धमनी पहुंच। धमनी पंचर

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आविष्कार चिकित्सा से संबंधित है, अर्थात् कार्डियोलॉजी से। अल्ट्रासाउंड के अनुसार रेडियल और उलनार धमनियों का व्यास निर्धारित करें। एलन टेस्ट करें। कम से कम 1.6 मिमी के व्यास के साथ एक धमनी का निर्धारण करते समय, साथ ही एक सकारात्मक एलन परीक्षण, प्रक्रिया के लिए एक ऑपरेटिव एक्सेस चुना जाता है। यदि 1.6 मिमी से अधिक के व्यास और उलनार धमनी से बड़ी रेडियल धमनी का पता लगाया जाता है, साथ ही एक सकारात्मक प्रत्यक्ष एलन परीक्षण, रेडियल एक्सेस चुना जाता है। 1.6 मिमी से अधिक के व्यास और रेडियल धमनी से बड़े के साथ एक उलनार धमनी की उपस्थिति में, साथ ही एक सकारात्मक रिवर्स एलन परीक्षण, एक उलनार दृष्टिकोण चुना जाता है। रेडियल और उलनार धमनियों के समान व्यास के साथ-साथ एक सकारात्मक एलन परीक्षण के साथ, सबसे अच्छी धड़कन वाली धमनी को एक्सेस के लिए चुना जाता है। यदि रेडियल या उलनार पहुंच करना असंभव है, तो ऊरु पहुंच का उपयोग किया जाता है। प्रभाव: विधि कोरोनरी धमनियों पर एक्स-रे एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप करने के साथ-साथ धमनी पहुंच से जटिलताओं की संख्या को कम करने के लिए इष्टतम धमनी पहुंच का चयन करना संभव बनाती है। 4 टैब।, 5 बीमार।, 3 पीआर।

आविष्कार दवा से संबंधित है और एंजियोग्राफिक प्रयोगशालाओं और कार्डियोलॉजी विभागों के नैदानिक ​​​​अभ्यास में कार्यान्वयन के लिए अनुशंसित किया जा सकता है।

हृदय रोग रूस में परिपक्व और वृद्ध लोगों की मृत्यु और विकलांगता के कारणों में पहले स्थान पर हैं। ड्रग थेरेपी के अलावा, कोरोनरी धमनियों के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों के इलाज के सबसे आम तरीके कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) और एक्स-रे एंडोवास्कुलर उपचार (1, 2) हैं। कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) की उच्च घटनाओं को देखते हुए, स्टेंटिंग के साथ कोरोनरी एंजियोग्राफी (सीएजी) और ट्रांसल्यूमिनल बैलून कोरोनरी एंजियोप्लास्टी (टीबीसीए) सहित हमारे देश में सालाना किए जाने वाले एंडोवास्कुलर डायग्नोस्टिक और चिकित्सीय प्रक्रियाओं की संख्या बढ़ रही है। एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप करने वाले डॉक्टर का मुख्य कार्य अधिकतम नैदानिक ​​मूल्य, आक्रामक अध्ययन की सुरक्षा और उपचार प्रक्रिया की प्रभावशीलता सुनिश्चित करना है। परंपरागत रूप से, डायग्नोस्टिक सीएजी और टीबीसीए को ऊरु धमनी पहुंच के माध्यम से किया जाता है। हालांकि, इस तकनीक के कई नुकसान हैं: प्रक्रिया के बाद, सख्त बिस्तर आराम 18-24 घंटों के लिए मनाया जाना चाहिए; प्रक्रिया के बाद 4-9% रोगियों को रक्तस्राव, हेमटॉमस, झूठे के रूप में पंचर साइट से जटिलताओं का अनुभव होता है। ऊरु धमनी के धमनीविस्फार, धमनीविस्फार नालव्रण, रेट्रोपरिटोनियल हेमटॉमस, आदि, जिसके लिए अतिरिक्त उपचार की आवश्यकता होती है, रोगी को अस्पताल से छुट्टी देने में देरी होती है, साथ ही प्रक्रिया की लागत में वृद्धि (3-5) .

एक लंबे समय के लिए, ऊरु धमनी के माध्यम से पारंपरिक पहुंच का एक विकल्प (इलिओफेमोरल खंड की गंभीर यातना के मामले में, इसका रोड़ा घाव) एक्सिलरी या ब्रेकियल धमनी का उपयोग था। हालांकि, इन दोनों विधियों में कई महत्वपूर्ण कमियां हैं जो उनके आवेदन को सीमित करती हैं। एक्सिलरी धमनी के माध्यम से प्रवेश पंचर या सर्जिकल निष्कर्षण द्वारा प्राप्त किया जा सकता है। यह तकनीक महत्वपूर्ण तकनीकी कठिनाइयों और बढ़े हुए आघात से जुड़ी हो सकती है। यह शारीरिक विशेषताओं के कारण है - अक्षीय क्षेत्र में संवहनी और तंत्रिका बंडल ऊरु क्षेत्र के विपरीत, एक संयोजी ऊतक सेप्टम द्वारा एक दूसरे से अलग नहीं होते हैं। इस संबंध में, परिधीय नसों को यांत्रिक क्षति, उत्पन्न होने वाले हेमटॉमस द्वारा नसों का संपीड़न, जो परिधीय तंत्रिका संबंधी विकारों को जन्म दे सकता है, अक्सर धमनी पंचर के दौरान नोट किया जाता है। बाहु धमनी के माध्यम से पहुंच का उपयोग करते समय, इसे शल्य चिकित्सा से अलग करना आवश्यक है, क्योंकि पोत ऊतकों में गहराई से स्थित है, जो पंचर विधि का उपयोग करने की संभावना को बाहर करता है।

चिकित्सा उपकरणों के विकास में तकनीकी प्रगति ने छोटे आकार के संयोजन में बेहतर प्रदर्शन के साथ नए एंडोवास्कुलर उपकरणों का उदय किया है। इसके परिणामस्वरूप पारंपरिक ऊरु दृष्टिकोण का उपयोग करके पंचर साइट पर जटिलताओं की दर में उल्लेखनीय कमी आई और अन्य परिधीय धमनियों के माध्यम से पहुंच का उपयोग करते समय नई संभावनाएं खुल गईं। 1989 में, एंडोवस्कुलर इंटरवेंशन (6) के लिए पहली बार रेडियल आर्टेरियल एक्सेस (LUAP) का उपयोग किया गया था। नैदानिक ​​​​अभ्यास में विधि का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, क्योंकि इसके कई फायदे हैं: रेडियल धमनी (7, 8) के सतही स्थान के कारण एंटीकोआगुलंट्स और प्लेटलेट ग्लाइकोप्रोटीन IIb / IIIa रिसेप्टर्स के अवरोधक लेने पर भी प्रभावी हेमोस्टेसिस की संभावना। इसके परिणामस्वरूप रक्तस्रावी जटिलताओं की दर बहुत कम होती है (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.

हालांकि, 15-20% रोगियों में, कई नैदानिक ​​और शारीरिक कारणों से LUAD के माध्यम से प्रक्रिया नहीं की जा सकती है: नकारात्मक एलन परीक्षण, रेडियल धमनी का हाइपोप्लासिया, असामान्य धमनी, स्टेनोसिस, गंभीर यातना, धमनीविस्फार नालव्रण, स्पष्ट ऐंठन रेडियल धमनी की, ऊपरी छोरों की पिछली चोटें, सर्जरी मास्टेक्टॉमी, लिम्फोस्टेसिस, रेडियल धमनी पंचर की जटिलताएं (11)। इसके अलावा, सीएबीजी के दौरान रेडियल धमनी का व्यापक रूप से ऑटो-धमनी नाली के रूप में उपयोग किया जाता है, और इंटरवेंशनल हस्तक्षेप के दौरान इसका कैथीटेराइजेशन इन उद्देश्यों के लिए धमनी को अनुपयुक्त बनाता है।

2001 के बाद से, विभिन्न धमनी घाटियों (12-16) में हस्तक्षेप के हस्तक्षेप के लिए उलनार धमनी पहुंच (एलएए) के उपयोग पर साहित्य में रिपोर्टें आई हैं, जिसका उपयोग रेडियल पहुंच के विकल्प के रूप में किया जाता है। प्रस्तुत रिपोर्टें कम संख्या में टिप्पणियों पर आधारित हैं, शायद तकनीक की अधिक तकनीकी जटिलता के कारण।

अक्सर रेडियल (LuA) या उलनार धमनी (LoA) का व्यास छोटा होता है। धमनी का छोटा व्यास पंचर, सम्मिलन और उपकरणों को हटाने के दौरान महत्वपूर्ण कठिनाइयाँ पैदा करता है, धमनी ऐंठन और बाद में पहुंच धमनी के रोके जाने के जोखिम को काफी बढ़ा देता है।

