O mijeloblastna leukemija ICD kod 10. Akutna leukemija - opis, simptomi (znakovi), dijagnoza

Kratki opis

Akutna leukemija je maligna bolest hematopoetskog sistema; morfološki supstrat - blast ćelije.

Frekvencija. 13,2 slučaja po populaciji među muškarcima i 7,7 slučajeva po populaciji među ženama.

FAB klasifikacija (francusko-američka-britanska) zasniva se na morfologiji leukemijskih ćelija (struktura jezgra, odnos veličina jezgra i citoplazme) Akutna mijeloblastna (nelimfoblastna) leukemija (AML) M0 - bez sazrevanja ćelija, Myelogeno diferencijacija dokazana je samo imunološki M1 - bez ćelijskog sazrijevanja M2 - AML sa ćelijskim diferencijacijom, m3 - myelomonocytic M5 - Monoblastična leukemija M7 - Erythroblastic Leukemia Acute Limfoblastična leukemija (sve): L1 - bez diferencijacije ćelije (morfološki) homogene ćelije) L2 - sa diferencijacijom ćelija (morfološki heterogena ćelijska populacija) L3 - Burkettove leukemije Nediferencirana leukemija - ova kategorija uključuje leukemije čije ćelije se ne mogu identifikovati kao mijeloblastne ili limfoblastne (bilo hemijskim ili imunološkim metodama) Myelopoiblastna refraoiza a. (u koštanoj srži postoje blasti i promijelociti<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL klasifikacija (revidirana evropsko-američka klasifikacija limfoidnih neoplazmi), revidirana (evropsko-američka) klasifikacija limfoidnih hemoblastoza Pre B ćelijski tumori Pre B limfoblastna leukemija/limfom Pre T-ćelijski tumori Pre T limfoblastna leukemija/limfomni tumori periferne leukemije/limfocelije limfom limfociti Limfoplazmacitni limfom Limfom ćelija omotača Folikularni limfom Limfom ćelija marginalne zone Leukemija dlakavih ćelija Plazmacitom/plazmocitni mijelom Difuzni limfom velikih limfocita T ćelije periferne ćelije T limfocitna leukemija Leukemija velikih granularnih limfoma Mycosis fungoides i Sézary T sindrom ćelijski limfom Angioimunoblastični T ćelijski limfom Angiocentrični limfom (NK i T ćelijski limfom) Intestinalni T ćelijski limfom Leukemija/T-ćelijski limfom odraslih Anaplastični limfom velikih ćelija

Varijante AML (klasifikacija WHO, 1999) AML sa t(8;21)(q22;q22) AML sa t(15;17) (q22;q11 12) Akutna mijelomonoblastična leukemija AML sa patološkom eozinofilijom koštane srži (16)in (p13q22) ) ili t(16;16) (p13;q11) AML sa 11q23 (MLL) defektima Akutna eritroidna leukemija Akutna megakariocitna leukemija Akutna bazofilna leukemija Akutna panmijeloza sa multiplom mielozom AML sia Sekundarni AML.

Imunohistohemijska studija (određivanje ćelijskog fenotipa) neophodna je da bi se razjasnila imunološka varijanta leukemije koja utiče na režim lečenja i kliničku prognozu

Akutna limfoblastna leukemija (247640, , mutacija somatskih stanica) - 85% svih slučajeva, čini do 90% svih dječjih leukemija. Razvija se prilično rijetko kod odraslih. Citokemijske reakcije: pozitivne na terminalnu deoksinukleotidil transferazu; negativan na mijeloperoksidozu, glikogen. Upotreba markera ćelijske membrane omogućila je identifikaciju podtipova B - ćelija - 75% svih slučajeva Uz odsustvo formiranja rozete T - ćelije Druge opcije (rijetke). Diferencijalna dijagnoza podtipova je važna za prognozu, jer Varijante T-ćelija je teško liječiti.

Akutna mijeloična leukemija se češće javlja kod odraslih, a podtip zavisi od nivoa diferencijacije ćelija. U većini slučajeva, klon mijeloblasta potječe od hematopoetskih matičnih stanica sposobnih za višestruku diferencijaciju u jedinice koje formiraju kolonije granulocita, eritrocita, makrofaga ili megakariocita, stoga kod većine pacijenata maligni klonovi nemaju znakove limfoidne ili eritroidne loze AML je većina često posmatrano; ima četiri varijante (M0 - M3) M0 i M1 - akutna leukemija bez diferencijacije ćelija M2 - akutna sa ćelijskom diferencijacijom M3 - promijelocitna leukemija, koju karakteriše prisustvo abnormalnih promijelocita sa ogromnim granulama; često u kombinaciji s DIC-om uzrokovanim tromboplastičnim djelovanjem granula, što dovodi u sumnju preporučljivost primjene heparina u terapiji. Prognoza za M3 je nepovoljnija nego za M0-M1 mijelomonoblastnu i monoblastnu leukemiju (M4 i M5, respektivno) karakteriše prevlast neeritroidnih ćelija kao što su monoblasti. M4 i M5 čine 5-10% svih slučajeva AML-a. Uobičajeni simptom je formiranje ekstramržnih žarišta hematopoeze u jetri, slezeni, desni i koži, hiperleukocitoza koja prelazi 50–100109/l. Osetljivost na terapiju i preživljavanje su niži nego kod drugih tipova akutne mijeloblastne leukemije Eritroleukemija (M6). Varijanta akutne mijeloblastne leukemije, praćena povećanom proliferacijom eritroidnih prekursora; karakterizira prisustvo abnormalnih crvenih krvnih zrnaca s blastom. Efikasnost liječenja eritroleukemije je slična rezultatima liječenja drugih podtipova ili nešto niža Megakarioblastna leukemija (M7) je rijetka varijanta u kombinaciji s fibrozom koštane srži (akutna mijeloskleroza). Ne reaguje dobro na terapiju. Prognoza je nepovoljna.

Patogeneza je uzrokovana proliferacijom tumorskih stanica u koštanoj srži i njihovim metastazama u različite organe. Inhibicija normalne hematopoeze povezana je s dva glavna faktora: oštećenjem i pomjeranjem normalnih hematopoetskih klica slabo diferenciranim leukemijskim stanicama koje potiskuju rast normalnih hematopoetskih stanica.

Stadiji akutne leukemije Primarna - aktivna faza Remisija (sa liječenjem) - potpuna kliničko - hematološka Sadržaj blasta u koštanoj srži manji od 5% sa normalnom celularnošću Nema proliferativnog sindroma u kliničkoj slici Relaps (rani i kasni) Izolovana kost srž - sadržaj blasta u koštanoj srži je veći od 25% Ekstramorska neuroleukemija (neurološki simptomi, citoza više od 10 ćelija, blasti u likvoru) Testikularni (povećanje veličine jednog ili dva testisa, prisustvo blasta potvrđeno citološkim i histološkim studijama) Mješovita terminalna faza (u odsustvu liječenja i otpornosti na terapiju)

Simptomi (znakovi)

Klinička slika akutne leukemije određena je stepenom infiltracije koštane srži blastnim ćelijama i inhibicijom hematopoetskih izdanaka. petehije, ekhimoze - krvarenje iz nosa, unutrašnja krvarenja) Infekcije (disfunkcija leukocita) Limfoproliferativni sindrom Hepatosplenomegalija Povećani limfni čvorovi Hiperplastični sindrom Bol u kostima Lezije unutrašnjeg organa na koži (leumiuroights). gubitak Groznica Hiperhidroza Teška slabost.

Dijagnostika

Dijagnoza akutne leukemije potvrđuje se prisustvom blasta u koštanoj srži. Za identifikaciju podvrste leukemije koriste se histohemijske, imunološke i citogenetske metode istraživanja.

Laboratorijski testovi U perifernoj krvi nivo leukocita može varirati od teške leukopenije (ispod 2,0109/l) do hiperleukocitoze; anemija, trombocitopenija; prisustvo blastnih ćelija do totalne blastoze Hiperurikemija zbog ubrzanog životnog ciklusa ćelija Hipofibrinogenemija i povećan sadržaj produkata razaranja fibrina usled istovremene DIC. Uticaj droga. GC ne treba propisivati ​​dok se ne postavi konačna dijagnoza. Visoka osjetljivost blastnih stanica na prednizolon dovodi do njihovog uništenja i transformacije, što otežava dijagnozu.

Liječenje je složeno; cilj je postizanje potpune remisije. Trenutno, hematološki centri koriste različite protokole kemoterapije zasnovane na principima polikemoterapije i intenziviranja liječenja.

Kemoterapija se sastoji od nekoliko faza: Indukcija remisije Za SVE - jedan od sljedećih režima: kombinacije vinkristina intravenozno sedmično, prednizolona oralno dnevno, daunorubicina i asparaginaze 1-2 mjeseca kontinuirano Za AML - kombinacija citarabina intravenozno ili subkutano, daunorubicin , ponekad u kombinaciji s tioguaninom. Intenzivnija post-indukcijska kemoterapija, koja uništava preostale ćelije leukemije, produžava trajanje remisije Konsolidacija remisije: nastavak sistemske kemoterapije i prevencija neuroleukemije kod ALL (endolumbalna primjena metotreksata kod ALL u kombinaciji sa zračnom terapijom u mozak i kičmenu moždinu uključenost) Terapija održavanja: periodični kursevi remisije reindukcije .

AML M3 se liječi retinojskom kiselinom (tretinoin).

Transplantacija koštane srži je metoda izbora za akutnu mijeloblastnu leukemiju i za relapse svih akutnih leukemija. Glavni uslov za transplantaciju je potpuna klinička i hematološka remisija (sadržaj blasta u koštanoj srži je manji od 5%, odsustvo apsolutne limfocitoze). Prije operacije, kemoterapija se može primijeniti u ultravisokim dozama, sama ili u kombinaciji sa terapijom zračenjem (da bi se u potpunosti uništile ćelije leukemije). češće se koriste donatori sa 35% Ag HLA podudaranja. U nedostatku kompatibilnih donora, koristi se autotransplantacija koštane srži koja se uzima u periodu remisije. Razvija se kao rezultat transplantacije donorskih T-limfocita, koji prepoznaju primaočev Ag kao strane i izazivaju imunološku reakciju na njih. Akutna reakcija se razvija u roku od 20-100 dana nakon transplantacije, a odgođena reakcija se javlja nakon 6-12 mjeseci. Glavni ciljni organi su koža (dermatitis), gastrointestinalni trakt (proljev) i jetra (toksični hepatitis). , obično ograničeno na propisivanje kombinacija prednizolona, ​​ciklosporina i malih doza azatioprina Na tok posttransplantacijskog perioda također utiču pripremni režimi liječenja, razvoj intersticijske pneumonije i odbacivanje grafta (rijetko).

Zamjenska terapija Transfuzija crvenih krvnih zrnaca za održavanje nivoa Hb ne ispod 100 g/l. Uslovi transfuzije: nepovezani donor, upotreba filtera leukocita Transfuzija svežih trombocita (smanjuje rizik od krvarenja). Indikacije: broj trombocita manji od 20109/l; hemoragijski sindrom sa sadržajem trombocita manjim od 50109/l.

Prevencija infekcija je glavni uslov za preživljavanje pacijenata sa neutropenijom nastalom kemoterapijom. Potpuna izolacija pacijenta. Strogi sanitarni i dezinfekcioni režim - često mokro čišćenje (do 4-5 puta dnevno), provetravanje i kvarcovanje prostorija; upotreba jednokratnih instrumenata, sterilne odeće za medicinsko osoblje Preventivna upotreba antibiotika, antifungalnih i antivirusnih lekova (ako je sadržaj segmentiranih neutrofila manji od 0,5109/l, indikovana je profilaksa Pneumocistisne pneumonije) Kod porasta telesne temperature, klinički i bakteriološki provode se studije i odmah se započinje liječenje kombinacijama baktericidnih antibiotika širokog spektra: cefalosporina, aminoglikozida i polusintetičkih penicilina Za sekundarno povišenje tjelesne temperature koje se javlja nakon liječenja antibioticima širokog spektra, empirijski se koriste antifungici (amfotericin B). Faktori koji stimulišu kolonije (na primjer, molgramostim) mogu se propisati za prevenciju i liječenje neutropenije.

Prognoza Prognoza za djecu sa akutnom limfocitnom leukemijom je dobra: 95% ili više doživljava potpunu remisiju. 70-80% pacijenata nema nikakvih manifestacija bolesti 5 godina i smatraju se izliječenim. Ako dođe do recidiva, u većini slučajeva može se postići druga potpuna remisija. Pacijenti u drugoj remisiji su kandidati za transplantaciju koštane srži sa vjerovatnoćom dugotrajnog preživljavanja od 35-65%. 75% pacijenata koji se adekvatno leče savremenim režimima hemoterapije postiže potpunu remisiju, 25% pacijenata umire (trajanje remisije je 12-18 meseci). Postoje izvještaji o izlječenju u 20% slučajeva uz nastavak intenzivnog liječenja nakon remisije. Prognoza za M3 - varijantu AML-a se poboljšava liječenjem lijekovima retinoinske kiseline. Pacijenti mlađi od 30 godina mogu se podvrgnuti transplantaciji koštane srži nakon postizanja prve potpune remisije. 50% mladih pacijenata koji su podvrgnuti alogenoj transplantaciji razvijaju dugotrajnu remisiju. Ohrabrujući rezultati postignuti su i autolognim transplantacijama koštane srži.

