Amyotrofinen lateraaliskleroosi: taistelu elämästä joka päivä. Amyotrofinen lateraaliskleroosi: oireet, hoito, diagnoosi, ennuste

Neurological Journal, 2002.-№4.-S.12-18.
N. N. Yakhno, M. S. Golovkova, I. S. Preobrazhenskaya, V. V. Zakharov
*Hermostautien klinikka. A. Ya. Kozhevnikov Moskovan lääketieteellinen akatemia. I. M. Sechenova

Amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS) -dementiaoireyhtymä kuuluu frontotemporaalisten dementioiden (FTD) ryhmään. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan niiden esiintyminen väestössä on melko korkea ja muodostaa 12-20 % rappeuttavan dementian tapauksista. FTD ilmenee progressiivisina kognitiivisina ja käyttäytymishäiriöinä, jotka ovat ominaisia ​​aivojen etu- ja ohimolohkojen vaurioille. Patomorfologisen kuvan perusteella FTD jaetaan kolmeen tyyppiin: 1) FTD, jossa on epäspesifisiä histologisia muutoksia (hermosolujen vakuolisaatio ja kuolema, spongioosi, glioosi); 2) Pickin tauti; 3) FTD:n yhdistelmä ALS:n kanssa - ALS-dementia-oireyhtymä.

Pääasiallinen ero ALS-dementia-oireyhtymän ja muiden PTD-muotojen välillä on ALS-oireiden esiintyminen kliinisessä kuvassa. ALS-dementia-oireyhtymän histologinen tutkimus paljastaa etumaisten sarvien hermosolujen ja kallohermojen kaudaalisen ryhmän ytimien kuoleman. Toisin kuin muut PTD:n variantit, ALS-dementia-oireyhtymässä ubikitiinipositiivisia taunegatiivisia intraneuronaalisia sulkeumia löytyy myös aivokuoren ja hippokampuksen kerroksesta II. Muut histologiset muutokset, mukaan lukien hermosolujen vakuolisaatio etu- ja temporaalisten alueiden aivokuoressa, sekä atrofia ja glioosi, pääasiassa tyviganglioissa, eivät ole spesifisiä ja niitä havaitaan muissa PTD:n muunnelmissa. Muutosten aste etu- ja temporaalisilla alueilla ALS-dementia-oireyhtymässä vaihtelee lievästä atrofiasta ja mikrovakuolien muodostumisesta voimakkaaseen transkortikaaliseen glioosiin; joissakin tapauksissa voidaan havaita spongiomuotoisia muutoksia. Alzheimerin taudista, Pickin taudista, diffuusi Lewyn kehon taudista ei ole histologisia markkereita.

Ensimmäisen yksityiskohtaisen kuvauksen ALS:n ja dementian yhdistelmätapauksesta teki A. Meyer vuonna 1929, ja vuonna 1932 A. von Braunmühl totesi ALS-potilaan kognitiivisen heikentymisen samankaltaisuuden Pickin tautia sairastavien potilaiden kanssa. Jatkossa ALS:n ja dementian yhdistelmätapauksia kuvattiin säännöllisesti, ja J. Kew'n ja N. Leigh'n mukaan vuonna 1992 niitä oli noin 200. 1990-luvulle asti näitä tapauksia pidettiin ALS:n ja dementian yhdistelmänä. Pickin tauti. 1990-luvun alusta lähtien ALS-dementiaoireyhtymä on erotettu erilliseksi alaryhmäksi FTD:ssä.

ALS-dementian oireyhtymä kehittyy pääsääntöisesti kuudennella elämän vuosikymmenellä. Miehet kärsivät hieman useammin kuin naiset. Useimmissa tapauksissa sairaus alkaa käyttäytymis- ja kognitiivisten toimintojen häiriintymisenä, mikä viittaa aivojen etu- ja (harvoin) temporaalisten alueiden vaurioitumiseen. Kliinisesti tämä ilmenee inertiasta, emotionaalisesta epävakaudesta ja sosiaalisen sopeutumisen rikkomisesta. Neuropsykologisen testauksen aikana paljastuu huomiohäiriöitä, modaali-epäspesifisiä muistivirheitä, puheen köyhtymistä ja sujuvuuden heikkenemistä, ohjelmoinnin ja vapaaehtoisen toiminnan hallinnan rikkomista. Taudin oireet etenevät vähitellen, potilas muuttuu passiiviseksi, uneliaaksi, emotionaalisesti välinpitämättömäksi. Käyttäytymis- ja kognitiivisten häiriöiden pahenemisen vuoksi kehittyy sosiaalista sopeutumishäiriötä, jota potilas ei usein huomaa. Taudin tässä vaiheessa voidaan havaita primitiivisten toimintamuotojen elpyminen: bulimia syötäväksi kelpaamattomien esineiden kulutukseen asti, käyttökäyttäytyminen, hyperseksuaalisuus. 6-12 kuukauden kuluttua kognitiivisen vajaatoiminnan kehittymisestä ilmaantuu tyypillisiä ALS-oireita. Samaan aikaan lihasten hypotrofia ja heikkous vallitsevat pääsääntöisesti olkavyön ja yläraajojen lihaksissa, ja potilaat säilyttävät kykynsä liikkua myös taudin myöhemmissä vaiheissa. Sipulioireiden kehittyminen on tyypillistä.

Parakliiniset menetelmät paljastavat ALS:lle ja FTD:lle tyypillisiä muutoksia. Siten neuroimaging paljastaa etu- ja ohimolohkojen erilaisen atrofian, usein epäsymmetrisen. Okcipitaal- ja parietaaliosat pysyvät suhteellisen ehjinä. EEG ei yleensä paljasta patologisia muutoksia, vaikka jotkut kirjoittajat kuvaavat taustatoiminnan hidastumista. EMG-kuva ei eroa ALS:n kuvasta. Positiivinen emissiotomografia (PET) paljastaa aineenvaihdunnan vähenemisen etuaivoissa.
Kognitiivinen heikkeneminen ja ALS:n oireet etenevät nopeasti, ja kuolema tapahtuu keskimäärin 3 vuoden kuluttua taudin alkamisesta. On huomattava, että ALS:n ja dementian yhdistelmä johtaa sekä motoristen että kognitiivisten häiriöiden nopeampaan etenemiseen verrattuna ALS:n ja FTD:n "puhtaisiin" kliinisiin muunnelmiin. On kuvattu tapauksia, joissa frontaalisen dementian esiintyminen kestää pitkään (jopa 17 vuotta), ennen kuin ensimmäiset ALS-oireet ilmaantuvat.

Useilla FTD-potilailla patomorfologinen tutkimus paljastaa ubikvitiinipositiivisia intraneuronaalisia sulkeumia aivokuoren ja hippokampuksen kerroksessa II, jotka ovat ALS-dementia-oireyhtymän histologinen merkki. Tutkijat korostavat muiden motoristen hermosolujen vaurioiden histologisten merkkien puuttumista (hermosolujen kuolema selkäytimen etusarvissa ja kallohermojen ytimissä) sekä ALS:n kliinisiä ilmenemismuotoja. Nämä tiedot tekivät mahdolliseksi eristää FTD:n lisämuodon - dementian ALS-inkluusioineen (motoreuronitauti-inkluusiodementia).

Vaikka useimmat ALS-dementiatapaukset ovat satunnaisia, on olemassa kuvauksia perhemuodoista. Tämän taudin kehittymisen ja kromosomissa 9q21-22 sijaitsevan geenin mutaation välillä ehdotetaan mahdollista yhteyttä. ALS-dementiaoireyhtymän fenotyyppiset ilmentymät voivat olla epätäydellisiä ja vaihdella eri sukupolvien välillä. Siten yhdessä FTD:tä sairastavassa perheessä dementia havaittiin kolmen ensimmäisen sukupolven aikana ilman ALS-oireita, kun taas neljännessä sukupolvessa kaikki sisarukset kehittivät ALS-dementiaoireyhtymän. Nämä havainnot antoivat kirjoittajille mahdollisuuden ehdottaa, että FTD:llä ja ALS:llä voi olla yhteisiä patologisia ja geneettisiä kehitysmekanismeja. Tämän oletuksen vahvistavat epäsuorasti ALS-potilaiden neuropsykologisen testauksen tulokset, joiden mukaan useilla potilailla on lieviä kognitiivisia häiriöitä, jotka ovat tyypillisiä otsalohkojen toimintahäiriöille. Nämä tiedot vahvistavat myös PET-tulokset. ALS-potilailla verrattuna kontrolliryhmään voi esiintyä aivojen verenvirtauksen heikkenemistä ohimolohkojen etu- ja anteriorisissa osissa.

Esitämme kuvauksen 3 potilaan havainnoista, joilla on ALS:n ja frontaalisen dementian yhdistelmä.
Potilas B., 50-vuotias, otettiin klinikalle valittamalla vasemman käden ja kyynärvarren laihtumisesta, vasemman käden heikkoudesta, käsivarsien ja jalkojen lihasten nykimisestä, enemmän vasemmasta. Anamneesista tiedetään, että noin 2 vuotta sitten hänestä tuli ärtyisä, aggressiivinen, riittämätön kommunikaatiossa sukulaisten ja työtovereiden kanssa, ilmaantui tyhmyys, hajamielisyys, emotionaalinen köyhtyminen, kiinnostuspiiri kavensi. Vuoden kuluttua kognitiiviset häiriöt liittyivät, hän lopetti kodinhoidon, tuli apaattiseksi. Hän ei selvinnyt työstään (matematiikan opettajana hän ei pystynyt ratkaisemaan 12-vuotiaan tyttärensä matemaattista ongelmaa) ja hänet erotettiin hallinnon aloitteesta. Hän itse uskoi selviytyvänsä työstä. Noin kuusi kuukautta mielenterveyshäiriöiden puhkeamisen jälkeen hän havaitsi vasemmassa käsivarressaan lihasnykistymiä, jotka 2 kuukauden kuluttua ilmaantuivat myös hänen oikeaan käteensä ja jalkoihinsa. Myöhemmin kehittyi vasemman käden heikkous ja laihtuminen, joka levisi sitten kyynärvarteen.

Anamneesi elämästä ilman piirteitä. Neurologisten sairauksien perinnöllinen historia ei ole rasittunut. Somaattisesti terve. Neurologinen tila: selkeä tajunta; lievä hypomia havaitaan; fasciculations paljastuu miimilihaksissa vasemmalla, fibrillaatioita ja hypotrofiaa kielen vasemmalla puolella. Alaleuan refleksi elvytetään, oraalisen automatismin refleksit heräävät (proboscis, Marinescu-Rodovichi). Dysartria, dysfonia. Ei ole dysfagiaa. Vasemman käden sormissa voima on laskenut 3,5-4 pisteeseen ja vasemman käden proksimaalisissa osissa jopa 4-4,5 pisteeseen; Muissa lihasryhmissä voima on normaalia. Vastapitämisen ilmiö kahdelta puolelta paljastuu. Käsivarsien jännerefleksit ovat normaalia eloisat, korostus vasemmalla, jaloissa elävät, ilman selkeää epäsymmetriaa. Aiheutetaan ajoittaisia ​​pyramidaalisia ranne- ja jalkarefleksejä. Käsien lihaksissa on laajalle levinnyt fascikulaatioita, enemmän vasemmassa, yksittäisiä jalkojen lihaksissa. Se on stabiili Rombergin testissä, asentorefleksit säilyvät, ei koordinaattori- ja aistihäiriöitä. Kävelee hitaasti, leveällä pohjalla. Virtsaaminen on tiheää, virtsainkontinenssia, jonka potilas kiistää.

