Laparoskopija u ginekologiji je niskotraumatična metoda dijagnostike i operacije. Sigurna laparoskopija u savremenoj ginekologiji Monitoring oprema

Kazharskaya E.Yu

Zavod za dječju hirurgiju RSMU

Posljednjih godina laparoskopija, kao metoda liječenja različitih hirurških patologija, sve je popularnija u svijetu. Prije svega, zbog niske traumatične prirode ove vrste operacije, širokih mogućnosti za dijagnostiku i određivanje taktike za daljnje kirurško liječenje, smanjenje rizika od adhezivne bolesti i dobre kozmetičke rezultate. Troškovi liječenja su smanjeni uglavnom zbog kraćeg boravka u bolnici i smanjene potrebe za postoperativnim analgeticima.

Mislim da u ovoj publici nema potrebe nikoga uvjeravati u prednosti laparoskopskih tehnika u odnosu na tradicionalnu laparotomiju za određene vrste kirurških patologija. Međutim, u vezi sa uvođenjem ove metode, anesteziolog, posebno pedijatrijski anesteziolog, susreće se sa nizom specifičnih problema vezanih za posebnosti održavanja vitalnih funkcija organizma tokom operacije. Treba napomenuti da su anestetički problemi laparoskopskih intervencija kod odraslih prilično dobro opisani u modernoj literaturi, a slični podaci iz pedijatrijske prakse gotovo u potpunosti izostaju.

Jedinstvenost anestetičkog tretmana laparoskopije određena je prvenstveno prisustvom pneumoperitoneuma.

Poznato je da plin uveden u trbušnu šupljinu ravnomjerno povećava pritisak u njoj. Jedan od najznačajnijih rezultata ovoga je moguća kompresija šuplje vene, pa čak i aorte koja se nalazi retroperitonealno. Eksterna kompresija donje šuplje vene i ilijačnih vena već pod pritiskom u br. šupljina od 14 mm Hg kod odraslih dovodi do “stiskanja” krvi na periferiju, što uzrokuje značajno (do 20% prvobitnog) smanjenje venskog povratka u srce. U direktnoj korelaciji sa nivoom pritiska u br. nalaze se šupljine i indikatori odliva kroz bubrežne vene. Na nivou pritiska od 20-25 mmHg koji se koristi u ginekologiji odraslih, smanjenje bubrežnog krvotoka, glomerularne filtracije i tubularne apsorpcije može dovesti do oštećenja bubrežnog parenhima. U uslovima relativne hipovolemije stimuliše se proizvodnja antidiuretskog hormona.

Promjene u arterijskom sistemu karakteriziraju se uglavnom povećanjem sistemskog vaskularnog otpora. Zbog mehaničke kompresije arterijskih stabala br. šupljine, djelovanjem vazokonstriktorskog refleksa, izazvanog smanjenjem venskog povratka i minutnog volumena, kao i zbog aktivacije vazoaktivnih supstanci (KA i renin-angiotenzin sistema) uzrokovanih smanjenjem bubrežnog krvotoka, sistemske vaskularne otpornost tokom laparoskopskih intervencija može porasti za 50%. Klinički se to izražava povećanjem arterijskog sistolnog i dijastoličkog pritiska, te pojavom mramornosti kože.

Ne treba zaboraviti ni položaj pacijentovog tijela na operacijskom stolu. Uočeno je da Fowlerov položaj (sa podignutim vrhom glave), koji se koristi pri operacijama na gornjem spratu trbušne duplje, doprinosi razvoju ozbiljnijih hemodinamskih promena, jer uz nju, utjecaj visokog intraabdominalnog tlaka prati gravitacijski učinak na povratak krvi u srce uz prirodni razvoj venske stagnacije na periferiji i izraženo smanjenje i predopterećenja i minutnog volumena.

Trendelenburgov položaj (sa glavom nadole), neophodan za operacije na donjem spratu trbušne duplje, naprotiv, povoljan je za održavanje pravilnih vrednosti minutnog volumena, jer doprinosi normalizaciji venskog povratka, a time i povećanju centralnog volumena krvi u uslovima pneumoperitoneuma.

Kao rezultat svega navedenog, srčani mišić mora raditi u uvjetima povećanog post- i smanjenog predopterećenja. Uz dovoljan nivo aktivnosti kompenzacijskih mehanizama, moguće je povećanje srčanog volumena, uglavnom zbog razvoja tahikardije. Međutim, sa trajanjem pneumoperitoneuma više od 15-20 minuta kod odraslih, ili ako pacijent ima kompromitovan kardiovaskularni sistem, dolazi do smanjenja CO, paralelno sa porastom pritiska u cirkulatornom sistemu. šupljine. Ova situacija podrazumijeva smanjenje funkcije transporta kisika u krvi, poremećaj mikrocirkulacije u organima i tkivima, a stvara se i preduvjet za razvoj tahikardije i raznih vrsta teško kontroliranih aritmija.

Ništa manje značajan je učinak visokog intraabdominalnog pritiska na funkciju respiratornog aparata. Svi autori navode opasnost od izvođenja laparoskopskih operacija u pozadini spontanog disanja. To se objašnjava činjenicom da je pokretljivost dijafragme ograničena njenim visokim položajem. Kao rezultat toga, smanjuje se rastezljivost plućnog tkiva, pojavljuju se makro- i mikroatelektaze područja pluća, smanjuje se funkcionalni rezidualni kapacitet pluća, pojavljuju se i napreduju poremećaji ventilacije i perfuzije, plućno ranžiranje, povećava se hipoksemija, hipoventilacija, hiperkapnija i razvija se respiratorna acidoza.

Treba napomenuti da je razvoj hiperkapnije uzrokovan ne samo promjenama u izmjeni plinova u plućima kao rezultatom povećanog intraabdominalnog tlaka tijekom laparoskopskih manipulacija, već i adsorpcijom ugljičnog dioksida iz trbušne šupljine. CO2 je visoko rastvorljiv u krvi i brzo difundira kroz peritoneum. Količina njegovog ulaska u krv zavisi i od intraperitonealnog pritiska i od trajanja hirurške intervencije. Apsorpcija plina u krv kada se pneumoperitoneum primjenjuje pomoću CO2 ogleda se u povećanju koncentracije ugljičnog dioksida na kraju izdisaja (ETCO2), parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi (PaCO2), nivoa proizvodnje CO2 plućima (VCO2) i razvoj acidoze. Ovi poremećaji, koji su respiratorne prirode, mogu dovesti do periferne vazodilatacije, što može dodatno pogoršati hemodinamske promjene povezane s pneumoperitoneumom. Osim toga, ne smijemo zaboraviti na razvoj perverzije ćelijskog metabolizma, uključujući tkivno disanje, kao i na stimulaciju simpatičko-nadbubrežnog sistema izazvanu acidozom, čime se zatvara začarani krug patoloških efekata pneumoperitoneuma.

Posebno treba napomenuti da se kod pedijatrijskih pacijenata može očekivati ​​brži i masovniji unos CO2 u krv uz izražene promjene odgovarajućih parametara. Ne smijemo zaboraviti da je površina usisne površine peritoneuma u odnosu na jedinicu tjelesne težine kod djece 2 puta veća nego kod odraslih. Prema literaturi, kod odraslih se hiperkapnija i respiratorna acidoza obično razvijaju ne ranije od 15 minuta nakon insuflacije ugljičnog dioksida u pluća. kavitet, dok se kod djece takve promjene javljaju gotovo odmah nakon primjene pneumoperitoneuma.

Neki autori primjećuju povećano oslobađanje ugljičnog dioksida iz pluća u prvih 30-180 minuta nakon uklanjanja pneumperitoneuma. To je zbog činjenice da 20-40% adsorbiranog CO2 ostaje u tijelu pacijenta nakon što se plin ukloni iz trbušne šupljine i postepeno prelazi iz tkiva u krv. Ova stanja stvaraju preduslove za razvoj odložene acidoze, koja u nekim slučajevima dovodi do smrti u postoperativnom periodu.

Unatoč tako raznovrsnim negativnim efektima ugljičnog dioksida, preferirano je da se ubrizgava u trbušnu šupljinu tokom laparoskopije. Nažalost, ispostavilo se da je korištenje kisika ili zraka za stvaranje pneumperitoneuma, što je tako logično u operacijskoj sali, apsolutno nemoguće, jer eksplozivnost ovih plinova potpuno je isključila upotrebu električnih koagulatora i električnih noževa.

Ponovljeni pokušaji upotrebe azot-oksida, koji nije eksplozivan, u istu svrhu ukazuju na mogućnost korištenja ovog plina. Međutim, kako N2O difundira iz trbušne šupljine, on mijenja tok anestezije na nepredvidive načine. Osim toga, ovaj plin ima sposobnost da se akumulira u svim prirodnim i patološkim šupljinama tijela ispunjenim zrakom, naglo povećavajući pritisak u njima. Ispostavilo se da je helijum preskup i težak za transport.

Sada, nakon što smo ispitali patofiziološku osnovu promjena vitalnih funkcija tijela tijekom laparoskopskih manipulacija, treba se zadržati na komplikacijama specifičnim za ove manipulacije.

Prvo, opasnost od regurgitacije i aspiracije s kasnijim razvojem teške upale pluća. Za razliku od tradicionalnih hirurških intervencija, rizik od pasivnog curenja želudačnog sadržaja je posebno visok ne na početku, tokom uvodne anestezije, već kada se gas upumpava u trbušnu duplju. Efekat povećanog pritiska je ravnomerno raspoređen na sve organe u telu. n. Kada se tome doda mioplegija, sadržaj želuca se pritisne u jednjak i postoji mogućnost da izlije u orofarinks i dušnik. A ako se prisjetimo da je nivo osnovnog lučenja želučanog soka kod odrasle osobe otprilike 50 ml na sat, onda postaje jasno da je koncept "praznog želuca" nezakonit čak i za planiranog pacijenta koji očito nije hranjen. Dakle, nijedan pacijent koji je podvrgnut laparoskopiji nije imun na ovu komplikaciju.

Drugo, sindrom niskog minutnog volumena, koji je povezan sa kompresijom šuplje vene i aorte, preraspodjelom krvi i pojavom relativne hipovolemije.

Treće, poremećaji izmjene plinova uzrokovani visokim položajem dijafragme i adsorpcijom ugljičnog dioksida iz b.p.

