Naisten sukuelinten pahanlaatuisten kasvainten kemoterapia. Kemoterapia syövän hoidossa Kemoterapialääkkeet, joita käytetään kivessyöpään

Huumeiden laajan käytön seurauksena teratomien hoitoon Viimeisten 25 vuoden aikana onkologiassa on tehty todellinen läpimurto. 1960-luvun alussa vain yhdellä tai kahdella lääkkeellä tiedettiin olevan rajallinen teho. Seuraavassa vaiheessa eri yhdisteluokkien joukosta löydettiin erittäin tehokkaita valmisteita. Vinblastiinin, bleomysiinin, sisplatiinin ja niiden johdannaisten korkea tehokkuus havaittiin.

Kurssit kemoterapiaa Näiden yhdisteiden pohjalta kehitetyillä aineilla oli korkea toksisuus, ja myöhemmin niiden koostumukseen lisättiin sisplatiinia tehokkaimpana sytostaattina. Sisplatiinilla ei ollut toksista vaikutusta luuytimeen, joten se oli erityisen sopiva hoitoon. Yli 20 vuotta sitten Einhorn ja kollegat Indianasta ehdottivat sisplatiinin, vinblastiinin ja bleomysiinin (PVB) yhdistelmää potilaiden hoitoon, joilla on melko pitkälle edennyt kasvainprosessi.

Joskus tämä resepti määrätään edelleen, vaikka uudempi ja vähemmän myrkyllinen bleomysiinin, etoposidin ja sisplatiinin (VER) yhdistelmä on yleisesti käytössä. Useimmissa keskuksissa Yhdysvalloissa ja Euroopassa, joissa kemoterapeuttisia menetelmiä kivessyövän hoitoon käytetään laajalti, PEP:tä pidetään "kultastandardina".

Huolimatta onnistumisia Kemoterapian alalla saavutettu vakava ongelma on edelleen käytettyjen hoito-ohjelmien korkea toksisuus. Erityisen vaarallisia ovat sellaiset myrkyllisyyden ilmenemismuodot, kuten maha-suolikanavan häiriöt, granulosytopenia ja infektiot, vaikutukset munuaisiin ja keuhkofibroosi. Einhornin varhaisten havaintojen mukaan neljä potilasta kuoli remissiossa käytettäessä PVB:tä; kahden kuolinsyynä oli huumeiden käyttö.

Tätä hoitoa käytetään bleomysiini suhteellisen suurina annoksina, ja kun sen hematotoksinen vaikutus väheni, lääkkeen keuhkotoksisuus lisääntyi. USA:n Eastern Cooperative Oncology Groupin tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että bleomysiini on edelleen tärkeä ainesosa formulaatiossa.

Potilasryhmässä, joka saa VER, taudista vapaa ja kokonaiseloonjääminen olivat korkeammat (86 % ja 95 %) kuin ryhmässä, jota hoidettiin etoposidin ja sisplatiinin yhdistelmällä (69 % ja 86 %). Äskettäin on kuitenkin osoitettu, että 4 EP-hoitojaksoa ovat yhtä tehokkaita kuin 3 VER-hoitojaksoa. Koska EP-yhdistelmä on vähemmän myrkyllinen, vältetään bleomysiiniin liittyvät keuhko-ongelmat.

Karboplatiini on vähemmän toksinen ruoansulatuskanavalle kuin sisplatiini. Se kuitenkin vaikuttaa myelopoieesiin eikä siksi yhdy hyvin vinblastiinin ja bleomysiinin kanssa. Kemoterapian viimeisimpiä edistysaskeleita käsitellään alla.

On tietty ryhmä potilaita, joilla on erittäin epäsuotuisa ennuste. Näille potilaille on ominaista metastaasien esiintyminen maksassa, luissa ja aivoissa; AFP-taso on yli 1000 ng / ml, hCG on yli 10 000 ng / ml, LDH-aktiivisuus on 10 kertaa normaalia korkeampi; heillä diagnosoidaan välikarsinavaurioita, rintakehän imusolmukkeiden koko on yli 5 cm tai keuhkometastaaseja löytyy yli 20. Tällaisia ​​potilaita hoidetaan paremmin intensiivisemmällä formulaatiolla, ja kaksi kolmasosaa heistä paranee.

Epätodennäköistä sopiva määrätä yli neljä kemoterapiakurssia käyttämällä koostumukseltaan samanlaisia ​​lääkkeitä. Vaikka useimmat potilaat ovat parantuneet, älä lannistu, jos he osoittavat jäljelle jääneen taudin merkkejä, kuten keuhkojen etäpesäkkeitä, myöhemmin tehdyissä röntgenkuvissa. Joskus ne häviävät röntgenkuvissa muutaman kuukauden kuluttua. Myöhäisten pahenemisvaiheiden tai kasvainten vastustuskykyisten muotojen hoitoon käytetään intensiivisiä kemoterapiakursseja, jotka perustuvat erityisesti ifosfamidiin.

Ensimmäisellä tapaamisella kestävä vaikutus ja pieni osa potilaista paranee. Esimerkki hoito-ohjelmasta, joka tyydyttää loogisen valinnan, on VIP (vinkristiini, ifosfamidi ja sisplatiini tai karboplatiini); esimerkki lähtötason reseptistä - VER. VIP-ryhmään määrätyt potilaat eivät ole saaneet aiemmin vinblastiinia. Yhä useammin suuria annoksia lääkkeitä käytetään yhdessä kantasolutuen kanssa.

Vielä nähtäväksi tarkoituksenmukaisuutta kemoterapian käyttö potilaiden hoidossa, joilla on varhaisvaiheen kasvainkehitys. Tämä pätee erityisesti tapauksissa, joissa paraaortan imusolmukkeiden kohtalainen vaurio (vaiheet IIa ja IIb).

Korkean herkkyyden tosiasia seminoomat kemoterapialääkkeisiin on ilmeistä. Useimmissa tapauksissa kasvain voidaan diagnosoida varhaisessa vaiheessa ja käyttää sädehoitoa. Myöhemmissä vaiheissa tai myöhäisissä pahenemisvaiheissa kemoterapia osoittautui kuitenkin tehottomaksi sisplatiinipohjaisten hoito-ohjelmien tuloon asti. Nyt käytetään lääkkeiden yhdistelmiä, jotka ovat samanlaisia ​​kuin teratooman hoidossa, joskus yhdessä pääkasvainpesäkkeiden säteilytyksen kanssa.

Hoidon aikana kuitenkin potilailla, joilla on metastaattinen seminooma sisplatiinin yksittäisellä käytöllä voi olla sama vaikutus kuin monimutkaisemmilla hoito-ohjelmilla, ja tätä testataan.

Käytön pitkäaikaiset vaikutukset kemoterapiaa. Eräässä saksalaisessa julkaisussa esitellään 90 potilaan ryhmässä tehtyjen havaintojen tulokset (seurantajakso oli keskimäärin 58 kuukautta). Vain 19 prosentilla potilaista ei havaittu merkkejä kasvaimesta. 33 %:lla oli Raynaudin taudin oireita, 21 %:lla tinnitusta tai kuulon heikkenemistä ja kahdella kolmasosalla follikkelia stimuloivan hormonin taso oli kohonnut.

Muita komplikaatioita ovat jatkuvat hypomagnesemia, Leydig-solujen toimintahäiriö, valtimoverenpaine ja perifeeristen neuropatioiden kehittyminen. Onneksi uusiutuvan syövän kehittymistä havaittiin erittäin harvoin.

Kirurgisten menetelmien käyttö kivessyövän hoidossa kemoterapian ja sädehoidon jälkeen

Leikkaus Sillä on tärkeä rooli tapauksissa, joissa onkologisen sairauden merkit ilmaantuvat uudelleen orkidean poiston jälkeen. Tällaisissa tapauksissa kasvainpesäkkeet vatsaontelosta poistetaan usein ja jopa keuhkojen etäpesäkkeiden resektio suoritetaan toistuvan rintakehän leikkauksen yhteydessä. Jos leikkaus viivästyy kemoterapian loppuun, myöhempi histologinen analyysi antaa kuvan hoidon tehokkuudesta sekä kasvaimen poistosta potilailla, joilla on jäännössairauden merkkejä.

2303 0

Munasarjan pahanlaatuiset kasvaimet

Suurin osa pahanlaatuisista kasvaimista (80-90 %) on epiteelisiä.

Niistä seroosinen kystadenokarsinooma - 42%, limakalvoinen kystadenokarsinooma - 12%, endometrioidikarsinooma - 15%, erilaistumaton syöpä - 17%, kirkassolusyöpä - 6%.

Päätyypeistä tunnistettiin rajatuumoreita (mahdollisesti alhainen pahanlaatuisuus). Ne muodostavat noin 15 % epiteelin kasvaimista. Kasvaimen morfologisen tyypin lisäksi tärkein riippumaton prognostinen tekijä hoidon tehokkuudessa ja potilaiden eloonjäämisessä on epiteelisuumorien solujen erilaistumisaste, joka määrää sen pahanlaatuisuuden asteen. Käytetään Brodersin histologista arviointijärjestelmää, ja I-aste on ennusteisesti edullisempi ja III-aste epäedullisin (G1 - erittäin erilaistunut, G2 - keskitaso, G3 - vähän erilaistunut).

Kaikista stroomaperäisistä kasvaimista, mukaan lukien granulosa-, kakollageenia tuottavat ja Sertoli/Leydigo-stroosisolut tai niiden alkion esiasteet, granulosasolukasvain on yleisin.

Sukusolukasvaimet muodostavat alle 5 % kaikista pahanlaatuisista munasarjakasvaimista, mutta ne ovat tärkeitä, koska ne esiintyy nuorilla tytöillä ja naisilla ja vaativat erityistä hoitoa, joka eroaa muista munasarjakasvaimista. Yleisimmät näistä kasvaimista ovat dysgerminooma, joka on samanlainen kuin kivesseminooma (endodermaalista alkuperää oleva kasvain) ja alkiosyöpä, jossa kasvainmerkkiaineiden (seerumi ja a-fetoproteiini) taso on kohonnut.

Rajakasvaimia tai kasvaimia, joilla on alhainen pahanlaatuisuuspotentiaali, on noin 15 % kaikista epiteelin munasarjojen kasvaimista.

Tällaisen kasvaimen diagnoosin pakollinen morfologinen vahvistus on tarpeen, koska sen ennuste ja hoito eroavat täysin muista pahanlaatuisista kasvaimista.
Katsaus 22 tutkimuksesta (953 potilasta), joiden keskimääräinen seuranta oli 7 vuotta, osoitti 92 %:n eloonjäämisasteeksi edenneen taudin osalta invasiivisia kasvainimplantteja lukuun ottamatta.

Rajakasvainten hoitomenetelmä on leikkaus, jonka tilavuus määräytyy prosessin vaiheen, potilaan iän ja hänen halunsa säilyttää lisääntymiskyky. Potilaat, joilla on yhteinen prosessi, suorittavat radikaaleja operaatioita kohdun ekstirpaatiossa tai supravaginaalisessa amputaatiossa lisäkkeineen, suuren omentumin ja kaikkien kasvainsolmukkeiden poistamiseksi ns. aggressiivisen sytoreduktion muodossa.

