Несмотря на чувствительность опухоли к химиотерапевтическому и лучевому лечению, рецидивы мелкоклеточного рака легких очень часты. В ряде случаев возникшие рецидивы рака легкого оказываются рефрактерными к противоопухолевой терапии – тогда средняя выживаемость обычно не превышает 3–4 месяцев.

Мелкоклеточный рак легкого - лечение в Москве

Cправочник болезней

Болезни органов дыхания

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Мелкоклеточный рак лёгкого

Одно из самых распространенных среди мужчин и трудноизлечимых заболеваний – мелкоклеточный рак легкого. На начальной стадии болезнь довольно сложно распознать, но при своевременном лечении велики шансы на благоприятный исход.

Мелкоклеточный рак легкого – одна из наиболее злокачественных опухолей согласно гистологической классификации, которая протекает очень агрессивно и дает обширные метастазы. Эта форма рака составляет около 25 % среди других типов рака легких и при отсутствии его выявления на ранней стадии и должной терапии завершается летальным исходом.

В большинстве своем, эта болезнь поражает мужчин, но в последнее время отмечен рост заболеваемости и среди женщин. В связи с отсутствием признаков болезни на ранних стадиях, а также скоротечным ростом опухоли и распространением метастазов, у большинства пациентов болезнь принимает запущенную форму и с трудом поддается излечению.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом

Причины

Курение – первая и самая главная причина рака легких. Возраст курящего человека, количество сигарет в день и продолжительность пагубной привычки влияют на вероятность заболевания мелкоклеточным раком легких.

Хорошей профилактикой является отказ от сигарет, что значительно снизит возможность заболевания, однако, человек куривший когда-либо, всегда будет находиться в группе риска.

Курящие люди по статистике заболевают раком легких в 16 раз чаще, чем некурящие и в 32 раза чаще рак легкого диагностируется у тех, кто начал курить в подростковом возрасте.

Никотиновая зависимость – это не единственный фактор, который может спровоцировать болезнь, поэтому существует вероятность, что некурящие люди тоже могут оказаться в числе больных раком легких.

Наследственность – вторая по значимости причина, повышающая риск заболевания. Наличие в крови особого гена увеличивает вероятность заболевания мелкоклеточным раком легких, поэтому есть опасения, что те люди, чьи родственники страдали этим видом онкологического заболевания, тоже могут заболеть.

Экология – причина, оказывающая на развитие рака легких существенное влияние. Выхлопные газы и промышленные отходы отравляют воздух и вместе с ним попадают в легкие человека. Также в группу риска входят люди, имеющие частый контакт с никелем, асбестом, мышьяком или хромом в виду профессиональной деятельности.

Тяжелые заболевания легких – предпосылки для развития рака легкого. Если человек в течение жизни болел туберкулезом или хронической обструктивной болезнью легких, это может послужить причиной для развития рака легких.

Симптомы

Рак легкого, как и большинство других органов, на начальной стадии не беспокоит больного и не обладает ярко выраженными симптомами. Заметить его можно при своевременном проведении флюорографии.

В зависимости от стадии болезни выделяют следующие симптомы:

• наиболее распространенным симптомом является затяжной кашель. Однако, он не является единственным точным признаком, поскольку у курящих людей(а именно у них злокачественная опухоль диагностируется чаще, чем у некурящих) хронический кашель наблюдается и до болезни. На более поздней стадии рака изменяется характер кашля: он усиливается, сопровождается болью и отхаркиванием кровянистой жидкости
• при мелкоклеточном раке легкого у человека часто наблюдается одышка, которая связана с затрудненным поступлением воздуха через бронхи, что нарушает правильное функционирование легкого;
• на 2 и 3 стадии протекания болезни нередки внезапные лихорадки или периодическое повышение температуры. Пневмония, которой часто страдают курильщики, тоже может быть одним из признаков рака легких;
• систематические боли в груди при кашле или попытке глубоко вдохнуть;
• большую опасность представляют кровотечения легких, которые вызваны прорастанием опухоли в легочные сосуды. Этот симптом говорит о запущенности болезни;
• когда опухоль увеличивается в размерах, она способна угнетать соседние органы, результатом чего могут стать боли в плечах и конечностях, отечность лица и рук, затруднение глотания, хрипота в голосе, продолжительная икота;
• на поздней стадии рака опухоль серьезно поражает другие органы, что еще больше ухудшает неблагоприятную картину. Метастазы, добравшиеся до печени, могут спровоцировать желтуху, боли под ребрами, метастазы в мозг приводят к параличам, потере сознания и нарушениям речевого центра мозга, метастазы в кости вызывают в них боль и ломоту;

Все вышеуказанные симптомы могут сопровождаться внезапным снижением массы тела, потерей аппетита, хронической слабостью и быстрой утомляемостью.

Исходя из того, насколько интенсивно проявляют себя симптомы и как своевременно человек обратится за помощью к врачу, можно составить прогноз о шансах на его выздоровление.

О симптомах рака лёгких на начальной стадии можно узнать здесь.

Диагностика

Взрослым, а особенно курящим, необходимо периодически обследоваться на наличие рака легкого.

Диагностирование опухоли в лёгком состоит из следующих процедур:

1. Флюорография, позволяющая выявить какие-либо изменения в легких. Данная процедура проводится при медицинском осмотре, после чего врач назначает другие обследования, которые помогут в постановке правильного диагноза.
2. Клинический и биохимический анализ крови.
3. Бронхоскопия –метод диагностики, при котором изучают степень поражения легкого.
4. Биопсия – удаление образца опухоли хирургическим путем с целью определения вида опухоли.
5. Лучевая диагностика, которая включает в себя рентгенологическое исследование, магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитивно-эмиссионная томография (ПЭТ), позволяющие определить расположение опухолевых очагов и уточнить стадию болезни.

Видео: О ранней диагностике рака лёгких

Лечение

Тактика лечения мелкоклеточного рака легкого разрабатывается исходя из клинической картины заболевания и общего самочувствия пациента.

Существует три основных способа лечения рака легкого, которые часто применяют в комплексе:

1. хирургическое удаление опухоли;
2. лучевая терапия;
3. химиотерапия.

Хирургическое удаление опухоли имеет смысл на ранней стадии болезни. Его целью является удаление опухоли или части пораженного легкого. Данный метод не всегда возможен при мелкоклеточном раке легкого ввиду его стремительного развития и позднего выявления, поэтому для его лечения применяются более радикальные методы.

Возможность операции исключается и в том случае, если опухоль затрагивает трахею или соседствующие органы. В таких случаях немедленно прибегают к химиотерапии и лучевой терапии.

Химиотерапия при мелкоклеточном раке лёгкого может дать неплохие результаты при своевременном ее применении. Ее суть заключается в приеме особых лекарств, которые уничтожают клетки опухоли или существенно замедляют их рост и размножение.

Больному назначаются следующие препараты:

Препараты принимаются с интервалами в 3-6 недель и для наступления ремиссии необходимо пройти не менее 7 курсов. Химиотерапия помогает уменьшить размер опухоли, но не может гарантировать полного выздоровления. Однако, ей под силу продлить жизнь человека даже на четвертой стадии заболевания.

Лучевая терапия или радиотерапия – это способ лечения злокачественной опухоли посредством гамма-излучения или рентгеновского излучения, который позволяет убить или замедлить рост раковых клеток.

Применяется при неоперабельной опухоли легкого, при поражении опухолью лимфатических узлов или при отсутствии возможности проведения операции ввиду нестабильного состояния пациента (например, серьезная болезнь других внутренних органов).

При лучевой терапии облучению подлежит пораженное легкое и все области метастазирования. Для большей эффективности лучевую терапию сочетают с химиотерапией, если пациент в состоянии перенести подобное комбинированное лечение.

Одним из возможных вариантов оказания помощи больному раком легкого является паллиативное лечение. Оно применимо в случае, когда все возможные методы остановить развитие опухоли не дали результата,или при обнаружении рака легкого на самой поздней стадии.

Паллиативная помощь предназначена для облегчения последних дней больного, оказания ему психологической помощи и обезболивания тяжелых симптомов рака. Методы подобного лечения зависят от состояния человека и для каждого сугубо индивидуальны.

Существуют различные народные методы лечения мелкоклеточного рака легких, которые пользуются популярностью в узких кругах. Ни в коем случае нельзя уповать на них и заниматься самолечением.

Для благополучного исхода важна каждая минута, и часто люди теряют драгоценное время зря. При малейших признаках рака легкого нужно немедленно обратиться к врачу, иначе неизбежен летальный исход.

Выбор метода лечения больного – это важный этап, от которого зависит его дальнейшая жизнь. Данный метод должен учитывать стадию болезни и психо-физическое состояние пациента.

О том, что из себя представляет лучевая диагностика центрального рака легкого, расскажет статья.

Подробно ознакомиться с методами лечения периферического рака лёгкого можно в этой статье.

Сколько живут (продолжительность жизни) при мелкоклеточном раке лёгких

Несмотря на скоротечное протекание мелкоклеточного рака легкого, он чувствительнее к химиотерапии и радиотерапии по сравнению с другими формами рака, поэтому при своевременном лечении прогноз может быть благоприятным.

Наиболее благоприятный исход наблюдается при обнаружении рака на 1 и 2 стадии. Больным, вовремя начавшим лечение, удается достичь полной ремиссии. Их продолжительность жизни уже превышает три года и количество излечившихся составляет около 80 %.

На 3 и 4 стадии прогноз значительно ухудшается. При комплексном лечении жизнь пациента можно продлить на 4-5 лет, а процент выживших составляет всего 10 %. При отсутствии лечения больной погибает в течение 2 лет с момента установления диагноза.

Рак легкого – одно из наиболее частых онкологических заболеваний, которое очень сложно поддается излечению, но существует масса способов предупредить его появление. В первую очередь, необходимо совладать с никотиновой зависимостью, избегать контакта с вредными веществами и регулярно проходить медицинский осмотр.

Своевременное выявление мелкоклеточного рака легкого на ранних стадиях значительно повышает шансы на победу над болезнью.

• Евгений к записи Анализ крови на раковые клетки
• Марина к записи Лечение саркомы в Израиле
• Надежда к записи Острый лейкоз
• Галина к записи Лечение рака легких народными средствами
• хирург челюстно-лицевой и пластический к записи Остеома лобной пазухи

Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию.

Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Мелкоклеточный рак легкого

В структуре онкозаболеваний, рак легких, является одной из самых распространенных патологий. В основе лежит злокачественное перерождение эпителия легочной ткани, нарушение воздухообмена. Заболевание характеризуется высокой летальностью. Основную группу риска составляют курящие мужчины в возрастелет. Особенность современного патогенеза – снижение возраста первичной диагностики, повышение вероятности рака легких у женщин.

Мелкоклеточный рак - злокачественная опухоль, которая имеет наиболее агрессивный характер течения и распространенное метастазирование. На долю этой формы, приходится порядка 20-25 % от всех типов рака легких. Многими научными специалистами расценивается данный вид опухоли, как системная болезнь, на ранних стадиях которой, почти всегда имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Мужчины, болеют этим видом опухоли наиболее чаще, но процент заболевших женщин существенно растет. Практически все пациенты носят достаточно тяжелую форму рака, связано это с быстрым ростом опухоли и широким метастазированием.

Причины развития мелкоклеточного рака легких

В природе, существует масса причин развития злокачественного новообразования в легких, но есть основные, с которыми мы сталкиваемся практически каждый день:

• табакокурение;
• воздействие радона;
• асбестоз легких;
• вирусное поражение;
• пылевое воздействие.

Клинические проявления мелкоклеточного рака легких

Симптомы мелкоклеточного рака легких:

Утомляемость и чувство слабости

• кашель длительного характера, либо вновь появившийся кашель с изменениями обычного для пациента;
• отсутствие аппетита;
• потеря в весе;
• общее недомогание, усталость;
• одышка, боли в области грудной клетки и легких;
• изменение голоса, хрипота (дисфония);
• боли в позвоночнике с костях (происходит при метастазах в кости);
• приступы эпилепсии;
• рак легких, 4 стадия - происходит нарушение речи и появляются сильные головные боли.

Степени мелкоклеточного рака легких

1. 1 стадия - размер опухоли в диаметре до 3 см., опухоль поразила одно легкое. Метастазирования нет.
2. 2 стадия – размер опухоли в легком составляет от 3 до 6 см., блокирует бронх и прорастает в плевру, вызывает ателектаз;
3. 3 стадия - опухоль стремительно переходит, в соседние органы ее размер увеличился от 6 до 7 см., происходит ателектаз всего легкого. Метастазы в соседних лимфатических узлах.
4. 4 стадия мелкоклеточного рака легкого характеризуется распространением злокачественных клеток в отдаленные органы человеческого организма, что в свою очередь вызывает такие симптомы как:

• головные боли;
• охриплость либо вообще потеря голоса;
• общее недомогание;
• потеря аппетита и резкое снижение в весе;
• боли в спине и пр.

Диагностика мелкоклеточного рака легких

Несмотря на все клинические осмотры, сбор анамнеза и прослушивание легких, также необходима качественная диагностика заболевания, которая проводится с помощью таких методов как:

• сцинтиграфия скелета;
• рентгенография грудной клетки;
• развернутый, клинический анализ крови;
• компьютерная томография (КТ);
• анализы функционирования печени;
• магнитно-резонансная томография (МРТ)
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
• анализ мокроты (цитологическое исследование с целью обнаружения раковых клеток);
• плевроцентез (забор жидкости из полости грудной клетки вокруг легких);
• биопсия – наиболее частый метод диагностирования злокачественного новообразования. Проводится в виде изъятия частицы фрагмента пораженной ткани для дальнейшего исследования его под микроскопом.

Проводить биопсию возможно несколькими способами:

• бронхоскопия в сочетании с биопсией;
• пункционная биопсия проводится с помощью КТ;
• эндоскопическое ультразвуковое исследование с биопсией;
• медиастиноскопия в сочетании с биопсией;
• открытая биопсия легких;
• плевральная биопсия;
• видеоторакоскопия.

Лечение мелкоклеточного рака легких

Наиболее важное место в лечении мелкоклеточного рака легкого занимает химиотерапия. При отсутствии соответствующего лечения рака легких пациент умирает через 5-18 недель после установления диагноза. Увеличить показатель смертности до 45 – 70 недель, помогает полихимиотерапия. Используют ее, как в качестве самостоятельного метода терапии, так и в сочетании с хирургическим вмешательством либо лучевой терапией.

Целью данного лечения, является полная ремиссия, которую обязательно необходимо подтвердить бронхоскопическими методами, биопсией и бронхоальвеолярным лаважем. Как правило, эффективность лечения оценивают через 6-12 недель, после начала терапии, так же, по этим результатам, можно оценивать вероятность излечения и продолжительность жизни больного. Наиболее благоприятный прогноз у тех пациентов, которые достигли полной ремиссии. К этой группе относятся все больные, продолжительность жизни которых превышает 3 года. Если же опухоль уменьшилась на 50%, при этом нет метастазирования, возможно, говорить о частичной ремиссии. Продолжительность жизни соответственно меньше, нежели в первой группе. При опухоли, не поддающейся лечению и активном прогрессировании прогноз неблагоприятный.

