КОМЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

“Кома” с древнегреческого переводится как глубокий сон. По классическому определению этим термином обозначается наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы (ЦНС), характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Однако в связи со значимостью этого диагноза для практики, угрозой данного состояния для жизни и необходимостью раннего начала лечения, на практике кома диагностируется и при менее выраженном угнетении ЦНС, если оно рассматривается как стадия ее развития. Поэтому более целесообразно определять кому как:

состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, разобщением организма на отдельные, автономно функционирующие системы, утрачивающие на уровне целого организма способность саморегулироваться и поддерживать гомеостаз; клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Коматозные состояния развиваются как результат различных причин, которые можно объединить в четыре группы:

а) внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);

б) гипоксические состояния при

Соматической патологии (респираторная гипоксия при поражении системы дыхания, цикуляторная - при нарушениях кровообращения, гемическая - при патологии гемоглобина),

Нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия),

Падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);

в) нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза);

г) интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).

При всем разнообразии этиологии коматозных состояний в их патогенезе имеется много общего, а факторы, служащие первичными причинами одних видов ком, выступают патогенетическими механизмами при других. Непосредственным механизмом церебральной недостаточности служат нарушения образования, распространения и передачи нервного импульса в клетках головного мозга вследствие депрессии тканевого дыхания, обмена веществ и энергии. Это происходит, благодаря сокращению доставки кислорода и питательных веществ к мозговой ткани (ишемия, венозный застой, нарушения микроциркуляции, сосудистые стазы, периваскулярный отек), изменениям кислотно-щелочного и электролитного баланса, повышению внутричерепного давления, отеку и набуханию мозга и мозговых оболочек. Последнее может приводить к дислокации головного мозга с механическим повреждением ткани жизненно важных центров. При любой коме на том или ином ее этапе развивается гипоксия тканей различной степени тяжести. Нарушения кислотно-щелочного состояния чаще всего носят характер метаболического ацидоза; при первичном поражении дыхательной системы развивается респираторный ацидоз. Реже, например, при упорной рвоте возникает метаболический алкалоз, а гипервентиляция приводит к респираторному алкалозу. Характерно сочетание различных метаболических и респираторных сдвигов. Среди электролитных нарушений наиболее значимыми являются изменения концентрации калия (как гипо-, так и гиперкалиемия) и гипонатриемия. Последняя играет важную роль в нарастании отека мозга. Прогрессирующие нарушения метаболизма оказывают гистотоксическое действие. По мере углубления комы развиваются нарушения дыхания, а в последующем и кровообращения.

Классификация.

В зависимости от причинных факторов выделяются “первичные” и “вторичные” комы (см. табл. 1).

Для оценки прогноза и выбора тактики лечения весьма важно определить, что привело к развитию коматозного состояния: очаговое поражение мозга с масс-эффектом, поражение ствола мозга или диффузное поражение коры и ствола мозга. При этом первые два варианта характерны для первичных, а последний встречается почти исключительно при вторичных комах.

Выключение сознания - оглушение - может иметь различную глубину, в зависимости от которой оно подразделяется на:

обнибуляцию - затуманивание, помрачение, “облачность сознания”, оглушение,

сомнолентность - сонливость,

сопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение,

кому - наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.

Как правило, вместо первых трех вариантов ставится диагноз “прекома”.

Признаками ясного сознания в медицине принято считать способность человека реагировать значимо и адекватно на внешние стимулы при сохранности и ориентированности в окружаюшей обстановке (в месте, времени) и в собственной личности. Сознание оценивается с точки зрения его содержания и уровня его активации. Исходя из этого, расстройства сознания условно подразделяют на помрачение, спутанность и выключение сознания. Для помрачения и спутанности сознания (сумеречное состояние, делирий, онейроид) характерно нарушение его содержательной стороны, потеря ясности мышления, в то время как общим признаком синдромов выключения (угнетения) сознания является снижение уровня его активации, т.е. снижение общего уровня бодрствования. В зависимости от степени такого снижения диагностируют оглушение, сопор, кому.

Оглушение – частичное выключение сознания, характеризующееся нарушением уровня внимания, т.е. способности отбирать необходимую информацию и продуцировать в ответ связные, логически последовательные мысли и действия. Словесный контакт с больным сохранен, однако отмечаются повышение порога всех внешних раздражителей и снижение его собственной активности: больной открывает глаза в ответ на обращение к нему, отвечает на простые вопросы и выполняет простые инструкции; координировано реагирует на боль, однако все его реакции односложны и замедленны. Больной не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например последовательно отнимать от ста семь.

Сопор – выключение сознания, характеризующиеся прекращением словесного контакта при сохранении реакции в виде открывания глаз на сильные внешние раздражители и наличии защитной координированной двигательной реакции на боль.

Кома – наиболее глубокое выключение сознания, при котором невозможен словесный контакт с больным, отсутствует открывание глаз на афферентную стимуляцию, защитные реакции на болевые раздражители являются некоординированными.

Принято выделять три степени комы: легкую, выраженную и глубокую.

Легкая или 1 степени, кома характеризуется возникновением общего двигательного беспокойства или отдергивания конечности в ответ на болевой раздражитель. Корнеальные рефлексы и реакции зрачков на свет сохранены, глотание не нарушено, дыхание и кровообращение достаточны для поддержания жизнедеятельности организма. Мочеиспускание – не произвольное; возможна задержка мочи.

Выраженная или II степени кома определяется полным отсутствием двигательной реакции на звуковые и умеренные болевые раздражители и наличием защитных рефлексов на сильные болевые стимулы. Наблюдаются патологические типы дыхания, артериальная гипотензия и нарушения ритма сердца. Зрачки – чаще узкие, реже широкие, их реакции на свет и корнеальные рефлексы снижены. Глотание нарушено, но при попадании жидкости в дыхательные пути возникают кашлевые движения, свидетельствующие о частичной сохранности бульбарных функций. Глубокие рефлексы угнетены.

Глубокая или III степень – характерно угасание всех, в том числе и жизненно важных рефлекторных актов. Дыхание не адекватное, подение сердечной деятельности. Двигательные реакции не вызываются, определяется мышечная гипотония. Наблюдается центральное стояние глазных яблок, зрачки – широкие, их реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют.

Для количественной оценки используются различные шкалы; наиболее известной является шкала Глазго (таб. 1). Состояние больных оценивают в момент поступления и через 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз при звуке или боли, словесному ответу на внешние раздражители, двигательному ответу на внешние раздражители.

ШКАЛА ГЛУБИНЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

(Глазго-Питсбург).Таблица1.

Примечание: для определения степени угнетения сознания необходимо суммировать баллы, определяющие состояние каждой из трех предлагаемых функций.

Соответствие характеристик по шкале Глазго традиционным критериям

Однако патогенетически обоснованных (что в определенной мере можно отнести и к классификациям глубины комы) и четко очерченных клинических разграничений четырех степеней оглушения не существует, в связи с чем вне зависимости от степени утраты сознания допустимо применение термина коматозное состояние , глубину которого \\можно оценить по простой, но информативной

клинической шкале (табл. 1).

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫЗЫВАЮЩИХ ИХ ПРИЧИН

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Среди осложнений ком, имеющих значение на догоспитальном этапе, условно можно выделить:

состояния и синдромы, связанные непосредственно с повреждением головного мозга и его отеком;

патологические состояния и реакции обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС.

К первым относятся такие грозные осложнения, как:

различные нарушения дыхания вплоть до его остановки;

нарушения гемодинамики, проявляющиеся как артериальной гипер-, так и гипотензией, отеком легких, а также остановкой сердца;

центральная гипертермия.

Вторые, хотя и носят “периферический” характер, но также могут оказаться фатальными:

рвота с аспирацией рвотных масс в дыхательные пути и развитием асфиксии или синдрома Мендельсона (острая дыхательная недостаточность вследствие бронхообструк­ции и последующего токсического отека легких при попадании в респираторную систему кислого желудочного содержимого);

острая задержка мочи (“нейрогенный мочевой пузырь”) с возможностью разрыва мочевого пузыря;

изменения ЭКГ, которые в отличие от синдрома “инфаркт-инсульт” носят характер дистрофии миокарда - разнообразные изменения зубца Т и сегмента ST, увеличение амплитуды зубца U, удлинение электрической систолы и интервала QT; иногда возможно появление инфарктоподобных изменений.

