Кариозная полость по блэку. Особенности препарирования кариозных полостей по блэку

Кариес относится к наиболее распространенному стоматологическому заболеванию на нашей планете. Его наличие на поверхности зубов требует обязательного медицинского вмешательства с целью предотвращения дальнейшего их разрушения. А выбрать методику лечения того или иного клинического случая поможет система классификации кариеса.

Классификация кариозных образований на поверхности зубов по Блэку была предложена в 1896 году с целью определения стандартов лечения для каждого отдельного клинического случая.

Она включала в себя пять классов, для каждого из которых предназначалась своя методика препарирования и пломбирования зубов. После добавления к классификации шестого класса, она осталась неизменной до сегодняшнего дня.

Класс I

К первому классу относятся кариозные поражения ямок, фиссур и естественных углублений жевательных, небных или щечных поверхностей зубов - так называемый фиссурный кариес.

Класс II

Ко второму классу относят кариес контактных поверхностей моляров и премоляров.

Класс III

Третий класс включает в себя кариес контактной поверхности резцов и клыков, не затрагивающий целостности их режущих краев.

Класс IV

Следующим этапом является более интенсивное поражение резцов и клыков, нарушающее целостность их режущего края.

Класс V

Пятый класс включает в себя поражение вестибулярной поверхности всех групп зубов - пришеечный кариес.

Класс VI

К шестому классу относят кариес, располагающийся на буграх коренных зубов и режущих краях резцов и клыков.

Классификация кариеса по МКБ-10 (ВОЗ)

Классификация по МКБ-10 (Всемирная организация здравоохранения) выглядит следующим образом:

• кариес эмали зубов;
• кариес дентина;
• кариес цемента;
• кариес, приостановившийся вследствие воздействия на него гигиенических и профилактических процедур;
• одонтоклазия, характеризующаяся рассасыванием корней молочных зубов;
• другой кариес;
• неуточненный кариес.

По глубине поражения

По глубине поражения кариес делят на несколько этапов.

К ним относятся:

• начальный кариес;
• поверхностный кариес;
• средний кариес;
• глубокий кариес.

Начальный кариес

Начальный этап развития заболевания начинается с образования белого или темного пятна на поверхности зуба. При этом эмаль остается гладкой на ощупь, поскольку до ее анатомического разрушения еще не дошло.

Зубной боли на этом этапе не наблюдается, а лечение проводится с минимальными вмешательствами в его структуру.

Образованное пятно удаляют при помощи стоматологического оборудования и производят реминерализацию зубов с целью предотвращения последующего развития кариозного процесса.

Следующим этапом развития кариеса является разрушение верхних слоев эмали с появлением реакции на резкую смену температуры пищи и воды, а также кислую или пряную пищу.

Нарушается гладкость поверхности зуба, он становится шершавым.

Лечение на этом этапе включает в себя шлифовку пораженного участка с последующей его реминерализацией. Применяется и традиционное лечение с препарированием и пломбированием.

Под средним кариесом подразумевают разрушение эмалевого слоя зуба с появлением периодических или уже постоянных болевых ощущений. Это связано с тем, что болезнетворный процесс затронул верхние слои дентина.

Средний кариес требует обязательного медицинского вмешательства, при котором происходит удаление пораженного участка с последующим его восстановлением при помощи пломбирующего материала.

Глубокий кариес характеризуется обширным поражением внутренних тканей зубов, затрагивающим большую часть дентина.

Игнорирование данного процесса и отказ от проведения лечения может привести к поражению пульпы с последующим осложнением заболевания пульпитом и/или периодонтитом. А потому пораженный участок необходимо удалить для последующей установки пломбы.

Видео: виды кариеса

По наличию осложнений

По наличию осложнений кариес делится на осложненный и неосложненный.

Неосложненный

К неосложненному относят типично протекающий кариозный процесс, включающий различные его стадии (поверхностный, средний, глубокий).

Осложненный

К осложненному кариесу относят заболевание, сопровождающееся развитием сопутствующих воспалительных процессов. Чаще всего это следствие несвоевременного обращения к врачу или недостаточного лечения.

По степени активности

Для оценки степени активности заболевания применяется классификация по Виноградовой, основанная на делении кариеса на компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

Компенсированный

Компенсированный кариес характеризуется вялотекущим или непрогрессирующим процессом. Поражения поверхности зубов при этом незначительны и не вызывают у пациента неприятных ощущений.

При регулярных гигиенических процедурах, а также проведении специальных профилактических мер можно остановить развитие заболевания на его начальных этапах.

Субкомпенсированный

Субкомпенсированный кариес характеризуется средней скоростью течения, при которой он может остаться незамеченным и вовсе не доставлять беспокойств пациенту.

Декомпенсированный

Декомпенсированный кариес характеризуется интенсивным развитием и течением, сопровождающимся настолько острой болью, что это влияет на трудоспособность пациента. Из-за этого заболевание часто называют острым кариесом.

Он требует незамедлительного проведения лечебных процедур, поскольку в противном случае процесс может перекинуться на сторонние зубы с последующим присоединением пульпита и периодонтита.

По характеру течения

По характеру течения кариес делят на острый, хронический, острейший и рецидивирующий.

• Острый кариес характеризуется появлением признаков поражения зубов в течение всего нескольких недель.
• Хронический кариес развивается в течение более продолжительного времени. Поражаемые ткани при этом успевают окраситься налетом и пищевыми красителями, приобретая расцветку от желтого до темно-коричневого цвета.
• Острейший или цветущий кариес характеризуется множественным поражением тканей зубов в течение довольно короткого времени. Данное явление часто наблюдается у детей с низким иммунитетом, а также у взрослых после удаления слюнных желез, сопровождающимся сухостью полости рта.
• Рецидивирующий и вторичный кариес является следствием целого ряда провоцирующих факторов. К ним относится повреждение или ослабление эмали зубов, несоблюдение правил личной гигиены, а также снижение иммунитета из-за каких-либо заболеваний организма.

По интенсивности процесса

По интенсивности процесса заболевание делят на единичный и множественный кариес.

В первом случае подразумевают вовлечение в процесс одного зуба, а во втором - нескольких зубов одновременно. Поражение большого количества зубов за короткий промежуток времени называют генерализованным кариесом.

По локализации процесса

По локализации процесса кариес делят на фиссурный, межзубный, пришеечный, циркулярный и скрытый.

