Kolorektalni karcinom: prevalencija, simptomi, skrining i dijagnoza. Skrining raka debelog crijeva (metode za ranu dijagnozu raka debelog crijeva) Skrining raka debelog crijeva kolonoskopija

Rano otkrivanje ili skrining ( sa engleskog. skrining - skrining) karcinom rektuma se provodi tokom preventivnih pregleda stanovništva hemokultnim testom i endoskopskim metodama istraživanja.

Mrljasti iscjedak jedan je od vodećih simptoma raka rektuma. Zapažaju se kod 70-90% pacijenata. Hemokultni test je ispitivanje stolice na skrivenu krv. Smisao metode je proučavanje brojnih kontingenata (proizvodnih timova, stanovnika pojedinih područja gradova itd.). Test se daje u kovertama, koje se moraju vratiti istraživačima. Test provodi osoba koja se ispituje. Ako su rezultati pozitivni ili upitni, radi se sigmoidoskopija i fibrokolonoskopija. Rak i polipi dijagnosticiraju se pozitivnim testovima u čak 68% slučajeva

Još jedno područje skrininga i rane dijagnoze raka rektuma je proučavanje tumorskih markera. Studija koncentracije karcinoembrionalnog antigena (CEA) u krvnoj plazmi koristi se od 1965. godine. CEA je protein koji se inače nalazi u epitelnim stanicama probavnog trakta, mliječnih žlijezda i bronhija, njegova koncentracija je oko 0-5 μg/l. Granične vrijednosti su 5-8 µg/l, patološke vrijednosti su više od 8 µg/l. Za rektalne polipe, CEA dostiže 14 mcg/l. U stadijumu 1-2 raka 27 µg/l, u stadijumu 4 - 193 µg/l.

Za ranu dijagnozu i skrining kolorektalnog karcinoma, velike se nade polažu u napredak molekularne medicine. Princip se zasniva na identifikaciji molekularnih tumorskih markera u izmetu ispitivanih populacija. To su molekule DNK tumora koje imaju mutacije gena, određene odgovarajućim laboratorijskim tehnikama. Takve metode su i dalje veoma skupe. Osim toga, postoje molekularni markeri tumorske osjetljivosti ili rezistencije na kemoterapiju.

Pregled bolesnika sa oboljenjima debelog crijeva, analnog kanala i perineuma treba započeti razjašnjavanjem tegoba, uzimanjem anamneze i općim pregledom. Opći klinički pregled je od velike važnosti za postavljanje dijagnoze i služi kao osnova za odabir posebnih metoda za pregled debelog crijeva.

Vodeće dijagnostičke metode su pregled i palpacija abdomena, pregled i palpacija perineuma, prepona, digitalni pregled rektuma, anoskopija, sigmoidoskopija.

Digitalni pregled rektuma izvodi se u koleno-laktnom položaju ili ležeći na proktološkoj stolici. Ako je neophodan dublji digitalni pregled rektuma, dovoljno je da pacijent ispravi torzo iz koleno-lakatnog položaja, a zatim „sjedne“ na prst ispitivača umetnut u rektum. Kada se pacijent napreže, gornji dijelovi rektuma kao da su pritisnuti na prst. Ova tehnika uspješno zamjenjuje položaj čučnjeva koji je neugodan za doktora i nestabilan za pacijenta.

Najčešće se u proktološkoj praksi bolesnik postavlja na leđa u proktološku stolicu sa udovima umjereno aduciranim na trbuh, smještenim na oslonima za noge. Ovaj položaj je najpogodniji ne samo za detaljan pregled perineuma, anusa i digitalni pregled rektuma, već i za izvođenje anoskopije i pregleda rektalnim spekulumom.

Prije svega obratite pažnju na stanje kože oko anusa, unutrašnjih površina zadnjice i sakrokokcigealne regije.

U svrhu jedinstvene registracije topografije patoloških promjena utvrđenih tijekom pregleda anusa i perineuma, uobičajeno je koristiti dijagram sa satom.

Sigmoidoskopija. Kruta sigmoidoskopija omogućuje vizualnu procjenu unutrašnje površine rektuma i distalne trećine sigmoidnog kolona do nivoa od 20-25 cm od anusa.

Praktično nema kontraindikacija za pregled crijeva sigmoidoskopom. Međutim, kod nekih stanja i bolesti (obilno krvarenje iz crijeva, suženje njegovog lumena urođene ili stečene prirode, akutna upalna oboljenja analnog kanala i trbušne šupljine, akutna fisura analnog kanala) pregled treba odgoditi za neko vrijeme ili se izvodi s velikom pažnjom u nježnim položajima za pacijenta ili nakon ublažavanja bolova.

Prilikom izvođenja sigmoidoskopije procjenjuju se boja, sjaj, vlažnost, elastičnost i reljef sluznice, priroda njenog savijanja i karakteristike vaskularnog uzorka; prisutnost patoloških formacija; kao i tonus i motoričku funkciju ispitivanih sekcija.

Anoskopija sa rektalnim spekulumom. Pregled analnog kanala rektalnim spekulumom je najneugodniji postupak za pacijente. Neophodno je ograničiti upotrebu rektalnog spekuluma na analni kanal. Pregled svakog zida analnog kanala vrši se naizmjeničnim umetanjem dijela instrumenta za pregled u lumen crijeva.

Biopsija. Intravitalna patomorfološka studija tumora rektuma važna je za prepoznavanje prirode neoplazmi. Mikroskopska potvrda dijagnoze karcinoma neophodna je kako bi se izbjegle nepotrebne operacije kod upalnih bolesti i benignih tumora. Histološkim pregledom tumorskog tkiva utvrđuje se njegova struktura i stupanj diferencijacije ćelijskih elemenata, što vam omogućava da pravilno odaberete opseg hirurške intervencije.

Biopsija se obično radi tokom sigmoidoskopije. Koriste različite instrumente koji čine komplet za endoskopsku koloproktologiju. U nekim slučajevima, važno je pribaviti tkivo na granici lezije. Za proučavanje malignog tumora uzima se tkivo sa njegove ivice na granici sa nepromenjenom sluzokožom. Prilikom biopsije sluznice odabiru se ona područja koja strše u lumen crijeva. Dobiveni komad tkiva fiksiran je u 10% otopini neutralnog formalina. Treba imati na umu da je biopsija hirurški zahvat koji zahtijeva pažljivo izvođenje, kontrolu hemostaze i odgovarajuću dokumentaciju.

