Как проводится офтальмоскопия — исследование глазного дна диагностической линзой. Осмотр глазного дна – что показывает, какие структуры глаза можно обследовать, какой врач назначает? Виды осмотра глазного дна: офтальмоскопия, биомикроскопия (с линзой Голь

Основным методом диагностики заболеваний глазного дна, требующих в дальнейшем лазерного лечения, является офтальмоскопия.

Офтальмоскопия (от греч. ophtalmos - глаз и skopeo - смотрю, наблюдаю) - метод исследования внутренних оболочек глаза с помощью специальных инструментов (офтальмоскопа, щелевой лампы и специальных линз), который позволяет оценить сетчатку, диск зрительного нерва, сосуды глазного дна и служит основным, современным способом диагностики донной патологии .

Исследования проводятся в различных видах: в прямом и обратном, с узким и широким зрачком. Офтальмоскопия входит в стандартный осмотр врача-офтальмолога и является одним из важнейших методов диагностики заболеваний глаз. Помимо глазных заболеваний, офтальмоскопия помогает в диагностике таких патологий, как гипертония, сахарный диабет и многих других, так как именно при этом исследовании можно визуально оценить состояние сосудов сетчатки и экстраполировать полученные результаты в отношении сосудистой системы в целом.

Детальный осмотр глазного дна определяется шириной зрачка, которая составляет 5-6 мм для прямой офтальмоскопии и 6-8 мм для осмотра периферических отделов глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа или биомикроскопии. Важно знать, что информативность офтальмоскопии при осмотре с узким зрачком снижается в 2 и более раза! Для расширения зрачка используют 0,5-1% раствор Тропикамида, 2,5% раствор Фенилэфрина или другие мидриатики короткого действия. Мидриаз шириной 6-8 мм обычно наступает через 25-35 минут после двух-трехкратных инстилляций. Время наступления мидриаза зависит от цвета и степени пигментации радужной оболочки. В темных глазах он наступает медленнее, что связано с более длительным освобождением лекарственного вещества меланином. Противопоказаниями к использованию мидриатиков являются мелкая передняя камера и степень открытия угла передней камеры 0-I. Относительным противопоказанием является артифакия с ИОЛ зрачковой фиксации.

В некоторых случаях, при высокой степени ригидности зрачка применяют субконъюнктивальные инъекции 0,1 мл 1% раствора мезатона или турунды с аппликацией мидриатиков в нижний конъюнктивальный свод. При артериальной гипертензии, гипертиреозе и склонности к ангиоспазмам применение мезатона нежелательно .

Зеркальная офтальмоскопия

К сожалению, в XXI веке в России зеркальная офтальмоскопия до сих пор остается достаточно распространенным методом офтальмоскопической диагностики.

Обратная офтальмоскопия имеет крайне слабые диагностические возможности, считается устаревшей и не может быть рекомендована к клиническому применению(рис. 2.1).

Офтальмоскопия в прямом виде

Прямая офтальмоскопия - относительно недорогой, но достаточно информативный метод исследования, позволяющий получить изображение глазного дна в увеличенном виде (рис. 2.2).

Недостатками данного метода являются небольшая площадь обзора, отсутствие стереоскопии, близкий контакт с пациентом, невозможность осмотра крайней периферии глазного дна. В клинической практике удобен как скрининговый метод исследования.

Бинокулярная офтальмоскопия

Данный тип офтальмоскопии относится к методам обратной офтальмоскопии, позволяющим получить стереоскопическое изображение глазного дна. Уступает по степени и уровню информативности лишь контактной биомикроскопии.

Использование асферичных линз различной оптической силы от +20 до +30 дптр позволяет получить угол обзора от 35 до 60 градусов (рис. 2.3). Изображение имеет обратный (перевернутый) вид, и его физическая плоскость лежит непосредственно над линзой. Данный метод нашел наиболее широкое применение в витреоретинальной хирургии.

Биомикроскопия сетчатки

Использование щелевой лампы для биомикроскопии глазного дна коренным образом изменило технику и методы исследования донной офтальмопатологии во всем мире, так как позволило получить не только стереоскопическое изображение, но и детально визуализировать отдельные анатомические образования, используя линзы различной силы преломления, проводить осмотр глазного дна при различной офтальмопатологии. Для биомикроскопии глазного дна применяются щелевая лампа, контактные и бесконтактные линзы различных типов.

Бесконтактная бинокулярная офтальмоскопия с использованием высокодиоптрийной асферической линзы +60,0; +90,0 и +78,0 дптр(рис. 2.4)позволяет четко визуализировать глазное дно пациента в обратном виде с достаточно широким обзором в 70-90 градусов.

Техника проведения бесконтактной офтальмоскопии имеет следующие особенности. Рабочая дистанция для непрямой офтальмоскопии составляет 1,5-3,0 см от роговицы пациента в перпендикулярной оси. Щелевую лампу отводят на максимальное расстояние до получения рефлекса глазного дна. После этого щелевую лампу постепенно приближают в сторону пациента до получения четкого изображения сетчатки. Безусловно, владение данной методикой требует выработки определенного навыка, в результате получения которого возможно детально обследовать центральные и периферические отделы глазного дна. Немаловажным преимуществом этого метода является отсутствие контакта линзы с роговицей, высокое качество и объем полученного изображения.

Контактная бинокулярная офтальмоскопия с помощью щелевой лампы и контактных линз является золотым стандартом диагностики патологии глазного дна (рис. 2.5).

Основными противопоказаниями для проведения контактной биомикроскопии являются:

Воспалительные процессы глазной поверхности;

Выраженные помутнения или дегенеративные изменения роговицы;

Судорожный синдром или эпилепсия.

Данный метод исследования требует применения местной инстилляционной анестезии однодвукратным закапыванием 0,5% р-ра Пропаракаина (Алкаин, Alcon, Бельгия), 0,4 % р-ра Оксибупрокаина (Инокаин, Promed exp. pvt. ltd., Индия) или другими топическими анестетиками, разрешенными к применению в офтальмологии (2-4% Лидокаин (Ксилокаин, Astra, Швеция), 0,50%-0,75% Бупивакаин (Маркаин, Astra, Швеция), 0,3% Леокаин («БиоЛ», Россия), 3-5% Тримекаин (Россия). Для детального осмотра всех отделов глазного дна используют достаточно широкий арсенал диагностических контактных линз (рис. 2.6-2.8).

Трехзеркальная линза, разработанная Хансом Гольдманом в 1948 году, получила массовое распространение и популярность при биомикроскопии и лазерной коагуляции за счет своей универсальности.

Классическая трехзеркальная линза Гольдмана имеет три зеркала, расположенные под углом 59°, 67° и 73°, что позволяет осмотреть периферию глазного дна и угол передней камеры. 30-градусная центральная область заднего отдела глазного дна доступна осмотру через центральное зеркало, изображение имеет прямой вид (рис. 2.6).

Линза Karickhoff, в отличие от классической линзы Гольдмана, имеет не три, а четыре зеркала, расположенных под углом 62° для проведения гониоскопии, 67° - для исследования Ora Serrata, 76° - экваториальной области, 80° - средней периферии. Такое количество и расположение зеркал позволяет получить максимально полную и объемную картину глазного дна (рис. 2.6).

Различные типы панфундус-линзы по типу Mainster предназначены для диагностики и лазерного лечения поражений сетчатки как в центральных отделах, так и на средней периферии (рис. 2.8). Данный тип линз широко используют для диагностики при диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации, сосудистых поражениях сетчатки и зрительного нерва. Высокое разрешение позволяет проводить точную оценку структурных изменений при различной офтальмопатологии.

В качестве контактной среды, помещаемой на оптическую поверхность линзы, применяют прозрачный гель 5% Dexpanthenol (Корнерегель), Карбомер (Видисик) или любой другой вискоэластик.

Техника контактной бинокулярной офтальмоскопии состоит в следующем: пациента просят поставить подбородок в подбородник, плотно прижать лоб к налобному упору щелевой лампы, приняв удобное положение. При взгляде пациента вверх указательным пальцем, оттягивая книзу нижнее веко, производят постановку нижнего края контактной линзы в нижний конъюнктивальный свод, аккуратно прижимая контактную линзу к поверхности роговицы, одновременно заводят линзу за верхнее веко. После постановки линзы пациента просят посмотреть прямо и начинают осмотр глазного дна. При офтальмоскопии с линзой Гольдмана осмотр периферии проводят путем плавного вращения линзы на 360°(рис. 2.9).