• Фиссурный или окклюзионный кариес характеризуется развитием поражений в естественных углублениях жевательной поверхности зубов.
• Межзубный или апроксимальный кариес развивается на контактных поверхностях зубов, и долгое время может не визуализироваться. Это связано со спецификой развития заболевания: поражая поверхность зуба, кариес развивается в сторону его центра, при этом сама полость нередко прикрыта сохранившимся слоем эмали. Обнаружить его можно с помощью рентгеновского снимка или по просвечивающим сквозь зубы темным участкам.
• Пришеечный или цервикальный кариес развивается на участках зубов, расположенных между их коронкой и корнем ближе к десне - на шейке. Является следствием недостаточной гигиены полости рта.
• Циркулярный или кольцевой кариес характеризуется окружным поражением поверхности зуба. Внешний вид заболевания напоминает желтый или коричневый пояс вокруг шейки зубов, причем больше половины клинических случаев приходится на детей.
• Скрытый кариес характеризуется поражением участков сложных для просмотра, например зубные щели.

По первичности развития

По первичности развития кариес делят на первичный и вторичный.

Первичный кариес развивается либо на неповрежденном зубе, либо на участке, ранее не подвергавшемся лечению.

Вторичный кариес является рецидивным, поскольку появляется на местах подвергавшихся лечению, то есть там, где ранее была установлена пломба. Из-за того что местом локализации заболевания нередко бывает область расположенная под пломбой или зубной коронкой его называют внутренним кариесом.

Видео: почему нужно заменять пломбы

Классификация у детей

Принципы классификации кариеса у детей практически ничем не отличаются от взрослых. Единственным отличием является разделение его параметров на кариес постоянных зубов и кариес молочных зубов.

В последнем случае картина поражения носит тот же характер, что и у взрослых людей, но в связи с временным назначением молочных зубов лечение проводится несколько иначе.

Кариес - страшная болезнь. Но врачи разработали эффективный способ борьбы с этим недугом. Что собой представляет классификация кариозных полостей по Блэку? Рассмотрим этот вопрос подробнее.

Разрушение зубов

«Кариес» с латинского переводится как «гниение». Это замысловатый патологический процесс, вяло текущий в твёрдых тканях зуба. Обычно он развивается вследствие комплексного влияния вредных внутренних и внешних причин.

На начальном этапе развития кариес определяется разрушением органического матрикса эмали и очаговой деминерализацией её неживой части. Позднее твёрдые ткани зуба распадаются, в дентине появляются полости. Если пациент не обращается за врачебной помощью долгое время, могут появиться воспалительные осложнения со стороны периодонта и пульпы.

Первая версия

Что такое классификация по Блэку? Это группировка кариозных формирований на зубной поверхности. Она была представлена в 1896 году для определения стандартов врачевания в каждом отдельном клиническом случае.

Данная классификация включает в себя пять классов, для каждого из которых разработана собственная схема пломбирования и препарирования зубов. Немного позже к этой системе был добавлен шестой класс. Сегодня она выглядит так:

• Первый класс - кариозные разрушения фиссур, ямок и естественных впадин щёчных, жевательных и нёбных зубных поверхностей (фиссурный кариес).
• Второй - повреждения контактных поверхностей премоляров и моляров.
• Третий - кариес контактной поверхности клыков и резцов, не касающийся их режущих краёв.
• Четвертый класс - более насыщенное гниение резцов и клыков, задевшее их режущие края.
• Пятый - пришеечный кариес. В этом случае вестибулярная поверхность всех групп зубов разрушена.
• Шестой класс - повреждения, размещённые на режущих кромках клыков и резцов, буграх премоляров и моляров.

Вторая версия

Классификация Блэка по локализации кариеса представлена в нескольких версиях. Вторая модификация выглядит следующим образом:

• Первый класс включает повреждения в районе фиссур (природных борозд).
• Второй - кариес, появившийся на плоскостях больших и малых коренных зубов.
• Третий - разложение контактных граней клыков и резцов с сохранившимися режущими краями.
• Четвёртый - кариес соединительных плоскостей резцов и клыков с нарушенными режущими краями.
• Пятый включает пришеечные повреждения.

Третья версия

Классификация по Блэку знаменита своей третьей версией. Сегодня она имеет следующий вид:

• К первому классу относят повреждения в районе природных углублений зубов и фиссур.
• Второй - углубления, появившиеся на контактных гранях малых и больших коренных зубов.
• Третий класс - полости, размещённые на контактных поверхностях клыков и резцов (режущий край не задет).
• Четвёртый - выемки, появившиеся на соединительных плоскостях клыков и резцов (затронуты режущий край и углы).
• Пятый - полости, образовавшиеся в районе шеек всех категорий зубов.
• Позже был создан шестой класс, к которому были отнесены выемки атипичного сосредоточения: бугры жевательных и режущие кромки фронтальных зубов.

ВОЗ

Итак, мы выяснили, что такое классификация полостей по Блэку. ВОЗ предлагает собственную сортировку. По МКБ 10 она имеет следующий вид:

• гниение зубной эмали;
• повреждение дентина;
• разрушение цемента;
• разложение, остановившееся в результате влияния на него профилактических и гигиенических сеансов;
• одонтоклазия, отличающаяся исчезновением корней молочных зубов;
• другое разложение;
• неуточнённое гниение.

Глубина поражения

Фактически классификация по Блэку нашла своё применение во всём мире. По степени разрушения кариес делят на следующие стадии:

• начальное разложение;
• поверхностное разрушение;
• кариес средний;
• глубокое гниение.

На начальной стадии развития кариеса на поверхности зуба образуется тёмное или белое пятно. Тем не менее эмаль здесь имеет гладкую поверхность, так как анатомического разрушения ещё нет. Появившееся пятно врачи удаляют с помощью стоматологического оборудования. Они реминерализуют зубы, пытаясь предотвратить последующее развитие заболевания.

На следующем этапе разрушаются верхние слои эмали, появляется реакция на резкую смену температуры воды и пищи, а также кислую и пряную еду. Грани зуба становятся шершавыми. В этот момент врачи шлифуют поражённый участок и затем его реминерализуют. Иногда поверхностный кариес лечат с помощью препарирования и пломбирования.

Согласитесь, классификация дефектов твердых тканей зубов по Блэку является великолепным подспорьем для стоматологов. А что же собой представляет средний кариес? В этой фазе эмалевый слой зуба настолько разрушен, что возникают постоянные или перемежающиеся болевые ощущения. В этом случае процесс разложения уже достиг верхних слоёв дентина.