इसे देखते हुए, कार्डियोलॉजी अनुसंधान संस्थान के वैज्ञानिक औषधालय विभाग के एक आउट पेशेंट आधार पर निदान और उपचार के एक्स-रे एंडोवास्कुलर विधियों की प्रयोगशाला के कर्मचारियों के नाम पर रखा गया है। ए.एल. मायसनिकोवा रूस में पहली थीं जिन्होंने उलनार धमनी के पंचर के माध्यम से एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप के लिए एक तकनीक विकसित की और नैदानिक ​​​​अभ्यास में पेश किया। रेडियल एक्सेस की तकनीक के साथ संयुक्त इस तकनीक को सामान्य नाम "प्रकोष्ठ की धमनियों के माध्यम से ऑपरेटिव एक्सेस" प्राप्त हुआ। परिधीय संवहनी जटिलताओं की कम घटनाओं के साथ यह विधि सुविधाजनक, सुरक्षित और कम दर्दनाक साबित हुई है। इस पद्धति में रोगी की जांच के बाद सख्त बिस्तर आराम की आवश्यकता नहीं होती है, जैसे कि ऊरु पहुंच के साथ, जो आपको रोगी को पहले सक्रिय करने और अस्पताल में उसके रहने की अवधि को कम करने की अनुमति देता है। प्रकोष्ठ की धमनियों के माध्यम से प्रवेश एक पंचर विधि द्वारा किया जाता है, जो पोत के सर्जिकल अलगाव की आवश्यकता को समाप्त करता है।

रोगी के शीघ्र सक्रिय होने की संभावना के कारण, अधिकांश मामलों में यह विधि आउट पेशेंट के आधार पर आक्रामक नैदानिक ​​अध्ययन और अल्पकालिक अस्पताल में भर्ती होने के साथ चिकित्सीय एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप की अनुमति देती है। इसके अलावा, कुछ नैदानिक ​​स्थितियों में, इस तकनीक को ऊपर वर्णित अन्य विधियों की तुलना में इसके फायदे के कारण पसंद किया जाता है।

आविष्कार का उद्देश्य कोरोनरी धमनियों पर नैदानिक ​​और चिकित्सीय एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप करने के लिए सर्वोत्तम धमनी पहुंच चुनने के लिए एक पद्धति तैयार करना था।

प्राप्त तकनीकी परिणाम में कोरोनरी धमनियों पर एक्स-रे एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप करने के साथ-साथ धमनी पहुंच से जटिलताओं की संख्या को कम करने के लिए इष्टतम धमनी पहुंच का उपयोग करने की संभावना शामिल है (4-10% से 0.3-0.5% तक) )

पद्धति का कार्यान्वयन।

इंटरवेंशनल इंटरवेंशन करने के लिए धमनी पहुंच का सही विकल्प रोगी की परीक्षा के दौरान प्राप्त कई नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण संकेतकों के आकलन पर आधारित होना चाहिए:

रेडियल धमनी और उलनार धमनी का व्यास,

एलन परीक्षण के परिणाम

एलन परीक्षण सतही (मुख्य रूप से उलनार धमनी द्वारा गठित) और गहरे (मुख्य रूप से रेडियल धमनी द्वारा गठित) पामर मेहराब के कामकाज का आकलन करने का सबसे सरल और सबसे विश्वसनीय तरीका है। प्रचालन पहुंच के रूप में प्रकोष्ठ की धमनियों में से एक का उपयोग करते समय, इसके लिए कार्यशील संपार्श्विक की उपस्थिति अनिवार्य है, क्योंकि यह पहुंच धमनी रोड़ा की स्थिति में इस्किमिया से हाथ की रक्षा करेगा, जो 3-10% मामलों (19-24) में होता है।

एलन परीक्षण तकनीक: लुआ और एलओए को एक साथ जकड़ा जाता है, रोगी कई बार हाथ को तब तक निचोड़ता है जब तक कि त्वचा पीली (इस्किमिया) नहीं हो जाती, जिसके बाद उलनार (प्रत्यक्ष परीक्षण) या रेडियल (रिवर्स टेस्ट) धमनी से संपीड़न हटा दिया जाता है। जब हाथ का सामान्य रंग 8-10 सेकंड के भीतर बहाल हो जाता है, तो संपार्श्विक रक्त प्रवाह के "स्विचिंग ऑन" के कारण, परीक्षण को सकारात्मक (सामान्य) माना जाता है, जबकि त्वचा का पीलापन (इस्केमिया) बनाए रखता है - परीक्षण है नकारात्मक।

रेडियल धमनी के पंचर की तकनीक।

भुजा को 30-45° तक बगल की ओर खींचा जाता है, कलाई के नीचे एक रोलर रखा जाता है, हाथ विस्तार (70-90°) और जोड़ (15°) की स्थिति में होता है। त्वचा की घुसपैठ एनेस्थेसिया त्रिज्या की स्टाइलॉयड प्रक्रिया के लिए 1-2 सेमी समीपस्थ धमनी पर 2% लिडोकेन समाधान के 1-3 मिलीलीटर के साथ किया जाता है। धमनी का पंचर 21G के व्यास के साथ एक खुली प्रकार की सुई के साथ किया जाता है जब तक कि एक स्पंदित रक्त प्रवाह दिखाई नहीं देता है, फिर सुई के माध्यम से 0.021 "" 45 सेमी लंबे व्यास के साथ एक कंडक्टर डाला जाता है, एक त्वचा चीरा बनाया जाता है सुई के साथ और 5-6 Fr 23 सेमी लंबे व्यास के साथ एक परिचयकर्ता स्थापित किया गया है (चित्र 1)। धमनी की ऐंठन को रोकने के लिए, 250 माइक्रोग्राम नाइट्रोग्लिसरीन को परिचयकर्ता के माध्यम से अंतःक्रियात्मक रूप से इंजेक्ट किया जाता है। हेपरिन को सीएएच में रोगी के शरीर के वजन के 70 आईयू/किलोग्राम और टीबीसीए में 100 आईयू/किलोग्राम की दर से म्यान में पेश किया जाता है। प्रक्रिया के दौरान, सक्रिय थक्के समय के संकेतकों को ध्यान में रखते हुए, हेपरिन का अतिरिक्त अंतःशिरा प्रशासन किया जाता है। प्रक्रिया के अंत में, परिचयकर्ता को तुरंत हटा दिया जाता है और एक सड़न रोकनेवाला दबाव पट्टी लगाई जाती है।

उलनार धमनी के पंचर की विशेषताएं (चित्र 2)।

एलओए पंचर तकनीक कई मायनों में लुआ पंचर तकनीक के समान है, अंतर इस प्रकार हैं:

एलओए पंचर के दौरान, हाथ विस्तार (70 डिग्री) और अपहरण (15-30 डिग्री) की स्थिति में होता है,

धमनी का पंचर क्षेत्र कलाई की पिसीफॉर्म हड्डी से 1-2 सेमी समीपस्थ होता है,

पंचर सुई को कलाई के औसत दर्जे के किनारे से पार्श्व तक निर्देशित किया जाना चाहिए, ताकि उलनार तंत्रिका को आघात से बचा जा सके, जो कि उलनार धमनी के साथ एक ही न्यूरोवस्कुलर बंडल में स्थित है, बाद के लिए औसत दर्जे का।

LoA और LuA के पंचर और कैथीटेराइजेशन के लिए, "कॉर्डिस जोंसन एंड जोंसन" (यूएसए) द्वारा "ट्रांसरेडियल किट" और "टेरुमो" (जापान) द्वारा "रेडियोफोकस" के विशेष सेट का उपयोग किया जाता है।

अंजीर। नंबर 1 और नंबर 2। आंकड़े उलनार और रेडियल धमनियों के पंचर की तकनीक दिखाते हैं: ए - प्रकोष्ठ और हाथ की स्थिति (शीर्ष दृश्य), बी - एक पतली सुई के साथ संज्ञाहरण और थोड़ी मात्रा में संवेदनाहारी, सी - धमनी का पंचर, डी - सुई के साथ त्वचा का चीरा, परिचयकर्ता का सम्मिलन, अंतिम दृश्य, f - प्रकोष्ठ और हाथ की स्थिति (साइड व्यू)।

ऊरु धमनी का पंचर सेल्डिंगर (सेल्डिंगर) की आम तौर पर स्वीकृत विधि के अनुसार किया जाता है।

