Nefrotoksiset lääkkeet - länsimaiset ja kiinalaiset lääkkeet. Toksinen nefropatia Antibioottien nefrotoksinen vaikutus

Nefrotoksisuus on kemiallisten aineiden ominaisuus, jotka vaikuttavat kehoon ei-mekaanisella tavalla aiheuttaen munuaisten rakenteellisia ja toiminnallisia häiriöitä.

Nefrotoksisuus voi ilmetä sekä kemikaalien (tai niiden aineenvaihduntatuotteiden) suorasta vuorovaikutuksesta munuaisen parenkyymin kanssa että epäsuorana vaikutuksena, pääasiassa hemodynamiikan, sisäisen ympäristön happo-emästasapainon muutoksilla, massiivinen tuotteiden muodostuminen kehossa. munuaisten kautta erittyvien soluelementtien myrkyllinen tuhoutuminen (hemolyysi, rabdomyolyysi). Tarkassa mielessä munuaistoksiset aineet

Vain suoraan munuaisiin vaikuttavia aineita voidaan nimetä, joille elimen herkkyyskynnys on huomattavasti alhaisempi kuin muiden elinten ja järjestelmien. Käytännössä nefrotoksisia aineita kutsutaan kuitenkin usein aineiksi, joilla on munuaistoksisuutta.

Taulukossa 1 on luettelo myrkyllisistä aineista, joilla on suhteellisen korkea suora nefrotoksinen aktiivisuus. Luettelo tunnetuista aineista, joilla on epäsuora myrkyllinen vaikutus munuaisiin, on paljon laajempi ja sisältää yli 300 tuotetta.

Taulukko 1. Aineet, jotka aiheuttavat akuutteja ja kroonisia munuaisvaurion muotoja MetallitTekniset nesteet Muut

Arseeni

Vismutti kadmiumkupari

Kromi hiilitetrakloridi

Dikloorietaani

Trikloorietyleeni

Kloroformi

Etyleeniglykoli

Dietyleeniglykoli

Epikloorihydriini

Etyleeniglykolieetterit

Heksakloori-1,3-butadieeni

Diklooriasetyleeni

Hiilidisulfidi

DioksaaniParakvaatti

Mykotoksiinit (mukaan lukien sammakkomyrkyt)

Cantharidin

Penisilliini

Asetyylisalisyylihappojohdannaiset

Kefaloridiini

Puromysiini

aminonukleosidi

Joidenkin tietojen mukaan yli 10 miljoonaa ihmistä maailmassa on jatkuvassa kosketuksessa aineisiin, joilla on vakava munuaistoksisuus. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan kirjattujen tapausten esiintymistiheys on noin 2 tapausta 1000:ta kohden. Joidenkin tutkijoiden mukaan noin 20 % on seurausta kemiallisista vaikutuksista, pääasiassa lääkkeistä. Lääkkeet ovat myös kroonisten nefropatioiden pääsyy muiden kemiallisten tekijöiden ohella. Joidenkin tietojen mukaan vain ei-huumauskipulääkkeiden väärinkäyttö on syynä kolmannekseen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan tapauksista. On huomattava, että puolessa havaituista elinsairauksista patologian syyt jäävät epäselväksi. On mahdollista, että munuaispatologia ilmenee kroonisesta altistumisesta ympäristön saasteille ja teollisuuden vaaroille (raskasmetallit, orgaaniset liuottimet jne.) paljon useammin kuin yleisesti uskotaan. Jotkut havainnot vahvistavat tämän oletuksen. Siten jatkuvasti raskasmetalleille (lyijy, kadmium) altistuneiden ihmisten joukossa munuaisten vajaatoiminnasta johtuvien kuolemien esiintymistiheys on merkittävästi korkeampi kuin tilastollinen keskiarvo.

Tämä on vaurioita glomerulaarisille laitteille ja munuaistiehyille, jotka aiheutuvat ekso- ja endotoksiinien vaikutuksesta sekä hemodynaamisista ja aineenvaihduntahäiriöistä myrkytyksen aikana. Se ilmenee alaselän kivuna, astenisena oireyhtymänä, turvotuksena, oligoanuriana, joka myöhemmin korvautuu polyurialla, ja useiden elinten häiriöinä. Se diagnosoidaan yleisillä, biokemiallisilla veri- ja virtsakokeilla, Reberg-, Zimnitsky-testeillä, munuaisten ultraäänellä ja tomografialla, munuaisten verisuonten ultraäänellä, kemiallisilla ja toksikologisilla tutkimuksilla. Hoito sisältää vieroitushoitoa, aineenvaihduntahäiriöiden infuusiokorjausta ja aktiivihoitoa.

ICD-10

N14.4 Toksinen nefropatia, ei muualle luokiteltu

Yleistä tietoa

Toksinen nefropatia on kollektiivinen käsite, joka yhdistää useita nefrologisia sairauksia, joilla on samanlainen etiopatogeneesi ja kliininen kuva. Patologian esiintyvyys on 0,04 %, mikä on jopa 20 % kaikista rekisteröidyistä akuutin munuaisten vajaatoiminnan tapauksista. Ilmaantuvuuden lisääntyminen liittyy kemikaalien yhä laajempaan käyttöön eri toimialoilla ja jokapäiväisessä elämässä: havaintojen mukaan jopa 10 miljoonaa ihmistä on joka vuosi jatkuvasti kosketuksessa munuaistoksisten kemikaalien kanssa. Lisäksi lääketeollisuuden menestyksen kääntöpuoli on ollut uusien munuaisiin vaikuttavien lääkkeiden ilmaantuminen. Nefropatioiden myrkyllisen muodon oikea-aikaisen havaitsemisen merkitys johtuu korkeasta kuolleisuudesta ja vakavista seurauksista, joihin liittyy munuaiskudoksen peruuttamaton tuhoutuminen.