Četvrto, mogućnost pojave, a opisani su takvi slučajevi, ekstenzivnog potkožnog emfizema, koji se ponekad sam povlači bez posebne terapije. Situacija je složenija s razvojem pneumomedijastinuma (koji se uvijek bilježi pri radu u području ezofagogastričnog spoja i može čak uzrokovati tamponadu srca) ili pneumotoraksa. Uzroci ovih komplikacija najčešće su dislokacija hirurških instrumenata, ili barotrauma pluća, ili prodiranje gasova iz trbušne duplje kroz anatomske ili patološke defekte dijafragme.

Jedna od najopasnijih i potencijalno smrtonosnih komplikacija laparoskopske operacije je plinska embolija. CO2 se brzo apsorbira kroz peritoneum i apsorbira u splanhnične žile. Budući da je vrlo topiv u krvi, mala količina ulazi u krvotok bez vidljivih komplikacija. Tokom laparoskopije često se stvaraju uslovi za masivnu apsorpciju ugljen-dioksida, što dovodi do CO2 embolije. Prije svega, takvo stanje je smanjen splanhnični protok krvi, koji se opaža kod visokog intraabdominalnog tlaka ili kod izražene generalizacije cirkulacije krvi (periferna vazokonstrikcija). Pojava zjapećih venskih žila kao posljedica kirurške traume stvara idealne uvjete za prodiranje već netaknutih, neotopljenih mjehurića plina u krvotok. Pojava kod bolesnika iznenadne cijanoze, aritmije, naglog pada krvnog pritiska, srčanih šumova, značajnog povećanja ETCO2, odnosno slike razvoja srčane insuficijencije desne komore na pozadini plućne hipertenzije i hipoksemije, visoko pouzdano ukazuje na prisutnost plinske embolije i zahtijeva hitno uklanjanje pneumoperitoneuma i intenzivne mjere, od kojih su prve spuštanje glave operacionog stola, masivna infuzijska terapija i kompleks reanimacije.

Zbog poremećaja splanhničkog krvotoka, preraspodjele krvi i poremećaja centralne hemodinamike, bubrežna funkcija može biti poremećena uz naglo smanjenje diureze.

U postoperativnom periodu najznačajnija specifična komplikacija je odgođena respiratorna acidoza. Svoj izgled duguje otopljenom ugljičnom dioksidu, kojem je potrebno nekoliko sati da se ukloni iz tkiva. Za korekciju ovog poremećaja toliko je važno najbrže obnavljanje spontanog adekvatnog disanja. Ovo posebno važi za decu, jer čak i standardne doze narkotičnih analgetika mogu kod njih uzrokovati produženu respiratornu depresiju. Nekim pacijentima, posebno nakon produženih laparoskopskih intervencija, indicirana je produžena umjetna ili potpomognuta ventilacija uz praćenje plinova u krvi.

S visokim intraabdominalnim pritiskom povezan je i tzv. Oštri pomaci dijafragme pri stvaranju i uklanjanju pneumoperitoneuma, intraoperativno visoko stajanje dijafragme dovode do dosta jake iritacije freničnih nerava. Kao rezultat toga, nakon operacije, pacijenti pate od bolova u supraklavikularnom i subklavijskom području, što značajno otežava disanje i uzrokuje anksioznost. U pedijatrijskim klinikama javljaju se izolirani slučajevi frenicus sindroma, uglavnom zbog činjenice da kirurzi koriste znatno manji intraabdominalni pritisak nego kada rade s odraslima.

Iz svega navedenog jasno je da laparoskopske manipulacije, uprkos maloj hirurškoj traumatizaciji, zahtijevaju da tijelo pacijenta uključi mnoge kompenzacijske mehanizme, koji pod određenim uvjetima mogu postati patološki.

Kako bi se osigurala sigurnost pacijenta tokom laparoskopije, moraju se strogo poštovati sljedeća pravila.

Pacijenta koji se podvrgava elektivnoj laparoskopiji treba pažljivo pregledati. Velika pažnja se poklanja prikupljanju anamneze. Ako postoji patologija vitalnih organa, propisuju se dodatne konsultacije i studije. Potrebno je imati podatke o funkcionisanju KV i plućnog sistema kako bi se mogle procijeniti njihove kompenzacijske sposobnosti; koagulogram. Uoči operacije propisana je studija acidobaznog statusa i plinova u krvi.

Pacijent s hitnom hirurškom patologijom uvijek spada u rizičnu grupu. Smatra se da ovaj pacijent uvijek ima pun želudac (bez obzira na informacije o vremenu posljednjeg obroka). Da bi se sprečila aspiracija i povreda zida želuca tokom laparoskopije, potrebno je preduzeti mere za njegovo preoperativno pražnjenje. Čak i prije početka anestezije d.b. Hipovolemija je korigovana. Nije bitno da li je uzrokovano kirurškom patologijom, krvarenjem ili dugim periodom gladi, ponovljenim povraćanjem, povišenom temperaturom i tahipnejom. Ako je moguće, prikuplja se detaljna istorija. U prisustvu teških funkcionalnih poremećaja gastrointestinalnog trakta, laparoskopsku intervenciju treba napustiti, jer je u ovoj situaciji rizik nekoliko redova veličine veći nego kod laparotomije.

· Svim pacijentima mora biti omogućeno adekvatno ublažavanje bolova, uključujući preventivno ublažavanje bolova. Stresni odgovor na bol može dodatno pogoršati intraoperativnu situaciju. Premedikacija bi trebala uključivati ​​ne samo tradicionalne antiholinergike i sedative, već moguće i narkotičke analgetike. Nedavno su se pojavili članci o pozitivnom učinku primjene lokalnih anestetika za intraperitonealnu irigaciju kirurškog polja prije i na kraju manipulacija.

· Obavezno je postavljanje želučane sonde i katetera u bešiku tokom operacije. Ovo ne samo da poboljšava vizualizaciju hirurškog polja hirurzima, smanjuje rizik od aspiracije i ozljede želuca i mjehura, već pruža još jednu mogućnost kontrole adekvatnosti anestezije količinom diureze.

· Potrebno je osigurati pouzdan pristup vaskularnom krevetu, jer unaprijed je poznato da će biti potrebna značajna podrška infuzijom, a da ne spominjemo situacije mogućeg ozljeda velikih vaskularnih stabala i plinske embolije.

· Laparoskopiju treba izvoditi samo pod endotrahealnom anestezijom uz mehaničku ventilaciju u režimu hiperventilacije. Prema literaturi, poremećaji povezani s adsorpcijom ugljičnog dioksida iz BP mogu se ispraviti povećanjem minutnog volumena ventilacije za 30% ili više. Izuzetak je dijagnostička laparoskopija kod odraslih osoba sa očuvanom respiratornom i cirkulacijskom funkcijom, u trajanju do 20 minuta.

· Neophodno je isključiti dušikov oksid iz plana upravljanja anestezijom i, tokom dugotrajnih operacija, fluorotan.

· Kompleks neophodnog praćenja treba da sadrži sledeće parametre:

1. Pritisak u b.p., kao glavni patogeni faktor.

2. Pažljivo praćenje i, ako je potrebno, korekcija parametara ventilacije.

3. Hemodinamski parametri. Otkucaji srca i krvni pritisak su minimalno potrebno praćenje. Nažalost, ovi pokazatelji ne mogu uvijek pružiti potpunu i objektivnu informaciju o stanju hemodinamike tijekom laparoskopije. Monitoring SV i SV bi bio poželjan.

4. Kiselo-bazno stanje i gasni sastav krvi.

5. Stopa diureze.

6. ETCO2, SaO2.

Prilikom laparoskopskih operacija posebno je neophodna koordinacija hirurga i anesteziologa. Ako hemodinamski pokazatelji upućuju na to da tijelo pacijenta nije u stanju adekvatno odgovoriti na uvjete koje stvara nametnuti pneumoperitoneum, potrebno je barem smanjiti intraabdominalni tlak. Ako se pojave komplikacije, potrebno je prije svega ukloniti pneumperitoneum.

U zaključku, želio bih još jednom naglasiti da neosporne prednosti laparoskopske tehnologije nisu apsolutna indikacija za ovaj zahvat. Nikako ne treba zaboraviti da često anestezijski rizik pri ovim manipulacijama znatno premašuje operativni rizik.

TROMBOTSKE KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPSKIM

Trombotičke komplikacije laparoskopskih operacija podrazumijevaju se prvenstveno kao razvoj flebotromboze i tromboflebitisa u donjim ekstremitetima i zdjelici s prijetnjom naknadne plućne embolije. Pored same hirurške agresije, tokom laparoskopskih operacija u patogenezu su uključeni i dodatni faktori.

To uključuje:

– povećan intraabdominalni pritisak zbog pneumoperitoneuma,

– položaj pacijenta na stolu sa podignutom glavom,

Video: Jesu li moguće komplikacije nakon laparoskopske urološke operacije?

– dugo trajanje operacije.

Unatoč tome što naše iskustvo i literaturni podaci ne dozvoljavaju da govorimo o značajno češćoj pojavi tromboembolije nakon laparoskopskih operacija, postojeći preduslovi za vensku stazu u donjim ekstremitetima tjeraju nas da posvetimo povećanu pažnju prevenciji trombotičkih komplikacija. laparoskopske operacije.

U tu svrhu smatramo da je neophodno:

Elastični zavoj donjih ekstremiteta prije operacije i tokom cijelog postoperativnog perioda, bez obzira na prisutnost proširenih vena kod pacijenta.
Koristite, ako je moguće, pneumatsku kompresiju donjih ekstremiteta tokom operacije.
Upotreba antikoagulansa u malim dozama prije i poslije operacije. Sada je poznato da primjena heparina 5000 jedinica prije i svakih 12 sati nakon operacije (ili fraksiparina svaka 24 sata) ne povećava rizik od krvarenja, ali smanjuje rizik od tromboze.

Takva prevencija se može i treba provoditi tokom svih laparoskopskih intervencija. Prije operacije kirurg daje odgovarajuće recepte.

