Хроническая обструктивная болезнь сердца. Наиболее частые и опасные осложнения хобл

Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.

Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.

По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.

История вопроса

Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» – символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.

Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.

В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.

Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:

• степень бронхиальной обструкции;
• выраженность клинических проявлений;
• риск обострений.

В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.

Степени тяжести

Бронхиальная обструкция – обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.

Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим – ОФВ1/ФЖЕЛ.

Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 – этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.

Чем ниже показатель ОФВ1, тем выше риск частоты обострений, госпитализации и смерти. При второй степени обструкция становится необратимой. Во время обострения болезни наступает ухудшение дыхательных симптомов, требующих изменения лечения. Частота обострений у каждого пациента различная.

Клиницисты отметили в процессе своих наблюдений, что результаты спирометрии не отражают выраженность одышки, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и, как следствие, качество жизни. После лечения обострения, когда пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, показатель ОФВ1 может практически не измениться.

Данный феномен объясняется тем, что тяжесть течения заболевания и степень выраженности симптомов у каждого конкретного пациента определяется не только степенью обструкции, но и некоторыми другими факторами, которые отражают системные нарушения при ХОБЛ:

• атрофия мышц;
• кахексия;
• снижение массы тела.

Поэтому эксперты GOLD предложили комбинированную классификацию ХОБЛ, включающую, кроме ОФВ1, оценку риска обострений болезни, выраженность симптомов по специально разработанным шкалам. Анкеты (тесты) просты в исполнении и не требуют много времени. Тестирование, как правило, выполняется до и после лечения. С их помощью оценивается выраженность симптомов, общее состояние, качество жизни.

Выраженность симптомов

Для типирования ХОБЛ используются специально разработанные, валидные методы анкетирования MRС – «Шкала Медицинского исследовательского совета»; CAT, COPD Assessment Test, разработанный глобальной инициативой GOLD – «Тест для оценки ХОБЛ». Отметьте балл от 0 до 4, применимый к Вам:

Итоги теста: значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья. К сожалению, российские врачи редко прибегают к анкетированию.

Риски и группы ХОБЛ

При разработке классификации риска при ХОБЛ, основывались на условиях и показателях, собранных при крупномасштабных клинических исследованиях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• снижение спирометрических показателей сопряжено с риском смерти больного и повторяемостью обострений;
• нахождение в стационаре, вызванное обострением, связано с неудовлетворительным прогнозированием и высоким риском смерти.

При различных степенях тяжести прогноз частоты обострений рассчитывали на основании предыдущей истории болезни. Таблица «Риски»:

В оценке рисков обострения существует 3 способа:

1. Популяционный – по классификации степени тяжести ХОБЛ на основании данных спирометрии: при 3 степени и 4 определяется высокий риск.
2. Данные индивидуального анамнеза: если в прошлом году отмечается 2 и больше обострений, то риск последующих считается высоким.
3. История болезни пациента в момент госпитализации, которая вызвана обострением в предшествующем году.

Пошаговые правила пользования интегрального способа оценки:

1. Провести оценку симптомов по шкале САТ, или одышки по MRC.
2. Посмотреть, к какой стороне квадрата относится результат: к левой стороне – «меньше симптомов», «меньше одышка», или к правой – «больше симптомов», «больше одышка».
3. Оценить, к какой стороне квадрата (верхней или нижней) относится результат рисков обострений по спирометрии. 1 и 2 уровень говорят о низком, а 3 и 4 – о высоком риске.
4. Указать, сколько было обострений у больного в прошлом году: если 0 и 1 – то риск низкий, если 2 и более – высокий.
5. Определить группу.

Исходные данные: 19 б. по анкете САТ, по параметрам спирометрии ОФВ1 – 56%, три обострения за прошедший год. Больной принадлежит к категории «больше симптомов» и определить его необходимо в группу В или D. По спирометрии – «низкий риск», но так как за последний год у него было три обострения – это говорит о «высоком риске», следственно данный больной относится к группе D. Это группа высокого риска госпитализаций, обострений и смерти.

На основании вышеизложенных критериев, больных с ХОБЛ разбивают на четыре группировки по риску обострений, госпитализаций и смерти.

Итогом данной группировки предусматривается рациональное и индивидуализированное лечение. Наиболее легко протекает заболевание у пациентов из группы А: прогноз по всем параметрам благоприятный.

Фенотипы ХОБЛ

Фенотипы при ХОБЛ представляют собой совокупность клинических, диагностических, патоморфологических признаков, сформировавшихся в процессе индивидуального развития заболевания.

Идентификация фенотипа позволяет максимально оптимизировать схему лечения.

Оценка биохимических параметров проводится в стадии обострения по показателям состояния антиоксидантной системы крови и оценивается по активности ферментов эритроцитов: каталазы и супероксиддисмутазы.

Таблица «Определение фенотипа по уровню отклонения ферментов антиоксидантной системы крови»:

Актуальным вопросом респираторной медицины считается проблема сочетания ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Проявление коварства обструктивных заболеваний легких в способности смешать клинику двух заболеваний приводит к экономическим потерям, значительным трудностям лечения, профилактики обострений и предупреждения смертности.

Смешанный фенотип ХОБЛ – БА в современной пульмонологии не имеет четких критериев для классификации, диагностики и является предметом тщательного всестороннего изучения. Но некоторые отличия позволяют заподозрить у больного такой тип болезни.

Если болезнь обостряется более 2 раз в год, то говорят о фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями. Типирование, определение степени ХОБЛ, различные виды классификаций и многочисленные их доработки ставят перед собой важные цели: правильно диагностировать, адекватно лечить и затормозить процесс.

Дифференцировать различия между пациентами с этим заболеванием чрезвычайно важно, так как и количество обострений, и скорость прогрессирования или смерть, и ответ на лечение – показатели индивидуальные. Эксперты не останавливаются на достигнутом и продолжают искать пути усовершенствования классификации ХОБЛ.

Обструкция легких — это заболевание, в результате которого происходит воспаление и сужение бронхов и, возникает тяжёлое нарушение структуры и функции лёгких. Заболевание имеет склонность к прогрессированию и хроническому течению.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Патология получила название ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Что происходит при обструкции легких

Слизистая воздушных путей имеет ворсинки, которые задерживают попадающие в организм вирусы и вредные вещества. В результате долгого негативного воздействия на бронхи, спровоцированные различными факторами (табачный дым, пыль, токсичные вещества), защитные функции бронхов снижаются, и в них развивается воспаление.

Последствия воспаления в бронхах — отёк слизистой, в результате которого бронхиальный проход сужается. Врач при осмотре слышит из груди хриплые, свистящие звуки, характерные для обструкции.

В норме при вдохе лёгкие расширяются, во время выдоха они полностью сужаются. При обструкции воздух при вдохе попадает в них, но при выдохе полностью из них не выходит. Со временем в результате неправильного функционирования лёгких у больных может развиться эмфизема.

Обратная сторона заболевания — недостаточное питание лёгких кислородом, в результате которого происходит некротизация лёгочной ткани, орган уменьшается в объёме, что неизбежно приведёт к инвалидизации человека и летальному исходу.

Симптомы болезни

На первой и второй стадиях заболевания болезнь проявляется только кашлем, на который редко кто из больных обращает должное внимание. Чаще в больницу обращаются на третьей и четвёртой стадиях заболевания, когда в лёгких и бронхах развивается серьёзные изменения, сопровождающиеся ярко выраженной негативной симптоматикой.

Характерные симптомы легочной обструкции:

• Одышка,
• Выделение гнойной мокроты,
• Клокочущее дыхание,
• Хриплый голос,
• Отёчность конечностей.

Причины лёгочной обструкции

Самой главной причиной лёгочной обструкции называют длительное табакокурение, на фоне которого происходит постепенное снижение защитной функции бронхов, они сужаются и провоцируют изменения в лёгких. Характерный кашель этого заболевания называют «кашель курильщика» — хриплый, частый, беспокоящий человека по утрам или после физических нагрузок.

С каждым годом курильщику будет становиться всё труднее, к затяжному кашлю добавится одышка, слабость, землистость кожных покровов. Привычные физические нагрузки будут даваться с трудом, а при отхаркивании может появиться гнойная мокрота зеленоватого цвета, иногда с примесями крови.

