Что такое местная анестезия в хирургии. Виды анестезии

Наркоз – одно из чудес медицины, с помощью которого врач имеет возможность оказать больному самый действенный вид медицинской помощи – хирургический. Основные виды наркоза и обезболивания, применяемые современными анестезиологами, описаны в данной статье.

Общий и местный - это не виды наркоза

Я много раз уже об этом писал в других статьях, но думаю, что стоит повториться, т.к. часто вижу эту ошибку на просторах интернета и СМИ.

Наркоз всегда общий, он подразумевает отключение сознания. Так называемый «местный наркоз», как в народе его часто называют - это анестезия, при которой человек находится в сознании, а обезболивание наступает на ограниченной части поверхности лица/тела. С этими терминами разобрались, идём дальше.

Итак, по способу введения препаратов пациенту наркоз бывает: ингаляционный (масочный), внутривенный и эндотрахеальный.

По количеству используемых препаратов бывает мононаркоз (используется 1 препарат) и многокомпонентный наркоз.

Ингаляционный наркоз

Первым видом общего обезболивания были ингаляции эфирных паров. Принцип наркотического воздействия на организм построен на способности легочной ткани к активному всасыванию и выделению газов. Путем вдыхания препаратов, обладающих способностью переходить из жидкого в газообразное состояние или пар, можно достичь высокой их концентрации в крови. Проходя по сосудам мозга, происходит непосредственное воздействие на нейроны с погружением в состояние глубокого наркотического сна.

Основные препараты для ингаляционного следующие:

• (на сегодняшний день почти не используется).

Все они обладают разными физико-химическими и фармакодинамическими свойствами. Объединяет их способ введения в организм и необходимость формирования газовой смеси с кислородом в определенных пропорциях при помощи дыхательной аппаратуры.

Для справки: площадь лёгких у взрослого человека составляет до 100 м2

Преимущества в простоте выполнения, относительно легкой управляемости, кратковременности действия, что крайне важно для выполнения небольших оперативных вмешательств.

Достижение большой глубины такого обезболивания сопряжено с риском возникновения тяжелых расстройств дыхания. Это ограничивает его использование в хирургии. Поэтому ингаляционная анестезия применяется преимущественно в разных областях детской хирургии.

Внутривенный наркоз

Введением наркотических препаратов внутривенным путем проводятся неингаляционные виды наркоза при операции. Они характеризуются относительно продолжительным действием и большей глубиной по сравнению с ингаляционными средствами. В зависимости от используемых препаратов выделяют:

• Классическое внутривенное обезболивание , рекофолом;
• – введение фентанила с дроперидолом. Может проводится как на спонтанном дыхании, так и сочетаться с искусственной вентиляцией легких;
• Атаралгезия – сочетанное введение сибазона с . Такая комбинация веществ вызывает поверхностный, щадящий наркоз и может комбинироваться с другими видами обезболивания.

Многокомпонентный эндотрахеальный наркоз

При продолжительных, объёмных операцих преимущество отдаёт многокомпонентному . Его отличительными особенностями являются:

• Внутривенное введение наркотических средств (тиопентал, фентанил, сибазон);
• Введение миорелаксантов (дитилин, ардуан);
• Интубация трахеи с управляемым дыханием при помощи аппарата для искусственной вентиляции легких.

Такая комбинация позволяет снизить дозу наркотических препаратов, достичь прекрасного обезболивания и мышечной релаксации, обеспечить адекватную оксигенацию организма.

В некоторых случаях, если нет необходимости в общем наркозе, используют:

• Местную анестезию;
• Проводниковое обезболивание;
• Эпидуральную или спинальную анестезию.

Эти методы обезболивания основаны на введении местных в ткани или структуры периферической нервной системы. При этом на фоне сохраненного сознания полностью утрачивается болевая чувствительность определенной анатомической области. Комбинированное обезболивание представляет собой сочетание региональной анестезии с нейролептаналгезией или атаралгезией.

Подробно о видах наркоза, анестезии смотрите в этом видео:

Что необходимо знать пациенту, оперирующемуся под анестезией?

Для чего требуется анестезиологическое обеспечение операции?

Задачи, решаемые современной анестезиологической службой, можно обозначить следующим образом:

Создание оптимальных условий для работы хирурга во время оперативного вмешательства, что, следовательно, определяет уровень качества оперативного лечения,

Проведение безопасного, эффективного обезболивания пациентов во время оперативного вмешательства,

Обеспечение и поддержание жизни больного до, вовремя и после оперативного вмешательства,

Защита пациента от агрессивных факторов внешней среды, действующих на его организм (биологических, инфекционных, физических, химических, и т.д. в том числе и хирургической агрессии).

Что такое многокомпонентная анестезия?