Syitä

Munuaisen parenkyymin vaurio johtuu altistumisesta kemikaaleille, joilla on suora tai epäsuora munuaistoksinen vaikutus. Useimmissa tapauksissa munuaisten vajaatoiminta ja vaikeissa tapauksissa kudostuho johtuu eksogeenisista teollisista ja kotitalousmyrkkyistä, vaikka joillakin potilailla taudin aiheuttaa endogeeninen myrkytys. Urologian ja nefrologian asiantuntijat tunnistavat seuraavat syyryhmät, jotka johtavat nefropatian kehittymiseen:

• Nefrotoksisten aineiden ottaminen. Kun tämän ryhmän myrkyt joutuvat munuaisiin, ilmenee akuuttia glomerulopatiaa tai tubulaarista nekroosia, joka johtuu suuren määrän myrkyllisten aineiden imeytymisestä. Raskasmetallien suolat (kadmium, lyijy, elohopea, kulta, arseeni, jodi, vismutti, kromi jne.), etyleeniglykoli, oksaali- ja boorihapot, bensiini, fenoli, tolueeni, orellaanisienimyrkyt, joidenkin myrkkyillä on suoraa haitallista vaikutusta. vaikutus munuaiskudokseen.
• Epäsuora myrkyllinen munuaisvaurio. Hemolyyttisen vaikutuksen omaavilla aineilla (etikkahappo, arseenivety, kuparisulfaatti, käärmeen myrkky jne.) Myrkytystä vaikeuttaa nefronien tukkeutuminen hemoglobiinilla. Samanlaisia ​​vaurioita aiheuttavat massiivinen kudosten murskaus ja pitkittynyt osastosyndrooma, jossa havaitaan myoglobinuriaa. Toksisen maksavaurion yhteydessä ksenobiootit ja endogeeniset toksiinit vaurioittavat toissijaisesti munuaisten parenkyymiä.
• Myrkytyksen yleiset kliiniset oireet. Monilla kemikaaleilla ei ole suoraa nefrotoksista vaikutusta, mutta niiden käytön yhteydessä ilmenevät systeemiset ilmenemismuodot johtavat vakavaan munuaisten vajaatoimintaan. Useimmiten nefropatian myrkylliset muodot kehittyvät myrkytyksen taustalla, johon liittyy shokin oireita, kompensoimatonta asidoosia ja vakavia aineenvaihduntahäiriöitä. Sama tilanne tapahtuu patogeenisen ja opportunistisen mikroflooran endo- ja eksotoksiinien vaikutuksen alaisena.

Lääkevalikoiman, ensisijaisesti antibakteeristen ja kasvainlääkkeiden, valikoiman jatkuva laajentaminen on johtanut toksisten lääkkeiden aiheuttaman nefropatian tapausten määrän kasvuun. Tutkimustulosten mukaan yli 30 %:lla potilaista ei-oligurinen munuaisten vajaatoiminta liittyy lääkkeiden käyttöön.

Patogeneesi

Toksisen nefropatian kehittymismekanismi määräytyy munuaisten vajaatoiminnan aiheuttaneiden syiden perusteella. Suoravaikutteisten nefrotoksiinien aiheuttamien häiriöiden patogeneesi perustuu biokemiallisten prosessien häiriintymiseen nefroneissa ja proksimaalisten ja distaalisten tubulusten epiteelisoluissa. Kerästen suodattamisen jälkeen myrkyllinen aine pääsee putkimaiseen järjestelmään, jossa veden uudelleenabsorption vuoksi sen taso nousee lähes 100-kertaiseksi. Tuloksena oleva pitoisuusgradientti edistää ksenobioottien pääsyä ja kertymistä putkimaiseen epiteeliin tietylle kriittiselle tasolle.

Eksotoksiinin tyypistä riippuen epiteelisoluissa esiintyy solu- ja mitokondriokalvojen, lysosomien, sytoplasmisten komponenttien, sileän endoplasmisen retikulumin, ribosomien jne. tuhoutumisprosesseja, joissa kehittyy akuutti tubulusnekroosi vaikeimmissa tapauksissa. Jotkut nefrotoksiinit tuhoavat aivokuoren glomeruluslaitteiston hyperimmuuniprosessien käynnistymisen vuoksi. Immuunikompleksien saostuminen munuaiskeräsrakenteisiin tai kompleksisten antigeenien muodostuminen kalvoissa, jota seuraa vasta-aineiden hyökkäys, provosoi akuutin glomerulonefriitin tai interstitiaalisen nefriitin puhkeamisen vaurioittamatta putkimaisia ​​epiteelisoluja. Tärkeä tekijä suorassa nefrotoksisuudessa on tiettyjen aineiden kyky stimuloida vapaiden radikaalien muodostumista.

Tubulusten tukkeutumisesta johtuvan epäsuoran munuaisvaurion patogeneesi perustuu nekroottisten prosessien kehittymiseen niiden soluissa ja heikentyneeseen reabsorptiokykyyn. Virtsan intrarenaaliseen pysähtyneisyyteen liittyy glomerulussuodoksen retrogradinen virtaus ja sitä seuraava nefronien vaurioituminen. Yleisen myrkytyksen taustalla syntyvissä nefropatioissa patomorfologisten muutosten perustana on yleensä soluiskemia ja biokemiallisten prosessien häiriöt, jotka johtuvat happo-emäs- ja vesi-elektrolyyttiepätasapainosta. Alkuvaiheessa esiintyy epiteelisolujen toimintahäiriöitä, jotka voivat myöhemmin monimutkaistaa putkimaisen epiteelin toksisen rappeutumisen ja nekroosin, glomerulusten tyvikalvojen tuhoutumisen ja interstitiaalisen turvotuksen vuoksi.

Luokitus

Toksisen nefropatian muotojen systematisointi suoritetaan ottaen huomioon taudin etiopatogeneesin ominaisuudet ja oireiden vakavuus. Tämän lähestymistavan avulla voimme kehittää optimaalisen potilaan hoitotaktiikoita ja joissakin tapauksissa estää peruuttamattoman kudostuhon kehittymisen. Ottaen huomioon munuaisvaurion etiologisen tekijän ja mekanismin, erotetaan seuraavat sairauden muodot:

• Toksinen spesifinen nefropatia. Kehittyy eksogeenisten ja endogeenisten aineiden vaikutuksen alaisena, joilla on suoria ja epäsuoria munuaistoksisia vaikutuksia. Sille on ominaista nopea kudostuhojen kehittyminen, joka joillakin potilailla on peruuttamatonta. Vaatii usein munuaiskorvaushoidon varhaista aloittamista.
• Toksinen epäspesifinen nefropatia. Se vaikeuttaa myrkytyksen kulkua ja sairauksia, joissa on vakava myrkytysoireyhtymä, jossa hemodynaamiset ja aineenvaihduntahäiriöt tulevat johtaviksi. Alkuvaiheessa häiriöt ovat luonteeltaan toiminnallisia ja vasta myöhemmin alkaa kudostuho.

Lievissä tapauksissa nefropatia havaitaan laboratoriossa: kliinisessä virtsatestissä määritetään lisääntynyt proteiini-, leukosyyttien, punasolujen pitoisuus ja sylinterit ilmestyvät. Keskimääräiselle asteelle on ominaista virtsan määrän väheneminen ja heikentynyt suodatustoiminto sekä veren seerumin urea-, kreatiniini- ja kaliumpitoisuuden nousu. Vaikealle taudille on ominaista akuutti munuaisten vajaatoiminta ureemisen kooman alkamiseen asti.