Важно помнить, что чрезмерная компрессия на глазное яблоко может вызвать снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений (рефлекс Ашера).

Панфундус-линзы различных типов (Mainster, Ocular ProRetina и другие, рис. 2.8) дают полную панорамную картину глазного дна (75-185°) в обратном изображении.

Бимикроскопия глазного дна в условиях максимального мидриаза с помощью контактных линз Гольдмана и панфундус позволяет получить изображение отличного качества всех отделов сетчатки, меняя увеличение щелевой лампы и виды освещения, и является методом выбора в диагностике заболеваний глазного дна(рис. 2.10, 2.11).

Анатомическая номенклатура

Независимо от способа и метода осмотра глазного дна при описании выявленных изменений используется универсальная система координат разделения на квадранты и часовые меридианы (рис. 2.12). Например, разрыв сетчатки расположен на 10 часах вблизи экватора или расслоение сетчатки занимает нижне-носовой квадрант.

Много лет назад Чарльз Скепенс разработал систему эскизов для записи результатов непрямой офтальмоскопии со склеральной компрессией, а также универсальные цветовые коды для стандартизации выявленных изменений. Данный метод активно используется офтальмологами и в настоящее время .

Красным цветом обозначаются: сетчатка, артерии, свежие кровоизлияния, вортикозные вены, разрывы сетчатки, неоваскуляризация.

Синим цветом: отслойка сетчатки, контуры разрывов сетчатки, решетчатая дегенерация, вены сетчатки, ora serrata, ретиношизис, витреоретинальные тракции.

Зеленым цветом: любые помутнения (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), кровоизлияния в стекловидное тело, мягкие экссудаты, инородные тела, витреопролиферативные мембраны.

Коричневым цветом: увеальная ткань, кисты плоской части цилиарного тела, опухоли и отслойка хориоидеи.

Желтым цветом: экссудаты сетчатки, отек сетчатки, друзы.

Черным цветом: пигментный эпителий, контуры длинных и коротких цилиарных артерий и нервов, пигментированные очаги после лазерной коагуляции, криотерапии, линия самоотграничения при длительно существующей отслойке сетчатки.

Нормальная офтальмоскопическая картина глазного дна

Стекловидное тело

Начиная офтальмоскопию глазного дна, необходимо оценить состояние стекловидного тела. Стекловидное тело является уникальной прозрачной, бессосудистой структурой, состоящей на 99% из воды и на 1% из коллагеновых волокон и гиалуроновых молекул, имеет вязко-эластическую консистенцию (рис. 2.13). У взрослых объем стекловидного тела составляет от 3,5 до 3,9 мл. Обладая определенными иммунологическими свойствами, оно способно подавлять неоваскуляризацию. Физические и химические свойства стекловидного тела являются наиболее уникальными по сравнению с любым другим внеклеточным материалом в организме.

Офтальмоскопическое исследование стекловидного тела проводят в прямом фокальном освещении, темном поле и проходящем свете.

Наиболее частой патологией стекловидного тела являются его разжижение и нарушение прозрачности. Основными формами изменений стекловидного тела являются: нитчатая и зернистая деструкция, включение солей и липидов, воспалительная инфильтрация, грыжи, изменения объема и структуры, кровоизлияния, инородные тела, процессы организации и уплотнения клеточных элементов, кисты, а также отслойка и различные аномалии развития в виде персистирующей артерии или гиперплазии .

Нейросенсорная сетчатка

Учитывая тот факт, что сетчатка представляет собой прозрачную ткань, через которую видна пигментная часть, стекловидная пластинка, хориокапилярный слой сосудистой оболочки и собственные сосуды сетчатки, офтальмоскопическая картина во многом зависит от возраста, расовой принадлежности, степени пигментации и длины глаза.

Основными топографическими ориентирами при офтальмоскопии глазного дна являются диск зрительного нерва (papilla optici) и желтое пятно (macula lutea). При офтальмоскопии с обычным источником света диск зрительного нерва имеет светло-розовый цвет. Окраска диска зрительного нерва неравномерная. Вследствие большого количества капилляров в нервных волокнах носовой части диска последняя кажется красноватой, а височная половина - более бледной, так как в ней проходят тонкие волокна папилло-макулярного пучка, через которые просвечивает решетчатая пластинка. В центре диска зрительного нерва часто видно более светлое углубление (физиологическая экскавация). Диаметр диска зрительного нерва колеблется в пределах от 1,5 до 1,7 мм. Форма диска зрительного нерва округлая или слегка овальная, овал вытянут в вертикальном направлении. Изменения в форме диска зрительного нерва или в направлении большего меридиана овала обычно обусловлены астигматизмом. Иногда диск зрительного нерва окаймлен светлым кольцом или серпом, расположенным с височной стороны, так называемым склеральным кольцом. Нередко по краю диска зрительного нерва наблюдают пигментное кольцо или пигментный серп. Возможно сочетание склерального кольца с пигментным кольцом или серпом. Такие офтальмоскопические варианты по краю диска зрительного нерва не являются патологическими и обусловлены анатомическими особенностями склерального канала. Последний имеет форму цилиндра или воронки, в которой широкое отверстие обращено кнаружи, а узкое - к хориоидее. При косом направлении цилиндрического склерального канала удлиненная часть видна у края диска зрительного нерва в виде светлого серпа. Пигментное кольцо или серп у края диска также может наблюдаться при продвижении пигментного эпителия сетчатки к зрительному нерву. Внутренний слой сосудистой оболочки - стекловидная пластинка - проходит в канале к стволу зрительного нерва ближе, чем остальные слои хориоидеи, которые отодвигаются от зрительного нерва соединительной тканью.

В центре диска зрительного нерва имеется различной величины воронкообразное, плоское или в виде котловины углубление - физиологическая экскавация. К височному краю диска зрительного нерва она постепенно сходит на нет. Глубина физиологической экскавации индивидуально различна, но в норме - не больше толщины сетчатки и сосудистой оболочек, т.е. не превышает 0,6 мм.

При офтальмоскопии мы видим только внутриглазную часть зрительного нерва. Нервные волокна на диске зрительного нерва могут реагировать на поражение зрительных путей и сетчатки. Диск зрительного нерва также может изменяться при патологических процессах в центральной артерии и вене сетчатки и задних коротких цилиарных артериях. Патологические изменения ДЗН бывают врожденного и приобретенного характера. К врожденным изменениям относят колобому диска зрительного нерва, ямку диска зрительного нерва (осложненная и не осложненная), ложный неврит, остатки эмбриональной артерии на ДЗН, неправильное положение или отсутствие диска и другие нарушения. К приобретенным изменениям относят неврит зрительного нерва, застойный диск, атрофии зрительного нерва различного генеза, новообразования, друзы ДЗН.

Не менее важным анатомическим образованием глазного дна является макулярная зона, которая в области fovea имеет более темный цвет по сравнению с остальной сетчаткой за счет каротиноидного пигмента ксантофилл гликоля, расположенного во внешнем (наружном) сетчатом слое Генле, а также за счет большей высоты клеток пигментного эпителия. Изменение нормальных рефлексов в центральных отделах глазного дна может свидетельствовать о наличии макулярного отека как симптома таких заболеваний, как окклюзия вен сетчатки, диабетическая ретинопатия, увеит, центральная серозная хориоретинопатия, возрастная макулярная дегенерация и т.д.

Характерными признаками отека являются проминенция макулярной области, изгиб макулярных сосудов и исчезновение фовеолярного рефлекса за счет уплощения центральной ямки. При более выраженных изменениях в центральных отделах появляются патологические рефлексы в виде беспорядочно расположенных световых бликов, образующихся за счет наличия отсвечивающих выступов и впадин на внутренней пограничной мембране. При отеке сетчатки макулярной области меняется ее цвет. Это объясняется тем, что отечная, мутная сетчатка экранирует красный фон глазного дна.

