Как избавиться от диареи в домашних условиях быстро. Диарея хроническая Гипер- и гипокинетическая диарея

Диарея (понос ) – это состояние, при котором происходит достаточно частое либо однократное опорожнение кишечника человека, во время которого выделяется каловая масса жидкой консистенции. У взрослого здорового человека в сутки выделяется от 100 до 300 г каловой массы. Ее количество варьируется в зависимости от количества содержащейся в пище клетчатки и объема оставшихся неусвоенных веществ и воды. Если продолжительность заболевания остается в переделах двух-трех недель, то в данном случае имеет место острая диарея . При наличии у человека жидкого стула в течение больше трех недель диарея переходит в хроническую форму. При хронической диарее у больного также наблюдается систематически обильный стул. При такой ситуации масса кала будет превышать 300 г в сутки. Диарея возникает тогда, когда в стуле человека резко увеличивается содержание воды — от 60 до 90%. При нарушенном всасывании питательных веществ из пищи у больных диагностируется полифекалия : выделяется непривычно много каловых масс, которые состоят из остатков пищи, которые остались неусвоенными. В случае нарушения моторики кишечника стул будет очень жидким и частым, однако в целом его масса не превысит 300 г в сутки. То есть даже в случае первоначального анализа особенностей течения диареи можно выяснить, какова причина возникновения подобной патологии и, следовательно, облегчить процесс установки диагноза и подбора последующей терапии.

Диарея любого вида представляет собой патологический процесс, при котором происходит нарушение всасывания в кишечнике воды и электролитов. Ввиду этого при диарее любого вида наблюдается приблизительно одинаковая картина. И толстая, и тонкая кишка имеет очень высокую способность всасывания воды. Так, каждый день человек употребляет около двух литров жидкости. В общем в кишечник поступает около семи литров воды с учетом слюны , , кишечного и , . При этом с калом выделяется только 2 %, от общего объема жидкости, остальная же всасывается непосредственно в кишечнике. Еесли количество жидкости в кале меняется даже очень незначительно, то каловые массы становятся слишком твердыми. Если в толстой кишке оказывается слишком много жидкости, то у человека возникает диарея. Данное заболевание проявляется из-за расстройства в процессе пищеварения, проблем со всасыванием, секрецией и моторикой кишечника. В случае диареи тонкая и толстая кишка воспринимаются как единая физиологическая единица.

Виды диареи

При секреторной диарее происходит повышенная секреция электролитов и воды в просвет кишки. В более редких случаях причиной данного вида диареи становиться снижение всасывательных функций кишечника. Так, секреторная диарея проявляется при холере , эшерихиозе , сальмонеллезе . Но иногда подобное состояние возникает и у больных с некоторыми неинфекционными патологиями. При наличии у больного данного вида диареи осмотическое давление плазмы крови выше, чем осмотическое давление каловых масс. У больного выделяются водянистые и достаточно обильные каловые массы, их цвет – зеленый. Причинами возникновения секреторной диареи являются активный процесс секреции натрия и воды в кишке. Возникновение данного процесса провоцируют бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, ряд лекарств и других биологически активных веществ. Так, спровоцировать возникновение секреторной диареи могут жирные длинноцепочечные кислоты и желчные свободные кислоты , слабительные , которые содержат антрагликозиды , касторовое масло .

При гиперэкссудативной диарее происходит выпотевание плазмы , слизи , крови в просвет кишки. Данное состояние характерно для больных, страдающих инфекционно-воспалительными заболеваниями кишечника (шигеллез , сальмонеллез , кампилобактериоз , клостридиоз ). Также этот вид диареи характерно проявляется при неинфекционных болезнях, таких как неспецифический язвенный колит , . осмотическое давление плазмы крови выше, чем осмотическое давление каловых масс.

Осмотическое давление фекальных масс ниже, чем осмотическое давление плазмы крови. Каловые массы жидкие, есть примесь гноя, крови, слизи.

При гиперосмолярной диарее у больного происходит расстройство всасывания в тонкой кишке определенных питательных веществ. В организме заметно нарушаются обменные процессы. Подобный вид диареи проявляется при чрезмерном употреблении слабительных солевого типа. Осмотическое давление фекальных масс выше, чем осмотическое давление плазмы крови. Для данного состояния характерен жидкий и обильный стул, в котором обнаруживаются частички непереваренной пищи.

При гипер- и гипокинетической диарее у больного имеют место нарушения транзита содержимого кишечника. Причина данного состояния – понижена либо повышенная моторика кишечника . Очень часто подобное состояние характерно для людей, страдающих синдромом раздраженного кишечника, а также для тех, кто употребляет слишком много слабительных и антацидов. Осмотическое давление фекальных масс при данном состоянии такое же, как осмотическое давление плазмы крови. Стул не особенно обильный, жидкой либо кашицеобразной консистенции. Два последних вида диареи встречаются только у больных неинфекционными недугами.

Причины диареи

На возникновение диареи влияют следующие явления: кишечная секреция , слишком высокое давление в полости кишки , кишечная экссудация , нарушения в процессе транспортировки содержимого кишечника . Все данные механизмы имеют определенную связь, однако для определенного вида болезни характерно преобладание соответствующего типа нарушения.

Симптомы диареи

Диарея острая проявляется при разного рода инфекциях, воспалениях в кишечнике и вследствие воздействия определенных лекарственных препаратов. Как правило, диарея проявляется в сочетании с рядом других проявлений: это может быть , вздутие , боли в животе , слабость , ощущение озноба , повышение температуры тела .

Симптомами инфекционного типа болезни является общее недомогание , проявления , плохой , рвота . Очень часто причинами возникновения диареи становится некачественна пища, а также путешествия (проявляется так называемая диарея туристов). Появление жидкого стула с элементами крови свидетельствует о наличиях повреждений в слизистой оболочке кишечника. Их возникновение провоцируют некоторые патогенные микробы либо с энтеропатогенными свойствами. Состояние у пациента при данной форме заболевания тяжелое ввиду септических симптомов и наличия болевых ощущений в области живота.

Также проявления диареи могут спровоцировать некоторые лекарственные препараты. Уровень организма можно оценить уже с помощью осмотры больного. Если в организме имеет место значительная потеря электролитов и воды, то наблюдается сухость кожи, снижение ее тургора, может проявляться и гипотония . Из-за ощутимых для организма потерь кальция может возникнуть склонность к судорогам .

При хронической диарее, то есть заболевании, продолжающемся более трех недель, обследование должно в первую очередь направляться на выяснении причин ее появления. Специалист изучает данные анамнеза, проводит все соответствующие исследования кала. Важно в процессе диагностики установить продолжительность диареи, определить, каким является объем стула в сутки, частоту и выраженность перистальтики кишечника, колебания веса. Если имеет место заболевание тонкой кишки, стул будет объемным, водянистым либо жирным. Заболевания толстой кишки сопровождает частый стул, однако он будет менее обильным, с содержанием гноя, крови, слизи. При патологии толстой кишки диарея, как правило, будет сопровождаться болевыми ощущениями в животе.

Диагностика диареи

В процессе диагностики проводится обычное физикальное обследование. При этом специалист внимательно изучает состояние испражнений больного и проводит проктологическое исследование. Если в кале больного обнаруживается кровь , есть , либо , то можно предположить наличие у больного болезни Крона . В процессе микроскопического исследования кала важно определить в нем воспалительные клетки, жир, наличие яиц и простейших.

С помощью метода ректороманоскопии можно диагностировать , псевдомембранозный колит . Дл установления диагноза «острая диарея» врач руководствуется в первую очередь жалобами пациента, анамнезом, проктологическим осмотром, физикальным обследованием. В лаборатории проводится макро- и микроскопическое исследование образцов кала.

Если в процессе установки диагноза выясняется, что воспалений в кишечнике нет, то, вероятнее всего, диарея в данном случае будет связана с нарушением всасывания. В некоторых случаях возникновение острой диареи провоцируют энтеровирусы. При подозрении на вирусный энтерит врач должен удостовериться, совпадают ли симптомы и проявления данного состояния. Так, при вирусном энтерите кровь и воспалительные клетки в кале отсутствуют, антибактериальная терапия является неэффективной в процессе лечения, пациент может выздороветь спонтанно. Все описанные особенности специалист обязательно отмечает при дифференциальной диагностике болезней кишечника разного рода.

