Patienternes fysiske status i henhold til klassificeringen af ​​ASA (American Society of Anesthesiologists). Anæstesi hos ældre

Hvad er patientens chancer for succesfuldt at blive opereret? Svaret på dette spørgsmål er ekstremt vigtigt for alle deltagere i det kommende kirurgiske indgreb - patienten, kirurgen og anæstesiologen. Graden af ​​risiko ved operation afgør i høj grad patientens samtykke til operation. Kirurgen har brug for disse oplysninger for at vælge omfanget og arten af ​​interventionen. Anæstesilægen forudsiger således muligheden for komplikationer, bestemmer volumen og vælger en passende anæstesimetode. Operationel risikovurdering er et obligatorisk element i den diagnostiske og behandlingsmæssige proces, der alarmerer anæstesiologen og kirurgen, og bør registreres i sygehistorien.

Ethvert, selv lille, kirurgisk indgreb er fyldt med visse farer, som skal forudses og forsøges forhindret. Muligheden for at udvikle intra- og postoperative komplikationer bør overvejes allerede inden operationens start, samtidig med at de begynder at tage de nødvendige forebyggende foranstaltninger.

Målet med præoperativ forberedelse er at reducere risikoen for operation mest muligt, forebygge postoperative komplikationer og reducere patientens psykiske stress.

Forudsigelse af kirurgisk risikointervention

For at bedømme operationens faregrad introduceres begrebet "operationel risiko". Men mange faktorer, som det vellykkede resultat af interventionen afhænger af, gør dette koncept meget vagt. Disse faktorer omfatter både patientens fysiske tilstand og en række andre tilstande, såsom kirurgens erfaring og viden, anæstesiologens uddannelse og kvalifikationer, tilstedeværelse eller fravær af særlige instrumenter og farmakologiske midler, kvaliteten af præoperativ forberedelse og postoperativ pleje. Af indlysende grunde er en objektiv redegørelse og analyse af alle disse faktorer for hver patient praktisk talt umulig. I denne henseende, når der tages stilling til prognosen for operationen, er det tilrådeligt at gå ud fra begrebet "patientens fysiske tilstand", i vurderingen af ​​hvilken lægen stoler på hele datasættet opnået under den præoperative undersøgelse .

Klassificeringen af ​​American Anesthesiologists Association (ASA), som er meget udbredt i verdens klinisk praksis, er baseret på bestemmelsen af ​​patientens fysiske tilstand.

Klassifikation af patientens fysiske tilstand iflgSOM EN:

jegklasse∙ normalt sundt individ;

IIklasse∙ patient med milde systemiske lidelser;

IIIklasse∙ patient med betydelige systemiske lidelser,

begrænsende aktivitet, men ikke fører til

handicap;

IVklasse∙ en patient med en alvorlig invaliderende sygdom,

som udgør en trussel mod livet;

Vklasse∙ en døende patient, der kan dø indeni

næste dag selv uden operation.

_______________________________________________________________

Enødoperationer angivet med det ekstra symbol " E",

tilføjet til den tilsvarende klasse.

Risikoen for en akut operation er meget højere end en planlagt. Dette skyldes, at patientens tilstand som forberedelse til en planlagt operation kan forbedres ved at korrigere stofskifte- og elektrolytskift, eliminere anæmi og hypoxi og tilstrækkelig ernæring. Men i akutte situationer opvejer risikoen for forsinkelse i kirurgisk behandling ofte fordelene ved præoperativ forberedelse.

På samme tid, når man bestemmer graden af ​​risiko for kirurgisk indgreb, kan man ikke ignorere volumen og arten af ​​den kommende operation. Naturligvis vil prognosen være bedre selv for en patient, der er tildelt den tredje eller fjerde gruppe, hvis han har en lille indgriben på overfladen af ​​kroppen. På den anden side bliver chancerne for et vellykket resultat mindre, hvis en patient, der er tildelt den første eller anden gruppe, skal gennemgå en større operation i maveorganerne. Derfor er klassificeringen af ​​"patientens fysiske tilstand" suppleret med typen af ​​det kommende kirurgiske indgreb. I Rusland bruges klassificeringen af ​​V. A. Gologorsky for at bestemme prognosen for operation på maveorganerne:

EN. Mindre operationer (åbning af overfladiske bylder,

blindtarmsoperation, brokreparation, ligering og fjernelse

hæmorider).

B. Operationer af moderat sværhedsgrad på abdominale organer (kolecystektomi,

åbning af en abdominal byld).

V. Større kirurgiske indgreb (resektion af maven og

tarme).

G. Radikale operationer i spiserøret og avancerede operationer med

fjernelse af flere abdominale organer.

For at afklare patientens tilstand og prognosen for operationen anvendes forskellige integrerede skalaer. I praksis er det mest tilgængelige forenklede system til vurdering af tilstandens sværhedsgrad og prognose - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (Tabel 3. 1-3. 3). Summen af ​​score for 14 primære kliniske og laboratorieparametre, rangeret fra 0 til 4 point, afspejler patientens generelle tilstand og gør det muligt at forudsige dødelighed.

Summen af ​​Glasgow-skalaens score er 3-15. Den endelige score opnås ved at tilføje pointene for hver af de tre grupper af funktioner; i hver gruppe tages de bedste af de identificerede reaktioner i betragtning.

Forebyggelse af komplikationer

Mulighederne for kirurgi i behandlingen af ​​et stort antal sygdomme er konstant stigende. Forskellige postoperative komplikationer er en uundgåelig ledsager af høj kirurgisk aktivitet. Komplikationer, der opstår, forværrer resultaterne af kirurgisk behandling betydeligt, øger dødeligheden, fører til en betydelig stigning i vilkårene for indlæggelse af patienter og de samlede omkostninger ved behandlingen. I den præoperative periode er kirurgen og anæstesilægen nogle gange på trods af det ret stramme tidspres forpligtet til at sætte sig detaljeret ind i patientens tilstand og gennemføre sin forberedelse, rettet, om ikke mod fuldstændig normalisering af alle funktioner, så kl. mindst ved eliminering af de farligste krænkelser af de vitale organer og systemer.

Omfattende patientforberedelse til operation omfatter fysiologisk og psykologisk støtte og involverer udvikling af tillid, som er nødvendig for et optimalt læge-patient forhold. Psykologisk forberedelse bør foregå samtidig med fysiologisk støtte rettet mod at korrigere patientens homeostaselidelser. Særlige vanskeligheder opstår ved forberedelse til en akut operation. Selvom det i denne situation er nødvendigt at stræbe efter den maksimalt mulige korrektion af fysiologiske parametre og diskutere med patienten fordelene og risiciene ved den kommende operation, mulighederne for alternative behandlingsmetoder og den forudsagte risiko for kirurgisk indgreb. Ud over kirurgens juridiske forpligtelse til at give disse oplysninger, reducerer patientens informerede samtykkeproces til operation patientens angst og opnår patientens tillid.

Ved forberedelse af patienter til operation kan kirurgen og anæstesiologen hovedsageligt støde på tre typer lidelser - kroniske komorbiditeter, lidelser forbundet med den underliggende kirurgiske patologi og deres kombination.

Kardiovaskulære komplikationer

Hjerte-kar-sygdomme er hovedårsagen til perioperative komplikationer og dødelighed. Risiko for perioperativt myokardieinfarkt eller død på grund af kardiovaskulære komplikationer hos patienter , undergår ekstrakardial kirurgi øges markant i nærvær af de faktorer, der er anført i fanen. 3.4. Risikoen for postoperative komplikationer er især høj i de første måneder efter myokardieinfarkt. Kombinationen af ​​tre af de første seks faktorer angiver en 50 % chance for perioperativt myokardieinfarkt, lungeødem, ventrikulær takykardi eller patientens død. Tilstedeværelsen af ​​en af ​​de sidste tre faktorer øger risikoen for disse komplikationer med kun 1 %, mens enhver kombination af to af de sidste tre øger risikoen med op til 5-15 %.

Graden af ​​risiko for at udvikle postoperative komplikationer kan bestemmes af summen af ​​scorerne (Tabel 3. 5). Risikoen for sådanne livstruende komplikationer som perioperativt myokardieinfarkt, lungeødem og ventrikulær takykardi bliver høj hos patienter med en tredje grad af risiko, og hos patienter med en fjerde grad af risiko er operation kun mulig af helbredsmæssige årsager. Risikoen for anæstesi og operation er især høj hos patienter med nyligt myokardieinfarkt. Først efter mindst seks måneder falder denne risiko. (Tabel 3. 6). Risikoen for at udvikle livstruende postoperative hjertekomplikationer kan også vurderes ud fra typen af ​​kirurgisk indgreb. (Tabel 3. 7).

Planlagte kirurgiske indgreb bør ikke udføres i de første 6 måneder efter myokardieinfarkt. Patienter med koronararteriesygdom har brug for tilstrækkelig præmedicinering for at forhindre aktivering af det sympathoadrenale system og en stigning i myokardiebehovet for O2 (benzodiazepiner, centrale a-adrenerge stimulanser). EKG - overvågning i denne kategori af patienter er påkrævet. Tegn på myokardieiskæmi - negativ T-bølge eller højspidset T-bølge Progressiv iskæmi - nedadgående og horisontal depression af ST-segmentet. Stigningen af ​​ST-segmentet over isolinen - krampe i kranspulsårerne (angina) eller myokardieinfarkt.

Invasiv hæmodynamisk overvågning under operation og op til 48 timer efter operation er indiceret for svær CAD (ejektionsfraktion)< 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ - фракции КФК.

Stabil arteriel hypertension med diastolisk blodtryk mindre end 110 mm Hg. Kunst. , styret af medicin, øger ikke risikoen for kardiovaskulære komplikationer. Patienter med svær arteriel hypertension (BP ³ 180/110 mm Hg) har en høj risiko for at udvikle perioperative komplikationer - myokardieinfarkt, akut cerebrovaskulær ulykke, akut nyresvigt og kredsløbssvigt.

Indtagelse af antihypertensiva, især b-blokkere, bør fortsættes indtil morgenen før operationen. At stoppe dem brat er normalt ikke farligt, hvis de kan genoptages kort efter operationen. De mest effektive midler til bekæmpelse af arteriel hypertension i den perioperative periode er beroligende terapi, analgetika og ilt. Ved svær arteriel hypertension udføres intravenøs infusion af natriumnitroprussid eller nitroglycerin. På grund af det faktum, at der under og umiddelbart efter operationen sker en omfordeling af væske og et fald i BCC, er det farligt at bruge diuretika i de første 24-48 timer efter operationen.

Tilstedeværelsen af ​​tegn på hjertesvigt (åndenød, ødem, leverforstørrelse osv.) kræver brug af hjerteglykosider, som også er nyttige for patienter med aterosklerotisk hjertesygdom, især ældre. Denne taktik er begrundet i tilstedeværelsen af ​​skjult hjertesvigt i dem. Hvis tiden tillader det, er det nødvendigt at ty til en hurtig digitaliseringsordning: 0,007 mg/kg digoxin i 15-20 ml 5% glukoseopløsning injiceres langsomt intravenøst ​​to gange med en pause på 30 minutter, efterfulgt af introduktion af 0,5 mg hver 6. time den første dag; derefter skifter de til vedligeholdelsesbehandling - 0,25 - 0,5 mg pr. Ved alvorlig hjertesvigt er den samtidige administration af Lasix og kaliumpræparater meget nyttig.

Patienter med hjertearytmier kræver sjældent særlig behandling. Før operationen fortsætter de med at tage tidligere ordinerede antiarytmiske lægemidler i udvalgte doser; Den sidste dosis er om morgenen før operationen. For at eliminere ventrikulær ekstrasystole korrigeres først og fremmest overtrædelser af vand-saltmetabolisme. I tilfælde af supraventrikulær takykardi elimineres udløsende faktorer som feber, hypoxi og elektrolytforstyrrelser, ligesom lægemidler, der kan forårsage takykardi, annulleres. Atrieflimren med pulsunderskud er en indikation for brug af hjerteglykosider. Ved hyppige ventrikulære ekstrasystoler (5 eller flere ekstrasystoler på 1 min) ordineres intravenøs administration af 4-5 ml af en 2% lidokainopløsning. Paroxysmal takykardi kan behandles med intravenøs administration af lidocain i den angivne dosis, anaprilin (obzidan, inderal) - 1 ml af en 0,1% opløsning. Om nødvendigt gentages introduktionen af ​​lægemidler, indtil effekten er opnået. Hos patienter med hjerteinsufficiens forårsager overdreven væskeadministration dekompensation, så diuretika er det foretrukne middel i en sådan situation.

Akut kirurgisk patologi kan forårsage betydelige ændringer i det kardiovaskulære system, selv hos tidligere raske individer. Disse forskydninger bliver særligt udtalte med stigende varighed af sygdommen og er endnu mere accentueret hos patienter med tidligere samtidig patologi i kredsløbsorganerne. Den ekstreme sværhedsgrad af lidelserne skaber et ret klart klinisk billede: Huden er lysegrå i farven, dækket af koldsved, akrocyanose, mere eller mindre udtalt hypotension, takykardi med en puls af lille fyldning og spænding. Mere dybdegående undersøgelser afslører hypovolæmi og et fald i hjertevolumen hos sådanne patienter. Det kliniske billede svarer til det hypodynamiske syndrom observeret ved septisk shock forårsaget af peritonitis. I nærvær af intern blødning ledsages disse ændringer af et fald i hæmoglobin og hæmatokrit. Hvis der ikke er nogen indre blødninger, på trods af et fald i BCC og CO, forbliver hæmoglobin og hæmatokrit på et tilfredsstillende niveau eller endda stigning. Jo længere varigheden af ​​det beskrevne syndrom er, jo sværere er det at normalisere patientens tilstand.

Medicinsk taktik i sådanne tilfælde bestemmes af årsagen til kardiovaskulære lidelser og adskiller sig væsentligt afhængigt af patologiens art. Ved tilstedeværelse af peritonitis, tarmobstruktion, er det ekstremt vigtigt at forsøge at stabilisere hæmodynamikken før operationen. Til dette formål er det først og fremmest nødvendigt at eliminere hypovolæmi, hvortil det er muligt at anbefale brugen af ​​intravenøs infusion af kolloide og saltvandsopløsninger. Hvis disse foranstaltninger ikke normaliserer blodtrykket, så ty til intravenøs infusion af sympatomimetika. Først efter stabilisering eller i det mindste forbedring af hæmodynamiske parametre kan patienten tages til operationsstuen.

Situationen er anderledes med indre blødninger. I dette tilfælde, hvis spørgsmålet om diagnose og behovet for kirurgisk indgreb er løst, skal patienten sendes til operationsstuen uden at vente på virkningen af ​​intravenøse infusioner. Hos sådanne patienter er overfladisk anæstesi i kombination med intravenøs infusion den bedste genoplivningsmetode. Så snart blødningen er stoppet som følge af operationen, gør massiv infusionsbehandling det muligt endelig at stabilisere hæmodynamikken. Udsættelse af operationen i sådanne tilfælde er ikke berettiget. En vigtig og nogle gange afgørende rolle i stabiliseringen af ​​hæmodynamikken, både i den præoperative periode og under og efter operationen, spilles af normaliseringen af ​​vand-elektrolytbalancen og syre-base-tilstanden. Det skal huskes, at på baggrund af ukompenserede, hovedsagelig acidotiske skift, er brugen af ​​analeptika og vasopressorer meningsløs, da deres virkning under disse forhold ikke manifesteres eller er kraftigt svækket.

Lungekomplikationer

Vil patientens åndedrætssystem klare den belastning, det skal udholde under anæstesi, operation og især i den postoperative periode? Hvad skal der gøres for at hjælpe patienten med at overleve operationen? Dette er en kort formulering af de opgaver, som anæstesilægen står overfor.

Risikoen for lungekomplikationer er størst ved akutte og kroniske lungesygdomme, hos rygere, hos overvægtige patienter, ved thorax- eller abdominale operationer og ved anæstesi, der varer mere end 3 timer. Narkose kan forårsage bronkospasme, så patienter med bronkial astma og andre sygdomme ledsaget af bronkospasme bør aktivt behandles med bronkodilatatorer før operation for at maksimere lungefunktionen. Patienter rådes til at stoppe med at ryge 3-4 uger før elektiv operation. I tilfælde af tilbagevendende eller kronisk bronkospasme bør behandlingsregimet, der er valgt for patienten, fortsættes i den perioperative periode. Om nødvendigt suppleres det med antibiotikabehandling. Ved langvarig brug af kortikosteroider bør yderligere doser af disse lægemidler ordineres før, under og efter operationen for at undgå udvikling af binyrebarkinsufficiens. Før operationen er tilstrækkelig præmedicinering nødvendig - benzodiazepiner til at fjerne den følelsesmæssige komponent og atropin til at blokere vagal bronkospasme. Det er uønsket at bruge H2-receptorblokkere (ranitidin, cimetedin), da blokering af H2-receptorer i tilfælde af aktivering af H1-receptorer under frigivelsen af ​​histamin kan forårsage bronkokonstriktion. Beroligende og narkotiske stoffer bør anvendes med forsigtighed for ikke at opnå depression af åndedrætscentret.

