Tema: Diferencijalna dijagnoza izliva u pleuralnu šupljinu. Pleuralna punkcija za pneumotoraks: indikacije i tehnika Punkcija pleuralne šupljine za tehniku ​​pneumotoraksa

U terapijske svrhe provodi se punkcija pleuralne šupljine za pneumotoraks ako je potrebno ukloniti zrak iznutra.

Pneumotoraksom se obično naziva postupno nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini kao posljedica oštećenja prsnog koša i pluća, kao i razvoja patoloških procesa u njima. Pojava pneumotoraksa povlači za sobom teške poremećaje respiratornog i cirkulatornog sistema, što zauzvrat može uzrokovati šok i smrt pacijenta, posebno ako se medicinska pomoć ne pruži na vrijeme.

Indikacije za torakocentezu

Ova manipulacija se provodi radi uklanjanja zraka iz pleuralne šupljine u slučaju pneumotoraksa ili nakupljene tekućine različitih vrsta. Punkcija pleuralne šupljine (toracenteza ili torakocenteza) se izvodi radi dijagnosticiranja i liječenja određenih patoloških stanja. U dijagnostičke svrhe utvrđuje se sljedeće:

• priroda tečnosti nakupljene u pleuralnoj šupljini;
• prisustvo krvi, limfe, gnoja i drugih nečistoća;
• morfološki sastav pleuralne tečnosti.

Značenje torakocenteze koja se izvodi u terapeutske svrhe je:

• u aspiraciji vazduha iz pleuralne šupljine tokom pneumotoraksa;
• kod ispumpavanja izliva različitog porekla;
• u lokalnoj administraciji lijekova.

Na osnovu oblika veze između pleuralne šupljine, koja sadrži vazduh, i okoline razlikuju se:

• zatvoreno;
• otvoren;
• valvularni (tenzioni) pneumotoraks.

Ovi oblici, kao i volumen akumuliranog zraka u pleuralnoj šupljini, odlučujući su u razvoju taktike liječenja ove patologije. Opcije liječenja pneumotoraksa mogu uključivati:

• provođenje opservacije i terapije kisikom;
• korištenje jednostavne aspiracije akumuliranog zraka;
• ugradnja drenažnog sistema;
• operacija.

Aspiracija zraka iz pleuralne šupljine može se izvoditi aktivnim (elektrovakum) i pasivnim (Bulau) metodama. Jednostavna aspiracija indikovana je za pacijente bez težih respiratornih problema i ispod 50 godina. Ako nakon uklanjanja 4 litre zraka nema povećanja otpora u sistemu, rješenje problema je ugradnja odvodne cijevi. Drenaža pleuralne šupljine često je metoda izbora kod traumatskog pneumotoraksa. Prilikom odabira ove metode terapije uočava se visok postotak ekspanzije pluća. U nedostatku ovog efekta, nakon drenaže pleuralne šupljine u trajanju od 5-7 dana i u prisustvu nekih vrsta pneumotoraksa, vrši se hirurško liječenje.

Pneumotoraks je hitno stanje. Pacijenti s ovom patologijom podliježu obaveznoj hospitalizaciji.

Tehnika izvođenja pleuralne punkcije

Za izvođenje pleuralne punkcije potrebno je dobro ublažavanje bolova i dostupnost potrebnih instrumenata; postupak mora biti obavljen blagovremeno i na određenom mjestu. Torakocenteza, koja se izvodi ako je neophodna aspiracija zraka, sastoji se od sljedećih koraka:

1. Mjesto punkcije se određuje u drugom i trećem međurebarnom prostoru duž srednjeklavikularne linije na strani zahvaćene.
2. Odabir položaja pacijenta koji je pogodan za manipulaciju: ležeći položaj sa podignutom glavom.
3. Provođenje anestezije na mjestu predviđene punkcije pomoću otopine novokaina i pridržavanje svih pravila asepse.
4. Pripremi se sistem za intravensku infuziju, dio cijevi se odsiječe, a jedan kraj se ubaci u bočicu sa bilo kojim rastvorom.
5. Koristeći dugačku iglu sa širokim otvorom za punkciju, stavite špricu, koja se glatko pomera prema unutra duž gornje ivice donjeg rebra kako bi se sprečilo oštećenje nerava i krvnih sudova koji se nalaze na donjoj strani rebara.
6. Prodiranje igle u pleuralnu šupljinu praćeno je osjećajem neuspjeha, a zrak će početi strujati u špric. Nakon što je uklonite, igla se pričvrsti na kanilu sistema koji je spreman za to. Vazduh će se osloboditi kroz tečnost u boci.
7. Nakon što se vazduh oslobodi iz pluća, špric se ponovo povezuje sa iglom. Polako povlačeći klip prema gore, provjerite ima li zaostalog zraka, a zatim brzo izvadite iglu iz pleuralne šupljine.
8. Nakon završene torakocenteze i aspiracije zraka vrši se obavezno rendgensko praćenje.

U slučaju tenzionog pneumotoraksa, kako bi se spriječilo brzo širenje pluća i razvoj šok reakcije kod pacijenta, u pleuralnu šupljinu ugrađuje se drenaža za pasivnu aspiraciju po Bulauu.

Punkcija pleuralne šupljine za hidrotoraks je malo drugačija:

1. Ukoliko je moguće, pacijent treba da sjedi, sa nagnutim trupom prema naprijed, ili da leži na zdravoj strani.
2. Mjesto punkcije za ispumpavanje tekućine određuje se rendgenskim snimkom i obično se nalazi u 7-8 interkostalnom prostoru duž skapularne ili stražnje aksilarne linije.

U slučaju masivnog hidrotoraksa, praćenog teškom respiratornom insuficijencijom, preporučuje se sporo uklanjanje sadržaja tokom punkcije.

Punkcija može biti praćena komplikacijama zbog nepažljive manipulacije ili pogrešnog određivanja mjesta punkcije. Ako se pojave komplikacije, morate odmah izvaditi iglu iz pleuralne šupljine i poduzeti sve potrebne mjere za njihovo uklanjanje. Prevencija komplikacija treba uključivati ​​mogućnost najpreciznijeg označavanja mjesta uboda i striktno pridržavanje tehnike njegove provedbe. Ovu manipulaciju treba obaviti liječnik koji tečno poznaje ovu metodu.