Более 80 % больных с хронической обструктивной болезнью лёгких относятся к курильщикам со стажем.

Обструкция может возникнуть на фоне заболеваний:

• Бронхиолит. Тяжелейшее заболевание, сопровождающееся хроническим воспалением бронхиол.
• Воспаление лёгких.
• Отравление токсическими веществами.
• Заболевания сердца.
• Различные образования, возникающие в области трахеи и бронхов.
• Бронхит.

На фоне развития воспаления лёгких симптомы не сильно выражены, но разрушения происходят самые серьёзные. Во избежание последствий заболевания, необходимо проходить тщательное обследование в период болезни и после неё.

Причиной развития ХОБЛ является длительное нахождение с вредными и токсическими веществами.

Заболевание диагностируется у людей, которые по роду своей профессии вынуждены работать на «вредных» производствах.

При выявлении заболевания необходимо будет отказаться от такой работы, а затем пройти комплексное рекомендованное лечение.
Чаще обструктивная болезнь лёгких поражает взрослых людей, но неумолимая тенденция раннего табакокурения может, в скором, времени изменить статистику.

Не нужно исключать генетическую предрасположенность к заболеванию, которая часто прослеживается внутри семьи.

Видео

Эмфизема как следствие обструкции

В результате частичного закупоривания просвета в бронхах, образованного на фоне воспалительных процессов слизистой оболочки, возникает обструктивные изменения в легких. При патологии воздух при выдохе не выходит из лёгких, а накапливается, растягивая лёгочную ткань, в результате наступает заболевание — эмфизема.

По симптоматике заболевание схоже на другие болезни органов дыхания — обструктивный бронхит или бронхиальная астма. Частой причиной эмфиземы является длительный, хронический бронхит, который чаще случается у мужчин и женщин зрелого возраста.

Спровоцировать заболевание могут разные заболевания лёгких — и туберкулёз.

Причиной эмфиземы будут:

• Курение,
• Загрязнённый воздух,
• Работа на «вредном» производстве, связанная с вдыханием частей кремния, асбеста

Иногда эмфизема может развиться как первичное заболевание, спровоцировав тяжелейшую недостаточность лёгких.

К частым симптомам эмфиземы относятся:

• Сильная одышка,
• Синюшность кожных покровов, губ, языка и в области носа,
• Заметное набухание в области рёбер,
• Расширение над ключицей.

При эмфиземе или ХОБЛ первым симптомом является одышка, которая сначала проявляется при небольших физических нагрузках. Если заболевание не начать лечить на этой стадии, болезнь будет быстро прогрессировать.

Больной начнёт испытывать затруднённость в дыхании при небольших физических нагрузках, в состоянии покоя. Лечить заболевание следует при первых появлениях бронхита, в последующем могут развиться необратимые изменения в органах, что приведёт к инвалидизации больного.

Диагностика обструктивного синдрома

Обследования пациента начинается с опроса и осмотра пациента. Признаки обструктивной болезни выявляются уже на этих этапах.

Проводится:

• Выслушивание с помощью фонендоскопа,
• Постукивание (перкуссия) в области груди (при бронхиальных и лёгочных заболеваниях будет «пустой» звук),
• Рентген легких, с помощью которого можно будет узнать о патологических изменениях в лёгочной ткани, узнать о состоянии диафрагмы,
• Компьютерная томография, помогает определить — есть ли в лёгких образования, какую форму они имеют,
• Исследования на функциональность лёгких, помогающие определить, сколько воздуха человек вдыхает и столько выдыхает.

После выявления степени обструктивного процесса приступают к лечебным мероприятиям.

Комплексная терапия болезни

Если нарушения в лёгких произошли вследствие долгого табакокурения, необходимо избавиться от вредной привычки. Бросать курить нужно не постепенно, а полностью, как можно быстрее. Вследствие постоянного курения происходит ещё большее травмирование лёгких, которые и так плохо функционируют в результате патологических изменений. Вначале можно использовать никотиновые пластыри или электронные сигареты.

Если причина обструкции — бронхит или астма, то нужно проводить лечение этих заболеваний, чтобы предотвратить развитие патологических изменений в лёгких.

Если обструкцию спровоцировали инфекционные заболевание, то в качестве лечения используются антибиотики, для уничтожения бактерий в организме.

Лечение можно проводить инструментально, с помощью специального прибора, который используется для альвеолярного массажа. С помощью этого прибора можно воздействовать на все лёгкие, что невозможно при использовании лекарств, которые в полном объёме получает здоровая часть органа, а не больная.

В результате применения такого точечного массажа по всему бронхиальному дереву равномерно распространяется кислород, который питает повреждённую ткань лёгких. Процедура безболезненная, происходит с помощью вдыхания воздуха через специальную трубку, который подаётся с помощью импульсов.




В лечении легочной обструкции применяют кислородотерапию, проводить которую можно в больнице, так и дома. На начальной стадии заболевания в качестве лечения используется лечебная гимнастика.

На последней стадии заболевания применение консервативных методов результата не принесут, поэтому в качестве лечения используют хирургическое удаление разросшейся ткани лёгких.

Операция может проводиться двумя способами. Первый способ заключается в полном вскрытии грудной клетки, а второй способ характерен применением эндоскопического метода, при котором в области грудной клетки делают несколько проколов.

В качестве профилактики заболевания необходимо вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, вовремя лечить возникшие заболевания и при первых неприятных симптомах идти к врачу на обследование.

Хирургическое лечение патологии

Вопросы хирургического лечения этого заболевания обсуждаются до сих пор. Одним из способов такого лечения является уменьшение объема легких и пересадка новых органов. Буллэктомию при обструкции легких назначают только тем пациентам, у которых наблюдается буллезная эмфизема с увеличенными буллами, которая проявляется кровохарканием, одышкой, болями в области груди и наличием инфекции в легких.

Ученые провели ряд исследований по влиянию уменьшения легочного объема при лечении обструкции, которые показали, что такое хирургическое вмешательство положительно влияет на состояние больного. Оно намного эффективнее, чем медикаментозное лечение заболевания.

После проведения такой операции можно наблюдать такие изменения:

• Восстановление физической активности;
• Повышение качества жизни;
• Уменьшение шанса на летальный исход.

Такое хирургическое лечение находится на фазе эксперимента, и пока недоступно для широкого применения.

Еще одним видом хирургического лечения является трансплантация легких. С его помощью можно:

• Восстановить нормальную работоспособность легких;
• Улучшить физические показатели;
• Повысить качество жизни пациента.

Лечимся в домашних условиях с помощью народных средств

Лечение такого заболевания народными средствами лучше совместить с приемов лекарств, которые приписал лечащий врач. Это дает намного больше эффективности, чем использование только домашнего лечения.

Прежде чем использовать любые травы или настои, стоит проконсультироваться у врача, чтобы не усугубить состояние.

При легочной обструкции применяются такие народные рецепты:

1. Измельчить и смешать 2 части крапивы и одну часть шалфея. Добавить стакан кипятка и настаивать один час. После процедить и пить каждый день на протяжении нескольких месяцев.
2. Чтобы удалить мокроту из легких нужно использовать настой из семян льна 300 г, ромашки лекарственной 100 г, такое же количество алтея, аниса и корня солодки. Смесь залить кипятком на один час, процедить и пить каждый день по половине стакана.
3. Отличный результат дает отвар из коня первоцвета весеннего. Для приготовления залить кипятком столовую ложку измельченного корня и поставить на водяную баню на 20-30 минут. Употреблять за 1 час до еды по ложке несколько раз в день.
4. Если досаждает сильный кашель, то быстро убрать его поможет добавление в стакан теплого молока 10-15 капель прополиса.
5. Пропустить через мясорубку половину килограмма листьев алоэ, в полученную кашицу добавить пол литровую банку меда и 300 мл кагора, все тщательно смешать и покласть в банку с плотной крышкой. Настаивать нужно 8-10 дней в прохладном месте. Принимать по ложке каждый день по несколько раз.
6. Отвар девясила облегчит самочувствие больного, поможет вывести мокроту. Заливать кипятком ложку травы и пить как чай каждый день.
7. Эффективно принимать сок тысячелистника. Употреблять по 2 ложки несколько раз в день.
8. Черная редька с медом — это древний способ лечения всех заболеваний органов дыхания. Он помогает вывести мокроту и помогает при отхаркивании. Для приготовления нужно вырезать небольшое углубление в редьке и налить мед. Немного подождать, пока не выделится сок, который пить по чайной ложке несколько раз в день. Запивать водой или чаем нельзя.
9. Смешать в равных пропорциях мать-и-мачеху, крапиву, зверобой, пустырник и эвкалипт. ложку полученной смеси залить стаканом кипятка и дать настоятся. После процедить и употреблять как чай каждый день на протяжении нескольких месяцев.
10. Хорошо работает лук с медом. Сначала проварить до размягчения целые луковицы, после пропустить их через мясорубку, добавить несколько ложек меда, 2 ложки сахара, 2 ложки уксуса. Все тщательно смешать и немного придавить. Употреблять по ложке каждый день.
11. Чтобы убрать сильный кашель нужно использовать калину с медом. Залить 200 г ягод стаканом воды, добавить 3-4 ложки меда, и варить на медленном огне до тех пор, пока вся вода не испарится. Полученную смесь принимать по чайной ложке в час первые 2 дня, после по несколько ложек в день.
12. Смешать по половине чайной ложки такие травы: алтея, шалфей, мать-и-мачеху, фенхель, укроп, и залить кипятком в емкости с плотной крышкой. Настаивать 1-2 часа. Пить по 100 мл каждый день по 3 раза.

Возможные последствия и осложнения

Заболевание имеет печальные последствия, если вовремя не начать лечение. Среди возможных осложнений самыми опасными считаются:

• Легочная гипертензия;
• Дыхательная недостаточность;
• Ухудшение кровообращения.

Частыми последствиями запущенной начальной формы заболевания являются:

• Одышка;
• Надсадный кашель;
• Увеличение утомляемости;
• Хроническая слабость;
• Сильная потливость;
• Понижение работоспособности.

Для детского организма осложнения опасны. Они могут появиться если вовремя не обращать внимания на первые симптомы заболевания. Среди них — регулярный кашель.

Профилактика патологии и прогноз

Обструкция легких хорошо поддается лечению. Процесс проходит незаметно и без осложнений, если вовремя заметить первые симптомы, не запускать болезнь и избавиться от причин ее возникновения. Своевременное и парильное лечение помогает убрать все неприятные симптомы и задержать прогрессирование патологии.

Есть несколько факторов, которые могут неблагоприятно влиять на прогноз:

• Вредные привычки, в основном курение;
• Частые обострения;
• Формирование легочного сердца;
• Пожилой возраст;
• Негативная реакция на терапию.

Чтобы не заболеть обструкцией легких нужно проводить профилактику:

1. Отказаться от вредных привычек. От курения, это одна из основных причин возникновения такого заболевания.
2. Повысить уровень иммунитета. Употреблять витамины и микроэлементы в достаточных количествах регулярно.
3. Отказаться от вредной и жирной пищи, есть много овощей и фруктов.
4. Для поддержания защитной функции не забывать о чесноке и луке, помогающие защищать организм от вирусов.
5. Избегать всех продуктов и предметов, которые вызывают аллергическую реакцию.
6. Борьба с профессиональными факторами, которые вызывают это заболевание. Сюда относится обеспечение индивидуальной защиты органов дыхания, и уменьшение концентрации вредных веществ в воздухе.
7. Избегать инфекционных заболеваний, вовремя проводить вакцинацию.
8. Вести здоровый образ жизни и регулярно закалять организм, повышая его выносливость.
9. Регулярно гулять на свежем воздухе.
10. Выполнять физические упражнения.

5 / 5 ( 8 голосов )

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимым, неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока, вызванного аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на повреждающие факторы внешней среды – курение, вдыхание частиц или газов. Под термином «ХОБЛ» подразумевают сочетание хронического бронхита и эмфиземы легких.

Важные положения о ХОБЛ изложены в международном документе, составленном экспертами из 48 стран – «Глобальная инициатива по лечению хронической обструктивной болезни легких – GOLD, 2003». Следует отметить ключевые положения о ХОБЛ.

ХОБЛ перестала быть собирательным понятием (хронический обструктивный бронхит, тяжелые формы бронхиальной астмы, облитерирующий бронхит, муковисцидоз и др.);

Понятие ХОБЛ не относится лишь к больным с терминальной степенью дыхательной недостаточности;

Понятие «хронический обструктивный бронхит» поглощается понятием «хроническая обструктивная болезнь легких».

АКТУАЛЬНОСТЬ.

В настоящее время ХОБЛ занимает четвертое место в структуре причин смертности в мире с прогнозируемым ростом распространенности и смертности в ближайшие десятилетия. По данным исследования Global Burden of Disease Study (Глобальный ущерб от болезни): распространенность ХОБЛ в 1990 году составляла 9,34 на 1000 мужчин и 7,33 на 1000 женщин (GOLD, 2003). Данные о распространенности, болезненности и смертности от ХОБЛ значительно недооценивают общий ущерб от болезни, т.к. обычно ХОБЛ не распознается и не диагностируется до тех пор, пока не становится клинически значимой. Значительный рост повсеместного ущерба от ХОБЛ за последние 20 лет отражает увеличение курения табака, а также изменение возрастной структуры населения.

Факторы риска хобл. Внутренние факторы:

Генетические факторы (недостаточность альфа-1-антитрипсина);

Гиперчувствительность дыхательных путей;

Рост легких.

Внешние факторы:

Курение табака;

Профессиональная пыль и химикаты;

Домашние и внешние воздушные поллютанты;

Инфекции;

Социально-экономический статус.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците альфа- 1 -антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия). Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляются повышенные количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеют значение дисбаланс протеолитических ферментов, антипротеиназ и оксидативный стресс.

Морфологически в трахеобронхиальном дереве воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий. Расширяются слизистые железы, и увеличивается число бокаловидных клеток, что ведет к гиперсекреции слизи. В мелких бронхах и бронхиолах воспалительный процесс происходит циклично со структурным ремоделированием бронхиальной стенки, характеризующимся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани, приводящей к стойкой обструкции дыхательных путей.

В развитии ХОБЛ существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца. Приведенные данные по причинам, патогенезу, морфологии показывают, что ХОБЛ является результатом хронического бронхита, длительного бронхоспастического синдрома и/или эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций (в том числе врожденных), связанных с уменьшением эластических свойств легких.

Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу – вторичной полицитемии с соответствующим повышением вязкости крови и нарушениями микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия.

К нарастанию всех признаков болезни ведет обострение инфекционного процесса в респираторной системе. В условиях мукостаза, местного, а иногда и системного иммунодефицита колонизация микроорганизмов может принять неконтролируемый характер и перейти в качественно другую форму взаимоотношения с макроорганизмом – инфекционный процесс. Возможен и другой путь – обычное заражение воздушно-капельным путем высоковирулентной флорой, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов. Следует подчеркнуть, что бронхолегочная инфекция хотя и частая, но не единственная причина развития обострения. Наряду с этим возможны обострения заболевания, связанные с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов, или в связи с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки инфекционного поражения респираторной системы бывают минимальными. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ (GOLD, 2003)

0 – риск развития болезни:

Нормальная спирометрия;

Хронические симптомы (кашель, продукция мокроты);

I – легкое течение:

ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;

Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота);

II – среднетяжелое течение:

ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;

50%≤ОФВ 1 <80% от должных значений;

III – тяжелое течение:

ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;

30%≤ОФВ 1 <50% от должных значений;

Наличие или отсутствие хронических симптомов;

IV – крайне тяжелое течение:

ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;

ОФВ 1 ≤30% от должного или ОФВ 1 <50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (PaO2≤60% мм рт. ст. и/или PaCO 2 ≥ 50 мм рт. ст.);

Наличие кашля, мокроты, одышки, клинических признаков правожелудочковой недостаточности.

КЛИНИКА.

Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными клиническими проявлениями – кашлем и одышкой, несмотря на неоднородность заболеваний, ее составляющих. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева.

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Так, в стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет.

Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы более выражены по утрам.

Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки.