СТРУКТУРА ВЫЗОВОВ “03”.

По нашим данным, полученным при анализе работы ССиНМП г. Москвы, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов. Наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт - 57,2%, на второе место вышла передозировка наркотиков - 14,5%, далее следуют гипогликемическая кома - 5,7%, черепно-мозговая травма - 3,1%, диабетическая кома и отравления лекарствами - по 2,5%, алкогольная кома - 1,3%; реже всего диагностировалась кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6%; достаточно часто причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только невыясненой, но даже незаподозренной (кома неясного генеза) - 11,9%. При этом догоспитальная летальность достигает 4,4%.

Кома 1 степени тяжести – состояние, при котором человек теряет осознанность действий, но сохраняет болевую чувствительность и способность глотать жидкую пищу. Является самой легкой формой комы – переходного положения, которая заканчивается как выздоровлением, так и смертью больного. Причины этого состояния – поражение нервной системы при интоксикациях, гормональных кризах, нарушениях метаболизма, воспалении мозговых оболочек и собственно мозга, шоках.

Симптомы комы 1 степени

Кома первой степени характеризуется оглушенным состоянием, при котором человек способен совершать простые движения (поворачиваться в постели, пить воду, принимать жидкую пищу). Для комы 1 характерны:

• торможение реакции зрачков на свет;
• расходящееся косоглазие вследствие нарушения работы ядер черепно-мозговых нервов;
• глазные яблоки совершают движения, как во время быстрого сна.

Так как при коме поражен головной или спиной мозг, наблюдается усиление сухожильных рефлексов и ослабление кожных. Иногда сухожильные рефлексы и реакция на болевые стимулы ослаблены. Существует шкала комы Глазго, по которой начисляются баллы и определяется тяжесть коматозного состояния. Анализируются реакции: открывание глаз, речь, реакция на болевые раздражители, вопросы врача.

1. Открывание глаз: отсутствует – 1 балл, присутствует при болевом раздражении – 2 балла, реакция на вопросы врача, близких – 3 балла, произвольное – 4 балла.
2. Ответ на вербальные стимулы: отсутствие речи – 1 балл, нечленораздельная речь в виде отдельных звуков – 2 балла, речь членораздельная, но не по существу заданного вопроса – 3 балла, спутанность речи – 4 балла, четкий ответ на вопрос – 5 баллов.
3. Моторная реакция: отсутствие двигательной функции – 1 балл, ненормальное разгибание в ответ на боль – 2 балла, патологическое сгибание при болевом стимуле – 3 балла, больной отстраняется, одергивая конечность – 4 балла, противодействие (отталкивание) – 5 баллов, выполнение команд врача – 6 баллов.

Кома первой степени определяется при наборе 7-11 баллов.

Причины

Кома первой степени развивается при поражении структур головного мозга при патологических состояниях:

• печеночная недостаточность;
• уремия;
• , энцефалит;
• черепно-мозговая травма;
• гормональные проблемы;
• нарушение кровообращения при сердечной недостаточности, шоке;
• интоксикация;
• онкологические заболевания;
• голодание;
• отравление атропином, барбитуратами, передозировке инсулина.

Острые нарушения мозгового кровообращения, воспаление мозговых оболочек ведут к развитию ступора, который постепенно усугубляться до глубокого торможения ЦНС. Онкологические образования в головном мозге, вызывают торможение центральной нервной системы вследствие давления на мозговые структуры и общей интоксикации.

К патологиям, которые провоцируют коматозное состояние первой степени, относится эндогенная интоксикация при печеночной недостаточности. У пациента развивается отек мозга и нарушение функции структур. При тяжелых заболеваниях печени (цирроз, гепатит, гепатоз) происходит отравление продуктами жизнедеятельности организма.

Токсичные вещества поступают в воротную вену печени из кишечника. Однако вследствие недостаточной детоксикационной функции железы яды (фенол, крезол, путресцин, кадаверин, аммиак), поступившие из кишечника, не обезвреживаются. В результате происходит самоотравление организма и торможение функций центральной нервной системы. Это приводит к печеночной энцефалопатии и коме.

Уремическая интоксикация при почечной недостаточности также способствует торможению головного мозга. Недостаток тиреоидных гормонов, гипофункция гипофиза, надпочечников могут привести к коматозному состоянию первой степени.

Инсулиновая кома первой степени развивается вследствие гипогликемии (резкого снижения уровня глюкозы в крови – основного субстрата для клеток головного мозга). При этом нарушение функций центральной нервной системы связано с энергодефицитом в нейронах. Диабетическая кома возникает из-за накопления в крови, а затем и в головном мозге продуктов распада жирных кислот – кетоновых тел. Эти токсичные вещества вызывают поражение сосудов головного мозга, коры и подкорковых структур. Вследствие кетоацидоза возникает торможение ЦНС.

При интоксикациях как изнутри, так и извне, организм пытается избавиться от токсических веществ через слизистые оболочки (в частности, желудка). Поэтому при кетоацидозе, уремической интоксикации возможна рвота, предшествующая коматозному состоянию.

Чем опасна кома?

При коматозном расстройстве необходимо наладить гемодинамику для устранения гипоксии мозга. При интоксикациях проводят детоксикацию. Лечение уремической комы первой степени – гемодиализ. Если кома вызвана гипогликемией, вводят глюкозу.

При шоковых состояниях, нарастании интоксикации мозговая ткань находится в энергодефиците. Последствия при коме 1 степени:

1. Углубление коматозного состояния.
2. Смерть.
3. Нарастание энергодефицита и усугубление кислородного голодания центральной нервной системы, гибель нейронов, инвалидность как следствие.

Кома 1 степени, длительность которой зависит от правильного диагноза и своевременного лечения, является относительно легким, но в то же время опасным состоянием. Без лечения кома может углубиться. Прогноз при коме 1 степени в большинстве случаев благоприятен.

К нарушениям сознания относятся сходные, но менее тяжелые варианты угнетения сознания, которые не соответствуют коме. Повреждение может быть очаговым или диффузным. Лечение заключается в неотложной стабилизации состояния пациента и целенаправленном воздействии на причину нарушения сознания.

Тяжелые нарушения сознания включают в себя следующие:

• кома - пациента, как правило, невозможно разбудить, и он не открывает глаза в ответ на любые стимулы.
• сопор - пациента можно разбудить только с помощью интенсивных внешних раздражителей.

Менее тяжелые степени нарушения сознания обычно описываются терминами «сонливость» и, при более выраженном нарушении, «оглушение». Однако четко провести различие между этими менее выраженными нарушениями сознания обычно невозможно, и термин, которым врач обозначает состояние нарушенного сознания, часто бывает менее важен, чем подробное и точное описание клинической картины (например, «наилучший ответ на внешний раздражитель - попытка отдернуть руку в ответ на давление на ногтевую пластинку»). Делирий отличается от этих видов нарушения сознания тем, что выраженность когнитивных нарушений (снижение внимания, расстройство мышления и изменение уровня бодрствования) в этом случае в большей степени подвержена колебаниям; кроме того, делирий, как правило, является обратимым состоянием.

Патофизиология комы

В некоторых случаях обширный односторонний очаг с локализацией в одном полушарии приводит к нарушению сознания в том случае, когда в противоположном полушарии имеются ранее сформировавшиеся очаги или вследствие его сдавления (например, при отеке головного мозга).

Как правило, нарушение функции РАС происходит в результате диффузного поражения, как при интоксикации или метаболических нарушениях (например, при гипогликемии, гипоксии, уремии, передозировке лекарственных препаратов). Также РАС может страдать при очаговом ишемическом поражении, или кровоизлиянии, или при непосредственном механическом воздействии.

При обширном поражении головного мозга развивается вклинение, которое приводит к ухудшению неврологического дефицита в связи с непосредственным сдавлением ткани головного мозга, повышением ВЧД, может сопровождаться развитием гидроцефалии и в конечном итоге становится причиной нарушения функции нейронов и клеток сосудов. Помимо непосредственного влияния повышенного ВЧД на нервные и сосудистые структуры активируются патофизиологические пути апоптоза и аутофагии, что также приводит к гибели клеток.