Ovaj video govori o pleuralnoj punkciji:

Pacijenti koji su podvrgnuti pleuralnoj punkciji zbog pneumotoraksa trebali bi izbjegavati fizičku aktivnost, putovanje avionom, skakanje padobranom, ronjenje i prestati pušiti 1,5 mjeseca. Svi pacijenti koji se podvrgavaju torakocentezi treba da se pridržavaju ovih preporuka kako bi se izbjeglo ponavljanje pneumotoraksa i podvrgnuti redovnim medicinskim pregledima.

Subkutane injekcije

Indikacije

Potreba da se osigura brz terapijski učinak lijekova. Uvođenje uljnih rastvora. Zapremina lijeka je 2-5 ml.

Kontraindikacije

Jako oticanje tkiva. Zabranjeno je uvođenje sredstava koja izazivaju nekrozu i imaju jak iritirajući efekat (kalcijum hlorid, magnezijum sulfat itd.).

Oprema

Sterilni sto, špricevi kapaciteta 2 ili 5 ml, igle dužine 4-6 cm, pinceta, sterilne pamučne kuglice, sterilna posuda, alkohol.

Tehnika

1 . Mjesto ubrizgavanja je vanjska površina ramena ili butine, subskapularni prostor, donji dio aksilarne regije, abdominalni dio ispod pupka (slika 1).

Rice. 1. Mesta potkožnih injekcija.

2 . Mjesto uboda se dva puta tretira sterilnim vatama natopljenim alkoholom. Vata se stavlja u sterilnu tacnu ili se stisne između prstiju leve ruke. Lijevom rukom skupite kožu i potkožno tkivo u trokutasti nabor. Špric se uzima u desnu ruku. Držeći čahuru igle kažiprstom, a klip malim prstom, brzo uvucite iglu u podnožje kožnog nabora odozdo prema gore pod uglom od 45° do dubine od 1–2 cm (Sl. 2) . Nakon punkcije kože, špric se prenosi u lijevu ruku. Drugi i treći prst desne ruke štipaju rub cilindra, a prvi prst pritiska ručku klipa, polako unoseći sadržaj šprica. Nakon primjene lijeka, igla se brzo uklanja. Mjesto ubrizgavanja obriše se vatom i alkoholom.

Rice. 2. Tehnika potkožne injekcije, s lijeva na desno: punkcija kože, primjena lijekova.

Komplikacije

Potkožni infiltrat. Slom igle. Anafilaktički šok.

Intramuskularne injekcije

Indikacije

Potreba da se osigura brz terapijski učinak lijekova. Zapremina lijeka je 5-10 ml.

Kontraindikacije

Jako oticanje tkiva Nepodnošenje lijeka Zabranjeno je uvođenje lijekova koji uzrokuju nekrozu (kalcijum hlorid itd.).

Oprema

Sterilni sto, špricevi kapaciteta 10 ml, igle dužine 6-8 cm, pinceta, sterilne kuglice vate, sterilna posuda, alkohol.

Tehnika

1 . Mjesto ubrizgavanja je glutealni mišić (gornji vanjski kvadrant zadnjice), bedreni mišići (slika 3).

Rice. 3. Mjesta intramuskularnih injekcija.

2 . Mjesto uboda se dva puta tretira sterilnim vatama natopljenim alkoholom. Vata se stavlja u sterilnu tacnu ili se stisne između prstiju leve ruke. Levom rukom zategnite kožu oko mesta uboda. Špric se uzima u desnu ruku, usmjeravajući ga okomito na površinu kože, držeći klip drugim prstom, a iglu spojenu sa V. Brzim pokretom uvucite iglu na dubinu od 4–6 cm, ostavljajući 1 cm igle do spojnice (slika 4). Klip se lagano povlači prema sebi, pazeći da igla ne upadne u posudu, nakon čega se otopina polako ubrizgava u tkivo. Po završetku injekcije, brzim pokretom izvadite iglu. U ovom trenutku kožu na mjestu uboda treba lagano pritisnuti pamučnim štapićem navlaženim alkoholom.

Rice. 4. Tehnika intramuskularne injekcije.

Komplikacije

Apsces nakon injekcije. Oštećenje živca, periosta. Slom igle. Anafilaktički šok.

Embolija.

Indikacije

Intravenske injekcije

Kontraindikacije

Intolerancija na lekove. Uvođenje uljnih rastvora i nerastvorljivih supstanci.

Oprema

Sterilni sto, špric kapaciteta 10-20 ml, igle promjera lumena 0,5-1 mm, 2 sterilne pamučne loptice, gumeni podvezak, uložak od uljane tkanine, sterilni zavoj od gaze, gumene rukavice.

Tehnika

1 . Mjesto ubrizgavanja su površne vene regije lakta, rjeđe - vene podlaktice i šake.

2 . Ruka pacijenta je u položaju maksimalne ekstenzije u zglobu lakta. Ispod lakta se stavlja uložak. Na rame se stavlja venski podvez.

3 . Alkoholom se tretira koža lakta dva puta: prvi put opsežnije, drugi put na mjestu predviđene venepunkcije. Sterilnim prstima lijeve ruke odaberite venu i zategnite kožu ispod mjesta predviđene punkcije, lagano je pomičući prema dolje kako biste venu fiksirali u jednom položaju. Pripremljeni špric se uzima u desnu ruku (slika 5).

Rice. 5. Tehnika intravenske injekcije.

4 . Vena se može probiti na dva načina.

Dvostepena metoda je primjenjiva u slučaju dubokih potkožnih vena i loše detekcije. Špric sa iglom se drži u desnoj ruci sa prerezanom stranom prema gore paralelno sa ciljanom venom i pod oštrim uglom u odnosu na kožu. Koža je probušena, pri čemu se igla nalazi pored vene i paralelno sa njom. Zatim, pomjeranjem igle naprijed, sa strane se probuši vena i osjeti se "neuspjeh". Krv se odmah pojavljuje u špricu - dokaz da je igla ušla u venu. Ako se krv ne pojavi, povucite klip šprice prema sebi. Ako se nakon toga ne pojavi krv, to znači da igla nije ušla u venu. U tom slučaju, bez skidanja igle s kože, radi se ponovljena venepunkcija. Kada se krv pojavi iz kanile, igla se pomiče naprijed nekoliko milimetara i fiksira u tom položaju.

