Hvad er kontraindiceret hos patienter i en tilstand af septisk shock. Septisk chok: når der stadig er en chance for at "puste" livsgnisten op

David C. Dale, Robert G. Petersdorf G. Petersdorf

Definition. Septisk shock er karakteriseret ved utilstrækkelig vævsperfusion på grund af bakteriæmi, oftest forårsaget af gram-negative tarmbakterier. De fleste patienter har hypotension, oliguri, takykardi, takypnø og feber. Cirkulatorisk insufficiens er forårsaget af diffuse skader på celler og væv samt stagnation af blod i mikrocirkulationslejet.

Ætiologi og epidemiologi. Septisk shock kan være forårsaget af gram-positive organismer, overvejende stafylokokker, pneumokokker og streptokokker, men er mere almindeligt forårsaget af bakteriæmi som følge af infektion med gram-negative patogener. Disse omfatter Escherichia coli, Klebsiella, andre Enterobakterier, Proteus, Pseudomonas aeruginosa og Serratia. En vigtig årsag til septisk shock er også bakteriæmi på grund af infektion med meningokokker eller gram-negative anaerobe bakterier. Med bakteriæmi forårsaget af gram-negative patogener er shocksyndrom ikke forårsaget af indtrængning af bakterier i blodbanen som sådan, det udvikler sig under påvirkning af mikrobielle toksiner. Det mest undersøgte af disse toksiner er i øjeblikket endotoksin, som er et stof med lipopolysaccharid-naturen i bakterievæggen.

Gram-negativ bakteriæmi og septisk chok udvikler sig hovedsageligt hos indlagte patienter, sædvanligvis på baggrund af den underliggende sygdom, hvor penetration af smitstoffer i blodet er noteret. Disponerende faktorer omfatter diabetes mellitus, levercirrhose, leukæmi, lymfom eller fremskreden karcinom, kemoterapeutiske midler mod cancer og immunsuppressiva samt en række kirurgiske indgreb og infektioner i urinveje, galdeveje og mave-tarmkanalen. Grupper af en speciel ka er nyfødte, gravide og ældre med nedsat vandladning som følge af prostatapatologi. Forekomsten af ​​sepsis på grund af Gram-negativ bakteriæmi er stigende og er i øjeblikket så høj som 12 pr. 1000 indlagte patienter på nogle store byhospitaler. Sammen med disse faktorer bidrager den udbredte brug af antibiotika, glukokortikoidlægemidler, intravenøse katetre, luftfugtere og andet hospitalsudstyr samt stigningen i den forventede levetid for patienter med kroniske sygdomme (kap. 84 og 85), til stigningen i omfanget af dette alvorlige problem.

Patogenese, patologisk menneskelig anatomi og fysiologi. De fleste gram-negative bakterier, der forårsager sepsis, er almindelige kommensaler i mave-tarmkanalen, hvorfra de kan spredes til tilstødende væv, såsom i peritonitis på grund af perforeret appendiks, eller kan migrere fra perineum til urinrøret eller blæren. Gram-negativ bakteriæmi udvikler sig sædvanligvis på baggrund af en lokal primær infektion i genitourin- og galdevejene, mave-tarmkanalen eller lungerne, og meget sjældnere på baggrund af infektion i hud, knogler og led. Hos patienter med forbrændinger og leukæmi er infektionens indgangsporte ofte huden eller lungerne. I mange tilfælde, især hos patienter med invaliderende sygdomme, skrumpelever og kræft, er det ikke muligt at identificere det primære infektionsfokus. Hvis der med bakteriæmi opstår metastatisk skade på fjerne dele af kroppen, dannes klassiske bylder i dem. Imidlertid indikerer resultaterne af obduktion i gram-negativ sepsis primært det primære fokus for infektion og beskadigelse af målorganer, nemlig: ødem, blødning og dannelsen af ​​hyalinmembraner i lungerne, tubulær eller kortikal nekrose af nyrerne, fokal myokardienekrose, overfladisk ulceration af mave-tarmslimhinden en vej, blodpropper i kapillærer i mange kroppe.

Grundlæggende mekanismer for patofysiologi. Septisk shock udvikler sig som følge af eksponering af bakterielle produkter til cellemembraner og komponenter i blodkoagulations- og komplementsystemerne, hvilket fører til øget koagulation, celleskade og nedsat blodgennemstrømning, især mikrocirkulation. Eksperimentelle data om introduktion af bakterier og endotoksin indikerer, at mange af disse reaktioner begynder samtidigt; det meste af den nuværende forståelse af patofysiologien af ​​septisk shock er baseret på resultaterne af at studere indflydelsen af ​​bakterielt endotoksin og dets toksiske komponent, lipid A.

Endotoksin og andre bakterielle produkter aktiverer cellemembranphospholipaser, hvilket fører til frigivelse af arachidonsyre og stimulerer syntesen og frigivelsen af ​​leukotriener, protaglandiner og thromboxaner. Phospholipase-holdige A2-celler (f.eks. neutrofiler, monocytter, blodplader) danner også blodpladeaktiverende faktor (PAF). Disse inflammatoriske mediatorer har en stor effekt på vasomotorisk tonus, små karpermeabilitet og aggregering af leukocytter og blodplader. For eksempel forårsager thromboxan A 2 og prostaglandin F 2 a en markant indsnævring af lungekarrene, leukotriener C4 og D4 øger permeabiliteten af ​​små kar, og leukotrien B4 og FAT bidrager til aggregering og aktivering af neutrofiler. På trods af det faktum, at disse stoffers modsatte handlinger og interaktioner er en meget kompleks proces, synes deres kumulative effekt på udviklingen af ​​shock at være meget betydelig (kapitel 68 "Prostaglandiner og eicosanoider").

Mikroorganismer aktiverer den klassiske komplementvej, mens endotoksin aktiverer den alternative vej; i dette tilfælde fører begge veje til dannelsen af ​​C3a og C5a, som påvirker aggregeringen af ​​leukocytter og blodplader og vaskulær tonus. Komplementaktivering, leukotriendannelse og direkte effekter af endotoksin på neutrofiler forårsager akkumulering af disse inflammatoriske celler i lungerne, frigivelse af deres enzymer og produktion af giftige syreradikaler, der beskadiger lungeendotelet og forårsager akut respiratorisk distress syndrom. Aktivering af koagulationssystemet fører til dannelse af trombin og dannelse af blodpropper i mikrovaskulaturen i mange væv.

Gram-negative bakterier eller endotoksin stimulerer frigivelsen af ​​katekolaminer og glukokortikoider fra binyrerne, histamin fra mastceller og serotonin fra blodplader. Sekretionen af ​​opioider i centralnervesystemet, dannelsen af ​​bradykinin fra kininogen og produktionen af ​​vasoaktivt arachidonat sker samtidigt i mange celler. Takykardi, hypotension og udviklende kredsløbskollaps er resultatet af kombineret eksponering for stoffer. Deres inhibitorer og antagonister bruges klinisk til at vende forløbet af septisk shock. Det er nu erkendt, at injektionen af ​​glukokortikosteroider forud for indgivelsen af ​​endotoksin til forsøgsdyr giver en beskyttende virkning, som menes at være forbundet med blokering af frigivelsen af ​​arachidonsyre fra cellemembraner. Hvis endotoksin administreres først, er virkningen efter injektion af glukokortikoider meget mindre udtalt. Sekretionen af ​​opioider, dvs. b-endorfiner og enkephaliner, kan spille en afgørende rolle i udviklingen af ​​en choktilstand. Resultaterne af nogle eksperimenter indikerer, at naloxon, en opiatantagonist, forbedrer det kardiovaskulære systems funktion betydeligt.

Septisk shock er ledsaget af celleskade og død som følge af direkte eksponering for endotoksin og andre produkter af bakteriel oprindelse, indirekte eksponering for endogene mediatorer og vævsanoksi. Karrenes endotel er især udsat for disse påvirkninger; eksperimentelle data indikerer diffus beskadigelse, vakuolisering og afskalning af disse celler. Anoksi og frigivelse af hormoner (f.eks. katekolaminer, glukagon, insulin, glukokortikoider) forårsager et skarpt skift i betingelserne for vævsmetabolisme fra aerobe til anaerobe ændringer og fedtstofskifte, proteinkatabolisme, hypoglykæmi, laktatacidose. Mange af de kliniske konsekvenser af septisk shock skyldes disse metaboliske ændringer.

