Mikä on vasta-aiheinen potilailla, joilla on septinen shokki. Septinen shokki: kun on vielä mahdollisuus "täyttää" elämän kipinä

David C. Dale, Robert G. Petersdorf G. Petersdorf

Määritelmä. Septiselle shokille on ominaista riittämätön kudosten perfuusio, joka johtuu bakteremiasta, jonka aiheuttavat useimmiten gramnegatiiviset suolistobakteerit. Useimmilla potilailla on hypotensio, oliguria, takykardia, takypnea ja kuume. Verenkierron vajaatoiminta johtuu solujen ja kudosten diffuuseista vaurioista sekä veren pysähtymisestä mikroverenkierrossa.

Etiologia ja epidemiologia. Septisen shokin voivat aiheuttaa grampositiiviset organismit, pääasiassa stafylokokit, pneumokokit ja streptokokit, mutta useammin sen aiheuttaa bakteremia, joka johtuu gram-negatiivisten patogeenien aiheuttamasta infektiosta. Näitä ovat Escherichia coli, Klebsiella, muut enterobakteerit, Proteus, Pseudomonas aeruginosa ja Serratia. Tärkeä septisen shokin syy on myös bakteremia, joka johtuu meningokokkien tai gramnegatiivisten anaerobisten bakteroidien aiheuttamasta infektiosta. Gram-negatiivisten patogeenien aiheuttaman bakteremian yhteydessä sokkioireyhtymä ei johdu bakteerien tunkeutumisesta verenkiertoon sellaisenaan, se kehittyy mikrobimyrkkyjen vaikutuksesta. Näistä myrkkyistä tutkituin on tällä hetkellä endotoksiini, joka on bakteeriseinämän lipopolysakkaridiluonteinen aine.

Gram-negatiivinen bakteremia ja septinen sokki kehittyvät pääasiassa sairaalapotilailla, yleensä taustalla olevan sairauden taustalla, jossa havaitaan tartunta-aineiden tunkeutuminen vereen. Alistavia tekijöitä ovat diabetes mellitus, maksakirroosi, leukemia, lymfooma tai pitkälle edennyt syöpä, syövän vastaiset kemoterapeuttiset aineet ja immunosuppressantit sekä useat kirurgiset toimenpiteet ja virtsa-, sappi- ja maha-suolikanavan infektiot. Erityisen ka:n ryhmiä ovat vastasyntyneet, raskaana olevat naiset ja vanhukset, joilla on eturauhasen sairauden vuoksi heikentynyt virtsaaminen. Gram-negatiivisen bakteremian aiheuttaman sepsiksen ilmaantuvuus on kasvussa ja on tällä hetkellä jopa 12 tapausta 1000 sairaalahoidossa olevaa potilasta kohden joissakin suurissa kaupunkisairaaloissa. Näiden tekijöiden ohella antibioottien, glukokortikoidilääkkeiden, suonensisäisten katetrien, ilmankostuttimien ja muiden sairaalavarusteiden laaja käyttö sekä kroonisia sairauksia sairastavien potilaiden elinajanodote (luvut 84 ja 85) lisäävät tätä vakavaa ongelmaa. .

Patogeneesi, patologinen ihmisen anatomia ja fysiologia. Useimmat gramnegatiiviset sepsiksen aiheuttavat bakteerit ovat tavallisia maha-suolikanavan kommensaaleja, joista ne voivat levitä viereisiin kudoksiin, kuten vatsakalvontulehduksessa, joka johtuu umpilisäkkeen rei'ittämisestä, tai ne voivat kulkeutua perineumista virtsaputkeen tai rakkoon. Gram-negatiivinen bakteremia kehittyy tavallisesti virtsa- ja sappiteiden, maha-suolikanavan tai keuhkojen paikallisen primaarisen infektion taustalla ja paljon harvemmin ihon, luiden ja nivelten infektion taustalla. Palovammoista ja leukemiasta kärsivillä potilailla infektion sisääntuloportit ovat usein iho tai keuhkot. Monissa tapauksissa, erityisesti potilailla, joilla on heikentäviä sairauksia, kirroosia ja syöpää, ei ole mahdollista tunnistaa infektion ensisijaista kohdetta. Jos bakteremian yhteydessä tapahtuu metastaattisia vaurioita kaukaisiin kehon osiin, niihin muodostuu klassisia paiseita. Kuitenkin useammin gramnegatiivisen sepsiksen ruumiinavaustulokset osoittavat ensisijaisesti infektion ja kohde-elinten vaurion ensisijaisen fokuksen, nimittäin: turvotuksen, verenvuodon ja hyaliinikalvojen muodostumisen keuhkoissa, munuaisten tubulus- tai kortikaalinekroosia, fokaalinen sydänlihasnekroosi, pinnallinen maha-suolikanavan limakalvon haavauma, veritulppa monien elinten kapillaareissa.

Patofysiologian perusmekanismit. Septinen sokki kehittyy seurauksena bakteerituotteiden altistumisesta solukalvoille ja veren hyytymis- ja komplementtijärjestelmien komponenteille, mikä johtaa lisääntyneeseen hyytymiseen, soluvaurioihin ja verenkierron, erityisesti mikroverenkierron, heikkenemiseen. Kokeelliset tiedot bakteerien ja endotoksiinin tuomisesta osoittavat, että monet näistä reaktioista alkavat samanaikaisesti; Suurin osa nykyisestä ymmärryksestä septisen shokin patofysiologiasta perustuu bakteeriendotoksiinin ja sen myrkyllisen komponentin, lipidi A:n, vaikutusten tutkimiseen.

Endotoksiini ja muut bakteerituotteet aktivoivat solukalvon fosfolipaaseja, mikä johtaa arakidonihapon vapautumiseen ja stimuloi leukotrieenien, protaglandiinien ja tromboksaanien synteesiä ja vapautumista. Fosfolipaasia sisältävät A2-solut (esim. neutrofiilit, monosyytit, verihiutaleet) muodostavat myös verihiutaleita aktivoivan tekijän (PAF). Näillä tulehdusvälittäjillä on suuri vaikutus vasomotoriseen sävyyn, pienten verisuonten läpäisevyyteen sekä leukosyyttien ja verihiutaleiden aggregaatioon. Esimerkiksi tromboksaani A 2 ja prostaglandiini F 2 a aiheuttavat huomattavaa keuhkosuonien supistumista, leukotrieenit C4 ja D4 lisäävät pienten verisuonten läpäisevyyttä ja leukotrieeni B4 ja FAT edistävät neutrofiilien aggregaatiota ja aktivaatiota. Huolimatta siitä, että näiden aineiden vastakkaiset vaikutukset ja vuorovaikutukset ovat hyvin monimutkainen prosessi, niiden kumulatiivinen vaikutus shokin kehittymiseen näyttää olevan erittäin merkittävä (luku 68 "Prostaglandiinit ja eikosanoidit").

Mikro-organismit aktivoivat klassisen komplementtireitin, kun taas endotoksiini aktivoi vaihtoehtoisen reitin; tässä tapauksessa molemmat reitit johtavat C3a:n ja C5a:n muodostumiseen, jotka vaikuttavat leukosyyttien ja verihiutaleiden aggregaatioon ja verisuonten sävyyn. Komplementtien aktivaatio, leukotrieenien muodostuminen ja endotoksiinin suorat vaikutukset neutrofiileihin aiheuttavat näiden tulehdussolujen kertymistä keuhkoihin, niiden entsyymien vapautumista ja myrkyllisten happoradikaalien muodostumista, jotka vahingoittavat keuhkojen endoteelia ja aiheuttavat akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän. Hyytymisjärjestelmän aktivoituminen johtaa trombiinin muodostumiseen ja verihyytymien muodostumiseen monien kudosten mikroverisuonissa.

Gram-negatiiviset bakteerit tai endotoksiinit stimuloivat katekoliamiinien ja glukokortikoidien vapautumista lisämunuaisista, histamiinin vapautumista syöttösoluista ja serotoniinin vapautumista verihiutaleista. Opioidien erittyminen keskushermostossa, bradykiniinin muodostuminen kininogeenista ja vasoaktiivisen arakidonaatin tuotanto tapahtuvat samanaikaisesti monissa soluissa. Takykardia, hypotensio ja kehittyvä verenkierron romahdus ovat seurausta yhdistetystä aineille altistumisesta. Niiden estäjiä ja antagonisteja käytetään kliinisesti septisen sokin kulun kääntämiseen. Nyt tiedetään, että glukokortikosteroidien injektio ennen endotoksiinin antamista koe-eläimille tarjoaa suojaavan vaikutuksen, jonka uskotaan liittyvän arakidonihapon vapautumisen estoon solukalvoista. Jos endotoksiinia annetaan ensin, vaikutus glukokortikoidien injektion jälkeen on paljon vähemmän selvä. Opioidien eli b-endorfiinien ja enkefaliinien erityksellä voi olla ratkaiseva rooli sokkitilan kehittymisessä. Joidenkin kokeiden tulokset osoittavat, että naloksoni, opiaattiantagonisti, parantaa merkittävästi sydän- ja verisuonijärjestelmän toimintaa.

Septiseen sokkiin liittyy soluvaurio ja -kuolema, joka johtuu suorasta altistumisesta endotoksiinille ja muille bakteeriperäisille tuotteille, epäsuoralle altistukselle endogeenisille välittäjäaineille ja kudosten anoksiasta. Verisuonten endoteeli on erityisen alttiina näille vaikutuksille; kokeelliset tiedot osoittavat näiden solujen hajavaurioita, vakuolisoitumista ja hilseilyä. Anoksia ja hormonien (esim. katekoliamiinit, glukagoni, insuliini, glukokortikoidit) vapautuminen aiheuttavat jyrkän muutoksen kudosaineenvaihdunnan olosuhteissa aerobisista anaerobisiin muutoksista ja rasva-aineenvaihduntaa, proteiinien kataboliaa, hypoglykemiaa, maitohappoasidoosia. Monet septisen sokin kliinisistä seurauksista johtuvat näistä metabolisista muutoksista.