Jednostepena metoda venepunkcije. U ovom slučaju, koža i vena se buše istovremeno. Akutni ugao između igle i kože na početku punkcije se još više smanjuje tokom manipulacije, a igla, kada se uđe u venu, kreće se gotovo paralelno sa kožom.

5 . Nakon što se uvjerite da je igla u veni, uklonite venski podvez. Pritiskom na klip palcem, lijek se polako ubrizgava. U tom slučaju, potrebno je stalno fiksirati špric u jednom položaju. Nakon završetka infuzije, brzo izvadite iglu. Mjesto uboda se pritisne vatom natopljenom alkoholom, a ruka pacijenta savijena u lakatnom zglobu 3-5 minuta.

Komplikacije

Vazdušna embolija. Nekroza tkiva. Flebitis.

Tromboembolija. Oštećenje nerava.

Indikacije

Uklanjanje tečnosti iz pleuralne šupljine u dijagnostičke i/ili terapijske svrhe. Uklanjanje vazduha za pneumotoraks. Injekcija plina za kompresiju pluća (vještački pneumotoraks). Uvođenje lijekova.

Oprema

Duge igle (8-10 cm) promjera više od 1 mm sa oštrim kosom i kanilama za njih, špricevi kapaciteta 5 i 20 ml, kratke tanke igle za lokalnu anesteziju; elastične gumene cijevi za spajanje na kanilu, hemostatske stezaljke (2 kom), usisni aparat, otopina joda i alkohola.

Tehnika

Punkcija se izvodi u posebnoj prostoriji (manipulaciona soba, garderoba, prostorija za procedure). 20-30 minuta prije manipulacije, subkutano se ubrizgava 1 ml 2% otopine promedola. Gornja granica izliva se preliminarno utvrđuje perkusijom i rendgenskim snimkom.

1 . Položaj pacijenta je sjedeći na stolici, okrenut prema naslonu stolice. Ako stanje pacijenta dozvoljava, potrebno je nagnuti grudi na „zdravu“ stranu. Pacijent treba staviti ruku na ubodnu stranu na glavi ili na suprotno rame.

2 . Preoperativna priprema kože uključuje tretiranje kože jodom i alkoholom na površini od 20´20 cm.

3 . Mjesto punkcije je VII ili VIII interkostalni prostor duž zadnje aksilarne linije. Punkcija se vrši duž gornje ivice ispod rebra.

4 . U interkostalnom prostoru odabranom za punkciju, prstima lijeve ruke određuje se gornji rub donjeg rebra i lokalnom anestezijom kože (formiranje „limunove kore“), potkožnog tkiva (slika 6, lijevo) i periost (slika 6, centar) se izvodi tačno iznad rebra.

5 . Ubodna igla s gumenom cijevi pričvršćena za nju, stegnuta hemostatskom stezaljkom, postavlja se okomito na površinu grudnog koša. Prije punkcije, koža iznad mjesta uboda se lagano pomjeri lijevom rukom kako bi se formirao “kosi” kanal. Igla se ubacuje u pleuralnu šupljinu, probijajući kožu, potkožno tkivo, interkostalne mišiće i pleuru. Trenutak ulaska igle u pleuralnu šupljinu određen je osjećajem "neuspjeha".

6 . Nakon punkcije, spojite špric od 20 ml na gumenu cijev i uklonite stezaljku. Sadržaj pleuralne šupljine se isisava štrcaljkom (slika 6, desno) i cijev se ponovo steže stezaljkom. Sadržaj šprica se sipa u sterilnu epruvetu ili bočicu i šalje u laboratoriju na ispitivanje.

7 . Gumena cijev je spojena na usisni aparat i, nakon uklanjanja stezaljke, sadržaj pleuralne šupljine počinje da se evakuira. U tom slučaju ne treba dozvoliti brzu evakuaciju kako bi se spriječilo brzo pomicanje medijastinuma i razvoj komplikacija (tahikardija, kolaps). Da biste spriječili ove pojave, povremeno zatvarajte cijev stezaljkom. Preporučuje se uklanjanje do 1,5 litara tekućine odjednom.

8 . Nakon uklanjanja tečnosti, potreban lek se može primeniti u pleuralnu šupljinu. Primjenjuje se probijanjem gumene cijevi u blizini kanile, nakon što se stisne stezaljkom.

9 . Na kraju manipulacije, igla za ubijanje se uklanja brzim pokretom. Mjesto uboda se tretira jodom i zalijepi sterilnom ljepljivom trakom.

10 . Pacijent se na odjeljenje odvozi na kolicima.

Rice. 6. Pleuralna punkcija, s lijeva na desno: lokalna anestezija potkožnog tkiva; injekcija lokalnog anestetika u periosteum; aspiracija tečnosti iz pleuralne šupljine

Punkcija za pneumotoraks

1 . Mjesto punkcije je II–III interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije.

2 . Položaj pacijenta je ležeći na leđima.

3 . Anestezija kože se izvodi duž gornje ivice ispod rebra.

4 . Za ovu punkciju prethodno se priprema jednokratni sistem za intravenske infuzije. U sistemu, epruveta se odseče odmah nakon IV i kraj epruvete se spusti u sterilnu bočicu sa fiziološkim rastvorom.

5 . Igla postavljena na špric koristi se za punkciju pleuralne šupljine (vidi metodu iznad).

6 . Nakon punkcije pleure, zrak počinje da struji u špric. Špric se uklanja, a igla se odmah spaja na kanilu pripremljenog sistema. Vazduh počinje da izlazi kroz sloj tečnosti u boci.

7 . Nakon što protok vazduha prestane, igla se odvaja od sistema i ponovo spaja na špric. Klip šprica se povlači unazad, uvlačeći vazduh u njega, a igla se brzo uklanja iz pleuralne šupljine.

8 . Nakon pleuralne punkcije i uklanjanja tečnosti ili vazduha potrebno je uraditi kontrolni rendgenski snimak organa grudnog koša.

Pneumotoraks je patološko stanje u kojem se u pleuralnoj šupljini nakuplja zrak ili plin. Može biti otvoren ili zatvoren. Zatvoreni proces u nekim slučajevima ne zahtijeva intervenciju i rješava se sam, na primjer, ako je akumulacija zraka mala (s mikrorupturom pluća zbog impulsa kašlja).

Najteži proces je valvularni, koji zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju. Za pneumotoraks je neophodna punkcija pleuralne šupljine.