Мокрота выделяется в небольшом (редко > 60 мл/сутки) количестве утром, имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества.

Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности.

У ряда больных ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ, с ночным апноэ называется синдромом перекреста (overlap syndrom), при котором максимально выражены нарушения газообмена. Существует мнение, что у большинства больных хроническая гиперкапния формируется преимущественно в ночное время.

Выделяют две клинические формы заболевания – эмфизематозную и бронхитическую.

Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют "розовыми пыхтельщиками", поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, т.к. редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

Бронхитическая форма (тип) наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О 2 в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.

Выделение двух форм имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном типе в более поздних стадиях наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим вариантом ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести выделяет ряд стадий течения болезни. Стадия 0 означает повышенный риск развития ХОБЛ. Она характеризуется появлением симптомов (кашель, продукция мокроты) при нормальных показателях вентиляционной функции легких и фактически соответствует хроническому бронхиту. При легком течении ХОБЛ (стадия I ) и минимальных клинических признаках (кашель, мокрота) фиксируются обструктивные нарушения. При среднетяжелом течении ХОБЛ (стадия II ) фиксируются более выраженные обструктивные расстройства легочной вентиляции, и кроме кашля и отделения мокроты появляется одышка, что свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности. При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV ) отмечается хроническая дыхательная недостаточность и признаки легочного сердца (правожелудочковой недостаточности). Обструктивные нарушения, выявляемые при исследовании вентиляционной функции легких, могут достигать критических значений.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ ХОБЛ.

Хронический кашель

Интермиттирующий или ежедневный. Часто бывает в течение всего дня.

Хроническое отхождение мокроты

Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ.

Одышка

Прогрессирующая, персистирующая. Усиливается при физической нагрузке и респираторных инфекциях.

Воздействие факторов риска в анамнезе

Курение табака, профессиональные поллютанты и химикаты. Дым от кухни и отопления в домашних условиях.

Если присутствует какой-либо из перечисленных признаков, следует заподозрить ХОБЛ и провести исследование функции внешнего дыхания.

Анамнез курения

Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса курящего человека проводится следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножают на число месяцев в году, т.е. на 12; если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ; при превышении значений этого индекса более 200 больного следует относить к категории "злостных курильщиков".

Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах "пачки/лет". Анамнез курения должен включать подсчет числа выкуриваемых сигарет в день, умноженное на количество лет и, таким образом, рассчитывается общее количество пачек/лет курения. При этом одна пачка содержит 20 сигарет и число выкуриваемых сигарет в день в течение одного года приравнивается к одной пачке/год.

Общее количество пачек/лет = количество выкуриваемых сигарет в день х число лет / 20

Считается, что если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к "злостным курильщикам". В том случае, если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается "безусловным курильщиком". "Бывшим курильщиком" пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более. Это необходимо учитывать при диагностике ХОБЛ.

Объективное исследование.

Результаты объективного исследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы.

Осмотр. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки). При выраженной эмфиземе изменяется внешний вид больного, появляется бочкообразная форма грудной клетки. В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены (заполнены расширенными верхушками легких). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются "теплый" акроцианоз, набухшие шейные вены.

Перкуссия. При наличии эмфиземы – перкуторный коробочный звук, расширение границ легких. В случаях выраженной эмфиземы может полностью не определяться абсолютная тупость сердца. Края легких смещены вниз, подвижность их при дыхании ограничена. Вследствие этого из-под края реберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных ее размерах.

Аускультация. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. Подвижность диафрагмы ограничивается при выраженной эмфиземе, что приводит к изменению аускультативной картины: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.

Чувствительность объективных методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 с), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции.

ДИАГНОСТИКА.

Диагностические методы можно условно разделить на обязательный минимум, используемый у всех больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям.

К обязательным методам, помимо физикальных, относятся определение функции внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и ЭКГ.

Лабораторные методы исследования.

Исследование мокроты.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Является обязательным методом.

Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Является дополнительным методом обследования.

Исследование крови.

Клинический анализ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Однако эти изменения наблюдаются не всегда.

С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерно изменение гематокрита (гематокрит > 47% у женщин и >52% у мужчин), повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным методом обследования. При рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях при ХОБЛ обнаруживаются увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфиземы.

При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения могут не обнаруживаться. У больных со средней и тяжелой степенью ХОБЛ возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочных полей, буллы и увеличение ретростернального пространства; сужение и вытянутость сердечной тени; на фоне обеднения сосудистыми тенями определяется высокая плотность стенок бронхов, инфильтрация по их ходу, т.е. выявляется ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и наличие эмфиземы.

Компьютерная томография легких является дополнительным методом и проводится по специальным показаниям. Она позволяет количественно определить морфологические изменения легких, в первую очередь, эмфизему, более четко выявить буллы, их локализацию и размеры.

Электрокардиография позволяет у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, однако ее ЭКГ-критерии резко изменяются из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Бронхологическое исследование (фибробронхоскопия) является дополнительным для больных ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. В ряде случаев могут быть выявлены заболевания, являющиеся причиной хронической бронхиальной обструкции.

Исследование должно включать:

Осмотр слизистой оболочки бронхов;

Культуральное исследование бронхиального содержимого;

Бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления;

Биопсию слизистой оболочки бронхов.

Исследование функции внешнего дыхания (спирография) имеет ведущее значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания. Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ 75-25). Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.

Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но также изменением структуры статических объемов, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности. Определение этих групп расстройств является дополнительным.

Нарушение бронхиальной проходимости. Наиболее важным для диагностики ХОБЛ является определение хронического ограничения воздушного потока, т.е. бронхиальной обструкции. Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ 1 до уровня, составляющего менее 80 % от должных величин. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами, и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объем, главным образом, на объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1) При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ необходимо помнить, что обратимость обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии.

Бронходилатационные тесты . В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

Бета-2- агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол – от 100 до 800 мкг; сальбутамол – от 200 до 800 мкг, тербуталин – от 250 до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

Антихолинергические препараты – в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид, начиная с минимальных доз – 40 мкг до максимально возможных доз – 80 мкг, с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.

Возможно проведение бронходилатационных тестов назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируются через небулайзеры.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (бета-2- агонисты короткого действия – за 6 ч до начала теста, длительно действующие бета-2- агонисты – за 12 ч, пролонгированные теофиллины – за 24 ч).

Прирост ОФВ 1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать как обратимую обструкцию.

Мониторирование ОФВ 1 . Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ 1 – многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ 1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ 1 более 50 мл в год.

Газовый состав крови. ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии – снижению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО2). У больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН.

Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения крови кислородом (SaO2), однако она дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаСО2. Если показатель SaO2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.

При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии.

Выраженность легочной гипертензии имеет прогностическое значение. Среди неинвазивных методов контроля легочной гипертензии наилучшие результаты получены с помощью допплерэхокардиографии . В обычной практике ведения больных ХОБЛ использование прямых методов измерения давления в легочной артерии не рекомендуется.

Дифференциальный диагноз.

На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и бронхиальную астму (БА), так как в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний.

Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА нередко с сочетанием экстрапульмональных признаков аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика.

Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ 1 на 50 мл у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна сниженная суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии < 15%. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgЕ. При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции, дифференциальный диагноз этих заболеваний теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБ и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.

ЛЕЧЕНИЕ.

Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Обучение пациентов – ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, являться активным, сознательным участником лечебного процесса. В образовательные программы для больных обязательно включается обучение правильному пользованию лекарственными средствами (индивидуальными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами). Пациенты должны быть обучены основным правилам самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметра, должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости принимать меры неотложной самопомощи. Важным этапом образования пациентов является их профессиональная ориентация, особенно в случаях, когда экологическая агрессия связана с профессиональной деятельностью больного.

Прекращение курения – первый обязательный шаг. Пациент должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа ограничения и прекращения курения. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов. Возможно привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов. Положительный эффект отказа от курения выражен в любой стадии ХОБЛ.

Бронходилатирующая терапия.

Согласно современным представлениям о сущности ХОБЛ бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником всех патологических событий, развивающихся при постоянном прогрессировании заболевания и приводящих к дыхательной недостаточности.

Применение бронхорасширяющих препаратов – базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии .

Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков. Ингаляционный путь введения препаратов способствует более быстрому проникновению лекарственного средства в пораженный орган, следовательно, более эффективному медикаментозному воздействию. Вместе с тем значительно снижается потенциальный риск развития побочных системных эффектов. Использование спейсера позволяет: облегчить выполнение ингаляции, увеличить ее эффективность, еще больше снизить потенциальный риск развития системных и местных побочных эффектов.

Оптимальным на сегодняшний день является использование порошковых ингаляторов или бронхолитиков в растворах для небулайзерной терапии.

Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются м-холинолитики, бета-2-агонисты и метилксантины; последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования.

Традиционно базовыми бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются м-холинолитики . Они представлены ипратропия бромидом (длительность действия 6–8 ч) и комбинированным бронходилататором – беродуалом (ипратропия бромид+фенотерол). В настоящее время появился новый холинолитик пролонгированного действия, тиотропия бромид (спирива), который применяется 1 раз в сутки.

Используются селективные симпатомиметики (бета-2-агонисты) короткого (4–6 ч) действия: фенотерол, сальбутамол, тербуталин. Действие симпатомиметиков наступает быстро, однако для них характерны ряд системных побочных эффектов за счет воздействия на сердечно-сосудистую систему. С возрастом чувствительность рецепторов к симпатомиметикам снижается. В последние годы для купирования бронхиальной обструкции и базисной терапии ХОБЛ стал широко использоваться новый препарат из группы бета-2-агонистов – оксис турбухалер – действующим веществом которого является формотерол, обладающий не только быстрым началом действия (через 1-3 минуты), но и длительным эффектом (в течение 12 часов и более).

Теофиллины пролонгированного действия (теотард, теопэк) эффективны при лечении ХОБЛ и в настоящее время используются достаточно широко как в виде монотерапии, так и в дополнение к симпатомиметикам. Но в связи с их узкой гранью между терапевтической и токсической дозами предпочтение отдается ингаляционным бронходилататорам.

В I стадии ХОБЛ применяются бронходилататоры короткого действия по потребности. В стадии II–IV назначается систематическое применение одного бронходилататора (или комбинация препаратов) короткого или длительного действия с быстро наступающим эффектом. Используются ингаляционные кортикостероиды, если при их применении достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели.

Мукорегуляторные средства . Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов.

Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов – кровохарканье, аллергия, бронхоконстрикция. Амброксол (амбросан, лазолван) стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками.

Отличительной особенностью препарата является его способность повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов.

При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность. Препарат применяется внутрь и в ингаляциях.

Ацетилцистеин свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Сульфгидрильные группы его молекулы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивет синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Применяется внутрь и в ингаляциях.

Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, т.е. препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Применяется внутрь.

Глюкокортикостероидная терапия. Показанием для применения ГКС при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии – бронхорасширяющих средств. ГКС, столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте. Сформулирован тест обратимости, позволяющий спрогнозировать целесообразность назначения кортикостероидов: после исходного определения ОФВ 1 кортикостероиды назначаются перорально (на 1–2 недели) или ингаляционно (на период 6–12 недели). Увеличение ОФВ 1 на 15% (или 200 мл) после пробного применения стероидов рассматривается как положительный результат и дает основание для продолжительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Этот тест может проводиться и с помощью пикфлоуметрии (положительным считается увеличение мощности выдоха на 20%).

Применение ГКС в таблетках более 2 недель нежелательно. Оптимально использовать ингаляционные ГКС или растворы (суспензии) для небулайзеров (например, пульмикорт суспензия). При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV ) в качестве базисной терапии рекомендуется использовать комбинированный препарат симбикорт, в состав которого входит ГКС будесонид и бета-2-агонист длительного действия формотерол.

При лечении обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени необходимо применение небулайзерной терапии. Небулайзер дает возможность ингаляционного введения бронхолитических средств и глюкокортикостероидных гормонов в высоких дозах.

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются.

Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение парциального напряжения кислорода в крови – PaO2 до 60 мм рт. ст., снижение сатурации кислорода – SaO2 < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.

Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

При выраженном полицитемическом синдроме (Нв > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафореза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае если проведение эритроцитафореза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия или герудотерапию (лечение пиявками).

Антибактериальная терапия. В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится.

В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто их причиной являются Streptococcus pneumonia, Нaemophilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически с препаратов внутрь и длится 7-14 дней, при тяжелом обострении применяют парентеральное введение.

С учетом указанного спектра микроорганизмов применяют:

аминопенициллины внутрь (амоксициллин),

цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим внутрь, цефтриаксон – перентерально),

новые макролиды внутрь (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин),

респираторные (пневмотропные) фторхинолоны III-IV поколений (левофлоксацин).

Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии.

Не следует назначать антибиотики в ингаляциях.

Вакцинация против гриппа (ваксигрип, гриппол, инфлювак, бегривак и др), против пневмококка (пневмо 23)позволяет уменьшить число обострений заболевания и тяжесть их течения, тем самым снизить число дней нетрудоспособности и улучшить показатели бронхиальной проходимости. Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация против гриппа больных ХОБЛ при легкой и средней степенях тяжести заболевания при частоте инфекционных рецидивов более 2 раз в год. Однократная прививка пневмо 23 эффективна в течение 5 лет, затем проводится ревакцинация каждые 5 лет.

Реабилитационная терапия.

Реабилитационную терапию назначают при ХОБЛ любой степени тяжести. Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, программа включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

ХОБЛ, симптомы которой значительно ухудшают качество и длительность жизни пациентов, является серьезной патологией дыхательной системы человека. В основе болезни - частичное ограничение подачи воздуха в дыхательные пути человека. Изменения необратимы, имеют тенденцию к прогрессированию.

Развитие хронической обструктивной болезни легких

Основная причина развития патологии у взрослых - никотиновая зависимость. Заболевание может возникнуть на фоне:

1. Вредности на производствах (постоянное вдыхание газов). Обструктивная патология легких - стандартная болезнь для шахтеров, сельхозрабочих, железнодорожников. Заболевание возникает при длительной работе с кремнием, хлопком, зерном, элементами целлюлозно-бумажной и металлургической промышленности.
2. Частых и длительных дыхательных расстройств в детстве.
3. Загрязнений окружающей среды. Грязь, выхлопные газы усиливают выделение вязкой слизи, нарушая проходимость дыхательных путей.
4. Генетической предрасположенности. Признаком является недостаточность альфа-1-антитрипсина, который отвечает за защиту слизистой оболочки легких от негативного воздействия окружающей среды. Его недостаточность чревата подверженностью легких всевозможным патологиям.

Со временем ХОБЛ необратимо изменяет дыхательные пути: развивается фиброз перибронхиальный, возможна эмфизема. Нарастает недостаточность дыхания, добавляются бактериальные осложнения. На фоне обструкции нарушается газообмен (снижается показатель О2, нарастает СО2 в артериальной крови), возникает легочное сердце (причина плохого кровообращения, смертности больных).

Стадии обструкции легких

Специалисты выделяют 4 стадии ХОБЛ. За основу распределения по стадиям взято уменьшение соотношения ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду) к ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких) - так называемая проба Тиффно. О патологии свидетельствует снижение этого показателя менее 70 % на фоне приема бронходилатирующих препаратов. Для каждой стадии ХОБЛ характерны определенные симптомы:

1. 0 стадия - предболезненное состояние. Это период повышенного риска развития патологии. Начинается с кашля, который трансформируется в постоянный, при этом нарастает секреция мокроты. Функция легких не изменяется. Своевременное лечение на данном этапе предотвращает дальнейшее развитие болезни.
2. 1 стадия - ХОБЛ легкой формы. Хронический кашель и выделение мокроты остаются, появляются незначительные обструктивные нарушения (ОФВ1 составляет больше 80 %).
3. 2 стадия - среднетяжелая патология. Значительно возрастают обструктивные нарушения (ОФВ1 меньше 80 %, но больше 50 %). Развивается одышка, учащенное сердцебиение, слабость, головокружение.
4. 3 стадия - тяжела форма патологии. Значительные обструктивные нарушения (ОФВ1 менее 50 %, но более 30 %). Одышка и обострения усиливаются. Эти симптомы наблюдаются даже в состоянии покоя.
5. 4 стадия - весьма тяжелая форма ХОБЛ. Крайняя степень бронхиальной обструкции, что угрожает жизни (ОФВ1 менее 30 %) пациента. Наблюдаются признаки значительной дыхательной недостаточности, возможно появление легочного сердца.