Djeca 80% svih akutnih leukemija - SVE Nepovoljni prognostički faktori za SVE Starost djeteta ispod 1 godine i preko 10 godina Muški spol T - ćelijska varijanta SVE Sadržaj leukocita u trenutku dijagnoze više od 20109/l Odsustvo kliničke i hematološka remisija na pozadini indukcije. Prognoza i struja. 80% kliničke i hematološke remisije. 5-godišnja stopa preživljavanja - 40-50%.

Starije osobe. Smanjena tolerancija na alogenu koštanu srž. Maksimalna starost za transplantaciju je 50 godina. Autologna transplantacija se može izvesti kod pacijenata starijih od 50 godina bez oštećenja organa i opšteg somatskog blagostanja.

Skraćenice MDS - mijelodisplastični sindrom ALL - akutna limfoblastna leukemija AML - akutna mijeloična leukemija.

ICD-10 C91.0 Akutna limfoblastna leukemija C92 Mijeloidna leukemija [mijeloidna leukemija] C93.0 Akutna monocitna leukemija

Mijeloidna leukemija [mijeloidna leukemija] (C92)

Uključeno: leukemija:

• granulocitni
• mijelogeni

Akutna mijeloična leukemija sa minimalnom diferencijacijom

Akutna mijeloblastna leukemija (sa sazrijevanjem)

AML (bez FAB klasifikacije) NOS

Refraktorna anemija sa viškom blasta u transformaciji

Izuzetak: egzacerbacija kronične mijeloične leukemije (C92.1)

Hronična mijeloična leukemija:

• Filadelfijski hromozom (Ph1) pozitivan
• t(9:22)(q34; q11)
• sa blast krizom

Isključeno:

• Atipična hronična mijeloična leukemija, BCR/ABL negativan (C92.2)
• Hronična mijelomonocitna leukemija (C93.1)
• neklasifikovani mijeloproliferativni poremećaj (D47.1)

Napomena: tumor nezrelih mijeloidnih ćelija.

AML M3 sa t(15; 17) i varijantama

AML M4 Eo sa inv(16) ili t(16;16)

Akutna mijeloična leukemija sa varijacijom gena MLL

Isključuje: kroničnu eozinofilnu leukemiju [hipereozinofilni sindrom] (D47.5)

Napomena: Akutna mijeloična leukemija sa displazijom u preostaloj hematopoezi i/ili anamnezi mijelodisplastične bolesti.

U Rusiji je usvojena Međunarodna klasifikacija bolesti 10. revizije (ICD-10) kao jedinstveni normativni dokument za evidentiranje morbiditeta, razloga posjeta stanovništva medicinskim ustanovama svih odjela i uzroka smrti.

ICD-10 je uveden u zdravstvenu praksu širom Ruske Federacije 1999. godine naredbom Ministarstva zdravlja Rusije od 27. maja 1997. godine. br. 170

SZO planira izdavanje nove revizije (ICD-11) u 2017-2018.

Sa izmjenama i dopunama SZO.

Obrada i prijevod izmjena © mkb-10.com

/ Unutrašnje bolesti / Poglavlje 8 LEUKEMIJA-r

Akutna leukemija je mijeloproliferativni tumor, čiji su supstrat blasti koji nemaju sposobnost diferencijacije u zrele krvne ćelije.

ICD10: C91.0 – Akutna limfoblastna leukemija.

C92.0 – Akutna mijeloična leukemija.

C93.0 – Akutna monocitna leukemija.

Latentna virusna infekcija, predisponirajuća nasljednost i izlaganje jonizujućem zračenju mogu uzrokovati somatske mutacije u hematopoetskom tkivu. Među mutantnim pluripotentnim ćelijama u blizini matične ćelije može se formirati klon koji je neosjetljiv na imunoregulatorne utjecaje. Od mutiranog klona formira se tumor koji se sastoji od blasta istog tipa koji intenzivno proliferira i metastazira izvan koštane srži. Karakteristična karakteristika tumorskih blasta je njihova nesposobnost da se dalje diferenciraju u zrele krvne ćelije.

Najvažnija karika u patogenezi akutne leukemije je kompetitivna metabolička supresija abnormalnim eksplozijama funkcionalne aktivnosti normalnog hematopoetskog tkiva i njegovog istiskivanja iz koštane srži. Kao rezultat toga nastaju aplastična anemija, agranulocitoza, trombocitopenija sa karakterističnim hemoragičnim sindromom, teške infektivne komplikacije zbog dubokih poremećaja u svim dijelovima imunološkog sistema, te duboke degenerativne promjene u tkivima unutrašnjih organa.

Prema FAB klasifikaciji (kooperativna grupa hematologa Francuske, Amerike i Britanije, 1990) postoje:

Akutna limfoblastna (limfoidna) leukemija.

Akutna nelimfoblastna (mijeloidna) leukemija.

Akutna limfoblastna leukemija dijeli se na 3 tipa:

L1 - akutni mikrolimfoblastični tip. Antigeni markeri blasta odgovaraju nultim („ni T ni B“) ili timus zavisnim (T) linijama limfopoeze. Javlja se uglavnom kod djece.

L2 - akutni limfoblastični. Njegov supstrat su tipični limfoblasti, čiji su antigeni markeri isti kao kod L1 tipa akutne leukemije. Češće kod odraslih.

L3 - akutna makrolimfocitna i prolimfocitna leukemija. Blasti imaju antigene markere B limfocita i morfološki su slični ćelijama Burkitovog limfoma. Ova vrsta je rijetka. Ima veoma lošu prognozu.

Akutne nelimfoblastne (mijeloidne) leukemije dijele se na 6 tipova:

M0 - akutna nediferencirana leukemija.

M1 - akutna mijeloblastna leukemija bez sazrevanja ćelija.

M2 - akutna mijeloblastna leukemija sa znacima zrenja ćelija.

M3 - akutna promijelocitna leukemija.

M4 - akutna mijelomonoblastna leukemija.

M5 - akutna monoblastna leukemija.

M6 - akutna eritromijeloza.

U kliničkom toku akutne leukemije razlikuju se sljedeće faze:

Početni period (primarni aktivni stadijum).

U većini slučajeva počinje akutno, često u obliku “gripe”. Tjelesna temperatura naglo raste, pojavljuje se zimica, grlobolja, artralgija i teška opća slabost. Rjeđe, bolest se može prvo manifestirati kao trombocitopenična purpura, ponavljajuće krvarenje iz nosa, maternice i želuca. Ponekad akutna bolest počinje postupnim pogoršanjem stanja pacijenta, pojavom blage artralgije, bolova u kostima i krvarenja. U izolovanim slučajevima moguć je asimptomatski početak bolesti.

Kod velikog broja pacijenata u početnom periodu akutne bolesti otkrivaju se povećanje perifernih limfnih čvorova i umjerena splenomegalija.

Stadij uznapredovalih kliničkih i hematoloških manifestacija (prvi napad).

Karakterizira ga naglo pogoršanje općeg stanja pacijenata. Tipične tegobe su jaka opšta slabost, visoka temperatura, bol u kostima, u levom hipohondrijumu u predelu slezene, krvarenje. U ovoj fazi formiraju se klinički sindromi tipični za OL:

Hiperplastični (infiltrativni) sindrom.

Povećanje limfnih čvorova i slezene jedna je od najtipičnijih manifestacija diseminacije leukemijskog tumora. Leukemijska infiltracija često uzrokuje subkapsularna krvarenja, infarkt i rupture slezene.

Jetra i bubrezi su također povećani zbog leukemijske infiltracije. Leukemijski filtrati u plućima, pleuri i medijastinalnim limfnim čvorovima manifestiraju se kao simptomi pneumonije i eksudativnog pleuritisa.

Leukemijska infiltracija desni sa oticanjem, hiperemijom i ulceracijom česta je pojava kod akutne monocitne leukemije.

Lokalizirane tumorske mase (leukemidi) na koži, očnim jabučicama i drugim mjestima javljaju se kod nelimfoblastnih (mijeloidnih) oblika leukemije u kasnijim stadijumima bolesti. Kod nekih mijeloblastnih leukemija, leukemidi mogu imati zelenkastu boju („hlorom“) zbog prisustva mijeloperoksidaze u tumorskim blastnim ćelijama.

Leukemijska infiltracija i metabolička inhibicija normalne hematopoeze koštane srži dovode do razvoja aplastične anemije. Anemija je obično normohromna. Kod akutne eritromijeloze može imati hiperhromni megaloblastoidni karakter sa umjereno izraženom hemolitičkom komponentom. Kod teške splenomegalije može doći do hemolitičke anemije.

Uzrokuje trombocitopenija, DIC sindrom. Manifestuje se kao potkožna krvarenja (trombocitopenična purpura), krvarenje desni, krvarenje iz nosa i krvarenje iz materice. Moguća su gastrointestinalna i plućna krvarenja, teška hematurija. Uz krvarenja često se javljaju tromboflebitis, tromboembolija i drugi poremećaji hiperkoagulacije uzrokovani sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije. Ovo je jedna od karakterističnih manifestacija akutne promijelocitne i mijelomonoblastne leukemije.

Formiranje stanja imunodeficijencije uzrokovano je pomicanjem normalnih klonova imunokompetentnih stanica iz koštane srži leukemijskim blastima. Klinički se manifestuje groznicom, često hektičnog tipa. Pojavljuju se žarišta kronične infekcije različite lokalizacije. Tipična je pojava ulcerozno-nekrotičnog tonzilitisa, peritonzilarnih apscesa, nekrotizirajućeg gingivitisa, stomatitisa, pioderme, pararektalnih apscesa, pneumonije, pijelonefritisa. Generalizacija infekcije sa razvojem sepse, višestruki apscesi u jetri, bubrezi, hemolitička žutica, DIC sindrom često je uzrok smrti pacijenta.

Karakterizira ga metastatsko širenje žarišta blastne proliferacije u moždane ovojnice, moždanu tvar, strukture kičmene moždine i nervne stabla. Manifestuje se meningealnim simptomima - glavobolja, mučnina, povraćanje, zamagljen vid, ukočenost vrata. Formiranje velikih tumorskih leukemijskih infiltrata u mozgu praćeno je žarišnim simptomima i paralizom kranijalnih živaca.

Remisija postignuta kao rezultat liječenja.

Pod uticajem tretmana dolazi do izumiranja (nepotpuna remisija) ili čak potpunog nestanka (potpuna remisija) svih kliničkih manifestacija bolesti.

Relaps (drugi i naredni napadi).

Kao rezultat tekućih mutacija, nastaje klon tumorskih blasta koji je u stanju da "izbjegne" efekte citostatika koji se koriste za liječenje održavanja. Do pogoršanja bolesti dolazi s povratkom svih sindroma tipičnih za stadijum uznapredovalih kliničkih i hematoloških manifestacija OA.

Pod uticajem antirelapsne terapije može se ponovo postići remisija. Optimalne taktike liječenja mogu dovesti do oporavka. Ako postoji neosjetljivost na tretman, OA ulazi u terminalnu fazu.

Pacijent se smatra oporavljenim ako potpuna klinička i hematološka remisija traje duže od 5 godina.

Karakterizira ga nedovoljna ili potpuna odsutnost terapijske kontrole nad proliferacijom i metastazama leukemijskog tumorskog klona. Kao rezultat difuzne infiltracije koštane srži i unutrašnjih organa leukemijskim blastima, normalni hematopoetski sistem je potpuno potisnut, nestaje infektivni imunitet i nastaju duboki poremećaji u hemostatskom sistemu. Smrt nastaje od diseminiranih infektivnih lezija, teškog krvarenja i teške intoksikacije.

Kliničke karakteristike morfoloških tipova akutne leukemije.

Akutna nediferencirana leukemija (M0). Rijetko viđeno. Vrlo brzo napreduje uz pogoršanje teške aplastične anemije i teškog hemoragijskog sindroma. Remisije se retko postižu. Prosječan životni vijek je manji od 1 godine.

Akutna mijeloblastna leukemija (M1-M2). Najčešći tip akutne nelimfoblastne leukemije. Odrasli češće obolijevaju. Odlikuje se teškim, uporno progresivnim tokom sa izraženim anemijskim, hemoragičnim i imunosupresivnim sindromima. Karakteristične su ulcerozno-nekrotične lezije kože i sluzokože. Remisiju je moguće postići kod 60-80% pacijenata. Prosječan životni vijek je oko 1 godine.

Akutna promijelocitna leukemija (M3). Jedna od najmalignijih varijanti. Karakterizira ga teški hemoragijski sindrom, koji najčešće dovodi do smrti pacijenta. Snažne hemoragijske manifestacije povezane su s DIC sindromom, čiji je uzrok povećanje tromboplastinske aktivnosti leukemijskih promijelocita. Njihova površina i citoplazma sadrže višestruko više tromboplastina od normalnih stanica. Pravovremeno liječenje omogućava postizanje remisije kod gotovo svakog drugog pacijenta. Prosječan životni vijek dostiže 2 godine.

