Кровообращение спинного мозга анатомия. Восстанавливаем кровоснабжение спинного мозга

Осуществляется передней и парными задними спинальными артериями, а также корешково-спинальными артериями.

Передняя спинномозговая артерия отходит от позвоночных артерий двумя ветвями над передним краем большого затылочного отверстия и ложится в переднюю срединную щель спинного мозга по которой доходит до концевой нити.

Задняя спинномозговая артерия, парная, отходит от позвоночной артерии в полости черепа. Направляется по задней поверхности спинного мозга вдоль линии задних корешков до конского хвоста.

Существуют анастомозы между спинномозговыми (корешковыми) и позвоночными, задними межреберными и поясничными артериями. Спинальные артерии кровоснабжают лишь 2-3 верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями. Передние и задние корешково - спинальные артерии, проходя через межпозвоночные отверстия, идут вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних – в заднюю.

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется неравномерно. Выделяют три зоны кровоснабжения: 1- 4/5 поперечника спинного мозга (С.М.) кровоснабжается из передней спинальной артерии;2- 1/5 включающие задние столбы и задние отделы задних рогов из задней спинальной артерии; 3-краевые артерии снабжают поверхностные слои белого вещества и являются коллатералями передней и задней спинальных артерий.

Кроме того, необходимо отметить, что шейные и 2-3 грудные сегменты получают кровь из 3-4 корешковых артерий, входящих на уровне С6-8 или Т2-3. Средние грудные сегменты часто снабжаются единственной артерией, входяящий на уровне Т7-8. Четыре нижних грудных, поясничные и крестцовые сегменты снабжаются одной поясничной корешковой артерией

Адамкевича.

Между бассейнами отсутствует хорошие коллатеральные анастомозы.

Венозный отток происходит в передние и задние внутренние позвоночные венозные сплетения.

Сосудистые синдромы .

Сосудистые спинальные расстройства могут протекать в виде хронической или острой ишемии или в виде гематомиелии (кровоизлияния). Причиной ишемизации могут быть травмы, остеохондроз, коарактация аорты, расслаивающая аневризма, опухоли

Установлено, что между сосудами спинного мозга отсутствуют хорошие анастомозы. Поэтому нарушение в одном из бассейнов может привести к ишемии спинного мозга.

Выделяют следующие сосудистые синдромы:

Переднероговой, или полимиелитический.. Наблюдается атрофическим параличом рук, кистей со спастическим параличом или парезом ног, тазовыми расстройствами и выпадением поверхностной чувствительности при сохранение глубокой..

Синдром центромедулярный артерии, или сирингомиелитический

Синдром бокового амиатрофического склероза, или синдром передних рогов и пирамидных путей. Клинически проявляется спастической параплегией

Заднестолбовой сосудистый синдром.(при травмах, остеохондрозе, сублюксации позвонков) Сопровождается выпадением проприоцептивной чувствительности, с некрозом вещества спинного мозга.

Сосудистые синдромы могут возникнуть при травме спинного мозга.

При закупорке артерии Адамкевича наблюдаются тазовые расстройства, спастические или вялые параличи ног.

Оболочки спинного мозга

Мягкая оболочка плотно прикрывает вещество мозга, содержит много сосудов

Паутинная оболочка тонкая

Твердая оболочка представляет собой плотную соединительную ткань.

Между оболочками имеются пространства. Эпидуральное пространство содержит венозные сплетения. Субдуральное пространство - щелевидное пространство между твердой и мягкой оболочкой. Подпаутинное пространство - между паутинной и мягкой оболочкой, заполнено спиномозговой жидкостью.

Повреждение позвоночника и спинного мозга

Большинство повреждений позвоночника и спинного мозга является закрытыми; 60-67% переломов позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга. Особенно велика частота повреждений спинного мозга (до 80-90%) при открытой травме. При открытом повреждении инфекция попадает в позвоночной канал.

Различают следующие виды закрытой травмы спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление. При ушибе спинной мозг может частично повредиться или даже может наблюдаться полный анатомический перерыв. Синдром частичного нарушения проводимости проявляется в виде пареза или паралича конечностей с гипотонией, арефлексией, расстройством чувствительности и функцией тазовых органов. Перерыв спинного мозга встречается в двух видах:1.- анатомический перерыв; 2 - аксональный перерыв- нарушение анатомической целости и распад аксонов при сохранении внешней целости мозга.