Клинические формы заболевания

Симптомы ХОБЛ развиваются на 2 стадии болезни. Расшифровка болезни на ранних стадиях практически невозможна, так как зачастую она протекает скрытно. Основные симптомы: кашель с мокротой, одышка. Вначале кашель эпизодический, мокрота слизистая. Одышка появляется на фоне сильных физических нагрузок. Затем кашель становится постоянным, количество мокроты увеличивается (она становится вязкой, гнойной). Одышка беспокоит пациентов постоянно.

Присоединение инфекции чревато усугублением состояния пациента: повышается температура тела, увеличивается количество мокроты, появляется влажный кашель. Обструкция может развиваться по двум клиническим формам:

1. Бронхитический тип. Симптоматика связана с гнойным воспалением бронхов. У пациента наблюдаются следующие симптомы: значительная интоксикация, кашель, обильная гнойная мокрота. На первом месте - значительная бронхиальная обструкция, а легочная эмфизема выражена слабо. Симптомы и лечение болезни зависят от возраста пациента. Бронхитический тип ХОБЛ может привести к развитию серьезных осложнений. На терминальной стадии обструкции у пациентов наблюдаются «синие отеки».
2. При развитии эмфизематозного типа ХОБЛ пациенты жалуются на задышку экспираторного характера (затруднен выдох). На первый план выходят эмфизематозные изменения легких, а не обструктивные проявления. Больные приобретают розовато-серый цвет кожи, наблюдается кахектическое истощение. При диагностике врач отмечает грудную клетку бочкообразной формы, поэтому пациентов с таким диагнозом называют «розовыми пыхтельщиками». Такая форма заболевания значительно благоприятнее, чем предыдущая. Она имеет медленное прогрессирование. У нее благоприятный прогноз.

Осложниться ХОБЛ может:

• пневмонией;
• дыхательной недостаточностью (острой и хронической);
• эритроцитозом (вторичной полицитемией);
• сердечной недостаточностью застойного характера;
• легочной гипертензией и легочным сердцем.

Методы диагностики

Патология медленно, но уверенно прогрессирует, повреждая дыхательные пути человека. Это требует своевременной и точной диагностики организма. Чтобы поставить диагноз ХОБЛ, врач проводит:

1. Сбор анамнеза с обязательным уточнением наличия вредных привычек и производственных факторов риска.
2. Спирометрию - это «золотой стандарт» диагностики ХОБЛ. Оценивают скоростные и объемные показатели. Среди них: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Показатели анализируют до и после приема бронходилататоров, чтобы оценить степень оборотности обструкции.
3. Цитологию мокроты. Это исследование проводят с целью выяснения характера, выраженности бронхиального воспаления, для исключения онкопатологии. Вязкая, гнойная мокрота с большим количеством клеток эпителия бронхов и лейкоцитов указывает на обострение патологии, а наличие большого количества макрофагов слизистого характера - о ремиссии обструкции.
4. Клиническое и биохимическое исследование крови. Расшифровка анализа крови при обструкции указывает на полицитемию (увеличение всех форменных элементов крови), а повышенная вязкость - результат развития недостаточности кислорода. Для подтверждения гипоксемии изучается газовый состав крови.
5. Рентгенологическое исследование. Проводится для дифференциальной диагностики с другими патологиями, но с похожей клиникой. При ХОБЛ на рентгенограммах видны уплотнения, деформации стенок бронхов, изменения легких эмфизематозного характера.
6. ЭКГ. Выявляют гипертрофические изменения в правых отделах сердца, возможна блокада ножек Гиса, увеличение зубца Т.
7. Бронхоскопию. Проводится для дифференциальной диагностики патологии. Врач осматривает и оценивает состояние слизистой у взрослого пациента, берет на анализ секрет бронхов. Путем бронхоскопии можно вводить препарат в очаг поражения.

Целью комплексного и методичного исследование пациента является постановка правильного и своевременного диагноза.

Это позволит притормозить развитие дыхательной недостаточности, уменьшить частоту обострений, значительно улучшить длительность и качество жизни.

Видео о диагностике и лечении ХОБЛ:

Прогноз и профилактика

Прогноз патологии неблагоприятный. При прогрессировании обструкции снижается работоспособность пациента, может наступить инвалидность. Для уменьшения частоты и силы обострений рекомендуют:

• устранить провоцирующий фактор;
• строго соблюдать все рекомендации врача;
• насыщать организм витаминами, минералами и здоровой пищей.

Видео о симптомах и лечении ХОБЛ:

Чтобы предупредить развитие обструктивных патологий, необходимо отказаться от курения, выполнять правила охраны труда на производствах, своевременно лечить патологии органов дыхания, заниматься профилактикой обострений ХОБЛ.

Обновление: Октябрь 2018

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – актуальная проблема современной пульмонологии, напрямую связанная с нарушениями экологического благополучия человечества и, в первую очередь, с качеством вдыхаемого воздуха. Данная легочная патология характеризуется продолжающимся нарушением скорости продвижения воздуха в легких со склонностью к прогрессированию и вовлечению в патологический процесс помимо легких других органов и систем.

В основе ХОБЛ лежат воспалительные изменения легких, реализующиеся под действием табачного дыма, выхлопных газов и прочих вредных примесей атмосферного воздуха.

Основная особенность ХОБЛ – это возможность предупреждения его развития и прогрессирования.

На сегодня по данным ВОЗ данное заболевание – четвертая по частоте причина смертности. Пациенты погибают от дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых патологий, ассоциированных с ХОБЛ, рака легкого и опухолей иных локализаций.

В целом, человек с этим заболеванием по экономическому ущербу (невыходам на работу, менее эффективному труду, стоимостям госпитализаций и амбулаторного лечения) превосходит пациента с бронхиальной астмой в три раза.

Кто рискует заболеть

В России примерно каждый третий мужчина старше 70, болен хронической обструктивной болезнью легких.

• На первом месте среди рисков для ХОБЛ стоит табакокурение.
• За ним следуют вредные производства (в том числе с высокой запыленностью рабочего места) и жизнь в промышленных городах.
• Также в группу риска попадают лица старше 40 лет.

К предрасполагающим факторам развития патологии (особенно у молодых) стоят генетически обусловленные расстройства формирования соединительной ткани легких, а также недоношенность младенцев, при которой в легких не хватает сурфактанта, обеспечивающего их полноценное расправление с началом дыхания.

Интересны эпидемиологические исследования различий развития и течения ХОБЛ у городских и сельских жителей РФ. Для сельчан более характерны более тяжелые формы патологии, гнойные и атрофические эндобронхиты. У них хроническая обструктивная болезнь легких чаще сочетается с другими тяжелыми соматическими заболеваниями. Виновниками этого, вероятнее всего становятся недостаточная доступность квалифицированной медицинской помощи в российской деревне и отсутствие скрининговых исследований (спирометрии) среди широких слоев курильщиков старше 40 лет. При этом психологический статус у жителей села, больных ХОБЛ, не отличается от такового у горожан, что демонстрирует, как хронические гипоксические изменения в ЦНС у больных данной патологией, независимо от места проживания, так и общий уровень депрессивности российского города и деревни.

Варианты болезни, стадии

Различают два основных типа хронической обструктивной болезни легких: бронхитический и эмфизематозный. Первый включает в себя преимущественно проявления хронического бронхита. Второй – эмфизему. Иногда выделяют и смешанный вариант заболевания.