Неудивительно, что зубы требуют обязательного врачебного вмешательства, в процессе которого врач удаляет поражённый участок и восстанавливает его с помощью пломбирующего материала.

А теперь рассмотрим глубокий кариес. Этот недуг отличается внушительным разрушением зубных тканей, которое уже затронуло большую часть дентина. Если на этой стадии игнорировать лечение, пульпа может быть уничтожена. В итоге у пациента может развиться пульпит или периодонтит.

Препарирование полостей. Раскрытие

Классификация по Блэку легла в основу лечения зубов. Препарирование полости выполняется в пять этапов. Изучим базовые правила на примере полостей первого класса, предложенного знаменитым врачом.

На начальной стадии осуществляется раскрытие полости. Препарирование зуба начинают с удаления подрытых кромок эмали, не имеющих под собой здорового, плотного дентина. В результате получаются отвесные стенки. Количество иссекаемых тканей здесь устанавливается с помощью определения очага разложения дентина. На данном этапе врач должен обеспечить доступ для хорошего обзора полости и дальнейшей её обработки.

Доктора раскрытие производят шаровидными или фиссурными борами, изготовленными из алмаза или твёрдых сплавов. Диаметр инструментов соответствует размеру входного отверстия выемки. Специалисты используют турбинные наконечники, вращающиеся на огромной скорости, и водно-воздушное охлаждение.

Расширение

Классификация полостей по Блэку используется с давних пор и очень помогает стоматологам в их работе. Что собой представляет расширение профилактическое? На этом этапе продолжается выявление кариозного углубления. С помощью этого действия врач пытается предотвратить возникновение рецидивного разложения зуба. Специалист намечает наружные завершающие очертания полости.

Необходимо отметить, что, в соответствии с методом «биологической рациональности» И. Г. Лукомского, при препарировании выемок этот шаг не осуществляется.

Если врач руководствуется технологией предохранительного рассверливания Блэка, он производит радикальное иссечение участков, восприимчивых к гниению, до иммунных областей. Расширение кариозного углубления при этом выполняется конусовидными или фиссурными борами (твёрдосплавными или алмазными). Одновременно используется водно-воздушное охлаждение.

Классификация зубов по Блэку предусматривает профилактическое пломбирование, с помощью которого сокращается потеря здоровых зубных тканей на окклюзионной плоскости. Если в районе кариозной впадины удаляется вся разложившаяся ткань, то фиссуры иссекают лишь в пределах эмали. Дно выемки в данном прецеденте имеет неклассическую форму - закруглённую или ступенчатую.

При раскрытии фиссур доктор не удаляет большое количество тканей: ему достаточно выполнить бороздку глубиной 1-1,5 мм и шириной 0,7-0,8 мм, не выходя за границы эмали. Также он избегает создания острых углов.

В нашей стране, как правило, для иссечения фиссур (фиссуротомии) используют цилиндрические узкие боры. Иногда эту операцию выполняют копьевидными и пламевидными свёрлами.

Некрэктомия

Следующим этапом является удаление кариеса - некрэктомия. Доктор полностью удаляет размягчённый и пигментированный дентин из кариозного углубления. Зона разрушения и деминерализации, с морфологической точки зрения, на данном этапе ликвидируется. Границы выемки создаются в районе неповреждённого прозрачного дентина.

Формирование

Далее врач придаёт кариозной полости форму, которая способствует надёжному закреплению пломбы. Она должна обеспечивать исцелённому зубу достаточную сопротивляемость и прочность при функциональных нагрузках. На этой стадии формируются окончательные внутренние и наружные очертания полости.

Углубление создаётся фиссурными, пламевидными, конусовидными и грушевидными борами (твёрдосплавными и алмазными) с обязательным водно-воздушным охлаждением. Специалист заставляет турбинный наконечник вращаться с огромной скоростью. Необходимую форму выемки получают с учётом резистентности и ретенции.

Финирование

После обработки твёрдосплавными или алмазными борами эмаль на кромке выемки приобретает кривые очертания, она ослаблена, её призмы потеряли связь с нижними тканями. В дальнейшем это может способствовать изменению фиксации пломбы и развитию гнилостных процессов. Эти нюансы диктуют необходимость финирования - заключительной обработки краёв полости, в результате которой должны быть ликвидированы повреждённые участки эмали.

В итоге врач добивается наилучшего взаимодействия и надёжного краевого прилегания между зубными тканями и пломбой. Эта операция осуществляется 16- и 32-гранными финирами или алмазными мелкозернистыми головками.

Врачи работают свёрлами на низкой скорости без давления с обязательным водно-воздушным охлаждением. Они также обрабатывают края углубления триммерами десневого края и эмалевыми ножами, удаляя тонкий внешний слой зуба и исключая возможное негативное воздействие на него перегревания, вибрации и других факторов.

Как видите, лечение зубов является довольно-таки сложным процессом, но если вовремя обращаться к врачу за помощью, можно сохранять голливудскую улыбку долгие годы.

Это только на первый взгляд простое заболевание, известное каждому. Для стоматологов же существует разграничение различных его видов, и каждый из них требует своего особенного подхода в лечении.

Кариес бывает разным

Кариес - самое распространенное заболевание полости рта, развивающееся на разных участках зубов, отличаться может и клиническая картина протекания процесса. Для удобства при лечении, правильного выбора подготовки зуба и используемого для пломбирования материала, виды кариеса принято классифицировать. Так выделяют классы по Блэку, по глубине поражения, по степени активности процесса разрушения, по наличию осложнений, по клиническому характеру и локализации поражения.

Особой популярностью пользуется классификация, предложенная еще в 1986 году американским стоматологом Дж. Блэком. Целью ее была систематизация принципов лечения для различных по характеру видов кариозного поражения зуба.

Классы по Блэку

Блэк выделил пять классов по локализации на поверхности, то есть в зависимости от того, где именно расположена кариозная полость:

1. Локализация в фиссурах (углубления и щели в эмали жевательной поверхности), ямках моляров и премоляров (большие и малые коренные зубы), клыков и резцов.
2. Поражается две или более поверхностей - захватывается медиальная и дистальная (кариес на передних зубах) или окклюзионная (режущая и жевательная поверхность) моляров и премоляров.
3. Развитие болезни на медиальной и дистальной части клыков и резцов.
4. Локализация такая же, как у третьего класса, плюс захватывается угол коронковой части или режущей поверхности.
5. Полость занимает пришеечный участок любой группы зубов.