При образовании центральной кисты из-за прозрачности ее внутренней стенки исчезает желтая окраска области fovea, но в то же время возникает описанный А.М. Водовозовым «симптом желтого кольца», который предшествует образованию отверстия в макуле. Надо иметь в виду, что «симптом желтого кольца» может встречаться и при других заболеваниях, например, при травматическом повреждении макулы, при ее врожденных дегенерациях и т.д.

Собственно сосудистая оболочка (хориоидея)

Пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка обеспечивают питание и транспортный обмен наружной трети сетчатки. Хориоидея простирается от зрительного нерва до оra serrata. Сосудистая оболочка плотно прилежит к склере в области зрительного нерва и местах проникновения сосудов и нервов, особенно в области экватора. При проведении офтальмоскопии обращают внимание на (1) пигментацию хориоидеи, (2) вортикозные вены и (3) топографические ориентиры хориоидеи.

Пигментация хориоидеи зависит от различных факторов: количества пигмента в пигментном эпителии, толщины стромы хориоидеи, степени общей пигментации волос, кожи и радужки, расовой принадлежности, от возраста человека.

Вортикозные вены отводят венозную кровь практически от всего увеального тракта. Обычно обнаруживаются четыре вены (две верхние и две нижние). Они выходят из глаза, прободая склеру под косым углом вблизи верхней и нижней прямых мышц в 6 мм позади экватора.

На поверхность глазного яблока выходит 6 или больше сосудов. Стволы вортикозных вен перед проникновением в склеру ампулоподобно расширяются. Вены хориоидеи объединяются и образуют вортикозные вены. Окклюзия вортикозных вен приводит к хориоидальным кровоизлияниям. При одновременной блокаде нескольких вортикозных вен развиваются хориоидальные кровоизлияния, субретинальные кровоизлияния и гемофтальм, ишемия переднего отрезка, гипертензия или гипотония и даже субатрофия глазного яблока.

Топографические ориентиры хориоидеи

Ориентирами горизонтального меридиана являются задние длинные цилиарные артерии и нервы, расположенные на 3-х и 9-и часах (рис. 2.14). Длинные задние цилиарные артерии представляют собой яркие, тонкие, горизонтально расположенные красные линии с небольшим количеством пигмента в адвентициальной стенке, которая видна офтальмоскопически, начиная с заднего сегмента. Длинные цилиарные артерии, как правило, имеют прямолинейный ход без деления и анастомозируют с короткими ресничными артериями, которые кровоснабжают передний отрезок. Повреждение длинных цилиарных артерий и нервов может привести к ишемии переднего сегмента глаза.

Ориентирами вертикального меридиана являются короткие ресничные нервы и артерии, которые, как правило, расположены недалеко от вертикальных меридианов в количестве двух и более, в проекции 6 и 12 часов. Передние короткие ресничные артерии являются производными от сосудов прямых мышц. Передние короткие ресничные артерии участвуют в формировании большого артериального круга радужки (рис. 2.14).

Короткие ресничные нервы, участвующие в иннервации цилиарного тела, радужки и роговицы, меньше, но внешне похожи на задние длинные ресничные нервы, хорошо видны в нижнем сегменте или в меридиане 6 часов.

Особенности офтальмоскопического восприятия ретинальных сосудов и их изменения

В норме стенки ретинальных сосудов прозрачны, так что по существу на глазном дне виден не собственно сосуд, а наполняющий его столб крови. Как было описано в монографии О.И. Шершевской «Изменения органа зрения при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях», исключение составляют только самые крупные сосуды на диске зрительного нерва сразу по выходе их из сосудистой воронки и у края диска. На этих участках сосудистая стенка менее прозрачна и может быть видна как оболочка на кровяном столбе. В связи со слабой отражательной способностью прозрачной стенки нормальных артерий сетчатки световой рефлекс на них обусловлен главным образом отражением световых лучей от выпуклой поверхности заполняющего сосуд кровяного столба. Отражаются лучи длинноволновой части спектра, а коротковолновые поглощаются столбом крови, в связи с этим ретинальная артерия при офтальмоскопии воспринимается как красный шнурок, в срединной, наиболее выпуклой части которого определяется белая полоса светового рефлекса. Ширина и яркость этого рефлекса при отсутствии органических изменений сосудистой стенки определяются калибром артерии и состоянием ее тонуса, т.е. шириной просвета артерии и степенью выстояния ее передней стенки над уровнем сетчатки. Поскольку ширина рефлекса пропорциональна диаметру рефлектирующей поверхности, понятно, что световой рефлекс нормальной артерии находится в определенном закономерном соотношении с ее просветом, составляя в среднем ¼ последнего.

При функциональном сужении артерии соответственно суживается и рефлекс. Поэтому нельзя согласиться с высказываниями некоторых авторов относительно расширения светового рефлекса при повышении тонуса артерии. При функциональном сужении ретинальных артерий меняется не только ширина рефлекса, но и его характер. Так, при сужении просвета артерии в связи с повышением тонуса она становится более округлой, выпуклой и ригидной, возвышаясь над уровнем сетчатки, вследствие чего рефлексная полоса не только суживается, но и делается более резкой и блестящей. Напротив, при понижении тонуса артерии, расслаблении стенок просвет ее делается шире, она становится сравнительно вялой, несколько уплощенной, ее выстояние над уровнем сетчатки уменьшается. Поэтому рефлексная полоса на артерии расширяется и становится расплывчатой, бледной и матовой. При склеротических изменениях артериальной стенки соотношения между шириной рефлекса и просветом сосуда, свойственные нормальным артериям и сохраняемые при функциональных сдвигах, изменяются. Под влиянием фиброза артериальная стенка уплотняется, в той или иной степени теряет свою прозрачность и приобретает способность резко рефлектировать. Благодаря этому в случаях склерозирования, в противовес функциональным поражениям, рефлекс на артерии не суживается, а напротив, расширяется. Это понятно, если вспомнить, что рефлекс здесь возникает не от кровяного столба, a от склерозированной стенки и, следовательно, ширина рефлекса пропорциональна не поперечнику кровяного столба, а наружному диаметру сосуда. Таким образом, при склеротическом изменении стенки и одновременном сужении просвета рефлекс становятся неадекватно широким (по отношению к просвету сосуда) и вместе с тем матово-белым и контрастным. Это позволяет офтальмоскопически распознавать функциональные и склеротические сужения ретинальных артерий. Только при переходных состояниях (длительно существующий спазм, начинающееся склерозирование) такая дифференцировка может представлять известные затруднения. Итак, с повышением отражательной способности уплотненной артериальной стенки увеличивается ширина световой рефлексной полосы, а увеличение выпуклости сосуда и его выстояние над уровнем сетчатки усиливают контрастность и яркость рефлекса. Этот принцип приложим и для характеристики офтальмоскопического отличия вен от артерий.

Венозная стенка тоньше артериальной и лишена даже той незначительной отражательной способности, которой обладает стенка нормальной артерии. Вместе с тем при нормальном кровенаполнении вена меньше выдается над уровнем сетчатки, чем артерия, так как не имеет активной сократительной способности. В силу этих качеств световой рефлекс на нормальной вене настолько бледен, что почти неуловим. Таким образом, не будет ошибкой сказать, что нормальная вена почти не рефлектирует. При венозном стазе картина меняется. Переполненная вена растягивается, в связи с чем венозная трубка делается более выпуклой, напряженной, и передняя ее поверхность начинает выступать над уровнем сетчатки, как это физиологически закономерно для артерий. Это создаст предпосылки для появления рефлексной полосы от наполняющего вену кровяного столба, которая может быть довольно яркой, контрастно выделяясь на темном фоне переполненной кровью вены. Ширина рефлекса варьирует в зависимости от степени расширения вены и может достигать ¼ и даже ⅓ ее поперечника.