Нарушение сознания может прогрессировать с развитием комы и в итоге смерти мозга.

Симптомы и признаки комы

• Отсутствуют признаки активности ЦНС: осознанная речь, произвольные движения в конечностях.
• Пациент не отвечает на внешние стимулы и не реагирует на окружающую обстановку, хотя пациент может принимать патологическую позу, открывать глаза или отвечать на болевое раздражение неразборчивой речью.
• Могут возникать непроизвольные движения, такие как судороги или клонусы.
• Шкала ком Глазго позволяет оценить и контролировать уровень нарушения сознания.
• Признаки вклинения сопутствуют прогрессирующему угнетению сознания.

Снижение уровня сознания до той или иной степени. В ответ на повторные стимулы пациент пробуждается только на короткое время или не пробуждается вовсе.

Нарушения со стороны глаз: зрачки могут быть расширены, сужены (до точечных размеров) или иметь различный размер (анизокория). Один или оба зрачка могут быть фиксированы в срединном положении.

Причины комы

Кома или нарушение сознания может развиться вследствие структурных изменений, обычно с формированием очагового поражения, или в связи с неструктурными изменениями, которые чаще всего приводят к диффузному поражению головного мозга.

Психические нарушения (например, психогенная эреактивность) могут имитировать нарушение сознания, как правило, эти нарушения можно отличить от истинного угнетения сознания при неврологическом обследовании.

С практической точки зрения причины комы принято разделять на следующие группы:

• Метаболические
• Токсические
• Инфекционные
• Органические повреждения

В целом при токсическом или метаболическом поражении мозга обычно не возникает очаговых симптомов (за исключением их появления в редких случаях при гипокалиемии, печеночной и почечной недостаточности), в то время как для органического и инфекционного повреждения мозга появление очаговых симптомов в большинстве случаев патогномонично. Признаки менингизма дают возможность распознать причину комы.

Кома без очаговых/латерализационных неврологических симптомов

• Аноксия или гипоперфузия.
• Метаболические нарушения: гипо- или гипергликемия, ацидоз или алкалоз, гипо- или гипернатриемия, гиперкапьциемия, печеночная и почечная недостаточность.
• Интоксикации: алкоголь, опиаты, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, нейролептики, препараты лития, барбитураты, угарный газ.
• Эндокринные нарушения: гипотиреоз.
• Гипо- или гипертермия.
• Эпилепсия.
• Гипертензивная энцефалопатия.

Кома с очаговыми/латерализационными неврологическими симптомами

• Сосудистые нарушения: кровоизлияние или инфаркт головного мозга.
• Объемные образования в супра- и инфратенториальном пространстве: опухоль, гематома, абсцесс. Для того чтобы привести к развитию комы, они должны локализоваться в стволе или сдавливать его по мере вклинения головного мозга.
• Кома с признаками менингизма.
• Менингит, энцефалит.
• Субарахноидальное кровоизлияние.

Диагностика комы

• Анамнез.
• Общее физикальное обследование, я Неврологический осмотр, включая оценку глаз.
• Лабораторные тесты (например, пульсоксиметрия, измерение глюкозы в крови с помощью портативного глюкометра, анализы крови и мочи).
• Немедленное проведение нейровизуализации.
• Измерение ВЧД (в ряде случаев).
• При неясном диагнозе - люмбальная пункция или ЭЭГ.

Нарушение сознания диагностируется в том случае, если в ответ на повторные стимулы пациент пробуждается только на короткое время или не пробуждается вовсе.

Установление диагноза и первичная стабилизация состояния должны проводиться одновременно. Оценку гликемии необходимо проводить на месте, с помощью портативного глюкометра, чтобы в случае выявления гипогликемии немедленно ее скорректировать. При травматическом поражении следует иммобилизировать шейный отдел позвоночника до того момента, когда с помощью сбора анамнеза, физикального обследования или при визуализации будут исключены нестабильность позвоночника и травма шейного отдела.

При возможности следует проанализировать медицинские документы.

Повышенная температура тела, петехиальная или геморрагическая сыпь, артериальная гипотензия или тяжелые инфекции конечностей (например, гангрена одного или нескольких пальцев) предполагают наличие сепсиса или инфекции ЦНС. По следам от инъекций можно предположить передозировку препаратов.

Неврологический осмотр . При неврологическом обследовании следует определить, поврежден ли ствол мозга. При этом оценивают перечисленные ниже аспекты:

• уровень сознания,
• глаза,
• движения,
• сухожильные рефлексы.

Децеребрационная ригидность предполагает поражение верхних отделов ствола мозга, что приводит к растормаживанию сгибания, и сохранность только тех центров, которые находятся в нижних отделах ствола(например, вестибулоспинального тракта, ретикулоспинального тракта). Снижение мышечного тонуса и отсутствие движений указывают на то, что нижние отделы ствола мозга не обеспечивают движения независимо от того, поврежден спинной мозг или нет. Это наихудший вариант двигательного ответа.

Астериксис и многоочаговая миоклония сопровождают метаболические нарушения, такие как уремия, печеночная энцефалопатия, гипоксия и лекарственные интоксикации.

Оценка глаз . Оцениваются следующие аспекты:

• зрачковые реакции,
• движения глазных яблок,
• глазное дно,
• другие нейроофтальмологические рефлексы.

При коме, вызванной структурными изменениями головного мозга, один или оба зрачка обычно оказываются фиксированными, однако при метаболических (токсически-метаболическая энцефалопатия) нарушениях фотореакции обычно остаются сохранными длительное время, несмотря на то что они могут быть угнетены.

Необходимо осмотреть глазное дно. Отек диска зрительного нерва может указывать на повышение ВЧД, однако для появления этого признака может потребоваться несколько часов. Повышение ВЧД также может сопровождаться ранними изменениями глазного дна.

У ареактивного пациента проверяют окулоцефалический рефлекс, используя прием «глаз куклы».

• При сохранном окулоцефалическом рефлексе глаза поворачиваются в сторону, противоположную движению головы (при поворотах или сгибании и разгибании), что указывает на сохранность окуловестибулярных путей в стволе головного мозга. То есть у пациента в положении на спине глаза продолжают смотреть вверх во время поворотов головы в сторону.
• При отсутствии окулоцефалического рефлекса глазные яблоки остаются неподвижными во время поворотов головы, что указывает на повреждение окуловестибулярных путей. Также этот рефлекс отсутствует у большинства пациентов с психогенной ареактивностью, т.к. при этом сохранной остается осознанная фиксация взгляда.

При отсутствии окулоцефалического рефлекса у пациента без сознания или при иммобилизированном шейном отделе позвоночника следует проверять окуловестибулярный рефлекс с помощью калорической пробы с холодной водой. После того как была подтверждена целостность барабанной перепонки, голова пациента приподнимается на 30°, и с помощью шприца, соединенного с гибким катетером, в наружный слуховой проход вводится 50 мл ледяной воды в течение 30 сек.

• Если оба глазных яблока отклоняются в сторону уха, в которое вводится вода, это означает, что функция ствола головного мозга не нарушена, и указывает на неглубокое нарушение сознания.
• При одновременном наличии нистагма, направленного в противоположную сторону от уха, в которое вводится вода, это означает, что пациент находится в сознании, и вероятно наличие у него психогенной ареактивности. При диагностировании психогенной ареактивности следует использовать небольшое количество воды, т.к. при проведении калорической пробы у пациентов в сознании могут развиться тяжелое головокружение, тошнота и рвота.
• При отсутствии движения глаз или при их несодружественном движении после введения воды в наружный слуховой проход целостность ствола мозга находится под сомнением, кома является более глубокой, и прогноз заболевания может быть менее благоприятным.

Определенные варианты отклонения от нормы движений глазных яблок и другие симптомы позволяют заподозрить вклинение головного мозга.

Характер дыхания . Следует зарегистрировать в документации частоту и характер спонтанного дыхания, за исключением случаев, когда необходимо экстренное поддержание проходимости дыхательных путей. Это может указывать на причину нарушений.

• Периодическое циклическое дыхание может указывать на дисфункцию обоих полушарий.
• Гипервентиляция (центральная нейрогенная гипервентиляция) с частотой дыханий более 40 в минуту может указывать на дисфункцию среднего мозга.
• Глубокие вдохи с респираторными паузами длительностью около 3 сек после завершения вдоха (апнейстическое дыхание) обычно указывают на поражение моста или продолговатого мозга, и при этом часто происходит остановка дыхания.