После определения стадии заболевания рака легких, необходимо оценить состояние здоровья пациента, с точки зрения: способен ли он перенести индукционную химиотерапию в составе с комбинированным лечением. Проводят ее, при отсутствии ранее химиотерапии и лучевой терапии, также при сохранении пациентом работоспособности, нет тяжелых сопутствующих заболеваний, сердечной, печеночной недостаточности, сохранена функция костного мозга РаО2 при дыхании атмосферным воздухом превышает 50 мм рт. ст. и нет гиперкапнии. Но, также стоит отметить, что летальность от индукционной химиотерапии присутствует и достигает 5%, что сопоставимо с летальность при радикальном хирургическом лечении.

Если же состояние здоровья больного не отвечает указанным нормам и критериям, для во избежания осложнений и тяжелых побочных эффектов дозу противоопухолевых средств снижают. Проводить индукционную химиотерапию должен врач онколог. Особое внимание требуется пациент в первые 4 месяца. Также в процессе лечения возможны инфекционные, геморрагические и другие тяжелые осложнения.

Локализованная форма мелкоклеточного рака легких (МРЛ) и ее лечение

1. эффективность лечения 65-90%;
2. 5-летняя выживаемость –10% и достигает 25 % для больных начавших лечение в хорошев общем состоянии здоровья.

Основополагающим в лечении локализованной формы МРЛ является химиотерапия (2-4 курса) в комплексе с лучевой терапией в суммарной очаговой дозеГр. Правильным считается начало лучевой терапии на фоне химиотерапии во время либо после проведения 1-2 курсов. При наблюдении ремиссии, целесообразным является проведение облучения головного мозга в суммарной дозе 30Гр, так как МРЛ характеризуется быстрым и агрессивным метастазированием в головной мозг.

При распространенной форме МРЛ лечение показано комбинированное лечение, при этом облучение целесообразно проводить при наличии специальных показателей:

• наличие метастазирования в костях;
• метастаз, головном мозгу;
• метастазирования в надпочечниках;
• метастазирование в лимфатических узлах, средостения с синдромом сдавливания верхней полой вены.

Примечание! При метастазировании в головной мозг возможно лечение гамма – ножом.

После проведения статистического исследования выявлена, эффективность химиотерапии при лечении распространенного МРЛ и составляет около 70%, при этом в 20% случаев достигается полная ремиссия, которая дает показатели выживаемости близкие к больным с локализованной формой.

Химиотерапия

Ограниченная стадия

На этой стадии опухоль расположена в пределах одного лёгкого, возможно также вовлечение близлежащих лимфатических узлов.

Применяемые методы лечения:

• комбинированный: химио+лучевая терапия с последующим профилактическим краниальным облучением (ПКО) при ремиссии;
• химиотерапия с либо без ПКО, для пациентов, у которых имеются ухудшения дыхательной функции;
• хирургическая резекция с адъювантной терапией для пациентов с 1 стадией;
• комбинированное применение химиотерапии и торакальной лучевой терапии – стандартный подход для пациентов с ограниченной стадией, мелкоклеточного РЛ.

По статистике клинических исследований, комбинированное лечение в сравнении с химиотерапией без лучевой терапии увеличивает 3 летний прогноз выживаемости на 5%. Используемые препараты: платин и этопозид. Прогностические показатели по продолжительности жизни –месяцев и прогноз 2 летней выживаемости 50%.

Неэффективные способы увеличить прогноз:

1. увеличение дозы препаратов;
2. действие дополнительными типами химиотерапевтических препаратов.

Продолжительность курса химиотерапии не определена, но, тем не менее, длительность курса не должна превышать 6 месяцев.

Вопрос о лучевой терапии: многие исследования свидетельствуют о ее преимуществах в период 1-2 цикла химиотерапии. Продолжительность курса лучевой терапии не должна превышатьдней.

Возможно применение стандартных курсов облучения:

1. 1 раз в день на протяжении 5 недель;
2. от 2 и более раз в день на протяжении 3 недель.

Гиперфракцированная торакальная лучевая терапия считается предпочтительной и способствует лучшему прогнозу.

Значительно хуже переносят лечение пациенты более старшего возраста (65-70 лет), прогноз лечения значительно хуже, так как достаточно плохо реагируют на радиохимиотерапию, что в свою очередь проявляется в малой эффективности и больших осложнениях. В настоящее время оптимальный терапевтический подход к пожилым пациентам с мелкоклеточным РЛ не выработан.

Пациенты достигшие ремиссии опухолевого процесса, являются кандидатами для прохождения профилактического краниального облучения (ПКО). Результаты исследований говорят о значительном снижении риска возникновения метастаз в головном мозге, который без применения ПКО составляет 60%. ПКО позволяет улучшить прогноз 3-летней выживаемости с 15% до 21%. Зачастую, у пациентов, переживших, немелкоклеточный рак легких наблюдаются нарушения в нейрофизиологической функции, однако эти нарушения не связаны с прохождением ПКО.

Обширная стадия

Распространение опухоли происходит за пределы легкого, в котором она изначально появилась.

Стандартные методы терапии:

• комбинированная химиотерапия с, либо без профилактического краниального облучения;
• этопозид + цисплатин или этопозид + карбоплатин – наиболее распространенный подход, с доказанной эффективностью. Остальные подходы пока не показали существенного преимущества;
• циклофосфамид + доксорубицин + этопозид;
• ифосфамид + цисплатин + этопозид;
• цисплатин + иринотекан;
• циклофосфамид + доксорубицин + этопозид + винкристин;
• циклофосфамид + этопозид + винкристин.

Облучение проводится при отрицательных ответах на химиотерапию, особенно при метастазах в головном и спинном мозге или костях.

Достаточно положительный ответ 10-20% ремиссии, дает цистплатин и этопозид. Клинические исследования говорят о преимуществе комбинированной химиотерапии, в состав которой входит платин. Но, несмотря на это, цисплатин часто сопровождается выраженными побочными эффектами, которые могут привести к серьезным последствиям у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Карбоплатин является менее токсичным в сравнении с цисплатином.

Примечание! Применения повышенных доз химиотерапевтических препаратов остается открытым вопросом.

Для ограниченной стадии, в случае положительного ответа на химиотерапию, обширной стадии мелкоклеточного рака лёгких показано профилактическое краниальное облучение. Риск образования метастаз в ЦНС в течение 1 года снижается с 40% до 15%. Существенного ухудшения здоровья после ПКО не выявлено.

Пациенты, диагностируемые с обширной стадией МРЛ, имеют ухудшенное состояние здоровья, которое осложняет проведение агрессивной терапии. Проведенные клинические исследования не выявили улучшения прогноза выживаемости при снижении доз препаратов или при переходе на монотерапию, но, тем не менее, интенсивность в этом случае следует рассчитывать из индивидуальной оценки состояния здоровья больного.

Прогноз заболевания

Как упоминалось ранее, Мелкоклеточный рак легких относится к наиболее агрессивным формам всех онкологических заболеваний. Какой прогноз болезни и сколько живут пациенты, зависит напрямую от лечения онкологии в легких. Очень многое зависит от стадии заболевания, и к какому типу она относится. Выделяют два основных типа рака легких - мелкоклеточный и немелкоклеточный.

МРЛ, подвержены курильщики, он встречается реже, но распространяется очень быстро, образуя метастазы и захватывая другие органы. Является более чувствителен к химической и лучевой терапии.

Мелкоклеточный рак легких, продолжительность жизни при отсутствии соответствующего лечения, составляет от 6 до 18 недель, ну а выживаемость достигает 50%. При применении соответствующей терапии продолжительность жизни увеличивается от 5 до 6 месяцев. Наиболее худший прогноз у больных с 5-летним сроком болезни. В живых остаются приблизительно 5-10% больных.

Информативное видео на тему: Курение и рак легких

На сколько статья была для вас полезна?

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Нет комментариев и отзывов для “ Мелкоклеточный рак легкого ”

Добавить комментарий Отменить ответ

Разновидности рака

Народные средства

Опухоли

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

Межклеточный рак

Мелкоклеточный рак - крайне злокачественная опухоль с агрессивным клиническим течением и распространенным метастазированием. Эта форма составляет 20-25 % от всех типов рака легких. Некоторые исследователи расценивают ее как системную болезнь, при которой почти всегда имеются метастазы в регионарных и экстраторакальных лимфатических узлах уже на начальных стадиях. Среди пациентов преобладают мужчины, но процент пораженных женщин увеличивается. Подчеркивается этиологическая связь этого рака с курением. Из-за быстрого роста опухоли и широко распространенных метастазов большинство пациентов страдают тяжелой формой заболевания.

Симптомы

Вновь появившийся кашель или изменение обычного для пациента - курильщика характера кашля.

Усталость, отсутствие аппетита.

Одышка, боли в грудной клетки.

Боли в костях, позвоночнике (при метастазах в костную ткань).

Приступ эпилепсии, головные боли, слабость в конечностях, нарушения речи - возможные симптомы метастазы в головной мозг на 4 стадии рака легких./blockquote>

Прогноз

Мелкоклеточный рак легких относится к наиболее агрессивным формам. Сколько живут такие пациенты, зависит от лечения. При отсутствии терапии смерть наступает через 2-4 месяца, и выживаемость достигает всего 50 процентов. С применением лечения длительность жизни онкобольных может увеличиться в несколько раз – до 4-5. Еще хуже прогноз после 5-летнего срока болезни – в живых остаются только 5-10 процентов больных.

4 стадия

4 стадия мелкоклеточного рака легкого характеризуется распространением злокачественных клеток в отдаленные органы и системы, что вызывает такие симптомы как:

головные боли и пр.

Лечение

В лечении мелкоклеточного рака легкого важное место занимает химиотерапия. В отсутствие лечения половина больных умирает через 6-17 нед после постановки диагноза. Полихимиотерапия позволяет увеличить этот показатель донед. Ее используют как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с операцией или лучевой терапией.

Цель лечения - добиться полной ремиссии, которая должна быть подтверждена бронхоскопическими методами, в том числе биопсией и бронхоальвеолярным лаважем. Эффективность лечения оценивают через 6-12 нед после его начала. По этим результатам уже можно предсказать вероятность излечения и продолжительность жизни больного. Самый благоприятный прогноз у тех больных, у кого за это время удалось достичь полной ремиссии. Все больные, продолжительность жизни которых превышает 3 года, относятся именно к этой группе. Если масса опухоли уменьшилась более чем на 50% и нет метастазов, говорят о частичной ремиссии. Продолжительность жизни таких больных меньше, чем в первой группе. Если опухоль не поддается лечению или прогрессирует, прогноз неблагоприятный.

После того как определена стадия заболевания (ранняя или поздняя, см. » Рак легкого: стадии заболевания «), оценивают общее состояние больного, с тем чтобы выяснить, способен ли он перенести индукционную химиотерапию (в том числе в составе комбинированного лечения). Ее проводят только в том случае, если ни лучевая терапия, ни химиотерапия ранее не проводились, если у больного сохранена работоспособность, нет тяжелых сопутствующих заболеваний, сердечной, печеночной и почечной недостаточности, сохранена функция костного мозга, РаО2 при дыхании атмосферным воздухом превышает 50 мм рт. ст. и нет гиперкапнии. Однако даже у таких больных летальность в ходе индукционной химиотерапии достигает 5%, что сопоставимо с летальностью при радикальном хирургическом лечении.

Если состояние больного не отвечает указанным критериям, во избежание тяжелых побочных эффектов дозы противоопухолевых средств снижают.

Индукционную химиотерапию должен проводить специалист-онколог; особое внимание требуется в первые 6. 12 нед. В процессе лечения возможны инфекционные, геморрагические и другие тяжелые осложнения.

Лечение локализованной формы мелкоклеточного рака легких (МРЛ)

Статистика лечения данной формы МРЛ имеет неплохие показатели:

эффективность лечения составляет 65-90%;

регресс опухоли наблюдается в 45-75% случаев;

медиана выживаемости достигаетмесяцев;

2-летняя выживаемость составляет 40-50%;

5-летняя выживаемость – около 10%, при этом для больных, начавших лечение в хорошем общем состоянии этот показатель составляет около 25%.

Основой в лечении локализованной формы МРЛ является проведение химиотерапии (2-4 курса) по одной из указанных в таблице схем в комплексе с лучевой терапией первичного очага, средостения и корня легкого в суммарной очаговой дозеГр. Лучевую терапию целесообразно начинать на фоне химиотерапии (во время либо после 1-2 курсов). Если у пациента наблюдается полная ремиссия, целесообразно так же провести облучение головного мозга в суммарной дозе 30 Гр, поскольку МРЛ характеризуется высокой вероятностью (около 70%) метастазирования в головной мозг.

Лечение распространенной формы мелкоклеточного рака легких (МРЛ)

Больным с распространенным МЛР показано лечение по средствам комбинированной химиотерапии (см. табл.), при этом облучение целесообразно производить только при наличии специальных показаний: при метастатическом поражении костей, головного мозга, надпочечников, лимфатических узлов средостения с синдромом сдавливания верхней половой вены и др.

При метастатических поражениях головного мозга в некоторых случаях целесообразно рассмотреть лечение с помощью гамма-ножа.

Согласно статистическим данным, эффективность химиотерапии при лечении распространенного МРЛ составляет около 70%, при этом в 20% случаев достигается полная регрессия, которая дает показатели выживаемости близкие к больным с локализованной формой.

Химиотерапия

На этой стадии опухоль расположена в пределах одного лёгкого, возможно также вовлечение близлежащих лимфатических узлов. Возможны следующие методы лечения:

Комбинированная химио/лучевая терапия с последующим профилактическим краниальным облучением (ПКО) при ремиссии.

Химиотерапия с/без ПКО для пациентов с ухудшенной дыхательной функцией.

Хирургическая резекция с адъювантной терапией для пациентов с I стадией.

Комбинированное применение химиотерапии и торакальной лучевой терапии – стандартный подход для пациентов с ограниченной стадией мелкоклеточного РЛ. Согласно статистическим данным различных клинических исследований комбинированная терапия в сравнении с химиотерапией без облучения увеличивает 3 летний прогноз выживаемости на 5%. В качестве препаратов чаще используются платин и этопозид.

Средние прогностические показатели – продолжительность жизнимесяца и прогноз 2 летней выживаемости в пределах 40-50%. Следующие способы улучшить прогноз оказались неэффективными: увеличение дозы препаратов, действие дополнительными типами химиотерапевтических препаратов. Оптимальная продолжительность курса не определена, однако не должна превышать 6 месяцев.

Также открытым остается вопрос об оптимальном использовании облучения. Несколько клинических исследований свидетельствуют о преимуществах ранней лучевой терапии (во время 1-2 цикла химиотерапии). Продолжительность курса облучения не должна превосходитьдней. Возможно применение как стандартного режима облучения (1 раз в день в течение 5 недель) так и гиперфракцированного (2 и более раз в день в течение 3 недель). Гиперфракцированная торакальная лучевая терапия считается предпочтительной и способствует лучшему прогнозу.