Hæmodynamiske lidelser. På et tidligt stadium i udviklingen af ​​chok ophobes blod i kapillærlejet, og plasmaproteiner sveder ind i den interstitielle væske. Dette fører igen til et kraftigt fald i det effektive volumen af ​​cirkulerende blod, et fald i hjertevolumen såvel som systemisk arteriel hypotension. I fremtiden øges aktiviteten af ​​det sympatiske nervesystem, karrene indsnævres og blodgennemstrømningen til kar, indre organer og hud falder selektivt. Hvis utilstrækkelig perfusion af vitale organer fortsætter, opstår metabolisk acidose og alvorlig skade på parenkymale organer, og shock bliver irreversibelt. Hos mennesker er nyrerne og lungerne særligt følsomme over for endotoksin; samtidig udvikles oliguri og takypnø først og fremmest, og i nogle tilfælde lungeødem. Generelt er hjertet og hjernen mindre beskadiget i de tidlige stadier af shock, så hjertesvigt og koma er sene og ofte terminale manifestationer af shocksyndromet. Der er også eksperimentelle data om, at der efter introduktionen af ​​levende gram-negative bakterier omkring kapillærlejet af følsomme organer er en betydelig arteriel shunting af blodet. Dette øger vævsanoksi. I nogle tilfælde ser beskadigede celler ud til at være ude af stand til at bruge den tilgængelige ilt. Det overordnede resultat af utilstrækkelig vævsperfusion er et dramatisk fald i den arteriovenøse (AV) oxygenforskel og mælkeacidæmi.

I de tidlige stadier af septisk shock er vasodilatation og øget hjertevolumen sædvanligvis de første, der forekommer, systemisk vaskulær modstand falder, og det centrale venetryk falder, og slagvolumen stiger. I modsætning hertil er vasokonstriktion i de senere stadier med en stigning i deres systemiske modstand, et fald i hjertevolumen, et fald i centralt venetryk og et fald i slagvolumen fremherskende. Ved undersøgelse af store grupper af patienter med septisk shock blev visse typer af kliniske og laboratorielidelser identificeret: 1) uændret hjertevolumen, blodvolumen, cirkulationshastighed, uændret eller øget centralt venetryk, uændrede eller forhøjede pH-værdier, reduceret perifer vaskulær modstand; huden er varm og tør; trods hypotension, oliguri og mælkesyredæmi er prognosen generelt gunstig; det antages, at chokket i dette tilfælde skyldes shunting af blod gennem arteriovenøse anastomoser, hvilket fører til svækket perfusion af vitale organer; 2) lavt blodvolumen og centralt venetryk, høj hæmatokrit, øget perifer vaskulær modstand, lavt hjertevolumen, hypotension, oliguri med en moderat stigning i blodlaktatniveauer og uændret eller let forhøjet pH; det er muligt, at disse patienter før udviklingen af ​​bakteriæmi havde en vis hypovolæmi, og deres prognose er ret gunstig, forudsat at det intravaskulære blodvolumen genoprettes, behandles med passende antibiotika, de septiske foci fjernes eller drænes, og vasoaktive lægemidler ordineres ; 3) uændret blodvolumen, højt centralt venetryk, uændret eller højt hjertevolumen, reduceret perifer vaskulær modstand mod baggrunden af ​​svær metabolisk acidose, oliguri og et meget højt niveau af laktat i blodet, hvilket indikerer utilstrækkelig vævsperfusion eller utilstrækkelig iltoptagelse; på trods af, at disse patienters hænder og fødder er varme og tørre, er prognosen i disse tilfælde ugunstig; 4) lavt blodvolumen, centralt venetryk og hjertevolumen, udtalt dekompenseret metabolisk acidose og mælkeacidæmi; hænder og fødder på disse patienter er kolde at røre ved og cyanotiske. Prognosen i disse tilfælde er yderst ugunstig.

Disse data tyder på forskellige stadier af septisk shock, fra hyperventilation, respiratorisk alkalose, vasodilatation af øget eller uændret hjertevolumen i det tidlige stadie, til nedsat perfusion med svær mælkeacidæmi og metabolisk acidose, lavt hjertevolumen og en lille AV-iltforskel i irreversibelt sene stadie chokstadie. Hos nogle patienter er korrelationen mellem udfaldet af choktilstanden og hæmodynamiske forstyrrelser desuden lille.

Komplikationer. Overtrædelser af koagulationsprocesser. De fleste patienter med septisk shock har mangel på en række koagulationsfaktorer på grund af deres øgede forbrug. Dette syndrom kaldes dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). Dets patogenese består i aktiveringen af ​​det interne koagulationssystem med faktor XII (Hageman-faktor), efterfulgt af aflejring af fibrin-limede blodplader på kapillære tromber dannet som et resultat af den generaliserede Schwartzmann-reaktion. Dannelsen af ​​fibrinlimede blodplademasser er typisk for DIC, som er karakteriseret ved et fald i niveauet af faktor II, V og VIII, et fald i mængden af ​​fibrinogen og blodplader. Måske udviklingen af ​​moderat fibrinolyse med udseendet af spaltningsprodukter. Disse koagulationsforstyrrelser forekommer i varierende grad hos de fleste patienter med septisk shock, men klinisk er der normalt ingen blødning, på trods af at der nogle gange opstår blødninger på grund af trombocytopeni eller mangel på koagulationsfaktorer. En mere alvorlig konsekvens af progressiv DIC er dannelsen af ​​kapillære blodpropper, især i lungerne. Hvis der ikke er tegn på blødning, kræver koagulopati ikke særlig behandling og forsvinder spontant, efterhånden som chokket behandles.

Respirationssvigt. De vigtigste dødsårsager hos patienter med shock omfatter respirationssvigt, især efter korrektion af hæmodynamiske lidelser. Væsentlige faktorer i udviklingen af ​​akut respirationssvigt (ARF) er lungeødem, blødning, atelektase, dannelse af hyaline membraner og dannelse af kapillære tromber. Alvorligt lungeødem kan skyldes en markant stigning i kapillær permeabilitet. Det kan også udvikle sig i fravær af hjertesvigt. Respirationssvigt kan forekomme og forværres, selv efter at andre lidelser forsvinder. Niveauet af pulmonalt overfladeaktivt stof falder med et progressivt fald i lungernes respiratoriske funktion.

Nyresvigt. Oliguri udvikler sig tidligt i shock og skyldes sandsynligvis nedsat intravaskulært volumen og utilstrækkelig renal perfusion. Hvis sidstnævnte forbliver utilstrækkelig, udvikles akut tubulær nekrose. Nogle gange forekommer nekrose af det kortikale lag, svarende til det, der opstår med det generaliserede Schwartzman-fænomen.

Hjertefejl. Mange patienter med septisk shock udvikler insufficiens af myokardiefunktion, selv om de ikke led af hjertesygdomme før chokstart. Baseret på eksperimentelle data antages det, at hjertesvigt udvikler sig under påvirkning af et stof dannet som følge af aktiviteten af ​​lysosomale enzymer i området for vævsiskæmi. Dette stof kaldes myokardiedepressionsfaktor (FDM). Funktionelt manifesterer patologien sig som venstre ventrikelsvigt, hvilket fremgår af en stigning i tryk i venstre ventrikel ved slutningen af ​​diastolen.

Krænkelser af andre organers funktioner. Ofte bestemmes overfladiske ulcerationer af slimhinden i mave-tarmkanalen, som manifesteres ved blødning, såvel som krænkelser af leveren i form af hypoprothrombinæmi, hypoalbuminæmi og moderat gulsot.

Kliniske manifestationer og laboratoriedata. Bakteriæmi i Gram-negative infektioner begynder normalt akut med kulderystelser, feber, kvalme, opkastning, diarré og udmattelse. Når chok udvikler sig, kombineres takykardi, takypnø, hypotension med dem, patientens hænder og fødder bliver kolde at røre ved og bleg, ofte cyanotisk, patienten hæmmes, oliguri vises. Chok forårsaget af gram-negative patogener er let at diagnosticere med et udtalt klinisk billede, men nogle gange kan kliniske tegn slettes, især hos ældre, svækkede patienter eller hos børn. Uforklaret hypotension, progressiv forvirring og desorientering eller hyperventilation kan være det eneste spor til diagnosen septisk shock. Nogle patienter har hypotermi, og fraværet af feber gør det ofte svært at genkende sygdommen. Lejlighedsvis gulsot er tegn på en galdevejsinfektion, intravaskulær hæmolyse eller toksisk hepatitis. Efterhånden som chokket skrider frem, fortsætter oliguri, tegn på hjerte- og respirationssvigt og koma begynder at stige. Død opstår normalt som følge af lungeødem, sekundær generaliseret anoxæmi på grund af respirationssvigt, hjertearytmi, DIC med blødning, cerebral anoksi eller en kombination af disse faktorer. .