Hemodynaamiset häiriöt. Sokin kehittymisen varhaisessa vaiheessa veri kerääntyy kapillaarikerrokseen ja plasmaproteiinit hikoilevat interstitiaaliseen nesteeseen. Tämä puolestaan ​​​​johtaa kiertävän veren tehokkaan tilavuuden jyrkkään laskuun, sydämen minuuttitilavuuden laskuun sekä systeemiseen valtimoverenpaineeseen. Jatkossa sympaattisen hermoston aktiivisuus lisääntyy, suonet kapenevat ja verenkierto suoniin, sisäelimiin ja ihoon vähenee valikoivasti. Jos elintärkeiden elinten riittämätön perfuusio jatkuu, seurauksena on metabolinen asidoosi ja vakavia parenkymaalisten elinten vaurioita ja sokki muuttuu peruuttamattomaksi. Ihmisillä munuaiset ja keuhkot ovat erityisen herkkiä endotoksiinille; samaan aikaan kehittyy ensin oliguria ja takypnea ja joissakin tapauksissa keuhkopöhö. Yleensä sydän ja aivot ovat vähemmän vaurioituneet sokin alkuvaiheessa, joten sydämen vajaatoiminta ja kooma ovat myöhäisiä ja usein lopullisia sokkioireyhtymän ilmenemismuotoja. Kokeellisia tietoja on myös siitä, että elävien gramnegatiivisten bakteerien leviämisen jälkeen herkkien elinten kapillaarikerroksen ympärille tapahtuu merkittävää veren valtimoiden shunttia. Tämä lisää kudosten anoksiaa. Joissakin tapauksissa vaurioituneet solut eivät näytä pystyvän käyttämään saatavilla olevaa happea. Riittämättömän kudosperfuusion kokonaistulos on arteriovenoosin (AV) happieron dramaattinen väheneminen ja maitohappohappoisuus.

Septisen sokin alkuvaiheessa verisuonten laajeneminen ja lisääntynyt sydämen minuuttitilavuus ovat yleensä ensimmäisiä, systeeminen verisuonivastus laskee ja keskuslaskimopaine laskee ja aivohalvauksen tilavuus kasvaa. Sitä vastoin myöhemmissä vaiheissa vallitsee vasokonstriktio, johon liittyy niiden systeemisen vastuksen lisääntyminen, sydämen minuuttitilavuuden väheneminen, keskuslaskimopaineen lasku ja aivohalvauksen tilavuuden lasku. Tutkittaessa suuria septistä sokkia sairastavien potilasryhmiä tunnistettiin tietyntyyppisiä kliinisiä ja laboratoriotutkimuksia: 1) sydämen minuuttitilavuus, veren tilavuus, verenkiertonopeus, muuttumaton tai kohonnut keskuslaskimopaine, muuttumattomat tai kohonneet pH-arvot, vähentynyt perifeerinen verisuonten vastus; iho on lämmin ja kuiva; hypotensiosta, oliguriasta ja maitohappoasidemiasta huolimatta ennuste on yleensä suotuisa; uskotaan, että tässä tapauksessa sokki johtuu veren shuntauksesta arteriovenoosianastomoosien läpi, mikä johtaa elintärkeiden elinten heikentyneeseen perfuusioon; 2) alhainen veren tilavuus ja keskuslaskimopaine, korkea hematokriitti, lisääntynyt perifeerinen verisuonten vastus, alhainen sydämen minuuttitilavuus, hypotensio, oliguria, johon liittyy kohtalainen veren laktaattitason nousu ja muuttumaton tai hieman kohonnut pH; on mahdollista, että ennen bakteremian kehittymistä näillä potilailla oli jonkin verran hypovolemiaa, ja heidän ennustensa on varsin suotuisa edellyttäen, että suonensisäinen veritilavuus palautetaan, hoidetaan asianmukaisilla antibiooteilla, septiset pesäkkeet poistetaan tai tyhjennetään ja vasoaktiivisia lääkkeitä määrätään. ; 3) muuttumaton veritilavuus, korkea keskuslaskimopaine, muuttumaton tai korkea sydämen minuuttitilavuus, alentunut perifeerinen verisuonivastus vakavan metabolisen asidoosin taustalla, oliguria ja veren erittäin korkea laktaattitaso, mikä viittaa riittämättömään kudosperfuusioon tai riittämättömään hapenottokykyyn; huolimatta siitä, että näiden potilaiden kädet ja jalat ovat lämpimiä ja kuivia, ennuste näissä tapauksissa on epäsuotuisa; 4) alhainen veritilavuus, keskuslaskimopaine ja sydämen minuuttitilavuus, selvä dekompensoitunut metabolinen asidoosi ja maitohappoasidemia; näiden potilaiden kädet ja jalat ovat kosketettaessa kylmiä ja syanoottisia. Näissä tapauksissa ennuste on erittäin epäsuotuisa.

Nämä löydökset viittaavat septisen shokin eri vaiheisiin hyperventilaatiosta, hengitysalkaloosista, lisääntyneen tai muuttumattoman sydämen minuuttitilavuuden verisuonten laajentumisesta alkuvaiheessa, heikentyneeseen perfuusioon, johon liittyy huomattava maitohappoasidemia ja metabolinen asidoosi, alhainen sydämen minuuttitilavuus ja pieni AV-happiero peruuttamaton myöhäinen vaihe shokin vaihe. Lisäksi joillakin potilailla sokkitilan lopputuloksen ja hemodynaamisten häiriöiden välinen korrelaatio on pieni.

Komplikaatiot. Hyytymisprosessien rikkomukset. Useimmilla potilailla, joilla on septinen sokki, puuttuu useita hyytymistekijöitä lisääntyneen kulutuksensa vuoksi. Tätä oireyhtymää kutsutaan disseminoituneeksi intravaskulaariseksi koagulaatioksi (DIC). Sen patogeneesi koostuu sisäisen hyytymisjärjestelmän aktivoinnista tekijä XII:n (Hageman-tekijä) vaikutuksesta, mitä seuraa fibriiniliimattujen verihiutaleiden kerrostuminen yleisen Schwartzmann-reaktion seurauksena muodostuneisiin kapillaaritrombeihin. Fibriiniliimattujen verihiutalemassojen muodostuminen on tyypillistä DIC:lle, jolle on ominaista tekijöiden II, V ja VIII tason lasku, fibrinogeenin ja verihiutaleiden määrän lasku. Ehkä kohtalaisen fibrinolyysin kehittyminen pilkkoutumistuotteiden ilmaantuessa. Näitä hyytymishäiriöitä esiintyy vaihtelevasti useimmilla potilailla, joilla on septinen sokki, mutta kliinisesti verenvuotoa ei yleensä esiinny, vaikka verenvuotoa esiintyy joskus trombosytopenian tai hyytymistekijöiden puutteen vuoksi. Progressiivisen DIC:n vakavampi seuraus on kapillaariveritulppien muodostuminen, erityisesti keuhkoissa. Jos verenvuodon merkkejä ei ole, koagulopatia ei vaadi erityishoitoa ja häviää spontaanisti sokin hoidon aikana.

Hengityksen vajaatoiminta. Sokkipotilaiden tärkeimpiä kuolinsyitä ovat hengitysvajaus, erityisesti hemodynaamisten häiriöiden korjaamisen jälkeen. Merkittäviä tekijöitä akuutin hengitysvajauksen (ARF) kehittymisessä ovat keuhkoödeema, verenvuoto, atelektaasin muodostuminen, hyaliinikalvojen muodostuminen ja kapillaaritrombien muodostuminen. Vaikea keuhkopöhö voi johtua huomattavasta kapillaarien läpäisevyyden lisääntymisestä. Se voi kehittyä myös sydämen vajaatoiminnan puuttuessa. Hengityksen vajaatoimintaa voi esiintyä ja se pahenee jopa muiden sairauksien häviämisen jälkeen. Keuhkojen pinta-aktiivisen aineen määrä laskee, kun keuhkojen hengitystoiminta heikkenee asteittain.

Munuaisten vajaatoiminta. Oliguria kehittyy varhain shokin aikana ja johtuu todennäköisesti vähentyneestä suonensisäisestä tilavuudesta ja riittämättömästä munuaisten perfuusiosta. Jos jälkimmäinen jää riittämättömäksi, kehittyy akuutti tubulusnekroosi. Joskus esiintyy aivokuoren nekroosia, joka on samanlainen kuin yleisen Schwartzman-ilmiön yhteydessä.

Sydämen vajaatoiminta. Monille potilaille, joilla on septinen sokki, kehittyy sydänlihaksen vajaatoiminta, vaikka he eivät olisi kärsineet sydänsairaudesta ennen sokin alkamista. Kokeellisten tietojen perusteella uskotaan, että sydämen vajaatoiminta kehittyy sellaisen aineen vaikutuksesta, joka muodostuu lysosomaalisten entsyymien aktiivisuuden seurauksena kudosiskemian alueella. Tätä ainetta kutsutaan sydänlihaksen masennustekijäksi (FDM). Toiminnallisesti patologia ilmenee vasemman kammion vajaatoimintana, mistä on osoituksena paineen nousu vasemmassa kammiossa diastolin lopussa.

Muiden elinten toimintojen rikkomukset. Usein määritetään maha-suolikanavan limakalvon pinnallisia haavaumia, jotka ilmenevät verenvuodosta, samoin kuin maksan toimintahäiriöistä hypoprotrombinemian, hypoalbuminemian ja kohtalaisen keltaisuuden muodossa.

