Međutim, kao što smo već rekli, individualni faktor bolesti, patnja se ne sastoji samo u stepenu algične osjetljivosti i reaktivnosti. Njegova druga strana je neurovegetativna, endokrino-hormonska i biohemijska struktura i reaktivnost osobe.

O značenju autonomnog sistema u patogenezi bola U odgovarajućem odjeljku raspravljali smo o visceralnom porijeklu, pa čak i o cerebrospinalnom bolu. Tamo smo pokazali ulogu neurovegetativnog sistema u nastanku nekih čudnih patoloških slika sa obiljem funkcionalnih i subjektivnih simptoma, doprinos koji određena odstupanja u tonusu i funkcionalnoj ravnoteži autonomnog sistema mogu dati patogenezi teških bolesnika. . Riječ je o vegetativnoj konstituciji i vegetativnoj labilnosti, koji su također uključeni u ocrtavanje oblika individualne reakcije na patnju i koji svojim odstupanjem mogu ometati genezu fizičkog bola i patnje općenito, kao i određivanje individualni oblik reakcije na patnju.

Zaista, poznato je da je otupio neurovegetativna osjetljivost, koji čini osnovu senestetičkog osećaja ("osećaj bića", Danielopolu), može postati svestan, može stvoriti neke prijatne senzacije, ali uglavnom one neprijatne, može izazvati neki visceralni bol.

Bol vegetativne prirode i visceralnog porijekla može biti različitih stepena intenziteta i, osim toga, raznih nijansi: oštra, okrutna, bolna, preokretna, preplavljujuća ili uznemirujuća, dosadna, iritantna, nametljiva pa čak i nejasna, teško opisati, oscilirajući između jasnog visceralnog bola (spastičnog, dilatirajućeg, upalnog) i amorfnog, nejasnog senestalgija. Javlja se bol vegetativnog, simpatičkog i ekstravisceralnog porijekla: porijeklom iz autonomnih pleksusa (solarni, karlični) ili vaskularnog, tkivnog, mišićnog, perifernog neurotičnog porijekla (Ayala, Lhermitte, Tinel, Arnulf, Zhemevorf, itd.).

Tada znamo da je neurovegetativni sistem takođe uključen geneza cerebrospinalnog bola. Izvodi radnju koja reguliše opštu fizičku osetljivost, reguliše prag ekscitabilnosti osetljivih završetaka nervnog komunikacionog sistema (Foerster, Davis, Pollack, Turna, Solomon, Kreindler, Dragznescu, Orbeli, Tinel, Lanik, Zorgo, itd.) . Izvor mnogih bolova cerebrospinalnog (neuralgijskog) tipa ima i vegetativno-simpatičku komponentu. Autonomni sistem učestvuje u njihovoj genezi ili direktno, kao takav, ili kroz vazomotilitet, poremećaj, lokalni cirkulatorni režim, „izopačenu igru ​​vazomotorike“ (Leriche).

Intenzitet, ton, nijansa vegetativnih senzacija patnja, neurovegetativni bol takođe zavisi ne samo od intenziteta nociceptivnog, algogenog impulsa, već i od algične osetljivosti odgovarajućeg sistema, koji može biti, kao i cerebrospinalni, različitog stepena: može biti umereno normalan, može se izbrisati. , zasjenjeno, može biti vrlo živo; Ponekad može doći do toga da, uz minimalnu stimulaciju interoreceptora, može izazvati neugodne, čak i zamorne osjećaje, iskrivljavajući senesteziju, stvarajući senestopatsku patnju.

Autonomni nervni sistem je deo nervnog sistema koji reguliše rad unutrašnjih organa našeg tela. Autonomni nervni sistem osigurava interakciju između naše psihe i našeg tijela.

Psiha percipira ono što se događa u vanjskom svijetu, analizira to i odlučuje šta će učiniti: opustiti se i uživati ​​u zadovoljstvu, ili se napeti i pokrenuti aktivnu akciju. Ako se donese prva odluka, onda se uključuje parasimpatički odjel autonomnog nervnog sistema, koji tijelu doslovno poručuje: „Opusti se, jedi, odmori se, spavaj...“. I tijelo rado slijedi ove upute. Ako psiha procjenjuje okolnu stvarnost kao prijeteću, tada se aktivira simpatija, a tijelo se poslušno napreže, pripremajući se za odbranu ili napad. Povećava se tonus mišića, poboljšavaju se metabolički procesi i respiratorna funkcija, kao i sistem isporuke hranljivih materija i kiseonika u tkiva i organe tela, odnosno ubrzava se rad srca i raste krvni pritisak.

Reakcije autonomnog nervnog sistema su od najveće važnosti za živa bića, od predćelijskih elemenata do celog organizma. Glad i sitost, apetit i žeđ, mučnina i povraćanje, radost, ljutnja, strah - sve je to u jednoj ili drugoj mjeri povezano sa stanjem i aktivnošću autonomnog nervnog sistema.

Tradicionalni predmet psihofizioloških istraživanja su pokazatelji funkcionisanja fizioloških sistema organizma (kardiovaskularni, respiratorni, mišićni, ekskretorni), koji se prirodno menjaju tokom mentalne aktivnosti. Po pravilu, indikatori aktivnosti ovih sistema odlikuju se individualnom specifičnošću i prilično stabilnom reproducibilnošću tokom ponovljenih snimanja pod istim uslovima, što daje osnov da se postavi pitanje uloge genotipa u nastanku ovih razlika.

Proučavanja genetičke osnove varijabilnosti vegetativnih funkcija su nesistematska, provode se različitim logikama i različitim metodama bilježenja određenih reakcija, te ih je zbog toga vrlo teško spojiti u jedinstveni sistem saznanja o porijeklu individualnih razlika na ovom području. nivo u strukturi ličnosti.

NASLJEDNOST INDIKATORA GALVANSKOG ODGOVARA KOŽE.

U psihofiziologiji se električna aktivnost kože koristi kao indikator “emocionalnog” znojenja. GSR se javlja i kao odgovor na promjene u vanjskom okruženju (kao komponenta orijentacione reakcije) i ima veću amplitudu sa većim iznenađenjem, značajem i intenzitetom stimulusa. Uz ponovljene prezentacije stimulusa, GSR se postepeno smanjuje, što se naziva proces navikavanja. Međutim, treba imati na umu da je prava priroda GSR-a još uvijek nejasna.

Prve studije o ulozi faktora genotipa u nastanku individualnih karakteristika GSR-a sprovedene su 60-70-ih godina. Njihovi rezultati su bili kontradiktorni. Dakle, S. Vandenberg i njegove kolege nisu otkrili značajne razlike između MZ i DZ blizanaca u amplitudi GSR na različite stimuluse. W. Hume, proučavajući heritabilnost parametara GSR na zvukove i izlaganje hladnoći, otkrio je umjeren doprinos nasljednih utjecaja varijabilnosti amplitude i brzine navikavanja GSR na zvuk od 95 dB, za iste GSR parametre na izlaganje hladnoći , uticaji genotipa nisu mogli biti utvrđeni.

Međutim, kako su se podaci akumulirali, postajalo je sve jasnije da su individualni GSR parametri među genetski određenim karakteristikama. Brojnim istraživanjima utvrđeno je da MZ blizanci, u odnosu na druge parove bliskih srodnika, imaju veću unutarparnu sličnost u takvim GSR indikatorima kao što su amplituda, period latencije i stopa adaptacije, što je dalo osnove govoriti o uticaju genotipskih faktora na međuindividualne varijabilnost ovih indikatora i reakcije općenito.

Istovremeno, individualno okruženje takođe daje značajan doprinos varijabilnosti parametara GSR, što očigledno nije slučajno, jer je dinamika GSR usko povezana sa indikativnom i istraživačkom aktivnošću pojedinca i karakteristikama njegovog emocionalnog odgovora. , koji prolaze kroz značajne promjene u ontogenezi.

heritabilnost pokazatelja funkcionisanja kardiovaskularnog sistema.

Pokazatelji kardiovaskularnog sistema koriste se u psihofiziologiji kao izvor informacija o promjenama koje se dešavaju u tijelu u vezi sa različitim mentalnim procesima i stanjima.

Indikatori kardiovaskularne aktivnosti uključuju: broj otkucaja srca (HR); jačina srčanih kontrakcija, tj. sila kojom srce pumpa krv; minutni volumen srca - količina krvi koju srce potisne u jednoj minuti; krvni pritisak (BP); regionalni protok krvi - indikatori lokalne distribucije krvi.

Brojna istraživanja rađena na blizancima su pokazala uticaj genotipa na individualne karakteristike srčanog ritma, kao i na krvni pritisak u mirovanju i pod različitim opterećenjima (tabela 15.3).

Prema različitim autorima, procjene heritabilnosti otkucaja srca i krvnog tlaka uvelike variraju: za indikatore otkucaja srca od 0 do 70%, za indikatore tlaka od 13 do 82% (sistolički) i od 0 do 64% (dijastolički), u prosjeku 50%, Stepen nasljedne ovisnosti pokazatelja krvnog tlaka, očigledno se može promijeniti s godinama: postoji tendencija smanjenja utjecaja nasljednih faktora na nivo dijastoličkog tlaka kod odraslih tokom tranzicije iz mlade u zrelo doba ( sa 68 na 38%), što nastaje usled sve većeg uticaja nesistematske sredine. Vjerovatno postoje i spolne razlike u heritabilnosti sistolnog i dijastoličkog krvnog tlaka, ali još nije moguće jednoznačno utvrditi prirodu ove ovisnosti.

Istraživanja u oblasti nasljeđivanja vegetativnih reakcija.

Većina studija iz oblasti genetičke psihofiziologije tradicionalno razmatra individualne indikatore EEG, GSR, itd. ili grupe indikatora koji odražavaju neku pretpostavljenu latentnu varijablu, kao što su svojstva nervnog sistema. Iako je postajala sve očiglednija potreba za integriranim pristupom, u kojem bi se proučavao sistem reakcija ili fiziološke karakteristike kao dio šireg spektra bihejvioralnih, psiholoških i psihofizioloških karakteristika, mali broj programa je pokušao implementirati ovaj pristup.