Obično je krvarenje iz ležišta uklonjenog tumorskog mjesta ili sluzokože malo i prestaje samo od sebe. Ako je krvarenje intenzivnije, potrebno ga je zaustaviti pritiskom na kuglicu gaze koju je poželjno navlažiti otopinom vodikovog peroksida, adrenalina, aminokaproične kiseline ili koristiti elektrokoagulaciju.

Citodijagnostika, citološki pregled iscjedka s unutrašnje površine crijeva, inferiorna je po svom informativnom sadržaju od histološke metode, ali u koloproktološkoj praksi metoda dobiva posebnu vrijednost ako je nemoguće izvršiti biopsiju. Kako bi se brzo razjasnila maligna lezija, citodijagnostika može pružiti neprocjenjivu pomoć. U tom smislu, metodu treba koristiti i u stacionarnim i, posebno, ambulantnim uslovima.

Materijal za citodijagnostiku obično se prikuplja sigmoidoskopom. Koristeći malu gazu ili pjenastu kuglicu na dugačkom instrumentu, umetnutu u lumen crijeva kroz cijev uređaja, iscjedak se uzima i prenosi na staklo bez masti za naknadno proučavanje.

Rentgenska dijagnostika.Rendgenski pregled debelog crijeva. Važno mjesto u pregledu proktološkog bolesnika zauzima proučavanje stanja cijelog debelog crijeva. Najpristupačniji i najrašireniji način proučavanja završnog dijela probavnog trakta je rendgenska metoda. Najveću dijagnostičku vrijednost ima irigoskopija. S tim je potrebno započeti rendgenski pregled debelog crijeva.

Ova metoda ima traženu, dijagnostičku i diferencijalno dijagnostičku vrijednost. Prilikom irigoskopije moraju se koristiti sljedeće tehnike: čvrsto punjenje crijeva, proučavanje reljefa sluznice nakon pražnjenja crijeva od kontrastne mase, dvostruko kontrastiranje.

Kolonoskopija- važna metoda za dijagnosticiranje bolesti debelog crijeva. Izvodi se pomoću posebnih uređaja - kolonoskopa, kojih trenutno postoji dosta različitih modela. U mnogim zemljama ovu studiju izvode koloproktolozi, u Rusiji postoji posebna specijalnost - endoskopist, što čini upotrebu kolonoskopije još informativnijom. Kolonoskopija, koja ima uređaje za fotografisanje, izvođenje biopsije i uklanjanje različitih patoloških neoplazmi, je metoda za pojašnjavanje dijagnoze bolesti cijelog debelog crijeva - od cekuma do rektuma. Svaki koloproktološki bolesnik treba da se podvrgne kolonoskopiji zbog polipa rektuma, a još više kod karcinoma distalnog debelog crijeva otkrivenog sigmoidoskopijom, potrebno je pregledati cijelo debelo crijevo; kako ne bi promašili sinhroni tumor ili upalne promjene locirane iznad nivoa koji se može postići krutim proktoskopom. Treba da znate da se barijumski klistir (irigoskopija) i kolonoskopija ne nadmeću, već se nadopunjuju. Kolonoskopija je neophodna za praćenje pacijenata nakon uklanjanja polipa, kao i za redovne preglede debelog crijeva kod pacijenata na operaciji raka debelog crijeva.

Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) - metoda za dijagnosticiranje karcinoma rektuma, njegove prevalencije, metastaza u druge organe trbušne šupljine, kao i za određivanje stepena invazije tumora debelog crijeva u zid ovog organa i za otkrivanje zahvaćenih regionalnih limfnih čvorova. Visok stepen slaganja ultrazvučnih podataka i postoperativnog pregleda uklonjenih uzoraka ukazuje na široke mogućnosti ove tehnike.

Laboratorijska dijagnostika- opšti testovi krvi i urina, biohemijski testovi.

Laparoskopija. Za dijagnosticiranje metastaza u jetri, otkriti karcinomatozu abdomena.

Pregled urinarnog trakta i genitalija kako bi se isključio rast tumora u vagini, bešici ili prostati.

Čini se da je izuzetno dobar kandidat za skrining. Prognoza nakon tretmana je mnogo bolja u ranoj fazi bolesti, a sekvenca polip-karcinoma se predlaže kao povoljna prilika za prevenciju raka liječenjem prekancerozne bolesti. Idealan skrining test bi trebao otkriti većinu tumora bez velikog broja lažno pozitivnih rezultata, tj. metoda mora imati visoku osjetljivost i specifičnost. Osim toga, mora biti siguran i prihvatljiv za populaciju koja se predlaže za skrining.

Za rak debelog crijeva, metoda koja se najčešće koristi je test fekalne okultne krvi na bazi gvajačne kiseline (test koji otkriva aktivnost hematina nalik peroksidazi u stolici). Budući da je ova aktivnost određena količinom hemoglobina koji prolazi kroz gastrointestinalni trakt, manja je vjerovatnoća da će se otkriti gornja krvarenja nego krvarenja iz debelog crijeva. S druge strane, lažno pozitivni rezultati mogu biti uzrokovani konzumacijom životinjskog hemoglobina ili povrća koje sadrži peroksidazu, a ograničenja u ishrani su neophodna da bi se potvrdili minimalno pozitivni rezultati. Osim toga, zbog periodične prirode krvarenja iz tumora, osjetljivost metode je samo 50-70%.

Tumori pronađeni u skriningu raka debelog crijeva vjerovatnije su u ranoj fazi nego oni koji su već simptomatski, ali to ne dokazuje da je skrining koristan. Čak i poboljšanja u preživljavanju pacijenata čiji su tumori otkriveni skriningom su neuvjerljiva jer je skrining inherentno pristran. Ove greške imaju tri komponente - izbor, trajanje i kašnjenje.