Toksisen nefropatian oireet

Kliiniset oireet ilmenevät 1-3 päivän kuluessa myrkytyksen jälkeen raskauden tunteena, tylsänä kipeänä lannerangan alueella, yleisenä heikkoutena ja väsymyksenä. Merkittävän munuaisten toimintahäiriön ja tuhoutumisen yhteydessä virtsa voi värjäytyä verellä (karkea hematuria). 2-4 päivästä alkaen diureesin määrä vähenee, kasvoille ilmestyy tyypillistä "munuaisten" turvotusta, joka vähenee tai katoaa kokonaan päivän loppuun mennessä. Potilas on jatkuvasti janoinen ja valittaa päänsärkyä ja lihaskipua.

Esiintyy pahoinvointia, oksentelua ja ripulia. Iho ja näkyvät limakalvot kuivuvat ja kuivuvat. Munuaisten vajaatoiminnan lisääntymiseen liittyy lähes täydellinen virtsaamisen lopettaminen, lisääntynyt turvotus, sen leviäminen alaspäin muihin kehon osiin ja petekiaalisen ihottuman ilmaantuminen. Vakavilla leesioilla kehittyy aivooireita - letargia, letargia, stupor, kuulo-, näkö-, tuntoharhat, kouristukset. Vaikean munuaisten vajaatoiminnan merkit jatkuvat yleensä 7-14 päivää.

Taudin seuraavassa kehitysvaiheessa, joka kestää 10–15–30 päivää, oligoanuria korvataan diureesin asteittaisella lisääntymisellä. Potilas tuottaa 1,8-5-8 litraa tai enemmän virtsaa päivässä. Heikkous, väsymys, sietämätön jano jatkuvat ja ruumiinpaino laskee. Intoksikaationefropatian toipumisjakson kesto riippuu leesion tilavuudesta ja luonteesta. Tyypillisesti elimen toimintakyvyn palauttaminen kestää 6 kuukaudesta 2 vuoteen.

Komplikaatiot

20–70 %:ssa tapauksista toksinen nefropatia päättyy kuolemaan munuaisparenkyymin massiivisen peruuttamattoman tuhoutumisen seurauksena. Suodatustoiminnan heikkeneminen potilailla, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta, johtaa hyperkalemiaan, johon liittyy hidas syke, värinä ja kammioasystolia. Sydämen vajaatoiminta yhdessä hypoproteinemian kanssa lisää keuhkopöhön kehittymisen riskiä.

Pitkäaikaiseen uremiaan liittyy lisääntynyt typpipitoisten aineenvaihduntatuotteiden vapautuminen ihon, seroosin ja limakalvojen läpi ja kehittyy ureeminen perikardiitti, keuhkopussintulehdus, gastriitti, enterokoliitti, laryngotrakeiitti, toksinen maksan ja luuytimen vaurio. Jos reniini-angiotensiinijärjestelmän komponenttien eritys on heikentynyt, voi kehittyä hypertensio. Toksisen munuaisvaurion pitkäaikaiset seuraukset ovat krooninen tubulointerstitiaalinen nefriitti, krooninen munuaisten vajaatoiminta ja virtsateiden kasvaimet.

Diagnostiikka

Toksisen nefropatian diagnoosin tekeminen ei yleensä ole vaikeaa tapauksissa, joissa sairaus syntyi kemiallisella aineella myrkytyksen jälkeen. Diagnostisen haun tavoitteena on arvioida mahdollisen kudosvaurion luonnetta ja laajuutta sekä määrittää munuaisten vajaatoiminnan vakavuus. Seuraavia laboratorio- ja instrumentaalisia tutkimusmenetelmiä suositellaan nefropatiapotilaille:

• Yleinen virtsakoe. Proteinuria, leukosyturia, mikrohematuria ja sylindruria määritetään. Virtsan suhteellinen tiheys oligoanuurifaasissa ylittää 1030 g/l, polyurisessa faasissa alle 1003 g/l. Zimnitskyn lisätesti polyurian varalta paljastaa keskittymisfunktion heikkenemisen.
• Biokemiallinen verikoe. Ennen kuin diureesin tilavuus palautuu, seerumin kreatiniinin, virtsahapon, ureatypen, kaliumin, kalsiumin ja epäorgaanisen fosforin tasot kohoavat. Nefrologisen kompleksin ja Rehberg-testin tulokset vahvistavat myös munuaiskerästen heikentynyt suodatuskyky.
• Munuaisten ultraääni. Kaikukuvauksessa toksinen nefropatia ilmenee munuaisten parenkyyman koon suurenemisena interstitiaalisen ja lymfostaattisen turvotuksen vuoksi. Nekroosialueilla esiintyy hypoechoic onteloita tai hyperechoic sulkeumia. Munuaisten verisuonten Doppler-ultraääni paljastaa hemodynaamisia häiriöitä.
• Munuaisten tomografia. Munuaisten tietokonetomografian avulla voit saada kerros kerrokselta kuvan munuaiskudoksista ja havaita pienetkin tuhoutumisalueet. Turvallisuussyistä toksisten leesioiden tapauksessa on suositeltavaa suorittaa tutkimus ilman kontrastia tai korvata se magneettikuvauksella, vaikkakin tässä tapauksessa tietosisältö on jonkin verran pienempi.

Nefrologisen patologian myrkyllisyyden vahvistamiseksi, aina kun mahdollista, suoritetaan kemiallisia ja toksikologisia tutkimuksia häiriön aiheuttaneen kemiallisen aineen määrittämiseksi. Kontrastitutkimusmenetelmiä (eritysurografia, munuaisten angiografia) käytetään varoen, koska riski pahentaa kliinistä tilannetta kontrastin aiheuttamien tuhoavien prosessien vuoksi. Muiden elinten ja järjestelmien tilan seuraamiseksi suoritetaan biokemiallisia maksakokeita, koagulogrammi ja EKG. Muutokset yleisessä verikokeessa ovat epäspesifisiä: anemiaa, kohtalaista leukosytoosia, kohonnutta ESR:ää ja trombosytopeniaa voidaan havaita.

Toksinen nefropatia erottuu muista alkuperältään sekundaarisista nefropatioista (kontrastin aiheuttama, diabeettinen, dysmetabolinen jne.), akuutista glomerulonefriitistä, iskeemisestä munuaisnekroosista, munuaisparenkyymin traumaattisista vaurioista, ateroembolisesta sairaudesta. Urologi-nefrologin ohjeiden mukaan potilasta neuvovat toksikologi, anestesiologi-elvyttäjä, neurologi, terapeutti, kardiologi, keuhkolääkäri ja hepatologi.