Возраст старше 70 лет значительно ухудшает прогноз лечения. Пожилые пациенты значительно хуже реагируют на радиохимиотерапию, что проявляется в малой эффективности и проявлении осложнений. В настоящее время оптимальный терапевтический подход к пожилым пациентам с мелкоклеточным РЛ не выработан.

В редких случаях, при хорошей дыхательной функции и ограниченности опухолевого процесса в пределах легкого возможно проведение хирургической резекции с/без последующей адъювантной химиотерапии.

Пациенты, для которых удалось достигнуть ремиссии опухолевого процесса, являются кандидатами для прохождения профилактического краниального облучения (ПКО). Результаты исследований свидетельствуют о значительном снижении риска возникновения метастаз в головном мозге, который без применения ПКО составляет 60%. ПКО позволяет улучшить прогноз 3-летней выживаемости с 15% до 21%. Зачастую у пациентов, переживших немелкоклеточных рак легких наблюдаются нарушения в нейрофизиологической функции, однако эти нарушения не связаны с прохождением ПКО.

Опухоль распространяется за пределы легкого, в котором она изначально появилась. Стандартные подходы к лечению включают следующие:

Комбинированная химиотерапия с\без профилактического краниального облучения.

этопозид + цисплатин или этопозид + карбоплатин – наиболее распространенный подход, эффективность которого подтверждена клиническими исследованиями. Остальные подходы пока не показали существенного преимущества.

циклофосфамид + доксорубицин + этопозид

ифосфамид + цисплатин + этопозид

циклофосфамид + доксорубицин + этопозид + винкристин

циклофосфамид + этопозид + винкристин

Лучевая терапия – применяется в случае отрицательного ответа на химиотерапию, особенно при метастазах в головном и спинном мозге или костях.

Стандартный подход (цистплатин и этопозид) дает положительный ответ у 60-70% пациентов и приводит к ремиссии у 10-20%. Клинические исследования свидетельствую о преимуществе комбинированной химиотерапии, в состав которой входит платин. Однако, цисплатин часто сопровождается выраженными побочными эффектами, которые могут привести к серьезным последствиям у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Карбоплатин менее токсичен в сравнении с цисплатином. Целесообразность применения повышенных доз химиотерапевтических препаратов остается открытым вопросом.

Как и для ограниченной стадии, в случае положительного ответа на химиотерапию обширной стадии мелкоклеточного рака лёгких показано профилактическое краниальное облучение. Риск образования метастаз в ЦНС в течение 1 года снижается с 40% до 15%. Существенного ухудшения здоровья после ПКО не выявлено.

Комбинированная радиохимиотерапия не улучшает прогноз в сравнении с химиотерапией, однако торакальное облучение целесообразно для паллиативной терапии удаленных метастаз.

Часто пациенты, диагностируемые с обширной стадией МРЛ, имеют ухудшенное состояние здоровья, которое осложняет проведение агрессивной терапии. Однако проведенные клинические исследования не выявили улучшения прогноза выживаемости при снижении доз препаратов или при переходе на монотерапию. Тем не менее, интенсивность в этом случае следует рассчитывать из индивидуальной оценки состояния здоровья больного.

Продолжительность жизни

Сколько живут с раком легких и как же можно определить какова продолжительность жизни с раком легких. Как не печально, но с таким ужасающим диагнозом, больных без хирургического вмешательства всегда ожидает летальный исход. Около 90% процентов людей умирают в первые 2 года жизни, после выявления болезни. Но никогда не стоит сдаваться. Все зависит от того на какой стадии у вас обнаружена болезнь и к какому типу она относится. Прежде всего выделяют два основных типа рака легких - мелкоклеточный и немелкоклеточный.

Мелкоклеточному, в основном подвержены курильщики, он встречается реже, но распространяется очень быстро, образуя метастазы и захватывая другие органы. Он более чувствителен к химической и лучевой терапии.

Сколько живут

Прогноз при раке легкого зависит от множества факторов, но в первую очередь от типа заболевания. Самый неутешительный имеет мелкоклеточный рак. В течение 2-4 месяцев после постановки диагноза каждый второй больной умирает. Использование химиотерапевтического лечения увеличивает продолжительность жизни в 4-5 раз. Прогноз при немелкоклеточном раке лучше, но также оставляют желать лучшего. При своевременно начатом лечении выживаемость в течении 5 лет составляет 25%. Сколько живут с раком легких – однозначного ответа не существует, на продолжительность жизни влияют размер и расположение опухоли, ее гистологическая структура, наличие сопутствующих заболеваний и др.

К часто встречаемым онкологическим заболеваниям относится рак легкого. Существует несколько форм этого недуга. В 20% случаев у пациентов диагностируется мелкоклеточный рак легкого, который отличается быстрым течением и распространением метастазов.

Описание и статистика

При данном заболевании в дыхательном аппарате человека формируется злокачественная опухоль. Изначально она подразделяется на мелкоклеточный рак левого или правого легкого. Название болезни связано с гистологическими особенностями новообразования - клетки, составляющие опухоль, имеют мелкие размеры, едва превышающие по объему кровяные тельца - эритроциты.

Злокачественный процесс начинает развитие по типу центральной легочной карциномы, то есть из крупного бронха, но неоплазия не продолжает инфильтративный рост в одной зоне, а быстро распространяется по тканям органа, обсеменяя его атипичными элементами и давая метастазы за его пределами. Таким образом, это интенсивный пролиферирующий вид опухолей, который характеризуется серьезнейшим потенциалом злокачественности. Стремительное метастазирование поражает не только органы грудной клетки и брюшной полости, но и лимфатические структуры, и головной мозг.

При запоздавшей диагностике прогноз на выживаемость отрицательный. Начиная с третьей стадии, можно с уверенностью сказать, что болезнь не лечится и приводит к неминуемой гибели человека. Если обследование и адекватная терапия были проведены вовремя, шансы на выздоровление неплохие.

В пульмонологии на долю заболевших мелкоклеточным раком легких (МРЛ) приходится всего 20% случаев, в то время как немелкоклеточная форма недуга (НМЛР) встречается у 80% пациентов. Согласно статистике, среди мужчин заболевание диагностируется чаще. Практически всегда патология протекает в тяжелой форме с обширным разрастанием опухоли и метастазами - связано это с ее поздним обнаружением.

Код по МКБ-10: С34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого.

Причины

Вызвать онкопоражение дыхательного аппарата могут различные факторы, как по отдельности, так и в сочетании друг с другом. Перечислим их:

• курение. Рак легкого и никотиновая зависимость, по мнению ученых, имеют прямую взаимосвязь. Пристрастие к сигаретам становится первопричиной деструктивных изменений в легочной ткани. Ежедневно вдыхая табачный дым, человек провоцирует перерождение здоровых клеток в злокачественные. Чем больше стаж курения и суточное количество сигарет, тем выше этот риск;
• хронические заболевания дыхательной системы в анамнезе. Туберкулез, астма, частые пневмонии и бронхиты - все это предрасполагает к развитию опухолевых состояний и требует более внимательного отношения к собственному здоровью;

• неблагоприятная наследственность. Если среди кровных родственников были или есть случаи заболеваемости раком легкого, не рекомендуется отягощать имеющуюся предрасположенность вредными привычками;
• неудовлетворительное состояние окружающей среды. Если человек проживает в зоне загрязнения канцерогенными опасными субстанциями, риск столкнуться с онкологией легких у него повышен;
• длительный контакт с потенциально опасными веществами - канцерогенами, к которым относятся мышьяк, никель и пр. Подобный фактор риска присутствует на производствах, реже - в зоне проживания.

Кто входит в группу риска?

Чаще всего мелкоклеточный рак легких встречается среди курильщиков с длительным стажем, преимущественно мужчин старше 50 лет. Но, как показывает статистика, в последние 10 лет частота заболеваемости возрастает и у женщин, которые также неравнодушны к этой пагубной привычке.

Симптомы

На ранней стадии развития мелкоклеточный рак не вызывает специфической картины патологии или маскируется под признаки недугов дыхательной системы. С прогрессированием заболевания, то есть с увеличением площади новообразования и началом метастазирования, симптомы появляются и нарастают в течение короткого промежутка времени.

Распространенные признаки мелкоклеточного рака легкого на ранней стадии:

• боль в грудной клетке;
• усиливающаяся одышка;
• приступы затяжного кашля без мокроты;
• общая слабость;
• осиплость голоса.

Если болезнь не диагностирована вовремя, начинается разрастание опухоли и клиническая картина дополняется новыми симптомами. Итак, на поздних стадиях онкопроцесса признаки мелкоклеточного рака легких будут следующими:

• сильные головные боли;
• боль в грудной клетке, иррадиирующая в позвоночник, суставы и поясницу, свидетельствует о метастазировании опухоли в костные ткани;

• дисфагия или проблемы с приемом пищи вплоть до невозможности осуществить этот процесс;
• осиплость голоса или его отсутствие - связано с поражением гортанного нерва;
• отечность лица и шеи, чаще односторонняя, как результат компрессии половой вены;
• гипертермический синдром, нарастающая слабость, нарушения сна и пищеварения - общие признаки ракового процесса.

В зависимости от того, где возникли вторичные онкоочаги или метастазы, симптоматика заболевания может меняться. Например, при поражении печени развивается гепатомегалия, выраженный дискомфорт в правом подреберье, желтуха и т. д.

Классификация международной системы TNM

Мелкоклеточный рак легочной ткани классифицируется по градации TNM, основанной на оценке трех параметров, благодаря которым можно изучить картину заболевания:

• Tumor (T) - первичная опухоль, ее размеры;
• Nodus (N) - поражения лимфатических узлов;
• Metastasis (M) - отдаленные метастазы.

В соответствии с данной классификацией рассматривается развитие мелкоклеточного рака легкого на любом этапе. Рассмотрим их в следующей таблице.

Рассмотрим описание к перечисленным в таблице критериям.

Т – первичная опухоль:

• Tis - неинвазивное новообразование;
• Т1 - опухоль менее 3 см;
• Т2 - новообразование более 3 см;
• Т3 - размер произвольный, отмечается распространение на ближайшие к онкоочагу органы, частичный ателектаз;
• Т4 - опухоль врастает в соседние ткани.

N - поражение лимфатических узлов:

• N0 – признаки поражения отсутствуют;
• N1 – поражены перибронхиальные лимфоузлы и/или корня легкого;
• N2 – поражены лимфоузлы средостения;
• N3 – поражены лимфоузлы с обеих сторон диафрагмы.

М - отдаленные метастазы:

• М0 - отсутствуют;
• М1 - наблюдаются.

На основании классификации TNM специалист определяет характер мелкоклеточного рака легкого и тактику его лечения.

Стадии

Для любой опухоли свойственны несколько этапов развития, каждый из которых имеет специфические черты и отличия. Рассмотрим, как они выглядят при мелкоклеточном раке легкого в следующей таблице.

Виды, типы, формы

По гистологическому типу классификация онкопоражения тканей легких выглядит следующим образом:

• мелкоклеточный рак (МРЛ);
• крупноклеточная или немелкоклеточная карцинома (НМРЛ);
• аденокарцинома (опухоль поражает исключительно железистые клетки органа);
• смешанный или межклеточный рак (характеризуется обширной площадью онкопроцесса с вовлечением различных клеточных структур);
• плоскоклеточный рак.

В свою очередь, МРЛ делится на две формы:

1. Карцинома мелкоклеточного типа. Онкопроцесс, обладающий крайне неблагоприятным прогнозом ввиду быстрого развития и распространения метастаз. Единственной возможностью справиться с болезнью в этом случае становится интенсивная полихимиотерапия.
2. Мелкоклеточный рак комбинированного типа. Данный злокачественный процесс по течению похож на аденокарциному в сочетании с симптомами плоскоклеточной карциномы. При своевременно начатом лечении прогноз на выздоровление более благоприятный по сравнению с предыдущей формой недуга.

Диагностика

Взрослые люди, особенно курящие, должны периодически проходить обследования на предмет рака легкого. Диагностика онкопроцесса включает перечисленные далее мероприятия:

• флюорография. Рентгенологический метод, указывающий на изменения в легочной ткани. Данная процедура должна проводиться ежегодно, и в случае обнаружения видимых деструктивных явлений специалист направляет пациента на другие обследования;
• общий и биохимический анализы. Оценка изменений в качественном и количественном составе крови позволяет сделать выводы о наличии хронических и острых патологических процессов в организме;
• тест на онкомаркеры. При подозрении на мелкоклеточный рак дыхательной системы назначается исследование СЕА - карциноэмбриональных антигенов, ПРА - плоскоклеточных цитокератинов, СА125 - онкоантигенов и NSE - нейронов энолазы. В зависимости от степени их концентрации в крови и соотношении с клиническими нормами делается вывод о наличии или отсутствии рака легких;
• бронхоскопия. Метод, позволяющий визуально изучить поражение тканей дыхательных путей;
• биопсия с гистологическим исследованием. Основана на взятии образца предполагаемой опухоли из онкоочага с целью определения вида новообразования и подтверждения злокачественного процесса;
• лучевая диагностика. Включает несколько способов исследований: МРТ - магнитно-резонансная томография, ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография и рентгенография, которые помогают обнаружить точную локализацию онкопроцесса и стадию заболевания.

Лечение

Терапия мелкоклеточного рака легких зависит от характера первичной опухоли, степени поражения дыхательной системы и соседних анатомических структур, а также анамнеза пациента. Какие варианты лечения используются при данном заболевании?

Химиотерапия. Применяется для формирования границ новообразования перед его хирургическим удалением, в постоперационный период для уничтожения онкоклеток и как самостоятельный метод лечения. Химиопрепараты уменьшают объем злокачественной опухоли, а облучение способствует закреплению этого результата.

Лучевая терапия. Как ионизирующий метод убивает раковые клетки в зоне воздействия. Современная техника позволяет генерировать лучи узконаправленно, непосредственно на очаг опухоли, чтобы расположенные поблизости здоровые ткани получили минимум радиации, которая вызывает их деструкцию.

Необходимость хирургического вмешательства и прочих процедур рассматривается врачом-онкологом. Цель проводимой терапии - достигнуть ремиссии, желательно полной.

Лечение на ранних стадиях. Хирургическое вмешательство является единственным шансом удалить злокачественную опухоль, локализующуюся в дыхательных путях. Метод применяется на первой и второй стадии онкопроцесса, при этом может быть удален сегмент легкого, большая его часть или резекция проводится в полном объеме. Все зависит от площади опухоли.

Обязательным шагом в лечении является постоперационная химиотерапия, как правило, в сочетании с облучением. Схема назначается врачом, который рассчитывает дозировку, количество и длительность приема медикаментозных препаратов с учетом реакции организма на их введение. Если самочувствие пациента ухудшается, проводится коррекция курса. Дополнительно к цитостатикам назначаются противорвотные средства и специальная диета. Самолечение на этом этапе исключено, даже прием банальных витаминов может вызвать ухудшение состояния больного.

Лечение на поздних стадиях. Начиная с 3-й стадии, используются более сложные схемы борьбы с онкопроцессом: полихимиотерапия, состоящая одновременно из нескольких препаратов, в сочетании с радиотерапией. При достижении ремиссии, то есть остановки роста новообразования, обязательно проводится профилактическое облучение головного мозга. Подобный подход увеличивает продолжительность жизни сроком до 2 лет.