Pristrasnost selekcije proizilazi iz tendencije ljudi koji pristaju na skrining da sebe percipiraju kao izuzetno zdrave, tako da se atipična populacija percipira kao cjelina. Greške u trajanju pokazuju tendenciju skrininga raka debelog crijeva da otkrije nesrazmjeran broj sporo rastućih karcinoma koji stoga imaju dobru prognozu. Lag bias proizlazi iz vremena između vremena kada je rak otkriven skriningom i vremena kada je dijagnoza postavljena kod pacijenta koji nije bio podvrgnut skriningu za rak debelog crijeva. Budući da se preživljavanje mjeri od trenutka postavljanja dijagnoze, skrining raka debelog crijeva pospješuje vrijeme postavljanja dijagnoze tako da se vrijeme preživljavanja produžava bez nužnog mijenjanja vremena smrti.

Zbog ovih predrasuda, efikasnost se može procijeniti samo upoređivanjem mortaliteta od bolesti u populaciji koja je testirana na rak debelog crijeva sa identičnom populacijom koja nije testirana. Ovo je urađeno u obliku dobro osmišljenih randomiziranih kontroliranih ispitivanja, a za kolorektalni karcinom, tri studije koje su koristile testiranje fekalne okultne krvi prijavile su podatke o smrtnosti.

Prvi je sproveden u Minnesoti i pokazao je značajno smanjenje od 33% u vezi sa godišnjim testiranjem na okultnu krv stolice i značajno smanjenje od 21% u grupi za dvogodišnji skrining. Međutim, ova studija je provedena na dobrovoljcima, tako da nije prava populaciona studija. Osim toga, test je koristio rehidrirani hemokult, koji nije baš specifičan, što je rezultiralo negativnim testom velikog broja pacijenata.

Notingemsko randomizirano ispitivanje uključivalo je 150.251 osobu u dobi od 45 do 74 godine i provedeno je od 1981. do 1991. godine. U prvoj fazi, analiza je poslana na 75.253 pacijenata, od kojih ju je završilo 53,4%. Test je bio pozitivan kod 906 (2,1%), a od njih je kod 104 (11%) pronađen karcinom (46%, nivo dokaza A). Onima koji su završili analizu ponuđen je dodatni skrining u intervalima od 2 godine, a otkrivena su dodatna 132 slučaja raka (37%, nivo dokaza A). U studijskoj grupi dijagnosticirana su ukupno 893 karcinoma, od kojih je 26% otkriveno skriningom raka debelog crijeva, 28% se razvilo tokom vremena, a 46% se dogodilo kod pacijenata koji su odbili test. Nakon prosječnog praćenja od 7,8 godina, 360 pacijenata u studijskoj grupi umrlo je od raka debelog crijeva (u poređenju sa 420 u kontrolnoj grupi). Ovo pokazuje značajno (15%) smanjenje kumulativnog mortaliteta (odnos šanse 0,85, 95% interval pouzdanosti 0,74-0,98). Gotovo identična studija sprovedena je u Funenu u Danskoj i pokazala je izuzetno slične rezultate - smanjenje smrtnosti od 18%. Iako nema sumnje da skrining karcinoma debelog crijeva zasnovan na testiranju okultne krvi stolice može smanjiti smrtnost od raka debelog crijeva, iako ne značajno kada se provodi u općoj populaciji, postoji potreba za povećanjem usklađenosti i poboljšanjem osjetljivosti i specifičnosti metode skrininga u budućnost.

Budući da se 70% karcinoma i velikih adenoma nalazi unutar distalnih 60 cm debelog crijeva, fleksibilna sigmoidoskopija je predložena kao metoda skrininga. Postoje i uvjerljivi dokazi da je to osjetljivija metoda od testiranja okultne krvi stolice. U multicentričnom randomiziranom ispitivanju, Imperial Cancer Research Fund (UK) istraživao je upotrebu fleksibilne sigmoidoskopije kao metode skrininga, ali korelacija između metode i mortaliteta još uvijek je nepoznata. Drugi pristup poboljšanju skrininga je testiranje stolice na mutacije DNK za koje se zna da se javljaju kod raka debelog crijeva. Ovo bi bilo vrlo specifično, ali test bi trebao biti u stanju da otkrije mutacije u brojnim genima jer ne postoji jedinstvena genetska mutacija koja je zajednička za sve vrste raka. Međutim, istraživači su uspjeli identificirati mutacije u APC, p53 genima u uzorcima stolice dobijenim od pacijenata s rakom debelog crijeva, tako da studije nekoliko relevantnih genetskih mutacija u uzorku stolice nisu potpuno nemoguće.

NADZOR U VISOKORIZIČNIM GRUPAMA

Pacijenti s visokim rizikom od raka debelog crijeva nisu prikladni za gore opisane strategije skrininga raka debelog crijeva zasnovane na populaciji jer testovi nemaju osjetljivost. Međutim, druga važna grupa, uključujući pacijente s adenomatoznim polipima, značajno osporava upotrebu kolonoskopije. Na osnovu ovih razloga, preporučuje se klasificiranje pacijenata kao onih koji imaju nizak, umjeren ili visok rizik od ponovnog pojavljivanja adenoma. U kategoriji niskog rizika (oni koji imaju jedan ili dva adenoma manje od 1 cm u prečniku), ne preporučuje se praćenje ili se preporučuje kolonoskopija svakih 5 godina; u prosječnoj rizičnoj grupi (3-4 adenoma prečnika više od 1 cm) - kolonoskopija svake 3 godine; u rizičnoj grupi (5 ili više malih adenoma ili 3 ili više, od kojih je barem jedan prečnik veći od 1 cm), pacijenti bi trebali biti podvrgnuti kolonoskopiji nakon godinu dana. Iako su ove preporuke trenutno zasnovane na manje nego uvjerljivim dokazima, one predstavljaju vrlo razborit pristup i široko su prihvaćene u Ujedinjenom Kraljevstvu.

Rana dijagnoza raka debelog crijeva ima važnu prognostičku vrijednost, određujući rezultate liječenja. Blagovremeno otkriven tumor debelog crijevaI - II faza vam omogućava značajno povećanje petogodišnje stope preživljavanja nakon operacije, tj. postići radikalan učinak - potpuni oporavak.

Preovlađujuće mišljenje da je rak debelog crijeva smrtna kazna u sadašnjoj fazi nije tačno. O tome svjedoče ne samo statistički podaci, već i moje lično iskustvo i iskustvo mojih kolega. Istovremeno, pravovremeno identificirani polipi debelog crijeva uz redovno praćenje i uklanjanje polipa (polipektomija) mogu značajno smanjiti vjerovatnoću raka debelog crijeva.