प्रक्रिया के बाद रोगियों का प्रबंधन। प्रक्रिया के अंत के 2 घंटे के भीतर, ड्रेसिंग की स्थिति की निगरानी डॉक्टर या नर्स द्वारा हर 10-15 मिनट में पंचर साइट की जांच के साथ की जाती है। बाह्य रोगी के आधार पर नैदानिक ​​सीएजी करते समय, प्रक्रिया समाप्त होने के 2-3 घंटे बाद रोगियों को उसी दिन छुट्टी दे दी जाती थी, टीबीसीए से गुजरने वाले रोगियों को 1-3 दिनों के बाद छुट्टी दे दी जाती थी। अगली सुबह, सभी रोगियों ने पहुंच धमनी के तालमेल के साथ पंचर साइट की जांच की और जटिलताओं का संदेह होने पर धमनी के डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग (यूएसडी) की जांच की।

प्रमुख धमनी को प्रकोष्ठ धमनी माना जाता है, जो दूसरी धमनी के व्यास से अधिक 0.33 मिमी (IF) से अधिक है, जो 1 आकार के बड़े म्यान के उपयोग की अनुमति देता है।

धमनी पंचर का समय संज्ञाहरण से परिचयकर्ता के सम्मिलन तक का समय माना जाता है।

कुल अध्ययन समय एनेस्थीसिया की शुरुआत से लेकर म्यान को हटाने और एक दबाव पट्टी लगाने तक का समय है।

पहुंच का विकल्प

1. बीम एक्सेस (पहुंच का चयन करने के लिए, निम्नलिखित संकेतकों की एक साथ उपस्थिति की पहचान करना आवश्यक है):

रेडियल धमनी का व्यास 1.6 मिमी से अधिक और उलनार धमनी के व्यास से बड़ा है;

सकारात्मक (सामान्य) प्रत्यक्ष एलन परीक्षण।

2. कोहनी का उपयोग (पहुंच का चयन करने के लिए, निम्नलिखित संकेतकों की एक साथ उपस्थिति की पहचान करना आवश्यक है):

उलनार धमनी का व्यास 1.6 मिमी से अधिक और रेडियल धमनी के व्यास से बड़ा है);

सकारात्मक (सामान्य) एलन परीक्षण रिवर्स।

3. रेडियल और उलनार धमनियों के समान व्यास के साथ-साथ एक सकारात्मक एलन परीक्षण के साथ, सबसे अच्छी धड़कन और अधिक अनुकूल शरीर रचना के साथ एक धमनी को एक्सेस के लिए चुना जाता है।

4. फेमोरल एक्सेस - यदि LUAD और LOAD का उपयोग करना असंभव है।

ऐसे मामलों में जहां लुआ और एलओए के व्यास लगभग समान हैं, और एलन परीक्षण आगे और पीछे दोनों दिशाओं में सकारात्मक है, इष्टतम ऑनलाइन पहुंच का चयन करने के लिए कई अतिरिक्त मानदंडों को ध्यान में रखा जाना चाहिए:

तालमेल के लिए LuA और LoA की पहुंच, धमनी का अच्छा स्पंदन,

LuA और LoA के विकास में विसंगतियों की उपस्थिति,

ऊपरी अंग (कोहनी के क्षेत्र में) की धमनी के द्विभाजन का सामान्य स्तर,

LuA और LoA में स्पष्ट मोड़ और पट्टिका की उपस्थिति,

ब्रेकियल और / या सबक्लेवियन धमनियों के स्पष्ट मोड़ की उपस्थिति,

सबक्लेवियन धमनी के हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोसिस की उपस्थिति,

7F से अधिक व्यास वाले उपकरणों का उपयोग करने की आवश्यकता।

अध्ययन में कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले 1600 रोगी शामिल थे, जिन्होंने मार्च 2009 से मई 2011 तक नैदानिक ​​कोरोनरी धमनी एंजियोग्राफी और पीटीसीए के साथ कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग के साथ एनडीओ आरकेएनपीसी के निदान और उपचार के एंडोवास्कुलर तरीकों की प्रयोगशाला में विभिन्न धमनी पहुंच का उपयोग किया। रोगियों की नैदानिक ​​​​विशेषताएं तालिका 1 में प्रस्तुत की गई हैं।

LoAD समूह में 299 (75%) पुरुष, LuAD समूह - 936 (78%) शामिल थे। रोगियों की औसत आयु LOAD समूह में 58 ± 9 वर्ष और LuAD समूह में 57 ± 9 वर्ष (p = 0.2) थी। समूहों द्वारा सीएचडी के लिए मुख्य जोखिम कारकों का वितरण महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं था। आम तौर पर स्वीकृत संकेतों (17, 18) के अनुसार कोरोनरी धमनियों का नैदानिक ​​​​कोरोनरी एंजियोग्राफी और एंडोवास्कुलर उपचार किया गया था।

नैदानिक ​​सीएजी पीएडी समूह में 331 (82.8%) रोगियों में और एलयूएडी समूह में 1048 (87.3%), टीबीसीए - 176 (44%) और 480 (40%) रोगियों में क्रमशः किया गया। LOAD समूह में, 224 (56%) मामलों में, LUAD समूह में 720 (60%) मामलों में प्रक्रिया एक आउट पेशेंट के आधार पर की गई थी। LOAD समूह में 224 (56%) रोगियों में, 5F परिचयकर्ता के माध्यम से, 176 (44%) रोगियों में 6F के माध्यम से, LUAD समूह में क्रमशः 708 (59%) और 492 (41%) में प्रक्रियाएं की गईं। लोड समूह में पंचर समय 2.6 ± 1.1 मिनट बनाम 2.6 ± 1.2 मिनट एलयूएडी समूह में था, फ्लोरोस्कोपी समय 5.5 ± 5.2 मिनट बनाम 6.0 ± 4.6 मिनट और कुल समय अध्ययन - 29.5 ± 17.4 मिनट बनाम 30.9 ± 16.8 मिनट , क्रमशः (तालिका 2)।

LOAD समूह में 394 (98.5%) रोगियों में और LUAD समूह में 1185 (98.8%) रोगियों में नियोजित पहुँच के माध्यम से प्रक्रिया को सफलतापूर्वक पूरा किया गया। एलएडी समूह में, 369 (92.3%) रोगियों ने दाएं तरफा दृष्टिकोण का उपयोग करके कोरोनरी एंजियोग्राफी की, 31 (7.7%) रोगियों ने बाएं उलनार धमनी के माध्यम से कोरोनरी एंजियोग्राफी की, LuAD समूह 1074 (89.5%) और 126 (10 5 में) %), क्रमश। उलनार धमनी का पंचर 6 (1.5%) रोगियों में असफल रहा: 4 (1%) मामलों में एलओए के एक स्पष्ट ऐंठन के विकास के कारण, 1 (0.3%) मामले में कंडक्टर के माध्यम से गुजरने की असंभवता के कारण एक स्पष्ट मोड़, 1 (0.3%) में धमनी को पंचर करने में विफल रहा। सभी मामलों में, प्रक्रियाओं को वैकल्पिक तरीकों से पूरा किया गया: 3 (0.8%) रोगियों में बाएं रेडियल, 2 (0.5%) रोगियों में बाएं उलनार, और 1 (0.3%) रोगी में दायां ऊरु। LUAD समूह में, 15 (1.2%) रोगियों में पंचर असफल रहा: LuA ऐंठन के कारण 10 (0.8%) मामलों में, 2 (0.2%) मामलों में स्पष्ट झुकने के कारण, 3 (0.3%) मामलों में कारण धमनी को पंचर करने में असमर्थता। 9 (0.8%) रोगियों में बाएं रेडियल दृष्टिकोण के माध्यम से, 4 (0.3%) रोगियों में बाएं उलनार दृष्टिकोण के माध्यम से, और 2 (0.2%) रोगियों में दाएं ऊरु दृष्टिकोण के माध्यम से प्रक्रियाएं पूरी की गईं।

जटिलताओं और अवांछित प्रभाव। हमारे अध्ययन में 1 (0.25%) रोगी में एलओए रोड़ा पाया गया। कोरोनरी धमनी एंजियोग्राफी के बाद तीसरे दिन, एक नियंत्रण के साथ, प्रकोष्ठ में दर्द, 4-5 उंगलियों की सुन्नता और हाथ की कमजोरी के कारण ब्रेकियल धमनी के द्विभाजन के स्तर की शिकायतों के कारण अल्ट्रासाउंड किया जाता है। रोगी को रोगसूचक चिकित्सा प्राप्त हुई। 1.5 महीने के बाद नियंत्रण अल्ट्रासाउंड में, थ्रोम्बस के आंशिक पुनर्संयोजन के संकेत निर्धारित किए गए थे, 3 महीने के बाद अल्ट्रासाउंड में, रक्त प्रवाह की पूरी बहाली का पता चला था। 8 (0.67%) रोगियों (पी = 0.6) में लुआ रोड़ा का पता चला था। सभी मामलों में, अल्ट्रासाउंड द्वारा अवरोधों का दस्तावेजीकरण किया गया था। 7 (0.6%) रोगियों में, कोई नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ नहीं थीं, 1 (0.08%) मामले में पूरे ऊपरी अंग में दर्द, पारेषण और हाथ की कमजोरी थी। रोगसूचक उपचार किया गया। 6 सप्ताह के बाद, कोई नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ नहीं थीं, अल्ट्रासाउंड के साथ, लुआ रोड़ा रोड़ा स्थल पर पर्याप्त रक्त प्रवाह के साथ बना रहा। LOAD समूह में एक (0.25%) रोगी और LuAD समूह में 1 (0.08%) ने एक स्पंदनशील रक्तगुल्म (p=0.9) विकसित किया।

एलओए ऐंठन लुआ ऐंठन की तुलना में बहुत कम बार होता है: 12 (3%) रोगियों में क्रमशः 164 (13.7%) बनाम (पी .)<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).