Patienter med bronkial astma i det akutte stadium (akut bronkospasme), der kræver akut kirurgisk indgreb, vises præoperativ intensiv terapi. Det skal bruges b - adrenostimulanter i form af inhalation, hvis patienten ikke fik dem. Med en status, der er opstået på baggrund af ukontrolleret brug af b - adrenostimulanter, bør deres administration standses, og terapeutiske doser af kortikosteroider (mere end 500 mg prednisolon) bør ordineres, i en ekstremt alvorlig tilstand - i form af pulsbehandling med methylprednisolon (1000 mg). Eufillin administreres i en dosis på 5-7 mg/kg som en bolus i saltvand i 10-15 minutter, efterfulgt af en konstant infusion af lægemidlet med en hastighed på 0,6-1,0 mg/kg pr. time (2,5 ml - 2,4% opløsning), indtil tilstanden forbedres. Derefter, i yderligere 6-8 timer, er det nødvendigt at udføre vedligeholdelsesbehandling med samme dosis (den maksimale daglige dosis er 2 g).

I den postoperative periode hos patienter med bronkial astma og kronisk obstruktiv lungesygdom er det ofte nødvendigt at overvåge hæmoglobinmætningen med oxygen og arterielle blodgasser. Beroligende og narkotiske stoffer bør anvendes med forsigtighed for ikke at opnå depression af åndedrætscentret. Undertrykkelse af hoste og forstyrrelse af den stigende strøm af slim fra bronkierne fører til stagnation af sputum i luftvejene, blokering af bronkierne med slim og udvikling af atelektase. Antallet af terapeutiske foranstaltninger, der anvendes til atelektase, inkluderer fysioterapi, en ændring i kropsposition, der fremmer sputumudledning, terapeutiske øvelser med specielle øvelser (dyb vejrtrækning, kunstig hoste).

Det bør ikke tages i betragtning, at kun samtidige luftvejssygdomme kræver opmærksomhed. Ofte kommer luftvejsforstyrrelser forbundet med den underliggende patologiske proces frem. Dette gælder især for patienter med diffus bughindebetændelse, tarmobstruktion og pancreas-nekrose. Årsagen til respirationssvigt hos sådanne patienter er kompleks. Den hævede tarm, der hæver mellemgulvet, begrænser betydeligt mængden af ​​åndedrætsbevægelser. Dette bidrager også til smertesyndromet. Alvorlige, hvis ikke af altafgørende betydning, er forstyrrelser i vand-elektrolytbalancen og syre-base-tilstanden, manifesteret i form af alvorlig metabolisk acidose. Kroppens ønske om at kompensere for disse skift ved at øge gasudvekslingen er kun effektiv i begyndelsen, efterfulgt af en hurtig udtømning af den kompensatoriske reaktion, hvis muligheder også er begrænset af de allerede nævnte mekaniske årsager. Endelig, i fremskredne tilfælde, kan den indledende fase af en choklunge forekomme allerede på dette stadium. I en sådan situation vil patienten have et mere eller mindre udtalt billede af respirationssvigt, manifesteret i form af cyanose og hyppig overfladisk vejrtrækning. I undersøgelsen af ​​blodgasser findes hovedsageligt et signifikant fald i iltningen, selvom hyperkapni også kan findes hos nogle patienter.

Et forsøg på at eliminere dette syndrom i den præoperative periode, indtil hovedårsagen, der førte til udviklingen af ​​respirationssvigt, er elimineret, er dømt til fiasko. En vis lindring kan komme fra tømning af den udspilede mave, smertestillende medicin og iltbehandling. Imidlertid bør disse foranstaltninger i sig selv under ingen omstændigheder forsinke operationer, da kun eliminering af det patologiske fokus, efterfulgt af intensiv terapi, kan bringe patienten ud af en alvorlig tilstand.

Nyresvigt og urinvejslidelser

Diurese bør overvåges i den tidlige postoperative periode hos alle patienter. Dette er nemmere at gøre, hvis der er et kateter i blæren. Derfor kateteriseres patienter, der er i alvorlig tilstand. I mangel af kateter er et alarmerende symptom fraværet inden for 8 timer efter operationen. Du bør også være opmærksom på tilstedeværelsen af ​​klager over øget vandladning, smerter og kramper under vandladning, urininkontinens, misfarvning af urinen. Udseendet af disse tegn kan indikere udviklingen af ​​komplikationer fra urinsystemet: akut urinretention, akut nyresvigt, infektiøse komplikationer.

Akut urinretention komplicerer normalt forløbet af den postoperative periode hos mænd i ældre aldersgrupper. Patienter med risiko for at udvikle postoperativ urinretention omfatter:

• med prostata adenom, urethral striktur

og patienter, der tidligere har bemærket vandladningsforstyrrelser;

• efter operation i analområdet;
• efter reparation af lyskebrok.

Disponerende faktorer for postoperativ urinretention er:

• ældre og senil alder;
• spinal anæstesi;
• stærk smerte;
• udspilning af blæren.

Ved akut urinretention er nyrefunktionen ikke nedsat, og der produceres urin i normale mængder, men blæretømningen er nedsat. Tilstanden kan være ledsaget af en trang til vandladning og ubehag i den suprapubiske region. Manglende trang til at urinere er ikke et tegn på anuri. Hos mange patienter er det asymptomatisk at fylde blæren med mere end 600 ml. Du kan bestemme overløbet af blæren ved hjælp af percussion af underlivet. En mere pålidelig måde at diagnosticere urinretention på er ultralyd eller blærekateterisering.

Behandling af akut urinretention er konservativ - tilstrækkelig anæstesi, prozerin intramuskulært, i mangel af effekt - blærekateterisering. Tidlig kateterisering af blæren hos patienter, der modtager store mængder infusion, forhindrer blæreudspilning og atoni. Hvis det er umuligt at kateterisere blæren, anvendes en suprapubisk punktering eller epicystostomi.

Med reduceret vandladning har du brug for:

• kontrollere tilstedeværelsen af ​​urin i blæren;
• bestemme niveauet af blodtryk;
• bestemme niveauet af CVP;
• bestemme niveauerne af kreatinin og kalium i blodet;
• stimulere diurese med introduktion af diuretika.

Urinudskillelse under 30 ml/time i den postoperative periode er normalt forbundet med hypovolæmi og et fald i blodtrykket, i sjældne tilfælde - med nyresvigt, obstruktion af urinlederne eller beskadigelse under operationen. Hvis infusionsbehandling og vasoaktive lægemidler genopretter normale niveauer af blodtryk og CVP, men ikke fører til en stigning i diurese, indikerer dette ægte nyresvigt. Dette er også indikeret af høje niveauer af kreatinin og kalium i blodet.

Akut nyresvigt efter operation udvikler sig normalt på baggrund af indledende organiske ændringer i nyreparenkymet, som oftest observeres hos patienter med glomerulonefritis og diabetes mellitus. Derudover er årsagerne til denne komplikation nefrotoksiske lægemidler, betydeligt blodtab, sepsis og langvarigt crush-syndrom. Foranstaltninger til at forhindre denne komplikation omfatter kontrol af hæmodynamikken, CVP, diurese, forebyggelse af hypotension og tilstrækkelig kompensation for blodtab.

Det eneste middel, der har vist sig effektivt til forebyggelse og tidlig behandling af akut nyresvigt, er tilstrækkelig erstatning af væsketab samt opretholdelse af hjertevolumen (kardialt indeks - 4,5 l / min / m2) og gennemsnitligt blodtryk over 80 mm Hg. Kunst. Værdien af ​​andre foranstaltninger, såsom brugen af ​​osmodiuretika (mannitol) eller saluretika (furosemid) uden tilstrækkelig genopfyldning af BCC er meget tvivlsom. Mannitol anbefales til patienter med gulsot og risiko for at udvikle hepatorenalt syndrom, samt til patienter med rabdomyolyse. I nogle tilfælde af oligurisk akut nyresvigt, når det ikke er muligt at opnå diurese ved at genopbygge væsketab, kan en vis effekt opnås ved intravenøs administration af furosemid.

Væskebehandling i nærvær af nyreinsufficiens bør udføres med stor omhu, da væskeoverbelastning og lungeødem hurtigt kan forårsages. Ved nyreinsufficiens skal overdreven administration af natrium undgås, og opløsninger indeholdende kalium er absolut kontraindiceret. I denne situation bør væske- og elektrolytbalancen og syre-basebalancen opretholdes med diuretika eller hæmodialyse.

Elektrolytforstyrrelser kan være en konsekvens af nyrepatologi. Hyperkaliæmi er typisk for nyresvigt og er ofte forbundet med metabolisk acidose. I tilfælde, hvor serumkaliumkoncentrationen overstiger 6 mmol / l eller der observeres ændringer i EKG, er det nødvendigt at udføre en hurtig korrektion ved at administrere:

• 10 - 20 ml 10% calciumchloridopløsning;
• 50 ml 50 % glucoseopløsning og 12 IE insulin efterfulgt af

infusion af 20% glucoseopløsning med insulin;

• natriumbicarbonat til delvis korrektion af metabolisk

• hæmodialyse eller hæmofiltration (hæmodialyse overstået

effektiv til hurtigt at sænke serumkoncentrationer

Patienter, der får langvarig diuretikabehandling, kan opleve hypokaliæmi. Disse patienter kræver præoperativ vurdering af serumkaliumkoncentration og erstatning heraf.

I tilfælde af nyreinsufficiens er det nødvendigt at bruge lægemidler, der hovedsageligt udskilles gennem nyrerne med forsigtighed. Mange lægemidler er konjugeret i leveren, før de udskilles i urinen. Den aktive metabolit af morfin, morfin-6-glucucronid, akkumuleres ved nyresvigt og kan forårsage en stigning i varigheden af ​​kliniske effekter efter morfinbrug.

Leversvigt

Leveren er særligt følsom over for hypotension og hypoxi. I den perioperative periode er det nødvendigt at opretholde et stabilt, så vidt muligt, hjertevolumen. Under operationen er hurtig og tilstrækkelig udskiftning af blodtab og vedligeholdelse af den overordnede væskebalance nødvendig.

Patienter med leversvigt kræver behandling på intensivafdelingen med obligatorisk overvågning af hæmodynamik, stofskifte, hæmostatisk system, vand- og elektrolytmetabolisme. I deres behandling er det nødvendigt at undgå brugen af ​​aminosyrer, fedtemulsioner, fructose. Levercellens funktion understøttes af infusion af glukoseopløsninger, vitaminer, hepatobeskyttere og tarmrensning. Koagulationsfaktormangel korrigeres ved transfusion af frisk frosset plasma.

Som forberedelse til operation hos patienter med svært nedsat leverfunktion er kun mild præmedicinering med benzodiazepiner at foretrække.

Tarmforberedelse til operation

Tarmslimhinden beskytter patienten mod den store mængde patogene aerobe og anaerobe bakterier, der findes i tyktarmen og den distale tyndtarm. Kirurgisk ødelæggelse af denne barriere kan føre til infektion i bughulen og suppuration af operationssåret. Sikre kirurgiske operationer på tarmen blev først mulige efter udviklingen af ​​metoder til at reducere indholdet af bakterier og deres aktivitet. Kliniske undersøgelser har vist, at dette kan opnås ved mekanisk tarmrensning og brug af antibiotika, der er aktive mod både aerobe gramnegative og anaerobe bakterier. .

Mekanisk klargøring

Mekaniske metoder til at forberede tarmen til operation er ret forskellige:

• Kost:

slaggefri,

Fuldstændig flydende.

• Afføringsmidler:

Magnesiumsulfat, 50% opløsning

Balancerede løsninger -

Fortrans, Colite, Golitel

• Udrensning lavement

En moderne, mere effektiv og bekvem metode er en komplet antegrad lavage af mave-tarmkanalen, den såkaldte lavage. Indtagelse af 3-4 liter specielle balancerede opløsninger som afføringsmiddel på tærsklen til operationen fører til en fuldstændig rensning af tarmene.

Mekanisk tarmforberedelse bruges som forberedelse til alle planlagte operationer på maveorganerne; denne metode er især nødvendig for kirurgiske indgreb på tyktarmen og endetarmen. Dette præparat letter kirurgiske manipulationer og fremskynder genopretningen af ​​tarmfunktionen efter operationen. Mekanisk udrensning reducerer resterende fæces og øger effekten af ​​antibiotika, men reducerer ikke bakterieindholdet i tarmslimhinden, når det anvendes isoleret.

Tiden er forbi, hvor patienterne blev indlagt til komplet tarmforberedelse – nu kommer patienten på kirurgisk afdeling dagen før operationen, og en del af den mekaniske forberedelse begynder inden indlæggelsen. I to til tre dage før operationen følger patienterne normalt en flydende, slaggefri diæt, og dagen før operationen får de renset deres tarme. I øjeblikket bruges skylning i stigende grad til dette formål, som fortrinsvis udføres på et hospital. Kun hos patienter uden hjertesvigt kan tarmskylning udføres ambulant.

Ofte er tilstrækkelig mekanisk forberedelse af tarmen før akut operation ikke mulig, og ved tilstande som perforation, koldbrand eller traumer i tarmen er mekanisk forberedelse kontraindiceret. I denne situation bruges parenteral administration af antibiotika til at forhindre septiske komplikationer.

Selektiv intestinal dekontaminering

Der er ingen konsensus om den bedste måde at administrere antibiotika på til tarmforberedelse. Orale antibiotika og parenterale antibiotika reducerer ligeledes antallet af bakterier i tarmen og forekomsten af ​​postoperative infektionskomplikationer. Indtagelse af neomycin og erythromycin, der blev introduceret i 1972, er den mest almindelige kur og fortsætter med at blive brugt den dag i dag. Oralt udpege 1 g neomycin og erythromycin gennem munden kl. 13, 14 og 22 timer på tærsklen til operationen, hvis operationen er planlagt til 8 timer den næste dag. Hvis den planlagte operation er planlagt til et senere tidspunkt, skal du ændre tidsplanen for at tage neomycin og erythromycin. Efter indtagelse af den første dosis antibiotika skal der gå 19-20 timer før operationens start. Mere end tre doser antibiotika garanterer ikke den bedste profylaktiske effekt, men bidrager til dannelsen af ​​resistent flora. Nyere undersøgelser har vist, at metronidazol erstatter erythromycin med samme effektivitet.

Parenterale antibiotika, der er effektive til at forberede tyktarmen til resektion, omfatter cefoxitin, cefotetan alene eller i kombination med metronidazol eller clindamycin. En væsentlig fordel ved intravenøs antibiotikaprofylakse er muligheden for dets anvendelse i nødsituationer og den nøjagtige timing af lægemiddeladministration, hvilket er vanskeligt at opnå ved brug af neomycin og erythromycin. Dette gælder især i situationer, hvor operationen er forsinket eller uventet udskudt. Den samtidige brug af orale og parenterale antibakterielle lægemidler reducerer indholdet af mikroorganismer på tyktarmens slimhinde i størst grad. Der er dog stadig ingen evidens for, at et sådant profylakseregime signifikant reducerer forekomsten af ​​postoperative infektionskomplikationer.

Et komplet skema med tarmforberedelse til operationer i tyktarmen og endetarmen:

2 dage før operationen:

Slaggefri eller flydende kost

Magnesiasulfat 30 ml 50% opløsning oralt 3 gange om dagen -

10.00, 14.00 og 18.00,

Udrensning lavement om aftenen.

Før operationen:

Morgenmad tilladt - flydende kost,

Magnesiumsulfat 30 ml 50% opløsning oralt 2 gange dagligt - 10,00

og 14.00 h eller Fortrans 3-4 liter oralt i 2 timer startende fra

Neomycin og erythromycin inde i 1 gram 3 gange om dagen -

13.00, 14.00 og 22.00,

Efter midnat er det forbudt for patienten at drikke.

På operationsdagen:

- Tømning af endetarmen kl. 7.00,

Cefoxitin 1 g IV 1 time før hudsnit

Metronidazol 100 ml 0,5% opløsning intravenøst ​​1 time før

hudsnit.

Tarmforberedende regimer til tyktarms- og rektalkirurgi ændres over tid. Valget af den optimale ordning til forberedelse af tarmen til operation afhænger af den kliniske situation og den medicinske institutions muligheder. Forberedelsesskemaet, der kun bruger tarmskylning og præoperativ enkelt intravenøs administration af et antibakterielt lægemiddel, ser ud til at være bekvemt for patienten og medicinsk personale og på samme tid ret effektiv og enkel.

Intestinal parese

Tarmens hovedfunktion - absorptionen af ​​næringsstoffer - forstyrres i alvorlige tilfælde af parese til et punkt af fuldstændig fravær. Under disse forhold fører enteral ernæring ikke kun til indtrængen af ​​nødvendige stoffer i blodet, men forværrer overstrækningen af ​​tarmvæggen og dens hypoxi. Iskæmi i fordøjelseskanalen fører til beskadigelse af enterocytter og funktionel insufficiens af tarmen. Som en konsekvens af hæmningen af ​​motiliteten tjener evakueringsforstyrrelser og ophobning af store mængder væske og gasser i tarmens lumen. Opbremsningen af ​​passagen af ​​chyme er ledsaget af en skarp ændring i sammensætningen af ​​tarmmikrofloraen og den intensive dannelse af giftige produkter.

Overstrækning af tarmvæggen forværrer lidelser forårsaget af enterocytiskæmi og er ledsaget af en stigning i tarmpermeabiliteten, translokation af bakterier og toksiner gennem glycocalyx-membranen til blodet og lymfen. Derudover fører aflejringen af ​​væske i tarmens lumen til et fald i BCC, hvilket forværrer hæmodynamiske lidelser. Derfor fortjener forebyggelse og behandling af intestinalt snit alvorlig opmærksomhed, hvilket spiller en særlig vigtig rolle i patogenesen af ​​udviklingen af ​​multipel organdysfunktion og anastomotisk sutursvigt hos patienter efter operationen.