Potilaat, joilla on jäännösrajakasvaimet, eivät saa kemo- ja sädehoitoa, koska useat tutkimukset (mukaan lukien Venäjän lääketieteen akatemian N. N. Blokhinin Venäjän syöväntutkimuskeskuksessa tehdyt tutkimukset) eivät osoita sen merkitystä. Potilailla, joilla ei ole jäännöskasvaimia ja jotka eivät saa adjuvanttihoitoa, on samat tai paremmat eloonjäämistulokset verrattuna hoitoryhmään.

Jos jäännöskasvaimet kasvavat nopeasti ja ne poistetaan toistuvasti, jotkut kirjoittajat käyttävät melfalaania tai sisplatiinia.

munasarjasyöpä

Ensinnäkin perinnöllisyys jäljitetään ensimmäisen asteen sukulaisissa (äiti, tytär, sisko). Vähemmän vaarassa toisen sukulaisuusasteen naisille (isoäiti, täti). Geneettiset tutkimukset paljastavat BRCA1-mutaatioita 17q21-lokuksessa. BRCA2-geeni, joka vastaa myös familiaalista munasarjasyöpää ja rintasyöpä (BC), joka sijaitsee kromosomissa 13q12.

Ennaltaehkäisevää munasarjojen poistoa voidaan harkita yli 35-vuotiailla naisilla, joiden riski on lisääntynyt ja joilla on lapsia, mutta sen merkitystä ei ole vielä täysin varmistettu. Ennaltaehkäisevän leikkauksen jälkeisiä sairaustapauksia kuvataan alkaen munasarjasyövän kaltaisista peritoneaalisista kasvaimista.

Munasarjasyövän ominaisuus leviää vatsaonteloon soluistutuksen ja paikallisen tunkeutumisen kautta virtsarakkoon ja suolistoon. Imusolmukkeiden esiintymistiheys on 24 % vaiheessa I, 50 % vaiheessa II, 74 % vaiheessa III ja 73 % vaiheessa IV. Lantion imusolmukkeet ovat mukana yhtä usein kuin para-aortan imusolmukkeet. Transdiafragmaattisella leviämisellä kasvain voi tukkia diafragman lymfaattisen poistumisen, mikä aiheuttaa askitesta ja pleuriittia.

Kaikkein informatiivisimpia munasarjasyövän ennustetekijöitä ovat seuraavat (taulukko 9.23).

Taulukko 9.23. Tärkeimmät munasarjasyövän ennustetekijät

Huom. "+" - suotuisa; "-" - epäsuotuisa, "±" - keskitaso

Potilaille, joilla on vaihe I, kasvaimen morfologisen erilaistumisen aste on tärkein. DNA:n virtaussytometrinen analyysi vaiheissa I ja IIA voi tunnistaa lisääntyneen riskin ryhmän.

Vaiheen III optimaalisten leikkausten jälkeen eloonjäämisajan mediaani on 52-63 kuukautta.

Taulukossa. Kuva 9.24 esittää munasarjasyövän FIGO-luokituksen.

Taulukko 9.24. Munasarjasyövän luokitus (FIGO)

Potilaiden eloonjääminen riippuu suoraan prosessin vaiheesta (taulukko 9.25).

Taulukko 9.25. Potilaiden eloonjääminen FIGO-vaiheiden mukaan

Epiteelisuumorien diagnosoimiseksi ja hoidon tehokkuuden seuraamiseksi käytetään kasvainmarkkereita, kuten syövän alkion antigeeniREA) ja kasvainspesifinen antigeeni CA-125. CA-125-tasolla on korkea korrelaatio kuukauden kuluttua 3. kurssista kemoterapia (XT) III ja IV vaiheessa ja selviytymiseen. Jos tämä markkeri normalisoituu hoidon aikana, sen toistuva nousu määrittää prosessin aktivoitumisen, vaikka se ei tarkoita välittömän hoidon tarvetta.

Kohonnut CA-125-taso osoittaa munasarjasyövän suuren todennäköisyyden, kun taas negatiivinen vaste ei sulje pois jäännöskasvaimen olemassaoloa. CA-125:n taso voi nousta sekä muissa pahanlaatuisissa kasvaimissa että erilaisissa sukuelinten sairauksissa, kuten endometrioosissa.

Hoitomenetelmät riippuvat prosessin vaiheesta. Leikkaus on avain hoitoon. Toisin kuin muut naisen sukuelinten kasvaimet, munasarjasyöpäprosessin vaihe määritetään leikkauksen jälkeen. Huolimatta siitä, että vain pieni osa potilaista voidaan parantaa yhdellä leikkauksella, hoidon onnistuminen määräytyy alkutoimenpiteen määrän perusteella. Mahdollisuus saavuttaa myöhempi täydellinen remissio, joka on vahvistettu morfologisesti, riippuu jäännöskasvainten koosta.

Kahdenvälistä munasarjansalpingektomiaa, johon liittyy kohdun poisto ja suuren omentumin poistaminen, pidetään radikaalina leikkauksena munasarjasyövän hoidossa. Nuorilla naisilla, jotka vaativat lisääntymistoimintojen säilyttämistä vaiheen I ja luokan I (G1), yksipuolinen munanpoisto on mahdollista.

Leikkauksen aikana vaiheen ja morfologisen muunnelman selvittämiseksi otetaan biopsia sivukanavista, lantion vatsakalvosta ja palleasta, munasarjan ripustavasta nivelsiteestä, paraaorttaisesta, yhteisestä suoliluun, ulkoisista ja sisäisistä suoliluun imusolmukkeista, serosasta. peräsuolen ja virtsarakon.

Tutkimukset eivät ole osoittaneet parannusta pitkäaikaisissa tuloksissa neoadjuvantti XT:llä. Tällä hetkellä aggressiivista operatiivista taktiikkaa alkuhoitona pidetään parempana parhaan selviytymisen kannalta. Neoadjuvantti XT on kuitenkin mahdollinen, jos leikkauksen onnistuminen on epävarmaa potilailla, joilla on mahdollisia komplikaatioita ja muita sairauksia.

Hoitotaktiikka

Potilaat, joilla on kasvain vaiheessa IA-IB ja joilla on korkea tai keskitasoinen erilaistumisaste (eli pahanlaatuisuusaste I-II, G1-G2), eivät tarvitse lisähoitoa leikkauksen jälkeen.

Pahanlaatuisuuden III asteen (G3) vaiheessa 1C uusiutumisen todennäköisyys on korkea (jopa 20 %), mikä vaatii lisähoitomenetelmiä.

Systeeminen kemoterapia, vatsaontelonsisäinen (ip) radioaktiivisen fosfori 32P:n anto tai vatsaontelon ja pienen lantion säteilytys ovat mahdollisia. 32P:n antaminen osoittautui kuitenkin myrkyllisemmäksi samalla tehokkuudella verrattuna kuuteen sisplatiinihoitoon.

Vaihe II

Kirurgisen hoidon jälkeen adjuvantti XT suoritetaan TC-kaavion mukaisesti.

Vaihe III

Kohdun ekstirpaatio tai supravaginaalinen amputaatio lisäkkeineen sekä suuren omentumin resektio ja kaikkien tai useimpien kasvainten poistaminen. Jos näkyviä kasvaimia ei ole, vatsaontelosta otetaan useita biopsioita ja huuhteluja.

Jatkohoito sisältää seuraavat:

1. Vähimmäisillä jäännöskasvaimilla (
Ehkä vatsaontelon ja pienen lantion täydellinen säteilytys (vain jos vatsaontelossa ei ole makroskooppisia taudin ilmenemismuotoja ja lantion ontelossa on minimaalisia jäännöskasvaimia, joiden halkaisija on alle 0,5 cm) tai 32R:n anto laskimoon (vain jos jäännöskasvaimet alle 1 cm) tai kolloidinen radioaktiivinen kulta.

2. Jos lantion ontelossa on makroskooppisia jäännöskasvaimia, joiden halkaisija on yli 2 cm, yhdistetty kemoterapia suoritetaan TC-, TP-, CP- tai CC-tilassa.

XT:n tehokkuutta arvioidaan kliinisesti, radiologisesti ja markkeritason mukaan. Yhä tärkeämpää täydellisen remission vahvistamiseksi on positroniemissiotomografia (PAT).

Tutkimusohjelmat ovat osoittaneet tilastollisesti merkitsevän parannuksen uusiutumattomassa elossaolossa potilailla, joilla on minimaaliset jäännöskasvaimet, joita hoidettiin ip sisplatiinilla ja ip ja iv paklitakselilla verrattuna potilaisiin, jotka saivat vain sisplatiinia iv paklitakselin kanssa. Nämä tiedot avaavat mahdollisuuksia intraperitoneaaliseen kemoterapiaan potilailla, joilla on minimaaliset jäännöskasvaimet.

Vaiheet III ja IV. Täysin ja sytoreduktiiviset leikkaukset suurimman kasvainmassan poistamiseksi, minkä jälkeen suoritetaan yhdistetty XT.

Terapeuttiset lähestymistavat vaiheen III ja IV munasarjasyövän hoitoon ovat samat huolimatta siitä, että ennuste vaiheen IV potilailla on huonompi. Potilailla, joilla on vaihe IV, pääasiallinen ilmentymä on yleensä suuret kasvaimet vatsaontelossa ja mahdollisuuksien mukaan tulee suorittaa sytoreduktiivinen leikkaus, jotta kasvainmassat saadaan mahdollisimman pieneksi.

Jäännöskasvainten määrä on prognostinen tekijä, joka vaikuttaa merkittävästi eloonjäämiseen. Potilaiden keskimääräinen eloonjäämisaika optimaalisen sytoreduktiivisen leikkauksen jälkeen on 39 kuukautta ja suboptimaalisen sytoreduktion jälkeen vain 17 kuukautta. Jos leikkauksen suorittaminen on teknisesti mahdotonta, hoito voidaan aloittaa kemoterapialla, jotta voidaan arvioida uudelleen sytoreduktiivisen leikkauksen mahdollisuus 3 hoitojakson jälkeen. Toistuvien sytoreduktiivisten leikkausten arvoa ei ole todistettu.

Kemoterapia

Sisplatiini ja karboplatiini ovat teholtaan samanlaisia ​​munasarjasyövän hoidossa. Harvat tutkimukset ovat osoittaneet karboplatiinin (AUC 7,5) + paklitakselin (175 mg/m2) 3 tunnin infuusion paremmuus kuin sisplatiini (75 mg/m2) + paklitakseli (135 mg/m2) 24 tunnin infuusio.

Vaihtoehto paklitakselihoito-ohjelmalle on dosetakseli- ja karboplatiinihoito, joka on osoittanut samanlaisen tehokkuuden vertailututkimuksessa, jossa hematologinen vaikutus on suurempi ja hermotoksisuus on pienempi. Eloonjääminen 2 vuoden seurannassa pysyy samana. TC-hoitoa (paklitakseli ja karboplatiini) pidetään parhaana XT:n alussa tehokkuuden, toksisuuden ja potilaan elämänlaadun suhteen. Sisplatiiniin liittyy suurempaa hermo-, nefro-, oto- ja maha-suolikanavan toksisuutta, mutta vähemmän myelosuppressiota kuin karboplatiini.