Primjer je studija H. Josta i L. Sontag, koja je uključivala 16 parova MZ blizanaca, 54 para braće i sestara i 1000 parova nesrodnika. Bio je to prvi koji je pokazao genetsku uslovljenost kompleksne karakteristike, koju su autori nazvali "autonomna ravnoteža". Ova karakteristika je dobijena faktoringom nekoliko parametara autonomnih funkcija i uključivala je disanje i rad srca, krvni pritisak i znojenje.

Novi pristup, prema kojem su predmet genetskog istraživanja sistemski psihofiziološki procesi na nivou organizma u cjelini, predložio je E.M. Rutman i B.I. Kochubey. Sa njihove tačke gledišta, preporučljivo je proučavati naslednost onih fizioloških pokazatelja po kojima se, u svetlu savremenih saznanja, može suditi mentalne funkcije, mehanizmi mentalne aktivnosti ili mentalna stanja. Drugim riječima, u psihogenetici je preporučljivo koristiti psihofiziološke indikatore ne samo kao potencijalnu karakteristiku „bioloških osnova“ ponašanja, već i indikatore koji odražavaju aktivnost tijela posredovanu psihom, koja osigurava interakciju sa vanjskim okruženjem i postizanje ciljeva, kao karakteristika aktivnosti određenih funkcionalnih sistema.

Koje funkcionalne sisteme je prikladno proučavati iz genetske perspektive? EM. Rutman i B.I. Kochubey je formulirao niz kriterija za odabir sistemskog objekta za genetsko istraživanje:

1. Preporučljivo je dati prednost relativno jednostavnim sistemima koji sadrže elemente sa prilično pouzdanim fiziološkim pokazateljima.

2. Poželjno je da sistem koji se proučava bude podložan proučavanju već u ranim fazama individualnog razvoja, jer u tom slučaju postaje moguće, barem u principu, pratiti određene faze njegovog ontogenetskog razvoja. Genetsko i psihofiziološko proučavanje funkcionalnih sistema u procesu ontogeneze moglo je ne samo otkriti mehanizme njihovog razvoja, već i dati podatke o strukturi ovih sistema.

Catad_tema Sindrom autonomne disfunkcije (AVDS) - članci

Autonomna disfunkcija povezana s anksioznim poremećajima

"Klinička efikasnost"»»

Doktor medicinskih nauka, prof. O.V. Vorobyova, V.V. Rusaya
Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet nazvan po. NJIH. Sechenov

Autonomna disfunkcija najčešće prati psihogene bolesti (psihofiziološke reakcije na stres, poremećaji adaptacije, psihosomatske bolesti, posttraumatski stresni poremećaji, anksiozno-depresivni poremećaji), ali mogu biti i organske bolesti nervnog sistema, somatske bolesti, fiziološke hormonalne promjene itd. Vegetativna distonija se ne može smatrati nozološkom dijagnozom. Prihvatljivo je koristiti ovaj termin pri formuliranju sindromske dijagnoze, u fazi razjašnjavanja kategorije psihopatološkog sindroma povezanog s autonomnim poremećajima.

Kako dijagnosticirati sindrom autonomne distonije?

Većina pacijenata (preko 70%) sa psihogeno uzrokovanom autonomnom disfunkcijom ima isključivo somatske tegobe. Otprilike trećina pacijenata, uz masivne somatske tegobe, aktivno prijavljuje simptome mentalnog poremećaja (osjećaj anksioznosti, depresije, razdražljivosti, plačljivosti). Obično, pacijenti imaju tendenciju da tumače ove simptome kao sekundarne u odnosu na “tešku” somatsku bolest (reakciju na bolest). Budući da autonomna disfunkcija često oponaša patologiju organa, potrebno je provesti temeljit somatski pregled pacijenta. Ovo je neophodna faza u negativnoj dijagnozi vegetativne distonije. Istovremeno, pri pregledu ove kategorije pacijenata preporučljivo je izbjegavati neinformativna, brojna istraživanja, jer kako istraživanja koja su u toku, tako i neizbježni instrumentalni nalazi mogu podržati katastrofalne ideje pacijenta o njegovoj bolesti.

Autonomni poremećaji kod ove kategorije pacijenata imaju multisistemske manifestacije. Međutim, određeni pacijent može snažno usmjeriti pažnju liječnika na najznačajnije tegobe, na primjer na kardiovaskularni sistem, ignorirajući simptome iz drugih sistema. Stoga, praktičaru je potrebno poznavanje tipičnih simptoma kako bi identificirao autonomnu disfunkciju u različitim sistemima. Najprepoznatljiviji simptomi su oni povezani sa aktivacijom simpatičkog odjela autonomnog nervnog sistema. Autonomna disfunkcija se najčešće uočava u kardiovaskularnom sistemu: tahikardija, ekstrasistola, nelagodnost u grudima, kardialgija, arterijska hiper- i hipotenzija, distalna akrocijanoza, toplotni i hladni talasi. Poremećaji u respiratornom sistemu mogu biti predstavljeni pojedinačnim simptomima (otežano disanje, „kvrdla“ u grlu) ili dostići sindromski nivo. Srž kliničkih manifestacija hiperventilacionog sindroma su različiti respiratorni poremećaji (osjećaj nedostatka zraka, otežano disanje, osjećaj gušenja, osjećaj gubitka automatskog disanja, osjećaj knedle u grlu, suha usta, aerofagija, itd.) i/ili hiperventilacijski ekvivalenti (uzdasi, kašalj, zijevanje). Respiratorni poremećaji su uključeni u formiranje drugih patoloških simptoma. Na primjer, pacijentu se mogu dijagnosticirati mišićno-tonični i motorički poremećaji (bolna napetost mišića, grčevi mišića, konvulzivni mišićno-tonični fenomeni); parestezija ekstremiteta (osećaj utrnulosti, trnjenja, „puzanja“, svrab, peckanja) i/ili nazolabijalnog trougla; fenomeni izmenjene svesti (presinkopa, osećaj „praznine” u glavi, vrtoglavica, zamagljen vid, „magla”, „mreža”, gubitak sluha, tinitus). U manjoj mjeri, liječnici se fokusiraju na gastrointestinalne autonomne poremećaje (mučnina, povraćanje, podrigivanje, nadimanje, kruljenje, zatvor, dijareja, bol u trbuhu). Međutim, poremećaji gastrointestinalnog trakta često zabrinjavaju pacijente s autonomnom disfunkcijom. Naši podaci pokazuju da se gastrointestinalni distres javlja kod 70% pacijenata koji pate od paničnog poremećaja. Nedavne epidemiološke studije pokazale su da više od 40% pacijenata s paničnim poremećajem ima gastrointestinalne simptome koji zadovoljavaju kriterije za dijagnozu sindroma iritabilnog crijeva.

Tabela 1. Specifični simptomi anksioznosti

Važno je procijeniti razvoj autonomnih simptoma tokom vremena. U pravilu je pojava ili pogoršanje intenziteta pritužbi pacijenata povezana s konfliktnom situacijom ili stresnim događajem. U budućnosti, intenzitet vegetativnih simptoma ostaje ovisan o dinamici trenutne psihogene situacije. Prisutnost privremene veze između somatskih i psihogenih simptoma važan je dijagnostički marker autonomne distonije. Prirodno je da autonomna disfunkcija zamijeni jedan simptom drugim. „Pokretljivost“ simptoma je jedna od najkarakterističnijih karakteristika vegetativne distonije. Istovremeno, pojava novog "nerazumljivog" simptoma za pacijenta predstavlja dodatni stres za njega i može dovesti do pogoršanja bolesti.

Autonomni simptomi su povezani sa poremećajima sna (teškoće sa zaspavanjem, lagani plitki san, noćna buđenja), kompleksom asteničkih simptoma, razdražljivošću u vezi sa uobičajenim životnim događajima i neuroendokrinim poremećajima. Identifikacija karakterističnog sindromskog okruženja autonomnih tegoba pomaže u dijagnostici psihovegetativnog sindroma.

Kako postaviti nozološku dijagnozu?

Mentalni poremećaji obavezno prate autonomnu disfunkciju. Međutim, vrsta mentalnog poremećaja i njegova težina uvelike variraju među pacijentima. Mentalni simptomi su često skriveni iza "fasade" masivne autonomne disfunkcije i ignoriraju ih pacijent i oni oko njega. Za ispravnu dijagnozu bolesti i adekvatan tretman presudna je sposobnost doktora da kod pacijenta, pored autonomne disfunkcije, vidi i psihopatološke simptome. Najčešće je autonomna disfunkcija povezana s emocionalnim i afektivnim poremećajima: anksioznost, depresija, mješoviti anksiozno-depresivni poremećaj, fobije, histerija, hipohondrija. Lider među psihopatološkim sindromima povezanim s autonomnom disfunkcijom je anksioznost. U industrijski razvijenim zemljama, posljednjih decenija bilježi se brz porast broja alarmantnih bolesti. Uporedo sa porastom incidencije, direktni i indirektni troškovi povezani sa ovim bolestima stalno rastu.

Sva anksiozna patološka stanja karakteriziraju i opći i specifični simptomi anksioznosti. Autonomni simptomi su nespecifični i opaženi su kod bilo koje vrste anksioznosti. Specifični simptomi anksioznosti, koji se odnose na tip njegovog nastanka i tok, određuju konkretan tip anksioznog poremećaja (tabela 1). Budući da se anksiozni poremećaji međusobno razlikuju prvenstveno po faktorima koji uzrokuju anksioznost i po evoluciji simptoma tokom vremena, kliničar mora precizno procijeniti situacijske faktore i kognitivni sadržaj anksioznosti.

Neurologu se najčešće obraćaju pacijenti koji pate od generaliziranog anksioznog poremećaja (GAD), paničnog poremećaja (PD) i poremećaja prilagođavanja.

GAD se obično javlja prije 40. godine života (najtipičniji početak je između adolescencije i treće decenije života), a kronično traje godinama sa izraženim fluktuacijama simptoma. Glavna manifestacija bolesti je pretjerana anksioznost ili uznemirenost, koja se uočava gotovo svakodnevno, teško ju je dobrovoljno kontrolirati i nije ograničena na specifične okolnosti i situacije, u kombinaciji sa sljedećim simptomima:

• nervoza, anksioznost, osećaj na ivici, na ivici sloma;
• umor;
• poremećena koncentracija, „isključenje“;
• razdražljivost;
• napetost mišića;
• poremećaji spavanja, najčešće poteškoće sa uspavljivanjem i održavanjem sna.