Сдавление спинного мозга (гематомой, внутримозговой гематомой, костными отломками) сопровождается ишемией, а затем гибелью нервных волокон. Сдавление может быть частичным и полным. Сдавление эпидуральной гематомой приводит к чувствительным и двигательным расстройствам и нарушению тазовых органов. Интрамедуллярная гематома, разрушая серое вещество и сдавливая боковые столбы, обуславливает развитие сегментарных и проводниковых расстройств. Может в ряде случаев вызвать полное поперечное поражение спинного мозга.

Бульбарные симптомы мозга (расстройство глотания, дыхания, брадикардия., нистагм) свидетельствуют о вовлечение в процесс продолговатого мозга. При сдавлении верхнешейного отдела (1-4 сегменты) развивается спастический тетрапарез или тетрапаралич, паралич или раздражение диафрагмы (икота, одышка) утрата всех видов чувствительности, книзу от уровня сдавления по проводниковому типу.

Сдавление на уровне С5-Т1 проявляется периферическим параличом (вялая параплегия), с исчезновением сухожильных и периостальных рефлексов и центральным параличом ног (нижняя спастическая параплегия), утратой всех видов чувствительности с уровня повреждения книзу по проводниковому типу, расстройством мочеиспускания по центральному типу. Сдавление на уровне С8-Т1 развитию синдрома Клода Бернара-Горнера. (птоз, миоз, эндофтальм).

Сдавление или ишемия на уровне Т2-12 грудных сегментов, расположенные на уровне Т1-Т9 спинномозговых сегментов, характеризуется периферическим парезом или параличом мышц спины, центральным парезом ног, выпадением брюшных рефлексов, расстройством мочеиспускания по центральному типу.

Рис.10. Синдромы поражения спинного мозга при закупорке передней большой радикуло-медулярной артерии Адамкевича

Сдавление или ишемия поясничного утолщения (L1-S2 спинномозговые сегменты) приведет периферическим параличам ног с исчезновением коленного, ахиллова и кремастерного рефлексов, утратой всех видов чувствительности книзу от паховой связки, задержкой мочеиспускания и дефекации.

Гематома выше поясничного утолщения влечет нарушению функции тазовых органов, расстройство чувствительности по проводниковому типу и центральный нижний парапарез .

Сдавление конуса спинного мозга (3-4 крестцовых сегментов расположенных на уровне L1-2) проявиться отсутствием параличей, утратой чувствительности в области промежности, расстройством мочеиспускания по периферическому типу. Синдром поражения спинного мозга при закупорке дополнительной передней радикуло-медулярной артерии.

При подозрении на сдавление спинного мозга костными отломками, грыжей, гематомой производят люмбальную пункции. Кровь в ликворе свидетельствует о субарахноидальном кровоизлиянии.

При сдавлении спинного мозга требуется неотложное хирургическое лечение.- устранение компрессии спинного мозга и кровоснабжающих его сосудов.

Оперативное лечение при сдавлении спинного мозга .

Существуют три доступа к зоне компрессии: 1- передний- через тело позвонка или межпозвоночный диск; 2-задний-через дугу позвонка; 3-боковой

Задний доступ - ламинэктомия. Этапы ламинэктомии: 1.-разрез кожи параллельно остистой линии, отступив от нее вправо или влево на 1см.

2 - разрез апоневроза и поднадкостничное отделение мышц от остистых отростков и дуг позвонков; 3 - резхекция 3-4 остистых отростков и дуг позвонков от средней линии до суставных отростков.(гемиляминэктомия).

Кровотечение из кости останавливают с помощью воска.; 4 - разрез твердой мозговой оболочки. Интрадурально осуществляют доступ к передней стенке позвоночного канала, костным отломкам, образующим клин Урбана, или межпозвоночному диску для его удаления. При клине Урбана проводят резекцию тела позвонков с последующим спондилодезом.

После окончания операции послойно восстанавливают мягкие ткани. В остром периоде на твердую мозговую оболочку не накладывают швы.

Стабилизацию позвоночника осуществляют с помощью переднего или заднего спондилодеза. Передний, межтеловый спондилодез (корпородез) достигается установкой трансплантанта в костный дефект между телами позвонков. При удалении только межпозвоночного диска производят расклинивающий корпородез. Заколачивают компактный костный трансплантант между телами позвонков.

Для заднего спондилодеза применяют:

1- металлические пластины типа Меринга-Уиллимса, которыми скрепляют остистые отростки выше- и нижележащих позвонков

2- акриловые цилиндры, помещаемые между остистыми позвонками

3- костные аутотрансплантанты, которые укладывают на дужки по обеим сторонам от остистых отростков и фиксируют.