Kliiniset oireet ja laboratoriotiedot. Bakteremia gramnegatiivisissa infektioissa alkaa yleensä akuutisti vilunväristyksillä, kuumeella, pahoinvointilla, oksennuksella, ripulilla ja uupumuksella. Sokin kehittyessä niihin yhdistetään takykardia, takypnea, hypotensio, potilaan käsistä ja jaloista tulee kosketettavia ja kalpeita, usein syanoottisia, potilas on estynyt, esiintyy oliguriaa. Gram-negatiivisten taudinaiheuttajien aiheuttama sokki on helppo diagnosoida selkeällä kliinisellä kuvalla, mutta joskus kliiniset oireet voivat hävitä, erityisesti vanhuksilla, heikkokuntoisilla potilailla tai lapsilla. Selittämätön hypotensio, etenevä sekavuus ja desorientaatio tai hyperventilaatio voivat olla ainoa vihje septisen sokin diagnoosiin. Joillakin potilailla on hypotermia, ja kuumeen puuttuminen vaikeuttaa usein taudin tunnistamista. Satunnainen keltaisuus on osoitus sappitieinfektiosta, intravaskulaarisesta hemolyysistä tai toksisesta hepatiitista. Sokin edetessä oliguria jatkuu, sydämen ja hengitystoiminnan vajaatoiminnan ja kooman merkit alkavat lisääntyä. Kuolema johtuu yleensä keuhkopöhöstä, hengitysvajauksesta johtuvasta toissijaisesta yleistyneestä anoksemiasta, sydämen rytmihäiriöstä, verenvuodosta johtuvasta DIC:stä, aivohaluttomuudesta tai näiden tekijöiden yhdistelmästä. .

Laboratoriotiedot vaihtelevat dramaattisesti ja riippuvat monissa tapauksissa sokkioireyhtymän syystä sekä sokin vaiheesta. Hematokriitti on usein kohonnut ja kun kiertävän veren tilavuus palautuu, se pienenee normaalia. Yleensä havaitaan leukosytoosi (leukosyyttien määrä 15-30 10 9 /l) ja valkoveren kaava siirtyy vasemmalle. Leukosyyttien määrä voi kuitenkin olla normaalin rajoissa, ja joillakin potilailla on leukopenia. Verihiutaleiden määrä yleensä laskee, protrombiiniaika ja osittainen tromboplastiiniaika voivat muuttua, mikä heijastaa hyytymistekijöiden kulumista.

Virtsassa ei ole erityisiä muutoksia. Aluksi sen ominaispaino on korkea; jos oliguria jatkuu, kehittyy isostenuria. Veren ureatyppi (BUN) ja kreatiniinitasot kohoavat ja kreatiniinin puhdistuma vähenee.

Virtsan ja plasman osmoottisen paineen samanaikaista määritystä voidaan käyttää uhkaavan munuaisten vajaatoiminnan tunnistamiseen. Jos virtsan osmoottinen paine ylittää 400 mOsmol ja virtsan ja plasman osmoottisen paineen suhde ylittää 1,5, munuaisten toiminta säilyy ja oliguria johtuu todennäköisesti kiertävän veren tilavuuden pienenemisestä. Toisaalta alle 400 mOsmol:n osmoottinen paine ja alle 1,5 virtsan ja plasman painesuhde ovat merkkejä munuaisten vajaatoiminnasta. Tämän lisäksi prerenaalista atsotemiaa voidaan arvioida sellaisilla indikaattoreilla, kuten natriumin määrä virtsassa on alle 20 mol / l, virtsan ja seerumin kreatiniinin suhde on yli 40 tai veren ureatypen suhde seerumin kreatiniiniin on yli 20. Elektrolyyttihäiriöiden tyypit vaihtelevat merkittävästi, mutta niillä on taipumus hyponatremiaan ja hypokloremiaan. Seerumin kaliumtasot voivat olla korkeita, matalia tai normaaleissa rajoissa. Bikarbonaattipitoisuus on yleensä alhainen ja laktaatin taso veressä nousee. Cuvin alhainen pH ja sen korkea laktaattitaso ovat luotettavimpia merkkejä riittämättömästä kudosperfuusiosta.

Endotoksiinisokin alussa määritetään hengitysalkaloosi, joka ilmenee alhaisena pco2:na ja korkeana valtimoveren pH-arvona, mikä johtuu luultavasti progressiivisesta anoksemiasta ja hiilidioksidin poistosta keuhkojen hyperventilaatiossa, jonka tarkoituksena on kompensoida maitohappoa. asidemia. Sokin edetessä metabolinen asidoosi kehittyy. Anoksemia on usein voimakas, p o2 alle 70 mmHg. Taide. EKG osoittaa yleensä segmentin pienenemistä ST, negatiivinen haara T sekä erityyppiset rytmihäiriöt, joiden yhteydessä voidaan tehdä virheellisesti sydäninfarktidiagnoosi.

Septisesta sokista kärsivien potilaiden veriviljelmät ovat positiivisia taudinaiheuttajille ennen hoitoa, mutta bakteremia voi olla ajoittaista. ja veriviljelmät voivat joissain tapauksissa olla negatiivisia. Lisäksi bakteriologisten tutkimusten tulokset voivat vääristyä, koska monilla potilailla on aikaa ottaa mikrobilääkkeet tutkimukseen mennessä. Negatiiviset tulokset eivät sulje pois septisen shokin diagnoosia. Tulokset kylvömateriaalista infektion ensisijaisesta fokuksesta voivat auttaa diagnoosin määrittämisessä, mutta ne voivat vääristyä aiemman kemoterapian vaikutuksesta. Endotoksiinin kyky koaguloida Limulus-hevosenkenkäravun verta on endotoksiinemian testin perusta, mutta sitä ei ole laajalti saatavilla ja siksi sen kliininen käyttö on rajoitettua.

Diagnoosi. Kun potilaalla on vilunväristykset, kuume ja selvä infektiokohta, septisen shokin tunnistaminen ei ole vaikeaa. Mitään näistä merkeistä ei kuitenkaan välttämättä ole. Iäkkäillä ja erityisesti heikkokuntoisilla potilailla infektioon ei välttämättä liity kuumetilaa. Potilaalla, jolla ei ole radiologisia muutoksia keuhkoissa, mutta hän on hämmentynyt ja sekava hyperventilaatio, jonka syy ei ole selvä, tulee harkita septistä sokkia. Useimmiten se sekoitetaan sairauksiin, kuten keuhkoembolia, sydäninfarkti, sydämen tamponadi, aortan dissektio ja "hiljainen" verenvuoto.

Virtaus. Septisen sokin järkevä hoito perustuu potilaan huolelliseen tarkkailuun. Kliinisen tiedon jatkuva tallentaminen on erittäin hyödyllistä. Potilaan sängyn vieressä on erityisen tärkeää seurata neljää pääindikaattoria:

1. Keuhkojen verenvirtauksen tilaa (ja mieluiten vasemman kammion toimintaa) seurataan käyttämällä Swan-Ganz-katetria. Paine keuhkosuonissa on yli 15-18 cm vettä. Taide. osoittaa ruuhkaa. Jos Swan-Ganz-katetria ei ole, keskuslaskimopaine (CVP) tulee mitata. Katetrin vieminen suuriin laskimoihin tai oikeaan eteiseen mahdollistaa tarkan tiedon saamiseksi oikean kammion tilan ja kiertävän veren tilavuuden välisestä suhteesta, mikä mahdollistaa ruiskutetun nesteen määrän säätelyn. Keskuslaskimopaine yli 12-14 mm vettä. Taide. viittaa tiettyyn vaaraan nesteiden antamisen jatkumisesta ja äkillisen keuhkopöhön kehittymisen vaarasta. On erittäin tärkeää varmistaa, että veren virtaus katetrin läpi on vapaata ja että katetri ei ole oikeassa kammiossa. Jokaiselle septistä sokkia sairastavalle potilaalle tulee asettaa katetri joko Swan-Ganz-katetrilla tai CVP:n mittaamiseksi.

2. Pulssin paineen avulla voit arvioida sydämen iskutilavuuden suuruuden.

3. Ihon vasokonstriktio viittaa perifeeriseen verisuoniresistanssiin, vaikka se ei täysin heijasta heikentynyttä verenkiertoa munuaisissa, aivoissa tai suolistossa.

4. Tuntiittainen erittyneen virtsan määrän mittaaminen mahdollistaa verenkierron säätelyn sisäelimissä ja niiden perfuusion asteen. Tämä vaatii yleensä pysyvän virtsan katetrin asettamisen.

Nämä indikaattorit heijastavat täysin septistä sokkia sairastavien potilaiden tilaa ja mahdollistavat järkevän hoidon. Verenpaineen epäsuoran mittauksen tulokset eivät mahdollista hemodynamiikan tilan tarkkaa määritystä, koska tässä tapauksessa elintärkeiden elinten perfuusio voi olla riittävä hypotensiopotilailla; päinvastoin, joillakin potilailla, joiden verenpaine on normaalialueella, saattaa kehittyä veren pysähtyminen ja riittämätön verenkierto sisäelinten verisuonissa. Verenpaineen suora mittaus voi olla hyödyllistä, mutta se ei ole käytännössä välttämätöntä. Näitä potilaita tulee mahdollisuuksien mukaan hoitaa sairaalan tehohoitoyksiköissä, joissa on laboratoriot, jotka on varustettu mittaamaan valtimoveren pH:ta, verikaasuja, laktaattitasoja sekä munuaisten toimintaa ja veren elektrolyyttejä.

Hoito. Ylläpidä hengitystoimintaa. Monilla potilailla, joilla on septinen sokki, valtimoveren sarvi on heikentynyt huomattavasti. Tässä suhteessa heille on alusta alkaen tärkeää varmistaa vapaa hengitys ja hapen saanti nenäkatetrin, maskin tai trakeostoman kautta. Keuhkojen tuuletus järjestetään jo sokin alkuvaiheessa asidoosin ja hypoksian kehittymisen estämiseksi.