S tim u vezi, prvi i najvažniji zadatak skrininga karcinoma debelog crijeva je identifikovanje rizičnih grupa kod kojih je veća vjerovatnoća da obole od raka, tj. takozvane prekancerozne bolesti.

Drugi zadatak je odrediti algoritam za dijagnostičke studije koji mogu identificirati tumore debelog crijeva u ranim fazama.

Naravno, kolonoskopija je najinformativnija metoda za ranu dijagnostiku karcinoma debelog crijeva, polipa i drugih prekanceroznih bolesti, ali kao što smo već naglasili, postoje određene poteškoće i ograničenja za masovno provođenje ovog pregleda. Važan korak za skrining raka debelog crijeva je razvoj laboratorijskih metoda istraživanja.

Idealan skrining test bi trebao otkriti većinu tumora bez velikog broja lažno pozitivnih rezultata, tj. metoda mora imati visoku osjetljivost i specifičnost. Osim toga, mora biti siguran i dostupan pacijentima koji se predlažu za skrining.

Biohemijske metode skrininga

Za kolorektalni karcinom, najčešće korištena metoda je FBS (Haemoccult) test na bazi gvajaka (test koji otkriva aktivnost peroksidaze hematina u stolici). Nedostatak metode je što je manje vjerovatno da će se otkriti krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta nego iz debelog crijeva. Lažno pozitivni rezultati mogu biti uzrokovani konzumacijom mesa, povrća koje sadrži peroksidazu, tj. Neophodna su stroga ograničenja u ishrani kako bi se potvrdili minimalno pozitivni rezultati. Osim toga, zbog učestalosti krvarenja iz tumora, osjetljivost metode je samo 50 - 70%.

Enzimski imunološki testovi za otkrivanje skrivene krvi u stolici (test fekalne okultne krvi).

Najpristupačnija imunohemijska metoda za određivanje okultne krvi u fecesu je “ColonView Hb, Hb/Hp” test iz finske BioHit kampanje. Ovo je moderna metoda za otkrivanje skrivene krvi u stolici i ispunjava sve zahtjeve za skrining raka debelog crijeva. ColonView Hb i Hb/Hp testovi za skrivenu krv u stolici su vizuelni imunohromatografski brzi test za kvalitativnu detekciju humanog hemoglobina (Hb) i kompleksa hemoglobin - haptoglobin (Hb/Hp) u uzorcima stolice.

• nema potrebe da se pridržavate stroge dijete
• Test se može uraditi samostalno kod kuće
• visoka tačnost testa (istraživanja su pokazala da trostruko korištenje testa povećava osjetljivost na 100%, a osjetljivost s jednom upotrebom je 96%).

Međutim, tačnost imunohemijskog testa za otkrivanje okultne krvi u stolici mnogo je veća od drugih testova koji se koriste za ranu dijagnozu raka debelog crijeva.

Osetljivost ColonView Hb i Hb/Hp testa je 95 - 97%, a specifičnost 96%. Ovo je vrlo visok pokazatelj i u dovoljnoj mjeri zadovoljava zahtjeve za skrining kolorektalnog karcinoma u rizičnim grupama. Preciznost ColonView Hb i Hb/Hp testa se povećava kada se koristi tri puta. Rezultati istraživanja su pokazali da se relativna osjetljivost povećava kako se broj uzastopnih testova povećava, a relativna specifičnost neznatno smanjuje.

Table Osetljivost i specifičnost ColonView Hb i Hb/Hp testa.

Provođenje skrininga za rak debelog crijeva pomoću ColonView Hb i Hb/Hp testa godišnje omogućava nam da identifikujemo pacijente kojima su potrebne endoskopske dijagnostičke metode (sigmoidoskopija, kolonoskopija), osim toga, kombinacija testa sa endoskopskim dijagnostičkim metodama (kolonoskopija, fibrokolonoskopija) omogućava da identifikujemo crevne neoplazme u ranim fazama.

1. Faza - identifikacija rizičnih grupa sa velikom vjerovatnoćom razvoja raka debelog crijeva

• Crijevno krvarenje s promjenom prirode stolice i učestalosti pražnjenja crijeva (česte, rijetke stolice, zatvor), koje se manifestira duže od 1 mjeseca (pacijenata bilo koje dobi).
• Promjene u karakteru stolice (zatvor, dijareja, bez crijevnog krvarenja, koje se javljaju duže od 1 mjeseca (pacijenti stariji od 60 godina).
• Produžena crijevna krvarenja, bez izraženih proktoloških tegoba - bol u anusu, otok, svrab, peckanje, prolaps hemoroida (pacijenti stariji od 60 godina)
• Uočljivo formiranje tumora u trbušnoj šupljini (u bilo kojoj dobi)
• Formiranje tumora utvrđeno rektalnim pregledom (u bilo kojoj dobi)
• Anemija (nedostatak gvožđa) nepoznate etiologije
• Starost preko 40 godina
• Dugotrajna upalna bolest crijeva (IBD), ulcerozni kolitis (UC), Crohnova bolest
• Pacijenti sa porodičnom anamnezom raka debelog crijeva, difuzne porodične polipoze, višestrukih polipa debelog crijeva
• Pacijenti koji su imali rak jajnika, rak grlića materice, rak dojke
• Prethodne operacije na želucu i žučnoj kesi (resekcija želuca, gastrektomija, vagotomija, holecistektomija).

Ovim pacijentima je potreban ColonView Hb i Hb/Hp test, ili endoskopski pregled debelog crijeva (video kolonoskopija, fibrokolonoskopija).

2. Stadij – ako je test “ColonView Hb and Hb/Hp” pozitivan, endoskopski pregled debelog crijeva (video kolonoskopija, fibrokolonoskopija) je obavezan.

Budući da se do 70% kancerogenih tumora i polipa debelog crijeva otkriva unutar sigmoidnog kolona do 60 cm, sigmoidoskopija i fleksibilna sigmoidoskopija se također mogu koristiti kao skrining.

