Кал при кишечном кровотечении. Кишечное кровотечение - причины, симптомы, неотложная помощь, лечение

– истечение крови из нижних отделов пищеварительного тракта. Проявляется симптомами основного заболевания, а также наличием свежей крови при дефекации (смешанной с калом либо расположенной в виде сгустков на каловых массах). Для диагностики используют ректальное пальцевое исследование, эндоскопию тонкой и толстой кишки, ангиографию мезентериальных сосудов, сцинтиграфию с мечеными эритроцитами, клинические и биохимические анализы крови. Лечение обычно консервативное, включает терапию основного заболевания и восполнение кровопотери. Хирургическое лечение требуется при тяжелом поражении кишечника (тромбоз, ишемия сосудов, некроз).

Если источник кровотечения находится в верхних отделах толстого кишечника, кровь принимает активное участие в процессе формирования каловых масс, успевает окислиться. В таких ситуациях обнаруживается примесь темной крови, равномерно перемешанной с каловыми массами. При наличии кишечного кровотечения из сигмовидной, прямой кишки кровь не успевает смешаться с калом, поэтому располагается поверх внешне не измененных каловых масс в виде капель или сгустков. Цвет крови в этом случае – алый.

Если источником кровотечения служат дивертикулы толстой кишки либо ангиодисплазии , кровотечение может возникать на фоне полного здоровья, не сопровождаться болью. Если же кишечное кровотечение развилось на фоне воспалительной, инфекционной патологии кишечника, появлению крови в стуле может предшествовать боль в животе. Боли в области промежности при дефекации или сразу после нее, сочетающиеся с появлением алой крови в каловых массах или на туалетной бумаге, характерны для геморроя и трещин заднего прохода.

Инфекционная патология толстого кишечника, приведшая к развитию кишечного кровотечения, может сопровождаться повышением температуры, диареей, постоянными позывами на дефекацию (тенезмами). Если кишечное кровотечение возникло на фоне длительно существующего субфебрилитета, значительной потери веса, хронической диареи и интоксикации, следует подумать о туберкулезе кишечника . Кишечное кровотечение, сочетающееся с признаками системного поражения кожи, суставов, глаз и других органов, обычно является симптомом неспецифического воспалительного заболевания кишечника. При наличии окрашенного кала и полном отсутствии клиники кровотечения следует выяснить, не употреблял ли пациент блюд с пищевыми красителями, которые могли привести к изменению цвета каловых масс.

Диагностика кишечного кровотечения

Для точного установления факта кишечного кровотечения требуется не только консультация гастроэнтеролога, но и врача-эндоскописта . Для установления степени тяжести и риска неблагоприятного исхода при кишечном кровотечении в экстренном порядке производится клинический анализ крови (определяется уровень гемоглобина, эритроцитов, нормоцитов, гематокрита), анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Во время осмотра гастроэнтеролог обращает внимание на частоту пульса, уровень артериального давления. Обязательно выясняется, нет ли у пациента в анамнезе эпизодов потери сознания.

При наличии в стуле алой крови проводится пальцевое исследование прямой кишки на предмет наличия геморроидальных узлов, полипов. Однако следует помнить о том, что подтверждение диагноза геморроидального расширения вен прямой кишки не исключает кишечного кровотечения из других отделов пищеварительной трубки.

Наиболее простым и доступным методом, позволяющим выявить источник кишечного кровотечения, является эндоскопический. Для установления диагноза может проводиться колоноскопия (осмотр верхних отделов толстой кишки), ректороманоскопия (визуализация сигмовидной и прямой кишки). Проведение эндоскопического исследования позволяет выявить причину кишечного кровотечения в 90% случаев, провести одновременное эндоскопическое лечение (полипэктомию , электрокоагуляцию кровоточащего сосуда). Пристальное внимание уделяется описанию кровотечения (остановившееся или продолжающееся, наличие тромба и его характеристики).

Если кровотечение продолжается, а его источник выявить не удалось, проводят мезентерикографию , сцинтиграфию брыжеечных сосудов с использованием меченых эритроцитов. Мезентерикография позволяет выявить источник кишечного кровотечения в 85% случаев, но только при его интенсивности более 0,5 мл/мин. Введенный в брыжеечные сосуды контраст выходит с током крови в просвет кишечника, что видно на рентгеновском снимке. В этом случае катетер, находящийся в сосудах брыжейки, можно использовать для их склерозирования либо введения вазопрессина (он вызовет сужение сосудов и остановку кровотечения). Данный метод наиболее актуален при выявлении кишечных кровотечений на фоне дивертикулеза кишечника, ангиодисплазий.

Если же интенсивность кишечного кровотечения низкая (0,1 мл/мин.), выявить его источник поможет сцинтиграфия с мечеными эритроцитами . Данная методика требует определенного времени и подготовки, однако с высокой точностью позволяет поставить диагноз низкоинтенсивного кишечного кровотечения. В отличие от мезентерикографии, сцинтиграфия позволяет выявить источник кровотечения, но не его причину.

Прогноз и профилактика кишечного кровотечения

Прогнозировать исход кишечного кровотечения очень сложно, так как он зависит от многих факторов. Смертность при кишечных кровотечениях колеблется в разных странах, однако остается достаточно высокой. В США за 8 лет, начиная с 2000 года, кишечное кровотечение как причина смерти было зафиксировано почти в 70 000 случаев. Профилактика кишечных кровотечений включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к возникновению этого осложнения.