Huolimatta anekdoottisista todisteista vastaavasta tehokkuudesta HT-, ATS- ja karboplatiinimonoterapia (ICON-3) -hoito-ohjelmissa, useimmat kirjoittajat pitävät HT:tä ensisijaisena hoito-ohjelmana.

Doketakseli voi korvata paklitakselin tapauksissa, joissa hermotoksisuutta on vähennettävä. Kolmannen aineen lisääminen tällaisiin yhdistelmiin ei ole perusteltua.

Aloitusohjelma: paklitakselin 175 mg/m2 3 tunnin infuusio ja karboplatiinin AUC 6,0-7,5 (suuri annos potilaille, joilla on hyvä yleiskunto) 3 viikon välein, yhteensä 6 sykliä. Kemoterapia tulee aloittaa 4-6 viikon kuluttua. leikkauksen jälkeen.

Vertailevassa tutkimuksessa vatsaontelonsisäinen XT osoitti merkittävän parannuksen mediaaniin etenemisvapaan eloonjäämisen (29,8 vs 18,3 kuukautta) ja kokonaiseloonjäämisen (65,6 vs 49,7 kuukautta).

Tämän tyyppistä hoitoa voidaan harkita potilaille, joilla on minimaaliset jäännöskasvaimet, kuten juuri tälle potilasryhmälle sillä on etu: minimaalisten kasvainten keskimääräinen eloonjäämisaika on 66 kuukautta ja suurien jäännöskasvainten osalta 26 kuukautta.

Suositeltu tutkittu hoito-ohjelma on seuraava: paklitakseli 135 mg/m2 IV 24 tunnin infuusio päivänä 1. Peräkkäin sisplatiinia 100 mg/m2 i.p. päivänä 2 ja paklitakselia 60 mg/m2 i.p. päivänä 8. 21 päivän hoitojaksoja on yhteensä kuusi.

Tästä lähestymistavasta tulee keskustella yksityiskohtaisesti potilaan kanssa liittyy merkittävämpään toksisuuteen kuin suonensisäinen XT. Katetriin liittyvien komplikaatioiden (infektio, prolapsi, tukos) lisäksi siihen voi liittyä asteen III-IV väsymys, neutro- ja trombosytopenia sekä maha-suolikanavan toksisuus, vatsakipu, aineenvaihduntahäiriöt ja neuropatia. Intraperitoneaalinen hoito tulee suorittaa vain klinikoilla, joilla on asianmukaista kokemusta.

Uusia lääkkeitä, kuten gemsitabiinia (Gemzar), oksaliplatiinia, topotekaania ja kolminkertaisia ​​hoito-ohjelmia, mukaan lukien epirubisiini (Pharmorubicin) ja altretamiini, tutkitaan edelleen rohkaisevin tuloksin.

Ylläpito- ja konsolidointikemoterapia sekä suuriannoksinen XT eivät ole perusteltuja, koska yleisen eloonjäämisen parantamisesta ei ole tietoa.

Munasarjasyövän uusiutumiset. Toisen linjan kemoterapia

Taulukko 9.26. Ennustavat tekijät munasarjasyövän uusiutumiseen

Myös potilaiden iällä on merkitystä: alle 40-vuotiaiden naisten 5 vuoden eloonjäämisaika korreloi 65 ja 20 %. Muita negatiivisia tekijöitä ovat selkeä solu- tai limakalvohistologia, huono erilaistuminen, huono yleinen kunto, ei-platina ensimmäisen linjan XT-ohjelmat, askites. Yleinen uusiutumisprosentti on 62 %.

Toisen linjan kemoterapian valinta perustuu kasvaimen herkkyyteen ensimmäisen linjan XT:lle.

Varaa:

Platinaherkät kasvaimet - ensimmäinen rivi platinajohdannaisilla on tehokas, relapsivapaa aikaväli on yli 6 kuukautta;
platinaresistentti - uusiutumisvapaa aikaväli on alle 6 kuukautta;
tulenkestävät tapaukset - potilaat edistyvät ensimmäisen rivin XT-prosessissa.

Toistuva munasarjasyöpä voi ilmetä kliinisesti uusina oireina tai röntgenlöydöksinä. tietokonetomografia (CT) sekä CA-125-tason nousu, joka voi edeltää muita oireita 6 kuukauden ajan. ja enemmän.

Naisilla, joilla on oireettomia pahenemisvaiheita, on harkittava huolellisesti hoidon välittömän aloittamisen aihetta ja keskusteltava siitä.

Tavoitteena on palliatiivinen hoito pitkäkestoisilla remissioilla, koska parantuminen tässä tilanteessa on epätodennäköistä. Hoidon välitön aloittaminen on perusteltua potilailla, joilla on taudin oireita sekä pieni kasvaintilavuus, joka reagoi paremmin kemoterapiaan. Suurin teho on todennäköinen potilailla, joilla on platinaherkkä relapsi ja taudin uusiutumisen välinen aika on 12–24 kuukautta. ja enemmän. Se on jopa 60 %, ja mediaani eloonjääminen on jopa 2-4 vuotta. Nämä potilaat joutuvat välittömään hoitoon.

Potilailla, joilla on platinaresistentti uusiutuminen ja lyhyt relapsivapaa jakso, hoitoa voidaan lykätä tiettyyn pisteeseen (oireiden ilmaantuminen jne.), ja vain CA-125-markkerin kasvu vaatii lisäseurantaa.

Platinaherkkien pahenemisvaiheiden hoidossa platinaa sisältävien hoito-ohjelmien, ensisijaisesti TC:n tai TR:n, jatkaminen on ensisijainen hoito. Poikkeuksena on kirkassoluinen adenokarsinooma (mesonefroidi), joka on suhteellisen vastustuskykyinen näille hoito-ohjelmille.

Muut hoito-ohjelmat voivat olla: liposomaalinen doksorubisiini + karboplatiini tai karboplatiini + gemsitabiini. Jälkimmäistä hoito-ohjelmaa suositellaan potilaille, joilla on jäännöshermotoksisuus ensimmäisen linjan XT:n jälkeen.

Yhdistetty XT osoitti parempia tuloksia verrattuna monoterapiaan yhdellä platinajohdannaisista. Menestys riippuu pahenemisvapaan ajanjakson kestosta: jos se on 5-12 kuukautta. - vaikutus 27%, s patomorfologinen täydellinen remissio (pPR)- 5%, 13-24 kuukautta. - 33 % ja PPR - 11 %, yli 24 kuukautta. - 51 % ja PPR - 22 %.

Platinaa kestävät uusiutumiset

Suosittu lääke platina- ja taksaaniresistenttien pahenemisvaiheiden hoitoon on liposomaalinen doksorubisiini (Doxil Yhdysvalloissa, Kelix Euroopassa). Suun kautta otettava etoposidi, topotekaani, gemsitabiini, vinorelbiini, 5-fluorourasiili (5-FU) leukovoriinin ja ifosfamidin kanssa on jonkin verran tehoa. Altretamiinia (Hexalen) ja oksaliplatiinia voidaan myös käyttää.

Tamoksifeenin objektiiviset vaikutukset ovat 9,6 %.

Toisen rivin XT:ssä viikoittaiset paklitakselin ja karboplatiinin tai dosetakselin ja karboplatiinin hoito-ohjelmat ovat tehokkaampia.

Aktiivinen ja suhteellisen hyvin siedetty hoito-ohjelma on yhdistelmä gemsitabiinia 650 mg/m2 päivinä 1 ja 8 ja liposomaalista doksorubisiinia 30 mg/m2 päivänä 1. Gemsitabiinia voidaan käyttää yhdessä sisplatiinin ja oksaliplatiinin kanssa.

Topotekaania käytetään eri annostusohjelmissa: 5 päivän standardiannos 1,5 mg/m2/vrk (asteen IV neutropenia on 70-80 % ja vaatii annoksen pienentämistä 1 mg/m2/vrk). Hematologisen toksisuuden vähentämiseksi topotekaania voidaan täydentää amifostiinilla.

Viikoittainen topotekaani 4 mg/m2 28 päivän syklin päivinä 1.8 ja 15 on vähemmän myrkyllistä. Käytännössä 15. antopäivä on usein jätettävä väliin. Tutkitaan 24 tunnin infuusio 8,5 mg/m2 joka 3. viikko sekä suun kautta otettavaa topotekaanimuotoa 2,3 mg/m2 vuorokaudessa 5 päivän ajan kolmen viikon välein. Myelosuppressio on pienempi. Irinotekaanin tehosta platinaresistenteillä tai refraktorisilla potilailla on kirjallisuustietoa (250-300 mg/m2 90 minuutin infuusio 3 viikon välein).

Tehokkuus refraktaarisessa syövässä on: ifosfamidi - 12-20%, altretamiini (heksametyylimelamiini) - 12-14%, fluorourasiili kalsiumfolinaatilla (leukovoriini) - 10-17%, etoposidi (oraalinen) - 6-26%, epirubisiini (farmorubiciini) -16-30%.

Doketakselin tehokkuus on 24-41%, vinorelbiini - 15%, topotekaani - 14-37%, irinotekaani (Campto) - 21%, gemsitabiini (Gemzar) - 15-28%, oksaliplatiini (eloksatiini) - 29% (46%) - mahdollisesti platinaherkissä kasvaimissa, 17% - resistenttien kasvaimien kanssa), liposomaalinen doksorubisiini - 19,7%.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet talidomidin ja lenalidomidin tehokkuuden joko yksinään tai yhdessä muiden aineiden kanssa.

Lupaava uusi lääke on trabektediini (Yondelis), joka on eristetty merituotteesta Ecteinascidia turbinate ja valmistettu sitten synteettisesti, jolle on ominaista ainutlaatuinen vaikutusmekanismi.

Platinaherkkien pahenemisvaiheiden hoitoon trabektediini 1,3 mg/m2 3 tunnin infuusiona 3 viikon välein. aiheutti objektiivisen vaikutuksen 43 %:lla potilaista, joiden mediaani etenemiseen oli 7,9 kuukautta.

Pääasiallinen toksisuus oli astenia, neutropenia ja lisääntynyt aminotransferaasiaktiivisuus. Muut tutkimukset ovat vahvistaneet 28,3 %:n tehokkuuden 1,3 mg/m2 3 tunnin infuusiolla 3 viikon välein. ja 29,6 % hoito-ohjelmassa 1,5 mg/m2 24 tunnin infuusio 3 viikon välein.

Tehokkuus oli kolmen vaiheen II tutkimuksen mukaan 34 % ja etenemisajan mediaani 5,8 kuukautta. potilailla, joilla on platinaherkkiä kasvaimia ja 8 % ja 2,1 kuukautta. - platinaa kestävällä. Trabektediinin ja doksorubisiinin yhdistelmähoitoa pidetään lupaavana toisena linjana XT toistuvan munasarjasyövän hoidossa.

Bevasitsumabi (Avastin) 15 mg/kg IV joka 3. viikko osoitti rohkaisevia tuloksia. Sitä voidaan käyttää yhdessä paklitakselin kanssa (3 viikon tai viikoittainen hoito-ohjelma) tai endoksaanin kanssa (50 mg/vrk suun kautta pitkällä aikavälillä ja verenkuvaa seurataan). Bevasitsumabin sivuvaikutukset tulee pitää mielessä, erityisesti suoliston perforaatioriski, kun se on osallisena prosessissa tai vatsaontelon säteilytyksen jälkeen.