Классы по Блэку систематизируют все возможные варианты развития кариеса, для каждого из них предусматривается отдельное лечение, способ препарирования больного зуба и установки пломбы.

Первый класс по Блэку

Расположенная таким образом кариозная полость повышает риск слома края пломбы из-за высокого давления на нее при жевании. При препарировании зуба предусматриваются меры по исключению такой возможности. Происходит это путем уменьшения скоса эмали и наложения более толстого слоя пломбировочного материала. При использовании композита с химическим отверждением его наносят параллельно дну кариозной полости, так как усадка будет направлена в сторону пульпы. Если применяется материал светового отверждения, его укладывают косыми слоями. Усадка в этом случае будет направлена к источнику полимеризации. Слои должны лежать от середины дна до края полости, отсвечивание происходит через боковые стенки, а после - перпендикулярно жевательной поверхности. В итоге достигается плотное прилегание пломбы в полости.

Этапы пломбирования полостей первого класса

Такие действия необходимо предпринять стоматологу, чтобы вылечить 1 класс по Блэку:

• обезболить (используют анестезирующий гель или ,
• подготовить зуб (препарирование предполагает высверливание пораженного кариесом участка вглубь твердой ткани),
• при необходимости наложить изолирующую прокладку (для предотвращения воздействия композита на пульпу и ее раздражения),
• протравить и смыть кислоты, высушить полость,
• изолировать от слюны,
• по необходимости наложить праймер (для подготовки дентина),
• нанести адгезив (связующий элемент между композитом и зубной тканью или праймером),
• слой за слоем наложить материал, провести его отверждение,
• скорректировать до нужной формы, произвести финишную обработку и полировку,
• сделать отсвечивание (финальное отверждение).

Второй класс по Блэку

Имеющий свои сложности 2 класс по Блэку предполагает в своем лечении две главные задачи - создать прочный контакт между зубами и обеспечить плотное прилегание композита к краю основной полости. Часто процесс пломбирования бывает осложнен появлением нависающего края пломбы, отсутствием контакта между зубами или материала с кариозной полостью. Для предотвращения этого используют тонкие матрицы, проводят смещение зуба (в возможных пределах) с помощью деревянных клиньев. В межзубное пространство внедряют матрицу и фиксируют клином, затем смачивают водой. Клин набухает и отодвигает зуб. Такой метод при пломбировании позволяет избежать нависания края пломбы, которое в свою очередь может вызвать воспаление десен. Плотное прилегание материала к полости обеспечивает использование адгезива - связующего вещества, так как сам композит прочно может соединяться только с эмалью, но не дентином.

Этапы пломбирования полостей второго класса

Классы по Блэку при лечении имеют схожие моменты, но каждый из них требует и особых нюансов проведения пломбирования. Вот этапы для второго класса:

• обезболивание,
• препарирование,
• при необходимости коррекция десны,
• установка матрицы с введением деревянного клина или держателя,
• при необходимости раздвигание зубов,
• наложение изолирующей прокладки (если это необходимо),
• проведение процедуры протравливания, смывания кислоты и высушивания
  полости,
• изоляция зуба от слюны,
• нанесение праймера и адгезива,
• при необходимости - восстановление эмалевого края (если таковой отсутствует),
• наложение композита слоями,
• извлечение матрицы и клина,
• контроль межзубного контакта,
• коррекция, полировка,
• финишное отсвечивание.

Третий и четвертый классы

Здесь главную роль играет подбор цвета ведь в этом случае локализуется кариес на передних зубах. В связи с разным коэффициентом прозрачности дентина и эмали, при лечении необходимо использовать композит двух различных цветов. Нужно это для того, чтобы зуб казался однородным, а пломба не выглядела как заплатка. Для создания наиболее естественного эффекта используют белые оттенки материала, имитирующие дентин, и почти прозрачные - для воссоздания эмали. Чтобы переход был незаметен, скос эмали перекрывается на 2-3 мм. Важно, чтобы такой тонкой работой занимался хороший стоматолог, который сможет верно определить прозрачность зуба. Выделяют три ее степени: непрозрачные (обычно желтоватого оттенка, даже режущий край непрозрачен), прозрачные (желто-серые оттенки, режущий край прозрачный), очень прозрачные (сероватый оттенок, прозрачный край занимает треть зуба.

Этапы пломбирования полостей 3 и 4 классов

Чтобы запломбировать третий и четвертый классы полостей по Блэку, стоматологу необходимо выполнить следующие действия:

• очистить поверхность от налета,
• определить оттенок зуба,
• обезболить,
• подготовить зуб, освободить от пораженных тканей,
• установить или матрицы, когда это необходимо (затрагивается десневой край),
• наложить изолирующую прокладку,
• при необходимости восстановить контуры зубов,
• смыть кислоты и высушить полость,
• изолировать слюну,
• нанести праймер (не обязательно) и адгезив,
• наложить слоями плобирующий материал,
• удаление матрицу и нити, если таковые применялись,
• скорректировать края, придать нужную форму зубу,
• шлифование и полировка,
• финишное отсвечивание.

Пятый класс по Блэку

В этом случае главное значение имеет взаимоотношение десны и кариозной полости. При глубоком поражении с закрытием нижнего края десной, ее кровоточивостью, хороший стоматолог сразу определит, что необходима коррекция десневого края. После проведения соответствующих манипуляций с десной на несколько дней накладывают для исключения дальнейших трудностей при установке постоянной. Пятый класс предполагает использование композитных материалов и компомеров (композитно-иономерных составов). Вторые применяются при поверхностном поражении со значительным по величине участком локализации. В тех случаях, когда важен эстетический вид (или поражение затрагивает только эмаль), используют светоотверждаемые композиты специально подобранного оттенка.

Этапы пломбирования полостей пятого класса

Необходимые действия при пятого класса:

• очистить поверхность зуба от налета,
• определить оттенок,
• провести анестезию,
• выполнить препарирование, удаление размягченной ткани,
• скорректировать десневой край, если это необходимо,
• ввести ретракционную нить,
• наложить прокладку для изоляции при необходимости,
• смыть кислоты, высушить,
• изолировать от слюны,
• нанести праймер и адгезив,
• укладка материала, отсвечивание,
• шлифование и полирование,
• финишное отсвечивание.

