Пигментные гепатозы или доброкачественные

гипербилирубинемии - заболевания, связанные с нарушением билирубина наследственного характера, прявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без значимого нарушения структуры и функции печени и явных симптомов гемолиза и холестаза.

Заболевание впервые описано в 1901г. A. Gilbert, P. Lereboullet. Ониописали желтуху интермиттирующего характера у молодых людей, безпризнаков гемолиза, обтурации желчных путей, поражения печени, назвалиее «простой семейной холемией».

Термин "хронический доброкачественный пигментный гепатоз"предложен в 1975г. А.Ф. Блюгером, Э.З. Крупниковой. Он явился сборнымтерминов обозначения группы желтух.

В 1952г. описана врожденная хроническая негемолитическая желтуха уноворожденных, при которой у них повышается уровень непрямогобилирубина. Это синдром Криглера-Найяра.

Описаны случаи появления желтух с гипербилирубинемией спревалированием непрямого билирубина, выявившиеся после перенесенноговирусного гепатита. Это формы синдрома Жильбера впервые прявившиесяпосле вирусного гепатита, который как бы стимулировал скрытое течениезаболевания.

В 1954г. описана особая форма гипербилирубинемиии, отличающаясяособенно высокой билирубинемией, причем прямой фракции - синдромДабина-Джонсона.

В 1948г. А.В. Rotor, L. Manahon, A. Forentin описали еще один вариантсемейной гипербилирубинемии с прямой фракцией.

Все пигментные гепатозы имеют семейный характер и обусловленынедостаточностью ферментов, ответственных за клиренс, конъюгацию илиэкскрецию билирубина, при сохранении или близкому к нормегистологическому строению печени.

Основные заболевания - синдром Жильбера, Криглера-Найяра,Дабина-Джонсона, Ротора.

Синдром Жильбера. Это заболевание возникает из-за генетически обус ловленного снижения клиренса и конъюгации билирубина. В основе - не достаток глюкуронилтрансферазы.

Наблюдается у 1-5% населения, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Заболевание обнаруживается в юношеском возрасте, продолжается втечение многих лет, обычно всю жизнь. Возраст больных в основном 20-30 Соотношение мужчин и женщин 10:1.

По данным С.Д. Подымовой (1993) среди пациентов часто встр ечаются инженеры, студенты-медики и врачи.

Желтуха чаще проявляется иктеричностью склер, желтушность коживстречается изредка. Характерна матово-желтушная кожа, особенно лица,Иногда частичное окрашивание носогубного треугольника, ладоней, стоп,подмышечных областей. Нередко сохраняется обычный цвет кожи приналичием гипербилирубинемии.

По описанию Жильбера характерна триада: печеночная маска (пигментация лица), ксантеплазма век, желтушность кожи, что другие авторы не считают постоянным. Отмечают крапивницу, повышенную чув ствительность к холоду, «гусиную кожу».

Впервые желтушность выявляется в детском или юношеском возрасте,чаще перемежающаяся. Желтушность склер и кожи могут возникать из-занеовного или физического перенапряжения, простудных заболеваний,нарушений диеты, приема алкоголя, после различных операций, у 1/3

больных - при обострении инфекции в желчных путях, непереносимостилекарств.

Симптоматика: Боли или чувство тяжести в правом подреберьехарактерны, особенно при обострении.

Диспепсические расстройства в виде тошноты, отрыжки, отсутствияаппетита, нарушения стула (запоры или поносы), метеоризм.

Астеновегетативные нарушения: быстрая утомляемость, слабость,головокружения, плохой сон, неприятные ощущения в области сердца,депрессия, нарушения концентрации внимания, потливость отмечаетсянаиболее часто, иногда постоянно. У 9% больных заболевание протекает бессимптомно и выявляется только при медицинском обследовании.

У 1/4 больных увеличена печень, чаще на 1-2 см, реже на 3-4 см, печеньмягкая, безболезненная.

У 27% инфекция в желчных путях.

При внутривенной холецистографии, УЗИ у ряда длительно страдающих (20-25 лет) выявляются множественные камни при хорошей сократительной функции желчного пузыря.

Лабораторные данные. У трети больных наряду с гипербилирубинемией полиэритроцитемия и полиглобулия (гемоглобин свыше 160 г/л), нередко в сочетании с гиперацидностью желудочного сока.

Гипербилирубинемия умеренная (до 100 мкмоль/л) за счет только непрямого билирубина или со значительным преобладанием его.

Показатели осадочных белковых проб, протромбин - нормальные.