В процессе диагностики при хронической диарее, прежде всего, выясняют, нет ли связи в возникновении диареи с инфекциями либо воспалениями. Для этого проводят исследования кала – микроскопическое , бактериологическое , ректороманоскопию . Также для исключения воспалений следует определить патогенетический механизм диареи. Часто установить правильный диагноз помогает некоторый период пребывания на определенной диете при диарее.

Лечение диареи

Некоторые подходы к лечению диареи являются общими при всех четырех типах заболевания. Так, одинаково эффективно действует , симптоматические лекарственные средства и препараты с антибактериальным действием. Прежде всего, практикуются изменения в стиле питания. Итак, диета при диарее предполагает употребление продуктов, которые способствуют торможению перистальтики, уменьшают секрецию воды и электролитов. При этом важно исключить те продукты, свойства которых предполагают увеличение моторно-эвакуаторной и секреторной функций кишечника.

Лечение диареи включает в себя назначение антибактериальных препаратов , которые призваны восстановить эубиоз кишечника. Больным с острой диареей следует принимать антибиотики , противомикробные и сульфаниламидные препараты , антисептики . Наиболее предпочтительным лекарством от диареи являются средства, которые не нарушают баланс кишечной микрофлоры.

Альтернативным лекарством при диарее считаются бактериальные препараты , курс лечения которыми продолжается до двух месяцев. В качестве симптоматических средств используют адсорбенты , которые нейтрализуют органические кислоты, а также назначают вяжущие и обволакивающие средства.

Также лечение диареи осуществляется с помощью средств, которые регулируют моторику и снижают тонус кишечника. А для устранения состояния обезвоживания организма применяется регидратация . Если у больного диагностировано острое состояние, то регидратация проводится оральным путем, в редких случаях для регидратации внутривенно вливаются кристаллоидные полиионные растворы.

Доктора

Лекарства

Кишечные страдания обычно представлены двумя противоположными видами – понос и . Причем первое доставляет массу хлопот, из-за которых невозможно даже выйти из дома. Как правило, (официальное название поноса) – недомогание, которое выражено частым и очень жидким, водянистым стулом. Она, конечно, неприятна. Но главное – может являться показателем достаточно серьезного заболевания, вызванного кишечными инфекциями или пищевым отравлением.

Основная опасность — как ее последствие – обезвоживание организма , из-за чего больной может даже умереть. Безусловно, при первых же признаках диареи необходимо обратиться к врачу и правильно поставить диагноз. Специалист назначит лечение в соответствии с особенностями вашего организма, но, пожалуй, главным для всех пациентов остается суровая .

Как при назначенном врачом лечении, так и при первых признаках диареи еще до похода в больницу следует пить как можно больше минеральной воды без газа, фруктового морса, любого сока и прочую жидкость. Исключение составит молочная продукция и кофе.

Как избавиться от поноса?

Наряду с медикаментозным лечением (если выявлена инфекционная природа заболевания или отравление пищей) не только можно, но и нужно прибегнуть к народным средствам. Например, уже не первую сотню лет от поноса избавляются следующим образом: от куриного желудка отрезать желтую оболочку, хорошо промыть ее и высушить, затем растолкать деревянной толкушкой или скалкой до состояния порошка. Принимают такой порошок по 1 ст. ложке – взрослые, и по 1\2 ст. ложке – дети. Запивать большим количеством воды. Применяют один раз в день.

Еще проще использовать картофельный крахмал : 1 ст. ложку развести в стакане остуженной кипяченой воды и выпить. Взрослые могут прибегнуть к еще одному достаточно простому рецепту: в менее полстакана водки развести 1 ч. ложку соли и сразу употребить.

В домашних условиях достаточно просто приготовить и еще один вариант снадобья: сырую луковицу разрезать крестообразно (не под корень) и положить ее в бокал с горячим чаем (не крепким, без сахара). Настоять таким образом лук минут 10, после этого выпить.

Хорошо помогает также раствор, приготовленный из двух компонентов – корица и красный стручковый перец . Обладая отличным вяжущим свойством, такой отвар помогает еще и выводить из организма газы .

Весьма распространены в народе отвары из стенок , настоенных в спирте в течение 2-3 дней, и из кожуры граната , заваренного кипятком. Могут помочь и ягоды, смешанные с медом, — калина , клюква болотная. И, конечно, рис или, точнее, отвар из риса (1:7 — соотношение крупы и холодной воды, кипятить до полусырого состояния). Только использовать следует не дробленый рис.

Диарея при беременности

Довольно часто проявляется диарея при . Для возникновения такого состояния у беременных есть целый ряд причин. Так, иногда диарея возникает вследствие болезней кишечника либо ЖКТ в целом. В некоторых случаях причиной диареи у беременных являются общие недуги. Однако в период беременности организм женщины становиться особо восприимчивым к разнообразным инфекциям, поэтому спровоцировать диарею могут инфекционные болезни, местные отравления. Так, у беременных высока чувствительность к токсинам. Однако причиной диареи могут стать и нарушения в работе нервной системы, и наличие глистов, и недостаточное производство ферментов в организме. Часто причиной проявления диареи становиться беременной.

В отдельных случаях понос может не представлять опасности для женщины, осуществляя функцию своеобразного очищения организма перед предстоящими родами . Однако следует четко следить за причинами возникновения диареи. Ведь если данное состояние возникло из-за пищевого либо другого отравления, то оно является очень опасным и для будущего ребенка, и для женщины.

Во время беременности лечение диареи должно осуществляться только под тщательным контролем врача, который обязательно учтет все индивидуальные моменты. Параллельно специалист корректирует питание больной, назначая ей специальную диету. Для будущей матери очень важно постоянно соблюдать питьевой режим, употребляя достаточное количество жидкости, ведь обезвоживание организма – нежелательное состояние для плода и матери.

Диета, питание при диарее

Список источников

• Ивашкин В.Т, Шептулин А.А., Склянская О.А. Синдром диареи - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.
• Руководство по гастроэнтерологии: в трех томах / Под ред. Ф.И. Комарова и A.Л. Гребнева. Т. З.-М.: Медицина.-1996.
• Белоусова E.А., Златкина А.Р. Синдром диареи в практике гастроэнтеролога: патофизиология и дифференцированный подход к лечению. - 2008.
• Лечение диареи. - Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена. - ВОЗ, 2006.

Диарея (понос) - частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс.

Почему возникает диарея (понос)

Любая диарея - это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Поэтому патогенез диареи различной этиологии имеет много общего. Способность тонкой и толстой кишок всасывать воду и электролиты огромна.

Ежедневно с пищей человек употребляет около 2 л воды. Объем эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе пищеварительных секретов, достигает в среднем 7 л (слюна -1,5л, желудочный сок - 2,5 л, желчь - 0,5 л, панкреатический сок - 1,5л, кишечный сок - 1 л). Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100-200 мл, т.е. около 2%, выделяется в составе кала, остальная вода всасываются в кишечнике. Большая часть жидкости (70-80%) всасывается в тонкой кишке. В толстую кишку поступает в течение суток от 1 до 2 л воды, 90% ее всасывается, и лишь 100-150 мл теряются с калом. Даже незначительные изменения количества жидкости в кале ведут к неоформленному или более твердому, чем в норме, калу.

I. Секреторная диарея (повышенная секреция воды и электролитов в просвет кишки).

1.1. Пассивная секреция

1.1.1. Увеличение гидростатического давления вследствие поражения лимфатических сосудов кишечника (лимфангиэктазия, лимфома, амилоидоз, болезнь Уиппла)

1.1.2. Увеличение гидростатического давления вследствие недостаточности правого желудочка сердца

1.2. Активная секреция

1.2.1. Секреторные агенты, связанные с активацией системы аденилатциклаза - цАМФ

1.2.1.1. Желчные кислоты

1.2.1.2. Жирные кислоты с длинной цепью

1.2.1.3. Бактериальные энтеротоксины (холерный, кишечной палочки)

1.2.2. Секреторные агенты, связанные с другими внутриклеточными вторичными мессенджерами

1.2.2.1. Слабительные (бисакодил, фенолфталеин, касторовое масло).

1.2.2.2. ВИП, глюкагон, простагландины, серотонин, кальцитонин, субстанция Р.

1.2.2.3. Бактериальные токсины (стафилококк, клостридиум перфрингенс и др.).

II. Гиперосмолярная диарея (сниженная абсорбция воды и электролитов).

2.1. Нарушения переваривания и всасывания

2.1.1. Нарушения всасывания (глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки, врожденные дефекты абсорбции)

2.1.2. Нарушения мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность и др.)