Шестой класс

Известный американский стоматолог, именем которого названа данная классификация, выделял пять классов кариозных полостей. Долгое время его система использовалась в первозданном виде. Но позже по инициативе Всемирной Организации Здравоохранения классы по Блэку претерпели небольшие изменения - к ним добавился шестой. Он описывает локализацию кариеса на остром крае резцов и на буграх жевательных зубов.

Стремясь систематизировать знания о кариесе, врачи придумали несколько систем классификации. Авторство одной из наиболее распространенных принадлежит Дж. Блэку. Классификация кариеса по Блэку в картинках стала известной еще на исходе XIX века. Американский стоматолог сумел собрать все известные на тот момент симптомы недуга и логично распределить их по группам.

Принцип классификации кариозных очагов

Разделение кариозных очагов и полостей по группам основано на их местоположении:

• 1 класс по Блэку предполагает локализацию очагов поражения в слепых ямках резцов и в фиссурах моляров;
• ко 2 классу по Блэку относятся кариозные очаги, расположенные на боковых поверхностях премоляров и моляров;
• 3 класс по Блэку свидетельствует о поражениях, появившихся на клыках и резцах, но не нарушивших целостность режущего края;
• к 4 классу по Блэку относятся разрушения режущих краев и углов на клыках и резцах, возникшие вследствие развития кариеса;
• 5 класс по Блэку предполагает локализацию кариозных полостей в пришеечной области.

Изначально в системе классификации насчитывалось пять категорий кариеса, позже по настоянию ВОЗ к ним была добавлена еще одна группа, известная, как 6 класс по Блэку. В нее вошли повреждения режущих областей резцов и клыков, а также выступающих над поверхностью зуба твердых тканей моляров (бугров).

Особенности лечения кариеса разных классов

Смысл распределения разных форм заболевания по группам состоит не только в облегчении задачи врача при постановке диагноза. Классы по Блэку очень важны в стоматологии, так как являются «руководством» к лечению. В зависимости от локализации и тяжести поражения тканей зуба доктор выбирает способ препарирования полости, метод установки пломбировочного материала.

I класс

Неправильно выполненное лечение кариеса I группы может стать причиной выпадения пломбы из полости больного зуба при жевании , риск обусловлен расположением очага. Поэтому при лечении кариеса, который входит в 1 группу классификации по Блэку, стоматолог использует несколько приемов для предупреждения таких последствий:

• уменьшает скос эмали зуба;
• наносит состав параллельно основанию кариозной полости (при работе с композитами);
• укладывает светоотвердевающие смеси под углом в несколько слоев (для изменения направления усадки);
• производит финальное отсвечивание пломбы через боковые стенки зуба.

Способов снижения риска выпадения пломбы довольно много. Для лечения кариеса зубов первого класса разработаны специальные алгоритмы, учитывающие особенности работы с разными материалами. Все они отражены в учебных планах, специализированных памятках для зубных врачей.

II класс

Этот класс кариеса имеет свои особенности. Основная задача стоматолога при лечении зубов, пораженных заболеванием второй группы, – не допустить нависания края пломбы, обеспечить ее плотное прилегание ко дну заполненной полости.

Процесс может осложняться слишком широко или слишком близкорасположенными зубами, поэтому одним из этапов лечения может стать сближение или раздвигание контактных поверхностей при помощи деревянных клиньев, держателей.

Все процедуры, включая препарирование полости зуба и раздвигание контактных поверхностей, производятся после адекватного обезболивания.

III и IV классы

Особенности препарирования кариозных полостей третьей и четвертой категории по Блэку играют не столь важную роль, на первый план при лечении такого вида кариеса зубов выходит грамотный подбор пломбирующего материала. Поскольку потемневшие участки эмали находятся на видимых местах, необходимо использование подходящей по цвету пломбы.

Для этого препарированный зуб заполняется композитом не одного, а двух оттенков :

• белого или молочного для восстановления дентина;
• почти прозрачного для реставрации зубной эмали.

Основная сложность при лечении кариозных полостей на видимых контактных поверхностях – правильно оценить прозрачность зуба. Точных критериев для этого не существует, стоматолог вынужден полагаться на собственные ощущения. Поэтому будет лучше, если за лечение кариеса IV и III класса по Блэку возьмется опытный специалист.

V класс

Согласно классификации кариозных полостей по Блэку, очаги пятого класса располагаются в непосредственной близости от десен. В этом и заключается основная сложность при их лечении. Если пациента тревожат десневые кровотечения и ощутимый дискомфорт в пришеечной области, врач может заподозрить глубокое расположение затронутой гниением полости.

В этом случае стоматологическая помощь оказывается в несколько этапов:

1. Удаление налета с поверхности больного зуба.
2. Определение оттенка будущей пломбы.
3. Обезболивание.
4. Вскрытие полости, вычищение размягченных тканей.
5. Коррекция края десны.
6. Лечение, укладка пломбы в обработанную лекарственным препаратом полость.
7. Полировка.

Если клиника придерживается классификации по Блэку, врачу будет рекомендовано воспользоваться композитно-иономерным составом. Благодаря своим свойствам этот материал идеально подходит для заполнения больших по площади полостей.

Классификация кариеса зубов по другим системам

Классификация кариеса зубов по системе Дж. Блэка не единственная, в мире существует несколько десятков других версий. Наиболее распространены:

• классификация кариеса по ВОЗ;
• по первичности – заболевание, возникшее первый раз, или его рецидив;
• топографическая – учитывает степень поражения зубных каналов;
• по интенсивности – один затронутый кариесом зуб или несколько;
• по наличию осложнений – затронута только полость зуба, или процесс перешел в ротовую полость, на десны.

Несмотря на то что классификатор Блэка с картинками, включая VI класс, получил большое распространение в странах бывшего Союза, наиболее удобной стоматологи называют систему ВОЗ (изображение ниже). Она не только выявляет координаты кариеса полости рта, но и позволяет уточнить его виды и особенности (приостановившийся, неуточненный, детский).

Классификация по Блэку в детской стоматологии

Принцип определения типа заболевания у детей тот же: установив нахождение кариозной полости, врач может отнести больной зуб к той или иной категории. Единственным отличием в оформлении диагноза является дополнительная запись о том, что прикус молочный.