Кровотечения из толстой кишки встречаются реже чем из верхних отделов ЖКТ и очень редко бывают профузными. Характерным признаком является наличие крови в кале. По особенностям содержания ее в испражнениях можно предположить об уровне поражения кишечника. Если кровь равномерно смешана с калом, то предполагается поражение правой половины толстой кишки. Чем менее измененная кровь и менее перемешана с калом (в виде полосок) тем ниже источник кровотечения. В диагностике характера и локализации его ведущее значение имеет колоноскопия. Не потеряла значения ирригоскопия, особенно в диагностике дивертикулов и опухолей.

Злокачественные опухоли

Клинические проявления колоректального рака начинают появляться поздно, через 1,5-2 года от возникновения опухоли. Они варьируют в зависимости от размеров, локализации и характера опухоли. В 60-85% случаев они локализуются в левых отделах толстой кишки, в большинстве, на уровне перехода сигмовидной кишки в прямую, так называемой области «ректосигмы».

Обычно первыми признаками рака этой локализации являются запоры вначале спастического характера, кал приобретает лентообразную форму, затем на поверхности его появляется слизь и кровь, развивается геморрой не поддающийся лечению. Затем появляются признаки кишечной непродимости (вздутие живота, схваткообразные боли, нередко переходящие в клинику «острого живота»). Боли появляются поздно, чаще связаны с развитием кишечной непроходимости. Опухоль может не прощупываться даже в поздних стадиях болезни.

При локализации опухоли в правой половине толстой кишки первые симптомы, указывающие на поражение кишечника, появляются значительно позже чем в его левой половине. Для первых проявлений характера наростающая интоксикация (лихорадка, ускоренное СОЭ), анорексия, потеря массы тела. Затем появляются патологические выделения с калом (кровь, слизь, гной), иногда выделяется кал цвета «малинового желе». Позднее появляются боли, локализирующие в правой половине живота, правой подвздошной области, иногда пальпируется опухоль. Кишечная непроходимость развивается поздно.

Для рака прямокишечной локализации характерны тенезмы с последующим выделением крови со слизью. Кровь в кале не смешана с испражнениями. В отличие от геморроя она появляется вначале дефекация, испражнения включают примесь гноя и распада опухоли. При поражении заднего прохода упорный запор сменяется недержанием кала и газов.

В диагностике опухолей толстой кишки решающее значение отводится эндоскопическому исследованию (ректороманоскопия, колоноскопия), которое позволяет обнаружить даже небольшое образование, визуально оценить характер опухоли, ее локализацию, интенсивность кровотечения, а исследование бипсионного материала - определить морфологическую оценку опухоли.

Рентгентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) остается эффективным методом исследования, дополняющим колоноскопию данными по распространению опухоли, обнаружению сужений кишки и выявляет другие особенности.

Обычно временно кровотечение останавливается при проведении консервативного лечения (гемостатические препараты) в комбинации с эндоскопическими методами (инъекционные, аппликационные, аргоноплазменная и др. виды коагуляции). После остановки кровотечения и подготовки рекомендуется радикальная операция. При невозможности ее выполнения - химио- и лучевая терапия, а при кишечной непроходимости -наложение колостомы или обходного анастомоза.

Доброкачественные опухоли

Основным проявлением их является постоянное или частое кровотечение, наличие крови в кале определяемой визуально или при помощи пробы Грегерсена. Затем развиваются признаки анемии.

Постановку диагноза обеспечивает колоноскопия, а также ирригоскопия. Установить характер опухоли позволяет гистологическое исследование биоптата, полученного при эндоскопии.

Кровь обычно останавливается под влиянием терапии гемостатиками с одновременным применением эндоскопических методов остановки кровотечения. Затем удаляются опухоли малоинвазивными эндоскопическими вмешательствами. При множественных поражениях толстой кишки (полипоз) производится резекция толстой кишки типа гемиколэктомии.

Язвенный колит

Микроскопически воспалительный процесс в виде полиморфоядерной инфильтрации поражает крипты с образованием в них микроабсцессов, разрушение эпителия образует язвы. Рубцевание их вызывает фиброз стенки кишки, а сохранившиеся участки слизистой оболочки выпячиваются образуя псевдополипы. Течение заболевания чаще рецидивирующее или постоянно прогрессирующее, приводит к развитию выраженной анемии в тяжелых случаях сопровождается эндотоксемией, может осложниться токсической дилатацией толстой кишки, множественными перфорациями, тромбоэмболией и раком.

Клинические проявления чаще начинаются с жидкого стула с примесью крови, нередко без болей в животе и других жалоб больного. Но язвенный колит может начинаться или осложняться при рецидиве токсико-септической формой. Тяжесть заболевания зависит от активности и протяженности воспалительного процесса в толстой кишке.

Поэтому эндоскопическое исследование имеет приоритетное значение в диагностике язвенного колита, т.к. позволяет визуально определить активность процесса. Наличие отечности слизистой оболочки, ее зернистый вид, отсутствие сосудистого рисунка при контактной кровоточивости позволяют установить диагноз язвенного колита. Обнаружение кровоточащих эрозий и язв позволяет дать заключение о выраженной активности заболевания.

Однако, произвести тотальную колоноскопию не всегда удается из-за усиления кровотечения и резких болей, испытуемых пациентом. Поэтому по мнению многих исследователей для установления активности процесса достаточно обследовать прямую кишку на высоту до 12-15 см.