PLUĆNE I KARDIOVASKULARNE KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPSKIM OPERACIJAMA

Glavni uzroci ove grupe komplikacija tokom endovideohirurških operacija su:

ograničenje ekskurzije pluća zbog kompresije dijafragmom tokom pneumoperitoneuma.
refleksna inhibicija motoričke funkcije dijafragme u postoperativnom periodu zbog njenog prekomjernog istezanja tijekom laparoskopske intervencije.
negativan učinak apsorbiranog ugljičnog dioksida na kontraktilnu funkciju miokarda, depresija centralnog nervnog sistema, posebno respiratornog centra, posebno kod dugotrajnog karboksipneumoperitoneuma.
smanjen minutni volumen srca zbog smanjenog venskog povratka u srce zbog taloženja krvi u venama zdjelice i donjih ekstremiteta.
dodatni negativan utjecaj položaja tijela pacijenta - Trendelenburg ili Fowler.
ishemijski poremećaji u mikrovaskulaturi trbušnih organa zbog kompresije tokom pneumoperitoneuma, kao i zbog refleksnog spazma kao odgovora na razvoj hipotenzije i hiperkapnije.
pomicanje medijastinuma i smanjenje volumena pluća tokom torakoskopskih intervencija zbog pneumotoraksa i bočnog položaja pacijenta.

Ovi razlozi su vodeći u razvoju intra- ili postoperativnih kardiopulmonalnih poremećaja, čiji razvoj može postati osnova za prelazak na „otvorenu” intervenciju, uzrokovati respiratorni zastoj ili razvoj upale pluća, infarkta miokarda ili drugih ozbiljnih komplikacija nakon operacije. Njihova prevencija je najvećim dijelom zadatak anesteziološke i reanimacijske skrbi. Kirurg treba biti oprezan prema ovoj grupi komplikacija i po potrebi proširiti kompleks preoperativnih funkcionalnih pregleda pacijenta.

U organizacionom smislu, tokom endovideohirurške operacije i u ranom postoperativnom periodu, treba obezbediti praćenje gasova u krvi, pulsa, krvnog pritiska i, po indikacijama, elektrokardiograma.

Video: Opstrukcija cijevi

Osim toga, potrebno je zapamtiti mogućnost razvoja pneumo- ili hidrotoraksa nakon laparoskopskih operacija. Uzrok može biti prodiranje plina ili tekućine (tokom masivnog ispiranja trbušne šupljine tijekom operacije) kroz fiziološke ili patološke defekte dijafragme. Ove komplikacije mogu biti bilateralne ili jednostrane, u kombinaciji s pneumomedijastinumom i potkožnim emfizemom. Njihovo liječenje nije jako teško - potrebno je napraviti punkciju ili, u nekim slučajevima, drenažu grudnog koša. Pravovremena dijagnoza može biti teža. U tom smislu, neki hirurzi nude rutinski rendgenski pregled pluća na operacionom stolu tokom dugotrajnih (više od 1 sata) laparoskopskih operacija.

NEUSPEH I KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPSKIH OPERACIJA U NASTANKU PNEUMOPERITONEUMA

Stvaranje pneumoperitoneuma potencijalno je jedan od najopasnijih faza svake laparoskopske operacije. Veliki broj komplikacija laparoskopskih operacija može biti direktno povezan sa tehnikom izvođenja manipulacije. Nastaju prvenstveno zbog nedostatka vizuelne kontrole prilikom punkcije trbušne šupljine Veress iglom i umetanja prvog trokara.

Komplikacije laparoskopskih operacija koje nastaju primjenom pneumperitoneuma mogu se podijeliti u sljedeće grupe:

Povezano sa ekstraperitonealnom injekcijom gasa.
Povezan s direktnim mehaničkim oštećenjem različitih anatomskih struktura.

Najčešći slučajevi su kada se zbog različitih razloga (greške pri ispitivanju ili zanemarivanje istih) gas insuflira u potkožno tkivo, preperitonealno, u tkivo većeg omentuma ili okruglog ligamenta jetre.

Pneumatizaciju ćelijskih prostora treba klasifikovati kao kvarove, a ne kao komplikacije operacije, jer se lako mogu prepoznati i vizuelno, kao i prema indikacijama insuflatora, pa čak i ako su dovoljno jake, praktično se ne prepoznaju. utiču na tok postoperativnog perioda.

Od velike opasnosti su slučajevi ulaska gasa u venski sistem usled slučajnog probijanja venske žile ili njene povrede u prisustvu pneumoperitoneuma. A ako s insuflacijom u vlakno liječenje, u pravilu, nije potrebno, tada plinska embolija zahtijeva neposrednu aktivnu akciju.

potrebno:

Uklonite pneumperitoneum.
Prebacite pacijenta u Durant položaj - na lijevu stranu sa podignutim stopalom stola.
Aspirirajte gas iz desne atrijuma kroz centralnu venu.
Osigurajte ventilaciju čistim kisikom.
Provedite terapiju reanimacije.

Mehanička oštećenja krvnih sudova i crijeva javljaju se u 0,14-2% slučajeva.

Oštećenje krvnih žila prednjeg trbušnog zida, u pravilu, ne predstavlja neposrednu prijetnju životu pacijenta, ali dovodi do stvaranja hematoma s rizikom od naknadnog suppurationa.

Opasnije su ozljede velikih žila retroperitonealnog prostora - aorte, šuplje vene, ilijačnih arterija i vena i zahtijevaju hitnu aktivnu akciju kako bi se otklonilo oštećenje. Smrtnost u ovim slučajevima dostiže 40%.

Najčešće takve komplikacije laparoskopskih operacija nastaju kada se ugradi prvi trokar - u 66-100% slučajeva, rjeđe - kada se ubaci Veress igla. K. Bett (1996) i neki drugi autori ukazuju na vjerovatnoću oštećenja velikih krvnih žila pri pravljenju periumbilikalnog reza skalpelom.

Osim toga, u literaturi se mogu naći primjeri neuspjeha izvođenja pneumperitoneuma, koji se manifestiraju dosta vremena nakon operacije. Na primjer, opisan je slučaj davljenja transmezosigmoidne kile 5 mjeseci nakon oštećenja mezenterija sigmoidnog kolona tokom laparoskopske intervencije.

Veliki broj raznih komplikacija pri primjeni pneumoperitoneuma, koji predstavlja neposrednu prijetnju životu pacijenta, diktira potrebu za obaveznim poštivanjem brojnih pravila za provođenje ovog postupka. Stroga primjena svakog od njih omogućava maksimalnu sigurnost za pacijenta i kirurga.

Kako bi se smanjio rizik od mogućih neprepoznatih oštećenja unutrašnjih organa i krvnih žila pri stvaranju pneumoperitoneuma, potrebno je na početku svake laparoskopske operacije izvršiti pregled trbušne šupljine. U svim teškim i sumnjivim slučajevima prednost treba dati tehnici otvorene laparoskopije. Ako dođe do bilo kakve komplikacije, u slučaju nedovoljne kontrole situacije, treba pristupiti otvorenoj operaciji uz uključivanje, ako je potrebno i moguće, stručnjaka odgovarajućeg profila (na primjer, vaskularnih kirurga).

TERMIČKA I KOAGULACIJSKA OŠTEĆENJA

Upotreba opreme, posebno monopolarne koagulacije, ima svoje specifičnosti u uslovima endovideohirurških operacija.

Potonje je definirano na sljedeći način:

ograničenje vizuelne kontrole -
prisutnost nekoliko instrumenata u radnom području, od kojih radni dio gotovo svakog može biti provodnik električne struje.
veća dužina instrumenta, prisustvo stalnog dodatnog kontakta kroz trokar sa trbušnim zidom -
korištenje navodnjavanja tokom operacije, što može rezultirati električnom provodljivošću duž dielektričnih površina instrumenata ili abnormalnim putevima protoka kroz tekućinu.

Osnovni mehanizmi elektrokoagulacionih povreda:

direktno štetno dejstvo radnog dela instrumenta usled neblagovremenog pritiska na pedalu ili nepravilne orijentacije u tkivima, ili tokom koagulacije „na slepo“ -
direktno štetno dejstvo instrumenta sa izduženim metalnim radnim delom (neke vrste disektora) koji je van vidokruga u trenutku koagulacije -
direktni štetni efekti zbog kvara izolacije ili kapacitivnog sloma -
indirektno (dodirom drugog instrumenta, uključujući laparoskop) oštećenje -
direktno oštećenje zbog dodira alata u bilo koji organ neposredno nakon koagulacije, kada radni dio još uvijek održava povišenu temperaturu -
koagulacija u blizini kopči ili mehaničkih šavova - u ovom slučaju kopče postaju električni provodnici, što uzrokuje nekrozu tkiva -
dugotrajna koagulacija tankih struktura, koja uzrokuje abnormalno kretanje struje, na primjer, tokom elektrokoagulacije jajovoda - kroz njegov fimbrijalni kraj, što može oštetiti organe koji su uz njega -
dugotrajna upotreba koagulacije u uvjetima nedovoljne vidljivosti u blizini cjevastih struktura (koledohusa) dovodi do razvoja njihovih odgođenih striktura;
opekotina oštećenja unutrašnjih organa laparoskopom ostavljena u trbušnoj šupljini bez pneumoperitoneuma tokom bilo kakve manipulacije (na primjer, vađenje organa iz trbušne šupljine) -
opekotine u području ploče (pasivne elektrode) zbog smanjenja površine njenog kontakta s površinom tijela.

INFEKTIVNE KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPSKIH OPERACIJA

Infekcije trokarskih rana su prilično rijetke u endovideohirurgiji, a prema brojnim literaturnim podacima, učestalost ove komplikacije ne prelazi 1%. Pravila za prevenciju infekcije su dobro poznata: pažljivo rukovanje tkivima, vađenje organa u posudi kroz rez u predjelu najmanje debljine trbušne stijenke, antibiotska profilaksa.

Istovremeno, skrećemo pažnju na moguće poteškoće pravovremenog prepoznavanja infektivnih komplikacija laparoskopskih operacija. U našoj praksi uočili smo subgalealni apsces u području epigastrične punkcije nakon holecistektomije. Bol u epigastrijumu koji je nastao 3. dana nakon operacije u početku se pogrešno smatrao manifestacijom postoperativnog pankreatitisa. Ispravna dijagnoza je postavljena tek u trenutku perforacije apscesa u trbušnu šupljinu. Razlozi za kasno postavljanje dijagnoze bili su: izostanak vanjskih manifestacija zbog male veličine kožnog reza, nedostatak budnosti. Potonje je glavni uvjet za pravovremenu prevenciju i liječenje bilo kakvih komplikacija.