परिचयकर्ता के व्यास और प्रक्रिया के प्रकार पर जटिलताओं और अवांछनीय प्रभावों की कोई महत्वपूर्ण निर्भरता नहीं थी।

नैदानिक ​​मामला #1

रोगी एल।, 70 वर्ष, कोरोनरी धमनी रोग, एनजाइना पेक्टोरिस III एफसी, पोस्टिनफार्क्शन कार्डियोस्क्लेरोसिस, कोरोनरी धमनियों के एथेरोस्क्लेरोसिस, धमनी उच्च रक्तचाप चरण II का निदान किया गया। कोरोनरी बेड की क्षति की डिग्री को स्पष्ट करने के लिए, कोरोनरी एंजियोग्राफी करने की योजना बनाई गई थी। पैल्पेशन पर, दाएं और बाएं रेडियल धमनियों का एक अच्छा स्पंदन महसूस किया गया था, अल्सर की धमनियां कमजोर रूप से उभरी हुई थीं। एलन के आगे और पीछे के परीक्षण दोनों भुजाओं पर सकारात्मक थे। ऊपरी छोरों की धमनियों का अल्ट्रासाउंड परीक्षण नहीं किया गया था। धमनी पहुंच को सबसे अधिक उपयोग की जाने वाली पहुंच के रूप में सही रेडियल धमनी के रूप में चुना गया था।

दाहिनी रेडियल धमनी के पंचर के बाद, लंबे (23 सेमी) परिचयकर्ता को अंत तक पारित करना संभव नहीं था। नियंत्रण एंजियोग्राम ने रेडियल धमनी की एक उच्च उत्पत्ति (शायद एक्सिलरी धमनी से) और एक स्पास्टिक तत्व की उपस्थिति का खुलासा किया। 250 माइक्रोग्राम नाइट्रोग्लिसरीन और 2.5 मिलीग्राम आइसोप्टिन के इंट्रा-धमनी प्रशासन के बाद, एक छोटा म्यान (11 सेमी) रखा गया था। सीएजी की समाप्ति के बाद, जब परिचयकर्ता को हटा दिया गया, तो एक ऐंठन फिर से विकसित हो गई, जिससे इसे हटाने से रोक दिया गया। गंभीर दर्द की पृष्ठभूमि के खिलाफ 500 मिलीग्राम और आइसोप्टीन 5 मिलीग्राम की कुल खुराक में नाइट्रोग्लिसरीन के बार-बार इंट्रा-धमनी इंजेक्शन के बाद, परिचयकर्ता को हटा दिया गया था, हालांकि, जैसा कि यह निकला, धमनी की इंटिमा के साथ, जो कसकर बंद हो गया परिचयकर्ता (चित्र 3)। इंटिमा को एक स्केलपेल से काट दिया गया था। घाव पर एक सड़न रोकनेवाला दबाव पट्टी लगाई गई थी। रेडियल धमनी के बाहर के हिस्सों में स्पंदन संरक्षित है।

18 घंटे के बाद नियंत्रण अल्ट्रासाउंड में, दाहिनी रेडियल धमनी के बाहर के तीसरे में एक रोड़ा थ्रोम्बस का पता चला था, बगल के स्तर पर दाहिने ऊपरी अंग की धमनियों का उच्च द्विभाजन था।

दाहिनी रेडियल धमनी का व्यास 1.3-1.6 मिमी है। पंचर साइट से बाहर, रेडियल धमनी उलनार धमनी के पूल से एक बड़ी संपार्श्विक शाखा के साथ एनास्टोमोज करती है, जो प्रक्रिया से पहले पंचर क्षेत्र में रेडियल धमनी के अच्छे स्पंदन का कारण था। इसी समय, बाएं ऊपरी अंग की धमनियों के द्विभाजन का स्तर कोहनी मोड़ के क्षेत्र में स्थित होता है और बाईं रेडियल धमनी का व्यास 2.2 मिमी होता है।

धमनी व्यास (सेमी) कंधे की कमर और ऊपरी अंगों की धमनियों की द्वैध स्कैनिंग के अनुसार:

दायां रेडियल 0.13-0.15

दाहिनी कोहनी 0.14-0.15

वाम रेडियल 0.22

बाईं कोहनी 0.15

इसलिए, जब बाएं रेडियल धमनी को एक ऑपरेटिव दृष्टिकोण के रूप में चुनते हैं, तो वर्णित कठिनाइयों और जटिलताओं को एक अवरुद्ध धमनी के रूप में टाला जा सकता था।

नैदानिक ​​उदाहरण संख्या 2.

रोगी एस।, 56 वर्ष, कोरोनरी धमनी रोग, एनजाइना पेक्टोरिस III एफसी, पोस्टिनफार्क्शन कार्डियोस्क्लेरोसिस, धमनी उच्च रक्तचाप चरण III का निदान किया गया है। कोरोनरी बेड की क्षति की डिग्री को स्पष्ट करने के लिए, कोरोनरी एंजियोग्राफी करने की योजना बनाई गई थी। पैल्पेशन पर, दाहिनी रेडियल धमनी का एक अच्छा स्पंदन निर्धारित किया गया था। दाहिनी उलनार धमनी का स्पंदन भी स्पष्ट किया गया था। एलन के आगे और पीछे के परीक्षण दोनों भुजाओं पर सकारात्मक थे। ऊपरी छोरों की धमनियों की अल्ट्रासाउंड परीक्षा के निष्कर्ष में, केवल रेडियल धमनी के व्यास को 3.5 मिमी के रूप में वर्णित किया गया था, और दाहिने ऊपरी छोर की धमनियों का एक उच्च द्विभाजन नोट किया गया था। दाएं रेडियल धमनी के बड़े व्यास को देखते हुए, ऑपरेटर ने धमनियों के उच्च द्विभाजन के तथ्य को नजरअंदाज कर दिया और एक ऑपरेटिव दृष्टिकोण के रूप में सही रेडियल धमनी को चुना।

बाईं कोरोनरी धमनी की चयनात्मक कोरोनरी एंजियोग्राफी के बाद कैथेटर की निकासी के दौरान, दाहिने हाथ में एक स्पष्ट दर्द प्रतिक्रिया विकसित हुई। नियंत्रण एंजियोग्राम ने कुल्हाड़ी के स्तर पर धमनियों के एक उच्च द्विभाजन और असमान रेडियल धमनी के एक स्पष्ट ऐंठन का खुलासा किया, जो नैदानिक ​​कैथेटर के चारों ओर कसकर लपेटकर, रेडियल धमनी के बाहर के हिस्से में इसके विपरीत नहीं होने देता (चित्र। 4ए)। दर्द की पृष्ठभूमि के खिलाफ 500 मिलीग्राम की कुल खुराक में नाइट्रोग्लिसरीन के बार-बार इंट्रा-धमनी इंजेक्शन के बाद, डायग्नोस्टिक कैथेटर को धमनी से हटा दिया गया था। नियंत्रण एंजियोग्राफी के दौरान, रेडियल धमनी को काफी हद तक एक स्पष्ट ऐंठन की घटना के साथ परिचयकर्ता के माध्यम से देखा जाता है (चित्र 4 बी)। रेडियल धमनी के माध्यम से सही डायग्नोस्टिक कैथेटर को पारित करने से परहेज करने का निर्णय लिया गया। दाहिनी कोरोनरी धमनी की चयनात्मक कोरोनरी एंजियोग्राफी एक अतिरिक्त दाहिनी ऊरु पहुंच के माध्यम से की गई थी।

यह उल्लेखनीय है कि दोनों एंजियोग्राम उलार धमनी की कल्पना करते हैं, बड़े कैलिबर की और बिना ऐंठन तत्वों की उपस्थिति के (चित्र 4)। इससे पता चलता है कि जांच के लिए एक ऑपरेटिव दृष्टिकोण के रूप में सही उलनार धमनी का चयन करते समय, वर्णित तकनीकी कठिनाइयों, धमनी के आघात और रोगी में एक स्पष्ट दर्द प्रतिक्रिया से बचना संभव होगा। इसके अलावा, अध्ययन को पूर्ण रूप से पूरा करने के लिए ऊरु धमनी के माध्यम से दूसरी ऑपरेटिव पहुंच का उपयोग करना आवश्यक नहीं होता।