Zašto je neophodna punkcija?

Prisustvo zraka ili plina u pleuralnom području dovodi do povećanja tlaka u njemu. Istovremeno, pritisak u plućima opada, što dovodi do ispuhavanja organa (kolapsa). Pluća prestaju obavljati svoje funkcije:

• ne prenosi dovoljnu količinu kisika u organe i tkiva, što uzrokuje gladovanje mozga kisikom;
• ne uklanja ugljični dioksid, što uzrokuje trovanje organizma.

Svrha manipulacije je uklanjanje zraka, normalizacija tlaka u plućima i osiguranje ravnoteže kisika.

Indikacije za postupak

Punkcija pleuralne šupljine provodi se u dijagnostičke i terapeutske svrhe ako se postavi dijagnoza:

• pneumotoraks;
• hemopneumotoraks (nakupljanje krvi i zraka);
• piopneumotoraks (gnoj i zrak);
• hilopneumotoraks (opažen kada su limfni čvorovi i plućno tkivo oštećeni).

Simptomi ovih stanja:

• bol u prsima;
• dispneja;
• pacijent ima osjećaj gušenja, osjećaj nedostatka zraka;
• kada slušate, disanje iz zahvaćenog pluća je naglo oslabljeno;
• osoba ima blijedu ili plavkastu kožu.

Priprema pacijenta za proceduru

Punkcija za pneumotoraks se radi nakon rendgenske snimke grudnog koša. Posebna priprema pacijenta nije potrebna, ali u slučaju jakih bolova i histeričnog kašlja, i prije intervencije, primjenjuje se simptomatsko liječenje antitusima i lijekovima protiv bolova.

Ako se postupak provodi kako je planirano, pacijentu se savjetuje da gladuje 7-8 sati.

Tehnika punkcije

Suština intervencije je punkcija pleuralne šupljine i uklanjanje zraka, plina, eksudata i krvi.

Operacija se izvodi u sjedećem ili ležećem položaju pacijenta u lokalnoj anesteziji. Ruke pacijenta su fiksirane u nivou iznad glave. Dozvoljeno je žrtvu položiti sa rukom iza glave. Sama intervencija je dozvoljena u previjaonici ili manipulatorskoj sobi, a u slučaju ozbiljnog stanja pacijenta - direktno na odjelu.

Kako bi se spasio život žrtve, postupak se provodi hitno, bez obzira na situaciju i okolnosti (saobraćajna nesreća, pad s visine).

Ako je potrebno ukloniti zrak, punkcija se izvodi duž srednjeklavikularne linije u 2. interkostalnom prostoru, a pri odsisavanju tekućine punkcija se izvodi u 7-9 interkostalnom prostoru duž skapularne linije.

Potreban alat i materijal

Medicinskom osoblju će biti potrebno:

• sterilni špric za jednokratnu upotrebu, zapremine 20 ml;
• gumeni cevni vrh dužine 100 mm;
• sterilna igla, dužine 100-120 mm;
• sterilne maramice i obloge.

Algoritam postupanja medicinskog osoblja

U bolničkom okruženju, intervenciju izvodi ljekar, uz asistenciju medicinske sestre, prema sljedećoj shemi:

• mjesto uboda je podmazano anestetikom, ograničavajući ga sa svih strana sterilnim salvetama;
• doktor uvlači anestetik u špric za odraslu osobu, dovoljan je volumen od 5 ml;
• Lijevom rukom doktor zateže kožu preko mjesta uboda, desnom rukom pravi punkciju preko gornje ivice rebra.

Injekcija iznad donjeg ruba rebra je opasna, jer se na ovom mjestu nalaze velike interkostalne žile i nervni završeci.

• igla se ubacuje polako i pažljivo. Istovremeno sa produbljivanjem, doktor stišće klip šprica, ubrizgava anestetik u potkožno tkivo i mišićno tkivo interkostalnog prostora (duboka anestezija se izvodi na spoljašnjem delu pleure).

U trenutku kada igla šprica dospije u pleuralnu šupljinu, liječnik osjeća oštar pad, a pacijent osjeća oštar pekući bol. Nakon toga, fleksibilna cijev se ubacuje između igle i šprica.

• ako se tečnost nakupila u šupljini, ona se izvlači štrcaljkom, koja se odvaja od gumene cijevi i prazni kako se puni. U tom trenutku, epruveta se zatvara sterilnim tamponom kako bi se spriječio povratak zraka. U teškoj situaciji, kada ima puno tekućine, zdravstveni radnici koriste električni usis.

Uzorci ispumpane tečnosti (krv, eksudat, limfa) se obavezno šalju u laboratoriju na bakteriološku kulturu i/ili histološki pregled.

Po pravilu, stanje pacijenta nakon intervencije je zadovoljavajuće, pa se pažljivo prebacuje u kolica i transportuje na odjel. Pacijenti čije se stanje smatra teškim zbog respiratorne insuficijencije šalju se na jedinicu intenzivne njege radi udisanja kiseonika i priključenja na respirator.

Moguće komplikacije

Većina poteškoća koje mogu nastati nakon intervencije ovisi o kvalifikacijama medicinskog osoblja i poštivanju antiseptičkih pravila tokom zahvata. Očigledno, ako je do punkcije pleuralne šupljine došlo kao hitan slučaj kako bi se spasio život pacijenta, komplikacije su često neizbježne. Međutim, nepružanje pomoći osobi u teškim slučajevima gotovo uvijek završava smrću.

Pacijent tokom i nakon punkcije može patiti od:

• oštećenje unutrašnjih organa iglom tokom punkcije. Komplikacije su moguće ako ljekar nije dovoljno obučen. Prognoza direktno zavisi od toga koji je organ oštećen i do koje dubine.

Lekar treba da ima na umu da kada se pleuralna šupljina napuni vazduhom ili tečnošću, unutrašnji organi grudnog koša mogu značajno da se pomere. Da biste to učinili, radiografija se izvodi prije studije.