Toksisen nefropatian hoito

Potilaat, joiden munuaiset ovat vaurioituneet ekso- tai endotoksiinimyrkytyksen seurauksena, joutuvat sairaalaan teho-osastolle. Tärkeimmät terapeuttiset tavoitteet ovat kemiallisen aineen nopea eliminointi, aineenvaihduntahäiriöiden korjaaminen ja mahdollisten komplikaatioiden ehkäisy. Ottaen huomioon taudin vaiheen potilaille näytetään:

• Detoksifikaatioterapia. Se suoritetaan ensimmäisten tuntien ja päivien aikana myrkytyksen jälkeen. Myrkyn poistumisen nopeuttamiseksi suoritetaan mahahuuhtelu, pakkodiureesi osmoottisten diureettien ja salureettien antamisella, käytetään adsorbentteja, laksatiiveja ja spesifisiä vastalääkkeitä. Vaikeissa tapauksissa hemosorptio, hemofiltraatio, ultrasuodatus, hemodialyysi ja peritoneaalidialyysi ovat tehokkaita. Joillekin potilaille määrätään veren ja sen komponenttien siirtoja.
• Aineenvaihduntahäiriöiden infuusiokorjaus. Se alkaa välittömästi sairaalahoidon jälkeen ja jatkuu akuutin munuaisten vajaatoiminnan oligoanurian aikana. Elektrolyyttitasapainon ja happo-emästasapainon palauttamiseksi käytetään kaliumantagonisteja (yleensä kalsiumvalmisteita), glukoosin infuusiota insuliinilla ja alkalisoivia polyionisia liuoksia. Myrkyllisiä metaboliitteja sitovien enterosorbenttien lisääminen on mahdollista. Merkittävässä munuaisten vajaatoiminnassa aktiivihoito on perusteltua.

Kun potilaan tila huononee, suoritetaan monimutkainen anti-shokkihoito, hätätilanteet lievittyvät (ureeminen kooma, keuhkopöhö, kouristusoireyhtymä, hypertensiivinen kriisi). Polyuriavaiheessa massiivinen (jopa 5-6 l/vrk) infuusiohoito jatkaa veren tilavuuden ja metaboliittien fysiologisen pitoisuuden ylläpitämistä. Toipumisvaiheessa suoritetaan korjaava hoito ja potilaan jatkohoidon taktiikka määritetään ottaen huomioon munuaisten toiminnan säilymisaste.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Toksinen nefropatia on vakava, prognostisesti epäsuotuisa sairaus, jolla on korkea kuolleisuus. Toksin oikea-aikainen tunnistaminen, munuaisparenkyymin morfologisen eheyden ja toiminnallisen elinkelpoisuuden oikea arviointi sekä riittävä intensiivinen hoito lisäävät nefropatian suotuisan lopputuloksen mahdollisuuksia. Taudin ehkäisyllä pyritään estämään myrkyllisten aineiden pääsy elimistöön: munuaistoksisten myrkkyjen kosketusajan rajoittaminen, henkilökohtaisten suojavarusteiden (hengityssuojaimet, suojavaatteet), vieraiden sienten syömisen välttäminen.

Vaarallisten tuotanto-olosuhteiden yritysten työntekijöitä suositellaan ennaltaehkäiseviin lääkärintarkastuksiin munuaisten vajaatoiminnan varhaisen havaitsemiseksi. Munuaissolujen hemodynaamisten ja metabolisten vaurioiden määrän vähentämiseksi systeemisissä häiriöissä myrkytyspotilaita suositellaan seuraamaan säännöllisesti munuaisten toimintakykyä ja akuutin tilan riittävää lievitystä. Kun otetaan huomioon lääkkeiden aiheuttaman nefropatian yleistyminen, munuaistoksisia lääkkeitä määrättäessä potilaan perusteellinen tutkimus on välttämätöntä munuaisparenkyyman toksisen vaurion edellytysten tunnistamiseksi.

Nefrotoksisuuden toteuttamiseen ja lopullisen munuaistoksisen vaikutuksen eri ilmenemismuotoihin on olemassa erilaisia ​​​​mekanismeja (esim. akuutti glomerulonefriitti, munuaistiehyen nekroosi, diabetes insipidus jne.). Jotkut kemikaalit (mukaan lukien lääkkeet) voivat vaikuttaa munuaisten toimintaan useammalla kuin yhdellä tavalla. Lääkkeiden ja myrkkyjen munuaistoksisuus on yleensä erityisen voimakasta potilailla, joilla on jo alussa jonkinlainen munuaisvaurio tai toimintahäiriö.

Nefrotoksiinit ovat kemikaaleja, joilla on munuaistoksisia ominaisuuksia.

Lääkkeiden munuaistoksisuutta ei pidä sekoittaa siihen tosiasiaan, että jotkin lääkkeet eliminoituvat ensisijaisesti munuaisten kautta ja niiden annosta on säädettävä (pienennettävä) potilailla, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt.

Nefrotoksisuuden mekanismit ja tyypit

Kardiovaskulaarinen

• Yleistä: diureetit, beetasalpaajat, erilaiset vasodilataattorit
• Paikalliset: ACE:n estäjät, siklosporiini

Suora vaurio munuaistiehyissä

• Proksimaaliset tubulukset: aminoglykosidiantibiootit (esim. gentamysiini), amfoterisiini B, sisplatiini, suonensisäiset radiovarjoaineet, immunoglobuliinit, mannitoli
• Distaaliset tubulukset: tulehduskipulääkkeet (esim. aspiriini, ibuprofeeni, diklofenaakki), ACE:n estäjät, syklosporiini, litium, syklofosfamidi, amfoterisiini B
• Munuaisten tubulus: sulfonamidit, metotreksaatti, asykloviiri, etyleeniglykoli

Akuutti interstitiaalinen nefriitti

• beetalaktaamiantibiootit, vankomysiini, rifampisiini, sulfonamidit, siprofloksasiini, tulehduskipulääkkeet, ranitidiini, simetidiini, furosemidi, tiatsididiureetit, fenytoiini

Akuutti glomerulonefriitti

Diabetes insipidus

• demeklosykliini
• foskarnet

Muut nefrotoksiinit

• raskasmetallit - estävät tiolien hengitysentsyymien sulfhydryyliryhmiä
• Aristolokkihappo - löytyy joissakin kasveissa ja mikä vaarallisempaa, joissakin näistä kasveista valmistetuissa ravintolisissä. Sen on hiljattain osoitettu olevan munuaistoksinen ihmisillä.