Grundlæggende principper for forebyggelse og behandling af funktionel tarminsufficiens:

• normalisering af vand- og elektrolytbalancen;
• dekompression af mave-tarmkanalen;
• eliminering af smerte;
• parenteral ernæring;
• lægemiddelstimulering af tarmmotilitet

Farmakologisk stimulering af tarmmotilitet involverer brugen af ​​prozerin eller ubretide; fysioterapi - brugen af ​​Bernards diadynamiske strømme. Et effektivt middel til at bekæmpe smerter og postoperativ tarmparese er langvarig postoperativ epidural anæstesi. Dets anvendelse bidrager til en tidligere genopretning af tarmmotiliteten selv efter omfattende abdominale operationer. Dette kan forklares både med en stigning i splanchnisk blodgennemstrømning på baggrund af sympatisk blokade forårsaget af epidural administration af lokalbedøvelsesmidler og ved et fald i aktiviteten af ​​det sympatiske nervesystem, hvilket fører til en stigning i sphinctertonus og et fald i peristaltisk aktivitet af mave-tarmkanalen.

Hvis parese fortsætter i mere end 48 timer, er det nødvendigt at udelukke tilstedeværelsen af ​​sådanne komplikationer som peritonitis, abdominal absces, mekanisk intestinal obstruktion.

Postoperativ kvalme og opkastning

Postoperativ kvalme og opkastning er almindelige komplikationer ved ethvert kirurgisk indgreb, der udføres under generel, regional eller lokal anæstesi. Disse fænomener er især typiske for abdominal kirurgi, hvor deres frekvens varierer fra 8 til 92 %, i gennemsnit 20-40 %. Risikoen for postoperativ kvalme og opkastning er især høj hos kvinder og personer, der lider af transportsyge (“søsyge”).

Den negative psyko-emotionelle farvning af denne komplikation danner hos patienten en negativ holdning til kvaliteten af ​​medicinsk behandling. Derudover kan opkastning forårsage alvorlige, endog fatale, komplikationer: fra aspiration af opkast ind i luftrøret, hos patienter med nedsat bevidsthed eller en uoprettet hosterefleks, til divergens af sårkanterne efter laparotomi og hæmodynamiske forstyrrelser på grund af en stigning ved intraabdominalt, intrathorax og intrakranielt tryk. Langvarig opkastning kan forårsage dehydrering og elektrolytforstyrrelser. Denne komplikation øger betydeligt den tid, patienterne bruger på opvågningsafdelingen, den samlede varighed af døgnbehandling og øger følgelig omkostningerne og bliver dermed et økonomisk problem.

For at forhindre udviklingen af ​​postoperativ kvalme og opkastningssyndrom anvendes både medicin og andre midler. Præmedicinering er et vigtigt supplement til lokal og regional anæstesi og anæstesi. Det undertrykker patientens frygt og angst, øger den smertestillende effekt af anæstesi, reducerer surhed og volumen i maven, reducerer spytudskillelse og slimdannelse i luftvejene, reducerer virkningen af ​​histamin og reducerer postoperativ kvalme og opkastning. Til præmedicinering anvendes beroligende midler (diazepam, midazolam), antikolinergika (atropin), narkotika (fentanyl, morfin) og antiemetika, antacida og histaminantagonister.

Tilsætning af antikolinergika, såsom atropin, til narkotiske analgetika i præmedicinering reducerer forekomsten af ​​postoperative opkastninger. Udbredt brug af antikolinergika og antihistaminer, phenothiaziner, buterophenoner, benzodiazepiner til forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning er ikke altid mulig på grund af den høje sandsynlighed for bivirkninger: ekstrapyramidale lidelser, psykosomatisk ubehag, sen genopretning af den neuropsykiske status og en stigning i den neuropsykiske tilstand. tilbragt på postoperativ afdeling.

5-HT3-antagonistlægemidler (tropisetron, ondansetron, granisetron og dolasetron) er med succes blevet brugt til at behandle kemoterapi-induceret emesis hos cancerpatienter og til at forhindre postoperativ kvalme og opkastning. Ondansetron (Zofran) og tropisetron (Navoban) bruges hovedsageligt i klinisk praksis.

Virkningsvarigheden af ​​tropisetron er 24 timer. Til behandling og forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning ordineres tropisetron i en dosis på 2 mg intravenøst ​​på stadiet af induktion af anæstesi. Ondansetron til forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning er ordineret i en dosis på 4 mg intravenøst ​​på stadiet af induktion af anæstesi.

Metoclopramid har ikke beroligende egenskaber, det realiserer sin antiemetiske effekt dels gennem sin virkning på 5-HT3-receptorer, dels ved at øge tonus i esophageal sphincter og accelerere gastrisk tømning.

Efedrin, et indirekte sympatomimetikum, er effektivt til behandling af opkastninger som følge af hypotension under spinal anæstesi.

Regurgitation

En af de mest formidable, ofte fatale komplikationer hos kirurgiske patienter er regurgitation - passiv udsivning af væskeindhold fra maven ind i spiserøret, oropharynx og luftvejene. Regurgitation opstår normalt, når maven er overfyldt med flydende indhold hos patienter, der er bevidstløse af forskellige årsager. Risikoen for regurgitation under induktionsanæstesi og tracheal intubation er især høj hos patienter med peritonitis, intestinal obstruktion og gastrointestinal blødning.

Regurgitation resulterer i Mendelssohns syndrom, atelektase og aspirationspneumoni. Mendelssohns syndrom udvikler sig ved aspiration af surt maveindhold med en pH-værdi under 2,5. Hvis den aspirerede væske har en pH-værdi på over 2,5 (for eksempel galde), er konsekvenserne af dens indtrængning i luftvejene mindre farlige. Klinisk ligner syndromet et akut anfald af bronkial astma og udvikler sig umiddelbart eller flere timer efter aspiration. Patienten udvikler cyanose, ekspiratorisk dyspnø, takykardi med hypotension. Ved auskultation er høje fløjtende lyde tydeligt hørbare. Nogle gange er der et billede af delvis eller total bronkospasme. Røntgen afslører ujævnt placerede områder med øget tæthed ("broget lunge"). I alvorlige tilfælde opstår en hurtigt progressiv forværring med udviklingen af ​​lungeødem. I et mindre akut forløb opstår efterfølgende aspirationspneumoni.

Behandling af konsekvenserne af aspiration af maveindhold er på ingen måde altid tilstrækkelig effektiv, og derfor er alle foranstaltninger, der kan forhindre udvikling af komplikationer, særligt relevante. Først og fremmest, for at forhindre regurgitation, er det nødvendigt at tømme maven gennem en mavesonde. Under induktion af anæstesi og tracheal intubation - hævning af hovedenden af ​​operationsbordet og anvendelse af Sellick-teknikken (energisk tryk med tre fingre på skjoldbruskkirtlen, mens spiserøret klemmes mellem skjoldbruskkirtlen og rygsøjlen, hvilket forhindrer væske i at trænge ind i skjoldbruskkirtlen. oropharynx).

Med regurgitation, der allerede er opstået, er det først og fremmest nødvendigt at give patienten Trendelenburg-stillingen og rense mundhulen så meget som muligt ved hjælp af sug og tupfers. Hvis der opstår regurgitation efter indførelsen af ​​afslappende midler, og patienten er i en tilstand af apnø og afslapning, er det nødvendigt straks at intubere og puste manchetten op og derefter fortsætte med at rense luftvejene. For at gøre dette, efter at have udført kunstig ventilation og mættet patienten med ilt, indsættes et kateter gennem endotrachealrøret, og om muligt aspireres den aspirerede væske fra luftrøret og begge hovedbronkier. Dernæst hældes 5-10 ml isotonisk natriumchloridopløsning i luftrøret, og aspiration udføres igen. Denne procedure (udskylning), alternerende den med to til tre minutters perioder med kunstig ventilation, gentages, indtil en klar, ufarvet væske begynder at strømme fra luftrøret og bronkierne. Samtidig injiceres patienten intravenøst ​​med 5-10 ml af en 2,4% opløsning af aminophyllin, og efter afslutningen af ​​skylningen, 5 ml af en isotonisk natriumchloridopløsning med 500.000 enheder penicillin (eller et andet antibiotikum) og 100 mg hydrocortison hældes i luftrøret.

Diabetes kontrol

Diabetes mellitus er en af ​​de mest alvorlige og hyppigst forekommende samtidige endokrinologiske sygdomme. Halvtreds procent af alle diabetespatienter bliver opereret i løbet af deres levetid. Perioperativ morbiditet og dødelighed hos patienter med diabetes er væsentligt større end hos patienter uden diabetes. Problemer i behandlingen af ​​diabetespatienter, der skal opereres, er relateret til fasteperioden og de metaboliske virkninger af operationen. I den perioperative periode er omhyggelig glykæmisk kontrol især nødvendig for at reducere proteolyse, lipolyse, laktat- og ketonproduktion.

Tilstrækkelig patientbehandling afhænger af typen af ​​diabetes (insulinafhængig eller ikke-insulinafhængig), omfanget og det haster med operationen og tiden til at genoprette oral ernæring.

Større operation hos en patient med ikke-insulinafhængig diabetes mellitus er en indikation for skift til insulin. I tilfælde, hvor der er en mindre operation, og blodsukkerniveauet er mindre end 10 mmol / l, er specifik terapi ikke ordineret. Patienten får orale hypoglykæmiske lægemidler ved det første måltid.

Den bedste kontrol med diabetes opnås ved to gange daglig administration af kort- og mellemvirkende insulin. Yngre patienter kan have et regime med en enkelt dosis ultralangtidsvirkende insulin i baggrunden sammen med korttidsvirkende insulin leveret i små doser ved hjælp af en lommedispenser.

Hvis akut operation er nødvendig, bruges samtidig administration af insulin og glukose til hurtigt at normalisere blodsukkerniveauet. Kombinationen af ​​intravenøs glucoseopløsning med tilsætning af insulin til hætteglasset er en sikker forholdsregel; ingen af ​​komponenterne kan ved et uheld introduceres uden den anden, og derfor er faren for hyperglykæmi og, endnu vigtigere, hypoglykæmi elimineret. For at sikre tilstrækkeligt indtag af kulhydrater og energi uden for stort volumen, anvendes en 10% glukoseopløsning. Når koncentrationen af ​​kalium i patientens blodplasma er under 3 mmol/l, tilsættes der udover insulin 20 mmol kaliumchlorid til glukoseopløsningen. Beregning af insulindosis ved forskellige niveauer af glukose i blodet gives i fanen. 3.8.

I den postoperative periode fortsættes 4-6 timers infusioner af 10 % glukose sammen med 10 enheder insulin (Humulin S) og 10 mmol kaliumchlorid, før de spises gennem munden. Når oral ernæring er genoprettet, skifter de til subkutan insulin i den dosis, der blev brugt før operationen. Overvågning af glukoseniveauer i den postoperative periode udføres hver 2. til 6. time, og urinstof og elektrolytter - dagligt.

Den postoperative periode for ikke-insulinafhængig diabetes er den samme som for ikke-insulinafhængig diabetes. Når man genoptager et naturligt måltid, ordineres 8-12 enheder opløseligt insulin før hvert måltid. Oral terapi for diabetes efter operation bliver mulig, når mindre end 20 IE insulin pr. dag er påkrævet for at opnå normale glukoseniveauer.

Operationssårinfektion

Under kirurgiske operationer, på trods af omhyggelig overholdelse af principperne for asepsis og antisepsis, er det umuligt helt at undgå eksogen og endogen bakteriel forurening af det kirurgiske interventionsområde. Infektion i området for kirurgisk indgreb er den mest almindelige type postoperative komplikationer. De fleste moderne profylaktiske regimer er specifikt designet til at reducere risikoen for septiske komplikationer fra såret eller infektion af implanterede materialer såsom pacemakere, vaskulære og ledproteser. Infektiøse sårkomplikationer er ret almindelige, ifølge statistikker udvikler de sig i 2% af tilfældene af "rene" og i 30-40% af tilfældene af "beskidte" kirurgiske indgreb. Bakteriefloraen kommer ind i såret fra patientens luft, hud og hule organer med blodgennemstrømning fra fjerne infektionskilder, men nogle gange kan den indføres af kirurgens hænder med instrumenter, kirurgisk linned eller forbindinger.

For at reducere muligheden for septiske komplikationer er det nødvendigt at eliminere så meget som muligt før operationen alle mulige risikofaktorer og øge patientens krops forsvar. Først og fremmest er det nødvendigt at rense alle fjerne foci af infektion i patientens krop, eliminere stafylokokkkolonisering af næsen og fuldstændig rense tarmene.

Reducerer betydeligt risikoen for forurening af patienten med patogener fra hospitalsinfektioner ved at reducere patientens præoperative ophold på hospitalet. Dette kræver, at det meste af undersøgelsen og forberedelsen foretages ambulant. Den enkleste og mest overkommelige måde er den korrekte forberedelse og behandling af det kirurgiske område. Den almindelige praksis med at barbere huden før operation er kendt for at øge forekomsten af ​​sårinfektion i rene operationer med 100 %. Det er mere rationelt at nægte barbering og klippe hår i området for kirurgisk adgang.

Hos patienter med komorbiditet er det nødvendigt at minimere dosis af glukokortikoider, reducere præoperativ antibiotikabehandling og styrke kontrollen med diabetes. Imidlertid kan ikke alle risikofaktorer for infektiøse komplikationer elimineres og patienten forberedes til operation. Det er især vanskeligt at forhindre udviklingen af ​​purulente-inflammatoriske komplikationer i den postoperative periode, når der udføres akutte kirurgiske operationer. I sådanne tilfælde er den valgte metode brugen af ​​antibakterielle lægemidler.

Opgaven med antibakteriel profylakse er at skabe bakteriedræbende koncentrationer af antibiotika i væv udsat for bakteriel forurening under operation - "antiseptisk indefra". Formålet med denne forebyggelsesmetode er ikke fuldstændig udryddelse af mikroorganismer fra interventionsområdet, men en betydelig reduktion i niveauet af forurening, hvilket hjælper med at forhindre udviklingen af ​​infektion. Undersøgelser har vist, at infektion i såret udvikler sig, når det er forurenet, og når 10/5 grad af mikrobielle kroppe i 1 g væv.

Rationel antimikrobiel profylakse er baseret på fire hovedprincipper:

• bestemmelse af indikationer for antibakteriel profylakse;
• valg af et passende antibiotikum;
• indførelsen af ​​et antibiotikum før hudsnittet;
• seponering af antibiotikabehandling efter operation.

Septiske komplikationer risikovurdering og definition

indikationer for antibiotikaprofylakse

Under hensyntagen til en lang række forskellige faktorer, der bidrager til udviklingen af ​​infektion i såret og deres forskellige betydning for udviklingen af ​​septiske komplikationer, er det ekstremt vanskeligt at bestemme graden af ​​risiko hos en bestemt patient. Antibakteriel profylakse er utvivlsomt indiceret til patienter, der sandsynligvis vil have betydelig bakteriel forurening af såret. Først og fremmest gælder dette for patienter, der gennemgår operationer på organerne i mave-tarmkanalen. Derfor er den nemmeste måde at vurdere risikoen for infektiøse komplikationer under kirurgiske indgreb baseret på klassificeringen af ​​operationssår, hvor der er "rene", "rene - forurenede", "kontaminerede" og "inficerede eller kontaminerede" sår. (Tabel 3. 9).

Ved "rene" operationer er antibakteriel profylakse ikke indiceret. Kun i tilfælde, hvor der er yderligere risikofaktorer, såsom implantation af karproteser, hjerteklapper og pacemakere, brug af hjerte-lunge-bypass, udskiftning af led, indgreb ved lukkede frakturer, gives der profylaktisk antibiotika før operationen. Plastikkirurgi af udvendige abdominale brok ved hjælp af implantater og mammoplastik er kontroversielle indikationer for profylaktisk brug af antibiotika. Antibiotikaprofylakse er indiceret til alle rent forurenede, kontaminerede og inficerede sår. I inficerede sår efter intraoperativ profylakse udføres et kursus med antibiotikabehandling.

Selvom den estimerede grad af sårkontaminering er en afgørende faktor for operationssårets skæbne, tager den ikke højde for en række andre væsentlige risikofaktorer for udvikling af smitsomme komplikationer. Det er muligt mere præcist at bestemme risikoen for septiske komplikationer ved en kombination af indikatorer. For at vurdere risikoen for infektiøse komplikationer efter operationen og bestemme indikationer for profylaktisk antibiotika i klinisk praksis, er det tilrådeligt at bruge en kombineret skala, der tager hensyn til ikke kun graden af ​​kontaminering af operationssåret, men også sværhedsgraden af ​​patientens tilstand og de forventede tekniske vanskeligheder ved kirurgisk indgreb. (Tabel 3. 10).

Risikoindekset for infektiøse komplikationer bestemmes af summen af ​​scorerne på risikoskalaen. Dette indeks er beregnet for traditionelle åbne kirurgiske indgreb. Ved udførelse af endoskopiske kirurgiske indgreb reduceres risikoen for smitsomme komplikationer i operationsområdet med et point. Med et risikoindeks på 2 point eller højere forudsiges en høj risiko for at udvikle smitsomme komplikationer. Dette er en indikation for profylaktisk administration af antibiotika. (Tabel 3. 11).