Vaše zdravlje je u vašim rukama! Godišnja upotreba testa okultne krvi, posebno ColonView Hb i Hb/Hp testa, za ranu dijagnozu raka debelog crijeva, omogućit će vam da izbjegnete ozbiljnije probleme u budućnosti (barem hiruršku operaciju, a nije činjenica da će biti radikalan, jer odlučujuću ulogu igra faza procesa od I do IV). Uostalom, samo 62% operisanih pacijenata sa rakom debelog creva trećeg stadijuma preživi do 5 godina, u tom smislu je izuzetno važno identifikovati onkološki proces u ranoj fazi.

koloproktolog, onkolog hirurg, dr.

Šta je kolorektalni rak

“Kolorektalni karcinom” je zajednički naziv za rak (tumore) različitih dijelova debelog crijeva i rektuma. Među mnogim onkološkim bolestima, ova patologija ostaje najmanje rasvijetljena i najviše pokrivena mitovima i strahovima pacijenata, ali, ipak, moderne mogućnosti rane dijagnostike daju razloga da se CRC smatra ~95% karcinoma koji se može spriječiti.

Statistike razvijenih zemalja ukazuju na stalni porast novodijagnostikovanih slučajeva raka debelog crijeva i rektuma u odnosu na maligne tumore bilo koje druge lokacije osim raka pluća. U globalu, incidencija uvelike varira, s najvišim stopama u Australiji i Novom Zelandu, Evropi i Sjevernoj Americi, a najnižima u Africi i Centralnoj i Južnoj Aziji. Ovakve geografske razlike su očigledno određene stepenom uticaja faktora rizika za kolorektalni karcinom - ishrana, loše navike, faktori životne sredine na pozadini genetski uslovljene sklonosti nastanku ove vrste raka.

U Rusiji kolorektalni karcinom zauzima jednu od vodećih pozicija. Među muškarcima sa dijagnostikovanim malignim neoplazmama, kolorektalni karcinom je na 3. mjestu nakon raka pluća i želuca, a kod žena nakon raka dojke i raka kože. Alarmantan podatak je visoka stopa mortaliteta u prvoj godini života nakon postavljanja dijagnoze, s obzirom na to da pacijenti prilikom prve posjete ljekaru više od 70% pacijenata sa karcinomom debelog crijeva i više od 60% pacijenata već ima uznapredovale oblike bolesti. karcinom (stadijumi III-IV sa karcinomom rektuma, pri čemu je oko 40% pacijenata podvrgnuto hirurškom lečenju).

U Sjedinjenim Državama ima oko 140.000 novih slučajeva i oko 50.000 smrtnih slučajeva od kolorektalnog karcinoma svake godine. Iznenađujuće, Sjedinjene Države bilježe spor, ali stalan trend pada incidencije kolorektalnog karcinoma, a stope preživljavanja za kolorektalni karcinom su među najvišima u svijetu. Podaci američkog Nacionalnog instituta za rak pokazuju da je 61% pacijenata s ovom dijagnozom premašilo petogodišnje preživljavanje.

U Sjedinjenim Državama i mnogim drugim zapadnim zemljama postignuti su poboljšani rezultati, posebno blagovremenim otkrivanjem i uklanjanjem polipa debelog crijeva, ranom dijagnostikom kolorektalnog karcinoma i efikasnijim liječenjem. Nažalost, u mnogim zemljama sa ograničenim resursima i lošom infrastrukturom zdravstvene zaštite, posebno u Centralnoj i Južnoj Americi i Istočnoj Evropi, smrtnost od kolorektalnog karcinoma i dalje raste.

Faktori rizika za kolorektalni karcinom

Kolorektalni karcinom se najčešće razvija kao degeneracija adenomatoznih (žljezdanih) polipa.

Iako genetska predispozicija značajno povećava rizik od razvoja CRC-a, većina slučajeva je (drugim riječima - nepredvidljiva, epizodična) prije nego porodična: otprilike 80-95% slučajeva je sporadično u odnosu na 5-20% koji imaju nasljedni uzrok. Ali među svim drugim ljudskim karcinomima, CRC pokazuje najveću povezanost s porodičnom incidencijom. Istraživanje molekularnih mehanizama razvoja kolorektalnog karcinoma otkrilo je niz genetskih poremećaja, od kojih se većina nasljeđuje autosomno dominantno i značajno povećava rizik od razvoja raka. Porodična adenomatozna polipoza i Lynchov sindrom (nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom) su najčešći porodični karcinomi sa proučavanim genetskim defektima, koji zajedno čine samo oko 5% slučajeva kolorektalnog karcinoma.

Među ostalim najpoznatijim predisponirajućim faktorima, vrijedi istaknuti upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest) - rizik od raka raste s trajanjem ovih bolesti. Ukupna incidencija kolorektalnog karcinoma počinje rasti otprilike 8-10 godina nakon početka upalne bolesti crijeva i povećava se na 15-20% nakon 30 godina. Glavni faktori rizika su trajanje bolesti, obim lezije, mlada dob i prisustvo komplikacija.

Starost je značajan faktor rizika: kolorektalni rak je rijedak prije 40. godine, ali incidencija kolorektalnog karcinoma raste u svakoj narednoj deceniji i dostiže vrhunac u 60-75 godina.

Postoje faktori koji povećavaju rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma. Utvrđeno je da populacije ljudi kod kojih je visoka incidencija kolorektalnog karcinoma konzumiraju hranu koja sadrži malo vlakana, ali bogatu životinjskim proteinima, mastima i rafiniranim ugljikohidratima. Gojaznost povećava rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma za otprilike 1,5 puta, i to u većoj mjeri kod muškaraca. Prekomjerna konzumacija alkohola i pušenje također su među faktorima koji povećavaju sporadičnu incidencu polipoze debelog crijeva i kolorektalnog karcinoma, te značajno povećavaju rizik od raka kod pacijenata s nasljednim oboljenjima debelog crijeva (npr. sindrom debelog crijeva).

Šta je skrining kolorektalnog karcinoma?

Riječ je o metodama za aktivnu identifikaciju osoba sa faktorima rizika za nastanak kolorektalnog karcinoma ili asimptomatskim kolorektalnim karcinomom, zasnovane na primjeni posebnih dijagnostičkih metoda. Skrining studije za kolorektalni karcinom pomažu značajno smanjiti vjerovatnoću njegovog razvoja, jer nam omogućavaju da identifikujemo prekanceroznu crijevnu bolest ili rak u ranoj fazi i pružimo pravovremeno liječenje.