Lääkkeiden nefrotoksisuuden seuranta

Lääkkeiden munuaistoksisuuden kliininen seuranta suoritetaan yleensä verikokeilla. Kohonneet kreatiniiniarvot viittaavat heikentyneeseen munuaisten toimintaan. Normaali kreatiniinitaso veressä on 80-120 mg/l. Suonensisäisellä varjoaineella tehdyissä röntgenvarjoainetutkimuksissa potilaan veren kreatiniinitaso tarkistetaan ennen toimenpidettä, ja jos veren kreatiniinitaso on kohonnut, käytetään erityistä radiovarjoainetta, jolla on vähemmän nefrotoksisuutta.

Kreatiniinipuhdistuma on herkempi menetelmä munuaisten toiminnan mittaamiseen ja arvioimiseen, ja siksi se sopii paremmin kliiniseen käyttöön potilailla, joilla on lievä munuaisten vajaatoiminta tai munuaissairauden alkuvaiheessa.

Melkein mikä tahansa antibiootti voi aiheuttaa nefropatiaa, joten näiden lääkkeiden jakaminen ei-nefrotoksisiin, fakultatiivisiin ja pakollisiin nefrotoksisiin on menettänyt merkityksensä. Usein ryhmä penisilliiniantibiootteja aiheuttaa sivuvaikutuksia munuaisiin 7-8 %:ssa tapauksista, ja hyvin pienikin annos (pistokoetta suoritettaessa) voi aiheuttaa nefropatiaa. Ampisilliini-, metisilliini-, fenoksimetyylipenisilliini-, makrolidi- ja erytromysiinihoidosta johtuvia munuaisvauriotapauksia on kuvattu. Tetrasykliineistä tulee vaarallisia munuaisille, kun niitä yhdistetään diureettien, litiumkarbonaatin sekä pitkäaikaisen varastoinnin kanssa (niiden nefrotoksisia metaboliitteja ovat hydrotetrasykliini ja epihydrotetrasykliini). Levomysetiini osoittaa nefrotoksisuutta harvemmin kuin tetrasykliini.

Nefrotoksiset antibiootit

Useimmat kliinikot asettavat aminoglykosidit ensimmäiselle sijalle munuaistoksisuuden suhteen - neomysiini, gentamysiini, kanamysiini, tobramysiini. Nefropatioita esiintyy erityisen usein (noin 35 %:lla potilaista), kun näitä lääkkeitä yhdistetään furosemidin, sisplatiinin, kefalotiinin, kefaloridiinin, polymyksiinin, vankomysiinin kanssa sekä henkilöillä, joilla on hyperkreatinemia.

Tuberkuloosilääkkeistä streptomysiini, benemysiini, rifampisiini, rifadiini jne. voivat vaikuttaa negatiivisesti munuaisten rakenteeseen ja toimintaan.

Munuaissairauksissa kefalosporiineja käytetään usein tehokkaina ja suhteellisen vähemmän nefrotoksisina lääkkeinä. Kuitenkin on raportoitu vakavia komplikaatioita (mukaan lukien kuolemaan johtaneen akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen), jotka ovat aiheuttaneet kefaloridiini, kefatsoliini sekä uudet kinoloniryhmän antibiootit (siprofloksasiini jne.).

Patogeneesi

Antibioottien aiheuttamien nefropatioiden, kuten monien muidenkin lääkkeiden, esiintymisessä ja kehittymisessä allergiset ja toksiset mekanismit ja niiden yhdistelmät ovat tärkeitä. Johtava rooli on herkistyminen lääkeantigeeneille (immuunikompleksi, solu- tai vasta-ainevaurio munuaiskudokselle). Toksinen vaikutus toteutuu sekä suoraan nefronin tasolla, erityisesti sen putkimaisessa osassa, että epäsuorasti - hemodynamiikan, mikroverenkierron, homeostaasin (dyselektrolytemia), aineenvaihdunnan jne.

Jotkut antibioottien sisältämät aminohapot voivat tukahduttaa transmetylaatioprosesseja munuaisissa. Näiden lääkkeiden negatiivinen vaikutus johtuu joskus siitä, että ne estävät nukleiinihappojen synteesiä munuaisten parenkyymassa, erityisesti proksimaalisten tubulusten epiteelissä.

Lääkkeiden vaikuttavien reseptorien yksilöllinen herkkyys on erityisen tärkeä, kun otetaan huomioon fysiologisten ja biokemiallisten prosessien rytmi, mukaan lukien tuhoutumis- ja korjausprosessit.

Morfologiset muutokset munuaisissa riippuvat antibioottien aiheuttaman patologisen prosessin luonteesta. Akuuttiin interstitiaaliseen nefriittiin liittyy interstitiumin turvotus ja solujen infiltraatio (eosinofiilit, mononukleaariset solut, jättiläissolut). fokaaliset tubulaariset vauriot. Elektronimikroskopia paljastaa mitokondrioiden hajoamistuotteiden sulkeumia sytoplasmassa. Muutokset solukalvojen läpäisevyydessä ja niiden lipidikoostumuksessa ovat ominaisia ​​polyeeniantibioottien aiheuttamille vaurioille. Nefropatioilla, joiden geneesissä humoraalisen ja solun immuniteetin muutoksilla on johtava rooli, glomerulusten vauriot ovat mahdollisia - pienestä vakavaan, kuten post-streptokokki- tai lupus GN. ARF:lle on ominaista tubulusnekroosi.

Kroonisessa taudissa esiintyy vaihtelevan syvyisiä rappeuttavia muutoksia munuaistiehyissä (pääasiassa proksimaalisissa), sidekudoselementtien proliferaatiossa, interstitiaalisessa infiltraatiossa, glomerulusten runsaudessa, verisuonivauriossa (hemorragisen vaskuliitin ilmenemismuodot) ja kehityksen loppuvaiheessa. Kroonisessa nefropatiassa muodostuu krooniselle munuaisten vajaatoiminnalle ominaisia ​​morfologisia merkkejä.

Luokitus.

Tärkeimmät antibioottien aiheuttamat nefropatiat ovat akuutti munuaisten vajaatoiminta, akuutti tai krooninen interstitiaalinen nefriitti ja glomerulonefriitti.

• Munuaisvaurion kliiniset oireet ja hoito antibiooteilla
  Kliiniset oireet. Oireet koostuvat usein lääkkeiden aiheuttaman sairauden yleisistä ilmenemismuodoista (kuume, ihottuma, hermoston, ruoansulatuskanavan, sydän- ja verisuonitautien...