4- транспуденкулярную фиксацию

Из внутричерепной части каждой позвоночной артерии отходят по одной передней и задней спинальной ветви. Обе передние спинальные ветви на уровне С І -С ІІ сегментов спинного мозга соединяются в одну переднюю спинальную артерию. Ниже эту переднюю спинальную артерию формируют как анастомотический тракт вдоль всего спинного мозга несколько крупных (их число - от 2 до 5-6) передних радикуло-медуллярных артерий, которые и являются главными источниками кровоснабжения спинного мозга. На уровне сегмента спинного мозга, где подходит радикуло-медуллярная артерия, кровоток имеет взаимнопротивоположное направление: краниальное - по восходящей ветви радикуло-медуллярной артерии и каудальное - по нисходящей ее ветви. На уровне шейного отдела крупные передние радикуло-медуллярные артерии (1-2) обычно отходят от глубокой артерии шеи, а не от позвоночных артерий, как считалось ранее. На уровне грудного отдела имеется 2-3 передние радикуло-медуллярные артерии, которые формируются из межреберных артерий, а на уровне поясничных позвонков такие ветви отходят от поясничных артерий.

Изредка имеется нижняя дополнительная радикуло-медуллярная артерия, которая отходит от одной из крестцовых артерий. Большинство передних радикуло-медуллярных артерий отходят слева, так как сама аорта располагается слева от позвоночника, поэтому по левым ее ветвям путь к спинному мозгу короче, чем по правым межреберным и поясничным артериям. Среди передних радикуло-медуллярных артерий сравнительно большим диаметром отличается артерия Адамкевича, которая кровоснабжает сегменты поясничного утолщения. Она входит в позвоночный канал с одним из спинномозговых корешков от V грудного до V поясничного корешка (чаще с Тh XI -L I). Таким образом, роль передней спинальной артерии двояка. С одной стороны, она представляет собой нисходящую и восходящую ветви радикуло-медуллярных артерий, с другой - служит продольным анастомозом между ними. Существует два крайних типа строения снабжающих спинной мозг артерий: магистральный и рассыпной . При магистральном типе весь спинной мозг снабжается малым числом передних радикуло-медуллярных артерий (всего 3-4), а сегменты нижней половины спинного мозга (от IV-V грудного и книзу до конечной нити) могут васкуляризироваться только одной – большой радикуло-медуллярной артерией Адамкевича. Встречается такой вариант примерно у 48% людей. При рассыпном типе число передних радикуло-медуллярных артерий значительно больше (от 5 до 16),каждая из таких артерий васкуляризирует несколько сегментов спинного мозга, при выключении одной из них кровотоксравнительно легко компенсируется. Этот тип васкуляризации спинного мозга встречается примерно у 52% людей. Наблюдается генетическая детерминация типа строения артерий, кровоснабжающих спинной мозг.

Задние радикуло-медуллярные артерии разветвляются аналогично передним. Достигнув места вхождения заднего корешка в спинной мозг, они делятся также на восходящие и нисходящие ветви, образующие в совокупности задние спинномозговые артерии. Таких артерий две - правая и левая. Число задних радикуло-медуллярных артерий от 6 до 16.

На поперечном срезе различают три зоны сосудистого снабжения. По бороздчатым артериям кровоснабжаются передний рог, передняя серая спайка, основание заднего рога и прилегающие к ним участки передних и боковых канатиков. Это наиболее массивный артериальный бассейн. Он занимает срединное положение, почему и получил название центрального. Морфофункциональная особенность этого бассейна состоит в том, что кровь поступает сюда прямым путем по сравнительно крупным бороздчатым артериям. Каждая из таких артерий снабжает обычно только одну половину поперечника спинного мозга - правую или левую.

Погружные ветви задних спинномозговых артерий формируют второй бассейн спинного мозга. Он занимает область задних канатиков и задние рога. Этот дорсальный артериальный бассейн образуется погружными ветвями перимедуллярной сети.

Третий артериальный бассейн спинного мозга (периферический) на поперечном срезе занимает краевые участки передних и боковых канатиков. Образуется этот бассейн погружными ветвями соответствующих участков перимедуллярной сети (вазо-корона).

По длиннику спинного мозга выделяют два гемодинамических артериальных бассейна: верхний (сегменты С І -Th ІІ), который получает кровь из позвоночных и глубоких артерий шеи; и нижний (сегменты Тh II - III -S V), который снабжается сегментарными ветвями аорты. Более стабильными оказываются границы бассейнов по его поперечнику.

Венозная кровь по мелким интрамедуллярным сосудам собирается в более крупные коллекторы, которые на поверхности спинного мозга образуют несколько продольных спинномозговых вен, из которых формируются корешковые вены, впадающие во внутреннее позвоночное венозное сплетение или в межпозвоночные вены.

