Indikacije za upotrebu antibiotika u terapeutske i profilaktičke svrhe. Greške u antibiotskoj terapiji Antibiotska prevencija infekcije

»» № 3 „99

Članak je posvećen kliničkoj i ekonomskoj isplativosti antibiotske profilakse infektivnih komplikacija kod ginekoloških bolesnica koje su podvrgnute hirurškim intervencijama (izbor antibakterijskog lijeka, određivanje doze, vremena i učestalosti njegove primjene). Kao rezultat primjene navedenih principa u praksi (više od 2 hiljade ginekoloških operacija), najefikasnija je bila perioperativna profilaksa cefuroksimom u uslovno "čistim" operacijama i cefuroksimom u kombinaciji sa metronidazolom u "kontaminiranim" intervencijama. V.V. Omelyanovski, S.N. Buyanova, N.A. Schukin
Moskovski regionalni istraživački institut za akušerstvo i ginekologiju Ministarstva zdravlja Rusije (direktor Instituta - dopisni član RA.MN, prof. V.I. Krasnopolsky),
Katedra za kliničku farmakologiju Ruskog državnog medicinskog univerziteta. N.I. Pirogov, Moskva.

U ginekološkoj praksi antibiotska profilaksa je od velikog značaja za prevenciju postoperativnih infektivnih komplikacija. Profilaktička primjena antibiotika, započeta prije više od 30 godina u hirurškoj praksi, a kasnije i u operativnoj ginekologiji, dala je nadu u rješavanje problema postoperativnih infektivnih komplikacija. Međutim, na mnogim ginekološkim i akušerskim odjelima su se stvorile i ukorijenile zablude koje ne odgovaraju modernom pogledu na rješavanje ovog problema. S jedne strane, postoji uvjerenje operativnih ljekara da su postoperativne komplikacije defekti u radu kirurga povezani s lošom hirurškom tehnikom i kršenjem pravila asepse i antisepse. S druge strane, većina specijalista i dalje propisuje antibiotsku terapiju nakon operacije (3-7 dana), koja je sama po sebi preventivna. Danas antibiotska profilaksa ne znači profilaktički kurs antibiotika nakon operacije, već perioperativno propisivanje antibiotika, tj. jedan-dva-tri puta imenovanje lijeka samo prije operacije ili tokom nje. Nažalost, prilično je uobičajeno pogrešno gledište da produženje antibiotske profilakse nekoliko dana nakon operacije barem neće štetiti, ali će najvjerovatnije smanjiti rizik od infektivnih komplikacija. Rezultati meta-analize provedene u Sjedinjenim Državama na temelju literaturnih podataka pokazuju da racionalna antibiotska profilaksa može smanjiti broj bakterijskih komplikacija nakon pobačaja za 50%. Eksperimentalni i klinički podaci dobiveni kao rezultat multicentričnih randomiziranih studija uvjerljivo dokazuju da racionalna antibiotska profilaksa u hirurškoj praksi smanjuje broj postoperativnih komplikacija sa 20-40 na 1,5-5%. Općenito, pitanje antibiotske profilakse je pozitivno riješeno do kraja 70-ih godina i trenutno niko ne dovodi u pitanje njene prednosti. Danas se u literaturi ne postavlja pitanje da li treba prepisivati ​​antibiotsku profilaksu, već koji određeni lijek treba koristiti, uzimajući u obzir njegovu kliničku i farmakoekonomsku efikasnost. Primjena antibakterijskih lijekova u profilaktičke svrhe treba biti opravdana, a indikacije za profilaktičke antibiotike treba razlikovati i odmjeriti.

Infekcije rana su najčešće bolničke infekcije. Istovremeno, ginekološke pacijentice su također osjetljive na druge infekcije koje zahtijevaju antibiotsku terapiju. Suština antibiotske profilakse je postizanje potrebnih koncentracija antibiotika u tkivima do trenutka njihove moguće mikrobne kontaminacije i održavanje tog nivoa tokom operacije i nekoliko sati nakon operacije. Pokazalo se da su prva 3 sata od ulaska bakterija u ranu presudna za razvoj postoperativne infekcije. Upotreba antibiotika nakon ovog vremena kasni, a nastavak njihove primjene nakon završetka operacije je u većini slučajeva nepotreban i ne dovodi do daljeg smanjenja stope infekcije. Profilaktička primjena antibiotika mnogo prije operacije nije opravdana, jer ne obezbjeđuju preoperativnu sterilizaciju pacijenta, a rizik od pojave mikroorganizama rezistentnih na antibiotike značajno se povećava.

Kako bi se standardizirao rizik od postoperativnih infekcija i omogućila usporedba između različitih studija, razlikuju se 4 vrste kirurških intervencija. Klasifikacija ovih vrsta hirurških intervencija nije bezuslovna i zasniva se na stepenu rizika od razvoja bakterijskih komplikacija u odsustvu antibakterijskih lekova (vidi tabelu).

Table. Rizik od zaraznih komplikacija u različitim vrstama hirurških intervencija i izvodljivost prevencije

Na osnovu ove klasifikacije, glavne indikacije za antibiotsku profilaksu su uslovno "čiste" i kontaminirane postoperativne rane, koje čine ukupno 30-40% svih hirurških intervencija, dok primena perioperativne profilakse značajno smanjuje rizik od infekcije. Uz „čiste“ hirurške intervencije, antibiotska profilaksa ima ograničenije indikacije. Stoga je jedan od glavnih zadataka u njegovom planiranju identificirati dodatne faktore rizika za razvoj infektivnih komplikacija.

Opći hirurzi identifikuju faktore rizika koji su povezani sa pacijentom (makroorganizam), potencijalni patogen (mikroorganizam), uslove operacije i njen tok, a ginekolozi dodatno moraju uzeti u obzir i „ginekološke“ faktore rizika.

Faktori uzrokovani stanjem pacijenta (makroorganizam), ili ekstragenitalni faktori:

Starost preko 60 godina;
- metabolički poremećaji (hipotrofija, gojaznost, dijabetes melitus);
- infekcije druge lokalizacije (bronhopulmonalni, mokraćni sistem itd.);
- anemija;
- imunološki status (onkološki proces, radioterapija, uzimanje kortikosteroida);
- pušenje (hipoksemija);
- prateće bolesti (dijabetes melitus, hronična bubrežna ili jetrena insuficijencija, cirkulatorna insuficijencija).

Faktori povezani sa patogenom (mikroorganizmom):

Vrsta bakterijske kontaminacije:
- egzogeni,
- endogeni;
- virulentnost bakterija;
- sinergizam bakterija (aerobi + anaerobi).

Ovi faktori su neophodni za antibiotsku terapiju i prevenciju. Do razvoja infekcije dolazi u prisustvu značajnog broja mikroorganizama sposobnih da vrše patogeno djelovanje na domaćina. Tačan broj mikroorganizama, odnosno stepen bakterijske kontaminacije neophodan za razvoj infekcije, teško je odrediti; očigledno, zavisi od vrste mikroorganizma, kao i od stanja pacijenta. Preporučuje se uzeti u obzir da je kritični prag za razvoj bakterijske upale nakupljanje 100 hiljada mikrobnih tijela po 1 g tkiva. Naravno, u takvim uslovima prevencija infekcije rane treba da bude najpotpunija. Teško je proučavati faktore kao što su virulencija mikroorganizama, stepen sinergizma, kao i njihova uloga u multifaktorskoj etiologiji infekcije rane. Genitalni faktori:

Intrauterina kontracepcija, višestruke intrauterine intervencije, posebno prije operacije;
- hronični salpingooforitis, neplodnost;
- hronični endometritis;
- ektopija grlića materice;
- Polno prenosive bolesti (kronična rekurentna trihomonijaza, klamidija, bakterijska vaginoza, genitalni herpes sa čestim egzacerbacijama, itd.).

Postoje i takozvani bolnički faktori:

Antibiotska terapija nekoliko dana prije operacije;
- produžena (posebno više od 5 dana prije operacije) ili ponovna hospitalizacija;
- priprema hirurškog polja, uklanjanje dlačica.

Bolnički faktori uključuju faktore koji nisu direktno povezani sa radom hirurga, stanjem pacijenta ili prirodom intervencije. To uključuje preoperativnu pripremu pacijenta, ambulantne ili stacionarne uslove za njenu provedbu, u potonjem slučaju je značajno trajanje boravka pacijenta u bolnici prije operacije. Provođenje kursa antibiotske terapije mjesec dana prije operacije zahtijeva imenovanje jačeg antibakterijskog lijeka (ovaj faktor je ponekad odlučujući pri odabiru cefalosporina treće generacije - ceftriaksona - prije lijeka druge generacije cefuroksima).

Intraoperativni faktori:

Trajanje intervencije;
- stepen oštećenja i traumatizacije anatomskih tkiva;
- operativni pristup (vaginalni ili abdominalni);
- prirodu intervencije (kombinovane operacije);
- dijatermokoagulacija;
- gubitak krvi veći od 800-1000 ml i nedovoljna hemostaza (krvarenje);
- upotreba stranih materijala (ligature, proteze) i kvaliteta šavnog materijala;
- sterilnost opreme;
- transfuzija krvi (puna krv);
- vrsta zavoja;
- drenaža rane;
- hipotenzija tokom operacije;
- tretman kože antisepticima koji sadrže alkohol i hlor;
- kvalifikacija hirurga.

Na osnovu prethodno navedenog, identifikovali smo glavne pristupe odabiru antibiotika za prevenciju.

Danas se nijedan antibiotik ili kombinacija antibiotika ne može smatrati idealnom profilaktikom za sve operacije. Pri izboru antibakterijskog lijeka treba uzeti u obzir njegovu učinkovitost protiv potencijalnih egzogenih i endogenih patogena bakterijskih komplikacija, kao i njegovu podnošljivost i cijenu. Glavni način primjene lijeka je intravenski. Farmakokinetički parametri antibakterijskog lijeka određuju trajanje stvaranja efektivne koncentracije lijeka u krvi. Lijekove s kratkim poluživotom treba ponovo primjenjivati ​​svaka 2-3 sata tokom operacije. Kod dužih operacija takvi lijekovi se ne koriste. Antibakterijski lijek koji se koristi za profilaksu trebao bi biti efikasan protiv glavnih patogena postoperativnih infekcija. Provedena antibiotska profilaksa treba spriječiti razvoj dvije vrste infektivnih komplikacija: prvo, infekcije rane, uglavnom uzrokovane uzročnikom gram-pozitivne flore kože (uglavnom Staphylococcus aureus i epidermalnim stafilokokom, koji izazivaju upalu potkožnog tkiva u 70-90% pacijenata); drugo, infekcija s lokalizacijom bakterijske upale u drugim organima i tkivima direktno povezana i nevezana za mjesto kirurške intervencije. U tom slučaju, antibakterijski lijek trebao bi biti efikasan protiv gram-negativnih bakterija i anaerobnih mikroorganizama. Trenutno su postoperativne komplikacije uzrokovane polimikrobnim spektrom patogena s dominacijom oportunističke flore, koja se također određuje u genitalnoj šupljini zdravih žena.

Anaerobni mikroorganizmi se utvrđuju u 65-100% slučajeva sa gnojnim oboljenjima karličnih organa kod žena. Ove bakterije uključuju anaerobe: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; fakultativne bakterije: koagulaza-negativni stafilokok, Escherichia coli, Streptococcus (grupa B), Streptococcus (nehemolitički i fekalni). Pored navedenih bakterija, u usjevima se često određuju Gardnerella vaginalis, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Među liječnicima postoji jaka tendencija da se ovi patogeni smatraju mogućim uzročnicima komplikacija kao što su endometritis, salpingitis, tubo-jajnički apscesi, apscesi jajnika i druge bolesti zdjeličnih organa, kod kojih se ovi mikroorganizmi izlučuju mnogo češće nego kod zdravih. zene. Međutim, u ovim slučajevima oni se određuju zajedno s drugim mikroorganizmima i barem sami ne mogu biti uzrok ovih gnojnih komplikacija. Indirektan dokaz ove tvrdnje je činjenica da uključivanje antihlamidijskih lijekova u režime profilakse ne utiče na učestalost postoperativnih infektivnih komplikacija, uprkos rezultatima pozitivnog testa na klamidiju kod takvih pacijenata. Dominantnu ulogu u nastanku gnojno-destruktivnih procesa trenutno imaju anaerobi koji ne stvaraju spore (neklostridijalni) - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus i dr., dok je udio Gram-pozitivnih sporotvornih štapića rod Clostridium ne prelazi 5%.

Sa stanovišta principa razumne dovoljnosti, antibiotik za profilaksu treba da ima uzak spektar delovanja dovoljan da pokrije glavne, ali ne sve, verovatne uzročnike postoperativnih komplikacija, dok trajanje profilakse treba da bude što kraće. . Izbor najsigurnijeg antibiotika u profilaktičke svrhe je mnogo važniji nego za liječenje, jer se u ovom slučaju lijek propisuje gotovo svim pacijentima upućenim na kirurško liječenje. To je ono što čini nerazumnim korištenje aminoglikozida, čiji nefrotoksični i ototoksični efekti mogu dovesti do ozbiljnih posljedica. Osim toga, aminoglikozidi, zbog svoje farmakodinamičke interakcije s mišićnim relaksansima, mogu dovesti do neuromišićne blokade.

Cefalosporini su najčešće korišteni lijekovi za antibakterijsku profilaksu. Standardna upotreba cefalosporina druge generacije ne smanjuje uvijek rizik od bakterijskih komplikacija u usporedbi s upotrebom cefalosporina prve generacije. Na osnovu stepena rizika, važno je odrediti one situacije u kojima je prednost davanje cefalosporina druge generacije. Cefalosporini treće generacije ne bi trebali biti "standardni" lijekovi za antibiotsku profilaksu, oni bi trebali ostati rezerva za liječenje razvijene bakterijske komplikacije. U ginekološkoj praksi, zbog visoke incidencije enterokokne infekcije, visoka efikasnost prevencije može se postići upotrebom aminopenicilinske grupe, uključujući i kombinaciju sa inhibitorima alfa-laktamaze. Prednost ove grupe je u njenoj efikasnosti protiv anaeroba i enterokoka. Međutim, s obzirom na visoku rezistenciju gram-pozitivnih koka na ampicilin, uz visok rizik od infekcije stafilokokne rane, prednost treba dati cefalosporinskim antibioticima, a posebno cefalosporinima druge generacije. Ovi lijekovi su također učinkovitiji u prevenciji infekcija uzrokovanih gram-negativnim bakterijama. Visok rizik od anaerobne infekcije zahtijeva kombinaciju cefalosporina s metronidazolom ili imenovanje fiksnih kombinacija aminopenicilina s inhibitorima alfa-laktamaze (ampicilin i sulbaktam ili amoksicilin i klavulanska kiselina).

Ostali lijekovi, čije imenovanje može biti opravdano za sprječavanje postoperativnih komplikacija u ginekologiji, uključuju grupu ureidopenicilina. Međutim, ovi lijekovi su manje uobičajeni u Rusiji, imaju veću cijenu i, što je važno, kada se koriste, brzo se razvija otpornost bakterija. Stoga i ova grupa treba da ostane u rezervi i da se koristi za antibiotsku terapiju.

Važno u razvoju strategije antibakterijske profilakse je redovno bakteriološko proučavanje antimikrobne osjetljivosti kod infekcija rana i nerana u cilju praćenja stanja rezistencije bakterija u datoj bolnici, gradu, državi. Ozbiljan faktor koji određuje efikasnost antibiotske profilakse je vrijeme primjene lijeka. Čini se logičnim da se baktericidna koncentracija antibakterijskog lijeka u tkivima hirurške rane održava tokom cijelog trajanja operacije do trenutka šivanja. Pokazalo se da je propisivanje antibiotika više od 2 sata prije operacije ili 3 sata nakon njega povezano s većim rizikom od infekcije (3,8 odnosno 3,3%) nego njegova perioperativna primjena. Glavno pitanje koje izaziva veliki broj različitih sporova je direktno povezano sa trajanjem same prevencije. Dosta mišljenja je, očigledno, povezano sa strahom operisanih lekara da ograniče profilaksu 1-3 puta većom količinom antibiotika tokom prvog dana. Istovremeno, postoji značajna količina podataka o različitim vrstama hirurških intervencija, što ukazuje na nepostojanje bilo kakvih prednosti u produženju profilaktičke upotrebe antibiotika 2. i 3. dana nakon operacije u odnosu na njihovu jednokratnu upotrebu.

Zahtjevi za optimalni antibiotik za profilaksu:

Lijek mora biti aktivan protiv glavnih uzročnika postoperativnih komplikacija;
- lijek treba dobro prodrijeti u tkiva - rizična područja za infekciju i slabo se vezati za proteine ​​plazme;
- poluživot antibiotika nakon jedne injekcije treba da bude dovoljan za održavanje baktericidne koncentracije u krvi i tkivima tokom cijele operacije;
- antibiotik treba da bude niske toksičnosti;
- lijek ne smije biti u interakciji sa sredstvima koja se koriste u anesteziji, posebno sa relaksansima mišića;
- antibiotik ne bi trebao uzrokovati brzi razvoj rezistencije patogenih mikroorganizama;
- lijek bi trebao biti optimalan u smislu cijene/efikasnosti

Glavne odredbe prevencije

Za prevenciju se ne smiju koristiti antibiotici vrlo širokog spektra djelovanja koji se koriste za liječenje (cefalosporini treće-četvrte generacije, karbapenemi, fluorokinoloni, ureidopenicilini). Kao što je već spomenuto, upotreba ovakvih lijekova doprinijet će bržem stvaranju rezistencije mikroorganizama i smanjiti broj antibiotika koji su učinkoviti i, shodno tome, indicirani za liječenje.

Nemojte koristiti lijekove s bakteriostatskim djelovanjem (tetraciklini, hloramfenikol, sulfonamidi). Imenovanje bakteriostatika neće pružiti brz učinak i neće moći "sanitirati" površinu rane i tkiva kontaminirana mikroorganizmima.

Ne preporučuje se upotreba lijekova s ​​vrlo kratkim poluživotom (benzilpenicilin, ampicilin). Upotreba takvih sredstava je dozvoljena ili za vrlo kratke operacije, ili je potrebno često ponovno ubrizgavanje lijeka svakih 1-2 sata.

Logično je da se ne koriste antibiotici na koje postoji visok nivo prirodne ili stečene bakterijske rezistencije (penicilin, ampicilin, amoksicilin, karbenicilin, gentamicin, kotrimoksazol), kao ni lekovi koji doprinose brzom razvoju rezistencije (karbenicilin, tikarcilin piperacilin i azlocilin). Upotreba takvih lijekova uskoro može smanjiti efikasnost antibiotske profilakse i diskreditirati ovu metodu.

Nemojte koristiti toksične lijekove (gentamicin, druge aminoglikozide, polimiksine). Visoka toksičnost takvih lijekova može uzrokovati nuspojave kod velikog broja pacijenata i dovesti do značajnog ukupnog povećanja troškova terapije.

Nemojte koristiti lijekove koji povećavaju rizik od krvarenja (cefamandol, cefotetan, cefoperazon, karbenicilin, tikarcilin, piperacilin i azlocilin). Ova grupa lijekova može dovesti do poremećene hemostaze, što uzrokuje dodatne poteškoće za operirajućeg liječnika, a također stvara uslove za razvoj anaerobnih infekcija.

Slijedeći zacrtane principe, na Odjeljenju za operativnu ginekologiju MORIAG-a, u praksi u posljednje 2 godine, antibiotska profilaksa se široko koristi prema sljedećim shemama:

U uslovno "čistim" operacijama, cefuroksim se koristi u dozi od 1,5 g, intravenozno jednom tokom uvodne anestezije;

Kada je "kontaminiran" - cefuroksim u dozi od 1,5 g, intravenozno u toku uvođenja u anesteziju i dodatnih 0,75 g intramuskularno nakon 8 i 16 sati u kombinaciji sa metronidazolom, primijenjen intravenozno tri puta dnevno po 0,5 g (perioperativno, nakon 8 i 16 sati).

Kod izvođenja više od 1,5 hiljada operacija godišnje (uključujući uro- i proktološke) broj komplikacija se kreće od 0,5 do 1,2%. Široka upotreba antibiotske profilakse može značajno smanjiti potrebu za antibiotskom terapijom, što ima značajan ekonomski učinak.

LITERATURA

1. Gostishchev V.K. Racionalni pristupi prevenciji infektivnih komplikacija u hirurgiji: Metoda, reke. M.: Universum Publishing, 1997. S. 2-11.
2. Zubkov M.N. // Klin. chemother. 1999. N1. str. 13-16.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Gnojne upalne bolesti priraslica maternice. M.: Medpress. 1999. 233 str.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. oncol. 1994. Vol.l5. N1. P. 14-18.
5. Classen D.C. // New Engl. J. Med. 1992 Vol. 326. P. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994 Vol. 39. N4. P. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. infekciona zaraza. W.B. kompanija sondera. 1998. P. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1996 Vol. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // obstet. i Gynec. 1996 Vol. 87. N5. Pt2. P. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // obstet. Gynec. 1994 Vol. 83. N2. P. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiotici i kemoterapija. Churchill Livingstone. 1997. P. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992 Vol. 164. br. 4A. P. 16-20.

Antibiotski tretman treba da prepiše lekar, odnosno osoba koja ima određena znanja i kvalifikacije iz ove oblasti, ali i pacijent mora imati minimalne informacije o tome kako se antibiotici propisuju, kako bi lečenje bilo što efikasnije.

Za početak, kada se javlja potreba za antibioticima? Kada osoba ima infekciju uzrokovanu bakterijom, koja se klinički manifestira groznicom, bolovima i raznim lokalnim upalnim reakcijama. Povećanje temperature ne ukazuje uvijek na bakterijsku infekciju, ali potonja, uz rijetke izuzetke, nikada ne prolazi bez temperature. Lokalna upalna reakcija je npr. edem i gnojni iscjedak iz rane, gnojni plak na krajnicima, gnojni sputum itd.

U svakom slučaju, kada se pojave ova tri znaka, liječnik provodi detaljan pregled i propisuje dodatni pregled. Najčešće može poslati pacijenta na kompletnu krvnu sliku. U testu krvi, prisustvo bakterijske infekcije može biti indicirano povećanjem broja leukocita, odnosno neutrofila i pomakom u formuli leukocita, povećanjem brzine sedimentacije eritrocita (ESR). Takođe, u zavisnosti od kakvog oboljenja pacijent treba da ima, lekar može propisati analizu urina, biohemijsku analizu krvi, ultrazvučni pregled ili poslati na pregled drugim specijalistima. U verifikaciji dijagnoze pomaže i sjetva na sterilitet ili osjetljivost na antibiotike okoline koja je u vezi sa nastalom bolešću. To može biti krv, urin, ispljuvak, sadržaj rane, likvor itd. Kao rezultat svih ovih dijagnostičkih mjera, liječnik može dijagnosticirati zaraznu bolest uzrokovanu bakterijom (pneumonija, upala krajnika, pijelonefritis itd.).

Najvažnija karika u liječenju infekcije uzrokovane bakterijama je imenovanje antibiotika. Svi ostali prateći tretmani se takođe dešavaju, ali je njegova uloga prilično simptomatska - da ublaži stanje, ublaži simptome ili da smiri pacijenta.

Postoje kliničke smjernice i standardi njege za propisivanje antibiotika za različite bolesti. Međutim, osim njih, liječnik uzima u obzir i dob, spol pacijenta, stanje jetre, bubrega i prateću patologiju. Takođe, obavezno pitajte da li je pacijent imao iskustva sa antibioticima u prošlosti, da li je imao alergijsku reakciju. Ako se iz nekog razloga glavni antibiotik ne može koristiti za liječenje postojeće bolesti, uvijek postoje alternativne opcije, takozvani rezervni antibiotici.

Ako imate bakterijsku infekciju, a ljekar vam je prepisao antibiotik, neophodno je da ga uzmete. Alternativne metode liječenja, ignoriranje preporuka liječnika mogu dovesti do ozbiljnih zdravstvenih posljedica. Međutim, nije bezbedno da sami sebi ili svojoj deci prepisujete antibiotike. To može dovesti do raznih komplikacija i razvoja rezistencije. Stoga, lijekove ove grupe treba prodavati u ljekarničkoj mreži striktno prema receptu ljekara.

Profilaktička upotreba antibiotika u hirurgiji podrazumeva se kao njihova preoperativna primena u cilju smanjenja rizika od postoperativne infekcije rane.

Faktori rizika za infekciju rane

Na razvoj infekcije rane u postoperativnom periodu utiču stanje lokalnog i opšteg imuniteta, priroda preoperativne pripreme, tehnika izvođenja operacije, trauma hirurškog tkiva, gubitak krvi, prisustvo stranih tela, stepen mikrobne infekcije. kontaminacija rane, virulentnost mikroflore i otpornost bakterija na AMP. Jedan od glavnih faktora koji utječu na vjerovatnoću razvoja infekcije rane je stepen mikrobne kontaminacije. U zavisnosti od toga, rane se dele na čisto, uslovno čisto, kontaminirano i "prljavo".

Preporučljiva je, ali nažalost, neopćeprihvaćena, antibiotska profilaksa prilikom hirurških intervencija sa formiranjem uslovno čista(lobektomija, piloroplastika, ureteroplastika, itd.) i kontaminiran(akutni neperforativni negangrenozni apendicitis) rana, što rezultira smanjenjem incidencije postoperativne infekcije sa 10% na 1-2%, odnosno sa 22% na 10%. U poslovanju sa obrazovanjem čista rane (popravka kile, splenektomija, podvezivanje jajovoda, itd.) antibiotska profilaksa nije indicirana. Izuzetak su slučajevi kada razvoj infekcije u postoperativnom razdoblju predstavlja ozbiljnu opasnost za pacijenta (na primjer, implantacija umjetnog zgloba kuka, koronarna arterijska premosnica). At "prljavo" rane (perforirani apendicitis itd.), čak i ako je AMP primijenjen u profilaktičke svrhe prije operacije, antibiotska terapija se provodi u potpunosti u postoperativnom periodu.

Glavni uzročnici infekcije rane

Prikazani su najčešći uzročnici infekcija postoperativnih rana. Navedeni podaci su generalizirani, a spektar mikroorganizama je dodatno određen vrstom hirurške intervencije, njenim trajanjem, dužinom boravka pacijenta u bolnici prije operacije, te lokalnim obrascem rezistencije mikroflore na AMP.

Tabela 1. Najčešći uzročnici postoperativnih infekcija rana

PRINCIPI ANTIBIOTIČKE PREVENCIJE

Savremeni koncept antibiotske profilakse zasniva se na sljedećim principima.

• Mikrobna kontaminacija hirurške rane je praktički neizbježna, čak i uz savršeno poštovanje pravila asepse i antisepse. Do kraja operacije, u 80-90% slučajeva, rane su kontaminirane različitom mikroflorom, najčešće stafilokokom.
• Prilikom provođenja antibiotske profilakse ne treba težiti potpunom iskorenjivanju bakterija. Značajno smanjenje njihovog broja već olakšava rad imunološkog sistema i sprječava razvoj gnojne infekcije.
• Efikasnu koncentraciju AMP u hirurškoj rani treba postići do početka operacije i održavati do njenog završetka.
• U/u uvođenje AMP-a u profilaktičke svrhe, u pravilu se provodi 30-40 minuta prije početka operacije.
• Nastavak primjene AMP-a više od 24 sata nakon operacije ne dovodi do povećanja efikasnosti antibiotske profilakse.

KRITERIJI ZA IZBOR LIJEKA ZA ANTIBIOTSKU PROFILAKSU

Droge po izboru. Sa stanovišta efikasnosti i bezbednosti, najpogodniji za antibiotsku profilaksu u hirurgiji su cefalosporini I-II generacije (cefazolin, cefuroksim) i inhibitori zaštićeni aminopenicilini (amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam). Glavne komplikacije kod primjene β-laktama su alergijske reakcije, koje se u većini slučajeva mogu spriječiti pažljivim uzimanjem anamneze.

Razvijene su različite šeme perioperativne antibiotske profilakse u zavisnosti od vrste hirurške intervencije i navodnog patogena (). Fokusirajući se na gore navedene režime, treba uzeti u obzir i lokalne podatke o uzročnicima infekcija rana i njihovoj osjetljivosti na AMP kako bi se na vrijeme izvršile promjene u protokolima perioperativne profilakse.

Tabela 2. Režimi antibiotske profilakse za hirurške procedure

UVOD

Izuzetna važnost postoperativnih gnojnih komplikacija tjera kirurge da traže racionalne načine za njihovu prevenciju. Utvrđeno je da se čak i uz najstrože pridržavanje aseptičkih uvjeta u operacionim salama i svlačionicama ne može izbjeći bakterijska kontaminacija hirurške rane. Postoperativnu hiruršku infekciju treba posmatrati kao faktor koji dovodi do značajnog pogoršanja osnovne bolesti i toka postoperativnog perioda, kao okolnost koja povećava rizik od invaliditeta i kao razlog naglog povećanja troškova lečenja pacijenata. .

Općenito, kirurg treba shvatiti da je antibiotska profilaksa osmišljena tako da smanji (ne na nulu!) vjerojatnost kontaminacije hirurške rane patogenim mikroorganizmima i spriječi njihovu daljnju reprodukciju. Prema definiciji Antimikrobnog komiteta Američkog društva za kirurške infekcije, profilaktička primjena antibiotika je davanje antibiotika pacijentu prije mikrobne kontaminacije hirurške rane ili razvoja infekcije rane, kao i u prisustvu znakova kontaminacije i infekcije, kada je primarni metod liječenja hirurški, dok se propisivanjem antibiotika teži minimiziranju rizika od postoperativnih gnojno-septičkih komplikacija.

Patogeneza infektivnih komplikacija zasniva se na stepenu kontaminacije hirurške rane patogenim mikroorganizmima. Poznato je da je, u kvantitativnom smislu, kritični nivo mikroba „neophodnih“ za nastanak hirurške infekcije 105 po gramu tkiva, ali to je prilično varijabilan kriterijum, koji zavisi od otpornosti tkiva, prisutnosti strana tijela (implantati), primjena određenih metoda hemostaze (dijatermokoagulacija), operativne prednosti, kao i virulentnost i patogenost samog mikroorganizma.

FAKTORI RIZIKA ZA POSTOPERATIVNE INFEKTIVNE KOMPLIKACIJE
I INDIKACIJE ZA ANTIBIOTSKU PROFILAKSU

Trenutno se hirurške intervencije obično dijele na četiri vrste, koje se razlikuju po stupnju rizika od razvoja infektivnih komplikacija.

At "čisto" operacije, koje uključuju većinu elektivnih operacija koje ne zahvaćaju nazofarinks, gastrointestinalni trakt, genitourinarni sistem ili inficirana tkiva i organe (to su ortopedske i elektivne traumatološke intervencije, popravak kile, kardiovaskularne operacije), rizik od razvoja postoperativnih infektivnih komplikacija je manje od 2%. Profilaktička upotreba antibiotika u "čistim" intervencijama opravdana je samo u slučajevima kada razvoj infekcije u postoperativnom periodu predstavlja direktnu prijetnju životu i zdravlju pacijenta. Na primjer, preporučljivo je koristiti antibiotsku profilaksu za operacije srca (CABG, zamjena zalistaka), endoprotezu zglobova udova, operacije CNS-a, hernioplastiku sa implantacijom umjetnih materijala.

Faktori rizika za razvoj postoperativnog
gnojno-septičke komplikacije (V. Peris, 1995.)

At "uslovno čisto" operacije, neke hitne i hitne operacije, prema drugim kriterijima uključenim u "čistu" grupu (npr. za zadavljenu kilu u ranoj fazi davljenja, bez znakova infekcije sadržaja hernijalne vrećice, splenektomiju sa zatvorenim ozljede abdomena), planirane intervencije na gastrointestinalnom traktu (resekcija želuca, biliodigestivne anastomoze i planirane intervencije na tankom crijevu), operacije na jetri i žučnim kanalima, planirana kolecistektomija, planirane urološke, pulmološke, ginekološke operacije i dr. - rizik od infektivnih komplikacija kreće se od 4 do 10%. U ovu grupu većina specijalista uključuje operacije rekurentnih ingvinalnih kila i postoperativnih ventralnih kila.

Prilikom operacija traumatskih povreda šupljih organa (zatvorenih i sa prodornim ranama) i slučajnih otvorenih rana, kada od povrede nije prošlo više od 4 sata, granulirajuće rane koje zahtevaju hitno zatvaranje, kao i u narednih nekoliko sati nakon perforacije čir na želucu i dvanaesniku crijeva (bez pojava peritonitisa) - tzv. "kontaminiran", ili kontaminirane operacije - rizik od infektivnih komplikacija se povećava sa 10 na 20%. U slučajevima kada prilikom „uslovno čiste“ hirurške intervencije, usled greške u tehnici ili iz nekog drugog razloga, dođe do masovne kontaminacije trbušne duplje i hirurške rane sadržajem creva, žučne kese ili mokraće, kao i kao kršenje asepse, onda bi takvu operaciju trebalo smatrati i "zagađenom". Značajan faktor rizika koji kontaminira hiruršku intervenciju je otvaranje lumena šupljeg organa u prisustvu inficirane žuči ili urina u njemu.

Kod druge i treće vrste operacija apsolutno je indicirana perioperativna antibiotska profilaksa, au "uslovno čistim" operacijama treba ograničiti upotrebu antibiotika, a u "kontaminiranim" operacijama rješava se pitanje potrebe dalje antibiotske terapije. na osnovu kliničke situacije.

Tehnika intervencije je od velike važnosti. Kršenje pravila asepse može pretvoriti "čistu" operaciju u "uslovno čistu" operaciju, a "uslovno čistu" operaciju u "kontaminiranu" operaciju.

S druge strane, moderna atraumatska i aseptična tehnika resekcije debelog crijeva i nametanja anastomoza omogućava nam da sa sigurnošću klasificiramo planirane operacije u koloproktologiji kao "uvjetno čiste".

At "prljavo" hirurške intervencije na očigledno inficiranim organima i tkivima, u prisustvu gnojnog eksudata, na primjer, u slučaju perforacije upaljene žučne kese, cista, zidova gastrointestinalnog trakta na pozadini peritonitisa (fekalni peritonitis), sa traumatskim ozljedama orofarinksa i trbušnih organa, obrađenih nakon 4 sata od trenutka ozljede, rizik od infekcije postoperativne rane je do 40% i više. Nakon "prljavih" hirurških intervencija indikovana je antibiotska terapija. Međutim, neće biti greška ako se pacijentu na operacijskom stolu 15 minuta prije početka operacije intravenozno ubrizga terapijska doza cefalosporina I-III generacije (prema indikacijama, u kombinaciji s antianaerobnim lijekom). , kao što je metronidazol).

Osim gradacije hirurških intervencija prema vjerovatnoj incidenci postoperativne infekcije, uobičajeno je izdvajanje faktora rizika za nastanak infektivnih komplikacija.

Postojeća skala za procjenu stanja pacijenta prije operacije, koju je predložilo Sjevernoameričko društvo anesteziologa (ASA), omogućava nam procjenu rizika od postoperativnih komplikacija.

Skala za procjenu rizika od mogućih komplikacija Američkog udruženja anesteziologa (ASA).

Stoga je profilaktička upotreba antibiotika razumna ako:

1. postoji visok rizik od razvoja postoperativnih infektivnih komplikacija;
2. infekcija, unatoč relativno niskom riziku od razvoja, predstavlja direktnu prijetnju životu i zdravlju pacijenta

ETIOLOGIJA POSTOPERATIVNIH PUULENTNO-SEPTIČKIH KOMPLIKACIJA

Da bi znali protiv čega se treba boriti, hirurzi moraju biti svjesni spektra patogena postoperativnih infektivnih komplikacija. U pravilu se najčešće opaža polimikrobna priroda zarazne upale.

GLAVNE ODREDBE O PERIOPERATIVNOJ ANTIBIOTICKOJ PROFILAKSI U KIRURGIJI

Trenutno su formirane sljedeće glavne odredbe o antibiotskoj profilaksi postoperativnih infektivnih komplikacija:

1. antibakterijski lijek treba primijeniti ne prije 1 sat prije početka operacije;
2. poželjan je intravenski način davanja;
3. lijek treba dobro prodrijeti u tkiva - zone rizika od infekcije;
4. trajanje profilaktičke upotrebe antibiotika - ne više od 24 sata;
5. ako trajanje operacije premašuje poluvrijeme eliminacije lijeka koji se koristi za antibiotsku profilaksu i/ili gubitak krvi veći od 1 litre, drugu dozu antibiotika treba primijeniti na operacijskom stolu;
6. lijek ne smije ulaziti u interakciju s anesteticima i mišićnim relaksansima. S tim u vezi, primjenu gentamicina za perioperativnu antibiotsku profilaksu treba tretirati s oprezom, jer pojačava neuromuskularnu blokadu uzrokovanu mišićnim relaksansima, što može imati najnepoželjnije posljedice za pacijenta; gentamicin je uvijek antibiotik duboke rezerve i može se koristiti kao alternativni izbor, na primjer kod pacijenata alergičnih na beta-laktame

IZBOR ANTIBIOTIKA ZA PERIO-OPERATIVNU PROFILAKSU

Trenutno postoje sljedeći kriteriji za odabir antibakterijskog lijeka za perioperativnu profilaksu:

• lijek mora biti aktivan protiv gram-pozitivne flore kože, prvenstveno stafilokoka;
• antibiotik prema spektru djelovanja treba djelovati protiv drugih grupa endogenih mikroorganizama koji kontaminiraju ranu u slučaju kršenja integriteta šupljih organa;
• lijek mora imati baktericidni učinak;
• antibiotik bi trebao imati relativno nisku cijenu;
• lijek ne bi trebao uzrokovati selekciju rezistentnih mikroorganizama;
• antibiotik treba da stvori baktericidne koncentracije u tkivima tokom čitavog perioda hirurške intervencije;
• antibiotik mora biti bezbedan za pacijenta

Naravno, izbor antibiotika bi prije svega trebao biti vođen podacima iz kliničkih placebom kontroliranih ili komparativnih studija zasnovanih na dokazima. Trenutno vodeće pozicije zauzimaju beta-laktamski antibiotici, posebno cefalosporini I-III generacije i aminopenicilini zaštićeni inhibitorima. Ovi lijekovi su našli najveću primjenu u praksi perioperativne prevencije gnojno-septičkih komplikacija zbog svoje lakoće upotrebe, stabilnosti na beta-laktamazu, niske incidence nuspojava i toksičnosti, širokog spektra djelovanja i relativno niske cijene, odnosno ekonomičnosti. izvodljivost upotrebe.

Kod pacijenata sa dokazanom alergijom na beta-laktamske antibiotike, kao alternativa su predloženi antibiotici drugih grupa i razvijene šeme za njihovu upotrebu. To uključuje fluorokinolone (ofloksacin, ciprofloksacin), linkozamide (klindamicin), monobaktame (aztreonam), glikopeptide (vankomicin) i oksazolidinone (linezolid).

VRIJEME PRVE DOZE

Osnovni cilj antibiotske profilakse je stvaranje baktericidnih koncentracija antibakterijskog lijeka u tkivima u blizini rane, odnosno potencijalnog žarišta infekcije, te njihovo održavanje tokom cijele operativne agresije, kao iu prva 3-4 sata nakon operacije. operacije, jer je ovaj period odlučujući za prianjanje i reprodukciju zahvaćenih u rani mikroba.

Optimalno vrijeme za profilaktičku primjenu antibiotika nije prije 1 sat prije operacije (rez), budući da se istovremeno stvaraju adekvatne koncentracije lijeka u tkivima do trenutka reza.

PUTA PRIMJENE ANTIBIOTIKA ZA PERIOPERATIVNU ANTIBIOTICKU PROFILAKSU

Istražujući različite načine primjene antibiotika za perioperativnu profilaksu, stručnjaci su došli do konsenzusa da je intravenska primjena optimalna i poželjna. Sve beta-laktamske antibiotike karakteriše najveća baktericidna aktivnost pri stabilnim koncentracijama u žarištu, koje premašuju četiri minimalne inhibitorne koncentracije (4xMIC) protiv osjetljivih bakterija. Stoga bi bilo optimalno primijeniti lijek kontinuiranom intravenskom infuzijom. Nažalost, ponekad je jednostavno nemoguće predvidjeti trajanje operacije kako bi se izračunala doza i brzina infuzije. Stoga je intermitentna bolusna primjena antibiotika najpogodnija metoda za perioperativnu profilaksu.

UČESTALOST PRIMJENE ANTIBIOTIKA TOKOM PERIOPERATIVNE ANTIBIOTIČKE PROFILAKSE

Prema literaturi, za većinu operativnih zahvata u općoj kirurgiji koji se odvijaju bez tehničkih grešaka i komplikacija, pravovremena i adekvatna doza cefaposporina s kratkim poluživotom, na primjer, cefuroksima (Cefurabol), sasvim je dovoljna da pruži pouzdanu zaštitu od razvoj infekcije rane.

Brojne studije su pokazale da se optimalna efikasnost cefalosporina postiže DUGOTRAJNOM izlaganjem u žarištu infekcije koncentracijama antibiotika koje su 4 puta veće od minimalne inhibitorne za određene patogene (4xMIC). Zadatak koji stoji pred kirurgom je da izabere takav režim primjene antibiotika, u kojem se u potencijalnom žarištu infekcije, a to je hirurška rana, efikasne koncentracije lijeka, koje prelaze 4xMPC, zadrže tokom cijele operativne agresije. Dugotrajnim operacijama uz upotrebu samo jedne doze antibiotika ovaj problem se ne može riješiti.

Mikrobna kontaminacija dostiže kritični nivo u završnoj fazi operacije – kada se rana zatvori. Produženje operacije i/ili upotreba antibiotika s kratkim poluživotom, kao što je cefazolin (Nacef), čini zaštitu pacijenata neadekvatnom i zahtijeva intraoperativnu primjenu dodatne doze lijeka.

U praksi postoje sljedeći načini održavanja željene koncentracije beta-laktamskih antibiotika u krvnom serumu i tkivima oko rane:

• povećati pojedinačnu dozu;
• koristite antibiotik sa dugim poluživotom, kao što je cefotetan ili ceftriakson (ceftriabol);
• smanjiti međudozni interval između glavne i dodatne doze lijeka.

Prva metoda nije sasvim prikladna u praksi perioperativne antibiotske profilakse: opterećenje na tijelo pacijenta tijekom operacije je prilično značajno, a rizik od neželjenih posljedica je visok.

Druga i treća metoda su najracionalnije, međutim kod treće je potrebno odrediti vrijeme primjene dodatne doze antibiotika. Upotreba samo jedne preoperativne injekcije antibiotika s kratkim poluživotom farmakokinetički je opravdana samo za operacije koje traju najviše jedno poluvrijeme za ovaj lijek. Kod produžene (na primjer, više od 1 sata ako se koristi cefuroksim) intervencije, bez obzira na prirodu i vrstu operacije, može se očekivati ​​smanjenje antibakterijske zaštite tkiva rane u kritičnom periodu, što podstiče intraoperativnu primjenu dodatnu dozu lijeka. Apsolutno će biti opravdano davati dodatne doze antibiotika u intervalima jednakim (iako približno) poluživotu upotrijebljenog antibiotika (za cefuroksim i amoksicilin/klavulanat - 1-1,5 sati, za cefoksitin - 1 sat, za cefazolin - 2 sata). Intraoperativna primjena je poželjna.

Učestalost intraoperativne primjene najčešće korištenih lijekova za perioperativnu antibiotsku profilaksu
zavisno od njihovog poluživota a

SPECIFIČNI FAKTORI RIZIKA ZA POSTOPERATIVNE INFEKTIVNE KOMPLIKACIJE
I INDIKACIJE ZA ANTIBIOTIČKU PROFILAKSU U ABDOMINALNOJ HIRURGJI

Za abdominalnu hirurgiju, posebno operacije želuca i jednjaka, primjenu H2-blokatora i drugih lijekova koji smanjuju pH želudačnog sadržaja, antacidna stanja (antacidni gastritis), prisutnost gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) i ahalazije kardija su od posebnog značaja.

Prethodne intervencije na trbušnim organima u većini slučajeva značajno komplikuju hiruršku intervenciju, pa se mogu smatrati dodatnim faktorom rizika za razvoj infektivnih komplikacija.

U hitnoj abdominalnoj hirurgiji, učestalost gnojnih komplikacija dostiže 23,5-71,2%. Prema V.I. Struchkova et al. (1991), gnojenje rana kod kataralnog apendicitisa uočeno je u 3-18% slučajeva, u destruktivnom - u 30-40%, a kod operacija na bilijarnom traktu - u 9-12%. Kod pružanja pomoći pacijentu sa zadavljenom ingvinalnom kilom, ovakva operacija se već može smatrati "uslovno čistom" ili "kontaminiranom", a kod flegmona hernijalne vrećice - "prljavom", što zahtijeva antibiotsku profilaksu u prva dva slučaja, i antibakterijskom u drugoj terapiji.

Kod apendektomije koja se izvodi kod neperforativnog, negangrenoznog upala slijepog crijeva bez lokalne serozne upale peritoneuma, operacija se klasificira kao "kontaminirana". Po pravilu, u ovim slučajevima ograničeni su na jednu dozu antibiotika, koja se daje prije operacije; rjeđe propisuju dodatnu dozu lijeka nakon operacije. U slučaju flegmonoznog apendicitisa, sa simptomima negnojne upale peritoneuma oko slijepog crijeva (svijetli izljev), povećava se rizik od razvoja postoperativnih infektivnih komplikacija, ali u odsustvu perforacije slijepog crijeva, uz preoperativnu antibiotsku profilaksu , antibiotici se obično nastavljaju 24 sata, rjeđe - 48 sati nakon intervencije.

Kada se otkrije periapendikularni apsces, gangrenozni apendicitis sa simptomima perforacije organa, rizik od infektivnih komplikacija se dramatično povećava ("prljave" operacije). Slična procjena vjerovatnog rizika od postoperativnih gnojno-septičkih komplikacija moguća je i kod akutnog holecistitisa. Kod perforiranog čira na želucu, operacija izvedena u prvih 4-6 sati će biti "kontaminirana", a kasnije - "prljava".

Dok ad oculus hirurg ne utvrdi stepen oštećenja anatomskih barijera i stadijum procesa, izuzetno je teško predvideti vrstu operacije. Stoga bi u slučaju urgentne abdominalne patologije antibiotska profilaksa trebala postati sastavni dio pre- i intraoperativnog perioda.

Brojne uporedne kliničke studije na većim populacijama pacijenata dokazale su učinkovitost profilaktičke primjene antibiotika u endoskopskim i minimalno invazivnim intervencijama: elektivna laparoskopska kolecistektomija i mini-pristupna kolecistektomija, elektivna laparoskopska operacija na želučanovodnim kanalima, resoktorima jetre, resoktorima jetre. želuca, biliodigestivne, gastroentero- i interintestinalne anastomoze. Učestalost postoperativnih infektivnih komplikacija smanjuje se u prosjeku sa 1,7-2,5 na 0,2%. Preventivna primjena jedne ili dvije doze cefaposporina prikazana je i za dugotrajne, složene minimalno invazivne intervencije za rekurentne kile, laparoskopske operacije na jednjaku i kardijalnom dijelu želuca (npr. Hellerove operacije), te operacije na želucu. za morbidnu gojaznost.

Uz predloženu dugotrajnu (više od 2 sata) intervenciju, preporučljivo je koristiti cefalosporin s dugim poluživotom - ceftriakson (Ceftriabol).

IZBOR LIJEKA ZA ANTIBIOTIČKU PROFILAKSU U ABDOMINALNOJ HIRURGJI

Odlučujuću ulogu u razvoju komplikacija nakon intraabdominalnih intervencija igraju ne samo gram-pozitivne koke - predstavnici mikroflore kože, već i gram-negativne aerobne bakterije (uglavnom Enterobacteriaceae), au nekim slučajevima - anaerobi. .

TRAJANJE PRIMJENE ANTIBIOTIKA U PERIOPERATIVI
ANTIBIOTIČKA PREVENCIJA U ABDOMINALNOJ HIRURGIJI

Pouzdano je utvrđeno da je antibiotska profilaksa koja traje kraće od 48 sati jednako efikasna kao i opcije sa produženim preventivnim tokom, ali postoji rizik od dobijanja neželjenih reakcija od upotrebe antibakterijskog lijeka ili negativnog utjecaja na okolinu pacijenta, odjeljenja ili bolnice. je mnogo niža. Profilaktička primjena antibiotika mnogo prije operacije i više od 48 sati u postoperativnom periodu dovodi do narušavanja biocenoze gastrointestinalnog trakta s mogućim razvojem endogene superinfekcije putem bakterijske translokacije oportunističkih sojeva kroz limfni sistem debelog crijeva; osim toga, povećava se rizik od superinfekcije kod operisanih pacijenata zbog selekcije rezistentnih sojeva.

Kako se navodi u vodećim smjernicama za perioperativnu antibiotsku profilaksu, tokom planiranih "čistih" i "uslovno čistih" operacija, optimalne koncentracije antibiotika u serumu i tkivima treba održavati samo u kritičnom - intraoperativnom - periodu, iu ovom trenutku propisan je recept. antibakterijskih lijekova pacijentu treba ograničiti.

Kod pacijenata s visokim rizikom od razvoja postoperativnih infektivnih komplikacija (na primjer, nakon "kontaminirane" apendektomije, ili kod "uslovno čiste" operacije izvedene uz kršenje tehnike ili asepse, ili kod pacijenata iz odgovarajućih rizičnih grupa), postoji razlog za nastavak profilaktičke terapije antibiotikom do 24 sata. U ovakvim kliničkim situacijama samo operativni hirurg može procijeniti šanse za povoljan tijek postoperativnog razdoblja i odabrati odgovarajući režim za primjenu antibakterijskih lijekova (na primjer, prepisati 2-3 dodatne doze antibiotika nakon operacije).

Upotreba antibiotika dugog poluživota, među kojima vodeću poziciju zauzima ceftriakson (Ceftriabol), značajno ublažava "glavobolju" kirurga i optimizira perioperativnu antibiotsku profilaksu - onu koja se daje prije operacije (zajedno sa indukcijskom anestezijom), doza dovoljan je da pacijentu pruži antibakterijsku zaštitu za čitav period operativne agresije iu neposrednom postoperativnom periodu.

Književnost

1. Altemeier W.A., Burke J.F., Pluitt B.A. et al. Priručnik o kontroli infekcije kod hirurških pacijenata. - Filadelfija: J.B. Lippincott. - 1976. - P.16-30.
2. Dellinger EP, Gross PA, Barreli TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr i dr. Standard kvalitete za antimikrobnu profilaksu u kirurškim zahvatima // Clin. Zaraziti. Dis. - 1994. - vol.18. - P. 422-7.
3. Dellinger E.P. Antibiotska profilaksa u traumi: prodorne ozljede abdomena i otvoreni prijelomi // Rev. Zaraziti. Dis.- 1991. god. 13 (Suppl 10).- P. 847-57.
4. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. etal. Smjernica za prevenciju infekcije kirurškog mjesta, 1999// Infect. kontrolu. hosp. epidemiol. - 1999. - vol. 20.-P.247-80.
5. Nathan M.S., Wickham J.E.A. Infekcija nakon minimalno invazivne operacije //U: Upravljanje bakterijskim infekcijama. Dio 1: Hirurške infekcije. - London: Current Medical Literature Ltd. - 1995. - P.5-8.
6. Nichols R.L., Webb W.R., Jones J.W. et al. Učinkovitost antibiotske profilakse u visokorizičnim gastroduodenalnim operacijama // Am. J. Surg. - 1982. - vol.94. - P.143.
7. Tonelli F., Mazzei T., Novelli A., Mazzoni P., Ficari F., Italian Cooperative Group. Amoksicilin/klavulanska kiselina u odnosu na cefotaksim za antimikrobnu profilaksu u abdominalnoj hirurgiji: randomizirano ispitivanje // J. Chemother. - 2002. - vol.14. - N 4. - P. 366-72.
8. Ulualp K., Condon R.E. Antibiotska profilaksa za zakazane operativne procedure // U: Dellinger E (ur): Surgical Infections. - Klinike za infektivne bolesti Sjeverne Amerike. - Filadelfija, Pensilvanija. - W.B. Saunders Company. - 1992.
9. Woodfield J. C, Van Rij AM, Pettigrew RA, van der Linden AJ, Solomon C, Bolt D. Poređenje profilaktičke efikasnosti ceftriaksona i cefotaksima u abdominalnoj hirurgiji // Am. J. Surg. - 2003. - vol.185. - N 1. -P. 45-9.

„Bilo koja droga, ali posebno

lijek za kemoterapiju (antibiotik), ako nije indiciran,

je kontraindikovana."

V.G. Bochorishvili

Antibakterijska sredstva imaju dugo, uporno i sistematski

koristi se u liječenju virusnih sapi. Teorijska osnova

takva terapeutska taktika služi, a ne uzrokuje

značajne zamjerke, tvrdnja da u pozadini ARVI i

lokalni upalni proces u larinksu i traheji,

dolazi do značajne aktivacije bakterijske flore.

Posljedica je očigledna - velika vjerovatnoća bakterija

komplikacije, posebno upala pluća. Podaci o literaturi

otkloniti konačne sumnje po ovom pitanju, pošto

izvještaji da se bakterijske komplikacije nalaze u 15-80% slučajeva

pacijenti su vrlo, vrlo česti.

Situacija se razvija u medicinskim ustanovama u okolini

profilaktičko davanje antibiotika,

samo sa virusnim sapi posebno, ali i sa SARS-om općenito,

je najtipičnija situacija kada teoretski izađe

tačna izjava, slijedi apsolutno pogrešno

praktične akcije.

U uslovima potpunog zdravlja, respiratorni trakt,

posebno usne šupljine i nazofarinksa, daleko od

sterilno. Mikroorganizmi koji ih naseljavaju su sposobni

dugi niz godina da mirno koegzistira kao prijatelj

drugo i sa makroorganizmom. Postojeći

mikrobne asocijacije karakterizira država

relativna ravnoteža, koja se održava:

a) nespecifične faktore zaštite;

b) stalno unutarasocijativno nadmetanje.

Svaki mikrob ima svoje antagoniste i,

dakle, uništenje jednog od članova zajednice

će neminovno dovesti do toga da je njegova prirodna

takmičari će imati odlične prilike za

reprodukcije, pretvarajući se iz oportunističke u

smrtonosna.

Antibiotici u ovom aspektu su oružje sa dvije oštrice,

u stanju da svoje efekte okrene protiv pacijenta.

Ilustrirajmo to sljedećim čisto teorijskim primjerom.

Postoje 3 glavna patogena u nazofarinksu

respiratorne infekcije: pneumokok, streptokok, stafilokok aureus.

Penicilin koji mi prepisujemo, po pravilu, ima visoku efikasnost

odnosu na prva dva, ali praktično nema uticaja na

stafilokok. Pitanje je da li, u ovom slučaju,

vjerovatnoća stafilokokne pneumonije izgleda retorička.

Nanesite oksacilin, djelujući na sva 3 ova

mikroorganizam - aktivacija gram-negativnih bakterija nije

će te natjerati da čekaš. Dodajte gentamicin, ali otporan na njega

sigurno će biti štapića, da ne spominjemo izglede

kandidijaza i crijevna disbakterioza. Možeš još dugo

ali će postati upala pluća uzrokovana florom otpornom na antibiotike

prirodni rezultat takve "profilakse". S obzirom na isto

sposobnost antibiotika da suzbiju nespecifične faktore

zaštite i imunogeneze, rezultati postaju lako objašnjivi

stotine naučnih studija i praktičnih zapažanja,

svedočeći o tome profilaktička terapija antibioticima

na pozadini SARS-a, ne samo da ne dovodi do smanjenja broja

bakterijske komplikacije, ali, naprotiv, nekoliko puta

povećava njihovu vjerovatnoću .

Izuzetno je važno naglasiti da se svako pozivanje na rani

dob djece ili pozadinska patologija su apsolutno neodrživi.

Prva polovina života, patologija trudnoće i porođaja,

umjetno hranjenje, dijateza, srčane mane,

encefalopatija, pothranjenost itd. itd. - predstavljati

stanja u kojima se provodi profilaktička antibiotska terapija

mnogo opasnije, jer je sposobnost oslabljena

tijelo da se odupre farmakološkoj agresiji u odnosu na

mala.

Zagovornici preventivne upotrebe antibiotika

droge, ne ograničavajte svoje argumente samo na upućivanje na

"aktivacija bakterijske flore". Kao jedan od glavnih

argumenti u korist profilaktičke kemoterapije,

uzima se u obzir i sama činjenica hospitalizacije. Trebati više

detaljno razmatranje ovog pitanja je očigledno.

Niko ne sumnja da je soba za bolesnike

dijete u bolnicu, značajno povećava rizik od bakterija

infekcije. U srcu povećane opasnosti leže, prije svega,

kontakt sa drugom djecom, i, drugo, bolničko patogeno

Flora. Oba ova razloga karakteriše činjenica da je izvor

moguća infekcija nije "sopstvena" za dijete, više od

manje poznati stanovnik respiratornog trakta. u prvom slučaju,

bakterijski infektivni agens dobiva priliku za svoje

razvoj kroz komunikaciju djece među sobom, u drugom - u

posljedica kontakta sa "okolinom" - zrakom odjeljenja, rukama

osoblje, medicinska oprema, posuđe itd. Uz razmatranje

od prethodnog, želja za zaštitom djeteta izgleda prilično

opravdano. Međutim, ovo "opravdanje" se zasniva na

samo su emocije sa logikom potpuno nepovezane.

U principu, postoje 2 opcije za rezonovanje.

1. Izvor navodne infekcije je nepoznat.

Odnosno, nemamo pojma o kojoj pojedinosti

bakterijska flora je tipična za ovu bolnicu ili za

cimer. Šta onda imenovati? U kakvom vrapcu

pucati iz topa? Ali ipak pucamo... Ubijamo strance

vrapci, pa da nas, dakle, naši kljucaju! Ali stranac

stafilokok se često ispostavi da je manje strašan od

vlastita klebsiella.

2. Izvor navodne infekcije je unaprijed poznat.

Ali, u ovom slučaju, potpuno je neshvatljivo zašto su završili

pacijenti na istom odjeljenju sa različitim zaraznim bolestima? AT

U takvoj situaciji prevencija se sastoji od medicinske trijaže i

diferencijalnu dijagnostiku, ali svakako ne u

antibiotska terapija.

Sasvim je druga stvar kada je u pitanju konkretna bolnica

flora. Ako pouzdano znamo da je većina djece sa virusima

sapi, hospitalizovan na odeljenju intenzivne nege, oboli

pneumonija uzrokovana Pseudomonas aeruginosa osjetljivom na

gentamicin, onda neće biti buduće disbakterioze i gubitka sluha

spriječiti nas da prepisujemo ovaj lijek. Is

specificirana zaštita? Da, i da opet, ali samo u odnosu na

specificirani patogen. Ali šta je sa drugima? U ovom i

leži odgovor na glavno pitanje, o svrsishodnosti

antibiotska profilaksa: 1 moguće je, i prilično uspješno, zaštititi

1 organizam iz bilo kojeg mikroorganizma, ali pokrivaju cijeli

1 raspon vjerojatnih izvora bakterijske infekcije

1 je gotovo nemoguće.

Ako u bilo kojoj grani, postoji stalna sjetva

patogene flore, onda se postavlja razumno pitanje: je li borba protiv

treba da se sprovede na nivou istrage, bez uticaja

s razlogom?

Ne antibiotska terapija, već strogo pridržavanje

sanitarno-higijenski režim, pregled zaposlenih,

pravovremena popravka, stalna bakteriološka kontrola!

Nepravilna upotreba antibiotika je

izuzetno opasna opšta društvena pojava koja doprinosi

selekcija rezistentnih mikroorganizama. Usput, već smo

ilustrovao to spominjanjem penicilina, a ne glume

za stafilokoke.

Čak i ako priznamo očiglednost činjenice da je to implementirati

popraviti ili značajno dodijeliti posebno odjeljenje pacijentu

teže nego prepisati isti gentamicin, čak iu ovom slučaju

uvođenje potonjeg nema smisla, budući da se želi

nećemo dobiti efekte.

Čini se da je antibiotska profilaksa opravdana kada je u pitanju

radi se o upotrebi bakteriološkog oružja, vojno polje

operacije ili o epidemiji posebno opasne infekcije, npr.

kolera. Ali u svakodnevnim, stvarnim aktivnostima praktične

pedijatar njeni negativni efekti su tako superiorni

pozitivno da bi takav metod "liječenja" trebao

smatrati nevažećim. Više ne pričamo o tome

antibiotici koštaju mnogo novca, a količina ovih potonjih, blago

govoreći, ne posebno velika.

Treba još jednom naglasiti da sve prethodne informacije

tiče se isključivo preventivne (!) upotrebe

antibakterijski lijekovi. Hnemojte brkati prevenciju i

prava terapija je veoma važna!

Uprkos nedvosmislenosti literaturnih podataka, praktični

odluka o profilaktičkoj antibiotskoj terapiji

određuju, po pravilu, ne ideje doktora o tome kako

treba liječiti i poziciju rukovodstva određenog medicinskog

institucije. Ako je problem riješen, kako želimo

recimo, "na vrhu", onda njegova prava implementacija nije

suočava se sa značajnim izazovima, posebno s obzirom na

da praktični rezultati govore sami za sebe.

Problemi koji zaista nastaju zapravo i nemaju

nema veze sa medicinskom naukom.

Odnos djetetove rodbine prema činjenici da su mu injekcije

nisu potrebni, vrlo je paradoksalno. Umjesto

Projektovana radost ovom prilikom, odvija se u svom najboljem izdanju

slučaj, iznenađenje. Ogorčena majka izjavljuje: „Pilule I

Mogu da dam i kod kuće!" - vrlo tipična pojava.

Utemeljena ne samo u medicinskom okruženju, već iu društvu

općenito, stereotipi, prema kojima, u svakom

kućni komplet prve pomoći sadrži etazol i ampicilin, aktivno

koristi se za bilo koji rinitis, dugo će utjecati

odnos rodbine bolesnog djeteta i njegovog liječenja

Izbjegavanje profilaktičke upotrebe antibiotika

došli smo do zaključka da je lavovski dio radnog vremena postao

uključite se u razgovore sa roditeljima objašnjavajući tačno tačnost

takvu odluku. Međutim, kao rezultat takvih razgovora, često

čuje se pitanje: „Doktore, recite istinu. Ako ne kažete

lijekove, mi ćemo ih nabaviti." Samo u takvoj situaciji

korisna je demonstracija polica zatrpanih antibioticima,

koji ima izražen umirujući efekat.

Postoji još jedan "negativan" aspekt

profilaktička terapija antibioticima. u planiranju i

organizovanja medicinske njege, došlo je do dubokog

uvjerenje da zdravstvena ustanova dobro posluje

samo kada je broj raspoređenih kreveta konstantno jednak

broj pacijenata u ovim krevetima. Organi upravljanja

učinio izuzetno puno da se riješi pitanje totala

popunjavanje svih raspoloživih kreveta, razvijajući za svaki

Ovdje leži veoma značajan problem: pokušajte

držati dijete sa SARS-om na ovom krevetu 7

dana bez davanja injekcija! Šta može biti nevjerovatnije od doktora

zainteresovani za produženje boravka pacijenta

bolnica!

Razumnije je ove probleme posmatrati kroz prizmu

etika, moral, koncepti dužnosti, pokornost zakonu, itd.

Čisto medicinski rezultat poglavlja posvećenog pitanjima

preventivna antibiotska terapija treba da bude

nedvosmislen zaključak o njegovoj nesvrsishodnosti.