Контрактура: профилактика и лечение. Механические и неврогенные причины развития контрактуры

Иногда, в результате различных суставных, мышечных, рефлекторных, неврогенных и иных патологий, сустав невозможно полностью согнуть (разогнуть, отвести, привести), либо осуществлять им полноценную ротацию: супинацию — вращение наружу, пронацию — вращение внутрь. Такое ограничение пассивных движений в суставе называется контрактурой.

Контрактура не является независимой болезнью, которая может развиваться сама по себе — это скорее всего последствие, у которого есть причины:

• воспалительные и дегенеративные патологии суставов;
• травмы (переломы, вывихи и подвывихи);
• ожоги;
• центральные и периферические нервные нарушения;
• длительная обездвиженность конечности;
• огнестрельное ранение.

Виды контрактур

Контрактуры подразделяются на две большие группы:

• активные К. — они вызываются различными неврогенными расстройствами;
• пассивные К. — вызваны структурными изменениями в суставах, мышцах, фасциях, коже, сухожилиях и других мягких тканях.

Оба вида контрактуры могут быть приобретенными и врожденными.

Каждая из этих групп имеет свою дополнительную классификацию по своей этиологии, разновидности, направленности и ограничительным симптомам.

Чаще всего ортопеды, ревматологи, травматологи и неврологи сталкиваются с пассивной контрактурой.

Что такое пассивная контрактура

Движение конечностей становится возможным, благодаря силам мышц, сухожилий и связок, а также нормальному состоянию суставов, капсулы, подкожной клетчатки, при которых не должно возникать никаких механических препятствий. Как только они появляются, в суставе развивается пассивная контрактура.

Причинами, приводящими к пассивной контрактуре, являются:

• укорочение мышц и сухожилий, в результате появления в них твердых фиброзных волокон;
• образование рубцов в связках, коже и подкожном слое;
• деформация или полное сращение суставов;
• гипертрофия суставной капсулы и др. причины.

Разновидности пассивной контрактуры

Условно можно выделить шесть видов пассивной К, хотя они редко бывают единичными и могут развиваться одновременно, либо последовательно друг за другом:

• Суставная К. (артрогенная): является последствием артроза или артрита поздней стадии, при которой происходит сращение суставных поверхностей (анкилоз).
• Мышечная К. (миогенная): к ней приводят инфекционные патологии, миозит, травмы, артропатии, рефлекторный синдром, ожоги.
• Десмогенная К.: связаны с патологическим рубцеванием соединительных тканей (подкожных фасций, сухожилий, апоневрозов, синовиальных сумок, сухожилий) из-за травм, ревматоидного артрита, хронических воспалений, врожденных вывихов и смещений; наследственных факторов, диабета и других, подчас неизвестных причин. Примером десмогенной К является .
• Дерматогенная К: проявляется в утолщении кожи, образовании на ней коллоидных рубцов (причинами могут быть глубокие раны и ожоги).
• Ишемическая К. (известна также как ишемическая контрактура Фолькмана) — патология, связанная со сдавлением или повреждением артерии, приводящим к туннельному синдрому — возникновению в костях и фасциях ограниченной замкнутой зоны (футляра) с избыточным давлением тканевой жидкости и плохим кровоснабжением, конечным итогом которой являются атрофия мышц и нервов и развитие гангрены. Причинами развития ишемической К. Фолькмана может быть пережатие артерии конечности гипсовой повязкой; фиксация предплечья на угол менее 90; длительное сдавливание конечности после ДТП, землетрясения и др. происшествия.
• Иммобилизационная К. — развивается после снятия гипса с травмированной или прооперированной конечности. Причина ее — длительное фиксированное положение руки или ноги в первичный период заживления.

Что такое активная контрактура

Как известно, движение конечностью не может происходить само по себе: оно осуществляется, благодаря передаче импульса от головного мозга через двигательные нейроны спинного мозга к периферической нервной системе. Любое нарушение в одном из трех отделов (двигательный центр головного мозга, нисходящие проводниковые пути спинного мозга, периферические нервы) может привести к ограничению движения, то есть контрактуре. При этом на участке возникновения К. изначально не наблюдается никаких механических препятствий в виде артроза, рубцевания мышц и других соединительных тканей

Активная первичная контрактура — это ограничение движения неврогенного характера, при котором отсутствуют местные факторы механического воздействия: суставные деформации или периартикулярные мягкотканные патологии.

Такая контрактура еще неустойчива и обратима, и при удачной терапии неврологических нарушений может устраниться.