• krvarenje. Obično nije značajno, posebno ako igla dodiruje samo 1 plućnu žilu, ali ako su zidovi velikih krvnih žila oštećeni, izlijevanje krvi može biti opasno po život;
• vazdušna embolija. Najteža komplikacija punkcije, često završava smrću. Može se javiti kada zrak uđe u krvotok kada se plućno ubode iglom, kao i kada se rub gumene cijevi ostavi otvoren tokom procesa ispumpavanja tekućine iz pleuralne šupljine;
• diseminacija ćelija raka na zdrave organe i tkiva pacijenta (ako je zbog raka nastala potreba za punkcijom pleuralne šupljine). Ako pacijentu sa rakom u određenom trenutku prijeti smrt od respiratorne insuficijencije, ljekar će biti dužan da pruži hitnu pomoć, uprkos upozorenjima. A prema znanstvenicima, takva infekcija se javlja rijetko zbog zaštitnih svojstava pleuralnog epitela;
• infekcija pleuralne šupljine. Česta pojava ako se punkcija uradi hitno, u terenskim uslovima. Ponekad se to dešava tokom intervencije u bolnici. Infekcija ukazuje da medicinsko osoblje nije poštovalo pravila dezinfekcije.

Pleuralna punkcija za pneumotoraks često spašava život osobe. Kvalificirani ljekar mora što bolje utrnuti mjesto uboda i detaljno objasniti pacijentu kako treba da se ponaša tokom zahvata. Zračna embolija, krvarenje i oštećenje organa često se javljaju zbog činjenice da osoba ne može mirovati zbog jakog bola. Zadatak doktora i pacijenta je da minimiziraju moguće rizike po život i zdravlje.

Sve materijale na sajtu pripremili su stručnjaci iz oblasti hirurgije, anatomije i specijalizovanih disciplina.
Sve preporuke su indikativne prirode i nisu primjenjive bez konsultacije s liječnikom.

Pleuralna punkcija je prilično jednostavna, tehnički gledano, intervencija na zidu grudnog koša, koja ima i dijagnostičku i terapijsku svrhu. Jednostavnost metode kombinirana je s visokim sadržajem informacija, ali ne isključuje mogućnost komplikacija i zahtijeva pažljivo poštivanje svih pravila za njegovu primjenu.

Torakalna punkcija se može izvesti u medicinskoj ustanovi ili van nje u hitnoj pomoći, ali samo od strane visokokvalifikovanog osoblja. U zavisnosti od svrhe i razloga odabire se stepen manipulacije, a drugi obavezan uslov je poštivanje algoritma manipulacije, aseptičkih i antiseptičkih pravila za prevenciju infektivnih komplikacija.

Indikacije i kontraindikacije za pleuralnu punkciju

Punkcija pleuralne šupljine izvodi se u dva slučaja: radi dijagnosticiranja različitih bolesti praćenih nakupljanjem abnormalnog sadržaja između pleuralnih slojeva i u terapijske svrhe, kada pacijentu treba davanje bilo kakvih lijekova direktno u pleuralnu šupljinu.

Dijagnostička punkcija je indicirana za:

• Mogući eksudat ili transudat između pleuralnih slojeva;
• Sumnja na hemotoraks, gnojnu upalu pleuralnih slojeva, hilotoraks;
• Prikupljanje sadržaja za bakteriološku i citološku analizu;
• Sumnja na rast tumora u seroznoj membrani, plućima, mekim tkivima grudnog zida, rebrima - punkcija biopsija.

Terapeutska punkcija ima terapeutsku svrhu, a indikacije za nju su:

1. Ekstrakcija sadržaja - krvi, vazduha, gnoja itd.;
2. Drenaža apscesa pluća koji se nalazi blizu zida grudnog koša;
3. Primjena antibakterijskih ili antitumorskih lijekova, ispiranje šupljine kod određenih vrsta upala.

Pleuralne šupljine su zatvoreni prostori nalazi se u grudima izvan pluća. Ograničeni su listovima serozne obloge - pleure, koja obavija pluća i prekriva unutrašnju površinu zida grudnog koša. Pleura čini zatvoreni prostor koji sadrži respiratorne organe. Kod zdrave osobe, pleuralne šupljine sadrže malu količinu tečnosti, što sprečava da se slojevi pleure trljaju jedan o drugi kada se pluća pomeraju, lako klize, ne izazivajući ikakvu zabrinutost kod zdravih ljudi.

U mnogim patološkim stanjima dolazi do promjene sastava i količine sadržaja pleuralnih šupljina, te se tada javlja potreba za njegovim uklanjanjem ili pregledom. Akumulacija viška serozne tečnosti se naziva hidrotoraks, a rezultirajući izljev - transudat. Po sastavu je blizak normalnom sadržaju šupljine, ali njegova količina može značajno premašiti normu, dosežući nekoliko litara.

Razne ozljede, tumori, tuberkuloza mogu uzrokovati krvarenje kada krv juri u pleuralnu šupljinu, što dovodi do hemotoraks. Ovaj fenomen također zahtijeva pravovremenu dijagnozu i evakuaciju sadržaja.

Otvorene rane grudnog koša, rupture velikih emfizematoznih bula stvaraju uslove da zrak prodre u pleuralnu šupljinu - pneumotoraks. Takozvani ventil mehanizam njegovog razvoja je kada se pri udisanju usisava vazduh, a pri izdisaju ne izlazi zbog mehaničke prepreke. Svakim udisajem sve je više zraka, a stanje pacijenta se ubrzano pogoršava.

Opasnost od povećanja zapremine tečnog sadržaja ili pojave vazduha je da se pluća stisnu i kolabiraju, a ne samo da je poremećen protok krvi u plućnoj cirkulaciji, gde pritisak brzo raste, već i rad miokard, stoga, među glavnim komplikacijama ovakvih stanja je respiratorna i srčana insuficijencija.

A ako se s postupnim nakupljanjem transudata kod kronične srčane insuficijencije, promjene u vaskularnom krevetu i srcu polako povećavaju, dajući liječniku priliku da odluči o dijagnozi i taktici, onda kod valvularnog pneumotoraksa patologija napreduje tako brzo da je minimalno vrijeme za donošenje odluke, a jedini način da se spasi život žrtve je punkcija pleuralne šupljine.

Neke bolesti pluća takođe mogu biti razlog za pleuralnu punkciju. Na primjer, apsces (ograničeno žarište gnojne upale), koji se nalazi blizu pleure i ne drenira kroz bronh, može se otvoriti i drenirati punkcijom.