Осложнения при интубации трахеи могут быть сгруппированы следующим образом:

1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) по-вреждение голосовых связок; З) введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх; 5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.

Осложнения со стороны органов кровообращения: а)гипотензия - снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии — может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. б) Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков . в) Останов ка серд ца — является наиболее грозным осложнением во время наркоза.

Лечение осложнений заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации. Частота возникновения, тяжесть осложнений и их исход, как правило, зависят от качества оказания анестезиологической помощи.

Что подразумевается под термином «Анестезиологическая помощь»?

Анестезиологическая помощь пациентам предусматривает:

Оценку состояния больных перед операцией, определение анестезиологического и операционного риска;

Определение целесообразности и проведение при необходимости интенсивной терапии с целью подготовки больного к операции;

Назначение премедикации (медикаментозной подготовки к анестезии);

Выбор метода анестезии и необходимых средств;

Анестезиологическое обеспечение плановых и экстренных операций, перевязок и сложных диагностических исследований;

Контроль состояния больных во время анестезии и проведение корригирующей терапии с целью профилактики и устранения, опасных для жизни больного, функциональных и метаболических расстройств;

Пробуждение больных после общей анестезии, если нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна;

Устранение болевого синдрома, обусловленного различными причинами (в том числе инкурабильными заболеваниями) с помощью специальных методов.

Существуют какие либо ограничения для проведения анестезии?

Следует отметить, что сегодня не существует ограничений для проведения анестезии по возрасту, или по имеющейся у больного соматической патологии. А есть только показания или противопоказания для проведения той или иной методики анестезии. Выбор методики анестезии является правом врача анестезиолога-реаниматолога и определяется уровнем его профессиональной подготовки и личной компетенции.

Как подготовить больного к наркозу?

• Анестезиолог осматривают больного перед операцией, при этом не только обращает внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняет наличие сопутствующих заболеваний.
• Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта.
• Врач выясняет аллергологический анамнез (все ли препараты и вещества переносятся больным).
• Уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы.
• Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки.

Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат. трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.

Какие методы анестезии применяются в отделении анестезиологии-реанимации № 2 Кузьмоловского филиала ЛООД?

Практически все перечисленные ранее методики. При операциях на молочной железе и ЛОР органах чаще всего проводятся комбинированные виды анестезии. А при урологической патологии, сочетанные и региональные методы анестезии. Помимо этого, в случае необходимости, мы так же проводим обезболивание пациентам в послеоперационном периоде или соматическим больным непосредственно на отделениях.

Человеческое тело пронизано сотнями и тысячами нервных окончаний. Они спокойно «живут» себе в тканях, мы не замечаем их присутствия. Но как только нервные корешки бесцеремонно тревожит механический раздражитель – они очень громко заявляют о себе моментальной болью . Вспомните, как болит, если нечаянно нанесли себе даже, казалось, пустяковый порез или банально укололись острым предметом.

Что уже говорить о хирургических манипуляциях, от мелких амбулаторных вмешательств до многочасовых операций в стационаре, когда руки хирурга, его скальпель, зажимы, пинцеты и вся честная компания механических раздражителей теребят ткани и нервные окончания в них? Если бы нервные веточки организма были потревожены на протяжении столь длительного времени, человек бы умер от болевого шока. Поэтому во время хирургических манипуляций на помощь хирургам приходит обезболивание, или анестезия.

Что значит термин «анестезия»

Изящное слово «анестезия» расшифровывается так: «ан-» – обозначает отрицание, «-естезия» - переводится с древнегреческого как «чувствительность». То есть, анестезия – это любой метод (или комплекс методов), который приводит к временному снижению или исчезновению чувствительности тканей.

Виды обезболивания

Различают две большие группы обезболивания:

• местное (когда «выключается» чувствительность отдельных тканей человеческого организма);
• общее (когда человек, образно говоря, спит и ничего не чувствует).

Сразу оговоримся, что наркоз бывает только общим, такого понятия, как «местный наркоз» , нет – тем не менее, этот ошибочный термин глубоко укоренился в околохирургических разговорах пациентов. Вы покорите своего хирурга, если спросите следующим образом: «Операция предстоит под местным обезболиванием или общим?».

Каждая из упомянутых групп анестезии включает несколько вариантов обезболивания. Выбор зависит от:

Разновидности местной анестезии :

• поверхностная;
• инфильтрационная;
• проводниковая региональная и центральная.

Разновидности общего обезболивания :

• ингаляционный наркоз;
• внутривенный наркоз;
• эндотрахеальный (или интубационный) наркоз.

Поверхностная анестезия

Популярна в стоматологии, офтальмологии, оториноларингологии, амбулаторной (то есть, в поликлинических условиях) хирургии и травматологии.

