Desna granica. Desni rub u izvornom tekstu

Perkusija srca - metoda za određivanje njegovih granica

Anatomski položaj bilo kojeg organa u ljudskom tijelu je određen genetski i slijedi određena pravila. Tako, na primjer, želudac se kod velike većine ljudi nalazi lijevo u trbušnoj šupljini, bubrezi su na stranama srednje linije u retroperitonealnom prostoru, a srce zauzima položaj lijevo od srednje linije. tijelo u ljudskoj grudnoj šupljini. Za njihov punopravan rad neophodan je strogo zauzet anatomski položaj unutrašnjih organa.

Doktor, prilikom pregleda pacijenta, pretpostavlja da može odrediti lokaciju i granice ovog ili onog organa, a to može učiniti uz pomoć ruku i sluha. Takve metode pregleda nazivaju se perkusija (tapkanje), palpacija (opipanje) i auskultacija (slušanje stetoskopom).

Granice srca određuju se uglavnom perkusijom, kada doktor prstima "tapka" prednju površinu grudnog koša i, fokusirajući se na razliku u zvukovima (gluhim, tupim ili glasnim), određuje vjerovatnu lokaciju srca.

Metoda perkusije često omogućava sumnju na dijagnozu čak iu fazi pregleda pacijenta, prije imenovanja instrumentalnih metoda istraživanja, iako se potonjima i dalje daje vodeća uloga u dijagnostici bolesti kardiovaskularnog sustava.

Perkusije - određivanje granica srca (video, fragment predavanja)

Normalne vrijednosti granica srčane tuposti

Normalno, ljudsko srce ima konusni oblik, usmjereno koso prema dolje, a nalazi se u grudnoj šupljini s lijeve strane. Sa strane i odozgo srce je lagano zatvoreno malim dijelovima pluća, sprijeda - prednjom površinom grudnog koša, iza - medijastinalnim organima, a odozdo - dijafragmom. Na prednji zid grudnog koša projektuje se mala „otvorena“ površina prednje površine srca, a tapkanjem se mogu odrediti samo njene granice (desna, lijeva i gornja).

granice relativne (a) i apsolutne (b) tuposti srca

Perkusiju projekcije pluća, čije tkivo ima povećanu prozračnost, biće praćen jasnim plućnim zvukom, a perkusiju regije srca, čiji je mišić gušće tkivo, prati tupi zvuk. Ovo je osnova za određivanje granica srca, odnosno srčane tuposti - tokom perkusije doktor pomera prste od ivice prednjeg zida grudnog koša ka centru, a kada se jasan zvuk promeni u gluh, označava granicu tuposti.

Razlikuju se granice relativne i apsolutne tuposti srca:

1. Granice relativne tuposti srca nalaze se na periferiji projekcije srca i označavaju rubove organa, koji su blago prekriveni plućima, pa će zvuk biti manje gluh (zatupljen).
2. Apsolutna granica označava centralno područje ​​projekcije srca i formira se otvorenim područjem prednje površine organa, pa je udarni zvuk gluhiji (tupi).

Približne vrijednosti granica relativne srčane tuposti su normalne:

• Desna granica se određuje pomicanjem prstiju duž četvrtog međurebarnog prostora s desne na lijevo, a obično se bilježi u 4. interkostalnom prostoru uz rub grudne kosti s desne strane.
• Lijeva granica se određuje pomicanjem prstiju duž petog međurebarnog prostora lijevo do prsne kosti i označavanjem duž 5. interkostalnog prostora 1,5-2 cm prema unutra od srednje-klavikularne linije lijevo.
• Gornja granica se određuje pomicanjem prstiju odozgo prema dolje duž međurebarnih prostora lijevo od grudne kosti i oznakom duž trećeg međurebarnog prostora lijevo od grudne kosti.

Desna granica odgovara desnoj komori, lijeva granica odgovara lijevoj komori, gornja granica odgovara lijevom atrijumu. Nemoguće je odrediti projekciju desnog atrija perkusijom zbog anatomske lokacije srca (ne strogo okomito, već koso).

Kod djece granice srca se mijenjaju s rastom i dostižu vrijednosti odrasle osobe nakon 12 godina.

Normalne vrednosti u detinjstvu su:

Uzroci odstupanja od norme

Fokusirajući se na granice relativne srčane tuposti, što daje ideju o pravim granicama srca, moguće je posumnjati na povećanje jedne ili druge srčane šupljine u slučaju bilo koje bolesti:

• Offset desno(širenje) desne granice prati (povećavanje) ili (širenje) šupljine desne komore, ekstenzija gornje granice- hipertrofija ili dilatacija lijevog atrijuma, i pomak lijevo- odgovarajuća patologija lijeve komore. Najčešća je ekspanzija lijeve granice srčane tuposti, a najčešće oboljenje koje dovodi do proširenja granica srca ulijevo je nastala hipertrofija lijevog srca.
• Ujednačenim širenjem granica srčana tupost desno i lijevo, govorimo o istovremenoj hipertrofiji desne i lijeve komore.

Bolesti kao što su kongenitalne (kod djece), prenesene (), miokarditis (upala srčanog mišića), dishormonalne (na primjer, zbog patologije štitne žlijezde ili nadbubrežne žlijezde), produžena arterijska hipertenzija mogu dovesti do dilatacije srčanih šupljina ili do hipertrofije miokarda. Stoga povećanje granica srčane tuposti može potaknuti liječnika da razmišlja o prisutnosti bilo koje od navedenih bolesti.