Hoito-ohjelmat

Paklitakseli (Taxol) - 175-250 mg / m2 ± granulosyyttipesäkkeitä stimuloiva tekijä (G-CSF) 3 tunnin IV-infuusio 3 viikon välein. esilääkityksen kanssa kortikosteroideilla, antihistamiineilla ja H2-reseptorin salpaajilla: 20 mg deksametasonia suun kautta tai lihakseen 12 ja 6 tunnin ajan, 300 mg simetidiiniä tai 50 mg ranitidiinia ja 50 mg difenhydramiinia (difenyylihydraliinihydrokloridi 0-virtauksessa) 60 minuuttia ennen esittelyä. On tarpeen käyttää erityisiä infuusiojärjestelmiä, jotka eivät sisällä polyvinyylikloridi (PVC).

Paklitakseli 70-80 mg/m2 0,9-prosenttisessa natriumkloridi- tai 5-prosenttisessa glukoosiliuoksessa konsentraatioon 0,3-1,2 mg/ml IV 60 minuutin infuusio viikoittain 6 viikon ajan. tai päivinä 1, 8 ja 15 28 päivän välein. Esilääkitys: deksametasoni 20 mg IV boluksena 30 minuutin aikana, difenhydramiini 50 mg IV 30 minuutin aikana ja ranitidiini 50 mg IV 20-100 ml:ssa 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta tai 5-prosenttista glukoosia 30 minuuttia ennen paklitakselin antamista.

Doketakseli - 75-100 mg / m2 1 tunnin IV-infuusio 1 kerran 3 viikossa. esi- ja jälkilääkitys kortikosteroideilla: 32 mg metyyliprednisolonia tai 8 mg deksametasonia suun kautta 13, 7 ja 1 tunti ennen antoa ja sen jälkeen 2 kertaa päivässä 3-4 päivän ajan.

Sisplatiini - 75-100 mg / m2 IV tiputus, jossa on hyperhydraatio ja pakkodiureesi 3 viikon välein.

Karboplatiini - 400-450 mg/m2 IV tiputuksena kerran 4 viikossa. Koska AUC:ssa ja kreatiniinipuhdistumassa on merkittävä ero potilailla, joilla on normaali tai heikentynyt munuaisten toiminta, on suositeltavaa laskea annos Calvertin kaavalla.

Doksorubisiiniliposomaalinen (Doxil, Kelix) - 40-50 mg / m2 IV-infuusio 250 ml:ssa 5-prosenttista glukoosia enintään 90 mg:n annoksella ja 500 ml:ssa - yli 90 mg:n annoksella 3-4 viikon välein. Alkuperäinen antonopeus on 1 mg/min 10-15 minuutin ajan. Jos reaktioita ei esiinny, nopeutta nostetaan ja koko annos voidaan antaa 60 minuutissa.

Altretamiini (heksametyylimelamiini, heksaleeni) 6-8 mg/kg po päivittäin 21-28 päivän ajan tai 65 mg/m2 po 4 kertaa päivässä aterioiden jälkeen ja nukkumaan mennessä päivittäin 14 päivän ajan 28 päivän syklissä (kokonaisannos per sykli - 3640 mg / m2) tai 65 mg / m2 suun kautta 4 kertaa päivässä aterioiden jälkeen ja yöllä päivittäin 21 päivän ajan 28 päivän syklistä (kokonaisannos sykliä kohti - 5460 mg / m2).

Oksaliplatiini - 135 mg / m2 IV 2 tunnin infuusio 3 viikon välein, laimennettuna 5-prosenttiseen glukoosiliuokseen.

Vinorelbiini (Navelbin) - 25-30 mg/m2 IV viikoittain 8-10 viikon ajan.

Gemsitabiini (Gemzar) - 800-1250 mg / m2 IV 28 päivän syklin päivinä 1, 8 ja 15.

Topotekaani -1,5 mg/m2/vrk IV 30 minuutin infuusio 5 päivän ajan tai 2,3 mg/m2/vrk suun kautta 5 päivän ajan tai 2,25-4 mg/m2 30 minuutin infuusio 50-250 ml:ssa 0,9 % natriumkloridia liuosta tai 5 % glukoosia 28 päivän syklin päivinä 1.8 ja 15.

Irinotekaani - 250-350 mg / m2 30 minuutin IV-infuusio kerran 3 viikossa; jos sinulla on ripuli, pienennä annosta enintään 250 mg/m2.

Epirubisiini (Farmorubicin) - 75-100 mg / m2 IV kerran 3 viikossa.

Etoposidi (Vepezid, kesti) 50 mg / vrk suun kautta 21 päivän ajan 4 viikon välein. (kokonaisannos per sykli - 1050 mg).

5-FU + LV: leukovoriini - 500 mg / m2 25-100 ml:ssa 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta tai 5-prosenttista glukoosi-IV 30 minuutin infuusio päivittäin 21 päivän syklin päivinä 1-5. 1 tunnin kuluttua 5-FU - 375 mg/m2 i.v.

Trabektediini (Yondelis) - 1,3 mg / m2 3 tunnin infuusio tai 1,5 mg / m2 24 tunnin infuusio 3 viikon välein.

Yhdistelmäkemoterapia TS

Paklitakseli (Taxol) - 175 mg / m2 3 tunnin IV-infuusio esilääkityksen kanssa.
Karboplatiini - AUC 5,0-7,5 IV. Toista sykli 3 viikon välein.

Paklitakseli (Taxol) 175 mg/m2 3 tunnin IV-infuusio esilääkityksen kanssa
Sisplatiini - 75 mg/m2 suonensisäisesti nesteytyksellä. Toista sykli 3 viikon välein.
Paklitakseli (Taxol) 135 mg/m2 IV 24 tunnin infuusio päivänä 1. Sisplatiini - 75 mg/m2 IV 2. päivänä.

Doketakseli (Taxotere) - 75 mg/m2 päivänä 1 ennen lääkitystä ja sen jälkeen.
Karboplatiini - AUC 6 IV tai sisplatiini - 75 mg/m2 IV päivänä 1. Toista sykli 3 viikon kuluttua.

Sisplatiini - 75 mg/m2 päivänä 1 tai 20 mg/m2/vrk 5 päivän ajan.
Syklofosfamidi - 600-750 mg / m2 ensimmäisenä päivänä. Toista sykli 3 viikon kuluttua.

Syklofosfamidi - 600 mg / m2 IV ensimmäisenä päivänä.
Karboplatiini - AUC 5-6 IV päivänä 1. Jakson toisto 3-4 viikon kuluttua.

Sisplatiini - 75 mg/m2 IV ensimmäisenä päivänä.
Doksorubisiini - 40-50 mg/m2 IV ensimmäisenä päivänä.
Syklofosfamidi - 600 mg / m2 IV ensimmäisenä päivänä. Toista sykli 3 viikon kuluttua.

Ifosfamidi - 3000-4000 mg/m2 IV (+ mesna) päivänä 1 tai 1500 mg/m2 IV päivinä 1-5 (+ mesna).
Sisplatiini - 60 mg/m2 IV ensimmäisenä päivänä. Toista sykli 4 viikon välein.

Gemsitabiini (Gemzar) - 1000 mg/m2 IV päivinä 1, 8 ja 15.
Sisplatiini - 75 mg / m2 1. tai 8. päivänä. Toista kierto 2 viikon kuluttua.
Gemsitabiini - 750 mg/m2 IV päivinä 1 ja 8. Sisplatiini - 30 mg/m2 IV päivinä 1 ja 8. Toista sykli 21 päivän välein.
Gemsitabiini - 650 mg/m2 IV päivinä 1 ja 8.
Liposomaalinen doksorubisiini - 30 mg/m2 IV ensimmäisenä päivänä. Toista sykli 21 päivän välein.

Vinorelbiini (Navelbin) - 25 mg/m2 IV päivinä 1 ja 8.
Sisplatiini - 75 mg/m2 IV päivänä 1 tai 8. Toista sykli 21 päivän välein.
Liposomaalinen doksorubisiini (Doxil, Kelix) - 30 mg / m2 90 minuutin infuusio, sitten Trabektediini - 1,1 mg / m2 3 tunnin infuusio. Toista sykli 3 viikon välein.

Eksudatiivisen keuhkopussintulehduksen ja vesivatsan hoidossa platinajohdannaiset ovat tehokkaita, samoin kuin seuraavat vatsaonteloon tai keuhkopussinsisäisesti annettavat lääkkeet eksudaatin evakuoinnin jälkeen: tiotepa - 20-40 mg, fluorourasiili - 0,75-1 g (tai niiden yhdistelmä), bleomysiini - 30-60 mg, mitoksantroni - 25-50 mg. Suuri annos tiotepaa, 60-100 mg, voidaan antaa myös lihakseen. Tehokas sisplatiinin (100-200 mg 200-1000 ml:ssa suolaliuosta suonensisäisen hydratoinnin) tai karboplatiinin (600-750 mg) sekä IFN-a2:n, 5-50 miljoonaa yksikköä, suonensisäinen anto.

Munasarjojen strooma- ja sukusolukasvaimet

Ne voidaan jakaa kolmeen ryhmään:

Munasarjan stroomakasvaimet liittyvät lisääntyneeseen estrogeenin eritykseen ja samanaikaiseen kohdun limakalvosyöpään 7,8 %:lla potilaista. 43 % kasvaimista on solukkosoluja, 24 % on granulosasoluja ja 33 % on theca- ja granulosasoluja. Huonoin ennuste granulosasolukasvaimille, joilla on etäpesäkkeitä. Leikkauksen jälkeisten jäännöskasvainten tapauksessa käytetään sädehoitoa 50-60 Gy:n annoksella lantion alueelle. Laajalle levinneisiin metastaaseihin käytetään alkyloivia aineita, doksorubisiinia, PVB:n yhdistelmää ja munasarjasyövässä käytettäviä yhdistelmiä.

Kokemus Sertoli/Leydigo-solukasvainten hoidosta on rajallista niiden harvinaisuuden vuoksi. VAC:n (vinkristiini, daktinomysiini, syklofosfamidi) ja CAP:n (syklofosfamidi + doksorubisiini + sisplatiini) yhdistelmien tehokkuus on kuvattu.

Pahanlaatuisissa sekamunasarjakasvaimissa kasvaimen koko ja histologinen rakenne ovat tärkeimmät ennusteen määräävät tekijät. Ennuste on yleensä huono suurissa kasvaimissa, joissa enemmän kuin Y3 on endodermaalisen sinuskasvaimen, suonikarsinooman tai asteen III epäkypsän teratoman elementtejä.

Sukusolukasvainten osalta, joita esiintyy useimmiten murros- ja murrosiässä, yhden munasarjan leesioiden valinnainen leikkaus on yksipuolinen munasarjasalpingektomia ja toisen munasarjan biopsia. Kahdenvälisillä vaurioilla suoritetaan panhysterectomy.

Monet kasvaimet tuottavat proteiineja ja entsyymejä, jotka voidaan havaita seerumissa kasvainmarkkereina: alfafetoproteiini (AFP), koriongonadotropiini (CG), laktaattidehydrogenaasi (LDH).