С целью поверхностного обезболивания кожу или слизистые оболочки смазывают или сбрызгивают препаратами, содержащими ингредиент, который блокирует импульсы в нервных корешках и не дает развиться боли во время хирургической манипуляции.

При поверхностном обезболивании рименяют такие формы лекарственных препаратов, как:

• мази;
• гели;
• кремы;
• спреи.

«Плюсы» : концентрация обезболивающих веществ мала, поэтому они практически никогда не вызывают побочных эффектов.

«Минусы» : при этом обезболивании можно выполнить недлительную хирургическую манипуляцию на ограниченном участке тела.

Показания : применяется, если нужно выполнить какие-либо манипуляции в тканях, расположенных поверхностно.

Противопоказания : индивидуальная непереносимость анестетика.

Инфильтрационная анестезия

Применяется в том случае, когда врачу нужно добраться вглубь к тканям, чтобы выполнить небольшого объема манипуляции (операции):

Ранее инфильтрационная анестезия практиковалась отдельными хирургами при некоторых полостных операциях (например, при аппендэктомии), но популярной в таких случаях не стала, так как , мягко говоря, не давала полноценного эффекта.

Для инфильтрационного обезболивания анестетик (новокаин, лидокаин, тримекаин или другие) набирают в шприц и вводят в ткани шаг за шагом, послойно.

Алгоритм действия таков:

• самую первую инъекцию обезболивающего препарата выполняют внутрикожно (делают так называемую «лимонную корочку»);
• иглу проталкивают глубже и глубже, при этом постепенно и равномерно вводят анестезирующий препарат по всему объему тканей, которые будут вовлечены в хирургическую манипуляцию или операцию (образно говоря, «пропитывают» ткани анестетиком, словно торт сиропом).

Идеально выполненная инфильтрационная анестезия – та, во время которой пациент почувствовал только первый укол иглой.

«Плюсы» : анестетики при инфильтрационной анестезии действуют на местном уровне, не причиняя вреда органам и системам органов.

«Минусы» : невозможность расширить при необходимости операционное поле без введения дополнительной дозы анестетика (например, если при гнойнике были обнаружены затеки гноя, которые нужно тщательно санировать (вычистить), но которые находятся вне зоны обезболивания).

Показания : несложные и недлительные хирургические манипуляции и операции.

Противопоказания : высокий болевой порог пациента, обширное операционное поле, индивидуальная непереносимость препаратов для анестезии.

Проводниковая анестезия

Часто объем операции предполагается такой, что предстоит «выключить» чувствительность большого массива тканей. Вместо того, чтобы очень долго выполнять инфильтрационную анестезию и нагнетать в ткани большое количество анестетика, врачи придумали блокировать крупную нервную структуру, от которой зависит чувствительность в конкретном участке организма. При этом автоматически блокируется передача нервных (болевых) импульсов в множестве нервных веток, веточек и мелких нервных окончаний, которые отходят от данной крупной структуры (нервного ствола, сплетения и так далее).

Проводниковая анестезия широко применяется при хирургических вмешательствах в:

• травматологии;
• ортопедии;
• сосудистой хирургии;
• урологии;
• челюстно-лицевой хирургии;
• акушерстве и гинекологии;
• брюшной хирургии;
• гнойной хирургии;
• проктологии.

Разновидности проводниковой региональной анестезии :

Разновидности проводниковой центральной анестезии :

• спинномозговая – анестезирующее средство нагнетают в субарахноидальное пространство, где оно равномерно распределяется и блокирует импульсы в спинномозговых корешках, которые (импульсы) уже не станут тревожить спинной мозг;
• – анестетик вводится в эпидуральное пространство, при этом не прокалывают твердую мозговую оболочку (что является несомненным «плюсом» такого вида проводниковой центральной анестезии);
• каудальная – «дочерний» вариант эпидуральной анестезии на самом нижнем уровне позвоночника – уровне крестца («кауда» переводится с латыни как «хвост»).

«Плюсы» : пациент может контактировать с хирургом, сохраняется его частичная двигательная активность, нет системного токсического отравления анестетиком, ведь он вводится не в кровяное русло.

«Минусы» : возможность травмировать иглой крупные нервные структуры.

Показания : необходимость обезболить большие участки тканей, невозможность выполнения ингаляционного, внутривенного или эндотрахеального наркоза (например, у пожилых, при тяжелых заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем).

Противопоказания : невозможность выполнения из-за анатомических особенностей (например, деформация позвоночника или рубцовая ткань в месте пункции иглой).

Ингаляционный наркоз

Находится в компетенции анестезиологов. Является одним из часто применяемых и любимых анестезиологами видов наркоза по той причине, что он простой в выполнении и действует кратковременно (после небольших оперативных вмешательств не нужно долго ждать, пока пациент выйдет из медикаментозного сна).