Prije svega, skriningu se podliježu osobe koje među svojim rođacima u prvom stepenu (djeca, roditelji, braća i sestre) imaju oboljele od raka debelog crijeva ili rektuma, adenoma i upalnih bolesti crijeva. Imati rođaka s takvom dijagnozom povećava rizik za otprilike 2 puta u odnosu na populaciju u cjelini.

Preporuke brojnih naučnih društava za proučavanje kolorektalnog karcinoma (American College of Gastroenterology, Multisociety Task Force on Colorectal Cancer od American Cancer Society, American College of Radiology) sadrže smjernice za vrijeme prve kolonoskopije kod sljedećih pacijenata:

rano, prije 40. godine života, kod pacijenata koji imaju bliske srodnike s crijevnim adenomom dijagnosticiranim prije 60. godine života;

10-15 godina ranije nego što je otkriven „najmlađi“ kolorektalni karcinom u porodici, i/ili ova dijagnoza je postavljena u dobi od 60 godina ili mlađoj.

Vrijeme skrining studija može se promijeniti ako pacijent ima dodatne faktore rizika za kolorektalni karcinom: izlaganje zračenju trbušne šupljine u ranoj dobi za rak, dijagnozu akromegalije (koja može dovesti do razvoja adenomatoze debelog crijeva), prethodna transplantacija bubrega (kao razlog za dugotrajnu imunosupresivnu terapiju).

Simptomi kolorektalnog karcinoma

Tumori debelog crijeva i rektuma rastu sporo i može proći prilično dug period prije nego što se pojave prvi znakovi. Simptomi ovise o lokaciji tumora, vrsti, opsegu širenja i komplikacijama. Posebnost kolorektalnog karcinoma je u tome što se „daje poznatim“ prilično kasno. Drugim riječima, takav tumor je nevidljiv i neprimjetan za pacijenta; tek kada naraste do značajne veličine i uraste u susjedne organe i/ili metastazira, pacijent počinje osjećati nelagodu, bol i primjećuje krv i sluz u stolici.

Desni odsjek debelog crijeva ima veliki promjer, tanak zid i njegov sadržaj je tečan, pa se začepljenje lumena crijeva (obturacija) javlja posljednje. Najčešće, pacijenti su zabrinuti zbog gastrointestinalne nelagode uzrokovane poremećajima funkcija susjednih organa - želuca, žučne kese, jetre, gušterače. Krvarenje iz tumora je obično podmuklo, a umor i jutarnja slabost uzrokovana anemijom mogu biti jedine tegobe. Tumori ponekad postanu dovoljno veliki da se mogu opipati kroz trbušni zid prije nego se pojave drugi znakovi.

Lijevi dio debelog crijeva ima manji lumen, stolica u njemu je polučvrste konzistencije, a tumor teži kružnom sužavanju lumena crijeva, uzrokujući opstrukciju crijeva. Stagnacija crijevnog sadržaja aktivira procese truljenja i fermentacije, što je praćeno nadimanjem i kruljenjem u želucu. Konstipacija mijenja mjesto obilnoj labavoj stolici neugodnog mirisa. Bolesnika muče grčevi u stomaku. Stolica može biti pomiješana s krvlju: krvarenje kod raka debelog crijeva najčešće je povezano s dezintegracijom ili ulceracijom tumora. Neki pacijenti imaju simptome perforacije crijeva s razvojem peritonitisa.

Za rak rektuma, glavni simptom je krvarenje tokom pražnjenja crijeva. Kad god se uoči krvarenje ili iscjedak iz anusa, čak i u prisustvu značajnih hemoroida ili divertikularne bolesti, istovremeni karcinom se mora isključiti. Može postojati nagon za defekacijom i osjećaj nepotpunog pražnjenja crijeva. Bol se javlja kada su zahvaćena tkiva koja okružuju rektum.

U nekim slučajevima, čak i prije pojave crijevnih simptoma, pacijenti mogu pokazati znakove metastatskog oštećenja – širenje tumora na druge organe, na primjer, povećanje jetre, ascites (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini) i povećanje supraklavikularnih limfnih čvorova.

Poremećaj općeg stanja bolesnika može se uočiti u ranim fazama i manifestuje se znacima anemije bez vidljivog krvarenja, općim malaksalošću, slabošću, a ponekad i povišenom tjelesnom temperaturom. Ovi simptomi su karakteristični za mnoge bolesti, ali njihova pojava bi trebala biti razlog da se odmah obratite liječniku opće prakse.

Postoje mnoge „maske“ za kolorektalni karcinom, pa se za savjet obratite svom ljekaru:

s povećanim umorom, kratkim dahom, nekarakterističnim bljedilom za pacijenta, ako prethodno nisu bili prisutni;

s dugotrajnim zatvorom ili proljevom;

sa čestim/stalnim bolovima u predelu stomaka;

ako postoji vidljiva krv u stolici nakon defekacije;

u prisustvu skrivene krvi u testu stolice.

U slučaju akutnog bola u predjelu trbuha, nadimanja ili asimetrije abdomena, u nedostatku stolice i plinova, potrebno je pozvati hitnu pomoć ili hitno potražiti liječničku pomoć.

Skrining i dijagnoza kolorektalnog karcinoma

U prisustvu gore opisanih tegoba, kao i kod pacijenata koji pripadaju grupi visokog rizika za kolorektalni karcinom, vrši se pregled. Najinformativnija i općeprihvaćena metoda rane dijagnoze je kolonoskopija - endoskopski (intraluminalni) pregled sluznice rektuma, debelog crijeva i dijela tankog crijeva (preko 2 m). Sva patološki izmijenjena tkiva i polipi će biti ili u potpunosti uklonjeni tokom kolonoskopije, ili će se iz njih uzeti komadići i poslati na histološki pregled. Ako je masa široka ili se ne može bezbedno ukloniti kolonoskopijom, Vaš lekar će razmotriti operaciju.

Jednom kada se dijagnosticira rak, pacijenti bi trebali obaviti CT abdomena i grudnog koša kako bi pronašli metastatske lezije, kao i laboratorijske testove za procjenu težine anemije.