Однако со временем из-за хронического неврогенного гипертонуса отдельных мышц нарушается мышечный баланс, и к активной К. добавляются симптомы пассивной.

Может встречаться также и комбинированная контрактура, где трудно определить сразу, является она последствием местных структурных изменений, или неврогенных нарушений, так как патология сочетает и пассивные, и активные компоненты.

Виды активной неврогенной контрактуры

Неврогенная контрактура может быть центральной, периферической или психогенной.

К центральным контрактурам относятся:

• Церебральные: их причинами являются черепно-мозговые травмы, инсульты, детский церебральный паралич, энцефалит и другие поражения головного мозга.
• Спинальные : развиваются из-за осложненных травм позвоночника и миелопатий спинного мозга, возникающих из-за компрессии его грыжей, опухолью, либо из-за стеноза позвоночного канала.

Периферические контрактуры возникают из-за повреждений и патологий периферических нервных волокон. Они, в зависимости от причины, бывают следующих типов:

• на почве нарушения иннервации тканей из-за расстройства вегетативной системы;
• болевые (хроническая боль приводит к принятию вынужденного положения и образованию мышечного спазма);
• рефлекторные (раздражение нерва вызывает рефлекторный гипертонус одной или нескольких мышц);
• ирритационно-паретические (постоянное раздражение нерва приводит к его поражению и парезам в мышцах, то есть к вялым параличам).

Психогенная контрактура имеет второе определение — истерическая, явно указывающее на то, что она связана с проблемами психики.

Симптомы контрактуры

Главный признак контрактур — ограничение движения в каком-то из направлений или сразу в нескольких.

По направленности различают такие виды К:

• сгибательная;
• разгибательная;
• отводящая;
• ротационная.

Контрактура суставов

Проявляется контрактура сустава в его тугоподвижности, деформации, нарушении соосности сочлененных костей.

Например, при сгибательной контрактуре коленного сустава появляются симптомы:

• боль при сгибании колена;
• возникновение ограничения, не позволяющего согнуть ногу на 45 и разогнуть на 180 — амплитуда движения здорового колена;
• нога находится в вынужденном, согнутом положении, поэтому кажется короче.

Контрактура мышц

При этой патологии возникает очень болезненное состояние, вызванное укорочением мышцы.

• При нагрузке на мышцу и попытке ее принудительно растянуть происходит усиление боли.
• Мышца становится твердокаменной и плотной.
• Нарушаются функции сгибания и разгибания.

Мышечной контрактуре подвержены не только скелетные мышцы, но и жевательные, лицевые, а также шейные.

Сухожильная (десмогенная) контрактура

Причиной десмогенной контрактуры является фиброматоз сухожилий, кожи, фасций и других мягких тканей.

Например, при контрактуре Дюпюитрена возникают такие симптомы:

• в апоневрозах сухожилий и в коже появляются сперва небольшие узлы, затем они растут, сливаясь в один рубец, приводя к укорочению сухожилия и нарушению сгибания и разгибания пальцев;
• некоторые из пальцев (чаще всего мизинец и соседние с ним пальцы) находятся в вынужденном согнутом положении;
• кожа ладони сморщивается, на ней образуются складки.

Ишемическая контрактура Фолькмана

Чаще всего ей подвержены нижние конечности, а именно передние части голени. Картина при ишемической К. возникает как при туннельном синдроме:

• отечность, покраснение, глянцевая поверхность кожи над пораженной областью;
• болезненность пассивных движений;
• на тыльной части стопы теряется чувствительность между большим и соседним пальцем;
• далее происходит развитие мышечного паралича и невозможность согнуть стопу (свисание стопы);
• если отсутствует нормальный кровоток в коллатеральных артериях, возможно развитие гангрены.

Методы диагностики контрактуры

Диагностика ставит своей целью определить угол контрактуры, ограничение объема движений, состояние мышц и нервом.

С этими целями проводится:

• функциональное тестирование (сгибание, разгибание и другие движения); рентгенография сустава (при пассивной К. возможно КТ или МРТ);
• замер угла контрактуры;
• электронейромиография и др. обследования.

Лечение пассивных контрактур

Лечение пассивной контрактуры ведется на основании ее типа, локализации, степени, наличия неврогенных компонентов.

Лечение мышечной контрактуры

При мышечной (рефлекторной или болевой) контрактуре необходимо проводить:

• противовоспалительную терапию нестероидными и стероидными средствами;
• лечебную гимнастику на растяжение мышц;
• полный комплекс физиотерапии (лечение сухим теплом, токами Бернара, УВЧ, электрофорез);
• пассивное растяжение при помощи упражнений в теплой воде.