Билирубинурия отсутствует.

Может быть преходящее, до субнормальных цифр повышение АЛТ иACT, орнитинкарбамилтрансферазы, ЛДГ-5, что не имеет диагностическогозначения.

Морфологическое исследование. Поражений гепатоцитов нетГистологическое строение не нарушено. Нередко по ходу желчных

капилляров, особенно в центре долек, изредка в печеночных клеткахотмечаются накопления пылевидного золотистого или коричневогопигмента. В тоже время цвет и форма печени обычные. Гистохимически этохромолипоид - липофусцин.

Постгепатитная гипербилирубинемия - синдром Жильбера,выявленный после перенесенного ОВГ. У большинства больныхбирубинемия возрастает в конце желтушного периода или в периодереконвалесценции, у других билирубин вновь повышается через несколько недель или месяцев после его нормализации, что ошибочно может бытьпринято за рецидив ВГ.

В пунктатах печени изменения, которые могут быть связаны сперенесенным ВГ, типа легкого перипортального фиброза.Прогноз благоприятный.

Лечение. Режим облегченный. Должны быть исключены значительныефизические и психические нагрузки. Следует исключить алкоголь, огра ничитъ употребление лекарств, инсоляцию.

При отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта, в периодыремиссии допустим стол № 15, но с исключением жирных сортов мяса, консе рвированных продуктов. При сопутствующей патологии желчныхпутей-стол № 5.

Назначают витаминотерапию (витамины группы В) 1-2 раза в год,курсами по 20 дней парентерально.

При инфекции в желчном пузыре - желчегонные препараты,доуденальные зондирования, короткие курсы антибиотиков широкогоспектра действия.

При сопутствующем хроническом тонзиллите показана и эффективнасанация миндалин.

При обострении назначают фенобарбитал или зиксорин по 30-180 мг всутки в течение 2-4 недель. Эти препараты повышают синтезкуронилтрансферазы.

Гепатозы - поражения печени дистрофического характера , проявляющиеся нарушением внутрипеченочного обмена билирубина и хронической или перемежающейся желтухой. Различают наследственные пигментные гепатозы и приобретенные гепатозы.

Гепатозы наследственные пигментны е- поражения печени дистрофического характера, развивающиеся на почве генетически обусловленных энзимопатий, проявляющиеся нарушением внутрипеченочного обмена билирубина и хронической или перемежающейся .

Приобретенные гепатозы - общее название болезней печени, характеризующихся дистрофическими изменениями ее ткани без выраженных структурных изменений.

Этиология и патогенез

Гепатозы наследственные пигментные

Возникновение врожденных функциональных негемолитических гипербилирубинемий обусловлено нарушением одного из этапов перемещения билирубина из крови в клетки печени, связывания его с глижуроновой кислотой и последующего выделения в желчь вследствие генетически детерминированного дефицита соответствующих ферментов.

В настоящее время различают 3 типа врожденных функциональных негемолитических гипербилирубинемий.

В основе врожденной негемолитической желтухи I типа (синдром Криглера-Найяра) лежит полное отсутствие в клетках печени (гепатоцитах) фермента, отвечающего за связывание билирубина.

В связи с этим в крови резко повышается содержание свободного (неконъюгированного) билирубина, который оказывает токсическое действие на центральную нервную систему, поражаются подкорковые узлы (ядерная желтуха). Обнаруживаются также значительные дистрофические изменения в миокарде, скелетных мышцах и других органах как проявление токсического воздействия билирубина.

При врожденной негемолитической желтухе II типа (синдром Ариаса) фермент, связывающий билирубин, видимо, существует, хотя имеющимися в настоящее время методами не определяется.

Процесс развития синдрома Жильбера недостаточно ясен, большинство авторов считают, что повышенное содержание билирубина в крови возникает в результате нарушений ферментных реакций, обеспечивающих проникновение молекул билирубина в печеночную клетку и их перемещение до внутриклеточных структур, где происходит соединение билирубина с глюкуроновой кислотой.

Отмечено, что нередко синдром Жильбера сочетается с гемолитическим синдромом, у некоторых больных выявлено умеренное снижение содержания связывающего фермента в клетках печени.

В основе синдрома Дабина-Джонсона (семейной хронической идиопатической желтухи с неидентифицированным пигментом в печеночных клетках) лежит врожденный дефект нарушения выделительной функции клеток печени. При этом нарушается выделение билирубина из клеток печени, развивается повышенное содержание билирубина крови. Наряду с дефектом выделения билирубина отмечается нарушение выделения контрастных веществ, используемых при исследовании. Выделение желчных кислот не нарушается.

