Черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга

Черепно-мозговая травма — механическое повреждение черепа и (или) внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). Составляет 25—30% всех травм, а среди летальных исходов при травмах ее удельный вес достигает 50—60%. Как причина смертности лиц молодого и среднего возраста Ч.-м. т. опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.

Черепно-мозговую травму по тяжести делят на 3 стадии: легкую, среднюю и тяжелую. К легкой Ч.-м. т. относят сотрясение мозга и ушибы мозга легкой степени; к средней тяжести — ушибы мозга средней степени; к тяжелой — ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга.

Основными клиническими формами черепно-мозговой травмы являются сотрясение мозга, ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени), диффузное аксональное повреждение мозга и сдавление мозга.

Сотрясение головного мозга отмечается у 60—70% пострадавших. Легкая диффузная черепно-мозговая травма, характеризующаяся нарушением сознания. Хотя часто указывается на кратковременный характер этого нарушения, но четкой договоренности о его продолжительности нет. Обычно не наблюдается макро- и микроскопических повреждений мозгового вещества. На КТ и МРТ изменений нет. Также считается, что потеря сознания не является обязательной. Возможные изменения сознания: спутанность, амнезия (главный признак СГМ) или полная утрата сознания. После восстановления сознания возможны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость. Другие вегетативные симптомы и нарушение сна. Общее состояние больных быстро улучшается в течение 1-й, реже 2-й нед. после травмы.

Ушиб (контузия) мозга. Различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.

Ушиб головного мозга легкой степени отмечается у 10—15% больных с Ч.-м. т. Характеризуется нарушением сознания после травмы, длительность возможна до нескольких минут. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Неврологическая симптоматика обычно легкая (нистагм, признаки легкой пирамидной недостаточности в виде рефлекторных парезов в конечностях, менингеальные симптомы), чаще регрессирующая на 2—3 нед. после травмы. Лечение консервативное, проводится первоначально обязательно в стационарных условиях нейрохирургического отделения.

Ушиб мозга средней степени отмечается у 8—10% пострадавших. Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена амнезия (ретро-, кон-, антероградная). Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Иногда отмечаются психические нарушения. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, характер которой обусловлен локализацией ушиба мозга; зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др. Эти симптомы постепенно (в течение 3—5 нед.) сглаживаются, но могут держаться и длительно. Лечение, в большинстве случаев, консервативное в нейрохирургическом отделении. В некоторых случаях, течение данного вида травмы осложняется появлением вторичных кровоизлияний и даже формированием внутримозговой гематомы, когда может потребоваться хирургическая помощь.

Ушиб головного мозга тяжелой степени отмечается у 5—7% пострадавших. Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от суток до нескольких недель. Данный вид травмы особенно опасен тем, что проявляется нарушением стволовых функций головного мозга, наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций - дыхания и системной гемодинамики. Пациент госпитализируется в отделение реанимации. Лечением коллегиально занимается врач-нейрореаниматолог и врач-нейрохирург. Общемозговая и очаговая симптоматика регрессируют медленно. Характерны стойки остаточные явления в виде нарушений психики, двигательного дефицита.

В случае формирования внутримозговой гематомы, являющейся причиной сдавления головного мозга показано оперативное лечение - трепанация черепа, удаление гематомы.

Внутримозговая гематома правой височной доли.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга характеризуется длительным (до 2—3 нед.) коматозным состоянием, выраженными стволовыми симптомами (парез взора вверх, разностояние глаз по вертикальной оси, двустороннее угнетение или выпадение световой реакции зрачков, нарушение или отсутствие окулоцефалического рефлекса и др.). Часто наблюдаются нарушения частоты и ритма дыхания, нестабильность гемодинамики. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения является переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует появление ранее отсутствовавшего открывания глаз спонтанно либо в ответ на различные раздражения. При этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций (данное состояние называют апаллическим синдромом). Вегетативное состояние у таких больных длится от нескольких суток до нескольких месяцев и характеризуется функциональным и/или анатомическим разобщением больших полушарий и ствола мозга. По мере выхода из вегетативного состояния неврологические симптомы разобщения сменяются преимущественно симптомами выпадения. Среди них доминирует экстрапирамидный синдром с выраженной мышечной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, гипомимией, мелкими гиперкинезами, атаксией. Одновременно четко проявляются нарушения психики: резко выраженная аспонтанность (безразличие к окружающему, неопрятность в постели, отсутствие любых побуждений к какой-либо деятельности), амнестическая спутанность, слабоумие и др. Вместе с тем наблюдаются грубые аффективные расстройства в виде гневливости, агрессивности.