(AKI) saavuttaa 2000-3500 potilasta/miljoonaa, ts. Vuoden aikana noin 0,2-0,3 % koko väestöstä kärsii eri etiologioista akuutista munuaisvauriosta. Kaikkien erikoisalojen lääkärit, niin lääketieteelliset kuin kirurgisetkin, voivat kohdata akuutin munuaisvaurion. AKI itsessään on melko vakava oireyhtymä, johon voi liittyä sekä lyhytaikainen uhka potilaan hengelle että pitkäaikainen riski saada krooninen munuaisten vajaatoiminta. Akuutti munuaisvaurio aiheuttaa myös perussairauden pahenemista, voi johtaa tyypin 3 kardiorenaalisen oireyhtymän kehittymiseen ja liittyy korkeisiin potilaiden hoitokustannuksiin. Samaan aikaan joillakin potilailla akuutin munuaisvaurion kehittyminen voidaan välttää ensisijaisesti minimoimalla nefrotoksisten lääkkeiden saanti.

On olemassa useita pääluokkia lääkkeitä, joilla on mahdollisesti nefrotoksinen vaikutus. Tämä luettelo ei tietenkään rajoitu diassa esitettyihin lääkkeisiin, ja se on paljon laajempi. Luetteloidut lääkeryhmät sisältävät yleisesti käytettyjä lääkeluokkia, joista osa on lisäksi ostettavissa ilman reseptiä mistä tahansa apteekista.

Erityisesti tulee mainita mahdollisesti nefrotoksisten lääkkeiden käyttö potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus. Pitkäaikaisen seurannan tulokset AASK-tutkimuksessa osoittavat, että lähes 8,5 %:lla kroonista munuaistautia sairastavista potilaista kokee jaksoja, joissa glomerulussuodatusnopeus laskee jyrkästi, ts. Akuutti munuaisvaurio on kerrostunut krooniseen munuaisten vajaatoimintaan. Siksi kroonista munuaissairautta sairastavilla potilailla on kiinnitettävä erityistä huomiota lääkkeiden mahdollisiin munuaistoksisiin vaikutuksiin, lääkkeiden yhteisvaikutuksiin ja tarvittaessa hypovolemian eliminointiin ennen diagnostisten testien tilaamista tai munuaistensisäiseen hemodynamiikkaan vaikuttavien lääkkeiden määräämistä. Lisäksi, koska monia mahdollisesti nefrotoksisia lääkkeitä on saatavana reseptivapaasti, potilaan tulee olla tietoinen näiden lääkkeiden luettelosta ja ennen uusien lääkkeiden (mukaan lukien kasviperäiset lääkkeet ja ravintolisät) ottamista neuvoteltava nefrologin kanssa.

ξ Yleiset periaatteet mahdollisesti nefrotoksisia lääkkeitä määrättäessä:

• Punnitse huolellisesti lääkkeen käytön riskit ja hyödyt tälle potilaalle. Useilla mahdollisesti nefrotoksisilla lääkkeillä on analogeja, joilla on vertailukelpoinen tehokkuus ilman sivuvaikutuksia munuaisiin.
• Potilaan, jolla on krooninen munuaissairaus, tulee neuvotella lääkärin kanssa ennen minkään lääkkeen ottamista, mukaan lukien reseptivapaat lääkkeet ja ravintolisät.
• Lääkkeitä määrättäessä on otettava huomioon munuaiskerästen suodatusnopeus ja siitä riippuen pienennettävä useiden lääkkeiden annosta ja/tai antotiheyttä (täten ennen mahdollisesti nefrotoksisten lääkkeiden ottamista on tarpeen määrittää veren kreatiniinitaso kaikilla potilailla).
• Lyhyen mahdollisen nefrotoksisten lääkkeiden käytön jälkeen on tarpeen määrittää veren kreatiniinitaso uudelleen ja varmistaa, ettei potilaalla ole akuuttia munuaisvauriota.
• Potilailla, jotka käyttävät mahdollisesti nefrotoksisia lääkkeitä pitkään, plasman kalium on määritettävä säännöllisesti. Lääkepitoisuuksia veressä (kalsineuriinin estäjät, litium) on seurattava huolellisesti.
• Jos joudutaan käyttämään jotakin mahdollisesti nefrotoksista lääkettä, on harkittava mahdollisuutta väliaikaisesti lopettaa potilaalle jo määrätyt lääkkeet, jotka voivat vaikuttaa munuaisensisäiseen hemodynamiikkaan (aestäjät, angiotensiini II -reseptorin salpaajat, reniinin estäjät, aldosteronin estäjät, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet) tai johtaa hypovolemiaan (diureetit)

ξ Akuutin munuaisvaurion kehittymisen riskitekijät:

• Vanhuus
• Krooninen munuaissairaus
• Sydämen vajaatoiminta
• Ateroskleroosi
• Maksan sairaudet
• Diabetes mellitus
• Hypovolemia
• Nefrotoksisten lääkkeiden ottaminen

ξ Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID)

Tulehduskipulääkkeet ovat yksi yleisimmin käytetyistä lääkeryhmistä. Koska tulehduskipulääkkeitä on saatavilla reseptivapaasti, potilaalle tulee aina kertoa niiden mahdollisista munuaistoksisista vaikutuksista ja tarpeesta minimoida niiden käyttö. Lisäksi on muistettava, että potilaalla ei aina ole riittävästi tietoa luokitellakseen hänelle määrättyä lääkettä (tai yksinkertaisesti ystävien suosittelemaa "hyvää" kipulääkettä tai "flunssalääkettä") tulehduskipulääkkeiden luokkaan. Siksi potilaan tulee ennen lääkkeiden ostamista tai ottamista lukea pakkausseloste selvittääkseen, kuuluuko tietty lääke steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden luokkaan. On huomattava, että ehdottomasti kaikilla tulehduskipulääkkeillä, mukaan lukien selektiiviset syklo-oksigenaasin tyypin 2 estäjät, on mahdollisesti nefrotoksinen vaikutus.

Tulehduskipulääkkeiden nefrotoksisuuden päämekanismi on prostaglandiinien (joilla on verisuonia laajentava vaikutus) synteesin väheneminen munuaiskudoksessa, mikä voi johtaa munuaiskeräsen afferentin arteriolin sävyn kohoamiseen ja vastaavasti laskuun. veren virtaus glomeruluksessa ja virtsan tuotannon väheneminen. Tässä tapauksessa voi kehittyä akuutti munuaisvaurio. Jopa lyhytaikaisessa käytössä tulehduskipulääkkeet voivat verisuonia laajentavien prastolandiinien synteesin estämisen vuoksi johtaa verenpaineen nousuun ja verenpainetta alentavien lääkkeiden tehon heikkenemiseen, nesteen kertymiseen turvotuksen esiintymisen yhteydessä ja sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen. Tulehduskipulääkkeiden pitkäaikaisessa käytössä voi kehittyä analgeettinen nefropatia, jolla on useissa maissa erittäin merkittävä rooli loppuvaiheen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan rakenteessa.