Циркуляция крови в спинном мозге осуществляется по общим законам регионарной гемодинамики, в регуляции спинномозгового кровообращения важную роль играют системное артериальное давление и местный метаболизм.

Января 16, 2011

Позвоночник снабжается кровью парными артериальными сосудами. В шейном отделе это ветви позвоночной артерии, восходящей артерии шеи и глубокой артерии шеи. Эти же артериальные сосуды отдают специальные ветви, участвующие в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга. В грудном отделе ткани позвоночных сегментов снабжаются кровью ветвями межреберных артерий, а в поясничном — парными поясничными артериями. Межреберные и поясничные артерии по пути отдают ветви к телам позвонков. Эти источники, разветвляясь, входят в тела позвонков через питательные отверстия. На уровне поперечных отростков поясничные и межреберные артерии отдают задние ветви, от которых сразу же отделяются спинальные (корешковые) ветви. Далее дорсальные артерии разветвляются, кровоснабжая мягкие ткани спины и дуги позвонков.

В телах позвонков артериальные веточки делятся, образуя густую артериальную сеть. Вблизи гиалиновых замыкательных пластин она образует сосудистые лакуны.Вследстие расширения сосудистого русла скорость кровотока в лакунах замедляется, что имеет важное значение для трофики центральных отделов межпозвоночных дисков, которые у взрослых не имеют собственных сосудов и питаются путём осмоса и диффузии через гиалиновые замыкательные пластинки.

Продольные связки и наружные слои фиброзного кольца имеют сосуды, достаточно хорошо кровоснабжаются и принимают участие в трофике центральных участков межпозвонковых дисков.

Позвоночные артерии шейного отдела отходят от подключичных, следуют краниально спереди от реберно-поперечных отростков С7 позвонка, вступают в канал позвоночной артерии на уровне поперечного отверстия С6 позвонка и следуют в канале кверху. На уровне надпоперечного отверстия С2 позвонка позвоночные артерии отклоняются кнаружи и вступают в поперечное отверстие атланта, круто изгибаются, обойдя сзади атлантоокципитальный сустав и следуя в борозде позвоночной артерии на верхней поверхности задней дуги атланта. Выйдя из него, артерии круто изгибаются кзади, обходят сзади атлантоокципитальные суставы, прободают заднюю атлантоокципитальную мембрану и по борозде a.vertebralis на верхней поверхности задней дуги атланта, вступают через затылочное отверстие в полости черепа, где соединяются в a. basilaris, которая вместе с другими артериями образует Вилизиев круг.

Позвоночная артерия окружена сплетением симпатических нервов, образующих в совокупности позвоночный нерв. Позвоночные артерии и окружающий их позвоночный нерв проходят кпереди от спинномозговых нервов и немного кнаружи от боковых поверхностей тел шейных позвонков. При унковертебральном артрозе позвоночные артерии могут деформироваться, но главная причина нарушения кровотока по a vertebralis — их спазм из-за раздражения волокон позвоночного нерва.

Петля позвоночной артерии на уровне дуги атланта очень важна, так как создает некоторый резерв длины, поэтому при флексии и ротации в атлантозатылочном сочленении кровоснабжение по артериям не нарушается.

От позвоночных артерий в полости черепа над передним краем затылочного отверстия отходят передняя и две задних спинальных артерии. Передняя спинальная артерия следует вдоль передней щели спинного мозга на всем его протяжении, отдавая веточки к передним отделам спинного мозга в окружности центрального канала. Задние спинальные артерии следуют вдоль линии вхождения в спинной мозг задних корешковых нитей на всем протяжении спинного мозга, анастомозируя между собой и спинномозговыми ветвями, отходящими от позвоночных, межреберных и поясничных артерий.

Анастомозы между передней и задними спинальными артериями отдают веточки к спинному мозгу, которые в совокупности образуют своего рода корону спинного мозга. Сосуды короны снабжают кровью поверхностные, прилежащие к мягкой мозговой оболочке участки спинного мозга.

Передняя спинальная артерия снабжает кровью около 80% поперечника спинного мозга: передняя и боковые канатики белого вещества, передние и боковые рога спинного мозга, основания задних рогов, вещество мозга вокруг центрального канала, частично — задние канатики белого вещества

Задние спинальные артерии обеспечивают кровью задние рога спинного мозга, большую часть задних канатиков и дорсальные участки боковых канатиков. Пучок Голя кровоснабжается как из бассейна правого, так и левой задней спинальной артерии, а пучок Бурдаха — только от артерии своей стороны.

Хуже всего снабжаются кровью участки вещества спинного мозга, расположенные в критических зонах между бассейнами передней и задних спинальных артерий: основания задних рогов, вещество мозга в окружности центрального канала, в том числе задней спайки, а также ядро Кларки.