Согласно наблюдениям, мелкоклеточный рак высокочувствителен к химио- и радиотерапии. Но болезнь коварна тем, что в случае возникновения рецидивов вторичная опухоль не будет реагировать на эти же лечебные процедуры. На поздних стадиях онкопроцесса ремиссия может продолжаться не дольше 4 месяцев.

Метастазы при патологии разносятся с общим кровотоком в отдаленные органы, которые интенсивнее всего снабжаются кровью. Такими анатомически важными структурами являются головной мозг, почки, печень и кости человека. Если злокачественные клетки проникли в костную систему, это за достаточно короткий промежуток времени приводит к таким осложнениям, как патологические переломы и нарушение двигательной активности.

Если вышеперечисленные методы лечения оказываются неэффективны, последней рекомендацией становится паллиативная терапия. Она направлена на улучшение качества жизни больного. В ее основу входят симптоматические средства, и чаще всего это анальгетики. Дополнительно пациент получает психологическую помощь.

Народные методы в борьбе с мелкоклеточным раком пользуются популярностью в узких кругах. В основном к ним обращаются люди с неизлечимой формой заболевания или по каким-то причинам не желающие идти к врачу. Ни в коем случае не следует заниматься самолечением. Шансы есть у всех, и, чтобы выжить, нужно не терять драгоценное время на непроверенные методики, а обращаться к специалисту. При малейших подозрениях на рак легкого важно как можно быстрее посетить онколога, иначе высока вероятность плачевного исхода.

Процесс восстановления

Если легкое было удалено частично или полностью, страдает общая функциональность дыхательной системы. Компенсаторный период наступает не раньше, чем через 6 месяцев после операции, и до этого момента необходима грамотная поддерживающая терапия. Каждому пациенту она назначается в индивидуальном порядке.

Длительность и интенсивность восстановительного курса определяется общим состоянием человека, при необходимости в него вносятся соответствующие коррективы. Например, у многих больных после операции развивается воспаление плевры легкого, или хроническая эмпиема. В этом случае рекомендуется отдельный комплекс реабилитационных процедур, основанный на хирургическом вмешательстве или лазеротерапии с одновременной санацией всего бронхиального дерева.

Также осложнения на восстановительном этапе возникают после проведения облучения. Этот метод эффективно купирует рост новообразования, а иногда и в полном объеме убирает его, но избежать побочных эффектов при его использовании практически невозможно. После окончания радиотерапии всем пациентам в обязательном порядке назначается курс антибиотиков, антикоагулянтов, ингаляции, магнитотерапия и дыхательная гимнастика.

В среднем реабилитация после лечения мелкоклеточного рака легких составляет около 6 недель. В зависимости от возникших в ее процессе осложнений, восстановительный период может быть продлен.

Кроме того, во время реабилитации у многих пациентов после онкологического заболевания органов дыхания развивается сердечно-легочная недостаточность, поскольку оставшееся легкое не справляется со своими функциями в полном объеме, в связи с чем страдает сердечная деятельность. В этом случае рекомендовано назначение препаратов группы гликозидов, спазмолитиков, диуретиков и пр.

После выписки из стационара при удовлетворительном самочувствии пациента наблюдение проводится каждые 3 месяца на протяжении первых 3 лет, затем периодичность увеличивается до полугода. Обязательными исследованиями становятся рентгенография грудной клетки и УЗИ. Раз в год показано МРТ головного мозга и сканирование скелета. Задачей наблюдения является своевременное обнаружение прогрессирования онкопатологии.

Диета

Питание при лечении рака легких и в период реабилитации имеет немаловажное значение. Благодаря грамотно организованному рациону можно улучшить самочувствие пациента и ускорить процесс выздоровления.

Если речь идет об онкологическом поражении легких, врачи советуют придерживаться белковой диеты. Оперативные вмешательства, облучение и химиотерапия, впрочем, как и само заболевание, вызывают интенсивную деструкцию белков в организме, которые необходимы для регенерации и построения здоровых тканей. Достаточное количество белков в рационе помогает значительно ускорить выздоровление. Поэтому основой меню должны стать мясо, птица и рыба.

Но, к сожалению, не все лица с онкозаболеваниями могут полноценно питаться такими блюдами. Многие вынуждены бороться с тошнотой, рвотой и анорексией на фоне химиовоздействия и радиотерапии. Поэтому им необходим легкий белок для усвоения, а именно молоко, йогурты, творог, сыр, орехи, яйца и бобовые. Если человек испытывает сложности с глотанием, обычную пищу ему заменяют порошковым молоком, соевой сывороткой или специальными питательными смесями.

В процессе лечения - до и после операции и во время химиотерапии - диета должна быть высококалорийна и тщательно сбалансированна. Небольшие порции предлагаемых блюд помогут пище быстрее усвоиться и избежать тошноты и рвоты. Принципы диеты при раке легких будут следующими:

• питаться чаще, но меньшими порциями;
• еда должна тщательно измельчаться перед подачей, а затем пережевываться самим пациентом;
• пищу можно немного подсаливать и подслащивать, так она будет усваиваться лучше;
• температура блюд должна быть приближена к температуре тела человека;
• из рациона полностью исключается кофеин и алкоголь.

Голодание или, напротив, переедание и увлечение пищевыми добавками не помогут улучшить самочувствие. Все должно быть в меру.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и кормящих, пожилых

Дети. Рак легких в детском возрасте - редкая, но, к сожалению, встречающаяся патология. На начальных стадиях она практически не проявляется - симптомы в виде покашливания, частых ОРВИ и слабости не наталкивают родителей на мысли, что у ребенка может быть онкозаболевание. Затем возникают вторичные признаки рака в виде мокроты с примесью крови, патологическим увеличением лимфоузлов, резким похудением и пр. После выявления онкопроцесса назначается радикальное оперативное лечение и химиотерапия. Если болезнь обнаружена на третьей или четвертой стадии, прогноз на выздоровление крайне неблагоприятный.

Беременность и лактация. Карцинома легких мелкоклеточного типа у будущих мам не является исключением. Особенно если женщина начала курить до беременности. Течение заболевания не имеет принципиальных различий от других групп пациентов. Лечение зависит от того, на каком сроке гестации находится женщина. До 20-й недели беременности врачи рекомендуют сделать искусственный аборт и как можно скорее приступить к терапии. На более поздних сроках вопрос о сохранении ребенка решается индивидуально. Выходом из положения может стать назначение химиопрепаратов, не проникающих через плацентарный барьер и не оказывающих негативного влияния на ребенка, а радикальные меры в виде операции и облучения назначаются позже - после родоразрешения. В любом случае вопросы лечения будущих мам решаются с врачом-онкологом в индивидуальном порядке. Кормящим женщинам после обнаружения рака легкого рекомендуется немедленно приступить к лечению и отказаться от грудного вскармливания.

Преклонный возраст. Онкологическое поражение дыхательной системы чаще встречается в пожилом возрасте, преимущественно среди курильщиков со внушительным стажем. Течение заболевания не имеет отличий от других групп пациентов, впрочем, как и принципы лечения. К сожалению, в этом возрасте имеется немало противопоказаний к применению радикальных терапевтических методов, например к проведению операции, что существенно осложняет прогноз на выживаемость.

Лечение мелкоклеточного рака легкого в России, Израиле и Германии

Среди всех злокачественных опухолей несомненным «чемпионом» является рак легкого. Ежегодно в мире он выявляется не менее чем у миллиона человек. Рассмотрим, как борются с этим недугом в разных странах.

Лечение в России

В отечественных онкоцентрах успешно используются современные методики, применяемые за рубежом. Это помогло улучшить показатели лечения рака легких в нашей стране.

Как правило, после подтверждения диагноза с помощью гистологии больному назначается курс предоперационной полихимиотерапии с учетом чувствительности опухоли к используемым медикаментам. Затем выполняется резекция онкоочага с лимфатическими узлами.

После операции в российских онкоцентрах применяется облучение с помощью современных технологий, позволяющих исключить поражение здоровых тканей. Если классическая операция невыполнима, применяются бескровные методики, например «кибер-скальпель» или «гамма-нож». К сожалению, многие подходы эффективны лишь на ранних стадиях болезни.

Также к новейшим методам лечения мелкоклеточного рака легких относится целевая или таргетная терапия биологически иммунными препаратами, блокирующими и уничтожающими атипичные клетки в онкоочаге. Этот подход также доступен в отечественных онкоцентрах, в частности в клинике Sofia в Москве.

Стоимость лечения рака легких в России намного ниже, чем за рубежом. Цены зависят от различных факторов и рассчитываются для каждого индивидуально. Это объясняется тем, что у конкретного пациента могут быть использованы одни методики, а у другого - совершенно иные. В среднем диагностика рака легких составляет от 19 тыс. руб., хирургическое удаление опухоли - от 25 тыс. руб., курс химиотерапии от 50 до 400 тыс. руб., облучение от 10 до 40 тыс. руб.

В какие клиники можно обратиться?

• Специалисты выполняют все виды хирургического лечения рака, отдавая предпочтение органосохраняющим операциям.
• Московский научно-исследовательский онкологический институт (МНИОИ) имени П. А. Герцена. На высоком уровне проводится лечение рака, выполняются реконструктивно-пластические операции, используются методы фотодинамической терапии.
• ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи». Современная клиника, специализирующаяся на оказании радиологической, хирургической и химиотерапевтической помощи онкобольным.

Рассмотрим отзывы о перечисленных учреждениях.

Ирина, 43 года. «В МНИОИ им. Герцена моему брату удалили опухоль легкого мелкоклеточного типа. Все прошло успешно, сейчас двухлетняя ремиссия, рады, что обратились именно в эту больницу».

Лечение в Германии

В немецких клиниках в борьбе с раком легких принимают участие специалисты из разных отраслей медицины: торакальные хирурги, пневмонологи, гематоонкологи и пр. В ходе лечения предпочтение отдается малоинвазивным методикам с применением робототехники, например, системы «Да Винчи». Это позволяет сократить площадь операционного поля и в минимальном объеме травмировать ткани организма.

Лечение, как правило, начинается с диагностики. Стоит отметить, что не все результаты обследований, которые пациенты привозят с собой, соответствуют требованиям онкологов Германии. К тому же немецкие врачи могут использовать другие, совершенно новые, а значит, более точные диагностические методы, с помощью которых легче подобрать эффективный курс лечения. В среднем обследование в клинике продолжается около 5 суток.

Стоимость диагностики рака легких в Германии составляет от 4 тыс. евро. Цена на лечение, включающее операцию и химиотерапию, начинается от 18 тыс. евро. Стоимость может варьироваться в зависимости от комплекса применяемых методик.

В какие клиники Германии можно обратиться?

• Специализируется на лечении рака легких. Услуги учреждения соответствуют международному стандарту качества ISO 9001, гарантирующему контроль за состоянием оборудования, медикаментов и регулярную аттестацию медперсонала.
• Онкологический центр «Бремен Митте», г. Бремен. Крупнейший центр в Северной Германии. Специализируется на диагностике и терапии рака, в том числе дыхательной системы.
• Клиника «Нордвест», г. Франкфурт-на-Майне. Сертифицирована Европейским обществом медицинской онкологии. Лечением рака легких здесь занимаются опытные специалисты с мировым именем.

Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.

Анна, 35 лет. «В центр «Бремен Митте» обратилась моя мама с недифференцированным светлоклеточным раком легкого. В профессионализме врачей ни разу не возникли сомнения, помощь оказана качественно. Благодарны специалистам и верим, что мама сможет жить еще долго».

Лечение мелкоклеточного рака легкого в Израиле

Основным методом лечения рака легких в этой стране является хирургическое вмешательство, объем которого зависит от размера онкоочага и стадии заболевания. На раннем этапе израильские онкологи используют малоинвазивные методики, такие как криодеструкция, фокусированный ультразвук и эндоскопия. При наличии показаний осуществляется лобэктомия (или удаление сегмента легкого с лимфатическими узлами) или пульмонэктомия - резекция всего пораженного легкого.

Операция дополняется такими методами, как химиотерапия, облучение и введение биопрепаратов. Чтобы восстановить утраченную в результате болезни проходимость бронхов, выполняется их стентирование или установка трубчатого каркаса, позволяющего нормализовать функциональность дыхательной системы.

Химиопрепараты и радиоизотопы используются в лечении селективным образом, то есть посредством катетера, который вводится в магистральные артерии, направленные к месту онкоочага. Также израильские онкологи успешно применяют на практике такие подходы, как лечение моноклональными антителами, генная и таргетная терапия, иммунотерапия. Все методы доступны в клиниках этой страны, а их своевременное использование значительно повышает шансы на выздоровление.

Стоимость борьбы с раком легких в Израиле требует серьезных затрат, так как для лечения используются инновационное оборудование и медикаменты. Но по сравнению с другими странами, например США или Швейцарией, цены здесь будут несколько ниже. Стоимость оперативного лечения рака легких составляет от 10 тыс. долл., курс химиотерапии от 2 тыс. долл., брахитерапия - от 19 тыс. долл.

В какие медучреждения Израиля можно обратиться?

• Клиника «ТОП Ихилов», г. Тель-Авив. Крупнейший центр частной медицины страны, где успешно занимаются диагностикой и лечением онкозаболеваний на высоком уровне.
• Старейшая многопрофильная больница Израиля, входящая в Американскую ассоциацию. Ежегодно здесь получает лечение более 1 миллиона человек.
• Клиника «Элиша», г. Хайфа. Онкологический центр учреждения пользуется безупречной репутацией среди пациентов. Помощь раковым больным здесь оказывается на высшем уровне.

Рассмотрим отзывы о перечисленных лечебных учреждениях.

Амина, 45 лет. «Благодарна врачам Израиля, а конкретно - клиники «Хадасса», за оказанную помощь при мелкоклеточном раке легких. Лечение помогло, достигнута ремиссия».

Юлия, 40 лет. «В онкоцентре клиники «Элиша» мне провели удаление опухоли легкого и лучевую терапию. Мое состояние сразу улучшилось. Уезжая в Израиль, не верила в успех, но ждать, когда подойдет очередь на операцию на родине, тоже не хотелось. Теперь я ни о чем не жалею».

Осложнения

Чтобы успешно вылечить заболевание, необходима его своевременная диагностика. Но статистика неутешительна - мелкоклеточный рак только в 5% случаев обнаруживается до начала метастазов и распространения атипичных клеток в регионарные лимфоузлы. Вторичные онкоочаги при этой патологии чаще всего обнаруживаются в печени, почках, костной ткани и головном мозге. Если в организме возникли отдаленные метастазы - онкопроцесс приобретает статус необратимого.

Осложнениями мелкоклеточного рака легких становятся:

• воспалительные явления в бронхиальных и легочных путях, например пневмонии затяжного характера;
• кровотечения при распаде опухоли в дыхательной системе, что сопровождается резким ухудшением самочувствия и кровохарканьем;
• поражение регионарных лимфатических узлов, приводящее к таким симптомам, как чрезмерная потливость, проблемы с дыханием, повышение температуры тела, общая слабость;
• кислородная недостаточность на фоне сокращения жизненной емкости легких;
• побочные эффекты химиотерапии и облучения, которые могут отразиться на работе всего организма.