Kod 70% pacijenata sa kolorektalnim karcinomom dolazi do povećanja serumskih nivoa karcinoembrionalnog antigena (CEA) i tumorskog markera CA19.9. U budućnosti, praćenje CEA i CA19.9 može biti korisno za ranu dijagnozu recidiva tumora. Prema indikacijama, proučavaju se i drugi markeri kolorektalnog karcinoma.

Glavni skrining test za pacijente starije od 50 godina sa prosječnim rizikom je kolonoskopija. Ako postoje polipi ili druge patologije u debelom crijevu i rektumu, učestalost pregleda se može povećati na godišnje ili svakih 3-10 godina. Procjenjujući stepen rizika od razvoja kolorektalnog karcinoma kod pacijenata sa crijevnim oboljenjima, liječnik odlučuje o učestalosti testiranja pojedinačno za svakog pacijenta.

Samo takav aktivan stav liječnika po pitanju rane dijagnostike polipa i prevencije tumora debelog crijeva i rektuma doveo je do usporavanja stope rasta incidencije kolorektalnog karcinoma u Sjedinjenim Državama.

Liječenje kolorektalnog karcinoma

Operacija kolorektalnog karcinoma može se izvesti kod 70-95% pacijenata bez dokaza o metastatskoj bolesti. Hirurško liječenje se sastoji od uklanjanja segmenta crijeva sa tumorom lokalnim limfnim sistemom, nakon čega slijedi povezivanje krajeva crijeva (stvaranjem anastomoze) kako bi se očuvala prirodna sposobnost pražnjenja crijeva. U slučaju raka rektuma, volumen zavisi od udaljenosti od anusa na kojem se tumor nalazi. Ako je potrebno potpuno ukloniti rektum, formira se trajna kolostoma (hirurški napravljena rupa u prednjem trbušnom zidu za uklanjanje crijeva) kroz koju će se sadržaj crijeva prazniti u kolostomičnu vrećicu. Uzimajući u obzir moderna dostignuća medicine i uređaja za njegu kolostoma, negativne posljedice ove operacije su minimizirane.

U prisustvu metastaza u jetri kod neosiromašenih pacijenata, kao dalji metod hirurškog lečenja preporučuje se uklanjanje ograničenog broja metastaza. Ova operacija se izvodi ako je primarni tumor potpuno uklonjen, metastaza jetre je u jednom režnju jetre, a nema ekstrahepatičnih metastaza. Preživljavanje nakon operacije 5 godina je 6-25%.

VAŽNO!!!

Efikasnost lečenja kolorektalnog karcinoma zavisi od stadijuma bolesti u kojoj se pacijent obraća lekaru. Samo rana dijagnoza kolorektalnog karcinoma omogućava maksimalno korištenje cjelokupnog spektra savremenih metoda liječenja i postizanje zadovoljavajućih rezultata.

Pažljiv odnos prema svom tijelu i pravovremeno traženje kvalificirane medicinske pomoći povećavaju šanse za nastavak aktivnog života čak i kod tako ozbiljne bolesti raka.

Simptomi kolorektalnog karcinoma (CRR) ne doprinose njegovoj ranoj dijagnozi. To zahtijeva programe skrininga koji su prilagođeni riziku od raka debelog crijeva za osobe mlađe od 50 godina u odsustvu simptoma i za osobe s visokim rizikom u ranijoj dobi. Ne postoje jasni kriterijumi za zaustavljanje programa skrininga.

Efikasan skrining:
Na osnovu razumijevanja sekvence adenom-rak: od prvih molekularnih promjena do kliničke manifestacije tumora potrebno je 5-10 godina (pažnja: kraći vremenski okviri za NNPTC).
Zasnovano na individualnom, genetskom, starosnom ili oboljelom riziku od raka debelog crijeva.
Veoma osetljiv.
Praktičan, jednostavan za izvođenje, jeftin.

Termin skrining koristiti samo u odsustvu simptoma; Test koji se izvodi na osobama sa simptomima ne bi se trebao nazivati ​​“skriningom” već prije “dijagnostičkom” metodom.

Prevalencija raka debelog crijeva

Prevalencija polipa: 20-30% među osobama starijim od 50 godina u prosječno rizičnoj populaciji. Prva kolonoskopija je najkorisnija za polipektomije; Rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma kod pacijenata s malim adenomima nije veći nego u prosječno rizičnoj populaciji. Trenutno je pokrivenost skriningom u prosječno rizičnim populacijama neprihvatljivo niska: 20-50%. Naprotiv, više od 50% gastroenterologa i proktologa radi kolonoskopije češće nego što je preporučeno u smjernicama - nije isplativo i skreće sredstva sa primarnog skrininga, što je od velike koristi.

Diferencijalna procjena rizika za rak debelog crijeva:
Nizak i srednji rizik (65-75%): nema faktora rizika, nema srodnika u prvom stepenu sa rakom debelog creva.
Prosječan rizik (20-30%): karcinom debelog crijeva kod jednog prvostepenog srodnika mlađeg od 60 godina ili kod 2 ili više prvostepenih srodnika bilo koje dobi, anamneza radikalne operacije raka debelog crijeva, veliki polip (> 1 cm) ili više polipa debelog crijeva bilo koje veličine.
Visok rizik (6-8%): SATC, NNPTK, IBD.

Metode skrininga za rak debelog crijeva

A) Test fekalne okultne krvi:
Prednosti: neinvazivna, jednostavna, praktična, sigurna metoda.
Nedostaci: pregled debelog crijeva se ne radi, osjetljivost/specifičnost je niska do umjerena, pozitivan rezultat zahtijeva kolonoskopiju ili druge studije. Niska specifičnost: CRC se otkriva kod samo 2% pacijenata sa pozitivnim testom na okultnu krv, odnosno za identifikaciju jednog pacijenta sa CRC potrebno je uraditi 50 kolonoskopija, a za spas jednog pacijenta 100 kolonoskopija.
Mjere opreza: mora se ponavljati svake godine, ograničenja u ishrani (isključivanje crvenog mesa, hrena, vitamina C, itd.).
Činjenice: Godišnje testiranje stolice na okultnu krv smanjuje smrtnost od kolorektalnog karcinoma za 20-33%; osjetljivost na velike adenome i kolorektalni karcinom je samo 24%.

b) Fibrosigmoidoskopija:
Prednosti: Sigurniji od kolonoskopije, udobniji, ne zahtijeva pripremu crijeva i obično ne zahtijeva sedaciju.
Nedostaci: ne dozvoljava pregled cijelog debelog crijeva, uočene promjene zahtijevaju punu kolonoskopiju.
Činjenice: smanjuje smrtnost od kolorektalnog karcinoma za 60%, od distalnog kolorektalnog karcinoma za 70%; 2% pacijenata sa normalnom slikom tokom fibrosigmoidoskopije ima značajne promene proksimalno od fleksure slezene.