Valget af antibakterielt lægemiddel til forebyggelse

Valget af et lægemiddel til forebyggelse af infektion hos en bestemt patient afhænger primært af den forventede sammensætning af mikrofloraen, der er til stede i det kirurgiske område, såvel som en række andre faktorer. De mest almindelige årsager til postoperative infektiøse komplikationer er koagulase-negative og Staphylococcus aureus, enterokokker og Escherichia coli. Lidt sjældnere er sygdommen forårsaget af Klebsiella, Proteus og nogle andre gram-negative bakterier. Under operationer i tyktarmen, bækkenorganerne og i hoved- og nakkeområdet er typiske årsager til smitsomme komplikationer anaerobe mikroorganismer, oftest bakterioider.

Et antibakterielt lægemiddel til forebyggelse af infektiøse komplikationer bør:

• har bakteriedræbende aktivitet mod sandsynlige patogener af infektiøse komplikationer;
• trænge godt ind i væv - infektionsrisikozoner;
• opretholde bakteriedræbende koncentration i vævene under hele operationsperioden;
• har minimal toksicitet;
• ikke påvirke de farmakokinetiske egenskaber af lægemidler, der anvendes til anæstesi;
• forårsager ikke den hurtige udvikling af resistens af patogene mikroorganismer;
• være optimal med hensyn til omkostninger/effektivitet.

Cephalosporiner tjene som det foretrukne lægemiddel til forebyggelse af infektiøse komplikationer i en bred vifte af kirurgiske indgreb (Tabel 3. 12). Fordelene ved disse lægemidler er deres brede antibakterielle virkningsspektrum, sikkerhed og lave pris. På grund af disse egenskaber og den relative langsigtede bakteriedræbende virkning dominerer cefazolin i en række lægemidler til forebyggelse af kirurgiske infektioner. Anden generation af cephalosporiner (cefuroxim, cefoxitin) tjener som et profylaktisk middel hovedsageligt ved kolorektal kirurgi og ved abdominal trauma. Tredje generations lægemidler (cefotaxim) er dyre, ikke mere effektive og inducerer bakteriel resistens. Deres udbredte anvendelse som profylaktisk middel har ikke tilstrækkelig begrundelse. De kan bruges i tilfælde af risiko for polymikrobiel infektion - under operationer i tyktarmen og endetarmen, med penetrerende sår i bughulen og perforering af blindtarmen.

Ved de fleste rene og rent forurenede kirurgiske indgreb er det sammen med brugen af ​​cephalosporiner også muligt at anvende beskyttede penicilliner (amoxicillin + clavulansyre). I tilfælde af høj risiko for infektion med methicillin-resistente stammer af stafylokokker og andre problematiske mikroorganismer, samt ved tilstedeværelse af allergi over for cephalosporiner, er brugen af ​​reserveantibiotika, især vancomycin, som profylaktisk middel berettiget.

Vancomycin- et meget populært alternativ til forebyggelse af kirurgiske infektioner forårsaget af gram-positive bakterier, men dets udbredte brug bør undgås. Vancomycin er ikke særlig praktisk til profylakse, da dets administration kan reducere blodtrykket og endda hjertestop. For at undgå sådanne komplikationer skal det administreres meget langsomt: en sikker infusion af 1 g vancomycin kræver mindst en time. Udvidelsen af ​​indikationer for brug af vancomycin har ført til fremkomsten af ​​vancomycin-resistente stammer af enterococcus. Sådanne stammer af enterococcus er meget vanskelige at behandle, og deres tilstedeværelse er fyldt med faren for fremkomsten af ​​vancomycin-resistente staphylococcus aureus.

Vancomycin anvendes til primær forebyggelse ved cephalosporinallergi, vaskulær og hjerteklapimplantation, ledudskiftning og især i tilfælde, hvor der er risiko for infektion med methicillin-resistente stammer af Staphylococcus aureus eller epidermal Staphylococcus aureus. I disse tilfælde er en enkelt dosis indgivet umiddelbart før operationen tilstrækkelig til profylakse, hvis operationen fortsættes i højst 6 timer. For en længere operation er yderligere administration af et antibiotikum nødvendig. Forebyggelse afsluttes efter introduktionen af ​​to doser af lægemidlet.

De overvejede anbefalinger om antibakteriel profylakse er til en vis grad vejledende og kan modificeres afhængigt af den specifikke kliniske situation, "landskabet" af mikrofloraen på det kirurgiske hospital og tilgængeligheden af ​​medicin.

Antibiotisk profylakse regime

Interaktionen mellem bakterier fanget i såret og antibiotika indgivet til profylakse bestemmer i høj grad forløbet af sårprocessen. Eksperimentelle og kliniske undersøgelser har vist, at profylakse er mest effektiv, når antibiotikummet trænger ind i vævet, før bakterier kan trænge ind efter hudsnittet. Effektiviteten af ​​forebyggelse reduceres væsentligt med introduktion af antibiotika efter operationens start, og deres brug 3 timer efter operationens start giver ingen effekt. Optimal bør betragtes som intravenøs administration af en gennemsnitlig terapeutisk dosis af et antibiotikum 1 time før operationen.

Den nuværende tendens er at begrænse varigheden af ​​profylakse. Kurser bestående af kun en enkelt præoperativ dosis antibiotika er lige så effektive som længere regimer. I de fleste situationer er en enkelt dosis af et antibakterielt lægemiddel umiddelbart før operation normalt tilstrækkeligt til at forhindre infektiøse komplikationer. Men hvis operationen varer mere end 6 timer, er yderligere administration af et antibiotikum nødvendig. Den anden dosis kan indgives 3-4 timer senere (den tid svarende til halveringstiden for det anvendte antibiotikum) fra starten af ​​profylaksen. Efter to injektioner af antibiotika skal profylakse stoppes. Fordelene ved et længere regime er ikke blevet bevist, selvom mange kirurger stadig foretrækker profylakse i 24 timer eller endnu længere, på grund af operationelle vanskeligheder eller kontaminering af operationsfeltet. Profylakseregimer længere end 24 timer er uacceptable. Naturligvis, med intraoperativ identifikation af en infektion, for eksempel med en uventet opdagelse af en perforation af et hult organ under operationen, kan profylaksekuren blive til et behandlingsforløb.

Det skal bemærkes, at rationel brug af antibiotika blot er et vigtigt aspekt i en effektiv strategi til forebyggelse af infektion i forbindelse med kirurgi. Tidlig fjernelse af slanger, dræn, IV-katetre og invasive overvågningsanordninger reducerer risikoen for infektion med hospitalets mikroflora. Omhyggelig overholdelse af asepsis regler, skånsom kirurgisk teknik i vævshåndtering, reduktion af området for koagulationsnekrose, sårvask og nøje overvejelse af indikationer for brug af dræn og tamponer er den bedste måde at reducere forekomsten af ​​infektiøse postoperative komplikationer.

Endokarditis og proteseinfektion

Kirurgiske og endoskopiske indgreb på oropharynx, luftveje, abdominale organer og genitourinary tract kan være ledsaget af forbigående bakteriæmi. Hos patienter, som tidligere har gennemgået hjerteklapimplantation eller vaskulær udskiftning, kan forbigående bakteriæmi føre til udvikling af endokarditis eller infektion i den vaskulære protese. For at forhindre sådanne komplikationer er det nødvendigt at bruge antibakterielle lægemidler før operationen. Til operationer i oropharynx og øvre luftveje anbefales det at bruge oral administration af 3 g amoxiclav en time før operationen og 1,5 g 6 timer efter den første dosis. Ved kirurgiske indgreb på mave-tarmkanalen, galdevejen og urogenitalkanalen bør 3 g ampicillin og 80 mg gentamicin administreres intravenøst ​​en time før operationen.

Hæmoragiske komplikationer

Blødning, der opstår under en kirurgisk operation, udgør ofte en trussel mod patientens liv og gør det altid vanskeligt for kirurgen. For at reducere risikoen for massiv blødning er det først og fremmest nødvendigt at eliminere patientens krænkelser i hæmostasesystemet. Hos patienter med initiale lidelser i hæmostasesystemet bør niveauet af den manglende faktor øges til 100 % for sikker kirurgisk operation. Efter operationen, i løbet af de første 4 dage, skal den opretholdes mindst 60 %. De næste 4 dage (indtil fjernelse af suturer, prober og dræn) skal det være mindst 40%.

Til dette formål anvendes sædvanligvis transfusion af frisk frosset plasma eller individuelle koagulationsfaktorer.

For nylig er meget oftere nødt til at beskæftige sig med patologien af ​​hæmostasesystemet forårsaget af brugen af ​​lægemidler, der hæmmer blodpladefunktionen og virkningen af ​​indirekte antikoagulantia. Lægemidler, der påvirker blodpladefunktionen, er meget udbredt i ambulant praksis. Mange patienter tager dagligt acetylsalicylsyre, clopidogrel eller ticlopidin som ordineret af en læge for at forbedre koronar blodgennemstrømning og behandle kredsløbsforstyrrelser i underekstremiteterne. Patienter selv administrerer billige og let tilgængelige ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler mod hovedpine, gigt, sportsskader, dysmenoré og andre tilstande. En enkelt dosis af disse lægemidler reducerer uvægerligt blodpladefunktionen. Da den normale halveringstid for cirkulerende blodplader er 7-10 dage, anbefales det, at disse lægemidler seponeres mindst tre dage før operationen. For patienter med reduceret trombocyttal er tidlig seponering ønskelig.

Ofte er der også patienter, som tager warfarin i længere tid for at forebygge tromboemboliske komplikationer efter akut venøs trombose, cava-filterimplantation eller udskiftning af hjerteklap. Hvis det er nødvendigt at udføre en operation hos sådanne patienter, annulleres indirekte antikoagulantia 4 dage før operationen på grund af den høje risiko for intraoperativ blødning. I denne periode udføres antitrombotisk profylakse med natriumheparin. (Fig. 3. 1). Hvis en nødoperation er nødvendig, indgives frisk frossen plasma for hurtigt at normalisere hæmostasen.

Når man forudsiger et stort blodtab før operation, anvendes også selektiv embolisering af arterielle kar, der forsyner det organ, der skal fjernes. En lignende metode til at forhindre massiv blødning bruges oftere i udvidede og kombinerede onkologiske operationer, ledsaget af fjernelse af en betydelig masse af rigt blodforsynet væv.

Sekundær gastrointestinal blødning

Omfordelingen af ​​blodgennemstrømningen i forskellige sygdomme og større operationer fører til iskæmi i maveslimhinden og ødelæggelsen af ​​den beskyttende barriere, der beskytter den mod virkningen af ​​saltsyre. Tilbagespredning af brintioner ind i maveslimhinden fører til ulceration og er ofte ledsaget af maveblødning. Den højeste risiko for gastrointestinal blødning er hos patienter, der tidligere har taget ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, som lider af mavesår og erosiv gastritis, og som er i alvorlig tilstand af forskellige årsager:

• respirationssvigt, der kræver mekanisk ventilation;
• DIC;
• massivt blodtab;
• sepsis;
• forbrænder over 30% af kroppen.

Samtidig lever- og nyreinsufficiens er yderligere risikofaktorer for udvikling af stresslæsioner i mave-tarmkanalen og tages også i betragtning ved bestemmelse af indikationer for brug af farmakologisk forebyggelse af blødning. (Tabel 3. 13).

Før de udfører planlagte kirurgiske indgreb, bør patienterne stoppe med at tage ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler på forhånd, behandle sygdomme i maven og tolvfingertarmen efterfulgt af endoskopisk kontrol.

Hos patienter med høj risiko for blødning for at forebygge, reducere surhedsgraden af ​​indholdet i maven eller beskytte slimhinden med cytoprotektorer. Varigheden af ​​den profylaktiske brug af disse lægemidler afhænger af varigheden af ​​risikofaktoren.

For at reducere surhedsgraden ordineres histamin H2-receptorblokkere og protonpumpehæmmere. På grund af de aldersrelaterede ændringer i det kardiovaskulære system kan alder over 65 år være en kontraindikation for brugen af ​​H2-receptorblokkere, som har en negativ inotrop og kronotrop effekt på hjertet. Encefalopati af enhver oprindelse er også en relativ kontraindikation for brugen af ​​H2-receptorblokkere, da disse lægemidler kan påvirke mental status på grund af deres virkning på histaminlignende receptorer i centralnervesystemet. I betragtning af bivirkningerne af H2-receptorblokkere bør det erkendes, at det optimale farmakologiske middel til forebyggelse er brugen af ​​protonpumpehæmmere. Omeprazol anvendes normalt.

Doseringen af ​​dette lægemiddel afhænger af risikofaktorens "skadelige betydning". Især ved respirationssvigt, koagulopati og svær sepsis bør dosis af omeprazol være 40 mg 2 gange dagligt intravenøst. Ved tilstedeværelse af etiopatogenetiske faktorer af mindre betydning kan dosis reduceres til 40 mg 1 gang dagligt. Til forebyggelse af stresssår anvendes oftere bolus intravenøs administration (40 mg over 10 minutter), og til forebyggelse af tilbagefald eller behandling af blødning, kontinuerlig intravenøs administration: 80 mg omeprazol i 15 minutter, derefter 8 mg/t. i 72 timer, derefter 20 mg per os indtil endelig heling.

Integriteten af ​​slimhinden opretholdes af cytoprotektorer. En suspension af sucralfat (1 g af lægemidlet er opløst i 10-20 ml sterilt vand) injiceres i maven gennem et nasogastrisk sonde hver 6.-8. time. Sucralfat kan sammenlignes i effektivitet med H2-blokkere og antacida, mens lægemidlet ikke påvirker den bakteriedræbende aktivitet af mavesaft. En vigtig rolle i at forhindre dannelsen af ​​stresssår i maven spilles af tidlig enteral ernæring i sonde, især når lægemidler indgives direkte i tarmen.

Venøse tromboemboliske komplikationer

I øjeblikket er PE en af ​​de mest almindelige dødsårsager efter forskellige kirurgiske operationer. Det er kendt, at fem ud af hver 1000 voksne, der bliver opereret, dør af en massiv lungeemboli. Det er blevet fastslået, at i langt de fleste tilfælde af lungeemboli er dens kilde venerne i underekstremiteterne og bækkenet. Hyppigheden af ​​dyb venetrombose i fravær af profylakse er meget høj og i nogle kategorier af patienter når 50-60 % ( ris. 3.2) . Meget sjældnere er kilderne til PE lokaliseret i den øvre vena cava og dens bifloder såvel som i de rigtige dele af hjertet. Tilstrækkelig profylakse kan betydeligt reducere risikoen for tromboemboliske komplikationer, der truer patientens liv.

Vurdering af risikoen for tromboemboliske komplikationer

Den hypotetiske risiko for dyb venetrombose og PE eksisterer hos enhver patient. Hos visse kategorier af patienter er risikoen for at udvikle tromboemboliske komplikationer imidlertid forskellig. I dag vurderes risikoen for tromboemboliske komplikationer ved hjælp af velkendte risikofaktorer:

¨ trombofili;

¨ langvarig immobilisering;

¨ traumer eller kirurgi;

¨ ondartet tumor;

¨ tidligere DVT eller PE;

¨ tilstedeværelsen af ​​et cava-filter eller kateter i en vene;

¨ åreknuder på benene;

¨ kronisk hjertesvigt;

¨ alder over 60;

¨ overskydende kropsvægt;

¨ graviditet, fødsel;

¨ brugen af ​​orale præventionsmidler;

¨ hormonsubstitutionsbehandling hos kvinder.

Blandt risikofaktorerne for udvikling af trombose er trombofili i første omgang. Dets hyppighed hos patienter med dyb venetrombose når 10%. Patienter med medfødt homozygot trombofili, hvor risikoen for dyb venetrombose og PE er særlig høj, bør absolut modtage passende profylakse i overensstemmelse med den kliniske situation. Ud over trombofili bør en kombination af to eller flere risikofaktorer hos en patient vejlede lægen til muligheden for trombose hos en bestemt patient og til behovet for passende individuel forebyggelse af denne formidable komplikation.

Individuel taktik til forebyggelse af venøs tromboemboli afhænger af graden af ​​risiko for trombose hos en bestemt patient. Til praktiske formål skelnes der sædvanligvis mellem tre grader af risiko for venøse tromboemboliske komplikationer: lav, moderat og høj. Risikorater for postoperativ dyb venetrombose hos kirurgiske patienter, med undtagelse af ortopædiske patienter og traumepatienter, som altid er i høj risiko, er vist i fanen. 3.14.

Metoder til forebyggelse af akut venøs trombose

Der er stadig ingen pålidelige måder at genoprette den antitrombogeniske aktivitet af karvæggen. Derfor er forebyggelsen af ​​venøs tromboemboli baseret på korrektion af to komponenter i Virchow-triaden - en stigning i hastigheden af ​​venøs blodgennemstrømning og et fald i hastigheden af ​​blodkoagulation.

Effektiviteten af ​​forskellige metoder til forebyggelse af akut venøs trombose er præsenteret i ris. 3. 3.

Tidlig postoperativ aktivering af patienter reducerer venøs stase og risikoen for tromboemboliske komplikationer. Patienter, der er indiceret til langvarig sengeleje, sættes på specielle elastiske antitrombotiske strømper, og der udføres intermitterende pneumatisk kompression af underekstremiteterne. For at reducere blodkoagulationshastigheden anvendes blodpladehæmmende midler og antikoagulantia. Effektiviteten af ​​disse metoder til forebyggelse af dyb venetrombose er forskellig. . De mest effektive måder at forhindre venøs trombose på er at fremskynde blodgennemstrømningen og antikoagulantbehandling. Rollen af ​​acetylsalicylsyre i forebyggelsen af ​​dyb venetrombose er fortsat kontroversiel. Selvom resultaterne af en meta-analyse af undersøgelser om dette spørgsmål, fremlagt af udvalget for undersøgelse af antiblodplademidler, viste acetylsalicylsyres evne til at reducere forekomsten af ​​dyb venetrombose, synes aktiviteten af ​​dette lægemiddel stadig at være utilstrækkelig .