Važna svrha punkcije zida grudnog koša je prikupljanje materijala za istraživanje. Upotreba čak i najmodernijih dijagnostičkih metoda ne daje uvijek odgovor na pitanja o suštini patologije, a potpuno je nemoguće razjasniti, na primjer, vrstu tumora i stupanj njegove diferencijacije bez punkcije nakon čega slijedi biopsija.

konačno, terapeutska pleuralna punkcija vršena za davanje droga. Njegova prednost je što se lijekovi isporučuju odmah na mjesto lezije, ostvarujući svoj učinak lokalno, što dovodi do bržeg djelovanja i manje neželjenih reakcija. Na taj način se mogu davati antibiotici kod gnojnih upala, citostatici za neoplazije pluća i same pleure.

Pleuralna punkcija, propisana kao dijagnostička procedura, može istovremeno postati i terapijska procedura ako ljekar tokom zahvata ukloni abnormalni sadržaj (krv, gnoj).

U nekim slučajevima, punkcija zida grudnog koša može biti kontraindikovana, kada postoji visok rizik od ozbiljnih komplikacija nakon ili tokom nje:

Vrijedi napomenuti da se ove kontraindikacije za punkciju pleuralne šupljine mogu smatrati relativnim, jer će se u slučaju stanja opasnih po život (npr. valvularni pneumotoraks) zahvat u svakom slučaju provesti radi spašavanja života pacijenta.

Tehnika punkcije

Budući da je punkcija invazivna metoda liječenja povezana sa prodiranjem u tjelesnu šupljinu, od velike je važnosti poštivanje mjera za sprječavanje infekcije - tretman mjesta uboda, upotreba sterilnih instrumenata i sl.

Osoblje takođe mora biti oprezno, jer kontakt zaraženog sadržaja sa očima ili mikrotraume kože na rukama mogu dovesti do infekcije zaraznim bolestima (hepatitis, HIV infekcija i dr.). Lekar i medicinska sestra koji obavljaju zahvat moraju tretirati ruke antiseptikom i koristiti ličnu zaštitnu opremu pri radu - rukavice, naočare i kombinezon.

Priprema pacijenta za punkciju zida grudnog koša je jednostavna, jer manipulacija ne zahtijeva opću anesteziju i nije praćena većom kirurškom traumom. Ako se planira punkcija u medicinskoj ustanovi, vrši se kontrolni rendgenski pregled grudnog koša kako bi se razjasnila priroda i volumen sadržaja u pleuralnoj šupljini. Ultrazvuk se radi prema indikacijama.

Neposredno prije manipulacije potrebno je pacijentu izmjeriti krvni tlak i puls, jer njihove fluktuacije mogu uzrokovati nesvjesticu ili hipertenzivnu krizu. U oba slučaja izborni postupak se može odgoditi. Kod nekontrolisanog jakog kašlja propisuju se antitusivni lijekovi, jer kašalj može poremetiti prolaz igle, što može dovesti do ozbiljnih posljedica. Za anksioznost i bol indicirani su sedativi, sredstva za smirenje i analgetici. Pacijent mora biti miran i nepomičan tokom punkcije.

Izvođenje punkcije pleuralne šupljine može biti potrebno hitno, van zdravstvene ustanove, kada se žrtvu liječi kod ljekara hitne pomoći. U ovom slučaju, iz očiglednih razloga, ne provode se instrumentalni pregledi, a dijagnoza se postavlja isključivo na osnovu klinike, perkusije (tapkanja) i auskultacije. Najčešće se takve situacije javljaju kod valvularnog pneumotoraksa, kada kašnjenje može koštati života.

Mnogi pacijenti kojima je predstoji punkcija grudnog koša imaju strah od intervencije, pa je izuzetno važno psihički pripremiti pacijenta i umiriti ga. Da bi to učinio, liječnik objašnjava suštinu postupka, indikacije za to, precizira način ublažavanja boli, a pacijent zauzvrat daje pismeni pristanak na intervenciju.

Pleuralna punkcija se može izvesti u operacijskoj sali, sali za tretmane ili čak na odjelu ako pacijent ne može hodati ili je transport nepoželjan. Pacijent je pri svijesti, zauzima ležeći ili sjedeći položaj, ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji. Prilikom izvođenja punkcije koriste se hirurški instrumenti:

1. Pincete;
2. Clamp;
3. Šprice;
4. Igle za davanje anestetika i drenaže.

Prilikom evakuacije izliva, medicinska sestra priprema posudu od 2 litre. Materijal uzet za bakteriološku analizu stavlja se u sterilne epruvete, a tkivo za histološku analizu stavlja se u obične nesterilne bočice.

Pleuralna punkcija se izvodi tako da se pacijent punktira u sjedećem položaju, koji se lagano naginje naprijed, oslanjajući se na ruke tako da se sadržaj iz stražnjeg dijela dijafragme pomiče u donje dijelove šupljine. Izvodi se punkcija zida grudnog koša sa tečnim izljevom 7-8 interkostalni prostor duž stražnje aksilarne ili skapularne linije. Ako je izljev encistiran, odnosno ograničen spojenim slojevima pleure, tada se mjesto punkcije određuje na osnovu rendgenskih ili ultrazvučnih podataka, a moguće i perkusijom.

Tehnika pleuralne punkcije uključuje nekoliko faza:

• Lokalna anestezija.
• Prolazak igle duboko u tkiva dok se ona infiltriraju anestetikom.
• Zamjena igle u punkcionu, uzimanje male količine eksudata za vizualnu procjenu.
• Zamjena šprica u sistem za jednokratnu upotrebu i uklanjanje tečnosti.

Novokain se tradicionalno koristi za lokalnu anesteziju, a bolje je da špric kojim se primenjuje bude male zapremine, jer povećanje prečnika klipa čini punkciju bolnijom. Ovaj pristup je posebno relevantan kod punkcije djece.

Mjesto uboda se tretira antiseptičkim rastvorom (jod dva puta, zatim etil alkohol) i osuši sterilnom krpom, a zatim doktor uzima špric sa iglom i započinje punkciju. Postupno usmjeravajući iglu u kožu, vlakna i mišićno tkivo, oni se infiltriraju otopinom novokaina i anesteziraju. Igla za ubod mora biti ubačena u strogo određenom intervalu, duž gornje ivice donjeg rebra, jer je ubijanje ispod donjeg dijela prepuno ozljede živca ili interkostalne arterije, što se manifestira obilnim krvarenjem koje ne prestaje dobro.