Техника проведения ингаляционного наркоза довольно таки бесхитростная. Посредством маски в дыхательную систему вводят препараты, которые вызывают медикаментозный сон. Он «отключает» пациента от внешнего мира и его раздражителей – самое главное, от болевых ощущений из-за внедрения хирургического инструментария в ткани.

Чаще всего для проведения ингаляционного наркоза используют наркотан, закись азота, трилен, фторотан, этран.

«Плюсы» : относительно легко позволяет руководить собой.

«Минусы» : непродолжительность – а это не на руку хирургу, он вынужден выполнять манипуляцию оперативно, чтобы пациент не проснулся до ее окончания.

Показания : несложные и недлительные манипуляции, которые, впрочем, требуют, чтобы пациента ввели в медикаментозный сон.

Противопоказания : острые заболевания со стороны дыхательной системы.

Внутривенный наркоз

Название говорит само за себя – пациент погружается в медикаментозный сон после внутривенного введения препаратов. Внутривенный наркоз более сложен, ибо требует расчета вводимых доз. Но в сравнении с ингаляционным наркозом его «плюс» однозначно в том, что он действует более продолжительно и глубоко – образно говоря, пациент крепче спит .

Применяется при несложных, недлительных и неосложненных оперативных вмешательствах в стационаре (аппендэктомия, ушивание обширных ран, иногда – грыжесечение и так далее, а также при оперативных вмешательствах у детей). Применим в амбулаторной хирургии, если больной отказывается от госпитализации в стационар, и хирургическое вмешательство можно провести в операционной или перевязочной поликлинического отделения, но оно может затянуться или же чревато болевым синдромом. В первую очередь, речь о вскрытии громадных гнойников, требующих тщательной санации (очистки от гноя), болезненных манипуляциях в области промежности и прямой кишки и так далее.

При классическом обезболивании используют тиопентал, рекофол, оксибутират натрия, при атаралгезии (поверхностном наркозе) – сибазон с фентатилом.

«Плюсы» : погружает в медикаментозный сон достаточной глубины.

«Минусы» : не обеспечивает расслабления мышц при обширных и длительных хирургических операциях.

Показания : стационарные хирургические вмешательства среднего уровня сложности.

Противопоказания : заболевания со стороны ССС (сердечно-сосудистой системы), отдельные болезни дыхательной системы (например, ), выраженные нарушения со стороны ЦНС и психики.

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз

Это самый сложный из всех без методов анестезии. В то же время – самый действенный. Во время его пациент не только глубоко погружается в сон – с помощью специальных препаратов расслабляется мускулатура, что очень важно для удобства выполнения хирургами множества составляющих элементов операции.

Препараты миорелаксанты, которые расслабляют мускулатуру, в тому числе «отключают» диафрагму и межреберные мышцы – пациент не может самостоятельно дышать, поэтому его подключают к аппарату внешнего дыхания с помощью эндотрахеальной трубки. Отсюда и название данного метода наркоза.

Этапы эндотрахеального наркоза следующие:

• внутривенное введение препаратов, которые погружают пациента в медикаментозный сон;
• введение миорелаксантов, «отключающих» мышцы;
• интубация трахеи (введение в трахею ларингоскопа, а с его помощью – эндотрахеальной трубки);
• искусственная вентиляция легких и поддерживание состояния медикаментозного сна.

«Плюсы» : обеспечивает полное обездвиживание пациента, а значит, абсолютную свободу действий хирургов, которым во время операции не нужно преодолевать напряжение мышц больного.

«Минусы» : сложен в выполнении, предполагает введение целого микса лекарственных препаратов (в частности, наркотических и миорелаксантов), что впоследствии может отобразиться на деятельности центральной нервной системы.

Показания : длительные сложные полостные операции по поводу болезней желчевыводящей системы, желудка, кишечника, органов забрюшинного пространства и грудной клетки, перитонита и так далее.

Противопоказания : болезни дыхательной и сердечно-сосудистой систем, пожилой возраст.

Про идеальный метод анестезии

Его нет. Каждый способ обезболивания целесообразен при определенных условиях. Пи выборе метода анестезии нужно учитывать предстоящую хирургическую манипуляцию (в частности, ее объем и длительность), тщательно анализировать клиническую ситуацию, состояние больного, наличие сопутствующих болезней, показания и противопоказания к выполнению того или иного метода обезболивания.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Победить боль, облегчить страдания; медицина веками «сражается» с врагами человеческого здоровья: болезнями. Многие из них относятся к хирургическим заболеваниям, которые сопровождаются невыносимой болью, справиться с которой помогает местная анестезия.

Местная анестезия – это временная потеря болевой чувствительности тканей в месте ее проведения вследствие блокады болевых рецепторов и проведения импульсов по чувствительным волокнам. В данной статье рассмотрим виды и методы местной анестезии, которые применяются в современной медицине, расскажем о препаратах.