नैदानिक ​​मामला #3

रोगी के।, 69 वर्ष, कोरोनरी धमनी की बीमारी, एक्सर्शनल एनजाइना II FK, धमनी उच्च रक्तचाप चरण III का निदान किया गया। कोरोनरी बेड की क्षति की डिग्री को स्पष्ट करने के लिए, कोरोनरी एंजियोग्राफी करने की योजना बनाई गई थी। पैल्पेशन पर, दाहिनी रेडियल धमनी का एक अच्छा स्पंदन स्थानीय रूप से प्रस्तावित पंचर के क्षेत्र में निर्धारित किया गया था, लेकिन लगभग, धड़कन तेजी से कमजोर हो गई। उलनार धमनी का स्पंदन कम स्पष्ट था, लेकिन पंचर के लिए पर्याप्त था। एलन के आगे और पीछे के परीक्षण दोनों भुजाओं पर सकारात्मक थे। ऊपरी अंगों की धमनियों का अल्ट्रासाउंड (धमनियों का व्यास, सेमी):

दायां रेडियल 0.17

दाहिनी कोहनी 0.17

वाम रेडियल 0.13

बाईं कोहनी 0.15;

दाहिनी उलनार धमनी को धमनी पहुंच के रूप में चुना गया था।

कोरोनरी एंजियोग्राफी के बाद, उलनार धमनी पहुंच के माध्यम से अग्र-भुजाओं की धमनियों का एक एंजियोग्राम किया गया, जिससे बाहर के तीसरे में रेडियल धमनी के एक कम खंड का पता चला, जिसमें न्यूनतम व्यास 0.60-0.75 मिमी, समीपस्थ और कम खंड के बाहर का था। , धमनी का व्यास 1.74 मिमी (चित्र। 5) था।

इस प्रकार, तकनीकी कठिनाइयों, असामान्य धमनी को आघात और संभावित जटिलताओं को रोका गया।

साहित्य

कोरोनरी धमनियों पर एक्स-रे एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप करने के लिए धमनी पहुंच चुनने की एक विधि, जिसमें अल्ट्रासाउंड डेटा के अनुसार रेडियल और उलनार धमनियों के व्यास का निर्धारण करना और एलन परीक्षण करना शामिल है, जब एक व्यास के साथ धमनी का निर्धारण करना कम से कम 1.6 मिमी, साथ ही एक सकारात्मक एलन परीक्षण, कोई प्रक्रिया के लिए त्वरित पहुंच चुनता है: यदि 1.6 मिमी से अधिक व्यास वाली रेडियल धमनी और उलनार धमनी से बड़ी है, साथ ही एक सकारात्मक प्रत्यक्ष एलन परीक्षण, एक रेडियल एक्सेस चुना जाता है; 1.6 मिमी से अधिक और रेडियल धमनी से बड़े व्यास के साथ एक उलनार धमनी की उपस्थिति में, साथ ही एक सकारात्मक रिवर्स एलन परीक्षण, एक उलनार पहुंच का चयन किया जाता है; रेडियल और उलनार धमनियों के समान व्यास के साथ-साथ एक सकारात्मक एलन परीक्षण के साथ, सबसे अच्छी धड़कन वाली धमनी और एक अधिक अनुकूल शरीर रचना का उपयोग करने के लिए चुना जाता है; यदि रेडियल या उलनार पहुंच करना असंभव है, तो ऊरु पहुंच का उपयोग किया जाता है।

आविष्कार सर्जरी से संबंधित है और पोर्टल शिरा घनास्त्रता द्वारा जटिल पुरानी अग्नाशयशोथ के शल्य चिकित्सा उपचार के लिए रणनीति की पसंद पर लागू हो सकता है

आविष्कार चिकित्सा से संबंधित है, जिसका नाम कार्डियोलॉजी है

चिकित्सा में, एलन परीक्षण हाथ में धमनी रक्त की शारीरिक जांच में प्रयोग किया जाता है। इसका नाम एडगर वान नुय्स एलन के नाम पर रखा गया था, जिन्होंने 1929 में परीक्षण के मूल संस्करण का वर्णन किया था। पहली बार 1952 में इरविंग राइट द्वारा प्रस्तावित संशोधित परीक्षण ने आधुनिक चिकित्सा पद्धति में मूल को लगभग सार्वभौमिक रूप से बदल दिया है। वैकल्पिक विधि को अक्सर संशोधित एलन परीक्षण या संशोधित एलन परीक्षण के रूप में जाना जाता है।

तरीका

एलन द्वारा सुझाया गया मूल परीक्षण निम्नानुसार चलता है:

1. रोगी को एक ही समय में 1 मिनट के लिए दोनों मुट्ठियों को कसकर बंद करने के लिए कहा जाता है।
2. दोनों रेडियल धमनियों को अवरुद्ध करने के लिए एक ही समय में दबाव डाला जाता है।
3. इसके बाद रोगी जल्दी से दोनों हाथों की उंगलियां खोलता है और परीक्षक दोनों के रंग की तुलना करता है।
4. प्रारंभिक पीलापन जल्दी से गुलाबी रंग में बदल जाना चाहिए। परीक्षण दोहराया जा सकता है, इस बार उलनार धमनियों को बंद करना।

एलन परीक्षण असामान्य परिसंचरण की तलाश करता है। यदि रंग जल्दी लौटता है, जैसा कि ऊपर वर्णित है, एलन परीक्षण को सफल माना जाता है। यदि रोगी की उंगलियों को खोलने के बाद कुछ समय तक पीलापन बना रहता है, तो यह असम्पीडित धमनी के एक अंश के अवरोध का संकेत देता है।

संशोधित एलन परीक्षण में, केवल एक हाथ का परीक्षण किया जाता है:

1. हाथ उठाया जाता है और रोगी को लगभग 30 सेकंड के लिए मुट्ठी बनाने के लिए कहा जाता है।
2. उन दोनों को बंद करने के लिए उलनार और रेडियल धमनियों पर दबाव डाला जाता है।
3. फिर भी उठा, हाथ खुलता है।
4. यह पीला दिखना चाहिए (नाखूनों पर पीलापन देखा जा सकता है)।
5. रेडियल दबाव बनाए रखते हुए उलनार दबाव जारी किया जाता है और रंग 5-15 सेकंड के भीतर वापस आ जाना चाहिए।

यदि रंग वर्णित के रूप में वापस आता है, तो एलन परीक्षण को सफल माना जाता है। यदि रंग वापस नहीं आता है, तो परीक्षण को विफल माना जाता है और यह बताता है कि उलनार धमनी बांह को पर्याप्त आपूर्ति नहीं कर रही है। यह इंगित करता है कि रेडियल धमनी को कैन्युलेट करना सुरक्षित नहीं है।

शारीरिक आधार

बांह को आम तौर पर उलनार और रेडियल दोनों धमनियों से रक्त की आपूर्ति की जाती है। धमनियां हाथ से जुड़ती हैं। इस प्रकार, यदि धमनियों में से एक से रक्त की आपूर्ति काट दी जाती है, तो दूसरी धमनी बांह के लिए पर्याप्त रक्त प्रदान कर सकती है। कुछ लोगों में इस दोहरी रक्त आपूर्ति की कमी होती है।

अर्थ

रक्त के नमूने/कैन्युलेशन (एक थ्रोम्बस द्वारा रुकावट) द्वारा रेडियल धमनी का विघटन, इस्किमिया का खतरा पैदा करता है। जिन लोगों के पास दोहरी आपूर्ति नहीं है, उनमें इस्किमिया का काफी अधिक जोखिम होता है। प्रारंभिक एलन परीक्षण करके जोखिम को कम किया जा सकता है। जिन लोगों के एक हाथ में एक रक्त की आपूर्ति होती है, उन्हें अक्सर दूसरे में दोहरी आपूर्ति होती है, जिससे रक्त को दोहरी आपूर्ति के साथ हाथ से खींचा जा सकता है।

हार्ट बाईपास सर्जरी से पहले एक संशोधित एलन टेस्ट भी किया जाता है। रेडियल धमनी को कभी-कभी बाईपास सर्जरी के लिए एक नाली के रूप में उपयोग किया जाता है और यह सफ़ीन नसों की तुलना में अधिक समय तक चलती है। कार्डियक बाईपास सर्जरी से पहले, रेडियल धमनी की उपयुक्तता का आकलन करने के लिए एक नाली के रूप में उपयोग करने के लिए एक परीक्षण किया जाता है। 3 सेकंड से कम का परिणाम अच्छा और उपयुक्त माना जाता है। 3-5 सेकंड के बीच का परिणाम अस्पष्ट होता है, जबकि एक रेडियल धमनी को टीकाकरण के लिए नहीं माना जाता है यदि परिणाम 5 सेकंड से अधिक समय तक रहता है।