Насильственное растяжение мышц через преодоление боли не приветствуется.

Лечение суставной контрактуры

Суставная К. лечится при помощи ЛФК, массажа, физиотерапии, внутримышечного введения стекловидного тела, лидазы для рассасывания спаек и др. методов.

При пассивных стойких контрактурах применяют также следующие методики:

• поэтапное наложение гипса (угол контрактуры при фиксации конечности на каждом этапе уменьшают);
• растяжение эластичной тягой;
• механотерапию.

Хирургическое лечение пассивных контрактур

• При артрогенных суставных К. применяют:
  • артролиз (удаление спаек);
  • артропластику — моделирование поверхности суставов и пространства между ними при помощи прокладок и пластинок из кожи и фасций самого больного или донора, а также искусственных имплантатов;
  • капсулотомию — рассечение суставной капсулы;
  • остеотомию — коррекцию суставных поверхностей.
• Мышечная К устраняется при помощи рассечения фиброзных твердых участков мышц.
• Дерматогенные и десмогенные К.: основное лечение — это кожная пластическая операция и удаление рубцов.
• Также применяют фасциотомию и тенотомию при контрактурах фасций и сухожилий, заключающиеся в их рассечение и удлинении.

Лечение неврогенных контрактур

• Церебральная контрактура лечится в комплексе с основным заболеванием. Вспомогательные методики:
  • лечение паралича мышц гальваническими токами;
  • пассивная и активная гимнастика;
  • массаж;
  • наложение гипса (изредка).
• Спинальные контрактуры весьма распространены и также требуют первоочередного комплексного лечения главного заболевания. Дополнительные меры:
  • вытяжение при помощи манжеты;
  • приспособление с грузом для выпрямления сустава;
  • гипсовые шины;
  • пассивные движения в теплой ванне;
  • массаж,
  • ЛФК и т. д.
• При застарелых, трудно поддающихся лечению контрактурах применяют поэтапные повязки, дистракционные аппараты или хирургические операции:
  • артродез;
  • корригирующая остеотомия;
  • операция по удлинению сухожилия.
• Лечение периферических контрактур в первую очередь направлено на устранение повреждение нерва, для чего используются оперативные, медикаментозные и физиотерапевтические методы. Помимо этого, проводится также:
  • электростимуляция нерва ритмичной гальванизацией;
  • лечебная гимнастика, восстанавливающая активные движения;
  • массаж;
  • грязелечение, бальнеолечение.

Профилактика контрактур

Главное условие того, чтобы не развились контрактуры — необходимо разрабатывать сустав после травмы, при артропатиях, после операции, проводя ЛФК для увеличения объема движений. Для этого нужно четко соблюдать реабилитационную программу.

(Из книги Л. Н. Индолева "Тем, ктов коляске и рядом с ними")

В ряде медицинских учреждений имеется тенденция укладывать больного с параплегией, особенно в бессознательном состоянии или с ограничением сознания, на пораженном боку. До момента восстановления активного сознания этого не рекомендуется делать по следующим причинам: а) поражение скелетных мыпш половины тела снижает деятельность «мышечного насоса», ухудшая перифе­рическое кровообращение; б) механическое давление массы тела на пораженные мышцы увеличивает риск возникновения трофичес­ких нарушении (в частности, пролежней); в) опасность ограниче­ния движения, главным образом отведения в плечевом и тазобед­ренном суставах \Beucc А/. и др.. 1986], При не полностью сохра­ненном сознании рекомендуется укладывать больного в положени­ях на спине или на здоровом боку. Лечение положением продолжа­ется до 2-3 ч.

Известно» что очаговые поражения нервной системы различно­го генеза вызывают значите л мше измене» гия многих внутренних органов. Кроме того, вынужденная малоподвижность нарушает нормальное протекание функций важнейших систем организма, влияя главным образом на их адаптационные свойства. Лечение по­ложением на ^вращающемся столе» позволяет в какой-то степени предупреждать или компенсировать эти нарушения {рис. Я. /). Осторожная ортостатическая нагрузка способствует положитель­ным изменениям з организме больного (В.J1. Найдин):

Адекватная нагрузка сердечной мышцы, нормализуется со­судистый тонус в центре и на периферии;

Постепенное увеличение нагрузки (по мере перехода к вер­тикальному положению влияние массы тела на нижние конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельнос­ти - вставанию и ходьбе);

Изменяющийся темп подъема плоскости стола улучшает адаптационные свойства вестибулярного аппарата;

Постепенная тренировка в переходе к вертикальному поло­жению положительно влияет на систему ликворообращетшя.