Laboratoriedata varierer dramatisk og afhænger i mange tilfælde af årsagen til choksyndromet såvel som chokstadiet. Hæmatokritværdien er ofte forhøjet, og efterhånden som volumen af ​​cirkulerende blod genoprettes, bliver den mindre end normalt. Leukocytose noteres sædvanligvis (antallet af leukocytter er 15-30 10 9 /l) med et skift i formlen for hvidt blod til venstre. Antallet af leukocytter kan dog ligge inden for normalområdet, og nogle patienter har leukopeni. Blodpladetallet falder sædvanligvis, protrombintid og delvis tromboplastintid kan ændres, hvilket afspejler forbrug af koagulationsfaktorer.

Der er ingen specifikke ændringer i urinen. Til at begynde med er dens specifikke vægtfylde høj; hvis oliguri fortsætter, udvikles isosthenuri. Blodets urea nitrogen (BUN) og kreatinin niveauer er forhøjede, og kreatinin clearance er reduceret.

Samtidig bestemmelse af det osmotiske tryk af urin og plasma kan bruges til at genkende forestående nyresvigt. Hvis det osmotiske tryk af urin overstiger 400 mOsmol, og forholdet mellem det osmotiske tryk af urin og plasma overstiger 1,5, bevares nyrefunktionen, og oliguri skyldes sandsynligvis et fald i cirkulerende blodvolumen. På den anden side er et osmotisk tryk på mindre end 400 mOsmol og et urin-til-plasma-trykforhold på mindre end 1,5 tegn på nyresvigt. Sammen med dette kan prærenal azotæmi bedømmes ud fra sådanne indikatorer som niveauet af natrium i urinen er mindre end 20 mol/l, forholdet mellem urin- og serumkreatinin er mere end 40, eller forholdet mellem blodurinstofnitrogen og serumkreatinin er mere end 20. Typerne af elektrolytforstyrrelser varierer betydeligt, dog er der en tendens til hyponatriæmi og hypochloræmi. Serumkaliumniveauer kan være høje, lave eller inden for normale grænser. Koncentrationen af ​​bikarbonat er normalt lav, og niveauet af laktat i blodet stiger. Cuviens lave pH og det høje niveau af laktat i den er blandt de mest pålidelige tegn på utilstrækkelig vævsperfusion.

I begyndelsen af ​​endotoksinchok bestemmes respiratorisk alkalose, manifesteret af en lav pco2 og høj pH i arterielt blod, sandsynligvis som følge af progressiv anoxæmi og fjernelse af kuldioxid på baggrund af hyperventilation af lungerne, med det formål at kompensere for mælkesyredæmi. Efterhånden som chokket skrider frem, udvikles metabolisk acidose. Anoxæmi er ofte udtalt, med p o2 under 70 mm Hg. Kunst. EKG'et viser normalt et fald i segmentet ST, negativ spids T og forskellige typer arytmier, i forbindelse med hvilke der fejlagtigt kan stilles en diagnose af myokardieinfarkt.

Blodkulturer fra patienter med septisk shock er positive for patogener før behandling, men bakteriæmi kan være intermitterende. og blodkulturer kan i nogle tilfælde være negative. Desuden kan resultaterne af bakteriologiske undersøgelser blive forvrænget, da mange patienter har tid til at tage antimikrobielle stoffer på tidspunktet for undersøgelsen. Negative resultater udelukker ikke diagnosen septisk shock. Resultaterne af udsåningsmateriale fra det primære infektionsfokus kan være med til at stille diagnosen, men de kan blive forvrænget under påvirkning af tidligere kemoterapi. Endotoksins evne til at koagulere blodet fra Limulus hesteskokrabben er grundlaget for testen for endotoksinæmi, men den er ikke bredt tilgængelig og har derfor begrænset klinisk anvendelse.

Diagnose. Med kuldegysninger hos patienten, feber og identifikation af et klart infektionsfokus er det ikke svært at genkende septisk shock. Ingen af ​​disse tegn kan dog være til stede. Hos ældre og især svækkede patienter er infektionen muligvis ikke ledsaget af febril tilstand. Hos en patient, der ikke har nogen radiologiske ændringer i lungerne, men er forvirret og desorienteret på baggrund af hyperventilation, hvis årsag ikke er klar, bør man overveje septisk shock. Oftest forveksles det med sygdomme som lungeemboli, myokardieinfarkt, hjertetamponade, aortadissektion og "stille" blødninger.

Flyde. Rationel behandling af septisk shock er baseret på omhyggelig observation af patienten. Kontinuerlig registrering af kliniske data er meget nyttig. Ved patientens seng er det især vigtigt at overvåge fire hovedindikatorer:

1. Tilstanden af ​​pulmonal blodgennemstrømning (og helst funktionen af ​​venstre ventrikel) overvåges ved hjælp af et Swan-Ganz kateter. Trykket i lungekarrene er over 15-18 cm vand. Kunst. indikerer overbelastning. I mangel af et Swan-Ganz kateter bør det centrale venetryk (CVP) måles. Indføringen af ​​et kateter i store vener eller i højre atrium giver dig mulighed for at opnå nøjagtige data om forholdet mellem tilstanden af ​​højre ventrikel og volumen af ​​cirkulerende blod, hvilket gør det muligt at regulere volumen af ​​injiceret væske. Centralt venetryk over 12-14 mm vand. Kunst. indikerer en vis fare for fortsat administration af væske og risiko for at udvikle pludseligt lungeødem. Det er meget vigtigt at sikre, at blodgennemstrømningen gennem kateteret er fri, og at kateteret ikke er i højre ventrikel. Enhver patient med septisk shock bør have et kateter indsat enten med et Swan-Ganz kateter eller for at måle CVP.

2. Pulstryk giver dig mulighed for at estimere størrelsen af ​​hjertets slagvolumen.

3. Hudvasokonstriktion er tegn på perifer vaskulær modstand, selvom den ikke fuldt ud afspejler nedsat blodgennemstrømning i nyrerne, hjernen eller tarmene.

4. Timemåling af mængden af ​​udskilt urin giver dig mulighed for at kontrollere niveauet af blodgennemstrømning i de indre organer og graden af ​​deres perfusion. Dette kræver normalt indsættelse af et indlagt urinkateter.

Disse indikatorer afspejler fuldstændigt tilstanden hos patienter med septisk shock og giver mulighed for rationel behandling. Resultaterne af indirekte måling af blodtryk tillader ikke nøjagtigt at bestemme hæmodynamikkens tilstand, da perfusionen af ​​vitale organer i dette tilfælde kan være tilstrækkelig hos patienter med hypotension; omvendt kan nogle patienter, hvis blodtryk er inden for normalområdet, udvikle blodstase og utilstrækkelig blodgennemstrømning i karrene i de indre organer. Direkte måling af blodtryk kan være nyttig, men det er ikke nødvendigt i praksis. Når det er muligt, skal disse patienter behandles på intensivafdelinger på hospitaler, der har laboratorier udstyret til at måle arteriel blod-pH, blodgasser, laktatniveauer, nyrefunktion og blodelektrolytter.

Behandling. Oprethold åndedrætsfunktionen. Hos mange patienter med septisk shock er det arterielle blodhorn markant reduceret. I den forbindelse er det vigtigt for dem helt fra begyndelsen at sikre fri vejrtrækning og iltforsyning gennem næsekateter, maske eller trakeostomi. Ventilation af lungerne tilvejebringes allerede i de tidlige stadier af shock for at forhindre udvikling af acidose og hypoxi.