КТ картина при диффузно-аксональном повреждении головного мозга (диффузный отек, множество мелких кровоизлияний).

Лечение данного вида травмы проводится консервативно с участием нейрореаниматолога, нейрохирурга, врача и инструктора ЛФК (проводится ранняя двигательная реабилитация с целью предупреждения формирования контрактур в суставах).

Сдавление (компрессия) головного мозга отмечается у 3—5% пострадавших. Характеризуется нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых симптомов (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых симптомов (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.).

Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Причиной сдавления мозга могут быть и вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.

Эпидуральная гематома на компьютерной томограмме имеет вид двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоны повышенной плотности, примыкающей к своду черепа. Гематома имеет ограниченный характер и, как правило, локализуется в пределах одной-двух долей.

Эпидуральная гематома задней черепной ямки.

Лечение острых эпидуральных гематом.

Консервативное лечение:

Эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у пострадавших с уровнем сознания по ШКГ более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики. Клинический контроль осуществляется в течение 72 часов с периодичностью каждые 3 часа.

Оперативное лечение

1. Экстренное оперативное вмешательство

острая эпидуральная гематома у пострадавшего в коме (менее 9 баллов по ШКГ) при наличии анизокории.

2. Срочное оперативное вмешательство

эпидуральная гематома более 30 см3 независимо от степени угнетения сознания по ШКГ. В отдельных случаях при незначительном превышении указанного объёма эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ контролем ситуации.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы > 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации > 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка

Методы операций:

2.Костно-пластическая трепанация

Для субдуральной гематомы на компьютерной томограмме чаще характерно наличие серповидной зоны измененной плотности плосковыпуклой, двояковыпуклой или неправильной формы.

Субдуральная гематома.

Лечение острых субдуральных гематом.

Оперативное лечение

1. При острой субдуральной гематоме толщиной >10 мм или смещении срединных структур > 5 мм независимо от неврологического статуса пострадавшего по ШКГ.

2. Пострадавшим в коме с субдуральной гематомой толщиной < 10 мм и смещением срединных структур < 5 мм, если наблюдается ухудшение неврологического статуса в динамике - нарастание глубины комы, появление стволовой симптоматики. У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. Удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии в большинстве случаев с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой

Лечение вдавленных переломов костей черепа.

Оперативное лечение показано при наличии признаков повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО), значительной внутричерепной гематомы, вдавления больше 1 см, вовлечения воздухоносных пазух, косметического дефекта.

Принципы оперативного лечения..

для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство; устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции. При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика.

Оскольчатый перелом костей черепа с наличием вдавления в полость черепа.

Прогноз при легкой Ч.-м. т. (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный (при условии соблюдения рекомендованного пострадавшему режима и лечения).

При среднетяжелой травме (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пострадавших. У ряда больных развиваются лептоменингит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дисфункцию, нарушения статики, координации и другую неврологическую симптоматику.

При тяжелой травме (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга) смертность достигает 30—50%. Среди выживших значительна инвалидизация, ведущими причинами которой являются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные и речевые нарушения. При открытой Ч.-м. т. могут возникать воспалительные осложнения (менингит, энцефалит, вентрикулит, абсцессы мозга), а также ликворея.

Черепно-мозговая травма отличается особым коварством и не проявляется сразу. Клиническая картина и дополнительная диагностика помогут установить степень тяжести, а врач назначит соответствующее лечение.