Перечисленные осложнения требуют симптоматической помощи и наблюдения за пациентом.

Рецидивы

Рецидивы заболевания чаще всего возникают в первые 4 месяца после выписки из стационара. Как показывает статистика, в подавляющем количестве случаев борьба с ними становится безуспешной, то есть шансы на повторную ремиссию у пациента минимальны.

Чаще всего таким онкобольным отказывают в лечении, поскольку через короткий промежуток времени новый интенсивный курс терапии организм человека может не выдержать, к тому же повторная опухоль практически не обладает чувствительностью к химиотерапии и облучению. То есть прогноз при развитии рецидива крайне неблагоприятен.

Прогноз, продолжительность жизни

Несмотря на то, что заболевание имеет стремительный и агрессивный характер, если начать лечение вовремя, прогноз необязательно будет плохим. Лицам, которые начали бороться с недугом на ранних стадиях, удается достичь продолжительной ремиссии. Рассмотрим, как выглядит прогноз в следующей таблице.

Если лечение мелкоклеточного рака легких в принципе отсутствует, например, из-за нежелания пациента с метастазами на 4-й стадии получать онкологическую помощь, человек умирает в течение 3-4 месяцев после постановки диагноза, то есть ответ на вопрос, сколько живут такие больные, вполне очевиден.

Профилактика

Если говорить о предупреждающих мерах, то лучшей из них в отношении мелкоклеточного рака легких станет отказ от курения, в том числе и пассивного. Также значение имеет профилактика простудных и бронхолегочных заболеваний и их своевременное лечение.

В ежедневный распорядок дня рекомендуется включить легкие физические упражнения, например пробежку по утрам на свежем воздухе. Положительно отразится на работе легких и нормальный вес человека, поэтому важно не переедать и следить за массой тела.

При наличии вредных привычек, таких как наркотическая и алкогольная зависимость, необходимо полностью от них отказаться. Если трудовая деятельность человека связана с опасными химическими веществами, рекомендуется сменить место работы, а если это невозможно, обязательно соблюдать технику безопасности в профессиональной нише.

При обнаружении симптомов мелкоклеточного рака легких не стоит впадать в панику. Своевременное обращение к врачу гарантирует положительный прогноз на выздоровление.

Интересует ли Вас современное лечение в Израиле?

Заболевание, выраженное сильным ростом опухоли и увеличением злокачественных клеток в легких человека, как правило, подразумевает в себе рак легких 4 стадии и прогноз по нему, к сожалению, неблагоприятный. При раке 4 степени образуются обширные метастазы, которые разрастаются за пределы лёгкого, затрагивают лимфатические узлы, попадают в печень, костную ткань, почки, в головной мозг человека. В результате этого поражаются бронхиальные стенки, разрушается слизистая оболочка и кровеносные сосуды, все чаще появляются в груди боли. Боль, возникающая в таких случаях, очень тесно связана с поражением граничащих с лёгкими тканей - как ни странно, у самой легочной ткани нет рецепторов боли.

Очень ярко выражена картина заболевания: приступообразный, надрывный кашель с наличием кровяных выделений в мокроте. Развивается одышка, стенокардия, нарушается сердечный ритм.

Прогноз при немелкоклеточном раке

Существует несколько разновидностей раков легкого, к ним относятся:

Немелкоклеточный рак легкого — злокачественные образования, образованные из тканей эпителия. У 90% заболевших мужчин и 80% женщин заболевание возникает из-за курения. На данный момент выделяют 3 разновидности немелкоклеточного рака:

1. Плоскоклеточная карцинома – самая распространенная, растет в тканях дыхательных путей.
2. Аденокарцинома возникает в тканях желез. Часто встречается у людей не курящих сигареты и женщин.
3. Крупноклеточным (недифференцированная карцинома) назван рак из-за того, что раковые клетки хорошо просматриваются под микроскопом. Данное заболевание способно поразить разные части органа. Заболевает один человек из десятка.

Симптомы заболевания:

• кашель;
• затрудненное дыхание, даже без нагрузки;
• мокрота с примесью кровянистых тел;
• хрипота;
• боль в грудине;
• отсутствие аппетита, усталость, бесконтрольно уменьшается вес человека;
• нарушение глотательного рефлекса;
• отечность лицевой части тела.

Прогноз при немелкоклеточном раке легкого 4 стадии неутешителен, так как обычно заболевание уже поражает оба легких и дает метастазы в другие органы. 60 % случаев выявляется очень поздно, срок жизни больных на протяжении 5 лет составляет не более 17%. Плоскоклеточный рак легкого возникает из плоских клеток эпителия бронхов (в норме которых нет).

Как правило, болеют раком курильщики и работники вредных производств.

Кроме того, на возникновение плоскоклеточного рака влияет еще ряд причин:

1. Запыленность и загазованность воздуха в больших городах.
2. Работа в радиоактивной зоне.
3. Частые заболевания пневмонией, бронхитом, туберкулез.

Заболевание чаще всего выявляется у людей 40-50-летнего возраста, причем чаще болеют мужчины.

1. Причиной этому является:
2. Маргинальный образ жизни.
3. Некачественное питание.
4. Недостаток витаминов в пище.
5. Наследственность.

Признаки заболевания:

1. Вялость и отсутствие интереса к жизни часть принимаются за другое заболевание.
2. Безосновательное, моментальное снижение веса.
3. Постоянная невысокая температура.

Прогноз при 4 стадии плоскоклеточного рака легкого неблагоприятный — он неизлечим, так как метастазы проникают практически во все внутренние органы и начинается отравление организма. Органы, необходимые для жизнедеятельности человека, не справляются со своими функциями и человек угасает.

Прогноз при мелкоклеточном раке

Мелкоклеточный рак легких 4 стадия прогноз: длительность жизни без терапии составляет от 6 до 18 недель. Это опухоль агрессор. Очаг распространяется по всему организму с огромной скоростью. Характерные признаки недуга – такие же, как и при других видах рака, с добавлением нарушения речи и приступов головной боли.

Имеет две формы:

1. Мелкоклеточная карцинома – зачастую необратимый процесс, который развивается молниеносно и нападает расширенно.
2. Комбинированный мелкоклеточный рак – включает в себя тип аденокарциномы с признаками плоскоклеточного и овсяноклеточного рака.

(Москва, 2003)

Н. И. Переводчикова, М. Б. Бычков.

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) -своеобразная форма рака легкого, существенно отличающаяся по своим биологическим характеристикам от прочих форм, объединяемых термином немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ).

Существуют убедительные доказательства того, что возникновение МРЛ связано с курением. Это подтверждает меняющаяся частота данной формы рака.

Анализ данных SEER за 20 лет (1978-1998) показал, что, несмотря на ежегодное увеличение числа больных раком легкого, процент больных МРЛ снизился с 17,4% в 1981 г. до 13,8% в 1998 г., что, по-видимому, связано с интенсивной борьбой с курением в США. Обращает на себя внимание относительное, по сравнению с 1978 г., снижение риска смерти от МРЛ, впервые зарегистрированное в 1989 г. В последующие годы эта тенденция сохранялась, и в 1997 г. показатель риска смерти от МРЛ соответствовал 0, 92 (95% Cl 0,89 - 0,95, <0,0001) по отношению к риску смерти в 1978 г., принятому за единицу. Эти достаточно скромные, но стойкие результаты отражают реальное улучшение результатов лечения больных МРЛ -крайне злокачественной, быстро растущей опухоли, без лечения приводящей к смерти в течение 2-4 месяцев с момента установления диагноза.

Биологические особенности МРЛ определяют быстрый рост и раннюю генерализацию опухоли, обладающей в то же время высокой по сравнению с НМРЛ чувствительностью к цитостатикам и лучевой терапии.

В результате интенсивной разработки методов лечения МРЛ выживаемость больных, получающих современную терапию, увеличилась в 4-5 раз по сравнению с нелеченными больными, около 10% всей популяции больных не имеют признаков заболевания в течение 2 лет после окончания лечения, 5-10% живут более 5 лет без признаков рецидива заболевания, т. е. могут считаться излеченными, хотя и они не гарантированы от возможности возобновления роста опухоли (или возникновения НМРЛ) .

Диагноз МРЛ окончательно устанавливается при морфологическом исследовании и строится клинически на основании рентгенологических данных, при которых чаще всего обнаруживается центральное расположение опухоли, нередко с явлениями ателектаза и пневмонии и ранним поражением лимфатических узлов корня и средостения. Нередко у больных возникает медиастинальный синдром - признаки сдавления верхней полой вены, а также метастатическое поражение надключичных и реже других периферических лимфатических узлов и симптомы, связанные с генерализацией процесса (метастатическое поражение печени, надпочечников, костей, костного мозга, центральной нервной системы).

Около двух третей больных, страдающих МРЛ, уже при первом обращении имеют признаки метастазирования, у 10% обнаруживаются метастазы в головной мозг.

Чаще, чем при других формах рака легкого при МРЛ встречаются нейроэндокринные паранеопластические синдромы. Исследования последних лет позволили уточнить ряд нейроэндокринных характеристик МРЛ и выделить маркеры, которые могут быть использованы для слежения за течением процесса, но не для ранней диагностики Наибольшее практическое значение при мониторинге больных МРЛ имеют маркеры CYFRA 21-1 и нейронспецифическая энолаза (NSE) меньшее значение имеет раковоэмбриональный антиген (СЕА).

Показано значение "антионкогенов" (генов супрессоров опухоли) в развитии МРЛ и идентифицированы генетические факторы, играющие роль в его возникновении .

Выделен ряд моноклональных антител к поверхностным антигенам клеток мелкоклеточного рака лёгкого, однако до настоящего времени возможности их практического применения ограничиваются в основном идентификацией микрометастазов МРЛ в костный мозг .

Стадирование и факторы прогноза.

При диагностике МРЛ особое значение имеет оценка распространенности процесса, определяющая выбор терапевтической тактики. После морфологического подтверждения диагноза (бронхоскопия с биопсией, трансторакальная пункция, биопсия метастатических узлов) проводится КТ грудной клетки и брюшной полости, а также КТ или МРТ головного мозга с контрастированием и скенирование костей.

В последнее время появились сообщения о том, что позитронно-эмиссионная томография (PET) позволяет дополнительно уточнить стадию процесса .

С развитием новых диагностических методик в значительной мере потеряла свое диагностическое значение пункция костного мозга, которая остается актуальной лишь в случае клинических признаков вовлечения в процесс костного мозга .

При МРЛ как и при других формах рака легкого используется стадирование по международной системе TNM , однако большинство больных МРЛ в момент установления диагноза уже имеет III-IV стадии заболевания, почему до настоящего времени не потеряла своего значения классификация Veterans Administration Lung Cancer Study Group, согласно которой различают больных с локализованными МРЛ (Limited Disease) и распространенным МРЛ (Extensive Disease).

При локализованном МРЛ опухолевое поражение ограничено одним гемитораксом с вовлечением в процесс региональных и контрлатеральных лимфоузлов корня средостения и ипсилатеральных надключичных лимфоузлов, когда технически возможно облучение с использованием одного поля.

Распространенным МРЛ считается процесс, выходящий за пределы локализованного. Ипсилатератеральные легочные метастазы и наличие опухолевого плеврита указывают на распространенный МРЛ.

Стадия процесса, определяющая терапевтические возможности, является основным прогностическим фактором при МРЛ.

Хирургическое лечение возможно только в ранних стадиях МРЛ - при первичной опухоли T1-2 без регионарных метастазов либо с поражением бронхопульмональных лимфатических узлов (N1-2).

Однако одно хирургическое лечение или сочетание операции с облучением не обеспечивают удовлетворительных отдаленных результатов. Статистически достоверное увеличение продолжительности жизни достигается при использовании послеоперационной адъювантной комбинированной химиотерапии (4 курса) .

По сводным данным современной литературы пятилетняя выживаемость операбельных больных МРЛ, которым в послеоперационном периоде проводилась комбинированная химиотерапия, либо комбинированная химиолучевая терапия, составляет около 39% .

Рандомизированное исследование показало преимущество операции перед лучевой терапией в качестве первого этапа комплексного лечения технически операбельных больных МРЛ; пятилетняя выживаемость при I-II стадии в случае операции с послеоперационной химиотерапией составила 32,8% .

Целесообразность использования неоадъювантной химиотерапии при локализованном МРЛ, когда после достижения эффекта от индукционной терапии больные подвергались оперативному лечению, продолжает изучаться. Несмотря на привлекательность идеи, проведенные рандомизированные исследования пока не позволили дать однозначного заключения о преимуществах такого подхода .

Даже при ранних стадиях МРЛ химиотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения.

В более поздних стадиях заболевания основой терапевтической тактики является использование комбинированной химиотерапии, причем в случае локализованного МРЛ доказана целесообразность сочетания химиотерапии с лучевой терапией, а при распространенном МРЛ применение лучевой терапии возможно только по показаниям.

Больные с локализованным МРЛ имеют достоверно лучший прогноз по сравнению с больными с распространенным МРЛ.

Медиана выживаемости больных с локализованным МРЛ при использовании комбинаций химиотерапии и лучевой терапии в оптимальном режиме составляет 16-24 месяца при 40-50 % двухлетней выживаемости и пятилетней выживаемости 5-10%. У группы больных с локализованным МРЛ, начавших лечение в хорошем общем состоянии, возможна пятилетняя выживаемость до 25%. У больных с распространенным МРЛ медиана выживаемости может составлять 8-12 месяцев, но длительная безрецидивная выживаемость достигается исключительно редко.

Благоприятным прогностическим признаком при МРЛ, кроме локализованного процесса, является хорошее общее состояние (Perfomance Status) и, по некоторым данным, женский пол.

Другие прогностические признаки - возраст, гистологический подтип опухоли и ее генетическая характеристика, уровень ЛДГ сыворотки крови неоднозначно расцениваются различными авторами.

Ответ на индукционную терапию также позволяет прогнозировать результаты лечения: только достижение полного клинического эффекта, т. е. полной регрессии опухоли, позволяет рассчитывать на длительный безрецидивный период вплоть до излечения. Имеются данные о том, что больные МРЛ, которые в процессе лечения продолжают курить, имеют худшую выживаемость по сравнению с больными, отказавшимися от курения .

В случае рецидива заболевания, даже после успешного лечения МРЛ, достичь излечения, как правило, не удается.

Химиотерапия МРЛ.

Химиотерапия является основой лечения больных МРЛ.

Классические цитостатики 70-80 годов, такие как циклофосфан, ифосфамид, нитрозопроизводные CCNU и ACNU, метотрексат, доксорубицин, эпирубицин, этопозид, винкристин, цисплатин и карбоплатин, обладают противоопухолевой активностью при МРЛ порядка 20-50%. Однако монохимиотерапия обычно недостаточно эффективна, полученные ремиссии нестойки, а выживаемость больных, получавших химиотерапию перечисленными выше препаратами, не превышает 3-5 месяцев.