Ved at vurdere muligheden for at bruge direkte og indirekte antikoagulantia til forebyggelse af akut postoperativ venetrombose, skal det bemærkes, at hyppigheden af ​​massive hæmoragiske komplikationer under og efter det er signifikant højere ved brug af orale antikoagulantia end ved ordination af hepariner. Dette tillader ikke den udbredte brug af denne gruppe lægemidler til forebyggelse af dyb venetrombose og lungeemboli hos kirurgiske patienter. Den optimale metode til specifik antikoagulant forebyggelse af postoperativ venøs trombose bør overvejes brugen af ​​lavmolekylære hepariner: natriumenoxaparin, natriumdalteparin, calciumnadroparin.

Valg af forebyggelsesmetode

Valget af forebyggelsesmetode afhænger af graden af ​​risiko for at udvikle akut trombose. (Tabel 3. 15). I lavrisikogruppen af ​​venøse tromboemboliske komplikationer bør lave omkostninger forebyggende foranstaltninger, som længe har været kendt af læger, anvendes: den tidligst mulige aktivering af patienter og elastisk kompression af benene, for hvilke det er mere at foretrække at bruge specielle antitrombotiske midler. strømper frem for elastiske bandager.

En moderat risiko for at udvikle tromboemboliske komplikationer dikterer behovet for yderligere profylaktisk administration af antikoagulantia. Brug normalt små doser heparin: 5.000 enheder. to eller tre gange om dagen under huden på maven. Profylaktiske subkutane lave doser af standardheparin påvirker ikke koagulationsraten og er sikre og effektive hos patienter med moderat risiko. Den første dosis af lægemidlet administreres 2 timer før operationen og derefter hver 12. time efter operationen i 6 dage. I øjeblikket i international klinisk praksis foretrækkes hepariner med lav molekylvægt, da de er mere bekvemme at bruge, og antallet af hæmoragiske komplikationer er lavere. Til profylaktiske formål en subkutan injektion dagligt (den første injektion bør gives 12 timer før operationen) af et sådant lægemiddel, for eksempel enoxaparinnatrium i en dosis på 20 mg ved moderat risiko eller 40 mg ved høj risiko for tromboemboliske komplikationer , er ganske tilstrækkeligt. Det er grundlæggende vigtigt at starte profylakse før operationen, da trombose hos de fleste patienter begynder at dannes allerede på operationsbordet. Kun i tilfælde af fare for betydelig intraoperativ blødning kan heparinprofylakse påbegyndes flere (normalt 6) timer efter afslutningen af ​​det kirurgiske indgreb.

En alternativ anbefaling til patienter i denne gruppe er intermitterende pneumatisk kompression, som bør påbegyndes på operationsbordet før operationen og fortsættes indtil slutningen af ​​sengeleje. Denne metode til at fremskynde blodgennemstrømningen er tilrådelig at bruge hos patienter med høj risiko for blødning og risiko for blødninger. Denne metode til at forhindre dyb venetrombose er den vigtigste under neurokirurgiske og oftalmiske indgreb, hvor selv minimal blødning udgør en kolossal risiko, og antikoagulantia øger denne risiko betydeligt.

Med en høj risiko for trombotiske komplikationer tilrådes det at kombinere profylaktisk administration af antikoagulantia med metoder til at accelerere venøs blodgennemstrømning i underekstremiteterne.

Efter operationen bør der ordineres direkte antikoagulantia i mindst 7-10 dage. Deres introduktion er nødvendig indtil den fuldstændige mobilisering af patienten. Behovet for langsigtet farmakologisk profylakse kan opstå med vedvarende risikofaktorer (umulighed for fuld genopretning af fysisk aktivitet, kemoterapi, østrogenterapi osv.). I disse tilfælde anvendes hepariner med lav molekylvægt eller orale antikoagulanter. I den umiddelbare postoperative periode anbefales udnævnelsen af ​​indirekte antikoagulantia ikke på grund af den høje frekvens af hæmoragiske komplikationer, på samme tid anvendes sådanne lægemidler med succes i den sene postoperative periode såvel som hos patienter, der ikke gennemgår kirurgiske indgreb.

I særlige tilfælde (kirurgisk indgreb hos patienter med trombose af det ileokavale segment eller på baggrund af lungeemboli) bør det udover at ordinere ovennævnte midler overvejes at implantere et aftageligt cava-filter eller plikere den inferior vena cava.

Ved bestemmelse af indikationerne for operation hos hver patient er det altid nødvendigt at tage højde for risikoen for operation, herunder sandsynligheden for komplikationer. Behovet for præoperativ forebyggelse af komplikationer er i øjeblikket hævet over enhver tvivl: det redder liv og helbred for mange patienter. At forebygge mulige komplikationer kan virke som en meget tidskrævende og meget dyr "fornøjelse", da det kræver visse omkostninger. Imidlertid er behandlingen af ​​udviklede komplikationer meget dyrere og ikke altid effektiv. Derfor bør deres forebyggelse indgå i behandlingsstandarderne for alle kirurgiske klinikpatienter uden undtagelse.

Et forenklet system til vurdering af tilstandens sværhedsgrad og prognose (SAPS)

(J.-R. Le Gall et al., 1984). Tabel 3. 1.

Glasgow Coma Scale* Tabel 3. 2.

Forudsigelse af sandsynligheden for et dødeligt udfald af systemetSAPS.

bord3 . 3.

Risikofaktorer for kardiovaskulære komplikationer

Tabel 3. 4.

Graden af ​​risiko for kardiovaskulære komplikationer

(H. H. Weitz og L. Goldman, 1987) Tabel 3.5.

Risikoen for at udvikle hjertekomplikationer ved div

typer af operationer

(Eagle K. A. et al., 1996) Tabel 3. 7.

Dosis insulin i 500 ml 10% glucoseopløsning

ved forskellige blodsukkerniveauer Tabel 3. 8.

Graden af ​​forurening af operationsområdet

med forskellige former for kirurgiske indgrebTabel 3.9.

Risikoskala for infektiøse komplikationer i det kirurgiske område

Tabel 3. 10.

Risikoindeks for infektiøse komplikationer i det kirurgiske område

og indikationer for profylaktisk antibiotika

bord3 . 12.

Risikofaktorer for gastrointestinal blødning

(Cook D.J., 1994) Tabel 3. 13.

Risikoniveauer for akut venøs trombose

hos kirurgiske patienter bord3 . 14.

* Mindre operationer: ikke-abdominale, mindre end 45 min.

Større operationer: abdominale operationer og alle andre

varer mere end 45 minutter.

** Risiko øges med: infektion, åreknuder, generelt

ubevægelighed.

Forebyggelse af tromboemboliske komplikationer

ved forskellige grader af risiko Tabel 3. 15.

*Disse foranstaltninger bør udføres hos alle patienter uden undtagelse.

Tracheal intubationsalgoritme (algoritme til intubation af vanskelige luftveje) anbefalet af ASA:
1. Anæstesilægen skal have en forudbestemt strategi med vanskelig tracheal intubation. Anæstesilægens arbejdsgang, vist i , er en anbefalet strategi, der især vil afhænge af den foreslåede operation, patientens tilstand og anæstesilægens færdigheder og præferencer.
Anbefalet strategi ved vanskelig tracheal intubation:
Forekomstsandsynlighedsvurdering seks kliniske problemer , som kan være enkeltvis eller i kombination: 1) vanskeligheder med patientsamarbejde eller samtykke 2) vanskelig maskeventilation 3) øvre luftvejsproblemer 4) kompleks laryngoskopi 5) svær intubation og 6) vanskelig kirurgisk adgang til luftvejene.
Overvejer relative fordele mellem kliniske muligheder for at løse problemet: 1) bevidst intubation eller intubation efter induktion af anæstesi? 2) ikke-invasiv eller invasiv (dvs. kirurgisk eller transkutan luftvejsadgang)? 3) Video laryngoskopi som den primære tilgang til tracheal intubation? 4) tilbageholdelse af spontan ventilation eller ophør heraf?
At finde den foretrukne tilgang : 1) bevidst intubation 2) kan let ventileres, men svær at intubere 3) en livstruende situation, hvor det er umuligt at ventilere eller intubere.
At finde alternativer , som kan bruges, hvis den vigtigste ikke virker eller ikke er gennemførlig.
Usamarbejdsvillig patient kan begrænse vanskelige luftvejsstyringsmuligheder, især dem, der involverer vågen luftrørsintubation;
Løsning af problemet med vanskelige luftveje hos patienter, der nægter at samarbejde med anæstesilægen, kan kræve en anden tilgang (f.eks. forsøg på intubation efter induktion af anæstesi), hvilket ikke kan betragtes som hovedløsningen på problemet.
Operation i lokalbedøvelse eller regional anæstesi kan være et alternativ til tracheal intubation, men denne tilgang repræsenterer ikke en endelig løsning på problemet med vanskelige luftveje og eliminerer ikke behovet for en vanskelig luftvejsintubationsstrategi;
Bekræftelse af tracheal intubation ved hjælp af kapnografi eller ekspiratorisk kuldioxidovervågning.

Tracheal intubationsalgoritme blev udviklet af American Society of Anesthesiologists (ASA) i 2013 og anbefales til praktisk brug.

ASA-STANDARDER FOR AÆSTESIKOOVERVÅGNING

Godkendt af American Society of Anesthesiologists (ASA) House of Delegates den 21. oktober 1986, nuværende revision den 28. oktober 2015.

gælder for alle typer anæstesi, selv om i nødstilfælde har ordentlige livsstøtteforanstaltninger forrang. Disse standarder kan til enhver tid overskrides baseret på den ansvarlige anæstesilæges beslutning. De har til formål at forbedre patientsikkerheden, men dette kan ikke garantere nogle specifikke resultater. Grundlæggende standarder for anæstesimonitorering er genstand for revision fra tid til anden som berettiget af udviklingen af ​​nye teknologier og praksis. De er anvendelige til både generel anæstesi og regional anæstesi. Dette sæt standarder omhandler kun spørgsmål grundlæggende anæstesiovervågning , som er en af ​​komponenterne i selve anæstesien. I nogle sjældne eller usædvanlige omstændigheder er nogen af ​​disse monitoreringsmetoder muligvis ikke klinisk praktiske, og korrekt brug af de beskrevne monitoreringsmetoder vil muligvis ikke opdage uønskede kliniske hændelser. Korte pauser i den løbende overvågning kan være uundgåelige. Disse standarder er ikke beregnet til brug i obstetrisk anæstesiologi og smertebehandling.

1. ASA STANDARDjeg

Kvalificeret anæstesipersonale skal være til stede på operationsstuen under generel anæstesi, regional anæstesi og under monitorering af anæstesibehandling.

Opgave

På grund af den hurtige ændring i patientens tilstand under anæstesi, skal anæstesilæge og anæstesilæge konstant være til stede i nærheden af ​​patienten for at overvåge patientens tilstand og derved sikre anæstesiens sikkerhed. I tilfælde af at der er direkte fare for medicinsk personale, for eksempel stråling, kan fjernovervågning af patienten være påkrævet - i dette tilfælde skal alle tilgængelige foranstaltninger anvendes for at sikre bedøvelsesovervågning. I tilfælde af at en akut situation kræver midlertidigt fravær af en anæstesiansvarlig anæstesilæge, så vil afgørelsen fra anæstesilægen afhænge af en sammenligning af nødsituationen med patientens tilstand under anæstesien, og hvis der træffes beslutning om at forlade operationsstuen. han bør udpege en anæstesilæge midlertidigt ansvarlig for anæstesi.

1. ASA STANDARD II

Under alle typer anæstesi bør følgende parametre konstant vurderes: iltning, ventilation, cirkulation og kropstemperatur hos patienten.
iltning

Opgave

Sikring af tilstrækkelig iltkoncentration i den inhalerede gasblanding under anæstesi.

Metoder

Under generel anæstesi med et anæstesi-åndedrætsapparat bør iltkoncentrationen i åndedrætskredsløbet måles ved hjælp af en gasanalysator udstyret med et alarmsystem, der udløses, når iltkoncentrationen falder til den maksimalt tilladte.*

Under alle former for anæstesi bør der anvendes en kvantitativ metode til vurdering af iltning, såsom pulsoximetri * Ved brug af pulsoximeter bør pulstoner af varierende intensitet og en desaturationsalarm høres af anæstesilægen * Tilstrækkelig belysning og adgang til patienten er nødvendige for at vurdere farven på huden. *

1. VENTILATION

Opgave

Sikring af korrekt ventilation under alle typer anæstesi.

Metoder

Når du udfører generel anæstesi, er det nødvendigt at evaluere tilstrækkeligheden af ​​ventilation. Kvalitative kliniske tegn såsom brystekskursion, observation af modlungen og lungeauskultation er nyttige. Kontinuerlig overvågning af udåndet kuldioxid anses for nødvendig, medmindre dette er i strid med proceduren eller udstyret. Kvantitativ overvågning af volumen af ​​udåndet gas anbefales stærkt.*

Efter tracheal intubation eller indsættelse af en larynxmaske skal deres korrekte position verificeres ved klinisk vurdering samt eksspiratorisk kuldioxidkoncentration. Kontinuerlig analyse af end-tidal kuldioxid ved brug af en kvantitativ metode (kapnografi, kapnometri eller massespektroskopi), bør udføres under hele anæstesien.

Når der udføres mekanisk ventilation, skal der forefindes en anordning, der kan registrere afbrydelse af åndedrætskredsløbets komponenter. Enheden bør give et lydsignal, hvis dens alarmtærskel overskrides.

Under regional anæstesi (uden sedation) eller lokalbedøvelse (uden sedation) bør ventilationens tilstrækkelighed vurderes ved kontinuerlig observation af kvalitative kliniske tegn. Under moderat eller dyb sedation bør tilstrækkeligheden af ​​ventilation vurderes ved kontinuerlig observation af kvalitative kliniske tegn og monitorering af udåndet kuldioxid, medmindre dette er uforenelig med procedure eller udstyr.

1. CIRKULATION

Opgave

Sørg for tilstrækkelig cirkulation under anæstesi.

Metoder

Hver patient skal have kontinuerlig EKG-monitorering fra starten af ​​anæstesien til transport fra operationsstuen*.

Under anæstesi bør hver patient have deres blodtryk og hjertefrekvens målt mindst hvert femte minut.*

Ud over ovenstående bør mindst én af følgende metoder anvendes under generel anæstesi: pulspalpering, auskultation af hjertelyde, invasiv blodtryksovervågning, perifer puls ultralydsovervågning eller plethysmografi eller oximetri.

1. KROPSTEMPERATUR

Opgave

Opretholdelse af en passende kropstemperatur under anæstesi.

Metoder

Under anæstesi er konstant overvågning af kropstemperaturen nødvendig. Hvis der forventes en ændring i kropstemperaturen, skal den måles.

Bemærk, at "periodisk" er defineret som "gentages regelmæssigt, ofte, i konstant rækkefølge", mens "permanent" betyder "kontinuerlig, uden nogen afbrydelse".

* Under formildende omstændigheder kan den ansvarlige anæstesilæge nægte at overholde kravene markeret med en stjerne (*). Hvis dette gøres, anbefales dette at angive (herunder af årsager) i en note til den medicinske dokumentation.

ASA-ANBEFALINGER, VED BRUG AF PROPOFOL (Diprivan)

Det er ikke altid muligt at forudsige, hvordan en individuel patient vil reagere på administration af beroligende midler . På grund af muligheden for en hurtig og dramatisk ændring i dybden af ​​sedation/bedøvelse og fravær af antagonister kan nogle lægemidler, som f.eks. propofol , kræver særlig opmærksomhed. Selvom propofol er tiltænkt for moderat sedation når patienterne bruger det, skal de modtage behandling svarende til den, der kræves til dyb sedation .

Medlemmer af American Society of Anestheists (ASA) mener, at den bedste løsning er deltagelse af anæstesilægen i observationen for hver patient under anæstesi. Men når dette ikke er muligt, administrere propofol kun en højt kvalificeret erfaren læge, der er i stand til at redde * en patient, hvis sedationsniveau er blevet dybere end oprindeligt tiltænkt, dvs. kom i bedøvelse.**

• Læge ansvarlig for brug sedation/bedøvelse bør modtage passende træning for at kunne håndtere potentielle komplikationer som følge af brugen af ​​beroligende midler. Han skal have evnen til genoplivning og forstå farmakologien af ​​de anvendte lægemidler. Lægen skal være i nærheden af ​​patienten under hele varigheden af ​​det beroligende lægemiddel og forblive i en tilstand af øjeblikkelig tilgængelighed, indtil patienten er helt vækket.
• Læge administration af propofol-en , skal kunne påvise lidelser i hjerte-kar- og åndedrætssystemerne, hvilket er muligt hos en patient, der kommer i anæstesi, og kunne yde assistance i tilfælde af komplikationer. Lægen skal være til stede ved siden af ​​patienten under hele proceduren og udelukkende beskæftige sig med observation af patienten.
• På introduktionen af ​​propofol monitorering af patientens tilstand bør udføres kontinuerligt. Dette vil vurdere bevidsthedsniveauet, samt opdage tidlige tegn på hypotension, bradykardi, apnø, luftvejsobstruktion og/eller desaturation. Blodets iltmætning, hjertefrekvens og blodtryk bør overvåges med regelmæssige og korte intervaller. Overvågning af udåndet kuldioxid anbefales også, fordi brystbevægelser ikke pålideligt registrerer luftvejsobstruktion eller apnø.
• Ud over udstyr til hjerte-genoplivning bør alderssvarende udstyr til luftvejsbehandling, iltberigelse og mekanisk ventilation være tilgængeligt.