Osim povećanja granica srca zbog patologije miokarda, u nekim slučajevima postoji pomicanje granica tuposti uzrokovane patologijom perikarda(srčana košulja), i susjedni organi - medijastinum, plućno tkivo ili jetra:

• Ujednačenom širenju granica tuposti srcačesto dovodi do upalnog procesa perikardnih listova, praćenog nakupljanjem tekućine u perikardijalnoj šupljini, ponekad u prilično velikom volumenu (više od litre).
• Jednostrano širenje granica srca u smjeru lezije prati atelektazu pluća (kolaps neventiliranog područja plućnog tkiva), au zdravom smjeru - nakupljanje tekućine ili zraka u pleuralnoj šupljini (hidrotoraks, pneumotoraks).
• Pomicanje desne granice srca ulijevo rijetko, ali ipak, opaža se kod teškog oštećenja jetre (ciroze), praćenog značajnim povećanjem volumena jetre i njenim pomakom prema gore.

Mogu li se promjene na granicama srca klinički manifestirati?

Ukoliko lekar tokom pregleda otkrije proširene ili pomerene granice srčane tuposti, treba detaljnije da sazna od pacijenta da li ima neke simptome specifične za bolesti srca ili susednih organa.

Dakle, za bolesti srca karakteristični, u mirovanju ili u horizontalnom položaju, kao i lokalizirani na donjim ekstremitetima i licu, bol u grudima, poremećaji srčanog ritma.

Plućne bolesti manifestuju se kašljem i kratkim dahom, a koža postaje plavkaste boje (cijanoza).

Bolest jetre može biti praćen žuticom, povećanjem abdomena, poremećajem stolice i edemom.

U svakom slučaju, proširenje ili pomicanje granica srca nije norma, a liječnik treba obratiti pažnju na kliničke simptome ako je ovu pojavu otkrio kod pacijenta, radi daljnjeg pregleda.

Dodatne metode ispitivanja

Najvjerojatnije, nakon otkrivanja proširenih granica srčane tuposti, liječnik će propisati dodatni pregled - rendgenski snimak grudnog koša (ehokardioskopija), ultrazvuk unutrašnjih organa i štitne žlijezde, analize krvi.

Kada može biti potrebno liječenje?

Direktno proširene ili pomjerene granice srca ne mogu se liječiti. Prvo treba utvrditi uzrok koji je doveo do povećanja presjeka srca ili do pomaka srca zbog bolesti susjednih organa, i tek onda propisati neophodan tretman.

U tim slučajevima može biti neophodna hirurška korekcija srčanih mana, premosnica koronarne arterije ili stentiranje koronarnih sudova da bi se sprečio ponovni infarkt miokarda, kao i terapija lekovima - antihipertenzivima, lekovima za smanjenje ritma i drugim lekovima za sprečavanje progresije proširenja srce.

Topografija srca - edukativno predavanje (video)

Relativna tupost srca- područje srca, projektovano na prednji zid grudnog koša, delimično prekriveno plućima. Prilikom određivanja granica relativne tuposti srca utvrđuje se tupi perkusioni zvuk.

Desnu granicu relativne tuposti srca formira desna pretkomora i određena je 1 cm prema van od desne ivice grudne kosti. Lijevu granicu relativne tuposti formira aurikul lijevog atrijuma i dijelom lijeva komora. Određuje se 2 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije, normalno u 5. interkostalnom prostoru. Gornja granica se obično nalazi na trećem rebru. Prečnik relativne tuposti srca je 11-12 cm.

Apsolutna tupost srca- područje srca, čvrsto uz zid grudnog koša i nije prekriveno plućnim tkivom, stoga se perkusijski određuje apsolutno tup zvuk. Za određivanje apsolutne tuposti srca koristi se tehnika tihe perkusije. Granice apsolutne tuposti srca određuju se na osnovu granica relativne tuposti. Prema istim orijentirima, nastavljaju da udaraju dok se ne pojavi tupi zvuk. Desna ivica odgovara lijevom rubu grudne kosti. Lijeva granica se nalazi 2 cm medijalno od granice relativne tuposti srca, odnosno 4 cm od lijeve srednje-klavikularne linije. Gornja granica apsolutne tuposti srca nalazi se na IV rebru.

Kod hipertrofije lijeve komore, lijeva granica srca se pomiče bočno, odnosno nekoliko centimetara lijevo od lijeve srednje-klavikularne linije i dolje.

Hipertrofija desne komore je praćena pomakom desne granice srca bočno, tj.

udesno, a sa pomakom lijeve komore dolazi do pomaka lijeve granice srca. Opće povećanje srca (povezano je s hipertrofijom i dilatacijom srčanih šupljina) praćeno je pomakom gornje granice prema gore, lijevo - bočno i prema dolje, desno - bočno. Kod hidroperikarda - nakupljanje tekućine u perikardijalnoj šupljini - dolazi do povećanja granica apsolutne tuposti srca.

Prečnik srčane tuposti je 12-13 cm, a širina vaskularnog snopa 5-6 cm.