Akutna mijelomonoblastna leukemija (M4). Klinički simptomi ovog oblika bolesti su slični akutnoj mijeloblastnoj leukemiji. Razlike su u većoj sklonosti nekrozi. DIC sindrom se javlja češće. Svaki deseti pacijent ima neuroleukemiju. Bolest brzo napreduje. Često se javljaju teške infektivne komplikacije. Prosječan životni vijek i učestalost perzistentnih remisija su dva puta kraći nego kod akutne mijeloblastne leukemije.

Akutna monoblastna leukemija (M5). Rijetka forma. Kliničke manifestacije se malo razlikuju od mijelomonoblastične leukemije. Karakterizira ga veća sklonost brzom i upornom napredovanju. Stoga je prosječni životni vijek pacijenata sa ovim oblikom leukemije još kraći – oko 9 mjeseci.

Akutna eritromijeloza (M6). Rijetka forma. Posebnost ovog oblika je trajna, duboka anemija. Hiperhromna anemija sa simptomima blage hemolize. Megaloblastoidne abnormalnosti se otkrivaju u leukemijskim eritroblastima. Većina slučajeva akutne eritromijeloze je otporna na terapiju. Očekivano trajanje života pacijenata rijetko prelazi 7 mjeseci.

Akutna limfoblastna leukemija (L1,L2,L3). Ovaj oblik karakterizira umjereno progresivan tok. Praćeno povećanjem perifernih limfnih čvorova, slezene i jetre. Hemoragijski sindrom i ulcerozno-nekrotične komplikacije su rijetke. Očekivano trajanje života za akutnu limfoblastnu leukemiju je od 1,5 do 3 godine.

Kompletna krvna slika: smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca, leukocita, trombocita. Anemija je često normocitna, normohromna, ali se kod bolesnika s akutnom eritromijelozom može uočiti makrocitoza i pojava nuklearnih oblika u krvi sa znacima megaloblastoze. Abnormalnosti slične megaloblastu ne nestaju liječenjem cijanokobalaminom. Otkrivaju se blastne ćelije. Formulu leukocita karakterizira fenomen "leukemijskog neuspjeha" - prisustvo blasta i zrelih oblika leukocita u odsustvu ("neuspjeh") stanica srednjeg stupnja diferencijacije. Ovo ukazuje na prisutnost dvije linije ćelija koje se razmnožavaju istovremeno. Jedna linija je normalna, završava se zrelim ćelijskim oblicima. Druga linija je tumorski klon blastnih ćelija koje nisu sposobne za dalju diferencijaciju. U zavisnosti od sadržaja leukocita i broja blastnih ćelija u perifernoj krvi razlikuju se tri oblika leukemije: leukemični - sa visokom leukocitozom, do 100x10 9 /l, i velikim brojem blasta; subleukemija, kada broj blasta malo prelazi normalni sadržaj leukocita u krvi; aleukemijski - u odsustvu blasta u perifernoj krvi. U potonjem slučaju obično se opaža pancitopenija - leukopenija, anemija, trombocitopenija.

Sternalni punktat: U koštanoj srži neliječenih pacijenata, blasti čine više od 50% svih ćelija sa jezgrom. Eritrocitne, granulocitne i megakariocitne klice su potisnute. Otkrivaju se znaci megaloblastne eritrogeneze.

Pregled cerebrospinalne tečnosti: visoka citoza, detektovane su blastne ćelije, povećan sadržaj proteina.

Histohemijsko ispitivanje blasta: kod akutne mijeloične leukemije blastne ćelije daju pozitivne reakcije na mijeloperoksidazu, lipide, hloracetat esterazu, moguća je pozitivna CHIC reakcija u nekim oblicima (akutna eritromijeloza); kod akutne limfoblastne leukemije uvijek se detektuje glikogen (pozitivna CHIC reakcija), ali nema reakcija na peroksidazu, lipide, kloroacetat esterazu ili kationske proteine ​​(katepsine).

Imunotipizacija ćelija leukemije: otkriva da li limfoblasti pripadaju populaciji T- ili B-limfocita, ili nedefiniranom (ni T ni B) tipu. Omogućava vam da identifikujete prisustvo ili odsutnost klastera diferencijacije blastnih ćelija (CD markera), što je od velike važnosti za tačnu dijagnozu diferencijacije akutne limfoblastne leukemije od mijeloblastne.

Citogenetska studija: omogućava vam otkrivanje kromosomskih abnormalnosti (aneuploidija, pseudodiploidija) blastnih stanica, koje se najčešće otkrivaju kod akutne mijeloične leukemije - u gotovo 50% slučajeva.

Obrazloženje za dijagnozu OL.

Kliničke manifestacije u obliku anemičnih, hemoragijskih, sindroma imunodeficijencije, meningealnih fenomena omogućavaju sumnju na bolest i služe kao razlog za izvođenje sternalne punkcije. Dijagnoza OA se zasniva na detekciji blastne infiltracije koštane srži tokom punkcije prsne kosti i/ili trepanobiopsije ilijačnog krila.

Diferencijalna dijagnoza se provodi prvenstveno s leukemoidnim reakcijama, agranulocitozom, aplastičnom anemijom.

Kod leukemoidnih reakcija koje se javljaju kod pacijenata s teškim zaraznim bolestima i malignim neoplazmama, može doći do izražene leukocitoze sa pomakom formule ulijevo do pojave pojedinačnih eksplozija. Međutim, za razliku od OB, u ovim stanjima ne postoji „leukemijski provol“ – odsustvo ćelijskih oblika međudiferencijacije između blasta i zrelog leukocita. Anemija i trombocitopenija nisu tipične za leukemoidne reakcije. Nema značajnog povećanja sadržaja blastnih ćelija u koštanoj srži i perifernoj krvi.

Kada se pojavi agranulocitoza, uzrokovana toksičnim ili imunološkim faktorima, u perifernoj krvi se pojavljuju blastne stanice. Situacija može nastati kada bris pokaže pojedinačne zrele leukocite i blaste bez srednjih ćelijskih oblika. Međutim, tokom dinamičke studije razmaza krvi, uočit će se pojava intermedijarnih oblika nakon blasta, što se nikada ne opaža kod pacijenata sa AL. Kod agranulocitoze, za razliku od AL, nema viška sadržaja blastnih ćelija u koštanoj srži.

Za razliku od OB, aplastična anemija se ne karakterizira povećanjem limfnih čvorova i slezene. Za razliku od OA, kod aplastične anemije dolazi do iscrpljivanja koštane srži i visokog sadržaja masnog tkiva. Broj blasta u koštanoj srži je naglo smanjen, što se ne dešava kod AL.

Opća analiza krvi.

Sternalna punkcija i/ili trepanobiopsija ilijačnog krila.

Imunotipizacija populacije (B ili T) leukemijskih limfoblasta.

Histohemijska tipizacija blasta za određivanje morfološke varijante nelimfoblastne leukemije.

Koriste se kemoterapija i transplantacija koštane srži.

Kemoterapija akutne leukemije provodi se u sljedećim fazama:

Akutna mijeloična leukemija (akutna mijeloična leukemija)

Kod akutne mijeloične leukemije, maligna transformacija i nekontrolirana proliferacija abnormalno diferenciranih, dugovječnih mijeloidnih progenitornih stanica uzrokuje pojavu blastnih stanica u cirkulirajućoj krvi, zamjenjujući normalnu koštanu srž malignim stanicama.

Kod po ICD-10

Simptomi i dijagnoza akutne mijeloblastne leukemije

Simptomi uključuju umor, bljedilo, groznicu, infekciju, krvarenje i laka potkožna krvarenja; simptomi leukemijske infiltracije prisutni su kod samo 5% pacijenata (često u obliku kožnih manifestacija). Za postavljanje dijagnoze potrebno je pregledati bris periferne krvi i koštane srži. Liječenje uključuje indukcijsku kemoterapiju za postizanje remisije i terapiju nakon remisije (sa ili bez transplantacije matičnih stanica) kako bi se spriječio recidiv.

Incidencija akutne mijeloične leukemije raste s godinama i najčešća je leukemija kod odraslih, sa srednjom dobi od početka bolesti od 50 godina. Akutna mijeloična leukemija može se razviti kao sekundarni karcinom nakon kemoterapije ili terapije zračenjem za različite vrste raka.

Akutna mijeloična leukemija uključuje niz podtipova koji se međusobno razlikuju po morfologiji, imunofenotipu i citohemiji. Na osnovu dominantnog tipa ćelije, opisano je 5 klasa akutne mijeloične leukemije: mijeloidna, mijeloidna monocitna, monocitna, eritroidna i megakariocitna.

Akutna promijelocitna leukemija je posebno važan podtip i čini postotak svih slučajeva akutne mijeloične leukemije. Javlja se kod najmlađe grupe pacijenata (srednja starost 31 godina) i pretežno u određenoj etničkoj grupi (Hispanjolci). Ova opcija često debituje s poremećajima zgrušavanja krvi.

Kome se obratiti?

Liječenje akutne mijeloblastne leukemije

Cilj inicijalne terapije akutne mijeloične leukemije je postizanje remisije, a za razliku od akutne limfoblastne leukemije, akutna mijeloidna leukemija reagira upotrebom manjeg broja lijekova. Osnovni režim indukcije remisije uključuje kontinuiranu intravensku infuziju citarabina ili visoke doze citarabina u trajanju od 5-7 dana; Za to vrijeme daunorubicin ili idarubicin se primjenjuje intravenozno tokom 3 dana. Neki režimi uključuju 6-tioguanin, etopozid, vinkristin i prednizolon, ali efikasnost ovih režima liječenja nije jasna. Liječenje obično rezultira teškom mijelosupresijom, infektivnim komplikacijama i krvarenjem; Obično je potrebno dosta vremena da se koštana srž oporavi. Tokom ovog perioda od vitalnog je značaja pažljiva preventivna i podrška.

Kod akutne promijelocitne leukemije (APL) i nekih drugih varijanti akutne mijeloične leukemije, diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC) može biti prisutna u vrijeme postavljanja dijagnoze, pogoršana otpuštanjem prokoagulanata od strane ćelija leukemije. Kod akutne promijelocitne leukemije sa translokacijom t (15; 17), upotreba AT-RA (transretinoična kiselina) pospješuje diferencijaciju blast ćelija i korekciju diseminirane intravaskularne koagulacije unutar 2-5 dana; u kombinaciji sa daunorubicinom ili idarubicinom, ovaj režim može izazvati remisiju kod 5% pacijenata sa dugotrajnim preživljavanjem. Arsenov trioksid je takođe efikasan kod akutne promijelocitne leukemije.

Nakon postizanja remisije, provodi se faza intenziviranja s ovim ili drugim lijekovima; Režimi visokih doza citarabina mogu produžiti trajanje remisije, posebno kod pacijenata mlađih od 60 godina. Prevencija oštećenja centralnog nervnog sistema se obično ne sprovodi, jer je oštećenje centralnog nervnog sistema retka komplikacija uz dovoljnu sistemsku terapiju. Kod pacijenata koji se intenzivno liječe, nije dokazana nikakva korist od terapije održavanja, ali može biti korisna u drugim situacijama. Ekstramedularne lezije kao izolirani recidivi su rijetke.

Prognoza za akutnu mijeloblastnu leukemiju

Stopa indukcije remisije kreće se od 50 do 85%. Dugotrajno preživljavanje bez bolesti postiže se u % svih pacijenata i u % mladih pacijenata čije je liječenje uključivalo transplantaciju matičnih stanica.

Prognostički faktori pomažu u određivanju protokola liječenja i njegovog intenziteta; pacijenti s jasno nepovoljnim prognostičkim faktorima obično primaju intenzivnije liječenje jer potencijalna korist od takvog liječenja vjerojatno opravdava veću toksičnost protokola. Najvažniji prognostički faktor je kariotip ćelija leukemije; Nepovoljni kariotipovi su t (15; 17), t (8; 21), inv16(p13; q22). Ostali nepovoljni prognostički faktori su starija životna dob, anamneza mijelodisplastične faze, sekundarna leukemija, visoka leukocitoza, odsustvo Auerovih štapića. Samo korištenje FAB ili WHO klasifikacija ne predviđa odgovor na liječenje.