Существенным дополнением к установлению диагноза имеет рентгеновское обследование. Полученные при ирригоскопии данные об отсутствии гаустрации, складок слизистой, наличии отечности (симптом «водопроводной трубы»), наличие псевдополипоза позволяет определить протяженность поражения толстой кишки (тотальное, левостороннее или дистальный отдел толстой кишки), тяжесть процесса и прогноз заболевания.

Подтверждением язвенного колита служит гистологическое исследование биоптатов толстой кишки, взятых при колоноскопии. Для него характерна густая диффузная воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами и плазматическими клетками с примесью нейтрофилов и эозинофилов, наличие поверхностных язв и нарушение микроциркуляции. Характерно также наличие крипт-абсцессов, изменение формы, величины и других архитектонических признаков желез. Все воспалительные изменения находятся в пределах собственной пластинки и не проникают за пределы muscularis mucosa.

Массивное кровотечение в количестве 300-500 мл крови за сутки при язвенном колите наблюдается нечасто (1-2,2 %) [В.Д. Федоров, В.Х. Левитан, 1982; В.П. Петров с соавт. 1987; Е.А. Белоусова, 2001]. При непрерывной форме течения заболевания уровень гемоглобина крови поднять выше 70 г/л удается редко, несмотря на активное лечение железодефицитной анемии, включающее переливание крови.

Лечение язвенного колита в основном консервативное и проводится в основном тремя группами лекарственных препаратов на фоне диеты, максимально лишенной клетчатки.

Базисными средствами являются препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин, асакол, пентаса), которые применяются в лечении легких и среднетяжелых форм язвенного колита в активной стадии, а также как поддерживающей противорецидивной терапии в стадии ремиссии. При дистальных и левосторонних колитах, препараты этой группы лучше назначать в клизмах (салофальк) или свечах (пентаса).

При тяжелом течении язвенного колита дополнительно назначают кортикостероидные гормоны. Преднизолон применяют в дозе 1 мг/кг в сутки, а при очень тяжелых случаях 1,5-2 мг/кг, или его метилированые аналоги в соответствующей дозе. Общая длительность кортикостероидной терапии и скорость снижения дозы зависят от регрессии клинико-эндоскопических признаков заболевания. В случаях стероидорезинстентности применяют иммунносупрессоры азатиоприн, метатрексат, циклоспорин А, имуран или араву.

Для остановки кровотечения также применяются гемостатические средства, а для лечения анемии препараты железа с витамином В12, фолиевой кислотой. При тяжелых анемиях железо вводится внутривенно (100 мг ежедневно) в сочетании с эритропоэтином (от 60 мг до 600 мг 1 раз в неделю). При больших кровопотерях проводится трансфузия отмытых эритроцитов. В случаях продолжающегося кровотечения рекомендуется оперативное лечение: сегментарная или субтотальная резекция толстой кишки. При тяжелом состоянии больного ограничиваются наложением илеостомы.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

Желудочно-кишечные кровотечения представляют собой осложнения различных заболеваний, общей чертой для которых является кровотечение в полость пищеварительного тракта с последующим дефицитом объема циркулирующей крови. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) грозный симптом, который требует экстренной диагностики и лечебных мероприятий.
Источники кровотечений :

• Желудок более 50% всех кровотечений из ЖКТ
• 12-перстная кишка до 30% кровотечений
• Ободочная и прямая кишка около 10%
• Пищевод до 5%
• Тонкий кишечник до 1%

Основные механизмы возникновения кровотечений

• Нарушение целостности сосуда в стенке пищеварительного канала;
• Проникновение крови через стенку сосудов при повышении их проницаемости;
• Нарушение свертывающей способности крови.

Виды желудочно-кишечных кровотечений

• Острые кровотечения, могут быть профузными (объемными) и малыми. Острые профузные быстро проявляются характерной картиной симптомов и в течении нескольких часов или десятков минут вызывают тяжелое состояние. Малые кровотечения, постепенно проявляются симптомами нарастающей железодефицитной анемии.
• Хронические кровотечения чаще проявляются симптомами анемии, которая имеет повторяющийся характер и продлевается на значительное время.

1. Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и кровотечения из нижнего отдела

• Кровотечения из верхнего отдела (пищевод, желудок, 12-перстная кишка)
• Кровотечения из нижнего отдела (тонкая, толстая, прямая кишка).

Причины кровотечений (наиболее частые)

А. Язвенные поражения пищеварительного тракта (55-87%)
1. Болезни пищевода:

• Хронический эзофагит

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

• Медикаментозные (после длительного приема медикаментов: глюкокортикоидные гормоны, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин и др.)
• Стрессовые (вызваны различными тяжелыми повреждениями как: механическая травма, ожоговый шок, инфаркт миокарда, сепсис и др. или же эмоциональным перенапряжением, после черепно-мозговой травмы, нейрохирургической операции и др.).
• Эндокринные (синдром Золлингера – Эллисона, снижение функции паращитовидных желез)
• На фоне заболеваний внутренних органов (печени, поджелудочной железы)

4. Язвы желудочно-кишечных соединений после ранее проведенных операций
5. Эрозивный геморрагический гастрит
6. Поражения толстой кишки:

• Неспецифический язвенный колит
• Болезнь Крона

• Доброкачественные (липомы, полипы, лейомиомы, невриномы и др.);
• Злокачественные (рак, карциноид, саркома);

II. Заболевания различных органов и систем

1. Заболевания крови:
   • Гемофилия
   • Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура
   • Болезнь фон Виллебранда и др.
2. Сосудистые заболевания:

• Болезнь Рондю - Ослера
• Болезнь Шенлейна – Геноха
• Узелковый периартериит

1. Сердечнососудистые заболевания:

• Заболевания сердца с развитием сердечной недостаточности
• Гипертоническая болезнь
• Общий атеросклероз

1. Желчекаменная болезнь, травмы, опухоли печени, желчного пузыря.