संशोधित एलन परीक्षण की उपयोगिता संदिग्ध है, और रेडियल धमनी प्रवेशनी की कम इस्केमिक जटिलताओं के साथ कोई सीधा संबंध कभी सिद्ध नहीं हुआ है। 1983 में, स्लोगॉफ़ और उनके सहयोगियों ने 1,782 रेडियल धमनी केन्युलेशन की समीक्षा की और पाया कि उनमें से 25% के परिणामस्वरूप बिना किसी स्पष्ट दुष्प्रभाव के रेडियल धमनी का पूर्ण अवरोधन हुआ। कई रिपोर्टें प्रकाशित की गई हैं जिनमें पारंपरिक एलन परीक्षण की उपस्थिति में भी स्थायी इस्केमिक जटिलताएं हुईं। इसके अलावा, एलन परीक्षण के परिणाम डिस्टल रक्त प्रवाह से संबंधित नहीं दिखते हैं, जैसा कि फ्लोरेसिन डाई इंजेक्शन द्वारा दिखाया गया है।

विश्वसनीयता में सुधार के लिए परीक्षण में अतिरिक्त संशोधन प्रस्तावित किए गए हैं।

शिरापरक पहुंच के साथ, धमनी पहुंचविभिन्न प्रयोजनों के लिए उपयोग किया जाता है:
इंट्रा-धमनी रक्त आधान के लिए;
धमनी कैथीटेराइजेशन के दौरान।

इंट्रा-धमनी जलसेक के लिएदिल के सबसे करीब के जहाजों का उपयोग करें। इंट्रा-धमनी रक्त आधान तकनीकी रूप से अंतःशिरा की तुलना में अधिक कठिन है। इसके अलावा, धमनी चड्डी की क्षति और घनास्त्रता के रूप में जटिलताएं संभव हैं। नतीजतन, इस पद्धति का वर्तमान में व्यापक रूप से उपयोग नहीं किया जाता है।

संकेत:
बड़े पैमाने पर अपूर्ण रक्त हानि के कारण नैदानिक ​​मृत्यु;
किसी भी एटियलजि के झटके के साथ टर्मिनल राज्य (बीपी 60 मिमी एचजी और नीचे है);
नसों तक पहुंच नहीं।

लाभ. यह पहुंच आपको कम से कम समय में संवहनी बिस्तर में पर्याप्त मात्रा में आधान माध्यम को आधान करने की अनुमति देती है। सेरेब्रल और कोरोनरी वाहिकाओं को रक्त की सीधी आपूर्ति। हृदय गतिविधि की प्रतिवर्त उत्तेजना। इसके अलावा, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि धमनी पहुंच में सुइयों का व्यास शिरापरक पहुंच की तुलना में बहुत छोटा है।

धमनी पंचर

इस हेरफेर की आवश्यकतातब होता है जब:
धमनी रक्त के नमूने प्राप्त करना;
धमनी दबाव का प्रत्यक्ष पंजीकरण;
कुछ परीक्षा विधियों के मामलों में विपरीत एजेंटों की शुरूआत।
रेडियल और ऊरु धमनियों का सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला पंचर।

रेडियल धमनी का पंचर

इसका सबसे अधिक बार उपयोग किया जाता है, क्योंकि इस मामले में, रेडियल धमनी में रक्त परिसंचरण के उल्लंघन के साथ भी, हाथ को रक्त की आपूर्ति आमतौर पर नहीं बदलती है। पंचर से पहले, यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि उलनार धमनी और पामर आर्च के साथ उसके एनास्टोमोज सामान्य रूप से काम कर रहे हैं - संपार्श्विक परिसंचरण की पर्याप्तता के लिए एलन का परीक्षण: वे अपनी उंगलियों से उलनार और रेडियल धमनियों को चुटकी लेते हैं ताकि रक्त बाहर निकल जाए हाथ से नसें और यह पीला पड़ जाता है। रोगी को कई बार अपना हाथ निचोड़ने और साफ करने के लिए कहा जाता है। इस मामले में, हथेली एक घातक पीला रंग प्राप्त कर लेती है। उलनार धमनी जारी की जाती है, और पर्याप्त संपार्श्विक परिसंचरण के साथ, क्लैंप्ड रेडियल धमनी के बावजूद, 5-10 सेकंड के बाद सामान्य त्वचा का रंग बहाल हो जाता है। यदि इस समय के दौरान हाथ का रंग अपने मूल रंग में वापस नहीं आता है, तो एलन परीक्षण को नकारात्मक माना जाता है, जो रेडियल धमनी के बंद होने का संकेत देता है।

शरीर रचना. रेडियल और उलनार धमनियां बाहु धमनी की शाखाएं हैं और सतही और गहरे पामर आर्च के माध्यम से हाथ को रक्त की आपूर्ति करती हैं। रेडियल धमनी प्रकोष्ठ के पार्श्व किनारे के साथ स्थित होती है, जो त्रिज्या के बाहर के छोर पर कलाई पर उभरी होती है। यहाँ यह केवल प्रावरणी और त्वचा से ढका है।

पंचर प्रगति. हाथ कलाई के जोड़ पर एक रोलर पर रखा जाता है, और धमनियों का स्पंदन निर्धारित होता है। त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों को एक संवेदनाहारी समाधान के साथ घुसपैठ किया जाता है, क्योंकि धमनी पंचर रोगी के लिए एक दर्दनाक प्रक्रिया है। एनेस्थीसिया धमनी की ऐंठन को भी दूर करता है। बर्तन को तर्जनी और मध्यमा उंगलियों के बीच तय किया जाता है, सुई को समीपस्थ दिशा में 45 ° के कोण पर क्षैतिज तल पर डाला जाता है। धमनी के लिए धीमी गति के साथ, संचरण स्पंदन की भावना होती है। रक्त दिखाई देने तक सुई को आगे बढ़ाया जाता है। एक अधिक अनुभवी चिकित्सक धमनी को एक समकोण पर पंचर कर सकता है, जो धमनी को आघात को कम करता है। धमनी में सुई की उपस्थिति सिरिंज में स्कार्लेट स्पंदित रक्त के प्रवेश से संकेतित होती है।

ऊरु धमनी का पंचर

शरीर रचना. ऊरु धमनी बाहरी इलियाक धमनी के ट्रंक की निरंतरता है। धमनी पूर्वकाल सुपीरियर इलियाक रीढ़ से जघन जोड़ तक खींची गई रेखा के मध्य को पार करती है। धमनी के मध्य में ऊरु शिरा होती है, दोनों वाहिकाएं स्कार्पोव त्रिकोण में एक साथ गुजरती हैं।

पंचर प्रगति. ऊरु शिरा प्यूपार्ट लिगामेंट (वंक्षण) में पंचर हो जाती है। 1.2 मिमी के व्यास के साथ एक बड़ी सुई का प्रयोग करें।

सहूलियत के लिए चालाकीसुई को सिरिंज पर रखा जाता है। बाएं हाथ की मध्यमा और तर्जनी अंगुलियां पोत की दीवार के स्पंदन की जांच करती हैं। विपरीत दीवार के पंचर से बचने के लिए सुई को कट डाउन के साथ उंगलियों के बीच डाला जाता है और त्वचा को एक मामूली कोण पर निर्देशित किया जाता है। जैसे ही सुई धमनी के लुमेन में प्रवेश करती है, मजबूत दबाव में रक्त सिरिंज में प्रवेश करता है। उसके बाद, सिरिंज काट दिया जाता है और आगे आवश्यक उपाय (आधान, कैथीटेराइजेशन) शुरू किए जाते हैं।

कंप्रेशन परीक्षण- बैठे रोगी के सिर पर दबाव डालने से दर्द होता है; वर्टेब्रल फोरैमिना के संकुचन या आर्टिकुलर सतहों के संपीड़न का पता लगाने के लिए उपयोग किया जाता है।

इंटरवर्टेब्रल फोरामेन का तनाव परीक्षण (व्याकुलता परीक्षण)- जब गर्दन को ऊपर की ओर खींचा जाता है तो जड़ के सिकुड़ने से होने वाला दर्द कम हो जाता है।

इंटरवर्टेब्रल फोरामेन संपीड़न परीक्षण - स्पर्टिंग पैंतरेबाज़ी- निष्क्रिय रूप से घुमाएं और गर्दन को प्रभावित हिस्से की ओर मोड़ें, सिर पर दबाएं। यदि दर्द बांह के नीचे विकिरण के साथ पुन: उत्पन्न होता है, तो यह जड़ के उल्लंघन का संकेत देता है। स्कैपुला के विकिरण के साथ, पहलू जोड़ को नुकसान संभव है। यदि ग्रीवा रीढ़ में फ्रैक्चर या अस्थिरता का संदेह है, तो यह परीक्षण नहीं किया जाता है।