В древние века для обезболивания применяли настои, отвары, алкоголь, лед, дурман, мак, специальные усыпительные губки, то есть все, чем можно было хотя бы притупить чувство боли. В Италии применяли более 150 рецептов наркотических веществ. Только с открытием анестезирующих свойств кокаина стало возможным рождение местной анестезии. Его существенным недостатком были высокая токсичность и выраженная зависимость. Позднее был синтезирован новокаин, а в 1905 году Эйхорн применил его для местного обезболивания. Существенный вклад в развитие этой анестезии внес наш соотечественник А.В. Вишневский, который разработал футлярную анестезию.

Область применения местной анестезии

Сейчас трудно сказать, где местная анестезия не применяется, так как она используется во всех отраслях медицины:

• стоматология (удаление, протезирование);
• хирургия (операции на конечностях, нижний этаж брюшной полости, вскрытие гнойников);
• урология (операции на почке, простатэктомия, урография);
• гинекология и акушерство (различные гинекологические операции, обезболивание родов, Кесарево сечение);
• травматология (практически все оперативные вмешательства);
• проктология (различные операции);
• гастроэнтерология (гастроскопия и зондирование);
• ЛОР-операции;
• офтальмологические операции и многие др.

Это не полный перечень областей применения местной анестезии, так как она применяется практически везде. Скорее всего, каждый из нас хотя бы раз в жизни сталкивался с данным видом обезболивания.

Виды местной анестезии

Поверхностная или терминальная. Лекарство наносится на кожу или слизистые поверхностно в виде мази, геля, спрея. Применяется в стоматологии, урологии, офтальмологии, при лор-заболеваниях, при лечении ожогов, трофических язв и т.д. Препараты: Лидокаин, Тримекаин, Анестезин, Дикаин, Пиромекаин в концентрациях от 0,4% до 4%. У детей для проведения безболезненной пункции вен используется специальный крем: Эмла.

Инфильтрационная анестезия. В основе данного вида обезболивания лежит инъекция анестетика в области операционного поля. Сначала тоненькой иглой анестетик вводится внутрикожно, образуя «лимонную корочку». После этого более длинной иглой выполняют инфильтрацию тканей послойно. Таким образом блокируются нервные окончания в зоне операции. Для этого вида анестезии применяются растворы с концентрацией 0,125-0,5%. Анестезия по Вишневскому подразумевает применение способа ползучего инфильтрата: когда образовалась «лимонная корочка», хирург туго нагнетает раствор анестетика в подкожно-жировую клетчатку. Данная анестезия строго послойна. Препараты: Новокаин, Лидокаин, Тримекаин.

Проводниковая (регионарная) анестезия. К данной анестезии относится проводниковая (стволовая, паравертебральная, нервных сплетений), новокаиновые блокады, а также центральные блокады: спинномозговая, эпидуральная и каудальная. Блокада нервных сплетений (плексусная) и стволов проводится под узи-контролем или при помощи нейростимулятора. Сначала идентифицируется необходимые нервные образования, которые надо заблокировать, а потом периневрально вводится анестетик в среднем до 40 мл. Данная анестезия потому и называется регионарной, что позволяет обезболить какой-либо участок тела: руку, ногу, челюсть и т.д. В основном применяется при оперативных вмешательствах на конечностях (ортопедия, травматология, операции на сосудах, хирургия), а также в челюстно-лицевой хирургии. Внутривенная и внутриартериальная местная анестезия применяются очень редко. В практике семейного врача чаще всего применяются проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту и лечебные новокаиновые блокады у хирургических, неврологических и травматологических больных. Используются следующие анестетики: Новокаин, Лидокаин, Бупивакаин, Наропин.

Спинномозговая анестезия. Эта анестезия заключается в введении раствора анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга, благодаря чему блокируются спинномозговые корешки и болевые импульсы не поступают в спинной мозг. Впервые была описана в 1899 А. Биром, пережила периоды как выраженной популярности, так и несправедливого забвения. С появлением новых препаратов для местной анестезии, более совершенных тоненьких пункционных игл и профилактике возможных осложнений этот метод анестезии широко применяется для анестезиологического обеспечения хирургических операций. Применяется при оперативных вмешательствах в хирургии (преимущественно нижний этаж брюшной полости, нижние конечности), тазобедренном суставе, операции Кесарева сечения, некоторых урологических операциях, а также является более предпочтительной у геронтологической группы больных, которые плохо переносят общую анестезию. Исследования Дриппса в начале 1960-х гг. продемонстрировали абсолютную безопасность данного метода, вопреки общественному мнению, что после данного вида обезболивания «отнимутся ноги». В ее пользу свидетельствует и тот факт, что эта анестезия проводится и у новорожденных без какого-либо вреда.