Neuropsykologinen tutkimus: potilas on tajuissaan, kommunikoiva, oikein paikoillaan, mutta ei tarkka päivämäärää nimetessään. Ei valittamista muistista ja henkisestä suorituskyvystä. Objektiivisesti selvät muistihäiriöt havaitaan kaikissa modaliteeteissa, tehtävissä sekä häiriöillä että ilman häiriötä, kaikilla semanttisen organisaation tasoilla. Samalla lisääntyminen kärsii enemmän kuin muistaminen: jäljen säilyminen ilmenee spontaaneina muistoina, jotka eivät liity tehtävään. Motorisella alalla voimakkaat häiriöt moottorisarjojen assimilaatiossa ja säilyttämisessä, joita ei ole korjattu puheenvälityksen käyttöönotolla, vastavuoroisen koordinaation mahdottomuus, voimakkaat perseveraatiot graafisessa testissä. Rakentava käytäntö on hieman häiriintynyt sääntelytyypin mukaan. Gnoosin alalla on havaittavissa lievää riittämättömyyttä keskeneräisten kohteiden tunnistamisessa, selkeitä säätelyluonteisia spatiaalisen gnoosin rikkomuksia. Kohteen gnoosi on ehjä. Puhe ei ole heikentynyt, paitsi "Association"-testin sujuvuuden heikkeneminen. Muodollisia loogisia operaatioita rikotaan törkeästi: yleistyskyky, samankaltaisuus-erojen analysointi, laskentatoimintojen rikkominen sääntelytyypin mukaan vähenee. Johtopäätös: frontaalityypin vakava kognitiivinen vajaatoiminta, joka saavuttaa dementiaasteen.
Yleiset ja biokemialliset verikokeet, yleinen virtsaanalyysi ilman poikkeamia normista; Wassermannin testi, Australian antigeeni negatiivinen. EKG, silmänpohja ilman merkittäviä poikkeamia normista. EEG ikänormin sisällä.

EMG (suorittanut E. A. Dubanova) osoittaa vaurion hermosolujen selkäytimen kohdunkaulan ja lannerangan segmenttien tasolla.

Aivojen magneettikuvaus ei paljastanut fokaalimuutoksia, voimakasta etuosan surkastumista ja temporaalisten alueiden kohtalaista atrofiaa, enemmän vasemmalla, sivukammioiden kohtalaista laajentumista.


Potilas N., 52, joutui klinikalle valitusten vuoksi puhemuutoksista, tukehtumisesta syömisen aikana, oikean käden ja jalan heikkoudesta. Sairaus alkoi noin 2 vuotta ennen sairaalahoitoa puheen asteittaisella muutoksella, johon jonkin ajan kuluttua liittyi oikeiden raajojen heikkous, hypoksia. Muutaman viime kuukauden aikana ennen sairaalahoitoa hän tuskin selviytyi virkatehtävistään. Tarkempi anamneesin kerääminen oli vaikeaa potilaan muistin ja muiden korkeampien aivotoimintojen heikkenemisen sekä omaisten poissaolon vuoksi. Anamneesi elämästä ilman piirteitä. Perinnöllistä historiaa ei voitu selvittää, mutta potilaan mukaan se ei ole rasitettu.

Tutkimus ei paljastanut patologisia muutoksia somaattisessa tilassa. Neurologinen tila: tietoinen, suuntautunut tilaan, aikaan, itseensä. Pieni konvergenssin riittämättömyys. Merkittävää dysartriaa, dysfoniaa, dysprosodiaa ja vähemmän vakavaa dysfagiaa havaitaan. Nielun refleksi on elossa, proboscis-, nasolaabiaali- ja kämmen-leukarefleksit heräävät, esiintyy väkivaltaista naurua. Kieli ja pehmeä kitalaki keskiviivalla. Kielen surkastumista ei esiinny, sillä on ajoittaisia ​​fasciculations. Oikean raajan lihasvoima väheni 3 pisteeseen, vasemman - 4 pisteeseen. Jännerefleksit ovat eloisia, hieman korkeammalla oikealla.

Ei ole patologisia jalka- ja rannerefleksejä. Laajat fasciculations raajojen ja vartalon lihaksissa. Oikeassa käsivarressa ja oikeassa jalassa sävy on kohonnut pyramidin tyypin mukaan, vasemmalla normaali, aksiaalisissa lihaksissa jonkin verran sävymuutosta plastisen tyypin mukaan. Lihasten vastapidätysilmiö on selvä. Liikkuminen on hieman hidasta. Kävely on spastinen-pareettinen, leveällä pohjalla, epävakautta kävellessä, kaatumiset havaitaan. Koordinaattoritestejä suoritettaessa ilmeni Stuart-Holmes-ilmiö. Kohtalaisen voimakasta dysmetriaa, misses, dysdiadochokinesis havaitaan. Romberg-asennossa hän on epävakaa sekä avoimin että kiinni. Herkkiä häiriöitä ei ole. Yöperäistä enureesia on havaittu viimeisen 6 kuukauden ajan.

Neuropsykologinen tutkimus (suorittanut Zh. M. Glozman): kontakti potilaaseen on vaikeaa karkean negatiivisuuden ja tutkimustilanteen riittämättömyyden vuoksi, potilas tarvitsee jatkuvaa stimulaatiota, on kriittinen, suuntautunut, vaikka keskittymishäiriöiden vuoksi hän saattaa tehdä virheitä päivämäärien määrittämisessä. Muisti on heikentynyt vakavasti kaikissa muodoissa riittämättömän toiminnan, vahvuuden ja muistamisen selektiivisyyden vuoksi. Motorisessa sfäärissä motorisen adynamian taustalla paljastuvat uupumus, hallinta- ja aktiivisuusvaikeudet kaikkien tehtävien suorittamisen aikana, vastavuoroisen koordinaation räikeät poikkeukset, asennon apraksia, spatiaalinen apraksia, kuviohäiriöt, suun apraksia, kun dynaaminen käytäntö säilyy suhteellisesti. . Gnoosi: akustisen agnosian oireet, ei-karkeat, mutta selkeät objektignoosin rikkomukset passiivisuuden ja hajanaisen havainnon tyypin mukaan; Tila- ja tuntognoosi on ehjä. Puhe on pahoin häiriintynyt prosodisesti, akustisen havainnoinnin volyymi kaventuu. Afaattista puhehäiriötä ei ole. Äly on vakavasti heikentynyt sekä yleisistä toiminnan säätelyhäiriöistä että yleistämisen ja loogisen analyysin mahdollisuuksien vähenemisestä. Johtopäätös: dementiaoireyhtymä, johon liittyy aivokuoren ja aivokuoren alueiden vakavia vaurioita painottaen etuosien rakenteita.
Yleiset ja biokemialliset verikokeet, yleinen virtsaanalyysi ilman poikkeamia normista; Wasserman-reaktio veressä ja aivo-selkäydinnesteessä on negatiivinen. Aivo-selkäydinnesteen tutkimuksessa: täydellinen läpinäkyvyys, proteiini - 0,46 g/l, sytoosi - 1 solu (lymfosyytti).

EEG ei paljastanut muutoksia lukuun ottamatta taipumusta hidastaa a-rytmiä 8,5 Hz:iin.
EMG-tiedot (suorittanut E. A. Dubanova) vahvistavat vaurion neuronaalisen luonteen selkäytimen kohdunkaulan ja lannerangan segmenttien tasolla.

Aivojen magneettikuvaus ei paljastanut polttomuutoksia, vaan havaittiin selviä merkkejä ulkoisesta ja sisäisestä aivohalvauksesta.

Diagnoosi: ALS-oireyhtymä-frontotemporaalinen dementia.
Potilas K., 70-vuotias, otettiin klinikalle valittamana epävarmuudesta, horjumisesta kävellessä, usein kaatumisesta, pääasiassa taaksepäin ja sivuttain; nykiminen, tuskalliset kouristukset jalkojen ja käsivarsien lihaksissa; tukehtuminen nestemäiseen ruokaan, kiinteän ruoan nielemisvaikeudet. Noin 6 vuotta sitten hän alkoi havaita kävelyhäiriöitä: epävarmuutta, horjumista, hitautta, kävelyä pienin askelin. Myöhemmin lisättiin puhehäiriöt - hitaus, köyhtyminen sekä kognitiiviset ja käyttäytymishäiriöt aloitekyvyn, eston, impulsiivisuuden vähenemisenä. Taudin kulku on etenevä. Viimeisen kuuden kuukauden aikana on ilmaantunut nenän äänensävy, rajuja nauru- ja itkujaksoja sekä tukehtuminen syömisen aikana. Merkittävästi lisääntyneet kognitiiviset ja käyttäytymishäiriöt passiivisuuden muodossa, vähentynyt kritiikki.

Anamneesi elämästä ilman piirteitä. Perinnöllinen historia, sukulaisten mukaan, neurologisten sairauksien osalta ei ole rasitettu. Samanaikaiset sairaudet: kärsii pitkään valtimoverenpaineesta, jossa verenpaine nousee 200/110 mmHg. Art., Enapin ottamisen taustalla verenpaine on 140-150/80-90 mm Hg. Taide.; myös tyypin 4 hyperlipidemia diagnosoitiin.

Somaattinen tila: potilas, jolla on lisääntynyt ravinto, verenpaine 150/80 mm Hg. Art., verkkokalvon hypertensiivinen angiopatia; sepelvaltimotauti, ateroskleroottinen kardioskleroosi, aortan ateroskleroosi, sepelvaltimot. Keuhkojen emfyseema. Pneumoskleroosi. Neljännen tyypin hyperlipidemia. Neurologinen tila: tajunta on selkeä, alaleuan refleksi on elvytetty, nivelrefleksi, nasolaabiaaliset refleksit ja epävakaa Marinescu-Rodovici -refleksi ilmaantuvat molemmilta puolilta. Nielun refleksi on vilkas. Vähentynyt pehmeä kitalaen liikkuvuus. Dysfagia, dysfonia, dysartria ja dysfasia. Paria ei ole. Jännerefleksit ovat reipasta käsissä, enemmän vasemmalla, jaloissa myös reippaat ilman selkeää epäsymmetriaa. Reflex Rossolimo molemmin puolin, muita patologisia pyramidaalisia refleksejä ei aiheudu. Oikealla on tarttumisrefleksi, molemmilla puolilla vastatuki. Tenaarin hypotofia ja vasemman käden ensimmäinen sormien välinen avaruus. Käsivarsien ja jalkojen lihaksissa on fascikulaatioita, enemmän vasemmalla. Lihasten sävy ei muutu. Liikkeet ovat hitaita. Romberg-asennossa, lievä huimaus, jota pahentaa silmien sulkeminen. Asentorefleksit ovat jyrkästi häiriintyneet, pro-, retro- ja lateropulsioita havaitaan. Suorittaa sormi-nenä- ja sormivasaratestejä missillä. Kävely muuttuu: jyrkästi hidastettu, leveä pohja, pienet askeleet, järkytys, pro- ja retropulsioita havaitaan. Herkkyys, lantion toiminta ei häiriinny.

Neuropsykologinen tutkimus: potilas on tajuissaan, kommunikoiva, ei täysin orientoitunut paikkaan ja aikaan (virheitä päivämäärän nimeämisessä), hänen tilansa kritiikki vähenee. Muisti: kohtalaisen voimakkaat modaaliset epäspesifiset häiriöt työskenneltäessä materiaalin kanssa, jonka merkitys ei ole organisoitu, selvät häiriöt lisääntymisen selektiivisyydessä, kehotteiden tehokkuuden heikkeneminen toiston aikana. Lauseiden ulkoa oppiminen, yleinen muisti on ehjä. Motorinen sfääri: motorisen sarjan heikentynyt säilyminen "nyrkki-kylkiluu-kämmen" -testissä, karkea perseveraatio ja impulsiivisuus grafomotorisessa testissä, vastavuoroisen koordinaation mahdottomuus. Rakentavan käytännön räikeät rikkomukset, säätelytyypin mukaiset asennot. Gnoosi: kaikissa näytteissä korostunut fragmentaarinen havainto tulee esiin. Linjan suuntatestiä ei voida suorittaa, koska se ei ymmärrä tehtävää. Objektiivisten tai somaattisten gnoosityyppien ensisijaisia ​​poikkeamia ei havaita. Potilaan itsenäinen puhe ilman näkyviä häiriöitä, puheen ymmärtäminen myös säilyy, lukuun ottamatta monimutkaisia ​​kieliopillisia rakenteita. Toistuvassa puheessa havaitaan yksittäisiä äänikorvauksia. Esineiden nimeämisessä ilmenevät puutteet, kun taas äänikehote on tehoton. Formaalis-loogisia operaatioita rikotaan törkeästi semanttisen yleistyksen rikkomisen ja voimakkaan impulsiivisuuden vuoksi päätöksenteossa. Tiliä ei ole rikottu. Johtopäätös: frontaalityypin vakava kognitiivinen vajaatoiminta, joka saavuttaa dementiaasteen.
Yleiset ja biokemialliset verikokeet ilman poikkeamia normista. Lipidispektri: tyypin 4 hyperlipidemia. Virtsan yleinen analyysi on normaali; Wassermanin reaktio on negatiivinen. EKG: sydämen sähköakselin vaakasuunta, kohtalaiset muutokset sydänlihaksessa. EEG ei osoittanut merkittäviä poikkeamia normista.