GAD je hronični anksiozni poremećaj s velikom vjerovatnoćom da se simptomi vrate u budućnosti. Prema epidemiološkim studijama, kod 40% pacijenata simptomi anksioznosti traju duže od pet godina. Ranije je GAD većina stručnjaka smatrala blagim poremećajem koji postiže klinički značaj samo u slučaju komorbiditeta s depresijom. Ali sve veći broj dokaza o smanjenoj socijalnoj i profesionalnoj adaptaciji pacijenata sa GAD-om tjera nas da ovu bolest shvatimo ozbiljnije.

PR je izuzetno česta bolest sklona kroničnosti koja se manifestira u mladoj, društveno aktivnoj dobi. Prevalencija urođenih mana, prema epidemiološkim studijama, iznosi 1,9-3,6%. Glavna manifestacija PR-a su ponavljani paroksizmi anksioznosti (napadi panike). Napad panike (PA) je neobjašnjiv, bolan napad straha ili anksioznosti za pacijenta u kombinaciji sa raznim vegetativnim (somatskim) simptomima.

Dijagnoza PA se zasniva na određenim kliničkim kriterijumima. PA karakterizira paroksizmalni strah (često praćen osjećajem neposredne smrti) ili anksioznost i/ili osjećaj unutrašnje napetosti i praćen je dodatnim simptomima (povezanim s panicom):

• pulsiranje, palpitacije, ubrzan puls;
• znojenje;
• drhtavica, drhtavica, osjećaj unutrašnjeg drhtanja;
• osjećaj nedostatka zraka, otežano disanje;
• otežano disanje, gušenje;
• bol ili nelagodnost u lijevoj strani grudnog koša;
• mučnina ili nelagodnost u abdomenu;
• osjećaj vrtoglavice, nestabilnosti, vrtoglavice ili vrtoglavice;
• osjećaj derealizacije, depersonalizacije;
• strah od ludovanja ili nekontrolisanog čina;
• strah od smrti;
• utrnulost ili peckanje (parestezija) u udovima;
• osećaj talasa toplote ili hladnoće koji prolaze kroz telo.

Komorbiditet PD sa psihopatološkim sindromima ima tendenciju povećanja kako se trajanje bolesti produžava. Vodeću poziciju u komorbiditetu sa PB zauzimaju agorafobija, depresija i generalizirana anksioznost. Mnogi istraživači su dokazali da se u kombinaciji PR i GAD obje bolesti manifestiraju u težem obliku, međusobno pogoršavaju prognozu i smanjuju vjerovatnoću remisije.

Neke osobe s ekstremno niskom tolerancijom na stres mogu razviti bolno stanje kao odgovor na stresni događaj koji nije izvan okvira normalnog ili svakodnevnog mentalnog stresa. Stresni događaji koji su više ili manje očigledni pacijentu uzrokuju bolne simptome koji remete pacijentovo uobičajeno funkcioniranje (profesionalna aktivnost, društvene funkcije). Ova bolesna stanja nazvana su poremećajem prilagođavanja – reakcija na otvoreni psihosocijalni stres koji se javlja unutar tri mjeseca od početka stresa. Na neprilagođenu prirodu reakcije ukazuju simptomi koji nadilaze normu i očekivane reakcije na stres, te smetnje u profesionalnim aktivnostima, normalnom društvenom životu ili u odnosima s drugim osobama. Poremećaj nije reakcija na ekstremni stres ili pogoršanje već postojeće mentalne bolesti. Reakcija neprilagođenosti ne traje duže od 6 mjeseci. Ako simptomi traju duže od 6 mjeseci, dijagnoza poremećaja prilagođavanja se ponovno razmatra.

Kliničke manifestacije adaptivnog poremećaja su izuzetno varijabilne. Međutim, obično je moguće razlikovati psihopatološke simptome i povezane autonomne poremećaje. Vegetativni simptomi tjeraju pacijenta da potraži pomoć liječnika. Najčešće, neprilagođenost karakterizira anksiozno raspoloženje, osjećaj nesposobnosti da se nosi sa situacijom, pa čak i smanjenje sposobnosti funkcioniranja u svakodnevnom životu. Anksioznost se manifestuje difuznim, izuzetno neprijatnim, često nejasnim osećajem straha od nečega, osećanjem ugroženosti, osećajem napetosti, povećane razdražljivosti, plačljivosti. Istovremeno, anksioznost se kod ove kategorije pacijenata može manifestovati kao specifični strahovi, prvenstveno zabrinutost za sopstveno zdravlje. Pacijenti se boje mogućeg razvoja moždanog udara, srčanog udara, raka i drugih teških bolesti. Ovu kategoriju pacijenata karakteriziraju česte posjete ljekaru, brojne ponovljene instrumentalne studije i pažljivo proučavanje medicinske literature.

Posljedica bolnih simptoma je socijalna neprilagođenost. Pacijenti se počinju loše nositi sa svojim uobičajenim profesionalnim aktivnostima, proganjaju ih neuspjesi na poslu, zbog čega radije izbjegavaju profesionalnu odgovornost i odbijaju priliku za razvoj karijere. Trećina pacijenata potpuno prestaje sa svojim profesionalnim aktivnostima.

Kako liječiti autonomnu distoniju?

Unatoč obaveznoj prisutnosti autonomne disfunkcije i često prikrivenoj prirodi emocionalnih poremećaja kod anksioznih poremećaja, osnovna metoda liječenja anksioznosti je psihofarmakološki tretman. Lijekovi koji se uspješno koriste za liječenje anksioznosti djeluju na različite neurotransmitere, posebno na serotonin, norepinefrin i GABA.

Koji lijek da odaberem?

Asortiman lijekova protiv anksioznosti je izuzetno širok: sredstva za smirenje (benzodiazepinski i nebenzodiazepinski), antihistaminici, α-2-delta ligandi (pregabalin), manji antipsihotici, sedativni biljni preparati i, na kraju, antidepresivi. Antidepresivi se uspješno koriste za liječenje paroksizmalne anksioznosti (napada panike) od 1960-ih. Ali već 90-ih godina postalo je jasno da, bez obzira na vrstu hronične anksioznosti, antidepresivi je efikasno ublažavaju. Trenutno, većina istraživača i praktičara prepoznaje selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) kao lijekove izbora za liječenje kroničnih anksioznih poremećaja. Ova pozicija se zasniva na nesumnjivoj efikasnosti protiv anksioznosti i dobroj podnošljivosti SSRI lekova. Osim toga, dugotrajnom upotrebom ne gube svoju efikasnost. Za većinu ljudi, nuspojave SSRI su blage, obično se pojavljuju tokom prve sedmice liječenja, a zatim nestaju. Ponekad se nuspojave mogu ublažiti prilagođavanjem doze ili vremena uzimanja lijeka. Redovna upotreba SSRI daje najbolje rezultate liječenja. Obično se simptomi anksioznosti povlače nakon jedne ili dvije sedmice od početka uzimanja lijeka, nakon čega se anti-anksiozni učinak lijeka postepeno povećava.

Benzodiazepinska sredstva za smirenje uglavnom se koriste za ublažavanje akutnih simptoma anksioznosti i ne smiju se koristiti duže od 4 sedmice zbog rizika od razvoja sindroma ovisnosti. Podaci o konzumaciji benzodiazepina (BZ) ukazuju da su oni i dalje najčešće propisivani psihotropni lijekovi. Prilično brzo postizanje antianksioznog, prvenstveno sedativnog efekta, i odsustvo očiglednih štetnih efekata na funkcionalne sisteme organizma opravdavaju dobro poznata očekivanja lekara i pacijenata, barem na početku lečenja. Psihotropna svojstva anksiolitika se ostvaruju kroz GABAergični neurotransmiterski sistem. Zbog morfološke homogenosti GABAergičnih neurona u različitim dijelovima centralnog nervnog sistema, sredstva za smirenje mogu utjecati na značajan dio funkcionalnih formacija mozga, što zauzvrat određuje širok spektar njihovog djelovanja, uključujući i nepovoljna. Stoga je korištenje BZ praćeno nizom problema povezanih s posebnostima njihovog farmakološkog djelovanja. Glavne su: hipersedacija, relaksacija mišića, “toksičnost ponašanja”, “paradoksalne reakcije” (pojačana agitacija); psihičku i fizičku zavisnost.

Kombinacija SSRI sa BZ ili manjim antipsihoticima se široko koristi u liječenju anksioznosti. Posebno je opravdano prepisivanje manjih antipsihotika pacijentima na početku terapije SSRI, što omogućava nivelisanje anksioznosti izazvane SSRI koja se javlja kod nekih pacijenata u početnom periodu terapije. Osim toga, uzimajući dodatnu terapiju (BZ ili manji antipsihotici), pacijent se smiruje, lakše se slaže s potrebom čekanja da se razvije antianksiozni učinak SSRI i bolje se pridržava terapijskog režima (poboljšava usklađenost) .

Šta učiniti ako je odgovor na liječenje nedovoljan?

Ako terapija nije dovoljno efikasna u roku od tri mjeseca, treba razmotriti alternativno liječenje. Moguće je preći na antidepresive šireg spektra (antidepresivi dvostrukog djelovanja ili triciklični antidepresivi) ili uključiti dodatni lijek u režim liječenja (na primjer, manji antipsihotici). Kombinirano liječenje SSRI i manjim antipsihoticima ima sljedeće prednosti:

• utjecaj na širok spektar emocionalnih i somatskih simptoma, posebno na bol;
• brži početak antidepresivnog efekta;
• veća vjerovatnoća remisije.