1. При эмфизематозном варианте отмечается повышение воздушности легких за счет разрушения альвеол, более резко выражены функциональные нарушения, определяющие падение насыщения крови кислородом, снижение работоспособности и проявления легочного сердца. При описании внешнего вида такого пациента пользуются словосочетанием “розовый пыхтельщик”. Чаще всего это курящий мужчина в возрасте около 60 лет с дефицитом веса, розовым лицом и холодными руками, страдающий выраженной одышкой и кашлем со скудной слизистой мокротой.
2. Хронический бронхит проявляет себя кашлем с мокротой (на протяжении трех месяцев за последние 2 года). Пациент с таким вариантом патологии подходит под фенотип “синий отечник”. Это женщина или мужчина около 50 лет со склонностью к полноте, с диффузной синюшностью кожи, кашлем с обильной слизисто-гнойной мокротой, склонный к частым респираторным инфекциям, часто страдающий от правожелудочсковой сердечной недостаточности (легочного сердца).

При этом патология довольно долгий период времени может протекать без регистрируемых пациентом проявлений, развиваясь и прогрессируя медленно.

У патологии выделяются фазы стабильности и обострения. В первом случае проявления неизменны на протяжении недель или даже месяцев, динамика отслеживается лишь при наблюдении в течение года. Обострение знаменуется ухудшением симптомов на протяжении не менее 2 суток. Клинически значимыми считаются частые обострения (от 2 за 12 месяцев или обострения, повлекшие из-за тяжести состояния госпитализацию), после которых пациент выходит с уменьшенными функциональными возможностями легких. В этом случае число обострений влияет на продолжительность жизни пациентов.

Отдельным вариантом, выделяемым в последние годы, стала ассоциация бронхиальная астма/ХОБЛ, развившаяся у курильщиков, страдавших астмой ранее (так называемы оверлап-синдром или перекрестный синдром). При этом еще больше снижаются потребление кислорода тканями и адаптационные возможности организма.

Классификация стадий данной болезни была отменена комитетом экспертов GOLD в 2011 году. Новая же оценка степеней тяжести объединила не только показатели бронхиальной проходимости (по данным спирометрии см табл 3), но и клинические проявления, регистрируемые у больных, а также частоту обострений. См табл 2

Для оценки рисков используют опросники см табл 1

Диагноз

Формулировка диагноза хронической обструктивной болезни легких выглядит так:

• хроническая обструктивная болезнь легких
• (бронхитический или эмфизематозный вариант),
• легкая (среднетяжелая, тяжелая, крайне тяжелая) степени ХОБЛ,
• выраженные клинические симптомы (риск по опроснику больше или равен 10 баллам), невыраженные симптомы (<10),
• редкие (0-1) или частые (2 или больше) обострения,
• сопутствующие патологии.

Половые различия

У мужчин ХОБЛ встречается статистически чаще (из-за приверженности курению). При этом частота профессионального варианта болезни одинакова для лиц обоего пола.

• У мужчин болезнь лучше компенсируется за счет дыхательной гимнастики или физических тренировок, они реже страдают обострениями и более высоко оценивают качество жизни во время болезни.
• Для женщин характерна повышенная реактивность бронхов, более выраженная одышка, но лучшие показатели насыщения кислородом тканей при одинаковых с мужчинами показателях проходимости бронхиального дерева.

Симптомы ХОБЛ

К ранним проявлениям болезни стоит отнести жалобы на кашель и (или) одышку.

• Кашель чаще появляется по утрам, при этом отделяется то или иное количество слизистой мокроты. Имеется связь кашля и с периодами инфекций верхних дыхательных путей. Так как пациент чаще связывает кашель с курением или влиянием неблагоприятных факторов воздушной среды, он не уделяет данному проявлению должного внимания и более детально обследуется редко.
• Выраженность одышки можно оценить по шкале Британского медицинского совета (MRC). Нормально чувствовать одышку при сильной физической нагрузке.
  1. Легкая одышка 1 степени – это форсированное дыхание при быстрой ходьбе или подъему на пологий холм.
  2. Средняя тяжесть и 2 степень – одышка, вынуждающая на ровной местности ходить медленнее, чем здоровый человек.
  3. Тяжелой одышкой 3 степени признается состояние, когда пациент задыхается при прохождении стометровки или через несколько минут ходьбы по ровной местности.
  4. Очень тяжелая одышка степени 4 возникает во время одевания или раздевания, а также при выходе из дома.

Интенсивность данных проявлений меняется от стабильности к обострению, при котором увеличивается выраженность одышки, нарастает объем мокроты и интенсивность кашля, меняется вязкость и характер отделяемой мокроты. Прогрессирование патологии проходит неравномерно, но постепенно состояние больного все ухудшается, присоединяются внелегочные симптомы и осложнения.

Нелегочные проявления

Как всякое хроническое воспаление, хроническая обструктивная болезнь легких оказывает системное действие на организм и приводит к ряду нарушений, не связанных с физиологией легких.

• Дисфункция скелетных мышц, участвующих в дыхании (межреберных), мышечные атрофии.
• Поражение внутр6нней выстилки сосудов и развитие атеросклеротических поражений, увеличение склонности к тромбообрахованию.
• Вытекающее из предыдущего обстоятельства поражение сердечнососудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, в том числе, острый инфаркт миокарда). При этом для лиц с артериальной гипертензией на фоне ХОБЛ более характерна гипертрофия левого желудочка и его дисфункция.
• Остеопороз и связанные с ним спонтанные переломы позвоночника и трубчатых костей.
• Почечная дисфункция со снижением скорости клубочковой фильтрации, обратимых снижениях количества отделяемой мочи.
• Эмоциональные и психические нарушения выражаются в расстройствах трудоспособности, склонности к депрессиям, сниженному эмоциональному фону, тревожности. При этом, чем больше степень тяжести основной болезни, тем хуже поддаются коррекции эмоциональные расстройства. Также у больных регистрируются нарушения сна и ночные апноэ. Больной ХОБЛ средней и тяжелой степени нередко демонстрирует когнитивные расстройства (страдают память, мышление, способность к обучению).
• В иммунной системе отмечается увеличение фагоцитов, макрофагов, у которых, тем не менее, падает активность и способность к поглощению бактериальных клеток.

Осложнения

• Воспаление легких
• Пневмоторакс
• Острая дыхательная недостаточность
• Бронхоэктазы
• Легочные кровотечения
• Легочная гипертензия осложняет до 25% среднетяжелых случаев легочной обструкции и до 50% тяжелых форм болезни. Ее цифры несколько ниже, чем при первичной легочной гипертензии и не превышают 50 мм.рт.ст. Часто именно повышение давления в легочной артерии становится виновником госпитализации и смертности больных.
• Легочное сердце (в том числе, декомпенсация его с выраженной недостаточностью кровообращения). На формирование легочного сердца (правожелудочковой сердечной недостаточности) несомненное влияние имеет стаж и объем курения. У курильщиков с сорокалетним стажем легочное сердце – это почти обязательное сопровождение ХОБЛ. При этом формирование данного осложнения не различается для бронхитического и эмфизематозного вариантов ХОБЛ. Оно развивается или прогрессирует по мере прогресса основной патологии. Примерно у 10-13 процентов пациентов легочное сердце декомпенсируется. Почти всегда легочная гипертензия ассоциирована с расширением правого желудочка, лишь у редких больных размеры правого желудочка остаются нормальными.

Качество жизни

Для оценки данного параметра используются Вопросники SGRQ и HRQol, тесты Pearson χ2 и Fisher. Учитывается возраст начала курения, количество выкуриваемых пачек, длительность симптомов, стадия заболевания, степень одышки, уровень газов крови, количество обострений и госпитализаций за год, наличие сопутствующих хронических патологий, эффективность базисного лечения, участие в программах реабилитации,

• Одним из факторов, который необходимо учитывать при оценке качества жизни пациентов с ХОБЛ становится стаж курения и количество выкуренных сигарет. Исследования подтверждают. Что с увеличением стажа курения у пациентов ХОБЛ существенно снижается социальная активность, и нарастают депрессивные проявления, ответственные за снижение не только работоспособности, но и социальной адаптированности и статусности больных.
• Наличие сопутствующих хронических патологий других систем снижает качество жизни за счет синдрома взаимного отягощения и увеличивает риск летальных исходов.
• Более старшие пациенты имеют худшие функциональные показатели и возможности к компенсации.