Kiertävän veren tilavuuden palauttaminen. Keskitymällä CVP:n tai keuhkosuonien paineen indikaattoreihin on tarpeen palauttaa kiertävän veren tilavuus lisäämällä verta (anemiaa varten), plasmaa tai muita kolloidisia liuoksia. Tätä tarkoitusta varten on edullista käyttää ihmisen seerumin albumiinia sekä sopivia elektrolyyttiliuoksia, ensisijaisesti dekstroosia isotonisessa natriumkloridiliuoksessa ja bikarbonaattia (jälkimmäisellä on etu laktaattiin verrattuna asidoosipotilaan hoidossa). Useimmissa tapauksissa bikarbonaattia annetaan veren pH:n saattamiseksi noin 7,2-7,3:een, mutta ei korkeammalle. Hoitoon tarvittava nestemäärä voi ylittää merkittävästi normaalin veritilavuuden ja saavuttaa 8-12 litraa muutamassa tunnissa. Suuria nestemääriä voidaan tarvita, vaikka sydänindeksi olisi normaalialueella. Hypotensiossa oliguria ei ole vasta-aihe jatkuvalle intensiiviselle nesteannostelulle. Keuhkopöhön estämiseksi tapauksissa, joissa CVP saavuttaa noin 10-12 cm vettä. Art., ja paine keuhkovaltimossa on 16-18 cm vettä. Art., furosemidia tulee antaa diureesin lisäämiseksi.

Hoito antibiooteilla. Veriviljelmät ja vastaavat nesteet ja eritteet tulee tehdä ennen hoidon aloittamista. Lääkkeet tulee antaa suonensisäisesti, on toivottavaa käyttää bakteereja tappavia antibiootteja. Kun veriviljelmät ja herkkyystulokset ovat saatavilla, yksi sopivista antibiooteista, joita suositellaan tiettyihin infektioihin, joita tarkastellaan luvussa. 88. Koska taudinaiheuttajaa koskevia tietoja ei ole saatavilla, aloitushoidon perustana tulisi olla periaate, jonka mukaan valitaan lääke, jolla on mahdollisimman laaja vaikutus ja joka on tehokas infektion yhteydessä todennäköisimmällä taudinaiheuttajalla. Kliinisten tietojen analyysi voi olla suureksi avuksi mikrobilääkkeiden alustavassa valinnassa. Jos nuorella naisella on esimerkiksi dysuria, vilunväristykset, kipu vatsan sivuosissa ja septinen sokki, hänen bakteremiansa aiheuttaa ilmeisesti Escherichia coli. Potilaalla, jolla on palovammoja, gram-negatiivisen sepsiksen aiheuttaa todennäköisesti Pseudomonas aeruginosa. Influenssaepidemioiden aikana lääkkeet tulee valita Staphylococcus aureuksen vaikutuksen perusteella, koska se aiheuttaa usein vakavia bakteeriperäisiä superinfektioita ja keuhkokuumetta.

Jos septisen sokin etiologiaa ei tunneta, tulee antaa samanaikainen hoito gentamysiinillä (tai tobramysiinillä) ja kefalosporiinilla tai penisillinaasiresistentillä penisilliinillä. monet lääkärit lisäävät karbenisilliiniä näihin lääkkeisiin. Koska gentamysiiniä, tombramysiiniä ja muita aminoglykosideja on myrkyllinen vaikutus VIII kallohermoparin vestibulaariseen osaan, sitä tulee käyttää varoen potilailla, joilla on oliguria. Jos epäillään bakteroiditulehdusta, näihin lääkkeisiin voidaan lisätä kloramfenikoli (levomysetiini), 7-kloorilinkomysiini (klindamysiini) tai karbenisilliini. Sadon tulosten saatuaan käsittelyyn tehdään tarvittavat muutokset.

Kirurginen interventio. Monilla potilailla, joilla on septinen sokki, on paiseet, infarktit tai suolen nekroosi, sappirakon tulehdus, kohtutulehdus, pyonefroosi tai muut tulehdustilat, jotka vaativat kirurgista poistoa. Yleensä kirurginen toimenpide on välttämätön sokkipotilaan onnistuneen hoidon kannalta, jopa tapauksissa, joissa hänen tilansa on erittäin vakava. Leikkausta ei pidä lykätä hänen tilansa vakauttamiseksi, koska näissä tapauksissa se pahenee edelleen, kunnes septinen fokus poistetaan tai tyhjennetään.

vasoaktiiviset lääkkeet. Yleensä septiseen sokkiin liittyy alfa-adrenergisten reseptoreiden maksimaalinen stimulaatio, joten niitä stimuloivia paineaineita (norepinefriini, levarterinoli ja metaraminoli) ei yleensä suositella. Kaksi lääkeryhmää ovat olleet tehokkaita septisessä sokissa: beeta-reseptoristimulantit (erityisesti isoproterenoli ja dopamiini) ja alfa-reseptorin salpaajat (fenoksibentsamiini ja fentolamiini).

Dopamiinihydrokloridia käytetään laajalti sokkipotilaiden hoitoon. Toisin kuin muut vasoaktiiviset aineet, se lisää munuaisten verenkiertoa ja glomerulussuodatusta, natriumin erittymistä ja virtsan eritystä. Vaikutus havaitaan ottamalla käyttöön pieniä lääkeannoksia (1-2 mcg / kg / 1 min). Annoksella 2-10 mcg/(kg min) se stimuloi sydänlihaksen beeta-reseptoreita, mikä lisää sydämen minuuttitilavuutta, mutta ilman sykkeen tai verenpaineen nousua annoksella 10-20 mcg/(kg min), se stimuloi hieman alfa-reseptoreita, mitä seuraa verenpaineen nousu. Yli 20 mcg / (kg min) annoksella alfa-reseptorien stimulaatiosta tulee hallitseva, kun taas vasokonstriktorivaikutus voi neutraloida dopaminergisen vaikutuksen munuaisten ja muiden sisäelinten verisuonissa. Hoito tulee aloittaa annoksella 2-5 mcg / (kg min) lisäämällä sitä edelleen, kunnes virtsan eritys lisääntyy ja verenpaine normalisoituu. Useimmille potilaille annos, joka on 20 mikrogrammaa / (kg min) tai pienempi, on tehokas. Haittavaikutuksia ovat kohdunulkoiset rytmihäiriöt, pahoinvointi ja oksentelu ja joskus takykardia. Ne tasoittuvat yleensä lääkkeen annoksen pienentyessä.

Isoproterenoli torjuu valtimoiden ja laskimoiden kouristuksia mikroverisuonissa suoralla verisuonia laajentavalla vaikutuksella. Tämän lisäksi sillä on suora inotrooppinen vaikutus sydämeen. Sydämen minuuttitilavuus lisääntyy stimuloimalla sydänlihasta ja vähentämällä sydämen kuormitusta perifeerisen verisuonten vastuksen vähenemisen seurauksena. Keskimäärin aikuisen isoproterenolin annos on 2-8 mcg / min. Sen käyttöönoton yhteydessä voi ilmetä kammiorytmihäiriöitä, ja tapauksissa, joissa nesteen lisääminen ei vastaa vasospasmin vähenemisen astetta, shokin merkit voivat lisääntyä.

Fenoksibentsamiini, adrenolyyttinen aine, vaikuttaa keskuslaskimopaineeseen vähentämällä verisuonten vastusta ja lisäämällä verenvirtauksen tehokkuutta. Siten se aiheuttaa veren uudelleenjakautumista. Sen ulosvirtaus keuhkoista lisääntyy, keuhkoödeema vähenee ja kaasunvaihto lisääntyy, CVP ja jäännösdiastolinen paine vasemmassa kammiossa laskevat, sydämen minuuttitilavuus kasvaa, ääreislaskimosuonten kapeneminen vähenee. Lääkettä suositellaan annettavaksi suonensisäisesti annoksella 0,2-2 mg/kg. Pienet annokset voidaan antaa virtana ja suuret annokset 40-60 minuutin sisällä. Samanaikaisesti tulee antaa nesteitä, jotta kompensoimaan suonien läpivirtauksen lisääntyminen, muuten shokkiilmiöt lisääntyvät. Fenoksibentsamiini (jota julkaisuhetkellä Food and Drug Administration ei hyväksynyt tähän käyttöön) ei ole saatavilla käytännön käyttöön, ja fentolamiinista ei ole riittävästi kokemusta suositella sitä laajaan kliiniseen käyttöön.

Hoito diureeteilla ja sydämen glykosideilla. On erittäin tärkeää ylläpitää virtsaamista munuaistiehyiden nekroosin estämiseksi. Kun kiertävä veritilavuus palautuu, on määrättävä diureetti, mieluiten furosemidi, jotta varmistetaan, että tunnissa erittyvän virtsan määrä ylittää 30-40 ml / h. Potilaat, jotka pysyvät hypotensiivisinä kohonneesta CVP:stä tai keuhkojen verisuonten paineesta huolimatta, voivat hyötyä digoksiinista, mutta niitä tulee antaa varoen septisen shokin happo-emästasapainon toistuvien muutosten, hyperkalemian ja munuaisten vajaatoiminnan vuoksi.