Регулярное, длительное применение корригирующих положе­ний пораженных конечностей приспосабливает чьшпш к новым условиям (растяжение или укорочение) и способствует снижению их возбудимоети и ригидности.

Внимание! Лечение положением следует применять не только в период постельного режима, но и в дальнейшем, в течение периода восстановления функции движения, когда больной уже может пере­двигаться самостоятельно.

В комплексе восстановительных мероприятий корригирующее положение больного в постели позволяет не только ограничивать и предупреждать развитие контрактур и деформаций, но и способ­ствует снижению рефлекторной возбудимости мышц, лучшему про­явлению активных движений.

4. Восстановление нарушенного двигательного акта.

Пассивные движения применяются для стимуляции восста­новления движений и профилактики контрактур при парезах и па­раличах. Местное действие упражнений в пассивных движениях проявляется преимущественно в незначительной активизации пи­тания тканей, сохранении, улучшении или восстановлении по­движности в суставах. Пассивные движения в суставах конечностей обеспечивают маловыраженное общетонизирующее воздействие и незначительную активизацию местного кровообращения, предот­вращая тромбообразование при замедлении местного кровотока. Вместе с тем с помощью пассивных движений сохраняются или восстанавливаются нарушенные рисунки совершаемых движений в норме» в случаях спастических парезов исключаются побочные сопутствующие движения (патологические синкинезии) - таким образом восстанавливается утраченная больным общая схема нормального произвольного двигательного акта. При этом следует использовать зрительный контроль больного (дополнительный канал афферентации), в основе которого лежит осознанное ощуще­ние глубокого суставно-мьпиечного чувства. Пассивные упражне­ния - подготовительная фаза к лучшему воспроизведению посте­пенно развивающихся активных движений.

При помощи активных упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объ­ем движений в суставах, но и «перевоспитывать» нервно-мьппечный аппарат, способствуя улучшению движений. Следует учитывать, что больной с гемипарезом выполняет активные движения с большими усилиями. При неадекватной нагрузке ЧСС и дыхание учащаются, АД повышается. Активные упражнения не должны вызывать боле­вых ощущений; их выполняют в медленном, спокойном темпе без форсирования объема движений. Следует тренировать преимущест­венно мышцы-разгибатели верхней конечности, мышцы-сгибатели голени и мышцы-сгибатели (тыльное сгибание) стопы, чтобы препятствовать образованию гемиплегической контрактуры.

5. Массаж. Массажные приемы выполняют поверхностно (легкие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сги­батели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким; кроме поглаживания применяют растирания и несильное разминание. Массаж комбинируют с пассивными движениями.

Определяя набор приемов и их последовательность, следует учитывать, что в паретичных мышцах под массажным воздействием быстро наступают явления утомления, поэтому массаж не должен быть длительным, а движения выполняются в спокойном темпе - в противном случае результатом курса массажа могут стать стойкая мышечная слабость, усиление мышечных гипотрофий. Вместе с тем даже наиболее мягкие приемы классического массажа могут спо­собствовать повышению тонуса мышц. Точечный массаж - эффек­тивное средство релаксации спастических мышц, а избирательное стимулирование ослабленных мышечных групп позволяет одновре­менно активизировать моторную деятельность больного, снижая выраженность пареза.

6. Подготовка больного к обучению ходьбе. По мере умень­шения неврологических симптомов следует постепенно готовить больного к вставанию, используя следующие приемы.

Изменение положения больного в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя.

Внимание! Перевод больного в положение сидя на постели следует начинать с того момента, когда появляются произвольнее движения в тазобедренном суставе (с учетом общего состоянЩ больного).

жением сидя со спущенными ногами можно переводить больного в вертикальное положение (с самостраховкой или помощью мето­диста ЛФК).

Важное место в комплексе восстановительного лечения занима­ет обучение стоянию и ходьбе. Проведение лечебно-тренировочных занятий на специальном «вращающемся столе - первый этап вос­становления функции статики и походки. Непосредственно после этих занятий начинается обучение больного вставанию и передвиже­нию. Восстанавливается биомеханическая модель вставания - наклон туловища вперед с одновременным напряжением четырех­главых мышц бедра, разгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах, одновременным движением рук вперед и т.д. В положении стоя больной обучается равномерному распределению массы тела на обе ноги, затем переносу тела с одной ноги на другую.

Переводом больного в вертикальное положение с одновремен­ным обучением самостоятельным движениям в кровати, одеванию и приему пищи завершается определенный этап восстановительно­го лечения.