Дополнительные методы исследования . Вначале проводится пульсоксиметрия, анализ глюкозы в крови с помощью портативного глюкометра и мониторирование сердечной деятельности. Анализы крови включают в себя всестороннюю оценку метаболизма (включая как минимум электролиты крови, мочевину, креатинин и содержание кальция), анализ крови, оценку функции печени и содержание аммиака. Необходимо определить газовый состав артериальной крови с оценкой уровня карбоксигемоглобина при подозрении на отравление монооксидом углерода. Проводится рутинное токсикологическое и культуральное исследование крови и мочи, определение алкоголя в сыворотке. При наличии подозрения на отравление проводятся дополнительные токсикологические тесты (например, дополнительный скрининг на токсические вещества, определение концентрации лекарственных препаратов в крови).

Вместо КТ можно выполнить МРТ (если она доступна), но исследование занимает больше времени, чем КТ-сканирование на аппаратах нового поколения. При неинформативности бесконтрастной КТ вводится контрастное вещество.

Если после проведения указанных тестов и нейровизуализации причина комы остается неясной и отсутствуют признаки обструкции ликворовыводящих путей, что может приводить к значительному повышению ВЧД, то проводится люмбальная пункция для измерения давления ликвора и для исключения инфекции, субарахноидального кровоизлияния и других отклонений от нормы. Люмбальную пункцию нельзя проводить до тех пор, пока с помощью нейровизуализации не будут исключены объемное образование в полости черепа и обструктивная гидроцефалия. Проводится анализ ликвора с определением цитоза, содержания белка, глюкозы, окраской по Граму и бактериальным посевом и по показаниям проводят специальные исследования.

При подозрении на повышение ВЧД измеряется давление ликвора. Гипервентиляция приводит к гипокапнии, что, в свою очередь, способствует глобальному снижению церебрального кровотока за счет сужения сосудов.

Снижение PCO 2 с 40 мм рт. ст. до 30 мм рт. ст. может привести к снижению ВЧД приблизительно на 30%.

При повышении ВЧД оно должно непрерывно мониторироваться.

Если диагноз остается неясным, то можно провести ЭЭГ. У большинства пациентов в коме на ЭЭГ выявляется замедление и снижение амплитуды активности, что является неспецифичным признаком, но часто встречается при метаболической энцефалопатии. Однако ЭЭГ-мониторинг может способствовать выявлению бессудорожного эпилептического статуса. В таких случаях на ЭЭГ выявляются пики.

Оценка тяжести комы

• Шкала ком Глазго.
• Признаки вклинения головного мозга и/или сдавления ствола мозга.

Кома: экстренная помощь

Приоритетные направления

1. Стабилизируют состояние пациента. Начинают оксигенотерапию.
2. Рассматривают необходимость введения тиамина, глюкозы, налоксона или флумазенила.
3. Обследуют пациента. Есть менингизм? Определяют тяжесть комы по шкале ком Глазго. Есть ли у пациента признаки повреждения стволовых структур? Очаговые или латерапизационные симптомы?
4. Составляют план дальнейшего обследования.
5. Наблюдают за признаками ухудшения неврологического статуса и стараются приостановить углубление комы.

Стабилизация пациента

Обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, уложив пациента на бок. Оценивают характер дыхания. При наличии апноэ, патологических типов дыхания может потребоваться проведение интубации трахеи и ИВЛ. Определяют показатели газов артериальной крови.

Поддержка кровообращения. Проводят коррекцию гипотензии путем инфузии коллоидных растворов и инотропных препаратов. При необходимости длительного лечения необходим тщательный мониторинг ЦВД и/или ДЗЛК. Выявляют скрытые источники кровотечения, например внутрибрюшное кровотечение.

Лечение судорожного синдрома: вводят традиционные лекарственные препараты, но остерегаются избыточного угнетения сознания и гипотензии.

Исследуют кровь на содержание глюкозы, мочевины и электролитов, печеночных ферментов, альбумина, факторов свертывания, выполняют OAK и проводят токсикологический скрининг (в том числе экстренное определение уровня парацетамола и салицилатов). Необходимо собрать мочу на токсикологический скрининг.

Введение тиамина, глюкозы, налоксона и флумазенила

При подозрении на гипогликемию следует немедленно ввести внутривенно 50 мл 50% глюкозы, так как даже при отсутствии гипогликемии эта доза не опасна.

У истощенных пациентов введение глюкозы может спровоцировать развитие энцефалопатии Вернике. Поэтому некоторые врачи перед назначением глюкозы водят внутривенно болюсно 100-200 мг тиамина.

Налоксон назначают только при подозрении на опиатную интоксикацию (точечные зрачки) у пациентов в коме или с выраженным брадипноэ. У взрослых налоксон вводят по 0,8-2,0 мг каждые 2-3 мин до максимальной дозы 10 мг.

Флумазенил назначают только при подозрении на отравление бензодиазепинами; он противопоказан у пациентов с эпилепсией, в течение длительного времени принимающих бензодиазепины. У взрослых флумазенил вводят в дозе 200 мкг в течение 15 с; затем вводят болюсно по 100 мкг каждую минуту (обычная доза составляет 300-600 мг).

Налоксон и флумазенил могут быть введены еще раз при повторном возникновении сонливости.

Кома: ключевые моменты осмотра

Анамнез

Диагностику желательно максимально упростить. Даже если нет возможности собрать полноценный анамнез заболевания, очевидцы могут сообщить о том, возникла ли кома внезапно (подозрение на сосудистую катастрофу) или наблюдалось постепенное, в течение нескольких часов или даже дней, угнетение сознания. У пациентов, страдающих специфическими заболеваниями, можно обнаружить специальный информационный браслет или лекарства, которые они постоянно носят с собой. При быстром, но тщательном осмотре можно получить много полезной для постановки диагноза информации.

Общий осмотр

Температура тела. Лихорадка обычно указывает на инфекцию, но иногда возникает и при повреждении диэнцефальной области. Часто забывают о гипотермии как причине комы; следует рассматривать возможность микседемы.

Частота и ритм сердечных сокращений. Аритмия может быть причиной снижения мозгового кровотока.

Артериальное давление. Длительная гипотензия любого генеза приводит к аноксии и ишемии головного мозга. Наряду с патологией сердца как причину артериальной гипотензии следует рассмотреть кровотечение, сепсис или отравление лекарствами.

Характер дыхания. При наличии у пациента редкого дыхания следует заподозрить отравление, например, опиатами. Глубокое, учащенное дыхание Куссмауля указывает на ацидоз. При повреждении стволовых структур наблюдают характерные патологические типы дыхания.

Дыхание. Запах алкоголя, ацетона, мочи или печеночный запах.

Кожа. На голове можно обнаружить травматическое повреждение. Кровоподтеки на волосистой части головы или в области сосцевидного отростка, кровотечение из носовых ходов или наружного слухового прохода позволяют предположить перелом основания черепа. Сыпь может указывать на менингит. У пациента могут быть выявлены признаки хронического заболевания печени и темный цвет мочи. Обнаружение следов инъекций свидетельствует об употреблении наркотиков.

Сердце. Коме может сопутствовать бактериальный эндокардит или васкулит с присущими им шумами в сердце.

Брюшная полость. Увеличение размеров внутренних органов может помочь в диагностике причины комы. Важно не пропустить признаки внутрибрюшной катастрофы, например перфорации полого органа или расслаивающей аневризмы аорты.

Глазное дно. Отек соска зрительного нерва указывает на повышение ВЧД, но отсутствие данного симптома не исключает внутричерепную гипертензию. Патогномоничный симптом субарахноидального кровоизлияния, который, однако, наблюдают редко, - кровоизлияние под стекловидное тело. Обнаружение признаков сахарный диабетической или гипертензивной ретинопатии указывает на наличие энцефалопатии соответствующего происхождения.

Есть ли признаки менингизма?

Проверять наличие ригидности затылочных мышц следует только после исключения травмы шейного отдела позвоночника. Ригидность указывает на раздражение мозговых оболочек кровью или в результате их воспаления или инфильтрации. При наличии менингизма следует предполагать менингит, энцефалит или субарахноидальное кровоизлияние. При подозрении на менингит немедленно назначают антибиотики.