Glukokortikoidit. Lukuisat kokeelliset tiedot tukevat kortikosteroidien käyttöä endotoksemian ja septisen shokin hoidossa. Steroidit ilmeisesti suojaavat solukalvoja endotoksiinien aiheuttamilta vaurioilta, estävät arakidonihapon muuttumisen vasoaktiivisiksi johdannaisiksi, vähentävät verihiutaleiden aggregaatiota ja entsyymien vapautumista leukosyyteistä solunulkoiseen tilaan. Useat tutkimukset viittaavat siihen, että steroidit voivat myös suoraan vähentää perifeeristä verisuonivastusta. Endotoksisesta sokista kärsivien potilaiden kliinisen kuvan monimutkaisuuden vuoksi on melko vaikeaa todistaa steroidilääkkeiden ehdotonta tehokkuutta. Jotkut kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet metyyliprednisolonin (30 mg/kg) tai deksametasonin (3 mg/kg) tehokkuuden, kun lääke määrättiin sokin ensimmäisten merkkien yhteydessä. Potilaan äärimmäisen vakavassa tilassa lääkettä annettiin uudelleen samalla annoksella 4 tunnin kuluttua.Näiden tutkimusten tulokset ja monien keskusten asiantuntijoiden kokemus tukevat suurten steroidiannosten varhaista antoa suhteellisen lyhyessä ajassa ( 24-48 tuntia). Septisen sokin myöhemmissä vaiheissa steroidit ovat todennäköisesti tehottomia. Pitkäaikaiseen hoitoon niillä liittyy vakavia ongelmia, kuten hyperglykemiaa, maha-suolikanavan verenvuotoa jne., ja siksi niiden käyttöä tulee välttää.

Muut hoidot. Verenvuotoa varten verenvuotohäiriön syystä tulee siirtää kokoverta, tuoretta pakastettua plasmaa, kryopresipitaattia tai verihiutalemassaa. Kokeellisen tutkimuksen vaiheessa ovat naloksoni, prostaglandiinin synteesin estäjät sekä prostasykliini. Hepariinin käyttö disseminoidussa intravaskulaarisessa koagulaatiossa on edelleen kiistanalainen ja väärennetty menetelmä. Gram-negatiivista bakteremiaa sairastavien potilaiden hoito hyperbarisella happihoidolla ei ole tuottanut varmoja tuloksia.

Taudin ennuste ja ennaltaehkäisy. Näiden hoitomenetelmien käyttö takaa useimmille potilaille ainakin väliaikaisen eloonjäämisen. Sen tehokkuutta todistavat: .1) aivojen toiminnan korjaus ja yleisen kunnon parantaminen; 2) perifeerisen syanoosin vakavuuden väheneminen; 3) käsien ja jalkojen ihon lämpeneminen; 4) virtsan tilavuus 40-50 ml/h; 5) pulssin paineen nousu; 6) CVP:n ja paineen normalisoituminen keuhkovaltimossa; 7) verenpaineen nousu.

Lopputulos riippuu kuitenkin useista muista tekijöistä. Ensinnäkin kyvystä poistaa infektion lähde kirurgisesti tai antibioottien avulla. Virtsatieinfektioiden, septisen abortin, vatsan paiseiden, maha-suolikanavan tai sapen fistulien ja ihonalaisten tai anorektaalisten paiseiden ennuste on suotuisampi kuin primaarisilla iho- tai keuhkovaurioilla. Kuitenkin laajoilla leikkauksilla vatsan elimissä, jotka suoritetaan elämässä. todistus, hän on aina melko vakava. Toiseksi lopputulos riippuu kontakteista taudinaiheuttajaan menneisyydessä. Potilailla, joilla on krooninen virtsatieinfektio, bakteremiaa komplisoi harvoin gram-negatiivisten patogeenien aiheuttama sokki, mikä saattaa johtua siitä, että heillä on toleranssi bakteerien endotoksiinille. Kolmanneksi taustalla oleva sairaus on tärkeä. Jos lymfooma- tai leukemiapotilaalle kehittyy septinen shokki hematologisen taudin puhkeamisen aikana, joka ei reagoi hoitoon, hän harvoin selviää. päinvastoin, kun hematologinen remissio saavutetaan, on suurempi mahdollisuus saada onnistunut shokin hoito. Potilailla, joilla on sydänsairaus ja diabetes mellitus, on myös huono ennuste septiselle sokille. Neljänneksi aineenvaihduntatila on tärkeä. Vakavat metabolisen asidoosin ja maitohappoasidemian muodot sydämen toimintatilasta riippumatta liittyvät epätyydyttävään ennusteeseen. Viidenneksi, keuhkojen vajaatoiminta hemodynaamisten parametrien normalisoitumisesta huolimatta on myös täynnä epäsuotuisaa ennustetta.

Septisen shokin kokonaiskuolleisuus pysyy 50 %:n tasolla, mutta potilaan tilan hallinnan parantuessa ja hoidon fysiologisesti perustuessa ennuste muuttuu suotuisammaksi.

Epätyydyttävät septisen shokin hoidon tulokset eivät suinkaan johdu tehokkaiden antibioottien tai vasoaktiivisten lääkkeiden puuttumisesta. Ilmeisesti suurin este onnistuneelle hoidolle on asianmukaisen hoidon aloittamisen viivästyminen. Septinen sokki tunnistetaan yleensä liian myöhään ja liian usein peruuttamattomien muutosten jälkeen. Koska 70 % potilaista, joille todennäköisesti kehittyy septinen sokki, on sairaalahoidossa ennen kuin heille ilmaantuu shokin merkkejä, on erittäin tärkeää seurata heidän tilaansa huolellisesti, hoitaa infektioita tehokkaasti ja varhaisessa vaiheessa ja suorittaa asianmukainen leikkaus ennen kuin katastrofaalisia komplikaatioita kehittyy. Erityisen tärkeää on ehkäistä laskimo- ja virtsakatetrien infektio, joista voi muodostua sepsistä aiheuttavien gram-negatiivisten taudinaiheuttajien sisäänpääsyportteja, ja poistaa nämä katetrit kaikilta potilailta mahdollisimman nopeasti ensimmäisellä kerralla. On alustavaa näyttöä siitä, että septisen sokin varhainen hoito parantaa ennustetta. Ja lopuksi, antiseerumien suojaavaa vaikutusta koe-eläimissä voidaan käyttää ihmisten hoidossa.

Septisen shokin syyt:

Syyt tähän ovat:
1. Tehohoidon invasiivisten laitteiden eli suonensisäisten katetrien jne. käyttö lisääntyy.
2. Sytotoksisten ja immunosuppressiivisten aineiden laaja käyttö (pahanlaatuisiin sairauksiin ja elinsiirtoihin), jotka aiheuttavat hankittua immuunikatoa.
3.
Diabetes mellitusta ja pahanlaatuisia kasvaimia sairastavien potilaiden elinajanodote pidentyy ja joilla on korkea alttius sepsikselle.

Sepsis on edelleen yleisin kuolinsyy tehohoitoyksiköissä ja yksi tappavimmista patologisista tiloista. Esimerkiksi Yhdysvalloissa noin 100 000 ihmistä kuolee sepsikseen joka vuosi.

Sepsis, systeeminen tulehdusreaktio ja septinen sokki ovat seurauksia synnynnäisiä immuunivasteita suorittavien solujen bakteeriantigeenien stimulaatiosta. Synnynnäisen immuunijärjestelmän solujen ylireaktio ja sen sekundaarinen T-lymfosyyttien ja B-solujen reaktio aiheuttavat hypersytokinemiaa. Hypersytokinemia on synnynnäisiä immuunireaktioita ja hankittuja immuunireaktioita suorittavien solujen autoparakriinisen säätelyn aineiden patologinen nousu.

Hypersytokinemiassa primaaristen tulehdusta edistävien sytokiinien, tuumorinekroositekijä-alfan ja interleukiini-1:n pitoisuus lisääntyy epänormaalisti veren seerumissa. Hypersytokinemian ja neutrofiilien, endoteelisolujen, mononukleaaristen fagosyyttien ja syöttösolujen systeemisen transformaation seurauksena tulehduksen soluefektoreiksi monissa elimissä ja kudoksissa esiintyy tulehdusprosessia, jolla ei ole suojaavaa merkitystä. Tulehdukseen liittyy vaikutuselinten rakenteellisten ja toiminnallisten elementtien muutoksia. Effektorien kriittinen puute aiheuttaa moninkertaisen systeemisen vajaatoiminnan.

Septisen shokin oireet ja merkit:

Kehonlämpö yli 38 astetta tai alle 36 astetta.
Hengitystiheys on yli 20 min-1. Hengityselinten alkaloosi, jossa hiilidioksidipitoisuus valtimoveressä alle 32 mm Hg. Taide.
Takykardia, kun syke on yli 90 min-1.
Neutrofilia, jossa veren polymorfonukleaaristen leukosyyttien pitoisuus nousee yli 12-10 9 / l, tai neutropenia, jonka neutrofiilipitoisuus veressä on alle 4-10 9 / l.
Muutos leukosyyttikaavassa, jossa neutrofiilit muodostavat yli 10 % veressä kiertävien polymorfonukleaaristen leukosyyttien kokonaismäärästä.

Sepsiksen todistaa kaksi tai useampi merkki systeemisestä tulehdusvasteesta, ja patogeenisten mikro-organismien esiintyminen sisäisessä ympäristössä on vahvistettu bakteriologisilla ja muilla tutkimuksilla.

Septisen shokin induktio (kurssi).

Verenkierron minuuttitilavuuden kasvusta huolimatta osa septisen shokin kehon soluista kärsii iskemiasta, joka johtuu perifeerisen verenkierron häiriöistä. Perifeeriset verenkiertohäiriöt sepsiksessä ja septisessä sokissa ovat seurausta endoteliosyyttien, polymorfonukleaaristen neutrofiilien ja mononukleaaristen fagosyyttien systeemisestä aktivaatiosta. Aktivoidussa tilassa nämä solut suorittavat adheesiota ja eksosytoosia, mikä tuhoaa mikroverisuonten seinämät. Sepsiksen iskemia johtuu osittain resistiivisten verisuonten ja kapillaaristen sulkijalihasten kouristuksesta, joka liittyy endoteliosyyttien ja muiden solujen typpioksidisyntetaasin toiminnan puutteeseen.