Этапы реабилитации.

I. Подготовка культи к протезированию

Человеку, перенесшему ампутацию конечности, в течение первого года после нее, предстоит пройти несколько этапов реабилитации. Необходимо учитывать, что каждый человек проходит через эти этапы в своем собственном темпе, на скорость которого влияет множество факторов, таких как: возраст, состояние здоровья, создание полноценной культи путем правильного выбора уровня и способа ампутации, а также оптимальная подготовка к протезированию. Кто-то может пройти этапы реабилитации ускоренными темпами, у кого-то этот период окажется более длительным. В нашем Центре для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план реабилитации, чтобы вести его на этом пути. Важно, что инвалид остается активным его участником на протяжении всего восстановительного процесса. Во время периода реабилитации пациент должен соблюдать рекомендации по уходу за послеоперационным швом, формированию культи, поддержанию подвижности суставов и укреплению сохранившейся мускулатуры.

Уход за послеоперационным швом и кожей в послеоперационный период

Наблюдение за послеоперационным швом осуществляет врач и медсестра. Вам необходимо соблюдать все их предписания. В особенности это относится к пациентам с сахарным диабетом и сосудистой патологией, так как у них повышен риск развития инфекции.

После ампутации кожа культи очень чувствительная. При помощи мягкой щетки или массажного мячика можно уменьшить чувствительность, слегка массируя ими культю. Эффективно так же растирать культю жестким полотенцем или мочалкой из махровой ткани. Массажные движения всегда проводите от конца культи к ее основанию. Массажировать культю рекомендуется несколько раз в день.

Для ежедневного ухода за кожей культи необходимо соблюдать гигиену - рекомендуется контрастный душ культи, мыть ее можно детским мылом и насухо вытереть мягким полотенцем. Ежедневно осматривайте кожу культи на наличие каких-либо изменений состояния кожи и, в случае их появления, незамедлительно сообщайте лечащему врачу или технику-протезисту. Для осмотра культи удобно пользоваться небольшим ручным зеркальцем.

В большинстве случаев рана после ампутации заживает в течение трех-четырех недель, затем образуется послеоперационный рубец, который необходимо регулярно увлажнять. Ежедневно смазывайте его кремом без запаха.

Пациентам с диабетом или нарушением кровообращения требуется более длительное лечение, и у них повышен риск развития инфекции в операционной ране. Для данной группы пациентов, склонных в дальнейшем к развитию кожных осложнений, целесообразно использование специальных медикаментозных средств для ухода за культей.

Противоотечная терапия

Важной проблемой, которую необходимо решить, является отек, возникающий после операции, как естественная реакция организма на хирургическое вмешательство. При нормальных условиях отек спадает через одну-две недели.

Пока не сняты швы, рана перевязывается не туго. В первое время на культю нельзя оказывать давление. Для уменьшения отека в первые несколько дней после ампутации важно располагать культю выше уровня сердца. Затем наступает этап компрессионной терапии с целью снижения отека и подготовки культи к протезированию. Она способствует улучшению кровообращения в культе, снижает боль и ускоряет заживление операционного шва.

Для устранения отека рекомендуется использование эластичного бинта, компрессионного трикотажа, силиконового чехла, лимфодренирующего массажа, который делает специалист. Сначала все вышеуказанные действия выполняет медицинский персонал, обучая родственников и самого пациента. Затем эти процедуры пациент выполняет самостоятельно.

Повязка не должна быть свободной или тесной. Бинтование культи проводится утром после сна, снимается повязка перед сном: давление в дистальной (нижней) части культи должно быть максимальным, но не болезненным. Чем бинтование выше по культе, тем давление меньше. Это позволяет избежать ограничения циркуляции крови в культе.

Пациентам после ампутации выше уровня колена рекомендуется дважды в течение дня ложиться на живот на 30 минут. Голову нужно повернуть на здоровую сторону. Это обеспечивает легкое вытяжение мышц на культе.

Для определения эффективности противоотечной терапии производят измерение окружности культи утром и вечером в одних и тех же точках измерения. Мы рекомендуем записывать результаты измерений, чтобы было проще определить, как спадет отек.

Профилактика контрактур суставов

Контрактура сустава - ограничение пассивных движений в суставе, вызванное рубцовой деформацией кожи, мышц, сухожилий, сустава. Чаще возникают сгибательные контрактуры (т.е. состояния конечности, когда ее нельз разогнуть) в тазобедренном, коленном, локтевом суставах, препятствующие протезированию и удлиняющие сроки реабилитации.