Kada se igla pomera u mekim tkivima, lekar oseća elastičnost i njihov otpor, ali u trenutku prodiranja u pleuralnu šupljinu osetiće uron u prazan prostor. Pojava mjehurića zraka ili pleuralnog sadržaja služi kao trenutak za prestanak dubljeg uvođenja igle. Kada igla dođe do slobodnog prostora tjelesne šupljine, hirurg povlači klip šprica u suprotnom smjeru i uzima izljev za vizualnu procjenu. To može biti krv, gnoj, limfa, itd.

Nakon utvrđivanja prirode sadržaja, iz šprica se izvlači tanka igla, zamjenjuje se višekratnom iglom većeg promjera, na koju se pričvršćuje električno usisno crijevo, a zatim se istom putanjom u pleuralnu šupljinu ubacuje nova igla. kroz već anestezirano tkivo. Električnom sukcijom izvlači se cjelokupni volumen sadržaja pleuralne šupljine. Moguć je i drugi pristup, kada doktor odmah probuši debelom iglom i samo zameni špric posebnim sistemom za drenažu.

Kada je zapremina eksudata mala, nema potrebe za električnim usisnim uređajem, a izliv se može ukloniti štrcaljkom, ali se između njega i igle postavlja gumena cijev koja se mora stegnuti svaki put kada doktor izvuče punu špricu i odvoji je radi pražnjenja.

Kada se postigne svrha uboda, liječnik brzo vadi iglu rukom, a zatim tretira mjesto uboda antiseptikom i pokriva ga sterilnom salvetom ili zavojem.

Ako pleuralna šupljina sadrži krv, tada se ona uklanja u potpunosti, izvlači se druga tekućina u zapremini do 1 litre, jer je u suprotnom moguće pomicanje medijastinalnih organa i ozbiljni hemodinamski poremećaji do kolapsa.

Nakon izvršene pleuralne punkcije, pacijent se transportuje na odjel, gdje mora ostati pod nadzorom specijaliste još jedan dan, a Biće mu dozvoljeno da ustane za 2-3 sata. Simptomi poput tahikardije, sniženog krvnog tlaka, kratkog daha, gubitka svijesti, krvarenja mogu ukazivati ​​na kršenje tehnike manipulacije i razvoj komplikacija.

Video: tehnika pleuralne punkcije

Karakteristike punkcije za različite vrste izliva

krv u pleuralnoj šupljini sa hemotoraksom

Punkcija pleuralne šupljine zbog hemotoraksa, odnosno nakupljanje krvi ima neke karakteristike, iako se provodi prema gore opisanom algoritmu. Dakle, da bi se utvrdilo da li je krvarenje prestalo ili ne, indikovano je Revilois-Gregoire test: stvaranje ugrušaka u nastaloj krvavoj tečnosti ukazuje na krvarenje u toku. Ovo je važno za određivanje daljih taktika liječenja.

Tekuća krv bez ugrušaka karakteriše krvarenje koje je prestalo ili krvarenje koje se dogodilo davno. U pleuralnoj šupljini krv brzo gubi protein fibrin, koji je neophodan za stvaranje tromba, što objašnjava ovaj fenomen.

Punkcija za pneumotoraks Izvodi se u ležećem položaju, na zdravoj strani tijela sa podignutom rukom i iza glave, ali možete i sjesti. Mjesto uboda bira se u gornjem dijelu grudnog koša - u drugom međurebarnom prostoru duž srednje klavikularne linije kada se sjedi i u 5-6 interkostalnom prostoru duž srednje aksilarne kada pacijent leži. Pleuralna punkcija za izvlačenje zraka ne zahtijeva anesteziju.

Za hidrotoraks punkcija se izvodi na isti način kao i u slučaju bilo koje druge tekućine, ali sporo nakupljanje relativno male količine transudata nije razlog za zahvat. Na primjer, pacijenti sa kongestivnom srčanom insuficijencijom, kod kojih se s vremenom povećava količina pleuralnog izljeva, mogu bez punkcije zida grudnog koša. Ova vrsta hidrotoraksa ne predstavlja neposrednu opasnost po život.

Drenaža pleuralne šupljine prema Bulau

Drenaža pleuralne šupljine po Bulauu je metoda njenog čišćenja od patološkog sadržaja stvaranjem stalnog odliva po principu komunikacionih sudova. Indikacije za ugradnju drenaže su pneumotoraks, kada nikakve druge metode nisu donijele pozitivan učinak, tenzioni pneumotoraks, gnojna upala pleure nakon ozljede.

Tačka umetanja drenaže se podmazuje jodom ako se nakuplja plin, punkcija leži u 2-3 međurebarnom prostoru duž srednjeključne linije, a ako ima tečnog sadržaja, vrši se duž stražnje aksilarne linije u 5-; 6 interkostalni prostor. Da bi se dobio rez dužine do jednog i pol centimetra, koža se reže skalpelom, a kroz nastalu rupu se ubacuje trokar. Nakon što je uklonio unutrašnji dio trokara, doktor postavlja drenažnu cijev s rupama na kraju u šuplji vanjski dio kroz koju će se ukloniti patološki sadržaj.

U slučajevima kada nije moguće koristiti trokar, umjesto nje se uzima stezaljka kojom se razdvoje interkostalni mišići i u otvor se ubacuje gumena drenažna cijev. Kako bi se spriječilo pomicanje i klizanje drenaže, fiksira se na kožu svilenim nitima. Periferni dio drenaže spušta se u posudu s furatsilinom.

Kako bi se osigurao odljev tekućine i, istovremeno, spriječio ulazak zraka u pleuralnu šupljinu, na distalni kraj cijevi postavlja se gumeni ventil koji se može napraviti od fragmenta hirurške rukavice. Djelujući na principu komunikacijskih žila, drenažni sistem pomaže u uklanjanju krvi, gnoja i drugih izljeva.

Na kraju drenaže na ranu se stavlja sterilni ljepljivi flaster, a pacijent se šalje na odjel na promatranje. Opisana tehnika drenaže nazvana je pasivnom aspiracijom prema Bulauu, koji je svojevremeno predložio korištenje troakara za postavljanje cijevi unutar grudnog koša.