Таким образом, кровоснабжение спинного мозга сегментарное, но существуют дополнительные радикуломедуллярные артерии: спинальная ветвь четвертой межреберной артерии, спинальная ветвь 11-12 межреберной артерии (артерия Адамкевича) и нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия (артерия Депрож-Геттерона). Последняя отходит от внутренней подвздошной артерии и вместе с одним из каудальных поясничных спинномозговых нервов и его корешками достигает конуса и эпиконуса спинного мозга. Указанные четыре артериальных сосуда играют ведущую роль в кровоснабжении спинного мозга и его элементов. Другие спинальные ветви имеют вспомогательное значение, но при определенных условиях, например при недостаточности кровотока в одной из основных спинальных ветвей, эти артерии участвуют в компенсации нарушенного кровоснабжения.

По длиннику спинного мозга также имеются зоны менее надежного кровоснабжения, расположенные на границах бассейнов дополнительных радикуломедуллярных артерий. Поскольку число последних и уровень вхождения их в спинной мозг весьма вариабельны, то и расположение критических зон неодинаково у разных субъектов. Чаще всего в такие зоны входят верхние 5-7 грудных сегментов, участок мозга над поясничным утолщением и терминальный участок спинного мозга.

Корешки спинномозговых нервов и нерв Нажотта (часть спинномозгового нерва от спинномозгового узла до места отхождения «манжетки» нерва от твердой мозговой оболочки) кровоснабжаются из двух источников: корешковых веточек передних и задних спинальных артерий, идущих в дистальном направлении.

В области «водораздела» этих суставов имеется участок корешка с обедненным артериальным кровоснабжением. Нарушение кровотока по любой из корешковых артериальных веточек прежде всего вызывает ишемию именно этого участка.

В телах позвонков основная часть венозной крови собирается в коллекторы, идущие к задней поверхности тел, покидающие его и вливающиеся затем в переднее внутреннее позвоночное сплетение. Меньшая часть вен тела позвонка выходит через питательные отверстия и впадают в переднее наружное венозное сплетение. Аналогично, венозная кровь от дуг позвонков собирается в наружное и внутреннее задние венозные сплетения позвоночника.

Правая и левая части передних внутренних венозных сплетений соединяются поперечными ветвями, образуя венозные кольца и анастомозируют с задним внутренним венозным сплетением. В свою очередь внутренние и наружные венозные сплетения также анастомизируют между собой и образуют поясничные и задние межреберные ветви. Последние впадают в непарную и полунепарную вены, но анастомозами связаны с системой нижней и верхней полой вен. Верхние 2-5 поясничные вены также впадают в непарную и полунепарную вены, несущие кровь в систему верхней полой вены, а нижние 2-3 поясничные вены идут каудально и образуют короткий и толстый подвздошно-поясничный ствол, впадающий в общую подвздошную вену. Таким образом, венозные сплетения позвоночника являются кава-кавальным анастомозом. При недостаточности оттока крови в системе нижней полой вены, давление в нижнепоясничной части позвоночных сплетений может значительно увеличиваться, и приводить к варикозному расширению вен позвоночного канала, венозному застою и нарушению трофики не только тканей позвоночного сегмента, но и спинномозговых нервов, корешков конского хвоста и даже конуса спинного мозга.

Анастомозами между внутренними и наружными венозными сплетениями являются вены межпозвонковых отверстий. В каждом межпозвонковом отверстии находятся 4 вены, одна артерия и спинномозговой нерв. Кровь от спинного мозга сопровождается в корешковые вены, которые впадают в вены позвоночных сплетений или непосредственно в позвоночные вены.

Необходимо помнить, что между артериальной и венозной системой имеются артерио-венозные анастомозы. Такие артерио-венозные шунты есть во всех тканях и органах, они играют важную роль в регуляции кровоснабжения. Однако в спинном мозге они иногда преобразуют характер сосудистых мальформаций. Массивный сброс артериальной крови в венозное русло вызывает недостаточность венозного оттока, варикозное расширение вен и связанного с венозной недостаточностью отек, дистрофию, дегенеративные изменения спинного мозга.

2466 0

Систему кровоснабжения спинного мозга разделяют по протяжению и по поперечнику.

Система кровоснабжения спинного мозга по протяжению

Расположенная на передней поверхности спинного мозга передняя артерия начинается от двух отходящих от внутричерепной части позвоночных артерий и ветвей, именуемые спинальными , которые вскоре сливаются и образуют общий ствол, идущий вниз вдоль передней борозды вентральной поверхности спинного мозга.