5 vuoden eloonjääminen riippuu vaiheesta: vaiheessa 1C - 100%, vaihe II - 85%, vaihe III - 79%, vaihe IV - 71%.

Halkaisijaltaan alle 10 cm:n dysgerminoomissa ilman kapselin hajoamista ja tunkeutumista muihin elimiin ja ilman askitesta, 10 vuoden eloonjäämisaste konservatiivisen leikkauksen jälkeen oli 88,6 % yhdessä tutkimussarjassa; samaan aikaan monilla naisilla oli yksi tai useampi normaali raskaus, joka päättyi synnytykseen yksipuolisen munasarjojen poiston jälkeen. Jopa ei-radikaalisissa leikkauksissa myöhemmän BEP- tai PVB-järjestelmän mukaisen kemoterapian jälkeen hyvät pitkän aikavälin tulokset ovat mahdollisia.

Kaikki potilaat, paitsi ne, joilla on vaiheen I ja asteen I (G1) epäkypsä teratomi ja vaiheen IA dysgerminooma, tarvitsevat leikkauksen jälkeisen XT:n.

Potilaat leikkauksen jälkeen, jossa kasvaimet on poistettu epätäydellisesti (sytoreduktiivinen), käyvät läpi myös 3-4 XT-kurssia BEP- tai PVB-kaavion mukaisesti (taulukko 9.27).

Potilaille, joilla on useita ekstraperitoneaalisia vaurioita tai jotka eivät yleisen tilansa vuoksi ole kirurgisen hoidon kohteena, suoritetaan kemoterapia hoidon ensimmäisessä vaiheessa. Potilaat, jotka eivät reagoi BEP-hoitoon, saavat XT:n toisena linjana VAC- tai VIP-hoidon yhteydessä. Kysymys myöhemmästä leikkauksesta päätetään perusteellisen tarkastelun ja markkerien tason valvonnan jälkeen.

Combination XT sisältää joukon lääkkeitä ja hoito-ohjelmia, joita käytetään kivesten sukusolukasvainten hoitoon. Bleomysiinin keuhkotoksisuuden vähentämiseksi nuorille potilaille on ehdotettu joitain muutoksia hoito-ohjelmiin PVB- ja BEP-ohjelmien mukaisesti.

Voiko karboplatiini korvata sisplatiinin käytetyissä yhdistelmissä? Karboplatiiniin liittyy vähemmän oto- ja neurotoksisuutta. Monissa kasvaimissa, mutta ei kaikissa, karboplatiini voi korvata sisplatiinin tehosta tinkimättä. Tämä ei kuitenkaan koske kivesten sukusolukasvaimia. Munasarjojen sukusolukasvaimissa karboplatiini voi olla sisplatiinin korvike.

Kun hoidettaessa lapsia, joilla on kallon ulkopuolisia sukusolukasvareita, 5 vuoden eloonjääminen oli 91 % ja eloonjääminen ilman uusiutumista 88 %, kun käytettiin karboplatiinin, etoposidin ja bleomysiinin yhdistelmää.

Hoito-ohjelmat

Bleomysiini - 30 mg IV tai IM kerran viikossa 12 viikon ajan.
Etoposidi (VP-16) - 100 mg/m2 IV tiputus päivittäin päivinä 1-5.

PVB tai UVS

Vinblastiini - 3 mg/m2 IV päivinä 1 ja 2.
Bleomysiini - 15 mg / m2 (enintään 20 mg) jatkuva IV 24 tunnin infuusio päivittäin päivinä 1-3.
Sisplatiini - 20 mg/m2 IV tiputuksena päivinä 4-8. Toista syklit 3 viikon välein.

Etoposidi (Vepezid) - 100 mg/m2 IV tiputus päivinä 1-3.

Sisplatiini - 20 mg/m2 suonensisäisesti päivittäin päivinä 1-5. Toista syklit 3 viikon välein.

Etoposidi (Vepezid) - 100 mg/m2 IV tiputus päivinä 1-3.
Ifosfamidi - 1500 mg / m2 suonensisäisesti päivittäin 1-5 päivänä massa normaalitilassa.

Vinblastiini - 0,11 mg/m2/vrk IV päivinä 1 ja 2.
Ifosfamidi - 1200 mg/m2/vrk IV päivinä 1-5.
Sisplatiini - 25 mg/m2/vrk IV päivinä 1-5.

Paklitakseli (Taxol) 250 mg/m2 IV 24 tunnin infuusio päivänä 1
Ifosfamidi - 1500 mg/m2/vrk IV päivinä 2-6.
Sisplatiini - 20 mg/m2/vrk IV päivinä 2-6.
Karboplatiini - 600 mg/m2 IV 2. päivänä.
Etoposidi - 1 20 mg/m2 IV päivinä 1-3.
Bleomysiini - 15 mg/m2 IV 3. päivänä. Jaksojen toisto 3-4 viikon välein.

Toisen linjan kemoterapia-ohjelmat

VAC (vinkristiini, daktinomysiini, syklofosfamidi)

Epäkypsien II- ja III-asteen teratomien osalta VAC-hoitoa tai vastaavaa yhdistelmää vinblastiinin kanssa pidetään parhaana: Vinblastiinia 3 mg/m2 IV päivinä 1 ja 2. Daktinomysiini - 0,5 mg/m2 IV päivinä 1-3. Syklofosfamidi - 800 mg / m2 IV 3. päivänä.

V.A. Gorbunova

UUSI LÄHESTYMISTAPA EI-EPITEELIISTEN MUNASARKOJEN KASVAIMIEN KEMOTERAPIAAN

M.A. Livshits, E.I. Gulo

Liittovaltion budjettilaitos Kansallinen onkologian lääketieteellinen tutkimuskeskus, joka on nimetty N.N. N.N. Petrov» Venäjän terveysministeriöstä, Pietari

Ei-epiteeliset munasarjakasvaimet muodostavat noin 8 % kaikista pahanlaatuisista munasarjakasvaimista. Suurin osa niistä on munasarjojen sukusolukasvaimet (GOT) ja sukupuolinuoran stroomakasvaimet (SCT). Nämä kaksi kasvainryhmää ovat tutkijoiden päähuomio.

Viimeisten 15 vuoden aikana onkologian tutkimuslaitoksessa on hoidettu 50 OSPT-potilasta ja 33 OHOT-potilasta, mikä oli 4,3 % ja 3,0 % kaikista munasarjakasvainpotilaista (taulukko 1).

Pöytä 1.
Ei-epiteelisten munasarjakasvainten jakautuminen histotyyppien mukaan.

Ei-epiteelisten munasarjakasvainten histologisten muotojen harvinaisuus ja huomattava monimuotoisuus tekee tulevien satunnaistettujen tutkimusten suorittamisesta erittäin vaikeaa. Suurin osa näitä kasvaimia koskevista julkaisuista perustuu rajoitettuun määrään havaintoja. On kuitenkin olemassa näyttöä siitä, että ennen kemoterapian käyttöönottoa ei-epiteelisten munasarjakasvainten hoitotulokset olivat erittäin huonoja. Esimerkiksi endodermaalisissa sinuskasvaimissa (OSS) eloonjäämisaste oli alle 15 % huolimatta I-vaiheen kasvainten vallitsevuudesta (Kurman A. Norris, 1976). Kemoterapian käyttöönotto on parantanut merkittävästi ei-epiteelisten munasarjakasvainten, erityisesti sukusolukasvainten, hoidon tuloksia.

Ensimmäinen kemoterapia-ohjelma, jolla oli suuri vaikutus hoidon tehokkuuteen, oli vinkristiinin, aktinomysiini-D:n ja syklofosfamidin yhdistelmä, joka aiheutti jopa 75 % pitkäaikaisista remissioista, mutta laajalle levinneellä metastaattisella prosessilla parantuminen saavutettiin vasta kolmasosa potilaista (Slayton et.al., 1985). Kemoterapian edistymistä GOI:ssa helpotti suurelta osin onnistuminen rakenteeltaan samankaltaisten kiveskasvaimien hoidossa, erityisesti platinalääkkeiden sisällyttäminen polykemoterapia-ohjelmiin (Einhorn A. Donahue, 1977). Kävi ilmi, että sisplatiinin yhdistelmä vinblastiinin ja bleomysiinin kanssa (PVB-hoito) on myös erittäin tehokas GOI:ssa (Wiltshaw et ai., 1982). PVB-järjestelmän ylivoima VAC-järjestelmään nähden osoittautui varsin vakuuttavaksi. Joten potilaiden, joilla oli vaiheita I-II, kokonaiseloonjääminen VAC-järjestelmän jälkeen oli 81 % ja PVB-järjestelmän jälkeen - 96 %; vastaavat luvut potilailla, joilla oli vaiheet III-IV, olivat 49 % ja 79 %, vastaavasti (Willense et ai., 1987). Vinblastiinin korvaaminen PVB-ohjelmassa vähemmän toksisella etoposidilla (BEP-ohjelma) teki jälkimmäisestä vähemmän toksisen ja joidenkin kirjoittajien mukaan jopa tehokkaamman kuin PVB-ohjelma (Liuzazhi, 1998). PEP-ohjelmasta on tullut standardi GOAT-kemoterapiassa.

Sisplatiinipohjainen kemoterapia osoittautui erityisen tehokkaaksi dysgerminoomassa, joka yhdessä sen korkean sädehoidon herkkyyden kanssa toimi perustana GOI:n jakamiselle dysgerminoomaan ja ei-dysgerminoomaan. Varhaisen vaiheen dysgerminooman viiden vuoden eloonjäämisaste ylitti 90 % ja pitkälle edenneen taudin 83 % (Gallion, 1988), kun taas leikkauksen jälkeinen sädehoito vastasi vain 65 % pitkäaikaisista tuloksista. Kemoterapia, toisin kuin sädehoito, on mahdollistanut hedelmällisyyden säilyttämisen merkittävällä osalla potilaista.

Platinakemoterapian korkea tehokkuus pitkälle edenneiden sairauksien ja kasvainten uusiutumisen yhteydessä mahdollisti elimiä säilyttävien leikkausten suorittamisen myös etäpesäkkeiden ollessa läsnä ja alkuvaiheessa rajoittuminen elinten säilyttämiseen ilman kemoterapiaa (Gershenson, 1994).

Ei-dysgerminoma GOI:sta kehittymättömillä teratomoilla on suotuisin kulku. Taudin vaiheessa I 5 vuoden eloonjäämisaste oli 93,8 %, mutta vaiheissa II-III se ei ylittänyt 50 %. Tämä teki mahdolliseksi suositella elinten säilyttävää leikkausta ilman kemoterapiaa epäkypsän vaiheen I teratooman varalta, edellyttäen että huolellinen vaiheistus, ja kaikille muille 3 kemoterapiasykliä BEP-järjestelmän mukaisesti leikkauksen jälkeen (Gobel et al., 1991).

AES:n, embryokarsinooman ja suonikarsinooman ennuste on paljon huonompi. Joten vaikka platinakemoterapian positiivinen vaikutus vahvistettiin AES:ssä, viiden vuoden eloonjäämisaste vaiheessa III ei kuitenkaan ylittänyt 30 % (Nawa et.al., 2001), on olemassa myös optimistisempia arvioita: platinakemoterapian jälkeen 8 yhdeksästä AES-potilaasta toipui.