POSTOPERATIVNA HERNIA

Prilično su rijetki. Prevencija je šivanje svih trokar defekata u aponeurozi prečnika većeg od 1 cm, što se na kraju operacije lako može kontrolisati palpacijom.

METODE KOREKCIJE KOMPLIKACIJA LAPAROSKOPSKIH OPERACIJA

Učinkovite radnje za uklanjanje komplikacija laparoskopske kirurgije počinju pravovremenim prepoznavanjem. Stoga bi svaka endovideokirurška operacija trebala započeti preglednom laparoskopijom, čiji je jedan od zadataka pravovremena dijagnoza komplikacija u početnoj fazi operacije.

Ako se otkrije ozljeda nekog organa (na primjer, crijeva), mora se zašiti. Istovremeno, vjerujemo da je, ako je crijevo oštećeno Veress-ovom iglom, sigurnije odmah primijeniti potopljeni sivo-serozni šav nego dati prednost taktici čekanja i vidjeti, kao što neki kirurzi preporučuju. Ako je upotreba laparoskopske tehnologije nemoguća, trebali biste prijeći na mikrolaparotomiju ili punopravnu, što će osigurati maksimalnu pouzdanost manipulacija.

Povrede krvnih sudova tokom operacije predstavljaju neposrednu opasnost kako za normalan tok operacije, tako i ponekad i za život pacijenta. Hirurška taktika ovisi o prirodi oštećenja krvnih žila i intenzitetu krvarenja.

Ako je krvarenje neznatno, možete odabrati pristup čekanja i vidjeti; ako se intenzitet krvarenja spontano smanji, nije potrebna dodatna radnja. Kod pojačanog ili inicijalno umjerenog krvarenja potrebno je postići privremenu hemostazu, na primjer, tamponadom sa prisutnim organom (žučna kesa, crijevo), u tu svrhu često koristimo bris od gaze koji se ubacuje kroz trokar od 10 mm. Ponekad se privremena hemostaza može postići hvatanjem žile disektorom ili atraumatskom stezaljkom. Nakon procjene situacije mogu se koagulirati krvne žile do jedne, ponekad i 2 mm u promjeru, ako postoji uvjerenje da ne postoji opasnost od oštećenja okolnih organa, ili podrezane. Isecanje takođe treba da se vrši pod vizuelnom kontrolom.

Za bezbedno izvođenje ovih manipulacija, smatramo neophodnim pouzdano poznavanje tehnike bimanalnog rada. U ovom slučaju smatramo da je optimalno raditi s disektorom ili atraumatskom stezaljkom u lijevoj ruci i električnim usisnim uređajem u desnoj. Tehnika zaustavljanja krvarenja je sljedeća: stalnim ispiranjem i aspiracijom tekućine i krvi, uklanjanjem okolnog tkiva disektorom ako je potrebno, žila se jasno vizualizira. Postiže se situacija u kojoj se šikljajuća krv aspirira direktno iz posude. Potonji se hvata atraumatskim instrumentom, uklanja se vrh električnog usisnog uređaja, kroz ovaj trokar se ubacuje klip aplikator, a posuda se stegne klipovima pod jasnom vizualnom kontrolom.

U slučaju jakog krvarenja, u slučaju neuspješnih pokušaja zaustavljanja krvarenja, u slučaju nemogućnosti postizanja 100% vizualizacije i opasnosti, kao posljedice, od dodatnog oštećenja, potrebno je izvršiti adekvatnu laparotomiju.

Taktika kirurga za ranjavanje žila retroperitonealnog prostora ima svoje specifičnosti. Ako postoji osnovana sumnja na ozljedu aorte, donje šuplje vene ili njihovih grana, potrebno je hitno izvršiti laparotomiju i šivanje defekta žile.

Ako su mala plovila na ovom području povrijeđena, moguć je pristup čekanju i gledanju. Vjerujemo da otkrivanje, nakon primjene pneumoperitoneuma, retroperitonealnog hematoma bez očitih znakova proširenja omogućava da se pridržavamo sljedećeg algoritma radnji: ukloniti pneumoperitoneum na 1-5 minuta, a zatim, nakon ponovnog stvaranja, procijeniti veličine hematoma. Ako se nisu povećali, izvršite operaciju. Na kraju procijenite veličinu hematoma nakon uklanjanja i ponovne primjene pneumperitoneuma. Ako nema znakova uvećanja, dodatne hirurške radnje nisu potrebne. Preporučljivo je primijeniti antibiotsku terapiju u postoperativnom periodu.

Naglasio bih da bi svaka sumnja u stabilnost hirurške hemostaze, posebno u slučajevima oštećenja velikih krvnih žila, trebala završiti konverzijom.

Zaustavljanje krvarenja iz oštećenih žila prednjeg trbušnog zida nije lak zadatak. Iskustvo pokazuje da je perkutano šivanje epigastričnih arterija ili njihovih velikih grana obično neučinkovito i dovodi do lošijih kozmetičkih rezultata. Ako se pojave takve komplikacije, smatramo da je optimalno koristiti krznarsku iglu, koja omogućava da se koncem uhvati dovoljan niz duboko ležećih tkiva trbušnog zida iz gotovo jedne vanjske injekcije. Ovo omogućava da se garantuje probijanje posude bez narušavanja kozmetike.

Manje krvarenje od injekcija trokara često spontano prestaje pred kraj operacije. Ako se to ne dogodi ili curenje krvi stvara poteškoće za glavni stadijum operacije, takvo se krvarenje može zaustaviti elektrokoagulacijom. Jedna od ovih uspješno korišćenih metoda: na kraju operacije kroz trokar se ubacuje koagulacijski instrument (npr. disektor), trokar se izvlači iz trbušne šupljine, a instrument se ugrađuje na način da se njegov radni dio je u debljini trbušnog zida. Zidovi trokar kanala rane su koagulirani.

Da bi se postigla pouzdana hemostaza, na kraju operacije uvijek je potrebno pregledati moguća mjesta krvarenja na nivou smanjenom na 7-8 mm Hg. Art. intraabdominalni pritisak. Time se eliminira tamponirajući učinak pneumoperitoneuma.

Endovideohirurgija ne može biti apsolutno sigurna i bez neuspjeha i komplikacija. Smatramo da svaki hirurg koji izvodi endoskopske intervencije ne treba zanemariti nijedan detalj u preoperativnom pregledu i pripremi pacijenta za operaciju, kao i pripremi i podešavanju opreme. Osim toga, operativni hirurg mora imati jasan algoritam postupanja u slučajevima određenih komplikacija. Sve je to temeljna točka koja vam omogućuje da spriječite ili, ako je potrebno, brzo i sigurno eliminirate komplikacije laparoskopske operacije.

Prije laparoskopije potrebno je prikupiti anamnezu bolesti i života pacijenta, te izvršiti detaljan pregled, jer ako je potrebna konverzija, pacijent mora podvrgnuti i otvorenoj operaciji.

Što više iskustva, to je manje kontraindikacija za laparoskopiju. Apsolutne kontraindikacije uključuju teški rašireni peritonitis, jaku nadutost abdomena s kliničkom slikom crijevne opstrukcije, nespecificiranu koagulopatiju i vjerojatnu nesposobnost pacijenta da tolerira. Relativne kontraindikacije za laparoskopiju su anamneza intervencija na trbušnim organima, karlici, rašireni peritonitis u prošlosti, gojaznost, teška srčana oboljenja, bolesti pluća i trudnoća.

Preoperativna priprema za laparoskopiju

U većini slučajeva laparoskopija se izvodi u općoj anesteziji, jer omogućava bolju kontrolu pacijentovog disanja i korištenje mišićnih relaksansa.

Pacijent bi trebao izbjegavati hranu i vodu najmanje 8 sati prije operacije. Rutinski prije operacije, blokatori protonske pumpe ili H2 blokatori se daju intravenozno. Donji udovi se previjaju elastičnim zavojem ili se koriste kompresione čarape koje su neophodne kako bi se spriječila duboka venska tromboza. Po potrebi se kateterizira mjehur, a u želudac se ubacuje sonda radi dekompresije. Za obavljanje nekih intervencija, mjehur se kateterizira Foley kateterom.

Izbor opreme i tehnike laparoskopije

Za izvođenje laparoskopije potrebno je napuniti trbušnu šupljinu plinom (za stvaranje pneumperitoneuma). Mogu se koristiti i otvorene i zatvorene metode stvaranja pneumperitoneuma. Za to se mogu koristiti i različiti plinovi.

Trenutno se ugljični dioksid najčešće ubrizgava u trbušnu šupljinu. Međutim, zbog visoke apsorpcije CO2 peritoneumom moguć je razvoj hiperkapnije, acidoze, srčanih aritmija i drugih nuspojava. Razvijene su metode za stvaranje pneumperitoneuma tokom laparoskopije sa drugim gasovima. Za to su posebno korišteni dušikov oksid, helij i argon. Ali svaki od njih ima svoje nedostatke, koji uključuju eksplozivnost, netopivost i visoku cijenu.

Kada se plin unese u trbušnu šupljinu, mogu se razviti patološka stanja zbog visokog položaja dijafragme i poremećenog venskog povratka zbog kompresije donje šuplje vene. Stoga neki kirurzi podižu prednji trbušni zid posebnim uređajima kako bi stvorili operativni prostor. Ovi uređaji su glomazni i ne pružaju pogodnost pneumoperitoneuma.

Zatvorena metoda stvaranja pneumoperitoneuma uključuje korištenje Veressove igle s oprugom za laparoskopiju, kao i troakara s oprugom. Laparoskopska hirurgija koristi mnoge modifikovane tradicionalne instrumente. To uključuje, posebno, aplikatore za štipaljke, linearne heftalice za laparoskopiju, argon koagulatore, kao i razne mono- i bipolarne koagulacione uređaje za laparoskopiju. Ultrazvučne laparoskopske makaze i skalpeli mogu se koristiti za rezanje i koagulaciju malih krvnih žila (manjih od 4 mm). Treba imati na umu da sve visokoenergetske instrumente treba koristiti s velikim oprezom u trbušnoj šupljini kako bi se izbjegla moguća oštećenja obližnjih struktura.

Glavne faze laparoskopije

Stvaranje karboksiperitoneuma i ugradnja prvog trokara

Laparoskopska intervencija počinje stvaranjem karboperitoneuma, zatvorenog ili otvorenog.