О.Э.Хидирбегишвили ,
врач-стоматолог.
Грузия, г. Тбилиси

Модернизированная классификация Блэка
Modernized Black"s Classification

На фризе, который окружает верхушку здания государственного управления в Иллинойсе, наряду с именами Авраама Линкольна, Стива Дугласа и других видных деятелей штата, выбито имя Грина Вордимена Блэка. Подобное отношение к научной деятельности Блэка объясняется фундаментальным вкладом учёного в развитие стоматологической науки. Многое, что в своё время предложил Блэк не утратило свою актуальность и в наше время, однако некоторые разработки, как, например, его классификацию, следовало бы пересмотреть в духе современных требований.

Необходимо уяснить, что хирургический подход Блэка, основанный на принципе «расширение для предупреждения», был рассчитан на использование вкладок, а также пломб из золота, цемента и амальгамы, применение которых зачастую предполагало удаление не только кариозных, но и значительного количества непоражённых тканей зуба в первую очередь для обеспечения надёжной фиксации пломбы. Немаловажно также, что классификация Блэка была предназначена не столько для описания локализации кариозных полостей, сколько для стандартизации методов препарирования и пломбирования. Исходя из этого, определённому классу кариозной полости должна была соответствовать строго определённая форма отпрепарированной полости и соответствующий материал для её пломбирования. Именно поэтому в те времена классификация соответствовала требованиям клиницистов, поскольку методика препарирования и дизайн отпрепарированной полости полностью совпадали с параметрами применяемых в то время материалов. Любопытно, но и после смерти учёного любые пломбировочные материалы, появившиеся на стоматологическом рынке, вне зависимости от их свойств и применяемых методик препарирования, адаптировали к его классификации, что, на мой взгляд, не совсем оправданно, т. к. в результате этого нарушается первоначальный принцип построения классификации. Вряд ли легендарный учёный был бы согласен с подобной тактикой.

Следует также отметить, что данная классификация распространяется и на дефекты твердых тканей зубов некариозного происхождения, поэтому правильнее было бы называть её «Классификация полостей по Блэку», исключив из названия слово «кариозных». Клиницистам же необходима отдельная систематизация локализации кариозных полостей, поскольку этиология, клиника и тактика лечения кариозных и некариозных поражений настолько отличаются друг от друга, что, полагаю, не следует рассматривать эти патологии вместе.

Существует множество модификаций классификации Блэка, предложенных различными авторами, однако ни одна из них не соответствует требованиям клиницистов. Единственным дополнением за более чем столетнюю практику её использования стало принятие VI класса. Однако это новшество оказалось довольно спорным, поскольку многие учёные, среди которых, например, профессор Маунт, поражения, относящиеся к VI классу, как и поражения I класса, относят к проявлениям фиссурного кариеса. Считаю такой подход оправданным, так как поражения VI класса редко диагностируются в клинике и возникают лишь тогда, когда на вершинах бугорков боковых и режущих краёв передних зубов имеются углубления (фиссуры, ямки, бороздки и т. д.), иначе кариес в этих областях не возникнет, поскольку других условий для застревания пищи на этих, в общем, некариесогенных участках нет. Ко всему прочему, лечение поражений I и VI классов, в принципе, ничем не отличаются друг от друга, поэтому, полагаю, нет необходимости напрасно выделять эти поражения в отдельные классы, а целесообразнее объединить их вместе в I класс.

Трудно также согласиться с интерпретацией V класса, поскольку в ней не уделено внимание поражениям в пришеечной области на контактной поверхности зуба. Дело в том, что этой поверхности свойственна характерная особенность, которая отличает её от других поверхностей зуба. В частности, на ней находятся три кариесогенные зоны (контактная, пришеечная и корневая), непосредственно переходящие одна в другую. Однако после удаления соседнего зуба открытая контактная поверхность перестаёт быть кариесогенной зоной, в результате чего на ней могут первично возникнуть только пришеечный и корневой кариес. Кроме того, если пришеечная облаcть находится вокруг шейки зуба в целом, то кариес в этой области на апроксимальной поверхности тоже должен считаться пришеечным (об этом лишний раз свидетельствует выделение циркулярного кариеса как разновидности пришеечного). Исходя из этого, было бы целесообразно расширить интерпретацию V класса по Блэку – различные поражения пришеечной области вокруг шейки зуба в целом.

Больше всего же сомнений вызывает тактика объединения корневого и пришеечного кариеса в V класс. Несмотря на то, что эти поражения возникают в соседних кариесогенных зонах, однако, это совершенно различные патологии. Об этом свидетельствует и то, что кариес корня иницируется не Str. mutans, а Aktinomyces viscus  и его трансформация
происходит без стадии «белого пятна». Немаловажно также, что поражения эмали и дентина ВОЗ относит к коронковому кариесу, а цемента – к корневому. Вместе с тем существуют и комбинированные поражения этих патологий, которые, кстати, и стали основной причиной совместного рассмотрения Блэком пришеечного и корневого кариеса в V классе. Однако с появлением новых пломбировочных материалов и методик лечения стало очевидно, что необходимо строго дифференцировать подобные поражения (см. ниже), поэтому в 1990 году был принят международный индекс корня RCI по Katz:

• коронковые реставрации, распространяющиеся в области корня более чем на 3 мм ниже эмалево-цементной границы, следует относить к пломбированию корневого кариеса;
• реставрации, оканчивающиеся в области корня выше указанных границ, не считаются пломбированием корня.

Таким образом, сложилась парадоксальная ситуация, когда для дифференциации пришеечного кариеса от корневого клиницисты используют индекс корня RCI, а в классификации Блэка эти поражения, напротив, объединены в V класс. Стало быть, необходимо сделать соответствующие выводы и исправить возникшую ситуацию.

Предложенный индекс корня даёт возможность не только дифференцировать указанные поражения, но и помогает выбрать тактику лечения, которая зависит как от глубины и размера поражения, так и расположения полости выше или ниже шейки зуба. Последнее особенно важно, поскольку отражает соотношение тканей (эмаль, дентин и цемент) в кариозной полости, для которых характерна различная степень адгезии к ним пломбировочных материалов,а следовательно, и качество реставрации.

Чтобы убедиться в этом, рассмотрим тактику лечения этих поражений, которую предлагают в своей книге «Терапевтическая стоматология» (1999) немецкие учёные Э. Хельвиг и Й. Климек.

Если полость расположена выше шейки зуба и ограничена эмалью и дентином (Рис. 1а), то выбор пломбировочных материалов в данном случае неограничен, хотя предпочтение отдаётся композитной пломбе.

Рис. 1. Формирование полостей в пришеечной и корневой областях зуба (по Hellwig, 1999).