Появление на ретинальных венах выраженной рефлексной полосы указывает на их расширение. Вторым симптомом расширения вены может служить более темная, чем в норме, окраска. Наконец, при сужении или расширении ретинальных сосудов меняется вид всего сосудистого дерева: при расширении артерий наблюдается ветвистость и богатство артериального дерева, а при сужении, напротив, бедность этого дерева. То же можно сказать и относительно вен. Когда увеличение артерио-венозного соотношения сосудов сетчатки связано только с расширением вен, рефлексные полосы на артериях не изменены, зато вены рефлектируют, становятся более темными, чем в норме, венозное дерево богаче, более ветвисто (в связи с переполнением и растяжением даже мелких веточек, ранее не улавливавшихся на красном фоне глазного дна). Увеличение артериовенозного соотношения сосудов сетчатки - одно из наиболее типичных проявлений гипертонического расстройства ретинальной циркуляции. Если в норме отношение ретинальных артерий к венам составляет в среднем 2:3, то при гипертонической болезни оно может равняться 2:3, 2:4 и даже 1:4. Относительно умеренное увеличение артериовенозного соотношения обусловлено только расширением вен, значительное увеличение - как расширением вен, так и сужением артерий сетчатки. Важно подчеркнуть, что если сужение ретинальных артерий не всегда может быть видно офтальмоскопически, даже при выраженном повышении их тонуса, то расширение вен является постоянным, обязательным признаком, без которого не может быть поставлен диагноз гипертонической ангиопатии .

Экватор

Экватором считается область глаза, через которую фронтальная плоскость пересекает глазное яблоко в наибольшем диаметре поперечного сечения (рис. 2.15).

Экватор не имеет специфических анатомических ориентиров и является переменной величиной, зависящей от длины глаза. Экватор, как правило, расположен в двух диаметрах диска впереди вихревых вен.

Ресничное тело четко разделяется на 2 части: часть, имеющую многочисленные гребешки (ресничный венец; corona ciliaris), и широкую плоскую заднюю часть (ресничный кружок; pars plana).

Ширина ресничного венца равняется 2,0 мм, а плоской части - 4,0-4,5 мм. Ресничный венец состоит приблизительно из 70-80 небольших гребешков, ориентированных радиально. В пространстве между гребешками лежат маленькие, неравномерно пигментированные складки (ресничные складки; plicae ciliaris). Ресничные отростки располагаются симметрично и разнообразны в размере (длина 2,0 мм; ширина 0,5 мм).

Плоская часть ресничного тела простирается от заднего края ресничных гребешков до зубчатой линии (4 мм). Таким образом, отношение ширины плоской и отростчатой частей ресничного тела на меридиональных срезах равно 2:1. Плоская часть ресничного тела неравномерно пигментирована. Более пигментирована она с темпоральной стороны. Плоская часть ресничного тела содержит относительно небольшое количество сосудов и, следовательно, является предпочтительным местом для выполнения разрезов при выполнении витрэктомии, внутриглазных инъекций и для удаления мелких инородных тел стекловидного тела(рис. 2.16).

Ora Serrata - передняя или периферическая часть сетчатки, переходящая в пигментный эпителий ресничного тела. В носовой половине оra serrata достаточно часто встречаются овальной формы углубления, по внешнему виду напоминающие зубы, отсюда и термин - зубчатая линия. В некоторых случаях отростки зубчатой линии могут сливаться с образованием лакун и микрокист, которые могут быть ошибочно приняты за периферические дистрофии и разрывы сетчатки .

Литература

1. Кански Д.Д.Клиническая офтальмология. - М.: Логосфера, 2006. - 743 с.

2. Косарев С.Н., Бражалович Е.Е.Исследование глазного дна в диагностической практике врача-офтальмолога. Учебное пособие для врачей. - Пенза: ГОУ ДПО ПИУ, 2011. - 32 с.

3. Старков Г.Л. Патология стекловидного тела. - М.: Медицина, 1967. - 199 с.

4. Шершевская О.И.Изменения органа зрения при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. - М.: Медицина, 1964. - 255 с.

5. Шульпина Н.Б.Биомикроскопия глаза. - М.: Медицина, 1966. - 295 с.

6. Yannuzzi L.A.The Retinal atlas. - Atlanta: Saunders Elsevier Limited, 2010. - 928 p.

7. Zinn K.M. Clinical atlas of peripheral retinal disorders. - New York: SpringerVerlag, 1988. - 156 p.

Осмотр глазного дна может быть назначен при травмах глаза, ухудшении зрения и других симптомах глазных болезней. Проходят эту процедуру и при системных патологиях: диабет, гипертония, почечная недостаточность. Обследование внутренней части глазного яблока помогает выявить многие заболевания на ранних стадиях. Узнаем, как оно проходит.

Что показывает осмотр глазного дна?

В глазном яблоке непосредственно за стекловидным телом находится внутренняя оболочка (сетчатка), хориоидея (сосудистая оболочка) и диск зрительного нерва. Эти три основные структуры и образуют глазное дно. В этой же области глаза расположена макула, центральная вена и центральная артерия сетчатой оболочки и периферическая ее часть. Данная область глаза выполняет важнейшую роль в обеспечении зрения. Собственно, именно эти анатомические структуры связывают внешнюю область глазного яблока с головным мозгом. На сетчатке формируется изображение после прохождения световых лучей через преломляющую систему глаза. Далее по зрительному нерву соответствующие импульсы подаются в кору мозга. Здесь полученная информация анализируется. Мы же в этот момент видим предмет, на который смотрим. Это еще не все функциональные особенности анатомических структур глазного дна. Во внутренней части глаза располагаются кровеносные сосуды. По ним вместе с кровью кислород поступает ко всем тканям глазного яблока, что обеспечивает их функционирование.

В ходе офтальмоскопии изучаются все перечисленные глазные структуры. Сетчатая оболочка имеет красноватый оттенок. На глазном дне под приборами хорошо различается диск зрительного нерва бледно-розового цвета. Он практически круглый с четкими границами. У детей и молодых людей диск может быть темнее, что определяется большим количеством капилляров, питающих его. С возрастом цвет его становится более тусклым. Бледная окраска диска наблюдается и у людей с близорукостью.

Под офтальмоскопом видны и другие детали. Диаметр диска составляет 1,5-2 мм. Задняя его часть представляет собой решетчатую пластину. По центру проходят артерия и вена сетчатки. Они разветвляются на мелкие капилляры. Самые тонкие из них соединяются с центральной областью сетчатой оболочки — макулой. Она еще называется желтым пятном. Ее просто различить по характерному желтоватому оттенку, что отлично просматривается на фоне красноватой внутренней оболочки. Макула обеспечивает центральное зрение, а остальные области сетчатой оболочки — периферическое.

Как теперь видно, глазное дно является очень сложной структурой, от нормального функционирования которого зависит способность человека видеть. Детально изучить внутреннюю часть глазного яблока позволяют специальные приборы, которые называются офтальмоскопами. Процедура осмотра глазного дна — это офтальмоскопия. При этом обследование может называться и по-другому в зависимости от применяемого в ходе осмотра прибора. Так, процедура, в которой применяется щелевая лампа, называется биомикроскопией.

Собственно, биомикроскопия и офтальмоскопия используются для одного — исследования глазного дна. Некоторые из них дают возможность осмотреть только центр сетчатки, диск нерва и сосуды, другие позволяют оценить состояние периферии глазного дна.

Когда офтальмоскопия назначается?

Данный метод диагностики назначается при ухудшении зрения, глазных болях, нарушении цветовосприятия, травмах глаз и при возникновении других офтальмологических симптомов. Также офтальмоскопия глазного дна может быть использована в качестве одного из методов обследования при поражениях центральной нервной системы, частых головных болях и головокружениях. На эту процедуру может отправить не только офтальмолог, но и другие специалисты. Осмотр глазного дна проводится каждые 3 месяца при патологиях сетчатки, зрительного нерва, эндокринных и сосудистых болезнях, ретинопатии, гемералопии («куриной слепоте»), дальтонизме, катаракте, дальнозоркости, близорукости и астигматизме. Офтальмоскопия позволяет отслеживать динамику развития патологического процесса.

Хотя бы раз в полгода следует проходить данную процедуру при таких болезнях, как:

• сахарный диабет;
• атеросклероз;
• гипертония;
• анемия и другие заболевания крови;
• повышенное внутричерепное давление;
• опухоли головного мозга;
• гидроцефалия;
• рассеянный склероз;
• остеохондроз;
• неврит.