2.1.3. Нарушения полостного пищеварения

2.1.3.1. Дефицит панкреатических ферментов (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы)

2.1.3.2. Дефицит желчных солей (механическая желтуха, болезни и резекция подвздошной кишки)

2.2. Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой

2.2.1. Резекция тонкой кишки

2.2.2. Энтеро-энтероанастомоз и межкишечный свищ (болезнь Крона) III. Гипер- и гипокинетическая диарея (повышенная или замедленная скорость транзита кишечного содержимого). 3.1. Повышенная скорость транзита химуса по кишечнику

3.1.1. Неврогенная стимуляция (синдром раздраженного кишечника, диабетическая энтеропатия)

3.1.2. Гормональная стимуляция (серотонин, простагландины, секретин, панкреозимин)

3.1.3. Фармакологическая стимуляция (слабительные антрохинонового ряда, изофенин, фенолфталеин)

3.2. Замедленная скорость транзита

3.2.1. Склеродермия (сочетается с синдромом бактериального обсеменения тонкой кишки)

3.2.2. Синдром слепой петли

IV. Экссудативная диарея («сброс» воды и электролитов в просвет кишки).

4.1.Воспалительные болезни кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)

4.2. Кишечные инфекции с цитотоксическим действием (дизентерия, сальмонеллез)

4.3. Ишемическая болезнь тонкой и толстой кишки

4.4. Энтеропатии с потерей белка.

Механизм развития диареи

В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная гиперэкссудация.

Несомненно, что механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее, для каждого заболевания характерен преобладающий тип нарушения ионного транспорта. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.

Секреторная диарея

Гиперсекреция - наиболее общий механизм в патогенезе диареи при всех заболеваниях тонкой кишки. Она возникаете результате того, что секреция воды в просвет кишечника преобладает над всасыванием. Водная диарея появляется в случае, когда количество воды в стуле увеличивается от 60 до 90%.

Основными активаторами секреции являются бактериальные токсины (например, при холере), энтеропатогенные вирусы, некоторые лекарства и биологические активные вещества. Секреторную диарею вызывают также связанные с жизнедеятельностью микроорганизмов биохимические процессы в кишечнике: образование свободных желчных кислот с уменьшением доли конъюгированных желчных кислот, участвующих во всасывании липидов, и накоплением вследствие этого в полости кишки длинноцепочечных жирных кислот. Способностью увеличивать секрецию натрия и воды в просвет кишки обладают также некоторые желудочно-кишечные гормоны (секретин, вазоактивный пептид), простагландины, серотонин и кальцитонин, а также слабительные, содержащие антрогликозиды (лист сенны, кора крушины, ревень) и касторовое масло.

При нарушении всасывания желчных кислот или плохой сократительной функции желчного пузыря фекалии обычно приобретают ярко желтую или зеленую окраску.

Секреторная диарея характеризуется обильным водянистым стулом (обычно более 1 л), не сопровождающимся болью. Осмолярное давление кишечного содержимого при секреторной диарее значительно ниже осмолярного давления плазмы крови.

Гиперосмолярная диарея

Гиперосмолярная диарея развивается вследствие повышения осмотического давления химуса. В этом случае вода и растворенные в ней вещества остаются в просвете кишечника.

Увеличение осмотического давления в полости кишки наблюдается:

а) при дисахаридазной недостаточности (например, при гиполактазии),

б) при синдроме нарушенного всасывания,

в) при повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ: солевых слабительных, содержащих ионы магния и фосфора, антациды, сорбитол и др.

При гиперосмолярной диарее стул неоформленный, обильный с большим количеством неусвоенных остатков пищи и не сопровождается болью. Осмотическое давление кишечного содержимого значительно выше осмолярного давления плазмы крови.

Гипер- и гипокинетическая диарея

Причиной гипер- и гипокинетической диареи является нарушение транзита кишечного содержимого.

Увеличению скорости транзита способствуют слабительные и антацидные лекарства, содержащие соли магния, а также биологически активные вещества, например, секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины и серотонин.

Продолжительность транзита увеличивается у больных склеродермией, при наличии слепой петли у больных с энтеро-нтероанастомозами. В этих случаях наблюдается как нарушение скорости транзита, так и бактериальное обсеменение тонкой кишки. Оно развивается в результате распространения бактерий из толстой кишки в тонкую. Повышение и снижение моторной активности кишечника особенно часто наблюдается у больных синдромом раздраженного кишечника.

При гипер- и гипокинетической диарее стул частый и жидкий, но суточное количество его не превышает 200- 300 г; появлению его предшествует схваткообразная боль в животе. Осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.

Экссудативная диарея

Экссудативная диарея возникает вследствие «сброса» воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку и сопутствует экссудации белка в просвет кишки.

Этот тип диареи наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника: болезни Крона и язвенном колите, туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях. Экссудативная диарея может наблюдаться также при злокачественных заболеваниях и ишемической болезни кишечника.

При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем; после стула появляется боль в животе. Осмотическое давление фекалий чаще выше осмотического давления плазмы крови.

Таким образом, патогенез диареи сложен и включает много факторов. Однако роль их при разных заболеваниях неодинакова. У больных кишечными инфекциями диарея связана с гиперсекрецией воды и электролитов вследствие того, что бактериальные токсины повышают активность аденилатциклазы в кишечной стенке с образованием циклической АМФ. При глютеновой энтеропатии первостепенную роль играют гиперосмотические факторы, вызываемые нарушением переваривания и всасывания пищевых веществ в тонкой кишке. У больных, перенесших обширную резекцию тонкой кишки, важное значение в патогенезе диареи имеет секреторный фактор, развивающийся вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот и бактериального обсеменения тонкой кишки.

Клинические особенности разных типов диареи

Клинические особенности диареи в значительной степени зависят от ее причины, продолжительности, тяжести и локализации поражения кишечника.

Различают острую и хроническую диарею.

Диарея считается хронической, если продолжается свыше 3-х недель. Понятие хронической диареи включает также систематически обильный стул, вес которого превышает 300 г/сут. Однако у людей, употребляющих пищу, богатую растительными волокнами, такой вес стула может быть и в норме.

Одной из причин хронической диареи может быть злоупотребление слабительными средствами, в том числе и тайное употребление их. Связь диареи с системными болезнями также часто устанавливается на основании анамнестических сведений. Поносы у больных диабетом, другими эндокринопатиями и склеродермией обычно легко объясняются основным заболеванием, если оно уже установлено. Трудности возникают в тех редких случаях, когда диарея является первым проявлением системного заболевания или доминирует в клинической картине. Так, у больных с карциноидным синдромом заболевание может проявляться эпизодами обильной водной диареи. При достаточно больших размерах опухоли и отсутствии метастазов в печень диарея может быть на определенном этапе развития болезни единственным симптомом постепенно нарастающей тонкокишечной непроходимости. У больных с гипертиреозом также возможна манифестация болезни в виде продолжительной диареи, тогда как симптомы тиреотоксикоза (постоянное ощущение жара, раздражительность или потер веса, несмотря на хороший аппетит и др.) могут отступать на второй план и не привлекать внимания самого больного.

Причиной хронической диареи у больных, перенесших ваготомию, резекцию желудка или кишечника с формированием слепой петли, является бактериальное обсеменение тонкой кишки. Это явление часто наблюдается также у больных диабетом и склеродермией в связи с нарушением моторной функции тонкой кишки. У некоторых пациентов диарея уменьшается, если они исключают из питания продукты, к которым снижена толерантность. Классическим примером является переход на гиполактозную диету больных с гиполактазией.

У больных хроническим алкоголизмом и частыми рецидивами хронического панкреатита, а также после хирургического удаления поджелудочной железы развивается дефицит всех панкреатических ферментов и, как следствие, - диарея со стеатореей. Болезнь Крона с локализацией в подвздошной кишке или резекция ее ведет к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот. В результате также появляется диарея и стеаторея. Стул у этих больных обычно обильный, дурно пахнущий, с плавающим жиром. Язвенный колит обычно проявляется кровавой диареей. Тенезмы и малый объем диареи позволяют предполагать ограничение патологического процесса дистальным отделом толстой кишки. Наличие в прошлом трещины прямой кишки и парапроктита также позволяет предполагает болезнь Крона. Внекишечные проявления, такие как артрит или поражения кожи, могут присутствовать при язвенном колите и при болезни Крона.