Две задние спинальные артерии, начинающиеся от позвоночных артерий, идут вдоль дорсальной поверхности спинного мозга непосредственно у задних корешков; каждая артерия состоит из двух параллельно идущих стволиков, один из которых располагается медиальнее, а другой - латеральнее задних корешков.

Спинальные артерии, отходящие из позвоночных артерий, снабжают кровью лишь 2-3 верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями, которые в шейном и верхнегрудном отделах получают кровь из ветвей позвоночной и восходящей шейной артерии (система подключичной артерии), а ниже - из межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты.

От межреберной артерии отходит дорсоспинальная артерия, которая делится на переднюю и заднюю корешково-спинальные артерии. Передняя и задняя корешково-спинальные артерии, пройдя через межпозвонковое отверстие, идут вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних - в заднюю спинальную.

Передних корешковых артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Число артерий варьирует от 4 до 14 (обычно 5-8). В шейном отделе их в большинстве случаев - 3. Верхняя и средняя части грудного отдела спинного мозга (от ТhIII до ThVII) питаются 2-3 тонкими корешковыми артериями. Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1-3 артериями. Наиболее крупная из них (2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения или артерией Адамкевича.

Выключение артерии поясничного утолщения дает характерную клиническую картину инфаркта спинного мозга с тяжелой симптоматикой.

Начиная с 10-го, а иногда и с 6-го грудного сегмента, она питает всю нижнюю часть спинного мозга. Артерия Адамкевича входит в спинномозговой канал обычно с одним из корешков от ThVIII до LIV, чаще с ThX, ThXI или ThXII грудным корешком, в 75% случаев - слева и в 25% - справа.

В некоторых случаях, кроме артерии Адамкевича, обнаруживаются небольшие артерии, входящие с ThVII, ThVIII или ThIX корешком, и артерия, входящая с LV поясничным или SI крестцовым корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга. Это - артерия Депрож-Готтерона. Задних радикулярных артерий насчитывается около 20; они меньшего калибра, чем передние.

Таким образом, различают три критических уровня кровоснабжения спинного мозга по протяжению: ThII-ThIII; ThVIII-ThX; LIV-SI.

Система снабжения спинного мозга по поперечнику

Таким образом, передняя спинальная артерия снабжает примерно 4/5 поперечника спинного мозга. Ветви задних спинальных артерий вступают в область задних рогов и питают кроме них почти целиком задние столбы и небольшую часть боковых столбов. Таким образом, задняя спинальная артерия снабжает примерно 1/5 поперечника спинного мозга.

Обе задние спинальные артерии соединяются между собой и с передней спинальной артерией с помощью горизонтальных артериальных стволов, которые идут по поверхности спинного мозга и образуют вокруг него сосудистое кольцо - Vasa corona.

Перпендикулярно от этого кольца отходят множественные стволики, входящие в спинной мозг. Внутри спинного мозга между сосудами соседних сегментов, а также между сосудами правой и левой стороны существуют обильные анастомозы, из которых образуется капиллярная сеть, в сером веществе более густая, чем в белом.

Спинной мозг имеет сильно развитую венозную систему.

Вены, дренирующие передние и задние отделы спинного мозга, имеют водораздел приблизительно там же, где и артерии. Главные венозные каналы, принимающие кровь вен из вещества спинного мозга, идут в продольном направлении аналогично артериальным стволам. Вверху они соединяются с венами основания черепа, образуя непрерывный венозный тракт. Вены спинного мозга имеют также связь с венозными сплетениями позвоночника, а через них - с венами полостей тела.

Вертеброгенные васкулярные миелоишемии

Нередко сосудистая патология проявляется преходящими нарушениями спинального кровообращения, механизм их обычно рефлекторный. В патогенезе сосудистых миелоишемии особенно важную роль играет уменьшение размера межпозвонковых отверстий, через которые проходят радикуломедуллярные артерии. При остеохондрозе диски уплощаются, оседают, что уже само по себе ведет к сужению межпозвонкового отверстия.

Сдавлению сосудов способствуют «разболтанность» позвонка , патологическая подвижность, нестабильность (псевдоспондилолистез), что является следствием ослабления фиксации связочного аппарата позвоночника, особенно при шейном остеохондрозе. Сопутствующие же реактивные разрастания костно-хрящевой ткани с образованием остеофитов и неоартрозов делают эти отверстия еще более узкими.

Любое движение в пораженном отделе (да еще при условии недостаточной его фиксации), которое влечет за собой даже минимальное сужение межпозвонкового отверстия, усиливает компрессию проходящих здесь сосудов и корешков.