Systeemisen verenkierron reaktio tietyn esiintyvyyden omaavan tulehduksellisen fokuksen esiintymiseen tähtää vieraiden antigeenien lähteiden tuhoamiseen ja eliminointiin, mukaan lukien niiden omat nekrobioottisesti muuttuneet kudokset. Samanaikaisesti sydämen minuuttitilavuuden (MCV) lisääntyminen on osittain seurausta primaaristen proinflammatoristen sytokiinien (kasvainnekroositekijä-alfa jne.) vapautumisesta vereen ja suprasegmentaalisesta vaikutuksesta, mikä lisää MC:tä. IOC:n kasvu lisää leukosyyttien kulkeutumista tulehduksen kohtiin. IOC:n kasvun lisäksi systeemiselle tulehdusvasteelle ja sepsikselle on tunnusomaista perifeerisen verisuonten kokonaisresistenssin väheneminen periferian resistenssisuonten laajentuessa.

Tämä lisää leukosyyttien kulkeutumista kapillaareihin. Jos fysiologisissa olosuhteissa neutrofiilit ohittavat helposti arteriolit, kapillaarit ja laskimot, niin hypersytokinemialla ne viivästyvät laskimoiden endoteliosyyttien takia. Tosiasia on, että hypersytokinemia lisäämällä tarttuvien molekyylien ilmentymistä sekä endoteliosyyttien että neutrofiilien pinnalla aiheuttaa polymorfonukleaaristen solujen adheesiota tyypin II endoteelisoluihin, jotka vuoraavat laskimon seinämää. Adheesio on patogeenisen tulehduksen alkuvaihe, jolla ei ole suojaavaa arvoa.

Endoteelin pinnalla tapahtuu neutrofiilien pyörimistä (vierimistä), kunnes endoteliosyyttien ja polymorfonukleaaristen leukosyyttien tarttuvien molekyylien samanaikainen ilmentyminen ja yhdistäminen toisiinsa on vakaata. Kiertyminen ja adheesio ovat välttämättömiä vaiheita neutrofiilien muuttamisessa soluiksi, jotka suorittavat tulehdusta ja kykenevät eksofagosytoosiin. Nämä ovat tulehduksen vaiheita, joiden toteuttamisen jälkeen tämän suojaavan patogeenisen reaktion muodostavien syiden ja vaikutusten sarja avautuu melkein kokonaan.

Tämän geneesin tulehdus on luonteeltaan puhtaasti patologinen, sitä esiintyy kaikissa elimissä ja kudoksissa, mikä vahingoittaa toimeenpanolaitteen elementtejä. Useimpien efektori-elinten rakenteellisten ja toiminnallisten elementtien lukumäärän kriittinen pudotus on tärkein linkki niin kutsutun moninkertaisen systeemisen epäonnistumisen patogeneesissä. Adheesio johtaa laskimolaskimoiden tukkeutumiseen, mikä lisää hydrostaattista painetta kapillaareissa ja interstitiumiin tulevan ultrasuodoksen massaa.

Perinteisten ja oikeiden käsitysten mukaan sepsis ja systeeminen tulehdusvaste johtuvat gram-negatiivisten mikro-organismien patogeenisestä vaikutuksesta.

Systeemisen patologisen reaktion indusoinnissa gram-negatiivisten mikro-organismien sisäiseen ympäristöön ja vereen tunkeutumiseen ratkaiseva rooli on:

Endotoksiini (lipidi A, lipopolysakkaridi, LPS). Tämä lämpöstabiili lipopolysakkaridi muodostaa gramnegatiivisten bakteerien ulkokerroksen. Endotoksiini, joka vaikuttaa neutrofiileihin, aiheuttaa endogeenisten pyrogeenien vapautumisen polymorfonukleaaristen leukosyyttien toimesta.
LPS:ää sitova proteiini (LPBBP), jonka jäämät määritetään plasmasta fysiologisissa olosuhteissa. Tämä proteiini muodostaa molekyylikompleksin endotoksiinin kanssa, joka kiertää veren mukana.
Mononukleaaristen fagosyyttien ja endoteelisolujen solupinnan reseptori. Sen spesifinen alkuaine on molekyylikompleksi, joka koostuu LPS:stä ja LPSBP:stä (LPS-LPSSB). Reseptori koostuu TL-reseptorista ja leukosyyttien pintamarkkerista CD 14.

Tällä hetkellä grampositiivisten bakteerien sisäiseen ympäristöön tunkeutumisesta johtuvan sepsiksen esiintymistiheys lisääntyy. Gram-positiivisten bakteerien aiheuttama sepsiksen induktio ei yleensä liity niiden aiheuttamaan endotoksiinin vapautumiseen. Tiedetään, että peptidoglykaanin esiasteet ja muut grampositiivisten bakteerien seinämien komponentit aiheuttavat tuumorinekroositekijä-alfan ja interleukiini-1:n vapautumista immuunijärjestelmän soluista. Peptidoglykaani ja muut grampositiivisten bakteerien seinämien komponentit aktivoivat komplementtijärjestelmän vaihtoehtoisen reitin kautta. Komplementtijärjestelmän aktivaatio koko kehossa aiheuttaa systeemistä patogeenistä tulehdusta ja edistää endotoksikoosia sepsiksessä ja systeemistä tulehdusvastetta.

Useimmat kokeneet lääkärit tunnistavat helposti septisen shokin (SS) tilan. Jos samoja tutkijoita pyydetään määrittelemään tämä patologinen tila, annetaan monia erilaisia ​​määritelmiä, jotka ovat monessa suhteessa ristiriidassa keskenään. Tosiasia on, että septisen shokin patogeneesi on suurelta osin epäselvä. Huolimatta lukuisista septisen sokin patogeneesia koskevista tutkimuksista antibiootit ovat edelleen väline, jonka toiminta on septisen sokin hoidon tärkein etiopatogeneettinen elementti.

Samaan aikaan septisen sokin potilaiden kuolleisuus on 40-60 %. Eräiden septisen sokin välittäjien toiminnan vaimentamiseen tähtäävä tutkimus ei ole johtanut tehokkaan hoidon kehittämiseen. Tällä hetkellä on edelleen epäselvää, pitäisikö hoitojärjestelmä keskittyä estämään jonkin septisen shokin patogeneesin johtavan linkin vaikutus vai pitäisikö hoito olla tiukasti yksilöllistä kullekin potilaalle.

Septinen sokki on joukko toiminnallisten järjestelmien häiriöitä, joissa valtimon hypotensio ja riittämätön tilavuusvirtausnopeus periferiassa eivät taandu tiettyjen plasmaa korvaavien aineiden suonensisäisten infuusioiden vaikutuksesta. Tämä on seurausta joistakin synnynnäisten immuunivasteiden mekanismeista, joita systeeminen säätely ei rajoita. Synnynnäisillä immuunivasteilla on omat bakterisidiset vaikutuksensa, ja ne myös valmistavat ja saavat aikaan hankittuja solu- ja humoraalisia immuunivasteita.

Synnynnäiset immuniteettireaktiot johtuvat suurelta osin patogeenien ligandien vuorovaikutuksesta kehon humoraalisten ja solujen reseptorien kanssa. Yksi näistä reseptoreista on TL-reseptorit (englanniksi toll-like, joiden ominaisuudet ovat este, "hälytys", "eteenpäin vartija"). Tällä hetkellä tunnetaan yli kymmenen lajiketta nisäkkään TL-reseptoreista. Bakteerialkuperän ligandin yhdistelmä TL-reseptorin kanssa laukaisee solureaktioiden kompleksin. Näiden reaktioiden seurauksena syntyy bakterisidinen vaikutus, indusoituu tulehdus ja tapahtuu valmistautuminen spesifiseen immuunivasteeseen. Synnynnäisten immuunijärjestelmien monimutkaisen reaktion redundanssin myötä tapahtuu septinen sokki.

On olemassa useita tasoja, joilla on mahdollista estää synnynnäisen immuunijärjestelmän patologinen vaste, joka aiheuttaa septisen shokin. Ensimmäinen niistä on eksogeenisten bakteeriligandien vuorovaikutuksen taso luontaisten immuunijärjestelmien humoraalisten ja solureseptorien kanssa. Aikaisemmin ajateltiin, että septisen shokin aiheuttaja on aina gramnegatiivisten bakteerien vapauttama endotoksiini (bakteeriperäinen lipopolysakkaridi). Nykyään on yleisesti hyväksyttyä, että alle 50 % septisen shokin tapauksista johtuu grampositiivisista patogeeneista.

Gram-positiiviset patogeenit vapauttavat seinämästä endotoksiinin kaltaisia ​​komponentteja. Nämä komponentit voivat aiheuttaa septisen shokin olemalla vuorovaikutuksessa solureseptorien kanssa (reseptorit mononukleaaristen fagosyyttien ulkopinnalla). On huomattava, että potilasta tutkittaessa on erittäin vaikea määrittää septisen sokin induktiomekanismia.

Septisen shokin esiintyminen sen välttämättömänä tilana aiheuttaa hypersytokinemiaa, eli primaaristen proinflammatoristen sytokiinien pitoisuuden nousua kiertävässä veressä. Tässä suhteessa on ehdotettu erilaisia ​​menetelmiä primaaristen pro-inflammatoristen sytokiinien toiminnan estämiseksi (monoklonaaliset vasta-aineet tuumorinekroositekijä-alfaa vastaan ​​jne.), jotka eivät vähentäneet kuolleisuutta septisessä sokissa. Tosiasia on, että vaikutus oli vain yhteen immunopatologisen reaktion elementtiin. Yhden anti-inflammatorisen sytokiinin valitseminen hoidon kohteeksi tarkoittaa vain yhteen monista samanaikaisista ja identtisistä linkeistä vaikuttamista septisen shokin patogeneesissä.