Omat tietomme munasarjojen itusolukasvaimista ovat pohjimmiltaan yhtenevät esitettyjen tietojen kanssa. 33 potilaasta 23:lla oli vaihe I, 3 potilaalla vaihe III, 7 potilasta hoidettiin taudin uusiutumisen vuoksi. Suurin osa potilaista joutui kemoterapiaan (taulukko 2).

Taulukko 2.
Platinan ja platinattoman kemoterapian käyttö potilailla, joilla on munasarjojen sukusolukasvaimet.

Suurimmalla osalla potilaista platinaton kemoterapia suoritettiin VAC-menetelmällä ja platinakemoterapia 2/3 potilaista, joilla oli PVB- ja EP-järjestelmiä. Vaiheen I potilaista platinaa ja platinatonta kemoterapiaa käytettiin lähes yhtä paljon, ja laajalle levinneen prosessin ja relapsien vuoksi 84 % potilaista käytti PVB- ja VER-hoitoja. Vaiheen I potilaista kolmella oli pahenemisvaiheita lantiossa ja yhdellä potilaalla maksametastaaseja. Kokonaisvaste potilailla, joilla oli vaiheen I GOI, oli 82 %.

Kaikille vaiheen III potilaille tehtiin platinakemoterapia, joka osoittautui tehokkaaksi kahdella potilaalla. Seitsemästä potilaasta, joilla oli uusiutuva OHOT, täysi vaikutus saavutettiin potilaalla, jolla oli alkiokarsinooma 4 kemoterapiasyklin jälkeen BEP-järjestelmän mukaisesti ja potilaalla, jolla oli myöhäisiä massiivisia lymfogeenisiä dysgerminooman etäpesäkkeitä välikarsinassa ja paraaortta-alueella 6 syklin jälkeen. kemoterapiaa PVB-ohjelman mukaisesti lisäämällä 500 mg/m syklin 2. ensimmäisenä päivänä syklofosfamidia. 2 potilaalla oli osittainen vaste 3 ja 4 PVB- tai VER-syklin jälkeen. Kokonaisvaste kemoterapiaan potilailla, joilla oli uusiutuva HOA, oli 57,1 %.

Yleisen prosessin merkittävä epäonnistumisprosentti, erityisesti potilailla, joilla on AES, koriokarsinooma ja alkiokarsinooma, kannustaa etsimään tapoja parantaa HOA:n kemoterapiaa edelleen. Nämä haut ovat luonteeltaan erilaisia ​​ja sisältävät monimutkaisten monikomponenttihoitojen, suuriannoksisten kemoterapian, uusien kemoterapeuttisten lääkkeiden käyttöönoton ja lääkkeiden korvaamisen tavanomaisissa hoito-ohjelmissa vähemmän myrkyllisillä analogeilla.

Esimerkki monikomponenttisesta polykemoterapia-ohjelmasta on ROMV (ACE) -ohjelma, joka sisältää vinkristiinin, metotreksaatin, bleomysiinin, sisplatiinin, joka 3 viikon kuluttua muuttuu etoposodiksi, aktinomysiini D:ksi ja syklofosfamidiksi. Tätä hoito-ohjelmaa käytettiin 77 potilaan hoidossa, ja se johti kolmen vuoden eloonjäämisasteeseen 88 %:lla ensisijaisista potilaista, joilla oli pitkälle edennyt sairaus, ja 50 %:lla potilaista, joilla oli taudin uusiutumista. Kemoterapiaan liittyvää kuolleisuutta ei havaittu, ja 42 %:lla potilaista, joiden hedelmällisyys säilyi, oli normaali synnytys tulevaisuudessa.

Sen jälkeen kun ifosfamidia käytettiin menestyksekkäästi yhdessä vinblastiinin ja sisplatiinin kanssa (VIP-hoito) HOI:n uusiutumiseen ja PEP- ja VIP-hoitojen yhtäläinen tehokkuus ensimmäisen linjan kemoterapiassa (Lochrer, 1995), sovellettiin näiden hoito-ohjelmien yhdistelmää. Saksan lasten onkologiayhdistyksen (MAKEI-89 protokolla) toimesta potilaille, joilla on dysgerminoma, OES, alkio- ja korionikarsinooma. Vaiheen I potilaat saivat 3 PEP-sykliä, munasarjakasvaimen vaihe II - 3 PEP-sykliä ja 3 VIP-sykliä. Relapsivapaa eloonjääminen 28 kuukauden seurantajaksolla. oli 80 prosenttia. Toksisuuden vähentämiseksi vinblastiinin annos pienennettiin arvoon 3 mg/m 2 päivinä 1 ja 21, eikä bleomysiinin kokonaisannos ylittänyt 180 mg:aa.

Toinen esimerkki tehokkaasta monikomponenttisesta kemoterapia-ohjelmasta on bleomysiinin, syklofosfamidin, vinblastiinin, daktinomysiinin, etoposidin ja sisplatiinin (tai karboplatiinin) yhdistelmän käyttö Ranskan lastenonkologiayhdistyksen toimesta (protokolla TGM 55-TGM-90) ei-dysgerminoomissa munasarjoissa. 63 lasta. Viiden vuoden eloonjäämisaste on saavuttanut 85 % (Baranzelli et al., 2000).

Suuriannoksinen, platinaton kemoterapia (vepetsidi ja syklofosfamidi) osoittautui tehottomaksi. Suurten sisplatiiniannosten käyttöä on arvioitu epäselvästi, ja se johti remissioon 71–91 %:lla ensisijaisista potilaista ja 52 %:lla potilaista toisen linjan kemoterapiana (Mandanas et al., 1998), mikä ei ylitä hoidon tehoa. tavallinen PEP-ohjelma, jolla on suurempi toksisuus. Tässä valossa toivotaan merkittävästi vähemmän toksisen karboplatiinin käyttöä suuriannoksisessa kemoterapiassa, erityisesti sen yhdistelmänä vepetsidin kanssa (Boutell, 2002), tai paklitakselin käytölle yhdessä vepetsidin ja karboplatiinin tai ifosfamidin ja karboplatiinin kanssa (Doroshow). et ai.). Molempia näitä järjestelmiä käytetään menestyksekkäästi kivesten sukusolukasvaimissa, mutta koska PVB- ja PEP-menetelmiä, jotka nykyään yleisesti hyväksytään standardeina, käytettiin alun perin myös kiveskasvaimissa, on täysin mahdollista ehdottaa niiden käyttöä GOI:ssa.

OSPT:t sisältävät pääasiassa granulosasoluja, joissa erotetaan nuorten ja aikuisten muodot, erilaistumisasteisia androblastoomia ja kemoterapian käytön kannalta erittäin harvinaisia ​​pahanlaatuisia tekoomat. Suuren osan näistä estrogeenia tai androgeenia tuottavista kasvaimista hormonaaliseen toimintaan liittyvistä oireista johtuen diagnoosi tehdään yleensä varhaisessa vaiheessa. Yhteenvetotietojen mukaan 235 OSPT-potilaasta 73,1 %:lla potilaista oli vaihe I, 7,9 %:lla II vaihe, 7,5 %:lla kummallakin III ja IV. NIIOssa hoidettujen OSPT-potilaiden jakauma lähestyy annettuja tietoja (taulukko 3).

Taulukko 3
Potilaiden, joilla on sukupuolinuoran stroomakasvaimia, jakautuminen vaiheittain.

Vaiheen I kasvaimia oli 72 %, vaiheen III-IV kasvaimia - 14 %, 14 potilasta hoidettiin OSPT:n uusiutumisen vuoksi. Huolimatta OSPT:hen kiinnitetystä merkittävästä huomiosta, tälle kasvainryhmälle ei ole kehitetty hoitostandardeja. Vaikka kasvaimet diagnosoidaan pääasiassa vaiheessa I, ennusteeseen vaikuttavat vaiheen lisäksi myös monet muut tekijät: kasvaimen koko, sen kapselin repeämä, solujen atypian esiintyminen, sarkomatoidinen rakenne, kasvaimen ploidia, merkittävä uusiutumisaste ja toistuva granulosasolukasvainten yhdistelmä endometriumin karsinooman kanssa. Kaksi viimeistä tekijää löytyy vanhemmista potilaista.

Nuorten granulosasolukasvainten kliininen kulku on suotuisa. Näiden tekijöiden yhdistelmän perusteella elimiä säilyttävät leikkaukset ja myöhemmän havainnoinnin ovat aiheellisia potilaille, joilla on juveniili granulosasolukasvain, ja nuorille naisille, joilla on epätäydellinen synnytyskyky taudin vaiheessa Ia. Kaikille muille potilaille tehtiin radikaali leikkaus, jota seurasi kemoterapia. Tämä on androblastoomien hoitotaktiikka.

Valittua kemoterapiaa OSPT:lle ei ole vielä kehitetty. Etusija annetaan platinapohjaiselle kemoterapialle, yleensä PVB- ja EP-hoito-ohjelmille. Jotkut kirjoittajat ovat käyttäneet platinatonta kemoterapiaa (metotreksaatin, aktinomysiini D:n, syklofosfamidin, 5-fluorourasiilin yhdistelmä) OSPT:n alkuvaiheessa ja CAP- tai PVB-hoitoja laajalle levinneessä prosessissa. Jälkimmäinen aiheutti remission yli puolella potilaista (Pecorelli et al., 1999), ja muiden tietojen mukaan - yhdeksällä 11 potilaasta, joilla oli yhteinen prosessi. Homesleyn mukaan ei-radikaalisesti leikatut potilaat, joilla on OSPT II-IV st. VER-järjestelmän mukainen kemoterapia johti remissioon 69 %:lla tapauksista, ja uusiutumiseen - 51 %:lla potilaista. Potilailla, joilla oli granulosasolukasvainten uusiutumista, SAR-järjestelmän mukaisella kemoterapialla oli kiistaton etu sädehoitoon verrattuna.

OSPT-potilaiden hoito NIIO:ssa vastasi periaatteessa edellä esitettyjä periaatteita. Nuorille potilaille, joilla oli vaiheen I OSPT, tehtiin elinten säilyttämisleikkauksia. Potilaat, joilla oli iäkäs granulosasolukasvain, potilaat, joilla oli erilaistumaton androblastooma, sekä kaikki potilaat, joilla oli vaiheen III-IV kasvain, joutuivat radikaaliin leikkaukseen. Kemoterapiaa käytettiin 32 primaaripotilaalla ja 13 potilaalla, joilla oli uusiutumista. Potilailla, joilla oli vaiheen I granulosasolukasvain, 86 % tapauksista (taulukko 4) sai platinatonta kemoterapiaa pääasiassa VAC-ohjelman mukaisesti tai syklofosfamidin ja vinkristiinin yhdistelmän mukaisesti. Laajalle levinneellä prosessilla ja granulosasolukasvainten uusiutuessa platinakemoterapiaa käytettiin 83,3 %:ssa PVB- ja VER-järjestelmien mukaisesti. Jälkimmäistä käytettiin kaikilla potilailla, joilla oli I vaiheen huonosti erilaistunut androblastooma.

Taulukko 4
Platinan ja platinattoman kemoterapian käyttö potilailla, joilla on sukupuolinuoran stroomakasvain.