Процесс развития синдрома Дабина- Джонсона недостаточно изучен. По-видимому, основное значение имеет дефект ферментных систем, транспортирующих свободный билирубин из клеток печени в желчь.

Процесс развития синдрома Ротора аналогичен развитию синдрома Дабина-Джонсона, но дефект выделения билирубина выражен меньше.

Гепатозы приобретенные

Различают острые и хронические приобретенные гепатозы. Острый гепатоз (острая токсическая дистрофия печени) развивается при токсических поражениях печени - тяжелых отравлениях фосфором, мышьяком, большими дозами алкоголя, некоторыми лекарствами (при бесконтрольном применении тетрациклина, экстракта папоротника мужского и др.), несъедобными грибами. Иногда острой дистрофией осложняются (в основном вызванный ) и сепсис.

Хронический гепатоз чаще всего является следствием алкоголизма. Его причиной могут быть также эндокринный и внешний (несбалансированное питание) дефицит белка и витаминов, хронические интоксикации четыреххлористым углеродом, фосфорорганическими соединениями, этанолом, другими ядовитыми веществами, обладающими токсическим действием на печень. Различные нарушения обмена веществ, в том числе , тиреотоксикоз и др., обычно сопровождаются нарушениями обменных процессов и в печени. Процесс развития поражения печени в этих случаях в основном сводится к нарушению обмена жиров и их образования в клетках печени (отсюда и название - «гепатоз жировой»).

Некоторые внешние вещества, в том числе лекарственные средства (аминазин, аналоги тестостерона, гестагены), при длительном неконтролируемом применении могут вызвать развитие особой формы поражения печени - холестатический гепатоз . Поражение печени в этих случаях сводится к нарушению обмена, преимущественно холестерина и желчных кислот в клетках печени, нарушению желчеобразования и оттока желчи по внутридольковым канальцам. В прогрессировании дистрофических и некробиотических изменений имеет значение не только непосредственное действие повреждающего начала на печеночную клетку, но и токсико-аллергический фактор.

Смотрите также

• Гепатозы. Патанатомия Гепатозы наследственные пигментные При исследовании биоптатов печени, при синдроме Криглера-Найяра, как правило, морфологических изменений не обнаруживается, иногда бывают небольшой жировой гепатоз и незначительный перипортальный фиброз. Макроскопически печень при синдроме...
• Гепатозы. Диагностика и дифдиагностика Гепатозы наследственные пигментные В типичных случаях диагноз устанавливают на основании жалоб больного на постоянную или перемежающуюся желтуху, как правило, незначительную, отмечаемую нередко с детства или впервые возникшую в подростковом или юношеском...
• Гепатозы. Лечение и профилактика Гепатозы наследственные пигментные Терапия врожденных функциональных гипербилирубинемий пока неэффективна. Больных с наследственными гепатозами следует предупредить о необходимости полностью исключить из употребления алкогольные напитки, придерживаться разумной...
• Диагностика и дифдиагностика Лабораторные исследования крови обычно выявляют снижение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и повышение СОЭ. Особенно тяжелые анемии наблюдаются после кровотечений. В редких случаях развивается мегалобластическая анемия вследствие дефицита витамина...
• Гепатозы. Клиническая картина Гепатозы наследственные пигментные Обычно наследственные пигментные гепатозы протекают вполне доброкачественно, как правило, почти не сказываясь на общем самочувствии и трудоспособности больных, и не являются причиной преждевременной смерти больных (за исключением...

Гепатозы - это группа заболеваний печени, в основе которого лежат дистрофические процессы, которые обусловлены обменными нарушениями всего организма. Гепатозы отличаются от гепатитов следующим: при гепатите воспалительный процесс в печени преобладает над дистрофическим, а при гепатозе преобладают дистрофические процессы печени. А воспалительные процессы могут быть незначительными или отсутствовать вообще.

1. Жировой гепатоз. Очень распространенный и может протекать тяжело при запущении процесса..
2. Пигментный гепатоз или функциональные синдромы гипербилирубинемии.
3. Амилоидоз печени .

ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ (Жировая дистрофия).

Жировая дистрофия, жировой гепатоз, стеатоз --- это обратимое заболевание печени, при котором происходит избыточное поступление и накопление нейттральных жиров (триглицеридов) в печеночные клетки --- гепатоциты. Постепенно происходит перерождение клеток печени в жировую ткань.
Если содержание жира в печени более 60%, то это является гепатозом.