Опухоли ободочной и прямой кишки также могут проявляться диареей; отсутствие других вероятных причин у более старых пациентов и присутствие кровотечений еще более подтверждает это предположение.

Синдром раздраженного кишечника обычно наблюдается у более молодых пациентов, часто хронический по времени, больные активно обращаются за медицинской помощью, обострения часто усиливаются при стрессах, стул обычно частый, после каждого приема пищи, скудный и никогда не содержит крови. Потеря веса у этих больных, если и бывает, то связана также со стрессами.

Физикальное исследование пациентов с хронической диареей важно для оценки степени обезвоживания и выявления связи с системными болезнями.

Например, тахикардия может быть проявлением латентного гипертиреоза, сердечные шумы, характерные для стеноза легочной артерии или трикуспидального клапана, могут быть следствием карциноидного синдрома, а наличие изолированной или периферической нейропатии - проявлением диабета. Склеродермия может быть заподозрена на основании характерных черт лица и изменения кожи рук. Наличие пищевых интолерантностей у пациентов с хронической диареей может быть следствием первичной или вторичной дисахаридазной недостаточности. Исследование органов брюшной полости может выявить признаки болезни Крона в виде пальпируемого инфильтрата. Болезни перианальной зоны служат ее подтверждением. Как и при острой диарее, исследование стула и оценка данных ректороманоскопии должны быть частью физикального исследования.

Диагноз, дифференциальный диагноз диареи

Диарея является симптомом многих заболеваний и выяснение причин ее должно основываться в первую очередь на данных анамнеза, физикального исследования и макро- и микроскопического исследования кала.

Некоторые формы острой диареи могут вызываться энтеровирусами. Характерными особенностями вирусного энтерита являются:

а) отсутствие крови и воспалительных клеток в кале,

б) способность к спонтанному выздоровлению и

в) отсутствие эффекта от антибактериальной терапии. Перечисленные особенности должны учитываться при дифференциальной диагностике между инфекционными и неинфекционными воспалительными заболеваниями кишечника.

Следует обратить внимание на консистенцию капа, запах, объем, присутствие крови, гноя, слизи, или жира в нем. Иногда связь хронической диареи, связанной с нарушением всасывания, может быть установлена по данным анамнезa и физикального исследования. При болезнях тонкой кишки, стул - объемный, водянистый или жирный. При болезнях толстой кишки стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от энтерогенной, диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки последняя становится более чувствительной к растяжению и стул становится частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации. Микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления - скопления лейкоцитов и слущенного эпителия, характерные для воспалительных заболеваний инфекционной или иной природы. Копрологическое исследование дает возможность выявлять избыток жира (стеаторея), мышечные волокна (креаторея) и глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб. Необходимо обращать внимание на pH кала, которая в норме выше 6,0. Снижение pH происходит в результате бактериального брожения непоглощенных углеводов и белков. Увеличение pH стула обычно происходит вследствие злоупотребления слабительными и выявляется с помощью фенолфталеина, окрашивающегося в розовый цвет.

Нередко установлению диагноза помогает изменение диеты. Например хороший терапевтический эффект, наблюдающийся после перевода больного на алактозную диету, позволяет установить диагноз гиполактазии без проведения большого количества инвазивных диагностических исследований.

Как лечить диарею

Диарея является симптомом. Поэтому для этиологического или патогенетического лечения необходима нозологическая диагностика.

Ряд терапевтических подходов являются общими для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, антибактериальные препараты и симптоматические средства (адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества).

Диета при диарее

При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами, диетическое питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов должен соответствовать по составу и количеству пищевых веществ ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. В связи с этим при поносах всегда в большей или меньшей степени в зависимости от остроты процесса соблюдается принцип механического и химического щажения. В острый период диареи из рациона в значительной степени исключаются пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функцию кишечника. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4б. Она назначается в период обострения диареи.

Диета 4в. Назначается при заболеваниях кишечника в период ремиссии.

Диета аналогична 46, но все блюда даются в неизмельченном виде. Допускается запекание в духовке. Дополнительно разрешаются спелые помидоры, лиственный салат со сметаной, сладкие сорта ягод и фруктов в сыром виде 100-200 г.

Антибактериальные препараты при диарее

Антибактериальная терапия назначается с целью восстановления эубиоза кишечника. При острых диареях бактериальной этиологии применяются антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов (нитроксолин, 5-нок), фторхинолонов (таривид, цифран и др.), сульфаниламидные препараты (бисептол, сульгин, фталазол и др.), производные нитрофурана (фурадонин.фуразолидон) и антисептики. Предпочтение отдается препаратам, не нарушающим равновесия микробной флоры в кишечнике. К ним относятся интетрикс, эрсефурил.

При кишечном амебиазе назначают 4 капсулы в день; курс лечения - 10 дней.

Эрсефурил содержит в одной капсуле 0,2 г нифуроксазида. Препарат назначают при острой диарее по 1 капсуле 4 раза в сутки. Курс лечения не должен превышать 7 дней.

Энтероседив - комбинированный препарат, содержащий стрептомицин, бацитрацин, пектин, каолин, менадион натрия и цитрат натрия. Препарат назначают по 1 таб 2-3 раза в день. Средняя продолжительность лечения - 7 дней.

Депендал-М выпускается в таблетках и в суспензии. Одна таблетка содержит фуразолидон (0,1) и метронидазол (0,3). В состав суспензии включается также пектин и каолин. Депендал-М назначают по 1 таб (или 4 чайных ложки суспензии) 3 раза в сутки.У большинства больных острой диареей эффект лечения наблюдается уже через 1-2 дня, лечение продолжается в течение 2-5 дней.

Бактериальные препараты при диарее

Некоторые бактериальные препараты можно назначать при диарее различного происхождения в качестве альтернативной терапии. К ним относятся бактисубтил, линекс, бифиформ и энтерол.

Бактисубтил представляет собой культуру бактерий IP-5832 в виде спор, карбонат кальция, белую глину, окись титана и желатин. При острой диарее препарат назначают по 1 капсуле 3-6 раз в день, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 10 капсул в сутки. При хронической диарее бактисубтил назначают по 1 капсуле 2-3 раза в день. Препарат следует принимать за 1 ч до еды.

Энтерол содержит лиофилизированную культуру Saecharamyces doulardii.

Препарат назначают по 1-2 капсулы 2-4 раза в день. Курс лечения 3-5 дней.

Особенно эффективен энтерол при диарее, развившейся после антибактериальной терапии.

Другие бактериальные препараты (бифидумбактерин,бифиформ, лактобактерин, линекс, ацилакт, нормафлор) назначают обычно после курса антибактериальной терапии. Курс лечения бактериальными может продолжаться до 1-2 мес.

Хилак-форте - представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий.

Хилак-форте назначают по 40-60 капель 3 раза в день. Курс лечения продолжается 2-4 недели.

Симптоматические средства при диарее

В эту группу входят адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся смекта, неоинтестопан; таннакомп и полифепан.

Смекта содержит диоктаэдрический смектит - вещество природного происхождения, обладающее выраженными адсорбирующими свойствами и протективным действием в отношении слизистой оболочки кишечника. Являясь стабилизатором слизистого барьера и обладая обволакивающими свойствами, смекта защищает слизистую оболочку от токсинов и микроорганизмов. Назначается по 3 г (1 пакетик) 3 раза в день за 15-20 мин до еды в виде болтушки, растворяя содержимое пакетика в 50 мл воды. Учитывая выраженные адсорбирующие свойства препарата, смекту следует принимать отдельно от других лекарств.

Неоинтестопан представляет собой природный очищенный алюминиево-магниевый силикат в коллоидной форме (аттапульгит). Неоинтестопан обладает высокой способностью адсорбировать патогенные возбудители и связывать токсические вещества, способствуя тем самым нормализации кишечной флоры. Аттапульгит не всасывается из желудочно-кишечного тракта и применяется при острых диареях различного генеза. Начальная доза взрослым составляет 4 таблетки, далее после каждого стула еще по 2 таблетки. Максимальная суточная доза - 14 таблеток. Таблетки следует проглатывать не разжевывая, запивая жидкостью. Длительность лечения неоинтестопаном не должна превышать 2-х дней.

Препарат нарушает всасывание одновременно назначаемых препаратов, в частности. антибиотиков и спазмолитиков, поэтому интервал времени между приемом неоинтестопана и других лекарственных средств должен составлять несколько часов.