Doppler-ultraääni: ateroskleroottiset muutokset kaula- ja nikamavaltimoiden ekstrakraniaalisissa osissa ilman merkkejä hemodynaamisesti merkittävistä verenvirtauksen esteistä. Aortan ultraääni: ateroskleroottisia muutoksia, ilman ahtauman merkkejä. EMG:llä (suorittanut N. V. Vinogradova) saadut tiedot osoittavat vaurion hermosolun. Aivojen MRI ei paljastanut fokaalisia muutoksia aivokuoressa. Keskivaikea surkastuminen, pääasiassa etu- ja temporaalisilla alueilla, sivukammioiden laajentuminen, enemmän vasemmalla. Kohtalaisen voimakas leukoaraioosi sivukammioiden takasarvien alueella.

Diagnoosi: ALS-oireyhtymä-frontotemporaalinen dementia; dyscirculatory enkefalopatia II asteen; verenpainetauti vaihe II, systeeminen ateroskleroosi, johon liittyy aortan, sepelvaltimon ja aivosuonien vaurioita; 4. tyypin hyperlipidemia.

Keskustelu
Kliinisen kuvan ydin kuvatuissa tapauksissa on ALS:n ja frontaalisen dementian yhdistelmä, jonka avulla voimme puhua ALS-dementia-oireyhtymän esiintymisestä.
Kaikilla potilailla tauti debytoi motorisilla ja kognitiivisilla oireilla, jotka vaurioituivat etuosissa, mikä on tyypillistä ALS-dementiaoireyhtymälle. Merkkejä motorisen neuronin vauriosta lisättiin kognitiivisen vajaatoiminnan kehittymisen jälkeen. On huomattava taudin pitkä kulku ennen ALS-oireiden kehittymistä kolmannella potilaalla, mikä on tämän kliinisen tapauksen ominaisuus.

Kaikilla potilailla on perifeeristen ja keskushermosolujen yhdistetty vaurio, kun taas perifeerisen motorisen hermosolun vaurio rekisteröidään kliinisesti ja elektromyografisesti kahdella tai useammalla tasolla. Kuvattujen kliinisten tapausten tyypillinen piirre on käsien heikkouden, amyotrofioiden ja fascikulaatioiden vallitseva alaraajojen suhteellinen turvallisuus, mikä on yhdenmukainen kirjallisuustietojen kanssa.

Kaikilla potilailla on eri vaikeusasteinen frontaalinen dementia, joka ilmenee käyttäytymis- ja kognitiivisten häiriöiden yhdistelmänä. Osana emotionaal-tahtoalueen tappiota esiintyy toimintamotivaation vähenemistä tai puutetta, emotionaalista köyhtymistä, riittämättömiä tunnereaktioita (negativismi, aggressiivisuus), lisääntynyttä häiriötekijöitä ja kritiikin vähenemistä. Kognitiiviset häiriöt ilmenevät muistin, käytännön ja gnoosin häiriöinä, joilla, toisin kuin Alzheimerin tyypin dementiassa, on säätelevä luonne. Samalla kärsii ennen kaikkea tiedon toistomekanismi. Tämä ilmiö on erityisen voimakas muistin heikkenemisen piirteitä tutkittaessa. Joten Alzheimerin tyyppiselle dementialle on tyypillistä karkea etenevä muistihäiriö, ja frontaalisessa dementiassa, edes melko pitkälle edenneissä vaiheissa, muisti elämäntapahtumille ei kärsi, mutta oppimiskyky heikkenee. Tunnusomaista on muodollis-loogisten operaatioiden rikkominen: ennustaminen, suunnittelu, abstraktio ja yleistäminen.

Puhehäiriöillä, joita havaitaan kaikilla kuvaamillamme potilailla, on monimutkainen synty ja ne johtuvat dysartriasta bulbar- ja pseudobulbaaristen häiriöiden ja dysfasian yhteydessä. Samaan aikaan puhehäiriöiden erilaisesta vaikeusasteesta huolimatta niiden merkittävä samankaltaisuus kaikissa potilaissa herättää huomiota: puhe on hidasta, nenäsävyistä, nykivää, "skannattua" muistuttavaa. Merkkejä dynaamisesta afasiasta havaitaan: lauseiden lyheneminen ja kieliopillisten rakenteiden yksinkertaistaminen, spontaanin puheen tuotannon väheneminen, ekholalia ja perseveraatio.

Kaikilla potilailla otsalohkon vaurioiden klinikka ei rajoitu käyttäytymis- ja kognitiivisiin häiriöihin. Muiden aivojen etuosien tuhoutumiseen tyypillisten oireiden joukossa voidaan havaita myös keskussyntymisen lantion häiriöt, tarttumisrefleksit, vastapidätysilmiö (gegenhalten) ja kävelyhäiriöt hitauden, epävakauden, aivojen laajenemisen muodossa. pohja, askelpituuden pieneneminen (kävelyapaksia).

Huolimatta ALS-dementia-oireyhtymän selkeästä kliinisestä kuvasta, on kiinnitettävä huomiota tiettyihin vaikeuksiin, joita ilmenee tämän taudin diagnoosia tehtäessä. Tämä johtuu erityisesti siitä, että etukuoren rappeutuminen johtaa aivojen etuosien yhteyksien katkeamiseen muihin rakenteisiin: tyviganglioihin, pikkuaivoihin jne. Näin ollen aivokuoren klinikalla ALS-dementiaoireyhtymä, oireet, jotka muistuttavat ekstrapyramidaalisia ja pikkuaivosairauksia. Tämä on havaittu myös kuvaamillamme potilailla. Näin ollen 2 tapauksessa havaitut rikkomukset koordinaattoritestien suorittamisen aikana pitivät meitä merkkinä vaurioista paitsi pikkuaivojen rakenteissa, myös sen yhteyksissä etuosien kanssa. Lisäksi oireet, kuten epävarmuus ja epäonnistumiset koordinaattoritestejä tehtäessä, voivat olla osoitus dyspraksiasta. Kaikissa tapauksissa havaittu vaikeusasteinen bradykinesia voi myös olla seurausta aivojen etuosien vaurioista ja niiden yhteyksistä aivokuoren rakenteisiin.

ALS-dementia-oireyhtymässä, ottaen huomioon pyramidaaliset oireet, kognitiiviset, asento- ja lantion häiriöt sekä mahdolliset koordinaattori- ja hypokineettiset häiriöt, on suositeltavaa suorittaa erotusdiagnoosi verisuonidementian, progressiivisen supranukleaarisen halvauksen kanssa. (PNP), deMSA ja Lewyn ruumiiden surkastuminen (LTL).

Vaskulaarinen dementia voidaan sulkea pois neurokuvaustietojen perusteella: pakollinen kriteeri on voimakas multifokaalinen aivokuoren ja (tai) aivojen valkoisen aineen vaurio. Voimme puhua dyscirculatorisen enkefalopatian oireiden esiintymisestä kolmannella potilaalla, kun otetaan huomioon historiatiedot (valtimon hypertensio, hyperlipidemia), kliinisten ilmenemismuotojen ominaisuudet, erityisesti epäsuhtaisten häiriöiden vakavuus ja luonne sekä leukoareoosin havaitseminen periventrikulaarisella alueella MRI:n aikana. Ilmeisesti tässä tapauksessa motoriset häiriöt johtuvat vaskulaaristen ja rappeuttavien prosessien yhdistelmästä, jotka vaikuttavat fronto-pikkuaivojen akseliin. Voidaan olettaa, että motoriset häiriöt taudin alkaessa johtuvat verisuonivauriosta, jota seuraa degeneratiivisen prosessin lisääminen.

PNP:ssä dementia on luonteeltaan pääasiassa subkortikaalista, silmän motoriset häiriöt supranukleaarisen katsepareesin ja amyostaattisen oireyhtymän muodossa ovat pakollisia. DTL:ssä dementia on pääasiassa kortikaali-subkortikaalinen, vaikka otsalohkojen vaurion oireita voidaan havaita pitkälle edenneissä vaiheissa. Kognitiivisten ja motoristen häiriöiden sekä visuaalisten hallusinaatioiden esiintyminen on välttämätöntä LBD:n diagnosoimiseksi. Lisäksi PNP:lle ja DTL:lle on ominaista akineettis-jäykän oireyhtymän esiintyminen, kun taas potilaillamme havaitut sävyn muutokset ovat vastaretentioilmiö, ja eristetty bradykinesia ei salli puhua akineettis-jäykästä oireyhtymästä. .

Koordinaattorihäiriöiden, pyramidaalisten oireiden, asentohäiriöiden, lantion häiriöiden, toonisten muutosten ja bradykinesian esiintymistä voidaan pitää osana MSA:n erotusdiagnoosia. Useimpien tutkijoiden mielestä kognitiivisten häiriöiden esiintyminen perifeerisen autonomisen vajaatoiminnan oireiden puuttuessa mahdollistaa tämän diagnoosin sulkemisen pois.

Siten ALS-dementia-oireyhtymä on sairauden muoto, jolla on hyvin määritelty kliininen kuva. Useimmissa tapauksissa tauti debytoi etu- ja (harvoin) temporaalisten alueiden vaurioilla, minkä jälkeen ALS-oireet lisääntyvät. Tiettyjen morfologisten kriteerien olemassaolo, jotka mahdollistavat ALS-dementia-oireyhtymän erottamisen muista PTD:n muunnelmista, vahvistaa sen nosologisen riippumattomuuden. Pääsuunnat, jotka vaativat lisätutkimuksia, ovat tämän taudin geneettisen vian selvittäminen, ALS-dementia-oireyhtymän ja muiden FTD-muotojen mielenterveyshäiriöiden vertailu sekä vaurioiden kliinisten, patomorfologisten ja neurokemiallisten ominaisuuksien tutkimus. keskus- ja perifeeriset motoriset neuronit.