I afsnittet "Advarsler". instruktioner til brug af propofol (Diprivan®, AstraZeneca) angiver, at administration af propofol til sedation eller anæstesi "kun bør udføres af kvalificerede anæstesiologer, der ikke er involveret i den kirurgiske/diagnostiske procedure." Patienten skal være under konstant opsyn, og lægerne skal have udstyr til deres rådighed til kunstig ventilation af lungerne, til berigelse af luften med ilt samt til hjerte-lunge-redning.

Derudover har nogle amerikanske stater separate regler vedrørende administration af propofol. Der er forskellige meninger hvornår skal propofol bruges til sedation intuberet, ventileret, kritisk syge patienter.

Lignende problemer opstår, når andre intravenøse midler såsom methohexital eller etomidat anvendes til sedation. Introduktionen af ​​en kombination af lægemidler, herunder beroligende og smertestillende midler, kan øge sandsynligheden for et negativt resultat.

* For at forhindre et dybere end forventet niveau af sedation hos en patient kræves indgreb fra en erfaren læge, som er i stand til at genoprette luftvejs åbenhed og udføre et udvidet sæt genoplivningsforanstaltninger. Den dygtige kliniker korrigerer de negative fysiologiske virkninger af et dybt sedationsniveau (f.eks. hypoventilation, hypoxi og hypotension) og bringer patienten tilbage til det oprindeligt planlagte sedationsniveau. Det er ikke acceptabelt at fortsætte procedurer på et uplanlagt niveau af sedation.

** Den fælles erklæring fra AANA og ASA om introduktion af propofol, dateret den 14. april 2004, siger: " Når propofol anvendes til sedation/bedøvelse, bør det kun administreres af personer, der er uddannet i generel anæstesi, som ikke samtidig er involveret i kirurgiske eller diagnostiske procedurer. Denne begrænsning er i overensstemmelse med ordlyden i brugsanvisningen for propofol. Manglende overholdelse af disse anbefalinger kan føre til en øget risiko for alvorlig skade på patientens helbred eller død.».

Godkendt af American Society of Anesthesiologists 15/10/2014

Kommentar

Hvis anæstesilægen spinal eller epidural anæstesi under sterile forhold uden nogen afbrydelse i processen, lægemidler ordineres straks, og alt sker under direkte tilsyn af en læge, så er mærkning af sterile sprøjter ikke påkrævet.

Begrundelse

Sandsynlighed for introduktion af et utilsigtet (uplanlagt) lægemiddel med en umærket sprøjte er ekstremt lille*, hvis anæstesilægen udfører en kontinuerlig procedure, og lægemidlet fremstilles under sterile forhold umiddelbart før brug. Mærkning og sprøjter kan at føre til brud på steriliteten , kontaminering af bedøvelsesmidlet eller nåle og/eller unødigt langvarig procedure i en nødsituation. Fra et patientsikkerhedsmæssigt synspunkt er dette ikke praktisk. .

* Omfattende analyse af statistiske data (National Anesthesia Clinical Outcome Registry (fire millioner rapporterede sager), Anesthesia Error Litigation Statistics (10.000 sager over 30 år) og Anesthesia Incident Reporting Information System (1.500 hændelsesrapporter siden 2011) G.)) afslørede ikke tilfælde af fejlagtig administration af lægemidlet på grund af forkert mærkning af sprøjten under epidural eller spinal anæstesi.

Godkendt af ASA den 17.10.2012

American Society of Anesthesiologists (ASA), som en organisation af læger, der har til formål at forbedre sikkerheden og kvaliteten af ​​anæstesibehandlingen, finder det hensigtsmæssigt at udtale sig om regional anæstesi. Dette synspunkt bygger på den forudsætning, at det vigtigste spørgsmål i ydelsen af ​​anæstesibehandling er patientsikkerheden.

Anæstesiologi i alle dens former, herunder regional anæstesi, er en del af lægepraksis. Regional anæstesi omfatter diagnostisk vurdering, overvejelse af indikationer og kontraindikationer, valg af lægemiddel, samt implementering af korrigerende tiltag og behandling i tilfælde af komplikationer. En vellykket implementering af regional anæstesi kræver således både medicinsk og teknisk kompetence.

Den medicinske komponent inkluderer:

• foreløbig vurdering af patientens tilstand;
• udvikling og udnævnelse af en anæstesiplan;
• kontrollere tilgængeligheden af ​​de nødvendige komponenter i medicin (inklusive lipidemulsion) og udstyr;
• overvågning af administrationsforløbet af en lokalbedøvelse eller personlig deltagelse i processen, når det er nødvendigt;
• fysisk tilgængelighed til øjeblikkelig diagnose og behandling af komplikationer;
• giver post-anæstesiologisk observation.

Teknisk krav til regional anæstesi afhænger af den procedure, der skal følges.

Valget af den bedst egnede anæstesimetode for en bestemt patient foretages på grundlag af en lægeerklæring og afhænger af kompetencen hos de læger, der er involveret i proceduren. Ideelt set bør dette gøres af en professionel anæstesiolog. Det er den behandlende læges ansvar at beslutte at afbryde eller annullere en teknisk krævende procedure, at erkende komplikationer og at foretage ændringer i behandlingsstrategien, der tager hensyn til patientens tilstand, de nødvendige procedurer, mulige risici, samtykkeproblemer og evnen til at yde passende pleje efter proceduren. Løsning af problemer i forbindelse med regional anæstesi bør ideelt set varetages af en anæstesilæge, som har de nødvendige kompetencer og færdigheder til at arbejde sikkert og effektivt.

ASA ANBEFALINGER TIL INTRAVASKULÆR KATETERISERING

Godkendt af ASA 06.10.13

Nogle patienter i bedøvelse til forskellige kirurgiske indgreb et mere præcist og sofistikeret niveau af overvågning er påkrævet kardiovaskulær sundhed, end der kan opnås ved brug af standard ikke-invasive metoder. Et arteriekateter, centralt venekateter og/eller Swan-Ganz-kateter kan være påkrævet for at opnå yderligere og mere nøjagtig information, der er nødvendig for sikker og effektiv bedøvelse og livstøtte af patienten i den perioperative periode.

Selvom stillingen American Society of Anesthesiologistsv (ASA) er, at data opnået fra disse invasive overvågningsanordninger er vigtige for anæstesi, er der flere stridspunkter vedrørende placeringen af ​​katetre. ASA har udviklet og fortsætter med at udvikle sin Relative Value Guide®, som indeholder de seneste omfattende deskriptorer for alle typer anæstesitjenester og er en omfattende guide til prissætning og sygeforsikring. Installation af invasive enheder til overvågning er ikke dækket i denne vejledning. Faktisk blev basisenhedsværdierne for mange af de anæstesikoder, hvor invasiv kontrol i øjeblikket er almindelig, oprettet før udbredt brug af invasive enheder og er ikke blevet ændret siden. Derudover ville medtagelsen af ​​yderligere basislinjeværdier for kun at tage højde for invasiv overvågning i nogle anæstesikoder gøre hele det relative scoringssystem inkonsekvent.

Det bør overvejes at placere invasive hæmodynamiske monitorer som en separat service, fordi ikke alle patienter, der gennemgår den samme kirurgiske procedure, kræver samme grad af supervision. Behovet for invasiv overvågning i høj grad bestemt af patientens tilstand end typen af ​​kirurgisk indgreb. For eksempel kræver de fleste patienter, der gennemgår tarmkirurgi, ikke invasiv overvågning, men patienter med større intraoperativt blodtab eller komorbid hjerte-kar-sygdom skal muligvis bruge denne overvågningsmetode. Ligeledes har de fleste patienter med carotis-endarterektomi brug for et arteriekateter, men nogle, der er sundere end gennemsnittet, har ikke et.

Brug af invasive overvågningsudstyr:

1. Arteriekateter (CPT-kode 36620). Anbringelse af et lille kateter (normalt i den radiale arterie) og tilslutning af det til elektronisk udstyr muliggør kontinuerlig overvågning af patientens blodtryk. Denne form for kontrol er ofte nødvendig for ustabile patienter, der er blevet opereret for intraabdominal patologi eller traumer. Patienter, der blev opereret i hjertet, blodkarrene, rygsøjlen og hjernen, udsættes for hyppige ændringer i blodtrykket. Kontinuerlig overvågning hjælper i høj grad anæstesiologen i sikker håndtering af disse patienter. Arterielle katetre giver også en pålidelig måde at få arterielle blodprøver på, hvilket letter korrekt overvågning af blodgasser, blodkemi og koagulationsforstyrrelser.
2. Centralt venekateter (CPT-kode 36555 eller 36556). Anvendes til trykkontrol, væskeerstatning eller lægemiddelinfusion. Venekateteret giver anæstesilægen mulighed for korrekt at vedligeholde og/eller justere patientens cirkulerende blodvolumen. Denne metode er tilrådelig at bruge til patienter, der har mistet betydelige mængder blod eller væske under operation generelt. En yderligere indikation for placeringen af ​​et centralt venekateter er behovet for at tilvejebringe et pålideligt middel til hurtig indføring af store mængder væske eller blod, for at skabe adgang i fravær af perifer venøs adgang eller for at administrere nogle lægemidler, der er mest effektivt og sikkert indgivet direkte i det centrale venøse kredsløb.
3. Swan-Ganz lungearteriekateter (CPT-kode 93503). Dette flerkanalskateter indføres gennem en af ​​de centrale vener ind i hjertets højre ventrikel, hvorfra det migrerer med blodstrømmen til lungearterien. Pulmonalarteriekateteret gør det muligt at kontrollere hjerte- og karsystemets funktion. Kan bruges til at måle hjertevolumen samt andre vigtige indikatorer for det kardiovaskulære system. Swan-Ganz kateteret bruges til patienter, hvis hjertefunktion er svækket eller kan blive svækket før eller som følge af et kirurgisk indgreb. Derudover tillader nogle lungearteriekatetre midlertidig hjertestimulering, hvilket kan være nødvendigt for nogle patienter med unormal hjerterytme.

Anæstesiologens træthedsfaktor

Fra sundhedstilstanden og velvære anæstesilæge afhænger direkte af, hvor godt han vil være i stand til at klare sine professionelle pligter, og om han ikke vil udsætte sine patienter for unødig risiko. En vigtig faktor i denne sag er sikre optimal ydeevne teams af anæstesiologer, som omfatter eliminering af virkningen af ​​træthed (men er ikke begrænset til dette).

Træthed kan bringe det i fare hvordan patientsikkerhed og lægens sundhed og velvære. Dette er et komplekst aspekt, der afhænger af den enkelte læge, det medicinske personale, der er involveret i patientbehandlingen, og den klinik, hvor lægehjælpen ydes. Blandt de faktorer, der bidrager til akkumulering af træthed, er søvnmangel, patientens/patienternes sværhedsgrad, antallet af patienter pr. tidsenhed, arbejdsforhold i en given medicinsk institution, personlig stress, alder, arbejdstilrettelæggelse, ændringer i tidsplan, antal og varighed af pauser, mulighed for at spise helt mv.

Flere konkurrerende interesser forhindrer normalt en træt læge i at trække sig fra patienternes behandling. Ligeledes forhindrer disse interesser ham i at stille spørgsmålstegn ved en anden klinikers evne til at handle hensigtsmæssigt, når den anden kliniker viser tegn på træthed.

Anæstesilægeteams bør arbejde inden for deres organisatoriske strukturer for at udvikle og implementere politikker til bekæmpelse af træthed, som kan påvirke patientsikkerheden negativt. Under hensyntagen til træthedens multifaktorielle karakter bør denne politik være tilstrækkelig fleksibel under hensyntagen til arbejdsforholdene for en bestemt gruppe eller objekt. De udviklede regler skal tilskynde medarbejderne til at rapportere deres træthed eller mistanke om træthed til en kollega uden frygt for repressalier.

At kende til de mulige negative virkninger af træthed vil bidrage til at øge lægens selvbevidsthed og reagere effektivt på situationen både på individniveau og på niveau i en gruppe eller organisation. Når man udvikler en politik til bekæmpelse af træthed, vil det være nyttigt at konsultere anbefalingerne fra relevante medicinske og ikke-medicinske kilder.

ASA ANBEFALINGER TIL ENDOSKOPISKE UNDERSØGELSER

Det er American Society of Anesthesiologists (ASA) holdning "der er ingen omstændigheder, hvorunder det ville blive betragtet som acceptabelt for en person at opleve følelsesmæssigt eller psykologisk ubehag eller fysisk smerte, hvis dette sikkert kan undgås ved en læges indgriben".

Anæstesiologi er en særskilt disciplin i lægepraksis. Dens hovedopgave er at hjælpe patienter under kirurgiske, obstetriske og andre medicinske procedurer ved at inducere dem i en tilstand af narkotisk søvn og/eller reducere deres følsomhed over for smerte og følelsesmæssig stress.

Terapeutisk endoskopiske procedurer normalt bruger uden bedøvelse . Der er dog forhold, der gør bedøvelse nødvendig selv ved mindre indgreb. Eksempler på sådanne tilstande er tilstedeværelsen af ​​en række følgesygdomme samt mentale eller psykologiske barrierer for samarbejde med en læge. Patienter med en personlig historie med svigt med moderat sedation kan også have behov for anæstesi.

Årsagen til brugen af ​​anæstesi kan være lange eller smertefulde procedurer. Disse omfatter polypbiopsi eller resektion, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), forskellige galdevejsprocedurer, tarmudvidelse med eller uden stent, endoskopisk resektion og andre procedurer, der har potentiale til at forårsage ubehag.

Behøver beslutning en specifik patientbedøvelse udstedes i en lægerapport. Dette bør tage højde for alle faktorer, potentielle risici og fordele, patientens ønsker, krav eller præferencer hos den læge, der udfører hovedproceduren, og de involverede specialisters kompetence.

ASA GUIDE TIL AMBULATORISK AÆSTESIOLOGI

Udviklet af Udvalget for Ambulant Kirurgisk Sygepleje. Godkendt af American Society of Anesthetists (ASA) den 13. oktober 1999 og ændret den 21. oktober 2009; endelig version godkendt den 15. oktober 2014.

Denne vejledning er beregnet til medlemmer af American Society of Anesthetists (ASA), som yder ambulant anæstesibehandling (ambulant anæstesi). Disse anbefalinger har til formål at øge kvalitet af anæstesibehandling og ambulant sikkerhed . Overholdelse af disse principper kan ikke garantere specifikke resultater. Disse politikker er genstand for periodisk revision for at holde dem i overensstemmelse med ændringer i føderale og statslige love og fremskridt inden for medicinsk teknologi og praksis.

ASA bemærker stigende efterspørgsel i privat praksis (først og fremmest taler vi om private klinikker, der leverer terapeutiske, tandlæge- og ortopædiske ydelser) til specialister inden for ambulant anæstesi. Som sådan bør ASA-retningslinjerne for ambulatorisk anæstesi og kirurgi anvendes i overensstemmelse med andre standarder og praksisretningslinjer.

Der er specifikke forhold, som ASA-medlemmer skal være opmærksomme på, når de bruger anæstesi i ambulant regi. I modsætning til akuthospitaler og licenserede ambulante kirurgiske faciliteter, er føderalt eller lokalt regeringstilsyn og kontrol med privat praksis i øjeblikket praktisk talt ikke-eksisterende. I denne henseende bør privat lægepraksis omhyggeligt studere spørgsmål, der tages for givet på hospitaler eller licenserede ambulante kirurgiske faciliteter - ledelse og organisering, personale, professionel træning samt brandsikkerhed, akuthåndtering, nødoverførsel af en patient til en anden læge. institution, regnskab og kontrol med brugen af ​​euforiserende stoffer mv.

Medlemmer af ASA skal være sikre på, at der er gjort alt for at sikre patientsikkerheden og reducere anæstesilægens risiko og ansvar.

Administration

Servicekvalitet

• Institutionen skal have overlæge eller et styrende organ, der fastsætter politik og er ansvarlig for institutionens og dens personales aktiviteter. Overlægen (eller det styrende organ) er ansvarlig for, at det tilgængelige udstyr er passende, og personalets faglige kompetence til den type ydelse, der ydes.
• Institutionens politik og listen over ydede lægeydelser bør registreres i den relevante dokumentation og revideres årligt.
• Den overlæge (eller det styrende organ) skal sikre, at alle lokale og føderale regler følges.
• Alle sundhedspersonale (inklusive sygeplejersker) skal have en gyldig licens eller et certifikat for udførelsen af ​​deres pålagte opgaver.
• Alt personale, der er involveret i leveringen af ​​lægehjælp, skal have de nødvendige kvalifikationer til at udføre denne type ydelser - det passende niveau af uddannelse, faglig uddannelse og erfaring.
• Anæstesilægen skal arbejde kontinuerligtb at forbedre kvaliteten af ​​deres faglige uddannelse.
• Overlægen (eller det styrende organ) skal kende og respektere sine patienters grundlæggende rettigheder. Sidstnævnte bør have adgang til et skriftligt dokument, der beskriver denne politik.