Kemoterapian tulokset vahvistivat sen korkean tehokkuuden potilailla, joilla oli vaiheen I granulosasolukasvain (84,3 %) ja vaiheen I androblastooma (100 %), kun taas potilailla, joilla oli edennyt granulosasolukasvain, vaikutus havaittiin vain 50 prosentissa tapauksista. pahenemisvaiheissa - 40 %:lla potilaista. Potilas, jolla on vaiheen III androblastooma BEP-järjestelmän mukaisen kemoterapian jälkeen, on myös terve.

Yllä olevien tietojen perusteella voidaan päätellä, että tarkasteltavilla ei-epiteelisillä munasarjakasvaimilla on suhteellisen suotuisa kliininen kulku ja ne ovat erittäin herkkiä kemoterapialle. Tämä mahdollistaa potilaiden, joilla on vaiheen I dysgerminooma, epäkypsä teratoma-vaiheen Ia GI-aste, juveniili granulosasolukasvain, erittäin erilaistunut vaiheen I androblastooma nuorilla potilailla, vaiheen I granulosasolukasvain, voivat suorittaa elinten säilyttäviä leikkauksia ja kieltäytyä adjuvanttikemoterapiasta.

Kaikille muille potilaille, joilla on näiden histotyyppien kasvaimia, sekä endodermaalisen poskiontelon kasvaimia, alkio- ja korionikarsinoomaa, sekagranulosasolukasvaimia kaikissa vaiheissa ja kaikkien histotyyppien kasvainten uusiutuessa, kemoterapia on tarkoitettu. Valintamalli on VER-moodi; VIP- tai suuriannoksista cis- tai karboplatiinipohjaista kemoterapiaa voidaan pitää toisen linjan kemoterapiana. Ottaen huomioon kemoterapian riittämätön tehokkuus ei-epiteelisten munasarjakasvainten myöhäisvaiheissa ja uusiutumisissa, on tarpeen etsiä uusia kemoterapiasuunnitelmia ja -ohjelmia ottamalla käyttöön uusia kemoterapeuttisia lääkkeitä.

Sukusolukasvaimet (GO)- suhteellisen harvinainen patologia, joka muodostaa noin 1 % kaikista miesten pahanlaatuisista kasvaimista, mutta ikäryhmässä 17–35 vuotta tämä on kasvainten pääasiallinen muunnelma. Yli 90 % HO:ista on lokalisoitunut kiveksessä, välikarsina- ja retroperitoneumin primaariset ekstragonadaaliset kasvaimet ovat harvinaisia. Viime vuosikymmeninä HO:n ilmaantuvuus on lisääntynyt merkittävästi.

HO-hoidon tulokset osoittivat selvästi kemoterapian onnistumisen levinneissä kiinteissä kasvaimissa. Ennen tehokkaan kemoterapian tuloa HO, jolla oli etäpesäkkeitä, oli ehdottoman tappava sairaus. Potilaiden eloonjäämisaika ei ylittänyt 1 vuotta. Vasta tehokkaiden kemoterapia-ohjelmien luomisen jälkeen, joissa sisplatiini oli peruslääke, HO-potilaat saivat mahdollisuuden parantua. Tällä hetkellä yli 80 % potilaista, joilla on disseminoitunut prosessi, on parantunut, ja HO:ta voidaan kutsua yhdeksi "suotuisimmista" vaihtoehdoista kiinteiden kasvainten hoidossa. Samanaikaisesti on huomattava, että tällaista edistystä on saavutettu rationaalisten kemoterapia-ohjelmien luomisen ansiosta, jotka on valittu yksittäisen potilaan ennusteen perusteella, sekä tuloksena, että on noudatettu tiukasti hoitoalgoritmeja. tässä artikkelissa kuvattu.

Orkiofunikulektomia
Vaikka potilaalla olisikin levinnyt prosessi primaarisen kiveskasvaimen havaitsemishetkellä, vaiheessa I suoritetaan orkiofunikulektomia diagnostisia ja terapeuttisia tarkoituksia varten. Samalla tulee muistaa, että kansainvälisten suositusten mukainen taudin ennuste perustuu kasvainmarkkerien tason määritykseen (ks. alla) ennen orkiofunikulektomiaa ja ennen leikkausta otettujen asiaankuuluvien verinäytteiden tuloksiin. Vain potilaan vaikeassa yleistilassa laajalle levinneen kasvainprosessin vuoksi hoito aloitetaan terveydellisistä syistä kemoterapialla ja orkiofunikulektomia tehdään myöhemmin.

Tutkimus ennen kemoterapian aloittamista
Rutiinitutkimuksella on seuraavat päätavoitteet: vaiheistus IGCCCG-luokituksen mukaisesti (taulukko 1), etäpesäkkeiden lokalisoinnin selventäminen postkemoterapeuttisten sytoreduktiivisten interventioiden suunnittelua varten ja samanaikaisen kliinisesti merkittävän patologian määrittäminen. Rintakehän röntgenkuvaus, vatsaontelon ultraääni, retroperitoneaalinen tila ja pieni lantio (tai näiden alueiden CT) ovat pakollisia.

Hoidon tehokkuuden vaiheittaista ja myöhempää seurantaa varten a-fetoproteiinin (AFP) ja ihmisen koriongonadotropiinin (CG) tasot on tutkittava. On toivottavaa määrittää CG:n p-alayksikkö, joka lisää merkittävästi spesifisyyttä. On myös pakollista määrittää laktaattidehydrogenaasin (LDH) taso.

GO metastasoituu harvoin luuhun, joten luuston tuikekuvaus on tarkoitettu vain asianmukaisiin potilaiden vaivoihin tai kohonneisiin alkalisen fosfataasin pitoisuuksiin. Aivojen magneettikuvausta (CT) suositellaan korkealle hCG-tasolle (yli 10 000 IU/ml) ja laajalle metastaattiselle keuhkosairaudelle tai neurologisten oireiden esiintymiseen.

Kemoterapia-ohjelman valinta
Potilaille, joilla on hyvä ennuste, näytetään 3 kemoterapiakurssia BEP-kaavion mukaisesti (bleomysiini, etoposidi, sisplatiini) tai 4 kurssia EP-ohjelman mukaisesti (etoposidi, sisplatiini) (taulukko 2). Neljän ruokalajin EP-hoitoon liittyy suurempi akuutin ja pääasiassa viivästyneen toksisuuden ilmaantuvuus, ja siksi tämä hoito-ohjelma on määrätty pääasiassa bleomysiinin keuhkotoksisuuden välttämiseksi potilailla, joilla on krooninen keuhkosairaus tai ammatillisten ominaisuuksien vuoksi (esimerkiksi urheilijat).

Potilaille, joilla on keskitasoinen ja huono ennuste, 4 VER-ohjelmaa on tarkoitettu. PEI-hoito (sisplatiini, etoposidi, ifosfamidi) on yhtä tehokas kuin VER, mutta sillä on suurempi hematologinen toksisuus (katso taulukko 2). Se on vaihtoehto VER:lle, kun bleomysiini on vasta-aiheinen.

HO-potilaiden hoidossa anto-ohjelman noudattaminen ja suunnitellun hoidon intensiteetin ylläpitäminen ovat erittäin tärkeitä. Kemoterapian viivästyminen ja/tai sytostaattien annosten pienentäminen johtaa potilaiden eloonjäämisen merkittävään heikkenemiseen. Toisaalta suunnitellun annosintensiteetin ylläpitämiseen liittyy lisääntynyt vakavien sivuvaikutusten riski (useimmiten hemosuppression vuoksi), mikä edellyttää kokemusta tällaisten potilaiden oheishoidosta. Retrospektiivinen analyysi osoitti, että keskuksissa, joissa oli alle 5 potilasta, joiden ennuste oli huono yhdessä EORTC-tutkimuksessa, potilaiden eloonjääminen oli merkittävästi huonompi (L. Collette et ai., 1999). Tältä osin on erittäin tärkeää, että potilaiden (erityisesti huonon ennusteen omaavien) hoito suoritetaan keskuksissa, joilla on riittävä kokemus sen toteuttamisesta.

Ensimmäinen kemoterapiakurssi
Ensimmäinen induktiokemoterapian kurssi on kriittinen vaihe, erityisesti potilailla, joilla on huono ennuste ja suuri kasvainmassa. Nopean tuumorilyysioireyhtymän (kasvainlyysioireyhtymän) ja siihen liittyvän virtsahapponefropatian estämiseksi 12–24 tuntia ennen kemoterapian aloittamista on tarpeen aloittaa allopurinolin käyttö annoksella 600 mg / vrk. Lisäksi potilaille, joilla on suuri kasvainmassa, suositellaan esihydrausta, jotta virtsan eritys pysyy yli 100 ml/h ennen kemoterapiaa ja sen aikana.

Potilailla, joilla on suuri kasvainmassa ja korkea hCG-taso (metastaattinen koriokarsinooma), ensimmäinen kemoterapiajakso voi monimutkaistaa kasvaimen rappeutumisesta johtuvan verenvuodon kehittymisen vuoksi. Vaikeassa hengitysvajauksessa, johon liittyy useita keuhkojen etäpesäkkeitä, niiden rappeutumiseen voi liittyä perifokaalista turvotusta, jota seuraa täydellinen keuhkokuume ja kuolema. Tämän ehkäisyyn on pidennetty kemoterapia: esimerkiksi VER-kuori määrätyn 5 peräkkäisen päivän sijasta suoritetaan 7-10 päivää (esim. sisplatiini 20 mg/m2 ja etoposidi 100 mg/m2 1. , 3., 5., 7., 8. päivä). Kokemuksemme osoittavat, että tämä lähestymistapa voi merkittävästi vähentää näiden vakavien komplikaatioiden ilmaantuvuutta.

Merkintä. * Neutrofiilien ja verihiutaleiden määrän seuranta kemoterapian 4. päivänä annosten pienentämiseksi, jos aleneminen jatkuu

Hoidon intensiteetti ja annoksen pienentäminen
Kuten edellä mainittiin, HO:n induktiokemoterapiassa kulmakivenä on annosintensiteetti, joka koostuu kahdesta osatekijästä: riittävien kerta-annosten tiukasta noudattamisesta ja riittävistä syklien väliajoista (21 päivää edellisen kemoterapiajakson alkamisesta). ). Toisin kuin klassisissa indikaatioissa muiden kiinteiden kasvainten seuraavan hoitojakson aloittamiselle (neutrofiilien absoluuttinen määrä on yli 1500 1 μl:ssa ja verihiutaleet yli 100 000 -109/l), HO-hoito aloitetaan lähes mikä tahansa veriarvo. Klinikallamme noudatamme seuraavaa algoritmia.

Jos ennen seuraavan VER-kurssin alkua, neutrofiilien määrä on< 0,5 -109/л или количество тромбоцитов составляет < 50 -109/л, то начало курса откладывается на 4 дня. Если количество нейтрофилов варьирует от 0,5 -Ю"/л до 1,0 -109/л, а количество тромбоцитов - от 50,0 -109/л до 100,0 -109/л, то используют схему модификации доз, представленную в табл. 3. При развитии на предыдущем курсе фебрильной нейтропении/инфекции в дальнейшем показано профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Все это позволяет проводить адекватную химиотерапию в нужные сроки у подавляющего большинства больных.