Zatvorena (slijepa) metoda ugradnje trokara tokom laparoskopije

Neophodno je pažljivo pregledati Veress iglu i uvjeriti se da je njen mehanizam u ispravnom stanju. Koža i potkožno tkivo prednjeg trbušnog zida se hvataju kandžama u blizini pupčanog prstena. Trakcijom se podiže okomito prednji trbušni zid. Ovo je neophodno kako bi se spriječilo oštećenje organa tokom punkcije. Trbušni zid se probija Veress-ovom iglom u pravcu male karlice, ali dalje od aorte i ilijačnih sudova. Pridržavanje ovih pravila tokom laparoskopije omogućava vam da izbjegnete oštećenje šupljih organa trbušne šupljine. Prolazak Veressove igle kroz trbušni zid će biti praćen sa dva ili tri klika (aktivacije sigurnosnog mehanizma), što odgovara prolazu fascije i peritoneuma.

Položaj igle se provjerava aspiracijom pomoću šprice koja je djelomično napunjena fiziološkim rastvorom. Tečnost ne sme da teče u špric. Nakon toga se u trbušnu šupljinu ubrizgava 3 do 5 mm3 izotonične otopine natrijum hlorida i sadržaj se ponovo aspirira iz trbušne šupljine. Ako krv, urin ili sadržaj crijeva uđu u špric, igla se mora ukloniti i ponovo umetnuti. Ako postoji otpor pri ubrizgavanju tečnosti, onda se najvjerovatnije igla nalazi u mišićima ili većem omentumu, tj. njenu poziciju treba promijeniti. Ako se tečnost unosi lako, pokušajte ponovo aspirirati sadržaj trbušne šupljine. Zatim morate uraditi test pada. Klip se uklanja iz šprica, zatim se u špricu pričvršćenu na Veressovu iglu ulijeva mala količina izotonične otopine natrijevog klorida, koja pod utjecajem gravitacije slobodno teče u trbušnu šupljinu. Podizanjem prednjeg trbušnog zida stvara se negativan pritisak u trbušnoj duplji, a tečnost u nju ulazi još većom brzinom.

Nakon što se hirurg uveri da je vrh igle u trbušnoj šupljini, na iglu se pričvršćuje crevo za dovod CO2 povezano sa insuflatorom. Početni pritisak u trbušnoj šupljini trebao bi biti manji od 10 mm Hg. a pritisak gasa koji ulazi u njega treba da bude unutar 10-15 mm Hg. Ako početni pritisak u trbušnoj šupljini prelazi 10 mmHg, tada Veress iglu treba rotirati oko svoje ose kako bi se osiguralo da nije prekrivena omentumom, crijevom ili prednjim trbušnim zidom. Ako pritisak tokom laparoskopije i dalje ostaje visok, iglu treba ukloniti i ponovo umetnuti. Prilikom insuflacije prednji trbušni zid treba da se ravnomjerno rasteže u veličini, a pri perkusiji treba da se pojavi timpanitis.

Nakon što pritisak u trbušnoj šupljini dostigne 12-15 mm Hg. Veress igla se uklanja i umjesto nje se ubacuje trokar sa stajletom. Prije umetanja trokara potrebno je napraviti mali rez na koži koji odgovara njegovom promjeru (u zavisnosti od operacije koja se izvodi, rez se radi ili u području pupčane nabore ili na drugom mjestu).

Prednji trbušni zid se fiksira ili ručno ili pomoću štipaljki. Nakon toga, prednji trbušni zid se slijepo probuši trokarom sa umetnutim stajletom i umetnut u trbušnu šupljinu. U tom slučaju se prvo izvodi u smjeru okomitom na površinu kože, a zatim se usmjerava prema kirurškom polju.

Nakon prodiranja u trbušnu šupljinu, laparoskopski stajlet se uklanja iz trokara. Ovaj trokar predstavlja prvu luku.

Otvorena metoda ugradnje trokara tokom laparoskopije

Prvi port (trokar) se ubacuje pod vizuelnom kontrolom. Time se smanjuje rizik od oštećenja krvnih sudova, crijeva i mjehura, što se događa kada se prvi priključak umetne slijepo. Tokom laparoskopije, mnogi hirurzi radije koriste otvorenu metodu uvođenja prvog trokara, pri čemu se on ubacuje u područje pupka. Metoda je posebno korisna u situacijama kada je pacijentkinja prethodno bila podvrgnuta operaciji abdomena, kao i tokom trudnoće ili ako pacijent ima nadute crijevne petlje. Ispod su koraci metode umetanja otvorenog prvog porta.

Označava se mjesto za umetanje porta, nakon čega se na tom mjestu pravi rez kože od 1,5-2,0 cm. U tu svrhu, rez se pravi u nivou pupčanog prstena, a može biti okomit ili polukružan. Prilikom izvođenja laparoskopskih intervencija u području ezofagogastričnog spoja, trokar se ubacuje lijevo i iznad pupka.

Potkožno tkivo je tupo odgurnuto i aponeuroza je otkrivena. Bijela linija se hvata Kocher stezaljkom i podiže prema gore. Linea alba se secira u okomitom smjeru za 1 cm, nakon čega se ivice aponeuroze također zahvate Kocherovim pincetom i razdvoje.

Stezaljka (na primjer, Kelly stezaljka) se ubacuje u rez i prolazi kroz peritoneum, nakon čega se njene čeljusti pomiču kako bi se proširila rupa u peritoneumu. Prst se ubacuje u trbušnu šupljinu kroz otvor kako bi se osigurao pristup slobodnoj trbušnoj šupljini, a postojeće adhezije se također prstom potiskuju nazad.

Na gornji i donji rub aponeuroze postavljaju se zaptivni šavovi. Nakon toga u otvor prednjeg trbušnog zida se pod vizualnom kontrolom ubacuje Hasson trokar tupog vrha. Zaptivni šavovi se zatežu oko krila trokar kanile, što sprečava curenje gasa tokom laparoskopije.

Crijevo za dovod CO2 spojeno je na trokar kanilu, a plin se insuflira u trbušnu šupljinu dok tlak u njoj ne dostigne 15 mm Hg.

Uvođenje dodatnih portova

Dijagnostička laparoskopija se može izvesti kroz prvi trokar, ali dodatni trokari moraju biti umetnuti za izvođenje laparoskopskih operacija. Određene su lokacije za uvođenje dodatnih luka. Svi naredni trokari se ugrađuju pod nadzorom monitora. Lokacija svakog porta određena je operacijom koja se izvodi. U idealnom slučaju, trokari bi trebali biti postavljeni pod uglom od 30-60 stepeni u odnosu na osu video slike i na hirurško polje, tako da se kao rezultat povezivanja svih troakara i centra hirurškog polja, dobije jednakostranični trokut. se formira. Troakari koji rade treba da budu postavljeni pod uglom od 60-120 stepeni jedan u odnosu na drugi. Udaljenost od troakara do hirurškog polja treba biti polovina ukupne dužine instrumenta koji se koristi za rad s tkivom. S obzirom da je većina instrumenata duga 30 cm, ovo rastojanje bi trebalo da bude 15 cm.

Zahvaljujući tome, stvara se minimalno opterećenje na radnom dijelu instrumenta, a istovremeno je osiguran maksimalni raspon njegovih pokreta u trokaru.

Prije uvođenja trokara, laparoskopijom se pregleda mjesto njegovog umetanja. Da biste to učinili, na mjestu predviđenog umetanja troaara rukom pritisnite trbušni zid i pregledajte ovo mjesto iz trbušne šupljine. Kamera se privodi što bliže peritoneumu, zbog čega je na ovom mestu obezbeđena transiluminacija prednjeg trbušnog zida, što vam omogućava da vidite površinske sudove koji su ovde prisutni i izbegnete njihovo oštećenje prilikom umetanja trokara. Ako kirurg nije siguran da će odabrano mjesto biti adekvatno, tada umjesto trokara možete prvo umetnuti Veressovu iglu i, ugradivši je pod željenim kutom, provjeriti koliko je odabrano mjesto prikladno, posebno da li je igla blokira vidno polje, bilo da je udobno manipulisati.

Nakon što se kirurg uvjeri u adekvatnost odabrane lokacije, koža i peritoneum se infiltriraju u ovo područje lokalnim anestetikom, nakon čega se ovdje napravi mali rez na koži. Trokar se hvata rukom, a srednji prst treba da viri nadole i da podupire navlaku troakara. Prilikom umetanja troaara za laparoskopiju, ovaj prst ima ulogu limitera, naslonjen na prednji trbušni zid, čime se sprečava dalje neželjeno pomeranje troaara i oštećenje unutrašnjih organa. Nakon toga, trokar se ubacuje u pravcu predviđenog hirurškog polja. Kao rezultat toga, daljnje manipulacije laparoskopskim instrumentima umetnutim kroz ovaj trokar izvodit će se uz minimalan napor, a kirurg će što preciznije osjetiti tkiva i moći će ih palpirati vrhom instrumenta, kao i nositi izvrši njihovu preciznu disekciju.

Pod video nadzorom, trokar se polako, stalnom snagom, bez trzaja, ubacuje u trbušnu šupljinu. Trokar se mora pažljivo umetnuti kako bi se izbjeglo oštećenje organa. U tom slučaju, potrebno je osigurati da ne samo stajlet, već i trokar rukav prođe kroz trbušni zid. Ako je trokar teško umetnuti, potrebno je štipaljkama uhvatiti prednji trbušni zid s obje strane i podići ga, čime se povećava udaljenost između njega i unutrašnjih organa.

Prepoznavanje i liječenje komplikacija laparoskopije

Najozbiljnije komplikacije minimalno invazivne kirurgije su oštećenje velikih krvnih žila, crijeva i zračna embolija. Prve dvije komplikacije se obično javljaju tokom umetanja Veressove igle ili prvog trokara. Vazdušna embolija nastaje kada se Veressova igla ubode u veliku žilu i u nju se udahne plin.

Oštećenje velikog krvnog suda može se posumnjati na iznenadni hemodinamski poremećaj koji se javlja tokom laparoskopije. Ako je velika žila oštećena, odmah treba obaviti laparotomiju i vratiti njen integritet.