Među manjim antipsihoticima, alimemazin (Teraligen) se najčešće koristi za liječenje anksioznih poremećaja. Kliničari su stekli značajno iskustvo u liječenju pacijenata sa autonomnom disfunkcijom Teraligenom. Mehanizam djelovanja alimemazina je višestruki i uključuje centralne i periferne komponente (Tabela 2).

tabela 2. Mehanizmi djelovanja Teraligena

Na osnovu dugogodišnjeg iskustva u primjeni alimemazina (Teraligen), možemo formulirati listu ciljanih simptoma za propisivanje lijeka za liječenje anksioznih poremećaja:

• poremećaji spavanja (teškoće sa zaspavanjem) su dominantni simptom;
• pretjerana nervoza, razdražljivost;
• potreba za pojačavanjem efekata osnovne (antidepresivne) terapije;
• pritužbe na senestopatske senzacije;
• gastrointestinalni distres, posebno mučnina, kao i bol, svrab u strukturi tegoba. Preporučuje se da se Teraligen počne uzimati s minimalnim dozama (jedna tableta noću) i postepeno povećavati dozu na 3 tablete dnevno.

Koliko dugo je potrebno za liječenje anksioznih poremećaja?

Ne postoje jasne preporuke za trajanje liječenja anksioznih sindroma. Međutim, većina studija je dokazala prednosti dugih tokova terapije. Smatra se da nakon smanjenja svih simptoma moraju proći najmanje četiri sedmice remisije lijeka, nakon čega se pokušava ukinuti lijek. Prerano prestanak uzimanja lijeka može dovesti do pogoršanja bolesti. Rezidualni simptomi (najčešće simptomi autonomne disfunkcije) ukazuju na nepotpunu remisiju i treba ih smatrati osnovom za produženje liječenja i prelazak na alternativnu terapiju. U prosjeku, trajanje liječenja je 2-6 mjeseci.

Spisak korišćene literature

1. Autonomni poremećaji (klinika, dijagnoza, liječenje) / ur. A.M. Veina. M.: Medicinska informativna agencija, 1998. P. 752.
2. Lydiard R.B. Povećana prevalencija funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja kod paničnog poremećaja: kliničke i teorijske implikacije // CNS Spectr. 2005. Vol. 10. br. 11. R. 899-908.
3. Lademann J., Mertesacker H., Gebhardt B.. Psychische Erkrankungen im Focus der Gesundheitsreporte der Krankenkassen // Psychotherapeutenjournal. 2006. br. 5. R. 123-129.
4. Andlin-Sobocki P., Jonsson B., WittchenH.U., Olesen J. Troškovi poremećaja mozga u Europi // Eur. J. Neurol. 2005. br. 12. Dodatak 1. R. 1-27.
5. Blazer D.G., Hughes D., George L.K. et al. Generalizirani anksiozni poremećaj. Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study / eds. Robins L.N., Regier D.A. NY: The Free Press, 1991. str. 180-203.
6. Perkonigg A., Wittshen H.U. Epidemiologie von Angststorungen // Angst-und Panikerkrankung / Kaster S., Muller H.J. (ur.). Jena: Gustav Fischer Ver-lag, 1995. P. 137-56.

Vodič za sistemsku bihevioralnu psihoterapiju Kurpatov Andrej Vladimirovič

3. Autonomne reakcije

3. Autonomne reakcije

A. Mentalni mehanizam

Autonomni nervni sistem ima dva antagonistička dela (simpatički i parasimpatički) i predstavlja mehanizam efektorske mentalno posredovane aktivnosti. Simpatički nervni sistem je dizajniran da obezbedi mobilizaciju tela za aktivnost; kada se nivo napetosti smanji i smiri, naprotiv, ton parasimpatikusa se povećava, a sve promjene u tjelesnim sistemima imat će odgovarajuću dinamiku. S tim u vezi, stanje autonomnog nervnog sistema zauzima jedno od ključnih mesta u teoriji stresa (očigledno je da je u ovom kontekstu apsurdno razmatrati reakcije autonomnog nervnog sistema izolovano od humoralne regulacije 508).

Suština reakcije na stresor je aktivacija svih tjelesnih sistema neophodnih za savladavanje „prepreke“ i vraćanje u normalne uslove postojanja. Ako odgovor na stres služi ovoj funkciji, njegova adaptivna vrijednost postaje očigledna. Međutim, reakcija na stres koja se ponavlja i ne dobija olakšanje, a koja se javlja kod civilizovane osobe, dovodi do disfunkcionalnih i patoloških poremećaja, koje karakterišu strukturne promene u tkivima tela i funkcionalnom sistemu „ciljnog organa“, koji izražava se i neurotičnim simptomima i funkcionalnim poremećajima somatskih sistema ili ima oblik psihosomatskih bolesti 509.

Drugim riječima, kod modernog čovjeka (za razliku od njegovih primitivnih predaka), mobilizacijska reakcija (smišljena da osigura „bijeg” ili „borbu”) stresa u ogromnoj većini slučajeva nema odgovarajući ishod, a tijelo nema šanse. za normalizaciju već aktiviranih procesa adaptacije na stres, i to uprkos činjenici da nervni sistem nastavlja da reaguje na stresore na uobičajen način. Budući da stresna reakcija ima svojstvo nespecifičnosti, nema ničeg čudnog u činjenici da stresor koji aktivira čitav kompleks reakcija može biti ne samo prijetnja životu osobe, već i, na primjer, bilo kakvo odstupanje u “slika” ili narušavanje vitalno beznačajnog dinamičkog stereotipa. Tendencija preživljavanja manifestuje se na svim nivoima psihe i percipira virtuelne, društvene i druge relativne prijetnje kao prijetnje životu, što se izražava odgovarajućom stresnom reakcijom, koja u konačnici ima patološke posljedice.

Autonomni poremećaji se u literaturi prirodno smatraju obaveznim manifestacijama neuroza 510 . Takozvani “sindrom vegetativne distonije”, specifičan za granična stanja, karakterizira značajan polimorfizam. Njegova klinička slika uključuje kardiovaskularne, gastrointestinalne i termoregulatorne poremećaje, cerebralne angiodistonske poremećaje, 511 vestibularne 512 i respiratorne 513 disfunkcije. Štaviše, patogenim se ne smatra toliko intenzitet fluktuacija, već varijabilnost fizioloških funkcija 514 . Kliničke i eksperimentalne studije pacijenata sa vegetativno-vaskularnim krizama otkrivaju ovu labilnost u skoro svim sistemima (poremećaji u strukturi srčanog ritma, otkucaji srca 515, promene u dnevnom ritmu temperature i krvnog pritiska 516, izopačena reaktivnost autonomnih sistema u ciklusu spavanja i buđenja 517). Značajan broj studija posvećenih klinici psihogenih bolesti ispituje seksualne poremećaje kod pacijenata sa neurozama 518 .

Međutim, manifestacije autonomne disfunkcije nisu uvijek samo “funkcionalne” prirode, već često dovode do strukturnih poremećaja organa, spojenih u grupu psihosomatskih bolesti. U potonje najčešće spadaju hipertenzija, čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu, ulcerozni kolitis, bronhijalna astma, dermatoze itd. Takozvani prethodnici psihosomatskih bolesti su njihove početne, reverzibilne faze, u kojima se strukturno oštećenje organa obično još ne javlja. Međutim, smatra se da je psihogeni faktor važan kako u fazi koja prethodi somatskim poremećajima, tako i nakon njihovog nastanka, odnosno već na nivou patologije organa 519.

Ako se ranije među psihosomatskim bolestima probavnih organa glavna pažnja poklanjala peptičkoj ulkusnoj bolesti i nespecifičnom ulceroznom kolitisu 520, onda se u posljednje vrijeme sve veći akcenat stavlja na tzv. funkcionalnu psihomatozu (gastralgija, funkcionalna disfagija, sindrom iritabilnog crijeva, itd.), što zajedno čini oko polovinu svih bolesti probavnog trakta 521. T.S. Istomanova je primetila poremećaje probavnog sistema kod 30% pacijenata sa neurastenijom 522. IN AND. Kurpatov je, u studiji jedriličarskog osoblja, otkrio da se u 63% slučajeva psihičko i somatsko oboljenje javlja istovremeno, a u 33,1% potonje se razvija kao rezultat dugotrajnog mentalnog stresa uzrokovanog utjecajem traumatskih iskustava 523. V.D. Topolyanskaya i M.V. Strukovskaya smatra psihogene faktore i emocionalni stres glavnim uzrokom svih gastrointestinalnih poremećaja kod 80% pacijenata, a dispeptične, senzorne i motoričke poremećaje probavnog trakta kao jedan od najvažnijih načina izražavanja emocija 524.

U okviru koncepta kortikovisceralne patologije 525 predlaže se fiziološka osnova za mehanizme nastanka ovog niza poremećaja, koja predviđa mogućnost nastanka organske bolesti unutrašnjih organa u vezi s primarnim poremećajem aktivnosti. moždane kore 526. Prema M.V. Korkina, V.V. Marilova, psihosomatska bolest se manifestira nakon teške, emocionalno značajne akutne ili kronične psihotraumatske situacije za pojedinca i, u nedostatku adekvatne terapije, ima tendenciju dugotrajnog kroničnog toka 527. Uz nepovoljni tok patološkog procesa, koji je već postao složena patologija, dolazi do psihofiziološke i socijalne i radne dezadaptacije bolesnika 528.

Međutim, ove autonomne disfunkcije se uglavnom tradicionalno razmatraju u okviru terapijskih specijalnosti, dok je autonomni nervni sistem odeljenje neuropsihičkog aparata. Istovremeno, prikupljen je brojni materijal koji se tiče ne samo patogeneze autonomnih disfunkcija povezanih sa „vidljivim“ stresom, već i mogućnosti formiranja autonomnih uslovnih refleksa (probavnih, kardiovaskularnih, respiratornih, urinarnih, seksualnih itd.) . Posebno je razvijen, naravno, refleks pljuvačke, koji je činio osnovu metodoloških shema I.P. Pavlova 529. A.V. Rikkl je pokazao mogućnost uspostavljanja uslovnog refleksa na lučenje žuči, K.M. Bykov - o motoričkoj aktivnosti crijeva 530.

E.P. Petrova je pokazala da je za uspostavljanje srčanog uslovnog refleksa (povećanje otkucaja srca i promjena EKG-a) dovoljno 30 kombinacija uslovnog (bip) i bezuslovnog stimulusa (davanje nitroglicerina). Međutim, da bi se to pojačalo u studiji, bilo je potrebno 100 kombinacija, ali se ovako uspostavljeni uslovni srčani refleks pokazao neobično postojanim i teško ga je bilo ugasiti nakon 296 primjena bipa bez pojačanja. Do sličnih podataka došli su i A.T. Pšonik o formiranju vazokonstriktorskih i vazodilatatornih uslovnih refleksa 531. S druge strane, K.M. Bykov i M.A. Gorshkov je pokazao da se uslovni refleks kontrakcije slezene neuobičajeno brzo uspostavlja.