Методы профилактики:

1. Обеспечение правильного положения конечности при ее иммобилизации. Культя должна располагаться в выпрямленном положении как можно больше времени. Нельзя долго держать культю в согнутом состоянии, т.к. мышцы будут укорачиваться и подвижность культи снижаться.

   2. Своевременное устранение болей и отека. После ампутации рекомендуется пользоваться креслом-коляской со специальной подножкой для культи ноги, которое предотвращает деформацию позвоночника. Время от времени нужно изменять положение культи, чтобы суставы не потеряли подвижность. Сочетание правильного положения тела и движения - важнейшее условие для лечения отека и болей.

   3. Активная и пассивная лечебная гимнастика. При выполнении упражнений, избегайте движений, вызывающих боль. На первом этапе гимнастика проходит под наблюдением врача ЛФК, начиная с дыхательной гимнастики, упражнений на растяжку, укрепления мышц позвоночника, рук, здоровой ноги, равновесия и координации.

   Рекомендуем через 1-2 недели после ампутации или при первой возможности показаться технику-протезисту и врачу-ортопеду в отделение сложного и атипичного протезирования. Чем раньше пациент встает на протез, тем меньше утрачиваются динамические навыки, тем мощнее реабилитационный потенциал и оптимизирована адаптация к протезам.

4. Фантомные боли

Фантомной болью называется ощущение боли, возникающее в утраченной конечности. Например, продолжающееся ощущение повреждения тканей, возникшее в момент несчастного случая или зуд, чувство онемения в отсутствующей конечности. Снижению фантомной боли способствуют ранняя активизация пациента (сидячее и вертикальое положение), массаж и лимфодренаж культи, равномерное давление в культе, создаваемое за счет бинтования и компрессионного трикотажа, физиотерапия, раннее начало физических упражнений, как можно более раннее потезирование.

В редких и сложных случаях требуется блокада нервов и хирургическое вмешательство. Помимо участия и поддержки семьи и родственников не следует пренебрегать помощью профессиональных психологов. В первые месяцы после операции к усилению боли могут привести нарушение кровообращения в ампутированной конечности, длительная неподвижность, инфекции, нарушения сна.

Причиной появления боли в более поздний период является, в основном, небрежность при уходе за культей и неправильное ношение протезов. Для проверки правильности крепления протеза необходимо надеть протез и сделать несколько шагов. Если, несмотря на соблюдение всех правил его применения в культе возникает сильная боль, необходимо обратиться к врачу.

Очень эффективна зеркальная терапия. Мозг интегрирует сигналы как исходящие от ампутированной конечности. (Противопоказания - парная ампутация). Возможна помощь психотерапевта. В некоторых случаях по согласованию с врачом - использование медикаментов.

II. Протезирование

Протезирование - специальный вид лечебной помощи больным и инвалидам, предусматривающий частичное или полное восполнение формы и функции органа, пострадавшего в результате травмы, заболевания или порока развития. Протезирование тесно связано с травматологией, ортопедией и реконструктивно-восстановительной хирургией. Конструирование протезно-ортопедических изделий основано на использовании достижений физиологии, биомеханики, механики, электроники, электромеханики, химии, физики, математики и др.

Ведущая роль в процессе П. принадлежит врачу-ортопеду и технику-протезисту. Своевременное и качественное изготовление протезов и ортезов верхних или нижних конечностей, а также полноценное обучение пользованию ими позволяют вернуть к общественно полезному труду более 70% больных и инвалидов ортопедо-травматологического профиля.

Процесс протезирования или ортезирования включает ряд этапов: выбор конструкции протезно-ортопедического изделия, снятие мерки, изготовление гипсового негатива и позитива, сборку изделия к примерке с учетом правильного расположения шин и шарниров, окончательную отделку, выдачу и обучение пользованию им. Наряду с этими факторами успех медицинской, социальной и профессиональной реабилитации зависит от качества изготовления (массы, габаритов, способа управления, конструкции крепления, косметичности и эстетичности) и индивидуальной подгонки изделия, обучения больного пользованию протезно-ортопедическим изделием и степени развития компенсаторных двигательных навыков.

Общепризнана необходимость раннего лечебного протезирования. Только в этом случае происходит рациональная компенсаторная перестройка двигательного стереотипа, что способствует восстановлению двигательной активности и трудоспособности. Различают первичное и повторное протезирование, или ортезирование. Первичное протезирование осуществляют на 14-21-е сутки после ампутации конечности при первичном заживлении раны и отсутствии воспалительных явлений в тканях культи. Повторное протезирование, или ортезирование, у взрослых назначают по мере износа изделия.