Težina ozljeda crijeva tokom laparoskopije može varirati. Mali nedostaci koji se sami zatvaraju zahtijevaju samo promatranje.

Ako je crijevo oštećeno trokarom, potrebno je šivanje crijevne rane, što se može uraditi laparoskopski ili iz laparotomskog pristupa.

Ako se razvije zračna embolija, potrebno je ispustiti plin iz trbušne šupljine, a bolesnika staviti u Trendelenburgov položaj, rotirajući ga na lijevu stranu. Također je potrebno kateterizirati centralnu venu i aspirirati plin sa desne strane srca, jer može ometati protok krvi kroz plućni zalistak.

Završetak laparoskopije i šivanje rana prednjeg trbušnog zida

Nakon završene laparoskopske operacije potrebno je pažljivo pregledati trbušnu šupljinu i isključiti moguće izvore krvarenja tokom laparoskopije i oštećenja unutrašnjih organa. Operativno polje se opere, što je neophodno za potvrdu pouzdanosti hemostaze tokom laparoskopije. Nakon toga, peritoneum se pregleda cijelom dužinom, od karlice do gornjih kvadranata, kako bi se identificirale moguće propuštene ozljede.

Nakon toga se pažljivo uklanjaju trokari i laparoskop. Nakon uklanjanja laparoskopa, otvorite ventil preostalog troakara kroz koji je laparoskop ubačen u trbušnu šupljinu. To je neophodno za uklanjanje plinova iz trbušne šupljine. Tek nakon toga se uklanja sam trokar. Laparoskopski rezovi se irigiraju fiziološkom otopinom kako bi se osigurala adekvatna hemostaza. Da bi se smanjio bol, potkožno tkivo i mišići na mjestima rezova se infiltriraju s 0,25-0,5% otopinom bupivakaina. Koža na mjestima ugradnje 5 mm i tanjih troakara spaja se sterilnim spajalicama. Na mjestima gdje se uvode trokari, čiji promjer prelazi 5 mm, fasciju treba zašiti ili nakon njihovog uklanjanja, ili se to radi iz trbušne šupljine pod kontrolom laparoskopa. Nakon toga, potkožno tkivo se šije, a rubovi kože spajaju se spajalicama ili kožnim šavovima.

Formiranje endošavova i vezivanje čvorova tokom laparoskopije

Prije nego što pređe na laparoskopiju, kirurg mora savladati tehniku ​​formiranja krajnjih šavova i metode vezivanja odgovarajućih čvorova.

Metoda formiranja ekstrakorporalnih čvorova

Ekstrakorporalni čvorovi se formiraju i vežu spolja, izvan trbušne duplje, a zatim se spuštaju u hirurško polje pomoću posebnog uređaja - potiskivača. Najčešće se formiraju kvadratni (hirurški) čvorovi, kao i čvorovi sa kliznom petljom. Postoje gotovi, fabrički formirani čvorovi, ali kako se iskustvo nakuplja, hirurg može samostalno brzo formirati čvorove koji su mu potrebni. Tehnika ekstrakorporalnog formiranja čvorova tokom laparoskopije može se koristiti za podvezivanje krvnih žila, aproksimaciju tkiva, rekonstrukciju organa, kao i za formiranje anastomoza tokom laparoskopije. Omogućava vam da spojite prilično gusta tkiva koja ne izbijaju.

Ekstrakorporalno formirani čvorovi imaju tri nedostatka koji ograničavaju njihovu upotrebu.

• Prvo, njihovo formiranje zahtijeva dugačke niti, čija dužina mora biti najmanje 32 cm, a ove dugačke niti u fazi formiranja i zatezanja čvora mogu lako prorezati susjedna tkiva.
• Drugo, tkiva koja se spajaju mogu se lako oštetiti i pokidati u fazi pomicanja čvora potiskivačem. Da biste izbjegli oštećenje tkiva, trebali biste jasno osjetiti silu koja se primjenjuje na potiskivač, tj. Gurač bi trebao postati neka vrsta produžetka kirurgovih prstiju. Kada spuštate čvor, nemojte zatezati šav.
• Treće, i u fazi umetanja konca i u fazi spuštanja čvora, gas curi kroz trokar. Može se smanjiti ako asistent svaki put prilikom formiranja čvora prstom zatvori rupu troaara.

Ekstrakorporalni klizni čvorovi u laparoskopiji. Klizni čvorovi se koriste za vezivanje izbočenih tkiva, kao što su krvni sudovi, patrljak cističnog kanala ili slijepo crijevo. Mogu se koristiti i za šivanje defekata na zidu žučne kese kako bi se spriječio izljev žuči.

Primjeri montažnih kliznih čvorova uključuju Ethiconov Endoloop i Surgitie American Surgical Corporation. Formirani klizni čvor se stavlja u poseban trokar od 3 mm i ubacuje u trbušnu šupljinu. Zatim se pincete provlače kroz petlju ovog čvora i hvataju vrh panjeva tkiva koji treba podvezati. Nakon toga, omča klizi sa čeljusti laparoskopskih pinceta i zateže se oko panja. Nakon toga, odmaknuvši se 5 mm od čvora, krajevi ligature se ukrste.

Da bi omča ležala na pravom mestu, potrebno je vrh potisnika postaviti tačno na mesto koje hirurg želi da zavije.

Ekstrakorporalni kvadratni (hirurški) čvorovi. Kvadratni ekstrakorporalni čvorovi su najlakši za formiranje i ujedno najpouzdaniji način fiksiranja tkiva.

Nakon šivanja tkiva, oba kraja ligature se izvode kroz isti otvor. Nakon toga, oko potiskivača se formiraju dva čvora koji se preklapaju, što rezultira četvrtastim čvorom. U tom slučaju, da bi se formirao kvadratni čvor, drugi od ovih čvorova mora se formirati u smjeru suprotnom od prvog, inače će se formirati klizni čvor.

Da biste smanjili kvadratni čvor, prvo ga morate pretvoriti u klizni čvor. Da biste to učinili, stavite obje niti na jednu stranu čvora i, lagano ih pritiskajući, malo ih povucite. Nakon toga, pritiskom na čvor potiskom, možete ga spustiti u stomak. U trbušnoj šupljini, niti se povlače u suprotnim smjerovima pomoću potiskivača, zbog čega čvor ponovno postaje kvadrat i, zatezanjem, fiksira tkivo. Tako, tokom laparoskopije, hirurg može, promenom konfiguracije čvora, da ga spusti na željenu lokaciju.

U laparoskopskoj hirurgiji, kao iu otvorenoj hirurgiji, prvi čvor je ojačan dodatnim čvorovima.

Formiranje intrakorporalnih čvorova tokom laparoskopije

Intrakorporalni čvorovi osiguravaju osjetljiva tkiva, kao što su crijeva ili žučni kanal. Oni također upotpunjuju kontinuirane šavove. Prilikom formiranja intrakorporalnog čvora ne dolazi do piljenja (povratnog) kretanja niti koja prolazi kroz tkivo i ne stvara se pretjerana napetost, kao pri formiranju ekstrakorporalnih čvorova, zbog činjenice da se dugi krajevi konca moraju provučen kroz tkivo i isti port. Nedostaci uključuju složeniju tehniku ​​njihovog formiranja. To je zbog činjenice da se čvor formira pri povećanju od 15x, što remeti kirurgovu koordinaciju pokreta. Stoga pokreti kirurga moraju biti precizni i sigurni, inače će se vrijeme operacije laparoskopije značajno povećati.

Za formiranje četvrtastog intrakorporalnog čvora potrebno je koristiti konac dužine 8-12 cm. Kraće ili duže niti će se teško omotati oko instrumenta. Nakon ušivanja tkanina, kratki kraj konca se postavlja tako da se može lako uhvatiti pincetom.

Postoji nekoliko načina za formiranje petlje. Za početak, dugačak konac se dvaput omota oko jednog od instrumenata, što vam omogućava da formirate dvostruki hirurški čvor. To je neophodno kako se prilikom vezivanja drugog čvora prvi čvor ne opusti. Nakon formiranja dvije petlje, vrhom alata oko kojeg je omotan dugački konac uhvatite kratak kraj konca i provucite ga kroz formiranu omču. U tom slučaju kratku nit treba uhvatiti što bliže njenom vrhu, što će joj omogućiti da se lako provuče kroz omču. Nakon zatezanja prvog čvora, na isti način se formira i drugi. Međutim, ovo uključuje omotavanje konca oko alata u suprotnom smjeru kako bi se stvorio četvrtasti čvor.

Zatim, kao i obično, vrhovima ovog laparoskopskog instrumenta uhvatim vrh kratkog konca i provučem ga kroz omču. Svaki put, mijenjajući smjer rotacije niti oko alata, formiraju se kvadratni čvorovi.

Alternativna metoda je formiranje trostrukog čvora. Koristeći držač igle za laparoskopiju, držite iglu za njen vrh i zarotirajte je za 360 stepeni oko svoje ose četiri puta. U tom slučaju, konac se omota oko držača igle. Nakon toga, igla se oslobađa. Zatim držač igle uhvati drugi kraj konca i provuče ga kroz omče konca omotane oko njega. Na uobičajen način, povlačenjem niti u suprotnim smjerovima, hirurški čvor koji se formira se zateže. Formiraju se dodatni čvorovi za ojačanje.

Ponekad se otvor tokom laparoskopije nalazi pod uglom, što otežava manipulaciju instrumentima. U tom slučaju možete formirati petlju konca tako što ćete je postaviti na susjedne tkanine. Nakon toga, petlja se ili podiže pomoću klešta ili ostavlja da leži na tkivu. Druga kliješta se provlače kroz omču i hvataju suprotni kraj konca, a zatim ga provlače kroz omču i zategnu čvor. Drugi čvor se formira na sličan način, samo je petlja postavljena u suprotnom smjeru. Najlakši način za formiranje čvorova na ovaj način je korištenje "trodimenzionalnog" laparoskopa, koji olakšava navigaciju u prostoru.

Također, za ove laparoskopske svrhe razvijeni su različiti držači igala i pinceta. Prije izvođenja laparoskopije, kirurg mora savršeno savladati tehniku ​​formiranja različitih čvorova na posebnim simulatorima za laparoskopiju, a tek onda ih primijeniti u praksi.