Оценка по шкале ком Глазго

Позволяет выявить дисфункцию ствола головного мозга и латерализационные симптомы. При проверке двигательной реакции может возникнуть декортикационная поза или децеребрационная ригидность. Данные симптомы входят в состав синдрома вклинения головного мозга.

Есть ли у пациента признаки дисфункции ствола головного мозга?

Для получения детальной информации оценивают:

• реакцию зрачков на свет;
• роговичный рефлекс;
• положение глазных яблок в покое;
• спонтанное движение глазных яблок;
• окулоцефалический рефлекс и пробу «глаз куклы» (при отсутствии повреждения спинного мозга);
• окуловестибулярный рефлекс и температурную пробу;
• глотание;
• тип дыхания.

Повреждение стволовых структур может происходить как при органическом процессе (внутренние повреждения или сдавление ствола при вклинении, так и при метаболических нарушениях, например при лекарственном отравлении, сопровождаемом диффузной и обычно необратимой дисфункцией.

При наличии очаговой стволовой симптоматики причиной комы чаще всего служит структурное повреждение или внутренний патологический процесс в стволе мозга.

При рострально-каудальном прогрессировании стволовой симптоматики следует думать о вклинении.

При наличии диффузной стволовой дисфункции бывает трудно провести дифференциацию между органическими и метаболическими ее причинами. Наиболее важный диагностический признак метаболической комы - сохранение реакции зрачков на свет, за исключением очень редких случаев, когда она все-таки отсутствует (при отравлении атропином, скополамином, глутетимидом стволовые функции угнетены, что приводит к аномальным изменениям зрачка).

Есть ли у пациента латерализационные симптомы?

Определение стволовых рефлексов, оценка по шкале ком Глазго и общий осмотр позволяют выявить ассиметрию лица, различие мышечного тонуса, рефлексов и стопных знаков с двух сторон. Все эти признаки указывают на возможность органического повреждения, хотя иногда очаговые неврологические симптомы могут возникать и при коме метаболического генеза.

Кома: лечение

• Немедленное принятие мер для стабилизации состояния.
• Поддерживающее лечение, включая контроль и коррекцию ВЧД при необходимости.
• Перевод пациента в отделение интенсивной терапии.
• Лечение заболевания, которое стало причиной нарушения сознания.

Поскольку некоторые пациенты в коме страдают от недостатка питания и подвержены развитию энцефалопатии Вернике, то рутинно необходимо назначать им тиамин. При подозрении на отравление опиоидами внутривенно вводится 2 мг налоксона. При травматическом повреждении необходимо иммобилизировать шейный отдел позвоночника. Если имеется подозрение на недавнюю передозировку лекарственных препаратов, после интубации трахеи необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда, вводимого через рот. Затем с помощью зонда можно ввести активированный уголь.

Интубация трахеи . Пациентов, у которых имеются любые из перечисленных ниже признаков, необходимо интубировать для предотвращения аспирации и обеспечения адекватной вентиляции.

• Редкое, поверхностное или стерторозное (клокочущее) дыхание.
• Снижение насыщения крови 0?, что определяется при пульсоксиметрии (снижение сатурации) или при измерении газов артериальной крови.
• Нарушение рефлексов со слизистой верхних дыхательных путей.
• Значительное снижение уровня бодрствования.

При подозрении на повышение ВЧД интубацию необходимо выполнять быстро, через рот, с использованием миорелаксантов. Интубация через нос менее предпочтительна. У пациента с сохранным самостоятельным дыханием назотрахеальная интубация вызывает кашель и рвотные движения, что в еще большей степени увеличивает ВЧД, которое уже повышено вследствие патологического процесса в полости черепа.

Чтобы свести к минимуму повышение ВЧД, которое может развиться во время манипуляций на дыхательных путях, некоторые специалисты рекомендуют применять внутривенно лидокаин. До введения миорелаксантов пациента седатируют. Хорошим выбором у пациентов с травмой, у которых имеется артериальная гипотония, является этомидат, поскольку он в минимальной степени влияет на артериальное давление. Имеются сведения о высокой частоте развития надпочечниковой недостаточности при применении этомидата, см., например, Curr Opin Anaesthesiol. 2013 Aug;26(4):404-8). В качестве альтернативы, при отсутствии артериальной гипотензии и низком риске ее развития, может использоваться пропофол (при его наличии). В качестве миорелаксанта обычно применяется сукцинилхолин. Однако применение миорелаксантов следует по возможности сводить к минимуму или избегать вовсе, поскольку они могут затруднять оценку неврологического статуса и маскировать его изменения.

Для оценки адекватности оксигенации и вентиляции легких необходимо использовать пульсоксиметрию.

Контроль ВЧД . При повышении ВЧД помимо него необходимо также мониторировать и контролировать церебральное перфузионное давление.

Контроль повышенного ВЧД проводится с использованием нескольких стратегий.

• Седация . Седация может потребоваться для купирования возбуждения, избыточной мышечной активности или для лечения боли, наличие которой приводит к повышению ВЧД. У взрослых обычно используется пропофол. Начальный болюс не используется. Наиболее частым побочным эффектом пропофола является артериальная гипотензия. При длительном применении препарата в высоких дозах может развиваться панкреатит. Также могут использоваться бензодиазепины. Поскольку применение седативных препаратов может затруднять неврологический осмотр и маскировать изменения неврологического статуса, его следует свести к минимуму и по возможности избегать. Также по возможности следует избегать применения антипсихотических препаратов, т.к. они могут замедлять восстановление. Седативные препараты не следует использовать для купирования возбуждения и делирия, связанного с гипоксией, вместо этого необходимо применять O 2
• Гипервентиляция . Гипервентиляция приводит к гипокапнии, которая вызывает сужение сосудов и глобальное снижение мозгового кровотока. Снижение PCO с 40 мм рт. ст. до 30 мм рт. ст. может привести к снижению ВЧД приблизительно на 30%. При использовании гипервентиляции со снижением P с 28 мм рт. ст. до 33 мм рт. ст. ВЧД снижается приблизительно на 30 мин. Такой подход используется некоторыми специалистами как временная мера до того момента, когда разовьется эффект других вмешательств. Следует избегать агрессивной гипервентиляции со снижением PCO 2 до уровня <25 мм рт. ст., т.к. при этом церебральный кровоток может снизиться до такой степени, что разовьются ишемические изменения. Для коррекции повышенного ВЧД могут использоваться другие методы.
• Гидратация . Используются изотонические растворы. Поступление в организм свободной воды за счет внутривенного введения жидкости может привести к усугублению отека головного мозга, поэтому такие растворы использовать не следует. Объем вводимой жидкости может быть до некоторой степени ограничен, но у пациентов должна поддерживаться нормо-волемия. При отсутствии признаков дегидратации или перегрузки жидкостью внутривенное введение жидкости может начинаться с физиологического раствора со скоростью 50-75 мл/ч. Скорость введения может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от уровня натрия в сыворотке, осмоляльности, диуреза и признаков задержки жидкости (например, отеки).
• Диуретики . Осмоляльность сыворотки должна поддерживаться на уровне 295-320 мОсм/кг. Осмотические диуретики могут вводиться внутривенно с целью снижения ВЧД и поддержания осмоляльности сыворотки. Они перемещают воду из тканей мозга в плазму за счет осмотического градиента, что в итоге приводит к достижению равновесия. Эффективность этих препаратов снижается через несколько часов. Поэтому они должны предназначаться для пациентов с ухудшающимся состоянием или использоваться перед операцией у пациентов с гематомами. Раствор маннитола вводится по необходимости. Так как осмотические диуретики увеличивают выведение воды по сравнению с экскрецией натрия, то при длительном применении маннитола могут развиться гиповолемия и гипонатриемия. Для снижения общего количества воды в организме применяется фуросемид, особенно когда необходимо избежать транзиторной гиперволемии после введения маннитола. При использовании осмотических диуретиков нужно тщательно следить за балансом жидкости и электролитов. Другим наиболее изученным препаратом, который потенциально обладает осмотическим эффектом и может применяться для коррекции ВЧД, является 3%-й раствор натрия хлорида.
• Контроль артериального давления . Системное применение антигипертензивных препаратов показано только в случае тяжелой артериальной гипертензии (>180/95 мм рт. ст.).
• Кортикостероиды . Эти препараты обычно применяются у пациентов с опухолями или абсцессами головного мозга, но неэффективны при травме головы, внутримозговом кровоизлиянии, ишемическом инсульте или гипоксическом повреждении после остановки кровообращения. Кортикостероиды повышают содержание глюкозы в плазме крови, что может ухудшать эффекты ишемии головного мозга и осложнять течение сахарного диабета. После введения начальной дозы дексаметазона 20-100 мг эффективным является применение препарата 4 раза в сут, что позволяет свести к минимуму нежелательные эффекты. Дексаметазон может применяться внутривенно или внутрь.