Voidaan siis olettaa, että tällä hetkellä tunnetaan useita evoluutionaalisesti ikivanhoja ligandeja, jotka kuuluvat gramnegatiivisiin ja grampositiivisiin bakteereihin sekä mykobakteereihin ja sienipatogeeneihin. Nämä eksogeeniset ligandit pystyvät olemaan vuorovaikutuksessa pienen määrän humoraalisten ja solujen reseptoreiden kanssa aiheuttaen sepsiksen ja septisen shokin. Tässä suhteessa ei voida sulkea pois sitä, että tulevaisuudessa synnynnäisten immuunijärjestelmien patologinen reaktio voidaan optimaalisesti estää vaikuttamalla septisen sokin esiintymisestä vastuussa olevien bakteerien humoraalisiin ja soluligandireseptoreihin.

TL-reseptorit tarvitsevat apumolekyylejä tunnistaakseen ligandinsa. Ilmeisesti humoraalinen reseptori (plasmaproteiini), joka sitoutuu grampositiivisten bakteerien ulkokalvon elementteihin, ei ole vielä tunnistettu.

Ennen kuin bakteerin seinämän komponentin ja humoraalisen reseptorin molekyylikompleksi sitoutuu TL-reseptoriin, se sitoutuu CD 14:ään. Tämän seurauksena TL-reseptori aktivoituu, eli signaloi solugeeneille primaarisen ilmentymisen alkamisesta. Pro-inflammatoriset sytokiinit ja bakterisidiset aineet alkavat. On olemassa perustavanlaatuinen mahdollisuus estää septisen sokin induktio kohdentamalla CD14:ään. Lisäksi näyttää teoriassa mahdolliselta estää septisen shokin patogeneesi alkiossa estämällä TL-reseptoreita sekä niiden tuottaman signaalin välittämistä reseptorin jälkeisellä solunsisäisellä tasolla.

Etiologia ja patogeneesi:

Bakteeri-infektio on yleisin septisen shokin syy. Sepsiksessä primaariset infektiopesäkkeet sijaitsevat useammin keuhkoissa, vatsa-elimissä, vatsakalvossa ja myös virtsateissä. Bakteremiaa havaitaan 40–60 %:lla potilaista, jotka ovat septisen shokin tilassa. 10-30 %:lla potilaista, jotka ovat septisen shokin tilassa, on mahdotonta eristää bakteeriviljelmää, jonka toiminta aiheuttaa septisen shokin. Voidaan olettaa, että septinen sokki ilman bakteremiaa on seurausta epänormaalista immuunireaktiosta vasteena stimulaatiolle bakteeriperäisillä antigeeneillä. Ilmeisesti tämä reaktio jatkuu sen jälkeen, kun patogeeniset bakteerit on poistettu kehosta antibioottien ja muiden hoidon elementtien vaikutuksesta, eli se on endogenisoitu.

Sepsiksen endogenisaatio voi perustua lukuisiin, toisiaan vahvistaviin ja toteutettuihin sytokiinien vapautumisen ja toiminnan kautta, synnynnäisten immuunijärjestelmien solujen ja molekyylien vuorovaikutuksiin ja vastaavasti immunokompetenteihin soluihin. Aiemmin vakava sepsis ja septinen sokki liittyivät yksinomaan gramnegatiivisiin aerobisiin basilleihin. Tällä hetkellä grampositiivisten infektioiden esiintymistiheys sepsiksen syynä on yhtä suuri kuin gram-negatiivisten mikro-organismien sisäiseen ympäristöön tunkeutumisesta johtuvan sepsiksen esiintymistiheys. Tämä johtui suonensisäisten katetrien, muiden sisäisessä ympäristössä olevien tavalla tai toisella laitteiden laajasta käytöstä sekä myös keuhkokuumeen esiintymistiheyden lisääntymisestä. Sieni-, virus- ja alkueläininfektiot voivat myös aiheuttaa septisen shokin.

Systeeminen tulehdusvaste indusoituu itse patogeenisten bakteerien, niiden toksiinien ja sytokiinien, joilla on tulehdusvälittäjien ominaisuuksia, vapautuminen tulehduspaikasta. Gram-negatiivisten aerobisten basillien endotoksiinia on tutkittu eniten systeemisen tulehdusvasteen indusoijana. Lisäksi tunnetaan muita bakteerituotteita (toksiineja), jotka voivat saada aikaan massiivisen tulehdusvälittäjien vapautumisen synnynnäisen immuunijärjestelmän soluista. Tällaisia ​​bakteerituotteita ovat formyylipeptidit, eksotoksiinit, enterotoksiinit, hemolysiinit-proteoglykaanit sekä grampositiivisten mikro-organismien muodostama lipoteikoiinihappo.

Bakteeritoksiinit stimuloivat sytokiinien vapautumista, joilla on tulehduksellisia välittäjäominaisuuksia mononukleaaristen fagosyyttien toimesta, jotka ensin indusoivat ja sitten tehostavat systeemistä tulehdusvastetta. Toksiinit sitoutuvat solureseptoreihinsa aktivoiden säätelyproteiineja. Erityisesti transkriptiotekijä NF-kB aktivoituu tällä tavalla. Aktivoidussa tilassa NF-kB tehostaa sytokiinigeenien ilmentymistä tulehduksellisten välittäjien ominaisuuksilla.

NF-kB:n aktivaatio lisää ensisijaisesti tuumorinekroositekijä-alfan ja interleukiini-1:n tuotantoa mononukleaaristen fagosyyttien toimesta. Näitä sytokiinejä kutsutaan primäärisiksi tulehdusta edistäviksi. Tuumorinekroositekijä-alfa ja interleukiini-1 stimuloivat mononukleaaristen fagosyyttien sekä interleukiinien 6 ja 8 sekä muiden tulehdusvälittäjien: tromboksaanien, leukotrieenien, verihiutaleita aktivoivan tekijän, prostaglandiinien ja aktivoituneiden komplementtijärjestelmän fraktioiden vapautumista.

Uskotaan, että typpioksidi on pääasiallinen systeemisen verisuonten laajenemisen, perifeerisen verisuonten kokonaisresistenssin laskun ja valtimohypotension välittäjä potilailla, jotka ovat septisessä sokissa. Endoteelisolut ja muut solut ekspressoivat ja vapauttavat typpioksidisyntetaasin indusoituvaa (indusoituvaa) muotoa vain tietyissä olosuhteissa. Yksi näistä tiloista on primaaristen proinflammatoristen sytokiinien vaikutus endoteliosyytteihin. Primaariset tulehdusta edistävät sytokiinit lisäävät typpioksidin vapautumista systeemitasolla aiheuttamalla syntetaasin indusoituvan muodon ilmentymisen verisuonen seinämän endoteelisoluissa, sileissä lihassoluissa ja mononukleaarisissa fagosyyteissä.

Typpioksidin toiminnan vahvistaminen systeemisellä tasolla vähentää perifeeristä verisuonten kokonaisvastusta ja aiheuttaa valtimoiden hypotensiota. Tässä tapauksessa typpioksidi toimii substraattina peroksinitriitin muodostumiselle, eli NO:n reaktiotuotteelle vapaiden happiradikaalien kanssa, jolla on suora sytotoksinen vaikutus. Tämä ei tyhjennä typpioksidin roolia septisen shokin patogeneesissä. Sillä on negatiivinen inotrooppinen vaikutus sydämeen ja se lisää mikrovaskulaarisen seinämän läpäisevyyttä. Sydämen supistumisen estoa septisessä shokissa esiintyy myös tuumorinekroositekijä-alfan negatiivisesta inotrooppisesta vaikutuksesta.

Tuumorinekroositekijä-alfan toiminta aiheuttaa mitokondrioiden turvotusta ja vahingoittaa hengitysentsyymien mitokondrioketjuja. Tämän seurauksena solussa esiintyy vapaan energian puutetta ja solukuolema tapahtuu hypoergoosin vuoksi. Tiedetään, että mitokondriot ovat tärkein solun sytosoliin vapautuvien vapaiden happiradikaalien lähde. Mangaanisuperoksididismutaasin vaikutus inaktivoi O2-, jota vapautuu hengitysentsyymien ketjusta.

Samalla antioksidantti estää apoptoosia, jonka aiheuttaa tuumorinekroositekijä-alfa. Tämä viittaa siihen, että apoptoosin mekanismi tuumorinekroositekijä-alfan vaikutuksesta liittyy mitokondrioiden vapaiden happiradikaalien vapautumiseen. Mitokondrioiden aiheuttama vapaiden happiradikaalien muodostuminen lisääntyy tuumorinekroositekijä-alfan vaikutuksesta. Samaan aikaan mitokondrioiden vapauttamat vapaat happiradikaalit vahingoittavat niiden hengitysentsyymien ketjuja.

Tietty mitokondrioiden hengitysentsyymiketjujen aktiivisuus on välttämätön edellytys tuumorinekroositekijä-alfan apoptoottiselle vaikutukselle. Kokeessa osoitettiin, että kudoshengityksen estäminen mitokondrioissa aiheuttaa solujen vastustuskyvyn tuumorinekroositekijä-alfan apoptoottiselle vaikutukselle.

Voidaan olettaa, että soluilla, joissa on erityisen korkea mitokondriopitoisuus ja lisääntynyt hengitysentsyymiketjujen aktiivisuus, on erityisen voimakas herkkyys tuumorinekroositekijä-alfan vaikutukselle, joka vaurioittaa mitokondrioiden hengitysentsyymiketjuja ja aiheuttaa solujen hypoergoosia. Nämä solut ovat kardiomyosyyttejä. Siksi tekijän vaikutus on erityisen voimakas sydänlihaksen tasolla, jonka supistumiskyky heikkenee sokin aikana. Samaan aikaan kasvainnekroositekijä-alfan systeeminen vaurioittava vaikutus mitokondrioihin voi olla taustalla kudosten hypoksialle septisessä shokissa.

Vasteena septisen shokin aikana vapautuvien flogogeenien vaikutuksesta liima-ainemolekyylien ilmentyminen endoteliosyyttien ja neutrofiilien pinnalla lisääntyy. Erityisesti neutrofiilien pinnalle ilmaantuu integriinikompleksi (CD11/CD18), jota esiintyy samanaikaisesti, kun endoteelisolun pinnalle ilmestyy integriinikompleksille komplementaarisia solujen välisiä tarttuvia molekyylejä. Integriinikompleksin ilmentyminen neutrofiilien pinnalla on yksi näiden solujen aktivoitumisen seurauksista.