Genoprettelse af cirkulerende blodvolumen. Med fokus på indikatorerne for CVP eller tryk i lungekarrene er det nødvendigt at genoprette volumen af ​​cirkulerende blod ved at indføre blod (for anæmi), plasma eller andre kolloide opløsninger. Til dette formål foretrækkes det at anvende humant serumalbumin samt passende elektrolytopløsninger, primært dextrose i isotonisk natriumchloridopløsning og bicarbonat (sidstnævnte har en fordel frem for laktat i behandlingen af ​​en patient med acidose). I de fleste tilfælde administreres bikarbonat for at bringe blodets pH-værdi til omkring 7,2-7,3, men ikke højere. Mængden af ​​væske, der kræves til behandlingen, kan markant overstige den normale blodvolumen og når 8-12 liter på få timer. Store mængder væske kan være nødvendige, selv når hjerteindekset er inden for det normale område. Ved hypotension er oliguri ikke en kontraindikation for fortsat intensiv væskeadministration. For at forhindre lungeødem i tilfælde, hvor CVP når ca. 10-12 cm vand. Art., og trykket i lungearterien er 16-18 cm vand. Art., bør furosemid administreres for at øge diurese.

Behandling med antibiotika. Blodkulturer og relaterede væsker og ekssudater bør udføres før påbegyndelse af behandling. Lægemidlerne skal administreres intravenøst, det er ønskeligt at bruge bakteriedræbende antibiotika. Når blodkulturer og modtagelighedsresultater er tilgængelige, anbefales et af de passende antibiotika til specifikke infektioner, som gennemgås i Kap. 88. I mangel af data om det forårsagende middel bør princippet om at vælge et lægemiddel med det bredest mulige virkningsspektrum og effektivt i tilfælde af infektion med det mest sandsynlige forårsagende middel være grundlaget for den indledende behandling. En analyse af kliniske data kan være til stor hjælp ved den indledende udvælgelse af antimikrobielle stoffer. For eksempel, hvis en ung kvinde har dysuri, kulderystelser, smerter i de laterale dele af maven og septisk chok, så er hendes bakteriæmi tilsyneladende forårsaget af Escherichia coli. Hos en patient med forbrændinger er gram-negativ sepsis sandsynligvis forårsaget af Pseudomonas aeruginosa. Under influenzaepidemier bør lægemidler vælges ud fra deres virkning på Staphylococcus aureus, da det ofte forårsager alvorlige bakterielle superinfektioner og lungebetændelse.

Hvis ætiologien til septisk shock er ukendt, bør der gives samtidig behandling med gentamicin (eller tobramycin) og et cephalosporin- eller penicillinase-resistent penicillin; mange læger tilføjer carbenicillin til disse lægemidler. På grund af den toksiske virkning på den vestibulære del af VIII-parret af kranienerver, bør gentamicin, tombramycin og andre aminoglykosider anvendes med forsigtighed hos patienter med oliguri. Hvis der er mistanke om en bakterieinfektion, kan chloramphenicol (levomycetin), 7-chlorolincomycin (clindamycin) eller carbenicillin tilføjes til disse lægemidler. Efter modtagelse af resultaterne af afgrøder foretages de nødvendige ændringer i behandlingen.

Kirurgisk indgreb. Mange patienter med septisk shock har bylder, infarkter eller nekrose i tarmen, betændelse i galdeblæren, infektion i livmoderen, pyonefrose eller andre fokale inflammatoriske tilstande, der kræver kirurgisk dræning eller fjernelse. Som regel er kirurgisk indgreb nødvendig for en vellykket behandling af en patient med chok, selv i tilfælde, hvor hans tilstand er ekstremt alvorlig. Operationen bør ikke forsinkes for at stabilisere hans tilstand, da den i disse tilfælde fortsætter med at forværres, indtil det septiske fokus er fjernet eller drænet.

vasoaktive lægemidler. Normalt er septisk shock ledsaget af maksimal stimulering af alfa-adrenerge receptorer, så pressormidler, der virker ved at stimulere dem (noradrenalin, levarterinol og metaraminol), er normalt ikke indiceret. To grupper af lægemidler har været effektive ved septisk shock: beta-receptorstimulerende midler (især isoproterenol og dopamin) og alfa-receptorblokkere (phenoxybenzamin og phentolamin).

Dopaminhydrochlorid er meget udbredt til behandling af patienter med shock. I modsætning til andre vasoaktive midler øger det renal blodgennemstrømning og glomerulær filtration, natriumudskillelse og urinproduktion. Effekten bemærkes ved indførelse af lave doser af lægemidlet (1-2 mcg / kg pr. 1 min.). Ved en dosis på 2-10 mcg/(kg min) stimulerer den hjertemusklens beta-receptorer med en efterfølgende stigning i hjertevolumen, men uden stigning i puls eller blodtryk, ved en dosis på 10-20 mcg/ (kg min) det stimulerer lidt alfa-receptorer efterfulgt af en stigning i blodtrykket. Ved en dosis på mere end 20 μg/(kg min) bliver stimulering af alfa-receptorer dominerende, mens den vasokonstriktoreffekt kan neutralisere den dopaminerge effekt på nyrernes kar og andre indre organer. Behandlingen bør begynde med en dosis på 2-5 mcg/(kg min) med en yderligere stigning, indtil urinproduktionen stiger og blodtrykket normaliseres. Hos de fleste patienter er en dosis på 20 mcg/(kg min) eller mindre effektiv. Bivirkninger omfatter ektopiske arytmier, kvalme og opkastning og nogle gange takykardi. De udjævnes normalt med et fald i dosis af lægemidlet.

Isoproterenol modvirker spasmer af arterielle og venøse kar i mikrovaskulaturen ved direkte vasodilaterende virkning. Sammen med dette har det en direkte inotrop effekt på hjertet. Hjertevolumen øges ved at stimulere myokardiet og reducere belastningen på hjertet som følge af et fald i perifer vaskulær modstand. I gennemsnit for en voksen er dosis af isoproterenol 2-8 mcg / min. Med dens introduktion kan der opstå ventrikulære arytmier, og i tilfælde, hvor tilførslen af ​​væske ikke svarer til graden af ​​reduktion af vasospasme, kan tegn på shock øges.

Phenoxybenzamin, et adrenolytisk middel, påvirker det centrale venetryk ved at reducere vaskulær modstand og øge effektiviteten af ​​blodgennemstrømningen. Således forårsager det omfordeling af blod. Dens udstrømning fra lungerne stiger, lungeødem falder og gasudveksling øges, CVP og resterende diastolisk tryk i venstre ventrikel falder, hjertevolumen øges, indsnævring af perifere venøse kar falder. Lægemidlet anbefales at administreres intravenøst ​​i en dosis på 0,2-2 mg/kg. Små doser kan indgives som en strøm, og store doser inden for 40-60 minutter. Samtidig bør der indgives væske for at kompensere for stigningen i gennemløbet af de venøse kar, ellers vil chokfænomener øges. Phenoxybenzamin (på tidspunktet for offentliggørelsen ikke FDA-godkendt til denne anvendelse) er ikke kommercielt tilgængelig, og der er utilstrækkelig erfaring med phentolamin til at anbefale det til udbredt klinisk brug.

Behandling med diuretika og hjerteglykosider. Det er meget vigtigt at opretholde vandladningen for at forhindre nekrose af nyretubuli. Ved genoprettelse af det cirkulerende blodvolumen bør et diuretikum, fortrinsvis furosemid, ordineres for at sikre, at mængden af ​​udskilt timeurin overstiger 30-40 ml/t. Patienter, der forbliver hypotensive på trods af forhøjet CVP eller pulmonært vaskulært tryk, kan have gavn af digoxin, men bør administreres med forsigtighed på grund af de hyppige ændringer i syre-basebalancen, hyperkaliæmi og nedsat nyrefunktion ved septisk shock.

Glukokortikoider. Talrige eksperimentelle data understøtter brugen af ​​kortikosteroider til behandling af endotoksæmi og septisk shock. Steroider ser ud til at beskytte cellemembraner mod skader forårsaget af endotoksiner, forhindre transformation af arachidonsyre til dets vasoaktive derivater, reducere blodpladeaggregation og frigivelse af enzymer fra leukocytter til det ekstracellulære rum. En række undersøgelser tyder på, at steroider også direkte kan reducere perifer vaskulær modstand. På grund af kompleksiteten af ​​det kliniske billede hos patienter med endotoksisk shock er det ret svært at bevise den ubetingede effektivitet af steroidlægemidler. Nogle kontrollerede undersøgelser har vist effektiviteten af ​​methylprednisolon (30 mg/kg) eller dexamethason (3 mg/kg), når lægemidlet blev ordineret ved det første tegn på shock. I en yderst alvorlig tilstand hos patienten blev lægemidlet administreret igen i samme dosis efter 4 timer. Resultaterne af disse undersøgelser og erfaringerne fra specialister fra mange centre understøtter tidlig administration af store doser steroider over en relativt kort periode ( 24-48 timer). I de senere stadier af septisk shock er steroider sandsynligvis ineffektive. Langtidsbehandling med dem er forbundet med alvorlige problemer, såsom hyperglykæmi, gastrointestinale blødninger osv., og derfor bør brugen af ​​dem undgås.