Травмы в области головы встречаются нередко, особое значение среди них имеет такое повреждение, как черепно-мозговая травма, или ЧМТ. Это состояние, когда есть очень высокий риск повреждения не только головного мозга, но и его оболочек, сосудов и при этом в обязательном порядке присутствует симптоматика. Бывает ЧМТ открытая или закрытая, в первом варианте обязательно присутствует рана, доходящая до надкостницы (оболочка кости) и не всегда, но очень часто, может быть трещина любых костей.

Тяжесть и разновидности

Черепно-мозговая травма имеет четкую зависимость от величины повреждения. Специалисты выделяют степени тяжести состояния, которые одинаковы для любой ЧМТ как открытой, так и закрытой. Всего степеней выделено три:

• первая или легкая;
• вторая или средняя;
• третья или тяжелая.

Первая чаще закрытая, но может быть и рана, которая не достигает костей черепа. Сопровождается все симптомами, указывающими на сотрясение или ушиб (контузию), но легкой степени. Вторая – это контузия мозгового вещества.

Третья сопровождается сдавлением ткани головного мозга или его тяжелая контузия, обязательно развивается отек. Ушиб затрагивает и мягкие ткани головы.

Помимо того, что ЧМТ может быть по отношению к внешнему миру открытая или закрытая, она встречается еще в нескольких вариантах. Это:

• изолированная, когда кроме повреждения черепа больше ничего не пострадало;
• сочетанная, в этом варианте есть повреждения других органов или систем;
• комбинированная, при ней воздействует не один источник повреждающей энергии (физический, химический или лучевой).

Причем проникающей может быть только открытая черепно-мозговая травма. Обязательным условием является то, что при ней повреждаются все или некоторые оболочки, да и нередко сам головной мозг. Из ран, носа или ушных раковин вытекает спинномозговая жидкость (ликворея). При этом повреждении в черепе может быть свободный воздух, который можно увидеть на рентгене.

Имеет проникающая к мозговым оболочкам открытая черепно-мозговая травма последствия в виде тяжелых гнойно-септических осложнений, ведь микроорганизмы свободно оказываются в полости черепной коробки.

Клиническая картина

Поскольку ЧМТ – это общее понятие, то следует его детализировать, и только потом приводить проявления. Итак, черепно-мозговая травма имеет следующие разновидности:

• сотрясение;
• ушиб ткани или контузия головного мозга (нетяжелая, выраженная, тяжелая, что часто может привести к летальному исходу);
• сдавление ткани головного мозга (гематома в полости черепной коробки; вдавленный перелом, когда отломки давят на кору мозга);
• диффузное аксональное повреждение, или ДАП;
• сдавление всей головы.

Сотрясением называется состояние, при котором изменения обратимы, а травмирующая сила невелика. При таком состоянии человек теряет сознание на небольшой промежуток времени от 1-2 до 10-15 минут. Присоединяются симптомы сотрясения, которые проявляются:

• тошнотой;
• рвотой;
• головокружением;
• болью в голове и при движении глазами.

Что с ним произошло, пострадавший не может вспомнить, а через неделю все симптомы проходят, не оставляя после себя и следа. Но, не стоит расслабляться, ведь так могут проявляться и более тяжелые степени ЧМТ. Человека обязательно должен обследовать врач-невролог, который и назначит медикаментозную помощь.

Ушиб сопровождается кровоизлияниями в ткань и имеет три основные степени своего проявления.

Легкая степень

При легкой степени ушиб в четверти случаев имеет место перелом костей черепа, дыхательная и сердечная деятельность при нем не наблюдаются. Есть специфические неврологические симптомы, которые могут прогрессировать до месяца.

Средняя степень

Контузия средней степени считается более сложной формой ЧМТ, когда ушиб может привести к инвалидности. При нем более выражен отек ткани и особенно оболочек, что сопровождается расстройством дыхательной, а также сердечной деятельности. Нарушается реакция зрачка на свет и чувствительность, появляются патологические для здорового человека рефлексы. Ушиб мозга проявляется кровоизлияниями на томограмме, не редкость и переломы костей черепа. Отек сопровождает и мягкие ткани не только головы, но и лица.

Первая помощь оказывается на месте происшествия, человек укладывается в горизонтальное положение. Голова поворачивается набок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути. Немедленно необходимо вызвать медиков, которые продолжат оказывать помощь, а лечение назначит врач в стационаре.