Medicinski stručni urednik

Portnov Aleksej Aleksandrovič

obrazovanje: Kijevski nacionalni medicinski univerzitet nazvan po. AA. Bogomolets, specijalnost - "Opća medicina"

LEUKEMIJA

M2 - akutna sa diferencijacijom ćelija M3 - promijeloblastična leukemija, koju karakteriše prisustvo abnormalnih promijelocita sa ogromnim granulama; često u kombinaciji s DIC-om uzrokovanim tromboplastičnim djelovanjem granula, što dovodi u sumnju preporučljivost primjene heparina u terapiji. Prognoza za M: je povoljnija nego za M0-M Mijelomonoblastnu i monoblastnu leukemiju (M4 i M5, respektivno) karakterizira dominacija neeritroidnih ćelija kao što su monoblasti. M< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

C92 Mijeloidna leukemija C93 Mijelocitna leukemija

C94 Leukemija drugog specificiranog tipa ćelija

C95 Leukemija nespecificiranog tipa ćelije

Klasifikacije leukemije u ICD-10

R C91 Limfoidna leukemija [limfocitna leukemija]

S C91.0 Akutna limfoblastna leukemija

S C91.1 Hronična limfocitna leukemija

S C91.2 Subakutna limfocitna leukemija

S C91.3 Prolimfocitna leukemija

S C91.4 Leukemija dlakavih ćelija

S C91.5 T-ćelijska leukemija odraslih

S C91.7 Druga specificirana limfoidna leukemija

S C91.9 Limfoidna leukemija, nespecificirana

R C92 Mijeloidna leukemija [mijeloidna leukemija]

S C92.0 Akutna mijeloična leukemija

S C92.1 Hronična mijeloična leukemija

S C92.2 Subakutna mijeloična leukemija

S C92.3 Mijeloidni sarkom

S C92.4 Akutna promijelocitna leukemija

S C92.5 Akutna mijelomonocitna leukemija

S C92.7 Druga mijeloična leukemija

S C92.9 Mijeloidna leukemija, nespecificirana

R C93 Monocitna leukemija

S C93.0 Akutna monocitna leukemija

S C93.1 Hronična monocitna leukemija

S C93.2 Subakutna monocitna leukemija

S C93.7 Druga monocitna leukemija

S C93.9 Monocitna leukemija, nespecificirana

R C94 Leukemija drugog specificiranog tipa ćelija

S C94.0 Akutna eritremija i eritroleukemija

S C94.1 Hronična eritremija

S C94.2 Akutna megakarioblastna leukemija

S C94.3 Leukemija mastocita

S C94.4 Akutna panmijeloza

S C94.5 Akutna mijelofibroza

S C94.7 Druga specificirana leukemija

R C95 Leukemija nespecificiranog tipa ćelije

S C95.0 Akutna leukemija nespecificiranog tipa ćelije

S C95.1 Hronična leukemija nespecificiranog tipa ćelije

S C95.2 Subakutna leukemija nespecificiranog tipa ćelije

S C95.7 Druga leukemija nespecificiranog tipa ćelije

S C95.9 Leukemija, nespecificirana

Hronična mijeloična leukemija (CML) je bolest tumorske prirode, koja je klonske prirode i nastaje od ranih prekursora mijelopoeze, čiji su morfološki supstrat pretežno zreli i zreli granulociti.

Do danas nije detaljno proučavan. Od velikog značaja u nastanku ove bolesti je:

· uticaj hemijskih faktora koji povećavaju broj hromozomskih aberacija.

Ljudi češće zaglave. Jednako česta kod muškaraca i žena. Nalazi se na 5. mjestu među svim hemoblastozama. Godišnje se registruje 1-1,5 slučajeva po populaciji.

Kod pacijenata sa CML-om otkrivena je specifična hromozomska abnormalnost u hematopoetskim matičnim ćelijama - Philadelphia hromozom (22q-, Ph'). Povezan je sa recipročnom translokacijom t(9;22)(q34;qll), što dovodi do formiranja fuzionog gena BCR-ABL tipa b3a2 i/ili b2a2, što se pokazalo kao odlučujući genetski događaj u započinjanju CML-a i igra ključnu patogenetsku ulogu u kasnijem razvoju kliničkih manifestacija bolesti.

Proizvod fuzionog gena BCR-ABL je citoplazmatski fuzioni onkoprotein p210 BCR - ABL, drugi hibridni onkoproteini se rjeđe formiraju (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL). Ovaj onkoprotein ima prekomjernu aktivnost tirozin kinaze i odgovoran je za gotovo sve glavne kliničke manifestacije CML-a.

BCR-ABL protein ima nekontrolisani autonomni efekat na glavne ćelijske funkcije u zajednici protoonkogena aktiviranih u CML-u MYS, CRKL, GRB2, KIT, VAV I MYB tšto dovodi do nekontrolisane proliferacije mijeloidnih ćelija kroz glavni signalni put – aktivaciju mitogen aktivnih protein kinaza MAPK. Također dolazi do poremećaja adhezije neoplastičnih mijelocita na stromalne stanice i poremećaja procesa apoptoze u njima.

· Progresija tumora klonske prirode. U početnim fazama - monoklonski tumor, u terminalnom periodu - poliklonalni, može doći do rasta sarkomatoznih ćelija.

· Povećanje tumorskih ćelija za više od 1 μl može dovesti do poremećaja krvotoka organa, prvenstveno do poremećaja cerebralnog krvotoka.

· Kod visoke leukocitoze i razgradnje ćelija moguće je povećanje mokraćne kiseline i stvaranje kamenca u bubregu.

· Razvoj DIC sindroma.

· Hiperplastični sindrom sa mijeloidnom infiltracijom različitih organa i tkiva (periosteum, zglobovi, neuroleukemija).

Trenutno se razlikuju razvijena, prijelazna i terminalna faza.

Faza 1, proširena. U početnim fazama uznapredovale faze, dobrobit pacijenata nije narušena. Nema kliničkih simptoma. Prilikom laboratorijskog pregleda tokom preventivnog pregleda ili liječenja bilo koje bolesti, slučajno se otkrije leukocitoza. Obično u rasponu od 1 µl. Karakterizira ga pomak u formuli leukocita na mijelocite i promijelocite, povećanje omjera leukocita/eritrocita u koštanoj srži. "Philadelphia hromozom" se nalazi u granulocitima i ćelijama koštane srži. Trajanje ove faze je oko 4 godine.

Faza 2, prelazna. Povećan sadržaj nezrelih oblika (promijelociti čine i do 20-30%), bazofilija. Blast ćelija u koštanoj srži do 10%.

Najraniji klinički simptomi: slabost, umor, znojenje ponekad rani simptom može biti tup bol ili težina u lijevom hipohondrijumu zbog povećane slezene.

U kliničkoj slici bolesti mogu se razlikovati sljedeći sindromi:

1) intoksikacija (znojenje, slabost, groznica bez očiglednih znakova infekcije, gubitak težine);

2) hemoragični sindrom uzrokovan diseminiranom koagulacijom krvi;

3) infektivni sindrom (upala grla, bronhitis, upala pluća, druge zarazne bolesti, sepsa);

4) sindrom dijateze mokraćne kiseline povezan sa velikim propadanjem tumorskih ćelija,

5) hiperplastični sindrom (uvećana slezina, jetra, ređe na početku bolesti i tipičnije u terminalnom periodu - uvećani limfni čvorovi, leukemija kože, infiltracija periosta, nervnog tkiva).

1. Neutrofilna leukocitoza sa pomakom ulijevo na mijelocite i promijelocite.

2. Crvena krv se ne mijenja na početku bolesti.

3. Trombociti su u početku nepromijenjeni ili umjereno smanjeni.

Granulociti gotovo u potpunosti zamjenjuju masno tkivo. Odnos leuko/eritro klice je 10:1 - 20:1 (normalno 3-4:1).

Jetra i slezena

Karakteristična je mijeloidna infiltracija.

Patološki proces postupno napreduje, smanjuje se osjetljivost na liječenje lijekovima. Anemija i trombocitopenija, intoksikacija se povećavaju.

1 - bez Ph hromozoma (Philadelphia hromozom). Karakteriše ga nepovoljan tok i kratak životni vek pacijenata. Hepato- i splenomegalija se javljaju rano. Očekivano trajanje života kod djece je 5-6 mjeseci, kod odraslih - 1,5-2 godine.

2 - sa Ph + hromozomom, češće kod starijih osoba, tok bolesti je spor. Međutim, ako se Ph kromosom kombinira sa smanjenjem trombocita, prognoza je nepovoljna.

Filadelfijski hromozom - hromozom 22 para, koji ima skraćeni dugi krak - rezultat je translokacije sa hromozoma 9 na 22, i delova od 22 do 9. Kao rezultat, formira se hibridni "himerni" gen, označen kao bcr/abl. On kodira sintezu patološkog proteina p210, koji je tirozin kinaza s povećanom aktivnošću odgovornom za prijenos ATP-a na tirozin na različitim intracelularnim proteinima. U procesu fosforilacije aktiviraju se brojni proteini i poremeti normalno funkcionisanje ćelije, što dovodi do maligne transformacije ćelija.

Poslednjih decenija izdvaja se progresivna (ubrzana) faza CML-a u kojoj tok bolesti postaje maligniji. S tim u vezi, neophodna je radikalna promjena medicinske taktike.

Najvažniji znak faze akceleracije je povećanje broja blastnih ćelija i promijelocita u perifernoj krvi i/ili BM. Po našem mišljenju, progresivnu (ubrzanu) fazu ukazuje detekcija 15% ili više takvih ćelija (što znači ukupan broj blast ćelija i promijelocita) u perifernoj krvi i/ili BM. Osim toga, postoji otporno na terapiju povećanje broja leukocita, povećanje trombocitoze ili trombocitopenije, anemija, koja nije povezana s terapijom.

U nekoj nepredvidivoj fazi, monoklonski tumor se pretvara u poliklonski. Ovo karakterizira sljedeću fazu razvoja bolesti - terminalni period. Terminalni period karakteriše:

1. Brzi rast slezine.

2. Povećanje temperature.

3. Bol u kostima.

4. Blastne krize (pojava blastnih ćelija u krvi više od 5%).

5. Foci sarkomatoznog rasta.

6. Pojava leukemija na koži.

8. Refraktorni na mijelosan.

9. Metaplastična anemija (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

Utvrđuje se na osnovu sveobuhvatnog pregleda: tipične kliničke slike, analize krvi, promjena u koštanoj srži, a ponekad i određivanja Ph+ hromozoma. Ponekad je potrebno razlikovati od osteomijelofibroze (tokom trepanobiopsije otkriva se fibroza koštane srži).

Kriterijumi za dijagnozu su:

1. Leukocitoza veća od 1 µl.

2. Pojava u krvi mladih formi: mijeloblasti, promijelociti, mijelociti, metamijelociti.

3. Mijeloidna proliferacija koštane srži.

4. Prisustvo Ph + -hromozoma.

5. Povećana slezina i/ili jetra.

Često postoji potreba da se napravi diferencijalna dijagnoza između IMF-a i CML-a. Glavne diferencijalne karakteristike su date u tabeli.

Glavni klinički i laboratorijski znakovi idiopatske mijelofibroze i kronične mijeloične leukemije

Faza 1. Za blagu leukocitozu, posebno kod starijih osoba: restorativna terapija, vitamini, adaptogeni.

Za leukocitozu od 40-50*10 9 /l koristi se hidroksiurea u dozi od 1 mg/kg ili bisulfan u dozi od 4 mg/dan oralno. Doze se biraju tako da nivo leukocita bude oko 20 * 10 9 / l.

Faza 2. Lijekovi po izboru:

Hidroksiurea u dozi od 1 mg dnevno (obično doza održavanja od 1 mg dnevno).

· Α-interferon. Doza 5-9 miliona jedinica 3 puta sedmično IM. Omogućava postizanje hematološke remisije u % pacijenata.

Ako je slezena značajno uvećana, moguća je terapija zračenjem.

Faza 3. Koriste lijekove koji se koriste u režimima liječenja akutne leukemije.

Myelosan i dalje zadržava svoju poziciju u liječenju pacijenata sa CML-om. Njegova upotreba je opravdana kod pacijenata koji se ne mogu liječiti interferonima-α ili hidroksiureom zbog teških nuspojava ili drugih razloga.

Propisano za leukocitozu više od hiljadu. u 1 µl.mg dnevno.

Sa leukocitozom. u 1 μl - doza se povećava na 6 mg dnevno.

Sa većom leukocitozom - do 8 mg dnevno.

Obično, kada se broj leukocita smanji (4-6 sedmica), propisuje se doza održavanja od mg jednom tjedno. Nivo leukocita se održava unutar hiljadu. u 1 µl. Treba imati na umu da se doza lijeka može razlikovati zbog različite individualne osjetljivosti.

Ako mijelosan nije dovoljno efikasan, propisuje se sljedeće:

Mijelobromol u dozi na dan. Nakon 2-3 sedmice, terapija održavanja se daje u istoj dozi jednom svakih 5-10 dana.

Dopan - za značajnu splenomegaliju, ako su drugi lijekovi nedjelotvorni. 6-10 mg dnevno 1 put svakih 4-10 dana.

Liječenje se prekida kada se leukociti smanje na 5-7 hiljada u 1 μl. Terapija održavanja 6-10 mg jednom u 2-4 sedmice.

Heksafosfamid (hidroksiurea) je lijek izbora. Za leukocitozu, više od 1 μl - 20 mg dnevno; po 1 μlmg 2 puta sedmično; Ako je nivo leukocita 1 µl, lijek se prekida. Terapija održavanja mg svakih 5-15 dana.

Citozin arabinada i itron A u liječenju pacijenata sa CML-om

Citozin arabinada selektivno inhibira proliferaciju transformiranih Ph+ progenitorskih ćelija.

Α-interferon (itron A). Ima izraženu antiproliferativnu aktivnost. Lijek je vrlo efikasan u liječenju pacijenata sa CML-om. Pokazalo se da monoterapijom može produžiti život pacijenata za mjesec dana i odgoditi nastanak blastne krize. Najveći porast života opažen je kod pacijenata sa potpunim citogenetskim odgovorom, 10-godišnja stopa preživljavanja je %.