Sikkerhed

• Sundhedsfaciliteter skal overholde alle føderale og lokale love, regler og regler relateret til brandsikkerhed, bygningsintegritet, tilgængelighed, arbejdsmiljø og sikkerhed samt medicinsk og farligt affaldshåndtering.
• Medicinske institutioner skal overholde love og regler vedrørende brug, opbevaring og bogføring af narkotiske stoffer.

klinisk pleje

Patient og valg af procedurer

• Anæstesilægen skal sikre, at den procedure, der skal udføres, er inden for accepteret lægepraksis og inden for facilitets kapacitet.
• Varigheden og graden af ​​kompleksitet af proceduren bør gøre det muligt for patienten at komme sig, før han udskrives til hjemmet.
• Patienter, der af medicinske årsager eller på grund af andre omstændigheder har en høj risiko for komplikationer, bør henvises til den relevante lægefacilitet for proceduren.

Overvågning i den perioperative periode

• Anæstesilægen bør overholde de "Grundlæggende standarder for forberedende aktiviteter", "Standarder for anæstesiologisk overvågning", "Retningslinjer for postoperativ opfølgning" og "Retningslinjer for ambulatorisk anæstesiologi og kirurgi", som i øjeblikket anbefales. American Society of Anestheists (ASA) .
• Det skal anæstesilægen være direkte til stede på operationsstuen under operationen og være i en tilstand af øjeblikkelig tilgængelighed, indtil patienten er helt restitueret.
• Ansvar for patientens udskrivning båret af den behandlende læge (terapeut). Denne afgørelse skal noteres i journalen.
• Personale, der er uddannet i kritisk pleje (f.eks. ACLS, PALS) bør være øjeblikkeligt tilgængeligt, indtil alle patienter er blevet udskrevet til hjemmet.

Udstyr og overvågning

• Alle faciliteter bør som minimum have en pålidelig kilde til ilt, sug, genoplivningsudstyr og nødmedicin.
• Operationsstuen skal have plads nok til at rumme alt nødvendigt udstyr og personale og give hurtig adgang til patienten, anæstesiapparat (hvis tilgængeligt) og al instrumentering.
• Alt udstyr skal kontrolleres og testes i overensstemmelse med producentens specifikationer.
• Reservestrømkilder bør være tilgængelige for at beskytte patienten i tilfælde af en nødsituation.
• Ethvert sted, hvor der anvendes anæstesi, bør have et egnet anæstesiapparat og udstyr, der gør det muligt at overvåge patienten i overensstemmelse med ASA-standarderne for anæstesimonitorering, samt dokumentation for rutinemæssig forebyggende vedligeholdelse af udstyret i overensstemmelse med producentens anbefalinger.
• Sundhedsfaciliteter, hvor der ydes anæstesi til spædbørn og børn, bør have det nødvendige anæstesi- og genoplivningsudstyr, der passer til størrelsen af ​​små patienter. Overholdelseskravet gælder også for medicin, der fås her.

Nødsituationer og patientoverførsel

• Alt personale på faciliteten bør være ordentligt uddannet i nødsituationer og regelmæssigt testes i dette emne.
• Der bør være instruktioner om, hvad man skal gøre ved alvorlige hjerte-lunge-komplikationer af patientens tilstand, samt andre interne og eksterne nødsituationer såsom brand.
• Hospitalet bør have den medicin, udstyr og skriftlige instruktioner, der er nødvendige i tilfælde af komplikationer ved brug af anæstesi, såsom en malign hypertermi-krise (fulminant form).
• Anlægget skal have skriftlige instruktioner for sikker og rettidig overførsel af en patient til en anden facilitet, hvis det er nødvendigt for at redde hans liv og bevare hans helbred.

ASA-VEJLEDNING I OBSERVICEER

De anbefalinger, der gives her vedrørende brugen af ​​neuraksial anæstesi i forbindelse med fødslen, har til formål at fremme forbedret patientpleje og kan ikke garantere nogen specifikke resultater. De er genstand for periodisk revision, hvilket er begrundet i udviklingen af ​​medicinsk teknologi og praksis.

Standard I

Neuraksial anæstesi kan kun bruges på steder, hvor genoplivningsudstyr og medicin er tilgængeligt til at håndtere relaterede problemer. Genoplivningsudstyr bør omfatte (men ikke være begrænset til) iltkilder, medicinsk sugning, udstyr til luftvejsstyring, tracheal intubation og overtryksventilation samt medicin og hjerte-lunge-redningsudstyr.

Standard II

Neuraksial anæstesi skal administreres af en kvalificeret læge eller under medicinsk ledelse af en sådan person. Retten til at udføre anæstetiske procedurer i obstetrik og håndtere de komplikationer, der er forbundet med dem, gives til lægen af ​​det institutionelle certificeringsudvalg.

Standard III

Neuraksiale anæstetika bør ikke administreres før: 1) indtil patienten er undersøgt af en kvalificeret specialist; og 2) indtil en fødselslæge med operative leveringsprivilegier (via vaginal fødsel eller kejsersnit) er tilgængelig til at overvåge fødslen og håndtere mulige komplikationer, og som har viden om moderens og fosterets tilstand.

I nogle tilfælde kan kvalificeret personale udføre en indledende gynækologisk undersøgelse. Lægen, der er ansvarlig for den obstetriske pleje af patienten, bør informeres om hendes tilstand, så han, efter at have vurderet de eksisterende risici, kan tage stilling til strategien for håndtering af fødslen.

Standard IV

Intravenøs infusion bør påbegyndes før påbegyndelse af neuraksial anæstesi og opretholdes under hele bedøvelsens varighed.

Standard V

Neuraksial anæstesi til levering kræver, at moderens vitale tegn og fosterets hjertefrekvens overvåges og dokumenteres af en kvalificeret fagmand. Monitoreringsteknikken, registreringsfrekvensen og yderligere monitorering bør vælges under hensyntagen til moderens og fosterets kliniske tilstand samt i overensstemmelse med institutionspolitik. For omfattende neuraksial blokering givet i kompliceret fødsel, bør standarderne for grundlæggende anæstesimonitorering anvendes.

VI Standard

Neuraksial anæstesi brugt til kejsersnit kræver brug af grundlæggende anæstetiske overvågningsstandarder og tilgængelighed af en læge med obstetriske privilegier.

Standard VII

Kvalificeret personale, der er i stand til at tage ansvar for neonatal genoplivning, bør være til rådighed. Anæstesilægens hovedopgave er at yde omsorg for moderen. Hvis en anæstesilæge også er involveret i plejen af ​​den nyfødte, skal fordelen for barnet afvejes mod risikoen for moderen.

Standard VIII

Under neuraksial anæstesi indtil patientens post-anæstesitilstand er tilfredsstillende og stabil, bør en læge med ret til at håndtere anæstesikomplikationer være let tilgængelig.

Standard IX

Alle patienter efter neuraksial anæstesi bør modtage passende postanæstesibehandling. Efter et kejsersnit og/eller en større neuraksial blokering bør standarder for grundlæggende postanæstesibehandling anvendes.

Standard X

ASA-RETNINGSLINJER FOR POST-ANÆSTESI

Data ASA standarder vedrørende behandling efter anæstesi har til formål at forbedre kvaliteten af ​​patientbehandlingen, men garanterer ikke specifikke resultater. De kan overskrides baseret på den ansvarlige anæstesiologs beslutning. Disse standarder er genstand for periodisk revision i lyset af udviklingen inden for medicinsk teknologi og praksis.

Standard I

Alle patienter efter generel og regional anæstesi, samt efter anæstetisk støtte til et kirurgisk indgreb, bør modtage passende postoperativ monitorering.

1. En bedøvet patient skal have adgang til et opvågningsrum på intensivafdelingen eller et andet sted, hvor han vil få postoperativ pleje. En undtagelse kan kun gøres efter anvisning fra den patientansvarlige anæstesilæge.
2. De medicinske aspekter af pleje på intensivafdelingen (eller tilsvarende afdeling) er styret af regler, der er blevet gennemgået og godkendt af det amerikanske anæstesiologiske departement.
3. Udstyret på intensivafdelingen og dens personale skal opfylde kravene fra akkrediterings- og licensorganer.

Standard II

Ved transport til intensivafdelingen bør patienten ledsages af et medlem af det anæstesiologiske team, som har kendskab til patientens tilstand. Under transport skal patientens tilstand løbende vurderes og vedligeholdes.

Standard III

Ved ankomst til intensivafdelingen bør patientens tilstand revurderes. Et medlem af anæstesilægeteamet, der ledsagede patienten under transporten, afgiver en mundtlig rapport til afdelingens oversygeplejerske

1. Patientens tilstand ved ankomst til intensivafdelingen bør dokumenteres.
2. Oplysninger om patientens præoperative tilstand og de kirurgiske/bedøvende indgreb, der udføres på ham, skal overføres til oversygeplejersken på intensivafdelingen.
3. Et medlem af anæstesilægeteamet skal forblive på intensivafdelingen, indtil afdelingssygeplejersken påtager sig ansvaret for plejen af ​​patienten.

Standard IV

Patientens tilstand bør løbende vurderes på intensivafdelingen

1. Patienten skal løbende overvåges ved hjælp af metoder, der passer til hans tilstand. Der bør lægges særlig vægt på overvågning af iltning, ventilation, cirkulation, kropstemperatur og bevidsthedsniveau. Kvantitative metoder til vurdering af iltning, såsom pulsoximetri, bør anvendes i det indledende stadie af patientens restitution fra anæstesi og indtil fuldstændig restitution. Denne regel gælder ikke for patienter på fødeafdelingen, som har fået anvendt lokalbedøvelse under vaginal fødsel.
2. Der bør føres en nøjagtig skriftlig fortegnelse over patientens ophold på intensivafdelingen. Det anbefales at bruge et passende scoringssystem for hver patient – ​​ved indlæggelse, med intervaller og ved udskrivelse.
3. Almindelig lægetilsyn og koordinering af patientbehandlingen på intensivafdelingen er anæstesilægens ansvar.
4. Det anbefales at sikre, at institutionen har en læge, der er i stand til at håndtere komplikationer og yde hjerte-lunge-redning til patienter på intensivafdelingen.

Standard V

Lægen er ansvarlig for udskrivning af patienten fra intensivafdelingen

1. Kriterierne for, at en patient kan anses for udskrivningsberettiget fra afdelingen, skal godkendes af Anæstesiologisk Afdeling og sygehusets lægepersonale. De kan variere afhængigt af, om patienten overføres til en almindelig hospitalsstue, til et korttidsophold eller til hjemmet.
2. I mangel af en udskrivningslæge vurderer ICU-sygeplejersken, at patienten opfylder udskrivningskriterierne. Navnet på den læge, der har ansvaret for udskrivelsen, skal noteres i journalen.

Minimal sedation (anxiolyse)- Dette er en medicinsk tilstand, hvor patienten normalt reagerer på stemmekommandoer. Kognitive funktioner og koordination af bevægelser kan være nedsat, men respiratoriske og hæmodynamiske parametre forbliver uændrede.

Moderat sedation/analgesi- på grund af virkningen af ​​farmakologiske midler, bevidsthedsdepression, hvor patienten målrettet** reagerer på stemmekommandoer eller stemmekommandoer ledsaget af let taktil stimulering. Tilstrækkelig funktion af det kardiovaskulære system og spontan vejrtrækning opretholdes.

Dyb sedation/analgesi- lægemiddelinduceret bevidsthedsdepression, hvor patienten ikke let kan vækkes, men stadig reagerer målrettet** på gentagen eller smertefuld stimulering. Luftvejens åbenhed kan blive kompromitteret, hvilket resulterer i utilstrækkelig spontan vejrtrækning. Funktionen af ​​det kardiovaskulære system forbliver som regel normal.

Generel anæstesi- på grund af virkningen af ​​farmakologiske lægemidler, en tilstand karakteriseret ved et fuldstændigt bevidsthedstab. Patienten i denne tilstand reagerer ikke engang på smertestimulering. Evnen til at trække vejret selvstændigt er ofte nedsat. På grund af respirationsdepression kan patienten have behov for mekanisk ventilation. Det kardiovaskulære systems funktion kan også være nedsat.

Ændring af sedationsdybden sker kontinuerligt og jævnt, så det er ikke altid muligt at forudsige en bestemt patients respons på et bestemt lægemiddel. Det følger heraf, at en læge, der planlægger at opnå dette niveau af sedation hos sin patient, bør være i stand til at redde *** ham, hvis niveauet af sedation bliver dybere end oprindeligt beregnet. For eksempel bør en læge, der administrerer moderat sedation/analgesi, være i stand til at redde*** en patient, der går ind i en tilstand af dyb sedation/analgesi, og en læge, der er planlagt til dyb sedation/analgesi, bør være i stand til at redde*** en patient, der går ind i en tilstand af generel anæstesi.

* Overvågning af anæstesibehandling beskriver ikke dybden af ​​sedation, men "en specifik anæstesitjeneste, hvor en anæstesilæge deltager i plejen af ​​en patient, der gennemgår en diagnostisk eller terapeutisk procedure."

*Refleksreaktion på smertestimulus betragtes ikke som en målrettet reaktion.

*** Et dybere niveau af sedation end forventet kan forhindres af en læge med erfaring i luftvejsbehandling og avanceret genoplivning. Den dygtige kliniker er i stand til at korrigere de negative fysiologiske virkninger af et dybere end oprindeligt tilsigtet niveau af sedation (f.eks. hypoventilation, hypoxi og hypotension) og returnere patienten til det oprindeligt planlagte niveau af sedation. Det er ikke acceptabelt at fortsætte proceduren på et utilsigtet niveau af sedation.

Klinik for eksperimentel terapi N.N. Blokhin RAMS,
Veterinærklinik "Biocontrol",
Institut for udvikling af veterinærintensiv pleje, anæstesiologi og reanimatologi - ANO VITAR

Gimelfarb A.I.

Anæstesiologisk risiko forstås som sandsynligheden for at udvikle eventuelle komplikationer, op til patientens død, opstået som følge af anæstesi. Graden af ​​risiko varierer meget afhængigt af patientens initiale tilstand før operationen. Således er risikoen for død på grund af anæstesi hos patienter uden alvorlig samtidig patologi estimeret til 1 pr. Generelt er den gennemsnitlige dødelighedsrate for human anæstetika for elektiv kirurgi ca. 1 ud af 10.000 patienter. Inden for veterinærmedicin til små dyr (hunde og katte) er dette tal meget højere ifølge udenlandsk litteratur og er i gennemsnit 1 pr. 2000 patienter. Resultaterne af en stor undersøgelse udført i Storbritannien var endnu mindre opmuntrende: den samlede risiko for død som følge af bedøvelse eller sedation inden for 48 timer hos hunde var 0,17 % (1 ud af 601), hos katte 0,24 % (1 ud af 419) . For raske hunde og katte var risikoen henholdsvis 0,05% (1 ud af 1849) og 0,11% (1 ud af 895), og hos dyr med underliggende sygdomme var den 1,33%, (1 ud af 75) og 1,40% (1 ud af 71) ).

Hovedårsagerne til anæstesidødelighed er: 1) hæmodynamiske lidelser på grund af hypovolæmi i kombination med en overdosis af systemiske anæstetika eller regional anæstesi; 2) hypoxi og hypoventilation under esophageal intubation, problemer med intubation, på grund af en teknisk fejlfunktion af udstyret eller som følge af aspiration af maveindhold; 3) anafylaktoide reaktioner, herunder malign hypertermi; 4) uagtsomhed og fejl fra læger og sygeplejersker i forbindelse med uopmærksomhed, fejlagtig administration af lægemidler, forkert brug og kontrol med udstyret. Blandt de vigtigste anæstetiske risikofaktorer er utilstrækkelig præoperativ vurdering og patientforberedelse. Ifølge nogle undersøgelser var anæstesidødelighed hos mennesker i 25 % af tilfældene forbundet med utilstrækkelig præoperativ forberedelse af patienter, mens dødsårsagen i 75 % af tilfældene var menneskelige fejl.

Risikoen for komplikationer er ikke altid forbundet med anæstesi som sådan. En væsentlig risikofaktor er selve det kirurgiske indgreb: dets volumen, varighed og kirurgens kvalifikationer. Derfor er der et koncept om operationel og anæstesirisiko. Faktisk bestemmes bedøvelsesrisiko primært af patientens initiale tilstand før operationen. Yderligere risikofaktorer kan også være dyrs alder, art og racekarakteristika.

Dyrets tilstand før operationen kan variere fra optimal (absolut sundt dyr) til ekstremt alvorlig (polytraume, kardiogent lungeødem osv.). De fleste af vores patienter ligger et sted i midten og har som regel en række følgesygdomme, som ofte opstår i latent form, men som kan give alvorlige komplikationer under operationen. Derfor skal hver patient gennemgå en grundig undersøgelse før anæstesi, efter hvis resultater lægen vil være i stand til at besvare to hovedspørgsmål: 1) er patienten i en optimal tilstand for anæstesi; 2) om den forventede forbedring af operationen overstiger operations- og anæstesirisikoen på grund af samtidige sygdomme.