Кроме прямого воздействия на сосуд со сдавлением его и нарушением кровотока, как правило, имеется и рефлекторный компонент - происходит сужение артерий за счет раздражения в узком ложе. Это также проявляет себя преходящей сосудистой неполноценностью. Компрессируются радикуломедуллярные артерии и вены чаще всего при выпадении нижнепоясничных дисков.

Таким образом, при вертеброгенных сосудистых миелоишемиях медуллярная патология зависит от состояния основного процесса - вертебрального. Сосудистую патологию в этих случаях необходимо оценивать с учетом первопричины страдания - патологии позвоночника. Подход с таких позиций к этому комплексному страданию обеспечит адекватную патогенетическую терапию.

Поражение радикуломедуллярных артерий шейного утолщения

Страдают преимущественно поверхностные виды чувствительности. В большинстве случаев отмечается хороший регресс симптомов. Остаточные явления заболевания проявляются, в основном, периферическим парезом дистальных отделов руки и легкими пирамидными знаками на ногах. Синдром бокового амиотрофического склероза может развиваться и при хронической декомпенсации спинномозгового кровообращения в шейных сегментах.

Поражение большой передней радикуломедуллярной артерии Адамкевича

Преходящие нарушения кровообращения в этой артерии имеют свою характеристику - развиваются синдром «перемежающейся хромоты» спинного мозга (синдром миелогенной перемежающейся хромоты), ощущения тяжести, слабости в ногах, парестезии, которые распространяются на промежность, нижнюю часть туловища, императивные позывы к мочеиспусканию.

Все это быстро исчезает при отдыхе. У таких пациентов не бывает болей в ногах и ослабления пульсации периферических сосудов - патогномоничных признаков периферической перемежающейся хромоты (болезни Шарко). Важнейшим отличительным признаком является наличие в анамнезе указаний на периодические боли в пояснице. При объективном исследовании, как правило, выявляется вертебральный синдром.

Компрессия артерии Адамкевича развивается обычно после подъема тяжестей, длительной тряской езды, неловкого движения. Остро развивается нижний парапарез, вплоть до плегии. Паралич носит вялый характер. Сначала имеются черты вялого паралича, затем могут присоединяться симптомы спастического паралича. Нарушаются поверхностные виды чувствительности по проводниковому типу, изредка в острой стадии снижается и глубокая чувствительность.

Характерны расстройства функции тазовых органов центрального или периферического типа. Рано присоединяются трофические нарушения в виде пролежней. Быстро развивается гипотрофия мышц ног. Регресс симптомов наблюдается медленно, особенно стабильны нарушения функции сфинктеров тазовых органов.

Поражение нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии Депрож-Готтерона

При компрессии дополнительной артерии, идущей с корешками LV или SI, развивается синдром поражения спинного мозга, различной степени выраженности: от легких параличей отдельных мышц до тяжелого эпиконусного синдрома с анестезией в аногенитальной области, грубые тазовые и двигательные расстройства - синдром так называемого парализующего ишиаса (де Сез с соавт.).

Обычно на фоне длительного корешкового синдрома или явлений каудогенной перемежающейся хромоты наступает паралич мышц голени и ягодицы. Чаще страдает перонеальная группа мышц (больной не может стоять и ходить на пятках), реже - тибиальная (не может стоять и ходить на носках); стопа свисает или, наоборот, приобретает вид пяточной стопы. Гипотония охватывает мышцы голени, бедра, ягодицы. Ахилловы рефлексы могут выпадать либо сохраняться.

Часто наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц ног. Характерно развитие пареза в симметричных миотомах (LIV, LV, SI, SII), возникающего вслед за исчезновением корешковых болей. Развиваются нарушения чувствительности в аногенитальной области. Этим динамика и характер процесса отличаются от компрессионных радикуломиелопатий с их асимметричностью поражения и устойчивостью корешковых болей.

Различают поэтому два механизма поражения корешков с развитием пареза мышц ноги: компрессионная радикулопатия и компрессионно-ишемическая радикулопатия.

Вместе с тем, по данным А. А. Скоромца и З. А. Григоряна, синдром паралича миотомов 1-2 может возникать от ишемии только корешка или в сочетании с ишемией и соответствующих сегментов спинного мозга. При корешковом варианте парализующего ишиаса, патологический процесс - односторонний.

При компрессионно-васкулярной радикулоишемии четко выступают симптомы поражения спинного мозга с сегментарными и проводниковыми нарушениями чувствительности. Парезы охватывают более обширную область. Нередко имеются двусторонние патологические стопные знаки, даже при выпадении ахилловых рефлексов.