कंधे का दबाव परीक्षण- डॉक्टर एक कंधे पर दबाव डालता है और मरीज के सिर को विपरीत दिशा में घुमाता है। जब जड़ को संकुचित किया जाता है, तो दर्द बढ़ जाता है या संवेदनशीलता बदल जाती है।

कशेरुका धमनी अपर्याप्तता परीक्षण- रोगी लापरवाह स्थिति में होता है, डॉक्टर रोगी के कंधे को दुम की दिशा में दबाता है, दूसरे हाथ से उसका सिर विपरीत दिशा में घुमाता है। परीक्षण सकारात्मक है अगर तंत्रिका संपीड़न दर्द का कारण बनता है या कशेरुका धमनी अपर्याप्तता चक्कर आना, टिनिटस, या निस्टागमस का कारण बनती है।

नैलेन-बरानी परीक्षण (सौम्य और स्थितीय चक्कर के विभेदक निदान के लिए): बैठने की स्थिति में रोगी अपने सिर को 45 ° के कोण पर वापस फेंकता है, फिर प्रवण स्थिति में चला जाता है। फेंके गए सिर को पहले बाईं ओर, फिर दाईं ओर मोड़कर परीक्षण दोहराया जाता है, फिर परीक्षण को दोहराते हुए झुकना किया जाता है। नैदानिक ​​लक्षणों को सावधानीपूर्वक दर्ज किया जाता है, जिसमें निस्टागमस विलंबता, अवधि, दिशा और थकावट शामिल हैं।

आंतरायिक दर्द परीक्षण- रोगी दोनों हाथों को ऊपर उठाता है, अपहरण करता है और बाहर की ओर घुमाता है, फिर जल्दी से अपनी मुट्ठियां भींचता और साफ करता है। रक्त की आपूर्ति में गिरावट के साथ, दर्द कुछ सेकंड के बाद प्रकट होता है (आमतौर पर, दर्द 1 मिनट के बाद प्रकट होता है)।

ऊपरी वक्ष आउटलेट परीक्षण- रोगी जितना हो सके हाथ का अपहरण करता है, जबकि रेडियल धमनी पर नाड़ी कम हो जाती है।

एडसन टेस्ट (एडसन)- एक परीक्षण जो ऊपरी वक्ष आउटलेट के सिंड्रोम में संचार संबंधी विकारों को निर्धारित करता है। चिकित्सक रेडियल धमनी पर नाड़ी को नियंत्रित करता है, रोगी का हाथ पीछे की ओर खींचा जाता है, बढ़ाया जाता है और बाहर की ओर घुमाया जाता है। रोगी जांच की जा रही बांह की ओर देखता है और गहरी सांस लेता है। जब सबक्लेवियन धमनी को पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी द्वारा संकुचित किया जाता है, तो रेडियल धमनी की धड़कन का कमजोर होना या बंद होना निर्धारित होता है, सुप्राक्लेविक्युलर क्षेत्र में संवहनी शोर की उपस्थिति संभव है।

कोस्टोक्लेविकुलर टेस्ट- रोगी कंधों को नीचे और पीछे ले जाता है, जबकि हंसली के ऊपर शोर सुनाई देता है, या रेडियल धमनी पर नाड़ी कमजोर हो जाती है।

लेर्मिटे का लक्षण- रोगी बैठा है, सिर के एक निष्क्रिय झुकाव के साथ और कूल्हे के जोड़ों में एक साथ लचीलेपन के साथ, तेज दर्द और रीढ़ के साथ करंट गुजरने की अनुभूति हो सकती है, जो ड्यूरा मेटर की जलन को इंगित करता है।

डी क्लेन का संकेत- जबरन मुड़ने और सिर के झुकाव के साथ, चक्कर आना, मतली, सिर में शोर के साथ कशेरुका धमनी की रुचि हो सकती है।

लक्षण Fentz- "तिरछा" रोटेशन की घटना। सिर को आगे की ओर झुकाएं, यदि सिर को दोनों दिशाओं में घुमाने पर दर्द होता है, तो यह आसन्न कशेरुकाओं के स्पोंडिलोटिक विकास की उपस्थिति को इंगित करता है।

लक्षण नेरी- सिर के सक्रिय और निष्क्रिय झुकाव के साथ, प्रभावित जड़ के क्षेत्र में दर्द होता है।

बर्ची का परीक्षण- रोगी एक कुर्सी पर बैठता है, डॉक्टर पीछे खड़ा होता है, निचले जबड़े को अपनी हथेलियों से ठीक करता है और ग्रीवा रीढ़ को फैलाता है। यदि यह कान या सिर में शोर की प्रकृति और तीव्रता, गर्दन में दर्द को बदलता है, तो यह ग्रीवा रीढ़ की "रुचि" को इंगित करता है।

पर इर्रिटेबल वर्टेब्रल आर्टरी सिंड्रोमधुंधली दृष्टि, सिरदर्द, पैराक्यूसिया, शोर और तेज रोशनी के प्रति असहिष्णुता, सिर को मोड़ते समय चक्कर आना, मतली, धड़कन, सिर को मोड़ने और झुकाने पर संवेदनाओं में बदलाव और बिर्ची के अनुसार खिंचाव होता है।

पर चेस्ट आउटलेट सिंड्रोमसबक्लेवियन धमनी (इस्किमिया के साथ) के लुमेन का संकुचन होता है, शिराओं के रोड़ा के साथ - अंग की सूजन, सतही नसों का फैलाव, घनास्त्रता। ब्रैकियल प्लेक्सस का संपीड़न सर्वाइकल रिब, रेशेदार लिगामेंट, स्केलीन मसल्स या C7 वर्टेब्रा की लंबी अनुप्रस्थ प्रक्रिया द्वारा होता है। कंधे और प्रकोष्ठ की मांसपेशियों की कमजोरी विकसित होती है, हाथ और प्रकोष्ठ पर उलनार तंत्रिका के संक्रमण के क्षेत्र में हाइपोस्थेसिया।

अतिवृद्धि परीक्षण- जब बाहरी घुमाव के साथ हाथ को 180 ° से अगवा किया जाता है, तो रेडियल धमनी पर एक स्पंदन निर्धारित होता है।

अलीना का परीक्षण- रोगी हाथ को मुट्ठी में थोड़ा निचोड़ता है, डॉक्टर रेडियल और उलनार धमनियों को निचोड़ता है। रोगी हाथ खोलता है, डॉक्टर अल्सर की धमनी को छोड़ता है। धमनी के बाहर के भाग में रुकावट आने पर हाथ पीला रहता है।

त्स्यकुनोव एम.बी. और अन्य। रीढ़ की हड्डी की चोट वाले रोगियों के पुनर्वास के दौरान परीक्षा // रीढ़ की हड्डी के दर्दनाक रोग वाले रोगियों का पुनर्वास / एड। ईडी। जी.ई. इवानोवा और अन्य - एम।, 2010. एस। 295-297।

नैदानिक ​​और चिकित्सीय हस्तक्षेप प्रक्रियाओं के लिए विकिरण पहुंच का उपयोग

वर्तमान में, इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजी हृदय रोगों के प्रभावी उपचार के तरीकों में एक अग्रणी स्थान रखती है और पारंपरिक उपचार रणनीतियों को आत्मविश्वास से बदल रही है। अधिक जटिल विकृति वाले रोगियों में हस्तक्षेप के संकेत बढ़ रहे हैं। लक्ष्य अपरिवर्तित रहता है - रोगी के लिए प्रक्रिया न्यूनतम दर्दनाक होनी चाहिए। इस दिशा में सुधार हो रहा है।

एंजियोग्राफिक प्रक्रियाओं का सार धमनियों का कैथीटेराइजेशन और उनमें आयोडीन युक्त कंट्रास्ट एजेंट की शुरूआत है। नैदानिक ​​​​प्रक्रियाओं के दौरान हृदय या अन्य अंगों की धमनियों में एक कंट्रास्ट एजेंट को इंजेक्ट करने से पहले (और चिकित्सीय हस्तक्षेप के दौरान, कंडक्टर, बैलून कैथेटर, स्टेंट भी), आपको पहले धमनी के पेड़ की जटिल भूलभुलैया में प्रवेश करना होगा और इसके माध्यम से मुंह तक पहुंचना होगा। वांछित जहाजों की। यह आमतौर पर एक बड़ी ऊरु धमनी (दाएं या बाएं) के माध्यम से किया जाता है - वंक्षण तह के नीचे। यह पोत कैथीटेराइजेशन के लिए सुविधाजनक है, इसका उपयोग एक्स-रे सर्जनों के विशाल बहुमत द्वारा किया जाता है।