Эпидуральная анестезия. Этот вид обезболивания тоже относится к центральной блокаде. Эффекты данной анестезии по достоинству оценили во многих отраслях медицины (хирургия, травматология, акушерство, урология), а возможность длительного обезболивания при помощи катетера сделало этот вид обезболивания незаменимым в лечении онкологических больных. Если спинномозговая анестезия дает полную блокаду с хорошим моторным блоком, то эпидуральная дает дифференцированный блок: от аналгезии (что с успехом используется для лечения болевых синдромов) до глубокой анестезии с хорошим моторным блоком. Выраженность анестезии зависит от анестетика, его концентрации и дозы. Этот вид обезболивания применяют при многих хирургических вмешательствах, она незаменима в качестве обезболивания в родах и при операции Кесарева сечения, а также для лечения хронических болевых синдромов. Техника эпидуральной анестезии сводится к тому, что анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое является одним из образований в спинном мозге, и твердая мозговая оболочка не прокалывается. Препараты: Прилокаин, Лидокаин, Мепивакаин, Бупивакаин, Ропивакаин.

Каудальная анестезия. Это разновидность эпидурального обезболивания, только на уровне крестца. Эта анестезия показана при хирургических операциях и акушерских манипуляциях на промежности и аноректальной зоне. Препараты используются такие же, как и для эпидуральной анестезии.

Препараты для местной анестезии

Для регионарной и местной анестезии используют специальные препараты: местные анестетики. Они делятся на следующие группы:

• сложные эфиры (Хлорпрокаин, Новокаин, Дикаин, Тетракаин);
• амиды (Бупивакаин, Лидокаин, Ропивакаин, Мепивакаин, Прилокаин, Этидокаин).

Наиболее часто используется для инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому. По силе действия во многом уступает современным анестетикам. При воспалении (абсцессы, флегмоны) практически не оказывает своего действия. Концентрация используемого раствора варьируется в диапазоне от 0,125% до 0,5%.

Дикаин. В 15 раз сильнее по своим анестезирующим свойствам, чем новокаин. Для анестезии слизистых концентрация раствора составляет от 0,25% до 2% растворов. Препарат очень токсичен, не применяется для других видов анестезии.

Лидокаин (ксилокаин). Препарат в несколько раз токсичнее новокаина, но тем не менее в 4 раза превосходит его по силе действия. Используется для терминальной (10%), инфильтрационной (0,25%-0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии. Начинает действовать через 5-8 минут, продолжительность анестезии составляет до 2 часов с добавлением адреналина.

Тримекаин. Начало анестезии через 10 минут, продолжительность 2-3 часа. Так же, как и лидокаин, используется для терминальной (2%-5%), инфильтрационной (0,25%- 0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии.

Бупивакаин (маркаин ). Является самым сильным и длительно действующим анестетиком. Начинает действовать через 20 минут, продолжительность действия - до 7 часов. По окончанию анестезии, аналгезия сохраняется длительное время. Применяется для инфильтрационной, спинномозговой, эпидуральной, проводниковой анестезии. Данный препарат позволяет получить дифференцированный блок: от анестезии до аналгезии. Концентрация используемого раствора от 0,25% до 0,75%.

Наропин. Современный анестетик длительного действия. Начинает действовать через 10-20 минут, продолжительность до 10 часов. Применяется для эпидуральной, инфильтрационной анестезии, при блокаде нервных стволов и сплетений, послеоперационной аналгезии. Концентрация используемого раствора 0,75%-1%.

Ультракаин. Применяется в основном в стоматологии. Действие начинается через несколько минут, длится до 2 часов. Для стоматологии применяется в специальных карпулах.

Показания к местной анестезии

• Небольшие полостные операции, операции на мягких тканях;
• тяжелая сопутствующая патология;
• отказ больного от общего наркоза;
• геронтологическая (возрастная) группа больных.

Противопоказания для применения местной анестезии

• Отказ больного;
• аллергия на анестетики;
• психические заболевания;
• большой объем операции;
• рубцовые изменения тканей в зоне оперативного вмешательства.

Осложнения

Осложнения могут возникать как при инфильтрационной анестезии (которая чаще всего выполняется хирургами, без участия анестезиологов), так и при центральных блокадах, которые выполняются исключительно анестезиологами в операционной, где есть вся необходимая аппаратура для оказании помощи, если что-то пойдет не так. Это связано с токсичностью самого анестетика, а также при непреднамеренном попадании его в сосуд. Чаще всего возникает три типа осложнений:

• поражение ЦНС (у пациента возникает немотивированное беспокойство, появляется , звон в ушах, могут возникнуть

Текст: Евгения Скворцова

Анестезия в кресле стоматолога или тем более наркоз на хирургическом столе могут пугать сильнее самих операций: уколы болезненны, а после общей анестезии якобы можно и вовсе не прийти в себя. Что из этого правда, а что миф, разбираемся вместе с экспертами: врачом высшей категории, анестезиологом-реаниматологом клиники эстетической медицины «Время Красоты» Олегом Кармановым, имплантологом, ортопедом сети стоматологических клиник «НоваДент» Михаилом Поповым и анестезиологом-реаниматологом клиники «Refformat» Юрием Тимониным.