Gleevec. Novi pravac u liječenju pacijenata sa CML-om je primjena lijekova koji odgovaraju aktivnom mjestu proteina p210 bcr/abl (imatinib mesilat, Gleevec). Molekul STI 571 (derivat 2-fenilaminopiridina) je umetnut u mutantni molekul abl-tirozin kinaze, blokirajući fosforilaciju tirozina. Upotreba ovih lijekova blokira procese fosforilacije intracelularnih proteina, što uzrokuje odumiranje stanica, uglavnom onih sa patološkim bcr/abl proteinom. Visoka efikasnost ovih lijekova dokazana je u svim stadijumima CML-a. Lijek se propisuje u dozi od 400 mg/m2 tokom 28 dana. Za blastnu krizu, doza može biti 600 mg/m2.

Liječenje u terminalnom periodu

Niske doze citozin arabinozida s interferonom-α također se mogu koristiti u progresivnoj fazi (promjene u pristupu trebale bi početi pri prvim znacima progresije CML-a).

Ako je ovaj pristup neučinkovit, može se koristiti polikemoterapija. Najčešće se koriste tradicionalne kombinacije antraciklinskih antibiotika i citozin arabinozida, poput „5+2“. Ovaj program uključuje rubomicin 60 mg/m2 ili drugi lijek iz grupe antraciklina u odgovarajućoj dozi prva dva dana i citozin arabinozid 100 mg/m2 dva puta dnevno tokom pet dana. Ako ovaj režim liječenja nije dovoljno efikasan, može se koristiti kombinacija „7+3“.

Kada dođe do blastne krize CML-a (broj blasta i/ili promijelocita u koštanoj srži i/ili perifernoj krvi prelazi 30%), nakon utvrđivanja imunocitokemijske varijante blastne krize razvija se terapijska taktika. Trenutni stav ostaje da se liječenje CML blastne krize provodi prema programima koji se koriste u liječenju akutne leukemije.

Leukocitofereza. Provodi se kada postoji veliki broj leukocita i trombocita, posebno kod postojećih poremećaja cerebralnog krvotoka (glavobolja, oštećenje sluha i sl.).

Liječenje ekstramedularnih tumorskih formacija (hiperplazija krajnika, neuroleukemija, bol u kostima) može se provoditi radioterapijom.

Splenektomija se izvodi za rupturu slezene, tešku nelagodu u abdomenu i ponovljeni perisplenitis; fenomen hipersplenizma.

Transplantacija koštane srži Transplantacija alogenih hematopoetskih ćelija dugo je ostala jedina metoda koja može izliječiti bolesnika s CML. Suština ove operacije je da se pacijentu uporedi HLA (humani leukocitni antigen) donor. BM se sakuplja od donora ili se izoluju periferne matične ćelije. Pacijent se podvrgava kondicioniranju (pripremanju) u aseptičnoj kutiji, što uključuje subletalne doze citostatika, ponekad u kombinaciji sa zračenjem. Svrha kondicioniranja je eradikacija (uništenje) patološkog klona ćelija leukemije. Nakon toga se vrši transplantacija koja spolja izgleda kao intravenska infuzija donorske (u slučaju alogene transplantacije) krvi.

Nažalost, upotreba ove metode možda neće biti efikasna kod svih pacijenata.

Novi pravci u liječenju bolesnika sa CML-om

Trenutno se raspravlja o upotrebi niza novih lijekova: citostatika, inhibitora transdukcije signala (osim Gleeveca), inhibitora farnezil transferaze ili geranilgeranil transferaze, uključujući nove inhibitore BCR-ABL tirozin kinaze, JAK2 tirozin kinaze i scr-kinaze, koji povećanje bcr-abl degradacije, inhibitori proteaze, imuni tretmani.

Prosječan životni vijek uz kemoterapiju je 3-4 godine. Nakon prve eksplozije krize, očekivani životni vijek je obično oko 12 mjeseci. Uzroci smrti: infektivne i hemoragijske komplikacije u terminalnom periodu.

Rizične grupe se uzimaju u obzir pri određivanju terapijskih taktika: visok rizik ukazuje na potrebu za ranom transplantacijom alogenih BM ili perifernih matičnih stanica, te potrebu za aktivnijom terapijom.

Najspecifičniji znaci loše prognoze su:

• Starost 60 godina i više.
• Blastoza u perifernoj krvi je 3% ili više ili u BM 5% ili više.
• Bazofili u perifernoj krvi 7% ili više ili u BM 3% ili više.
• Trombocitoza 700*10 9 /l ili više.
• Splenomegalija - slezena strši 10 cm ili više ispod ruba obalnog luka.

Hronična limfocitna leukemija (CLL) je tumor od CD5+ pozitivnih B ćelija.

Hronična limfocitna leukemija (CLL) - po klasifikaciji SZO "hronična limfocitna leukemija/limfoci malih limfocita" - je bolest limfoidnog tkiva, koju karakteriše klonska proliferacija i stabilna akumulacija dugovječnih neoplastičnih krvnih žila u perifernoj limfociti B. ), limfnim čvorovima, slezeni, jetri, a potom i drugim organima i tkivima.

Incidencija je 0,08 – 2,2 po populaciji. Ovo je najčešća vrsta leukemije u Evropi i Sjevernoj Americi. On čini 30% svih leukemija.

Prosječna starost. Etiologija nije precizirana.

Trenutno, najpreciznije odražavaju prirodu CLL-a su biološki koncepti koji čine uspješne pokušaje da se objasne poremećaj bioloških procesa u B stanicama na osnovu znanja o mehanizmima apoptoze, ćelijskom ciklusu B stanica, genetskim razlikama u tumorskim B stanicama i hromozomske abnormalnosti, prekomjerna ekspresija CD38, ZAP-70 i drugih signalnih molekula, kao i podaci o poremećajima u procesima funkcionalne aktivnosti B ćelija i njihovog mikrookruženja u limfnim čvorovima i BM.

Rast tumora različitih klonova limfocita Različiti klonovi limfocita su uključeni u tumorski proces u različitim slučajevima. Strogo govoreći, “hronična limfocitna leukemija” mora se sastojati od mnogih bolesti, iako dijele niz zajedničkih karakteristika.

Glavni elementi patogeneze su hiperplazija klonova T- ili B-limfocita, sa izraženom leukocitozom i limfocitnom infiltracijom koštane srži, limfnih čvorova, slezene i jetre.

Depresija hematopoeze uzrokovana brojnim razlozima: imunološki mehanizam, zbog kojeg se stvaraju antitijela na hematopoetske stanice koštane srži ili zrele krvne elemente (autoimuna priroda hemolize dokazuje se pozitivnim direktnim Coombsovim testom); citolitički učinak ćelija leukemije ako imaju ubilačka svojstva; djelovanje T-supresorskih stanica (netumorske prirode), što dovodi do supresije proliferacije stanica, prekursora eritropoeze; hipersplenizam; pomicanje normalne hematopoeze tumorskim stanicama .

Infiltracija nervnih stabala i centralnog nervnog sistema leukemijskim ćelijama.

Razvoj DIC sindroma.

Kompresija različitih organa od strane limfnih čvorova (posebno medijastinuma).

Klinička slika (tipična)

Povećanje leukocita do hiljadu može trajati mnogo godina. u 1 µl, od čega su 60-80% limfociti. Bolest se često otkriva tokom preventivnih pregleda.

Leukocitoza se povećava kod upale grla i zaraznih bolesti, a nakon oporavka se smanjuje.

Limfni čvorovi se postepeno povećavaju, posebno u predelu vrata i pazuha, zatim se proces širi na medijastinum, trbušnu duplju i prepone.

Osim toga, javljaju se nespecifični fenomeni uobičajeni za leukemiju: povećan umor; slabost; znojenje

U ranim stadijumima bolesti nema anemije ili trombocitopenije. Ponekad čak i sa 100 hiljada leukocita u krvi nema anemije.

Punkcija koštane srži (BM) - povećanje limfocita u mijelogramu za više od 30%.

Trefinska biopsija BM je karakteristična proliferacija limfoidnih ćelija, često difuzna.

Krvni test - povećanje broja limfocita. Osim toga, postoje i oronule jezgre limfocita - Gumprechtove sjene (ovo je artefakt, nastaju prilikom izvođenja krvnog razmaza zbog povećane destruktivnosti limfocita). Kako bolest napreduje, u krvi se počinju pojavljivati ​​pojedinačni prolimfociti i limfoblasti.

Često se primjećuje povećanje broja retikulocita. Crvena krv nije zahvaćena u 60% slučajeva tokom 1. godine. Do 3-7 godine bolesti broj oboljelih od anemije raste na 70%.

Razvoj trombocitopenije uglavnom odgovara progresiji leukemijskog procesa.

1. Početna faza.

A). Blago povećanje nekoliko limfnih čvorova, jedne ili više grupa.

b). Leukocitoza unutar hiljadu. u 1 mikronu.

V). Leukocitoza se ne povećava tokom nekoliko mjeseci.

G). Pacijent je somatski kompenzovan.

2. Proširena faza.

A). Povećanje leukocitoze.

b). Progresivno povećanje limfnih čvorova.

V). Pojava rekurentnih infekcija.

G). Autoimune citopenije.

3. Terminalna faza.

Glavni kriterijum za terminalni stadijum je maligna transformacija CLL. Morfološka slika je inhibicija normalnih hematopoetskih klica i lokalna zamjena koštane srži blast ćelijama. Prijelaz CLL-a u terminalnu fazu često je praćen rastom sarkoma limfnih čvorova ili, rjeđe, blastnom krizom.

Stadij 0, u kojem postoji samo limfocitoza veća od /L, u krvi i više od 40% u koštanoj srži, medijan preživljavanja pacijenata u ovoj fazi bolesti je isti kao i u populaciji.

Faza I - karakterizirana limfocitozom i povećanjem limfnih čvorova s ​​medijanom preživljavanja od 9 godina.

II stadijum – sa limfocitozom, spleno- i/ili hepatomegalijom, bez obzira na povećanje limfnih čvorova i medijan preživljavanja od 6 godina.

III stadijum – sa limfocitozom i smanjenjem nivoa hemoglobina ispod 11 g/dl.

IV stadijum – sa limfocitozom i smanjenjem broja trombocita ispod 100*10 9 /l, bez obzira na povećanje limfnih čvorova i organa i medijana preživljavanja od samo 1,5 godine.

1. Hipogamaglobulinemija. Smanjen sadržaj imunoglobulina. Povećana osjetljivost na infekcije (pneumonija, tonzilitis, pijelonefritis i druge infekcije). Ozbiljna, ponekad fatalna komplikacija je Herpes zoster.

2. Schonlein-Henoch sindrom.

4. Infiltracija VIII para kranijalnih nerava sa oštećenjem sluha.

5. Razvoj neuroleukemije. Klinička slika se ne razlikuje od akutne leukemije.

6. Pleuritis (para - ili metapneumonični sa banalnom infekcijom; tuberkulozni pleurit).

7. Iscrpljenost, hipoalbuminemija.

8. Hronična bubrežna insuficijencija zbog infiltracije. Klinika: iznenadna anurija.

Sarkomatozni rast neoplazmi (limfni čvorovi, slezena, itd.).

Posebnost CLL-a je povećanje broja leukocita periferne krvi sa značajnim brojem malih zrelih limfocita - više od 5 * 10 9 / l (do 95%), identifikacija Gumprechtovih "sjenki" (uništenih tokom pripreme razmaza limfocita) i prisustvo karakterističnog imunofenotipa limfoidnih ćelija - CD 19, CD20, CD23 i CD5. 7-20% pacijenata sa B-CLL nema CD5 (čije prisustvo je povezano sa autoimunim reakcijama).

1. Apsolutna limfocitoza u krvi (više od 10*10 9 /l).

2. U aspiratu koštane srži broj limfocita je veći od 30%.

3. Povećanje limfnih čvorova i slezine je neobavezan znak, ali ako postoji, u njima se detektuje proliferacija limfocita.

4. Gumprechtove sjene u razmazima krvi (pomoćni znak).

5. Imunološka potvrda B-ćelijskog klona leukemijskih ćelija, ponekad sa sekrecijom monoklonskih imunoglobulina.

2. Progresivna (klasična).

6. Hronična limfocitna leukemija, komplikovana citolizom.

8. CLL koji se javlja sa paraproteinemijom.

9. Leukemija dlakavih ćelija.

10. Oblik T-ćelija.

Karakteristike toka različitih oblika CLL

1. Benigni oblik:

Veoma spor protok;

Limfni čvorovi su blago uvećani;

Usporen rast limfocita.

2. Progresivna forma (klasična):

Početak je isti kao i kod klasične forme;

Povećanje broja limfocita iz mjeseca u mjesec;

Povećani limfni čvorovi.

3. Oblik tumora:

Značajno povećanje limfnih čvorova;

Povećana slezena (značajna ili umjerena);

Intoksikacija je slabo izražena dugo vremena.

4. Splenomegalični oblik:

Umjereno povećanje limfnih čvorova;

Značajno povećanje slezine.

(Za razliku od limfocitoma slezene - trefinom koštane srži, biopsijom limfnih čvorova - postoji difuzna proliferacija limfnih elemenata).

5. Oblik CLL u koštanoj srži:

Brzo progresivna pancitopenija;

Zamjena koštane srži (potpuna ili djelomična) zrelim limfocitima);

Limfni čvorovi i slezina nisu uvećani.