1958 में, दुनिया में पहली बार, चयनात्मक कोरोनरी एंजियोग्राफी (डॉ. मेसन सोन्स) एक ऊरु दृष्टिकोण का उपयोग करके किया गया था; 1977 में कोरोनरी बैलून एंजियोप्लास्टी (एंड्रियास ग्रुएंट्ज़िग) पहली बार ऊरु धमनी के माध्यम से भी की गई थी। हेरफेर के लिए उपकरण (कैथेटर) जांघ के माध्यम से काम करने के लिए तैयार किए गए थे। इस संबंध में, एक स्टीरियोटाइप बन गया है - ऊरु पहुंच ही एकमात्र है और किसी और चीज का आविष्कार करने की आवश्यकता नहीं है।

हालांकि, हस्तक्षेप के बाद, पंचर साइटों से रक्तस्राव अक्सर देखा गया था। ऐसे मामले थे, जब इलियाक धमनियों और उदर महाधमनी या उनकी रुकावट की गंभीर यातना के कारण, कैथेटर को वांछित धमनी तक पहुंचाना असंभव था, और ऐसे मामलों में उन्होंने एक खतरनाक ट्रांसलम्बर एक्सेस का उपयोग किया (पेट की महाधमनी के माध्यम से पंचर किया गया था) एक लंबी सुई के साथ पीठ)।

इन समस्याओं ने रचनात्मक डॉक्टरों को धमनी बिस्तर में प्रवेश करने के अन्य तरीकों की तलाश करने के लिए प्रेरित किया - ऊपरी अंगों के माध्यम से (वैसे, 1929 में पहला एक्स-रे सर्जिकल हेरफेर डॉ। वर्नर फोर्समैन के हाथ से किया गया था, जो एक कैथेटर लाए थे। क्यूबिटल नस के माध्यम से दाहिना दिल)।
शुरुआत में, बाहु धमनी का उपयोग वैकल्पिक दृष्टिकोण के रूप में किया जाता था, लेकिन इसके घनास्त्रता से जुड़ी जटिलताओं के उच्च जोखिम के कारण, इससे रक्तस्राव और ब्रेकियल तंत्रिका के आघात के कारण, उन्होंने रेडियल धमनी (1992) के माध्यम से प्रवेश करने के लिए स्विच किया। नई विधि के साथ हेरफेर करना मुश्किल था (धमनी संकीर्ण थी, कैथेटर चौड़ा था; हस्तक्षेप के बाद धमनी के लगातार थ्रोम्बस थे) और इसलिए इसका उपयोग सीमित था। समय के साथ, कम से कम आघात के सिद्धांत को सबसे आगे रखा गया। उपकरणों में सुधार किया गया, कैथेटर व्यास में छोटे हो गए, रेडियल एक्सेस के साथ हस्तक्षेप करने के लिए किट विकसित किए गए, इस तकनीक ने लोकप्रियता हासिल करना शुरू कर दिया, और कई क्लीनिकों में, बैकअप से रेडियल एक्सेस मुख्य बन गया, क्योंकि। ऊरु पर लाभ था।

बीम पहुंच

हस्तक्षेप से पहले तैयारी: (एनीमा की सफाई, वंक्षण क्षेत्रों की शेविंग);

इंजेक्शन एनेस्थेटिक (नोवोकेन, लिडोकेन) की मात्रा 3-5 मिली
प्रक्रिया की औसत अवधि (कोरोनरी एंजियोग्राफी) 15-20 मिनट है (हेमोस्टेसिस के लिए समय कम करके)
खतरनाक रक्तस्राव की न्यूनतम संभावना
सख्त बिस्तर पर आराम: आवश्यक नहीं

फायदे के साथ, बीम एक्सेस के कुछ नुकसान हैं जो इसके पूर्ण उपयोग को सीमित करते हैं।
सबसे आम समस्या रेडियल धमनी की ऐंठन है, खासकर जब कैथेटर पहले से ही महाधमनी में है। यह डॉक्टर की हेरफेर क्षमताओं को सीमित करता है और रोगी के हाथ में दर्द का कारण बनता है। इस संबंध में, पंचर के दौरान, हम रेडियल धमनी में रोगनिरोधी रूप से एक एंटीस्पास्मोडिक कॉकटेल (नाइट्रोग्लिसरीन 200 एमसीजी + वेरापामिल 5 मिलीग्राम + हेपरिन 2000 यूनिट) इंजेक्ट करते हैं।
दूसरी सबसे आम जटिलता रेडियल धमनी का घनास्त्रता है। यदि रोगी को रेडियल एक्सेस (नीचे देखें) के लिए सही ढंग से "चयनित" किया जाता है, तो यह हाथ की धमनी अपर्याप्तता के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के साथ नहीं होगा, लेकिन भविष्य में यह रोगी के लिए फिर से हस्तक्षेप करना मुश्किल या असंभव बना देगा। यह रेडियल धमनी।
और एक और नियम (हमारे द्वारा प्रयुक्त)। इस तथ्य के बावजूद कि रोगी के पास दो रेडियल धमनियां हैं (दाहिनी ओर और बाएं हाथ पर), यदि एक तरफ पंचर और कैथीटेराइज करना असंभव है, तो हम दूसरे का उपयोग नहीं करते हैं, क्योंकि शायद भविष्य में - कार्डियक सर्जरी के दौरान और पश्चात की अवधि में रक्तचाप के प्रत्यक्ष माप के लिए एकमात्र शेष रेडियल धमनी का उपयोग किया जा सकता है।

उदर महाधमनी और निचले छोरों की धमनियों में गंभीर एथेरोस्क्लोरोटिक परिवर्तन वाले रोगियों के साथ-साथ मोटे रोगियों में विकिरण पहुंच अपरिहार्य है, जिन्हें ऊरु धमनी के पंचर और हेमोस्टेसिस में मुश्किल होती है।

योजनाबद्ध रूप से, बीम एक्सेस द्वारा निष्पादित प्रक्रिया का प्रोटोकॉल:
1. रेडियल धमनी पर धड़कन का निर्धारण।
2. एलन टेस्ट करना: धमनियां जकड़ी हुई हैं - रेडियल और उलनार। जब हाथ की त्वचा पीली हो जाती है, उलनार धमनी खुल जाती है (रेडियल धमनी दब जाती है), जबकि त्वचा का रंग 10 सेकंड में बहाल हो जाना चाहिए। - परीक्षण सकारात्मक है, यदि यह अधिक समय तक पीला रहता है, तो संभव है कि इस रोगी में हाथ को रक्त की आपूर्ति मुख्य रूप से रेडियल धमनी के कारण होती है, इसलिए रेडियल धमनी का उपयोग करना जोखिम भरा है। इस मामले में।

हमारे सामने एक मरीज है जिसे एक्स-रे सर्जिकल प्रक्रिया करते दिखाया गया है। आप कौन सा तरीका पसंद करते हैं?

1. सबसे इष्टतम वह जो एक एक्स-रे सर्जन उपयोग कर सकता है (और भी बेहतर जब उसके पास दोनों एक्सेस समान रूप से अच्छी तरह से हों)।
2. यदि, फिर भी, यह विकिरण है, तो प्रोटोकॉल का सख्ती से पालन करना आवश्यक है (एलन परीक्षण आयोजित करना, एंटीस्पास्टिक्स का परिचय)।
3. आपको उपकरण की गुणवत्ता के बारे में सुनिश्चित होना चाहिए, इसे एक बार उपयोग करें।

पहले, हमने असाधारण मामलों में रेडियल एक्सेस का उपयोग किया था (यदि ऊरु एक असंभव था), और 2005 के बाद से यह विधि नैदानिक ​​​​प्रक्रियाओं (98%) और हस्तक्षेप (93%) दोनों के लिए मुख्य विधि बन गई है, जिसमें आपातकालीन भी शामिल हैं।

हाल ही में, अधिकांश रोगियों को निदान और उपचार के आधुनिक तरीकों (इंटरनेट के लिए धन्यवाद, टेलीविजन पर विशेष चिकित्सा कार्यक्रम, आदि) के बारे में अच्छी तरह से पता है।
बहुत से लोग मुझे कोरोनरी एंजियोग्राफी करने या बांह के माध्यम से कोरोनरी धमनियों की स्टेंटिंग करने के लिए कहते हैं।
अधिकांश रोगियों के लिए, रेडियल धमनी के माध्यम से हस्तक्षेप, संवेदनाओं के अनुसार, क्यूबिटल नस में अंतःशिरा जलसेक के बराबर है, जिसका अर्थ है कि शब्द न्यूनतम इनवेसिव (न्यूनतम इनवेसिव) प्रक्रिया, जिसका प्रमुख के शास्त्रीय सिद्धांतों से कोई लेना-देना नहीं है। सर्जरी (संज्ञाहरण, बड़े घाव की सतह, लंबी पश्चात की अवधि, आदि)।