Как действует анестезия

Любая анестезия, местная или общая (последнюю ещё называют наркозом), - это медикаментозное вмешательство в организм, которое помогает избежать болевого стресса. В ответ на болевой импульс из травмированной зоны в коре головного мозга происходит осознание боли. Чтобы не допустить этого, нужно блокировать нервные окончания. Местная анестезия останавливает передачу болевого импульса в определённом участке - лекарство проходит через мембраны клеток и нарушает реакции в них. В результате нервные импульсы блокируются, ощущение боли не возникает. Сознание при местном обезболивании сохраняется, а эффект держится в среднем один-два часа. Наркоз, или общая анестезия, - эффективный метод, когда вмешательству подвергается большая зона тела. В таком состоянии человек крепко спит и хорошо расслаблен: напряжение мышц и других тканей не должно мешать хирургу работать.

Олег Карманов отмечает, что бояться урона от анестетика неправильно: терпеть боль гораздо опаснее. Во многих случаях риск попрощаться с жизнью от болевого шока во время операции без анестезии очень высок. По словам врача, современные анестетики хорошо управляемы. Это значит, что как только в организм перестают вводить активное вещество, оно быстро распадается - и пациент просыпается. Единственным абсолютным противопоказанием является аллергия на используемые препараты, а возможные побочные эффекты обычно связаны с наличием в растворе дополнительных веществ: вазоконстрикторов (сосудосуживающих средств), консервантов и стабилизаторов.

Как готовиться к операции
под наркозом и почему после неё бывает плохо

В зависимости от типа вмешательства нужно пройти назначенные обследования - обычно это анализы крови, ЭКГ, а иногда, например, УЗИ нижних конечностей, чтобы исключить наличие тромбов, - а также отказаться от алкоголя и приёма некоторых лекарств за определённое время до операции. Если результаты анализов удовлетворяют врача, он подтвердит проведение плановой операции. В этой ситуации используют препараты с мягким действием и выход из наркоза обычно проходит безболезненно. Стоит учитывать, что во время операции могут происходить такие процессы, как перепады артериального давления - но работа анестезиолога не прекращается после введения пациента в наркоз; во время всей операции врач контролирует глубину анестезии и активность головного мозга. Используется и так называемая нейропротекция - защита нервных клеток при помощи определённых лекарств.

Карманов отмечает, что неприятные последствия после выхода из наркоза - нарушение памяти, рассеянность, галлюцинации - обычно бывают при экстренных операциях, когда нужно действовать очень быстро, например при большой потере крови в результате автокатастрофы. В этих случаях применяют препараты с гипнотическим, то есть снотворным действием, которые могут давать такие побочные эффекты. С особой тщательностью врачу также следует подбирать препараты для обезболивания тем, у кого есть сердечно-сосудистые заболевания, проблемы с дыхательной системой, почечная недостаточность, гормональные нарушения и сахарный диабет.

Правда ли, что можно проснуться во время наркоза или не проснуться после?

Проснуться во время операции теоретически можно, если неправильно рассчитана дозировка, неверно подобран анестетик или сам организм чрезмерно быстро перерабатывает введённые препараты. Но на практике такое встречается крайне редко. Обычно врач хорошо отслеживает ситуацию и знает, когда необходима «добавка» препарата, чтобы сон пациента оставался спокойным.

Риск не проснуться после проведённой под наркозом операции тоже существует, но эксперты обращают внимание, что вероятность летального исхода высока только в экстренной и нейрохирургии. Правда, и в этих ситуациях смерть чаще наступает не из-за наркоза, а по причине тяжёлого состояния - острой травмы или опасной для жизни болезни. В случае плановых операций вероятность не выжить по вине анестезии близка к нулю. В целом, если соблюдается техника и обеспечен необходимый контроль, наркоз не представляет угрозы для здоровья и тем более жизни.

Что такое седация
и зачем она нужна

Седация - это внутривенное введение ненаркотических снотворных препаратов, вызывающих поверхностный сон. Её применяют при разных видах эндоскопии, при колоноскопии, но чаще всего в кабинете стоматолога. Когда человек дремлет, с ним возможен лёгкий контакт: жизненно важные рефлексы и функции организма сохраняются и пациент реагирует на просьбы врача, например повернуть голову или «прикусить бумажку». Седация сопровождается местной анестезией, чтобы обезболить саму зону работы.