Uvjetovani refleksi disanja (pojačano disanje i plućna ventilacija) se također lako i brzo formiraju. U studiji Ya.M. Razor je formirao složen uslovni respiratorni refleks sa zamjenom nastalog slabljenja respiratornih pokreta disanjem velike amplitude. Ekskretorne uslovne reflekse nije ništa manje lako instalirati, na primjer, u studiji M.M. Kantorovich i A.I. Freidin je pokazao da je diureza uslovnih refleksa značajna po intenzitetu i dugotrajna, a diferencijacija se lako razvija kao odgovor na podražaje koji se koriste bez pojačanja. Moguće je uspostaviti uslovni anuritički efekat. Formiraju se uslovni refleksi reproduktivnog sistema, pa čak i metabolizma u organizmu 532.

S druge strane, poznato je da su autonomne reakcije, uz i u kombinaciji sa već predstavljenim mehanizmima mišićne napetosti i disanja, sastavni dio emocionalnog odgovora (na kojem se temelje sve psihofiziološke metode procjene emocija), ili, ako želite, manifestacija emocija 533. S tim u vezi, očigledno je da promjena ovog – vegetativnog – “dijela” emocije dovodi do promjene u emociji u cjelini. Štaviše, ova se teza odnosi na „čistu“ fiziologiju (kako su je razumjeli I.M. Sechenov i I.P. Pavlov), dok se ne može ne uzeti u obzir još jedna značajna tačka vezana za vegetativne reakcije: budući da su vegetativne reakcije tjelesne manifestacije, onda je „logično“ da ih pacijenti psihoterapeuta često tumače kao manifestaciju tjelesne patnje; uzimajući u obzir mogućnost formiranja vegetativnih uslovnih refleksa, takve aberacije "slika" su dodatno "pojačanje".

Zapravo, ovdje se formira "začarani krug", sličan onima koji su predstavljeni gore: "strah - vegetativne manifestacije - strah - vegetativne manifestacije". U suštini, to izgleda ovako: strah (nervno-psihička napetost uzrokovana stresom) nužno se manifestira kao vegetativna reakcija, koju pacijent tumači kao manifestaciju "ozbiljne bolesti", uslijed koje nastaje strah. povezana sa brigom za život („strah od smrti“). Ovaj strah je pak praćen vegetativnom reakcijom (ovaj put koja odgovara sekundarnom signalnom stresu, odnosno manje sistemskom, ali izraženijom), koja „potvrđuje“ nagađanja pacijenata o „ozbiljnoj bolesti“. Slično, u prikladnom izrazu P.V. Simonova, “bolest neznanja” perpetuira autonomnu disfunkciju, dajući joj često vrlo bizaran oblik, koji terapeuti često pogrešno tumače kao manifestaciju somatske bolesti, koja pogoršava stanje pacijenata i doprinosi stvaranju jatrogenosti 534 itd. 535

Dakle, psihoterapeut je suočen sa dvostrukim zadatkom: s jedne strane, da pomogne minimiziranju faktora stresa koji formiraju mentalni (svi nivoi), što nužno podrazumijeva zamjenu simpatičke verzije autonomne reakcije parasimpatičkom, a s druge strane. s druge strane, postići gašenje neadekvatnih autonomnih uslovnih refleksa, što je nemoguće bez korigovanja aberacija "slike" pacijenta.

Rješenje problema autonomne korekcije “head-on” je već poduzeto i naziva se “biofeedback”. Metoda uključuje implementaciju mehanizma operantnog kondicioniranja i temelji se na pretpostavci da pacijent, ako dobije jasne informacije (povratne informacije) o unutarnjim fiziološkim procesima, može naučiti svjesno ih kontrolirati 536. Međutim, pažljiva analiza dovela je istraživače do zaključka da su direktne fiziološke promjene pri korištenju biofeedback metode vrlo male i da nemaju korelaciju s terapijskim učinkom. Ovo posljednje se pripisuje placebo efektu, regresiji u sredinu (jer pacijenti traže pomoć kada im je najgore), rezultatu opće relaksacije i pacijentovoj percepciji vlastite kontrole nad fiziološkim sistemom 537 . Potonje se odnosi na aberacije "slike", koje su, kao što je već gore pokazano, značajne u formiranju autonomnih disfunkcija i mogu pomoći u prevladavanju takvih tegoba, izglađujući disfunkcionalni učinak.

Uzimajući u obzir ove okolnosti, SPP se koncentriše na normalizaciju vegetativnog ponašanja „zaobilazeći“ gore navedene strategije. Budući da SPP CM aberacije „slike“ pripisuje govornom ponašanju, ovaj aspekt problema će biti razmotren u odgovarajućem odjeljku, a svi mehanizmi koji su u osnovi SPP-a imaju za cilj minimiziranje faktora stresa. S tim u vezi, u ovom pododjeljku ćemo uglavnom razmatrati one točke koje se odnose na stvarni mehanizam gašenja patoloških autonomnih uvjetovanih refleksa i blokiranja njihovog pojačanja uspostavljenog u ponašanju pacijenta.

Za rješavanje ovog problema koriste se tehnike koje implementiraju mehanizme 1) klasičnog izumiranja (eliminacija pozitivnog pojačanja); 2) kažnjavanje (negativno pojačanje neprilagođene reakcije); 3) relativna nekompatibilnost nekih emocionalnih reakcija (strah-bijes, strah-radost, strah-interes, strah-strah) sa preorijentacijom autonomne aktivnosti na suprotan dinamički stereotip; 4) naglo smanjenje pogona; 5) i konačno, formiranje odgovarajućih „modula“ u pacijentovoj „slici“, koji omogućavaju adekvatnu procenu fiziološkog stanja organizma.

Formiranje odgovarajućih “modula” u “slici” predstavlja uvođenje u pacijentovu “sliku” označitelja koji na adekvatan način predstavljaju simptome koji se javljaju. S.N. Davidenkov je predložio terminologiju učenja I.P. Pavlov se može koristiti za objašnjenje stanja pacijenta i zabluda 538 . Međutim, važno je ne samo identificirati odgovarajuće manifestacije, već i dati im strukturu, što nam teorija stresa dozvoljava. Štaviše, objašnjenje ne treba samo imenovati. S jedne strane, namjera mu je da postane „alat“, „vodič“ koji omogućava subjektu ponašanja da dobije jedinu ispravnu orijentaciju u kontinuumu ponašanja (ponašanje u odnosu na ponašanje); s druge strane, što nije ništa manje važno, formirani “modul” mora igrati ulogu postavke ili dominante, svojevrsne “referentne tačke” ili “svjetionika” koji usmjerava i podržava napore koje pacijent ulaže da ovlada svojim ponašanje (vegetativni aspekt).

Posljednji zadatak se može postići modifikacijom metode autogenog treninga (mentalne samoregulacije) 539, međutim, izolirana i, nažalost, prihvaćena upotreba ove tehnike u praksi psihoterapije ne može dati željeni efekat. Pacijent ne treba da „ubeđuje” samog sebe, trebalo bi shvatiti da nema objektivnih razloga da brine o sopstvenom zdravlju. Stoga ovakvim događajima mora prethoditi skrupulozno formiranje od strane psihoterapeuta adekvatnih „modula“ (koji sadrže sve potrebne označitelje, stavove i akcente) pacijentove „slike“. Svrha samog zahvata nije normalizacija, na primjer, krvnog tlaka pacijenta, već samo osiguranje da se kroz trening formira dinamički stereotip, gdje bi tradicionalni stimulans (vegetativna reakcija) refleksno pratila adekvatna svijest. (govorno-misaoni proces, "slika") odgovor. Upravo je to pristup koji se koristi, na primjer, u metodi samoinstrukcije D. Michelbauma, gdje je “cijepljenje protiv stresa” pacijentovo ovladavanje vlastitim unutrašnjim govorom.

Samo u takvoj situaciji moguće je izvršiti klasično gašenje ekscesne autonomne reakcije. Budući da je napetost mišića uzrokovana autonomnom stimulacijom putem simpatičke varijante, logično je pretpostaviti da bi neutralizacija ove komponente neminovno trebala dovesti do smanjenja ukupnog utjecaja simpatije. Podaci istraživanja 540 pokazuju efikasnost upotrebe tehnika sistematske desenzibilizacije u tu svrhu, zasnovanih na principu recipročne inhibicije 541 . Očigledno, tokom sistematske desenzibilizacije funkcionišu oba predstavljena mehanizma. Zapravo, formira se novi složeni dinamički stereotip, koji uključuje i elemente „šeme“ i elemente „slike“: pacijent, koji se iz iskustva („šema“) uvjerava („slika“) da smanjenje napetost mišića povlači za sobom smanjenje nivoa anksioznosti, počinje da reaguje na opuštanje smanjenjem nivoa anksioznosti, a samim tim i autonomne komponente odgovora na stres. Zapravo, opuštanje ovdje ne samo da ima efekt koji mu odgovara i gore opisan, već postaje i „uslovljena kočnica“ (I.P. Pavlov), odnosno stimulans koji inhibira odgovor na stres.

Tek kada se uspostavi ovaj dinamički stereotip, preporučljivo je preći na samu „sistematsku desenzibilizaciju“, koju je poželjno provesti po principu implozije (poplave u mašti) 542 . Nakon ovoga dolazi na red "tehnika uranjanja", odnosno stvarni susret pacijenta sa situacijom koja ga je ranije izazivala. Zapravo, “poplava” je jedna od faza desenzibilizacije, tačnije, formiranja novog, prilagodljivog dinamičkog stereotipa. Međutim, pri prelasku sa zamišljenog kontakta sa individualnom stresnom situacijom (sistematska senzibilizacija prema D. Volpeu) na stvarni kontakt (tehnika poplave), situacija se mijenja, jer ako se u prvom slučaju sekundarni pogoni ažuriraju sekundarno (pamćenjem, maštom, odnosno radom „slike“), onda se u drugom slučaju direktno ažuriraju. Da bi se olakšala ova tranzicija, preporučljivo je koristiti dodatne “uslovljene kočnice” i same mentalne mehanizme, odnosno relativnu nekompatibilnost straha s nizom drugih emocija.