Andre behandlinger. Ved blødning, afhængigt af årsagen til blødningsforstyrrelsen, skal fuldblod, friskfrosset plasma, kryopræcipitat eller blodplademasse transfunderes. På stadium af eksperimentel undersøgelse er naloxon, hæmmere af syntesen af ​​prostaglandin, såvel som prostacyclin. Brugen af ​​heparin til dissemineret intravaskulær koagulation er fortsat en kontroversiel og forfalsket metode. Behandling af patienter med Gram-negativ bakteriæmi med hyperbar iltbehandling har ikke givet nogen sikre resultater.

Prognose og forebyggelse af sygdommen. Brugen af ​​disse behandlingsmetoder giver i det mindste en midlertidig overlevelse for de fleste patienter. Dens effektivitet fremgår af: .1) korrektion af hjernefunktioner og forbedring af den generelle tilstand; 2) fald i sværhedsgraden af ​​perifer cyanose; 3) opvarmning af huden på hænder og fødder; 4) urinvolumen 40-50 ml/time; 5) stigning i pulstryk; 6) normalisering af CVP og tryk i lungearterien; 7) stigning i blodtrykket.

Det endelige resultat afhænger dog af en række andre faktorer. For det første fra evnen til at eliminere infektionskilden kirurgisk eller ved hjælp af antibiotika. Prognosen for urinvejsinfektioner, septisk abort, abdominale bylder, gastrointestinale eller galde fistler og subkutane eller anorektale bylder er mere gunstig end for primære læsioner i hud eller lunger. Men med omfattende operationer på maveorganerne, udført i livet. vidnesbyrd, han er altid ret seriøs. For det andet afhænger resultatet af tidligere kontakter med patogenet. Hos patienter med kronisk urinvejsinfektion kompliceres bakteriæmi sjældent af shock forårsaget af gram-negative patogener, muligvis på grund af det faktum, at de udvikler tolerance over for bakterielt endotoksin. For det tredje har den underliggende sygdom betydning. Hvis en patient med lymfom eller leukæmi udvikler septisk shock under en opblussen af ​​hæmatologisk sygdom, som ikke reagerer på behandlingen, overlever de sjældent; omvendt, når hæmatologisk remission er opnået, er der større chance for vellykket behandling af shock. Patienter med allerede eksisterende hjertesygdomme og diabetes mellitus har også en dårlig prognose for septisk shock. For det fjerde er metabolisk status vigtig. Alvorlige former for metabolisk acidose og mælkeacidæmi, uanset tilstanden af ​​hjerteaktivitet, er forbundet med en utilfredsstillende prognose. For det femte er pulmonal insufficiens, på trods af normaliseringen af ​​hæmodynamiske parametre, også fyldt med en ugunstig prognose.

Den samlede dødelighed ved septisk shock forbliver på niveauet 50%, men da kontrollen over patientens tilstand forbedres, og hans behandling er mere fysiologisk baseret, vil prognosen blive mere gunstig.

Utilfredsstillende resultater af behandling ved septisk shock skyldes på ingen måde fraværet af effektive antibiotika eller vasoaktive lægemidler. Det er klart, at den største hindring for vellykket behandling er forsinkelsen i at påbegynde passende behandling. Septisk shock genkendes normalt for sent og for ofte, efter at der er opstået irreversible forandringer. Da 70 % af patienterne, som sandsynligvis vil udvikle septisk shock, er på hospitalet, før de udvikler tegn på shock, er det meget vigtigt at overvåge deres tilstand nøje, behandle infektioner kraftigt og tidligt og udføre passende operationer, før katastrofale komplikationer udvikler sig. Det er især vigtigt at forhindre infektion af vene- og urinkatetre, som kan blive indgangsporte for gram-negative patogener, der forårsager sepsis, og at fjerne disse katetre hos alle patienter så hurtigt som muligt ved første lejlighed. Der er foreløbige beviser for, at tidlig behandling af septisk shock forbedrer prognosen. Og endelig kan den beskyttende virkning af antisera i forsøgsdyr bruges til behandling af mennesker.

Årsager til septisk shock:

Årsagerne til dette er:
1. Stigende brug af invasive apparater til intensivbehandling, det vil sige intravaskulære katetre mv.
2. Udbredt brug af cytotoksiske og immunsuppressive midler (til maligne sygdomme og transplantationer), der forårsager erhvervet immundefekt.
3.
Stigningen i forventet levetid for patienter med diabetes mellitus og ondartede tumorer, som har en høj grad af disposition for sepsis.

Sepsis er fortsat den mest almindelige dødsårsag på intensivafdelinger og en af ​​de mest dødelige patologiske tilstande. For eksempel dør omkring 100.000 mennesker i USA af sepsis hvert år.

Sepsis, systemisk inflammatorisk respons og septisk shock er konsekvenser af en overreaktion på stimulering af bakterielle antigener af celler, der udfører medfødte immunresponser. Overreaktionen af ​​cellerne i det medfødte immunsystem og reaktionen af ​​T-lymfocytter og B-celler sekundært til det forårsager hypercytokinæmi. Hypercytokinæmi er en patologisk stigning i blodniveauerne af midler til auto-parakrin regulering af celler, der udfører medfødte immunitetsreaktioner og erhvervede immunreaktioner.

Ved hypercytokinæmi stiger indholdet af primære pro-inflammatoriske cytokiner, tumornekrosefaktor-alfa og interleukin-1 unormalt i blodserumet. Som et resultat af hypercytokinæmi og systemisk transformation af neutrofiler, endotelceller, mononukleære fagocytter og mastceller til cellulære effektorer af inflammation forekommer en inflammatorisk proces uden beskyttende betydning i mange organer og væv. Betændelse ledsages af ændring af de strukturelle og funktionelle elementer af effektororganer. En kritisk mangel på effektorer forårsager multipel systemisk insufficiens.

Symptomer og tegn på septisk shock:

Kropstemperatur højere end 38 grader Celsius eller under 36 grader.
Respirationsfrekvensen er over 20 min-1. Respiratorisk alkalose med kuldioxid i det arterielle blod under 32 mm Hg. Kunst.
Takykardi ved en puls større end 90 min-1.
Neutrofili med en stigning i indholdet af polymorfonukleære leukocytter i blodet til et niveau over 12-10 9 / l, eller neutropeni med et indhold af neutrofiler i blodet på et niveau under 4-10 9 / l.
Et skift i leukocytformlen, hvor stikneutrofiler udgør mere end 10 % af det samlede antal polymorfonukleære leukocytter, der cirkulerer i blodet.

Sepsis er påvist af to eller flere tegn på et systemisk inflammatorisk respons, med tilstedeværelsen af ​​patogene mikroorganismer i det indre miljø bekræftet af bakteriologiske og andre undersøgelser.

Induktion (forløb) af septisk shock

På trods af stigningen i blodcirkulationens minutvolumen lider en del af kroppens celler i septisk shock af iskæmi på grund af forstyrrelser i den perifere cirkulation. Perifere kredsløbsforstyrrelser i sepsis og septisk shock er konsekvenser af systemisk aktivering af endoteliocytter, polymorfonukleære neutrofiler og mononukleære fagocytter. I den aktiverede tilstand udfører disse celler adhæsion og exocytose, som ødelægger mikrokarrenes vægge. Iskæmi i sepsis skyldes delvist spasmer i resistive kar og prækapillære sphinctere, som er forbundet med en mangel i aktiviteten af ​​konstitutionel nitrogenoxidsyntetase i endoteliocytter og andre celler.

Reaktionen af ​​den systemiske cirkulation på forekomsten af ​​et inflammatorisk fokus af en vis prævalens er rettet mod ødelæggelse og eliminering af kilder til fremmede antigener, herunder deres egne nekrobiotisk ændrede væv. Samtidig er stigningen i cardiac output (MCV) til dels en konsekvens af frigivelsen til blodet og den suprasegmentelle virkning af primære pro-inflammatoriske cytokiner (tumor necrosis factor-alpha, etc.), som øger MC. Væksten af ​​IOC øger leveringen af ​​leukocytter til fokus for inflammation. Ud over væksten af ​​IOC er det systemiske inflammatoriske respons og sepsis karakteriseret ved et fald i den totale perifere vaskulære modstand gennem dilatation af modstandskar i periferien.