6. CLL komplikovan citolizom:

Karakteriziraju ga hemoliza i anemija (povećan bilirubin, retikulocitoza);

Direktan Coombsov test za imunološki oblik;

Trombocitopenija (sa visokim ili normalnim sadržajem megakariocita u koštanoj srži, bolje otkrivenom u trepanatu).

7. Prolimfocitni oblik:

Preovlađuju prolimfociti (u razmazima krvi u tumorskim ćelijama postoji velika, bistra jezgra);

Umjereno povećanje perifernih limfnih čvorova;

Monoklonska hiperprodukcija imunoglobulina (obično IgM).

8. CLL koji se javlja sa paraproteinemijom:

Uobičajena klinička slika CLL-a;

Monoklonska M - ili G - gamopatija (u prvom slučaju - Waldenströmova bolest);

Povećana viskoznost krvi.

9. Oblik dlakave ćelije:

Morfologija ćelije: homogeno jezgro, nalik na blast i široka citoplazma, fragmentirana, sa klicama koje liče na resice i dlake. Karakteristična je svijetla difuzna reakcija na kiselu fosfatazu;

Normalna veličina limfnih čvorova;

Kurs varira (ponekad nema progresije godinama).

Infiltracija dubokih slojeva kožnog tkiva;

Krvna slika: leukocitoza, neutropenija, anemija.

Opći principi liječenja CLL-a

U ranim stadijumima bolesti, sa blagom leukocitozom u rasponu od 20-30*10 9 /l, citostatska terapija se ne sprovodi. Indikacije za početak citostatske terapije za KLL:

1) prisustvo opštih simptoma: umor, znojenje, gubitak težine;

2) anemija ili trombocitopenija uzrokovana infiltracijom koštane srži leukemijskim ćelijama;

3) autoimuna anemija ili trombocitopenija;

4) masivna limfadenopatija ili splenomegalija, koja stvara probleme sa kompresijom;

5) veliki broj limfocita u krvi (više od 150*10 9 /l);

6) udvostručenje apsolutnog broja limfocita u krvi za manje od 12 meseci;

7) povećana osetljivost na bakterijske infekcije;

8) masivna limfocitna infiltracija koštane srži (više od 80% limfocita u mijelogramu);

9) prisustvo složenih hromozomskih aberacija;

10) uznapredovali stadijum bolesti: III–IV po Rai.

Hlorbutin (klorambucil, leukeran) 0,1 – 0,2 mg/kg dnevno za povećane limfne čvorove i slezinu.

Ciklofosfamid - 2 mg/kg dnevno. Kod CLL otpornog na leukeran, kao i kod povećanja leukocitoze, značajnog povećanja limfnih čvorova ili slezene.

Steroidni hormoni - brzo povećanje limfnih čvorova, uklanjanje intoksikacije, poboljšanje dobrobiti, normalizacija temperature. Međutim, terapija lijekovima ove serije je vrlo opasna zbog mogućih komplikacija.

Fludarabin (Fludar), pentostatin, kladribin spadaju u grupu purinskih nukleozida. Lijekovi se ugrađuju u DNK i RNK umjesto u adenozin. Inhibira niz enzima neophodnih za sintezu DNK i RNK.

Liječenje fludarabinom je bolje od pojedinačnih lijekova i režima kemoterapije. Stoga čak govore o novoj, fludorabin eri u liječenju CLL-a. Propisuje se intravenozno odjednom ili ukapavanjem tokom 30 minuta u dozi od 25 mg/m2 5 dana za redom svakih 28 dana. Alopecija se razvija kod 2% pacijenata. Lijek je nefrotoksičan i ne treba ga propisivati ​​ako je klirens 30 ml/min. Najčešća nuspojava je mijelosupresija (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

Radioterapija se izvodi za:

Izraženo povećanje limfnih čvorova, stanja citopenije;

Ili sa visokim nivoom belih krvnih zrnaca i trombocitopenijom;

Značajna veličina slezene;

Leukemoidna infiltracija u području donjih trupa.

Pojedinačna doza 1,5 - 2 g. Totalgr. Sa uništenjem pršljena do 25 g.

Splenektomija. Indikacije mogu uključivati ​​tešku splenomegaliju i citopeniju; - džinovska slezina, njen brzi rast, srčani udari, uporni bol.

Leukofereza se izvodi kada postoji povećanje leukocita i niska efikasnost liječenja lijekovima (često efikasna za trombocitopeniju i agranulocitozu).

Plazmafereza se izvodi sa povećanim viskozitetom uzrokovanim lučenjem JgM i JgG; polineuritis (često uzrokovan imunološkim kompleksima).

Transplantacija koštane srži

Indicirano kada je terapija fludarabinom neefikasna.

Većina pacijenata sa CLL-om živi 3-5 godina nakon dijagnoze. Uz sporo napredovanje bolesti, koje počinje kod starijih osoba, životni vijek je oko 10 godina.

Znakovi loše prognoze:

• višestruke hromozomske aberacije,
• brzo napredovanje bolesti,
• teške autoimune reakcije,
• mlada godina.

Bolest je često asimptomatska i otkriva se tokom rutinskih kliničkih pretraga krvi. CML se može manifestirati malaksalošću, slabom temperaturom, gihtom, povećanom osjetljivošću na infekcije, anemijom i trombocitopenijom s krvarenjem (iako se može javiti i povišeni broj trombocita). Takođe je primećena splenomegalija.
CML se često dijeli u tri faze na osnovu kliničkih karakteristika i laboratorijskih nalaza. Bez liječenja, CML obično počinje u kroničnoj fazi, napreduje kroz nekoliko godina u ubrzanu fazu i na kraju se razvija u blastnu krizu. Blastna kriza je terminalna faza CML-a, klinički slična akutnoj leukemiji. Jedan od faktora progresije iz hronične faze u blastnu krizu je sticanje novih hromozomskih abnormalnosti (pored Philadelphia hromozoma). Neki pacijenti mogu već biti u ubrzanoj fazi ili blastnoj krizi u vrijeme postavljanja dijagnoze.
Oko 85% pacijenata sa CML je u hroničnoj fazi u trenutku postavljanja dijagnoze. Tokom ove faze obično nema kliničkih manifestacija ili „blagih“ simptoma kao što su malaksalost ili osjećaj prepune abdomena. Trajanje hronične faze varira i zavisi od toga koliko je rano dijagnostikovana bolest, kao i od pruženog lečenja. Na kraju, u nedostatku efikasnog liječenja, bolest ulazi u fazu ubrzanja.
Faza ubrzanja.
Dijagnostički kriteriji za ulazak u ubrzanu fazu variraju, a najčešće korišteni kriteriji su oni koje su ustanovili istraživači Centra za rak Anderson Univerziteta u Teksasu, Sokal et al., i Svjetska zdravstvena organizacija. Kriterijumi SZO su verovatno najšire prihvaćeni i razlikuju fazu ubrzanja na sledeći način:
10-19% mijeloblasta u krvi ili koštanoj srži.
>20% bazofila u krvi ili koštanoj srži.
  <100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
>1.000.000, bez obzira na terapiju.
Citogenetska evolucija s razvojem novih abnormalnosti uz Philadelphia hromozom.
Progresija splenomegalije ili povećanje broja leukocita, bez obzira na terapiju.
Faza ubrzanja se pretpostavlja ako je prisutan bilo koji od navedenih kriterija. Faza ubrzanja ukazuje na progresiju bolesti i očekivanu blastnu krizu.
Eksplozivna kriza.
Blastna kriza je završni stadijum razvoja CML-a, koji se javlja slično akutnoj leukemiji, sa brzom progresijom i kratkim preživljavanjem. Blastna kriza se dijagnosticira na osnovu jednog od sljedećih znakova kod pacijenta sa CML-om:
>20% mijeloblasta ili limfoblasta u krvi ili koštanoj srži.
Velike grupe blasta u koštanoj srži na biopsiji.
Razvoj hloroma (čvrsto žarište leukemije izvan koštane srži).

ICD 10 ili međunarodna klasifikacija svih bolesti 10. saziva sadrži gotovo sve kratke oznake poznatih patologija, uključujući i onkološke. Leukemija ukratko prema ICD 10 ima dva tačna kodiranja:

• S91- Limfoidni oblik.
• S92— Mijeloidni oblik ili mijeloična leukemija.

Ali morate uzeti u obzir i prirodu bolesti. Za označavanje se koristi podgrupa koja se piše iza tačke.

Limfocitna leukemija

Mijeloidna leukemija

Uključuje granulocitne i mijelogene.

Uzroci

Podsjetimo da tačan razlog zbog kojeg nastaje rak krvi nije poznat. Zbog toga je doktorima tako teško da se bore protiv ove bolesti i da je spreče. Ali postoji niz faktora koji mogu povećati šanse za pojavu raka crvene tečnosti.

• Povećano zračenje
• Ekologija.
• Loša prehrana.
• gojaznost.
• Prekomjerna upotreba lijekova.
• Višak težine.
• Pušenje, alkohol.
• Štetan rad povezan sa pesticidima i hemikalijama koji mogu uticati na hematopoetsku funkciju.

Simptomi i abnormalnosti

• Anemija nastaje kao rezultat supresije crvenih krvnih zrnaca, zbog čega kisik ne dolazi do zdravih stanica u potpunosti.
• Jake i česte glavobolje. Počinje u 3. stadiju, kada dolazi do intoksikacije zbog malignog tumora. Takođe može biti rezultat uznapredovale anemije.
• Stalne prehlade i zarazne i virusne bolesti sa dugim periodom. Događa se kada se zdrava bela krvna zrnca zamijene atipičnima. Ne obavljaju svoju funkciju i tijelo postaje manje zaštićeno.
• Bol u zglobovima i umor.
• Slabost, umor, pospanost.
• Sistematska niska temperatura bez razloga.
• Promjena mirisa, ukusa.
• Gubitak težine i apetita.
• Produljeno krvarenje sa smanjenjem broja trombocita u krvi.
• Bol i upala limfnih čvorova po cijelom tijelu.

Dijagnostika

Tačna dijagnoza može se postaviti tek nakon detaljnog pregleda i određene liste testova. Ljudi su najčešće uhvaćeni s abnormalnim očitanjima tokom biohemijskih i općih testova krvi.

Za precizniju dijagnozu vrši se punkcija koštane srži iz karlične kosti. Ćelije se kasnije šalju na biopsiju. Onkolog također provodi potpuni pregled tijela: MRI, ultrazvuk, CT, rendgenski snimak, za identifikaciju metastaza.

Liječenje, terapija i prognoza

Glavna vrsta liječenja je kemoterapija, gdje se u krv ubrizgavaju hemijski otrovi koji imaju za cilj uništavanje abnormalnih krvnih stanica. Opasnost i neefikasnost ovakvog tretmana je u tome što se uništavaju i zdrava krvna zrnca, kojih je već malo.

Ako se identifikuje primarna lezija, liječnik može propisati kemoterapiju za potpuno uništenje koštane srži u ovom području. Nakon zahvata, zračenje se također može dati kako bi se uništile sve preostale ćelije raka. Proces uključuje transplantaciju matičnih ćelija od donora.