Od 22. do 23. decembra 2006. godine u Kijevu u klinici Medicom održana je međunarodna konferencija „Savremene minimalno invazivne intervencije na organima reproduktivnog sistema i karličnog dna kod žena“. Posebnost ove konferencije nije bio samo veoma visok nivo prezentacija (na konferenciji su učestvovali istaknuti stručnjaci iz Italije, Francuske, Rusije i Ukrajine), već i njena jedinstvena interaktivnost.

tematski broj: PEDIJATRIJA, AKUŠERSTVO, GINEKOLOGIJA

Gotovo svaki govornik ne samo da je govorio publici sa prezentacijama, fotografijama i video zapisima operacija, već je i direktno izvodio operaciju koja je ilustrovala njegovu poruku. Operacije su se prenosile u salu na velikim ekranima koristeći savremenu opremu i bile su praćene komentarima operativnih stručnjaka. Svaki učesnik konferencije imao je priliku da postavi pitanja operacionom hirurgu i razgovara sa njim o određenim teškim aspektima operacije. Tokom dva dana konferencije, njeni učesnici su slušali mnogo zanimljivih izvještaja i svjedočili operacijama kao što su ambulantna histeroskopija, laparoskopska miomektomija i sakrokolpopeksija, TVT-plastika urinarne inkontinencije kod žena, Profitna operacija prolapsa genitalija. Bez pretjerivanja možemo reći da su ovakve konferencije u našoj zemlji vrlo neobična i izuzetno zanimljiva pojava.

Nažalost, u publikaciji je nemoguće prikazati ni stoti dio interaktivnosti ove konferencije, ali naši čitatelji mogu se upoznati sa sažetkom najzanimljivijih izvještaja. Prezentacija dr. Revaza Bochorishvilija, koji je predstavljao bolnicu Clermont-Ferrand (Francuska), a posebno njen centar za dijagnostiku i liječenje endoskopske hirurgije, bila je posvećena onim pristupima koji čine osnovu efikasne i sigurne laparoskopije.

Danas je nemoguće zamisliti hirurgiju, a posebno ginekologiju, bez laparoskopije. Omogućuje kvalitetnu dijagnostiku bolesti, minimalno invazivne terapijske intervencije, jednostavne i složene operacije, uključujući ektopičnu trudnoću, tumore reproduktivnog sistema i mnoge druge patološke procese. Sve ove intervencije su sada dostupne i široko se koriste u mnogim zemljama širom svijeta. Gotovo da nema područja u ginekologiji gdje se ne koriste mogućnosti laparoskopije.

Istovremeno, uz efikasnost laparoskopije, njena sigurnost ostaje najvažniji princip. Laparoskopske intervencije imaju svoje specifičnosti, kojih svaki doktor treba da ima na umu kada ih procjenjuje sa sigurnosne tačke gledišta.

Umetanje instrumenata u trbušnu šupljinu

Prije svega, želio bih se zadržati na fazi uvođenja instrumenata, koja često određuje adekvatnost pristupa i sigurnost medicinskih radnji u trbušnoj šupljini. Prisutnost fiksnih laparoskopskih pristupnih točaka ograničava slobodu djelovanja kirurga, stoga u teškim situacijama (na primjer, krvarenje) nije uvijek moguće brzo ispraviti situaciju. Stoga je kirurg vrlo ovisan o tehnologiji laparoskopskog pristupa u pogledu tehničke vještine. Problemi često počinju uvođenjem trokara u trbušnu šupljinu i stvaranjem pneumperitoneuma; Posebno je opasno oštećenje krvnih sudova. Svake godine u literaturi se pojavljuju publikacije o ozbiljnim komplikacijama povezanim s nepravilnim umetanjem instrumenata. Osim toga, naravno, mnogi takvi slučajevi se jednostavno ne prijavljuju. Čak iu tako razvijenim zemljama kao što je Francuska, smrtni slučajevi tokom laparoskopskih operacija povezanih s ovom fazom intervencije događaju se gotovo svakodnevno. Dosta takvih komplikacija se uočava tijekom dijagnostičke laparoskopije, jer joj se neiskusni kirurzi pribjegavaju češće nego složene laparoskopske operacije.

Postoje određena pravila koja se uvijek moraju poštovati prilikom umetanja troaara. Sva ova pitanja, sve do sitnica pod kojim uglom treba ubaciti instrumente na različitim mestima, danas se više ne rešavaju empirijski, već se pažljivo proučavaju sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima.

Metoda uvođenja trokara je slijepo umetanje prilično oštrog instrumenta u trbušnu šupljinu, tako da liječnik mora jasno razumjeti koje ga opasnosti čekaju na ovom putu. Prije svega, treba se čuvati oštećenja velikih krvnih žila, a drugo, crijeva i drugih organa. Prilikom ozljede velikih krvnih žila trokarom u 25% slučajeva pacijent umire na operacijskom stolu, tako da moramo nastojati izbjeći ovu komplikaciju, a to je sasvim ostvariv cilj ako se vodimo savremenim istraživanjima i principima laparoskopske tehnike. Ne postoje apsolutno bezbedne metode izvođenja operacije niti apsolutno sigurni instrumenti, pa stoga efikasnost i fleksibilnost kliničkog razmišljanja hirurga dolazi do izražaja.

Za odabir najracionalnije metode ugradnje trokara, liječnik mora uzeti u obzir nekoliko faktora: pacijentovu anamnezu o prethodnim operacijama, pretilost pacijenta, adekvatnost opuštanja mišića na početku operacije i iskustvo operacionog hirurga. Mjesto za početnu injekciju najčešće se bira između pupka i lijevog hipohondrija. Lijevi hipohondrij je poželjniji kod gojaznih pacijenata, trudnica, u prisustvu velikih (tumorskih) formacija u trbušnoj šupljini, nakon anamneze srednje laparotomije. Ali, ako je pacijent prethodno bio podvrgnut operaciji, onda je najpreporučljivija penetracija u trbušnu šupljinu kroz pupak (statistički, rizik od adhezija u području pupka je najmanji, osim u slučajevima srednje laparotomije). Ako je trokar umetnut kroz pupak, pokret treba izvoditi strogo u sagitalnom smjeru. Ovo je posebno važno zapamtiti za mlade hirurge, koji zbog nedostatka iskustva često skreću trokar u lijevu stranu (ako je kirurg dešnjak). Istraživanja potvrđuju da su lijevi krvni sudovi zahvaćeni mnogo češće od desnih. Ugao penetracije troaara je također vrlo važan - neprihvatljivo je ubaciti ga pod pravim uglom, najsigurniji ugao je otprilike 45° u odnosu na horizontalnu liniju. Često se koristi tehnika podizanja trbušnog zida pregibom s obje ruke - ova tehnika se danas smatra najsigurnijom, iako njena primjena nije moguća kod svih pacijenata, čak ni uz dobru relaksaciju mišića.

Također treba zapamtiti o postavljanju pacijenta na operacijski sto. Trendelenburgov položaj na početku operacije jedan je od najznačajnijih faktora koji naglo povećava rizik od oštećenja velikih krvnih žila, jer lordoza lumbalne kralježnice približava ilijačne žile prednjem trbušnom zidu. To se posebno odnosi na laparoskopiju u ginekologiji, gdje se vrlo često koristi Trendelenburgov položaj. Zbog toga ne biste trebali stavljati pacijenta u Trendelenburgov položaj prije umetanja troaara.

Troakar ne treba gurati tokom umetanja; mora se rotirati; poželjni su piramidalni trokari. Danas se nakupilo dovoljno publikacija koje potvrđuju veću sigurnost piramidalnih troakara u odnosu na konusne, jer piramidalni trokari trgaju tkivo (posebno pri rotaciji), a konusni probijaju (a rotacija ništa ne mijenja).

Pritisak pneumoperitoneuma tokom umetanja troakara treba da bude maksimalan - najmanje 15 mm Hg. čl., istovremeno, tokom same operacije, specijalista nastoji da smanji pritisak, posebno kod starijih pacijenata. Dokazano je da je postoperativni bol kod pacijenata koji su podvrgnuti laparoskopskoj operaciji najvećim dijelom posljedica istezanja trbušne stijenke, a što je niži pneumoperitoneumski pritisak tokom operacije, to je potrebno manje lijekova protiv bolova koje pacijent naknadno mora primijeniti.

Operacija instrumenata u trbušnoj šupljini

Postoji niz specifičnih točaka u laparoskopskoj hirurgiji koje su potpuno irelevantne za otvorenu hirurgiju. Na primjer, liječnik mora stalno pamtiti princip poluge, koji se primjenjuje prilikom rada instrumenata u trbušnoj šupljini. Uporište za ove instrumente je mjesto gdje se ubacuju u trbušnu šupljinu. U zavisnosti od toga koja je poluga duža - spoljašnja ili unutrašnja, rezultujuća sila koju hirurg primenjuje pri radu sa instrumentima značajno se menja. Što je duži krak poluge (onaj dio instrumenta) koji se nalazi u trbušnoj šupljini u odnosu na vanjsku, to je veća amplituda pokreta instrumenta, teže je izvoditi precizne male operacije. Ovakva situacija je tipična za ginekološke operacije, kada je trokar umetnut dosta visoko, a operacija se izvodi duboko u karlici, zbog čega je unutrašnji dio instrumenta gotovo uvijek duži u odnosu na vanjski. Ako je unutrašnja poluga vrlo kratka, povećava se preciznost pokreta, ali se istovremeno povećava i njihova snaga, a kada hirurg mora da radi u takvim uslovima, čak i manji nepravilni pokreti mogu dovesti do komplikacija, kao što je oštećenje krvi. žile ili crijeva. S tim u vezi, potrebno je vrlo dobro izračunati položaj trokara, najracionalniji za konkretnu operaciju i njene pojedinačne faze.

Osim toga, u laparoskopskoj hirurgiji moraju se poštovati brojni principi. S obzirom da je praktično jedina referentna tačka za hirurga tokom laparoskopske hirurgije vid, kvalitet video opreme i monitora je od fundamentalnog značaja. Bez jasne vizualizacije svih anatomskih orijentira, laparoskopska operacija je vrlo opasna. Ako tijekom otvorene operacije kirurg može palpirati i pomjeriti rukom one formacije koje treba zaobići, onda se tijekom laparoskopske operacije sve nade polažu samo na jasnu identifikaciju video slike.