Назначается офтальмоскопия и при беременности. Врач оценивает вероятность отслойки сетчатки. От результатов обследования может зависеть способ родоразрешения. Также осмотр глазного дна входит в любое профилактическое обследование. Офтальмоскопия — это одна из самых распространенных процедур, которая проводится быстро, стоит недорого, а результаты дает очень точные. Рассмотрим на примерах, как выглядят структуры глазного дна при тех или иных болезнях. Это даст нам более полную картину о важности рассматриваемой методики.

Состояние внутренних структур глаза при некоторых заболеваниях

Анализ состояния глазного дна проходит по множеству параметров. Врач оценивает цвет, размеры, очертания сетчатки, сосудов, артерий и диска. Самое незначительное изменение того конкретного показателя может свидетельствовать о патологии офтальмологического или системного характера. Это станет более понятно, если привести несколько примеров:

• Диабетическая ретинопатия. Сахарный диабет приводит к разрушению сосудов, что может стать причиной ишемии сетчатки, микроаневризм, неоваскуляризации, отека макулы, образования кист.
• Гипертоническая ретинопатия. Повышение артериального давления приводит к разрушению сосудов сетчатой оболочки. Это может вызвать ретинопатию. При этом заболевании сосуды отличаются извитостью, стенки артерий уплотняются, застаивается кровь, возникают кровоизлияния, наблюдаются очаги прорастания сосудов в области глазного яблока, где их быть не должно. Резкий скачок давления может спровоцировать инфаркт сетчатки. Тяжело протекающая гипертония, которая трудно поддается лечению, приводит к отеку зрительного нерва.
• Атеросклероз. При этой патологии артерии сетчатки заметно бледнеют, сужаются и выпрямляются. Вокруг сосудов могут формироваться белые пятна. Развитие атеросклероза сопровождается кровоизлияниями, утолщением стенок сосудов. Диск, как и сетчатая оболочка, становится бледным. Есть риск возникновения атрофических изменений.
• Хориоретиниты — патологии, характеризующиеся воспалением заднего отдела сосудистой оболочки и сетчатки. На внутренней оболочке просматриваются желтые участки, а в стекловидном теле видны помутнения. Сама же сетчатая оболочка становится мутно-серой.
• Васкулиты сетчатки — болезни, при которых наблюдается воспаление артерий, вен, венул. Вокруг вен внутренней оболочки образуются белые полосы, сосуды сужаются, макула отекает. В стекловидном теле удается рассмотреть белые точки. В некоторых случаях развивается отек радужной оболочки.
• Застойный диск зрительного нерва. Эта патология диагностируется при следующих показаниях: очертания диска нечеткие, цвет его красный, вены сетчатки сильно расширены. По мере ухудшения состояния диск отекает, вены еще больше расширяются, а артерии сужаются, происходят кровоизлияния. При начале атрофического поражения диска зрительный нерв становится серым, отек спадает. Восстановление атрофированных тканей невозможно.
• Неврит зрительного нерва. Диск его заметно краснеет, границы размываются, возникают кровотечения и отложения экссудата. Если воспаление очень сильное, диск настолько краснеет, что сливается с сетчатой оболочкой. Различить его становится сложнее.
• Гидроцефалия. На глазном дне наблюдаются застойные явления. Диск несколько увеличивается в размерах, отекает, краснеет, утрачивает четкие очертания, вены и артерии сетчатки расширяются.

Это только часть заболеваний, которые приводят к изменениям анатомических структур глазного дна. Окулист в ходе офтальмоскопии сможет выявить многие патологии в самом начале их развития. Это повышает вероятность благоприятного исхода.

Исследование глазного дна — есть ли противопоказания?

Абсолютных противопоказаний, которые навсегда бы исключали возможность проведения этой процедуры, нет. В ряде случаев оно откладывается на неопределенное время. К относительным ограничениям относятся:

• заболевания переднего отдела глаза инфекционного и воспалительного характера — конъюнктивит, блефарит, кератит;
• светобоязнь;
• обильное слезотечение;
• закрытоугольная форма глаукомы;
• сильный миоз;
• помутнение стекловидного тела, хрусталика или роговицы.

Подготовка к исследованию

Пациенту готовиться к процедуре не нужно, разве что взять с собой в клинику солнцезащитные очки. Они понадобятся, если офтальмоскопию будут проводить на широком зрачке. Для его расширения в глаз закапывают мидриатик — глазные капли, которые расслабляют цилиарную мышцу. Действует такой препарат 4-5 часов. На протяжении всего этого времени пациента будет беспокоить светобоязнь. Очки с темными линзами избавят от неприятных симптомов.

Некоторые процедуры, контактные, сопровождаются воздействием на роговицу офтальмоскопом. Перед таким осмотром закапывают обезболивающие капли. Если офтальмоскопия выполняется с применением линзы Гольдмана, используются специальные жидкости для их увлажнения. Больше никаких препаратов не применяется. В связи с этим и побочных эффектов процедура не вызывает. Пациенту нужно заранее сообщить врачу об имеющейся аллергии на те или иные вещества.

Как проходит исследование глазного дна?

Офтальмоскопия может быть прямой и обратной, контактной и бесконтактной, монокулярной и бинокулярной. Выбор той или иной методики зависит от цели исследования. Если требуется быстрый осмотр, назначается непрямая офтальмоскопия. Она дает возможность изучить все области внутренней части глаза, включая периферию сетчатки. Прямое обследование применяется в тех случаях, когда необходимо в мельчайших подробностях осмотреть сетчатую и сосудистую оболочки, а также диск зрительного нерва. Контактные техники сопряжены с дискомфортом для пациента, но отличаются высокой точностью. Бесконтактные методики могут уступать контактным по данному показателю, зато их применение самое безопасное. Есть и другие особенности перечисленных способов осмотра глазного дна. Рассмотрим их по порядку.

Прямая офтальмоскопия

Исследование проводится с помощью офтальмоскопов, увеличивающих изображение в 13-16 раз. Это главное достоинство методики. Ее основной недостаток — невозможность провести осмотр периферии сетчатки. Зато центральную ее часть, сосуды и диск зрительного нерва удается изучить в деталях. Ранее были перечислены различные патологии, при которых наблюдаются изменения в этих структурах внутренней части глаза. Поэтому можно сделать вывод о высокой информативности прямой офтальмоскопии. Проводится она на широком и узком зрачке.

Офтальмоскоп оснащен собственным источником света. Применять лампы и другие осветительные приборы не нужно. При выполнении процедуры врач светит в зрачок пациента и сразу же осматривает глазное дно. Для получения наиболее качественной картинки прибор приближается к роговице обследуемого, которая выступает в роли увеличительного стекла. Офтальмоскоп оснащен набором линз. Врач вращает их, увеличивая резкость изображения. Благодаря этим оптическим возможностям процедуру удается провести даже при наличии дефектов рефракции. Исследуются оба глаза поочередно. Во время осмотра окулист может изменять яркость прибора, силу линз, цвет фильтров.

Прямая офтальмоскопия может проводиться с использованием цветных насадок желтого, зеленого, пурпурного и других оттенков. Под тем или иным цветом лучше видны определенные патологические изменений. Кровоизлияния хорошо просматриваются при освещении глазного дна зеленым и желтым фильтром. Если при осмотре с помощью пурпурного цвета офтальмолог увидит в области, где расположен диск зрительного нерва, очаг синеватого оттенка, ставится вопрос о диагностировании атрофического процесса. Эта техника исследования называется офтальмохромоскопией. Ее разработал в 80-е годы прошлого века советский врач Водовозов. Методика очень простая и информативная, но сегодня она применяется не очень часто, так как подобные результаты можно получить при помощи биомикроскопии с щелевой лампой.

Непрямая офтальмоскопия

Еще она называется обратной и зеркальной. Для ее проведения требуется собирающая линза с 10-30 диоптриями. Она вставляется в офтальмоскоп и размещается у глаза пациента, на расстоянии 7-8 см. Позади и чуть сбоку устанавливается лампа. Врач направляет луч света в зрачок обследуемого. Световой поток проходит через оптические структуры глазного яблока, отражается от глазного дна и возвращается к линзе, формируя рядом с ней со стороны врача перевернутое изображение внутренней части глаза. Обратная офтальмоскопия позволяет добиться увеличения картинки в 4-5 раз. Если применить более сильную линзу, изображение будет крупнее, но оно станет размытым. Кроме того, из-за этого уменьшится площадь осматриваемого участка. Окулист обычно держит под рукой несколько линз, то увеличивая, то уменьшая картинку. Благодаря этому можно изучить глазное дно по всей площади и более детально обследовать каждую структуру по отдельности.