Таннакомп - комбинированный препарат. В его состав входят альбуминат таннина 0,5г и лактат этакридина 0,05 г. Альбуминат таннина (соединенная с белком дубильная кислота) оказывает вяжущее и противовоспалительное действие. Этакридин лактат оказывает антибактериальное и антиспастическое действие. Таннакомп применяется для профилактики и лечения диарей различного генеза. Для профилактики диареи туристов препарат назначается по 1 таб дважды в сутки. Для лечения - по 1 таб 4 раза в сутки. Курс лечения заканчивается с прекращением диареи. При лечении хронической диареи препарат назначается по 2 таб 3 раза в день в течение 5 дней.

Поликарбофил кальция применяется в качестве симптоматического средства при неинфекционной диарее. Препарат назначается по 2 капсулы в день в течение 8 недель.

Для лечения хологенной диареи, вызываемой желчными кислотами, с успехом применяют билигнин и ионообменные смолы - холестирамин.

Полифепан принимают внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30-40 мин до еды, предварительно размешав в 1 стакане воды. Курс лечения - 5-7 дней и более.

Холестирамин (вазазан, квестран) назначают по 1 чайной ложке 2-3 раза день 5-7 дней и более.

Регуляторы моторики при диарее

Для лечения диареи широко применяется или имодиум, который снижает тонус и моторику кишечника, по-видимому, вследствие связывания с опиатными рецепторами. В отличие от других опиоидов, лоперамид лишен центральных опиатоподобных эффектов, включая блокаду тонкокишечной пропульсии. Антидиарейное действие препарата направлено на опиатные рецепторы энтериновой системы. Имеются доказательства, что непосредственное взаимодействие с тонкокишечными опиатными рецепторами изменяет функцию эпителиоцитов, уменьшая секрецию и улучшая всасывание. Антисекреторный эффект сопровождается снижением моторной функции кишки вследствие блокады опиатных рецепторов.

Имодиум при острой диарее назначают по 2 капсулы (4 мг) или лингвальные таблетки (на язык), затем назначают по 1 капсуле (2 мг) или таблетке после каждого акта дефекации в случае жидкого стула до сокращения числа актов дефекации до 1-2 в день. Максимальная суточная доза для взрослых - 8 капсул ежедневно. При появлении нормального стула и отсутствии актов дефекации в течение 12 ч лечение имодиумом следует прекратить.

Мощным антидиарейным (антисекреторным) действием обладает соматостатин.

Сандостатин (октреотид) - синтетический аналог соматостатина может быть эффективен при рефрактерной диарее у больных с синдромом нарушенного всасывания различной этиологии. Он является ингибитором синтеза активных секреторных агентов, в том числе пептидов и серотонина, и способствует уменьшению секреции и моторной активности. Октреотид выпускается в ампулах по 0,05 мг. Препарат вводят подкожно в начальной дозе 0,1 мг 3 раза в сут. Если через 5-7 дней диарея не стихает, дозу препарата следует увеличить в 1,5-2 раза.

Регидратация при диарее

Целью регидратации является устранение обезвоживания и связанных с ним нарушений электролитного обмена и кислотно-основного баланса. При острых кишечных инфекциях регидратация должна осуществляться оральным путем и лишь 5-15% больных нуждаются во внутривенной терапии.

Для внутривенной регидратации применяют полиионные кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Они гораздо эффективнее физиологического раствора поваренной соли, 5% раствора глюкозы и раствора Рингера. Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) используют для дезинтоксикации при отсутствии обезвоживания.

Водно-электролитные растворы вводят при тяжелом течении острой диареи со скоростью 70-90 мл/мин в объеме 60-120 мл/кг, при средней тяжести болезни - 60-80 мл/мин в объеме 55-75 мл/кг.

При холере оптимальная скорость внутривенной инфузии может достигать 70-120 мл/мин, а объем инфузии определяется массой тела и степенью обезвоживания. При шигеллезе объемная скорость введения полиионных кристаллоидных растворов составляет 50-60 мл/мин.

При низкой скорости и меньшем объеме регидратационной терапии обезвоживание может нарастать, гемодинамическая недостаточность прогрессирует, развивается отек легких, пневмония, ДВС-синдром и анурия.

Для оральной регидратационной терапии применяют глюкосалан, регидрон и другие глюкозо-электролитные растворы. Их вводят со скоростью 1 - 1,5 л/час в тех же количествах, что для внутривенной регидратации.

Регидратационная терапия является основой лечения острых диарейных инфекций.

Для получения более подробной информации пожалуйста пройдите по ссылке

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!

Для цитирования: Парфенов А.И. ДИАРЕЯ // РМЖ. 1998. №7. С. 6

Рассмотрены этиология и патогенетические механизмы секреторной, осмотической, дискинетической и экссудативной диареи. Предложены алгоритмы, позволяющие выявить заболевание, послужившее причиной острой или хронической диареи. Рекомендована схема лечения диареи в зависимости от преобладающего патогенетического механизма.

Рассмотрены этиология и патогенетические механизмы секреторной, осмотической, дискинетической и экссудативной диареи. Предложены алгоритмы, позволяющие выявить заболевание, послужившее причиной острой или хронической диареи. Рекомендована схема лечения диареи в зависимости от преобладающего патогенетического механизма.

The paper deals with the etiology and pathogenetic mechanisms of secretory, osmotic, dyskinetic, and exudative diarrhea, proposes algorithms to detect a disease underlying acute or chronic diarrhea, recommends a treatment regimen for diarrhea in relation to a prevalent pathogenetic mechanism.

А.И. Парфенов - д. м. н., зав. отделом паталогии тонкой кишки ЦНИИ гастроэнтерологии

A.I.Parfenov, MD, Head, Department of Small Bowel Pathology, Central Research Institute of Gastroenterology

Введение

Традиционное представление о том, что в норме частота стула должна составлять 1 раз в день, в утренние часы, далеко не всегда соответствует действительности. Дефекация подвержена значительной изменчивости и многочисленным посторонним влияниям. Эта функция кишечника в значительной степени меняется с возрастом, находится под влиянием индивидуальных физиологических, диетических, социальных и культурных факторов. У здоровых людей частота стула может варьировать от 3 раз в день до 3 раз в неделю, и лишь изменения объема и консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков непереваренной пищи, указывают на болезнь.

Определение

Масса стула здоровых взрослых колеблется от 100 до 300 г/ сут в зависимости от количества клетчатки в пище и объема остающейся в нем воды и неусвоенных веществ . Диарея - частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. Диарея может быть острой, если ее продолжительность не превышает 2 - 3 нед, и хронической, если жидкий стул продолжается более 3 нед. Понятие хронической диареи включает также систематически обильный стул, масса которого превышает 300 г/сут. Однако у людей, употребляющих пищу, богатую растительными волокнами, такая масса стула может быть и в норме. Водная диарея появляется в случае, когда количество воды в стуле увеличивается с 60 до 70%. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловых масс, состоящих из неусвоенных остатков пищи. При нарушениях двигательной функции кишечника стул может быть частым и жидким, но суточное его количество может не превышать 200 - 300 г. Таким образом, уже первоначальный анализ особенностей диареи позволяет установить причину увеличения количества каловых масс и может облегчить диагностику и выбор метода лечения.