Takođe je veoma važno stalno pratiti instrumente koji se unose u trbušnu duplju. Svi umetnuti instrumenti, posebno oštri (igle, makaze), moraju uvijek biti u vidnom polju video kamere. Ako se instrument pomakne iz vidokruga, može oštetiti žilu ili organ.

Sljedeći vrlo važan princip je ekspozicija, koja je relevantna za svaku hiruršku operaciju. U laparoskopiji se zbog ograničenog vidnog polja često koriste posebne tehnike za bolju ekspoziciju, na primjer, privremeno suspendiranje organa sa trbušnog zida kako bi se podigao i udaljio od mjesta glavne intervencije. Ponekad se na ovaj način privremeno zašiju crijeva i jajnici ako ometaju određenu operaciju. Nema potrebe da se plašite ovih tehnika – stalno držanje organa i pomeranje u stranu instrumentom je mnogo traumatičnije od toga da ga jednom zašijete i povučete u stranu. Ovo vrijedi odvojiti vrijeme na početku operacije.

Problem sa hemostazom je što je kod laparoskopije uvijek potrebno mnogo više vremena da se zaustavi krvarenje nego kod otvorene operacije. Doktor ne može odmah rukom stegnuti mjesto koje krvari, već mora obaviti niz operacija raznim instrumentima. Stoga se u laparoskopiji veoma veliki značaj pridaje preventivnoj hemostazi, a danas se mnoge operacije mogu izvesti uz minimalan gubitak krvi. Ovo je veoma važno ne samo sa stanovišta sigurnosti pacijenata, već i za adekvatnu tehničku podršku operacije, jer svako krvarenje otežava vizualizaciju kroz optički sistem. Za preventivnu hemostazu, jedna od najefikasnijih tehnika je bipolarna koagulacija.

Dakle, za uspješnu laparoskopsku operaciju potrebne su vam odgovarajuće tehničke vještine kirurga, iskusan tim, sva potrebna oprema i instrumenti, te dobro opremljena operaciona sala. Osobine koje specijalista koji izvodi laparoskopske operacije, pored hirurških vještina, mora imati i tačnost, brzinu (međutim, brzina ne bi trebala biti sama sebi cilj, dolazi sama od sebe sa velikom preciznošću), ekonomičnost pokreta (neophodna je). jasno izračunati sve faze operacije i odrediti alate koji se koriste u ovom slučaju), a takođe, što je vrlo važno, fleksibilnost razmišljanja, sposobnost brzog prilagođavanja svim promjenama u uslovima operacije i, ako potrebno, promenite strategiju u zavisnosti od situacije. Efikasno razmišljanje operativnog hirurga često u mnogo većoj meri određuje uspeh operacije nego čisto tehničke veštine. Istovremeno, koliko god hirurg bio virtuoz, ako u blizini nema dobro organizovanog tima, vrlo je teško postići dobar rezultat.

Podsjetimo da su tokom hirurških intervencija operacione sale uvijek pune ljudi, te je uvijek vrlo teško racionalno organizirati raspoloživi prostor. U većini slučajeva, ovaj problem se rješava jasnom raspodjelom odgovornosti između osoblja. Osim toga, danas je već moguće koristiti robote i različite integracijske sisteme u operacijskoj sali, čime se smanjuje broj ljudi potrebnih za vođenje operacije i smanjuje broj žica i opreme oko njih.

O instrumentima koji se koriste u laparoskopiji možemo govoriti jako dugo - oni se stalno usavršavaju, a pojavljuju se novi. Želeo bih ukratko da istaknem najvažnije tačke. Prije svega, kao što je već rečeno, neophodan je dobar sistem za snimanje slike, tako da optički sistem uvijek treba biti najbolji. Treba podsjetiti da za izvođenje laparoskopije nije potreban ogroman skup skupih i složenih instrumenata - dovoljno je imati najvažnije instrumente dobre kvalitete (pouzdane stezaljke, držače igala itd.). Ponekad se najsloženije operacije, kao što je ekscizija duboke endometrioze, izvode pomoću konvencionalne stezaljke, bipolarne i škare. Ne treba polagati velike nade u skupe sisteme i uređaje za spajanje tkanina - oni su ponekad poželjniji, ali u većini slučajeva prva tehnika za ove faze operacije treba biti konvencionalno šivanje. Prilikom laparoskopske operacije, kirurg prije svega mora biti sposoban da šije, za šta mu je potrebno samo držač igle, igla i konac, te posebna dugačka stezaljka za vođenje čvorova. Jednokratni alati za rezanje i pirsing su poželjniji jer su uvijek oštri. Osim toga, danas je neprihvatljivo raditi laparoskopiju bez upotrebe bipolarnog aparata.

Elementi elektrohirurgije

Veoma je važno da specijalista laparoskopije poznaje osnove elektrohirurgije. Ako liječnik ima problema s električnim alatima, često traži povećanje napona, vjerujući da što je napon veći, to je rad s alatom efikasniji. Ovo je psihološki aspekt koji nema nikakve veze sa stvarnom djelotvornošću alata. Doktor je često "fasciniran" brojevima i smatra da što su one veće, to je bolje za posao. Zapravo, ne postoji takva direktna veza, tačnije, efikasnost električnih alata određena je kompleksom faktora.

Postoje dva glavna načina u elektrohirurgiji: rezanje i koagulacija. U isto vrijeme, 100 W u načinu rezanja je daleko od istog kao 100 W u načinu koagulacije. Ako se u načinu rezanja učinak postiže zbog velikog protoka elektrona, onda u načinu koagulacije - zbog visokog napona (sila koja "gura" elektrone). Zbog toga se u režimu rezanja tkivo znatno manje oštećuje, dok monopolar praktično radi kao mehanički skalpel. U načinu koagulacije tkiva su značajno ozlijeđena, posebno kada se koristi monopolar. Sa sigurnosne tačke gledišta, 60 W u načinu rezanja je mnogo sigurnije od 30 W u načinu koagulacije. Osim toga, kada se koristi monopolar u načinu koagulacije, elektroni biraju najkraći put za prolaz, a to mogu biti ureter, žile i drugi organi koje je vrlo lako oštetiti.

U tom smislu, predlažemo korištenje monopolarnog isključivo za rezanje, a bipolarno je prikladnije za koagulaciju. Važna je i površina kontakta električnog alata sa tkivom: pri istom naponu, ako se alat koristi u tački, može doći do efekta rezanja, a ako se nanese na tkivo velikom ravninom, do koagulacije. može doći do efekta.

Doktor mora imati na umu da su tokom laparoskopske operacije uslovi za provođenje struje kroz tkiva mnogo bolji nego u drugim situacijama, jer električni alati rade u zatvorenom prostoru sa malim razmacima između različitih organa, u uslovima visoke vlažnosti i nedostatka izolacije između organa. . Zbog toga se pri rukovanju električnim alatima povećava rizik od „iskri“ između organa i aktivnog alata (posebno monopolarnog) na udaljenosti. U ovom slučaju, elektrotrauma organa najčešće se ne otkrije odmah, već se javlja nekoliko dana nakon operacije. Dakle, nije važna samo snaga napona, već i mnogi drugi faktori, jer nerazumno povećanje napona može dovesti do komplikacija. Nije suvišno još jednom podsjetiti na takvu banalnost kao što je nedopustivost pritiskanja pedale za uključivanje napona kada svi dijelovi električnog alata nisu na vidiku.

Zaključak

Laparoskopija je nemoguća bez odličnog poznavanja anatomije. Međutim, laparoskopske operacije, kao ni jedna druga, omogućuju nam razumijevanje anatomije unutarnjih organa. Stoga je svaka laparoskopska intervencija još jedna faza obuke čak i za najiskusnijeg hirurga, metoda podizanja nivoa njegovog znanja. Laparoskopija je složena i obećavajuća metoda operacije, koja ne samo da zahtijeva obuku za savladavanje, već pruža i mogućnost učenja tokom intervencije. Kao što je nemoguće zamisliti pilota aviona bez sati obuke na simulatorima, nemoguće je pažljivo se ne pripremiti za laparoskopske operacije, uključujući i posebne simulatore. Motivacija doktora da unapredi svoje tehničke veštine treba da bude visoka i zasnovana prvenstveno na interesima pacijenata. To je posebno važno u ginekologiji, gdje se ne radi samo o očuvanju zdravlja određene pacijentice, već i o očuvanju njene mladosti, ljepote, reproduktivnog potencijala i sposobnosti da živi punim životom.

Pripremila Irina Starenkaya

Laparoskopija je metoda direktnog optičkog pregleda trbušnih organa.

Ovisno o vremenu izvođenja, laparoskopija se može planirati ili izvoditi hitno, prije operacije te u ranom ili kasnom postoperativnom periodu.

Trenutno se u operativnoj ginekologiji mogu izdvojiti tri glavna područja laparoskopskih istraživanja – dijagnostičko, terapeutsko i kontrolno.

Terapijska laparoskopija može biti konzervativna i operativna. Konzervativna terapijska laparoskopija je primjena neinvazivnih metoda liječenja pod kontrolom laparoskopa (dobavljanje lijekova, rezanje tkiva i sl.). Operativna terapijska laparoskopija je hirurška intervencija praćena narušavanjem integriteta organa i tkiva (disekcija tkiva, drenaža kaviteta, koagulacija krvarenja i sl.). Trenutno se pojavio novi trend u laparoskopiji - njeno korištenje za praćenje napretka procesa ozdravljenja, efikasnost hirurške intervencije na genitalijama, te dugoročni rezultati liječenja (kontrolna laparoskopija).

Dijagnostička laparoskopija je završna, a ne početna faza dijagnoze. Liječnik ne smije zaboraviti na vodeći značaj kliničkih dijagnostičkih metoda, kada se dijagnoza u više od polovine slučajeva postavlja na osnovu anamneze. Međutim, nedopustivi su predugi pregledi, neopravdano ponavljano i višegodišnje neuspješno liječenje pacijenata bez provjere dijagnoze, što dovodi do uznapredovalih oblika bolesti, smanjuje imunološku snagu organizma i pogoršava prognozu liječenja.

Velike mogućnosti moderne endoskopije značajno su proširile indikacije za laparoskopiju i naglo suzile kontraindikacije. Općenito, indikacija za laparoskopiju je nemogućnost postavljanja dijagnoze konvencionalnim kliničkim pregledima ili potreba za diferencijalnom dijagnozom.