Metastaattinen aivovaurio
Aiemmin hoitamattomien potilaiden metastaasit aivoihin ovat harvinaisia. Tämä selittää sen, että tämän potilasryhmän hoidosta ei ole tehty satunnaistettuja tutkimuksia, ja kaikki suositukset perustuvat pienten potilasryhmien havaintoihin.

Jos epäillään etäpesäkkeitä aivoissa, etäpesäkkeiden lukumäärää ja sijaintia koskevan kysymyksen ratkaisemiseksi suositellaan magneettikuvauksen tekemistä gadoliniumilla, mikä mahdollistaa jatkohoidon suunnittelun. Kun etäpesäkkeitä havaitaan vaiheessa I, deksametasonia määrätään annoksella 12–24 mg/vrk perifokaalisen aivoturvotuksen estämiseksi. Alle 5 metastaattisten pesäkkeiden lukumäärällä, hyvällä yleiskunnolla ja vähintään suurimman mahdollisella resekoitavuudella on mahdollista suorittaa neurokirurginen interventio vaiheessa I. Jatkossa sädehoito on tarkoitettu jäljellä oleville etäpesäkkeille sekä etäpesäkkeiden sänkyyn, mieluiten radiokirurgisessa versiossa (gamma-veitsi, Gamma-Knife). Jos neurokirurgisen toimenpiteen suorittaminen on mahdotonta, kemoterapian taustalla on sädehoito (sädekirurgisessa versiossa osan tai koko aivojen säteilytys kokonaisannokseen 30-50 Gy). Ei ole näyttöä mistään kemoterapia-ohjelmasta, sillä 4 PEP-kurssia on vakiona. On syytä korostaa, että riittävällä hoidolla jopa potilailla, joilla on aivometastaaseja, on melko suuri mahdollisuus parantua.

Hoidon tehokkuuden seuranta kemoterapian aikana
Ennen jokaista kemoterapiajaksoa on pakollista valvoa kasvainmerkkiaineiden tasoa. Hoidon tehokkuuden instrumentaalinen arviointi (ultraääni, rintakehän röntgen jne.) tehdään yleensä joka toinen kemoterapiasykli tai useammin, jos se on kliinisesti aiheellista. On muistettava, että potilailla, joilla on suuri kasvainmassa ensimmäisen kemoterapiajakson jälkeen, kasvaimen hajoamiseen liittyvien markkerien taso nousee usein. Tässä tilanteessa on tarpeen suorittaa toinen samanlainen kurssi, jonka jälkeen on arvioitava vaikutus.

Kasvava kypsä teratoma-oireyhtymä
HO: n ainutlaatuinen piirre on niin kutsuttu kasvava kypsä teratoma -oireyhtymä. Sen ydin on se, että kemoterapian vaikutuksesta kasvaimen pahanlaatuinen komponentti kuolee ja kypsä teratoma pysyy epäherkkänä hoidolle. On myös mahdollista, että kemoterapia edistää kasvaimen erilaistumista (kypsymistä). Kliinisesti tämä ilmenee metastaattisten pesäkkeiden koon tai, paljon harvemmin, lukumäärän kasvuna (usein kystisten rakenteiden muodostumisen yhteydessä) kasvainmerkkiaineiden tason laskun taustalla kemoterapian aikana. Valtava virhe on tulkita tämä tilanne taudin etenemisenä! Kemoterapian induktiovaihe on saatettava päätökseen, minkä jälkeen jäännöskasvain poistetaan.

Postkemoterapeuttiset sytoreduktiiviset interventiot

Seminoma
Yli 90 %:lla jäännöskasvain potilailla, joilla on seminooma kemoterapian päätyttyä, edustaa nekroosia. Lisäksi retroperitoneaalisissa imusolmukkeissa olevien etäpesäkkeiden invasiivisen kasvun vuoksi radikaaleja toimenpiteitä voidaan suorittaa enintään puolella potilaista. Ennaltaehkäisevään sädehoitoon ei liity parantuneita tuloksia, joten vakiotaktiikka on jäännöskasvaimen dynaaminen seuranta. Viime vuosina on ilmestynyt tietoja, jotka mahdollistavat positroniemissiotomografian suosittelemisen. Se tulee tehdä aikaisintaan 4 viikon kuluttua kemoterapian päättymisestä, jos halkaisija on yli 3 cm pysyviä pesäkkeitä. Samaan aikaan tutkimuksen positiivisen tai negatiivisen tuloksen prognostinen merkitys on epäselvä, ja lisätutkimuksia tehdään edellytetään.

Ei-seminoomakasvaimet
Induktiokemoterapian päätyttyä monilla potilailla jää jäljelle jäänyt kasvain kasvainmerkkiaineiden normalisoituneen tason taustalla. Valitettavasti ei ole olemassa luotettavia kriteerejä sen morfologian ennustamiseksi. Noin 35 % tapauksista sitä edustaa nekroosi, 50 % kypsä teratomi ja 15 % elinkelpoinen pahanlaatuinen kasvain. Leikkauksen jälkeiset sytoreduktiiviset toimenpiteet on tarkoitettu yli 1 cm:n suuruisille jäännöskasvaimille ja 4-6 viikon kuluessa lääkehoidon päättymisestä. Useimmiten suoritetaan retroperitoneaalinen lymfadenektomia, harvemmin - keuhkojen, maksan resektio, välikarsinan kasvaimen poistaminen. Jäljellä olevien kasvainmassojen läsnä ollessa eri anatomisilla alueilla suurin massa poistetaan yleensä ensimmäisessä vaiheessa - yleensä tämä on retroperitoneaalinen lymfadenektomia. Jatkohoitoa suunniteltaessa tulee muistaa, että retroperitoneaalisten imusolmukkeiden morfologinen rakenne 30-50 %:ssa tapauksista ei vastaa keuhkojen etäpesäkkeiden rakennetta, ja siksi myös nekroosin esiintyessä sytoreduktio muilla anatomisilla alueilla on oikeutettu.

Ensimmäisen linjan kemoterapian päätyttyä jäännöskasvaimen poistaminen on aiheellista myös potilaille, joilla kasvainmerkkiaineiden taso on jatkuvasti hieman kohonnut. Markkerien tason noustessa ensimmäisen linjan kemoterapian jälkeen tilannetta pidetään taudin uusiutumisena ja toisen linjan kemoterapiaa määrätään. Kysymys leikkauksen jälkeisen kemoterapian tarpeesta elinkelpoisen kasvaimen sisältävien jäännöspesäkkeiden radikaalin poistamisen jälkeen on edelleen epäselvä. Yhdessä retrospektiivisessä analyysissä sen osoitettiin parantavan vain taudista vapaata eloonjäämistä. Klinikallamme tässä tilanteessa suosittelemme yleensä 2 kemoterapiasykliä (EP tai VAB-6).

Johtopäätös

Kemoterapian edistyminen on tehnyt HO:sta erinomaisen esimerkin parannettavissa olevista levinneistä kiinteistä kasvaimista. Nämä saavutukset eivät johdu pelkästään kemoterapian kehityksestä, vaan myös "intensiivisemmistä" leikkauksista, lisääntyneistä diagnostisista valmiuksista ja rationaalisista potilaiden hoitotaktiikoista riippuen ennustetekijöistä.

Hoitoalgoritmi yleisille sukusolukasvaimille

Haluaisin vielä kerran muistuttaa, että suurin mahdollisuus potilaan parantamiseen voidaan saavuttaa vain noudattamalla tiukasti tällaisten potilaiden hoitoa koskevia suosituksia ja kykyä selviytyä hoidon sivuvaikutuksista. Tällä hetkellä potilaille, joilla on hyvä ennuste ja joista suurin osa voidaan parantaa riittävällä kemoterapialla, on lupaavaa kehittää menetelmiä hoidon toksisuuden vähentämiseksi. Tätä taustaa vasten epäsuotuisan ennusteen omaavien potilaiden hoidon tulokset ovat epätyydyttäviä, ja uusia hoitomuotoja etsitään. Sen paraneminen näkyy uusien lääkkeiden syntymisenä, mahdollisesti hoidon tehostamisena sekä nykyaikaisten molekyylibiologisten tekijöiden tunnistamisessa, jotka mahdollistavat HO-potilaiden hoidon yksilöllisyyden.

"Yhdessä syöpää vastaan. Kaikkien erikoisalojen lääkärit" nro 1, 2006

KIRJALLISUUS

1. Kansainvälinen sukusolusyöpäyhteistyöryhmä. Kansainvälinen sukusolukonsensusluokitus: prognostinen tekijäpohjainen vaiheistusjärjestelmä metastaattisille sukusolusyöville. J Clin Oncol 1997, 15: 594-603.
2. de Wit R., Roberts J.T., Wilkinson P.M. et ai. Kolmen tai neljän bleomysiini-, etoposidi- ja sisplatiinikemoterapiasyklin ja hyvän ennusteen sukusolusyövän 3 tai 5 päivän aikataulun vastaavuus: Euroopan syövän tutkimus- ja hoitojärjestön satunnaistettu tutkimus sukupuolielinten syövän yhteistyöryhmästä ja lääketieteellisen tutkimuksen neuvosto. J Clin Oncol 2001:1629-40. Puhdasta natriumkloridia.
3. Nichols C.R., Loehrer P.J., Einhorn L.H. et ai.: Vaiheen III tutkimus sisplatiinista, etoposidista ja bleomysiinistä tai etoposidista, ifosfamidista ja sisplatiinista pitkälle edenneissä sukusolukasvaimissa: ryhmien välinen tutkimus. Proc Am Soc Clin Oncol 1995;14:239.
4. Albers P., Weinknecht S., Krege S. et ai. Nekroosin ennuste kehittyneiden sukusolukasvainten kemoterapian jälkeen - tulokset tulevasta GTCSG:n monikeskustutkimuksesta. J Urol 2002; 167 (lisäosa): 172.
5. De Santis M., Bokemeyer C., Becherer A. et ai. 2-18fluori-2-deoksi-D-glukoosin positroniemissiotomografian (FDG PET) ennustava vaikutus kemoterapian jälkeisiin jäännösmassoihin potilailla, joilla on suuri seminooma. J Clin Oncol 2001;19:3740-4.
6. Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F. et ai. Kemoterapian jälkeisten jäännösmassojen resektio ja rajoitettu retroperitoneaalinen lymfadenektomia potilailla, joilla on metastaattisia kivesten ei-seminomatoottisia sukusolukasvaimia. Cancer 1994;74:1329-34.
7. Hartmann J.T., Candelaria M., Kuczyk M.A. et ai. Histologisten tulosten vertailu jäännösmassojen resektiosta eri kohdista kemoterapian jälkeen metastaattisten ei-seminomaattisten sukusolukasvainten vuoksi. Eur J Cancer 1997;33:843-7.
8. Fizazi K., Tjulandin S., Salvioni R. et ai. Elinkykyiset pahanlaatuiset solut primaarisen kemoterapian jälkeen disseminoituneille ei-syntymättömille sukusolukasvaimille: prognostiset tekijät ja leikkauksen jälkeisen kemoterapian rooli -tulokset kansainvälisestä tutkimuksesta. J Clin Oncol 2001;19:2647-57.