Dette øger leveringen af ​​leukocytter til kapillærerne. Hvis neutrofiler under fysiologiske forhold let omgår arterioler, kapillærer og venuler, så forsinkes de med hypercytokinæmi af venulære endoteliocytter. Faktum er, at hypercytokinæmi, ved at øge ekspressionen af ​​adhæsive molekyler på overfladen af ​​både endoteliocytter og neutrofiler, forårsager adhæsion af polymorfonukleære celler til type II endotelceller, der beklæder venevæggen. Adhæsion er den indledende fase af patogen inflammation, som ikke har nogen beskyttende værdi.

Indtil stabil adhæsion gennem den samtidige ekspression og forbindelse med hinanden af ​​de adhæsive molekyler af endoteliocytter og polymorfonukleære leukocytter, sker rulning (rulning) af neutrofiler på overfladen af ​​endotelet. Rulning og adhæsion er nødvendige trin i omdannelsen af ​​neutrofiler til celler, der udfører inflammation og er i stand til exophagocytose. Dette er stadierne af inflammation, efter implementeringen af ​​hvilke sekvensen af ​​årsager og virkninger, der udgør denne beskyttende-patogene reaktion, næsten fuldstændig udfoldes.

Betændelse i denne genese er rent patologisk i naturen, forekommer i alle organer og væv og beskadiger elementerne i det udøvende apparat. Et kritisk fald i antallet af strukturelle og funktionelle elementer i de fleste effektororganer er hovedleddet i patogenesen af ​​det såkaldte multiple systemiske svigt. Adhæsion fører til obstruktion af venolerne, hvilket øger det hydrostatiske tryk i kapillærerne og massen af ​​ultrafiltrat, der kommer ind i interstitium.

Ifølge traditionelle og korrekte ideer er sepsis og en systemisk inflammatorisk reaktion forårsaget af den patogene virkning af gram-negative mikroorganismer.

I induktionen af ​​en systemisk patologisk reaktion på invasion i det indre miljø og blod fra gramnegative mikroorganismer spilles den afgørende rolle af:

Endotoksin (lipid A, lipopolysaccharid, LPS). Dette termostabile lipopolysaccharid udgør den ydre belægning af gramnegative bakterier. Endotoksin, der virker på neutrofiler, forårsager frigivelsen af ​​endogene pyrogener af polymorfonukleære leukocytter.
LPS-bindende protein (LPBBP), hvoraf spor bestemmes i plasma under fysiologiske forhold. Dette protein danner et molekylært kompleks med endotoksin, der cirkulerer med blodet.
Celleoverfladereceptor af mononukleære fagocytter og endotelceller. Dets specifikke element er et molekylært kompleks bestående af LPS og LPSBP (LPS-LPSSB). Receptoren består af TL-receptoren og leukocytoverflademarkøren CD 14.

I øjeblikket er hyppigheden af ​​sepsis på grund af invasion af det indre miljø af gram-positive bakterier stigende. Fremkaldelsen af ​​sepsis af gram-positive bakterier er normalt ikke forbundet med frigivelsen af ​​endotoksin fra dem. Det er kendt, at peptidoglycan-prækursorer og andre komponenter i væggene af gram-positive bakterier forårsager frigivelsen af ​​tumornekrosefaktor-alfa og interleukin-1 af celler i immunsystemet. Peptidoglycan og andre komponenter i væggene af gram-positive bakterier aktiverer komplementsystemet gennem en alternativ vej. Helkropsaktivering af komplementsystemet forårsager systemisk patogen inflammation og bidrager til endotoksikose ved sepsis og det systemiske inflammatoriske respons.

De fleste af de erfarne klinikere genkender let tilstanden af ​​septisk shock (SS). Hvis de samme forskningslæger bliver bedt om at give en definition af denne patologiske tilstand, så vil der blive givet mange forskellige definitioner, som i mange henseender modsiger hinanden. Faktum er, at patogenesen af ​​septisk shock forbliver stort set uklar. På trods af talrige undersøgelser af patogenesen af ​​septisk shock forbliver antibiotika midlet, hvis virkning er det vigtigste etiopatogenetiske element i terapien for septisk shock.

Samtidig er dødeligheden blandt patienter i septisk shock 40-60 %. Forskning rettet mod at dæmpe virkningen af ​​nogle af mediatorerne af septisk shock har ikke ført til udviklingen af ​​en effektiv terapi. På nuværende tidspunkt er det stadig uklart, om terapisystemet skal fokuseres på at blokere virkningen af ​​et af de førende led i patogenesen af ​​septisk shock, eller om behandlingen skal være strengt individualiseret for hver af patienterne.

Septisk shock er et sæt lidelser i funktionelle systemer, hvor arteriel hypotension og utilstrækkelig volumetrisk blodgennemstrømningshastighed i periferien ikke regresserer under påvirkning af intravenøse infusioner af visse plasma-substituerende midler. Dette er resultatet af nogle af mekanismerne for medfødte immunresponser, som ikke er begrænset af systemisk regulering. Medfødte immunresponser har deres egne bakteriedræbende virkninger og forbereder og fremkalder også erhvervede cellulære og humorale immunresponser.

Medfødte immunitetsreaktioner er hovedsageligt forårsaget af interaktionen af ​​patogene ligander med humorale og cellulære receptorer i kroppen. En af disse receptorer er TL-receptorer (engelsk toll-lignende, med egenskaberne som en barriere, "alarm", "forward guard"). I øjeblikket kendes mere end ti varianter af pattedyr-TL-receptorer. Kombinationen af ​​en ligand af bakteriel oprindelse med TL-receptoren udløser et kompleks af cellulære reaktioner. Som et resultat af disse reaktioner udøves en bakteriedræbende virkning, inflammation fremkaldes og forberedelse til et specifikt immunrespons finder sted. Med redundansen af ​​den komplekse reaktion af de medfødte immunitetssystemer opstår septisk shock.

Der er flere niveauer, hvor det er muligt at blokere den patologiske reaktion fra de medfødte immunsystemer, der forårsager septisk shock. Den første af dem er niveauet af interaktion af eksogene bakterielle ligander med humorale og cellulære receptorer af medfødte immunitetssystemer. Det var tidligere antaget, at septisk shock altid var forårsaget af endotoksin (lipopolysaccharid af bakteriel oprindelse) frigivet af gramnegative bakterier. Det er nu generelt accepteret, at mindre end 50 % af tilfældene af septisk shock er forårsaget af gram-positive patogener.

Gram-positive patogener frigiver endotoksin-lignende komponenter i deres væg. Disse komponenter er i stand til at forårsage septisk shock ved at interagere med cellulære receptorer (receptorer på den ydre overflade af mononukleære fagocytter). Det skal bemærkes, at når man undersøger en patient, er det meget vanskeligt at bestemme mekanismen for induktion af septisk shock.

Forekomsten af ​​septisk shock som dens nødvendige tilstand har hypercytokinæmi, det vil sige en stigning i koncentrationen af ​​primære pro-inflammatoriske cytokiner i det cirkulerende blod. I denne henseende er forskellige metoder blevet foreslået til at blokere virkningen af ​​primære pro-inflammatoriske cytokiner (monoklonale antistoffer mod tumornekrosefaktor-alfa osv.), som ikke reducerede dødeligheden ved septisk shock. Faktum er, at virkningen kun var på et element af den immunopatologiske reaktion. At vælge et antiinflammatorisk cytokin som mål for terapi betyder kun at påvirke én af mange samtidige og identiske forbindelser i patogenesen af ​​septisk shock.

Så vi kan antage, at der på nuværende tidspunkt er kendt en række evolutionært gamle ligander, der tilhører gram-negative og gram-positive bakterier, såvel som mykobakterier og svampepatogener. Disse eksogene ligander er i stand til at interagere med et lille antal humorale og cellulære receptorer, hvilket forårsager sepsis og septisk shock. I denne henseende kan det ikke udelukkes, at den patologiske reaktion af de medfødte immunitetssystemer i fremtiden kan blokeres optimalt ved at virke på de humorale og cellulære ligandreceptorer af bakterier, der er ansvarlige for forekomsten af ​​septisk shock.