KIRJALLISUUS
1. Hermoston sairaudet: opas lääkäreille / Toim. N. N. Yakhno, D. R. Shtulman. - M .: Lääketiede, 2001. - T. 2.
2. Damulin I. V., Pavlova A. I. Frontaalityypin dementia // Neurol. päiväkirja - 1997. - nro 1. - S. 37-42.
3. Elkin M. N. Multiple systeeminen atrofia // Ibid. - Nro 6. - S. 46-51.
4. Luria A. P. Ihmisen korkeammat aivokuoren toiminnot ja niiden häiriöt paikallisissa aivovaurioissa. - M .: Akateeminen projekti, 2000.
5. Stolyarov I. D., Golovkin V. I., Petrov A. M., Ilves A. G. Nykyaikaiset näkemykset amyotrofisen lateraaliskleroosin patogeneesistä ja lähestymistavoista // Nevrol. päiväkirja - 1999. - nro 3. - S. 43-50.
6. Khatiashvili I. T., Yakhno N. N. Useita systeemisiä atrofia: motoristen ja autonomisten häiriöiden piirteitä // Ibid. - 2000. - Nro 6. - S. 15-20.
7. Yakhno N. N., Shtulman D. R., Elkin M. N., Zakharov V. V. Amyotrofinen lateraaliskleroosioireyhtymä - frontaalinen dementia // Zhurn. nevpol. ja psykiatia. - 1995. - Nro 1. - S. 20-23.
8. Bathgate B. et ai. Käyttäytyminen frontotemporaalisessa dementiassa, Alzheimerin taudissa ja vaskulaarisessa dementiassa // Acta Neurol. Scand. - 2001. - Voi. 103, nro 6. - P. 367-378.
9. Bak T. H., Hodges J. R. Motorinen neuronitauti, dementia ja afasia: sattuma, yhteisvaikutus vai jatkuvuus? // J. Neurol. - 2001. - Voi. 248. - s. 260-270.
10. Bergmann M. et ai. Frontotemporaalisen dementian eri variantit: neuropatologinen ja immunohistologinen tutkimus // Acta Neuropathol. - 1996. - Voi. 92. - s. 170-179.
11. Brion S. et ai. Picks-taudin ja amyotrofisen lateraaliskleroosin yhdistys // Encephale. - 1980. - Voi. 6, nro 3. - P. 259-286.
12. Constantinidis J. Perheellinen oireyhtymä: Picksin taudin ja amyotrofisen lateraaliskleroosin yhdistelmä // Ibid. - 1987. - Voi. 13, nro 5. - P. 285-293.
13. Gunnarson L.-G., Dahlbom K., Strandman E. Motorinen neuronitauti ja dementia raportoitu 13 yhden perheen jäsenen joukossa // Acta Neurol. Scand. - 1991. - Voi. 84. - s. 429-433.
14. Ikeda K. Mihin frontotemporaalinen dementia tulisi sijoittaa Picksin taudin ja siihen liittyvien häiriöiden historiaan // Seishin Shinkeigaku Zasshi. - 2000. - Vol. 102, nro 6. - P. 529-542.
15. Jackson M., Lowe J. Frontotemporaalisten dementioiden uusi neuropatologia // Acta Neuropathol. - 1996. - Voi. 91. - s. 127-134.
16. Kawashima T. et ai. Vyyhtimäiset sulkeumat neostriatumissa dementiaan liittyvästä amyotrofisesta lateraaliskleroosista // Ibid. - 1998. - Voi. 96. - P. 541-545.
17. Koller W. C. Handbook of Dementing Illnesses. – New York, 1994.
18. Mann D. M., South P. W., Snowden J. S., Neary D. Dementia of frontal lobe type: neuropathology and immunohistochemistry // J. Neurol. neurokirurgia. Psykiatria. - 1993. - Voi. 56, nro 5. - P. 605-614.
19. Murakami N., Yoshida M. Amyotrofisen lateraaliskleroosin uudelleenarviointi dementian kanssa // Rinsho Shinkeigaku. - 1995. - Voi. 35, nro 12. - P. 1560-1562.
20. Nakano I. Frontotemporaalinen dementia ja motorinen hermosairaus (amyotrofinen lateraaliskleroosi ja dementia) // Neuropatologia. - 2000. - Vol. 20, nro 1. - s. 68-75.
21. Neary D. et ai. Otsalohkon dementia ja motoristen hermosolujen sairaus // J. Neurol. sci. - 1990. - Voi. 53. - s. 23-32.
22. Neary D., Snowden J. S. Frontotemporaalinen dementia: nosologia, neuropsykologia ja neuropatologia // Brain Cogn. - 1996. - Voi. 31, nro 2. - P. 176-187.
23. Neary D. et ai. Frontotemporaalinen lobarin rappeuma. Yksimielisyys kliinisistä diagnostisista kriteereistä // Neurologia. - 1998. - Voi. 51. - P. 1546-1554.
24. The Neuropathology of Dementia // Toim. M. M. Esiri, J. H. Morris. – 1997.
25 Niizato K. et ai. Poimii sairauden, johon liittyy amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS): raportti kahdesta ruumiinavaustapauksesta ja kirjallisuuskatsaus // J. Neurol. sci. - 1997. - Voi. 1 (148), N 1. - P. 107-112.
26. Portet F., Cadilhac C., Touchon J., Camu W. Kognitiivinen heikkeneminen motorisissa sairauksissa, joissa on bulbar-aloitus // Amyotroph. Lateraalinen. Scler. Motorinen neuroni. Ristiriita. - 2001. - Voi. 2, N 1. - P. 23-29.
27. Sam M., Gutmann L., Schochet S. S. Jr., Doshi H. Picksin tauti: tapaus, joka muistuttaa kliinisesti amyotrofista lateraaliskleroosia // Neurology. - 1991. - Voi. 41, nro 11. - P. 1831-1833.
28 Talbot P. R. et ai. "Klassisen" motorisen neuronitaudin ja frontotemporaalisen dementian välinen suhde: neuropsykologinen ja SPECT-tutkimus // J. Neurol. neurokirurgia. Psykiatria. - 1995. - Voi. 58, nro 5. - P. 541-547.
29. Tolnay M., Probst A. Frontotemporaalinen lobar degeneraatio. Päivitys kliinisistä, patologisista ja geneettisistä löydöistä // Gerontologia. - 2001. - Voi. 47, N 1. - P. 1-8.
30. Tsuchiya K. et ai. Nopeasti etenevä afasia ja motoristen hermosolujen sairaus: kliininen, radiologinen ja patologinen tutkimus ruumiinavaustapauksesta, jossa on rajattu lobar-atrofia // Acta Neuropathol. - 2000. - Vol. 99, nro 1. - s. 81-87.
31. Tsuchiya K. et ai. Epätyypillinen amyotrofinen lateraaliskleroosi, johon liittyy dementia, joka jäljittelee frontaalista Picksin tautia: raportti ruumiinavaustapauksesta, jonka kliininen kulku on 15 vuotta // Ibid. - 2001. - Voi. 101. - P. 625-630.
32. Uchihara T. et ai. Bunina-kappale otsalohkon dementiassa ilman motorisen hermoston taudin kliinisiä ilmenemismuotoja // Ibid. - N 3. - P. 281-284.
33. Verma A., Bradley W. G. Epätyypillinen motorinen neuronitauti ja siihen liittyvät motoriset oireyhtymät // Semin. Neurol. - 2001. - Voi. 21, nro 2. - P. 177-187.
34 Wakabayashi K. et ai. Ubikvitinoidut hermosolujen sulkeumat neostiatumissa potilailla, joilla on amyotrofinen lateraaliskleroosi, joilla on dementia tai ei - tutkimus 60 potilaalla, iältään 31-87 vuotta // Clin. neuropatoli. - 2001. - Voi. 20, nro 2. - s. 47-52.
35. Wightman G. et ai. Hippokampuksen ja neokortikaaliset ubikitiini-immunoreaktiiviset sulkeumat amyotrofisessa lateraaliskleroosissa, jossa on dementia // Neurosci. Lett. - 1992. - Voi. 139, nro 2. - s. 269-274.
36. Woulfe J., Kertesz A., Munoz D. G. Frontotemporaalinen dementia ubiquitinated sytoplasmisilla ja intranukleaarisilla inkluusioilla // Acta Neuropathol. - 2001. - Voi. 102. - s. 94-102.

amyotrofinen lateraaliskleroosi(ALS, tai "Charcotin tauti", tai "Hehrigin tauti" tai "liikkuva neuronitauti") on idiopaattinen, etenevä neurodegeneratiivinen sairaus, jonka etiologiaa ei tunneta ja jonka aiheuttaa selkäytimen etusarvien perifeeristen motoristen neuronien selektiivinen vaurio. aivorungon motoriset ytimet sekä selkäytimen aivokuoren (keskus) motoriset neuronit ja lateraaliset pylväät.

Sairaus ilmenee jatkuvasti lisääntyvänä pareesina (heikkous), lihasten surkastumisena, fascikulaatioina (lihaskuitukimppujen nopeat, epäsäännölliset supistukset) ja pyramidaalisyndroomana (hyperrefleksia, spastisuus, patologiset oireet) bulbar-lihaksissa ja raajojen lihaksissa. Taudin bulbaarimuodon vallitsevuus, johon liittyy kielen lihasten surkastumista ja fascikulaatioita sekä puhe- ja nielemishäiriöitä, johtaa yleensä oireiden nopeampaan lisääntymiseen ja kuolemaan. Raajoissa distaalisissa osissa vallitsee atrofinen pareesi, erityisesti käden lihasten atrofinen pareesi on tyypillistä. Käsien heikkous lisääntyy ja leviää käsivarsien, olkavarsien ja jalkojen lihaksilla, ja tyypillistä on sekä perifeerisen että sentraalisen spastisen pareesin kehittyminen. Useimmissa tapauksissa taudin eteneminen havaitaan 2-3 vuoden sisällä kaikkien raajojen ja sipulilihasten mukana.

Amyotrofisen lateraaliskleroosin diagnoosi perustuu sairauden kliinisen kuvan perusteelliseen analyysiin ja se vahvistetaan elektromyografisella tutkimuksella.

Tautiin ei ole tehokasta hoitoa. Sen perusta on oireenmukainen hoito.

Liikehäiriöiden eteneminen päättyy kuolemaan muutaman (2-6) vuoden kuluttua. Joskus taudilla on akuutti kulku.

ALS-plus-oireyhtymät erotetaan erillisenä ALS-muunnelmina, joihin kuuluvat:

• Frontotemporaaliseen dementiaan liittyvä ALS. Se on useimmiten perheellinen ja se on 5-10 % tapauksista.
• ALS yhdistettynä frontaaliseen dementiaan ja parkinsonismiin ja liittyy 17. kromosomin mutaatioon.

• Epidemiologia

  Amyotrofinen lateraaliskleroosi saa debyyttinsä 40-60-vuotiaana. Keskimääräinen alkamisikä oli 56 vuotta. ALS on aikuisten sairaus, eikä sitä esiinny alle 16-vuotiailla. Miehet sairastuvat hieman useammin (mies-nainen suhde 1,6-3,0:1).

  ALS on satunnainen sairaus, jonka ilmaantuvuus on 1,5-5 tapausta 100 000 asukasta kohti. 5-10 %:ssa tapauksista amyotrofisella lateraaliskleroosilla on perheluonne (se tarttuu autosomaalisesti hallitsevalla tavalla).

• Luokittelu

  Eri lihasryhmien vaurion vallitsevan sijainnin mukaan erotetaan seuraavat amyotrofisen lateraaliskleroosin muodot:

  • Kohdunkaulan ja rintakehän muoto (50 % tapauksista).
  • Bulbar muoto (25 % tapauksista).
  • Lumbosacral muoto (20 - 25 % tapauksista).
  • Korkea (aivo)muoto (1 - 2%).

• ICD-koodi G12.2 Motorinen neuronien sairaus.

Diagnostiikka

Amyotrofisen lateraaliskleroosin diagnoosi perustuu ensisijaisesti sairauden kliinisen kuvan perusteelliseen analyysiin. EMG-tutkimus (elektromyografia) vahvistaa motorisen hermoston sairauden diagnoosin.

• Milloin epäillä ALS
  • Amyotrofista lateraaliskleroosia tulee epäillä käsien lihasten heikkouden ja surkastumisen sekä mahdollisesti fascikulaatioiden (lihasten nykimisen) kehittyessä, erityisesti toisen käden jälkilihasten menetyksen ja adduktion heikkouden kehittyessä. (adduktio) ja peukalon oppositio (yleensä epäsymmetrisesti). Samaan aikaan on vaikeuksia peukalolla ja etusormella tarttuminen, pienten esineiden poimiminen, nappien kiinnitys ja kirjoittaminen.
  • Proksimaalisten käsivarsien ja olkavyön heikkouden kehittyessä jalkojen lihasten surkastuminen yhdessä alemman spastisen parapareesin kanssa.
  • Potilaan dysartria (puhehäiriöt) ja nielemishäiriöt (nielemishäiriöt) kehittyvät.
  • Kun potilaalle kehittyy kouristuksia (kivuliaita lihassupistuksia).

• Maailman neurologien liiton ALS-diagnoosikriteerit (1998)
  • Alemman motorisen neuronin tappio (degeneraatio), todistettu kliinisesti, elektrofysiologisesti tai morfologisesti.
  • Ylemmän motorisen neuronin vaurio (degeneraatio) kliinisen kuvan mukaan.
  • Sairauden subjektiivisten ja objektiivisten oireiden asteittainen kehittyminen yhdellä keskushermoston vauriotasolla tai niiden leviäminen muille tasoille anamneesin tai tutkimuksen mukaan.

  Samanaikaisesti on suljettava pois muut mahdolliset syyt alempien ja ylempien motoristen neuronien rappeutumiseen.