Koska tulehduskipulääkkeiden käytön pääasiallinen indikaatio on kipu, on sanottava, että kivulla voi olla erilaisia ​​esiintymismekanismeja, eikä se aina edellytä tulehduskipulääkkeiden ottamista. Lisäksi NSAID-lääkkeiden annostuksen pienentäminen on mahdollista yhdistämällä niitä muiden luokkien lääkkeiden kanssa kivunhoitoon. Kivun patogeneesistä ja hoidosta on olemassa melko paljon kirjallisuutta, mukaan lukien Russian Medical Journalin kipuoireyhtymän erikoisnumero, joka on julkisesti saatavilla.

Jos kliininen tilanne ei salli sinun välttää kipulääkkeiden ja tulehduskipulääkkeiden ottamista, sinun tulee muistaa niiden vaiheittainen määräyssuunnitelma (ja kroonista munuaissairauspotilaille - ominaisuuksia verrattuna yleiseen väestöön), joka on suunnattu ensisijaisesti haittavaikutusten kehittymisen minimoiminen.

Analgeettien vaiheittainen määrääminen sisältää useita tasoja:

1. Ensimmäisessä vaiheessa, jos mahdollista, on aloitettava paikallisten geelien tai voiteiden käyttö tulehduskipulääkkeiden kanssa, mikä välttää systeemisen altistumisen, mukaan lukien munuaistoksisuuden kehittyminen.
2. Jos kipuoireyhtymä on vakava tai geelien/voiteiden käyttö tulehduskipulääkkeiden kanssa ei ole riittävän tehokasta, seuraava vaihe on asetaminofeenin (parasetamolin) antaminen. Parasetamolilla on hallitseva vaikutus prostaglandiinien metaboliaan keskushermostossa, kun taas vaikutus muihin järjestelmiin on vähäinen verrattuna muihin kipulääkkeisiin. Potilaille, joilla on krooninen munuaissairaus, on muistettava, että asetaminofeenin annos ei saa ylittää 650 mg * 4 kertaa päivässä. Lisäksi, kuten mikä tahansa lääkitys, parasetamoli vaatii riittävää nesteen saantia riittävän nesteytyksestä ja normaalin intrarenaalisen hemodynamiikan ylläpitämiseksi.
3. Jos paikalliset lääkkeet ja parasetamoli eivät ole riittävän tehokkaita, NSAID-lääkkeitä voidaan määrätä minimaalisilla sivuvaikutuksilla (sekä munuaistoksisuuden että munuaistoksisuuden osalta). Yleiselle väestölle, jolla ei ole kroonista munuaistautia, nämä lääkkeet ovat ibuprofeeni tai naprokseeni. Kroonista munuaissairautta sairastaville potilaille suositellaan vain ibuprofeenin määräämistä lyhyen puoliintumisajan omaavana lääkkeenä. On myös huomattava, että jopa ibuprofeenin ottamista suositellaan pienemmillä annoksilla, ja vuorokausiannos ei saa ylittää 1200 mg 3-4 annoksena. Kun käytät ibuprofeenia, harkitse muiden määrättyjen lääkkeiden, jotka vaikuttavat munuaistensisäiseen hemodynamiikkaan (mukaan lukien ACE:n estäjät, ARB:t, reniinin estäjät, aldosteronin salpaajat) tai mahdollisesti hypovoleemisten diureettien, käytön väliaikaisesti lopettamista, jotta voidaan vähentää tulehduskipulääkkeiden munuaistoksisen vaikutuksen kehittymisen riskiä.
4. Jos yllä oleva hoito ei ole riittävän tehokas, sinun tulee vaihtaa muiden luokkien lääkkeisiin kivun hoitoon. On erityisesti huomattava, että tällaisten melko laajalle levinneiden tulehduskipulääkkeiden edustajien, kuten diklofenaakin ja indometasiinin, sekä muiden tulehduskipulääkkeiden, joilla on pitkä puoliintumisaika (eli annostelutiheys 1 tai 2 kertaa päivässä), käyttöä tulee välttää. potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus.

Potilailla, joiden glomerulusten suodatusnopeus on alle 30 ml/min/m2, tulee välttää tulehduskipulääkkeiden käyttöä ja käyttää muiden luokkien lääkkeitä kivun hoitoon.

On myös muistettava, että litiumin ja tulehduskipulääkkeiden samanaikainen käyttö on vasta-aiheista, koska tässä tapauksessa nefrotoksisuuden riski kasvaa merkittävästi.

ξ Radiovarjoaineet

Useissa röntgentutkimusmenetelmissä käytettävät radiovarjoaineet voivat johtaa akuutin munuaisvaurion kehittymiseen erityisesti potilailla, joilla on riskitekijöitä AKI:n kehittymiselle (ks. edellä). Se on muistettava Jopa potilailla, joilla ei ole kroonista munuaistautia (eli kaikilla potilailla), riittävä nesteytys on välttämätöntä- suun kautta tai suonensisäisesti sen mukaan, onko arvioitu varjoaineen aiheuttaman nefropatian kehittymisen riski. Radiovarjoaineiden käyttöä koskevat suositukset ja toimenpiteet varjoaineen aiheuttaman nefropatian kehittymisen ehkäisemiseksi sisältyivät sekä virallisiin että (venäjäksi käännettyihin) asiakirjoihin.

Erityisesti potilailla, joiden GFR on alle 60 ml/min/m2 radiovarjoaineita käytettäessä, on tarpeen:

• Punnitse huolellisesti tutkimuksen riskit ja hyödyt
• Vältä korkeaosmolaaristen radiokontrastiaineiden käyttöä
• Käytä pienintä mahdollista annosta radiovarjoainetta
• Jos mahdollista, lopeta mahdollisesti nefrotoksisten lääkkeiden käyttö ennen tutkimusta ja sen jälkeen.
• Varmista riittävä nesteytys ennen tutkimusta, sen aikana ja sen jälkeen
• 48-96 tuntia radiovarjoaineen annon jälkeen

Mitä tulee gadoliniumia sisältävien lääkkeiden käyttöön:

• Gadoliinia sisältävien lääkkeiden käyttöä GFR:n hoitoon ei suositella.<15 мл/мин/1,73м 2
• Jos on tarpeen käyttää gadoliinia sisältäviä lääkkeitä GFR: ään< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Antibiootit

Useilla antibiooteilla on mahdollisesti nefrotoksinen vaikutus ja ne voivat johtaa akuutin munuaisvaurion kehittymiseen. Tämä koskee ensisijaisesti aminoglykosideja, amfoterisiini B:tä ja sulfonamideja. Jos mahdollista, sinun tulee valita näiden lääkkeiden analogit, jotka ovat verrattavissa antibakteerisella tehokkuudella ilman nefrotoksista vaikutusta. Tässä tapauksessa, kuten muitakin lääkkeitä määrättäessä, potilaan tulee ottaa huomioon lääkkeen antotiheyden ja/tai annoksen säätäminen.