Патофизиология диареи

Диарея представляет собой клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Патогенез диареи различной этиологии имеет много общего. Способность тонкой и толстой кишки всасывать воду и электролиты огромна. Ежедневно с пищей человек получает около 2 л воды. Объем эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе пищеварительных секретов, достигает в среднем 7 л (слюна - 1,5 л, желудочный сок - 2,5 л, желчь - 0,5 л, панкреатический сок - 1,5 л, кишечный сок - 1 л). Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100 - 200 мл, т.е. около 2%, выделяется в составе кала, остальная вода всасывается в кишечнике. Большая часть жидкости (70 - 80%) всасывается в тонкой кишке. В толстую кишку в течение суток поступает от 1 до 2 л воды, 70% ее всасывается, и лишь 100 - 150 мл теряется с калом. Даже незначительные изменения количества жидкости в кале приводят к изменениюего консистенции (неоформленный или более твердый, чем в норме).
Таблица 1. Патогенез диареи

Транспорт (всасывание и секреция) воды в кишечнике зависит от транспорта электролитов. Вода и электролиты всасываются и секретируются энтероцитами и колоноцитами. Эпителий ворсинок обеспечивает всасывание ионов натрия, хлора и воды. В эпителии крипт происходит их секреция. За сутки с пищей и соками в кишечник поступает 800 ммоль натрия, 100 ммоль калия и 700 ммоль хлора. Всасывание воды является пассивным вторичным процессом, связанным с транспортом ионов, в первую очередь натрия. Некоторые вещества, например глюкоза и аминокислоты, стимулируют всасывание ионов и воды. В тонкой кишке преобладает пассивный транспорт воды и ионов, что обусловлено высокой проницаемостью мембран энтероцитов. Всасывание воды и ионов происходит через межклеточные пространства. В подвздошной и толстой кишке натрий всасывается посредством энергозависимого механизма, т.е. активно. Этот механизм обеспечивает транспорт натрия против градиента химической концентрации, отрицательного электрического заряда слизистой оболочки, в некоторых случаях против потока жидкости. Активный транспорт натрия стимулируется d-гексозами и некоторыми аминокислотами. В этом случае транспортный механизм включает общий переносчик через щеточную кайму для глюкозы, аминокислоты и натрия.
Таблица 2. Лекарства, вызывающие диарею

В толстой кишке происходит окончательная задержка натрия и воды. До 70% натрия, поступающего в толстую кишку, всасывается. Активный транспорт натрия осуществляется в толстой кишке электрогенным путем с помощью натриевого насоса или соединения натрия с ионом водорода, хлора или бикарбоната. Натрий, активно абсорбированный из просвета толстой кишки в парацеллюлярные водные каналы, повышает в них осмотическое давление, а следовательно, и гидростатическое давление в них. Повышение гидростатического давления обусловливает всасывание воды через малопроницаемую мембрану капилляров в плазму крови. Итак, вода всасывается пассивно, следуя за натрием. Толстая кишка может всасывать до 5 л воды в сутки. Если же в нее поступает большее количество жидкости, то появляется диарея. Подобные нарушения возникают вследствие расстройства пищеварения, всасывания, секреции и моторики кишечника. При этом тонкую и толстую кишку необходимо рассматривать как единую физиологическую единицу.

Этиология и патогенез

В табл. 1 показаны основные типы диареи и патогенетические механизмы, лежащие в их основе. В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная гиперэкссудация. Механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее, для каждого заболевания характерен преобладающий тип нарушения ионного транспорта. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.

Секреторная диарея

Секреторная диарея развивается вследствие усиления активной секреции натрия и воды в просвет кишки. Основными активаторами этого процесса являются бактериальные токсины (например, холерный эндотоксин), энтеропатогенные вирусы, некоторые лекарства и биологические активные вещества. Типичным примером секреторной диареи является диарея при холере. Секреторный эффект опосредован медиатором 3"-5"-АМФ. Холерный эндотоксин и многие другие вещества повышают активность аденилциклазы в кишечной стенке с образованием цАМФ. В результате увеличивается объем секретируемой воды и электролитов. При этом секретируется большое количество натрия.
Таблица 3. Принципы лечения различных типов хронической диареи

Секреторную диарею вызывают также свободные желчные кислоты и длинноцепочечные жирные кислоты, секретин, вазоактивный пептид, простагландины, серотонин и кальцитонин, а также слабительные, содержащие антрогликозиды (лист сенны, кора крушины, ревень) и касторовое масло.
Секреторная форма характеризуется безболезненной, обильной водной диареей (обычно более 1 л). При нарушении всасывания желчных кислот или плохой сократительной функции желчного пузыря фекалии обычно приобретают ярко-желтую или зеленую окраску. Осмолярное давление кишечного содержимого при секреторной диарее значительно ниже осмолярного давления плазмы крови.

Гиперосмолярная диарея

Гиперосмолярная диарея развивается вследствие повышения осмотического давления химуса. Увеличение осмотического давления в полости кишки наблюдается при дисахаридазной недостаточности (например, при непереносимости лактозы), при синдроме нарушенного всасывания, при повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ (солевых слабительных, содержащих ионы магния и фосфора, антациды, сорбитол и др).
При гиперосмолярной диарее стул обильный (полифекалия) и может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.). Осмотическое давление его выше осмотического давления плазмы крови.

Гипер- и гипокинетическая диарея

Важным фактором развития диареи является нарушение транзита кишечного содержимого. Увеличению скорости транзита способствуют слабительные и антацидные средства, содержащие соли магния. Повышение и снижение моторной активности кишечника особенно часто наблюдается у больных с неврогенной диареей и синдромом раздраженного кишечника. При гипер- и гипокинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, необильный. Осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.

Гиперэкссудативная диарея

Гиперэкссудативная диарея возникает вследствие "сброса" воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку и сопутствует экссудации белка в просвет кишки. Этот тип диареи наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника: болезни Крона и язвенном колите, туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях. Гиперэкссудативная диарея может наблюдаться также при злокачественных новообразованиях и ишемических заболеваниях кишечника. При гиперэкссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем. Осмотическое давление фекалий чаще выше осмотического давления плазмы крови.

Клинические особенности диареи

Различают острую и хроническую диарею.
Острая диарея. Диарея считается острой, когда ее продолжительность не превышает 2 - 3 недель и в анамнезе нет сведений о подобных эпизодах. Ее причинами служат инфекции, воспалительные процессы в кишечнике и прием лекарственных препаратов. Для острой инфекционной диареи характерны общее недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота. Нередко удается установить связь с употреблением недоброкачественной пищи и путешествиями (диарея туристов). Особенности клинической картины зависят от типа возбудителя острой кишечной инфекции. Так, рвота более характерна для пищевых токсикоинфекций, вызванных стафилококками, и почти не встречается у больных сальмонеллезом и дизентерией. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами типа шигелл Флекснера и Зонне, Campylobacter jejuni или кишечной палочкой с энтеропатогенными свойствами. Острая кровавая диарея может быть первым проявлением язвенного колита и болезни Крона. При острой форме состояние больного тяжелое из-за интоксикации и болей в животе.

Диарею вызывают многие лекарства . В табл. 2 перечислены основные препараты, способные вызвать диарею. При псевдомембранозном колите, развивающемся вследствие антибактериальной терапии, встречается тяжелая форма диареи, характеризующаяся внезапным сильным водянистым поносом, иногда с небольшим количеством крови в кале, а также высокой температурой. В остальных случаях диарея не ухудшает общего состояния и прекращается после отмены лекарства.
Осмотр больного позволяет оценить степень дегидратации. При значительной потере воды и электролитов кожа становится сухой, ее тургор снижается, наблюдаются тахикардия и гипотония. Вследствие больших потерь кальция появляется наклонность к судорогам, предшествовать которым может симптом "мышечного валика", наблюдаемый при щипке или ударе по двуглавой мышце плеча. Наряду с обычным физикальным обследованием надо обязательно осмотреть испражнения больного и провести проктологический осмотр. Наличие крови в кале, анальной трещины, парапроктита или свищевого хода дает основания предполагать у больного болезнь Крона. При микроскопии кала большое значение имеет выявление в нем воспалительных клеток, жира, простейших и яиц глистов.
Ректороманоскопия позволяет установить диагноз язвенного колита (кровоточащая, легко ранимая слизистая оболочка, часто с эрозивно-язвенными изменениями), дизентерии (эрозивный проктосигмоидит), а также псевдомембранозного колита на основании обнаружения характерных плотных фибринозных налетов в виде бляшек. Отсутствие бляшек еще не исключает возможности этого осложнения антибактериальной терапии, так как патологические изменения могут локализоваться в проксимальных отделах толстой кишки.

Лечение

Диарея - не болезнь, а симптом. Поэтому для этиологического или патогенетического лечения необходима нозологическая диагностика. В табл. 3 перечислены заболевания со сходными механизмами диареи и изложены принципы лечения каждого типа диареи. Как видно из табл. 3 , лечение диареи имеет некоторые особенности в зависимости от ее патогенеза. Некоторые терапевтические подходы являются общими для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, назначение антибактериальных препаратов и симптоматических средств (адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества).

Диета

При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами, питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов по составу и количеству пищевых веществ должен соответствовать ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. В связи с этим при поносах всегда в большей или меньшей степени, в зависимости от остроты процесса, соблюдается принцип механического и химического щажения . В острый период диареи исключаются пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4б. Ее назначают в период обострения диареи. Диета физиологическая с ограничением поваренной соли до 8 - 10 г/сут, умеренным ограничением механических и химических раздражителей желудочно-кишечного тракта, исключением продуктов, усиливающих диарею, брожение и гниение в кишечнике, а также сильных стимуляторов желудочной секреции. Все блюда готовятся на пару и употребляются протертыми.