Тяжелая степень

Если ушиб тяжелый, то повреждается значительное количество вещества головного мозга, развивается значительный отек. Кровоизлияние может быть распространено на несколько долей. Симптомы проявляются потерей сознания от нескольких часов до недель. Резко развивается сердечная и дыхательная деятельность, нередки и переломы черепа. Смертность при такой травме очень высока, а у тех, кто выживает, нередки тяжелые психические расстройства и сильные головные боли.

Первая помощь состоит в том, что человека необходимо поместить в горизонтальное положение и под голову и спину поместить ровный твердый предмет (доски, дверь, фанеру и пр.), голова аккуратно поворачивается набок. Срочно вызывается скорая помощь, которая доставляет пострадавшего в отделение реанимации.

Диффузное повреждение отростков

Это разновидность ушиба мозга, которая наиболее часто возникает после автодорожных происшествий. Происходит разрыв различных участков длинных отростков нервных клеток, которые носят название аксонов, за счет этого нарушается проводимость импульсов. У человека с такой травмой нарушается деятельность сердца и легких за счет повреждения в области ствола мозга.

Человеку немедленно требуется лечение в условиях реанимации при помощи аппаратов, поддерживающих жизнь. Возникает выраженный отек, а сам ушиб вызывает очаги скопления крови в различных участках мозга.

У пострадавшего симптомы проявляются снижением степени периода бодрствования. По статистике у четверти пациентов длительность потери сознания достигает примерно до двух недель. Летальность достигает от 80 до 90%, а у тех, кто выживает, ствол разобщается с полушариями, человек, по сути, напоминает овощ до тех пор, пока работают аппараты, поддерживающие жизнь.

Гематомы

Происходит сдавление вещества за счет крови в черепной коробке и уменьшения объема пространства. Стоит отметить, что при травме такого рода симптомы проявляются не сразу, потребуется некоторое время. Это состояние носит название «светлый промежуток». В этот период человек чувствует себя совершенно нормально и не предъявляет никаких жалоб. Но это не значит, что не стоит проводить лечение, ведь состояние может ухудшиться в любой момент.

Скопление крови или сгустков в полости черепа располагаются между оболочками головного мозга. В зависимости от этого они носят определенное название. Встречаются:

• эпидуральные , располагаются над твердой оболочкой;
• субдуральные, возникающие между твердой и мягкой мозговыми оболочками, могут распространиться на всю поверхность полушария;
• внутримозговые, располагаются в веществе мозга.

Гематома, которую вызывает ушиб , приводит к сдавливанию вещества мозга и его ствола, развивается отек тканей. Симптомы проявляются нарушением функции дыхания и сердцебиения, что требует немедленного оперативного вмешательства.

Диагностирована субдуральная гематома головного мозга может быть очень просто при помощи пункции спинномозгового канала. В ликворе, который получит врач, обнаружится кровь, а сам он будет красным или розовым. Остальные гематомы диагностируют при помощи срочно проведенной компьютерной томограммы головного мозга. Гематома должна быть удалена, и тогда произойдет декомпрессия ствола.

Диагностика

Диагностировать ЧМТ и ее степень бывает очень сложно, особенно в первое время после ее получения. Поначалу многое списывается на ушиб, недостаточно сильно развит отек. Но особое внимание необходимо обратить на симптоматику, которая не характерна для той, которую имеет ушиб.

Дополнительно установить диагноз позволяет рентген, ну а если есть возможность произвести КТ или МРТ, то все быстро становится на свои места. Методики позволяют точно установить локализацию кровоизлияний, визуализируют отек вещества мозга. Значение имеет и пункция спинномозгового пространства, изучение характера ликвора. Эта манипуляция является первой помощью, которая позволяет уменьшить степень вклинивания ствола мозга.

Лечение

Этот немаловажный этап зависит от степени тяжести травмы, ее локализации и объема. В арсенале врача всего два варианта, как оказать помощь и вылечить пострадавшего. Это:

• консервативный;
• оперативный.