При подозрении на какое-либо заболевание или уже после его выявления могут быть проведены оба вида исследования. Сначала врач прибегает к помощи зеркальной офтальмоскопии, позволяющей быстро оценить состояние всех областей глазного дна. Впоследствии полученные данные могут стать поводом для осмотра прямым офтальмоскопом, который даст возможность изучить патологические очаги в более увеличенном виде.

Биомикроскопия глазного дна

Еще этот метод называется офтальмоскопией с линзой Гольдмана или с фундус-линзой. В исследовании применяется щелевая лампа — подвижный микроскоп с двумя окулярами (бинокулярный). Этот прибор необходим для выявления диабетического отека макулы, мелких повреждений сетчатки, неоваскуляризации, отслойки стекловидного тела, кист на внутренней оболочке. Лампа может многократно увеличивать изображение глазного дна — в 12-16 раз. При этом оно получается без расплывчатых очертаний. Микроскоп оснащен источником света. Врач в ходе обследования может изменять яркость светового потока, направляя его на те или иные анатомические структуры.

Биомикроскопия проводится с контактными и неконтактными линзами, а потому разделяется на контактную и бесконтактную. Первая представлена исследованием с применением линзы Гольдман и фундус-линз, второй метод предполагает использование линзы Груби и асферических оптических изделий.

Биомикроскопия с линзой Гольдмана. Перед ее установкой на внутреннюю вогнутую поверхность прибора наносится прозрачная вязкая жидкость, обеспечивающая увлажнение и смазывание, что позволяет предотвратить повреждение роговицы и раздражение. В глаз закапывается обезболивающий раствор. Линза дает хорошее изображение всех отделов сетчатки. Она состоит из зеркальных граней. Малое зеркало помогает выполнить осмотр периферии глазного дна и угла передней камеры, среднее применяется для изучения периферической части сетчатки, а большое обеспечивает обзор экватора глазного дна и периферии одновременно. Врач может вращать устройство в ходе обследования. Недостаток процедуры заключается в том, что происходит контакт прибора с глазом. Пациент испытывает дискомфорт. Метод с применением фундус-линз практически ничем не отличается по технике проведения от офтальмоскопии с линзой Гольдмана. Назначается он при диабетических поражениях сетчатки, макулодистрофии, повреждениях сосудов и зрительного нерва.

Биомикроскопия с линзой Груби — бесконтактная методика. Для ее проведения на щелевой лампе устанавливается плосковогнутое оптическое изделие с силой 55D (диоптрии отрицательные). Врач может осмотреть центральную область сетчатки. Более точные данные о состоянии центра сетчатой оболочки удается получить с асферической линзой с оптической силой 58, 60, 78 или 90D. Ее окулист держит на расстоянии 25-30 мм от роговой оболочки пациента, щелевая лампа при этом отводится назад и постепенно плавно приближается к обследуемому. К сожалению, бесконтактные методы не позволяет полноценно изучить периферию.

Как теперь видно, офтальмоскопия может проводиться по-разному. Выбор методики определяется медицинскими показаниями и возможностями той или иной клиники. В современных частных офтальмологических кабинетах имеются бинокулярные офтальмоскопы, которые дают трехмерное изображение. Однако опытный врач может провести осмотр и с монокулярным прибором. Пройти процедуру офтальмоскопии на узком или широком зрачке Вы можете в нашем Центре Контактной Коррекции Зрения.

В современном мире всё труднее найти человека, у которого не было бы проблем, связанных с нарушением зрительной функции. Учёные медики активно ищут новые способы диагностики, восстановления и поддержания зрения.

Одним из наиболее популярных методов исследования зрительного органа является офтальмоскопия. Что это такое, насколько этот способ эффективен и какие существуют его виды? Ответы на эти вопросы интересуют каждого, у кого появились проблемы с глазами.

Суть метода

Офтальмоскопия – распространённый метод , который позволяет провести исследование глазного дна, определить в каком состоянии находится сетчатка, выявить глазные заболевания и другие патологии.

По времени процедура занимает приблизительно 10 минут. Чтобы провести исследование, врачу необходим специальный прибор — офтальмоскоп. Существуют разные его виды. Но ни один из них не обходится без диагностической линзы, которая увеличивает изображение глазного дна и позволяет лучше его рассмотреть.

Суть метода заключается в следующем: луч света, который исходит от лампы, направляется в глаз и проходит через зрачок, попадая прямо на сетчатку.

В этот момент диагностическая линза увеличивает изображение и даёт врачу возможность провести полноценное исследование глаза. Во время осмотра врач говорит пациенту направлять взгляд в разные стороны, что позволяет офтальмологу лучше рассмотреть глазное дно в определённых ракурсах и понять, в каком состоянии находится зрительный нерв, сосуды, жёлтое пятно и т.д. Метод помогает хорошо рассмотреть, что происходит со стекловидным телом, а также с хрусталиком.

Подготовка к исследованию

Подготовка к процедуре не требует каких-либо экстраординарных мер. Пациент должен успокоиться и понять, что никаких болезненных ощущений и дискомфорта во время осмотра он не испытает. Перед проведением исследования человеку следует снять очки, чтобы позволить врачу качественно и без затруднений провести диагностику. Если пациент носит , то ему стоит заранее выяснить, нужно ли их снимать во время проведения процедуры.

Первым делом, в глаза закапывают специальные капли – мидриатики. Они нужны для того, чтобы расширить зрачки. С широким зрачком врачу гораздо легче провести диагностику. Через несколько минут начинается действие капель, после чего пациента провожают в темную, специально оборудованную комнату или кабинет, где и проводится осмотр.

Благодаря развитию технического прогресса сегодня процедура может проходить при помощи электронного офтальмоскопа. В нём уже есть встроенный источник галогенового света.

СПРАВКА! Офтальмоскопия позволяет выявить любые изменения зрительного нерва или макулы, а также диагностировать опухоль.

Разновидности процедуры

В наши дни существует множество видов данного исследования. Все они имеют высокую точность. Сегодня для осмотра используют асферические линзы. Наиболее часто проводятся прямая и обратная офтальмоскопия. Они предоставляют возможность врачу получить достаточно чёткое и равномерное изображение осматриваемого предмета. Разберёмся, как проводится каждое исследование.

Прямая

Процедура проходит в тёмном кабинете. Метод можно соотнести с изучением предметов через увеличительное стекло. При данном виде исследования изображение через прибор способно увеличиваться в 13-16 раз.

Следует заметить, что офтальмоскоп не должен располагаться к зрительному органу ближе, чем на расстоянии 4 см. Во время проведения процедуры врач руководит, куда пациент должен направлять взгляд. Это нужно для наиболее качественного осмотра глазного дна, а также его периферии. Данный метод имеет большой недостаток. С его помощью невозможно получить объёмное изображение, что представляет затруднения в выявлении отёка тканей и степени его тяжести.

Обычно офтальмоскопия в прямом виде проводится при помощи ручного электроофтальмоскопа. Но также могут использоваться фундус-линзы с большим офтальмоскопом Гульштранда.

Обратная

Такое исследование предназначено для скорейшего изучения всех составляющих глазного дна. Офтальмоскопы применяются зеркальные или электрические. Когда используется зеркальный прибор, то пучок света падает на глаз от самостоятельного источника. Электрический офтальмоскоп более удобен в использовании, т.к. лампа в него уже вмонтирована. Кроме того, в нём уже встроен специальный набор линз. При проведении обратной офтальмоскопии изображение способно увеличиться в 5 раз и врач его видит перевёрнутым.

Данный метод имеет массу преимуществ:

• полный обзор картины на 360˚;
• высокое стереоскопическое качество изображения;
• осмотр отдалённых участков сетчатки;
• присутствие бинокулярного зрения;
• чёткость изображения;
• возможность исследования через мутный хрусталик.