Симптомы и диагностика кровотечений

• Беспричинная слабость, недомогание
• Головокружение
• Возможны обмороки
• Изменение сознания(спутанность, заторможенность, возбужденность и др.)
• Холодный пот
• Беспричинная жажда
• Бледность кожи и слизистых
• Посинение губ, кончиков пальцев
• Учащенный, слабый пульс
• Снижение артериального давления

Кроме того отсутствие общих симптомов кровопотери не исключает возможности желудочно-кишечного кровотечения.

Внешние проявления желудочно-кишечного кровотечения, основные симптомы:

1. Изменение окраски кала, от коричневого плотной консистенции до черного, дегтеобразного жидко образного, так называемая - мелена. Однако если в течении суток в ЖКТ поступает до 100 мл крови, видимых на глаз изменений кала не наблюдается. Для этого используют специфическую лабораторную диагностику (проба Грегдерсена на скрытую кровь). Она положительна в том случае, если кровопотеря превышает 15мл/сутки.

1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – самая частая причина желудочно-кишечных кровотечений. В первую очередь это связано с тем, что эти заболевания наиболее распространены среди населения (до 5% среди взрослых).
Симптомы заболевания см. язва желудка , язва двенадцатиперстной кишки .

Особенности кровотечения:

• Кровотечение главным образом характеризуется наличием рвоты по типу «кофейной гущи» (более характерно для поражения 12-перстной кишки) или рвота в сочетании с неизмененной кровью (более специфично для поражения желудка).
• В момент кровотечение характерно снижение интенсивности или исчезновение язвенных болей (симптом Бергмана).
• При неинтенсивном кровотечении характерен темный или черный стул (мелена). При интенсивных кровотечениях усиливается двигательная активность кишечника, стул становится жидким дегтеобразного цвета.

2. Частая причина кровотечений - рак желудка (10-15%). Нередко кровотечение становится первым признаком заболевания. Поскольку появления рака желудка довольно скудные (беспричинная слабость, изменение аппетита, повышенная утомляемость, изменение вкусовых предпочтений, беспричинное исхудание, продолжительные тупые боли в области желудка, тошнота и др.).
Особенности кровотечения:

• Кровотечения чаще неинтенсивные, незначительные, длительные, повторяющиеся;
• Могут проявляться рвотой с примесью «кофейной гущи»;
• Чаше всего кровотечения проявляются изменением окраски кала (цвет темный до дегтеобразного).

Особенности кровотечения:

• Обильная рвота с примесью алой не измененной крови.

Особенности кровотечения:

• Кровотечение развивается остро, обычно после перенапряжения, нарушения пищевого режима и пр.;
• Кратковременно нарушается общее самочувствие (недомогание, слабость, головокружение и пр.);
• На фоне плохого самочувствия возникает рвота с малоизмененной темной кровью , затем появляется дегтеобразный кал (мелена).
• Кровотечение, как правило, имеет интенсивный характер и сопровождается общими проявлениями кровопотери (выраженная слабость, бледность кожных покровов, слабый учащенный пульс, снижение артериального давления, возможна потеря сознания).

• Выделение алой крови (капельно или струйно) в момент акта дефекации или же сразу после него, иногда возникают и после физического перенапряжения.
• Кровь не смешана с калом. Кровь покрывает кал.
• Так же кровотечение сопровождают анальный зуд, чувство жжения, боль если присоединилось воспаление.
• При варикозном расширении вен прямой кишки на фоне повышенного давления в портальной системе характерно обильное выделение темной крови.

Особенности кровотечения при анальной трещине:

• Кровотечения не скудные, по характеру напоминают геморроидальные (не смешаны с калом, «лежат на поверхности»);
• Кровотечения сопровождаются выраженной болью в заднем проходе при акте дефекации и после него, а так же присутствует спазм анального сфинктера.

• Кровотечения обычно не интенсивные, длительные, приводят к развитию хронической анемии.
• Нередко при раке левых отделов ободочной кишки появляется слизь и темная кровь, смешанная с калом.
• Часто хронические кровотечения становятся первыми признаками рака толстой кишки.

• Основной признак заболевания водянистый стул с примесью крови, слизи и гноя в сочетании с ложными позывами на дефекацию.
• Кровотечения не интенсивные, имеют длительное повторяющееся течение. Вызывают хроническую анемию.

• Для толстокишечной формы характерно наличие примеси крови и гноевидной слизи в кале.
• Кровотечения редко бывают интенсивными, чаще приводят лишь к хронической анемии.
• Однако риск возникновения обильного кровотечения остается весьма высоким.

• Чаще внешние признаки кровотечения очень демонстративны и прямым образом указывают на наличие кровотечения. Однако необходимо учитывать тот факт, что в начале кровотечения внешние признаки могут отсутствовать.
• Следует помнить о возможности окраски каловых масс медикаментами (препараты железа: сорбифер, ферумлек и др., препараты висмута: де-нол и др., активированный уголь) и некоторыми пищевыми продуктами (кровяная колбаса, черная смородина, чернослив, ягоды черники, гранат, черноплодная рябина).
• Наличие крови в желудочно-кишечном тракте может быть связано с заглатыванием крови при легочном кровотечении, инфаркте миокарда, кровотечении из носа, полости рта. Однако кровь может при рвоте попадать и в дыхательные пути, в последующем проявляясь кровохарканием.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении

Нужно ли вызывать скорую?