Операция предусматривает вскрытие черепной коробки (трепанация) и удаление гематомы или участка поврежденного мозгового вещества. Врач может проделать отверстие в черепе и через него манипулировать или вырезать участок кости. Если есть участок вдавления костей, то оперативное лечение предусматривает его удаление с последующим закрытием пластиной из специального материала. Это позволит снять напряжение с мозга, которое вызывает отек.

Консервативные методики состоят в использовании специальных препаратов, которые позволяют снизить отек мозга. Также применяются кровоостанавливающие препараты и средства, улучшающие питание, снижающие кислородное голодание ткани. Длительность консервативного лечения может варьировать в зависимости от состояния человека.

ЧМТ не такое уж и простое состояние и требует особого внимания к себе уже тогда, когда пострадавшему оказывается первая медицинская помощь. Все сводится к тому, чтобы уложить пострадавшего и предотвратить попадание рвоты в дыхательные пути, а транспортировка осуществляется на твердой поверхности с фиксированной головой.

Не смотря на уговоры пострадавшего, его необходимо показать врачу, симптоматика может проявиться не сразу, а вовремя начатое лечение поможет избежать многих серьезных последствий. Человека необходимо госпитализировать в реанимационное, нейрохирургическое или неврологическое отделение, в зависимости от тяжести травмы.

Основные принципы классификации: тяжесть (лёгкая черепно-мозговая травма, черепно-мозговая травма средней тяжести, тяжёлая черепно-мозговая травма), сочетанность (изолированная, сочетанная, комбинированная), вид повреждения (очаговые, диффузные), характер (закрытая, открытая непроникающая, открытая проникающая), генез повреждения (первичные, вторичные).

Выделяют следующие клинические формы черепно-мозговой травмы:
Сотрясение головного мозга
Ушиб головного мозга лёгкой степени
Ушиб головного мозга средней степени
Ушиб головного мозга тяжёлой степени
Диффузное аксональное повреждение
Сдавление головного мозга

Чтобы понять, насколько опасными являются травмы головы, достаточно знать, что каждая сотая смерть возникает именно в результате черепно-мозговой травмы. Это один из самых распространенных видов повреждений, на который приходится примерно половина травм. Чаще всего такие травмы, часто не совместимые с жизнью, получают люди, ведущие активный образ жизни, а уберечь себя можно, соблюдая элементарные меры безопасности. Лечение черепно-мозговой травмы головы сегодня проводить научились и делают это успешно во многих заведениях, а зависит положительный прогноз от правильно проведенной диагностики и выбора медучреждения.

Виды и основные симптомы ЧМТ

Многих непосвященных интересует, какие бывают черепно-мозговые травмы, на что можно ответить, что есть два основных вида травм головы: открытые и закрытые. В первом случае происходит поражение поверхности кожи головы, кости черепа и твердой оболочки мозга, что приводит часто к необратимым последствиям. К счастью, чаще всего встречаются менее опасные виды черепно-мозговых травм, таких как сотрясение головного мозга разной степени, сдавливание головного мозга под воздействием внешних факторов, ушибы головы, субарахноидальные кровоизлияния и прочие.

Симптомы большинства черепно-мозговых травм схожие, а поводом бить тревогу могут стать, как правило, сильная головная боль, тошнота. При этом следует учитывать, что существует три степени тяжести ЧМТ, поэтому и симптомы могут отличаться значительно. Как правило, при сотрясении головного мозга возникает, помимо тошноты и рвоты, кратковременная потеря сознания, при ушибе головного мозга легкой степени человек может прийти в сознание только через час. Ушиб средней тяжести предшествует возникновению амнезии, при этом учащается частота дыхания, нарушается работа сердца, увеличивается артериальное давление. Причиной ушиба тяжелой степени являются перелом основания черепа и внутричерепные кровоизлияния, как правило. При сдавливании мозга потеря сознания может повторяться, и особенно сложно диагностировать заболевание у человека, находящегося в коме.

Диагностика и лечение ЧМТ

Качественное лечение черепно-мозговой травмы в Москве предлагают, в числе прочих заведений, специалисты НИИ имени Бурденко, где на основе данных предварительной исследований будет поставлен правильный диагноз и назначена эффективная схема лечения. Диагностика черепно-мозговых травм проводится при помощи устройств МРТ и компьютерной томографии, но важно также, чтобы пациент находился под пристальным наблюдением специалистов, которые должны контролировать дыхание, измерять пульс и артериальное давление.