• ALS-diagnostiikkaluokat
  • Kliinisesti merkittävä ALS diagnosoidaan:
    • Jos on kliinisiä oireita ylemmän motorisen hermosolun (esimerkiksi spastinen parapareesi) ja alemman motorisen hermosolun vauriosta bulbarissa ja vähintään kahdella selkärangan tasolla (käsivarsien, jalkojen vauriot) tai
    • Jos ylemmän motorisen hermosolun vauriosta ilmenee kliinisiä merkkejä kahdella selkärangan tasolla ja alemmassa motorisessa neuronissa kolmella selkärangan tasolla.
  • Kliinisesti todennäköinen ALS diagnosoidaan:
    • Kun ylemmät ja alemmat motoriset neuronit vaikuttavat vähintään kahdella keskushermoston tasolla, ja
    • Jos ylemmän motorisen hermosolun vaurion oireita on alemman motorisen hermosolun vaurion tason yläpuolella.
  • Mahdollinen ALS:
    • Alemman motorisen hermosolun oireet sekä ylemmän motorisen neuronin oireet yhdellä kehon alueella tai
    • Ylempien motoristen hermosolujen oireet kahdella tai kolmella kehon alueella, kuten monomelic ALS (ALS-ilmiöitä yhdessä raajassa), progressiivinen bulbaarihalvaus.
  • ALS-epäily:
    • Jos alemman motorisen neuronin vaurion oireita on kahdella tai kolmella alueella, kuten progressiivinen lihasatrofia tai muut motoriset oireet.

  Tässä tapauksessa kehon alueet jaetaan suun-kasvojen, olkavarren, rintakehän ja vartalon alueisiin.

• ALS-diagnoosi vahvistetaan merkeillä (ALS-vahvistuskriteerit)
  • Viehätys yhdellä tai useammalla alueella.
  • Yhdistelmä bulbar- ja pseudobulbaarisen halvauksen merkkejä.
  • Nopea eteneminen ja kuoleman kehittyminen muutaman vuoden sisällä.
  • Silmän motoristen, lantion ja näköhäiriöiden puuttuminen, herkkyyden menetys.
  • Lihasheikkouden ei-myotominen jakautuminen. Esimerkiksi olkapään hauislihaksen ja hartialihaksen samanaikainen heikkouden kehittyminen. Molempia hermottavat sama selkäydinsegmentti, vaikkakin eri motoriset hermot.
  • Ylempien ja alempien motoristen neuronien samanaikaisista vaurioista yhdessä selkärangan segmentissä ei ole merkkejä.
  • Lihasheikkouden ei-alueellinen jakautuminen. Esimerkiksi, jos pareesi kehittyy ensin oikeaan käsivarteen, yleensä oikea jalka tai vasen käsi on myöhemmin mukana prosessissa, mutta ei vasenta jalkaa.
  • Epätavallinen taudin kulku ajan myötä. ALS:lle ei ole ominaista alkaminen ennen 35 vuoden ikää, yli 5 vuoden kesto, bulbar-häiriöiden puuttuminen vuoden sairauden jälkeen ja merkkejä remissiosta.

• ALS:n poissulkemiskriteerit

  Amyotrofisen lateraaliskleroosin diagnosoimiseksi:

  • Aistihäiriöt, pääasiassa herkkyyden menetys. Parestesia ja kipu ovat mahdollisia.
  • Lantion häiriöt (heikentynyt virtsaaminen ja ulostaminen). Heidän liittymisensä on mahdollista taudin loppuvaiheessa.
  • näköhäiriöt.
  • Vegetatiiviset häiriöt.
  • Parkinsonin tauti.
  • Alzheimerin tyyppinen dementia.
  • ALS:n kaltaiset oireyhtymät.

• Elektromyografinen tutkimus (EMG)

  EMG auttaa vahvistamaan kliinisiä tietoja ja löydöksiä. Tyypillisiä muutoksia ja löydöksiä EMG:stä ALS:ssä:

  • Värinät ja fascikulaatiot ylä- ja alaraajojen lihaksissa tai raajoissa ja pään alueella.
  • Moottoriyksiköiden lukumäärän vähentäminen ja moottoriyksiköiden toimintapotentiaalin amplitudin ja keston lisääminen.
  • Normaali johtumisnopeus hermoissa, jotka hermottavat hieman vahingoittuneita lihaksia, ja johtumisnopeuden lasku hermoissa, jotka hermottavat vakavasti vahingoittuneita lihaksia (nopeuden tulee olla vähintään 70 % normaaliarvosta).
  • Normaali sähköinen kiihtyvyys ja impulssin johtumisnopeus aistihermojen kuituja pitkin.

• Erotusdiagnoosi (ALS:n kaltaiset oireyhtymät)
  • Spondylogeeninen kohdunkaulan myelopatia.
  • Kraniovertebral-alueen ja selkäytimen kasvaimet.
  • Kraniovertebral anomaliat.
  • Syringomyelia.
  • Selkäytimen subakuutti yhdistetty rappeuma ja B12-vitamiinin puutos.
  • Strümpelin perheen spastinen parapareesi.
  • Progressiiviset selkärangan amyotrofiat.
  • Postpolion oireyhtymä.
  • Myrkytys lyijystä, elohopealla, mangaanilla.
  • Heksosaminidaasin tyypin A puutos aikuisilla, joilla on GM2-gangliosidoosi.
  • diabeettinen amyotrofia.
  • Multifokaalinen motorinen neuropatia johtumisesteillä.
  • Creutzfeldt-Jakobin tauti.
  • Paraneoplastinen oireyhtymä, erityisesti lymfogranulomatoosin ja pahanlaatuisen lymfooman kanssa.
  • ALS-oireyhtymä, johon liittyy paraproteinemia.
  • Aksonaalinen neuropatia Lymen taudissa (Lymen borrelioosi).
  • säteilymyopatia.
  • Guillain-Barrén oireyhtymä.
  • Myasthenia.
  • Multippeliskleroosi.
  • ONMK.
  • Endokrinopatia (tyrotoksikoosi, hyperparatyreoosi, diabeettinen amyotrofia).
  • Imeytymishäiriö.
  • Hyvänlaatuiset fascikulaatiot, ts. vuosia kestäviä nykäyksiä ilman merkkejä moottorijärjestelmän vaurioista.
  • Neuroinfektiot (poliomyeliitti, luomistauti, epidemia enkefaliitti, puutiaisaivotulehdus, neurosyfilis, Lymen tauti).
  • Primaarinen lateraaliskleroosi.

Amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS; Amyotrofinen lateraaliskleroosi) on hermostoa rappeuttava sairaus, jolle on tunnusomaista keskus- ja/tai perifeeristen motoristen hermosolujen kuolema, tasainen eteneminen ja kuolema (sen perusteella, että sairaus perustuu motoristen hermosolujen selektiiviseen vaurioitumiseen, ALS on tunnetaan myös nimellä "motorinen neuronitauti"; kirjallisuudessa ALS:ää kutsutaan myös Charcotin taudiksi, Lou Gehrigin taudiksi). Edellä mainittujen motoristen neuronien kuolema ilmenee luurankolihasten surkastumisena, fascikulaatioina, spastisuutena, hyperrefleksiana ja patologisina pyramidaalisina oireina ilman silmän motorisia ja lantion häiriöitä.

ALS-potilailla kuluu yleensä noin 14 kuukautta taudin ensimmäisten oireiden alkamisesta lopulliseen diagnoosiin. Yleisimmät syyt pitkään diagnoosiin ovat sairauden epätavalliset kliiniset ilmenemismuodot, lääkärin ajattelemattomuus ALS:n kehittymisen mahdollisuudesta tietyssä tapauksessa sekä neurofysiologisten ja neurokuvaustutkimusten tulosten väärintulkinta. Valitettavasti taudin diagnosoinnin viivästyminen johtaa riittämättömän hoidon määräämiseen tällaisille potilaille ja psykososiaalisten ongelmien ilmaantuvuuteen tulevaisuudessa.

ALS havaitaan kaikkialla maailmassa kaikkialla. Väestötutkimusten tulosten analyysi osoittaa, että ALS:n ilmaantuvuus Euroopan maissa on 2-16 potilasta 100 000 ihmistä kohden vuodessa. 90 % tapauksista on satunnaisia. Vain 5-10 % kuuluu perinnöllisiin (perhe)muotoihin. Yritykset tunnistaa satunnaisille ALS-varianteille tyypillinen selkeä geneettinen malli ovat toistaiseksi epäonnistuneet. Mitä tulee ALS:n perhemuotoihin, on tunnistettu 13 geeniä ja lokusta, joilla on merkittävä yhteys ALS:n kanssa. Tyypillinen kliininen ALS-fenotyyppi johtuu mutaatioista seuraavissa geeneissä: SOD1 (vastuussa Cu/Zn-ioneja sitovasta superoksididismutaasista), TARDBP (tunnetaan myös nimellä TDP-43; TAR DNA:ta sitova proteiini), FUS, ANG (koodaa angiogeniiniä) ribonukleaasi) ja OPTN (optineuriinin koodit). SOD1-mutaatio liittyy taudin nopeaan etenemiseen (ALS), jonka patofysiologista mallia ei täysin tunneta.

lue myös artikkeli "Amyotrofisen lateraaliskleroosin molekyylirakenne Venäjän väestössä" N.Yu. Abramycheva, E.V. Lysogorskaya, Yu.S. Shpiljukova, A.S. Vetchinova, M.N. Zakharova, S.N. Illarioshkin; FGBNU "Neurologian tieteellinen keskus"; Venäjä, Moskova (lehti "Neuromuscular Diseases" nro 4, 2016) [lue]

Oletetaan, että tärkein patogeneettinen tekijä SOD1-geenin mutaatioissa on viallisen entsyymin sytotoksinen vaikutus, ei sen antioksidanttiaktiivisuuden väheneminen. Mutantti SOD1 voi kerääntyä mitokondriokalvon kerrosten väliin, häiritä aksonikuljetusta ja olla vuorovaikutuksessa muiden proteiinien kanssa, mikä aiheuttaa niiden aggregoitumista ja häiritsee hajoamista. Satunnaiset sairaustapaukset liittyvät todennäköisesti altistumiseen tuntemattomille laukaisijoille, jotka (kuten mutantti SOD1) ymmärtävät vaikutuksensa motoristen neuronien lisääntyneen toiminnallisen kuormituksen olosuhteissa, mikä johtaa niiden selektiiviseen haavoittuvuuteen, joka liittyy kohonneisiin energiakustannuksiin ja suureen solunsisäisen kalsiumin kysyntään. kalsiumia sitovien proteiinien, AMPA-tyyppisten glutamaattireseptorien, joidenkin antioksidanttien ja apoptoottisten tekijöiden alhainen ilmentyminen. Motoristen hermosolujen toiminnan vahvistaminen aiheuttaa lisääntynyttä glutamaatin vapautumista, glutamaatin eksitotoksisuutta, ylimääräisen solunsisäisen kalsiumin kertymistä, solunsisäisten proteolyyttisten entsyymien aktivoitumista, ylimääräisten vapaiden radikaalien vapautumista mitokondrioista, niiden aiheuttamia vaurioita mikrogliaan ja astrogliaan sekä itse motorisiin neuroniin. , ja sitä seuraava rappeuma.

ALS on yleisempi miehillä. Samaan aikaan taudin ilmaantuvuus ALS:n perhemuodoissa ei eroa merkittävästi miesten ja naisten välillä. Useimmiten ALS debytoi 47-52-vuotiaana perhemuunnelmineen ja 58-63-vuotiaana taudin satunnaisten muotojen kanssa. Ulkomaisten tutkijoiden mukaan merkittäviä riskitekijöitä ALS:n kehittymiselle ovat miessukupuoli, yli 50-vuotias ikä, tupakointi, mekaaninen vamma, joka on saatu 5 vuoden sisällä ennen taudin puhkeamista, urheilu ja kova fyysinen työskentely. Tautia ei käytännössä havaita 80 vuoden jälkeen. ALS-potilaiden keskimääräinen elinajanodote on 32 kuukautta (joidenkin ALS-potilaiden elinajanodote voi kuitenkin olla 5-10 vuotta taudin alkamisen jälkeen).

Seuraavat taudin kliiniset muodot erotetaan: [ 1 ] ALS:n klassinen selkäydinmuoto, jossa on merkkejä käsivarsien tai jalkojen keskushermosolun (CMN) ja perifeerisen motorisen neuronin (PMN) vauriosta (paikannus kohdunkaulan rinta- tai lumbosacral); [ 2 ] ALS:n bulbaarimuoto, jossa ilmenee puhe- ja nielemishäiriöitä, joita seuraa raajojen liikehäiriöt; [ 3 ] primaarinen lateraaliskleroosi, joka ilmenee yksinomaan CMN:n vaurion oireina, ja [ 4 ] progressiivinen lihasatrofia, kun havaitaan vain PMN-oireita.