Диагностические методы выявления ХОБЛ

• Скрининговой методой выявления патологии становится спирометрия. Относительная дешевизна метода и простота выполнения диагностики позволяет охватить им достаточно широкие массы пациентов первичного лечебно-диагностического звена. Диагностически значимыми признаками обструкции станоятся трудности с выдохом (снижение отношения объема форсированного выдоха к форсированной жизненной емкости легких меньше 0,7).
• У лиц без клинических проявлений заболевания настораживать могут изменения экспираторной части кривой “поток-объем”.
• Дополнительно при выявлении сложностей с выдохом проводятся лекарственные тесты с использованием ингаляционных бронхорасширяющих средств (Сальбутамола, Ипратропия бромида). Это позволяет отделить пациентов с обратимыми нарушениями бронхиальной проходимости (бронхиальной астмой) от пациентов с ХОБЛ.
• Реже пользуются суточным мониторированием дыхательной функции с целью уточнить вариабельность расстройств в зависимости от времени суток, нагрузки, наличии вредных факторов во вдыхаемом воздухе.

Лечение

При выборе стратегии ведения пациентов с данной патологией неотложными задачами становятся повышение качества жизни (в первую очередь за счет уменьшения проявлений болезни, улучшения переносимости физических нагрузок). В долгосрочной же перспективе нужно стремиться к ограничению прогрессирования бронхообструкции, снижению возможных осложнений и в конечном итоге ограничить риски смертельного исхода.

Первичными тактическими мероприятиями следует считать немедикаментозное оздоровление : уменьшение действия вредных факторов во вдыхаемом воздухе, просвещение пациентов и потенциальных жертв ХОБЛ, ознакомление их с факторами риска и методами улучшения качества вдыхаемого воздуха. Также пациентам с легким течением патологии показана физическая активность, а при тяжелых формах – легочная реабилитация.

Все пациенты с ХОБЛ должны прививаться от гриппа, а также против пневмококковой инфекции.

Объемы медикаментозного обеспечения зависят от выраженности клинических проявлений, стадии патологии, наличия осложнений. На сегодня предпочтение отдается ингаляционным формам препаратов, получаемых пациентами как из индивидуальных дозировочных ингаляторов, так и с помощью небулайзеров. Ингаляционный путь введения не только повышает биодоступность лекарственных средств, но и снижает системное воздействие и побочные эффекты многих групп препаратов.

• При этом следует помнить, что пациент должен быть обучен пользоваться ингаляторами различных модификаций, что важно при замене одних препаратов на другие (особенно при льготном лекарственном обеспечении, когда зачастую аптеки не в состоянии снабжать больных одними и теми же лекарственными формами постоянно и требуется перевод с одних препаратов на другие).
• Самим пациентам следует внимательно читать инструкции к спинхаллерам, турбухаллерам и другим дозирующим устройствам перед началом терапии и не стесняться спрашивать врачей или провизоров о правильном использовании лекарственной формы.
• Также следует не забывать о феноменах рикошетов, актуальных для многих бронхорасширяющих средств, когда при превышении режима дозирования, препарат перестает эффективно помогать.
• Не всегда при замене комбинированных препаратов сочетанием отдельных аналогов достигается тот же эффект. При снижении эфффективности лечения и возобновлении тягостной симптоматики стоит информировапть лечашего врача, а не пытаться менять режим дозировок или кратность приема.
• Использование ингаляционных кортикостероидов требует постоянной профилактики грибковой инфекции полости рта, поэтому следует не забывать о гигиенических полосканиях и ограничении использования местных антибактериальных средств.

Лекарственные средства, препараты

1. Бронхорасширяющие назначаются либо постоянно, либо в режиме потребности. Предпочтительны ингаляционные формы длительного действия.
   • Длительные бета-2 агонисты: Формотерол (в аэрозоли или порошковом ингаляторе), Индакатерол (порошковый ингалятор), Олодатерол.
   • Агонисты короткого действия: аэрозоли Сальбутамол или Фенотерол.
   • Антихолинэргические дилятаторы короткого действия – аэрозоль Ипратропия бромид, длительные – порошковые ингаляторы Тиотропия бромид и Гликопиррония бромид.
   • Комбинированные бронходилятаторы: аэрозоли Фенотерол плюс Ипратропия бромид (Беродуал), Сальбутамол плюс Ипратропия бромид (Комбивент).
2. Глюкокортикостероиды в инагляторах обладают низким системным и побочным эффектом, хорошо увеличсивают бронхиальную проходимость. Они уменьшают число осложнений и повышают качество жизни. Аэрозоли Бекламетазона дипропионат и Флутиказона пропионат, порошковый Будесонид.
3. Комбинации глюкокортикоидов и бета2-агонистов позволяет снизить смертность, хотя и повышает риски развития пневмонии у пациентов. Порошковые ингаляторы: Формотерол с Будесонидом (Симбикорт турбухаллер, Формисонид, Спиромакс), Салметерол, аэрозоли: Флутиказон и Формотерол с Беклометазона дипропионатом (Фостер).
4. Метилксантин Теофиллин в низких дозах снижает частоту обострений.
5. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 – Рофлумиласт урежает обострения тяжелых форм бронхитического варианта заболевания.

Схемы и режимы дозирования

• Для легкого и среднетяжелого течения ХОБЛ при невыраженной симптоматике и редких обострениях предпочтительны Сальбутамол, Фенотерол, Ипратропия бромид в режиме “по требованию”. Альтернатива – Формотерол, Тиотропия бромид.
• При тех же формах с яркими клиническими проявлениями Форотерол, Индакатерол или Тиотропия бромид, либо их комбинации.
• Среднетяжелое и тяжелое течение со существенным снижением объема форсированного выдоха при частых обострениях, но невыраженной клинике требует уже назначения Формотероли илил Индакатерола в сочетании с Будесонидом, Бекламетоазоном. То есть чаще пользуются ингаляционными комбинированными препаратами Симбикорт, Фостер. Возможно и изолированное назначение Тиотропия бромида. Альтернатива – назначение длительных бета-2 агонистов и Тиотропия бромида в сочетании или Тиотропия бромида и Рофлумиласта.
• Среднетяжелое и тяжелое течение при выраженной симптоматике – это Формотерол, Будесонид (Бекламетазон) и Тиотропия бромид или Рофлумиласт.

Обострение ХОБЛ требует не только увеличивать дозы основных препаратов, но также подключать глюкокортикостероиды (если ранее они не гназначались) и проводить антибиотикотерапию. Тяжкелых больлных нередко приходится переводить на кислородотерапию или искусственную вентиляцию легких.

Кислородотерапия

Нарастающее ухудшение кислородного обеспечения тканей требует дополнительной оксигенотерапии в постоянном режиме при снижении парциального давления кислорода от 55 мм.рт.ст и сатурация менее 88%. Относительными показаниями становятся легочное сердце, сгущение крови, отеки.

Однако пациентам, продолжающим курить, не получающим медикаментозное лечение или не настроенным на кислородотерапию, данный вид помощи не проводится.

Длительность лечения занимает порядка 15 часов в сутки с перерывами не длиннее 2 часов. Средняя скорость подачи кислорода от 1-2 до 4-5 литров за минуту.

Альтернативой у пациентов с менее грубыми нарушениями вентиляции становится длительная домашняя вентиляция легких. Она предполагает использование кислородных респираторов в ночные часы и несколько часов днем. Подбор режимов вентиляции проводится в стационаре или респираторном центре.

Противопоказаниями к этому виду терапии становятся низкая мотивированность, ажитация пациента, расстройства глотания, потребность в длительной (порядка 24 часов) кислородотерапии.

К другим методам респираторной терапии относят перкусионный дренаж бронхиального содержимого (небольшие объемы воздуха подаются в бронхиальное дерево с определенной частотой и под определенным давлением), а также дыхательная гимнастика с форсированным выдохом (надувание шариков, дыхание ртом через трубочку) или .

Легочная реабилитация должна проводиться всем пациентам. начиная со 2 степени тяжести . Она включает обучение дыхательной гимнастике и физическим упражнениям, при необходимости – навыкам кислородотерапии. Также оказыввается психологическая помощь больным, проводится мотивация их на изменение образа жизни, обучение распознаванию признаков ухудшения заболевания и навыкам быстрого обращения за медпомощью.

Таким образом, на современном этапе развития медицины хроническая обструктивная болезнь легких, лечение которой достаточно детально проработано, – это патологический процесс, который можно не только корректировать, но и предупреждать.