На видео показано как проходит обратная офтальмоскопия:

При данном виде используются линзы +13 дптр на расстоянии около 7 см, а также +20 дптр с примерным расстоянием в 5 см. Чтобы изучить зрительный нерв чаще используют линзу +14 дптр, а для исследования отдалённых участков сетчатки применяют до +30 дптр.

Недостатки метода заключаются в недостаточном увеличении изображения, а также в том, что врач видит картину в перевернутом виде.

При помощи линзы Гольдмана

В данном исследовании используется аппарат Гольдмана. Главной составляющей прибора является встроенная универсальная трёхзеркальная линза, которая позволяет досконально изучить глазное дно и сетчатку глаза.

Линза Гольдмана помогает исследовать состояние внутренних тканей зрительного органа, представляет возможным наблюдение за любыми изменениями в строении глаза. Аппарат Гольдмана способен обнаружить даже самые незначительные перемены в периферийных уголках глаз.

Нужно отметить, что осмотр при помощи данного аппарата назначается не всем пациентам. На то должны иметься веские основания, такие как резкое ухудшение зрения, сильные головные боли после нагрузок на зрительный орган и др.

При всех преимуществах данного исследования существуют и недостатки:

• метод является контактным, поэтому необходимо соблюдать повышенные требования по дезинфекции прибора;
• методика исключает возможность осмотра сетчатки между сосудистыми аркадами и средней периферией глаза;
• данный вид исследования не всегда актуален и имеет свои сложности при постановке диагноза, если у пациента обнаруживается недостаточная подвижность глазного яблока.

ВАЖНО! После завершения осмотра не рекомендуется садиться за руль автотранспорта, заниматься работой, которая даёт нагрузку на зрение.

Лазерная

Это бесконтактная процедура. Сетчатку глаза освещает луч лазера. При этом изображение может транслироваться на экране монитора. Существует возможность видеозаписи исследования. Лазерная офтальмоскопия является самой современной методикой изучения глазного дна и сетчатки. Ни один другой метод не может с ней соперничать в эффективности и точности показаний. Единственный недостаток заключается в высокой стоимости .

Показания к проведению

Процедура считается безопасной, поэтому может проводиться как профилактическая мера. При этом офтальмоскопия даёт достаточно информации о состоянии глаза, и врач имеет возможность очень быстро обнаружить нарушения, если они существуют.

Показания, при которых назначается данное исследование:

Использование метода способствует выявлению не только болезней глаз, но и других заболеваний (сахарный диабет, болезни сердца, туберкулёз, наличие проблем с почками и др.). Поэтому процедуру рекомендуется проводить как в целях профилактики, так при любых жалобах пациента, в том числе не связанных со зрительной функцией.

Плюсы методики

Данная методика имеет множество преимуществ. Среди них стоит выделить:

• обнаружение патологических процессов на ранних стадиях;
• безболезненность;
• возможность досконально рассмотреть глазное дно и обнаружить малейшие нарушения;
• высокая точность и эффективность метода;
• отсутствие побочных эффектов и негативных последствий;
• быстрое проведение процедуры (10-15 мин.).

Это основные плюсы данного исследования, которое является основополагающим при постановке диагноза, т.к. имеет высокие показатели точности.

Минусы

Наряду с существующими плюсами, процедура имеет свои недостатки. Их не так много:

Врач учитывает эти факторы и, в соответствии с состоянием и жалобами пациента, применяет наиболее целесообразный вид проведения офтальмоскопии.

О чем говорят результаты

Офтальмолог ставит диагноз, опираясь на результаты осмотра. В заключении он интерпретирует найденные нарушения, описывает степень поражения, структуру тканей, глубину очагов, их площадь. Также он должен обратить внимание на размер, оттенок глазного диска, изучить его на наличие кровоизлияний.

Проведённое исследование позволяет выявить такие нарушения зрительного органа как , катаракта, инфаркт сетчатки; обнаружить инородное тело, кисту и опухоль радужки; узнать степень повреждения глаза вследствие травмы.

Офтальмоскопия – эффективный способ выявления не только глазных заболеваний, но и других патологических процессов в организме. Процедура проводится при помощи специального прибора – офтальмоскопа. Сегодня существует множество видов данной методики. Наибольшей точностью обладает офтальмоскопия с помощью аппарата Гольдмана, а также лазерный метод.

Офтальмоскопия – осмотр глазного дна . Это визуальная оценка состояния диска зрительного нерва, артерий и вен сетчатки, а также ткани сетчатки. Глазным дном называют внутреннюю поверхность глазного яблока, которая выстлана сетчаткой. Для данного метода также иногда используют синоним «ретиноскопия». Осмотр глазного дна проводится в рамках как диагностики, так и динамического наблюдения за состоянием пациента.

Офтальмоскопия – это метод осмотра внутренней зоны глазного яблока, который проводится при помощи офтальмоскопа. Инструмент позволяет детально изучить сетчатку, сосуды и зрительный нерв. Продолжительность

Стоимость офтальмоскопии - 1 100 руб.

20-30 минут

(продолжительность исследования)

Госпитализации не требуется

Показания

Чаще всего диагностику глазного дна назначают для исследования патологий сетчатки, которые могут быть самостоятельным заболеванием, а могут являться симптомом ряда других болезней.

Причиной болезненного состояния сетчатки может стать воспаление, либо заболевания невоспалительного характера. Очень часто сетчатка страдает при системных заболеваниях, таких как: сахарный диабет , артериальная гипертензия и др. Существует также ряд генетических заболеваний сетчатки, которые характеризуются постепенным ее разрушением и скоплением пигмента. Также процедура позволяет провести диагностику состояния стекловидного тела, хориоидеи и диска зрительного нерва.

Виды офтальмоскопов

Существуют электрические и зеркальные инструменты. Зеркальные используются при специальном освещении, чтобы получить больше информации. Электрические обладают встроенным источником освещения. Во всех моделях предусмотрено крепление для линз, отличающихся по диоптрической силе. Также существует дополнительное разделение моделей на ручные, стационарные, налобные.

Как обнаруживается отслоение сетчатки?

Осмотр глазного дна при помощи специальных инструментов выявляет отслоение сетчатки даже на ранних этапах, но по непрямым признакам. При этом можно констатировать наличие патологии даже при полном отсутствии симптомов. Поэтому специалисты по всему миру применяют офтальмоскопию для определения отслоения на ранней стадии (до падения остроты зрения).

Как выполняется исследование?

Осмотр глазного дна проводит врач-офтальмолог через зрачки пациента, используя специальное оборудование. Исследование безболезненное, неинвазивное. В большинстве случаев для осмотра зрачки пациента предварительно расширяют каплями, для чего пациент должен посидеть с закрытыми глазами 20-40 минут, при этом временно снижается зрение вдаль. Зрачки сужаются (и зрение восстанавливается) обычно через 1-1,5 часа после обследования.

Какое оборудование применяется для исследования глазного дна?

Аппаратура для осмотра глазного дна может быть различной: зеркальный офтальмоскоп, прямой электрический офтальмоскоп, большой безрефлексный офтальмоскоп, щелевая лампа и лупа.

Виды офтальмоскопии

Непрямая офтальмоскопия

С помощью офтальмоскопического зеркала или бинокулярного налобного офтальмоскопа доктор освещает ваш глаз и устанавливает перед ним линзу. Она собирает отраженные от глазного дна лучи света, формируя перевернутое изображение. Поэтому такая методика иначе называется офтальмоскопией в обратном виде.

Непрямой метод часто называют обратным. Для получения информации человеку не нужно смотреть по сторонам и следовать командам врача. Специалист использует налобный офтальмоскоп и подсвечивает органы зрения, благодаря чему можно увидеть глазные яблоки через инструмент с увеличением в 5 раз (что дает специалисту гораздо больше информации).

Прямая офтальмоскопия

Доктор приближает ручной электрический офтальмоскоп к вашему глазу и с расстояния 0,5-2 см направляет в зрачок пучок света. Глазное дно осматривается непосредственно через отверстие в офтальмоскопе.