Pokazalo se da je reakcija straha (koja nije seksualna reakcija kod žena 543) relativno nespojiva sa emocijama radosti, interesovanja, ljutnje, kao i sa strahom (drugim, preorijentisanim) 544. Štaviše, prve tri naznačene emocije su očito nespojive s reakcijom straha u smislu smjera tendencije preživljavanja („smjer od", "usmjerenost To"), drugi strah izazvan u situaciji straha takođe ispunjava ovaj uslov, ako je ispravno konfigurisan na "slici" i "šemi" pacijenta. Osim toga, reakcija straha, s jedne strane, i emocija radosti i interesa, s druge strane, također imaju drugačiju prirodu autonomne komponente, sve do relativne nekompatibilnosti odgovora, što je u ovom kontekstu izuzetno važno. . Međutim, ništa manje značajna je mogućnost preorijentacije vegetativnog odgovora sa fobičnog (straha) na agresivni (bijes), jer ako se reakcija i dalje javlja, ali je nespecifična, onda je ima smisla "ugraditi" u drugu dinamiku. stereotip, odnosno u nekim u smislu „napuštanja“ nje, ali u drugom svojstvu (bijes ili neki drugi, preorijentisani strah).

Ovi mehanizmi relativne nekompatibilnosti straha i niza drugih emocija dokazali su svoju efikasnost u praktičnim psihoterapijskim aktivnostima. Metoda V. Frankla, nazvana “paradoksalna namjera”, implementira mentalni mehanizam relativne nekompatibilnosti reakcije straha s emocijama radosti i interesa 545 . Jednako značajan mentalni mehanizam, koji, pored onog koji je gore pomenut, leži u osnovi „paradoksalne samoinstrukcije“ (PSI), sastoji se od očiglednog obrasca: nemoguće je plašiti se onoga što zaista želite, i ako jeste, onda želeći ono čega se plašite, prestajete da se plašite. Naravno, upotreba ove tehnike zahtijeva prisustvo određenih ličnih kvaliteta pacijenta.

Tehnika inducirane ljutnje, usvojena u bihejvioralnoj psihoterapiji, promovira preorijentaciju autonomnog odgovora zbog reakcija povezanih s ljutnjom i agresijom. Psihoterapeut na taj način proširuje dijapazon ulognog ponašanja pacijenta, čineći njegovu poziciju aktivnijom (primenjuje se princip „ponašanje u odnosu na ponašanje“). Naime, pacijent dobiva mogućnost izbora između agresivnog i anksioznog tipa reakcije, ali samo ako se formira “alternativni” dinamički stereotip ponašanja. Međutim, formiranje ovog stereotipa povezano je s nizom poteškoća, budući da pacijenti u tim slučajevima imaju tendenciju da budu “bijesni” na sebe zbog svoje nesposobnosti da se adekvatno ponašaju, čime se krši princip “ponašanje u odnosu na ponašanje”. Dakle, važna nijansa je formiranje dinamičkog stereotipa s opcijom agresivnog odgovora, gdje ljutnja nije usmjerena "na sebe", već na dinamički stereotip s opcijom fobičnog ponašanja.

Slična poteškoća nastaje kada se koristi da se neželjeni strah „izmijeni” drugim (preorijentiranim) strahom. U ovom slučaju, „represivni“ strah treba da se odnosi i na prethodne stereotipe ponašanja. Drugim riječima, pacijent ne treba iskusiti strah od pojedinačnog stresnog događaja, već strah od ponovnog provođenja prethodnih neprilagođenih obrazaca ponašanja koji su ga doveli u ovo žalosno stanje. Ponavljajući prijašnja ponašanja, pacijent ih shodno tome pojačava, a to mu otežava situaciju i ni na koji način ne doprinosi „izlječenju“. Studija pokazuje da je najefikasniji postupak kombinacija emocija ljutnje i preorijentisanog straha, jer je u ovom slučaju lakše „prevesti“ autonomnu reakciju, koja se tradicionalno javlja u fobičnoj verziji pacijentovog odgovora na stres pojedinca. situaciju, u novonastali dinamički stereotip.

Treba napomenuti da je sam psihoterapeut do određene tačke svojevrsna dodatna „uslovna kočnica“ novonastalog dinamičkog stereotipa, koja omogućava pacijentu da se nosi sa „vegetativnom olujom“ u individualno stresnoj situaciji. Međutim, ovo stanje se mora dosljedno i hitno mijenjati; „konačni“ dinamički stereotip pacijenta ne bi trebao sadržavati ovu „uslovljenu kočnicu“ kao svoj element. Princip „nezavisnosti pacijenta“ se postepeno i aktivno sprovodi: psihoterapeut formira strukturu časova na način da se sa svakom novom satom zadatak koji pacijent obavlja postaje komplikovaniji, dok sam psihoterapeut postepeno „izlazi“ iz strukture. pacijentovog dinamičkog stereotipa, predajući ovom potonjem “uzde moći” vlastitog ponašanja.

Međutim, često se put do smanjenja „pogona straha“ kod pacijenta može završiti mnogo brže i uz manje troškove. Kada vegetativni napadi imaju jasnu i definisanu formu, ima smisla koristiti mehanizam „iznenadne redukcije nagona“ 546. Suština ovog mehanizma, djelimično predstavljenog u radovima posvećenim provokativnoj psihoterapiji 547, sastoji se u svojevrsnom „osjećaju svijesti“ o neutralnosti pojedinačnog stresnog događaja. Drugim riječima, ako je neki stimulans jednom izazvao fobičnu reakciju i tako postao fiksiran u obliku neprilagođenog dinamičkog stereotipa („sekundarni nagon“), onda se taj „nagon“ može smanjiti samo ako se apsolutno (eksperimentalno) uvjeri da ovaj stimulans ne predstavlja nikakvu opasnost, osim možda imaginarne. Međutim, budući da je „pogon“ element „šeme“, ispada da ga je nemoguće riješiti samo aberacijama „slike“. “Gola” uvjerenja, kao i stvarno iskustvo koje nije dobilo odgovarajuće značenje, nedovoljni su uvjeti za “naglo smanjenje nagona”. Ako se odgovarajuće značenje („slika“) i iskustvo („šema“) poklope u vremenu, kada strah „pokaže“ svu svoju „neosnovanost“, postići će se „naglo smanjenje nagona“.

Konačno, važan element rada sa autonomnim disfunkcijama je mehanizam pojačanje-kažnjavanje. Korištenje tradicionalnih tehnika ponašanja u ovom registru je vrlo teško i jedva da ima smisla. S obzirom na „suptilnost“ materijala, potrebno je ograničiti se na relativno „nježno“ ali precizno ciljano ojačanje. To je, prije svega, odnos psihoterapeuta prema autonomnim reakcijama pacijenta: one ne bi trebale da ga „omamljuju“, psihoterapeut ih tretira kao neutralne i beznačajne, potpuno prirodne manifestacije, za koje je odgovoran sam pacijent, a ako ih stavlja u akciju, onda on to „plati“ neprijatnim senzacijama koje mu daju.

Drugim riječima, psihoterapeut orijentira situaciju na način da pacijent sam doživljava ove autonomne disfunkcije kao negativno pojačanje svojih neprilagođenih strategija. U velikoj većini slučajeva, psihoterapeut ne insistira niti koristi direktnu konfrontaciju; pacijent mora biti ostavljen, u određenom smislu, "na miru" sa svojom autonomnom disfunkcijom i nevoljama koje ona izaziva, kako u njemu ne bi tražio ni metod neurotične odbrane, ni priliku da privuče pažnju "doktora" ( “doktor ovdje nije asistent”).

Istovremeno, psihoterapeut snažno podržava i emocionalno osnažuje pacijentovo adaptivno ponašanje, koje ne podrazumijeva „vegetativne ekscese“. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir visoku labilnost autonomnog nervnog sistema, koji je oruđe „reagovanja u vanrednim situacijama“ organizma, te stoga ne treba očekivati ​​trenutni i trenutni nestanak neželjenih autonomnih simptoma. Odgovarajuću ideju treba prenijeti pacijentu. “Ova oluja u čaši treba dugo da se smiri, ali se smiruje” – to je opća formula “odnosa”, što, međutim, ne znači da se psihoterapeut povlači iz formiranja adaptivnih dinamičkih stereotipa. njegovog pacijenta.

Svi gore navedeni pravilno implementirani mehanizmi mogu eliminisati autonomnu disfunkciju i normalizovati ravnotežu simpatičkog i parasimpatičkog sistema. Međutim, gore navedeni mehanizmi utiču na pitanja vezana za aperceptivno i govorno ponašanje, o čemu će biti reči u relevantnim pododeljcima.

B. Dijagnostičke mogućnosti

Stanje autonomne funkcije prilično je precizno potvrđeno odgovarajućim psihofiziološkim metodama i laboratorijskim testovima (GSR, EMG, otkucaji srca, krvni pritisak, EKG, EEG, šećer u krvi, hormoni u krvi itd.), koji su dobro poznati, obrađeni u relevantnim publikacijama te stoga ne zahtijevaju posebno razmatranje.

Budući da su ove metode po pravilu nedostupne psihoterapeutu (a fiksiranje pažnje pacijenta na mjerenje otkucaja srca i krvnog tlaka ne samo da nije indicirano, već je, naprotiv, apsolutno nepoželjno), potrebno je koristiti “ vidljivi znakovi. Osim gore navedenih znakova autonomne disfunkcije – u pododjeljcima “Napetost mišića” i “Disanje” – treba obratiti pažnju i na stanje kože pacijenta: znojenje, promjena boje. Konačno, u nekim slučajevima može se primijetiti pulsiranje karotidnih arterija i drugi znaci autonomne reakcije.

Na ovaj ili onaj način, sva ova zapažanja predstavljaju samo mali dio informacija u usporedbi s informacijama koje sadrže pritužbe pacijenata. Slijedi sažeta tabela efekata simpatičkog i parasimpatičkog odjela autonomnog nervnog sistema, što je vrlo pogodno za orijentaciju u tegobama pacijenata.