Пошаговое руководство

Шаги помощи, что делать?	Как это сделать?	Зачем?
Что можно сделать в домашних условиях?
Строгий постельный режим, правильное положение, голод.	Даже при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение пациент является носилочным. Пациента следует уложить и приподнять ноги. Недопустимо любое физическое напряжение (ходьба, стояние, собирание вещей и т.п.). Исключить прием пищи и воды. Необходимо соблюдать полный покой. Передвигать больного следует только на носилках.	Любая физическая активность повышает давление в сосудах, это усиливает кровотечение. Приподнимая ноги, увеличивается приток крови к мозгу, что предотвращает потерю сознания и повреждения центральной нервной системы. Прием пищи или воды стимулирует двигательную активность пищеварительного тракта, которая может только усилить кровотечение.
Холод на живот	На область предполагаемого кровотечения следует положить мешочек со льдом. Лёд с поверхности тела следует периодически снимать, чтобы не допустить отморожения кожных покровов. Держать 15-20 минут затем 2-3 минуты перерыв, затем снова холод.	Холод прекрасно суживает сосуды, тем самым замедляет кровотечение, а порой приводит к его остановке.
Прием внутрь лекарственных средств	- При выраженном кровотечении внутрь принять ледяной аминокапроновой кислоты (30-50 мл). -Кальций хлор 10% 1-2 ч.л. - Дицинон 2-3 таблетки (лучше раскрошить) - Глотание кусочков льда. Принимать лекарства внутрь только в случае экстренной необходимости!	Аминокапроноая кислота – препарат снижает процессы разрушения тромба, тем самым оказывает кровеостанавливающий эффект. В некоторых источниках упоминается о возможности глотания кусочков льда при желудочном кровотечении. Данный метод сомнителен, так как только сам акт глотания может усилить кровотечение, а тут глотаются твердые кусочки льда. Да, несомненно, холод окажет сосудосуживающий эффект и может уменьшить кровотечение, но риск усугубить ситуацию высок.
Остановка кровотечения в больнице
Введение кровеостанавливающих препаратов	- Аминокапроновая кислота , внутривенно 1-5% раствор, 100мг/кг массы тела, каждые 4 часа. Не более 15,0 г в сутки; - Дицинон (этамзилат) , в/м, в/в 2,0 3 раза в сутки; - Хлористый кальций, в/в 10-15 мл; - Витамин К (викасол), в/м 1,0 мл, 2 раза в сутки; - Свежезамороженная плазма, в/в капельно 200-1200 мл; -Криопреципитат, в/в 3-4 дозы на физ. растоворе, 1 доза=15мл; Дополнительные средства способствующие тромб образованию: - Ингибиторы протонной помпы (омепрозол, контролак, омез и др.), в/в болюсно, затем по 8 мг/час в течении 3-х суток; - Сандостатин, в/в болюсно 100 мкг, после чего 25-30 мкг/час в физ. растворе в течении 3 часов.	Аминокапроновая кислота – уменьшает процессы рассасывания тромба, тем самым усиливает свертывающую активность крови. Дицинон – активирует образование одного из основных компонентов свертывающей системы (тромбопластина), повышает активность и количество тромбоцитов. Обладает быстрым кровеостанавливающим действием. Хлористый кальций – участвует в процессах образования кровяного сгустка (превращение протромбина в тромбин) снижает проницаемость сосудистой стенки, улучшает её сократимость. Витамин К – стимулирует образование компонентов свертывающей системы (протромбин, проконвертин). В связи с чем, имеет отсроченное действие. Начало действия через 18-24 часа после введения. Свежезамороженная плазма – комплексный сбалансированный препарат, содержащий полный комплекс факторов свертывающей и противосвертывающей системы. Криопреципитат - комплексный сбалансированный препарат, который представляет собой концентрат полного набора всех компонентов свертывающей системы. Ингибиторы протонной помпы - снижают кислотность желудка (фактор способствующий кровотечению), снижают процессы рассасывания тромба, усиливают функцию тромбоцитов. Сандостатин – уменьшает выделение соляной кислоты и пепсина, снижает портальное кровообращение, улучшает функцию тромбоцитов.
Восстановление потерянной жидкости и нормализация кровообращения.	Препараты для восстановления объема циркулирующей крови (декстран, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, рефортан, сорбилакт и др.); Восстановление объема межклеточной жидкости: NaCl 0,9% раствор, NaCl 10%, дисоль, трисоль и др. Средства, улучшающие кислородную емкость крови: пефторан 10%; Чем тяжелее кровопотеря, тем должна быть более объемная скорость введения кровезаменителей.	При вливании соответствующих препаратов получают следующие эффекты: устранение дефицита объема циркулирующей крови, улучшение кровообращения, устранение дефицита межклеточной жидкости, повышается уровень переносчиков кислорода в крови. Без проведения необходимых вливаний трудно получить положительные результаты в лечении желудочно-кишечных кровотечений.
Инструментальные методы остановки кровотечения	1. Эндоскопические: - термические - инъекционные - механические (лигирование, клипирование) - аппликационные 2. Эндоваскулярные (эмболизация артерий) 3. Хирургическая операция с перевязкой сосудов.	Энодскопические методы: выполняются с помощью эндоскопа (оптический прибор, используемый для диагностики и лечения). Термический метод – с помощью высушивания тканей электрическим током происходит тромбирование кровоточащих сосудов. Инъекционный метод – вокруг язвенной зоны в подслизистую вводятся сосудосуживающие и кровеостанавливающие препараты (адреналин, новокаин, тромбин, аминокапроновая ксилота и др.). Механические методы: Лигирование – прошивание язвы вместе с кровоточащим сосудом под контролем лапароскопа и эндоскопа. Клепирование: выполняется с помощью специального устройства – клипатора (EZ-clip). На кровоточащий сосуд накладываются специальные клипсы. Широко применяется при кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка. Метод позволяет быстро остановить кровотечение, одновременно накладывая от 8 до 16 клипс. Ангиографическая эмболизация – методика остановки кровотечения основанная на закупорке кровоточащего сосуда. Для этого используют специальные микроспирали, фрагменты желатиновой губки, шарики из поливинилового спирта. Хирургическая операция – Основная операция при кровоточащих язвах желудка – это резекция желудка. Операция заключается в иссечении язвы в пределах здоровых тканей и выполнение одного из видов пластики пилорического отдела желудка.