Если ВЧД продолжает нарастать, несмотря на попытки его коррекции, то можно использовать следующие методы.

• Пентобарбиталовая кома. Пентобарбитал может приводить к снижению церебрального кровотока и метаболических потребностей головного мозга. Однако сведения о целесообразности его применения остаются противоречивыми, т.к. влияние на клинический исход заболевания не является однозначно благоприятным. Кома индуцируется путем внутривенного введения пентобарбитала. Доза может корректироваться для подавления вспышек активности на ЭЭГ, мониторинг, который должен проводиться непрерывно. Часто развивается артериальная гипотензия, для коррекции которой вводятся растворы и при необходимости вазопрессоры. Другие возможные побочные эффекты включают в себя аритмии, депрессию миокарда и нарушение захвата или высвобождения глутамина.
• Декомпрессионная краниотомия. Для того чтобы обеспечить дополнительное пространство для ткани мозга, подвергающейся отеку, может проводиться краниотомия с пластикой твердой мозговой оболочки. Это вмешательство может предотвратить гибель пациента, однако общий функциональный исход заболевания может улучшиться в незначительной степени. Краниотомия наиболее целесообразна у пациентов с обширными инфарктами головного мозга с угрожающим вклинением, в особенности если возраст пациента <50 лет.

Долгосрочное лечение . Пациенты нуждаются в тщательно организованном долгосрочном лечении. Следует избегать применения стимулирующих и седативных препаратов и опиоидов.

Энтеральное питание проводится с соблюдением мер предосторожности, чтобы не допустить аспирации. При необходимости устанавливается эндоскопическая чрескожная еюностома.

Раннее и настойчивое внимание к уходу за кожей, включая проверку наличия дефектов кожи, особенно в местах, подверженных давлению, необходимо для того, чтобы предотвратить образование пролежней.

Пассивные движения для увеличения объема движений в суставах, которые проводятся специалистом по физиотерапии, могут способствовать профилактике пролежней. Также необходимо предпринимать действия, направленные на профилактику инфекций мочевыводящих путей и тромбоза глубоких вен.

МРТ - более чувствительный метод обнаружения внутренних повреждений ствола головного мозга.

При отсутствии улучшения в состоянии пациента поясничную пункцию можно повторить на следующий день.

Лечение поддерживающее

Слежение за нарастанием неврологической симптоматики

• Требуется регулярное наблюдение за витальными показателями и неврологическим статусом.
• Главная причина ухудшения неврологического статуса при органическом повреждении мозга - вклинение ствола головного мозга при дислокационном синдроме.
• Другими причинами ухудшения могут быть электролитные и метаболические расстройства, гиповолемия или избыточное введение жидкости. Для того чтобы избежать подобных проблем, требуется регулярная оценка баланса жидкости и содержания электролитов в крови.

Прогноз при коме

Например, отсутствие стволовых рефлексов в случае остановки кровообращения указывает на неблагоприятный прогноз, но это не всегда так при передозировке седативных препаратов. В целом если состояние ареактивности сохраняется в течение <6 ч,то прогноз более благоприятный.

Раннее восстановление речи (даже не поддающейся пониманию), спонтанных движений глазных яблок или выполнения инструкций у пациентов, находившихся в коме, служит благоприятным прогностическим признаком. При обратимых нарушениях (например, при передозировке седативных препаратов, некоторых метаболических нарушениях, таких как уремия) у пациентов могут быть утрачены все стволовые рефлексы и двигательные реакции, однако восстановление может быть полным.

У пациентов после остановки кровообращения следует исключить другие важные причины комы, включая действие седативных препаратов, блокирование нервно-мышечной передачи, гипотермию, метаболические нарушения и тяжелую печеночную или почечную недостаточность. Если стволовые рефлексы отсутствуют уже в первые сутки или исчезают позже, то показано проведение оценки на предмет смерти мозга. На неблагоприятный прогноз указывает любой из перечисленных ниже фактов.

• Миоклонический эпилептический статус (двусторонние синхронные скручивающие сокращения аксиальной мускулатуры, часто сопровождающиеся открыванием глаз).
• Отсутствие фотореакций в течение 24-72 ч после остановки кровообращения.
• Отсутствие корнеальных рефлексов в течение 72 ч после остановки кровообращения.
• Экстензорная реакция или отсутствие реакций на болевой раздражитель через 72 ч после остановки кровообращения.
• Отсутствие компонента N20 при исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов или уровень нейрон-специфической енолазы >33 мкг/л.

У пациентов, которым проводилась терапевтическая гипотермия, к указанным выше временным промежуткам следует прибавлять 72 часа, т.к. при гипотермии восстановление неврологических функций замедляется. При отсутствии указанных выше симптомов исход обычно (но не всегда) неблагоприятный. Таким образом, принятие решения о прекращении поддерживающего лечения может являться сложной задачей.

Прогноз при коме у пациентов с ЧМТ соотносится с оценкой по шкале ком Глазго. При оценке 8 и менее баллов прогноз крайне неблагоприятный. При нетравматической коме применение для прогнозирования исхода только шкалы Глазго не дает достоверного результата. Пациенты с лекарственным отравлением на момент поступления могут иметь очень низкую оценку по шкале ком Глазго, но хороший прогноз для выздоровления. Оценка прогноза при коме нетравматического генеза базируется на обычных данных осмотра. Например, если в течение 24 ч зрачковые, роговичные и окуловестибулярные рефлексы не восстанавливаются, вероятность выживания такого пациента крайне низка.

Парез конечностей: диагностика

Анамнез

Необходимо выяснить следующие анамнестические данные:

• внезапное начало или постепенное прогрессирование;
• слабость или отсутствие координации движений;
• парез верхних конечностей или мышц лица;
• симметричный или асимметричный парез;
• сопутствующие сенсорные симптомы, например парестезии или онемение;
• затруднения при глотании, артикуляции, мочеиспускании или дефекации;
• боль в спине или шее;

План дальнейшего обследования

Анамнез, данные физикапьного и лабораторного исследований могут помочь в установлении диагноза. Однако часто не удается так быстро установить диагноз. С практической точки зрения рекомендуют разделить всех пациентов на группы согласно следующей схеме. Пациенты с интактными стволовыми функциями.

Срочно выполняют КТ головного мозга, позволяющую обнаружить:

• операбельные повреждения (например, субдуральную гематому, субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияния); назначают соответствующее лечение;
• неоперабельные повреждения (например, двусторонний инфаркт коркового слоя головного мозга); лечение поддерживающее;
• отсутствие патологических изменений: следует выполнить поясничную пункцию; анализ ликвора позволяет установить инфекционный процесс (менингит, энцефалит).

При нормальных показателях ликвора наиболее вероятная причина комы - нарушение метаболизма.

Пациенты с нарушенными стволовыми функциями

Определяют, есть ли у пациента симптомы вклинения головного мозга.

При наличии быстро прогрессирующего дислокационного синдрома следует ввести маннитол, начать ИВЛ в режиме гипервентиляции и немедленно связаться с хирургом.

Если нарастание неврологической симптоматики не происходит так быстро, можно ввести маннитол и срочно выполнить КТ.

Даже если стволовая симптоматика не прогрессирует, следует выполнить КТ для исключения поддающегося оперативному лечению объемного процесса или кровоизлияния с локализацией в задней черепной ямке (например, кровоизлияние в мозжечок).