TL-receptorer kræver accessoriske molekyler for at genkende deres ligander. Det er klart, at den humorale receptor (plasmaprotein), der binder til elementer i den ydre membran af Gram-positive bakterier, endnu ikke er blevet identificeret.

Før det molekylære kompleks af bakterievægskomponenten og den humorale receptor binder til TL-receptoren, binder den til CD 14. Som følge heraf aktiveres TL-receptoren, dvs. signalerer til cellegenerne om begyndelsen af ​​ekspressionen af ​​primær pro-inflammatoriske cytokiner og bakteriedræbende midler begynder. Der er en grundlæggende mulighed for at forhindre induktion af septisk shock ved at målrette CD14. Derudover synes det teoretisk muligt at blokere patogenesen af ​​septisk shock i embryoet ved at blokere TL-receptorer, såvel som transmissionen af ​​det signal, der genereres af dem på post-receptor intracellulært niveau.

Ætiologi og patogenese:

Bakteriel infektion er den mest almindelige årsag til septisk shock. Ved sepsis er de primære infektionsfoci oftere lokaliseret i lungerne, abdominale organer, peritoneum og også i urinvejene. Bakteriæmi påvises hos 40-60 % af patienterne i en tilstand af septisk shock. Hos 10-30 % af patienterne i en tilstand af septisk shock er det umuligt at isolere en kultur af bakterier, hvis virkning forårsager septisk shock. Det kan antages, at septisk shock uden bakteriæmi er resultatet af en unormal immunreaktion som reaktion på stimulering med antigener af bakteriel oprindelse. Tilsyneladende fortsætter denne reaktion efter eliminering af patogene bakterier fra kroppen ved virkningen af ​​antibiotika og andre elementer i terapien, det vil sige, den er endogeniseret.

Endogeniseringen af ​​sepsis kan være baseret på talrige, forstærkende hinanden og realiseret gennem frigivelse og virkning af cytokiner, interaktioner mellem celler og molekyler af medfødte immunitetssystemer og følgelig immunkompetente celler. Tidligere var svær sepsis og septisk shock udelukkende forbundet med Gram-negative aerobe baciller. I øjeblikket er hyppigheden af ​​gram-positiv infektion som årsag til sepsis lig med hyppigheden af ​​sepsis på grund af invasion af det indre miljø af gram-negative mikroorganismer. Dette skyldtes den udbredte brug af intravaskulære katetre, andre anordninger, på den ene eller anden måde placeret i det indre miljø, og også på grund af stigningen i hyppigheden af ​​lungebetændelse. Svampe-, virus- og protozoinfektioner kan også være årsager til septisk shock.

Det systemiske inflammatoriske respons induceres af frigivelsen af ​​selve patogene bakterier, deres toksiner og cytokiner med egenskaberne fra inflammatoriske mediatorer fra inflammationsstedet. Endotoksinet af gramnegative aerobe baciller er blevet undersøgt i størst udstrækning som en inducer af et systemisk inflammatorisk respons. Derudover kendes andre bakterielle produkter (toksiner), som kan forårsage en massiv frigivelse af inflammatoriske mediatorer fra cellerne i det medfødte immunsystem. Sådanne bakterielle produkter omfatter formylpeptider, exotoksiner, enterotoksiner, hæmolysiner-proteoglycaner, såvel som lipoteichoinsyre, som dannes af gram-positive mikroorganismer.

Bakterielle toksiner stimulerer frigivelsen af ​​cytokiner med inflammatoriske mediatoregenskaber af mononukleære fagocytter, som først inducerer og derefter øger det systemiske inflammatoriske respons. Toksiner binder til deres cellulære receptorer og aktiverer regulatoriske proteiner. Især transkriptionsfaktoren NF-kB aktiveres på denne måde. I den aktiverede tilstand øger NF-kB ekspressionen af ​​cytokin-gener med egenskaberne af inflammatoriske mediatorer.

Aktivering af NF-kB øger primært produktionen af ​​tumornekrosefaktor-alfa og interleukin-1 af mononukleære fagocytter. Disse cytokiner kaldes primære pro-inflammatoriske. Tumornekrosefaktor-alfa og interleukin-1 stimulerer frigivelsen af ​​mononukleære fagocytter, såvel som immunkompetente celler af interleukin 6 og 8 og andre inflammatoriske mediatorer: thromboxaner, leukotriener, blodpladeaktiverende faktor, prostaglandiner og aktiverede fraktioner af komplementsystemet.

Det antages, at nitrogenoxid er den vigtigste mediator af systemisk vasodilatation, et fald i total perifer vaskulær modstand og arteriel hypotension hos patienter i en tilstand af septisk shock. Den inducerbare (inducerbare) form af nitrogenoxidsyntetase udtrykkes og frigives kun af endotelceller og andre celler under visse betingelser. En af disse tilstande er virkningen på endoteliocytter af primære pro-inflammatoriske cytokiner. Ved at forårsage ekspressionen af ​​den inducerbare form af syntetase i endotelceller, glatte muskelceller i karvæggen og mononukleære fagocytter, øger primære pro-inflammatoriske cytokiner frigivelsen af ​​nitrogenoxid på systemniveau.

Styrkelse af virkningen af ​​nitrogenoxid på det systemiske niveau reducerer den totale perifere vaskulære modstand og forårsager arteriel hypotension. I dette tilfælde tjener nitrogenoxid som et substrat for dannelsen af ​​peroxynitrit, dvs. reaktionsproduktet af NO med frie oxygenradikaler, som har en direkte cytotoksisk effekt. Dette udtømmer ikke rollen som nitrogenoxid i patogenesen af ​​septisk shock. Det har en negativ inotrop effekt på hjertet og øger permeabiliteten af ​​den mikrovaskulære væg. Hæmning af hjertekontraktilitet ved septisk shock forekommer også på grund af den negative inotrope virkning af tumornekrosefaktor-alfa.

Virkningen af ​​tumornekrosefaktor-alfa forårsager hævelse af mitokondrierne og beskadiger respiratoriske enzymers mitokondrielle kæder. Som følge heraf opstår en mangel på fri energi i cellen, og celledød opstår på grund af hypoergosis. Det er kendt, at mitokondrier er hovedkilden til frie iltradikaler, der frigives til cellens cytosol. Virkningen af ​​mangansuperoxiddismutase inaktiverer O2-, som frigives af en kæde af respiratoriske enzymer.

Samtidig forhindrer antioxidanten apoptose, som er forårsaget af tumornekrosefaktor-alfa. Dette tyder på, at mekanismen for apoptose under virkningen af ​​tumornekrosefaktor-alfa er forbundet med frigivelsen af ​​frie oxygenradikaler af mitokondrier. Dannelsen af ​​frie iltradikaler af mitokondrier stiger under påvirkning af tumornekrosefaktor-alfa. Samtidig beskadiger frie iltradikaler frigivet af mitokondrier kæderne af deres respiratoriske enzymer.

En vis aktivitet af mitokondrielle respiratoriske enzymkæder er en nødvendig betingelse for den apoptotiske virkning af tumornekrosefaktor-alfa. I eksperimentet blev det vist, at hæmning af vævsrespiration i mitokondrier forårsager celleresistens over for den apoptotiske virkning af tumornekrosefaktor-alfa.

Det kan antages, at celler med et særligt højt indhold af mitokondrier og øget aktivitet af respiratoriske enzymkæder har en særlig udtalt følsomhed over for virkningen af ​​tumornekrosefaktor-alfa, som beskadiger de mitokondrielle respiratoriske enzymkæder og forårsager cellehypoergose. Disse celler er kardiomyocytter. Derfor er effekten af ​​faktoren især udtalt på niveauet af myokardiet, hvis kontraktilitet falder under shock. Samtidig kan den systemiske skadelige virkning af tumornekrosefaktor-alfa på mitokondrier ligge til grund for vævshypoksi ved septisk shock.

Som reaktion på virkningen af ​​flogogener frigivet under septisk shock, øges ekspressionen af ​​klæbende molekyler på overfladen af ​​endoteliocytter og neutrofiler. Især optræder et integrinkompleks (CD11/CD18) på overfladen af ​​neutrofiler, som forekommer samtidig med udseendet på overfladen af ​​endotelcellen af ​​intercellulære adhæsive molekyler komplementære til integrinkomplekset. Ekspression af integrinkomplekset på overfladen af ​​neutrofiler er en af ​​konsekvenserne af aktiveringen af ​​disse celler.