Uz simpatičan odgovor, najčešće pritužbe su:

· "otkucaji srca"– subjektivno percipirani rad srca („lupanje“, „kucanje“), broj otkucaja srca veći od 80 u minuti. Može se pojaviti epizodično u očiglednoj vezi sa pojedinačnim stresnim događajima (što ukazuje na relativnu nestabilnost patološke reakcije), spontano i često (znak stabilne disfunkcije), redovno u određeno vreme (očigledan dokaz uslovno-refleksne prirode poremećaja). ).

· "Nepravilnosti u srcu"– po pravilu su to „prekidi“ subjektivne prirode, „prividni“, u ekstremnim slučajevima – funkcionalni; „srce preskače“, „zaustavlja se, pa ponovo počinje“.

· "Fluktuacije krvnog pritiska"- povećanje krvnog tlaka u pravilu nije visoko i trajno, pacijenti su fiksirani na samu činjenicu njegovog povećanja (ili smanjenja - paradoksalna reakcija) za najmanje 5 jedinica. Svaka ovakva „srčana“ „poremećaja“ obično je povezana sa strahom od napuštanja sobe, ostavljanja samog, nemogućnošću pozivanja hitne pomoći itd. (agarofobija). Karakterističan znak "srčanih" poremećaja je njihovo brzo (trenutno) olakšanje činjenicom posjete liječniku, primjenom placeba ili psihotropnog lijeka, hospitalizacijom u nesomatskoj klinici (u somatskoj bolnici često se intenziviraju (subjektivno, barem) - pacijent time potvrđuje činjenicu svoje bolesti). Obično nije teško utvrditi uslovljenu refleksnu prirodu ovakvih reakcija (formiranje odgovarajućeg dinamičkog stereotipa): strah (u metrou, na ulici, pri pogledu na smrt, itd.), praćen pozitivnim pojačanjem u oblik ranih dolazaka željenog supružnika s posla, pažnje koja mu je poklanjana (prilikom osjećaja manjka te pažnje ranije) ili, naprotiv, nesvjesnog povećanja statusa (uloge u životu) neželjenog supružnika („mumlja “, itd.), koji je sada “zdrav” i “prinuđen” da tako zauzme “aktivnu” poziciju („dominantnu”) poziciju. Druga opcija za razvoj događaja je, na primjer, reakcija na same seksualne odnose: strah kod muškaraca uzrokovan informacijama (ili moralnim razmatranjima) o štetnosti ili nedostojnosti masturbacije, itd., strah kod mladih žena od samih seksualnih odnosa, itd.

· "otežano disanje"- takve "teškoće" su očigledno subjektivne prirode, pacijenti, naprotiv, "hvataju za vazduh", a senzacije su uzrokovane ili površinom daha, ili nastaju zbog prevlasti udisaja nad izdisajem. Osjećaji "knedla u grlu", "oduzeto disanje" povezani su u ovom slučaju sa grčevima mišića. Naprotiv, može se javiti prekomjerno disanje, specifična “kratka daha” – “ne hvatanje daha” itd. Uvjetno-refleksna veza “otežano disanje” također je u ogromnoj većini slučajeva “ukorijenjena” u nesvijesti pacijenta. rješenje njegovih seksualnih problema. Na primjer, može se manifestirati kod žena nakon epizode “seksualne slabosti” njenog seksualnog partnera (ovdje dolazi i do osebujnog porasta statusa “slabog” muškarca (značajno samo za podsvijest) kroz slabljenje sebe ovim imaginarna „bolest“, pseudoastma).

· "Vrtoglavica, glavobolja"– u pravilu se objašnjavaju fluktuacijama krvnog tlaka, kao i kombinacijom potonjeg s poremećenom respiratornom funkcijom uzrokovanom dominacijom simpatičkog utjecaja.

· "znojenje"– može biti relativno konstantan, što je nepovoljan znak koji ukazuje na visoku labilnost autonomnog nervnog sistema. Međutim, češće je znojenje epizodično i povezano s pojedinačnim stresnim događajima; znojenje se može manifestirati i općim i, češće, lokalnim (lokalnim) - dlanovima, vratom, pazusima, preponom itd. "Znojenje" (često imaginarno ili značajno pretjerano) može biti dio strukture sindroma socijalne fobije.

· "jezica"– izrazito je adrenoreaktivne prirode, manifestuje se osjećajem vrućine, specifičnom „vrtjelošću“ (neprijatan osjećaj, ali nema „težine u glavi“), znojenjem, povećanom razdražljivošću i izraženom napetošću mišića.

· "subfibrilnost"– povećanje temperature u rasponu od 36,9-37,4 o C. Pacijent je po pravilu „pasivno” fiksiran na ovaj „izolovani” simptom (često se predstavlja kao jedina tegoba), iako se može žaliti i na asteniju i umor .

· "smanjen apetit"– znak je uglavnom povoljan i u ovoj situaciji sasvim prirodan. Smanjenje apetita, u pravilu, nije dugotrajno, u nekim slučajevima kombinira se s čestim pražnjenjem crijeva i, za razliku od depresivnih pacijenata, u pravilu "iznenađuje" ("smeta") pacijente. Nastali gubitak težine nije izražen, ne više od 5-7 kilograma tokom cijelog perioda patnje.

· "povećan apetit". Pojačani apetit je, na neki način, paradoksalna reakcija, koja ima izrazito zaštitnu prirodu – „prisilno“, „prisilno“ aktiviranje parasimpatičkog sistema (pacijenti se obično žale da „stalno nešto žvaću, iako im se ne sviđa jedenje”). Kao rezultat ove „dijete“, pacijenti mogu dobiti značajan višak kilograma. Tipična su noćna buđenja sa osjećajem tjeskobe („srce će iskočiti, drhti, drhti“ itd.), nakon čega pacijenti sami pripremaju hranu (čime se oslobađa višak napetosti mišića, prelazi na „svrsishodne“ aktivnosti), jedu i, nakon što su se znatno smirili, vraćaju se na spavanje.

· "Poremećaji stolice" - može biti dvostruka: ili „bolest medvjeda” – česta, relativno rijetka stolica (i subjektivno neugodnija, izaziva zabrinutost, a ne stvarno česta), ili „zatvor”, koji obično traje kraće od tri dana i također je subjektivno neugodan (ponekad “zatvor” pacijenti označavaju odsustvo stolice tokom dana). “Poremećaji stolice” mogu poprimiti karakter simptoma – “medvjeđe bolesti” (često se ovaj uslovni refleks uspostavlja u školi ili na fakultetu (stres na ispitu i sl.), a može se manifestirati nakon nekog “čišćenja tijela” itd.) . Ovaj se simptom najčešće manifestira u vezi s nekim okolnostima, na primjer, prije izlaska, na poslu (čekanje kontakta sa šefom, potreba za „podnošenjem izvještaja“ itd.) ili, naprotiv, kod kuće prije odlazak u krevet (kao nesvjesno, razvijen način izbjegavanja seksualnog kontakta). Posebna manifestacija ovog fenomena je strah od „ispuštanja gasa“, koji je, po pravilu, uvek povezan sa nekom prošlom „skandaloznom“ situacijom. “Poremećaji stolice” su često uključeni u strukturu i socijalne fobije i agorofobičnih sindroma.

· "mučnina, povraćanje". Takve – simpatične – “mučnina” i “povraćanje” su više emocionalno bolni nego istinski relevantni u obliku “fizičkog” problema. Ako se poremećaji stolice mogu pripisati „intestinalnoj dispepsiji” simpatičkog porijekla, onda se dotični simptomi mogu pripisati „želučanoj dispepsiji” istog simpatičkog porijekla. Nesumnjivo obilježje konsolidacije uvjetnog refleksa upravo ove verzije "fiziološkog" odgovora je veća "očiglednost" poremećaja. A takođe i mogućnost da se to izloži publici (objaviti „proliv“ nije tako „plemenito“), čime se izaziva zabrinutost kod rodbine, privlačenje pažnje lekara itd., čime se relativno „rešava“ pitanja „zaštite“ vlastitog zdravlja i promjene odnosa prema sebi od strane rodbine.

· "Često mokrenje"– vrlo česta manifestacija stresne reakcije, pa stoga može postati dinamički stereotip neurotične reakcije. Česti nagoni su više uvjetovane refleksne prirode, izazvani (kao, uostalom, i "čestim pražnjenjem crijeva") pretjeranom pažnjom pacijenta na ovo pitanje, stvarajući neku vrstu hiperstimulacije odgovarajućih moždanih centara. Prisustvo obilnog mokrenja indirektno ukazuje na stresom izazvano povećanje krvnog tlaka i, shodno tome, na povećanje intenziteta funkcije bubrega. Ovaj simptom također može biti nezavisan, povezan s nekim uvjetovanim signalima - potrebom za javnim prijevozom itd., Mehanizmi za konsolidaciju ovog dinamičnog stereotipa odgovaraju gore navedenim. Nehotično mokrenje (kao i nevoljna defekacija) znak je paradoksalne reakcije simpatičkog odjela (paradoksalne i ultraparadoksalne faze inhibicije, prema I.P. Pavlovu). "Potresen" beskrajnom iritacijom, autonomni nervni sistem često daje izražene fluktuacije u jednoj ili drugoj grani.

· "Seksualne disfunkcije." Kod muškaraca se simpatički odgovor može manifestovati preranom ejakulacijom, smanjenom potencijom, kod žena – niskim lučenjem genitalnih organa („nedostatak podmazivanja“), povećanom razdražljivošću u odsustvu psihološke spremnosti za seksualni kontakt. Parasimpatička varijanta kod muškaraca može rezultirati nemogućnošću postizanja ejakulacije i orgazma.

· "slabost"– ako je čisto vegetativne prirode, onda je u pravilu rezultat kombinacije niza gore navedenih simptoma.

Indirektni dokaz vegetativne prirode pacijentovih tegoba su podaci terapijskog pregleda i dodatnih metoda istraživanja. Odsustvo bilo kakvih znakova stvarne somatske patnje, ocrtanih somatskih oblika, indikacija je za psihoterapiju.