Проводится в темном помещении, в котором специалист освещает глаза пациента и проводит исследование при помощи инструмента. Яркость освещения плавно регулируется так, чтобы было видно глазное дно во всех деталях. Несмотря на это, увидеть картину в целом невозможно. Можно лишь локально изучить ткани глаза. Чтобы получить больше информации, нужно строго выполнять команды офтальмолога (передвигать глаза влево-вправо или вверх-вниз).

Биомикроофтальмоскопия

Осмотр глазного дна возможен и за щелевой лампой с использованием сильной собирающей линзы или контактной линзы. Доктор просит вас установить подбородок на подставку прибора, освещает ваш глаз и устанавливает на расстоянии 1-1,5 см от него сильную собирающую линзу. В окулярах щелевой лампы становится видно перевернутое изображение вашего глазного дна.

Иногда осмотр глазного дна проводят с помощью контактной линзы, которой прикасаются к Вашему глазу после предварительного закапывания «замораживающих» капель. Методика абсолютно безболезненна.

Славится высокой точностью по сравнению с прямым и непрямым методом, поскольку можно отслеживать минимальные изменения глазного дна. Это достигается за счет того, что офтальмоскопическая линза вводится непосредственно в ход лучей щелевого осветительного прибора. Метод можно использовать только после расширения зрачка с помощью капель и при идеальной прозрачности оптических сред. Специалист может определить толщину сетчатки, а также оценить рельеф глазного дна.

Метод Водовозова

Это способ диагностики под названием «офтальмохромоскопия», созданный в 80-х годах советским специалистом А. М. Водовозовым. Метод подразумевает применение осветительных приборов с фильтрами, подающих пучки света разного цвета. Поэтому изучаются как поверхностные, так и глубокие ткани при помощи разного цвета освещения. Например, при желто-зеленом свете офтальмолог отчетливо видит кровоизлияния после механических повреждений глазных яблок.

Заболевания глаз могут затрагивать структуры переднего отдела: конъюнктиву, роговицу, хрусталик, радужку, цилиарные мышцы. Поражения этих отделов глаза, как правило, травматические или инфекционные, поскольку непосредственно соприкасаются с внешней средой либо расположены к ней очень близко. Однако при ряде заболеваний поражения затрагивают внутренние структуры: сетчатку, диск зрительного нерва, кровеносные сосуды, стекловидное тело. В этом случае для диагностирования требуется осмотр глаза изнутри с исследованием глазного дна. В офтальмологии для этого используется один из самых эффективных и проверенных временем методов – офтальмоскопия.

Определение метода

В большинстве случаев отечественные офтальмологи используют зеркальный офтальмоскоп – прибор в виде вогнутого металлического зеркала с отверстием в центре. Направляя зеркалом пучок света внутрь глаза через зрачок, врач имеет возможность рассмотреть внутреннее строение глаза и увидеть малейшие отклонения от нормы.

Зрачка пациенту закапывают специально предназначенные для этого капли ( , и др.), особенно в случаях, когда необходимо обследовать периферические участки внутри глаза. Однако офтальмоскопия может проводиться и при обычных размерах зрачка.

Расширение зрачка под действием Мидриацила

При проведении обследования используются следующие типы офтальмоскопии:

• Прямая – проводится на близком от глаза расстоянии при неярком свете, при этом достигается увеличение рассматриваемых объектов в 15 раз. При замутненности хрусталика метод не работает;
• Непрямая – проводится на расстоянии вытянутой руки с возможностью более широкого осмотра периферических участков. Изображение получается перевернутое, поскольку при обследовании используется собирающая линза. Таким способом возможен осмотр даже при .

Для обследований могут использоваться различные виды офтальмоскопов:

Помимо перечисленных типов и видов исследований, может применяться способ спектрального обследования, позволяющий с использованием различных цветных фильтров добиться более точного и полного выявления возможных внутренних повреждений глазного яблока.

Область применения

Офтальмоскопия может быть проведена с целью осмотра внутренних глазных структур при профилактических осмотрах, а также при наличии жалоб больного на дискомфортные ощущения либо . При этом могут быть выявлены признаки следующих заболеваний:

Обследование глазного дна может проводиться с целью обнаружения патологических состояний глазных структур, однако нередко направление на офтальмоскопию выдают узкопрофильные специалисты:

• Кардиологи или терапевты – с целью диагностирования выраженности гипертонии или атеросклеротических изменений;
• Ангионеврологи и невропатологи – для изучения состояния кровеносных сосудов и зрительного нерва при шейном остеохондрозе, инсульте, неврологических заболеваниях;
• Гинекологи – для исследования состояния сетчатки у беременных;
• Эндокринологи – при сахарном диабете для обследования кровеносной системы глаз.

Проведение процедуры

Как правило, офтальмоскопия считается одним из наиболее традиционных и безопасных методов обследований и выполняется врачом при профилактических осмотрах даже у беременных и недоношенных детей. Запретом к проведению процедуры может служить очень короткий список патологических состояний глаза:

Противопоказанием служит и заболевание глаукомой, поскольку в этом случае нельзя закапывать расширяющие зрачок капли.

Подготовка пациента

Перед процедурой больному измеряют внутриглазное давление, во избежание проведения обследования при остром приступе глаукомы. При получении результатов в пределах нормы пациенту закапывают расширяющие зрачок препараты. Если ВГД повышено, осмотр может проводиться без применения медикаментов, однако в этом случае чаще всего не удается получить сведения о состоянии периферических отделов глаза.

Рекомендуется снимать очки при проведении обследования, хотя в некоторых случаях по совету врача пациент их не снимает. Что касается контактных линз, то считается, что они не мешают проведению процедуры, однако лучше уточнить этот момент у врача.

Проведение процедуры

В зависимости от типа проводимого обследования техника выполнения может слегка меняться.

Непрямая монокулярная:

Прямая офтальмоскопия:

Во время проведения процедуры врач поочередно обследует область диска зрительного нерва, затем центральную часть сетчатки и только после этого осматривает периферические отделы.

Реабилитационный период

После проведения процедуры, особенно с использованием медикаментозных препаратов, у пациента возможны временные ощущения дискомфорта, связанные с принудительным расширением зрачка и нарушением из-за этого остроты зрения.

Эти ощущения могут наблюдаться в течение 2 часов после закапывания препаратов, поэтому пациентам с сильными отклонениями в остроте зрения следует соблюдать определенную осторожность после выхода из кабинета.

Результаты

При постановке диагноза по результатам проведенного обследования врач должен сравнить состояние глазного дна и прилегающих участков у пациента с имеющимся изображением структур здорового глаза и на основании этого сделать заключение.

При этом могут быть обнаружены следующие дефекты:

• Новообразование в зрительном нерве;
• Оптическое , появившиеся в результате глаукомы;
• или белые отложения в сетчатке;
• Повреждения сосудов и микроскопические кровотечения;
• Помутнение хрусталика (катаракта).

Если обследование проводилось при помощи электронных приборов, подключенных к компьютеру, возможно получение снимков, а также выведение диаграмм по нескольким показателям при сравнении полученных данных с нормативными значениями.

Перед проведением обследования необходимо поставить врача в известность о наличии возможных аллергических реакций на медикаментозные препараты, а также о принимаемом в этот момент лечении. Некоторые препараты способны оказывать влияние на ВГД, а при проведении прямой офтальмоскопии следует предварительно измерять этот показатель перед закапыванием расширяющих зрачок препаратов.

Если Вам все же закапали такие капли, следует соблюдать некоторые меры предосторожности:

• Не садиться за руль в течение минимум 2 часов;
• Не фокусировать сильно взгляд, поскольку это может вызвать дискомфорт и даже болевые ощущения;
• Надеть солнцезащитные очки – этим можно предохранить глаза от яркого освещения, которое может стать причиной дискомфорта.

Видео

Выводы

Офтальмоскопия – один из наиболее информативных методов обследования внутренних структур глаза, позволяющий сделать заключение не только о состоянии глаз, но и диагностировать некоторые общие заболевания, связанные с нервной и сосудистой системами.

Обследование глазного дна абсолютно безопасно и безболезненно и применяется в самых различных возрастных группах с минимальными ограничениями. Благодаря проведенной вовремя офтальмоскопии можно получить информацию о и избавиться от них с наименьшими затратами времени и здоровья.