Pääasiallinen kliininen kriteeri ALS-diagnoosissa on CMN- ja PNM-leesioiden merkkien esiintyminen bulbar- ja selkärangan tasolla. Sairauden debyytti on mahdollista varren häiriöiden (noin 25%), raajojen liiketoimintojen heikkenemisen (noin 70%) tai vartalon lihasten (mukaan lukien hengityselimien) primaarisella vauriolla - 5%, jota seuraa patologisen prosessin leviäminen muille tasoille.

CMN:n tappio ilmenee raajojen spastisuudesta ja heikkoudesta, syvien refleksien elpymisestä ja patologisten merkkien ilmaantumisesta. Patologinen prosessi, johon liittyy PNM, ilmenee fascikulaatioina, lihasten surkastumisena ja heikkoutena. ALS:ssa havaittuja pseudobulbaarisen halvauksen merkkejä ovat spastinen dysartria, jolle on ominaista hidas, vaikea puhe, jossa on usein aavistus nenän esiintyvyyttä, lisääntyneet leuan ja nielun refleksit sekä suun automatismin oireet. Bulbaarihalvaus ilmenee kielen surkastumisesta ja fascikulaatioista, dysfagiasta. Dysartriaan liittyy tässä tapauksessa vaikea nasolalia, dysfonia ja yskärefleksin heikkeneminen.

Tyypillinen ALS:n kliininen merkki on fascikulaatiot – yksittäisten lihasryhmien näkyvät tahattomat supistukset. Ne syntyvät ehjien motoristen yksiköiden (eli motoristen neuronien) spontaanin biosähköisen aktiivisuuden seurauksena. Kielen fascikulaatioiden havaitseminen on ALS:n erittäin spesifinen merkki. Lihasatrofia ja motorisen toiminnan heikkeneminen ovat myös ALS:n yleisimpiä oireita. Tietyssä taudin vaiheessa näiden häiriöiden vakavuus vaatii ulkopuolista apua jokapäiväisessä elämässä. Dysfagia kehittyy useimmille ALS-potilaille, ja siihen liittyy painonpudotusta, joka liittyy sairauden huonoon ennusteeseen. Hengityselinten häiriöt muodostuvat useimmilla ALS-potilailla, jotka johtavat hengenahdistukseen rasituksen yhteydessä, ortopneaan, hypoventilaatioon, hyperkapniaan ja aamupäänsäryihin. Hengenahdistus levossa on merkki uhkaavasta kuolemasta.

ALS:n alkuoireiden epätyypilliseen malliin kuuluvat painonpudotus (huono prognostinen merkki), kouristukset, lihasheikkouden puuttuessa fascikulaatiot, tunnehäiriöt ja etuosan tyyppiset kognitiiviset häiriöt.

Useimmilla potilailla sensoriset hermot ja autonominen hermosto, joka ohjaa sisäelinten (mukaan lukien lantion elimet) toimintoja, eivät pääsääntöisesti vaurioidu, mutta yksittäisiä rikkomuksia esiintyy silti. Sairaus ei myöskään vaikuta henkilön kykyyn nähdä, haistaa, maistaa, kuulla tai tuntea kosketusta. Kyky hallita silmälihaksia säilyy lähes aina, paitsi poikkeustapauksissa, mikä on erittäin harvinaista.

Vanhempi ikä, hengitysvajeen varhainen kehittyminen ja taudin puhkeaminen sipulihäiriöihin liittyvät merkittävästi potilaiden alhaiseen eloonjäämiseen, kun taas ALS:n klassinen selkärangamuoto, nuori ikä ja pitkä diagnostinen etsintä tässä patologiassa ovat riippumattomia korkeamman tason ennustajia. potilaan selviytyminen. Lisäksi ALS:n kliiniselle muodolle, johon liittyy "löysät nivelet" ja progressiivinen lihasten surkastuminen, on ominaista hitaampi oireiden lisääntyminen kuin taudin muille kliinisille muunnelmille. ALS:n bulbaarimuodossa, jota havaitaan useimmiten yli 65-vuotiailla naisilla, tapauksissa, joissa suunielun lihaksissa on kliininen kuva pääasiassa pseudobulbaarisesta halvauksesta, elinikäennuste on 2–4 vuotta. Lisäksi taudin eteneminen potilailla, joilla on primaarinen lateraaliskleroosi, on hitaampaa kuin potilailla, joilla on klassinen ALS.

Joidenkin sairauksien olemassaolo, joilla on samanlainen kliininen kuvio kuin ALS, edellyttää huolellista diagnosointia kaikilta potilailta, joilla epäillään ALS:ia. Diagnostiikan standardi on neurofysiologinen, neuro-kuvaustutkimus sekä lukuisat laboratoriotutkimukset. Yksittäisten PMN-vaurioiden tapauksessa geneettinen testaus Kennedyn taudin, X-kytketyn bulbospinaalisen atrofian ja spinaalisen lihasatrofian varalta on tarpeen. Lisäksi voidaan tehdä lihasbiopsia tiettyjen myopatioiden, kuten polyglukosaanikehon taudin, sulkemiseksi pois. Samanaikaisesti sekatyyppisten atrofian kuitujen tunnistaminen lihasbiopsiassa on ALS:n patognomoninen merkki.

ALS-klinikasta ja ALS:n erotusdiagnoosista, katso myös artikkeli: Amyotrofisen lateraaliskleroosin klinikka ja erotusdiagnoosi (verkkosivustolla)

Tällä hetkellä ALS-potilaiden neurokuvantamistutkimusten (yleensä MRI) ainoa tarkoitus on poissulkeminen (vaihtoehtoisen patologisen prosessin erotusdiagnoosi). Aivojen ja selkäytimen magneettikuvaus ALS-potilailla paljastaa noin puolessa tapauksista merkkejä pyramidaalisten teiden rappeutumisesta, mikä on tyypillisempää ALS:n klassisille ja pyramidivarianteille. Muita merkkejä ovat motorisen aivokuoren surkastuminen. Potilailla, joilla on kliinisesti merkittävä ALS ja joilla on bulbar- ja/tai pseudobulbar-oireyhtymiä, neurokuvantamisen rooli ei ole merkittävä.

Rutiininomaiseen ALS-epäilyn sairastavien potilaiden neurofysiologiseen tutkimukseen kuuluu hermojen johtumistesti, elektromyografia (EMG) ja joskus transkraniaalinen magneettistimulaatio (joka voi paljastaa keskusmotorisen johtumisajan lyhenemisen kortikolumaari- ja/tai kortikoservikaalisia pyramidaaleja pitkin sekä heikentyneen kiihtyvyysmotorisen toiminnan aivokuori). Ääreishermojen tutkiminen on välttämätöntä joidenkin ALS:n kaltaisten häiriöiden, erityisesti demyelinisoivien motoristen neuropatioiden, sulkemiseksi pois.

PMN-leesioiden diagnosoinnin "kultastandardi" on neulaelektromyografia (EMG), joka suoritetaan kolmella tasolla (pää tai kaula, käsi, jalka). PMN-vaurion merkkejä tässä tapauksessa ovat: spontaani aktiivisuus fascikulaatioiden, fibrillaatioiden ja positiivisten terävien aaltojen potentiaalien muodossa sekä taipumus lisätä motoristen yksiköiden potentiaalien kestoa, amplitudia ja vaiheiden lukumäärää (merkit hermosolujen denervaatiosta) .

Ainoa laboratoriomenetelmä ALS-diagnoosin vahvistamiseksi on SOD1-geenin molekyyligeneettinen analyysi. Tämän geenin mutaation esiintyminen potilaalla, jolla on epäilty ALS, mahdollistaa sen liittämisen erittäin luotettavaan diagnostiseen kategoriaan "kliinisesti luotettava laboratoriovarmennettu ALS".

Luurankolihasten, ääreishermon ja muiden kudosten biopsiaa ei tarvita motorisen hermoston sairauden diagnosoinnissa, [ !!! ] lukuun ottamatta tapauksia, joissa on kliinisiä, neurofysiologisia ja neuroradiologisia tietoja, jotka eivät ole tyypillisiä taudille.

merkintä! Hengityksen tila tulee arvioida ALS-potilailla 3–6 kuukauden välein diagnoosin tekemisestä (Lechtzin N. et al., 2002). Yhdysvaltain ja eurooppalaisten ohjeiden mukaan kaikille ALS-potilaille tulee tehdä säännöllinen spirometria. Muita suosituksia ovat yöllinen pulssioksimetria, valtimoverikaasut, polysomnografia, suurin sisäänhengityspaine (MIP) ja uloshengityspaine (MEP) ja niiden suhde, transdiafragmaattinen paine, nenän paine (SNP) (jos orbicularis-lihasten heikkoutta esiintyy). Tutkimustiedon sisällyttäminen hengityshäiriöiden arviointiin yhdistettynä pakotetun vitaalikapasiteetin (FVC) määrittämiseen voi auttaa hengitystoiminnan muutosten varhaisessa havaitsemisessa ja non-invasiivisen keuhkoventiloinnin (NIVL) toteuttamisessa alkuvaiheessa. hengitysvajauksesta (katso lisätietoja artikkelista 12 - katso alla) .

ALS-hoidon ongelmana on, että 80 % motorisista neuroneista kuolee ennen taudin kliinisiä ilmenemismuotoja. Toistaiseksi maailmassa ei ole tehokasta tapaa hoitaa ALS:ää. Rilutsoli (myydään myös nimellä Rilutek) on ALS:n kultainen standardihoito. Tällä lääkkeellä (jota ei ole rekisteröity Venäjällä) on patogeeninen vaikutus, koska se vähentää glutamaatin eksitotoksisuutta. Mutta koska se hidastaa taudin etenemistä vain 2-3 kuukaudella, itse asiassa sen vaikutus voidaan katsoa lievittäväksi. Lääkettä suositellaan otettavaksi ALS-potilaan osallistuessa itsehoitoon, 50 mg 2 kertaa päivässä ennen ateriaa, kun taas puheen ja nielemisen turvallisuutta tetrapareesissa katsotaan myös itsehoitoon osallistumisena. Lääke peruutetaan tai sitä ei määrätä: vakavalla tetrapareesilla ja bulbar-häiriöillä, ALS-potilailla, jotka diagnosoitiin yli 5 vuotta ALS:n alkamisen jälkeen, erittäin nopea eteneminen, trakeostomia ja mekaaninen ventilaatio, maksan ja munuaisten vajaatoiminta. Toinen ALS:n palliatiivisen hoidon kultastandardi on non-invasiivinen ventilaatio (NVL). NIV vähentää hengityslihasten väsymystä ja jännitystä hengityshermosoluissa, jotka ovat vastustuskykyisimpiä ALS:lle. Tämä johtaa ALS-potilaiden eliniän pidentämiseen vuodella tai kauemmin edellyttäen, että potilas käy säännöllisesti lääkärin kanssa, tekee spirografiaa, lisää sisään- ja uloshengityspainetta 6 cm aq. pilari laitteessa. Huomaa: ALS:lle ei ole patogeneettistä hoitoa - rilutsoli ja NIV voivat pidentää potilaan elämää useita kuukausia.