Соответственно, монохимиотерапия сохранила свое значение лишь для ограниченного контингента больных МРЛ, по общему состоянию не подлежащих более интенсивному лечению.

На основе сочетания наиболее активных препаратов разработаны режимы комбинированной химиотерапии, которые получили широкое применение при МРЛ.

В течение последнего десятилетия стандартом для лечения больных МРЛ стала комбинация ЕР или ЕС (этопозид + цисплатин либо карбоплатин), вытеснившая популярные раньше комбинации CAV (циклофосфан + доксорубицин + винкристин), АСЕ (доксорубицин + циклофосфан + этопозид), САМ (циклофосфан + доксорубицин + метотрексат) и другие комбинации.

Доказано, что комбинации ЕР (этопозид + цисплатин) и ЕС (этопозид + карбоплатин) обладают противоопухолевой активностью при распространенном МРЛ порядка 61-78% (полный эффект у 10-32% больных). Медиана выживаемости составляет от 7,3 до 11,1 месяцев .

Рандомизированное исследование по сравнению комбинации циклофосфана, доксорубицина и винкристина (CAV), этопозида с цисплатином (ЕР) и альтернирующего применения CAV и ЕР показало одинаковую общую эффективность всех трех режимов (ОЭ -61%, 51%, 60%) без существенной разницы времени до прогрессирования (4,3, 4 и 5,2 мес.) и выживаемости (медиана 8,6, 8,3 и 8,1 мес.) соответственно. Угнетение миелопоэза было меньше выражено при использовании ЕР .

В связи с тем, что цисплатин и карбоплатин одинаково эффективны при МРЛ при лучшей переносимости карбоплатина, комбинации этопозида с карбоплатином (ЕС) и этопозида с цисплатином (ЕР) используются как взаимозаменяемые терапевтические режимы при МРЛ.

Основной причиной популярности комбинации ЕР является то, что, обладая равной противоопухолевой активностью с комбинацией CAV, она в меньшей степени, по сравнению с другими комбинациями, угнетает миелопоэз, меньше ограничивая возможности использования лучевой терапии - по современным представлениям обязательного компонента терапии локализованного МРЛ.

Большинство новых режимов современной химиотерапии строится на основе либо добавления нового препарата к комбинации ЕР (или ЕС), либо на основе замены этопозида на новый препарат. Аналогичный подход используется и в отношении известных препаратов.

Так, выраженная противоопухолевая активность ифосфамида при МРЛ послужила основанием к разработке комбинации ICE (ифосфамид + карбоплатин + этопозид). Эта комбинация оказалась высоко эффективной, однако, несмотря на выраженный противоопухолевый эффект, тяжелые гематологические осложнения послужили препятствиями к ее широкому использованию в клинической практике .

В РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН разработана комбинация AVP (ACNU+ этопозид+ цисплатин), обладающая выраженной противоопухолевой активностью при МРЛ и, что особенно важно, эффективная при метастазах в головной мозг и висцеральных метастазах.

Комбинация AVP (ACNU 3-2 мг/м 2 в 1 день, этопозид 100 мг/м 2 4, 5, 6 дни, цисплатин 40 мг/м 2 2 и 8 дни с повторением цикла каждые 6 недель) была применена для лечения 68 больных (15с локализованным и 53 с распространенным МРЛ). Эффективность комбинации составила 64,7% с полными регрессиями опухоли у 11,8% больных и медианой выживаемости 10,6 мес. При метастазах МРЛ в головной мозг (29 оцененных больных) полная регрессия в результате применения комбинации AVP достигнута у 15 (52% больных), частичная у трех (10,3%) с медианой времени до прогрессирования 5,5 мес. Побочные эффекты комбинации AVP носили характер миелосупрессии (лейкопения III-IV ст -54,5%, тромбоцитопения III-IV ст -74%) и были обратимыми .

Новые противоопухолевые препараты.

В девяностые годы XX века в практику вошел ряд новых цитостатиков, обладающих противоопухолевой активностью при МРЛ. К их числу относятся таксаны (Таксол или паклитаксел, Таксотер или доцетаксел), гемцитабин (Гемзар), ингибиторы топоизомеразы I топотекан (Гикамтин) и иринотекан (Кампто), и винкаалкалоид Навельбин (винорельбин). В Японии при МРЛ изучается новый антрациклин Амрубицин.

В связи с доказанной возможностью излечения больных локализованным МРЛ с помощью современной химиолучевой терапии, по этическим соображениям, клинические испытания новых противоопухолевых препаратов проводятся на больных с распространенным МРЛ, либо у больных с локализованным МРЛ в случае рецидива заболевания.

Таблица 1
Новые препараты при распространенном МРЛ (I линия терапии) / по Ettinger, 2001.

Сводные данные по противоопухолевой активности новых противоопухолевых препаратов при МРЛ представлены Ettinger в обзоре 2001г. .

Включены сведения о результатах применения новых противоопухолевых препаратов у ранее нелеченных больных с распространенным МРЛ (I линия химиотерапии). На основе этих новых препаратов разработаны комбинации, проходящие II-III фазы клинического изучения.

Таксол (паклитаксел).

В исследовании ECOG 36 ранее нелеченных больных с распространенным МРЛ получали Таксол в дозе 250 мг/м 2 в виде суточных внутривенных инфузий 1 раз в 3 недели. У 34% отмечен частичный эффект, вычисленная медиана выживаемости составила 9,9 месяцев. У 56% больных лечение осложнилось лейкопенией IV ст., 1 больной умер от сепсиса .

В исследовании NCTG 43 больных МРЛ получали аналогичную терапию под защитой Г-КСФ. Оценены 37 больных. Общая эффективность химиотерапии составила 68%. Полных эффектов зарегистрировано не было. Медиана выживаемости равнялась 6,6 месяцам. Нейтропения IV степени осложнила 19% всех курсов химиотерапии .

При резистентности к стандартной химиотерапии Таксол в дозе 175 мг/м 2 оказался эффективным в 29%, медиана времени до прогрессирования составила 3,3 мес. .

Выраженная противоопухолевая активность Таксола при МРЛ послужила основанием к разработке режимов комбинированной химиотерапии с включением этого препарата.

Изучалась и продолжает изучаться возможность сочетанного применения при МРЛ комбинаций Таксола и доксорубицина, Таксола и производных платины, Таксола с топотеканом, гемцитабином и другими препаратами.

Наиболее активно исследуется целесообразность использования Таксола в сочетании с производными платины и этопозидом.

В табл. 2 представлены полученные им результаты. Все больные с локализованным МРЛ получали дополнительно лучевую терапию первичного очага и средостения одновременно с третьим и четвертым циклом химиотерапии. Отмечена эффективность изученных комбинаций при выраженной токсичности комбинации Таксола, карбоплатина и топотекана.

Таблица 2
Результаты применения трех терапевтических режимов, включающих Таксол при МРЛ. (Hainsworth, 2001) (30)

р-распространенный МРЛ
л-локализованный МРЛ

В мультицентровом рандомизированном исследовании CALGB9732 сравнивалась эффективность и переносимость комбинаций -этопозида 80 мг/м 2 1-3 дни и цисплатина 80 мг/м 2 1 день с повторением цикла каждые 3 недели (группа А) и этой же комбинации дополненной Таксолом 175 мг/м 2 - 1 день и Г-КСФ5 мкг/кг 8-18 дни каждого цикла (гр. В).

На опыте лечения 587 ранее не получавших химиотерапию больных распространенным МРЛ показано, что выживаемость больных в сравниваемых группах существенно не отличалась:

В группе А медиана выживаемости была 9, 84 мес. (95% CI 8, 69 - 11,2) в группе В 10, 33 мес. (95% CI 9, 64-11,1); более года жили 35,7% (95% CI 29, 2-43,7) больных группы А и 36, 2% (95 CI 30-44, 3) больных группы В. Токсичность, включая токсичность V ст. (лекарственная смерть) была выше в группе В, что позволило авторам сделать вывод о том, что добавление Таксола к комбинациям этопозида и цисплатина в I линии химиотерапии распространенного МРЛ увеличивает токсичность, не улучшая существенно результаты лечения (Табл. 3).

Таблица З
Результаты рандомизированного исследования по оценке эффективности дополнительного включения Таксола в комбинацию этопозида с цисплатином в 1 линию химиотерапии при распространенном МРЛ (иссл. CALGB9732)

Из анализа сводных данных по текущим клиническим испытаниям II-III фазы очевидно, что включение Таксола может повышать эффективность комбинированной химиотерапии,

увеличивая, однако, токсичность некоторых комбинаций . Соответственно целесообразность включения Таксола в режимы комбинированной химиотерапии МРЛ продолжает интенсивно изучаться.

Таксотер (доиетаксел).

Таксотер (доцетаксел) вошел в клиническую практику позже Таксола и, соответственно, позже начал изучаться при МРЛ.

В процессе II фазы клинического изучения у 47 ранее нелеченных больных с распространенным МРЛ показана эффективность Таксотера -26% при медиане выживаемости 9 месяцев. Нейтропения IV степени осложнила лечение 5% больных. Зарегистрирована фебрильная нейтропения, один больной погиб от пневмонии .

Комбинация Таксотера и цисплатина изучалась в качестве I линии химиотерапии у больных с распространенным МРЛ в отделении химиотерапии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.

Таксотер в дозе 75 мг/м 2 и цисплатин 75 мг/м 2 вводились внутривенно 1 раз в 3 недели. Лечение проводилось до прогрессирования либо непереносимой токсичности. В случае полного эффекта дополнительно проводилось 2 цикла консолидирующей терапии.

Из 22 больных, подлежащих оценке, полный эффект зарегистрирован у 2 больных (9%) и частичный эффект у 11 (50%). Общая эффективность составила 59% (95% CI 48, 3-69,7%).

Медиана продолжительности ответа составила 5,5 мес., медиана выживаемости -10, 25 мес. (95% Сl 9,2-10,3). 41% больных пережили 1 год (95% Cl 30,3-51,7%).

Основным проявлением токсичности были нейтропения (18,4% -III и 3,4% - IV стадии), фебрильная нейтропения имела место в 3,4%, лекарственных смертей не было. Негематологическая токсичность была умеренной и обратимой .

Ингибиторы топоизомеразы I.

Среди препаратов из группы ингибиторов топомеразы I при МРЛ применяются топотекан и иринотекан.

Топотекан (Гикамтин).

В исследовании ECOG топотекан (Гикамтин) в дозе 2 мг/м 2 вводился ежедневно 5 дней подряд каждые 3 недели. У 19 из 48 больных достигнут частичный эффект (эффективность 39%), медиана выживаемости больных составила 10,0 мес., один год пережили 39% больных. 92% больных, не получавших КСФ, имели нейтропению III-IV ст., тромбоцитопения III-IV ст. зарегистрирована у 38% больных. Трое больных погибли от осложнений .

В качестве второй линии химиотерапии топотекан оказался эффективным у 24% больных, ранее отвечавших на лечение, и у 5% рефракторных больных.

Соответственно было организовано сравнительное изучение топотекана и комбинации CAV у 211 больных МРЛ, ранее отвечавших на I линию химиотерапии ("чувствительный" рецидив) . В этом рандомизированном исследовании топотекан в дозе 1,5 мг/м 2 вводился внутривенно ежедневно, пять дней подряд, каждые 3 недели.

Результаты применения топотекана существенно не отличались от результатов химиотерапии комбинацией CAV. Общая эффективность топотекана была 24,3%, CAV - 18,3%, время до прогрессирования 13,3 и 12,3 недели, медиана выживаемости 25 и 24,7 недель, соответственно.

Нейтропения IV стадии осложнила терапию топотеканом у 70,2% больных, терапию CAV у 71% (фебрильная нейтропения у 28% и 26%, соответственно). Преимуществом топотекана был значительно более выраженный симптоматический эффект, почему FDA США рекомендовала этот препарат в качестве второй линии химиотерапии при МРЛ.

Иринотекан (Кампто, СРТ-II).

Иринотекан (Кампто, СРТ-II) оказался обладающим довольно выраженной противоопухолевой активностью при МРЛ.

На небольшой группе ранее нелеченных больных распространенным МРЛ он в режиме 100 мг/м 2 еженедельно был эффективен в 47-50%, хотя медиана выживаемости этих больных составила всего 6,8 мес. .

В нескольких исследованиях иринотекан применялся у больных с рецидивами заболевания после стандартной химиотерапии, причем эффективность его колебалась от 16 до 47%.

Комбинация иринотекана с цисплатином (цисплатин 60 мг/м 2 в 1 день, иринотекан 60 мг/м 2 - 1, 8, 15 дни с повторением цикла каждые 4 недели, всего 4 цикла) сравнивалась в рандомизированном исследовании со стандартной комбинацией ЕР (цисплатин 80 мг/м 2 -1 день, этопозид 100 мг/м 2 1-3 дни) у больных с ранее нелеченным распространенным МРЛ. Комбинация с иринотеканом (СР) оказалась эффективнее комбинации ЕР (общая эффективность 84% по сравнению с 68%, медиана выживаемости 12, 8 мес. по сравнению с 9,4 мес., двухлетняя выживаемость 19% и 5%, соответственно).

Токсичность сравниваемых комбинаций была сопоставимой: нейтропения чаще осложняла ЕР (92%) по сравнению с режимом СР (65%), диарея III-IV ст. возникала у 16% больных, получавших СР.

Обращает на себя внимание также сообщение об эффективности комбинации иринотекана с этопозидом у больных с рецидивом МРЛ (общая эффективность 71%, время до прогрессирования 5 мес.) .

Гемцитабин.

Гемцитабин (Гемзар) в дозе 1000 мг/м 2 эскалацией до 1250 мг/м 2 еженедельно в течение Зх недель с повторением цикла каждые 4 недели был применен у 29 больных с распространенным МРЛ в качестве 1 линии химиотерапии. Общая эффективность составила 27% с медианой выживаемости 10 мес. отмечена хорошая переносимость гемцитабина .

Комбинация цисплатина и гемцитабина, примененная у 82 больных распространенным МРЛ, оказалась эффективной у 56% больных при медиане выживаемости 9 мес. .

Хорошая переносимость и сопоставимые со стандартными режимами результаты применения гемцитабина в комбинации с карбоплатином при МРЛ послужили основанием к организации мультицентрового рандомизированного исследования по сравнению результатов применения комбинации гемцитабина с карбоплатином (GC) и комбинации ЕР (этопозид с цисплатином) у больных МРЛ с плохим прогнозом . Включались больные с распространенным МРЛ и больные с локализованным МРЛ, имеющие неблагоприятные факторы прогноза - всего 241 больной. Комбинации GP (гемцитабин 1200 мг/м 2 1 и 8 дни + карбоплатин AUC 5 в 1 день -каждые 3 недели, до 6 курсов) сравнивалась с комбинацией ЕР (цисплатин 60 мг/м 2 1 день + этопозид 100 мг/м 2 per os 2 раза в день 2 и 3 дни каждые 3 недели). Больным с локализованным МРЛ, ответившим на химиотерапию, проводились дополнительно лучевая терапия и профилактическое облучение головного мозга.