Этиология.

Причиной жирового гепатоза часто является неправильное питание, злоупотребление алкоголем и общие нарушения обмена веществ.

• Липогенные факторы пищи, способствующие развитию гепатоза --- повышенное количество жиров, углеводов, особенно сахара, ограничение белков;
• Алкоголизм;
• Интоксикация (лекарства, токсические вещества и др.);
• Различные заболевания (сахарный диабет, нагноительные процессы, остеомиелит, абсцесс легкого, послеоперационные состояния и т.д.).

Когда повышается поступление жирных кислот в печень или нарушается метаболизм жира в печени, нарушаются обменные процессы, жиры в виде триглицеридов накапливаются в клетках печени.

По морфологическим признакам различают 4 степени жирового гепатоза .

• Жировой гепатоз 0 степени --- мелкие капли жира накапливаются в отдельных редких группах гепатоцитов
• Жировой гепатоз I степени --- умеренное очаговое поражение гепатоцитов средними и крупными каплями жира
• Жировой гепатоз II степени --- умеренное диффузное поражение гепатоцитов крупными каплями жира без внеклеточного ожирения
• Жировой гепатоз III степени --- выраженное диффузное поражение гепатоцитов крупными каплями жира, перерождение печеночных клеток в множественные жировые кисты, внеклеточное ожирение

Клинические симптомы.

Жировой гепатоз может протекать бессимптомно и выявиться только при УЗИ-исследовании и биохимическом анализе крови. Проявление симптомов зависит от стадии развития жирового гепатоза.

Жалобы напоминают гепатит. Появляется общая слабость, желудочно-кишечная диспепсия (отрыжка, тошнота, снижение аппетита, урчание, распирание в животе, чередование запоров и поносов), незначительные болевые ощущения и тяжесть в правом подреберье.
При пальпации печень увеличена, плотновата, чувствительна, с закругленными краями . Характерны для жирового гепатоза выпадение волос, атрофия скелетной мускулатуры, глосситы, периферические невриты. Внешне больные выглядят старше своего возраста, кожа сухая, алебастровая.

Диагностика.

• УЗИ-исследование. Сонография паказывает увеличение печени и диффузные изменения паренхимы.
• Лабораторные исследования. Биохимический анализ крови выявляет гиперхолестеринемию, иногда незначительное отклонение от нормы аминотрансфераз и ГГТП. АЛТ и АСТ (печеночные пробы) могут быть повышены в 50% случаев.

Прогноз.

Жировой гепатоз имеет прогрессирующее течение и теденцию к переходу в (особенно при алкогольной этиологии), также может привести к жировой эмболии. Но при своевременном лечении, соблюдении режима питания, отказа от алкоголя () жировой гепатоз имеет благоприятный прогноз.

ЛЕЧЕНИЕ ЖИРОВОГО ГЕПАТОЗА.

• Диета с ограничением жирных продуктов, достаточным количеством белков . Пищу рекомендуется принимать не реже 4, лучше 5 раз в день.
  • Исключаются: жареные блюда, жирные продукты (сыры, сметана, сливки, жирные сорта мяса), алкоголь, сало, маргарин, мучные и макаронные изделия, выпечка, майонез .
  • Рекомендуется в рацион включать продукты, способствующие выведению жира из печени (треска, нежирные молочные продукты, особенно творог), а также овощи, фрукты, каши -- гречневая, овсяная, кукурузная, а также растительное масло.
  • Ограничивают яйца, мясные, рыбные и грибные бульоны, подливки и супы, животные жиры, кроме небольшого количества сливочного масла.
    Пищу приготовляют в отваренном виде или запеченном виде; мясо и рыбу можно запекать после предварительного отваривания.
  • При обострении заболеваний печени и желчного пузыря, сопровождающихся гастритом, блюда диеты №5 приготовляются в протертом виде, из диеты исключают сырые овощи и фрукты,черный хлеб; все блюда варят на пару или в воде (не запекают).