Perifeerisen verenkierron häiriöt septisessä shokissa, aktivoitujen polymorfonukleaaristen leukosyyttien tarttuminen aktivoituihin endoteliosyytteihin - kaikki tämä johtaa neutrofiilien vapautumiseen interstitiumiin ja solujen ja kudosten tulehdukselliseen muutokseen. Samanaikaisesti endotoksiini, tuumorinekroositekijä-alfa ja interleukiini-1 lisäävät endoteelisolujen kudosten hyytymistekijän muodostumista ja vapautumista. Tämän seurauksena ulkoisen hemostaasin mekanismit aktivoituvat, mikä aiheuttaa fibriinin kertymistä ja disseminoitua intravaskulaarista koagulaatiota.

Septisessa sokissa tulehdusta edistävien sytokiinien ilmentymisen ja vapautumisen lisääntyminen aiheuttaa endogeenisten immunosuppressanttien epänormaalin vapautumisen interstitiumiin ja vereen. Tämä aiheuttaa septisen shokin immunosuppressiivisen vaiheen.

Immunosuppression indusoijat septisessä sokissa ovat: 1) kortisoli ja endogeeniset katekoliamiinit; 2) interleukiinit 10 ja 4; 3) prostaglandiini E2; 4) liukoiset tuumorinekroositekijäreseptorit; 5) endogeeninen interleukiini-1-reseptorin antagonisti jne. Liukoisen tekijän reseptorit sitovat sen veressä ja solujen välisissä tiloissa. Immunosuppression yhteydessä toisen tyypin kudosyhteensopivuusantigeenien pitoisuus mononukleaaristen fagosyyttien pinnalla vähenee. Ilman tällaisia ​​antigeenejä pinnallaan mononukleaariset solut eivät voi toimia antigeeniä esittelevinä soluina. Samanaikaisesti yksitumaisten solujen normaali reaktio tulehdusvälittäjien toimintaan estyy. Kaikki tämä voi aiheuttaa sairaalainfektioita ja kuoleman.

Valtimohypotensio septisessä shokissa on pääasiassa seurausta perifeerisen verisuonten kokonaisresistanssin vähenemisestä. Hypersytokinemia ja typpioksidin pitoisuuden nousu veressä septisen shokin aikana aiheuttavat arteriolien laajentumista. Samaan aikaan takykardian avulla verenkierron minuuttitilavuus lisääntyy kompensoivasti. Valtimoverenpaine septisessä sokissa ilmenee sydämen minuuttitilavuuden kompensoivasta lisääntymisestä huolimatta. Keuhkojen verisuonten kokonaisvastus lisääntyy septisessä shokissa, mikä johtuu osittain aktivoituneiden neutrofiilien tarttumisesta aktivoituneisiin keuhkojen mikrovaskulaarisiin endoteliosyytteihin.

Septisessa shokissa paljastetaan seuraavat merkit verisuolen ohituksesta:
1) maitohappoasidoosi;
2) arteriovenoosin happieron pieneneminen eli erot happipitoisuudessa valtimon ja laskimoveren välillä.

Septisessa shokissa kapasitiiviset verisuonet laajenevat, mikä johtaa yleiseen laskimotukkoon. Valtimoiden ja suonien laajeneminen ilmaistaan ​​septisessä shokissa eri tavoin eri alueilla. Tämä määrittää pre- ja post-kapillaarin verisuoniresistenssin patologisen vaihtelun. Patologinen vaihtelu aiheuttaa epänormaalia sydämen minuuttitilavuuden ja kiertävän veren tilavuuden uudelleenjakautumista. Verisuonten laajentuminen septisessä shokissa on selkein tulehduskohdassa. Verisuonten laajeneminen septisessä shokissa liittyy endogeenisten verisuonia laajentavien aineiden pitoisuuden lisääntymiseen veressä ja verisuonen seinämän alfa-adrenergisten reseptorien herkkyyden vähenemiseen endogeenisille katekoliamiineille.

Seuraavat päälinkit perifeeristen verenkiertohäiriöiden patogeneesissä septisessä shokissa erotetaan:
1) mikrosuonten seinämien läpäisevyyden lisääntyminen;
2) mikrosuonten vastustuskyvyn lisääntyminen, jota parantaa solujen adheesio niiden luumenissa;
3) mikrosuonten alhainen vaste verisuonia laajentaville vaikutuksille;
4) arteriolo-venulaarinen shunting;
5) veren juoksevuuden lasku.

Koe osoitti, että septisen shokin tilassa olevien koe-eläinten kapillaarien kokonaispoikkipinta-ala pienenee. Tämä on seurausta patogeenisista solujen välisistä vuorovaikutuksista, joihin liittyy endoteelisoluja. Kapillaarien kokonaisontelon pieneneminen potilailla, joilla on septinen shokki, ilmenee reaktiivisen hyperemian tukahduttamisena. Reaktiivista hyperemiaa estävät häiriöt paikallisessa verenvirtauksen säätelyssä mikrosuonten läpi ja verisolujen kyvyn heikkeneminen kapillaarien läpi. Erityisesti tämä kyky vähentää tarttuvien molekyylien esiintymistä neutrofiilien ja monosyyttien pinnalla. Lisäksi tämä kyky heikkenee neutrofiilien ja erytrosyyttien muodonmuutosten vähenemisen vuoksi.

Tiedetään, että septisessä sokissa perustuslaillisen (pysyvästi solufenotyyppiin kuuluvan) typpioksidisyntetaasin aktiivisuus vähenee. Perustuslaillisen syntetaasin toiminta lisää verenkiertoa periferiassa. Tämän entsyymin aktiivisuuden lasku vähentää verenkiertoa periferiassa, mikä estää reaktiivista hyperemiaa. Potilailla, joilla on septinen sokki, endoteliosyyttien turvotus, fibriinikertymät mikrosuonissa ja solujen välisissä tiloissa, neutrofiilien ja endoteelisolujen tarttumiskyvyn lisääntyminen sekä aggregaattien muodostuminen neutrofiileistä, verihiutaleista ja punasoluista laskimoissa, valtimoissa ja kapillaarit havaitaan. Joissakin tapauksissa arteriolo-venulaaristen anastomoosien avautuminen tapahtuu juxtacapillary shuntingin syynä.

Hypovolemia on yksi valtimoverenpaineen tekijöistä septisessä sokissa. Seuraavat syyt hypovolemiaan (sydämen esikuormituksen lasku) potilailla, jotka ovat septisessä sokissa, erotetaan: 1) kapasitiivisten verisuonten laajentuminen; 2) veriplasman nestemäisen osan menetys interstitiumissa johtuen kapillaarien läpäisevyyden patologisesta lisääntymisestä. Sydämen esikuormituksen lasku ja perifeerisen verisuonten kokonaisvastus eivät ole kaikki syitä valtimoverenpaineeseen septisessä shokissa.

Se aiheuttaa myös negatiivisen vaikutuksen septisen sokin välittäjien sydämeen. Sekä sydämen vasen että oikea kammio septisessä shokissa käyvät peräkkäin läpi jäykkyyden (diastolisen toiminnan riittämättömyys) ja laajentumisen (systolisen toiminnan vajaatoiminta) vaiheet. Jäykkyyteen ja laajentumiseen ei liity verenvirtauksen laskua sepelvaltimoiden läpi ja kardiomyosyyttien hapentarpeen lisääntymistä. Sydämen pumppaustoimintoa septisessä sokissa estävät tuumorinekroositekijä-alfa sekä interleukiini-1. Sydämen pumppaustoiminnan estyminen septisessä shokissa johtuu osittain keuhkoverenpaineesta ja sydämen beeta-adrenergisten reseptorien herkkyyden heikkenemisestä.

Voidaan olettaa, että suurimmalla osalla septisen shokin tilassa olevista potilaista kehon hapenkulutuksen lasku johtuu pääasiassa primaarisista kudoshengityshäiriöistä. Kardiogeenisessa sokissa maitohappometabolinen asidoosi johtuu vaikeasta verenkierron hypoksiasta. Tässä tapauksessa sekalaskimoveren happijännite on alle 30 mmHg. Taide. Septisessa sokissa kehittyy lievä maitohappoasidoosi normaalilla happipaineella sekalaskimoveressä.

Maitohappoasidoosin septisessä sokissa uskotaan johtuvan pyruvvähenemisestä ja laktaatin toissijaisesta kertymisestä sen sijaan, että verenkierto periferiassa vähenee. Septisen shokin tapauksessa syyt solun vapaan energian sieppauksen laskuun aerobisen biologisen hapettumisen aikana ovat endotoksiinin, typpioksidin, tuumorinekroositekijä-alfan sytotoksiset vaikutukset (suorat tai epäsuorat). Septisen shokin patogeneesi koostuu suurelta osin biologisen hapettumisen häiriöistä ja sen määrää soluhypoergoosi, joka on seurausta endotoksemian vaikutuksesta kehittyneestä kudoshypoksiasta.

Sepsiksen perifeerisen verenkierron häiriöt ovat luonteeltaan systeemisiä ja kehittyvät valtimon normotension kanssa, jota tukee verenkierron minuuttitilavuuden kasvu. Systeeminen mikroverenkiertohäiriöt ilmenevät mahalaukun limakalvon pH:n laskuna ja veren hemoglobiinihappisaturaatiossa maksan suonissa. Suolen estesolujen hypoergoosi, immunosuppressiivisten linkkien toiminta septisen shokin patogeneesissä - kaikki tämä vähentää suolen seinämän suojaavaa potentiaalia, joka on toinen endotoksemian syy septisessä shokissa.