Эффективность комбинации GC была 58%, комбинации ЕР - 63%, медианы выживаемости 8,1 и 8,2 месяца соответственно, при удовлетворительной переносимости химиотерапии.

В другом рандомизированном исследовании, включавшем 122 больных МРЛ, сравнивались результаты применения 2х комбинаций, содержащих гемцитабин. Комбинация PEG включала цисплатин 70 мг/м 2 2 день, этопозид 50 мг/м 2 1-3 дни, гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни. Цикл повторялся каждые 3 недели. Комбинация PG включала цисплатин 70 мг/м 2 2 день, гемцитабин 1200 мг/м 2 1 и 8 дни каждые 3 недели. Комбинация PEG была эффективна у 69% больных (полный эффект у 24%, частичный у 45%), комбинация PG у 70% (полный эффект у 4% и частичный у 66% .

Изучение возможности улучшить результаты лечения МРЛ путем использования новых цитостатиков продолжается.

Пока трудно однозначно определить, какие из них изменят современные возможности лечения этой опухоли, но то обстоятельство, что доказана противоопухолевая активность таксанов, ингибиторов топоизомеразы I и гемцитабина позволяют надеяться на дальнейшее усовершенствование современных терапевтических режимов для МРЛ.

Молекулярнонацеленная "таргетная" терапия МРЛ.

Принципиально новой группой противоопухолевых препаратов являются молекулярнонацеленные, так называемые таргетные (target -мишень, цель), препараты, обладающие истинной избирательностью действия. Результаты молекулярно-биологических исследований убедительно доказывают, что 2 основных подтипа рака легкого (МРЛ и НМРЛ) имеют как общие, так и существенно различные генетические характеристики. В связи с тем, что клетки МРЛ в отличие от клеток НМРЛ не экспрессируют рецепторы эпидермального фактора роста (EGFR) и циклоксигеназу 2 (СОХ2), нет оснований рассчитывать на возможную эффективность таких препаратов как Иресса (ZD1839), Тарцева (OS1774) или Целекоксиб, которые интенсивно изучаются при НМРЛ.

В то же время до 70% клеток МРЛ экспрессируют протоонкоген Kit, кодирующий рецептор тирозинкиназы CD117.

Ингибитор тирозинкиназы Kit Гливек (ST1571) проходит клинические испытания при МРЛ.

Первые результаты применения Гливека в дозе 600 мг/м 2 перорально ежедневно в качестве единственного лекарственного препарата у ранее нелеченных больных распространенным МРЛ показали его хорошую переносимость и необходимость отбора больных в зависимости от наличия в клетках опухоли больного молекулярной мишени (CD117) .

Из препаратов этого ряда изучаются также Тирапазамин - гипоксический цитоксин и Эксизулинд, влияющий на апоптоз. Оценивается целесообразность использования этих препаратов в сочетании со стандартными терапевтическими режимами в расчете на улучшение выживаемости больных.

Терапевтическая тактика при МРЛ

Терапевтическая тактика при МРЛ определяется в первую очередь распространенностью процесса и соответственно мы специально останавливаемся на вопроса лечения больных с локализованным, распространенным и рецидивным МРЛ.

Предварительно рассматриваются некоторые проблемы общего характера: интенсификация доз противоопухолевых препаратов, целесообразность поддерживающей терапии, лечение больных пожилого возраста и больных в тяжелом общем состоянии.

Интенсификация доз при химиотерапии МРЛ.

Активно изучался вопрос о целесообразности интенсификации доз химиотерапии при МРЛ. В 80-х годах существовало представление о прямой зависимости эффекта от интенсивности химиотерапии. Однако ряд рандомизированных исследований не выявил четкой корреляции между выживаемостью больных МРЛ и интенсивностью химиотерапии, что подтвердил и метаанализ материалов 60 исследований, посвященных этой проблеме .

Arrigada с сотр. использовали умеренную начальную интенсификацию терапевтического режима, сравнивая в рандомизированном исследовании циклофосфан в курсовой дозе 1200 мг/м 2 + цисплатин 100 мг/м 2 и циклофосфан 900 мг/м 2 + цисплатин 80 мг/м 2 в качестве 1 цикла лечения (в дальнейшем терапевтические режимы были одинаковыми). Среди 55 больных, получавших повышенные дозы цитостатиков, двухлетняя выживаемость оказалась 43% по сравнению с 26% для 50 больных, получавших более низкие дозы. По-видимому, благоприятным моментом оказалось именно умеренная интенсификация индукционной терапии, позволившая получить выраженный эффект без существенного повышения токсичности .

Попытка повысить эффективность химиотерапии с помощью интенсификации терапевтических режимов с использованием аутотрансплантации костного мозга, стволовых клеток периферической крови и применения колониестимулирующих факторов (ГМ-КСФ и Г-КСФ) показали, что несмотря на то, что такие подходы принципиально возможны и можно увеличить процент ремиссий, выживаемость больных существенно повысить не удается .

В отделении химиотерапии ОНЦ РАМН 19 больных с локализованной формой МРЛ получали терапию по схеме САМ в виде 3-х циклов с интервалом в 14 дней вместо 21 дня. ГМ-КСФ (лейкомакс) в дозе 5 мкг/кг применялся подкожно ежедневно в течение 2-11 дней каждого цикла. При сравнении с группой исторического контроля (25 больных с локализованным МРЛ, получавших САМ без ГМ-КСФ) оказалось, что несмотря на интенсификацию режима на 33% (доза циклофосфана повышена с 500 мг/м 2 /неделю до 750 мг/м 2 /неделю, Адриамицина с 20 мг/м 2 /неделю до 30 мг/м 2 /неделю и Метотрексата с 10 мг/м 2 /неделю до 15 мг/м 2 /неделю) результаты лечения в обеих группах идентичны .

В рандомизированном исследовании показано, что использование ГКСФ (ленограстима) в дозе 5 мкг/кг в сутки в интервалах между циклами VICE (винкристин+ ифосфамид+ карбоплатин+ этопозид) позволяет повысить интенсивность химиотерапии и увеличить двухлетнюю выживаемость, но при этом существенно повышается токсичность интенсифицированного режима (из 34 больных 6 погибли от токсикоза).

Таким образом, несмотря на продолжающиеся исследования по ранней интенсификации терапевтических режимов, убедительных доказательств преимущества этого подхода не получено. То же относится и к так называемой поздней интенсификации терапии, когда больным, достигшим ремиссии после обычной индукционной химиотерапии, вводят высокие дозы цитостатиков под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток.

В исследовании Elias с соавт больные с локализованным МРЛ, у которых после стандартной химиотерапии была достигнута полная или выраженная частичная ремиссия, подвергались высокодозной консолидирующей химиотерапии с аутотранстплантацией костного мозга и облучению. После такой интенсивной терапии 15 из 19 больных имели полную регрессию опухоли, а двухлетняя выживаемость достигла 53%. Метод поздней интенсификации составляет предмет клинических исследований и не вышел пока за пределы клинического эксперимента.

Поддерживающая терапия.

Представление о том, что длительная поддерживающая химиотерапия может улучшить отдаленные результаты лечения больных МРЛ было опровергнуто рядом рандомизированных исследований. Достоверной разницы в выживаемости больных, получавших длительную поддерживающую терапию, и не получавших ее, не зарегистрировано. В некоторых исследованиях было показано увеличение времени до прогрессирования, что однако достигалось за счет снижения качества жизни больных .

Современная терапия МРЛ не предусматривает использование поддерживающей терапии, как цитостатиками, так и с помощью цитокинов и иммуномодуляторов.

Лечение пожилых больных МРЛ.

Возможность лечения пожилых больных МРЛ нередко подвергается сомнению. Однако возраст даже более 75 лет не может служить основанием к отказу от лечения больных МРЛ. В случае тяжелого общего состояния и невозможности использовать химиолучевую терапию, лечение таких больных может начинаться с применения перорального этопозида либо циклофосфана с последующим, в случае улучшения состояния, переходом на стандартную химиотерапию ЕС (этопозид + карбоплатин) или CAV (циклофосфан + доксорубицин + винкристин).

Современные возможности терапии больных локализованным МРЛ.

Эффективность современной терапии при локализованном МРЛ колеблется от 65 до 90%, с полной регрессией опухоли у 45-75% больных и медианой выживаемости 18-24 мес. Больные, начавшие лечение в хорошем общем состоянии (PS 0-1) и ответившие на индукционную терапию, имеют шансы на пятилетнюю безрецидивную выживаемость.

Сочетанное применение комбинированной химиотерапии и лучевой терапии при локализованных формах мелкоклеточного рака легкого получило всеобщее признание, а преимущество такого подхода доказано в ряде рандомизированных исследований.

Метаанализ данных 13 рандомизированных исследований по оценке роли облучения грудной клетки в сочетании с комбинированной химиотерапией при локализованном МРЛ (2140 больных) показал, что риск смерти у больных, получивших химиотерапию в сочетании с облучением, составил 0,86 (95% доверительный интервал 0,78 - 0,94) по отношению к больным, получавшим только химиотерапию, что соответствует 14% снижения риска смерти. Трехлетняя общая выживаемость при использовании лучевой терапии оказалась лучше на 5,4+ 1,4%, что позволило подтвердить вывод о том, что включение облучения достоверно улучшает результаты лечения больных локализованным МРЛ .

N. Murray с соавт. изучили вопрос об оптимальном времени включения лучевой терапии у больных локализованным МРЛ, получающих альтернирующие курсы комбинированной химиотерапии CAV и ЕР. Рандомизированы 308 больных на группу, получавших 40 Гр в течение 15 фракций начиная с третьей недели, одновременно с первым циклом ЕР, и группу, получавших ту же дозу облучения во время последнего цикла ЕР, т. е. с 15 недели лечения. Оказалось, что хотя процент полных ремиссий существенно не отличался, безрецидивная выживаемость была достоверно выше в группе получавших лучевую терапию в более ранние сроки.

Оптимальная последовательность применения химиотерапии и облучения, а также конкретные терапевтические режимы составляют предмет дальнейших исследований. В частности, ряд ведущих американских и японских специалистов предпочитают использование комбинации цисплатина с этопозидом начиная облучение одновременно с первым-вторым циклом химиотерапии, в то время как в ОНЦ РАМН лучевая терапия в общей дозе 45-55 Gy чаще проводится последовательно.

Изучение отдаленных результатов печения 595 больных неоперабельным МРЛ, закончивших терапию в ОНЦ более 10 лет назад, показало, что сочетание комбинированной химиотерапии с облучением первичной опухоли, средостения и надключичных лимфоузлов позволило увеличить число клинических полных ремиссий у больных с локализованным процессом до 64%. Медиана выживаемости этих больных достигла 16,8 месяцев (у больных с полной регрессией опухоли медиана выживаемости составляет 21 месяц). 9% живы без признаков заболевания более 5 лет, то есть могут считаться излеченными .

Вопрос об оптимальной продолжительности химиотерапии при локализованном МРЛ не вполне ясен, однако нет доказательств улучшения выживаемости больных, получавших лечение в течение сроков более 6 месяцев.

Апробированы и получили широкое распространение следующие режимы комбинированной химиотерапии:
ЕР - этопозид + цисплатин
ЕС - этопозид + карбоплатин
CAV - циклофосфан + доксорубицин + винкристин

Как уже упоминалось выше, эффективность режимов ЕР и CAV при МРЛ практически одинакова, однако комбинация этопозида с цисплатином, меньше угнетая кроветворение, легче сочетается с лучевой терапией.

Нет доказательств преимуществ альтернирующих курсов СР и CAV.

Целесообразность включения в режимы комбинированной химиотерапии таксанов, гемцитабина, ингибиторов топоизомеразы I и таргетных препаратов продолжает изучаться.

Больные локализованным МРЛ, у которых достигнута полная клиническая ремиссия, имеют 60% актуариальный риск возникновения метастазов в мозг в течение 2-3 лет с момента начала лечения. Риск развития метастазов в мозг может быть снижен более чем на 50% при использовании профилактического облучения головного мозга (ПОМ) в суммарной дозе 24 Gy. Метаанализ 7 рандомизированных исследований по оценке ПОМ у больных в полной ремиссии показал снижение риска поражения мозга, улучшение безрецидивной выживаемости и общей выживаемости больных МРЛ. Трехлетняя выживаемость возросла с 15 до 21% при использовании профилактического облучения головного мозга .

Принципы терапии больных с распространенным МРЛ.

У больных с распространенным МРЛ, у которых основным методом лечения является комбинированная химиотерапия, а облучение проводится только по специальным показаниям, общая эффективность химиотерапии составляет 70%, но полная регрессия достигается лишь у 20% больных. В то же время выживаемость больных при достижении полной регрессии опухоли достоверно выше, чем у больных, лечившихся с частичным эффектом, и приближается к выживаемости больных с локализованным МРЛ.

При метастазах МРЛ в костный мозг, метастатическом плеврите, метастазах в отдаленные лимфоузлы методом выбора является комбинированная химиотерапия. При метастатическом поражении лимфоузлов средостения с синдромом сдавления верхней полой вены целесообразно применять комбинированное лечение (химиотерапию в сочетании с лучевой терапией). При метастатическом поражении костей, головного мозга, надпочечников методом выбора является лучевая терапия. При метастазах в головной мозг лучевая терапия в СОД 30 Gy позволяет получить клинический эффект у 70% больных, причем у половины из них регистрируется полная регрессия опухоли по данным КТ. В последнее время появились данные о возможности использования системной химиотерапии при метастазах МРЛ в головной мозг.

Опыт РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН по лечению 86 больных с поражением ЦНС показал, что использование комбинированной химиотерапии может вести к полной регрессии метастазов МРЛ в головной мозг у 28,2% и частичной регрессии у 23%, а в сочетании с облучением головного мозга эффект достигается у 77,8% больных с полной регрессией опухоли у 48,2%. Проблемы комплексного лечения метастазов МРЛ в головной мозг посвящена статья З. П. Михиной с соавторами в настоящей книге.

Терапевтическая тактика при рецидивном МРЛ.

Несмотря на высокую чувствительность к химио и лучевой терапии, МРЛ большей частью рецидивирует, и в таких случаях выбор терапевтической тактики (химиотерапия 2ой линии) зависит от ответа на первую линию терапии, интервала времени прошедшего после ее окончания и от характера распространения опухоли (локализация метастазов).

Принято различать больных с чувствительным рецидивом МРЛ, имевших полный или частичный эффект от первой линии химиотерапии и прогрессирование опухолевого процесса не ранее 3 месяцев после окончания индукционной терапии, и больных с рефрактерным рецидивом, прогрессировавших в процессе индукционной терапии или менее чем через 3 месяца после ее окончания .

Прогноз для больных с рецидивом МРЛ крайне неблагоприятен и нет оснований рассчитывать на их излечение. Особенно неблагоприятен он для больных при рефракторном рецидиве МРЛ, когда медиана выживаемости после обнаружения рецидива не превышает 3-4 месяцев.

При чувствительном рецидиве возможна попытка повторного применения терапевтического режима, который был эффективен при индукционной терапии.

Для больных с рефрактерным рецидивом целесообразно применение противоопухолевых препаратов или их комбинаций, не использовавшихся в процессе индукционной терапии.