• Гепатопротекторы.
  • Эссенциальные фосфолипиды оказывают мембраностабилизирующее, регенеративное действие, снижают уровень холестерина низкой плотности (ЛНП) --- эссенциале, эссливер форте, фосфоглив.
    Можно начать лечение с иньекций эссенциале + глюкоза 5% + витамин С в/в струйно или капельно в течение 5-15 дней, в зависимости от тяжести болезни, а в дальнейшем нужно продолжить прием эссенциале внутрь в таблетках.
  • Аминокислоты имеют антиоксидантное действие, улучшают обмен веществ, кровообращение , способствуют выведению жира --- гептрал , метионин, орнитин, таурин;
  • Препараты растительного происхождения положительно действуют на мембрану клеток, обмен веществ, улучшают кровообращение в печени, оказывают желчегонное действие ---карсил, лив-52, хофитол;

• Витамины --- витамины группы В, фолиевая кислота (при алкогольном гепатозе до 2,0 г в день ) , липоевая кислота ;
• Ферменты --- мезим-форте, креон-10, панкреатин, панзинорм, фестал и др.
• Физическая активность. Полезны длительные прогулки, особенно при сопутствующем ожирении с гиперхолестеринемией, гимнастика.

ПИГМЕНТНЫЕ ГЕПАТОЗЫ ИЛИ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ.

СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА .

Это очень редко встречающийся синдром, бывает только у мужчин.
Это наследственная патология, которая заключается в нарушении обмена билирубина на уровне коньюгации .
Нехватка фермента трансглюкуронилтрансферазы. Этот фермент связывает билирубин в печени, превращая в коньюгированный, связанный.
Из-за нехватки фермента идет избыток свободного билирубина, идет в кровь, начинается желтуха.
Этот процесс может проявиться при физической, эмоциональной нагрузке. В остальное время это здоровый человек.
Даже все печеночные пробы нормальны, только повышен билирубин.

Жильбер назвал этот синдром простой семейной холемией , эти люди более желтушны, чем больные.
Хотя это наследственная патология, но начинается после 17 лет, в 20-30 лет, у детей не бывает. Этот синдром Жильбера очень похож на остаточный постгепатитный синдром, который не наследственный. Этот синдром часто бывает после острых вирусных гепатитов, когда все функции печени восстановлены, только билирубин не связывается с глюкуроновой кислотой, идет в кровь, появляется желтушность.

С ИНДРОМ Д АБИНА-ДЖОНСОНА ( ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ, НО КОНЬЮГИРОВАННАЯ (СВЯЗАННАЯ)).

Встречается и у мужчин, и у женщин.
Здесь коньюгация не нарушена , а нарушен транспорт коньюгированного билирубина в кровь, накапливается в клетках и во время перегрузки, перенапряжения сразу в большом количестве выходит в кровь, появляется желтушность. Это тоже наследственное заболевание.
Этот синдром более серьезная патология, чем синдром Жильбера, но все равно не переходит в гепатиты, в цирроз.

АМИЛОИДОЗ ПЕЧЕНИ .

Амилоидоз печени выявляется у 50% больных с системным амилоидозом.
Амилоид накапливается не в клетках, а в межклеточной области, всоединительной ткани вокруг сосудов, но не в гепатоцитах.
Очень редко переходит в цирроз, так как нужно очень долгое время, чтобы накопилось столько амилоида.
Печень бывает увеличена, безболезненна, в отличие от жирового гепатоза, значительное увеличение щелочной фосфатазы, пробы печени в пределах нормы. Лечение симптоматическое.

СИНДРОМ КРИГЛЕРА - НАДЖАРА (НАЙЯРА).

Это врожденная негемолитическая неконьюгированная билирубинемия, (ядерная желтуха) . Если проявляется после 5 лет, то прогноз благоприятный, если с самого рождения -- прогноз неблагоприятный. Поражается головной мозг.

СИМПТОМ РОТОРА.

Увеличивается связанный билирубин , но без отложения меланина. Лечения нет. Прогноз благоприятный.

БОЛЕЗНЬ КОНОВАЛОВА – ВИЛЬСОНА.

Является следствием генетического дефекта метаболизма меди .
Медь накапливается в печени и мозгу (Гепатолентикулярная дегенерация или дистрофия) , причина которой неизвестна. Медь также накапливается в почках и роговице (кольца Кайзера-Фляйшера) . Очень редкая болезнь. Прогноз неблагоприятный.
Диагностические признаки.
Нервно-психические расстройства (снижение интеллекта, затрудненная монотонная речь, «порхающий» тремор пальцев вытянутых рук, ригидность и др.). Чаще эти симптомы начинаются в детском, реже в юношеском возрасте. Симптомы хронического активного гепатита с желтухой или цирроза печени с асцитом, недостаточность печени могут возникнуть неожиданно, повышение АЛТ, АСТ, гипергаммаглобулин.
Важное диагностическое значение имеет коричневато-зеленая пигментация, появляющаяся на периферии роговицы. Она может быть обнаружена только при исследовании щелевой лампой, а иногда она отсутствует.
Лабороторно обнаруживается снижение сывороточного церрулоплазмина и уровня меди, увеличение экскреции меди с мочой, избыточное накопление меди в печени, определяемое в биоптатах.