Антибактериальные препараты

Бактериальные препараты

Некоторые бактериальные препараты можно назначать при диарее различного происхождения в качестве альтернативной терапии. К ним относятся бактисубтил, линекс и энтерол.
Бактисубтил представляет собой культуру бактерий IP-5832 в виде спор с добавлением карбоната кальция, белой глины, оксида титана и желатина. При острой диарее препарат назначают по 1 капсуле 3-6 раз в день, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 10 капсул в сутки. При хронической диарее бактисубтил назначают по 1 капсуле 2 - 3 раза в день. Препарат следует принимать за 1 ч до еды.
Энтерол содержит лиофилизированную культуру Saecharamyces doulardii. Препарат назначают по 1 - 2 капсулы 2 - 4 раз в день, курс лечения 3 - 5 дней. Особенно эффективен энтерол при диарее, развившейся после антибактериальной терапии.
Другие бактериальные препараты (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, линекс, ацилакт, нормафлор) обычно назначают после курса антибактериальной терапии. Курс лечения бактериальными препаратами может продолжаться до 1 - 2 мес.
Хилак-форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды кишечника, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий.
Хилак-форте назначают по 40 - 60 капель 3 раза в день. После 2 нед дозу препарата снижают до 20-30 капель 3 раза в день и лечение продолжают еще 2 нед.

Симптоматические средства

В эту группу входят адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся смекта, аттапульгит, таннакомп.
Смекта содержит диоктаэдрический смектит - вещество природного происхождения, обладающее выраженными адсорбирующими свойствами и оказывающее протективное действие в отношении слизистой оболочки кишечника. Будучи стабилизатором слизистого барьера и обладая обволакивающими свойствами, смекта защищает слизистую оболочку от токсинов и микроорганизмов. Назначается по 3 г (1 пакетик) 3 раза в день за 15 - 20 мин до еды в виде болтушки (содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды). Учитывая выраженные адсорбирующие свойства препарата, смекту следует принимать отдельно от других лекарств.
Аттапульгит представляет собой природный очищенный алюминиево-магниевый силикат в коллоидной форме. Аттапульгит обладает высокой способностью адсорбировать патогенные возбудители и связывать токсичные вещества, способствуя тем самым нормализации кишечной флоры. Препарат не всасывается из желудочно-кишечного тракта и применяется при острых диареях различного генеза. Начальная доза для взрослых составляет 4 табл, далее после каждого стула еще по 2 табл. Максимальная суточная доза - 14 табл. Таблетки следует проглатывать не разжевывая, запивая жидкостью. Длительность лечения аттапульгитом не должна превышать 2 дней. Препарат нарушает всасывание одновременно назначаемых препаратов, в частности антибиотиков и спазмолитических средств, поэтому интервал между приемом аттапульгита и других лекарственных средств должен составлять несколько часов.
Таннакомп - комбинированный препарат. В его состав входят альбуминат таннина (0,5 г) и лактат этакридина (0,05 г). Альбуминат таннина (соединенная с белком дубильная кислота) обладает вяжущими и противовоспалительными свойствами. Этакридина лактат - антибактериальными и антиспастическими. Таннакомп применяется для профилактики и лечения диарей различного генеза. Для профилактики диареи туристов препарат назначают по 1 табл. два раза в сутки, для лечения - по 1 табл. 4 раза в сутки. Лечения заканчивают с прекращением диареи. При хронической диарее препарат назначают по 2 табл. 3 раза в день в течение 5 дней.
Поликарбофил кальция применяют в качестве симптоматического средства при неинфекционной диарее. Препарат назначают по 2 капсулы в день в течение 8 нед.
Для лечения хологенной диареи, вызываемой желчными кислотами, с успехом применяют ионообменные смолы - холестирамин, вазазан, квестран .
Холестирамин назначают по 4 г 2 - 3 раза в день в течение 5 - 7 дней.

Регуляторы моторики

Для лечения диареи широко применяют гидрохлорид лоперамида, который снижает тонус и моторику кишечника, по-видимому, вследствие связывания с опиатными рецепторами . В отличие от других опиоидов, лоперамид не дает центральных опиатоподобных эффектов, включая блокаду тонкокишечной пропульсии. Антидиарейное действие препарата реализуется через m-опиатные рецепторы энтериновой системы. Имеются доказательства, что непосредственное взаимодействие с тонкокишечными опиатными рецепторами изменяет функцию эпителиоцитов, уменьшая секрецию и улучшая всасывание. Антисекреторный эффект сопровождается снижением моторной функции кишки. При острой диарее первоначальная доза лоперамида составляет 2 капсулы, затем назначают по 1 (0,002 г) капсуле после каждого акта дефекации; в случае жидкого стула - до сокращения числа актов дефекации до 1 - 2 в день. Максимальная суточная доза для взрослых - 8 капсул. При появлении нормального стула и отсутствии актов дефекации в течение 12 ч лечение лоперамидом следует прекратить. Возможные побочные явления: сухость во рту, боль в животе, вздутие, тошнота, рвота, запор, слабость, сонливость, головокружение и головная боль. Противопоказания: язвенный колит, псевдомембранозный колит, острая дизентерия. С особой осторожностью лоперамид следует назначать больным с нарушением функции печени.
В настоящее время ведется поиск препаратов, оказывающих влияние на процессы всасывания и секреции в кишечнике. Такими свойствами обладает соматостатин. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника в крови и уменьшает частоту дефекаций, массу кала.
Октреотид - синтетический аналог соматостатина - может с успехом применяться при тяжелой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза, его назначают по 100 мкг подкожно 3 раза в день .
При диареях различного происхождения могут применяться антагонисты кальция - верапамил и риодипин.
В некоторых случаях лечение может продолжаться несколько недель и даже месяцев. В случаях диареи после резекции кишечника или гиперкинезии толстой кишки лечение продолжают до 3 - 4

Диарея (понос) - это патологическое состояние организма, которое не является самостоятельным заболеванием и, как правило, выступает лишь синдромом. Диарея сопровождается учащенной дефекацией (стул водянистого характера), а также болями в животе.

Для здорового взрослого человека считается нормой выделение 100-300 г каловых масс в сутки, в зависимости от употребляемой пищи и образа жизни. Появление расстройства дефекации может свидетельствовать о наличии различных заболеваний. В некоторых странах с низким уровнем экономического развития диарея достигает пандемических масштабов и является причиной смерти среди младенцев. В государствах с нормальным развитием экономики диарея не имеет таких устрашающих последствий и достаточно легко устраняется. Механизм развития диареи подразумевает нарушение всасывания в кишечнике воды и электролитов и в большинстве случаев возникает по причине общей интоксикации организма.

Этиология и патогенез диареи

Сильная интоксикация организма способствует повышенной секреции в просвет кишечника воды с ионами натрия, это в свою очередь способствует разжижению стула.

Такие реакции в просвете кишки способствуют накоплению в нем воды, что и приводит в появлению жидкого стула. Эта форма диареи крайне редко встречается в современном мире, но если вовремя не принять необходимой меры по дегидратации организма, возможен летальный исход от гиповолемического шока. Данному типу диареи характерно появление жидкого, необильного кала с примесями слизи и сгустками крови.

Классификация диарей (поносов)

Острая диарея

Острая диарея, довольно сильная, развивается после попадания в организм здорового человека патогенных микроорганизмов из-за употребления загрязненной микроорганизмами пищи и воды (фекально-оральным путем). Возбудителями данной формы диареи являются:

• вирусы (аденовирусы, ротавирусы, энтеровирусы);
• бактерии (сальмонеллы, кишечная палочка, холерный вибрион, дизентерийные бактерии);
• простейшие (дизентерийная амеба, лямблии).

Степень тяжести заболевания зависит от самого возбудителя, количества микроорганизмов, проникнувших в желудочно-кишечный тракт, а также способности организма человека к иммунной защите.

Диарея путешественников

Также выделяют диарею путешественников, которая часто развивается в первые две недели у людей, которые выехали из своего региона, длится она около 7 дней. Причиной таких диспепсических расстройств может быть изменение рациона, климата, качества воды и стрессы.