Kombinacija testa fekalne okultne krvi i fibrosigmoidoskopije. Činjenice: Unatoč teoretskim prednostima, u praksi je korist od kombinacije obje metode i dalje nejasna: veća stopa otkrivanja, ali smanjenje smrtnosti od CRC-a u poređenju sa fibrosigmoidoskopom nije dokazano.

V) Kolonoskopija:
Prednosti: “zlatni” standard sa potpunom vizualizacijom cijelog debelog crijeva, terapijske mogućnosti.
Protiv: veći rizik u odnosu na fibrosigmoidoskopiju, potreba za pripremom crijeva, sedacija pacijenta.
Mjere opreza: Mora se ponavljati svakih 10 godina.
Činjenice: Nacionalni program za istraživanje polipa otkrio je 76% do 90% smanjenje incidencije CRC-a nakon kolonoskopije i uklanjanja svih vidljivih polipa u poređenju sa prethodnim kontrolnim nivoima.

G) Irigoskopija:
Prednosti: potpuna vizualizacija debelog crijeva čak i u prisustvu djelomično ili gotovo potpuno opstruktivnih lezija, nema potrebe za sedacijom, bolje se podnosi.
Nedostaci: nedostatak mogućnosti liječenja, osjetljivost niža od kolonoskopije, prisutnost masa ili nejasni nalazi zahtijevaju kolonoskopiju, priprema crijeva je i dalje neophodna.
Mjere opreza: Mora se ponavljati svakih 5 godina.
Činjenice: osjetljivost za kolorektalni karcinom je 80-85% i 50% za velike polipe (>1 cm).

d) CT kolonografija:
Prednosti: Potpuna vizualizacija debelog crijeva, nema potrebe za sedacijom.
Protiv: nedostatak mogućnosti liječenja, i dalje je potrebna priprema crijeva, jače nelagode (udisanje zraka, nedostatak sedacije), dodatni pregledi/intervencije za slučajne nalaze.
Mere opreza: Tumačenje rezultata i preporuke nisu jasno definisane.
Činjenice: Potrebna je dodatna potvrda. Nalazi su nedosledni, sa uporedivom osetljivošću/specifičnošću za velike lezije prijavljene za kolonoskopiju.

e) DNK testiranje u stolici:
Prednosti: neinvazivna, praktična, sigurna metoda.
Protiv: Inspekcija debelog crijeva nije obavljena, niska do umjerena osjetljivost/specifičnost, pozitivan rezultat zahtijeva kolonoskopiju ili druge testove.
Mjere opreza: Mora se ponavljati svake godine.
Činjenice: Osetljivost je veća od testa na okultnu krv u stolici; 50% za invazivni CRC, 15-20% za velike adenome.

Smjernice za skrining raka debelog crijeva - skrining

A) Početni skrining (ako nema nalaza) za rak debelog crijeva

Target: identifikacija i uklanjanje prekursorskih formacija, identifikacija pacijenata pod rizikom za stratifikaciju učestalosti skrininga/daljnjeg posmatranja.

1. Prosječan rizik, asimptomatski, ne-Afroamerikanci => početak u dobi od 50 godina.
A. Kolonoskopija svakih 10 godina (metoda po izboru).
b. Godišnji test stolice na okultnu krv; ako je pozitivan => kolonoskopija.
V. Skrining sigmoidoskopija svakih 5 godina.
d. irigoskopija sa dvostrukim kontrastom svakih 5 godina.

2. Pojedinci sa povećanim individualnim rizikom => posebne smjernice:
A. Afroamerikanci: Počnite sa skriningom u dobi od 45 godina.
b. Porodična anamneza (grupa visokog rizika): početak u dobi od 40 ili 10-15 godina ranije od najmlađeg člana porodice sa rakom debelog crijeva.
V. Ulcerozni kolitis: 7 godina od početka bolesti, godišnja (dva puta godišnje) kolonoskopija sa višestrukim biopsijama.
d. SATC: početak u adolescenciji (ili genetsko testiranje).
d NNPTK: početak oko 25 godina (ili genetsko testiranje); zatim ponovite kolonoskopiju svake 1-3 godine zbog kraće sekvence od adenoma do raka.

b) Ponovite kolonoskopiju nakon polipektomije kako biste isključili rak debelog crijeva

Target: identifikacija i uklanjanje adenoma propuštenih tokom inicijalnog pregleda (10-20% polipa veličine 6 mm ostaje neotkriveno); procjena predispozicije za stvaranje novih adenoma s nepovoljnim patomorfološkim znacima.

1. Kratak interval (na osnovu kliničke procjene):
A. Višestruki adenomi.
b. Maligni polipi (rak u polipu).
V. Veliki sesilni polipi.
d. Nepotpuno ili nepotpuno uklanjanje.

2. Interval od tri godine:
A. Veliki ili višestruki polipi (>3).

3. Razmak od pet godina:
A. Jedan ili dva mala polipa (tubularni adenom).

4. Nije potreban nadzor:
A. Hiperplastični polipi (izuzetak: pacijenti sa sindromom hiperplastične polipoze).

V) Ponovite kolonoskopiju za sporadični karcinom debelog crijeva(nije za NNPTC/atenuirani SATC)

Target: otkrivanje sinhronog/metahronog karcinoma debelog crijeva; identifikacija pravih relapsa u anastomotskom području (rizik< 2%); выявление и удаление аденом, пропущенных при первичном исследовании; оценка предрасположенности к образованию новых аденом с неблагоприятными патоморфологическими признаками.