Лечение.
Диета - повышение белков питания. Ограничить баранину, птицу, орехи, чернослив, шоколад, какао, мед, перец, бобовые.
БАЛ - британский антимиозит в/м до 2,5 мг/кг 2 раза в день, от 10-20 дней. Унитиол 20 % 5-10 мл в/м до 1 месяца. Пеницилламин назначется пожизненно с постоянным приемом препарата от 300 до 600 мг/сут. Нельзя внезапно прекращать лекарство. Члены семьи должны быть обследован ы.

ГЕМОХРОМАТОЗ («БРОНЗОВЫЙ ДИАБЕТ», ПИГМЕНТНЫЙ ЦИРРОЗ).

Это генетически обусловленное заболевание, вызванное увеличением всасывания железа в тонкой кишке.
Железо накапливатся в печени, поджелудочной железе, сердца, во всех эндокринных железах, коже, слизистой оболочке.
Болеют мужчины от 40 до 60 лет. Морфологически накапливается гемосидерин .
Клиника.
Утомляемость, похудение, признаки цирроза печени. Кожа имеет бронзовый или дымчатый оттенок, который больше заметен на лице, руках, других частях тела, Печень увеличена, обычно плотновата, поверхность глздкая, край заострен, может появиться асцит. Часто наблюдается жажда, чувство голода, полиурия, глюкозурия, гипергликемия, другие симптомы сахарного диабета. Эндокринные растройства -- гипофиз, надпочечники, гипо и гиперфункции щитовидной железы, остеопороз, остеомаляция, психические расстройства. Прогноз неблагоприятный.

Лечение.
Диета -- нельзя принимать пищу, содержащую железо. Десферол 10,0 в/в кап. от 20-40 дней. Кровопускания.

ПОСТГЕПАТИТНЫЕ ОСТАТОЧНЫЕ СИНДРОМЫ (ОСТАТОЧНЫЙ ДЕФЕКТ).

Остаточная гепатомегалия - это когда больной выздоровел, все инструментальные и лабораторные данные нормальны, только может быть увеличение печени и фиброзно- измененные участки. Это бывает когда гепатит протекает с некрозом и после выздоровления остаются очаги фиброза в отдельных участках.

Эти различные по тяжести состояния характеризуются желтухой из-за нарушения выделения печенью желчного пигмента билирубина. В отличие от гепатитов и цирроза, гепатозы имеют невоспалительный характер, и не сопровождаются структурными изменениями печени.

Пигментные гепатозы – это врожденные, генетически наследуемые заболевания. При этом вовсе не обязательно, чтобы гепатоз проявлялся у кого-либо из родителей. Нарушения могут возникать на любом этапе обмена билирубина:

• Захват этого пигмента печеночными клетками (гепатоцитами) из крови;
• Связывание(конъюгация) билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах;
• Выделение связанного билирубина из гепатоцитов в составе желчи.

Разновидности

Различные клинические разновидности (синдромы) врожденных гепатозов носят имена медиков-ученых, впервые описавших их:

• Синдром Жильбера . Данный гепатоз характеризуется нарушением захвата и внутрипеченочной конъюгации билирубина из-за отсутствия специфических ферментов. Поэтому билирубин в крови повышается за счет непрямой или свободной фракции. В редких случаях повышению непрямого билирубина способствует гемолиз (разрушение эритроцитов) при синдроме Жильбера. Несмотря на то, что данное заболевание является врожденным, чаще всего оно заявляет о себе в юношеском или в молодом возрасте. Патология характеризуется желтушностью кожи и склер после провоцирующих факторов – погрешности в питании, употреблении алкоголя, стрессов, физических нагрузок. Прогноз для жизни благоприятный. Трудоспособность тоже не страдает. Более того, во многих случаях с увеличением возраста эпизоды появления желтухи урежаются или даже вовсе исчезают.
• Синдром Дабина-Джонсона . Здесь отсутствует специфический белок, ответственный за транспорт уже связанного билирубина из гепатоцитов в желчны капилляры. Поэтому повышается прямой билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой. Заболевание чаще всего проявляется в молодом возрасте, реже – при рождении. Страдают преимущественно мужчины.Повышение билирубина сопровождается общей слабостью, печеночной коликой, пищеварительными расстройствами – снижением аппетита, диареей. Вместе с тем, прогноз благоприятный. Средняя продолжительность жизни не снижается.
• Синдром Криглера-Найяра . Причины – полное (1 тип) или частичное (2 тип) отсутствие фермента глюкуронилтрансферазы, ответственной за конъюгацию билирубина с глюкуроновой кислотой.В отличие от предыдущих двух синдромов, протекает злокачественно, особенно 1 тип. Болезнь проявляется желтухой уже в первые часы после рождения. Находящийся в крови в больших количествах (в десятки раз выше нормы) свободный билирубин токсически действует на головной мозг. Это приводит к тяжелым психоневрологическим расстройствам: мозговым параличам, отставанию в умственном и в физическом развитии.Данные расстройства при 1 типе служат причинами гибели в раннем детстве. 2 тип может проявляться позже, в подростковом возрасте, но тоже протекает тяжело, хотя и с большей продолжительностью жизни.