Поражение задней спинальной артерии

Развивается сенситивная атаксия из-за нарушения суставно-мышечного чувства. Выявляются признаки поражения пирамидных трактов. При поражении задних спинальных артерий на уровне шейных сегментов в силу особенности васкуляризации пучков Голля и Бурдаха развивается своеобразный симптомокомплекс.

Клинически он характеризуется выпадением глубокой чувствительности в руках с сенситивной атаксией при сохранении глубокой чувствительности в ногах. Это сочетается со спастическим спинальным гемипарезом, иногда с сегментарными нарушениями чувствительности.

Расстройства кровообращения в различных сосудистых бассейнах спинного мозга приводят к ишемии разных зон как подлиннику, так и по поперечнику. В одних случаях поражается только серое вещество, в других - серое и белое. Ишемия может распространяться на одну или обе половины спинного мозга, по протяженности - на один - два сегмента или целый отдел спинного мозга.

В каждом отдельном случае локализация поражения обусловливает развитие тех или иных клинических симптомов. Наиболее часто встречающиеся сочетания симптомов поражения объединены в отдельные компрессионно-сосудистые синдромы.

И.М. Данилов, В.Н. Набойченко

Обеспечивается анастомотической цепью ветвей нескольких (чаще 4–8) передних и менее крупных (чаще 15–20) задних корешковых (радикуломедуллярных) ветвей позвоночной артерии, которые достигают вещества спинного мозга и формируют один передний и два задних артериальных тракта. Они кровоснабжают спинной мозг, корешки, спинномозговые узлы и мозговые оболочки.

Различают два типа кровоснабжения спинного мозга – магистральное и рассыпное. При магистральном типе имеется небольшое число корешковых артерий (3–5 передних и 6–8 задних), при рассыпном таких артерий бывает больше (6-12 передних, 22 и более задних).

По длиннику спинного мозга можно выделить два артериальных бассейна. Верхний бассейн позвоночно-подключичных артерий (a. vertebralis, а. cervicalis ascendens, truncus costocervicalis) включает a. spinalis anterior и a. spinalis posterior, кровоснабжающие C1-C4 сегменты, и 3–7 корешковых артерий для питания всех остальных шейных и двух-трех верхних грудных сегментов. Нижний бассейн аорты (аа. intercostales posterior, аа. lumbales, rr. sacrales laterales a. iliolumbalis) – корешковые ветви для снабжения всех грудных, начиная с Th4, поясничных и крестцовых сегментов. Корешковые артерии разделяются в позвоночном канале на передние и задние и сопровождают соответствующие корешки спинного мозга. Каждая такая артерия, подойдя к поверхности спинного мозга, делится дихотомически на восходящую и нисходящую ветви, которые анастомозируют с аналогичными ветвями выше-и нижерасположенных корешковых артерий, формируя в передней срединной щели спинного мозга переднюю, а в задних латеральных бороздах – две задние спинномозговые артерии. Таким образом, спинномозговые артерии не непрерывные сосуды, и кровоток в них может иметь противоположные направления с образованием по длиннику спинного мозга пограничных зон кровоснабжения (уровни C4, Th4, Th9-L1). При магистральном типе кровоснабжения передняя спинномозговая артерия в зоне нижнего бассейна образуется ветвями одной (20 %) или двух корешковых артерий: передней корешковой (a. radicularis anterior , Адамкевича) и нижней (артерия Депрож-Готтерона) или верхней дополнительной корешковой артерией. Передняя корешковая артерия входит в позвоночный канал с одним из спинномозговых корешков от Th5 до L5 (чаще Th11-Th12), обычно слева, нижняя дополнительная – с L5 или S1; верхняя дополнительная – от Th3 до Th6.

На поперечнике спинного мозга различают три зоны кровоснабжения. Первая из них охватывает передние рога, переднюю серую спайку, основание задних рогов, прилегающие к ним участки передних и боковых канатиков (центральная зона) и обеспечивается бороздчато-комиссуральными ветвями передней спинномозговой артерии.

Из капиллярной сети спинного мозга кровь отводится по радиально расположенным венам в венозные сплетения мягкой мозговой оболочки. Оттуда она поступает по петляющим продольным венам-коллекторам (передним и задним спинномозговым венам) и образующимся от них передним и задним корешковым венам (от 12 до 43) во внутренние позвоночные венозные сплетения, располагающиеся в эпидуральном пространстве. Затем по межпозвоночным венам кровь оттекает в наружные венозные позвоночные сплетения и далее в позвоночные, межреберные, пояснично-крестцовые, непарную, верхнюю и нижнюю полые вены. Частично кровь из внутренних позвоночных венозных сплетений отводится через большое затылочное отверстие в синусы на основании черепа.