Если часть полости расположена выше шейки зуба, а остальная в корневой части (Рис. 1б), пломбировка подобных полостей имеет свои особенности, поскольку необходимо добиться качественной адгезии одновременно к эмали, дентину и цементу, что весьма затруднительно. Именно поэтому в данном случае показана сэндвич-техника.

При расположении же полости ниже шейки зуба тактика лечения совершенно иная (Рис. 1в), поскольку в данном случае для пломбировки полости показаны только стеклоиономерные материалы, т. к. другие пломбировочные средства не обладают достаточной адгезией к цементу. Важно отметить, что именно эта форма корневого кариеса, границы которой не распространяются до шейки зуба, не имеет с пришеечным кариесом ничего общего.

Рассмотренные факты наглядно демонстрируют, насколько различны клиника и тактика лечения пришеечного и корневого кариеса, поэтому в классификации они должны рассматриваться отдельно. Преимущества подобной тактики особенно наглядно прослеживаются при диагностике и лечении зубов с клинической шейкой, поскольку, в отличие от зубов с анатомической шейкой, в которых выделяются всего три кариесогенные зоны,оголённая поверхность корня в данном случае становится четвёртой кариесогенной зоной, дополнительно возникшей в результате рецессии десны и расположенной в границах клинической коронки зуба. К сожалению, эти особенности не учтены в существующей классификации, т. к. Грин Блэк систематизировал поражения возникшие только в пределах анатомической коронки зуба.

Исходя из сказанного, если классификация Блэка всё - таки подверглась модернизации, на мой взгляд, было бы целесообразнее дополнить I класс (фиссурный кариес) поражениями, ранее относящимися к VI классу, поражения контактных поверхностей (II, III и IV класс) оставить без изменений, расширить интерпретацию V класса, а к VI классу отнести поражения корневой области (кариес корня). Такая, казалось бы, минимальная модернизация существенно повысила бы качество диагностики и, что особенно важно, её легко можно было бы адаптировать к давно сложившемуся стереотипу использования пяти основных классов по Блэку. Однако, несмотря на столь важное преимущество, нельзя игнорировать и некоторые упущения в предложенном варианте классификации.

В первую очередь вызывает сомнение использование в ней одновременно трёх форм поражения контактных поверхностей (II, III и IV класс). Необходимо уяснить, что Блэк вынужден был предложить подобную тактику, так как в то время, из-за отсутствия универсальных пломбировочных материалов, поражения боковых зубов (II класс) пломбировались амальгамой, а фронтальных (III и IV класс) – более подходящими косметическими материалами или покрывались искусственной коронкой. С появлением же на рынке универсальных пломбировочных материалов, которыми можно было реставрировать практически любые поражения, следует отказаться от выделения трёх форм контактного кариеса и рассматривать эти поражения в целом (поражения контактных поверхностей). В таком случае количество классов в классификации сократится до четырёх: I класс–фиссурный, II класс – контактный, III класс – пришеечный и IV класс – корневой кариес. Таким образом, локализация полостей полностью совпадает с топографией кариесогенных зон, в которых они возникли (отсюда и название классов), следовательно выбранная тактика построения классификации, в общем, верна. Однако, несмотря на это, при её использовании в клинике всё же возникают определённые диагностические проблемы. Дело в том, что рассмотренные выше классы кариозных полостей не могут охватить всё многообразие вариантов поражений твёрдых тканей зуба, встречающихся в клинике, поэтому клиницисты часто сталкиваются с диагностическими проблемами, причиной возникновения которых является отсутствие в классификации дифференциации полостей на одноповерхностные и многоповерхностные.

На начальных этапах развития кариозного процесса поражение кариесогенных зон происходит на одной изолированной поверхности зуба (одноповерхностные полости ). С распространением же кариозного процесса на смежные поверхности образуется комбинированная полость, распространяющаяся одновременно на несколько поверхностей зуба – многоповерхностные полости (рис. 2).

Рис. 2. Одноповерхностные и многоповерхностные полости.

Диагностика одноповерхностных полостей не вызывает затруднений, так как их локализация, как правило, совпадает с локализацией кариесогенных зон. Проблемы же возникают тогда, когда несколько кариесогенных зон полностью разрушаются и поражение распространяется на соседние поверхности зуба, превращаясь в многоповерхностную полость, у которой частично или полностью отсутствуют одна или несколько поверхностей зуба. В данном случае информация о локализации кариесогенных зон утрачивает свою значимость вследствие их полного разрушения, а сочетание вовлечённых поверхностей может быть бесчисленным, поэтому надо использовать другой подходящий принцип диагностики, ставя акцент на локализацию каждой поражённой поверхности в отдельности.

Разграничение полостей на одноповерхностные и многоповерхностные оправдано не только проблемами диагностики, но и особенностями препарирования и выбором пломбировочных материалов для восстановления указанных полостей. Довольно часто при препарировании многоповерхностных полостей выделяют основную и дополнительную площадки для уст¬ранения опрокидывающего действия жевательных сил. При препарировании же одноповерхностных полостей подобная тактика не используется, поскольку изолированная поверхность обеспечивает устойчивость пломбы и исключает оп¬рокидывание под действием жевательных сил. Кроме того, не все материалы пригодные для пломбирования одноповерхностных полостей, можно использовать при лечении многоповерхностных. Например, профессор Маунт советует использовать стеклоиономерные цементы в качестве самостоятельного материала только для одноповерхностных полостей с минимальной окклюзионной нагрузкой.

Таким образом, диагностируя кариозную полость следует уделять внимание не только локализации, но и принадлежности её к одноповерхностным или многоповерхностным типам поражений. Подобная дифференциация полостей имеет важнейшее значение, поскольку без этого разграничения в клинике всегда будут возникать диагностические проблемы. Наглядным примером является классификация Блэка, в которой нет строгой дифференциации полостей на одноповерхностные и многоповерхностные. Например, в отличие от I класса, к поражениям II класса относят как одноповерхностные, так и многоповерхностные поражения жевательной и контактных поверхностей. Вместе с тем интерпретация многоповерхностных поражений не всегда позволяет однозначно их диагностировать, поэтому полости, не укладывающиеся в рамки классификации Блэка, некоторые авторы относят к атипичным полостям. К таким полостям, безусловно, можно было бы отнести и четвёртый премоляр (рис. 2), у которого разрушены большая часть жевательной и контактной поверхностей (по классификации же Блэка это II класс). Одновременно с этим возникает вопрос: логично ли назвать полость атипичной только потому, что она не укладывается в рамки предложенной классификации? Можно привести ещё множество аналогичных примеров, связанных с диагностическими проблемами, поэтому настало время более детально оценить классы кариозных полостей.