Кровотечение в нижних отделах желудочно-кишечного тракта - опасное для жизни человека состояние. Требуется экстренная медицинская помощь

Потеря крови из нижних отделов желудочно-кишечного тракта носит название кишечное кровотечение. Встречается достаточно часто у жителей больших городов, которые ведут пассивный сидячий образ жизни без соблюдения режима дня и питания. Примерно у 70 % пациентов кишечное кровотечение имеет локализацию в толстой кишке. У 20 % больных людей причиной кишечного кровотечения является нарушение целостности слизистой оболочки подвздошной кишки. У остальных людей потеря крови происходит из других отделов кишечника. По отношению к желудочным поражениям эти виды потерь крови менее заметны и могут длиться в течение длительного периода времени в скрытой форме.

Кровотечение является не самостоятельным заболеванием, а симптомом других болезней, которые требуют своевременного лечения.

В зависимости от очага потери крови кровотечения могут провоцироваться геморроидальными узлами или полипами толстой кишки, болезнью Крона, онкологическими опухолями и другими менее распространенными причинами.

Места локализации кишечных кровотечений

Толстый кишечник имеет протяженность у взрослого человека более 150 см. Кровотечение может возникать в любом отделе толстой кишки. Кровоснабжение в этом месте осуществляется с помощью брыжеечных артерий, которые ответвляются от брюшной аорты. Отведение крови происходит по брыжеечным венам. Их варикозное поражение часто провоцируется медленные длительные кровотечения в полость толстого кишечника.

Определить локализацию очага поражения помогает характер кровотечения в зависимости от видимых симптомов. В частности, стоит знать, что чем ниже находится источник крови, тем более яркой и выраженной будет кровь в каловых массах. Каловые массы темного смолистого цвета говорят о присутствии кровотечения в более верхних отделах кишечника. Болевой синдром обычно присутствует при травматических поражениях слизистых оболочек кишечника. Для определения источника кровопотери необходимо проведение диагностических исследований.

Какие вызывают кишечное кровотечение причины?

Причины кишечных кровотечений практически всегда кроются в нарушении целостности слизистого или мышечного слоя тонкого и толстого кишечника. Этому могут способствовать различные заболевания, инфекции, гельминты, употребление в пищу острых и раздражающих блюд. Наиболее часто среди причин выделяются:

дивертикулы кишечника,

геморроидальные узлы,

воспаление слизистой оболочки,

1. язвенный колит,

   онкологические новообразования.

Глистные поражения обычно формируют скрытые формы кишечних кровотечений, которые внешне могут проявляться только анемией, бледностью кожных покровов, общей слабостью. Кровь в кале в этом случае часто обнаруживается случайно при проведении специфических анализов.

Дивертикулёз

Дивертикулёз - это мешковидное выпячивание стенки кишечника в брюшную полость. Поражает в основном пожилых людей. Часто является распространенной причиной кишечного кровотечения при разрывах истонченной мышечной стенки кишечника. Внешних симптомов практически не проявляет.

Геморроидальные узлы

Варикозное расширение вен в полости прямой кишки может вызывать появление геморроидальных узлов. При длительном запоре происходит накопление каловых масс, которые при прохождении черед прямую кишку вызывают разрыв геморроидального узла. Проявляется это в виде некоторого количества свежей алой крови в кале. Эта причина кровотечения из кишечника чаще встречается у молодых людей в возрасте от 30 до 45 лет.

Воспалительные заболевания кишечника

Заболевания кишечника воспалительной природы - это хронические состояния, при котором происходит аутоиммунное поражение слизистых оболочек кишечника. Наиболее яркие по симптоматике состояния этого типа - болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. В сочетании с длительной диареей и присутствием в каловых массах не только крови, но и слизи в большом количестве говорит за то, что причиной кишечного кровотечения является язвенный колит.

Онкология и полипы

Существует несколько типов онкологических и доброкачественных опухолей, которые могут становиться причинами потери крови в кишечнике. Среди них стоит выделить аденокарциному, которая приводит к образованию многочисленных кровоточащих эрозий. Следующий по частоте развития потерь крови является колоректальный рак. Из доброкачественных новообразований наиболее опасными являются полипы, которые следует уделять оперативным путем незамедлительно сразу же после обнаружения.

Какие сопровождают кишечное кровотечение симптомы?