Kada se tečni izliv evakuiše iz pleuralne šupljine, lekar meri njegov volumen i korelira ga sa rendgenskim ili ultrazvučnim podacima pre manipulacije. Budući da se punkcija može zakomplikovati ulaskom zraka u pleuralnu šupljinu ukoliko se naruši tehnika postupka, nakon nje se radi kontrolni rendgenski pregled radi otklanjanja štetnih posljedica. Pojava kašlja nakon punkcije nije uvijek znak pneumotoraksa, već može ukazivati ​​na proširenje pluća, koje više ničim nije komprimirano.

Prilikom probijanja zida grudnog koša važno je slijediti precizan algoritam radnji, jer naizgled jednostavna operacija ako se krši tehnika može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Najopasniji od njih su krvarenje i ozljede pluća, koje mogu dovesti do tenzionog pneumotoraksa, koji zahtijeva hitnu eliminaciju zbog opasnosti po život.

Video: drenaža pleuralne šupljine prema Bulau

Moguće komplikacije

Komplikacije nakon pleuralne punkcije su rijetke. Najvjerovatniji među njima su:

1. Pneumotoraks zbog ulaska zraka kroz iglu ili ozljede pluća;
2. Krvarenje u pleuralnu šupljinu ili zid grudnog koša (najčešće kada igla prođe kroz interkostalnu arteriju);
3. Vazdušna embolija;
4. Hipotenzija i nesvjestica tijekom primjene anestetika ili kao reakcija na sam zahvat kod osjetljivih osoba;
5. Infekcija zbog nepridržavanja odgovarajućih preventivnih mjera;
6. Oštećenje unutrašnjih organa (slezena, jetra, dijafragma, srce) iglom za ubijanje.

U slučaju neopreznog djelovanja stručnjaka, može doći do oštećenja ne samo interkostalnih arterija, već i velikih žila medijastinuma, pa čak i srca, što je prepuno hemotoraksa i hemoperikarda. Otvaranje lumena emfizematozne bule ili dopuštanje zraka da uđe kada se ubode igla dovodi do potkožnog emfizema. Kako bi se spriječile komplikacije, uključujući i one koje može izazvati liječnička ruka, razvijen je algoritam djelovanja kojeg treba striktno slijediti svaki doktor koji radi punkciju.

Pleuralna šupljina je prostor koji se nalazi između unutrašnjeg i vanjskog režnja pleure. Unutrašnji režanj pokriva površinu pluća, a spoljašnji pokriva unutrašnjost grudnog koša.

Zdrava osoba ima malu količinu tečnosti unutar pleuralne šupljine, koja je neophodna za podmazivanje sluznice pluća tokom disanja.

Kod nekih bolesti u pleuralnoj šupljini nakuplja se prekomjerna količina tekućine ili zraka, što može kasnije izazvati razvoj akutne respiratorne insuficijencije. Sadržaj šupljine komprimira pluća, čime ometa njihovu motoričku aktivnost tokom disanja. Kao rezultat toga, manje kisika ulazi u tijelo i postupno se razvija hipoksija.

Pojava takve patologije moguća je tijekom upalnog procesa koji se odvija unutar pleure (pleuritis), uz traumu grudnog koša i nakupljanje krvi (hemotoraks) ili zraka tijekom rupture jednog pluća (pneumotoraks) i drugih bolesti.

U tom slučaju je indicirana punkcija pleuralne šupljine s naknadnim uklanjanjem njenog sadržaja.

Više informacija o pneumotoraksu možete pronaći ovdje.

Indikacije za postupak

Punkcija se izvodi u dijagnostičke i terapeutske svrhe. Ovaj postupak će pomoći u određivanju prirode patologije i količine akumuliranog zraka. U tom slučaju bit će moguće djelomično ili potpuno proširiti pluća.

Priprema pacijenta za punkciju pleuralne šupljine

Prije zahvata treba napraviti rendgenski snimak grudnog koša. Tada će liječnik objasniti svrhu punkcije u slučaju otkrivenog pneumotoraksa i mehanizam njegove provedbe. Druge pripremne mjere nisu predviđene. Ako se pacijent žali na jak bol i napade kašlja, mogu se propisati antitusici i lijekovi protiv bolova.

Tehnika izvođenja

Postoji određena tehnika za izvođenje takve manipulacije. Prvo, pacijent treba da zauzme sjedeći položaj, oslanjajući se na jastuk. Ruke pacijenta su podignute iznad nivoa glave.

Specijalista koji izvodi proceduru mora se postaviti na istoj razini kao i pacijent kako bi izvršio punkciju što preciznije.

Uz mirno disanje i ujednačen respiratorni ritam, vjerojatnost razvoja komplikacija nakon manipulacije je minimalna.

Za pneumotoraks se vrši punkcija u području drugog interkostalnog prostora duž srednjeklavikularne linije. Liječnik mora ponovno pregledati radiografiju i odrediti lokaciju pneumotoraksa.

Prije punkcije, kožu ćete morati tretirati antiseptičkim rastvorom.

Proces anestezije grudnog koša i pleure odvija se infiltracijom 0,25% rastvora novokaina. Nakon završetka anestezije, špric se puni novokainom i povezuje s debelom iglom za ubijanje, koja je opremljena posebnom gumenom cijevi. Nakon toga, igla se postepeno ubacuje u interkostalni prostor. Prije punkcije pleure, unutar šprica treba stvoriti vakuum povlačenjem klipa prema sebi. Nakon što zrak počne da struji u špric, dalje napredovanje igle je završeno.

Nakon provođenja potrebnih manipulacija za pneumotoraks, iglu treba ukloniti, a zatim mjesto uboda prekriti ljepljivim flasterom.

Moguće komplikacije nakon zahvata

Prilikom izvođenja punkcije pleuralne šupljine zbog pneumotoraksa mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:

• Oštar pad krvnog tlaka (ova reakcija može biti izazvana djelovanjem anestetika ili specifičnom reakcijom pacijenta)
• Hemotoraks (proces nakupljanja krvi unutar pleuralne šupljine; nastaje nakon ozljede interkostalne arterije)
• Infekcija u pleuralnoj šupljini (nastaje kada se ne poštuju antiseptička pravila)
• Oštećenje crijevnog tkiva, slezene i jetre (moguće ako je mjesto uboda igle pogrešno određeno).

Prevencija mogućih komplikacija je striktno provođenje manipulacija, koje uključuju tehniku ​​punkcije za pneumotoraks.

Najtežom komplikacijom nakon ovog medicinskog zahvata smatra se zračna embolija krvnih žila u mozgu, koja može biti fatalna.