informacije: LEUKEMIJA je pojam koji kombinuje brojne tumore hematopoetskog sistema, koji nastaju iz hematopoetskih ćelija i zahvataju koštanu srž. Podjela leukemije u dvije glavne grupe - akutnu i kroničnu - određena je strukturom tumorskih ćelija: akutna leukemija uključuje leukemiju čiji su ćelijski supstrat predstavljaju blasti i kroničnu leukemiju u kojoj se diferencira najveći dio tumorskih stanica. i sastoji se uglavnom od zrelih elemenata. Trajanje bolesti ne određuje da li je određena leukemija klasifikovana kao akutna ili hronična. Etiologija, patogeneza. Uzrok akutne leukemije i kronične mijeloične leukemije kod ljudi mogu biti poremećaji u sastavu i strukturi hromozomskog aparata, nasljedno određeni ili stečeni pod utjecajem određenih mutagenih faktora. Jedno od njih je jonizujuće zračenje. Uzrok razvoja leukemije je i djelovanje hemijskih mutagena. Dokazano je povećanje akutne leukemije kod osoba izloženih benzenu, kao i kod pacijenata koji primaju citostatičke imunosupresive (imuran, ciklofosfamid, leukaran, sarkolizin, mustargen itd.); učestalost akutne leukemije kod ove grupe pacijenata se povećava stotinama puta. Poznate su činjenice o pojavi akutne mijeloblastne leukemije, akutne eritromijeloze na pozadini dugotrajne kemoterapije za kroničnu limfocitnu leukemiju, Waldenstromove makroglobulinemije, multiplog mijeloma, limfogranulomatoze i drugih tumora. Pokazana je uloga nasljednih defekata u mijeloidnom i limfnom tkivu koji predisponiraju nastanak leukemije. Zapažanja dominantnog i recesivnog nasljeđivanja kronične limfocitne leukemije su opisana niska incidencija ove leukemije u nekim etničkim grupama i povećana incidencija kod drugih. Češće u ovim slučajevima nije naslijeđena sama leukemija, već povećana varijabilnost – nestabilnost hromozoma, koja predisponira matične mijeloične ili limfne stanice na leukemijsku transformaciju. Upotreba hromozomske analize omogućila je da se utvrdi da se kod bilo koje leukemije klon ćelija tumorske leukemije, potomaka jedne inicijalno mutirane ćelije, širi tijelom. Nestabilnost genotipa malignih ćelija kod leukemije uzrokuje pojavu novih klonova u inicijalnom tumorskom klonu, među kojima se najautonomniji klonovi „odabiru“ tokom života organizma, kao i pod uticajem terapeutskih agenasa. Ovaj fenomen objašnjava progresiju leukemije i njen izlazak iz kontrole citostatika. Leukemija je akutna. Prema morfološkim (uglavnom citokemijskim) kriterijumima razlikuju se sledeći glavni oblici akutne leukemije: limfoblastna, mijeloblastna, promijelocitna, mijelomonoblastična, monoblastična, megakarioblastična, eritromijelozna, plazmablastična, nediferencirana, niskoprocentna akutna leukemija Sve akutne leukemije karakterizira sve veća „nerazumna“ slabost, malaksalost, ponekad otežano disanje, vrtoglavica, uzrokovana anemijom. Povišena tjelesna temperatura i intoksikacija su uobičajeni simptomi nelimfoblastne akutne leukemije. Povećanje limfnih čvorova, jetre i slezene u poodmakloj fazi ne javlja se kod svih akutnih leukemija, ali se može razviti bez obzira na oblik akutne leukemije u terminalnoj fazi. Hemoragijski sindrom, uzrokovan prvenstveno trombocitopenijom, nije neuobičajen: krvarenje sluzokože, petehijski osip na koži, posebno nogama. Leukemijski blastni infiltrati mogu se pojaviti u plućima, miokardu i drugim tkivima i organima. Dijagnoza akutne leukemije se zasniva na citološkom pregledu krvi i koštane srži, koji otkriva visok procenat blast ćelija. U ranim fazama obično ih nema u krvi, ali je izražena citopenija. Stoga je u slučaju citopenije, čak i kod jedne klice, neophodna punkcija koštane srži, koja se može uraditi ambulantno. U koštanoj srži postoji visok (desetine posto) sadržaj blasta kod svih akutnih leukemija, sa izuzetkom akutne niskoprocentualne leukemije, kod koje dugi niz mjeseci postotak blastnih ćelija u krvi i koštanoj srži može biti manji. od 15-20, au koštanoj srži u ovom obliku Po pravilu je procenat blasta manji nego u krvi. Oblik akutne leukemije utvrđuje se histohemijskim metodama. Najčešći oblici akutne leukemije kod odraslih su mijeloblastna i mijelomonoblastična leukemija. Na početku bolesti kod ovih oblika, jetra i slezena su obično normalne veličine, limfni čvorovi nisu uvećani, međutim duboka granulocitopenija, anemija i trombocitopenija nisu rijetke. Intoksikacija je često teška i tjelesna temperatura je povišena. Moćne ćelije imaju strukturna jezgra sa delikatnom mrežom hromatina, često nekoliko malih nukleola; citoplazma blastnih ćelija sadrži azurofilne granule ili Auerova tijela, koja daju pozitivnu reakciju na peroksidazu i lipide. Kod mijelomonoblastične leukemije, ne samo da se ove tvari otkrivaju u citoplazmi, već i alfa-naftil esteraza, karakteristična za elemente monocitnog niza; alfa-naftil esterazu inhibira natrijum fluorid. Akutna limfoblastna leukemija je češća kod djece. U pravilu se od samog početka javlja sa limfadenopatijom, uvećanom slezinom i osalgijom. U krvi se u početku mogu uočiti samo umjerena normohromna anemija i leukopenija, au koštanoj srži - totalna blastoza. Blast ćelije imaju zaobljeno jezgro sa delikatnom hromatinskom mrežom i 1-2 jezgra, i granularnu, usku citoplazmu. CHIC reakcijom otkrivaju se grudvice glikogena u citoplazmi, koncentrisane u obliku ogrlice oko jezgra. Akutna promijepocitna leukemija je prilično rijetka; Donedavno se odlikovala brzim protokom. Karakterizira ga teška intoksikacija, krvarenje i hipofibrinogenemija uzrokovana DIC sindromom. Limfni čvorovi, jetra i slezena obično nisu uvećani. Hemogram pokazuje anemiju, tešku trombocitopeniju i veliki postotak atipičnih blasta u koštanoj srži. Moćne ćelije različitih veličina i oblika imaju citoplazmu koja je u nekim ćelijama gusto ispunjena velikim ljubičasto-smeđim granulama, smeštenim na jezgru, u drugim malim, obilnim azurofilnim granulama; Auer tijela su uobičajena. Zrno sadrži kisele sulfatne mukopolisaharide. Jezgra ovih leukemijskih ćelija u krvi često imaju dvokrilni oblik, čak i češće, njihov oblik je teško razlikovati zbog obilja granularnosti u citoplazmi. Neposredni uzrok smrti bolesnika najčešće je moždano krvarenje. Akutna monoblastna leukemija je relativno rijetka. Tipičan početak ovog oblika malo se razlikuje od mijeloblastnog oblika, ali su intoksikacija i porast tjelesne temperature do febrilnih razina izraženiji. Čest simptom je hiperplazija sluznice desni zbog proliferacije leukemije u njima. U krvi, u početku, granulocitna loza može biti relativno očuvana zajedno sa blastima, nalazi se mnogo zrelih, više ili manje malformiranih monocita. Moćne ćelije imaju strukturno jezgro u obliku graha sa nekoliko jezgara i sivkastoplavom citoplazmom, ponekad sa oskudnom azurofilnom granularnošću. Citokemijski otkriva pozitivnu reakciju na alfa-naftil esterazu, potisnutu natrijum fluoridom, slabo pozitivnu reakciju na peroksidazu i lipide. Nivo lizozima je visok u krvnom serumu i urinu ovih pacijenata. Akutnu plazmablastičnu leukemiju karakterizira pojava plazmablasta i plazmacita u koštanoj srži i krvi sa obilježjima ćelijske atipije; osim toga, pronađene su mnoge nediferencirane eksplozije. Karakteristične citokemijske karakteristike ovog oblika akutne leukemije su nepoznate; njegova karakteristika je otkrivanje paraproteina u serumu. Često su izražena ekstramedularna leukemijska žarišta - uvećani limfni čvorovi, jetra, slezena, leukemija kože, testisi. Akutna megakarioblastna leukemija je vrlo rijetka. Karakterizira ga prisustvo u koštanoj srži i krvi megakarioblasta (ćelije sa blastičnim ali hiperkromatskim jezgrom, uska citoplazma sa filamentoznim izraslinama), kao i nediferenciranih blasta. Često se u krvi i koštanoj srži nalaze ružni megakariociti i fragmenti njihovih jezgara. Karakteristična je trombocitoza (više od 1000-lO (do četvrtog stepena) µl). Akutna eritromijeloza je relativno rijetka. Bolest karakterizira hiperplazija crvenih krvnih zrnaca bez znakova teške hemolize. Klinički simptomi: progresija normo- ili hiperhromne anemije bez retikulocitoze (obično do 2%), blagi ikterus zbog razgradnje eritrokariocita, rastuća leukopenija i trombocitopenija. U koštanoj srži je povećan sadržaj crvenih krvnih zrnaca uz prisustvo multinuklearnih eritroblasta i nediferenciranih Power ćelija. Za razliku od drugih oblika akutne leukemije, crvene tumorske ćelije se često diferenciraju u stadijum oksifilnih normocita ili eritrocita. Akutna eritromijeloza često prelazi u akutnu mijeloblastnu. Neuroleukemija je jedna od čestih komplikacija akutne leukemije, rjeđe kronične mijeloične leukemije. Neuroleukemija je leukemijska lezija (infiltracija) nervnog sistema. Ova komplikacija je posebno česta kod djece sa akutnom limfoblastnom leukemijom, a rjeđe kod drugih oblika akutne leukemije. Pojava neuroleukemije uzrokovana je metastazama leukemijskih stanica u membrane mozga i kičmene moždine ili u tvar mozga (prognostički je riječ o težem tipu rasta tumora). Kliničku sliku neuroleukemije čine meningealni i hipertenzijski sindromi. Primjećuju se trajna glavobolja, ponavljano povraćanje, letargija, razdražljivost, edem papile, nistagmus, strabizam i drugi znaci oštećenja kranijalnog živca i meningealni znakovi. Postoji visoka blastna citoza u cerebrospinalnoj tečnosti. Otkrivanje visoke citoze i blast ćelija u cerebrospinalnoj tečnosti je raniji znak neuroleukemije od opisane kliničke slike. Kod intracerebralnih metastaza postoji slika tumora mozga bez citoze. Tretman. U slučaju akutne leukemije indikovana je hitna hospitalizacija. U nekim slučajevima, uz tačnu dijagnozu, moguće je liječenje citostaticima na ambulantnoj osnovi. Patogenetski tretman se koristi za postizanje remisije kombinovanom primjenom citostatika u cilju eliminacije svih očiglednih i sumnjivih leukemijskih žarišta, dok je moguća teška depresija hematopoeze. Remisija kod akutne leukemije je stanje u kojem je nivo trombocita u krvi iznad 10-104 u 1 μl, leukocita iznad 3000 μl, u koštanoj srži ima manje od 5% blasta, a manje od 30% limfoidnih ćelija , i nema proliferacija leukemije izvan srži. Kod akutne limfoblastne leukemije djece, obavezan kriterij za potpunu remisiju je normalan sastav cerebrospinalne tekućine. Kod djece koja boluju od akutne limfoblastne leukemije, najefikasnija kombinacija je vinkristin, koji se propisuje u dozi od 1,4 mg/m2 (ne više od 2 mg) jednom sedmično intravenozno, i prednizolon oralno dnevno u dozi od 40 mg/m2. Ovom terapijom remisija se postiže kod približno 95% djece u roku od 4-6 sedmica. Već u periodu postizanja remisije počinje prevencija neuroleukemije: prvu spinalnu punkciju uraditi sutradan nakon postavljanja dijagnoze akutne limfoblastne leukemije, a metotreksat (ametopterin) primijeniti intralumbalno u dozi od 12,5 mg/m2,5 mg/m2,5 mg. . Spinalne punkcije s primjenom metotreksata u naznačenoj dozi ponavljaju se svake 2 sedmice dok se ne postigne remisija. Odmah po postizanju remisije sprovodi se poseban preventivni kurs koji obuhvata zračenje glave dozom od 2400 rad iz obostranih polja, obuhvatajući 1. i 2. vratni pršljen, ali uz zaštitu očiju, usta i čitavog područja ​facijalnu lobanju i istovremenu 5-struku (preko 3 sedmice zračenja) intralumbalnu primjenu metotreksata u istoj dozi (12,5 mg/m2). Kada se neuroleukemija dijagnostikuje tokom lumbalne punkcije, preventivno zračenje glave se ukida, neuroleukemija se leči intralumbalnom primenom dva citostatika: metotreksata u dozi od 10 mg/m2 (maksimalno 10 mg) i citozara (početna doza 5 mg/m2). se postepeno povećava na 30 mg/m2). U periodu remisije akutne limfoblastne leukemije kod dece sprovodi se kontinuirana citostatička terapija sa tri citostatika - 6-merkaptopurin (50 mg/m2 dnevno) dnevno, ciklofosfamid (200 mg/m21 jednom nedeljno), metotreksat (20 mg /m21 jednom sedmično); liječenje se nastavlja 3,5-5 godina. Za akutnu limfoblastnu leukemiju kod odraslih i dece sa nepovoljnim početnim indikacijama (kasno započeto i prekinuto lečenje pre prijema na terapiju po programu, uzrast preko 10-12 godina, početni nivo leukocita više od 20.000 u 1 μl) u prvoj nedelji remisije primljen u okviru programa, uključujući vinkristin, prednizolon i rubomicin, propisana je jedna od citostatičkih kombinacija: COAP, ili CHOP, ili POMP. COAP kombinacija se sastoji od ciklofosfamida i citozara, koji se primjenjuju