При отсутствии патологических изменений на КТ следует выполнить поясничную пункцию с целью исключения инфекционного поражения ЦНС. Если при исследовании спинномозговой жидкости патологии не выявлено, следует подумать о внутренних повреждениях ствола головного мозга, которые не выявляются при КТ:

• системные симптомы, такие как общая слабость, лихорадка, диарея и рвота, артралгия;
• недавно перенесенная травма;
• предшествующие заболевания, например гипертензия, ИБС, инсульт, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, иммунодефицит;
• прием лекарственных препаратов, например фенитоина, изониазида, винкристина, метронидазола.

Осмотр

Каков характер мышечной слабости?

Какие мотонейроны поражены: верхние, нижние или в сочетании?

Если повреждены верхние мотонейроны, относятся ли они к группе пирамидных? Например, преобладание слабости в мышцах-разгибателях верхних конечностей по сравнению с мышцами-сгибателями; преобладание слабости мышц-сгибателей в нижних конечностях по сравнению с мышцами-разгибателями.

Нарастает ли слабость от утомления при выполнении последовательных усилий? Как при миастении.

Отмечаются ли у пациента непроизвольные движения? Может наблюдаться тремор, миокпонусы или судороги.

Какая у пациента походка? Важно по возможности оценить походку пациента. Может наблюдаться гемиплегическая походка, атаксия (мозжечковая или сенсорная), шаркающая походка (повреждение нижнего мотонейрона), пациент может ходить вразвалочку (миопатическая походка), у него могут наблюдаться дрожание при движениях (паркинсонизм).

Есть ли снижение чувствительности? Где? Определяется ли уровень чувствительности? Выявить сенсорные нарушения часто бывает затруднительно. Не следует забывать проверять все виды чувствительности, а также чувствительность по задней поверхности нижних конечностей до сфинктера заднего прохода.

Какие виды чувствительности отсутствуют? Нарушение в области заднего столба приводит к невозможности распознавания положения в суставе и вибрации, астереогнозису и сенсорной атаксии. Повреждение спиноталамического пути ведет к ослаблению реакции на боль и температуру.

Данные анамнеза и осмотра помогают установить зону поражения и с учетом возраста пациента указывают на вероятный патологический процесс, лежащий в основе возникновения мышечной слабости.

Лабораторно-инструментальные исследования

Выбор первоначального метода исследования зависит от предполагаемого диагноза. Ниже представлены возможные методы исследования.

Заболевания, которые не следует пропускать

• Сдавление спинного мозга.
• Синдром Гийена-Барре.
• Субдуральная гематома.
• Инсульт.

Вероятные диагнозы при парезах

• Димиелинизация (рассеянный склероз, после перенесенной инфекции и др.).
• Злокачественный процесс (карциноматозный менингит, внутричерепная опухоль).
• Сирингомиелия.
• Поражение двигательных нейронов.
• Дефицит витаминов (фуникулярный миелоз).
• Периферическая нейропатия (токсическая, сахарный диабетическая, аутоиммунная, амилоидная и др.).
• Туберкулез, сифилис.

Возможные методы исследования

• Анализ крови: OAK, мочевина и электролиты, функциональные пробы печени, СОЭ, СРВ, простат-специфический антиген, витамин В 12 , фолаты. белковые фракции, серологические анализы на сифилис.
• МРТ головного мозга и спинного мозга.
• Анализ ликвора: белок, цитоз, олигокпональные антитела.
• Визуальные вызванные потенциалы.
• Электромиография.
• Изучение проводимости нервов.
• Тензилоновый тест.
• Биопсия мышц.

У пациента, который легко может ездить на велосипеде, но испытывает затруднение при ходьбе, состояние вызвано стенозом в поясничном отделе позвоночника.

Кома является тяжелой патологией, которая угрожает жизни. Угнетается ЦНС, человек теряет сознание. Также нарушается работа важнейших систем.

Главная причина кроется в повреждении структуры головного мозга. Оно может быть при травме, падении, кровоизлиянии (при инсульте) или стать результатом заболевания, в том числе онкологического. Итак, основные причины:

1. механическое повреждение мозга (кровоизлияние при геморрагическом или ишемическом инсульте, травма, ДТП, опухоль при онкологии);
2. инфекционные заболевания;
3. отравление, утопление, нарушение работы желез и т.д.

При лечении комы важно устранить причину, которая ее спровоцировала. Затем проводятся процедуры, которые устраняют коллапс. Все нужно сделать в максимально короткий срок. Больному нужно восстановить подачу кислорода, нормализовать кислотно-щелочной баланс. Часто страдает мозг у новорожденного, если произошло обвитие пуповиной. Коматозный больной всегда относится к тяжелым. Нередко с последствиями приходится долго бороться. На прогноз влияют многие факторы – тяжесть состояния, причина, своевременная квалифицированная помощь, возраст, наличие хронических заболеваний и т.д. Хуже всего обстоит дело при инсульте, раке.

Если кома настигла ребенка, важно не терять ни минуты и начать лечение. При появлении симптомов, присущих прекоме, немедленно вызывайте «скорую». У детей состояние может быстро ухудшаться. Сразу страдают печень, легкие, сердце, почки, и, конечно, мозг. Потому важно следить за настораживающими признаками.

Скорость развития комы может быть:

• Неожиданной. Сознание резко теряется, развиваются признаки комы (нарушение сердечного ритма, дыхания, падает давление).
• Медленной. Сначала развивается прекома. Реакции замедленные, человек сонливый или слишком возбужден. На этой стадии могут наблюдаться галлюцинации, бред. Признаки основного заболевания постепенно нарастают. Со временем расстраиваются все функции ЦНС.
• Быстрой. Симптомы развивают в период от нескольких минут до нескольких часов.

Этапы

Кома протекает в несколько этапов.

Прекома

Данный этап предшествует непосредственному наступлению комы. Его протяженность варьируется от 5-ти минут до 1-2-х часов. В это время у больного путается сознание. Вялость и оглушенность у него периодически сменяются нездоровым возбуждением. Рефлексы еще сохраняются, но нарушается координация движений. Состояние тяжелое. Ее степень тяжести напрямую зависит от причины. Относительно легкое состояние может быстро перейти в тяжелое.

1 степень

Основные причины ее – гормональный криз, интоксикация, шок, воспаление мозга, проблемы с метаболизмом. При коме первой степени реакция явно заторможена. Человек пока осознает свои действия, чувствует боль. С пациентом трудно установить контакт. Мышцы пребывают в тонусе. Больному трудно глотать. В основном он пьет. Может съесть что-то жидкое. Зрачки продолжают реагировать на свет. Если началась кома 1 степени, шансы на выживание высоки.

Если отказывает печень, организм может отравляться собственными продуктами жизнедеятельности. Из кишечника яды попадают в кровеносную систему. Организм быстро отравляется, страдает ЦНС. Начинается печеночная энцефалопатия.

Перед комой часто наблюдается рвота. Это сигнал того, что организм пытается избавляться от ядов, которые начали его отравлять.

2 степень

При второй степени наблюдается сопор, контакт утрачен. Нарушается реакция на раздражители. Иногда пациент может совершать хаотичные движения. Мышцы то расслабляются, то вновь напрягаются. Наблюдается серьезное нарушение дыхания. Кишечник, мочевой пузырь могут непроизвольно опорожняться. Шансы на выживание достаточно высокие. Нередко можно добиться полного выздоровления. Выход из ступора будет постепенным. Длительность его зависит от общего состояния больного и своевременности оказанной медиками помощи.

Данный вид комы часто случается при сильном алкогольном отравлении.

Когда развивается кома 2 степени, шансы на выживание зависят от своевременной медицинской помощи и качественного ухода. Нельзя опускать руки. Сценарий может развиваться позитивно для больного. Важно быстро восстановить реакции спинальные и стволовые, восстановить дыхание, вернуть сознание.

3 степень

Если человек в коме 3 степени, шансы на выживание зависят от комплексного медицинского лечения и общего состояния организма. Больной в бессознательном состоянии. Реакции полностью отсутствуют. Сужаются зрачки. Могут развиваться судороги. Снижается температура тела, артериальное давление. Дыхание теряет ритм. Нужно стабилизировать состояние. Если началась кома 3 степени, шансы на то, что человек из нее выйдет, не так высоки. Есть вероятность летальности. У взрослых молодого и среднего возраста больше шансов выжить.