Учитывая важность дифференциации полостей на одноповерхностные и многоповерхностные, целесообразно классифицировать локализацию кариозных поражений по этому принципу следующим образом:

Одноповерхностные полости
1. Фиссурный кариес
2. Контактный кариес
3. Пришеечный кариес
4. Корневой кариес

Многоповерхностные полости
1 класс
2 класс

Заслуживает внимания интерпретация 1 и 2 классов многоповерхностных полостей:

1 класс – многоповерхностные кариозные полости без вовлечения жевательной или режущей поверхности;

2 класс

Предложенная тактика дифференциации многоповерхностных полостей позволяет учесть два основных типа встречающихся в клинике комбинированных поражений, более же детально оценить многообразие вовлечённых поверхностей позволит буквенное обозначение поверхностей зуба по принятым стандартам FDI. Последнее даст возможность индивидуально учесть каждую поражённую поверхность зуба в отдельности, что весьма важно, поскольку одна и та же полость, но на разных поверхностях зубах, требует дифференцированного подхода к диагностике и лечению. Учитывая вышесказанное, изображённый на рис. 2 четвёртый премоляр будет соответствовать 2 классу многоповерхностных полостей. Принадлежность к этому классу зафиксирована на основании повреждения жевательной поверхности, которая, как и режущая поверхность, является основным диагностическим ориентиром при дифференциации многоповерхностных поражений, т. к. от целостности последних в значительной степени зависит осуществление основных функций зуба (откусывание и разжёвывание пищи). В остальных случаях, когда жевательная или режущая поверхность не повреждены, а наблюдаются разнообразные комбинации поражений контактных, щёчных и язычных поверхностей, диагностируется 1 класс многоповерхностных поражений. Cуществует множество различных вариантов дифференциации полостей на одноповерхностные и многоповерхностные, среди которых следует отметить классификацию Б. Р. Вайнштейна и Ш. И. Городецкого, а также Я. О. Гутнера и Р. А. Ревидцевой.

Рассмотренную выше классификацию можно отдельно использовать в клинике, однако, если радикально модернизировать классификацию Блэка по предложенному принципу, то она будет выглядеть так:

I класс – поражения фиссур и бороздок (на жевательной поверхности и верхушках жевательных бугров моляров и премоляров, на язычной и щёчной поверхностях моляров в пределах 2/3, нёбных поверхностях и режущем крае передних зубов).

II класс – поражения контактных поверхностей.

III класс – различные поражения пришеечной области вокруг шейки зуба в целом.

IV класс – поражения корневой области.

V класс – многоповерхностные кариозные полости без вовлечения жевательной или режущей поверхности.

VI класс – многоповерхностные кариозные полости с вовлечением жевательной или режущей поверхности.

В этом варианте классификации диагностика поражений не вызывает затруднений, поскольку они разделены на одноповерхностные (I, II, III и IV классы) и многоповерхностные (V и VI классы). Интерпретация последних исключает возможность считать некоторые полости атипичными. Поражения II класса полностью соответствуют тактике применения современных реставрационных материалов. Значительно расширилась и стала более информативной интерпретация поражений I и III класса. Полагаю, было бы также целесообразно дополнить I класс кариозными поражениями, возникающими в области бугорков Карабелли (точнее в желобке, находящемся между этим бугорком и язычной поверхностью зуба).

Однако, несмотря на перечисленные преимущества, использовать эту классификацию без учёта других важнейших характеристик кариозного процесса, думаю, не совсем оправданно. Дело в том, что в классификации не учитывается увеличение размера полости, в результате чего она позволяет определить только принципиальные подходы в зависимости от локализации кариозной полости. В клинической же практике различные классы кариозных полостей целесообразно рассматривать в зависимости от увеличения размеров поражений, что даст возможность клиницистам разобраться в возрастающей сложности реставрации. В этом отношении заслуживает внимания классификация локализации полостей по Маунту, в которой все полости рассматриваются в зависимости от увеличения четырёх размеров поражения. Хотелось бы также отметить тактику профессора А. В. Борисенко, который предлагает дополнительно учитывать и характер течения кариозного процесса.

Безусловно, подобные характеристики желательно учитывать при диагностике, поэтому следовало бы дополнить ими предложенную классификацию, однако у меня есть свои соображения по этому поводу. Необходимо уяснить, что существуют и другие, отнюдь немаловажные показатели течения кариозного процесса, которые также необходимо учитывать при диагностике кариеса. Кроме того, качественно диагностировать такой сложный и многообразный в своих проявлениях процесс, как кариес, используя только данные одной классификации практически невозможно, поэтому необходимо принять новую методику диагностики кариозных полостей, которая позволит унифицировать в одном диагнозе важнейшие характеристики кариозного процесса. В связи с этим, чтобы не усложнять отдельные классификации кариеса, необходимо использовать комплексный диагноз кариеса , отражающий важнейшие характеристики кариозного процесса (т. е. комплексный диагноз будет отражать не только размеры поражения, но и показатели различных классификаций). Подробнее эти вопросы рассматриваются в моей статье «Современная методика диагностики кариозных полостей».

Предложенные модификации классификации Блэка удобны для использования в клинике и, несомненно, повысят качество диагностики, поэтому необходимо выбрать подходящий вариант для использования в клинике. Уважаемые коллеги! Блэк определил парадигму, установив чёткие параметры в оперативной кариесологии, однако, это не означает, что эти параметры должны оставаться неизменными навсегда и не может быть принята какая-либо новая парадигма.

Литература:
1. Black G V. A work on operative dentistry; The technical procedures in filling teeth. Medico-Dential Publishing Company. Chicago, 1917.
2. Mount G J, Hume W R. Preservation and restoration of tooth structure. London. Mosby, 1998.
3. Roulet J F, Degrange M. Adhesion: the silent revolution in dentistry. Quintessence Publishing Company, Paris, 2000.
4. Wilson A D, McLean J W. Glass-ionomer cement. Quintessence: London, 1998.
5. Mount G J. Letter to the Editor. Quint. Int. 2000; p. 31: 375.
6. Sturdevant C. M. The Art and the Science of Operative Dentistry. – 1995. – Mosby. – New-York. – P. 289 – 324.