Основные симптомы кишечного кровотечения зависят от места локализации пораженного участка кишки. Первые признаки могут появиться спустя некоторое время от момента начала кровотечения. При массированных кровопотерях достаточно быстро развивается бледность кожных покровов, учащение пульса,

Общая слабость, сопровождаемая головокружением. При незначительных кровотечениях симптомы кровопотери могут развиваться в течение нескольких недель и даже месяцев. Они могут включать в себя:

наличие крови в стуле,

жжение и боль в брюшной полости,

длительные запоры или диареи,

слизь в кале.

Кровь в стуле может быть яркого алого цвета при кровотечении из геморроидальных узлов и нижних отделов толстого кишечника. Это может сопровождаться зудом и жжением в области прямой кишки и анального отверстия. Кровянистый стул также может быть следствием тяжелых инфекционных кишечных заболеваний - дизентерии и сальмонеллеза.

Из верхних и средних отделов кишечника кровотечение проявляется в виде каловых масс насыщенного черного цвета. По консистенции кал может напоминать смолу. Это состояние известно как мелена и в физиологическом состояние может встречаться только у новорожденных детей при первом отторжении каловых масс.

С течением времени появляются общие симптомы, которые формируются массированной кровопотерей. Они включают в себя:

частый и слабый пульс,

снижение артериального давления,

головокружение и головные боли,

мелькание «мушек» в глазах,

симптомы обезвоживания организма.

Для диагностики кровотечения важно проведение детального обследования. Самым первым анализом является анализ кала на скрытую кровь при наличии малейших признаков кровотечения. Общий анализ крови показывает уровень гемоглобина и эритроцитов в плазме крови. Их снижение также может свидетельствовать о наличии скрытой кровопотери. В дальнейшем необходимы следующие исследования:

анализ свертываемости крови и протромбинового времени,

компьютерная томография тонкого и толстого кишечника,

колоноскопия,

рентгеноскопия кишечника с использованием клизмы с барием,

радионуклеидное сканирование.

Острое кишечное кровотечение: помощь и лечение

Если развивается кишечное кровотечение помощь необходимо оказывать как можно быстрее. В противном случае могут появляться осложнения. Затяжное кровотечение может привести к гибели человека.

При небольшом хроническом кровотечении специфической помощи не требуется. В этом случае проводится лечение основного заболевания. Наиболее популярный метод - склерозирующая терапия с помощью лазера или жидкого азота. Также может использоваться электрическая термокоагуляция.

При тяжелых массированных кровопотерях необходимо переливания крови, плазмы и внутривенное введение большого количества жидкости. Это делается после того, как причина кровотечения устранена. Обычно требуется экстренная хирургическая операция, при которой накладывается лигатурный шов на пораженные сосуды и ткани слизистой оболочки.

– это истечение крови из поврежденных сосудов желудка в просвет органа. В зависимости от интенсивности может проявляться слабостью, головокружением, анемией, рвотой «кофейной гущей», черным стулом. Заподозрить желудочное кровотечение можно на основании анамнеза и клинических анализов, но точно поставить диагноз возможно только после проведения эзофагогастродуоденоскопии. Лечение при незначительных геморрагиях консервативное (гемостатики, переливание свежезамороженной плазмы и т. д.), при профузных – только хирургическое (эндоскопическая коагуляция, клипирование, расширенная операция).

Желудочное кровотечение – опасное осложнение многих заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и свертывающей системы крови, других систем организма. Частота патологии в мире составляет примерно 170 случаев на 100 тысяч человек взрослого населения. Раньше считалось, что основная причина развития желудочной геморрагии – язвенная болезнь.

Однако, несмотря на разработку новых успешных методов лечения этого заболевания, частота кровотечений из данного отдела ЖКТ за последние двадцать лет остается неизменной. Это связывают с большим выбором различных лекарственных препаратов, их бесконтрольным приемом, из-за чего на первое место среди причин желудочно-кишечных кровотечений вышли лекарственные эрозии и изъязвления слизистой желудка. Летальность колеблется от 4% до 26%, это осложнение является лидером среди причин экстренной госпитализации в стационар.

Причины

Долгие годы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки оставалась основным причинным фактором развития желудочных кровотечений. В последние годы заболеваемость язвенной болезнью значительно снизилась, однако сохраняющаяся высокая стрессовая напряженность в обществе, низкая медицинская грамотность населения, бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных средств привели к неожиданному росту частоты желудочных кровотечений практически в три раза.

Сегодня основными причинами патологии являются неязвенные поражения слизистой желудка: лекарственные эрозии, стрессовые поражения, синдром Меллори-Вейса . К образованию кровоточащих язв может приводить хроническая почечная недостаточность . К другим причинам относят ишемию слизистой желудка на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, цирроз печени , злокачественные новообразования (а также сопутствующую им химиотерапию), химические и физические ожоги слизистой желудка. Провоцировать развитие кровотечений из ЖКТ могут черепно-мозговые травмы, шок , значительное общее переохлаждение, сепсис , тяжелый психоэмоциональный стресс, инфаркт миокарда , гиперпаратиреоз, терминальная онкопатология.

Факторами риска летальности являются возраст пациента старше 60 лет; низкое артериальное давление, выраженная брадикардия либо тахикардия (особенно опасно сочетание гипотензии с тахикардией); хроническая недостаточность функции сердца, печени, почек, легких; нарушения сознания; длительное предшествующее лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Доказано, что у пациентов, не прошедших курс антихеликобактерной терапии, риск повторного кровотечения в течение последующих 2-х лет составляет практически 100%.

Классификация

Желудочное кровотечение может быть острым и хроническим. Острая геморрагия обычно обильная, быстро приводит к ухудшению состояния больного, требует немедленного начала интенсивной терапии. Хроническое кровотечение необильное, вызывает постепенную анемизацию, может никак не проявляться, кроме умеренной слабости и утомляемости.