Ответ на химиотерапию при рецидивном МРЛ зависит от того чувствительный это рецидив или рефрактерный.

Топотекан был эффективен у 24% при чувствительном и у 5% больных при резистентном рецидиве .

Эффективность иринотекана при чувствительном рецидивном МРЛ была равна 35,3% (время до прогрессирования 3,4 мес., медиана выживаемости 5,9 мес.), при рефрактерном рецидиве эффективность иринотекана составляла 3,7% (время до прогрессирования 1,3 мес., медиана выживаемости 2,8 мес.) .

Таксол в дозе 175 мг/м 2 при рефрактерном рецидиве МРЛ был эффективен у 29% больных с медианой времени до прогрессирования 2 мес. и медианой выживаемости 3,3 мес. .

Исследование Таксотера при рецидива) МРЛ (без разделения на чувствительный и рефрактерный) показало его противоопухолевую активность 25-30% .

Гемцитабин при рефракторном рецидивном МРЛ был эффективен в 13% (медиана выживаемости 4,25 мес.) .

Общие принципы современной тактики лечения больных МРЛ могут быть формулированы следующим образом:

При операбельных опухолях (T1-2 N1 Mo) возможна операция с последующей послеоперационной комбинированной химиотерапией (4 курса).

Целесообразность использования индукционной химио- и химиолучевой терапии с последующей операцией продолжает изучаться, однако убедительных доказательств преимуществ такого подхода пока не получено.

При неоперабельных опухолях (локализованная форма) показана комбинированная химиотерапия (4-6 циклов) в сочетании с облучением области опухоли легкого и средостения. Поддерживающая химиотерапия нецелесообразна. В случае достижения полной клинической ремиссии - профилактическое облучение головного мозга.

При наличии отдаленных метастазов (распространенная форма МРЛ) - применяется комбинированная химиотерапия, лучевая терапия проводится по специальным показаниям (метастазы в головной мозг, в кости, в надпочечники).

В настоящее время убедительно доказана возможность излечения около 30% больных МРЛ в ранних стадиях заболевания и 5-10% больных с неоперабельными опухолями.

То обстоятельство, что в последние годы появилась целая группа новых противоопухолевых препаратов, активных при МРЛ, позволяет надеяться на дальнейшее усовершенствование терапевтических режимов и соответственно улучшение результатов лечения.

Список литературы к данной статье предоставляется .
Пожалуйста, представьтесь.

В гистологической классификации опухолей легких ВОЗ (1981) мелкоклеточный рак представлен тремя вариантами: овсяноклеточный рак, рак из клеток промежуточного типа и комбинированный овсяноклеточный рак. Мелкоклеточный тип составляет 1-4 % всех эпителиальных новообразований трахеи и является высокозлокачественной опухолью, состоящей из мелких довольно однотипных клеток со скудной цитоплазмой и нежным диффузно распределенным по всему ядру хроматином, иногда выявляются гипертрофированные ядрышки.

Как правило, при светооптическом исследовании в опухолевых клетках не выявляются какие-либо признаки дифференцировки, хотя при электронной микроскопии в отдельных случаях обнаруживаются единичные или небольшие группы клеток, имеющих признаки плоскоэпителиальной или железистой дифференцировок. Эта группа опухолей характеризуется также продукцией различных гормонов, таких как АКТГ, серотонин, антидиуретический гормон, кальцитонин, соматотропный гормон, меланоцитостимулирующий гормон, эстрогены.

В последние годы в литературе особенно подчеркивается, что группа мелкоклеточного рака неоднородна и представлена вариантами, различающимися по характеру роста, антигенному составу, продукции биомаркеров, цитогенетическими признаками, экспрессией и амплификацией онкогенов, различной чувствительностью к противоопухолевой терапии. Наиболее общим и характерным биологическим признаком является продукция в клетках 4 маркеров, два из которых являются ферментами APUD-системы (L-ДОФА-декарбоксилаза, нейронспецифическая енолаза), остальные - пептидный гормон бомбезин (гастрин-рилизинг пептид) и ВВ изоэнзим креатин-киназы.

Мелкоклеточный рак отличается выраженной склонностью к метастазированию уже на ранних стадиях развития опухоли, плохим прогнозом и малой продолжительностью жизни больных.

Таким образом, мелкоклеточный рак трахеи характеризуется наличием следующих основных признаков: мелкие размеры клеток, отсутствие светооптических признаков дифференцировки, быстрый рост, раннее и обширное метастазирование, высокая чувствительность к специфической терапии, наличие специфических биомаркеров, продукция различных гормонов. Первые пять признаков отличают мелкоклеточный рак от гормонпродуцирующих немелкоклеточных типов рака трахеи и карциноидов.

В настоящее время существуют две точки зрения относительно гистогенеза мелкоклеточного рака дыхательных путей.

Согласно первой гипотезе мелкоклеточный рак развивается из клеток диффузной эндокринной системы (APUD-системы), которые в эмбриональном периоде мигрируют в легкие из неврального гребешка.

Вторая гипотеза утверждает, что эта группа опухолей возникает из клеток бронхиальной выстилки, имеющих энтодермальное происхождение и обладающих теми же морфологическими и биохимическими признаками, что и клетки мелкоклеточного рака.

Сторонники первой точки зрения обосновывают свою гипотезу тем, что в элементах мелкоклеточного рака дыхательных путей обнаруживают морфологические структуры (нейроэндокринные гранулы размерами от 50 до 500 нм), а также биохимические маркеры, свойственные клеточным элементам APUD-системы, происхождение которых связывают с невральным гребешком. У человека доказано наличие таких клеток в бронхиальных железах, крупных бронхах и бронхиолах. Эти данные обусловили широкое распространение мнения о том, что мелкоклеточный рак трахеи относится к опухолям APUD-системы и является крайне агрессивной разновидностью злокачественного карциноида. При этом постулируется, что нейроэндокринная дифференцировка присуща только клеткам - производным неврального гребешка.

Сторонники второй гипотезы полагают, что мелкоклеточный рак трахеи, также как и другие гистологические типы, развивается из клеток энтодермального происхождения. Эта гипотеза подтверждается наличием в элементах мелкоклеточного рака дыхательных путейобщих признаков, свойственных всем гистологическим типам, отличием мелкоклеточного рака трахеи от других нейроэндокринных новообразований. Кроме того, экспериментальные данные свидетельствуют о том, что признаки нейроэндокринной дифференцировки могут быть присущи и клеточным элементам, имеющим энтодермальное происхождение.

В последние годы в ряде экспериментальных работ было показано, что энтерохромаффинные клетки желудочно-кишечного тракта, островковые клетки поджелудочной железы, ранее рассматривающиеся как производные нейроэктодермы, на самом деле имеют энтодермальное происхождение - общее с другими эпителиальными элементами этих систем.

В настоящее время считается, что APUD-клетки желудочно-кишечного тракта не являются производными неврального гребешка. Пока мы не располагаем убедительными данными относительно миграции клеток неврального гребешка в трахею. В то же время нейроэндокринные гранулы нередко обнаруживаются в слизепродуцирующих клетках нормальной бронхиальной выстилки. Однако полностью отрицать возможность миграции элементов нейроэктодермы в трахею нельзя, так как в пользу этого свидетельствует развитие в трахее такой опухоли, как меланома.

К перечисленным фактам следует добавить, что мелкоклеточный рак трахеи существенно отличается от карциноида (в том числе, от его атипической разновидности) этиологическими факторами (курение, лучевое воздействие, воздействие хлор-метил-метилового эфира). Нередко при мелкоклеточном раке трахеи опухолевые элементы с нейроэндокринной дифференцировкой сочетаются с неэндокринными злокачественными клетками с признаками плоскоэпителиальной или железистой дифференцировки (G.Saccomаno et al.,1974). Такая гетерогенность может свидетельствовать о наличии для всех типов рака трахеи единой стволовой клетки (A.Gazdar et al.,1985).

В то же время для опухолей APUD-системы гетерогенность не характерна. Мелкоклеточный рак дыхательных путей обычно не встречается как проявление синдрома множественной эндокринной неоплазии. Что касается морфологического сходства мелкоклеточного рака трахеи с другими опухолями APUD-системы, то нейроэндокринные гранулы выявляются также в небольшом количестве опухолевых клеток немелкоклеточного рака дыхательных путей, количество гранул в клетках мелкоклеточного типа меньше и они имеют небольшие размеры. Важно подчеркнуть, что клеточные элементы многих опухолей, расцениваемых клинически и морфологически как мелкоклеточный рак трахеи, вообще не содержат нейросекреторных гранул, а имеют хорошо развитые десмосомы и тонофиламенты, то есть, по сути дела, являются низкодифференцированными плоскоклеточными формами рака (Mackay и соавт.,1977). Помимо этого показано, что секреция гормонов присуща не только мелкоклеточному, но и другим типам рака дыхательных путей.

Таким образом, достаточно убедительных данных, свидетельствующих о приоритете первой или второй гипотезы, в настоящее время не имеется. В связи с этим, следует рассматривать мелкоклеточный рак трахеи как разновидность бронхогенного рака, происходящую из бронхиального эпителия, но имеющую биохимические и ультраструктурные признаки, сходные с опухолями APUD-системы.

Цитологическая характеристика . При исследовании мокроты наиболее характерным цитологическим признаком мелкоклеточного рака является небольшой размер опухолевых клеток (примерно в 1,5-2 раза крупнее лимфоцита), располагающихся либо в виде массивных скоплений, либо цепочками (“гуськом”) по ходу тяжей слизи(рис18). В бронхоскопическом материале часто обнаруживаются своеобразные гроздевидные скопления опухолевых клеток. Ядра клеток округлые, овальные, полулунные или неправильной треугольной формы с наличием уплощений или вдавлений на соприкасающихся поверхностях соседних клеток, обозначаемых “фасетками” или “конгруэнтными площадками”. Этот признак можно считать патогномоничным для мелкоклеточного рака.

Важно отметить, что применение различных красителей (тканевых или гематологических) дает различные результаты окраски ядерного хроматина. При окраске по методу Папаниколау (или его модификаций) ядра элементов мелкоклеточного рака гиперхромные с сетчатым или грубозернистым хроматином. При окраске по методу Паппенгейма хроматин в ядрах представляется тонкодисперсным,ядра бледные, оптически пустые. Именно этот признак позволяет достоверно отличить данную опухоль от низкодифференцированного плоскоклеточного рака. Ободок цитоплазмы очень узкий, в большинстве опухолевых клеток практически не выявляется. Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике этой формы рака с лимфобластным вариантом лимфосаркомы в случаях, когда имеет место метастатическое поражение лимфатических узлов средостения без выявленного в трахее первичного очага.

Другим вариантом мелкоклеточного рака является рак из клеток промежуточного типа. Мы диагностируем этот вариант, когда материал представлен анаплазированными опухолевыми клетками, ядра которых по размеру приблизительно равны ядрам овсяноклеточного рака, но хроматин более компактный, гранулярный или тяжистый, а ободок цитоплазмы довольно широкий. В клетках этой опухоли, как правило, большое количество патологических митозов, что отличает ее от низкодифференцированного плоскоклеточного рака. Следует подчеркнуть, что в метастатически пораженных лимфатических узлах средостения при овсяноклеточном раке нередко обнаруживаются участки рака, состоящие исключительно из клеток промежуточного типа

Цитологическая характеристика комбинированного овсяноклеточного рака основывается на одновременном присутствии признаков, характерных для овсяноклеточного рака и плоскоклеточного рака или аденокарциномы.

Гистологическая характеристика . Овсяноклеточный рак состоит из довольно мономорфных, небольших по размеру клеток округлой, полигональной или вытянутой формы (рис.19). Однако может иметь место умеренный полиморфизм в размерах и форме клеток. Как правило, клетки в два раза крупнее лимфоцита, содержат центрально расположенное ядро с тонкодисперсным хроматином и непостоянными ядрышками. Отдельные клетки имеют более плотные гиперхромные ядра, особенно в полях с дегенеративными и некротическими изменениями. Цитоплазма скудная, обычно базофильная. Несмотря на быстрый рост опухоли, митозы выявляются редко.

Клеточные элементы располагаются, как правило, рыхло, строма скудная, отсутствует лимфоцитарная или другая воспалительная инфильтрация, даже в областях с некротическими изменениями. Обычно опухоль растет в виде широких тяжей, в отдельных участках отмечается наличие трабекулярных, альвеолярных структур или палисадообразно расположенных клеток вокруг нежных кровеносных сосудов - псевдорозетки. Некротические и дегенеративные изменения в опухоли имеют характерный вид: вдоль стенок сосудов и других соединительнотканных структур отмечается накопление базофильного вещества вследствие отложения ядерного материала, что не встречается в других типах рака и карциноидах.

Рак из клеток промежуточного типа представлен довольно полиморфными опухолевыми элементами полигональной или веретенообразной формы, более крупными, чем при классическом мелкоклеточном раке, размеры клеток в три раза больше лимфоцита. Ядра этих клеток содержат заметное количество глыбок хроматина и непостоянные ядрышки. Часть клеток имеет скудную цитоплазму, в других отмечается более выраженная нежнобазофильная или светооптически прозрачная цитоплазма. В клетках этого типа отмечается выраженная митотическая активность.

В отдельных новообразованиях, наряду с мелкоклеточным раком, могут выявляться участки, где опухолевые элементы имеют строение плоскоклеточного или железистого рака различной дифференцировки - комбинированный овсяноклеточный рак.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике мелкоклеточного рака трахеи с другими гистологическими типами возникают при оценке материала бронхобиопсии, где опухолевые элементы вследствие большой чувствительности к механическому воздействию могут быть сильно разрушены и напоминать лимфоцитарные скопления или воспалительную инфильтрацию. Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике мелкоклеточного рака трахеи с атипическим карциноидом и другими малодифференцированными формами рака.

Наиболее часто мелкоклеточный рак приходится дифференцировать с низкодифференцированным плоскоклеточным раком, клетки которого, как правило, имеют обильную четко очерченную цитоплазму. С помощью зеленого светофильтра в отдельных участках можно выявить и межклеточные мостики. Ядра более гиперхромные, а цитоплазма эозинофильная, что указывает на эпидермоидную дифференцировку. В отдельных же случаях без применения специальных методов исследования дифференциальный диагноз мелкоклеточного рака трахеи с другими микроскопически сходными опухолями практически невозможен.

Ультраструктура. Выявляются мелкие округлые, овальные или вытянутые клетки,лежащие отдельно или мелкими группами в коллагенволокнистой строме (рис.19). Ядра неправильной формы с крупноглыбчатым хроматином. Цитоплазма скудная с небольшим количеством органелл (рибосомы, полисомы, мелкие митохондрии,короткие профили ШЭР) и единичными округлыми или полиморфными нейросекреторными гранулами. Единичные нейросекреторные гранулы могут встречаться в немелкоклеточных типах рака, состоящего преимущественно из более крупных недифференцированных клеток и элементов со слабыми признаками железистой дифференцировки (микроворсинки). Цитоплазма в этих клетках более обильная, содержит рибосомы, полисомы,митохондрии, множественные профили шероховатого и гладкого эндоплазматического ретикулума.