Наиболее эффективным является лечение ЧМТ в остром периоде, ведь в этом случае главное – не допустить вторичных повреждений головного мозга, лечить которые гораздо сложнее. Наиболее эффективным считается лечение ЧМТ в стационаре, где медицинские работники примут, в случае необходимости, все меры для поддержки дыхания больного и предотвратят последствия нарушения кровообращения. Часто лечение проводится при помощи консервативных методов, но не редко возникает необходимость оперативного вмешательства. При этом стоимость операции ЧМТ зависит от степени тяжести заболевания и своевременности обращения в медицинское учреждение, поэтому, обнаружив нежелательные синдромы, стоит немедленно обратиться в ближайшее медучреждение.

Головной мозг защищен от воздействия внешних (механических) факторов лучше, чем любой другой орган. Помимо костей черепа, его предохраняют от повреждения мозговые оболочки. Омывающая мозг жидкость также выполняет функции амортизатора. Тем не менее, черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это один из самых частых поводов обращения за помощью в медицинские учреждения. В общей структуре травматизма на долю ЧМТ приходится свыше 50% случаев, причем, в последние годы отмечается тенденция к увеличению их числа, а также к утяжелению самих травм. Не в последнюю очередь это связано с увеличением темпа жизни (особенно – в городах) и увеличением количества автотранспорта на дорогах. Лечение черепно-мозговой травмы – задача травматологов и нейрохирургов. В ряде случаев пациентам требуется помощь неврологов и даже психиатров.

Последствия черепно-мозговой травмы

У пострадавшего на фоне травмы головы могут иметь место:

• механическое нарушение целостности тканей мозга;
• нарушение динамики ликвора;
• гемодинамические нарушения;
• нарушения нейродинамики;
• образование рубцов и спаек.

При сотрясениях развиваются реактивные и компенсаторные изменения на уровне синапсов, нейронов и клеток.

Ушибы характеризуются наличием видимых очагов повреждения и гематом.

Если при черепно-мозговой травме имеет место повреждение стволовых структур или гипоталамо-гипофизарной системы, развивается специфический стрессорный ответ, обусловленный нарушением обмена нейромедиаторов.

Особенно высокой чувствительностью к травматическим повреждениям отличается система церебрального кровообращения. При ЧМТ происходит спазм или расширение регионарных сосудов, и возрастает проницаемость их стенок. Прямым следствием сосудистых нарушений являются и расстройства ликвородинамики.

На фоне ЧМТ развиваются дисметаболические расстройства и гипоксия . Тяжелые повреждения способны спровоцировать дыхательные и гемодинамические нарушения.

Так называемая «травматическая болезнь» включает 3 периода:

• острый;
• промежуточный;
• отдаленный.

В зависимости от тяжести и типа ЧМТ продолжительность первого периода – от 2 недель до 2,5 месяцев . Острая фаза определяется сочетанием повреждающего фактора и реакций защиты. Это временной интервал от начала воздействия травмирующего фактора до восстановления функций организма или летального исхода.

В промежуточном периоде активно протекают процессы лизиса и репарации в поврежденных зонах. На этом этапе включаются компенсаторные и приспособительные механизмы, способствующие возвращению нарушенных функций к нормальным показателям (или стойкой компенсации). Длительность второго периода может составлять от 6 месяцев до 1 года.

Заключительный (отдаленный) период характеризуется завершением дегенерации и восстановления. В некоторых случаях они продолжают сосуществовать. Длительность фазы на фоне клинического выздоровления составляет 2-3 года, а при дальнейшем развитии процесса она весьма неопределенная.

Классификация черепно-мозговой травмы

Обратите внимание: травмы данной категории делятся на закрытые, открытые и проникающие.

Закрытые ЧМТ – это травмы головы, сопровождающиеся развитием клинической симптоматики, но без серьезных повреждений кожи.

Открытые – это травмы с повреждением слоев кожи и апоневроза черепа.