od 1. do 4. dana kursa intravenozno u dozi od 50 mg/m2 3 puta dnevno sa špricem; vinkristin primijenjen u dozi od 1,4 mg/m2 IV prvog dana, a prednizolon koji se daje dnevno od 1. do 4. dana u dozi od 100 mg/m2. CHOP kombinacija se sastoji od ciklofosfamida koji se daje intravenozno u dozi od 750 mg/m2 prvog dana kursa, adriamicina - 50 mg/m2 intravenozno prvog dana, vinkristina - 1,4 mg/m2 (maksimalno 2 mg) prvog dana intravenozno i prednizolon, koji se daje dnevno od 1. do 5. dana kursa u dozi od 100 mg/m2 dnevno. Kombinacija POMP je dizajnirana za 5-dnevni kurs, uključujući 6-merkaptopurin (purinetol) 300-500 mg/m2 dnevno oralno od 1. do 5. dana, vinkristin - 1,4 mg/m2 IV prvog dana, metotreksat - 7,5 mg/m2 intravenozno dnevno od 1. do 5. dana i prednizolon oralno dnevno u dozi od 200 mg/m2 dnevno. Jedan od ovih kurseva provodi se na početku remisije kako bi se ona konsolidirala. Zatim (nakon izlaska citopenije - nivo leukocita raste na 3000 ćelija po 1 mm3), započinje terapija za održavanje remisije; kod akutne limfoblastne leukemije sprovodi se kontinuirano sa ista tri leka (6-merkaptopurin, metotreksat i ciklofosfamid) kao i kod dece od 2-10 godina, ali svakih mesec i po umesto ove terapije oralno u tabletama ili, kao ciklofosfamid, u prahu, izvoditi kurs naizmenično. COAP, CHOP ili POMP (za cijelo vrijeme trajanja terapije održavanja, tj. 5 kućnih ljubimaca, odaberite bilo koja dva od ova tri kursa za datog pacijenta). Bez obzira na godine, pacijenti sa akutnom limfoblastnom leukemijom su prevenirani od neuroleemije sa dva citostatika: metotreksatom (10 mg/m2, maksimalno 10 mg) i citozarom (u povećanim dozama od 5 do 30 mg - ukupno 5 intralumbalnih injekcija) ili u glavu zračenje (doza od 24 Gy 15 sesija) i metotreksat primijenjen intralumbalno 5 puta istovremeno sa zračenjem u dozi od 12,5 mg/m2. Kod akutne nelimfoblastne leukemije, glavni lijekovi koji se koriste za postizanje remisije su citosar i rubomicin (ili adriamicin). Mogu se prepisivati ​​u kombinaciji „7 + Z”: citosar se primenjuje 7 dana neprekidno u dnevnoj dozi od 200 mg/m2 ili 2 puta dnevno svakih 12 sati po 200 mg/m2 tokom 2 sata intravenozno; rubomicin se daje intravenozno štrcaljkom u dozi od 45 mg/m2 (30 mg/m2 za osobe starije od 60 godina) 1., 2. i 3. dana kursa. Citosaru i rubomicinu može se dodati 6-merkaptopurin, koji se primjenjuje svakih 12 sati u dozi od 50 mg/m2, dok se doza citozara smanjuje na 100 mg/m2, primjenjuje se svakih 12 sati. Cytosar se primjenjuje 8 dana, 6-merkaptopurin - od 3. do 9. dana. Kada se postigne remisija, tok fiksiranja - konsolidacija - može biti isti kao onaj koji je doveo do remisije. Za održavanje remisije koristite ili istu kombinaciju citozara i rubomicina (kurs “7 + 3”), propisanu svaki mjesec u intervalu od 2,5 ili 3 sedmice, ili 5-dnevnu primjenu citozara subkutano u dozi od 100 mg/m2 svakih 12 sati kombinacije (prvog dana kursa) sa jednim od citostatika kao što je ciklofosfamid (750 mg/m2) ili rubomicin (45 mg/m2) ili vinkristin (1,4 mg/m2 prvog dana) i prednizolon (40 mg/m2) m2) m2 od 1. do 5. dana) ili metotreksat (30 mg/m2). Terapija održavanja se nastavlja 5 godina, kao i kod akutne limfoblastne leukemije. Svi pacijenti se liječe profilaksom neuroleukemije. Prva lumbalna punkcija sa davanjem metotreksata u dozi od 12,5 mg/m2 (maksimalno 15 mg) radi se za sve oblike akutne leukemije u svim starosnim grupama u prvim danima nakon dijagnoze akutne leukemije. Kod odraslih se glavni tok prevencije neuroleukemije provodi nakon postizanja remisije; kod dece sa akutnom limfoblastnom leukemijom, čak i tokom perioda indukcije remisije, metotreksat se ponovo primenjuje svake 2 nedelje u dozi od 12,5 mg/m2 (maksimalno 15 mg). U slučaju reakcija, prednizolon se propisuje intravenozno prije primjene u dozi od 120 mg. Leukemija je hronična. Najčešći su limfocitna leukemija, mijeloična leukemija, multipli mijelom, eritremija, rjeđe kronična subleukemijska mijeloza (osteomijeloskleroza, mijelofibroza), kronična monocitna leukemija, Waldenstromova makroglobulinemija. Kod kronične mijeloične leukemije, tumorski proces zahvaća i granulocitnu, trombocitnu i eritrocitnu liniju koštane srži. Progenitor tumora je prekursorska ćelija mijelopoeze. Proces se može proširiti na jetru, slezenu, au terminalnoj fazi može biti zahvaćeno bilo koje tkivo. Klinički tok kronične mijeloične leukemije dijeli se na uznapredovali i terminalni stadijum. Na početku uznapredovalog stadijuma bolesnik nema tegoba, slezena nije uvećana ili blago uvećana, a sastav periferne krvi je promenjen. U ovoj fazi, dijagnoza se može postaviti analizom "nemotivisane" prirode neutrofilne leukocitoze sa pomakom u formuli na mijelocite i promijelocite, otkrivajući značajno povećan omjer leukocita/eritrocita u koštanoj srži i "Philadelphia" hromozomu u krvi. granulociti i ćelije koštane srži. U trefinu koštane srži, već u ovom periodu, u pravilu se uočava gotovo potpuna izmjena masti mijeloidnim tkivom. Uznapredovala faza može trajati u prosjeku 4 godine. Pravilnom terapijom stanje pacijenata ostaje zadovoljavajuće, ostaju radno sposobni, vode normalan način života uz ambulantno praćenje i liječenje. U terminalnoj fazi tok kronične mijeloične leukemije poprima maligne karakteristike: visoka temperatura, brzo napredujuća iscrpljenost, bol u kostima, jaka slabost, brzo povećanje slezene, jetre, a ponekad i povećanje limfnih čvorova. Ovu fazu karakterizira pojava i brzi porast znakova supresije normalne hematopoeze - anemija, trombocitopenija, komplikovana hemoragičnim sindromom, granulocitopenija, komplikovana infekcijom, nekroza sluzokože. Najvažniji hematološki znak terminalnog stadijuma kronične mijeloične leukemije je blastna kriza - povećanje sadržaja blastnih ćelija u koštanoj srži i krvi (u početku češće mijeloblasti, zatim nediferencirani blasti). Kariološki, u terminalnoj fazi, u više od 80% slučajeva, utvrđuje se pojava aneuploidnih klonova hematopoetskih ćelija koji sadrže abnormalan broj hromozoma. Očekivano trajanje života pacijenata u ovoj fazi najčešće ne prelazi 6-12 mjeseci. Liječenje kronične mijeloične leukemije provodi se od trenutka postavljanja dijagnoze. U uznapredovalom stadijumu efikasna je terapija mijelosanom u dozi od 2-4 mg/dan (za nivoe leukocita veće od 100.000 na 1 mm3 propisano je do 6 mg/dan). Liječenje se provodi ambulantno. Ako je mijelosan neefikasan, propisuje se mijelobromol (u slučaju značajne splenomegalije može se izvršiti zračenje slezene). Kada proces uđe u terminalnu fazu, koriste se kombinacije citostatika koji se obično koriste za liječenje akutne leukemije: vinkristin i prednizolon, VAMP, citosar i rubomicin. Na početku terminalne faze, mijelobromol je često efikasan. Hronična limfocitna leukemija je benigni tumor imunog sistema; tumor se zasniva na morfološki zrelim limfocitima. Početak bolesti se često ne može utvrditi: usred potpunog zdravlja i odsustva bilo kakvih neugodnih subjektivnih osjeta kod pacijenta, u krvi se otkriva mala, ali postupno rastuća limfocitoza. U ranim fazama, broj bijelih krvnih zrnaca može biti normalan. Karakterističan znak bolesti su uvećani limfni čvorovi. Ponekad se njihovo povećanje otkriva istovremeno s promjenama u krvi, ponekad kasnije. Povećana slezena je čest simptom; manje je vjerovatno da će se jetra povećati. U krvi, uz povećanje broja limfocita, prisustvo pojedinačnih prolimfocita i ponekad rijetkih limfoblasta, često se mogu uočiti takozvane Gumprechtove sjene karakteristične za kroničnu limfocitnu leukemiju - jezgra limfocita uništena tokom pripreme razmaza, u kojoj se među stranama hromatina mogu vidjeti jezgre. U uznapredovaloj fazi bolesti, sadržaj neutrofila, trombocita i crvenih krvnih zrnaca može ostati na normalnom nivou dugi niz godina. Visok procenat limfocita nalazi se u koštanoj srži kod hronične limfocitne leukemije. Razvoj bolesti često je praćen smanjenjem ukupnog nivoa gama globulina. Smanjenje humoralnog imuniteta manifestuje se čestim infektivnim komplikacijama, posebno pneumonijom. Druga česta komplikacija je citopenija, često anemija i trombocitopenija. Ova komplikacija može biti povezana s pojavom autoantitijela protiv eritrocita i trombocita ili protiv eritrokariocita i megakariocita. Ali ovo nije jedini mehanizam citopenije kod hronične limfocitne leukemije; mogući supresivni učinak limfocita (posebno T-limfocita) na ćelije prekursora eritropoeze ili trombocitopoeze. Terminalni stadij kronične limfocitne leukemije, koji se manifestira rastom sarkoma ili blastnom krizom, uočava se rijetko, a posebno je rijetka blastna kriza. Razvoj limfosarkoma u nekim slučajevima može biti popraćen promjenom od limfocitoze u krvi do neutrofilije. Leukemija dlakavih ćelija je poseban oblik kronične limfocitne leukemije, u kojoj limfociti imaju homogeno jezgro, koje podsjeća na blastno jezgro, i vilozne izrasline citoplazme. Citoplazma ovih stanica sadrži dosta kisele fosfataze, koja je otporna na djelovanje vinske kiseline. Kliničku sliku karakterizira povećana slezena, blagi porast perifernih limfnih čvorova i izražena citopenija. U 75% slučajeva leukemije dlakavih ćelija, koja se javlja sa povećanom slezinom, splenektomija je efikasna. Ako citopenija nije povezana s povećanjem slezene ili postoje bilo kakve druge promjene organa ili limfadenopatija, terapija izbora je primjena alfa-interferona (3.000.000-9.000.000 jedinica intramuskularno dnevno tokom više mjeseci, uzimajući u obzir pozitivnu dinamiku krvne slike Zasebni oblik je kronična limfocitna leukemija - Sezarijev oblik često počinje lezijama kože, pojavom lokalnih limfnih infiltrata ispod epidermisa a postotak deformisanih limfocita u krvi se postepeno povećava. To su obično velike ćelije sa nazubljenim konturama jezgra petljaste strukture, ali ćelije mogu biti i male sa jezgrom u obliku zrna Limfadenopatija može biti mješovite prirode: neki limfni čvorovi su povećani reaktivno zbog infekcije u koži, drugi - zbog infekcije sa svojom leukemijskom infiltracijom, slezena se može povećati tokom bolesti. U liječenju Sezari oblika često je efikasna dugotrajna primjena malih doza hlorobutina (2-4 mg/dan dnevno nekoliko mjeseci pod kontrolom krvnih pretraga, prvenstveno nivoa trombocita - jednom u 2-3 sedmice), koji ublažava svrab kože i smanjuje leukemijsku infiltraciju kože. Liječenje kronične limfocitne leukemije, koja se manifestira povećanjem leukocitoze i umjerenom limfadenopatijom, počinje primjenom hlorbutina. Za velike limfne čvorove koristi se ciklofosfamid. Terapija steroidima propisana je za autoimune komplikacije, hemoragični sindrom, kao i neefikasnost određenih citostatika (u potonjem slučaju, klorbutin ili ciklofosfamid se ponekad kombinira s prednizolonom). Dugotrajna upotreba steroida kod kronične limfocitne leukemije je kontraindicirana. Kada postoji značajna gustoća perifernih limfnih čvorova ili zahvaćenost trbušnih limfnih čvorova u procesu, uspješno se koriste kombinacije lijekova kao što je VAMP ili kombinacija ciklofosfamida, vinkristina ili vinblastina i prednizolona (COP ili CVP). Slezena, limfni čvorovi i koža su zračeni. Jedna od metoda liječenja autoimune citopenije kod kronične limfocitne leukemije je splenektomija. Posebno je važno liječenje infektivnih komplikacija. Nedavno se leukocitofereza koristi za liječenje limfocitne leukemije s visokom leukocitozom i citopenijom. Bolesnici s kroničnom limfocitnom leukemijom održavaju dobro zdravlje i radnu sposobnost dugi niz godina. Hronična monolitna leukemija je rijedak oblik leukemije, karakteriziran visokom monocitozom u perifernoj krvi (20-40%) s normalnim ili blago povećanim brojem leukocita. Uz zrele monocite, u krvi postoje pojedinačni promonociti. U koštanoj srži postotak monocita je neznatno povećan, ali u trepanatu postoji hiperplazija tkiva koštane srži sa difuznom proliferacijom monocitnih elemenata. U krvi i urinu postoji visok sadržaj lizozima. U 50% pacijenata slezena je palpabilna. Dugi uspješan tok kronične monocitne leukemije može se zamijeniti terminalnim stadijumom, koji ima iste karakteristike kao i terminalni stadijumi hronične mijeloične leukemije. U uznapredovaloj fazi proces ne zahtijeva poseban tretman samo u slučaju duboke anemije, potrebne su periodične transfuzije crvenih krvnih zrnaca, koje se mogu obavljati ambulantno.