Forskellige systemer er blevet udviklet til bekvemmelighed og forening af præanæstetisk vurdering af patienter, hvoraf det mest bekvemme er skalaen fra American Society of Anesthesiologists (ASA). Denne skala afspejler sværhedsgraden af ​​patientens tilstand, som estimeres i point fra 1 (rask patient) til 5 (døende). På trods af dets tilsyneladende enkelhed er det stadig et af de få systemer, der korrelerer med risikoen for anæstesi. Dyr med en ASA-score på 3 eller højere oplever anæstesi-relaterede komplikationer cirka 4 gange oftere end dyr med en ASA-score på 1 eller 2. En korrekt ASA-score kan således identificere patienter med høj risiko for anæstesi og operation. Selvom en sådan vurdering ikke afspejler alle aspekter af anæstesirisiko, da den ikke tager hensyn til kriterier som alder eller race, er den yderst nyttig og bør udføres hos alle patienter før operationen.

For at vurdere bedøvelsesrisikoen i henhold til ASA-skalaen (eller et andet system), er det nødvendigt at foretage en præanæstesiundersøgelse af patienten, som inkluderer at tage en anamnese, en fysisk undersøgelse af patienten, et standardsæt af hæmatologiske og biokemiske tests. Hvis der opdages abnormiteter under indsamlingen af ​​anamnese og under den fysiske undersøgelse, yderligere instrumentelle og laboratorieundersøgelser, kan konsultationer af højt specialiserede specialister være påkrævet.

Når du tager en anamnese, er det ønskeligt at få så meget information som muligt fra ejeren om dyret, da dette ikke kun vil lette anæstesiologens opgave, men også hjælpe med at undgå unødvendig forskning. Det er nødvendigt at finde ud af: 1) om patienten har samtidige sygdomme (undtagen hovedpatologien), 2) om patienten modtager medicinsk behandling, og i givet fald hvilken slags, 3) er ejeren opmærksom på dyrets allergiske reaktioner på brugen af ​​lægemidler, 4) var der nogen - eventuelle indgreb under anæstesi, og hvis de blev udført, hvornår og hvilke, hvis muligt, hvilken type bedøvelse der blev brugt, og hvordan dyret blev bedøvet. For at vurdere det kardio-respiratoriske systems funktionelle tilstand er det vigtigt at finde ud af, hvor godt dyret tåler fysisk aktivitet. Da ejere ofte ikke har objektiv information om deres dyrs sundhed, er det nødvendigt at stille ledende spørgsmål separat for hvert kropssystem.

Når du undersøger dyret, skal du være opmærksom på forfatning, kropsholdning, fedme. Overvægtige dyr har ofte dysfunktioner i det kardiovaskulære system og vil sandsynligvis hypoventilere, mens kakeksiske dyr har høj risiko for at udvikle hypotermi og hypoglykæmi.

Vandbalancen vurderes ved hudturgor (hudfoldens ekspansionshastighed i den occipitale region estimeres), fugtindholdet i slimhinderne og øjnenes tilbagetrækning. Dehydrerede dyr har tendens til at have lavt blodvolumen og elektrolytforstyrrelser og kan kræve passende præ- og intraoperativ væskebehandling.

For at vurdere de kardiovaskulære og respiratoriske systemer vurderes farven på slimhinderne (cyanose kan indikere hypoxæmi), hastigheden af ​​genopfyldning af kapillærer (tilstanden af ​​mikrocirkulation), tilstedeværelsen af ​​pulsering af halsvenerne (tricuspid regurgitation, dirofilariasis, perikardiel effusion). Udfør auskultation af hjertet med samtidig palpation af pulsen. For at vurdere tilstanden af ​​åndedrætssystemet skal du være opmærksom på vejrtrækningens art, palpere luftrøret og auskultere lungerne. Hvis der opdages abnormiteter (arytmi, mislyde i hjertet, crepitus i lungerne, et fald i intensiteten af ​​respiratoriske lyde, en historie med symptomer på hjertesvigt), udføres yderligere undersøgelser (røntgenbillede af thorax, EKG, ECHO-KG).

Røntgen af ​​thorax bør udføres, når det klinisk ikke er muligt at skelne respiratoriske problemer fra hjertepatologi, hos alle patienter med tegn på respirationssvigt, hos dyr med alvorlige skader, hos cancerpatienter, for at udelukke lungemetastaser.

Ekkokardiografi udføres hos dyr med svær hjertepatologi, primært for at vurdere myokardiekontraktilitet. Ideelt set er det nødvendigt at bestemme den venstre ventrikulære ejektionsfraktion, da det er faldet i denne indikator, der korrelerer med en høj risiko for at udvikle kardiovaskulære komplikationer og perioperativ dødelighed hos mennesker.

Mængden af ​​laboratorietest bestemmes afhængigt af dyrets alder, arten af ​​den underliggende patologi og tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme. Ifølge M. Alef har resultaterne af laboratorieundersøgelser ringe effekt på anæstesi hos unge dyr uden åbenbar samtidig patologi. For dyr under 6 år, hvor der ikke er påvist sygdomme hverken i anamnesen eller under den kliniske undersøgelse, er det derfor tilstrækkeligt at bestemme hæmatokrit, totalprotein og blodurinstofkvælstof. Samtidig har det vist sig, at testresultater hos ældre dyr ofte afslører tidligere udiagnosticerede følgesygdomme og kan endda tjene som grundlag for at udsætte eller afvise operation. Dyr over 6 år, patienter med en alvorlig sygehistorie og alle dyr med en ukendt historie (nyligt fundet, dyr fra et krisecenter osv.) bør have en fuldstændig klinisk blodtælling og en udvidet biokemisk undersøgelse (totalt protein, urinstof). nitrogen, kreatinin, transaminaser, glucose, total bilirubin, pancreas amylase, Na+, K+). Hos raske dyr yngre end 1 år, forudsat at den kirurgiske operation ikke er forbundet med tilstedeværelsen af ​​en systemisk sygdom (profylaktisk ovariehysterektomi, osteosyntese osv.), kan laboratorieundersøgelser opgives.

I nogle tilfælde kan yderligere laboratorie- og instrumentelle undersøgelser være påkrævet. Så hvis der er mistanke om blodkoagulationsforstyrrelser (trombocytopeni, von Willebrands sygdom, leverpatologi osv.), er det nødvendigt at studere hæmostasesystemet. Den enkleste metode til at bestemme tilstanden af ​​koagulationssystemet er at måle blødningstiden på mundslimhinden (bukkal slimhinde blødningstid).

Baseret på resultaterne af undersøgelsen tildeles patienten en grad af bedøvelsesrisiko (fra 1 til 5), og lægen beslutter, om operationen er passende, behovet for yderligere præoperativ forberedelse, bestemmer sedationsregimen, anæstesimetoden, monitorering volumen, behovet for yderligere lægemidler og blodkomponenter. En passende præoperativ vurdering hjælper således lægen med at vurdere kompleksiteten af ​​det kommende bedøvelsesmiddel på forhånd, forudse mulige problemer og forberede sig ordentligt til operationen under hensyntagen til dens detaljer og alle patientens egenskaber, hvilket igen bidrager til rettidig forebyggelse af komplikationer og dødelighed.

REFERENCER:

1. Chris Seymour, Tanya Duke. BSAVA Manual of Feline and Canine Anesthesia and Analgesi. 2. udgave. 2007.
2. P.J. Pascoe. Præoperativ evaluering: Hvornår er det nødvendigt. University of California, Davis, USA. AVA Spring Meeting, Helsinki, Finland, 2009.
3. Alef M, von Praun F, Oechtering G. Er rutinepræ-anæstetisk hæmatologisk og biokemisk screening berettiget hos hunde? Dyrlæge Anaesth og Analg. marts 2008
4. Joubert K.E. Præ-anæstetisk screening af geriatriske hunde. Veterinær anesthesia & Critical Care Services, Kyalami, 1684 Sydafrika. J S Afr Vet Assoc. marts 2007
5. D. Brodbelt, K. Blissitt, R. Hammond, P. Neath, L. Young, D. Pfeiffer, J. Wood. Risikoen for død: Den fortrolige undersøgelse af perioperative smådyrsdødsfald. Dyrlæge Anesth og Analg. 2008 okt.
6. K. Jenkins, A. Baker. Samtykke og bedøvelsesrisiko. University of Sydney, Australien. Anæstesi. 2003, 58:962-84.
7. Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH, Touw P, Werner FM, Meursing AE. Dødelighed forbundet med anæstesi: en kvalitativ analyse for at identificere risikofaktorer. Leiden University Medical Center, Holland. Anæstesi. dec 2001; 56(12):1141-53.
8. Maaløe R, Hansen CL, Pedersen T. Dødsfald i narkose. Definition, årsager, risikofaktorer og forebyggelse. Bispebjerg Hospital, Kobenhavn. 1995 20. november;157(47):6561-5.
9. M.I. Chushkin, I.S. Yavelov. Præoperativ vurdering af patienter med kardiovaskulær patologi og deres forberedelse til elektive ikke-hjertekirurgiske indgreb. Research Institute of Phthisiopulmonology MMA dem. I.M. Sechenov, City Clinical Hospital nr. 29, Moskva. Consilium Medicum Bind 4/N 4/2002.

Fysisk status for patienter i henhold til ASA-klassificering (American Society of Anesthesiologists) er en vurdering af patientens tilstand før operationen. Der er 5 klasser af fysisk status (fra en rask patient til en patient i ekstremt alvorlig tilstand): ASA I- sund patient; A.S.A. II- en patient med en mild systemisk sygdom; A.S.A III- en patient med alvorlig systemisk sygdom; A.S.A. IV- en patient med en alvorlig systemisk sygdom, der er en konstant trussel mod livet og ASA V- en døende patient. Operation for vitale indikationer. Yderligere, sjette klasse - ASA VI, bruges til at konstatere døden af ​​patientens hjerne og bruges i transplantologi.

Årligt SOM EN udvikler til anæstesiologer og genoplivningsassistenter,

American Society of Anesthesiologists (ASA) klassifikationssystem for fysisk status

ASA klassifikation ( American Society of Anesthesiologists) som ændret 15. oktober 2014

Den mest kendte og anvendte klassifikation af præoperativ fysisk tilstand er anerkendt som klassifikationen af ​​American Society (ASA). Selvom dets korrelationer med perioperativ risiko har nogle begrænsninger, giver det en generel vurdering, og dets anvendelse er bredt fremmet.

Som forventet stiger risikoen for ASA-anæstesi, postoperativ mortalitet og komplikationsrater. Hensigtsmæssigheden af ​​omfattende kirurgiske indgreb hos patienter med en ASA-score på 4 kræver en objektiv vurdering af graden af ​​risiko og effekt af den planlagte, da kirurgiske indgreb hos sådanne patienter er ledsaget af en særlig høj risiko for komplikationer og dødelighed.

Den præoperative vurdering har til formål at forudsige resultatet af et bestemt kirurgisk indgreb givet specifikke målbare præoperative og operative parametre for at forbedre patientvalg. Der er blevet gjort mange forsøg på at forbedre pålideligheden og følsomheden af ​​præoperativ risikovurdering, idet ASA-risikoskalaen anses for at være en af ​​de bedste.

Alle forskere er enige om, at komorbiditeter, en stor mængde abdominal- eller thoraxkirurgi samt patienternes alder medfører risiko for øget postoperativ mortalitet og komplikationsrater, hvilket øger anæstesirisikoen ifølge ASA.

Hvad vurderes for at bestemme ASA-risiko?

Ved nøje at undersøge patientens tilstand er det muligt at kvantificere den perioperative risiko. Allerede under indsamlingen af ​​anamnese er det nødvendigt at identificere sygdomme, der kan påvirke den perioperative periode. Patienter, der gennemgår større elektiv kirurgi i den øvre mave-tarmkanal, og hvor funktionen af ​​mindst et organsystem er nedsat, har en relativt højere risiko for postoperative komplikationer og dødelighed. Det er blevet fastslået, at patienter, der kræver esophagectomy, er mere tilbøjelige til at have lidelser i hjerte- og åndedrætssystemerne. Iskæmisk hjertesygdom, dårligt styret hypertension og nedsat lungefunktion er forbundet med en øget frekvens af postoperative komplikationer.

Under den indledende anamnese og den fysiske undersøgelse for ASA-risikovurdering bør der lægges særlig vægt på identifikation af hjertesygdomme, især kongestiv hjertesvigt og klinisk signifikant. Patienten skal spørges, om han har smerter i brystet eller de øvre lemmer, hjertebanken, åndenød ved anstrengelse, natlig paroksysmal åndenød, synkope, besvimelse, claudicatio intermittens, hoste, hvæsende vejrtrækning, opspyt. Hvis samtidige sygdomme opdages, er det nødvendigt at fastslå deres sværhedsgrad, forløbets stabilitet og effektiviteten af ​​den behandling, der i øjeblikket udføres.

Ved risikovurdering efter ASA er det nødvendigt at kvantificere patientens tolerance over for træning. Alle patienter bliver vist monitorering af blodtryk, regelmæssige fysiske undersøgelser af kardiovaskulære og respiratoriske systemer for at påvise tegn på kardiomegali, halsveneudvidelse, ventrikulære svigthændelser, patologiske ændringer i hjertelyde og hjertemislyde, utilstrækkelige respiratoriske ekskursioner i brystet og inspiration . Du bør også være opmærksom på sådanne tegn på vertebrobasilær insufficiens som svimmelhed, forbigående episoder med iskæmi og mislyde over halspulsårerne.

Tidligere thoraxintervention kan forhindre kollaps af lungen på siden af ​​operationen under thorakotomi på grund af pleural adhæsioner. Herudover er muligheden for en-lungeventilation udelukket hos en patient, der tidligere har fået foretaget lungeresektion på siden modsat den planlagte operation, hvilket begrænser mulighederne. Tilstedeværelsen af ​​en historie med erhvervsmæssig eller inflammatorisk lungesygdom kan også være en hindring for en-lungeventilation.

Forskellige systemiske sygdomme kan reducere perioperative kardiorespiratoriske reserver og øge ASA-risikoen. Under undersøgelsen er det nødvendigt at være opmærksom på symptomerne på dysfunktion af nyrer og lever for at udelukke endokrin patologi, især skjoldbruskkirteldysfunktion og diabetes mellitus. Det er nødvendigt at være opmærksom på tilstedeværelsen af ​​tromboemboliske komplikationer i historien.

Flere sygdomme i nerve- og bevægeapparatet kan påvirke det perioperative forløb og risiko ifølge ASA, især når respiratoriske funktioner og ventilationsreserver er kompromitteret som følge af thorakotomi. Separat intubation kan være meget vanskelig hos patienter med ankyloserende spondylitis. Sådanne patienter har brug for særlig omhyggelig undersøgelse. Neurologisk sygdom, sygdomme eller skader i rygsøjlen og klinisk signifikante i ryggen kræver særlig opmærksomhed, hvis der er planlagt perioperativ epidural anæstesi.

POSSUM Risikoskala

I et forsøg på at forfine ASA-risikoskalaen og øge pålideligheden af ​​forudsigelse af kirurgisk udfald, foreslog Copeland den fysiologiske og kirurgiske sværhedsskala til kvantificering af dødelighed og komplikationsrater (POSSUM). POSSUM-skalaen kombinerer en vurdering af den fysiologiske status i point med en vurdering af sværhedsgraden af ​​kirurgisk indgreb i point for at bestemme risikoen for dødelighed, hyppigheden af ​​komplikationer. Denne skala tager hensyn til tegn, symptomer og resultater af undersøgelsen af ​​hjerte- og åndedrætssystemerne, biokemiske, hæmatologiske og operationelle faktorer. Sværhedsgraden af ​​operationen bestemmes ud fra den tekniske kompleksitet af det kirurgiske indgreb, det forventede blodtab og tilstedeværelsen eller fraværet af en ondartet sygdom.

Fordelen ved et sådant system er, at det tager højde for værdierne af både patientens fysiologiske parametre og mængden af ​​kirurgisk indgreb for at forudsige resultatet af sidstnævnte. I forbindelse med overvurderingen af ​​postoperativ mortalitet blev der foreslået en modifikation af dette system, P-POSSUM. Ikke overraskende identificerer POSSUM, ligesom de fleste scoringssystemer, med rette patientens allerede eksisterende medicinske tilstande som de vigtigste determinanter for kirurgisk resultat. Hos patienter, der opereres i den øvre mave-tarmkanal, har samtidige sygdomme i kar- og åndedrætssystemerne størst indflydelse på resultatet af operationen.

For at forbedre dødelighedsforudsigelsen blev der forsøgt at udvikle et særligt kombineret scoringssystem baseret på objektive præoperative fysiologiske parametre. Forfatterne hævder, at de på baggrund af overvejelserne om patientens generelle tilstand, tumorstadiet samt de udvalgte målte parametre for funktionerne i lunger, lever, nyrer, hjerte og endokrine system udviklede et system til forbedre udvælgelsen af ​​patienter. Tre præoperative parametre korrelerede bedst med postoperativ mortalitet: nedsat hjertefunktion; et fald i lungekapacitet sammenlignet med den korrekte i kombination med en reduceret iltspænding i arterielt blod (paO2); skrumpelever.

Derudover er det vigtigt at afklare detaljerne om tidligere anæstetiske fordele, hvis nogen. Der kan have været vanskeligheder med tracheal intubation, reaktioner, perioperativ kardiovaskulær ustabilitet eller bronkospasme.

En familiehistorie med malign hypertermi og pseudocholinesterase-mangel, selvom det er ekstremt sjældent, bør stadig udelukkes. Malign hypertermi er forbundet med betydelig dødelighed, hvilket kræver særlige foranstaltninger under anæstesi. I de sjældne tilfælde, hvor patienten er diagnosticeret med begge disse tilstande, skal anæstesiteamet involveres i undersøgelsen og forberedelsen af ​​patienten allerede i de tidligste stadier.