Проникающие травмы отличаются нарушением целостности твердой оболочки.

Оценка состояния

При первичном осмотре и обследовании пациента в условиях медучреждения обязательно принимаются во внимание следующие факторы:

Тяжесть черепно-мозговой травмы оценивается по 3 факторам:

• состояние сознания;
• жизненно важные функции;
• неврологическая симптоматика.

Степени тяжести ЧМТ

1. Удовлетворительным считается состояние пациента, если у него ясное сознание, нет нарушений важнейших функций, отсутствуют первичные и вторичные неврологические клинические признаки. При своевременных и правильно проведенных терапевтических мероприятиях жизни ничто не угрожает, а трудоспособность восстанавливается в полной мере.
2. При травмах средней тяжести сознание ясное или присутствует некоторое оглушение. Жизненно важные функции не страдают, но возможно урежение числа сердечных сокращений. Могут диагностироваться отдельные очаговые признаки. Угроза для жизни практически отсутствует при своевременном оказании квалифицированной помощи. Прогнозы на полное восстановление после такой черепно-мозговой травмы вполне благоприятные.
3. При тяжелом состоянии у пациента выражено оглушение или развивается сопор – угнетение сознания, при котором происходит утрата произвольной деятельности и сохраняется рефлекторная. Фиксируются нарушения функций дыхания и кровообращения, и присутствует неврологическая симптоматика. Возможны парезы, параличи и . Угроза для жизни вполне очевидная, а степень опасности определяется длительностью острой фазы. Перспективы полного восстановления после тяжелых ЧМТ достаточно сомнительные.
4. Признаками очень тяжелого состояния являются кома, угнетение ряда важнейших функций и ярко выраженная неврологическая симптоматика (как первичная, так и вторичная). Угроза для жизни очень серьезная, а полного восстановления после травмы обычно не происходит.
5. Самое опасное состояние – терминальное . Оно характеризуется комой, критическими нарушениями жизненно важных функций, а также глубокими стволовыми и общемозговыми нарушениями. К сожалению, спасти пострадавшего в такой ситуации удается крайне редко.

Симптомы черепно-мозговой травмы

Клиническая симптоматика позволяет сделать предварительные выводы о характере черепно-мозговой травме.

Сотрясение сопровождается обратимыми общемозговыми расстройствами.

Характерные симптомы:

• недолгое затемнение или (до нескольких минут);
• легкая оглушенность;
• некоторые затруднения с ориентацией в пространстве;
• выпадение из памяти отрезка времени после травмы;
• моторное возбуждение (редко);
• (цефалгия);
• (не всегда);
• пониженный тонус мускулатуры;
• нистагм (непроизвольные колебания глаз).

В ходе неврологического осмотра могут отмечаться неустойчивость в позе Ромберга. Симптоматика, как правило, быстро регрессирует. Органические признаки бесследно проходит в ближайшие 3 суток, но вегетативные нарушения сохраняются значительно дольше. Больной может жаловаться сосудистую симптоматику – снижения или повышения АД, похолодание и посинение пальцев, а также .

Ушибы (УГМ)

Клинически различают 3 степени УГМ – легкую, среднюю и тяжелую.

Признаки ушиба мозга легкой степени:

• потеря сознания (до 20-40 мин.);
• рвота;
• амнезия;
• учащенное сердцебиение;
• (может отсутствовать).

Умеренная неврологическая симптоматика регрессирует к исходу 2-3 недели после такой черепно-мозговой травмы.

Обратите внимание: принципиальное отличие ушиба от сотрясения – возможность перелома костей свода и наличия субарахноидальных гематом.

Признаки УГМ средней степени:

При неврологическом осмотре выявляются менингеальные и стволовые симптомы. Основные органические проявления сходят на нет за 2-5 недель, но некоторые клинические признаки перенесенной черепно-мозговой травмы дают о себе знать еще долго.

Признаки тяжелого УГМ:

• сознание отсутствует до нескольких недель;
• есть угрожающие жизни нарушения важнейших функций;
• моторное возбуждение;
• параличи;
• гипо- или гипертонус мускулатуры;
• судороги.