Протезы конечностей

Подразделяются на протезы нижних конечностей и протезы верхних конечностей.

Похожая информация.

(фиброматоз) ─ достаточно распространенное заболевание околосуставных тканей, сухожилий и поверхностей суставов, приводящее к сгибательной деформации с последующей утратой двигательных функций пораженной конечности. В зависимости от ее типа, степени поражения и локализации возможна частичная или полная утеря трудоспособности. Чаще всего этой болезни подвержены мужчины старше 45 лет.

Разновидности и причины контрактур

1. По типу ограничения движений суставов:

сгибательная ─ препятствующая разгибанию;
разгибательная ─ ограничивающая сгибание;
ротационная ─ сдерживающая вращения в любую сторону;
приводящая и отводящая ─ мешающие выполнять перемещение вбок и обратно.

2. По генезису заболевания:

врожденные , являющиеся результатом патологии развития плода;
приобретенные , как последствия мелких травм или обширных повреждений, перенесенных заболеваний.

Врожденные, всегда стойкие контрактуры обусловлены недоразвитием сустава или определенной группы мышц (косолапость, кривошея и прочее).

Приобретенные обычно носят посттравматический или неврогенный характер, в зависимости от происхождения и местоположения подразделяясь на следующие виды.

Дерматогенные контрактуры образуются как последствия серьезных дефектов кожи в результате обширных, захватывающих околосуставную область ожогов, воспалительных процессов, ранений. Такие дефекты, как притягивание плеча к предплечью или туловищу, межпальцевое срастание появляются из-за вторичного натяжения кожи, стягивания ее келоидными рубцами.

Десмогенные развиваются при сморщивании после воспалений или механических повреждений фасций, связок и суставных сумок.

Миогенные могут возникнуть вследствие миозита острого или хронического, мышечной ишемии (ишемическая контрактура Фолькмана), при продолжительном сдавливании мышечной ткани ноги, руки.

Тендогенные связаны с воспалительным или травматическим изменением связок.

Артрогенные жесткие формируются при патологии суставов, их поверхностей и системы связок.

Неврогенные являются последствиями паралича при мозговых кровоизлияниях (инсульта), обусловленных некоторыми заболеваниями спинного мозга (в частности, при ДЦП) судорожными сгибаниями или разгибаниями конечностей.

Условно-рефлекторные контрактуры развиваются в ответ на компенсаторные реакции опорно-двигательной системы. Например, при разных по длине нижних конечностях наблюдается гиперлордоз позвоночника в поясничном отделе.

При отсутствии перемены положения руки или ноги длительное время, из-за необходимости зафиксировать кость после перелома, может возникнуть так называемый иммобилизационный фиброматоз . Воздействие вредных профессиональных факторов ─ хронических травм, функциональной нагрузки на одну и ту же часть тела ─ создает профессиональные контрактуры. С течением времени развивается комбинированная форма болезни, когда рубцовые изменения охватывают и мышцы, и связочно-капсулярный аппарат.

Точно определить основные причины, приводящие к развитию фиброматоза, современная медицинская практика пока не в состоянии. Считается что определенное влияние на появление контрактуры Дюпюитрена, поражающей кисти рук у кровных родственников, влияет наследственность. Люди, злоупотребляющие курением, алкоголем , страдающие сахарным диабетом и эпилепсией, также находятся в зоне риска.

Симптомы и диагностика болезни

Если образование временных контрактур связано с резкими болевыми ощущениями, то развитие стойких видов заболевания происходит вначале малозаметно и безболезненно. Меньше тревожат больных появляющаяся малоподвижность сустава локтевого и плечевого, слабо влияющая на трудоспособность. Фиброматоз же коленного, голеностопного или тазобедренного сочленения серьезно ухудшает качество повседневной деятельности, он способен не только нарушить походку, но и сделать человека калекой.

Надо знать
Даже после удачно проведенного лечения контрактуры часто наблюдаются рецидивы данного заболевания. Согласно имеющейся медицинской статистике случаются они обычно через 5 лет, независимо от того, консервативные или хирургические методы при этом использовались. Надо быть готовым к возможному возврату болезни и тщательно отслеживать состояние мышц и суставов.

Методы лечения

Лечение стойких контрактур сложное, требует длительного и терпеливого исполнения всех предписаний лечащего врача. Бездеятельность и попытки в домашних условиях насильно выпрямлять или, наоборот, сгибать больной сустав, распрямлять стянутую мышцу руки или ноги приводят к расширению очага поражения, ускоренному развитию заболевания. В случае же полного отсутствия лечения больному может грозить полная утрата подвижности пораженных суставов (анкилозы).