Lue lisää ALS:stä seuraavista lähteistä:

1 . pää "Amyotrofinen lateraaliskleroosi" V.I. Skvortsova, G.N. Levitsky. M.N. Zakharov; Neurologia. Kansallinen johtajuus; GEOTAR-Medicine, 2009 [lue];

2 . artikkeli "Amyotrofinen lateraaliskleroosi (nykyaikaiset käsitteet, tulosten ennustaminen, lääketieteellisen strategian kehitys)" Zhivolupov S.A., Rashidov N.A., Samartsev I.N., Galitsky S.A., Military Medical Academy. CM. Kirov, Pietari (lehti "Bulletin of the Russian Military Medical Academy" nro 3, 2011) [lue];

3 . artikkeli "Amyotrofinen lateraaliskleroosi: klinikka, modernit diagnostiset menetelmät ja farmakoterapia (kirjallisuuskatsaus)" Sklyarova E. A., Shevchenko P. P., Karpov S. M., Stavropolin osavaltion lääketieteellinen yliopisto, Neurologian, neurokirurgian ja lääketieteellisen genetiikan osasto, Stavropol [lue];

4 . luento "Motorisen hermoston sairauden patogeneesistä ja diagnoosista (luento)" V.Ya. Latysheva, Yu.V. Tabankova, Gomelin osavaltion lääketieteellinen yliopisto ("Problems of Health and Ecology" -lehti, nro 1, 2014);

5 . artikkeli "Suositukset amyotrofisen lateraaliskleroosin palliatiivisen hoidon antamisesta" M.N. Zakharova, I.A. Avdyunina, E.V. Lysogorskaya, A.A. Vorobjev, M.V. Ivanova, A.V. Tšervjakov, A.V. Vasiliev, liittovaltion budjettitieteellinen laitos "Neurologian tieteellinen keskus"; Venäjä, Moskova (lehti "Neuromuscular Diseases" nro 4, 2014) [lue];

6 . artikkeli "Amyotrofinen lateraaliskleroosi: kliininen heterogeenisyys ja lähestymistavat luokitukseen" I.S. Bakulin, I.V. Zakroishchikova, N.A. Suponeva, M.N. Zakharov; FGBNU "Neurologian tieteellinen keskus"; Moskova (lehti "Neuromuscular sairaudet" nro 3, 2017 ) [lukea ];

7 . artikkeli "Amyotrofisen lateraaliskleroosin kliininen polymorfismi" E.A. Kovrazhkina, O.D. Razinskaja, L.V. Gubsky; Liittovaltion talousarvion korkea-asteen oppilaitos "Venäjän kansallinen lääketieteellinen tutkimusyliopisto, joka on nimetty N.N. N.I. Pirogov", Moskova (Journal of Neurology and Psychiatry, nro 8, 2017) [lue];

8 . artikkeli" Deontologiset näkökohdat amyotrofinen lateraaliskleroosi" T.M. Alekseeva, V.S. Demeshonok, S.N. Zhulev; FSBI "National Medical Research Center nimetty N.N. V.A. Almazov, Venäjän federaation terveysministeriö, Pietari; Liittovaltion budjettikorkeakoulun korkeakoulu "North-Western State Medical University, joka on nimetty I.I. I.I. Mechnikov” Venäjän federaation terveysministeriöstä, Pietari (lehti ”Neuromuscular Diseases” nro 4, 2017) [lue];

9 . artikkeli "Prekliininen lääketieteellinen geneettinen neuvonta amyotrofisessa lateraaliskleroosissa" Yu.A. Shpilyukova, A.A. Rosljakova, M.N. Zakharova, S.N. Illarioshkin; FGBNU "Scientific Center of Neurology", Moskova (lehti "Neuromuscular Diseases" nro 4, 2017) [lue];

10 . artikkeli "Kliininen tapaus spinaalisen amyotrofian myöhäisestä debyyttistä aikuisella potilaalla - amyotrofisen lateraaliskleroosin kehitysvaihe?" T.B. Burnasheva; Israeli Medicine Center, Almaty, Kazakstan (Lääketieteellinen aikakauslehti nro 12, 2014) [lue];

11 . artikkeli "Amyotrofinen lateraaliskleroosi ja selkäytimen keskuskanavan laajentuminen magneettikuvauksen mukaan" Mendelevich E.G., Mukhamedzhanova G.R., Bogdanov E.I.; Venäjän federaation terveysministeriön liittovaltion budjetin korkeakouluopetus "Kazan State Medical University", Kazan (lehti "Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics" nro 3, 2016) [lue];

12 . artikkeli "Menetelmät hengityshäiriöiden diagnosoimiseksi ja korjaamiseksi amyotrofisessa lateraaliskleroosissa" A.V. Vasiliev, D.D. Eliseeva, M.V. Ivanova, I.A. Kochergin, I.V. Zakroishchikova, L.V. Brylev, V.A. Shtabnitsky, M.N. Zakharov; FGBNU "Neurologian tieteellinen keskus", Moskova; GBUZ "Kaupungin kliininen sairaala. V.M. Buyanov, Moskova; Liittovaltion talousarvion korkea-asteen oppilaitos "Venäjän kansallinen lääketieteellinen tutkimusyliopisto, joka on nimetty N.N. N.I. Pirogov, Moskova (lehti "Annals of Clinical and Experimental Neurology" nro 4, 2018) [lue];

13 . artikkeli "Amyotrofinen lateraaliskleroosi: patogeneesin mekanismit ja uudet lähestymistavat farmakoterapiaan (kirjallisuuskatsaus)" T.M. Alekseeva, T.R. Stuchevskaya, V.S. Demeshonok; FSBI "National Medical Research Center nimetty N.N. V.A. Almazov, Venäjän federaation terveysministeriö, Pietari; Pietari GBUZ "Kaupunkilainen monitieteinen sairaala No. 2" Pietari; Liittovaltion budjettikorkeakoulun korkeakoulu "North-Western State Medical University, joka on nimetty I.I. I.I. Mechnikov” Venäjän federaation terveysministeriöstä, Pietari (lehti ”Neuromuscular Diseases” nro 4, 2018 ) [lukea ];

artikkeli "Ylempi veltto parapareesioireyhtymä ALS:ssä ja ALS:n kaltaisissa oireyhtymissä: erotusdiagnoosin kysymyksiä" M.N. Zakharova, I.V. Zakroishchikova, I.S. Bakulin, I.A. Kochergin; FGBNU Scientific Centre of Neurology, Moskova (lehti "Medica Mente" nro 1, 2016) [lue]

Rahasto amyotrofisesta lateraaliskleroosista kärsivien potilaiden auttamiseksi(tietoa potilaille ja omaisille)

© Laesus De Liro

Päivitys: joulukuuta 2018

Amyotrofinen lateraaliskleroosi eli Lou Gehrigin tauti on nopeasti etenevä hermoston sairaus, jolle on tunnusomaista selkäytimen, aivokuoren ja aivorungon motoristen neuronien vaurioituminen. Myös kallon neuronien (kolmiolihan, kasvojen, glossopharyngeal) motoriset haarat ovat mukana patologisessa prosessissa.

Taudin epidemiologia

Sairaus on erittäin harvinainen, noin 2-5 henkilöä 100 000. Yli 50-vuotiaiden miesten uskotaan sairastuvan todennäköisemmin. Lou Gehrigin tauti ei tee poikkeusta kenellekään, se vaikuttaa erilaisiin yhteiskunnallisiin ja eri ammatteihin kuuluviin ihmisiin (näyttelijät, senaattorit, Nobel-palkinnon saajat, insinöörit, opettajat). Tunnetuin potilas oli baseballin maailmanmestari Loi Gering, jonka mukaan tauti sai nimensä.

Venäjällä amyotrofinen lateraaliskleroosi on laajalle levinnyt. Tällä hetkellä sairaita on noin 15 000-20 000 väestön keskuudessa. Venäjän kuuluisista ihmisistä, joilla on tämä patologia, voidaan mainita säveltäjä Dmitri Šostakovitš, poliitikko Juri Gladkov, poplaulaja Vladimir Migulya.

Amyotrofisen lateraaliskleroosin syyt

Sairaus perustuu patologisen liukenemattoman proteiinin kertymiseen hermoston motorisiin soluihin, mikä johtaa niiden kuolemaan. Taudin syytä ei toistaiseksi tunneta, mutta teorioita on monia. Pääteorioita ovat mm.

• Viraalinen - tämä teoria oli suosittu 1900-luvun 60-70-luvulla, mutta sitä ei ole vahvistettu. Yhdysvaltain ja Neuvostoliiton tutkijat suorittivat kokeita apinoilla ruiskuttamalla niihin sairaiden ihmisten selkäytimen uutteita. Muut tutkijat ovat yrittäneet todistaa osallistumista taudin muodostumiseen.
• Perinnöllinen - 10 prosentissa tapauksista patologia on perinnöllinen;
• Autoimmuuni - tämä teoria perustuu tiettyjen vasta-aineiden havaitsemiseen, jotka tappavat motorisia hermosoluja. On olemassa tutkimuksia, jotka osoittavat tällaisten vasta-aineiden muodostumisen muiden vakavien sairauksien (esimerkiksi keuhkosyövän tai Hodgkinin lymfooman) taustalla;
• Geneettinen - 20 %:lla potilaista havaitaan geenivirheitä, jotka koodaavat erittäin tärkeää entsyymiä Superoxide dismutase-1, joka muuttaa hermosoluille myrkyllisen superoksidin hapeksi;
• Neuronaalit - Brittitutkijat uskovat, että gliaelementit, eli solut, jotka varmistavat hermosolujen elintärkeän toiminnan, ovat mukana taudin kehittymisessä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että jos astrosyyttejä, jotka poistavat glutamaattia hermopäätteistä, ei toimi riittävästi, Lou Gehrigin taudin kehittymisen todennäköisyys kymmenkertaistuu.

Amyotrofisen lateraaliskleroosin luokitus:

Amyotrofisen lateraaliskleroosin oireet

Kaikilla taudin muodoilla on sama alku: potilaat valittavat lisääntyvästä lihasheikkoudesta, lihasmassan vähenemisestä ja fascikulaatioiden (lihasnykistysten) ilmaantumisesta.

ALS:n bulbaarimuoto jolle on ominaista aivohermojen vaurion oireet (9, 10 ja 12 paria):

• Puhe, ääntäminen pahenee potilailla, kielen liikuttaminen on vaikeaa.
• Ajan myötä nieleminen häiriintyy, potilas tukehtuu jatkuvasti, ruoka voi valua ulos nenän kautta.
• Potilaat tuntevat tahatonta kielen nykimistä.
• ALS:n etenemiseen liittyy kasvojen ja kaulan lihasten täydellinen surkastuminen, potilailla ei ole ilmeitä, he eivät voi avata suutaan ja pureskella ruokaa.

kohdunkaulan rintakehän variantti Sairaus vaikuttaa ennen kaikkea potilaan yläraajoihin, symmetrisesti molemmilla puolilla:

• Aluksi potilaat tuntevat käsien toiminnan heikkenemisen, kirjoittaminen, soittimien soittaminen ja monimutkaisten liikkeiden tekeminen vaikeutuu.
• Samaan aikaan käsivarren lihakset ovat erittäin jännittyneitä, jännerefleksit lisääntyvät.
• Ajan myötä heikkous leviää kyynärvarren ja olkapään lihaksiin, ne surkastuvat. Yläraaja muistuttaa roikkuvaa piiskaa.

lumbosacral muoto yleensä alkaa heikkouden tunteella alaraajoissa.

• Potilaat valittavat, että heidän on vaikea tehdä työtä, seisoa jaloillaan, kävellä pitkiä matkoja, kiivetä portaissa.
• Ajan myötä jalka alkaa roikkua, jalkojen lihakset surkastuvat, potilaat eivät voi edes seistä jaloillaan.
• Ilmenevät patologiset jännerefleksit (Babinsky). Potilaille kehittyy virtsan- ja ulosteenpidätyskyvyttömyyttä.

Riippumatta siitä, mikä variantti vallitsee potilailla taudin alussa, lopputulos on edelleen sama. Sairaus etenee tasaisesti ja leviää kaikkiin kehon lihaksiin, myös hengityselimiin. Hengityslihasten epäonnistuessa potilas alkaa tarvita koneellista ilmanvaihtoa ja jatkuvaa hoitoa.

Käytännössäni olen nähnyt kaksi ALS-potilasta, miehen ja naisen. Erottuvat punaisesta hiusväristään ja suhteellisen nuoresta iästään (jopa 40 vuotta). Ulkoisesti ne olivat hyvin samankaltaisia: lihaksesta ei ole aavistustakaan, kasvot ystävällisiä, suu aina raollaan.

Tällaiset potilaat kuolevat useimmissa tapauksissa samanaikaisiin sairauksiin (keuhkokuume, sepsis). Jopa asianmukaisella hoidolla he kehittävät vuoteita (katso), hypostaattista keuhkokuumetta. Ymmärtämällä sairautensa vakavuuden potilaat joutuvat masennukseen, apatiaan, lakkaavat olemasta kiinnostuneita ulkomaailmasta ja läheisistä.