Nakon perkusije potrebno je palpatorno odrediti otkucaje vrha - odgovara lijevoj granici relativne tuposti srca. Normalno, vršni otkucaj se nalazi na nivou 5. interkostalnog prostora, 1-2 cm medijalno od leve srednjeklavikularne linije. Sa hipertrofijom i dilatacijom lijeve komore, koja formira apeksni otkucaj, mijenja se njegova lokalizacija i osnovni kvaliteti. Ove kvalitete uključuju širinu, visinu, snagu i otpornost. Srčani impuls se normalno ne palpira. Kod hipertrofije desne komore palpira se lijevo od sternuma. Drhtanje grudnog koša tokom palpacije - "mačje predenje" - karakteristično je za srčane mane. To su dijastolni tremor iznad apeksa kod mitralne stenoze i sistolni tremor nad aortom kod aortne stenoze.

Desna strana srca formiraju desna površina gornje šuplje vene i rub desne pretklijetke. Prolazi od gornjeg ruba hrskavice II desnog rebra na mjestu pričvršćivanja za grudnu kost do gornje ivice hrskavice III rebra 1,0-1,5 cm prema van od desne ivice grudne kosti. Zatim desna granica srca, koja odgovara ivici desne pretklijetke, lučno prolazi od III do V rebra na udaljenosti od 1-2 cm od desne ivice grudne kosti.

U nivou V rebra desna granica srca ulazi u donja granica srca. koju formiraju rubovi desne i djelimično lijeve komore. Donja granica ide kosom linijom prema dolje i lijevo, prelazi grudnu kost iznad baze xiphoidnog nastavka, zatim ide do šestog međurebarnog prostora lijevo i kroz hrskavicu VI rebra do petog međurebarnog prostora, ne dostižući srednju klavikularnu liniju za 1-2 cm.Ovde je projektovan vrh srca.

Lijeva granica srcačine luk aorte, plućno deblo, lijevu ušnu šupljinu i lijevu komoru. Od vrha srca teče u konveksnom vanjskom luku do donje ivice trećeg rebra 2-2,5 cm lijevo od ruba grudne kosti. U nivou trećeg rebra odgovara lijevom uhu. Uzdižući se prema gore, na nivou drugog interkostalnog prostora, odgovara projekciji plućnog trupa. U nivou gornjeg ruba 2. rebra, 2 cm lijevo od grudne kosti, odgovara projekciji luka aorte i diže se do donjeg ruba 1. rebra na mjestu njegovog pričvršćivanja za grudnu kost na lijevo.

Anatomija srca

Topografija srca, njegov oblik i veličina

Srce, okruženo perikardijalnom vrećicom, nalazi se u donjem dijelu prednjeg medijastinuma i, s izuzetkom baze, gdje je spojeno s velikim krvnim žilama, može se slobodno kretati u perikardijalnoj šupljini.

Kao što je naznačeno, na srcu se razlikuju dvije površine - sternokostalna i dijafragmatična, dva ruba - desna i lijeva, baza i vrh.

Sternokostalna površina srca je konveksna, dijelom okrenuta prema sternumu i kostalnim hrskavicama, dijelom prema medijastinalnoj pleuri. Sternokostalnu površinu čine prednje površine desne pretklijetke, desne ušne školjke, gornje šuplje vene, plućnog trupa, desne i lijeve komore, kao i vrha srca i vrha lijeve ušne školjke.

Površina dijafragme je spljoštena, okrenuta prema jednjaku i torakalnoj aorti u gornjim dijelovima, a u donjim dijelovima uz dijafragmu. Sastav gornjih presjeka obuhvata stražnje površine pretežno lijeve pretklijetke i dijelom desne pretklijetke, donje površine pripadaju donjim površinama desne i lijeve komore i dijelom pretkomora.

Sa bočnih rubova srca, desna, koju formira desna komora, okrenuta je prema dijafragmi, a lijeva, koju formira lijeva komora, okrenuta je prema lijevom plućnom krilu. Osnova srca, koju čine lijeva i dijelom desna pretkomora, okrenuta je prema kičmenom stubu; vrh srca, formiran od lijeve komore, usmjeren je prema naprijed i projektovan je na prednju površinu grudnog koša u području lijevog petog interkostalnog prostora, 1,5 cm medijalno od linije povučene kroz sredinu lijeve ključne kosti - lijeva torakalna (srednja klavikularna) linija.

Desnu konturu srca formira vanjska, desna, ivica desne pretklijetke okrenuta prema desnom plućnom krilu i iznad - gornja šuplja vena.

Lijevu granicu srca čini lijeva komora, čiji je rub okrenut prema lijevom plućnom krilu; iznad lijeve komore, lijevu granicu formira lijevo uho, a još više - plućni trup.

Srce se nalazi iza donje polovine grudne kosti, a velike žile (aorta i plućno stablo) iza njegove gornje polovine.

Ležeći u prednjem medijastinumu, srce u odnosu na prednju srednju liniju nalazi se asimetrično: skoro 2/3 leži lijevo, a oko 1/3 desno od ove linije.

Uzdužna os srca, koja ide od osnove do vrha, formira ugao do 40° sa srednjom i frontalnom ravninom tela. Ista uzdužna os srca usmjerena je odozgo prema dolje, s desna na lijevo i od pozadi prema naprijed. Budući da je srce, osim toga, donekle rotirano oko svoje ose s desna na lijevo, značajan dio desnog srca je više prednji, a veći dio lijevog srca stražnji, zbog čega je prednja površina desne komore nalazi se uz zid grudnog koša bliže od svih ostalih dijelova srca; desna ivica srca, koja čini njegovu donju granicu, dostiže ugao koji čine zid grudnog koša i dijafragma desnog rebreno-dijafragmatičnog udubljenja, a lijeva pretkomora svih srčanih šupljina nalazi se najpozadi.

Desno od srednje ravni tela nalazi se desna pretkomora sa obe šuplje vene, manjim delom desne komore i levim atrijumom; lijevo od nje - lijeva komora, veći dio desne komore sa plućnim trupom i veći dio lijeve pretkomore sa ušnom ušom; ascendentna aorta zauzima poziciju lijevo i desno od srednje linije.

Položaj srca i njegovih odjela kod čovjeka varira u zavisnosti od položaja tijela i respiratornih pokreta.

Dakle, kada je telo postavljeno na levu stranu ili kada je nagnuto napred, srce je bliže zidu grudnog koša nego u suprotnim položajima tela; kada stoji, srce se nalazi niže nego kada tijelo leži, tako da se pritisak vrha srca donekle pomiče; Prilikom udisaja srce je dalje od zida grudnog koša nego pri izdisaju.

Položaj srca se takođe menja u zavisnosti od faza srčane aktivnosti, starosti, pola i individualnih karakteristika (visina dijafragme), od stepena punjenja želuca, tankog i debelog creva.

Projekcija granica srca na prednji zid grudnog koša. Desna granica se spušta u blago konveksnoj liniji, udaljena 1,5-2 cm od desne ivice grudne kosti i ide od gornjeg ruba hrskavice III rebra prema dolje do spoja hrskavice V rebra sa grudne kosti.

Donja granica srca nalazi se na nivou donjeg ruba tijela grudne kosti i odgovara blago konveksnoj liniji naniže koja ide od tačke pričvršćivanja hrskavice desnog V rebra na grudnu kost do tačke koja se nalazi u petom interkostalnom prostoru lijeve strane, 1,5 cm medijalno od lijeve torakalne (srednje klavikularne) linije.

Lijeva granica srca od tačke koja leži u lijevom drugom međurebarnom prostoru 2 cm prema van od ivice grudne kosti, prolazi u obliku konveksne vanjske linije, koso dolje i lijevo do tačke koja se nalazi u lijevoj peti interkostalni prostor, 1,5–2 cm medijalno od lijeve torakalne (srednjoklavikularne) linije.

Lijevo uvo je projektovano u drugom lijevom interkostalnom prostoru, povlačeći se od ruba grudne kosti; plućno deblo - na II lijevoj rebrnoj hrskavici na mjestu pričvršćivanja za grudnu kost.

Projekcija srca na kičmeni stub odgovara na vrhu nivou spinoznog nastavka 5. torakalnog pršljena, na dnu - nivou spinoznog nastavka IX torakalnog pršljena.

Projekcija atrioventrikularnih otvora i otvora aorte i plućnog trupa na prednji zid grudnog koša

Lijevi atrioventrikularni otvor (baza mitralne valvule) nalazi se lijevo od grudne kosti u trećem interkostalnom prostoru; zvuci zaliska se čuju na vrhu srca.

Desni atrioventrikularni otvor (baza trikuspidalnog zaliska) nalazi se iza desne polovine grudne kosti, na liniji koja se povlači od tačke spoja hrskavice sa sternumom trećeg rebra lijevog rebra do tačke spoja sa sternumom. hrskavice desnog VI rebra; tonovi iz zaliska čuju se desno na nivou V-VI rebrenih hrskavica i susjednog područja grudne kosti.

Otvor aorte (aortni polumjesečni zalisci) leži iza grudne kosti, bliže njenom lijevom rubu, na nivou trećeg međurebarnog prostora; aortni tonovi zbog bolje zvučne provodljivosti čuju se desno na ivici grudne kosti u drugom međurebarnom prostoru.

Otvor plućnog trupa (polumjesečevi zalisci plućnog trupa) nalazi se na nivou pričvršćivanja hrskavice lijevog trećeg rebra za grudnu kost; tonovi plućnog trupa, zbog bolje provodljivosti zvuka, čuju se lijevo na rubu grudne kosti u drugom međurebarnom prostoru.

Dužina srca kod odrasle osobe je u prosjeku 13 cm, širina - 10 cm, debljina (anteroposteriorna veličina) - 7 cm, debljina zida desne komore - 4 mm, lijeve - 13 mm, debljina ventrikularnog septuma - 10 mm.

U zavisnosti od veličine srca razlikuju se četiri glavna oblika: 1) normalni tip - duga osa srca je skoro jednaka poprečnoj; 2) "kapno srce" - duga osa je mnogo veća od poprečne; 3) dugo, usko srce - duga osa je veća od poprečne; 4) kratko, široko srce - duga osa je manja od poprečne.

Težina srca novorođenčeta je u prosjeku 23–37 g; do 8. mjeseca težina srca se udvostručuje, do 2-3 godine života se utrostručuje. Težina srca u dobi od 20-40 godina dostiže u prosjeku 300 g za muškarce i 270 g za žene.Odnos težine srca i ukupne tjelesne težine je 1:170 za muškarce i 1:180 za žene.

Topografija srca.

Srce se nalazi u prednjem medijastinumu asimetrično. Veći dio se nalazi lijevo od srednje linije, samo su desna pretkomora i obje šuplje vene ostale na desnoj strani. Duga os srca nalazi se koso odozgo prema dolje, s desna na lijevo, od pozadi prema naprijed, formirajući ugao od približno 40° sa osom cijelog tijela. Istovremeno, srce je, takoreći, okrenuto na takav način da njegov desni venski dio leži više sprijeda, a lijeva arterija - posteriorno.

Srce je, zajedno sa perikardom, najvećim dijelom svoje prednje površine (facies sternocostalis) prekriveno plućima čiji ga prednji rubovi, zajedno sa odgovarajućim dijelovima obje pleure, idući ispred srca, odvajaju od srca. prednji zid grudnog koša, sa izuzetkom jednog mjesta gdje se prednja površina srca kroz perikard nalazi uz prsnu kost i hrskavice V i VI rebra. Granice srca se projektuju na zid grudnog koša na sledeći način. Impuls apeksa srca može se palpirati 1 cm medijalno od linea mamillaris sinistra u petom lijevom interkostalnom prostoru. Gornja granica srčane projekcije je na nivou gornje ivice treće rebrene hrskavice. Desna granica srca ide 2 - 3 cm udesno od desne ivice grudne kosti, od III do V rebra; donja granica ide poprečno od V desne rebrene hrskavice do vrha srca, lijeva - od hrskavice III rebra do vrha srca.

Ventrikularni izlazi(aorta i plućni trup) leže na nivou III leve rebrene hrskavice; plućni trup (ostium trunci pulmonalis)- na sternulnom kraju ove hrskavice, aorta- iza grudne kosti nešto udesno. Obe atrioventrikularne ostije projektovane su na pravoj liniji koja ide duž sternuma od trećeg levog do petog desnog međurebarnog prostora.

Kod auskultacije srca(osluškivanje zvukova zaliska pomoću fonendoskopa) Zvukovi srčanih zaliska se čuju na određenim mestima: mitralni - na vrhu srca; tricuspid - na sternumu desno naspram V rebrene hrskavice; ton aortnih zalistaka je na rubu grudne kosti u drugom interkostalnom prostoru desno; ton zalistaka plućnog trupa je u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti.

1. način. Poštujući osnovna pravila topografske perkusije, prst plesimetra se postavlja okomito u 2. međurebarni prostor u nivou desne srednje-klavikularne linije i perkusira prema sternumu od jasnog do tupog tona. Istom tehnikom perkusija se izvodi duž III-IV interkostalnih prostora.

2nd way. Budući da na položaj granica srčane tuposti utiče visina dijafragme, prvo se utvrđuje gornja granica tuposti jetre. Prst-plesimetar se postavlja horizontalno u interkostalni prostor, a perkusija se izvodi odozgo prema dolje duž interkostalnog prostora duž desne parasternalne (srednjoklavikularne) linije. Prijelaz perkusionog zvuka iz čistog u tup odgovara željenoj granici jetre (normalno na 5. rebru). Zatim se prst plesimetra prebacuje za jedan interkostalni prostor više (u IV interkostalni prostor), postavlja se paralelno sa utvrđenom desnom granicom srca (vertikalno) i perkusijom se nastavlja u medijalnom pravcu. Nakon toga se vrši perkusija duž III-II interkostalnih prostora.

Pomak relativne srčane tuposti udesno:

Patologija srca - hipertrofija i dilatacija desne komore i atrija;

Ekstrakardijalna patologija - patološki visoko stajalište dijafragme, lijevostrani hidro- ili pneumotoraks, desna opstruktivna atelektaza.

Lijeva granica relativne srčane tuposti. Prije perkusije vrši se palpacija apeksnog otkucaja koji se normalno nalazi u IV-V interkostalnom prostoru.

Poštujući osnovna pravila topografske perkusije, prst plesimetra se postavlja okomito u IV-V interkostalni prostor u nivou lijeve prednje aksilarne linije i perkusira prema sternumu od jasnog do tupog tona. Potom se istom tehnikom perkusija izvodi duž IV-III-II interkostalnih prostora.

Pomak relativne srčane tuposti ulijevo:

Patologija srca - hipertrofija i dilatacija lijeve klijetke i atrijuma, desna komora (u ovom slučaju, lijeva komora je pomjerena ulijevo uvećanom desnom);

Ekstrakardijalna patologija - patološki visoko stajalište dijafragme, desnostrani hidro- ili pneumotoraks, lijevostrana opstruktivna atelektaza.

Povećanje relativne tuposti srca u oba smjera opaženo s difuznim oštećenjem srčanog mišića (miokarditis, proširena kardiomiopatija).

Granice relativne srčane tuposti i poprečne veličine srca

Granice apsolutne srčane tuposti. Metoda određivanja je skoro slična opisanoj metodi utvrđivanja granica relativne srčane tuposti. Razlika je sljedeća: nakon uspostavljanja tupog perkusionog zvuka duž tri granice relativne srčane tuposti, potrebno je nastaviti sa perkusijom sve dok se ne otkrije tupi zvuk - to je granica apsolutne srčane tuposti srca, gdje nije prekrivena plućnim tkivom.

2. Apsolutna srčana tupost. Najtiša perkusija se koristi za određivanje granica apsolutne srčane tuposti.

Desna granica apsolutne srčane tuposti. Prst-plesimetar se vertikalno postavlja na već definisanu desnu granicu relativne tuposti srca u IV interkostalnom prostoru i pomera medijalno sve dok se ne pojavi tupi perkusioni ton. Normalno, desna granica apsolutne srčane tuposti nalazi se duž lijeve ivice grudne kosti.

Lijeva granica apsolutne srčane tuposti. Prst-plesimetar se vertikalno postavlja na već definisanu levu granicu relativne tuposti srca u 5. interkostalnom prostoru i pomera u medijalnom pravcu (prema sternumu) dok se ne pojavi tupi perkusioni ton. Normalno, lijeva granica apsolutne srčane tuposti nalazi se 1-2 cm medijalno od lijeve granice relativne srčane tuposti.

Gornja granica apsolutne srčane tuposti. Prst-plesimetar se postavlja horizontalno na lijevu ivicu sternuma u 2. interkostalnom prostoru i perkusira dolje dok se ne pojavi tupi perkusioni zvuk. Normalno, gornja granica apsolutne srčane tuposti nalazi se na nivou IV rebra.

Smanjenje granica apsolutne srčane tuposti javlja se s ekstrakardijalnom patologijom - plućni emfizem, napad bronhijalne astme, pneumotoraks, pneumperikard, nisko stanje dijafragme.

Povećanje granica apsolutne srčane tuposti dešava se u:

Patologija srca - hipertrofija i dilatacija desne komore, eksudativni perikarditis;

Ekstrakardijalna patologija - patološki visoko stajalište dijafragme, difuzna pneumoskleroza (smanjenje pluća), sa lijevo- ili desnostranim pleuritisom, opstruktivna atelektaza, tumori stražnjeg medijastinuma (približavanje srca prednjem zidu grudnog koša).

Granice apsolutne srčane tuposti i poprečne veličine srca

3. Vaskularni snop, koju formiraju aorta i plućna arterija s jedne strane, gornja šuplja vena s druge strane, normalno se ne proteže dalje od grudne kosti. Određivanje njegovih granica vrši se u II interkostalnom prostoru sukcesivno desno i lijevo od srednjeklavikularne linije do prsne kosti sve dok se ne pojavi tupi perkusioni zvuk. Normalno je širina vaskularnog snopa 5-6 cm.

Pomicanje granica vaskularnog snopa prema van se bilježi kod proširenja ili produženja aorte.

4. Poprečna veličina srca - ovo je zbir udaljenosti od sredine grudne kosti do desne granice srca (do 1,5 godine određuje se 3., nakon 1,5 godine - 4. međurebarni prostor) i od sredine grudne kosti do leva granica srca (slično, zavisno od starosti prema 4. i 5. interkostalnom prostoru).

Granice relativne srčane tuposti s godinama djeteta relativno smanjuju, a poprečna veličina srca se povećava.

Auskultacija

Normalno, I i II ton se čuju na svih pet mesta.

Prvi ton je zbir zvučnih pojava zbog sljedećih komponenti:

- valvularni - fluktuacije prilikom zatvaranja dvo- i trolisnih zalistaka, a otvaranje ventila aorte i plućne arterije je također od male važnosti;

Mišićno - kontrakcija mišića ventrikula;

Vaskularne - fluktuacije u zidovima aorte i plućne arterije;

Atrijalna - napetost mišića pretkomora.

U srži II tonovi laži komponenta ventila- zatvaranje i napetost semilunarnih zalistaka aorte i plućne arterije. Manje su važni otvaranje atrioventrikularnih zalistaka, vibracije zidova aorte i fluktuacija krvotoka.

Tako ja ton javlja se na početku ventrikularne kontrakcije - sistole, a tzv sistolni, sekunda- na početku punjenja ventrikula krvlju - dijastola, i zove se dijastolni .

Više od polovine djece poslije II ton, tj. na početku dijastole, tiha i kratka III ton. Njegov uzrok je istezanje mišićnog zida ventrikula kada krv uđe u njih. III ton se najbolje čuje kod adolescenata u horizontalnom položaju na petom mjestu slušanja. U okomitom položaju nestaje.

Kod djece, češće sportisti, ponekad slabi IV ton- atrijalna, povezana sa kontrakcijom atrija.

Zvuk tonova kod djece zavisi od uzrasta.

Tokom prva 2-3 dana djetetovog života, na prvom mjestu slušanja, II ton nešto preovlada (tj. jači) nad I, zatim se ovi tonovi ujednače (postaju isti po jačini zvuka). Od 2-3 mjeseca. grudnom periodu i tokom života I ton postaje jači od II.

Ove tonove možete razlikovati na nekoliko načina:

1) od 2.-3. meseca života, upravo naznačen znak je jak pokazatelj - I ton je jači od II;

2) pauza između tonova nije od male važnosti: trajanje sistole između I i II ton su kraći, radije nego trajanje dijastole između II tona i sljedećeg I tona;

3) sa oslabljenim srčanim zvukovima, tahikardijom, gore navedeni znaci su neinformativni. U ovom slučaju moguće je palpirati vrh srca istovremeno sa auskultacijom - apex beat utakmice sa I tonom- ili (sa niskim pulsom) možete istovremeno palpirati otkucaje pulsa na karotidnoj arteriji - takođe se poklapa sa I tonom.

U drugo i treće mjesto slušanja, one. na bazi srca tokom 1. godine života I ton je jači od II. Zatim se ovi tonovi izjednačavaju po jačini. U 3. godini života menja se zvuk tonova - II ton preovlađuje nad I tokom celog života.

Prednost zvučanja I tona u odnosu na II u grudnom periodu je zbog niskog krvnog pritiska i relativno velikog lumena krvnih sudova. Ponekad se kod dece, umesto jednog tona (I ili II), mogu čuti dva kratka tona. U ovom slučaju govorimo o bifurkaciji ili cijepanju tona.

bifurkacija takva podjela tonova naziva se kada postoji kratka, ali jasno auskultirana pauza između ovih kratkih tonova.

razdvajanje takva varijanta podjele tona naziva se kada se čuje nečist, čini se da je u dva dijela, ali se pauza između njih ne čuje.

Uzroci podijeljenih srčanih tonova su neistovremena kontrakcija desne i lijeve komore ili nesinhrono zatvaranje zalistaka.

Dakle, uz auskultaciju srca, potrebno je otkriti prisutnost, karakteristike I i II tonova (na 5 tačaka - normalno su jasni i ritmični), razlikuju jedan odd u suprotnom, podesite intenzitet njihovog zvuka, ako je dostupan - cijepanje i bifurkacija, kao i mogući šum .

Semiotika poremećaja utvrđenih auskultacijom.

Promene srčanih tonova

Slabljenje (prigušenih) srčanih tonova zdravo dijete može at prekomjeran pritisak nastavkom stetoskopa na grudi. Prigušenost nesrčanog porijekla uzrokovana je pothranjenošću i gojaznošću djeteta, otokom grudnog koša i emfizemom.

Kod urođenih i stečenih srčanih mana, eksudativnog perikarditisa i miokarditisa, tonovi će biti prigušeni zbog kršenja srčane aktivnosti.

Od velike je dijagnostičke vrijednosti slabljenje I tona na vrhu,što je jedan od glavnih znakova insuficijencije mitralne valvule (kod indiciranog defekta i mitralnog i drugih zaliska, listići se ne mogu potpuno zatvoriti - zvuk pri auskultaciji će biti tiši). Slično prigušen II ton preko aorte auskultirano kod insuficijencije aortnog zalistka.

Slabljenje II tona nad aortom javlja se sa stenozom aortnih zalistaka. Pažnja! Slabljenje je moguće samo uz značajnu kalcizaciju i smanjenje pokretljivosti letaka aortni zalistak. Kod ovog nedostatka zbog aortne komponente ponekad se čuje slabljenje I tona na vrhu.

Može doći do slabljenja Ja ton na vrhu sa stenozom mitralne valvule, također sa smanjenjem pokretljivosti zalistaka.

Jačanje (akcenat) srčanih tonova - takođe česti auskultatorni podaci. Naglasak oba tona- To je težak posao zdravo srce sa emocionalnim uzbuđenjem, fizičkom aktivnošću, nagibom trupa prema naprijed.

Naglasak se javlja kada više visok položaj dijafragme, kada se plućni rubovi udaljavaju od srca, kao i kada tanak zid grudnog koša. Ponekad se čuje u prisustvu vazdušne šupljine blizu srca, kada se tonovi pojačavaju usled rezonancije u njoj (plućna šupljina, velika količina vazduha u želucu).

Naglasak Ja ton na vrhu(glasno, pucanje) može se čuti kod mitralne stenoze i II zvukovi preko aorte- sa stenozom aortnih zalistaka (zvuk sklerotičnih zalistaka je pojačan ako - Pažnja! - pokretljivost letaka je očuvana).

Akcenat II tona preko aorte razvija se s arterijskom hipertenzijom (aktivno zatvaranje listića aortnog zaliska).

Akcenat II tona preko plućne arterije- to je znak aktivnog zalupanja ventila njegovih ventila, što se često javlja u pozadini stagnacije krvi u plućnoj cirkulaciji i povećanog pritiska u njoj. Dešava se kada:

Stenoza mitralne valvule, u kojoj je otežano kretanje krvi iz lijevog atrija u lijevu komoru;

Insuficijencija mitralne valvule - kao rezultat povratka dijela krvi iz ventrikula u atrijum;

Patent ductus arteriosus - više krvi ulazi u plućnu arteriju kroz otvoreni ductus arteriosus zbog većeg pritiska u aorti;

Defekti atrija i ventrikularnog septuma - dio krvi u desnoj pretkomori i desnoj komori dolazi iz lijevog atrija, odnosno lijeve komore, jer je u potonjoj pritisak veći; a kasnije više krvi teče u plućnu arteriju.

Na ovaj način:

1) akcenat II zvuci iznad aorte najčešće su znak hipertrofije lijeve komore (razvija se u pozadini dugotrajnog povećanog pritiska u sistemskoj cirkulaciji);

2) akcenat II ton nad plućnom arterijom smatra se znakom hipertrofije desne komore (nastaje kao rezultat dugotrajnog povećanja pritiska u plućnoj cirkulaciji).

Bifurkacija (cijepanje) srčanih tonova javlja se kod neistovremenog zatvaranja zalistaka (mitralnih i trikuspidalnih, aorte i plućne arterije) ili kod nesinhrone kontrakcije lijeve i desne komore. Bifurkacija može biti fiziološkog i patološkog porijekla:

- fiziološki bifurkacija se najčešće odnosi na II ton, tj. povezano sa neistovremenim zatvaranjem zalistaka aorte i plućne arterije.

Šumovi u srcu

Buke(englesko mrmljanje) srca- to su auskultativno određeni dodatni zvukovi koji se čuju između srčanih tonova tokom sistole ili dijastole. U djetinjstvu se često čuje buka - kod 2-10% novorođenčadi školskog uzrasta. Na FCG-u se određuju kod gotovo 100% zdrave djece. Auskultacijom treba utvrditi sljedeće kriterijumi buke: sistolni(čuje se tokom sistole - relativno kratka pauza između I i II tona) ili dijastolni(sluša se tokom dijastole - relativno duga pauza između II i I tona);

Kada slušate buku potrebno je utvrditi :

Njegov odnos prema fazama srčanog ciklusa (sistola ili dijastola);

Njegov karakter (snaga, trajanje, boja);

Mjesto najbolje slušanosti (punctum maksimum);

Smjer njegovog provođenja, zračenje (izvan područja srca).

1. Desna granica apsolutne tuposti srca normalno se nalazi:

a) na desnoj ivici grudne kosti;

b) * duž lijeve ivice grudne kosti;

c) 3 cm medijalno od desne srednje-klavikularne linije;

d) duž parasternalne linije desno.

2. Desnu konturu relativne tuposti srca formiraju:

a) luk aorte;

b) * gornja šuplja vena;

c) plućna arterija;

d) desna komora;

e) * desna pretkomora.

3. Lijevu konturu relativne tuposti srca formiraju:

a) * ušna školjka lijeve pretkomore;

b) * plućna arterija;

v) * lijeva komora;

d) desna komora;

e) luk aorte.

4. Pomak desne granice relativne tuposti srca udesno je zbog:

a) * dilatacija desne komore;

b) dilatacija lijeve komore;

v) * dilatacija desne pretkomore;

d) dilatacija lijevog atrijuma;

e) aneurizma aorte.

5. Pomicanje desne granice relativne tuposti srca udesno može biti uzrokovano:

a) desnostrani pneumotoraks;

b) * lijevostrani pneumotoraks;

c) desnostrani hidrotoraks;

G) * lijevostrani hidrotoraks;

e) * desna opstruktivna atelektaza;

e) lijevostrana opstruktivna atelektaza.

6. Pomak lijeve granice relativne tuposti srca ulijevo je zbog:

a) lijevostrani pneumotoraks;

b) levostrani hidrotoraks;

v) * lijevostrana opstruktivna atelektaza;

G) * desni pneumotoraks;

e) * desnostrani hidrotoraks;

e) desna opstruktivna atelektaza.

7. Pacijent ima pomak lijeve granice relativne srčane tuposti prema van. Ovo je zbog:

a) dilatacija desne pretkomore;

b) dilatacija lijevog atrijuma;

v) * dilatacija lijeve komore;

G) * dilatacija desne komore;

e) dilatacija lijeve komore i desne pretklijetke.

8. Dilatacijom lijevog atrijuma, granice srca se mijenjaju na sljedeći način:

a) proširenje prečnika relativne tuposti srca ulijevo;

b) proširenje prečnika relativne tuposti srca udesno;

v) * gornja granica relativne tuposti srca na nivou 2. rebra;

G) * gornja granica apsolutne tuposti srca na nivou 3. rebra;

e) lijeva granica apsolutne tuposti srca 1 cm prema van od lijeve srednje klavikularne linije.

9. Povećanje područja apsolutne tuposti srca nije tipično za:

a) * emfizem;

b) hipertrofija i dilatacija desne komore;

c) tumori zadnjeg medijastinuma;

d) dilatacija desne komore;

e) * pneumotoraks.

10. Povećanje područja apsolutne tuposti srca tipično je za:

a) * dilatacija desne komore;

b) dilatacija lijeve komore;

c) dilatacija lijevog atrijuma

d) dilatacija desne pretkomore;

e) hipertrofija lijeve komore.

11. Navedite patološke promjene srca:

a) * mitralni;

b) "kapno" srce;

v) * aorta;

G) * trapez;

e) plućna.

12. Znak aortne konfiguracije srca su:

a) ispupčenje gornjeg dela desne konture srca prema spolja;

b) * struk srca je naglašen;

c) struk srca je zaglađen;

G) * ispupčenje prema van od lijeve konture srca u 4-5 interkostalnih prostora.

13. Znakovi mitralne konfiguracije srca su:

a) * ispupčenje gornjeg dijela lijeve konture srca prema van;

b) ispupčenje prema van desne konture srca u 3-4 interkostalna prostora;

v) * struk srca je zaglađen;

d) ispupčenje prema van od leve konture srca u 4-5 interkostalnih prostora.

14. Hipertrofiju lijeve komore karakteriše:

a) * pomicanje lijeve granice relativne tuposti ulijevo;

b) * visoki, jaki, otporni udarci vrha;

c) ograničeni apeksni otkucaji;

G) * kupolasti vrh;

e) negativan apeks otkucaj.