Ohjeet rajoittavat jyrkästi amfoterisiini B:n käyttöä potilailla, joilla on GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

Venäjällä varsin suositusta sulfonamidista ja trimetopriimi/sulfametaksatsoli-yhdistelmästä (ko-trimoksatsoli, biseptoli, baktrim ja muut tuotemerkit) on todettava, että se on käytännössä menettänyt merkityksensä infektioiden hoidossa - molemmat johtuen toistuvia munuaistoksisia reaktioita ja sivuvaikutuksia muista elimistä sekä melko korkea E. coli -resistenssi kotrimoksatsolille.

ξ Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän estäjät

Angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjät (ACEI:t) ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat (ARB:t) ovat pääluokat munuaisia ​​suojaavat lääkkeet, eli tarkoituksena on hidastaa munuaisten vajaatoiminnan etenemistä, vähentää glomerulusten suodatusnopeuden laskua ja proteinurian vakavuutta. Niiden munuaisia ​​suojaava vaikutus on todistettu lukuisissa tutkimuksissa monenlaisissa nefropatioissa.

Samanaikaisesti on sanottava, että nämä lääkeluokat voivat, koska ne vaikuttavat intrarenaaliseen hemodynamiikkaan, johtaa akuutin munuaisvaurion kehittymiseen. Siksi sinun tulee ehdottomasti muistaa ehdottomat vasta-aiheet RAAS-estäjien määräämiselle - molemminpuolinen munuaisvaltimon ahtauma (tai yhden munuaisen valtimon ahtauma), raskaus, korjaamaton hyperkalemia, yksilöllinen intoleranssi. RAAS-estäjiä tulee määrätä varoen laajalle levinneen ateroskleroosin, tyypin 2 diabeteksen, iäkkäiden ihmisten, nestehukkasten, tulehduskipulääkkeiden käytön aikana (jos niitä on mahdotonta peruuttaa) ja muissa tiloissa, joissa intraglomerulaarisen GFR:n merkittävä lasku on mahdollista . Muutama päivä ennen ACEI- tai ARB-hoidon aloittamista tulee huomioida lääkkeet, joilla on mahdollisesti munuaistoksisia vaikutuksia, ja mahdollisuuksien mukaan diureettien käyttö tulee tilapäisesti lopettaa hypovolemian riskin minimoimiseksi.

Ennen ACE:n estäjän tai ARB:n käytön aloittamista sekä 7-10 päivää käytön aloittamisen jälkeen on tarpeen mitata veren kreatiniinitaso ja määrittää plasman kaliumtaso. Jos kreatiniinitason nousu tai GFR:n lasku on 30 % tai enemmän alkuperäisestä tasosta, näiden lääkeluokkien käyttö lopetetaan.

Hoito tulee aloittaa pienillä annoksilla, ja jokaisen ACEI- tai ARB-annoksen suurentamisen jälkeen (ja myös ajoittain näiden lääkkeiden vakailla annoksilla) on mitattava kreatiniini ja laskettava GFR sekä määritettävä plasman kaliumpitoisuus. estää munuaisvaurion kehittymisen. Sekä ensimmäisen reseptin aikana että ACE-estäjien tai ARB-lääkkeiden pitkäaikaisen käytön aikana hypovolemiaa tulee välttää (tai korjata, jos sitä epäillään). Munuaistoksisuuden riskin minimoimiseksi potilaalle tulee kertoa, että ACEI- tai ARB-lääkkeiden käytön aikana tulee välttää yllä kuvattuja mahdollisesti nefrotoksisia lääkkeitä (ensisijaisesti ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä).

On erityisesti korostettava, että ACEI- ja ARB-lääkkeiden mahdollisesta munuaistoksisuudesta huolimatta suurimmalle osalle potilaista ne ovat pakollinen peruslääke munuaisten suojaukseen, jolle niiden ottamisen hyödyt ovat merkittävästi suuremmat kuin mahdolliset riskit.

ξ Muihin luokkiin kuuluvat lääkkeet

Useat ensimmäisellä dialla luetellut lääkkeet (immunosuppressantit, kasvainlääkkeet) ja muut lääkkeet voivat mahdollisesti johtaa akuuttiin munuaisvaurioon, mutta niiden käytöllä merkittävällä osalla potilaista ei ole vaihtoehtoja. Siksi munuaistoksisuuden kehittymisen todennäköisyyden minimoimiseksi on tarpeen noudattaa yllä lueteltuja yleisiä lääkemääräyksen periaatteita sekä varmistaa potilaan riittävä nesteytys ja seurata munuaisten toimintaa (molemmat ennen niiden käytön aloittamista annoksen ja/tai tiheyden säätämiseksi riippuen GFR:stä ja AKI:n oikea-aikaisesta diagnosoinnista).

ξ Lääkkeet, joilla ei ole munuaistoksista vaikutusta

On olemassa useita lääkkeitä, joilla ei ole munuaistoksista vaikutusta, mutta joilla on kapea terapeuttinen ikkuna ja jotka eliminoituvat kokonaan tai suurelta osin munuaisten kautta. Tämä koskee erityisesti digoksiinia ja metformiinia. Tällaisten lääkkeiden yliannostuksen ja siihen liittyvien haittavaikutusten riski kasvaa merkittävästi akuutin munuaisvaurion kehittyessä ja vastaavasti niiden virtsaan erittymisen vähenemisen myötä. Siksi suositukset neuvovat, että jos kehittyy vakavia rinnakkaissairauksia, jotka lisäävät akuutin munuaisvaurion riskiä, ​​tai jos on tarpeen määrätä mahdollisesti nefrotoksisia lääkkeitä, digoksiinin, metformiinin ja muiden pääasiassa munuaisten kautta eliminoituvien lääkkeiden käyttö keskeytetään väliaikaisesti.