Диагностика и лечение

Доброкачественные гепатозы по своему клиническому течению схожи с гепатитами, желчекаменной болезнью, циррозами, которые тоже могут протекать с желтухой. Разрешить сомнения помогает биохимический анализ крови.

При гепатозах билирубин и его фракции повышены, но нет активности внутриклеточных ферментов-трансаминаз – гепатоциты ведь не разрушаются. Для установления истины проводят инструментальную диагностику: УЗИ, компьютерную томографию и сцинтиграфию (рентгенографию после введения радиоактивных изотопов) печени.

Лечение гепатозов в момент обострения предусматривает прием пищеварительных ферментов и гепатопротекторов в сочетании со щадящей диетой, исключающей алкоголь, жирную, жареную и кислую пищу.

При синдроме Жильбера для борьбы с желтухой применяют снотворное средство Фенобарбитал и препараты, его включающие (Корвалол, Валокордин).

Механизм устранения желтухи в данном случае не совсем ясен, но эффект этих лекарств доказан на практике. При синдроме Криглера-Найяра показана трансплантация печени, переливание или очищение крови (гемосорбция). Но возможности этих методов ограничены из-за тяжелого общего состояния таких пациентов.

Дорогие посетители сайта Фармамир. Статья не является медицинским советом и не может служить заменой консультации с врачом.

Пигментные гепатозы (ферментопатические гипербилирубине-мии, доброкачественные гипербилирубинемии) - заболевания, обусловленные наследственным нарушением обмена билирубина, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного изменения структуры и функции печени и явных признаков повышенного гемолиза и холестаза.

По характеру гипербилирубинемии выделяют пигментные гепатозы с непрямой (нсконъюгированной) и прямой (конъюгированной)

гипербилирубинемией. К пигментным гепатозам с непрямой гипер-билирубинемией относятся синдромы Жильбера, Криглсра--Найяра. Прямая гипербилирубинемия наблюдается при синдромах Дабина- Джонсона и Ротора. Синдром Жильбера описан в начале века . Авторы наблюдали у молодых людей перемежающуюся желтуху без признаков гемолиза, закупорки желчных путей и поражения печени, обозначив ее простой семейной холемией. Е. Meulcngracht (1938) предложил термин ювенильная интермиттирующая . В дальнейшем это нарушение пигментного обмена с повышением содержания непрямого билирубина было описано под различными названиями - семейная негемолитическая , конституциональная дисфункция печени, доброкачественная гипербилирубинемия, функциональная гипербилирубинемия, ретенционные желтухи. Подчеркивая печеночный генез гипербилирубинсмий, ряд авторов предложили обозначить их как хронический доброкачественный пигментный гепатоз, хотя нередко продолжают использовать термин фермен-топатическая гипербилирубинемия.

В 1952 г. была описана врожденная хроническая негемолитическая с повышенным содержанием несвязанного билирубина у новорожденных. Эта форма желтухи получила название синдрома Криглера-Найяра.

При клиническом анализе больших эпидемий вирусного гепатита военных и послевоенных лет у ряда лиц как единственное постгепатитное осложнение была отмечена гипербилирубинемия с непрямой реакцией Ван ден Берга. В европейских странах термин постгепатитная гипербилирубинемия быстро вошел в клиническую практику. Американские авторы отнеслись скептически к определению постгепатитная гипербилирубинемия, считая ее конституциональной формой, обусловленной генетическим дефектом, проявляющимся только после вирусного гепатита. В настоящее время постгепатитная гипербилирубинемия рассматривается как синдром Жильбера, впервые выявленный после перенесенного острого вирусного гепатита.