Консервативное лечение всех типов контрактур заключается в проведении всевозможных процедур, позволяющих возобновить максимальную естественную амплитуду движения сустава, избавиться от болей, улучшить питание и тонус околосуставных мышц. В зависимости от причины развития, локализации рубцовых образований, степени повреждения тканей и возраста пациента назначается весь комплекс или отдельные лечебные процедуры из нижеследующего перечня:

Медикаментозная терапия с использованием анальгетиков, гормонов, НПВС;
проведение лечебных блокад ─ введение лекарственных препаратов в суставную полость или область узелка соединительной ткани на ладони при синдроме Дюпюитрена;
мануально-терапевтические манипуляции (суставные и мышечные техники);
физиотерапевтические методы (электрофорез, УВЧ);
лечебная гимнастика и массаж;
оперативное вмешательство.

Большая часть процедур направлена на устранение болезненности, отечности, уменьшения воспалительного процесса. Их цель ─ облегчить и ускорить процесс восстановления полноценного объема движений суставов. Для предупреждения деформаций и мобилизации слабо и средне пораженных фиброматозом мышц стараются зафиксировать сустав в его естественном положении путем тяг, наложением лубка или шины, с помощью специальных ортопедических аппаратов.

В стадии, когда рубцовое перерождение сухожилий приводит к значительным деформациям и лишению трудоспособности из-за потери подвижности конечности, применяется кардинальный способ лечения ─ хирургический. Для сдерживания развития контрактуры Дюпюитрена в степени образования подкожных узелков хирург может произвести игловую апонейротомию ─ удаление рубцовой ткани с помощью иглы. Своевременно произведенная операция позволяет вернуть все функции пальцев и кисти в целом.

При запущении болезни потребуется производить рассечение фиброзноизмененных сухожилий (тенотомия), мышц (фибротомия), капсулы (капсулотомия) и спаек (артролиз) сустава. В крайнем случае, применяется остеотомия ─ рассечение кости для коррекции ее формы с целью полного или хотя бы частичного восстановления функций деформированной конечности.

Профилактика приобретенных контрактур

После длительного периода неподвижности или малоподвижности суставов и мышц из-за болевого синдрома, после переломов основным средством их реабилитации и профилактики фиброматоза будет лечебная гимнастика. Гимнастические упражнения, которые больной проводит сначала под наблюдением специалиста, а затем в домашних условиях самостоятельно, позволяют предотвратить развитие посттравматической контрактуры.

Минимизировать риск их образования зачастую способен и массаж. Его рекомендуют применять пластические хирурги во избежание стягивания мышц и кожи лица в местах расположения послеоперационных швов. Капсулярная контрактура, как наиболее распространенное осложнение после операций по коррекции формы и размера груди, также устраняется благодаря регулярному массажу.

Народные методы лечения

Упражнения будут наиболее эффективны после теплой ванны, горячего укутывания, грязевых припарок или аппликаций. Лечебное воздействие ванн можно усилить, добавив в воду ароматические масла или экстракты хвои, эвкалипта, березовых почек, брусники, чаги, солей Мертвого моря. Тепловые процедуры, проводимые за 15-20 минут до рекомендованного комплекса физкультуры, способствуют уменьшению мышечного спазма, облегчают болевые ощущения при растяжении рубцов и стянутых сухожилий.

Для восстановления полноценного питания тканей и кровообращения на пораженном фиброматозом участке тела пользуются простыми и проверенными народными средствами.

Лавровое масло из свежих плодов растения при наружном применении слегка усиливает кровообращение в тканях и, благодаря мазеподобной консистенции, одновременно используется для проведения массажа. Хорошо смягчает рубцы на коже.

Согревающая растирка на основе горького стручкового перца (8-10 штук), настоянного в течение 9 дней на смеси растительного масла и керосина (по 250 мл), улучшает кровоток.

Примочки из настойки корневища окопника лекарственного (1 ст. ложку сырья настоять 10 дней на 150 мл водки) рекомендуются для стимуляции суставного питания, усиливают кровообращение.

Самым простым и действенным способом активизации всех обменных процессов в конечностях является контрастный душ, ванночки. Попеременное обливание или опускание плечевого, лучезапястного, голеностопного, коленного и локтевого суставов сначала в горячую, а затем холодную воду значительно усиливают микроциркуляцию. Все перечисленные способы и народные средства на основе лекарственных растений должны быть предварительно одобрены лечащим врачом.