Сценарий развития третьей стадии часто неблагоприятный. Сильно страдает продолговатый мозг. Это крайне опасно для жизни.

Об опасности смерти сигнализируют такие предшествующие симптомы:

• пациент не двигает конечностями, на укол не реагирует;
• мышцы неактивны;
• давление понижено;
• дыхание поверхностное;
• зрачки расширены, на свет никак не реагируют;
• наблюдаются судороги.

Третью степень врачи считают самой загадочной. Именно ее симптомы очень напоминают признаки смерти. Тем не менее, некоторые пациенты из нее выходили. При этом они описывают свое состояние, как сон, при котором нет никаких сновидений. Организм при этом бросает все свои ресурсы на восстановление, включается программа выживания.

Именно те пациенты, которые вышли из третьей степени, рассказывают противоречивые истории о путешествии к Богу в пустом пространстве. При этом они слышали голоса, но не воспринимали их.

Чтобы пострадавший выжил, следует немедленно приступить к реанимации. Важно как можно раньше восстановить кровообращение. Так выживет максимальное количество клеток мозга.

4 степень

При четвертой стадии рефлексов нет. Резко падает температура, давление. Это оказывает общее влияние на состояние. Оно поддерживается при помощи ИВЛ.

Кома 4 степени – терминальное состояние.

Как выходить из комы

Для вывода больного из комы необходимо срочное лечение, реанимация. Его цель – восстановить работу мозга, ЦНС, стимулировать рефлексы. Важно, чтобы врач как можно скорее назначил терапию. От этого зависит, выживет ли человек. При правильном лечении и благоприятном развитии к больному постепенно возвращается сознание. Сначала может наблюдаться бред, галлюцинации, беспокойство, хаотичные движения, нарушение координации. Сознание может периодически нарушаться. Беспокоят судороги.

Виды

Кому нельзя считать заболеванием. Это результат серьезных патологических изменений. От них страдают ткани мозга, нарушается работа ЦНС. Вид комы напрямую зависит от заболевания или механического повреждения, которые ее вызвали. Чем меньше повреждений, тем выше шанс выжить.

Кома диабетическая

Причина ее развития – запущенная стадия сахарного диабета. Кома может быть гипогликемической или гипергликемической. При первой зашкаливает уровень глюкозы. Первый признак надвигающейся опасности – резкий запах ацетона изо рта пациента. Важно быстро установить диагноз и вывести больного из комы.

Кома гипогликемическая

Она тоже развивается при сахарном диабете. Ее причина, наоборот, кроется в резком снижении глюкозы в крови (меньше, чем 2 ммоль/л). В стадии прекомы тут наблюдается сильный голод. Характерным является то, что пациент испытывает непреодолимый голод независимо от того, когда он последний раз ел.

Кома травматическая

Причина – травма головы, ушиб при аварии, падении, драке и т.д. При этом череп и мозг повреждаются. Характерное проявление – тошнота, рвота. Цель лечения – восстановить кровоснабжение головного мозга, возобновить его привычные функции.

Кома менингеальная

Причина – интоксикация мозга вследствие проникновения в организм менингококковой инфекции. Обязательно потребуется люмбальная пункция. Она поможет точно выявить наличие инфекции. В прекоме для данного вида характерны сильные головные боли. У больного возникают проблемы с простейшими физическими функциями. Он не может поднять ногу в лежачем положении, выпрямить ее. Можно провести тест на наличие симптома Кернига. Больной не сможет согнуть ногу лишь в тазобедренном суставе. Она будет непроизвольно сгибаться также в коленном.

Еще один тест – на симптом Брудзинского. Нужно пассивно наклонить вперед голову пациента. При этом он согнет колени. Это движение непроизвольное.

Еще один признак данной комы – на коже появляется сыпь, образуются участки некроза, в том числе не слизистых. Это мельчайшие кровоизлияния. Они могут наблюдаться и на внутренних органах. Это приводит к сбою в их работе.

Несмотря на перечисленные группы тестов и симптомы, окончательный диагноз ставят после проведения люмбальной пункции. Если ликвор мутный, с повышенным содержанием белка, высоким числом кровяных клеток, значит, тест положительный.

Кома церебральная

Возникает при образовании опухолей головного мозга. Предшествующее заболевание развивается медленно. Клинические симптомы разнообразны. Все начинается с регулярных головных болей. Они часто сопровождаются рвотой. Со временем больному уже трудно проглотить жидкую пищу. Он часто поперхивается. Пьет также с трудом. Это симптомы бульбарного синдрома. Он может длиться довольно долго. Жизнь и здоровье больного уже под угрозой.

Чем раньше врач назначит лечение, тем выше шансы, что больной будет жить. Коматоз при опухолях может быть очень глубоким. Нередко требуется вмешательство нейрохирурга. Даже при благоприятном исходе возможна инвалидность. Нередки всевозможные осложнения со стороны ЦНС, частичный и даже полный паралич.

В этот период важно оказать больному полную квалифицированную терапию. В противном случае может развиться кома. Саму опухоль можно легко обнаружить при помощи МРТ, КТ. Анализ ликвора покажет аномально высокий уровень белка, лейкоцитов. Важно помнить, что при наличии опухоли в области задней черепной ямки категорически запрещается брать пункцию спинномозговой жидкости. Это может спровоцировать летальный исход.

Подобные симптомы наблюдаются и при абсцессе мозга. Но у данного вида есть свои отличия. Коме предшествуют воспалительные процессы (отит, гайморит, ангина и т.д.), повышение температуры, растет уровень лейкоцитов. Тут важно, чтобы больного осмотрел инфекционист.

Кома эпилептическая

Это последствие сильного эпилептического припадка. При этом у больного будут расширены зрачки, кожа становится бледной, снижается большая часть рефлексов. Характерный признак того, что кома стала следствием эпилептических судорог – прикусы на языке. Также наблюдается непроизвольное опорожнение кишечника, мочевого пузыря. Пульс частый, давление низкое. По мере ухудшения состояния пульс станет нитевидным. Поверхностное дыхание может сменяться на глубокое и наоборот. Может наблюдаться дыхание Чейна-Стокса. Оно состоит в том, что между периодами глубокого и поверхностного дыхания наступают небольшие паузы, когда человек перестает дышать вообще. Затем дыхание появляется вновь.

Когда состояние ухудшается, максимально падает артериальное давление, полностью пропадают рефлексы. Крайне важно, чтобы больной получил как можно скорее помощь врачей. Иначе наступает летальный исход.

Кома голодная

Причина ее развития – третья степень дистрофии. К ней приводит голодание. Нередко к подобному патологическому состоянию доводят себя люди, которые сидят на белковой диете. При этом организм испытывает дефицит белка. Нельзя недооценивать его роль! Белок выполняет важнейшие функции в организме. Его дефицит вызывает серьезные нарушения в работе практически всех систем, органов. В том числе начинается серьезное угнетение функций головного мозга.

Данное патологическое состояние развивается постепенно. Первый тревожный сигнал, на который должен отреагировать больной, — голодный обморок. Со временем они становятся все чаще, так как организм испытывает все больший недостаток жизненно важного белка. К обморокам присоединяются усиленное сердцебиение, общая слабость, частое дыхание. Когда наступает голодная кома, у человека сильно снижается температура, падает давление, появляются судороги. В этом случае самопроизвольно может опорожниться кишечник, мочевой пузырь.

Анализ крови выявит сниженный уровень лейкоцитов, холестерина, белка, тромбоцитов. Сильно снижено количество в крови глюкозы.

Кома искусственная

При тяжелых травматических повреждениях и других состояниях больного могут ввести в кому специально. Это медикаментозный вид, искусственный.

Опасность состояния

Кома опасна тем, что мозг страдает от гипоксии. При этом отмирают его клетки. Первостепенная задача – возобновить его кровообращение, восстановить функции. Больному проводят мероприятия по детоксикации. При уремическом виде могут назначить гемодиализ. При гипогликемическом – глюкозу.

Если началась интоксикация, развился шок, ткань мозга испытывает энергодефицит. Последствия могут быть следующими:

1. Состояние ухудшается.
2. Наступает летальность.
3. Растет энергодефицит, усиливается кислородное голодание ЦНС, гибнут нейроны. Даже если такой больной выживет, высок риск инвалидности.