Патология может быть скрытой и явной. Скрытое кровотечение не имеет выраженной клиники, пациент может долгое время о нем не подозревать. Подтвердить наличие данного состояния может анализ кала на скрытую кровь. Явное кровотечение обычно проявляется кровавой рвотой, меленой, симптомами выраженной анемии. По тяжести кровопотери различают геморрагию легкой, средней и тяжелой степени.

Симптомы желудочного кровотечения

Клиника во многом зависит от интенсивности и длительности геморрагии. Кратковременные неинтенсивные кровотечения могут проявляться только головокружениями при смене положения тела, мельканием мушек перед глазами, слабостью. При кровопотере средней интенсивности кровь скапливается в полости желудка, частично попадает в двенадцатиперстную кишку. Под воздействием желудочного сока гемоглобин окисляется, превращаясь в гематин.

Когда скопившаяся кровь достигает определенного объема, возникает рвота кровянистым содержимым, цвет которого из-за примеси гематина напоминает «кофейную гущу». Если же кровотечение интенсивное, полость желудка заполняется очень быстро и гемоглобин не успевает окислиться. В этом случае в рвотных массах будет содержаться большое количество алой крови. Попавшая в двенадцатиперстную кишку кровь, проходя через весь пищеварительный тракт, также подвергается изменениям, окрашивая стул в черный цвет.

Кроме рвоты «кофейной гущей» и мелены , хроническое кровотечение проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, бледностью кожи и слизистых. Острое кровотечение предполагает быстрое появление перечисленных симптомов, пациент предъявляет жалобы на мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот. При значительной кровопотере могут отмечаться нарушения сознания (вплоть до комы), развивается геморрагический шок. При профузном кровотечении либо несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью возможен летальный исход.

Диагностика

Если у пациента имеется одно из предрасполагающих заболеваний, врач-гастроэнтеролог может заподозрить желудочное кровотечение при наличии жалоб на слабость, утомляемость, бледность. В первую очередь назначаются клинические анализы: развернутое исследование крови с определением уровня Hb и тромбоцитов, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Данные анализы могут выявить значительное снижение уровня гемоглобина, нарушения свертывающей системы крови.

Однако основным методом диагностики является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистой желудка. Консультация врача-эндоскописта с проведением ЭГДС позволит обнаружить варикозно расширенные вены пищевода и верхних отделов желудка, которые могли послужить источником кровотечения. Кроме того, имеется возможность обнаружить эрозии и язвы желудка , разрывы слизистой оболочки (при синдроме Меллори-Вейса). Для выявления заболеваний, которые могут привести к возникновению желудочного кровотечения, используют УЗИ органов брюшной полости и другие вспомогательные методики диагностики.

Лечение желудочного кровотечения

Лечение умеренной геморрагии, не вызывающей значительного ухудшения состояния пациента, может проводиться амбулаторно или в отделении гастроэнтерологии . Для консервативной остановки кровотечения назначают гемостатические лекарственные средства, для коррекции постгеморрагической анемии применяются препараты железа. При возникновении острой обильной геморрагии требуется обязательная госпитализация в стационар с использованием хирургического гемостаза.

При поступлении в отделение пациенту обеспечивают полный покой, надежный венозный доступ, начинают интенсивное восполнение объема циркулирующей крови кристаллоидными, коллоидными растворами и препаратами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, эритроцитарная масса). На область желудка помещают пузырь со льдом. После относительной стабилизации состояния проводится экстренная остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии, прошивание кровоточащей язвы желудка. Если причиной кровотечения является язва желудка, проводится ее иссечение, а в некоторых случаях – резекция желудка (удаляется 2/3 органа и создается анастомоз между культей желудка и кишечником).

После осуществления инструментального гемостаза назначается антисекреторная и симптоматическая терапия, направленная на профилактику возникновения повторных желудочных кровотечений. Пациента следует уведомить о том, что несвоевременно распознанное желудочное кровотечение может привести к развитию выраженной анемии, геморрагического шока, острой почечной недостаточности, а в последующем - к полиорганной недостаточности и смерти. Именно поэтому так важно выполнять все рекомендации гастроэнтеролога, провести полный курс антисекреторной терапии.

Отмечено, что в группе пациентов молодого и среднего возраста использование эндоскопического гемостаза в сочетании с антисекреторной терапией приводит к наилучшим результатам, частота рецидивов в этих возрастных группах минимальная. Однако у пожилых пациентов эффективность данной методики не столь высока, а достаточно частые случаи повторных кровотечений у больных в возрасте приводят к увеличению летальности от данного осложнения до 50%.

Прогноз и профилактика

Исход зависит от степени тяжести геморрагии, своевременности диагностики и лечения. При хронических низкоинтенсивных кровотечениях прогноз относительно благоприятный, своевременно проведенное лечение основного заболевания значительно улучшает качество жизни пациента, снижает риск смертельных осложнений. Профузные кровотечения имеют очень плохой прогноз. Связано это с затруднениями диагностики, поздним началом адекватной терапии. Острые обильные геморрагии часто заканчиваются летальным исходом.

Профилактика заключается в предупреждении заболеваний, которые могут служить причиной развития данного осложнения. Необходимо ежегодно посещать терапевта для раннего выявления язвенной болезни, других заболеваний ЖКТ, системы крови. Пациентам с язвенной болезнью желудка рекомендуется проходить своевременные курсы антихеликобактерной и антисекреторной терапии.