Обратное развитие симптоматики протекает медленно, нередко имеют место остаточные нарушения, в т. ч. – со стороны психики.

Важно: признак, со 100% вероятностью свидетельствующий о переломе основания черепа - это выделение ликвора из уха или носа.

Появление симметричных гематом вокруг глаз («очков»), дает основание заподозрить перелом в зоне передней черепной ямки.

Сдавление

Сдавление нередко сопровождает ушибы. Наиболее частыми его причинами становятся гематомы различной локализации и повреждения костей свода с их вдавлением. Реже повреждение обусловлено отечностью ткани мозга и пневмоцефалией.

Симптоматика сдавления может резко нарастать сразу после черепно-мозговой травмы или спустя определенного («светлого») временного промежутка.

Характерные признаки сдавления:

• прогрессирующее нарушение сознания;
• общемозговые расстройства;
• очаговые и стволовые признаки.

Вероятные осложнения ЧМТ

Наибольшую опасность в острой фазе представляют нарушения функций респираторной системы (угнетение дыхания и расстройство газообмена), а также проблемы с центральным и регионарным (церебральным) кровообращением.

Геморрагические осложнения – это инфаркты мозга и внутричерепные кровоизлияния.

При тяжелых черепно-мозговых травмах возможна дислокация (смещение) отделов мозга.

На фоне ЧМТ достаточно велика вероятность осложнений гнойно-воспалительного характера. Они делятся на внутри- и внечерепные. К первой группе относятся абсцессы, и , а ко второй, например, .

Обратите внимание: к числу вероятных осложнений относятся посттравматические и .

Первая помощь при черепно-мозговой травме

Важно: доврачебная помощь при черепно-мозговой травме заключается в обеспечении пострадавшему полного покоя. Ему нужно придать горизонтальное положение с приподнятой головой. Если пациент находится без сознания – передвигать его нельзя, т. к. нельзя исключать вероятность травмы позвоночника. К голове целесообразно приложить грелку с холодной водой или пакет со льдом. При остановке дыхания или сердечной деятельности до приезда «неотложки» нужно проводить реанимационные мероприятия – непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

Первичная помощь пациентам оказывается в ближайшем медицинском учреждении. Объем первичной помощи определяется тяжестью состояния больного и возможностями медиков. Первоочередной задачей врачей является поддержание функций дыхания и кровообращения. Крайне важно восстановить проходимость дыхательных путей (она часто нарушена в результате аспирации крови, секрета или рвотных масс).

Черепно-мозговой травмой (ЧМТ) называют повреждение головы, при котором страдают кожа, кости черепа и ткани головного мозга.

Разновидности повреждений

Все черепно-мозговые травмы можно разделить на открытые (когда травмируется кожа, мышцы, сухожилия и апоневроз черепа, кости, твердая и мягкая оболочки мозга, сам мозг) и закрытые. Закрытая травма черепа делится на такие разновидности:

1. Сотрясение головного мозга (СГМ). Возникает как результат удара по голове, это – наиболее легкий вид травмы. СГМ сопровождается несколькими обязательными признаками: потерей сознания менее чем на 5 минут, амнезией, отсутствием очаговой неврологической симптоматики, преобладанием общих симптомов (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сонливость). Такие патологические явления со стороны нервной ткани возникают как следствие резкого повышения внутричерепного давления при травме.
2. Ушиб головного мозга. Очень серьезная травма, когда физическое воздействие оказывается уже на само вещество мозга. Либо травмирующим предметом, либо мозг сильно ударяется о внутреннюю стенку черепной коробки. Ушиб сопровождается некрозом определенного участка головного мозга, кровоизлиянием. При этом наблюдается та же самая симптоматика, что и при сотрясении, но более выраженная, которая сочетается с очаговыми симптомами (нарушение чувствительности, движений в одной из областей тела или группе мышц).
3. Сдавление вещества мозга. Может произойти при нарастании отека нервной ткани, оболочек на фоне внутричерепной гематомы (кровоизлияния). При этом сначала видны признаки ушиба, затем наступает период улучшения (скрытого благополучия). А после – состояние пациента резко ухудшается, нарушается сознание, появляется тяжелая неврологическая симптоматика.