Хроническая диарея

Хроническая диарея является признаком многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Хроническому панкреатиту свойственны опоясывающие боли в верхней половине живота с иррадиацией в левую половину грудной клетки. Боль сопровождается вздутием живота, стеатореей, зловонным стулом, а также тошной и рвотой, не приносящей облегчение. Обострения заболевания появляются после употребления жирной, острой, копченой пищи и алкоголя.

Кровавая диарея, сопровождающаяся болями в животе, анемией и гипертермией, болями в суставах, может быть признаком неспецифического язвенного колита, псевдомембранозного колита, болезни Крона, опухолей кишечника. Дегтеобразный понос свидетельствует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Диагноз «функциональная диарея» при синдроме раздраженного кишечника ставится в случае исключения инфекционной этиологии и всех других возможных заболеваний. Такое состояние может развиться в молодом возрасте и проявляться на фоне депрессивных состояний и перенесенных стрессов. Клинически проявляется болями, вздутием живота, урчанием и нарушением стула по типу псевдодиареи (стул учащенный, консистенция кала оформлена).

Клинические особенности диареи

Достаточно просто самостоятельно определить признаки диареи. Клинически она проявляется резкими болями в желудке и кишечнике, учащенным (более 3 раз в сутки) жидким водянистым стулом, иногда сопровождается рвотой или тошнотой. Особенности клинических проявлений диареи зависят от этиологических факторов и заболевания, которое спровоцировало данный синдром. При тяжелых формах диареи, вызванных инфекционными и вирусными возбудителями, могут возникнуть лихорадочные явления (гипертермия, озноб, судороги). Также пациенты отмечают слабость и ухудшение общего состояния.

Диагностика диареи

Существует много нозологических единиц, которые могут проявляться посредством данного синдрома, что является препятствующим фактором для дифференциальной диагностики. Детальный опрос пациента поможет сузить круг предполагаемых заболеваний, среди которых будет проводиться определение первопричины.

Диарея - признак мальабсорбции

Анализ консистенции каловых масс и частоты дефекации в большинстве случаев дает возможность определить уровень поражения. К примеру, полифекация (обильный стул) кашицеобразными, пенистыми или жидкими массами, которые плохо смываются со стенок унитаза, имеют глинистый или кислый запах и повторяются 1-2 раза в сутки, является признаком энтеральных поносов и указывает на синдром мальабсорбции у пациента.

Энтеральный понос

Подтверждением энтерального поноса служит уменьшение выраженности диареи при воздержании от пищи. Поносы с обильным, водянистым отделяемым, продолжающиеся при голодании, могут указывать на повышенную кишечную секрецию или на скрываемый пациентом прием слабительных препаратов.

Поражения толстой кишки

Для поражений толстой кишки характерен стул 4-6 раз в сутки с небольшим количеством каловых масс (нередко с примесью крови), при этом пациент жалуется на боли в животе и тенезмы. Очень часто позывы к дефекации могут завершаться отделением не кала, а комочков слизи, иногда с примесью крови. При поражении анального сфинктера пациенты отмечают недержание каловых масс. Вариантом такой дисфункции может служить появление на белье частиц кала, вместо ожидаемого выпускания газов, наблюдающиеся при злокачественных новообразованиях прямой кишки.

Воспалительные заболевания

Клиническим признаком воспалительных заболеваний кишечника, инфекционной диареи, ишемического колита, дивертикулита, злокачественных опухолей может быть гематохезия (наличие крови в каловых массах). В таком случае исключается функциональная природа диареи. Также в кале может появиться примесь слизи, к примеру, при ворсинчатой аденоме толстой кишки и при колитах, но данному явлению может сопутствовать и синдром раздраженного кишечника, поэтому очень важна дифференциальная диагностика.

Наличие в кале не переваренных частичек пищи свидетельствует об акселерации транзита содержимого в тонком и толстом кишечнике и не имеет весомой значимости для дифференциации.

Очень важное клиническое значение имеет время появления диареи. Диспепсические расстройства, спровоцированные органическим заболеванием, могут возникнуть в любое время суток, в том числе и ночью. Синдром раздраженного кишечника, который является функциональной дисфункцией проявляется диареей в утренние часы (обычно после завтрака).

Дифференциальная диагностика

Для проведения правильной дифференциальной диагностики очень важно учитывать наличие других симптомов, сопровождающих нарушения функций кишечника.

1. Боли, проецируемые в околопупочной области - признак патологии тонкого кишечника.
2. Болезненные ощущения в правой подвздошной области обычно свидетельствуют о патологических процессах в терминальном отделе подвздошной кишки или в слепой кишке.
3. Для поражений сигмовидной кишки характерны схваткообразные боли, усиливающиеся во время акта дефекации.
4. Об изменениях в прямой кишке могут говорить боли, усиливающиеся после дефекации и иррадиирущие в крестец.
5. При раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите часто отмечаются опоясывающие боли в верхней половине живота.
6. Лихорадка - это часто встречающийся признак диареи инфекционного характера, также проявляющийся при воспалительных изменениях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), злокачественных опухолях, дивертикулите.
7. Снижение массы тела не характерно при синдроме раздраженного кишечника и функциональной диареи, а может быть признаком колоректального рака, хронических воспалительных заболеваний кишечника или синдрома мальабсорбции.
8. При хронической надпочечниковой недостаточности есть риск развития гиперпигментации кожных покровов и гипотонии.
9. Наличие системных признаков поражения (узловая эритема, артрит, первичный склерозирующий холангит, иридоциклит) облегчают дифференциацию болезни Крона и неспецифического язвенного колита; периодические гиперемии лица дают возможность предположить наличие у пациента карциноидного синдрома.
10. Для синдрома Золлингера-Эдисона характерно сочетание упорной диареи и частых рецидивов гастродуоденальных язв.

Очень важным фактором дифференциальной диагностики диареи выступает корректный и четкий сбор анамнеза у пациента. В большинстве случаев данные явления возникают после погрешностей в питании или игнорировании гигиенических принципов.

Очень часто диарею провоцирует прием лекарственных средств (антибактериальных, антиаритмических, противоопухолевых препаратов, некоторых антидепрессантов и транквилизаторов).

Для уточнения диагноза пациенту проводится ряд дополнительных исследований (лабораторные анализы, УЗИ, эндоскопические исследования, иногда показана рентгенограмма).

Лечение диареи

Лечение диареи требует учета индивидуальных особенностей каждого заболевания, но все же существует ряд терапевтических мероприятий, которые применимы при любой форме диареи.

Диета

Первое, с чего нужно начать - это диета. Питание должно способствовать уменьшению секреции электролитов и воды в просвет кишечника, а также замедлению перистальтики. Основным принципом диеты при поносе является применение механически и химически щадящей диеты. Пациентам с диареей обычно назначают диету, подходящую данным требованием, под номером 46, чаще всего такая диета применяется в период обострения.

Антибактериальные препараты

Если удалось установить, что этиологическим фактором появления диареи является бактериальный возбудитель, пациентам показано назначение антибактериальных средств. При острой форме диареи применяются антибактериальные препараты и противомикробные средства из группы хинолонов, фторхинолонов, производные нитрофурана, сульфаниламидные препараты, антисептики. Лучше всего применять средства, не нарушающие равновесие микрофлоры кишечника. В качестве альтернативной терапии применяют бактериальные препараты (линекс, энтерол, бифи-форм). После окончания антибактериального лечения пациентам рекомендуют продлить прием бактериальных средств.

Симптоматическое лечение

Лечение поноса не исключает симптоматического лечения - вяжущие, адсорбенты, нейтрализирующие органические кислоты, обволакивающие средства (таннакомп, смекта, полифепан).

Для регуляции моторики назначают лоперамид (имодиум), который снижает тонус кишечника.

Для нормализации кислотно-основного баланса и ликвидации нарушений электролитного обмена проводится регидратационная терапия. При наличии острых кишечных инфекций регидратация проводится оральным путем, при тяжелых состояниях пациента - внутривенно-капельным вливанием.

Профилактика диареи

Основные принципы профилактики диареи знакомы каждому человеку с детства - личная гигиена, очистка и обработка продуктов питания, внимательное наблюдение за рационом питания. Но главное при проявлении симптомов диареи - необходимо обратиться за медицинской помощью, особенно если она длится более 3-х дней. Квалифицированная медицинская помощь позволит предупредить и ликвидировать нежелательные осложнения.