B. Psihoterapijske tehnike

Psihoterapijske tehnike dizajnirane za uklanjanje manifestacija autonomne disfunkcije moraju ispunjavati nekoliko zahtjeva:

· prvo eliminisati začarani krug „vegetativna reakcija – strah – vegetativna reakcija“;

· drugo, biti progresivan i sistematičan;

· treće, da autonomnoj disfunkciji da kvalitet negativnog pojačanja neprilagođenih dinamičkih stereotipa;

· četvrto, da ga pacijent shvati kao implementaciju ponašanja u odnosu na ponašanje (zadovoljavanje zahtjeva „nezavisnosti pacijenta“, formiranja potrebnih dominanta i adekvatnog značenja ponašanja tijela).

Za implementaciju svih ovih zahtjeva potrebno je slijediti sljedeći redoslijed radnji.

Prva faza(pripremni).

1) Psihoterapeut prikuplja relevantne informacije o stanju autonomnog nervnog sistema svog pacijenta, a takođe utvrđuje njegovu genezu i nesvesne razloge za fiksaciju („faktori stabilizacije“) ovog stereotipa ponašanja.

2) Dalje, potrebno je u pacijentovoj „slici“ formirati „modul“ koji odgovara zadacima: psihoterapeut, u obliku dostupnom pacijentu i što jasnije (sa primjerima i analogijama), objašnjava pacijentu ovaj mentalni mehanizam („autonomna reakcija na stres“), a istovremeno identifikuje sve u vezi sa ovim pitanjem manifestacije neprilagođenosti ovog pacijenta. Demonstrira genezu i faktore stabilizacije ovog stereotipa ponašanja; sve „dvosmislenosti” i „sumnje” koje se javljaju kod pacijenta su objašnjene na najtemeljniji način.

3) Sada je potrebno kreirati odgovarajuću „osnovu“ u pacijentovoj „šemi“. Psihoterapeut dosledno tvrdi sledeće tri tačke. Prvo: “Vegetativne manifestacije nisu bolest i apsolutno nisu opasne po život.” Drugo: “Prisustvo autonomne disfunkcije može dovesti do psihosomatskih bolesti koje su gotovo neizlječive, bolne, bolne i trajne.” Treće: „Stanje autonomnog nervnog sistema u potpunosti zavisi od emocionalnog stanja čoveka, pa će, ako ne nauči da reaguje adekvatno, to platiti svojim zdravljem.

4) Na kraju, psihoterapeut izjavljuje „suštinu tehnike“ („uputstva“): „Potrebno je uspostaviti ravnotežu simpatičkog i parasimpatičkog nervnog sistema, što se može postići samo sistematskim vežbama. Da biste to učinili, prvo je potrebno eliminirati uzročni faktor - strah; drugo, stoički izdržati proces stabilizacije vegetativnih funkcija.”

Druga faza(“sistematska desenzibilizacija”).

1) Potrebno je napraviti listu od 15-20 situacija koje izazivaju strah kod pacijenta; evidentiraju se i rangiraju („princip hijerarhije“) od „manje“ do „veće“ (ako pacijent ne predstavlja dovoljan broj pojedinačnih stresnih situacija, lista se može sastaviti od konkretnih slučajeva u kojima je iskusio strah).

2) Nakon toga slijedi pacijentovo imaginarno uranjanje u fobičnu situaciju („implozija“): pacijent, sjedeći na stolici zatvorenih očiju, naizmjenično zamišlja situacije navedene u sastavljenoj listi pojedinačnih stresnih događaja; Počevši da osjeća strah, radi vježbu “Tenzija - opuštanje” postižući potpunu relaksaciju. U jednoj lekciji treba da prođete kroz maksimalan broj stavki na listi, ali preskakanje i prelazak na sledeću stavku uz zadržavanje reakcije straha na prethodnu je neprihvatljivo; Sljedeća lekcija počinje od posljednje tačke obrađene u prethodnoj lekciji.

3) Nakon završetka ovog dijela rada na sistematskoj desenzibilizaciji, pacijent, pod vodstvom psihoterapeuta, formuliše i pamti odgovarajuće „samoinstrukcije“ (vidi dodatak ovom pododjeljku).

4) Sljedeći dio rada odvija se u uslovima što je moguće bližim stvarnoj individualnoj stresnoj situaciji („in vivo“), a ovdje se poštuje i „princip hijerarhije“ koji uključuje ne samo individualnu stresogenost pojedinca. stimulans za pacijenta, ali i prisustvo, udaljeni položaj ili odsustvo psihoterapeuta; Ovdje se koriste metode predstavljene u pododjeljcima o aperceptivnom i govornom ponašanju.

Treća faza(samostalni rad).

Samostalni rad se sastoji od uvježbavanja opuštanja mišića i drugih tehnika, kao i sistematskog korištenja „samouputa“. Jedan od najvažnijih elemenata ove faze je vođenje dnevničkih zapisa. U dnevniku pacijent prvo ukazuje na događaj koji je izazvao njegovu vegetativnu reakciju; drugo, osjećaji koje je pacijent doživio u vezi sa ovim događajem; treće, koje su psihoterapeutske tehnike korištene (ili nisu korištene); četvrto, vegetativna reakcija koja je uslijedila kao rezultat svih izvedenih operacija.

Obrazac za unos u dnevnik izgleda ovako:

Ovi zapisi se koriste za analizu rada pacijenta i sastavljaju se na način da se on osjeća odgovornim („autonomija pacijenta“) za autonomne reakcije koje nastaju. Osim toga, ako se analizom otkrije da je pacijent koristio psihoterapeutske tehnike, ali nije dao očekivani rezultat, psihoterapeut saznaje sve nijanse pacijentovog rada i ispravlja greške koje čini.

Nakon što je razvijen novi dinamički stereotip ponašanja koji isključuje pretjerane vegetativne reakcije, pacijent zajedno sa psihoterapeutom sastavlja „raspored” u kojem se iz dana u dan zakazuju „samostalni zadaci”, osmišljen tako da se formirani dinamički stereotip proširi na sve. relevantna područja aktivnosti pacijenta.

Dodaci

1) Upotreba biofeedback metoda (BFB).

Kako bi se ubrzao proces korekcije mišićne napetosti i disanja, može se koristiti biofeedback (BFB) metoda. Suština metode je da se uz pomoć hardversko-softverskog kompleksa u realnom vremenu bilježi jedan od fizioloških parametara koji su značajni za psihičko stanje pacijenta. Na primjer, jačina napetosti u trapeznom mišiću se bilježi u obliku elektromiograma. Promjene snimljenog parametra se pacijentu dostavljaju u vizuelnom audiovizuelnom obliku, što mu omogućava da uloži svjesni napor da ispravi nedovoljno svjesne procese (napetost mišića, disanje i, kroz njegovu regulaciju, otkucaji srca).

Dakle, povratne informacije koje se pacijentu daju u slušnom ili vizualnom obliku, na primjer, o promjenama mišićne napetosti ili disanja, te naknadni trening usmjeren na korekciju jednog od mjerenih parametara, omogućava brzo razvijanje novih adaptivnih dinamičkih stereotipa, uključujući i one koji dozvoliti sebi da proizvoljno reguliše sopstveni vegetativni ton. U SPP se biofeedback koristi u terapijskim procesima u modifikacijama EMG-BFB (biofeedback na parametre elektromiograma), DAS-BFB (biofeedback na parametre respiratorne aritmije srca), EEG-BFB (biofeedback na parametre elektroencefalograma) 54 .

2) “Propisana emocija”.

Psihoterapijska tehnika “Propisana emocija” koristi se za gašenje neželjenih emocionalnih reakcija sa izraženom vegetativnom komponentom, koje su opsesivne prirode i manifestiraju se čak iu odsustvu sudara sa individualnim stresnim stanjima. Na primjer, anksioznost prije javnog nastupa, stalna ljutnja na nekoga tko vam je blizak, ili čak opsesivna ljubavna iskustva i ljutnje.

Ova psihoterapijska tehnika zasnovana je na mehanizmu klasičnog gašenja uslovnog refleksa, koji se provodi ponovnim predstavljanjem uslovnog stimulusa i deprivacijom reakcije pozitivnog potkrepljenja. Samo glavni naglasak u izazivanju ugašene reakcije nije na vanjskim podražajima, već na takozvanoj „unutrašnjoj varijabli“, odnosno na onom dijelu dinamičkog stereotipa koji je prikazan na „slici“. To su misli, slike, unutrašnji govor koji obično prate i izazivaju neželjenu emocionalnu reakciju.

U prvoj fazi psihoterapeut prikuplja dijagnostičke informacije o dinamičkom stereotipu koji treba smanjiti, a posebno o njegovoj zastupljenosti u „slici“.

U drugoj fazi, nakon kreiranja odgovarajućih motivacionih i objašnjavajućih modula u pacijentovoj „slici“, pacijentu se daju instrukcije da pacijent doživi neželjenu emociju dva puta dnevno po 15 minuta u posebno određeno vreme. Za to može koristiti sve misli, slike, riječi, fraze, sjećanja na senzacije i situacije koje su mu obično služile kao uvjetovani stimulans. Kada se pojavi propisana emocionalna reakcija, pacijent se mora koncentrirati na njene vegetativne manifestacije (palpitacije, drhtavica, drhtavica, itd.), nastojeći ih osvijestiti, osjetiti, ojačati i zadržati što duže. To je neophodno, jer su same vegetativne reakcije često uslovljeni stimulansi koji izazivaju intenziviranje emocionalne reakcije (npr. pacijent se boji otkucaja vlastitog srca tokom napada panike). Kada se emocija smiri, potrebno je ponovo se koncentrirati na faktore koji izazivaju. Ovaj ciklus se ponavlja sve dok ne istekne vrijeme predviđeno za vježbu.

FORMIRANJE ODGOVORA Formiranje reakcija i odbrambeni mehanizmi, o kojima će biti više reči, jače su manifestacije tog budnog sna koji je konsenzualni trans, jer su povezani sa blokiranjem i izobličenjem naše obične svesti, da ne spominjemo.

Instinktivne reakcije Velik dio našeg moralnog razmišljanja vođen je emocionalnim odgovorima na ideje o tome šta je dobro, a šta loše. Kada razmišljamo o nemoralnim postupcima, možemo doživjeti pravo fizičko gađenje. Ove