По словам анестезиолога Юрия Тимонина, пропофол не вызывает побочных эффектов, а само вещество обладает кратковременным действием и быстро выводится из организма. Большой плюс седации в том, что она позволяет увеличить время лечения до 3,5–4 часов, причём без стресса для пациента, с лёгким пробуждением и отсутствием неприятных последствий после него. Врачи советуют этот метод при артериальной гипертензии и стенокардии, а также тем, кто боится стоматологов до потери сознания.

Безопасна ли стоматологическая анестезия во время беременности?

Имплантолог Михаил Попов подчёркивает, что местное обезболивание не только не угрожает здоровью плода, но и рекомендуется при лечении зубов, особенно во втором и начале третьего триместра беременности. Анестетик всасывается в кровь в ничтожных количествах и не проникает через плаценту, поэтому на ход беременности и состояние плода не повлияет. Юрий Тимонин добавляет, что местная анестезия позволяет на 1–1,5 часа «отключить» достаточно большой участок челюсти, связанный с блокированным нервом. Причём вреда от неё всегда меньше, чем от источника инфекции во рту.

Женщинам стоит предупреждать зубного о беременности перед началом лечения: эта информация позволит сделать выбор в пользу препаратов без адреналина, которые лучше всего подходят для будущих мам. Отложить решение несрочных стоматологических проблем стоит на 35–40 неделях беременности - но в случае необходимости срочного лечения, например при воспалительных процессах и гнойниках, местную анестезию делают в течение всего срока беременности. Что касается седации, этот способ противопоказан беременным женщинам: воздействие препаратов для неё на плод до конца не изучено.

Эпидуральная анестезия: плюсы и минусы

Благодаря эпидуральной анестезии, когда анестетик вводят в пространство вдоль позвоночного канала, схватки становятся менее болезненными и роды протекают заметно спокойнее - при этом женщина находится в сознании. При хорошем расчёте дозы чувствительность пропадает практически только в области таза, а ощущения в ногах и возможность двигать ими сохраняется. Такую анестезию ещё называют walking epidural, хотя по факту ходить не получится - ноги будут слабыми, да и датчики или катетеры на разных частях тела не позволят уйти далеко. Немаловажен и психологический аспект: когда заранее знаешь, что больно не будет, намного легче расслабиться и не переживать.

По словам Олега Карманова, при уже выполненной эпидуральной анестезии быстрее и легче перейти к экстренному кесареву сечению, если в нём возникла необходимость: не придётся тратить время на обезболивание. Но рассчитывать на эпидуральную анестезию приходится не всегда, на определённом этапе родов выполнять её уже поздно. У метода есть ряд противопоказаний, в числе которых межпозвонковая грыжа и серьёзные нарушения кровообращения и свёртываемости. Опасные осложнения эпидуральной анестезии крайне редко.

Чего ждать от анестезии в будущем

Главная особенность современных анестетиков - хорошая управляемость. Стоит остановить подачу препарата, и он начинает быстро распадаться. В результате врачу удобно контролировать время и глубину наркоза при разных состояниях: пациенту с патологией сердца анестезиолог подберёт один микс препаратов, человеку с заболеванием дыхательных путей - другой. В обоих случаях это будет анестезия с минимальной медикаментозной нагрузкой на организм. При этом разные приспособления для наркоза, вроде современных внутривенных катетеров, повышают безопасность и комфорт во время операции. Тщательный мониторинг состояния пациента (измерение пульса, артериального давления, количества кислорода в крови в автоматическом режиме) - ещё один бонус общей анестезии в современных условиях.

У местных анестетиков нового поколения намного меньше побочных эффектов и противопоказаний по сравнению с препаратами даже десятилетней давности, а срок ожидания эффекта сократился до пяти минут. Врачи сходятся во мнении: со временем процент аллергических реакций и вовсе станет равен нулю, а сам укол - полностью безболезненным. Повысится и управляемость процессом при наркозе: станет возможным ещё быстрее вводить и выводить человека из состояния глубокого сна, а также возвращать его в чувство в любой подходящий момент. Олег Карманов не исключает, что в ближайшем будущем вместо внутривенной анестезии появится средство в форме таблетки: съел пилюлю - и заснул.

Правда, анестезиологи всё равно не останутся без дела: состояние пациента очень важно постоянно отслеживать и правильно корректировать. А вот получится ли заменить наркоз гипнозом - большой вопрос. В 2006 году британское телевидение показало операцию по удалению опухоли желудка под гипнозом, без применения анестезии, а в 2008-м в одной из иранских клиник загипнотизированной женщине успешно провели кесарево сечение без обезболивания. Тем не менее Михаил Попов отмечает, что, несмотря на появляющуюся информацию о таких случаях, научных исследований на эту тему пока нет.