В 1954 г. Т. N. Dubin, G. D. Johnson, Sprinz, Nelson описали особую форму гипербилирубинсмий, которая отличалась от известных ранее разновидностей доброкачественной гипербилирубинемии более высоким уровнем билирубина сыворотки крови с прямой реакцией Ван ден Берга. При лапароскопии обнаруживается зеленовато-коричневая окраска печени при нормальном желчном пузыре. Гистологическое исследование выявляет отложение в печеночных клетках крупнозернистого коричневого пигмента. По своим физическим свойствам и гистохимическим реакциям пигмент аналогичен липофусцину.

Кроме того, в 1948 г. А. В. Rotor, L. Manahan, A. Forentin описали вариант семейной негемолитической желтухи при повышении содержания билирубина в сыворотке с прямой реакцией Ван ден Берга и нормальной морфологической картиной печени. Подобное состояние известно под названием синдрома Ротора, хотя многие считают его лишь вариантом болезни Дабина-Джонсона.

Следовательно, термин пигментный гепатоз стал собирательным понятием, включающим различные нарушения выделения билирубина. Мы используем этот термин для обозначения данной группы желтух в связи с тем, что он отражает основную морфологическую особенность болезни.

Морфологическая характеристика. При всех формах пигментных гепатозов печень сохраняет гистологическое строение, близкое к норме. Каких-либо признаков диспротеиноза, некроза в печеночных клетках, как правило, нет.

При исследовании пунктатов у 70 больных с разными формами гипербилирубинемии (у 3 пункция проводилась повторно) мы не выявили грубых морфологических изменений.

При синдроме Жильбера часто наблюдалось довольно значительное накопление мелкого золотистого и желтовато-коричневого пигмента - липофусцина в печеночных клетках по ходу желчных капилляров. Пигмент концентрировался главным образом в центре долек и был обнаружен у 64 из 70 больных с разными формами пигментных гепатозов. В норме у молодых людей количество липофусцина в печеночных клетках, по данным пункционной биопсии, сравнительно невелико. Для синдрома Дабина-Джонсона характерно накопление в центре долек грубых зерен темно-коричневого пигмента. При всех формах гипербилирубинемии пигмент имеет свойства хромолипоидов-липофусцинов. Усиленное образование пигмента, возможно, является результатом аутооксидации метал-лофлавопротеидов (ферментов типа сукцинатдегидрогеназы) с их превращением в липофусцин.

Накопление липофусцина нередко сочетается со своеобразной мелкокапельной (мелкозернистой) жировой дистрофией. Наши данные позволяют считать, что эти капельки жира, образующиеся при распаде клеточных ультраструктур (митохондрий), в дальнейшем превращаются в зерна липофусцина. Таким образом, пылевидное можно рассматривать как стадию образования липофусцина. Об этом свидетельствуют общность гистохимических свойств пигмента и мелких капелек жира, а также нередкое сочетание отложения липофусцина и мелкокапельного ожирения. Пигмент и капли жира располагаются вместе в зоне желчных капилляров. Отмечено, что в пунктатах печени с наибольшим отложением пигмента жировая дистрофия или отсутствует, или бывает очаговой.

Электронно-микроскопическое исследование выявило в некоторых клетках изменения в виде разрежения цитоплазмы; она выглядит оптически прозрачной с большим количеством крупных вакуолей диаметром до 1,5-2 мкм. В цитоплазме встречается много лизосом, они часто формируются в обширные конгломераты с образованием сегросом или глыбок плотного вещества типа липофусцина. Эндоплазматическая сеть представлена везикулярными фрагментами, среди которых можно различить отдельные структуры, образованные шероховатыми мембранами.

Митохондрии плотные, кристы выделяются нечетко. Часто в митохондриях встречаются отложения плотного глыбчатого матери-

ала, по-видимому кальциевых солей. На синусоидальном и били-арном полюсе уменьшено количество микроворсинок. Ядро округлой формы, хроматин разрежен, четко контурируется ядрышко.

В отличие от хронического гепатита признаков развития соединительной ткани, коллагенизации не выявлено, иногда в пространстве Диссе отмечалось некоторое уплотнение основного вещества, однако волокнистых образований не обнаружено.

Клиническая картина. Пигментные гепатозы имеют семейный характер и обусловлены недостаточной активностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гипербилирубинемия вызвана преимущественно нарушением одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина.