Prsti. Palmarna površina prstiju

PODRUČJE ZA ČETKE (REGIO MANUS)

Šaka uključuje distalni dio ekstremiteta, koji se nalazi na periferiji linije koja spaja vrhove stiloidnih nastavaka kostiju podlaktice. Na koži se ova linija gotovo poklapa sa proksimalnim (gornjim) karpalnim naborom, ispod kojeg se nalaze još dva nabora; srednji i distalni (donji).

Proksimalni dio područja šake izdvaja se pod nazivom "područje zgloba" (regio carpi), distalno od kojeg je metakarpusno područje (regio metacarpi), a još distalnije - prsti (digiti).

Na šaci se razlikuje palmarna površina - palma manus (vola manus - BNA) i leđa - dorsum manus.

vanjske znamenitosti

U predjelu ručnog zgloba, na lakatnoj strani, sprijeda, lako se može opipati pisoformna kost, kao i tetiva ulnarnog fleksora šake koja je pričvršćena za nju. Ispod nožne kosti palpira se kuka hamate kosti (hamulus ossis hamati). Na radijalnoj strani palmarne površine, desno uz liniju tetive zamućenog fleksora šake, palpira se tuberkul navikularne kosti. Na stražnjoj strani, na unarnoj strani, dobro je izražena trouglasta kost, smještena distalno od lakatne kosti.

Distalno od vrha stiloidnog nastavka radijusa - kada je palac abduktan - određuje se udubljenje trokutastog oblika koje se naziva "anatomska burmutica". Duž dna ovog udubljenja, formiranog skafoidom i velikim poligonalnim kostima, prolazi (od palmarne površine prema stražnjoj strani) a.radialis.

Metakarpalne (metakarpalne) kosti se mogu palpirati sa stražnje strane cijelom dužinom.

Bočni dijelovi dlana izgledaju kao uzvišenja formirana od mišića palca (thenar) i malog prsta (hypothenar). Srednji dio ima izgled šupljine i sadrži tetive fleksora prstiju (sa crvičastim mišićima) i međukoštane mišiće.

Na stražnjoj strani šake vidljive su dorzalne metakarpalne vene koje formiraju venski pleksus, kao i ekstenzorne tetive prstiju; ponekad vidljivi i poprečni ligamenti koji povezuju tetive ovog mišića. Kada se palac i kažiprst spoje, na poleđini šake između I i II) metakarpalna kost postaje vidljiva uzvisina koju formira I dorzalni međukoštani mišić.

palma (palma manus)

Kožu (s izuzetkom područja ručnog zgloba) karakterizira gustina i mala pokretljivost zbog činjenice da je čvrsto povezana s palmarnom aponeurozom; bogata je znojnim žlezdama i bez dlaka. Svi slojevi kože dlana su značajno izliveni, a epitel stratum corneum formira nekoliko desetina redova ćelija.

Potkožno tkivo je prožeto gustim fibroznim, okomito raspoređenim snopovima koji povezuju kožu sa aponeurozom. Kao rezultat toga, vlakno je, takoreći, zatvoreno u vlaknasta gnijezda, iz kojih, kada se koža preseče, strši u obliku zasebnih masnih lobula. Kroz vlakno prolaze male vene, kao i palmarne grane srednjeg i ulnarnog nerava koje inerviraju kožu u predjelu ručnog zgloba, thenar i hipotenar, te grane zajedničkih palmarnih digitalnih nerava.

Dublje od kože i potkožnog tkiva u predjelu ručnog zgloba i thenar nalazi se vlastita fascija. U predjelu ručnog zgloba se zadebljava, zbog čega poprima karakter ligamenta koji se ranije zvao lig.carpi volare (BNA). S njim je usko povezana tetiva dugog palmarnog mišića, koja se proteže otprilike duž srednje linije podlaktice.

Ispod kože hipotenara površinski je smješten mali palmarni mišić, dublje od kojeg je njegova sopstvena fascija, koja prekriva ostale mišiće eminencije palca.

Centralni dio regije dlana, između thenar i hipotenara, zauzima palmarna aponeuroza (aponeurosis palmaris). Ima trokutasti oblik sa vrhom okrenutim prema području zgloba, a osnovom prema prstima. Palmarna aponeuroza se sastoji od površinskih uzdužnih vlakana (nastavak tetive dugog palmarnog mišića) i dubokih poprečnih

U distalnom dijelu šake, uzdužna i poprečna vlakna palmarne aponeuroze ograničavaju tri takozvana komisuralna otvora kroz koja digitalne žile i živci prolaze u potkožni masni sloj. Odgovarajući komisurnim otvorima, potkožno tkivo dlana formira masne "jastuke", koji su vidljivi u obliku izbočina između glava II-V metakarpalnih kostiju kada su prsti ispruženi. Ove nakupine masti su ograničene nitima vezivnog tkiva koje povezuju kožu dlana ovdje sa uzdužnim vlaknima palmarne aponeuroze; Područja dlana okupirana masnim tkivom nazivaju se komisuralni prostori. Vlakna koja okružuju digitalne neurovaskularne snopove povezuju potkožno tkivo komisuralnih prostora sa srednjim ćelijskim prostorom dlana.

U komesuralnom prostoru na osnovu supuracije kalusa može se razviti flegmon (komisuralni flegmon). Gnoj s ovom flegmonom može se proširiti kroz tkivo koje prati digitalne žile i živce u srednji ćelijski prostor dlana, što rezultira subaponeurgijskom flegmonom dlana.

Palmarna aponeuroza, sa septama koje se protežu iz nje, i palmarna fascija čine tri komore, koje se obično nazivaju fascijalne lože. Postoje dva bočna ležaja (lateralni i medijalni) i jedan srednji.

Srednji krevet prelazi proksimalno u karpalni kanal, dok su lateralna i medijalna korita relativno zatvorena posuda i, u normalnim uslovima, komuniciraju samo sa srednjim ležištem duž krvnih sudova i nerava.

Na granicama sa thenarom i hipotenarom, od palmarne aponeuroze odstupaju intermuskularne pregrade: lateralno i medijalno. Bočni septum se sastoji od dva dijela: vertikalnog i horizontalnog. vertikalno; dio septuma nalazi se medijalno od glavne mase mišića thenar, a horizontalni dio ide ispred mišića aduktora palca, pričvršćujući se na III metakarpalnu kost. U predjelu hipotenara, septum s vanjske strane ograničava ležište hipotenara, ide duboko i pričvršćen je za petu metakarpalnu kost.

Bočno ležište dlana(thenar bed) sadrži mišiće elevacije palca, počevši od poprečnog ligamenta i kostiju ručnog zgloba: m.abductor pollicis brevis leži najpovršnije, m.opponens pollicis (lateralno) i m.flaxor pollicis brevis (medijalno) lezi dublje. Mišić aduktor palca, počevši od dvije glave od II-III pašne kosti, pripada, kao i međukoštani mišići, slojevima koji se nalaze duboko u srednjem dijelu dlana. Kroz bočni ležaj, između dvije glave kratkog fleksora palca, prolazi tetiva dugog fleksora palca, okružena sinovijalnom ovojnicom. Grane srednjeg živca i radijalne arterije također prolaze kroz thenar krevet.

Medijalni dlan(hipotenarni ležaj) sadrži mišiće elevacije palca: mm.abductor, fleksor i opponens digiti minimi (quinti - BNA), od kojih abduktor leži na ulnarnoj ivici dlana. Na vrhu ovih mišića, izvan medijalnog ležaja, nalazi se četvrti mišić gore spomenute elevacije palca - m.palmaris brevis. U krevetu hipotenara nalaze se grane ulnarnog živca i ulnarne arterije.

Srednji oslonac za dlanove sadrži tetive površinskih i dubokih fleksora prstiju, okružene sinovijalnom ovojnicom, tri crvolika mišića i žile i živce okružene vlaknom; površinski palmarni arterijski luk sa svojim granama, granama srednjeg i ulnarnog živca. Dublje od srednjeg kreveta prepoznaju se međukoštani mišići, duboka grana ulnarnog živca i duboki palmarni arterijski udar.

U proksimalnom dijelu dlana ispod aponeuroze leži zadržni ligament savijača povezanih s njom (retinaculum flexorum), ranije nazvan poprečni ligament ručnog zgloba (lig.carpi transversum - BNA). Baca se u obliku mosta preko žlijeba, koji se formira sa strane dlana karpalnih kostiju, prekrivenih dubokim ligamentima. Zahvaljujući tome nastaje karpalni tunel (canalis carpi) u kojem prolazi 9 tetiva fleksora prstiju i srednji nerv. Lateralno od karpalnog tunela je još jedan kanal (canalis carpi radialis), formiran od listova poprečnog ligamenta i velike poligonalne kosti; sadrži tetivu radijalnog fleksora šake, okruženu sinovijalnom ovojnicom.

Sudovi i nervi

Na radijalnoj strani regije, preko mišića elevacije palca ili kroz debljinu ovih mišića, prolazi grana a.radialis - r.palmaris superficialis. Učestvuje u formiranju površnog palmarnog luka, dok sama radijalna arterija prolazi ispod tetiva leđnih mišića palca, kroz „anatomsku burmuticu“, do stražnje strane šake.

U karpalnom tunelu, kao što je već spomenuto, srednji živac prolazi zajedno sa tetivama fleksora. Ovdje se nalazi između tetive dugog fleksora palca, teče lateralno od srednjeg živca, i tetiva oba fleksora prstiju, prolazeći medijalno od živca. Već u karpalnom tunelu srednji nerv se deli na grane koje idu do prstiju.

Na ulnarnoj strani područja ručnog zgloba nalaze se vasa ulnaria i n.ulnaris. Ovaj neurovaskularni snop ide u poseban kanal (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponeuroticum), koji se nalazi na pisoformnoj kosti. Kanal je nastavak ulnarnog sulkusa podlaktice i nastaje zbog činjenice da između lig.carpi volare (kako se ranije nazivao zadebljali dio fascije ručnog zgloba) i retinaculum flexorum postoji jaz: arterija i živac prolaze ovdje neposredno izvan klopoobrazne kosti, a živac leži medijalno od arterije.

Površni palmarni luk

Direktno ispod palmarne aponeuroze, u sloju vlakana, nalazi se površinski palmarni luk, arcus palmaris (volaris - BNA) superficialis. Glavni dio palmarnog luka često čini a.ulnaris, koji anastomozira sa r.palmaris superficialis a.radialis. Ulnarna arterija se pojavljuje na dlanu nakon što prođe kroz canalis carpi ulnaris. Površna grana radijalne arterije spaja se s površnom granom ulnarne arterije distalno od zadržavajućeg fleksornog ligamenta. U ovom slučaju formirani palmarni luk svojim konveksnim dijelom leži na nivou srednje trećine III metakarpalne kosti.

Iz palmarnog luka izlaze tri velike arterije aa.digitales palmares communes, koje na nivou glava metakarpalnih kostiju izlaze ispod palmarne aponeuroze kroz komisuralne otvore i, uvlačeći metakarpalne arterije koje izlaze iz dubokih tamjan, dijele se na vlastite digitalne arterije, opskrbljujući obrnute druge strane II, W, IV i V prste. Ulnarni rub malog prsta prima granu od ulnarne arterije (prije nego što formira luk), palac i radijalna ivica kažiprsta obično primaju opskrbu iz grane terminalnog dijela radijalne arterije (a.princeps). policis).

Neposredno ispod palmarnog luka nalaze se grane srednjeg živca (lateralno) i površinska grana ulnarnog živca (medijalno): ovdje se prema arterijama nalaze nn.digitales palmares communes, koji se dijele na nn.digitales palmares proprii; oni također izlaze kroz komisurne otvore i idu do prstiju. Općenito je prihvaćeno da srednji nerv daje senzorne grane 1., 2., 3. prstu i radijalnu stranu 4. prsta, ulnarni nerv - 5. prstom i ulnarnu stranu 4. prsta.

Međutim, kako je pokazalo proučavanje razlika u građi srednjeg i ulnarnog živca, samo kožu palca inervira jedan srednji nerv, kao što samo kožu ulnarne strane malog prsta inervira jedan unarni živac. nerv. Preostale zone inervacije kože prstiju treba smatrati zonama mješovite inervacije.

Duboka grana ulnarnog živca je pretežno motorna. Odvaja se od zajedničkog nervnog stabla u bazi hipotenara, a zatim ide u dubinu, između mm.flexor i abductor digiti minimi, zajedno sa dubokom granom ulnarne arterije koja je uključena u formiranje dubokog palmarnog luka.

Duboka grana ulnarnog živca i srednji nerv inerviraju mišiće dlana na sljedeći način. Duboka grana ulnarnog živca inervira mišiće eminencije petog prsta, sve međukoštane mišiće, aduktor palca i duboku glavu flexor pollicis brevis. Srednji nerv inervira dio mišića eminencije palca (abduktor brevis, površinska glava fleksora brevisa, suprotni mišić) i lumbalne mišiće. Međutim, neki od ovih mišića imaju dvostruku inervaciju.

Neposredno po izlasku iz karpalnog tunela u srednje palmarno ležište, srednji nerv daje granu na bočnu stranu mišićima eminencije palca. Mjesto gdje ova grana polazi od srednjeg živca se u hirurgiji označava kao "zabranjena zona" zbog činjenice da rezovi napravljeni unutar ove zone mogu biti praćeni oštećenjem motoričke grane srednjeg živca do mišića palca i disfunkcija potonjeg. Topografski, "zabranjena zona" otprilike odgovara proksimalnoj polovini thenar regiona.

Duboki palmarni luk

Arcus palmaris profundus leži na međukoštanim mišićima, ispod tetiva fleksora, odvojen od potonjeg vlaknom i pločom duboke palmarne fascije. U odnosu na površinski duboki luk leži proksimalno. Duboki luk formira uglavnom radijalna arterija, koja od pozadi prolazi kroz prvi intermetakarpalni prostor i anastomozira s dubokom palmarnom granom ulnarne arterije. Od luka polaze Aa.metacarpeae palmares, koji anastomoziraju s istoimenim dorzalnim arterijama i ulijevaju se u aa.digitales palmares communes.

Sinovijalne ovojnice dlana

Tetive fleksora prstiju imaju sinovijalne ovojnice. Na I i V prstu sinovijalne ovojnice tetiva fleksora nastavljaju se u dlan, a samo u rijetkim slučajevima digitalni dio ovih ovojnica se odvaja od palmarnog septuma. Palmarni dijelovi vagine I i V prsta nazivaju se sinovijalne vrećice ili vrećice. Dakle, razlikuju se dvije vrećice: radijalna i ulnarna. Radijalna sadrži jednu tetivu (dugački fleksor palca); lakat, pored dva fleksora malog prsta, sadrži i proksimalni dio tetiva fleksora II, III i IV prsta; ukupno, dakle, ima osam tetiva: četiri tetive površinskih i četiri tetive dubokog fleksora prstiju.

U proksimalnom dijelu šake obje vrećice, radijalna i ulnarna, nalaze se u karpalnom tunelu, ispod retinaculum flexorum; između njih prolazi srednji nerv.

Proksimalni slijepi krajevi obje sinovijalne vrećice dopiru do područja podlaktice, smještene na četvrtastom pronatoru, u tkivu Pirogovljevog prostora; njihova proksimalna granica je 2 cm iznad vrha stiloidnog nastavka radijusa.

Ćelijski prostori dlana

Ćelijski prostori dlana u svakom fascijalnom ležištu dlana postoji svoj ćelijski prostor: u ležištu mišića tenara - lateralni palmarni prostor, u hipotenarnom ležištu miša - medijalni palmarni prostor, u sredini: krevet - srednji palmarni ćelijski prostor. U praksi su najvažnija dva prostora - bočni i srednji.

Lateralni ćelijski prostor, poznata u hirurškoj klinici kao thenar fisura, proteže se od III metakarpalne kosti do prve interdigitalne membrane, tačnije do tetive dugog fleksora palca, okruženog radijalnom sinovijalnom vrećom. Tenarni prostor se nalazi na prednjoj površini poprečne glave mišića aduktora palca, lateralno od srednjeg ćelijskog prostora dlana, a od potonjeg je odvojen lateralnim intermuskularnim septumom. Horizontalni dio ove pregrade pokriva thenar jaz ispred.

Medijalni ćelijski prostor, inače - jaz hipotenara, nalazi se unutar medijalnog fascijalnog ležaja. Ovaj jaz je čvrsto ograničen od srednjeg ćelijskog prostora.

Srednji palmarni ćelijski prostor sa strana je ograničen intermuskularnim septama, sprijeda - palmarnom aponeurozom, iza - dubokom palmarnom (međukoštanom) fascijom. Ovaj prostor se sastoji od dva proreza: površnog i dubokog. Površinski (subaponeurotski) razmak se nalazi između palmarne aponeuroze i tetiva fleksora prstiju, duboki (subtendonozna) je između tetiva i duboke palmarne fascije. U subaponeurotičnoj pukotini nalaze se površinski palmarni arterijski luk i grane medijalnog i ulnarnog živca. Duž toka žila i nerava, vlakno ovog jaza komunicira kroz komisurne otvore sa potkožnim tkivom u predjelu glava metakarpalnih kostiju. Rascjep suhog tkiva dlana vodi distalno do zadnje površine III, IV i V prsta kroz kanale crvolikih mišića: u praktičnoj hirurgiji uočavaju se praznine vezivnog tkiva u koje prolaze crvolik mišići, okružen vlaknima. Kroz ove kanale gnoj iz srednjeg ćelijskog prostora dlana može doći do zadnje površine prstiju. Tendinozna pukotina dlana može komunicirati kroz karpalni tunel sa dubokim ćelijskim prostorom Pirogova na podlaktici.

Gnojni proces u sinovijalnim ovojnicama prstiju označava se terminom "gnojni tendovaginitis prsta", a gnojna upala palmarnih sinovijalnih kesa - terminom "gnojni tendovaginitis dlana".

Ako su sinovijalne vrećice dlana zahvaćene gnojnim procesom, dalje širenje procesa može ići u tri smjera: 1) gnoj iz jedne sinovijalne vrećice može prijeći u drugu sinovijalnu vrećicu, što rezultira tzv. , ili krst, flegmon šake. Ovaj prijelaz gnoja može biti posljedica prisutnosti (u 10% slučajeva) komunikacije između radijalne i ulnarne sinovijalne vrećice ili činjenice da gnoj topi susjedne zidove obje vrećice; 2) ruptura palmarnog dijela sinovijalnih vrećica dovodi do razvoja gnojnog procesa u ćelijskim prostorima dlana; s lezijama radijalne sinovijalne vrećice - u thenarnom ćelijskom prostoru, s lezijama ulnarne sinovijalne vrećice - u srednjem ćelijskom prostoru dlana; 3) ako dođe do rupture sinovijalnih vrećica u njihovom proksimalnom (karpalnom) dijelu, tada se u Pirogovljevom prostoru podlaktice formiraju gnojne pruge; mogu biti uključeni u gnojni proces i zglob zgloba.

Šaka (manus) je proksimalno omeđena linijom koja prolazi horizontalno iznad nožne kosti, a distalno pregibom dlana i prsta.

Palmarna strana šake(Sl. 169). Koža dlana je gusta, neaktivna, jer je fibroznim vlaknima povezana sa palmarnom aponeurozom. Palmarna aponeuroza se sastoji od uzdužnih i poprečnih fibroznih vlakana. U njega je utkana produžena tetiva dugog mišića dlana. Spajajući se sa fascijom, aponeuroza prelazi na prste.

Rice. 169. Topografija žila i nerava dlana.
1 - tetiva m. palmaris longus i r. palmaris n. mediani; 2-lig. carpi volare; 3 - gorosna kost; 4 - profundus n. ulnaris i r. palmaris profundus a. ulnaris; 5-r. superficialis n. ulnaris i a. ulnaris; 6 - m. flexor digiti minimi; 7 - m. abductor digiti minimi; 8 - m. opponens digiti minimi; 9 - arcus palmaris superficialis; 10 - a. i i n. digitales palmares communis; 11-a. digitalis palmaris propria i istoimeni živac; 12 - m. lumbricalis I; 13 - m. adductor pollicis; 14 - tetiva m. flexor pollicis longus u fibroznoj ovojnici; 15 - sopstvene arterije (grane a. princeps pollicis) i nervi palca; 16 - m. flexor pollicis brevis; 17 - br. medianus; 18 - m. abductor pollicis brevis; 19 - retinaculum flexorum; 20-r. palmaris superficialis a. radialis; 21-r. superficialis n. radialis.

Fascija, koja prolazi od podlaktice, pričvršćena je za kosti šake sa strane I i V prsta, odvajajući leđa od dlana. Duboki sloj fascije koji oblaže dno karpalnog tunela ovdje je pričvršćen za metakarpalne kosti i, zajedno sa dorzalnom folijom na stražnjoj strani šake, formira četiri zatvorena prostora ispunjena međukoštanim mišićima. Od palmarne aponeuroze do dubokog lista palmarne fascije nalaze se pregrade koje su pričvršćene za III i V metakarpalnu kost i formiraju tri fascijalna kontejnera: 1) fascijalno ležište za mišiće palca, 2) fascialno ležište za mišiće mali prst, 3) srednji fascialni ležaj sa prolaznim tetivama fleksora prstiju.

Elevaciju palca (thenar) formiraju mišići prvog prsta: na vrhu je m. abductor pollicis brevis, pored i unutra leži m. flexor pollicis brevis, ispod mišića abduktora je m. opponens, medijalno i dublje - m. abductor pollicis brevis.

Elevacija malog prsta (hipotenara) sastoji se od sljedećih mišića: odozgo - m. palmaris brevis, vanjski - m. abductor digiti minimi, pored m. flexor digiti minimi, još više iznutra i dublje - m. opponens digiti minimi.

U srednjem fascijalnom krevetu, direktno ispod palmarne aponeuroze, nalazi se površinski palmarni arterijski luk. Formira ga uglavnom ulnarna arterija. U predjelu eminencije palca, ulnarna arterija se spaja sa krajem r. palmaris superficialis iz radijalne arterije. Od površnog palmarnog luka do interdigitalnih prostora „prate tri zajedničke palmarne digitalne arterije (aa. digitales palmaris communis), od kojih se svaka, nakon spajanja grana iz dubokog palmarnog luka, dijeli na dvije vlastite palmarne arterije prstiju. Površinski arterijski luk opskrbljuje krvlju mišiće uzvišenja malog prsta.

Ispod površnog palmarnog luka nalaze se grane srednjeg i ulnarnog živca. Srednji nerv, koji je ušao u ruku između ulnarne i radijalne sinovijalne vrećice, dijeli se na svoje terminalne grane. Inervira mišiće elevacije palca, sa izuzetkom kratkog aduktora i duboke glave kratkog fleksora palca, daje grane za I i II crvolike mišiće, kao i grane kože za I. , II, III prsti i radijalna ivica IV prsta.

Ulnarni nerv, praćen ulnarnom arterijom, koji sa svoje radijalne strane prelazi u pisoformnu kost, leži između m. palmaris brevis i lig. retinaculum flexorum i dijeli se na površne i duboke grane. Površna grana inervira kratki palmarni mišić i kožu palmarne površine petog prsta i ulnarne površine četvrtog prsta. Duboka grana ulnarnog živca ide uz duboki palmarni arterijski luk. Daje grane na sve međukoštane mišiće, na III i IV crvolike mišiće, na mišiće elevacije malog prsta, kao i na m. adductor pollicis brevis i duboka glava m. flexor pollicis brevis, koji pripadaju eminenciji palca.

Tetive fleksora prstiju i šake okružene su sinovijalnom membranom radi poboljšanja pokretljivosti i zaštite od trenja. Ova sinovijalna ovojnica ima dva lista: visceralni (epitenon) i parijetalni omotač (peritenon) (Sl. 170). Između njih je prostor u obliku proreza ispunjen sinovijalnom tekućinom. Na skeletu ispod tetiva nalazi se mjesto gdje visceralni sloj prelazi u parijetalni sloj, gdje se formira udvostručenje sinovijalne membrane - neka vrsta tetivnog mezenterija (mezotenon). Ovdje njihove žile i živci prodiru u tetivu. Na II, III, IV prstima šake sinovijalne ovojnice idu od baze noktiju falanga prstiju do nivoa glava metakarpalnih kostiju. Zatim tetive fleksora ovih prstiju idu u vlakno dok ne uđu u unutrašnju (ulnarnu) sinovijalnu vrećicu. Sinovijalna posuda petog prsta okružuje tetive fleksora, prateći ih na prstu i dlanu. Na sredini dužine dlana širi se na radijalnu stranu, pokriva tetive fleksora II i III prsta, prelazi u karpalni tunel i završava na podlaktici blizu zgloba ručnog zgloba. Sinovijalna ovojnica I prsta prati samo tetivu m. flexor pollicis longus od mjesta njegovog pričvršćivanja na bazi falange nokta do dlana, prodire s njim kroz karpalni tunel i također završava u blizini zgloba ručnog zgloba. Priroda konstrukcije sinovijalnih ovojnica tetive određuje ograničenje gnojnog procesa na granice jednog prsta u slučaju bolesti II, III i IV prsta i širenje na unutrašnju sinovijalnu vreću u slučaju oštećenja. peti prst.

Rice. 170. Sinovijalne tetivne ovojnice palmarne i dorzalne površine desne šake.
A: 1 - radijalna sinovijalna vreća; 2 - ulnarna sinovijalna vreća; 3 - sinovijalne ovojnice tetiva fleksora na prstima; B - ovojnice sinovijalne tetive: 1 - m. extensor carpi ulnaris; 2 - m. extensor digiti minimi; 3 - mm. extensor digitorum communis et extensor indicis; 4 - m. extensor pollicis longus; 5 - mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 6 - mm. abductor pollicis longus i extensor pollicis brevis; B - poprečni presjek sinovijalne ovojnice prsta: 1 - fibrozni omotač; 2 - peritenon; 3 - epitenon; 4 - tetiva; 5 - žile i živci tetive; 6 - mezotenon; 7 - falanga.

Dublje smješteni mišići nalik crvu (m. lumbricales). Nalazeći se između tetiva dubokog fleksora prstiju na mm. interossei i m. adductor longus, idu na II-V prste. Mišići savijaju glavne falange II-V prstiju, ispravljajući srednje i noktijske falange.

Na fasciji koja prekriva međukoštane mišiće leži duboki palmarni arterijski luk u čijem formiranju sudjeluje uglavnom radijalna arterija koja prodire palmarnu površinu šake kroz prvi intermetakarpalni prostor. Krećući se prema ulnarnoj strani, spaja se s granom ulnarne arterije. Tri aa se protežu distalno od dubokog palmarnog luka. metacarpeae palmares i idu u II, III i IV međukoštane metakarpalne prostore. Pomoću rami perforantes, perforirajući odgovarajuće međukoštane prostore, anastoziraju sa aa. metacarpeae dorsales. Same palmarne metakarpalne arterije na nivou glava metakarpalnih kostiju ulivaju se u odgovarajuću zajedničku palmarnu digitalnu arteriju - a. digitalis palmaris communis, koji nakon podjele idu na II, III, IV i V prst.

Iza dubokog fascijalnog lista leže tri palmarna međukoštana mišića (mm. interossei palmares), koji ispunjavaju zatvorene fascijalne slojeve između II-V metakarpalnih kostiju. Ovi međukoštani mišići vode prste do srednjeg prsta.

Zadnja strana ruke. Koža je tanka, vrlo pokretljiva, lako se sklapa, sadrži lojne žlijezde i prekrivena je dlakom. Potkožno tkivo je opušteno, pa se edem slobodno širi duž dorzuma šake. U vlaknu su grane ramus superficialis radijalnog živca i r. dorsalis ulnarnog nerva, kao i porijeklo v. cephalica i v. bazilika.

Vlastita fascija (dorzalna aponeuroza šake) počinje od distalnog ruba dorzalnog ligamenta ručnog zgloba (lig. retinaculum extensorum). Prelazi na stražnji dio prstiju i čvrsto se spaja sa kapsulama metakarpofalangealnih zglobova. Sa strane je srasla sa II i V metakarpalnom kosti.

Kroz koštano-vlaknaste kanale koji se nalaze ispod lig. retinaculum extensorum, sljedeće mišićne tetive prodiru u zadnji dio šake sa bočne strane: 1) mm. abductor pollicis longus et brevis; 2) mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 3) m. extensor pollicis longus: 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius; 5)mm. extensor digiti minimi; 6) ekstenzor karpi ulnaris. Palac, kažiprst i mali prst imaju po dva mišića ekstenzora, dok III i IV prst imaju po jedan.

Ispod ekstenzornih tetiva na ligamentnom aparatu kostiju ručnog zgloba leži arterijska mreža stražnje strane šake - rete carpi dorsale, koja nastaje spajanjem ramus carpeus dorsalis radijalne i ulnarne arterije i terminalnih grana šake. prednje i zadnje međukoštane arterije. Tri aa odlaze iz njega. metacarpeae dorsales i prate u distalnom pravcu duž II, III, IV intermetakarpalnog prostora. Na nivou glava metakarpalnih kostiju svaka od arterija se deli na dve aa. digitales dorsales, koji se protežu duž bočnih površina susjednih prstiju. Granama radijalne arterije pristupa se sa radijalne strane palca i kažiprsta.

Ispod dubokog lista vlastite fascije nalaze se u zatvorenim metakarpalnim prostorima mm. interossea palmares.

Karakterizacija slojeva kista

Koža prstiju palmarne površine ima niz praktički važnih strukturnih karakteristika. Prije svega, treba napomenuti značajan razvoj svih slojeva kože i, prije svega, stratum corneuma, čije su epitelne ćelije raspoređene u nekoliko desetina redova, posebno na falangi nokta, više od 100 redova. (obično postoje četiri od ovih reda na koži drugih područja). Značajan razvoj malpigijevog i papilarnog sloja kože palmarne površine prstiju igra važnu ulogu u regeneraciji rožnatog sloja, koji je odumro uslijed ozljede ili kao posljedica upalnog procesa.

Koža palmarne površine prstiju sadrži veoma veliki broj znojnih žlezda, kao i veliki broj taktilnih tela (Majserova tela) i nervnih završetaka, što obezbeđuje visoku osetljivost i specifičan osećaj dodira. Ona nema dlake i žlijezde lojnice, što isključuje mogućnost nastanka čireva.

Potkožno tkivo palmarne površine sadrži obilno masno tkivo i ima karakter sfernih nakupina, odvojenih jakim fibroznim mostovima. Potonji su uglavnom locirani okomito, a ne paralelno s površinom kože, kao i obično, i idu u predjelu falangi nokta od papilarnog sloja kože do periosta, te u području srednje i glavne falange , na fibrozne ovojnice tetiva fleksora.

Na stražnjoj strani prstiju koža je tanja nego na dlanu; potkožni masni sloj je slabo razvijen. Koža dorzalne površine glavne, a često i srednje falange, prekrivena je dlakama.

Koža i potkožno tkivo prstiju imaju bogatu mrežu limfnih kapilara, posebno na površini dlana. Male žile koje proizlaze iz ove mreže, spajajući se na bočnim površinama prstiju, formiraju 1-2 eferentna debla. Potonji u području međudigitalnih nabora prelaze na stražnju stranu šake. A na palmarnoj površini šake, male limfne žile također prolaze u velikom broju do stražnje strane šake, posebno u području međudigitalnih nabora.

Limfa koja teče iz integumenta prstiju stiže do regionalnih čvorova koji se nalaze u aksilarnoj regiji. Međutim, limfne žile integumenta V i dijelom IV prstiju ulijevaju se u ulnarne čvorove.

Površne vene prstiju su mnogo bolje izražene na zadnjoj površini.

Digitalne arterije prolaze u potkožnom masnom tkivu i leže na bočnim površinama, pri čemu su palmarne arterije veće i smještene bliže površini dlana: slabije razvijene dorzalne arterije prolaze duž lateralne površine bliže stražnjoj strani. Dorzalne arterije ne dopiru do terminalnih falanga, dok palmarne arterije formiraju luk na terminalnim falangama iz kojeg nastaju male grane, raspoređene u obliku mreže u pulpi prsta.

Digitalne arterije nisu praćene venama; iste vene koje skupljaju krv iz tkiva palmarne površine prstiju prelaze u stražnji dio.

Nervno snabdijevanje prstiju vrši se granama: na palmarnoj površini - srednji i ulnarni nervi, na leđima - radijalni i ulnarni. Tako na bočnoj površini svakog prsta prolaze dva živca, od kojih jedan leži bliže površini dlana, a drugi stražnjoj. Dorzalni nervi dosežu srednje falange, palmarni nervi opskrbljuju kožu i palmarnom i dorzalnom površinom terminalnih falanga.

Palmarna fascija prstiju, koja se pričvršćuje uz rubove palmarne površine falangi, i periosteum potonjeg tvore guste fibrozne kanale na prstima za tetive fleksora, obložene iznutra parijetalnom folijom sinovijalne ovojnice. Vezivnotkivni snopovi koji formiraju ove fibrozne kanale su neravnomjerno raspoređeni i mjestimično imaju karakter ligamenata (prstenasti, krstoobrazni) koji drže tetive na mjestu kada su prsti savijeni. Za funkciju prstiju posebno su važni prstenasti ligamenti koji se nalaze u nivou interfalangealnih zglobova, koje treba poštedjeti prilikom operacija na prstima.

Tetive fleksora nalaze se u fibroznim kanalima. Svaka tetiva površnog fleksora prstiju dijeli se na dvije noge, koje su pričvršćene za tijelo srednje falange. Tetiva dubokog fleksora prolazi u rupu između nogu površnog i pričvršćena je za bazu terminalne falange.

Sinovijalne membrane koje čine ovojnicu tetiva sastoje se od dva lista - parijetalnog i visceralnog, koji pokrivaju tetivu po cijelom obodu, s izuzetkom malog područja gdje prodire do tetive vlakna sa žilama. Potonji su zatvoreni između listova sinovijalne membrane, koja tvori neku vrstu mezenterija tetive (mezotenon) na mjestu prijelaza parijetalnog lista u visceralni list. Ovi mezenterij se nalaze na dubokoj površini tetive okrenute prema kosti. Na prstima šake nalaze se značajna područja tetiva, gdje mezotenzon gotovo da nema; njegovi preostali dijelovi su uski i imaju izgled okova.

Sinovijalne ovojnice svih prstiju završavaju distalno na bazama falanga nokta. Proksimalno, tetivne ovojnice II, III i IV prsta počinju na nivou glava metakarpalnih kostiju; ovdje, na mjestu prijelaza parijetalnog lista sinovijalne membrane u visceralnu, formira se slijepa vreća. Tetivne ovojnice I i V prsta prelaze na dlan, gdje, šireći se, formiraju sinovijalne vrećice.

Tetive ekstenzora prstiju na stražnjoj strani falangi prelaze u tetivne ekstenzije (dorzalna aponeuroza prstiju), koja je podijeljena na tri noge: srednja noga je pričvršćena za bazu srednje falange, a bočne za baza terminalne falange.

Muskulatura šake je složen kompleks od oko 33 mišića. Većina ih se nalazi u podlaktici i povezani su tetivama s falangama prstiju kroz nekoliko zglobova. Dvije grupe mišića formiraju dvije elevacije na palmarnoj površini šake: thenar (thenar) - elevacija palca i hipotenar (hypotenar) - elevacija malog prsta. Na šaci se mišići nalaze samo na palmarnoj strani. Ovdje formiraju tri grupe: srednju (u srednjem dijelu palmarne površine), grupu mišića palca i grupu mišića palca. Veliki broj kratkih mišića na šaci nastaje zbog fine diferencijacije pokreta prstiju.

Srednju grupu mišića šake čine mišići nalik na crvu, koji polaze od tetiva dubokog fleksora prstiju i pričvršćeni su za bazu proksimalnih falanga drugog do petog prsta; palmarni i dorzalni međukoštani mišići, koji se nalaze u međukoštanim prostorima između metakarpalnih kostiju i pričvršćeni su za bazu proksimalnih falanga drugog do petog prsta. Funkcija mišića srednje grupe je da su uključeni u fleksiju proksimalnih falanga ovih prstiju. Osim toga, palmarni međukoštani mišići dovode prste šake do srednjeg prsta, a dorzalni međukoštani mišići ih rašire.

Grupa mišića palca formira takozvanu elevaciju palca na ruci. Počinju na obližnjim kostima ručnog zgloba i metakarpusa. Među njima su: kratki mišić koji uklanja palac, koji je pričvršćen za njegovu proksimalnu falangu; kratki fleksor palca, pričvršćen za vanjsku sesamoidnu kost, smješten na dnu proksimalne falange palca; mišić koji se suprotstavlja palcu, ide do prve metakarpalne kosti; i mišić adductor pollicis, koji se umeće u unutrašnju sesamoidnu kost koja se nalazi na dnu proksimalne falange palca. Funkcija ovih mišića je naznačena u nazivu svakog mišića.

Grupa mišića malog prsta formira uzvišenje na unutrašnjoj strani dlana. Ova grupa uključuje: kratki palmarni mišić; mišić koji uklanja mali prst; kratki fleksor malog prsta i mišić koji je nasuprot malom prstu. Potječu iz obližnjih karpalnih kostiju i umeću se u bazu proksimalne falange petog prsta stopala i pete metakarpalne kosti. Njihova funkcija je određena imenom samih mišića.

kosti zapešća raspoređeni u dva reda. Prvi, proksimalni, red (računajući od radijalnog ruba) čine navikularne, lunate, triketralne i pisoformne kosti, drugi, distalni, red su velika i mala poligonalna, kapitatna i hamate kosti. Oba reda karpalnih kostiju se međusobno zglobljuju, kao i sa susjednim kostima, tvoreći radiokarpalne, interkarpalne i karpometakarpalne zglobove, koji zajedno sa distalnim radioulnarnim i interkarpalnim zglobovima funkcioniraju kao jedan karpalni zglob. Omogućava pokrete kao što su palmarna fleksija do 90°, dorsifleksija do 70°, radijalna abdukcija do 30° i ulnarna abdukcija do 40°.

Metakarpus (metacarpus) se sastoji od 5 cjevastih kostiju koje formiraju metakarpofalangealne zglobove sa glavnim falangama prstiju. Ovi zglobovi imaju sferni oblik, omogućavaju fleksiju, ekstenziju, abdukciju i adukciju prstiju.

Koštanu osnovu prstiju čine tri falange: glavna, srednja i nokatna (osim 1 prsta, gdje nema srednje falange). Između njih nalaze se blokovski interfalangealni zglobovi, u kojima je moguća falangealna fleksija (amplitudom od oko 90 °). Postoje distalni i proksimalni interfalangealni zglobovi II-V prstiju.

područje četke- distalni slobodni gornji ekstremitet. Sastoji se od tri dijela: ručnog zgloba, metakarpusa i prstiju.

područje zapešća odvojeno od podlaktice kružnom linijom povučenom jednim poprečnim prstom iznad stiloidnog nastavka radijusa. Granica sa dlanom je linija dva poprečna prsta ispod stiloidnog nastavka radijusa (odgovara distalnom poprečnom pregibu ručnog zgloba). Vertikalne linije koje prolaze kroz stiloidni nastavak radijusa i ulne odvajaju prednju regiju ručnog zgloba od stražnje regije.

granice pasterns su: proksimalno - kružna linija, dva poprečna prsta ispod stiloidnog nastavka radijusa; distalno - nabori prstiju i glave metakarpalnih kostiju. Prednja površina pasterna se zove palmarna regija (dlan), stražnji - zadnji deo ciste.

Slojevita struktura prednje regije ručnog zgloba

Koža tanak, mobilni. Na nivou stiloidnih nastavaka vidljiva su tri poprečna kožna nabora. Srednji pregib služi kao projekcijska linija zglobnog prostora zgloba ručnog zgloba. Kožu inerviraju terminalne grane lateralnih i medijalnih kožnih nerava podlaktice. Potkožno tkivo labav, srednje razvijen.

vlastitu fasciju u prednjoj regiji ručnog zgloba predstavljena je zadebljanom distalnom fascijom podlaktice. Na bočnoj ivici plišaste kosti, kao rezultat cijepanja vlastite fascije, ulnarni nervni kanal (ulnarni kanal zapešća), kanal Guyon. Sadrži ulnarni neurovaskularni snop. Ulnarna arterija, koja je dio snopa, i vene koje ga prate leže površno i relativno na bočnoj strani ulnarnog nerva. Nakon izlaska iz kanala, ulnarni živac se dijeli na površno i duboke grane. Ispod vlastite fascije na unarnoj strani je tetiva ulnarnog fleksora ručnog zgloba (pričvršćena za pisoformnu kost i bazu 5. metakarpalne kosti), a duž srednje linije regije su palmarna grana srednji nerv i tetiva dugi mišić dlana, prelazeći na šaku u palmarnoj aponeurozi.

Retainer mišići fleksora- snažan ligament, koji se sastoji od jakih poprečnih fibroznih vlakana, koji su pričvršćeni za skafoidne i trapezoidne kosti na radijalnoj strani, te na pisoformne i hamate kosti na lakatnoj strani. U srednjoj liniji sa ligamentom, vlastita fascija i tetiva dugog palmarnog mišića rastu zajedno. Između retinakuluma mišića fleksora i kostiju ručnog zgloba formira se kanal (tunel) ručnog zgloba, kroz koji prolaze srednji nerv i tetive mišića fleksora prstiju, prekriveni sinovijalnim ovojnicama. Medijalni dio tunela zauzimaju tetive površinskih i dubokih fleksora prstiju. Na njihovoj bočnoj strani nalazi se tetiva dugog fleksora palca, a površnije - srednji nerv.

Tetiva dugog fleksora palca zatvorena je u istoimenu sinovijalnu ovojnicu. Njegov proksimalni slijepi kraj nalazi se u Pirogov-Paronovom prostoru, uzdiže se 2 cm iznad retinakuluma mišića fleksora. prolazeći kroz karpalni tunel, ovojnica tetive fleksora palca leži u thenar regiji između glava kratkog fleksora palca i završava na dnu distalne falange prvog prsta. Površinske i duboke tetive fleksora prstiju se nalaze unutra zajednička ovojnica tetive fleksora. Proksimalni kraj ove ovojnice izdiže se 3-4 cm iznad retinakuluma mišića fleksora, a distalni kraj duž toka tetiva doseže nivo sredine metakarpalnih kostiju. Duž tetiva koje vode do 5. prsta, zajednička ovojnica dopire do osnove njegove distalne falange. U 10% slučajeva zajednička ovojnica tetiva fleksora i ovojnica tetive dugog fleksora palca međusobno komuniciraju, što objašnjava mogućnost nastanka tzv. križnog (K-oblika) flegmona. tokom upale jednog od njih. Svi omotači nisu zatvoreni sa bočne strane. Na ovom mjestu se krvni sudovi približavaju tetivama.

Snopovi fibroznih vlakana koji čine držač mišića fleksora u bočnom dijelu ručnog zgloba su slojeviti i formiraju mali fibrozni kanal-radijus kanal za zglob. Sadrži tetivu flexor carpi radialis okružena sinovijalnom ovojnicom.

Koštana osnova regije je kosti zapešća leži u dva reda:

• proksimalni (od radijalne strane do ulne) - skafoidne, lunate, triedralne i pisoformne kosti;
• distalne - trapezijumske, trapezne, kapitate i hamate kosti.

Vanjski orijentiri palmarne površine prstiju. Na koži palmarne površine prstiju jasno su vidljivi metakarpofalangealni i interfalangealni nabori. Nalaze se ispod odgovarajućih spojeva.

projekcije. Zglobni jaz metakarpofalangealnih zglobova odgovara liniji koja se nalazi 8-10 mm ispod glava metakarpalnih kostiju. Projekcija praznina interfalangealnih zglobova određuje se u položaju pune fleksije prstiju 2-3 mm ispod izbočina glava falanga.

Slojevi palmarne površine prstiju

Koža palmarne površine prsta u gustom, neaktivnom.

Potkožno tkivo palmarne površine prstijućelijski zbog mnogih pregrada vezivnog tkiva koje se protežu od kože u dubinu. Na krajnjim (noktnim) falangama ove pregrade povezuju kožu i kost (periosteum), na ostatku kožu i fibrozne ovojnice tetiva mišića pregibača. S tim u vezi, s panaritiumima (gnojna upala jednog ili drugog sloja prsta), gnojni proces se širi s površine u dubinu. Na falangi nokta to može dovesti do brzog nastajanja koštanog panaritijuma (slika 3.46).

U potkožnom tkivu palmarne površine prstiju duž bočnih površina prstiju, odmah ispod sredine, nalaze se neurovaskularni snopovi, koji se sastoje od dlanovnih vlastitih digitalnih žila i nerava. Koža 1, II, III i radijalna strana IV prsta inervirana je nervima koji se protežu od srednjeg živca. Ulnarna strana IV i obje strane V prsta inervirane su granama ulnarnog živca.

Slojevi palmarne površine prstiju

Koštano vlaknasti kanali prstiju

Sljedeća volarna površina prstiju sloj na glavnoj (proksimalnoj) i srednjoj falangi prstiju su osteofibroznih kanala, koje formiraju falange prstiju i snopovi tetiva: prstenasti na nivou dijafize falanga i krstoobrazni u predjelu interfalangealnih zglobova. U predjelima prstenastih ligamenata fibrozni kanali su suženi, a u predjelu križnog - prošireni. Između ligamenata i kosti nalazi se samo sinovijalna ovojnica kroz koju prolazi tetiva. Najproksimalni prstenasti ligament je na nivou metakarpofalangealne artikulacije.

U nivou glave glavne falange površinska tetiva fleksora divergira u dvije noge, pričvršćene za bočne površine srednje falange, i prelazi u ovu razdjelnu tetivu dubokog fleksora, koja je pričvršćena za bazu terminalne (distalne) falange.

Ovojnice sinovijalnih tetiva II, III i IV prsti izolirani.

sinovijalna ovojnica sastoji se od parietalnog sloja koji se nalazi uz unutrašnju površinu fibroznog omotača i unutrašnjeg koji pokriva samu tetivu (slika 3.47). Na mjestu prijelaza jednog lista u drugi formira se tetivni mezenterijum, mesotendineum. U njegovoj debljini nalaze se žile i nervi koji idu od periosta falange do tetive. U području interfalangealnih zglobova nema ga. Oštećenje mezenterija, uključujući i za vrijeme operacije, može dovesti do nekroze odgovarajućeg dijela tetive.

Video lekcija topografske anatomije falange prsta