Ajan myötä potilaan psyyke käy läpi voimakkaita muutoksia. Potilaalle, jota seurasin vuoden, oli ominaista oikoitus, emotionaalinen labilisuus, aggressiivisuus ja hillittömyys. Älyllisten testien suorittaminen osoitti hänen ajattelunsa, henkisten kykyjensä, muistin, huomion vähenemisen.

Amyotrofisen lateraaliskleroosin diagnoosi

Tärkeimmät diagnostiset menetelmät sisältävät:

• Selkäytimen ja aivojen MRI- menetelmä on melko informatiivinen, paljastaa aivojen motoristen osien surkastumisen ja pyramidirakenteiden rappeutumisen;
• aivo-selkäydinpunktio- paljastaa yleensä normaalin tai kohonneen proteiinipitoisuuden;
• neurofysiologiset tutkimukset– elektroneurografia (ENG), elektromyografia (EMG) ja transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS).
• molekyyligeneettinen analyysi– Superoksididismutaasi-1:tä koodaavan geenin tutkimukset;
• biokemiallinen verikoe- paljastaa kreatiinifosfokinaasin (lihasten hajoamisen aikana muodostuvan entsyymin) 5-10-kertaisen nousun, maksaentsyymien (ALT, ASAT) lievän nousun, toksiinien kertymisen vereen (urea, kreatiniini).

Mitä ALS:ssä tapahtuu

Koska ALS:llä on samanlaisia ​​oireita kuin muilla sairauksilla, erotusdiagnoosi tehdään:

• aivosairaudet: takakallon kuopan kasvaimet, monisysteeminen atrofia,
• lihassairaudet: okulofaryngeaalinen myodystrofia, myotonia Rossolimo-Steinert-Kurshman
• systeemiset sairaudet
• selkäytimen sairaudet: lymfosyyttinen leukemia tai lymfooma, selkäytimen kasvaimet, selkäytimen amyotrofia, syringomyelia jne.
• ääreishermosairaudet: Personage-Turnerin oireyhtymä, Isaacsin neuromyotonia, multifokaalinen motorinen neuropatia
• myasthenia gravis, Lambert-Eatonin oireyhtymä - neuromuskulaarisen synapsin sairaudet

Amyotrofisen lateraaliskleroosin hoito

Taudin hoito on tällä hetkellä tehotonta. Lääkkeet ja sairaiden asianmukainen hoito vain pidentävät ikää ilman, että ne takaavat täydellistä paranemista. Oireellinen hoito sisältää:

• Rilutsoli (Rilutek)- Yhdysvalloissa ja Isossa-Britanniassa vakiintunut lääke. Sen vaikutusmekanismi on estää glutamaattia aivoissa, mikä parantaa Superoxide Dismutase-1:n toimintaa.
• RNA:n häiriö- erittäin lupaava menetelmä ALS:n hoitoon, jonka luojat saivat Nobelin lääketieteen palkinnon. Tekniikka perustuu patologisen proteiinin synteesin estämiseen hermosoluissa ja niiden myöhemmän kuoleman estämiseen.
• kantasolusiirto– Tutkimukset ovat osoittaneet, että kantasolujen siirtäminen keskushermostoon estää hermosolujen kuoleman, palauttaa hermoyhteydet ja parantaa hermosäikeiden kasvua.
• Lihasrelaksantit - poistavat lihasspasmit ja nykimisen (Baclofen, Sirdalud).
• Anabolit (Retabolil)- lisätä lihasmassaa.
• Antikoliiniesteraasilääkkeet(Prozerin, Kalimin, Pyridostigmine) - estävät asetyylikoliinin nopean tuhoutumisen neuromuskulaarisissa synapseissa.
• B-vitamiinit(Neurubin, Neurovitan), A-, E-, C-vitamiinit - nämä varat parantavat impulssin johtumista hermosäikeitä pitkin.
• Laajakirjoiset antibiootit(3-4 sukupolven kefalosporiinit, fluorokinolonit, karbopeneemit) on tarkoitettu infektiokomplikaatioiden, sepsiksen, kehittymiseen.

Monimutkainen hoito sisältää välttämättä ruokinnan nenämahaletkun kautta, hierontaa, harjoittelua lääkärin kanssa ja psykologisia konsultaatioita.

Ennuste

Valitettavasti amyotrofisen lateraaliskleroosin ennuste on epäsuotuisa. Potilaat kuolevat vain muutamassa kuukaudessa tai vuodessa, potilaiden keskimääräinen elinajanodote:

• vain 7 % elää yli 5 vuotta
• bulbar-debyytti - 3-5 vuotta
• lannerangan kanssa - 2,5 vuotta

Suotuisampi ennuste perinnöllisille sairaustapauksille, jotka liittyvät superoksididismutaasi-1-geenin mutaatioihin.

Venäjän tilannetta varjostaa se, että potilaille ei anneta asianmukaista hoitoa, mistä on osoituksena se, että taudin etenemistä hidastava lääke Riluzot rekisteröitiin Venäjällä vasta vuonna 2011 ja vasta vuonna 2011. Samana vuonna itse sairaus sisällytettiin "harvinaisten" -luetteloon. Mutta Moskovassa on:

• Rahasto amyotrofista lateraaliskleroosia sairastavien potilaiden auttamiseksi Marfo-Mariinsky Mercy Centerissä
• G.N.Levitskyn hyväntekeväisyyssäätiö ALS-potilaille

Lopuksi haluaisin lisätä Ice Bucket Challenge -hyväntekeväisyystapahtumasta, joka järjestettiin heinäkuussa 2014. Sen tarkoituksena oli kerätä varoja amyotrofista lateraaliskleroosia sairastavien potilaiden tukemiseen, ja sitä käytettiin laajasti. Järjestäjät onnistuivat keräämään yli 40 miljoonaa dollaria.

Toiminnan ydin oli, että henkilö joko kastelee itsensä ämpäriin jäävettä ja tallentaa sen videolle tai lahjoittaa tietyn summan rahaa hyväntekeväisyysjärjestölle. Toiminnasta on tullut melko suosittu suosittujen esiintyjien, näyttelijöiden ja jopa poliitikkojen osallistumisen ansiosta.

Amyotrofisen lateraaliskleroosin oireet Yksinkertaisesti sanottuna - kokemuksemme mukaan - kannattaa miettiä, milloin kasvava heikkous jatkuu jäykkänä, alkaa vetää keittiön jalka tai lautaset alkavat lyödä massiivisesti ja putoavat käsistä. Huomio - kaikki tämä ei aina ole ALS - voit vain kokea valtavaa stressiä ja hermostoa! "Amyotrofisen lateraaliskleroosin oireita ovat alemmat motoriset hermosolut, mukaan lukien heikkous, surkastuminen, kouristukset ja fascikulaatiot sekä kortiko-selkäydinkanavan vaurion oireet - spastisuus ja lisääntynyt jänne refleksit patologisten refleksien kanssa aistihäiriöiden puuttuessa. Kortikobulbaarikanavat voivat olla mukana voimistaa jo kehittynyttä sairautta aivorungon tasolla. Amyotrofinen lateraaliskleroosi on aikuisten sairaus, joka ei ala alle 16-vuotiailla. Amyotrofisen lateraaliskleroosin alkuvaiheiden tärkein kliininen merkkiaine on epäsymmetrinen progressiivinen lihasatrofia, johon liittyy hyperrefleksia (sekä fascikulaatioita ja kouristuksia). Sairaus voi alkaa mikä tahansa poikkijuovainen lihas. Määritä korkea (progressiivinen pseudobulbaarihalvaus "), bulbar ("progressiivinen bulbar halvaus"), kohdunkaulan ja lumbosakraaliset muodot). Kuolema liittyy yleensä hengityslihasten osallistuminen noin 3-5 vuoden kuluttua. Amyotrofisen lateraaliskleroosin yleisin oire, jota esiintyy noin 40 %:ssa tapauksista, on yhden yläraajan lihasten progressiivinen heikkous, joka alkaa yleensä kädestä (alkaa proksimaalisesti sijaitsevat lihakset kuvastavat taudin edullisempaa varianttia). Jos taudin puhkeamiseen liittyy heikkouden ilmaantumista käden lihakset, sitten jälkilihakset ovat yleensä mukana adduktion (adduktion) heikkouden ja peukalon opposition muodossa. Tämä vaikeuttaa peukalolla ja etusormella tarttumista ja johtaa hienomotorisen ohjauksen rikkomiseen. Potilas tuntee vaikeuksia poimia pieniä esineitä ja pukeutua (painikkeet). Jos hallitseva käsi vaikuttaa, niin etenevät vaikeudet kirjoittamisessa sekä jokapäiväisissä kotitöissä. Taudin tyypillisessä kulussa esiintyy tasaisesti etenevää saman raajan muiden lihasten ja levitä sitten toiseen käsivarteen ennen kuin alaraajoissa tai sipulilihaksissa on vaikutusta. Sairaus voi Aloita kasvojen tai suun ja kielen lihaksista, vartalon lihaksista (ojentajat kärsivät enemmän kuin koukistajat) tai alaraajoista. Samaan aikaan uusien lihasten osallistuminen ei koskaan "takaa" kiinni niitä lihaksia, joista sairaus alkoi. Siksi lyhyin elinajanodote havaitaan bulbar-muodossa: potilaat kuolevat bulbar-sairauksiin jäädessään jaloilleen (potilailla ei ole aikaa elää jalkojen halvaantumiseen). Suhteellisen suotuisa muoto - lumbosacral. Sipulimuodossa havaitaan yksi tai toinen bulbar- ja pseudobulbarhalvauksen oireiden yhdistelmä, joka ilmenee pääasiassa dysartriana ja dysfagiana ja sitten hengityselinten häiriöinä. tyypillinen oire käytännössä kaikki amyotrofisen lateraaliskleroosin muodot ovat alaleuan refleksin varhaista lisääntymistä. Dysfagia nestemäistä ruokaa nieltäessä havaitaan useammin kuin kiinteää ruokaa, vaikka kiinteän ruoan nieleminen sairauden edetessä tekee siitä vaikeaa. Pureskelulihasten heikkous kehittyy, pehmeä kitalaki roikkuu alas, kieli suuontelossa on liikkumaton ja atrofinen. On anartria, jatkuva syljen virtaus, kyvyttömyys niellä. Lisääntynyt aspiraatiokeuhkokuumeen riski. On myös hyödyllistä muistaa, että kouristuksia (usein yleistyneitä) esiintyy kaikilla ALS-potilailla ja ne ovat usein ensimmäisiä. taudin oire. On ominaista, että atrofiat koko taudin aikana ovat selvästi valikoivia. Tenar vaikuttaa käsiin, hypotenaari, luuston väliset lihakset ja hartialihakset; jaloissa - lihakset, jotka suorittavat jalan dorsiflexion; bulbarissa lihakset - kielen ja pehmeän kitalaen lihakset. Amyotrofisessa lateraaliskleroosissa vastustuskykyisimpiä vaurioille ovat silmän motoriset lihakset. sulkijalihaksen häiriöt pidetään harvinaisina tässä taudissa. Toinen amyotrofisen lateraaliskleroosin kiehtova piirre on vuoteiden puute jopa potilailla, jotka ovat halvaantuneet ja ovat vuodepotilaita (liikkumattomia) pitkään. Tunnettu myös, että dementia on harvinainen amyotrofisessa lateraaliskleroosissa (joitakin alaryhmiä lukuun ottamatta: familiaalinen muotoja ja kompleksissa "parkinsonismi-ALS-dementia" Guamin saarella). Muotoja kuvataan siten, että ylempien ja alempien motoristen neuronien osallistuminen on tasaista, ja ylemmän (pyramidaalisen) hermosolujen vauriot ovat vallitsevia oireyhtymä, johon liittyy "primaarinen lateraaliskleroosi") tai alempi (anterohorn-oireyhtymä) motorinen neuroni. Parakliinisistä tutkimuksista elektromyografialla on merkittävin diagnostinen arvo. Paljastettu laajalle levinnyt etusarvien solujen vaurio (jopa kliinisesti koskemattomissa lihaksissa), johon liittyy fibrillaatioita, fascikulaatioita, positiiviset aallot, muutokset motoristen yksiköiden potentiaalissa (niiden amplitudi ja kesto kasvavat) kanssa normaali virityksen johtumisnopeus aistihermojen kuituja pitkin. CPK-pitoisuus plasmassa voi olla hieman lisääntynyt." (http://ilive.com.ua/)