Forstyrrelser i den perifere cirkulation i septisk shock, adhæsion af aktiverede polymorfonukleære leukocytter til aktiverede endoteliocytter - alt dette fører til frigivelse af neutrofiler i interstitium og inflammatorisk ændring af celler og væv. Samtidig øger endotoksin, tumornekrosefaktor-alfa og interleukin-1 dannelsen og frigivelsen af ​​vævskoagulationsfaktor af endotelceller. Som et resultat aktiveres mekanismerne for ekstern hæmostase, hvilket forårsager aflejring af fibrin og dissemineret intravaskulær koagulation.

Ved septisk shock forårsager en stigning i ekspressionen og frigivelsen af ​​pro-inflammatoriske cytokiner en unormal frigivelse af endogene immunsuppressiva til interstitium og blod. Dette forårsager den immunsuppressive fase af septisk shock.

Inducere af immunsuppression ved septisk shock er: 1) cortisol og endogene katekolaminer; 2) interleukinerne 10 og 4; 3) prostaglandin E2; 4) opløselige tumornekrosefaktorreceptorer; 5) endogen interleukin-1-receptorantagonist osv. Opløselige faktorreceptorer binder det i blodet og intercellulære rum. Med immunsuppression falder indholdet af vævskompatibilitetsantigener af den anden type på overfladen af ​​mononukleære fagocytter. Uden sådanne antigener på deres overflade kan mononukleære celler ikke fungere som antigen-præsenterende celler. Samtidig hæmmes den normale reaktion af mononukleære celler på virkningen af ​​inflammatoriske mediatorer. Alt dette kan forårsage nosokomielle infektioner og død.

Arteriel hypotension i septisk shock er hovedsageligt en konsekvens af et fald i total perifer vaskulær modstand. Hypercytokinæmi og en stigning i koncentrationen af ​​nitrogenoxid i blodet under septisk shock forårsager udvidelse af arterioler. På samme tid, ved hjælp af takykardi, øges minutvolumen af ​​blodcirkulationen kompenserende. Arteriel hypotension i septisk shock forekommer på trods af en kompensatorisk stigning i hjertevolumen. Total pulmonal vaskulær modstand stiger i septisk shock, hvilket delvist kan tilskrives adhæsionen af ​​aktiverede neutrofiler til aktiverede pulmonale mikrovaskulære endoteliocytter.

Ved septisk shock afsløres følgende tegn på juxtacapillær shunting af blod:
1) laktatacidose;
2) et fald i den arteriovenøse iltforskel, det vil sige forskelle i iltindholdet mellem arterielt og venøst ​​blod.

Ved septisk shock udvides kapacitive kar, hvilket fører til generel venøs overbelastning. Udvidelse af arterioler og vener kommer til udtryk i septisk shock på forskellige måder i forskellige områder. Dette bestemmer den patologiske variabilitet af præ- og postkapillær vaskulær modstand. Patologisk variabilitet forårsager en unormal omfordeling af hjertevolumen og cirkulerende blodvolumen. Vaskulær dilatation ved septisk shock er mest udtalt i fokus for inflammation. Vasodilatation ved septisk shock er forbundet med en stigning i indholdet af endogene vasodilatorer i blodet og et fald i følsomheden af ​​alfa-adrenerge receptorer i karvæggen over for endogene katekolaminer.

Følgende hovedforbindelser i patogenesen af ​​perifere kredsløbsforstyrrelser i septisk shock skelnes:
1) en stigning i permeabiliteten af ​​mikrokarrenes vægge;
2) en stigning i modstanden af ​​mikrokar, som forstærkes af celleadhæsion i deres lumen;
3) lav respons af mikrokar på vasodilaterende påvirkninger;
4) arteriolo-venulær shunting;
5) fald i blodfluiditeten.

Forsøget viste, at det samlede tværsnitsareal af kapillærer hos forsøgsdyr i en tilstand af septisk shock er reduceret. Dette er en konsekvens af patogene intercellulære interaktioner, der involverer endotelceller. Et fald i det totale lumen af ​​kapillærer hos patienter i en tilstand af septisk shock manifesteres ved undertrykkelse af reaktiv hyperæmi. Reaktiv hyperæmi hæmmes af forstyrrelser i den lokale regulering af blodgennemstrømningen gennem mikrokar og et fald i blodcellernes evne til at passere gennem kapillærerne. Især reducerer denne evne forekomsten af ​​klæbende molekyler på overfladen af ​​neutrofiler og monocytter. Derudover falder denne evne på grund af et fald i deformerbarheden af ​​neutrofiler og erytrocytter.

Det er kendt, at ved septisk shock falder aktiviteten af ​​den konstitutionelle (konstant iboende i den cellulære fænotype) nitrogenoxidsyntetase. Virkningen af ​​konstitutionel syntetase øger blodgennemstrømningen i periferien. Et fald i aktiviteten af ​​dette enzym reducerer blodgennemstrømningen i periferien, hvilket hæmmer reaktiv hyperæmi. Hos patienter i en tilstand af septisk shock, ødem af endoteliocytter, fibrinaflejringer i mikrokar og intercellulære rum, en stigning i klæbeevnen af ​​neutrofiler og endotelceller, samt dannelsen af ​​aggregater fra neutrofiler, blodplader og erytrocytter i venoler, arterioler og kapillærer detekteres. I nogle tilfælde opstår åbningen af ​​arteriolo-venulære anastomoser som en årsag til juxtacapillær shunting.

Hypovolæmi er en af ​​faktorerne for arteriel hypotension ved septisk shock. Følgende årsager til hypovolæmi (faldende forbelastning af hjertet) hos patienter i en tilstand af septisk shock skelnes: 1) udvidelse af kapacitive kar; 2) tab af den flydende del af blodplasmaet i interstitium på grund af en patologisk stigning i kapillær permeabilitet. Faldet i kardial preload og total perifer vaskulær modstand er ikke alle årsager til arteriel hypotension ved septisk shock.

Det forårsager også en negativ effekt på hjertet af mediatorer af septisk shock. Både venstre og højre ventrikler i hjertet i septisk shock gennemgår successivt stadierne af stivhed (insufficiens af diastolisk funktion) og dilatation (insufficiens af systolisk funktion). Stivhed og dilatation er ikke forbundet med et fald i blodgennemstrømningen gennem kranspulsårerne og en stigning i iltbehovet for kardiomyocytter. Hjertets pumpefunktion ved septisk shock hæmmes af tumornekrosefaktor-alfa samt interleukin-1. Hæmning af hjertets pumpefunktion ved septisk shock skyldes delvist pulmonal arteriel hypertension og et fald i følsomheden af ​​beta-adrenerge receptorer i hjertet.

Det kan antages, at faldet i kroppens iltforbrug hos de fleste patienter i en tilstand af septisk shock hovedsageligt skyldes primære forstyrrelser i vævsrespirationen. Ved kardiogent shock er mælkesyremetabolisk acidose forårsaget af alvorlig kredsløbshypoksi. I dette tilfælde er iltspændingen i det blandede venøse blod på et niveau under 30 mm Hg. Kunst. Ved septisk shock udvikles mild laktatacidose med normal iltspænding i blandet venøst ​​blod.

Laktatacidose ved septisk shock menes at skyldes et fald i pyruvatdehydrogenaseaktivitet og en sekundær ophobning af laktat snarere end et fald i blodgennemstrømningen i periferien. I tilfælde af septisk shock er årsagerne til faldet i cellens opsamling af fri energi under aerob biologisk oxidation de cytotoksiske virkninger (direkte eller indirekte) af endotoksin, nitrogenoxid, tumornekrosefaktor-alfa. Patogenesen af ​​septisk shock består i vid udstrækning af forstyrrelser i biologisk oxidation og bestemmes af cellehypoergose som følge af vævshypoksi, der er udviklet under påvirkning af endotoksæmi.

Forstyrrelser i den perifere cirkulation i sepsis er systemisk i naturen og udvikler sig med arteriel normotension, som understøttes af en stigning i minutvolumen af ​​blodcirkulationen. Systemiske mikrocirkulationsforstyrrelser viser sig som et fald i pH i maveslimhinden og et fald i blodets hæmoglobin iltmætning i levervenerne. Hypoergosis af tarmbarriereceller, virkningen af ​​immunsuppressive forbindelser i patogenesen af ​​septisk shock - alt dette reducerer det beskyttende potentiale i tarmvæggen, hvilket er en anden årsag til endotoksæmi i septisk shock.